乳がんサバイバーは、その後、再発ではなく新たに別のがん（二次がん）を発症するリスクが高い可能性のあることが、英ケンブリッジ大学公衆衛生学・プライマリケア学部のAntonis Antoniou氏らによる研究で示された。Antoniou氏らは、乳がんサバイバーが実際に二次がんを発症する絶対リスクは低いことを強調しつつも、乳がんの罹患歴がない人と比べた場合の相対リスクは高いことが明らかになったと述べている。詳細は、「The Lancet Regional Health - Europe」に4月24日掲載された。Antoniou氏は、「この研究は、乳がんサバイバーの二次がん発症リスクについて調べた、これまでで最大規模のものだ」と説明している。　Antoniou氏らは今回、英国のがん登録データ（National Cancer Registration Dataset；NCRD）などを用いて、1995年1月1日から2019年12月31日の間に初めて乳がんと診断された女性58万1,403人と男性3,562人の乳がんサバイバーのデータを分析した。　Antoniou氏らはまず、最初に乳がんと診断されたときにはがんがなかった側（対側）の乳房に新たにがんが見つかるリスクを調べた。その結果、乳がんサバイバーでは、乳がんの罹患歴がない人に比べて対側の乳房に乳がんが発生するリスクが、女性では約2倍〔標準化罹患比（SIR）2.02、95％信頼区間（CI）1.99〜2.06〕、男性では約55倍（同55.4、35.5〜82.4）であることが示された。他のがん種に関しては、乳がんサバイバーの女性では乳がんの罹患歴がない女性と比べて子宮体がんの発症リスクが87％、骨髄性白血病の発症リスクが58％、卵巣がんの発症リスクが25％高かった。　さらに、乳がん診断時の年齢も二次がん発症リスクに関係することが明らかになった。乳がん診断時の年齢が50歳以上だった女性では、対側の乳房の乳がんも含めたあらゆる二次がんを発症するリスクは17％（SIR 1.17、95％CI 1.16〜1.18）の上昇にとどまっていたが、診断時の年齢が50歳未満の女性ではそのリスクは86％（同1.86、95％CI 1.82〜1.90）高いことが示された。乳がん診断時の年齢がその後の二次がんリスクに関係する理由についてAntoniou氏らは、若いときに乳がんを発症する女性は、より高年齢で乳がんを発症する女性と比べてBRCA1/2のようながん関連遺伝子の病原性変異体の割合が高く、また、これらの変異体を持つ女性では、対側の乳房の乳がんを始め卵巣がん、膵臓がんなどの発症リスクが高まるとの報告のあることに言及している。　このほか、社会経済的な状況も二次がんの発症リスクに関係している可能性のあることが示唆された。例えば、社会経済的に最も貧しい地域に住む乳がんサバイバーの女性では、最も豊かな地域に住む乳がんサバイバーの女性と比べて二次がんを発症するリスクが35％高いことが示された。　研究論文の筆頭著者であるケンブリッジ大学のIsaac Allen氏は、「この研究結果は、社会経済的に不利な状況に置かれた人が経験する健康格差の存在を裏付けるさらなるエビデンスとなるものだ」と指摘。その上で、「何らかの介入によってこのような二次がんリスクを低下させるため、これらの人で二次がんリスクが高い理由を完全に理解する必要がある」と述べている。

　ゴルフ、ガーデニングや庭仕事、木工、狩猟などの余暇活動は、筋萎縮性側索硬化症（ALS）の発症リスク上昇と関連している可能性があるという研究結果が、「Journal of the Neurological Sciences」2月15日号に掲載された。　米ミシガン大学アナーバー校のStephen A. Goutman氏らは、ALS患者400人と健康対照者287人を対象に、趣味、運動、余暇活動に関連するリスクを調査した。　解析の結果、ALS診断の5年前にゴルフ（オッズ比3.48）、レクリエーションダンス（同2.00）、ガーデニングや庭仕事（同1.71）をしていたことが、ALSに関連するリスクであることが分かった。リスクと関連したその他の曝露には、個人または家族での木工活動参加（同1.76、2.21）、個人での狩猟や射撃への参加（同1.89）があった。ALSの生存および発症に関連する曝露はなかった。発症年齢の早さは、診断の5年前の水泳（3.86歳）および重量挙げ（3.83歳）と関連していた。女性では、ALSと有意な関連を示した余暇活動はなかった。　Goutman氏は、「製造業や貿易業に従事しているなどの職業的リスク因子が、ALSのリスク上昇に関連していることはすでに知られているが、余暇活動もこの疾患にとって、重要かつ修正可能なリスク因子である可能性があることを示す文献が増えている」と述べる一方、患者にこれらの活動をやめるよう助言するのは時期尚早である、との注意を促した。

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者医師患者医師患者医師患者医師患者“ロコトレ”ってどんな運動ですか？片足立ちとスクワットのことです。片足立ちはバランス能力をつける運動ですが、ポイントがあります。ちょっと立ってもらえますか？ 眼を開けてしっかり立ちます。転倒しないようにテーブルに手をついておいてください。（開眼と転倒予防について説明）…こんな感じですか？画 いわみせいじそうです。次に、床につかない程度に左足を上げます。これを1分間。次に、右足を上げて1分間。これで1セットです。（片足立ちの方法について説明）結構簡単にできますね。これを1日に何回やればいいですか？慣れてきたら、1日に3セットをお願いします。毎日、続けるとバランス能力がついて転倒しにくくなることが期待できますよ。なるほど。けど、毎日は続くかなぁ…。（不安そうな声）カレンダーに〇をつけるといいですよ！ 1セットしたら1つ〇とかね。なるほど。3セットできたら、三重丸の花丸にします！（うれしそうな表情）ポイント診察室で実践してもらい、自宅でも簡単にできることを説明します。カレンダーの活用など、ロコトレを毎日続けるコツも伝えましょう。Copyright© 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.

