化学療法の前治療歴のある手術不能または転移を有するHR陽性（+）/HER2陰性（-）の乳がん患者を対象として、抗TROP2抗体薬物複合体datopotamab deruxtecan（Dato-DXd）と医師選択化学療法の有効性と安全性を比較した第III相TROPION-Breast01試験の安全性解析の結果、Dato-DXd群ではGrade3以上の治療関連有害事象（TRAE）の発現は半数以下で、投与中断/減量に至る割合が少なく、とくに注目すべきTRAE（AESI）として規定されていた口内炎/口腔粘膜炎、眼表面障害、薬剤関連間質性肺疾患（ILD）はいずれも低Gradeであったことを、米国・Memorial Sloan Kettering Cancer CenterのKomal Jhaveri氏が欧州臨床腫瘍学会乳がん（ESMO Breast Cancer 2024、5月15～17日）で報告した。　これまでの本試験の解析において、Dato-DXd（6mg/kgを3週ごと：365例）は、医師選択化学療法（エリブリン、ビノレルビン、カペシタビン、ゲムシタビン：367例）よりも有意に無増悪生存期間（PFS）を延長し、かつ忍容性も高かったことが報告されている。今回の発表では、副次評価項目である安全性に関する結果が詳細に報告された。なお、毒性管理ガイドラインでは、洗口液の使用（入手可能であればステロイド洗口液の使用が強く推奨）や口腔内の冷却、目薬の使用やコンタクトレンズの使用中止が推奨されていた。　主な結果は以下のとおり。・データカットオフ（2023年7月17日）時点で、治療期間中央値は、Dato-DXd群6.7ヵ月、化学療法群4.1ヵ月であった。・全GradeのTRAEの発現率は、Dato-DXd群の93.6％に対して化学療法群は86.3％でDato-DXd群が高かったが、Grade3以上のTRAEはDato-DXd群20.8％、化学療法群44.7％でDato-DXd群が半数以下であった。減量/中断に至ったTRAEの割合もDato-DXd群のほうが低かった。・AESIに規定されていた口内炎/口腔粘膜炎は、Dato-DXd群の55.6％に発現し、Grade1が25.3％、Grade2が23.3％、Grade3が6.9％であった。減量に至ったのは13.3％、中断に至ったのは1.4％、中止に至ったのは0.3％であった。発現までの期間の中央値は22日、消失までの期間の中央値は36.5日であった。・眼表面障害は、Dato-DXd群の40.0％に発現し、Grade1が31.9％、Grade2が7.2％、Grade3が0.8％であった。減量および/または中断に至ったのは3.3％、中止に至ったのは0.3％であった。発現までの期間の中央値は65日、消失までの期間の中央値は67日であった。眼表面障害は主に3サイクルごとの眼科検診によって評価され、50％以上がドライアイであった。・薬剤関連ILDは、Dato-DXd群の3.3％に発現し、Grade1が1.4％、Grade2が1.1％、Grade3以上が0.8％であった。減量に至ったのは0.3％、中断に至ったのは0.8％、中止に至ったのは1.4％であった。発現までの期間の中央値は84.5日、消失までの期間の中央値は28日であった。・臨床的関心の高いTRAEに規定されていた好中球減少症はDato-DXd群10.8％（Grade3以上1.1％）および化学療法群42.5％（30.8％）、貧血は11.1％（1.1％）および19.7％（2.0％）、白血球減少症は7.2％（0.6％）および17.1％（6.8％）に発現した。・その他のTRAEとして、悪心はDato-DXd群51.1％（Grade3以上1.4％）および化学療法群23.6％（0.6％）、下痢は7.5％（0％）および12.3％（1.1％）、脱毛症は36.4％（Grade1が21.4％、Grade2が15.0％）および20.5％（Grade1、2ともに10.3％）、末梢神経障害は3.6％（Grade3が0.3％）および13.7％（0.6％）に発現した。　Jhaveri氏は「これらの結果は、化学療法の前治療歴のある手術不能または転移を有するHR+/HER2-の乳がん患者に対して、Dato-DXdが新たな治療選択肢となる可能性をさらに裏付けるものである」とまとめた。

　せん妄やうつ病は、加齢とともに増加する。両疾患には、アルツハイマー病、機能低下、死亡などの共通の症状や併存疾患の面で、臨床的に重複するものが多い。しかし、うつ病とせん妄の長期的な関連性は、よくわかっていない。米国・ブリガム・アンド・ウィメンズ病院のArlen Gaba氏らは、高齢入院患者を対象に、抑うつ症状負担およびその経過とせん妄リスクとの関連を評価するため、12年間のプロスペクティブ研究を実施した。Innovation in Aging誌2024年3月13日号の報告。　2006〜10年、英国バイオバンク参加者31万9,141人（平均年齢：58±8歳、範囲：37〜74、女性の割合：54％）を対象に、初回評価来院前2週間に4つの抑うつ症状（気分、無関心、緊張、無気力）の頻度（0～3）を報告し、抑うつ症状負荷スコア（0〜12）を集計した。新規発症のせん妄は、フォローアップ期間中（中央値：12年）の入院記録より抽出した。4万451人（平均年齢：57±8歳、範囲：40〜74）は、初回来院から平均8年後に再評価を行った。