五百二十九の段　ChatGPTと暮らす日々天気が目まぐるしく変化しています。晴れている日はこれ以上ない青い空。一方、雨の日はなんだか鬱陶しくて気が滅入ってしまいます。さて、今回はChatGPTについて。かなり前に無料の3.5から有料の4.0に変更しました。そうすると何だか使わないと損するみたいな気になります。ということで、今は毎日のように使っています。で、だんだん付き合い方というか距離感がわかってきました。ChatGPTに何を期待していいのか、何を期待してはならないのか。3.5から4.0に変わって、多少は回答の精度が上がったような気がします。前の3.5は、素人でもわかるような間違いが散見されました。それを指摘すると、丁寧な言葉遣いで別の誤答を出してきて疲れてばかり。良いところといえば、何を尋ねても何らかの返事があるところですね。一方、4.0のほうは「松竹梅」で言えば「竹」程度の回答です。診断に困る症例のことを相談しても、通り一遍の答えしか返ってきません。が、自分が知らない分野について尋ねてみると、ほどほどの回答を得ることができます。その中の疑問の部分を「もう少し説明を」というと、さらに詳しく説明してくれます。簡単に言えば、双方向性のウィキペディアみたいなものかもしれません。このような限界を知った上で、ChatGPTの得意分野を活用するのが良さそうです。ChatGPTの良さを実感できる場面の1つは、文章を書いていて、良い表現を思い付かないときですね。たとえば「感染性心内膜炎と細菌性動脈瘤は感染症界の二大ラスボスだ」みたいなことを書いているとき。「二大ラスボス」というのは何と言ったらいいのでしょうか？こういうときに、ChatGPTに「同じような意味の言葉を20個考えてください」というと、瞬時に20個挙げてくれます。実際にやってみるとこんな提案をしてくれました。致死的双璧最凶二病死を招く二大巨頭二大終焉導師致死率の双子星死を司る双頭の鷲……などなど玉石混交というか、そのままでは使いにくい気もします。文脈に合っていそうなのは「恐怖のツートップ」か「二大災厄」あたりでしょうか。ピッタリのものがなかったときは、提案された中の前半と後半をうまくつなげて使うというのもアリですね。エッセイのタイトルを考えてもらうのも良さそうに思います。前々回の「洗脳事件の謎解き」のときも、内容を伝えてタイトルを10個考えてもらいました。同窓会の風景思い出の確認昭和の日の語り故郷の再発見忘れられたクラスメイト洗脳事件の真実……などこれまた出来不出来が激しかったわけですが、ChatGPTとのしばらくのやり取りの後に「洗脳事件の謎解き」とした次第です。当たり前ですが、やはりChatGPTが得意なのは英語です。日本語に相応しい英単語を挙げるなどというのは、類語辞典よりも良いかもしれません。「“That CT scan depicted the lesion.” の “depict” を他の英単語に置き換えるとすると、どのようなものがありますか？ 10個挙げてください」というプロンプトを入れると、たちまち10個挙げてくれました。showillustraterevealdisplaydemonstratepresentportrayexhibitvisualizehighlight素晴らしい！結局、ChatGPTにも得意不得意があるので、不得意な分野で期待し過ぎてもガッカリするだけです。一方、得意分野にはこれ以上ないほど頼もしい味方だといっても過言ではありません。実際に使っている方や、これから使ってみようと思っている読者の皆さまの参考になれば幸いです。最後に1句五月雨や　試行錯誤の　AIぞ

株主優待は、今や日本株投資の目的の1つと言っても過言ではありません。株主優待制度を維持している会社は、日本の全上場企業の約4割にも上ります。半数近くの企業が何らかの株主優待を実施しているとは驚きですね。株主優待の内容も充実しています。自社サービスや商品を中心として、さまざまな株主優待が目白押し。その中でも、インフレで値上がりしている食料品や外食の株主優待は、大いに家計の助けとなりますね。例に漏れず、私も地酒、肉、魚、砂糖、オイルなどの食料品だけでなく、たくさんの外食チェーン店の金券をいただいています。ふるさと納税も合わせると、あまり食費や外食費にお金をかける必要がありません。これほど生活の一部と化した株主優待ですが、昨年度から逆風が吹き荒れています。このままでは、せっかくの株主優待を楽しめなくなる日がやって来るかもしれません。株主優待を楽しみ続ける方法を考えてみましょう。東証の方針変更で株主優待の大逆風発生！株主優待制度への大逆風は、2022年4月から始まりました。東京証券取引所が、市場区分を「プライム市場」「スタンダード市場」「グロース市場」の3つに再編したのです。それと同時に、上場維持基準を変更しました。その中でも影響が大きいのは、プライム市場上場を維持するための株主数基準です。従前の2,200人以上から800人以上へと大幅に緩和されたため、株主優待制度で個人投資家を増やすメリットが減少したのです。もともと株主優待制度は、外国人の機関投資家からみると不平等極まりないため、評判が芳しくありませんでした。日本の会社法でも、株主平等の原則が謳われています。このため、株主優待制度は法的にもグレーゾーンなのです。上場基準をクリアするという大義名分が消え去ったため、株主優待制度を廃止したり縮小したりする企業が続出しています。残念ながら、日本で隆盛を極めていた株主優待制度は曲がり角に差し掛かっていると言えるでしょう。優待クロス取引も株主優待制度改悪に一役買っている株主優待制度に群がる「優待クロス取引」を多用する個人投資家も看過できません。優待クロス取引とは、株主優待銘柄の現物株式の買いと信用取引の売りを、同じ株数だけ同時に取引する手法です。この手法を実践すると、理論上は「タダ」で株主優待をゲットできてしまいます。実際には逆日歩という信用取引の売りにかかる費用が発生しますが、株主優待を掠め取ろうという個人投資家の人気は根強いです。一方、株主優待制度を実施している企業の立場ではたまったものではありません。優待クロス取引で株主優待だけ盗られても、長期保有目的の株主数増加や会社のファン育成にはまったく役に立たないからです。株主優待目的だけで、優待クロス取引や短期売買する個人投資家を排除するため、企業は防衛策を取り始めています。具体的には、長期保有条件を付ける企業が相次いでいるのです。たとえば、地銀株の多くは2023年4月以降に1年以上の長期保有条件を付けました。地銀株のように1つの業界に属する企業が一斉に変更するのも珍しいですが、多くの企業が株主優待制度の厳格化・縮小化に動いています。全体の傾向としては、株主優待制度を維持する企業であっても、長期保有の投資家限定にする方向性です。長期保有目的ならナル早で買うのも一法か昨年から続く株主優待制度の厳格化・縮小化は、今後も続く可能性が高いです。私のように、部屋に収まりきらないほど大量の株主優待が届く愛好家にとって、世知辛い世の中になってきたようです。このまま株主優待制度が縮小していくのを座して見るしか方法はないのでしょうか。折しも、日経平均株価が史上最高値を更新して「祭り」が発生している状況です。インフレも定着しているため、日本でも超長期的には株式市場が右肩上がりとなる可能性があります。もしそうであれば、株主優待制度がさらに厳格化・縮小化する前に、お目当ての銘柄を広く浅く投資してみるのも一法ではないでしょうか。広く浅くとは、家族名義で複数の株主優待銘柄に投資する方法です。たとえば、日本ハム、江崎グリコ、キリンHD、日本マクドナルドHDに投資するケースを考えてみましょう。4人家族で100株ずつ持つ方が、自分だけで400株投資するよりも4倍の株主優待をいただけます。自験例で恐縮ですが、2024年4月現在で年間252件の株主優待が送られてきます。そして、株主優待投資を実践するのであれば、制度が厳格化する前に滑り込むべきでしょう。これまでの各社の動向を見ていると、既存株主は救済される例が多いです。そうであれば、制度が厳格化する前に「既存株主」になっておくのが得策です。もちろん、株主優待制度自体が廃止されるリスクは年々高まっており、また現在の株価は割高かもしれません。ただし、長期保有目的であれば、早めに投資して株主優待を満喫するのも一法かもしれません。なお、投資は自己責任でお願いいたします！