抑うつ症状負荷および経過とせん妄予測の関連を評価するため、Cox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中の新規せん妄発症患者数は、5,753人（1,000人当たり15人）であった。・抑うつ症状によりせん妄リスクの増加が認められたが、完全に調整されたモデルでは関連が認められなかった。【軽度（スコア：1〜2）】HR＝1.16（95％信頼区間[CI]：1.08〜1.25、p＜0.001）【中等度（スコア：3〜5）】HR＝1.30（95％CI：1.19〜1.43、p＜0.001）【重度（スコア：5以上）】HR＝1.38（95％CI：1.24〜1.55、p＜0.001）・これらの所見は、入院回数とは無関係であり、状況（外科的治療、内科的治療、救急治療）や専門分野（精神神経科、心臓呼吸器、その他）を問わず一貫していた。・抑うつ症状の悪化（1ポイント以上の増加）は、変化/スコア改善なしと比較し、せん妄リスクの39％増加（1.39[1.03〜1.88]、p＝0.03）と関連しており、これはベースライン時の抑うつ症状負荷とは無関係であった。・この関連性は、ベースライン時65歳以上の高齢者で最も強かった（p for interaction＜0.001）。　著者らは、「抑うつ症状の負荷および経過の悪化は、入院中のせん妄リスクの予測因子であることが示唆された。抑うつ症状に対する潜在的な認識が高まることで、せん妄予防に役立つ可能性がある」としている。

　日本糖尿病学会より、5年ぶりの改訂となる『糖尿病診療ガイドライン2024』1）が5月23日に発表された。5月17～19日に第67回日本糖尿病学会年次学術集会が開催され、シンポジウム9「身体活動増加を可能にする社会実装とは何か？」において、本ガイドラインの第4章「運動療法」を策定した加賀 英義氏（順天堂大学医学部附属順天堂医院 糖尿病・内分泌内科）が本章の各項目のポイントについて解説した。　本ガイドライン第4章「運動療法」の構成は以下のとおり。・CQ4-1糖尿病の管理に運動療法は有効か？・Q4-2運動療法を開始する前に医学的評価（メディカルチェック）は必要か？・Q4-3具体的な運動療法はどのように行うか？・Q4-4運動療法以外の身体を動かす生活習慣（生活活動）は糖尿病の管理にどう影響するか？ ※今回の改訂でQ4-4の項目が新たに追加された。CQ4-1糖尿病の管理に運動療法は有効か？　本ガイドラインではCQを作成する場合、基本的にメタ解析（MA）やシステマティックレビュー（SR）を行う必要がある。ただし、運動療法に関しては既存の有益なMA/SRが存在していたため、それらのアンブレラレビューにて評価された。　加賀氏は本発表にて、ガイドライン策定に当たり参考とした論文を紹介した。2型糖尿病患者の運動の効果については、有酸素運動またはレジスタンス運動のどちらもHbA1cを低下させる。とりわけ2011年のJAMA誌掲載の論文で、週150分以上の運動は、週150分未満と比較し、HbA1c低下効果が有意に高いという結果が示されており2）、現状、週150分が目安となっている。ただし、今回のアンブレラレビューに用いられた研究では、糖尿病の血糖コントロールに関しては、週100分以上の量反応関係はそれほどなく、週100分程度の運動でもHbA1cの低下効果が期待できるという結果が示されている3）。　近年、筋力トレーニングやレジスタンス運動に関するMA/SRが増え、エビデンスが蓄積しているという。レジスタンス運動をすることは、運動しない場合と比較すると、血糖コントロール、フィットネスレベル、体組成、脂質、血圧、炎症、QOLなどを有意に改善することが示されている。一方、レジスタンス運動群と有酸素運動群を比較すると、血糖コントロールに関しては有酸素運動のほうが効果が高く、筋量増加についてはレジスタンス運動のほうが効果的であることなどが示されている4）。　1型糖尿病に関しては、血糖コントロールに運動療法が有効かどうかは、成人と小児共に一定の見解が得られていないため「推奨グレードU」としている。1型糖尿病の場合、インスリン分泌能の残存度合いが異なることにより、運動療法の効果が個人間で異なる可能性がある。ただし、成人では体重、BMI、LDL-C、最大酸素摂取量、小児では総インスリン量、ウエスト、LDL-C、中性脂肪について、運動療法により有意に改善がみられたとする研究もあったという5）。Q4-2運動療法を開始する前に医学的評価（メディカルチェック）は必要か？　Q4-2は基本的に2019年版を踏襲している。糖尿病の運動療法を開始する際に懸念されるのが有害事象であるが、とくに3大合併症の網膜症、腎症、神経障害についてきちんと評価し、整形外科的疾患の状態を把握して指導することが必要だと、加賀氏は解説した。心血管疾患のスクリーニングに関しては、軽度～中等度（速歩きなど日常生活活動の範囲内）の運動であれば必要ないが、普段よりも高強度の運動を行う場合や、心血管疾患リスクの高い患者、普段座っていることがほとんどの患者に対しては、中等度以上の強度の運動を開始する際はスクリーニングを行うのが有益な可能性もある。加賀氏は、低強度の運動から始めることが合併症を防ぐために最も有用な方法だと考えられると述べた。　運動療法を禁止あるいは制限したほうがよい場合については、『糖尿病治療ガイド2022-2023』に記載のとおりである6）。とくに注意すべきは、増殖前網膜症以上の場合と、高度の自律神経障害の場合であり、運動療法開始前にその状態を把握しておく必要がある。Q4-3具体的な運動療法はどのように行うか？　Q4-3のポイントとして、有酸素運動は、中強度で週150分かそれ以上、週3回以上、運動をしない日が2日間以上続かないように行い、レジスタンス運動は、連続しない日程で週に2～3回行うことがそれぞれ勧められ、禁忌でなければ両方の運動を行うということが挙げられた。有酸素運動は、心肺機能の向上を主な目的とするため、最初は低強度から始め、徐々に強度と量を上げていく。高齢者においては柔軟・バランス運動がとくに重要となるという。Q4-4運動療法以外の身体を動かす生活習慣（生活活動）は糖尿病の管理にどう影響するか？　2024年版で新たにQ4-4が追加された。「身体活動量＝生活活動＋運動」であり、生活活動は「座位時間を減らす」という言葉に置き換えることが可能だという。本項のポイントは、現在の身体活動量を評価し、生活活動量を含めた身体活動の総量を増加させることにある。そのためには、日常の座位時間が長くならないように、合間に軽い活動を行うことが勧められる。　参考となる研究によると、食後に軽度の運動をすることで血糖値の改善効果を得られる。30分ごとに3分間、歩行やレジスタンス運動をすることによって、食後の血糖値が改善できる7）。CGMを用いた研究では、1日14時間の座位時間を、30分ごとに10分程度の立位や歩行で約4.7時間少なくすると血糖値が改善したことが示されている8）。国内における2型糖尿病患者の運動療法の実施率を調べた研究によると、患者の運動療法の実施率は約半数であり9）、糖尿病がある人の身体活動量を増やすことが課題となっている。　加賀氏は、米国糖尿病学会が毎年発表している「糖尿病の標準治療（Standards of Care in Diabetes）」を参考として挙げ10）、身体活動に対する指針の項目で、「現在の身体活動量および座位時間を評価し、身体活動ガイドラインを満たしていない人に対しては、身体活動量を現在より増やすこと」という記載が近年追加されたことを指摘した。2024年版から「2型糖尿病における24時間を通した身体活動の重要性（Importance of 24-hour Physical Behaviors for Type 2 Diabetes）」を示した表も掲載されており、座位/座り過ぎの解消、運動、身体機能の向上、筋力の強化、歩行/有酸素運動、睡眠の質や量といった24時間を通した評価が重視されている。運動療法ガイドラインの未来　加賀氏は講演の最後に、「現在、スマートフォンやスマートウォッチでかなり正確に生活活動量を測定できるため、まず自身の身体活動量を測定することから開始し、その次に行動することが重要であると考えている。今後は、ゲームやVRを使った運動について、2型糖尿病患者を対象としたRCTが増えれば、ガイドラインに組み込まれることになるかもしれない。そのほか、2型糖尿病患者の運動療法の老年疾患に関するMA/SRの充実、スポーツジムの有効な活用法など、エビデンスの蓄積に期待したい」と、運動療法ガイドラインの未来について見解を述べた。■参考文献1）日本糖尿病学会編著. 糖尿病診療ガイドライン2024. 南江堂;2024.2）Umpierre D, et al. JAMA. 2011;305:1790-1799.3）Jayedi A, et al. Sports Med. 2022;52:1919-1938.4）Acosta-Manzano P, et al. Obes Rev. 2020;21:e13007.5）Ostman C, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2018;139:380-391.6）日本糖尿病学会編著. 糖尿病治療ガイド2022-2023. 文光堂;2022.7）Dempsey PC, et al. Diabetes Care. 2016;39:964-972.8）Duvivier BM, et al. Diabetologia. 2017;60:490-498.9）佐藤祐造ほか. 糖尿病. 2015;58:850-859.10）American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care. 2024;47:S77-S110.

　新たに診断されたフィラデルフィア染色体陽性急性リンパ性白血病（Ph陽性ALL）成人患者において、ポナチニブはイマチニブと比較し、強度減弱化学療法併用下で導入療法終了時の微小残存病変（MRD）陰性完全寛解（CR）率が有意に高く、優越性が認められた。安全性プロファイルはイマチニブと同等であった。米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのElias Jabbour氏らが、77施設で実施された第III相国際共同無作為化非盲検比較試験「PhALLCON試験」の結果を報告した。Ph陽性ALLの1次治療では、第1世代または第2世代のBCR-ABL1チロシンキナーゼ阻害薬に対する耐性獲得による病勢進行が一般的であるが、ポナチニブはBCR-ABL1およびT315Iを含むすべての単一変異体を阻害する第3世代のチロシンキナーゼ阻害薬である。JAMA誌オンライン版2024年5月9日号掲載の報告。