シンギュラリティ到来かすでに医師の多くは生成AIを日常的に使っているようで、自分より若い医師と話をすると「こんな使い方もあるのか」と感心することが増えています。私は、時短で生活することを目標としていて、そのために毎日時短が可能な方法を夜遅くまで模索しているという、矛盾した状況にあります。…私への「働き方改革」の到来はまだか！生成AIは、この負の螺旋に対して福音となる存在で、「これで仕事がラクになるぜ！」と期待している医師たちが多いと思います。実際に活用できている医師はまだそう多くない印象ですが、これは業務内容があまりに専門的過ぎるからです。ストーリーテラーのようなレビューを紡ぎ出す人から、ゲノムシークエンスしている人まで、対象者の振れ幅が大き過ぎるので、「医師にも超オススメ！」と断言しにくい背景もあります。とはいえ、医学の世界においてもAIの登場は割とシンギュラリティ（技術的特異点）に近い時期に来ていると思っていて、トップジャーナルにおいてもAIに関する論文のアクセプトが増えてきました。生成AIについては1年前までは「まーこんなもんかな」と思いながら使っていましたが、サブスクリプションが当たり前になっている現代、将来的に医師生活を一変させるツールであることは確信しています。現状、月1万円くらいは生成AIに支払っています。「インターネット」が登場したときと同じ生成AIといっても、いろいろなものがあります。ChatGPTが有名ですが、この中で使える言語モデルが日々進化を遂げています。現在GPT-4oというモデルが使用できます。GPTの対抗馬としてAnthropic社のClaude3があります。1つの会社が新しい特色を打ち出してくると、別の会社がそれに対抗して…ということで、令和AI合戦になっています。どれと契約してよいかわからないということで、複数の言語モデルをまとめて使えるPerplexityが人気です。何かの作業をさせるというよりも、「対話型検索エンジン」という位置付けを目指しているサービスと理解してください。簡単に言うと、Google検索の座を奪おうとしているわけです。使いやすさもあってか、最近、Perplexityを使っている医師がめちゃ多いです。誰か宣伝しているのかな…。各AIの有料版は、だいたい月20ドル必要になりますが、80ドルも100ドルも払うのはしんどいという人は、現状Perplexityの契約のみで様子をみてもよいかもしれません。インターネットが登場したとき、「なんだそれ」ということでなかなか中高年には受け入れられませんでした。その後、パソコンが使えない人たちが、窓際に追いやられていきました。あと数年で医師を引退するならば不要かもしれませんが、まだまだ医師を続ける予定ならば、少しAIを触っておいたほうがよいかもしれません。「AIすら触れない医師」のような立ち位置に将来ならないためにも…。実際の使い方については、またどこかでお話できたらと思います。

　統合失調症患者の口腔機能の状態は、あまりわかっていない。新潟大学の渡部 雄一郎氏らは、日本人統合失調症入院患者の口腔機能に関して、横断研究を実施した。Neuropsychopharmacology Reports誌オンライン版2024年4月11日号の報告。　日本人統合失調症入院患者130例を対象に、咬合力、舌口唇運動機能、舌圧、咀嚼機能などの口腔機能を測定した。次に、非高齢患者63例と高齢患者67例の口腔機能低下の臨床症状の頻度を比較した。同様に、これまでの日本における研究より高齢対照者98例のデータを用いて、比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・咬合力低下の頻度は、高齢患者で76.2％であり、非高齢患者（43.9％）および高齢対照者（43.9％）よりも有意に高かった。・舌口唇運動機能低下の頻度は、高齢患者で97.0％、非高齢患者で96.8％であり、高齢対照者（56.1％）よりも有意に高かった。・舌圧低下の頻度は、高齢患者で80.7％、非高齢患者で66.1％であり、高齢対照者（43.9％）よりも有意に高かった。・咀嚼機能低下の頻度は、高齢患者（76.5％）が最も高く、次いで非高齢者（54.8％）、高齢対照者（15.3％）の順であった。　著者らは、「日本人統合失調症入院患者では、高齢者、非高齢者のいずれにおいても、高齢対照者と比較し、口腔機能低下が認められる」としている。

　ベースラインでの梗塞サイズの上限を設けずに試験登録した急性期広範囲脳梗塞患者において、血栓除去術＋内科的治療は内科的治療単独と比べて、良好な機能的アウトカムをもたらし、死亡率も低下したことが示された。ただし症候性脳出血の発生率は高かった。フランス・Hopital Gui de ChauliacのVincent Costalat氏らLASTE Trial Investigatorsが、多施設共同前向き非盲検無作為化試験「LASTE試験」の結果を報告した。梗塞サイズの上限を設けない急性期広範囲脳梗塞患者における血栓除去術の使用については、これまで十分に検証されていなかった。NEJM誌2024年5月9日号掲載の報告。ASPECTS≦5の急性期脳梗塞患者、血栓除去術併用vs.内科的治療単独を評価　研究グループは、発症後6.5時間以内に、MRIまたはCTで前方循環の近位主幹動脈閉塞による広範囲脳梗塞が認められた18歳以上の患者を対象とした。広範囲脳梗塞の定義は、Alberta Stroke Program Early Computed Tomographic Score（ASPECTS、スコア範囲：0～10、低スコアほど梗塞が広範囲であることを示す）5以下とした。　適格患者を1対1の割合で、血栓除去術＋内科的治療を受ける群（血栓除去群）または内科的治療のみを受ける群（対照群）に割り付け追跡評価した。　有効性の主要アウトカムは、90日時点の修正Rankinスケールスコアとした（スコア範囲：0～6、高スコアほど障害が大きいことを示す）。安全性の主要アウトカムは、90日時点の全死因死亡とし、安全性の副次アウトカムは、無作為化後24時間以内の症候性脳出血などとした。90日時点の修正Rankinスケールスコア、4 vs.6で有意差あり　2019年4月～2022年3月に、フランスの24病院とスペインの6病院で、計333例が無作為化された（血栓除去群166例、対照群167例）。このうち9例は同意撤回または法的理由により除外され、324例を対象に解析が行われた（血栓除去群159例、対照群165例）。　両群のベースライン特性は類似しており、年齢中央値74歳、女性47.5％、ASPECTS中央値2（四分位範囲[IQR]：1～3）、ベースラインでの梗塞容積中央値135mL（IQR：106～185）であった。　本試験は、同様の試験で血栓除去群が優れているとの結果が示されため、早期に中止された。なお、本試験では患者の34.9％が血栓溶解療法を受けた。　90日時点の修正Rankinスケールスコア中央値は、血栓除去群4、対照群6であった（一般化オッズ比：1.63、95％信頼区間[CI]：1.29～2.06、p＜0.001）。　90日時点の全死因死亡率は、血栓除去群36.1％、対照群55.5％であった（補正後相対リスク：0.65、95％CI：0.50～0.84、p＜0.001）。一方で症候性脳出血の発生が、それぞれ9.6％、5.7％報告された（補正後相対リスク：1.73、95％CI：0.78～4.68）。血栓除去群において、手術に関連した合併症が11例報告された。

　日常診療における2型糖尿病患者の2次治療として、メトホルミンに追加する3種の一般的な経口血糖降下薬（SU薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬）の有効性を比較する検討が、英国・ロンドン大学衛生熱帯医学大学院のPatrick Bidulka氏らにより行われた。SGLT2阻害薬は、SU薬およびDPP-4阻害薬と比較してHbA1c、BMI、収縮期血圧を低下させ、心不全による入院（対DPP-4阻害薬）および腎臓病の進行による入院（対SU薬）のリスクを抑制した。なお、その他の臨床エンドポイントでは差があるとのエビデンスは示されなかった。BMJ誌2024年5月8日号掲載の報告。SGLT2阻害薬vs.SU薬vs.DPP-4阻害薬、1年時点のHbA1c変化の絶対値を評価　研究グループは、有効性比較試験を模倣したコホート研究（target trial emulation）で、メトホルミンに追加する3種の一般的な経口血糖降下薬（SU薬、DPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬）の有効性を比較した。　2015～21年のイングランドにおけるプライマリケア、病院、死亡のデータを結び付け、メトホルミンにSU薬、DPP-4阻害薬またはSGLT2阻害薬を追加して経口血糖降下薬による2次治療を開始した、2型糖尿病の成人患者7万5,739例を対象とした。　主要アウトカムは、ベースラインからフォローアップ1年時点までのHbA1c変化の絶対値であった。副次アウトカムは、1年時点および2年時点のBMI、収縮期血圧、eGFRの変化、2年時点のHbA1cの変化、eGFRが40％以上低下するまでの期間、主要有害腎イベント、心不全による入院、主要有害心血管イベント（MACE）、全死因死亡などであった。操作変数法を用いて、ベースラインの欠測による交絡リスクを軽減して評価した。SGLT2阻害薬併用が、他の2種併用よりも優れる　7万5,739例が経口血糖降下薬による2次治療を開始した。SU薬追加は2万5,693例（33.9％、SU薬群）、DPP-4阻害薬追加は3万4,464例（45.5％、DPP-4阻害薬群）、SGLT2阻害薬追加は1万5,582例（20.6％、SGLT2阻害薬群）であった。　ベースラインからフォローアップ1年時点までのHbA1c低下の平均値は、SGLT2阻害薬群がDPP-4阻害薬群やSU薬群よりも大きく、SGLT2阻害薬がより有効であることが示された。操作変数解析後、HbA1c変化の平均群間差は、SGLT2阻害薬群vs.SU薬群が－2.5mmol/mol（95％信頼区間[CI]：－3.7～－1.3）、SGLT2阻害薬群vs.DPP-4阻害薬群は－3.2mmol/mol（－4.6～－1.8）であった。　BMIおよび収縮期血圧の低下においても、SGLT2阻害薬がSU薬またはDPP-4阻害薬よりも有効であることが示された。ただし、いくつかの副次エンドポイントで、SGLT2阻害薬がより有効であるとのエビデンスは示されなかった。たとえば、MACEに関するハザード比（HR）は、対SU薬で0.99（95％CI：0.61～1.62）、対DPP-4阻害薬で0.91（0.51～1.63）であった。　SGLT2阻害薬は、DPP-4阻害薬（HR：0.32、95％CI：0.12～0.90）やSU薬（0.46、0.20～1.05）と比較して、心不全による入院のリスクを低下させた。　eGFR 40％以上低下について、SGLT2阻害薬がSU薬よりも保護効果があることが示された（HR：0.42、95％CI：0.22～0.82）。DPP-4阻害薬との比較では、推定HR（0.64、0.29～1.43）に高い不確実性が認められた。

　クラミジアワクチンに関する初期の臨床試験において、ワクチン接種者に免疫反応が誘導され、安全性も確認されたことが報告された。研究者の間では、将来、このワクチンが性感染症（STI）の蔓延を抑えるのに役立つことへの期待が高まっている。Statens Serum Institut（国立血清学研究所、デンマーク）のJes Dietrich氏らによるこの研究の詳細は、「The Lancet Infectious Diseases」に4月11日掲載された。　米疾病対策センター（CDC）によると、クラミジアは米国で最も一般的な細菌性STIであるが、現時点では、クラミジアに対して有効なワクチンは存在しない。全米性感染症科長連合会（National Coalition of STD Directors；NCSD）の事務局長であるDavid Harvey氏は、NBCニュースに対し、「米国でのSTIの感染率は、1950年代以来、おそらくはそれ以前から、非常に高い」と指摘し、「クラミジアワクチンは切実に必要とされている」と話す。　また、米ワイル・コーネル・メディスン人口健康科学教授であるJay Varma氏は、「クラミジアは、依然として女性の不妊症の最も一般的な原因の一つである」とNBCニュースに語っている。クラミジアを治療しないまま放置すると、骨盤内炎症性疾患が引き起こされ、妊娠しにくくなる可能性がある。さらにクラミジアは眼感染症を引き起こすこともあり、世界中で190万人の失明や視力障害の原因となっている。　今回報告された第1相試験では、健康な男性および妊娠していない女性65人（18〜45歳）を、異なる用量のクラミジアワクチン（CTH522）を2種類のリポソームアジュバント製剤（CAF01、CAF09b）のいずれかと組み合わせて筋肉内投与する5つの群（A〜E群）とプラセボのみを投与する群（F群）にランダムに割り付けた。CTH522の用量は、A〜C群およびE群で85μg、D群で15μgであり、アジュバントとしてA〜D群はCAF01、E群はCAF09bを用いた。これらの6群は、28日目と112日目に筋肉内、皮下、または点眼の投与方法で2回の追加接種を受け、さらに140日目には、免疫応答のリコールのためにワクチンまたはプラセボの点眼投与を受けた。　最終的に60人（平均年齢26.8歳、女性52％、白人71％）が試験を完了した。有害作用は865件報告されたが、重症度がグレード3（重症）だったのは7件（1％）のみで、それ以外は全て軽度から中等度であった。A〜E群では42日目までに全ての参加者で抗体陽転（セロコンバージョン）率が4倍以上に達したのに対し、F群ではセロコンバージョンは確認されなかった。CTH522に対する血清IgG抗体価は、CTH522を85μg投与した群の方が15μgを投与した群よりも高かったが、有意差は認められなかった。また、85μgのCTH522-CAF01を3回投与した群と85μgのCTH522-CAF09bを3回投与した群との間にも、抗体価に有意な差は認められなかった。　以上のような有望な結果が得られたものの、解決すべき疑問はまだ多く残されている。例えば、本研究には関与していない、米ワシントン大学医学部教授のHilary Reno氏はNBCニュースに対し、「このワクチンに、クラミジア感染を食い止める力はあるのだろうか。それとも、感染しても無症候性である可能性が高いということなのか」と疑問を呈した上で、「こうしたことが、次の段階の試験で検討されることになるだろう」と話している。　研究グループは、すでにワクチンの有効性を評価する大規模な第2相試験の開始を予定している。Dietrich氏は、「将来的には、このワクチンにより生殖器と目の両方の感染を予防できるようにしたいものだ」との希望を語っている。