未治療Ph陽性ALL患者、ポナチニブ群またはイマチニブ群に2対1に無作為化　研究グループは、新たにPh陽性ALLと診断されたECOG PSが2以下の成人患者をポナチニブ（1日1回30mg）群またはイマチニブ（1日1回600mg）群に2対1の割合で無作為に割り付け、強度減弱化学療法と併用投与し、20サイクル終了後は各単剤投与を、有効性の減弱、許容不能な毒性発現または造血幹細胞移植（HSCT）の開始まで行った。　ポナチニブ群では、導入療法終了時以後、MRD陰性CRが得られた時点で15mgに減量し、MRD陰性が消失した場合は30mgに漸増した。なお、3サイクル終了時にMRD陰性CRが得られなかった患者は、試験治療を中止した。　主要評価項目は、寛解導入（3サイクル）終了時のMRD陰性CRで、BCR-ABL1≦0.01％（MR4）かつ4週以上の血液学的CRと定義した。　重要な副次評価項目は、無イベント生存期間（EFS）で、死亡、寛解導入療法終了時点までにCR未達、CRからの再発と定義された。MRD陰性CR率は34.4％ vs.16.7％　2019年1月～2022年5月に、245例（年齢中央値54歳、女性133例［54.3％］）が無作為化され、このうち中央検査にてp190/p210が確認された232例（ポナチニブ群154例、イマチニブ群78例）が主要評価項目の解析対象集団に含まれた。　追跡期間中央値20.1ヵ月（データカットオフ2022年8月12日）において、MRD陰性CR率はポナチニブ群34.4％（53/154例）、イマチニブ群16.7％（13/78例）であり、ポナチニブ群が有意に約2倍高かった（相対リスク：2.06［95％信頼区間[CI]：1.19～3.56］、リスク差：0.18［95％CI：0.06～0.29］、p＝0.002）。　EFSについては、事前に規定されたイベント数に達しておらず、EFS中央値はポナチニブ群未到達、イマチニブ群29.0ヵ月であった。　有害事象の発現率はポナチニブ群とイマチニブ群で同程度であり、Grade3または4の試験治療下における有害事象（TEAE）はそれぞれ85.3％、87.7％、治療関連有害事象（TRAE）は65.6％および59.3％であった。閉塞性動脈イベントの発現率は低く、ポナチニブ群2.5％、イマチニブ群1.2％であった。

　第Xa因子阻害薬投与中の頭蓋内出血患者において、アンデキサネット アルファ（以下、アンデキサネット）は通常治療と比較して優れた止血効果を示し血腫拡大を抑制したが、虚血性脳卒中を含む血栓イベントと関連していた。カナダ・マクマスター大学のStuart J. Connolly氏らANNEXA-I Investigatorsが報告した。第Xa因子阻害薬投与中の急性頭蓋内出血患者は、血腫が拡大するリスクを有している。アンデキサネットは第Xa因子阻害薬の抗凝固作用を中和する薬剤であるが、血腫拡大に対する効果は十分検討されていなかった。NEJM誌2024年5月16・23日号掲載の報告。内服後15時間以内に発症した頭蓋内出血症例で、アンデキサネットと通常治療を比較　ANNEXA-I試験は、23ヵ国131施設で実施した第IV相無作為化非盲検比較試験。　研究グループは、経口第Xa因子阻害薬で治療中に頭蓋内出血を発症（無作為化前15時間以内に内服）した18歳以上の成人患者を、アンデキサネット群と通常治療（プロトロンビン複合体濃縮製剤［PCC］など）群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは止血効果で、次の基準をすべて満たすことと定義した。ベースラインから12時間後の血腫体積の変化が20％以下（優れた止血効果）または35％以下（良好な止血効果）、12時間後のNIHSSスコアの増加が7点以下（スコア範囲：0～42、スコアが高いほど神経学的重症度が高い）、投与後3～12時間における救援療法（アンデキサネット、PCC、血腫除去術など）がない。　安全性エンドポイントは、血栓イベントおよび死亡であった。　2019年6月6日～2023年5月27日に計550例が無作為化され、このうち同意が得られなかった20例を除く530例（アンデキサネット群263例、通常治療群267例）がデータベースに含まれた。　本試験は2023年5月31日、当初登録された452例を対象に実施した有効性に関する事前規定の中間解析で有効性の基準を満たしたことから、データ安全性モニタリング委員会の勧告により早期に中止された。したがって、452例の中間解析を有効性の主要解析とし、データベースの530例が安全性解析対象集団となった。止血効果は67.0％ vs.53.1％、血栓イベント発現率は10.3％ vs.5.6％　患者背景は両群で類似していたが、心房細動を有する患者はアンデキサネット群が通常治療群よりやや多かった（90.2％ vs.84.2％）。途中でプロトコールが変更されたことから、硬膜下出血またはくも膜下出血の患者が、アンデキサネット群で22例（9.8％）、通常治療群で12例（5.3％）含まれた。通常治療群では、195例（85.5％）にPCCが投与された。　主要エンドポイントの止血効果は、アンデキサネット群で67.0％（150/224例）、通常治療群で53.1％（121/228例）に認められた（補正後群間差：13.4％、95％信頼区間[CI]：4.6～22.2、p＝0.003）。　副次エンドポイントである抗第Xa因子活性のベースラインから投与1～2時間における最低値までの低下率中央値は、アンデキサネット群で94.5％、通常治療群で26.9％であった（p＜0.001）。　血栓イベントは、アンデキサネット群で10.3％（27/263例）、通常治療群で5.6％（15/267例）に発現した（群間差：4.6％、95％CI：0.1～9.2、p＝0.048）。虚血性脳卒中はそれぞれ17例（6.5％）、4例（1.5％）に認められた。30日時の修正Rankinスケールスコアや30日死亡率については、両群間で有意差はなかった。