　難治てんかん患者に対し、海馬のfasciola cinereumと呼ばれる部位をほぼ全て摘出することで、てんかん発作が83％減少したとする研究結果を、米スタンフォード大学医学部脳神経外科・神経科学教授のIvan Soltesz氏らが、「Nature Medicine」に4月17日発表した。　この結果は、1カ月に1〜2回てんかん発作を起こしていた患者の発作回数が3カ月に1回程度に減ったことを意味する。研究グループは、「われわれの結果は、難治てんかん患者に対しては、一般的な脳の標的部位とともにfasciola cinereumも治療ターゲットにする必要性があることを示唆するものだ」との見方を示している。Soltesz氏は、「海馬は、脳の中では非常によく研究されている部位ではあるが、fasciola cinereumについて知られていることは驚くほど少ない」と話す。　薬が効かない難治てんかんに対しては、一般的に手術が行われる。内側側頭葉てんかんと呼ばれる一般的なタイプのてんかんでは、感情の処理に関与する扁桃体と、記憶の形成に必要な部位である海馬から発作が生じる。海馬は脳の各半球の耳の高さあたりの深部に位置し、その名が示す通り、タツノオトシゴに似た形状をしている。脳の構造は左右対称であるため扁桃体と海馬は左右両方にあるが、発作は片側の脳から起こることが多い。そのため、難治てんかんでは、脳に深部電極を埋め込んで脳波を計測する手術である定位的頭蓋内脳波（sEEG）により発作の原因部位を特定し、その部位を手術で摘出するか、レーザーで焼き切る（レーザーアブレーション）治療を行う。前述のように、扁桃体と海馬は脳の両側にあるため、片側の手術後も記憶を形成する能力は保たれ、通常、副作用が生じることもほとんどないと研究グループは説明する。　しかし、このような治療を施しても3分の1の確率で治療が奏効しない。その理由を解明するため、研究グループはまず、マウスを用いてsEEGによる脳の発作活動の詳細なマッピングを行った。その結果、海馬の先端（タツノオトシゴの尻尾に当たる部分）にあるfasciola cinereumでのニューロンの活動が、てんかん発作時に高まることが示された。そこで、発作が生じているときに光遺伝学の技術を使用してfasciola cinereumでのニューロンの活動を停止させると、発作の持続時間が短くなることが確認された。この結果について、論文の筆頭著者であるスタンフォード大学脳神経外科分野のRyan Jamiolkowski氏は、「この部位の発作を引き起こす活動が、治療がうまくいかない原因なのかもしれない」と話す。　次に研究グループは、6人のヒトてんかん患者に電極を埋め込み、脳内の発作活動のマッピングを行った。その結果、fasciola cinereumは、海馬の他の部分の活動が比較的低いときでも、全ての患者において発作に関与していることが明らかになった。対象患者の1人は、すでに左脳の扁桃体と海馬のレーザーアブレーションを受けていたが、それでも発作は続いていた。sEEGの結果、海馬の唯一残った部分であったfasciola cinereumが発作に関与していることが示された。そこで、レーザーアブレーションでこの部分を焼き切ったところ、発作が83％減少したという。　研究グループによると、海馬の形は湾曲しているが、レーザーアブレーションで使われる光ファイバーは形状が真っすぐであるため、fasciola cinereumが発作に関与している患者では、2回に分けて手術を受ける必要があるかもしれないという。Jamiolkowski氏は、構造全体を焼き切るには、「異なる経路によるアプローチが必要であり、1回の処置で終わらせることは現時点では不可能だ」と説明している。　また、両側の扁桃体と海馬から発作が生じる患者に対しても、fasciola cinereumを標的にできる可能性があるという。記憶を形成する能力を維持するために、このような患者に対しては、海馬に電気ショックを与える装置を埋め込み、発作が生じる前に抑え込む手法が考えられるのだという。Jamiolkowski氏は、「患者にfasciola cinereumが関与する発作があるのかどうかを調べることで、レーザーアブレーションや神経刺激療法でこの部位を標的にすることが可能になるため、治療も画一的なアプローチよりも優れたものとなり得る」と話している。

　スクーターによる外傷の発生率は2016年から2020年にかけて上昇し、スクーターによる外傷で小手術を受ける患者が増加したとの研究結果が、「Journal of the American College of Surgeons」に1月9日掲載された。　米カリフォルニア大学ロサンゼルス校（UCLA）デイヴィッド・ゲフィン医科大学院のNam Yong Cho氏らは、全米入院患者サンプル（NIS）から2016～2020年のデータを用いて、スクーターまたは自転車による外傷で入院した65歳未満の患者を対象に後ろ向きコホート研究を行い、スクーターによる入院の時間的傾向および転帰を自転車と比較した。　研究対象者は合計9万2,815人であり、6.6％がスクーターによる外傷であった。研究期間中、スクーターによる外傷の発生率は上昇し、スクーターによる外傷の重症度は有意に上昇していた。スクーターによる外傷は自転車による外傷と比べ、18歳未満の患者の割合が高く（26.7％対16.4％）、小手術を受ける患者の割合が高かった（55.8％対48.1％）。また、リスク因子を調整した後、スクーターによる外傷は、長管骨骨折および麻痺のリスク上昇と関連していた（自転車による外傷と比較したオッズ比：それぞれ1.40および2.06）。自転車による外傷とスクーターによる外傷で、入院期間および費用は同程度であった。　著者らは、「スクーターの普及とそれに伴う外傷の発生を考慮すると、スクーター利用者の安全基準を高めることが不可欠である」と述べている。

　死亡患者の5人に1人近くが電子カルテに生存者と記載されており、80％が死亡後にプライマリケアのアウトリーチを受けていることを示した研究レターが、「JAMA Internal Medicine」に12月4日掲載された。　米カリフォルニア大学ロサンゼルス校（UCLA）のNeil S. Wenger氏らは、医療機関が死亡を認識していない患者の割合を調査した。1つの学術医療システムの41の診療所を対象に、継続的に受診していた18歳以上の重症プライマリケア患者（過去1年に2回以上受診していた患者）1万1,698人の電子カルテデータを解析した。　その結果、対象患者の25％が電子カルテで死亡と記録され、5.8％は州の死亡ファイルで死亡が確認されたが電子カルテでは生存と記録されていた。死亡が認識されていなかった676人の患者のうち80％は、死亡後に未受診または未予約であり、推定で221件の電話と338件のポータルメッセージを受け取っていた。さらに、これらの患者のうち221人は、予防ケアの満たされていないニーズ（例：インフルエンザ予防接種、がん検診）に関する920通の手紙を受け取り、166人の患者は226通のその他の郵便物を受け取り、158人の患者はワクチンやその他の臨床的ケアに関する184の指示が出され、88の薬剤について130のリフィルが許可された。　著者らは、「医療システムが責任あるケアを提供するためには、死亡に関する状況をより確実に認識する必要がある」と述べている。

　食物アレルギーは食べ物に含まれるタンパク質がアレルゲンとなり、抗原特異的な免疫学的機序を介して生体にとって不利益な症状が惹起される現象と定義されている。食物アレルギーに関わるアレルゲンは、食べ物以外のこともあり、その侵入経路もさまざまであることが知られている。免疫学的機序によりIgE依存性と、非IgE依存性に分けられるが、IgE依存性食物アレルギーの多くは即時型反応を呈することが多い。IgE依存性食物アレルギーはいくつかの病型に分けられており、食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎、即時型症状、食物依存性運動誘発アナフィラキシー（food-dependent exercise-induced anaphylaxis：FDEIA）、口腔アレルギー症候群（oral allergy syndrome：OAS）に分類される（『食物アレルギー診療ガイドライン2021』）。　食物アレルギーによって皮膚、粘膜、呼吸器、消化器、神経、循環器など、さまざまな臓器に症状が現れる。それらの症状は臓器ごとに重症度分類を用いて評価し、重症度に基づいた治療が推奨されている。IgE依存性食物アレルギーのうち、FDEIAは複数臓器・全身性にアレルギー症状が出現し、いわゆるアナフィラキシーショックを引き起こす可能性が比較的高いことが知られている。食物アレルギーの原因食物は鶏卵・牛乳・小麦とされていたが、最新の調査「食物アレルギーに関連する食品表示に関する調査研究事業」の報告書では第3位にナッツ類が含まれる結果であった。一般的にナッツ類は種子が硬い殻で覆われたアーモンド・クルミ・カシューナッツ・マカダミアナッツなどが含まれ、マメ科のピーナッツは含まれない。この報告書では食物アレルギーの85％に皮膚症状、36％に呼吸器症状、31％に消化器症状を認めたとし、ショック症状は11％であった。　食物アレルギーは特定の食べ物を摂取することによりアレルギー症状が誘発され、特異的IgE抗体などの免疫学的機序を介することが確認できれば診断される。とくにアレルゲンの摂取と誘発される症状の関連を細かく問診することが重要であり、採血による特異的IgE抗体や皮膚プリックテストだけで食物除去を安易に指導しないことと『食物アレルギー診療ガイドライン2021』上は指摘している。　今回紹介する「OUtMATCH試験」は、複数の食物アレルギーに対するヒト化抗ヒトIgEモノクローナル抗体であるオマリズマブの有効性や安全性を見た報告である。複数の食物アレルギーを持つ1～55歳の180例を対象に、オマリズマブを16週投与してアレルゲンに対する反応閾値の改善効果が示された。本邦でオマリズマブは2024年4月現在、気管支喘息、季節性アレルギー性鼻炎、特発性の慢性蕁麻疹の3つの適応疾患がある。いずれも既存治療によるコントロールが難しい難治例や重症例に限るとされている。オマリズマブは血中遊離IgEのCε3に結合し、マスト細胞などに発現する高親和性IgE受容体とIgEの結合を阻害することにより効果を発揮する生物学的製剤である。IgEとの結合を抑えることにより、一連のI型アレルギー反応を抑制し、気管支喘息では気道粘膜内のIgE陽性細胞や高親和性IgE受容体陽性細胞の減少、末梢血中の好塩基球に存在する高親和性IgE受容体の発現も低下するとされている。気管支喘息に対する効果は8つのプラセボ比較試験のメタアナリシスで、増悪頻度を43％減少させることが報告されている（Rodrigo GJ, et al. Chest. 2011;139:28-35.）。別の報告では、1秒量、QOL、症状スコアやステロイドの減量、入院頻度の減少なども示されている（Alhossan A, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5:1362-1370.）。オマリズマブは長期使用例ほどQOL改善効果が得られ、5年以上の使用で経口ステロイドの減量や治療ステップダウンを達成できる症例が増えるとされている（Sposato B, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2017;44:38-45.）。　本研究でのオマリズマブは体重と被検者のIgE値によって投与量が決められている。ピーナッツタンパクを1回600mg以上の摂取でアレルギー症状がない症例がオマリズマブ群で67％、プラセボ群で7％であった。副次評価項目でもカシューナッツ、牛乳、卵で評価されたが、同様のオマリズマブ群でアレルギー反応が出ない症例が有意に増加した。このピーナッツタンパク600mgはピーナッツ約2.5個分に相当するが、これは誤ってナッツ類を1～2個摂取してもアレルギー反応に耐えうることを示唆している。もちろん本研究が報告された後も、オマリズマブが投与されたとはいえ、自身に害を及ぼすアレルゲンは避ける必要があり、自己注射用アドレナリンは手放せない。また筆者らも指摘しているが、本研究は白人が60％以上含まれており、すべての人種での検討ではない。今回の「OUtMATCH試験」の結果を受け、米国FDAでは2024年2月にIgEに関連する食物アレルギーに対するオマリズマブを承認した。実臨床で幅広く多様な年齢や人種に対してこのオマリズマブを活用し、その結果を検討することが肝要である。

意外と知らないよく使う薬（8）アスピリン喘息に関連する薬剤Questionアスピリン喘息はアスピリンに特有の副作用？

画像を拡大するTake home message髄膜炎を疑った際には頭部CT検査の適応を速やかに判断し、髄液検査を遅らせないようにしよう。腰椎穿刺前の頭部CT検査の適応は6つの項目「PUNISH」で覚えよう。細菌性髄膜炎の初期対応に関しては、研修医を含め、救急外来や内科外来で働くあらゆる医師にとって必須の項目です。それでは、どのような状況で頭部CT検査を検討すればよいのでしょうか。最も重要なこととしては、頭部CT検査の適応を迅速に判断し、髄液検査を遅らせないことです。ここでは、腰椎穿刺前の頭部CT検査の適応として、6つの項目を「PUNISH」で覚えましょう。PPapilledema　乳頭浮腫UUnconsciousness/abnormal level of consciousness　意識レベル低下NNeurologic deficit (focal)　局所神経障害IImmunocompromised state　HIVや免疫抑制剤、移植後などを中心とした免疫不全の患者SSeizure　1週間以内の新規けいれん発症HHistory of CNS disease　頭蓋内占拠性病変や脳卒中、感染などの中枢神経病変の既往がある場合頭蓋内圧が亢進している場合､腰椎穿刺により脳ヘルニアを引き起こす可能性があるため注意が必要です。しかし、頭部CTで異常所見がないからといって安心するのではなく、不規則な呼吸や乳頭浮腫などの脳幹徴候を認めた場合は腰椎穿刺を避けるようにしましょう。1）Hasbun R, et al. N Engl J Med. 2001;345:1727-1733.2）Gopal AK, et al. Arch Intern Med. 1999;159:2681-2685.3）Tunkel AR, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:1267-1284.