　5月22日に薬価収載された「CLDN18.2陽性の治癒切除不能な進行・再発の胃がん」を適応症とする抗Claudin18.2抗体薬ゾルベツキシマブ（商品名：ビロイ）。本薬はCLDN18.2陽性（免疫染色にて75％以上のがん細胞において発現が2＋以上）の治癒切除不能な進行・再発の胃がんの治療成績の向上が期待される。その一方で、臨床試験の段階で催吐性が高いことも報告されていた。　この背景を踏まえ、今回、制吐薬適正使用ガイドライン改訂ワーキンググループの青儀 健二郎氏（同 委員長）らは、ゾルベツキシマブの導入に際し、日常診療において適切な制吐療法を遅滞なく行うことができるよう、『HER2陰性CLDN18.2陽性の治癒切除不能な進行・再発の胃がんに対するゾルベツキシマブ併用一次化学療法における制吐療法』に関する速報1）を日本癌治療学会のホームページに公開した。　この速報では、臨床試験結果の概要、ゾルベツキシマブ併用化学療法の催吐リスク、悪心・嘔吐の発現時期などについて詳細に触れられているが、本稿では制吐薬適正使用ガイドライン改訂ワーキンググループからの提言に焦点を当ててお伝えする。制吐薬の投与タイミング、適切な治療薬は？　適正使用ガイドライン改訂ワーキンググループは、ゾルベツキシマブが日常診療に導入されるに際して、患者のQOLの維持や治療継続のために、以下の点に注意して適切な制吐療法を行うよう提言している。―――――――――――――――――――・ゾルベツキシマブの催吐性は標的に対するon-targetの有害事象である。・ゾルベツキシマブを併用する化学療法（フッ化ピリミジン系抗がん剤＋オキサリプラチン）レジメンの催吐性については、高度催吐性リスクに分類するのが妥当であると考えられる。・悪心・嘔吐は、ゾルベツキシマブ投与開始1時間以内に発現することが多いため、一次予防・早期対応が必要である。とくに初回はゾルベツキシマブの投与量が多いため注意が必要である。2回目以降の悪心・嘔吐の発現頻度は低下するが、初回だけでなく点滴速度を含めた適切な制吐療法を継続して行うことが重要である。・併用されるフッ化ピリミジン系抗がん剤＋オキサリプラチンは中等度催吐性リスクであることから、一次予防を目的とした制吐療法として5-HT3受容体拮抗薬＋NK1受容体拮抗薬＋ステロイドの3剤併用は必須である。治験では「3剤併用療法＋others」において最も良好な傾向が認められたが、「others」として何を用いるかについては一定しておらず、抗ヒスタミン薬やオランザピンなどが使われていた。・ただし、これまでの制吐療法の臨床試験では抗ヒスタミン薬の制吐作用は明らかではなく、治験に参加した医師の考察ではあるが、抗ヒスタミン薬による眠気が制吐効果をもたらした可能性もある。・ゾルベツキシマブによる悪心・嘔吐は投与後早期から発現することが多いため、通常行われている化学療法当日の夕方もしくは眠前のオランザピン投与では、ゾルベツキシマブによる急性期の悪心・嘔吐への対応策とならないことに注意が必要であり、オランザピンの前日眠前や当日朝の投与の追加も考えられる。また、ドパミンD2受容体拮抗薬もレスキュー薬も適宜使用する。・悪心・嘔吐発現時の対処法として制吐薬はどの組み合わせでも約半数で悪心・嘔吐がみられたため、制吐薬以外の対応方法も求められる。ゾルベツキシマブの投与速度と催吐性の関連性があり、点滴速度によって催吐性が異なる（中断や速度低下により軽減する）ことが経験されているため、点滴速度の調整を適切に行う必要がある。初回投与時には点滴速度を遅くして開始し、悪心・嘔吐に注意しながら徐々に速度を上げて、悪心・嘔吐発現時には中断、速度を下げるなど柔軟に対応し、個々の患者での適正な投与速度を見つけることが重要である。このように速度調節を行うために長時間の点滴時間を要する可能性を考慮して、とくに初回投与時には入院での治療を提案してもよいと思われる。・遅発期の悪心・嘔吐については結果が公表されていないが、治験に参加した医師によると、遅発期にも悪心・嘔吐がみられたため、高度催吐性リスクに対する制吐療法として推奨されている遅発期での制吐目的のためのオランザピン併用が望ましい。・治験において、ゾルベツキシマブ/プラセボの減量は認められていなかったため、悪心・嘔吐対策としてのゾルベツキシマブの減量は慎重に検討すべきである。・ゾルベツキシマブを含む化学療法の治療選択に際して、患者に十分な情報を提供し、担当医に加え、看護師、薬剤師などが多角的に継続的に関わり、自宅での悪心・嘔吐への対応などについて理解を得られるよう、安心して治療を受けられるようにすることが求められる。・ゾルベツキシマブを含む化学療法についての情報は治験など限定されているので、日常診療に導入される際には、効果や有害事象に関する患者のアウトカムについての情報を収集し、適切に対応することが求められる。―――――――――――――――――――　なお、制吐薬適正使用ガイドラインは2023年に第3版へと改訂されたが、ゾルベツキシマブの制吐療法について、将来的に診療ガイドラインへの反映を予定しているという。　このほか、ゾルベツキシマブの臨床的な有用性や意義については、日本胃癌学会の速報2）を参照されたい。