コロナ禍が過ぎて、各地で診療所の新規開業が活発化こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は、愛知県で一人暮らしをしている父親の様子を見に行ってきました。先月、洗濯物の取り込み中に転倒し、顔面を強打、血だらけになってしまったと電話で話していたので心配しての帰省です。久しぶりに会ってみると、「おまえ、喋り方が下手になった。聞きづらいのでもっときちんと喋れ！」と話す92歳の父親は、自分の耳のせいだとはまったく考えていないようです。顔だけではなく頭も打ったのかな、と思ったのですが、土曜昼間にテレビで放送されていた、広島・中日戦での中日ドラゴンズの戦いぶりを観て、「中田 翔はもう少し打点がほしい」、「マルティネスは時々打たれるが、防御率ゼロは大したもんだ」と意外と的確な評価をしていたので、頭はまだ大丈夫そうだ、とひと安心した次第です。さて今回は、いつもの事件や医療行政の話題から少し離れて、新規開業の最近の動きについて書いてみたいと思います。というのも、医療業界で働く知人から「コロナ禍が過ぎて、各地で新規の開業が活発化しているようだ」と聞いたからです。実際、コロナ禍が過ぎて、新規開業は再び増え始めているようです。各地で活発化している病院の再編統合や、医師の働き方改革を背景に、病院での実際の働き方にやたら制約ができて、“バイト”も気軽にできなくなっていることも、勤務医生活に見切りを付けるきっかけになっているのかもしれません。2022年医療施設調査では、無床診療所は1,101施設増最近の大まかな開業動向は、厚生労働省が発表している「令和4（2022）年医療施設（動態）調査・病院報告の概況」1）で確認できます。それによれば、2022年10月1日現在の一般診療所は10万5,182施設。うち無床診療所は 9万9,224 施設（一般診療所総数の94.3%）で、前年に比べて 1,101 施設増加しました。一方、有床診療所は5,958 施設（同5.7%）で、前年に比べ211 施設減少しました。この無床診療所1,101増という数字は、廃止・休止を差し引いた純増数です。同調査によれば新規開設は7,803施設でした。コロナ禍もあって前年2021年の9,503、2020年の8,250に比べると少ないですが、それでも年間8,000近い診療所の新規開業があり、その数は廃止・休止を上回っているのです。開業当初からMRIなど高額な医療機器を導入するところもこうした新規開業、最近の一つの傾向として言われているのは、「診療所の大型化・重装備化」、「複数医師による開業」です。以上の2点を背景に「開業費の増大」も指摘されています。昨年末、ある開業コンサルタントの話を聞く機会があったのですが、たとえば整形外科診療所では、開業当初からMRIなど高額な医療機器を導入するところが少なくないそうです。複数医師による開業は在宅専門診療所によくみられる傾向ですが、在宅医療ではない診療分野でも、最初から複数医師の共同開業や複数医師による診療体制を整えるところが増えているようです。国のかかりつけ医の議論の中で、かかりつけ医の体制は単独で構築するだけではなく、複数で一人の患者をフォローしていく体制も今後は望ましいと言及されたことも影響しているのかもしれません。一方、開業費は増大の一途です。大型化・重装備化で必然的に必要資金が増えることに加え、建築資材の高騰や、都市部での不動産マーケットの好況を背景に賃料が値上がりしていることなどもその要因です。戸建て開業では億単位の資金が必要になるケースは少なくないですし、大都市のテナント開業でも、そこそこの医療機器を揃えれば、億に近い資金が必要になってきます。そうした多額の開業資金を金融機関から借り入れる場合、相応の返済期間が必要になってきます。50代、60代になってからの新規開業は厳しく、勢い30代、40代という比較的若年での開業が増えていくことになります。開業の成否は二の次に、大規模・重装備、複数医師開業を提案するコンサルタントもただ、これから開業を考える医師が注意しなければならないのは、こうしたトレンドは、先程も書いたように金融機関や開業コンサルタント側の事情も多分に関係している、という点です。とくに地方では、企業や事業者数そのものが限られており、有望かつ融資金額が大きい案件はそんなにありません。というわけで、地方銀行や信用金庫にとって病院や診療所などの医療機関は願ってもない上顧客ということになります。融資金額を最大限に増やしたい金融機関や、コンサルタント料に加え診療所の管理業務を受託したい、関連企業で門前薬局を経営したい、と考える開業コンサルタントの中には、開業の成否は二の次に、大規模・重装備の診療所で、複数医師による病院並みの外来運営を企画・提案するところもあると聞きます。「医療機関が潰れたら、金融機関側も困るのでは？」と思う方もいるかもしれませんが、債務を負うのは医師です。仮に経営が破綻し診療所を畳むことになったとしても、金融機関側は「僻地の診療所などで10年も働いてもらえば億のお金でも返済してもらえる」と考えます。さらに、複数医師開業で債務者が複数いれば、返済期間も短くなります。そういった意味でも金融機関にとって医師は願ってもない上顧客なのです。最初、患者として勤務医に近づく開業コンサルタントもそうした状況下、開業志望の医師の相談や悩みに親身になって対応してくれる金融機関やコンサルタントがいる一方で、医師を単なる“カモ”としか見ない悪いやつもいます。結果、経営に疎い医師が騙される、という事態も発生します。「第176回　虫垂がんを宣告されたある医師の決断（後編）　田舎の親の病医院を継ぎたくない勤務医にも参考になる『中小病院が生き残るための20箇条』」で紹介した『続“虎”の病院経営日記 コバンザメ医療経営を超えて』（東謙二著、日経メディカル開発）の中には典型的なエピソードが紹介されています。同書の「中小病院が生き残るための20箇条」の章の20箇条目、「医師は世間知らず、開業で騙されないために」の項では、「熊本界隈でも新規開業したばかりの診療所の閉院が増えている」として、40代の公的病院勤務医の開業失敗話が紹介されています。最初、患者として勤務医が働く病院の外来にやってきた男が、親密になると「開業コンサルタントである」と打ち明けます。その後、地方銀行員と組んで言葉巧みかつ強引に勤務医を新規開業に導いていく展開は、モダンホラーさながらです。コンサルタントの“悪魔の囁き”、「先生なら開業すれば患者さんがたくさん集まるでしょうね」この本には、「先生なら開業すれば患者さんがたくさん集まるでしょうね」、「開業資金のことなら心配要りません」、「開業までのことはすべてお任せください」といったコンサルタントの“悪魔の囁き”の例もいくつか紹介されています。この勤務医は結局、「開業後、自腹を切りながら経営を続けたものの、結局は多額の借金を背負い閉院した」とのことです。なお、東氏は「医師をはじめ、医療従事者はほとんどが『性善説』の中で仕事をしているが、世の中には『性悪説』を基本に対処していかないとすぐに騙されてしまう世界もあるのである」と書くとともに、「だから開業するな、と言っているわけではない。自分の所有する土地があり、運転資金も十分にあるならば多くのリスクは回避できる。しかし、土地から購入して、全てが一から開業となれば、自分はかなりギャンブル性の高い勝負に出るのだと理解してほしい。もちろん全ての業者が悪徳ではないし、親身になってくれる経営コンサルタント会社や銀行もあるだろう」と結んでいます。収益が出ないと不正請求すれすれの無理な診療に手を染めるところも少し話が脱線してしまいました。診療所の大型化・重装備化、複数医師開業の話に戻りましょう。大型化・重装備化は開業費がかかり、複数医師開業は医師の人件費が倍になります。収入は増えますが、支出も当然増えます。患者数をこなしてもこなしても収益がなかなか出ないとなると、不正請求すれすれの無理な診療に手を染めるところも出てきます。私が昨年秋にかかった都内の整形外科はまさにそんな診療所でした（この項続く）。参考1）令和4（2022）年医療施設(動態)調査･病院報告の概況／厚生労働省

　不眠症のガイドラインでは、いくつかの睡眠薬が推奨されているが、臨床現場において最も有用な睡眠薬は明らかとなっていない。秋田大学の竹島 正浩氏らは、不眠症に対する初回治療薬としてガイドラインで推奨される睡眠薬による単剤療法の失敗リスクが低い薬剤、単剤療法後の中止率の高い薬剤を特定するため、本研究を実施した。JAMA Network Open誌2024年4月1日号の報告。　2005年4月～2021年3月の日本医療データセンターレセプトデータベースのデータを用いて、レトロスペクティブ観察コホート研究を実施した。対象患者は、不眠症に対する初回治療薬としてガイドラインで推奨される睡眠薬（スボレキサント、ラメルテオン、エスゾピクロン、ゾルピデム、トリアゾラム）による単剤療法を行った成人患者。データ分析は、2022年12月24日～2023年9月26日に実施した。主要アウトカムは、単剤療法の失敗とし、ガイドラインで推奨される睡眠薬による単剤療法を開始してから6ヵ月以内に睡眠薬の変更または追加を行った場合と定義した。副次的アウトカムは、単剤療法の中止とし、単剤療法が失敗しなかった後、6ヵ月以内に2ヵ月連続で睡眠薬を処方しなかった場合と定義した。単剤療法の失敗および中止は、それぞれCox比例ハザードモデル、ロジスティック回帰モデルを用いて比較した。　主な結果は以下のとおり。・不眠症に対する初回治療薬としてガイドラインで推奨される睡眠薬による単剤療法を行なった患者23万9,568例（年齢中央値：45歳、四分位範囲：34～55歳、女性の割合：50.2％）が本研究に含まれた。・6ヵ月間のフォローアップ期間中に単剤療法を失敗した患者は、2万4,778例（10.3％）であった。・エスゾピクロンと比較し、ラメルテオン（調整ハザード比[aHR ]：1.23、95％信頼区間[CI]：1.17～1.30、p＜0.001）は単剤療法の失敗例が多く、ゾルピデム（aHR：0.84、95％CI：0.81～0.87、p＜0.001）、トリアゾラム（aHR：0.82、95％CI：0.78～0.87、p＜0.001）は失敗例が少なかった。スボレキサントとエスゾピクロンでは、有意な差が認められなかった。・単剤療法が失敗しなかった後、睡眠薬を中止した患者の割合は、84.6％であった。・エスゾピクロンと比較し、ラメルテオン（調整オッズ比[aOR ]：1.31、95％CI：1.24～1.40、p＜0.001）、スボレキサント（aOR：1.20、95％CI：1.15～1.26、p＜0.001）は中止例が多かった。ゾルピデムまたはトリアゾラムとエスゾピクロンでは、有意な差が認められなかった。　著者らは、「本コホート研究では、制御されていない交絡因子があるため、これらの結果に基づきガイドライン推奨の睡眠薬の薬理学的特性に関する結論を導き出すことはできない」とし、「慢性不眠症と急性不眠症の診断、不眠症および精神症状の重症度、睡眠薬処方に対する医師の態度など、交絡因子を検討したさらなる研究が求められる」としている。