　実はこれは20年以上も延焼している問題だ。認知症の人のBPSD（行動心理症状）、たとえば自傷や他害、激しいイライラや怒り、幻覚といった症状は、本人にも介護者にも大変つらい体験である。非定型抗精神病薬（パーキンソン症候群などが比較的少ないとされる第2世代の抗精神病薬、具体的にはリスペリドン以降のもの）が精神科領域で使われ始めると、時を同じくして老年医学領域でも使われ始めたのは当然であった。もちろん、これは患者さんをいじめようと思って処方されたのではない。しかし、どうも肺炎や心不全などの有害事象につながっているのではということが指摘され始め、2005年に米国のFDAが死亡リスクを「ブラックボックス」で指摘してからは、使うべきではない、とされてきた。さまざまなガイドラインでも、認知症の人に抗精神病薬は使ってはならないとされている。　日本では、悪い医師が本当は処方してはならない抗精神病薬を処方して、けしからんという文脈で使われることが多い。　とは言うものの、実際には世界中で使われている。そもそも英国でもハロペリドールとリスペリドンはBPSDに対して正式に使える。　この論文は、英国のプライマリケアのデータベースを用いて、認知症と診断された人について、その後に抗精神病薬が処方された人と処方されていない人を比べたら、された人の肺炎、血栓症、心筋梗塞、心不全などのリスクが高くなったという報告である。やはり使うべきではない、という論文である。　大きなデータを扱う公衆衛生の論文では仕方がないが、いろいろ限界はある。そもそも用量がわからないデータである。一部の人が過剰に多い用量を出されており、それがリスクを上げている可能性は否定できない。また認知症に新たになった人を組み込むために、「認知症診断はついてないがドネペジルを処方されている人は除いた」とある。これは私が英国の臨床を知らないだけかもしれないが、意味がわからない。認知症でない人にドネペジルを処方することなどあるのだろうか？ データセットの粗さを示しているのかもしれない。またBPSDの程度もわからない。身体疾患が悪化しているときは高次機能にも影響し、攻撃性が増すなどBPSDとして発現する可能性もある。因果はわからない。　と文句をつけたが、抗精神病薬をなるべく使うべきではない、というのは今や医療現場では常識である。　以下はあくまで個人の印象だが、シンプルに高齢者に慣れている医師は、抗精神病薬はあまりにも危険なのでなかなか使わない。どうしても使わねばならない時に、期間を限定して乾坤一擲に使う。めちゃくちゃに使っているのは、あまり高齢者に慣れていない医師が多いように思われる。　そもそも年を取って心も体も弱ってBPSDが出るのは、人間の本性であり「治せる」ものではない。老いて施設に入ることになった人においては、悲しみ、怒り、焦燥はあって当たり前で、いかに顕在化させないか、行動化させないか、ということだけが論点だ。　環境を変える（認知症の人に過ごしやすい物理環境にする、スタッフの接し方を認知症の特性を踏まえたものにする）ことが最重要である。それでもダメなら漢方、あるいは抗精神病薬以外の処方、それでもダメなら期間限定で抗精神病薬だろう。　こう書くと非道な医師だといわれてしまうかもしれないが、介護スタッフが暴力を振るわれたり、あるいは家族が疲弊したりするのを看過するほうが、よほど非道であろう。　というわけで結論は、「認知症の人に抗精神病薬は出すべきではない。肺炎や血栓症や心疾患のリスクが増えることは臨床家なら知っているし、今回の論文でも改めて示された。しかし、ケアが崩壊して本人もケアラーも破綻するくらいなら期間限定で使う」ということになろう。　延焼は止まらないようだ。だが、こうやって悩み続けるというのも「治せない」ことが前提であることが多い老年精神医学の、基本姿勢かもしれない。最後に「認知症の高齢者に抗精神病薬を処方するからには、しっかり悩み、苦しみながら処方せよ」と言っておこう。

厚生労働省の医薬局医薬品審査管理課の委託調査事業として、昨年11月末から日本薬剤師会（以下、日薬）が『薬局での緊急避妊薬の試験販売』を行っている。これまで47都道府県で145軒の薬局が試験販売に参加してきたが、今年度も試験販売を継続するにあたって、日本薬剤師会は6月下旬までに参加薬局を200～250軒程度まで拡大する計画だ。昨年11月末から今年1月末までの試験販売実績などは、「令和5年度厚生労働省医薬局医薬品審査管理課事業 緊急避妊薬販売に係る環境整備のための調査事業報告書」としてまとめられている。この2ヵ月間での全国での販売実績は2,181件。調査研究事業であるため服用者に事後アンケートを行っており、このうち報告書で解析対象としたのは1,982件。その結果は、「面談した薬剤師の対応」「説明のわかりやすさ」「プライバシーの配慮」に対して、「とても満足」あるいは「概ね満足」と回答した割合は、それぞれ順に98.7％、98.7％、97.2％だった。薬剤師による緊急避妊薬の説明が「よく理解できた」が99.8％、必要時に「医師の診察を受けずに、薬局で薬剤師の面談を受けてから服用したい」が82.2％となっている。薬局での緊急避妊薬の販売は少なくとも服用者からの支持が高いと言ってよいだろう。今回の試験販売参加薬局の増加については、日薬常務理事の長津 雅則氏は「薬局当たりの販売件数は全国的にかなり濃淡がある。とくに女性人口に比して販売実績が少ない地域、薬局当たりの販売件数が全国平均より非常に多い地域はもう少し（軒数を）広げたほうが良いと思う。