　男性型脱毛症（AGA）治療薬ミノキシジルについて、経口ミノキシジル5mg（1日1回）は外用ミノキシジル5％（1日2回）と比較し、24週間の治療において優越性を示さなかったことが、無作為化比較試験で示された。低用量経口ミノキシジルへの関心が高まっているが、これまでその有効性は比較試験で検証されていなかった。本研究結果は、ブラジル・サンパウロ大学のMariana Alvares Penha氏らによってJAMA Dermatology誌オンライン版2024年4月10日号で報告された。　研究グループは、ブラジルの専門クリニック単施設において、経口ミノキシジル5mg（1日1回）の有効性および安全性を外用ミノキシジル5％（1日2回）との比較で検証する二重盲検無作為化比較試験を行った。　対象は、Norwood-Hamiltonスケールに基づき3V、4V、5Vのいずれかに分類された18～55歳のAGA患者とした。対象患者を経口群または外用群に1対1の割合で無作為に割り付け、24週間投与した。主要評価項目は、頭皮の前頭部および頭頂部の硬毛密度の変化、副次評価項目は、総毛髪密度の変化および写真評価とした。　主な結果は以下のとおり。・90例が登録され、68例（経口群33例、外用群35例）が試験を完了した。対象患者の平均年齢（標準偏差）は36.6（7.8）歳であり、両群の人口統計学的特性およびAGA重症度は同様であった。・前頭部について、ベースラインから24週時までの平均変化量の群間差は、硬毛密度が3.1本/cm2（95％信頼区間[CI]：－18.2～21.5、p＝0.27）、総毛髪密度が2.6本/cm2（同：－10.3～15.8、p＝0.32）であった。・頭頂部について、ベースラインから24週時までの平均変化量の群間差は、硬毛密度が23.4本/cm2（95％CI：－0.3～43.0、p＝0.09）であり、総毛髪密度が5.5本/cm2（同：－12.5～23.5、p＝0.32）であった。・写真評価による解析において、頭頂部では経口群が外用群よりも有意に改善したが（24％、95％CI：0～48、p＝0.04）、前頭部では有意な群間差はみられなかった（12％、－12～36、p＝0.24）。・経口群に多く発現した有害事象は、多毛症（22/45例［49％］）、頭痛（6/45例［14％］）であった。

　変形性肩関節症を有する60歳以上の患者において、リバース型人工肩関節全置換術（RTSR）は解剖学的人工肩関節全置換術（TSR）の許容可能な代替術であることが、英国・オックスフォード大学のEpaminondas Markos Valsamis氏らによる住民ベースのコホート研究で示された。経時的な再置換術のリスクプロファイルに有意差は認められたが（最初の3年間はRTSRが良好）、一方で長期的な再置換術、重篤な有害事象、再手術、入院期間の長期化、生涯医療コストについて、統計学的な有意差および臨床的に重要な差は認められなかった。RTSRの施術は、直近20年間で世界的に急増しているが、高い質的エビデンスのないまま、本来の病理学的対象患者にとどまらず、手術適応の症例に幅広く施術されている現状がある。そうした治療の不確実性は英国の研究機関において重要な優先事項と認識されており、完了までに数年がかかる国際的な試験に対して資金提供がされているという。BMJ誌2024年4月30日号掲載の報告。RTSR vs.TSRの再置換術の発生を評価　研究グループは国の研究の優先事項に応えるために、イングランドのNational Joint Registry and Hospital Episode Statisticsのデータを用いた住民ベースコホート研究を行った。変形性肩関節症に対する待機的初回肩関節全置換術を受けた患者における、RTSRとリスクベネフィットおよびコストとの関連を、TSRとのそれと比較した。　2012～20年にイングランドの公立病院と私立病院で公的資金により行われた手術例から、腱板断裂のない変形性肩関節症に対するRTSRまたはTSRを受けた60歳以上の患者を研究対象とした。患者はNational Joint RegistryとNHS Hospital Episode Statisticsおよび住民登録死亡データを結び付け、傾向スコアマッチングと逆確率重み付け（IPTW）を用いて試験コホートを均一化した。　主要アウトカムは、再置換術の発生。副次アウトカムは、術後90日間の重篤な有害事象、術後12ヵ月間の再手術、入院の長期化（3泊超）、Oxford Shoulder Scoreの変化（術前から術後6ヵ月時点）、医療サービスの生涯コストなどであった。RTSRのTSRに対する再置換術の最小ハザード比は0.33　試験コホートは、患者1万1,961例における選択的初回肩関節置換術1万2,986件から構成された。このうち傾向スコアマッチドコホートは7,124件（RTSR例、TSR例それぞれ3,562例）で構成された。同コホートの再置換術例は126件（1.8％、RTSR例41件、TSR例85件］）であった。　IPTWコホートは手術例1万2,968件（RTSR例3,576件、TSR例9,410例）で構成された。最長追跡期間8.75年において、再置換術例は294件（2.3％、RTSR例41件、TSR例253件］）であった。　RTSRの再置換術リスクは、最初の3年間で大幅に低下した（最小ハザード比：0.33、95％信頼区間[CI]：0.18～0.59）。再手術のない制限付き平均生存期間（RMST）に臨床的に重要な差はみられなかった。　傾向スコアマッチドコホートにおいて、12ヵ月時点でRTSRの再手術の相対リスクは低下し（オッズ比：0.45、95％CI：0.25～0.83）、絶対リスク差は－0.51％（95％CI：－0.89～－0.13）であったが、IPTWコホートでは相対リスクに有意差はなかった（0.58、0.31～1.08）。　重篤な有害事象、長期入院のリスク、Oxford Shoulder Scoreの変化、モデル化した平均生涯コストのアウトカムは、傾向スコアマッチドコホートにおいて類似しており、IPTWコホートでも一貫していた。