各都道府県の薬剤師会と連携し、参加薬局の追加を進めている」と定例会見で説明している。前述の報告書の結果を見ても、地域別の販売実態にばらつきが多いのは確かだ。試験販売対象は16歳以上だが、最新の国勢調査からそれ以上でかつ妊孕性があると見込まれる不妊治療の保険適用上限43歳までの女性人口を算出し、報告された都道府県別の販売件数と併せて該当女性人口1万人当たりの販売件数などを試算してみた。まず該当女性人口当たりの販売件数の全国平均は1.3件。都道府県別にすると、最低が北海道の0.2件、最高は高知県の4.4件である。このほかに販売件数が少ないのは山形県と山口県の0.4件、青森県と岐阜県の0.5件などで、逆に多いのは沖縄県の3.6件、富山県の3.2件、大分県の2.9件など。また、1薬局当たりの販売件数の全国平均は15件で、都道府県別では最低の山形県の1.7件に対し、最高の東京都は53.2件。ほかに少ない地域は山口県の2.0件、秋田県と島根県の2.7件、多い地域は沖縄県の40件、神奈川県の38.5件など。販売件数を人口当たりで見ても薬局当たりで見ても、最低値と最高値で20倍以上の開きがある。長津氏は「立地の問題もあったかと思うが、やはり人口の少ない県での販売件数は少ない」と説明したが、前述の試算データを詳細に見ると、どちらかというと立地に左右されていることがうかがえる。たとえば、該当女性人口当たりの販売件数最低の北海道、それに次ぐ山形県、山口県、岐阜県では最大人口となる道県庁所在地に参加薬局は皆無だ。1薬局当たりの販売件数が3番目に多い神奈川県も県庁所在地である横浜市には参加薬局はない。緊急避妊薬を必要とする女性（潜在的に必要とする人も含む）は、本来人口規模が大きくなればなるほど多くなると予想される。ということは、前述した道県の販売実績は少ない場合も多い場合も潜在的な必要性を正確に反映していないと言い切れるだろう。また、該当女性人口当たりの販売件数が最高値の高知県は、その該当女性人口の絶対数が全国で4番目の低値で、都道府県別で高齢化率はトップである。つまりこのような結果になったのは、高知県が特殊なのではなく、本来高知県より数値が高くなるはずの都道府県が前述のように参加薬局の立地や少なさによって、数値が見かけ上は低くなっているに過ぎないと考えるのが自然である。こうしたことを念頭に置けば、今回の日薬が参加薬局数を増やし、その立地・配置も検討するというのはある意味当然と言える。ちなみに全国145軒でこの試験販売が始まった時、前述のような人口規模が多い都道府県庁所在地に参加薬局がないなどの問題は各方面から疑問の声が上がっていた。なぜそうなったかについて、日薬関係者の口はかなり重いが、それでも聞こえてくる話を総合すると、「日本産婦人科医会などに緊急避妊薬の薬局販売に対する慎重論が根強い中、試験販売の失敗は許されず、日薬や都道府県薬剤師会との繋がりが強く信頼できる対応薬局が複数ある地域で、かつこれら薬局と連携ができて販売にも理解がある産婦人科医がいる地域を慎重に選ばねばならなかった」ということらしい。確かに日本産婦人科医会が、2021年8～9月に緊急避妊薬の処方および予期せぬ妊娠に関する診療を行っている産婦人科医を対象に行ったアンケート調査では緊急避妊薬のスイッチOTC化について、「無条件で賛成」が7.8％、「条件付き賛成」が46.9％、「反対」が42.0％で、いまだ反対が4割以上に上る。結局のところ、こうした背景による忖度などが、前述したニーズに対応できていない地域が多数あることを強くうかがわせる結果の一因のようだ。日本産婦人科医会には、なぜ、かくも一定数の根強い反対論があるのか？ 同医会が行ったWebアンケートでは、緊急避妊薬のOTC化により懸念される問題はあるかについて、「ある」との回答が92.0％。具体的に懸念される問題（複数回答）については、「転売の可能性」が64.6％、「コンドーム使用率の低下による性感染症リスクの拡大の可能性」が61.1％、「緊急避妊薬服用後の妊娠（異常妊娠含む）への対応が遅れる可能性」が60.2％、「避妊に協力しない男性が増える」が57.5％などとなっている。ここで挙げられた懸念については、私も相当程度は納得する。しかし、実際のところOTC販売にどのような厳格な条件を付けても、これらを完全に防ぐことはできない。そして日本産婦人科医会をはじめとする医師系団体は、どのような条件が満たされれば試験販売からスイッチOTCとしての本格販売への移行を認めるかの出口戦略をほとんど示していない点についても、個人的にはやや首をかしげざるを得ない。確かにスイッチOTC化に一定の懸念はあるが、それは望まない妊娠の可能性に悩む女性たちの保護という眼前の問題を超えてまで語るべきほどの懸念だろうか？ このように書くと、「いや、だからそうした女性は産婦人科医が直接診察して…」という声が上がるだろう。しかし、そうした女性の82.2％という大多数はその考えを支持していない。加えて今回の調査結果からは、もう1つ興味深い結果が明らかになっている。服用者に対して3～5週間後に行ったアンケートでは、その後、産婦人科医を受診したかを尋ねている。結果は受診したとの回答が14.4％。受診しなかった服用者の理由の筆頭は「生理が確認できたから」の78.8％で、次いで「受診する時間がなかったから」が21.6％。これについては多少なりとも懸念を示す医師が多いかもしれない。しかし、この調査では参考値として、緊急避妊薬を求めて産婦人科医を受診し、その後、薬局で調剤を受けた事例でも同じ調査を行っている。その結果では3～5週間後の時点で産婦人科医を受診した割合は14.3％。受診しなかった理由はやはり「生理が確認できたから」の62.5％で、「受診する時間がなかったから」が12.5％。薬局での直接販売と違うのは、「特に理由がない」が試験販売では3.3％に対し、産婦人科医から処方を受けた服用者では12.5％となっている点だ。ただ、これは深読みせずとも、この12.5％のかなりの割合が「受診する時間がなかったから」に分類されるのではと解釈するだろう。総合してみれば、緊急避妊薬を求める女性にとって、ファーストコンタクトが医師、薬剤師のいずれでも信頼度は同等と言ってもいいのではないだろうか？昨今でも望まない妊娠の結果とみられる、若い女性による胎児殺害・遺棄事件は断続的に報道されている。こうした現実や今回の結果を目の当たりにするにつけ、私たちの社会は「望まない妊娠の可能性を抱えて不安に苛まれる女性たちには一時的に耐えてもらって、転売や性感染症リスクを徹底的に封じ込める対策が確立されるまで待つ」のか「転売や性感染症拡大のリスクは一定程度目をつぶって、まずは望まない妊娠の不安を解消する」のか？ これはあまりにも“究極”過ぎる選択と言えるのではないだろうか。今回の報告書を読んで、改めてこの問題に関しては、お上のお膝元で市民感覚を置き去りにした議論が行われていると思わざるを得ないのである。

佐竹 悠良 氏（教授）栗岡 勇輔 氏（助教）佐藤 拓弥 氏（医員）坂本 秀男 氏（医員）講座の基本情報医局独自の取り組み・特徴現在確立されている推奨治療である「Standard Therapy」をエビデンスに基づき実践することに加え、国内外のがん専門施設や臨床試験グループと連携し、先進的な治療法を開発・提供できる国際共同治験・臨床試験を実施しています。また、希望者には国立がん研究センター東病院や静岡県立静岡がんセンター、神戸市立医療センター中央市民病院をはじめとするHigh volume centerでの研修が可能です。がん薬物療法を外来中心に提供しており、土日・夜間の救急時間帯などに緊急で呼び出されることも少なく、医局員のQOLに配慮していることも特徴です。今後医局をどのように発展させていきたいか私自身、恩師や周りの先生方からのご指導・ご支援に加え、多くの機会を頂き、現在の立場に至ることができたと感謝しています。医局の若い先生方には、さらに良い経験、活躍の場を提供できればと考えています。医師の育成方針若い先生方がエビデンスに基づき自分自身で考え導いた方針や結論を尊重しつつ、時には私の臨床経験も交えてより良い結果を導くことができるよう、各人の自主性を重んじ、サポートしたいと考えています。同医局でのがん診療/研究のやりがい高知県は高齢化が進んでおり、また地理的に東西に広いにもかかわらず、地域のがん診療病院が中心部に偏在している、という特徴があります。そのため当院では、大学病院さながらの数多くの臨床試験の実施やあまたの希少がん・原発不明がんの診療はもちろん、遠隔地域の高齢患者も非常に多く診療しており、市中病院で診るような日常的ながん診療も多く経験できます。また研究も臨床研究のみならず、高知ならではのテーマも多数あり、現在遠隔医療をがん診療に生かすことができないかとも考えております。幅広く腫瘍内科としての活躍ができること必至です。医局の雰囲気、魅力教授含め、非常に若い医局です。無用な束縛/上下関係はなく、できてまだ間もない医局のため、新しいことにチャレンジしたい先生や勤務に比較的自由度が欲しい先生にぴったりです。雰囲気はとても良く、院内外にかかわらず困りごとはすぐ相談できる、非常に良い環境だと思います。医学生/初期研修医へのメッセージがん治療は日進月歩で腫瘍内科医の必要性は今後さらに増えていきます。腫瘍内科に少しでも興味を持たれた方、高知の美食ついでにふらっと気軽に当科を見学してみたい方、ぜひご連絡お待ちしております！カンファレンスの様子これまでの経歴高校卒業後、大阪大学工学部に進学、研究のヒントを得るために高知大学医学部教授である父の研究室を訪ねました。研究や開発に関心を抱くと同時に、医師という職業にも興味を持ち、卒業後に関西医科大学に入り直しました。がんの新規治療を考えるレポート課題の際、「遺伝子組み換えウイルスを用いたがんの治療開発ができれば面白そうだ」と考えたことがきっかけで、腫瘍内科領域に関心を持ちました。同医局を選んだ理由佐竹教授とは関西医科大学在学中からご縁があり、当科をローテートしました。初期研修時代に、シンガポールで開催された国際的臨床腫瘍学会での発表機会に恵まれるとともに、名誉ある賞を頂けることとなり、入局の後押しとなりました。今後のキャリアについて臨床のほか、たくさん研究もしたいと考えています。2024年度には晴れて個人研究助成金の獲得がかなったため、より一層研究活動にいそしむ所存です。大学やがんセンターで経験を積み、最終的には高知県のがん診療に貢献できればと思っています。同医局を選んだ理由初期研修中、これからの進路に迷っていた時に、1学年上の先輩に誘われたことがきっかけです。勉強会および学会参加を通じて臓器横断的にがん治療に携わることに興味を抱くとともに、医局員の先生方がエネルギッシュに働いていることに感銘を受けて入局を決断しました。また同時期に祖父が胃がんStageIVと診断されましたが、医局員の先生方が親身に相談に乗ってくださり、家族に的確なアドバイスをすることができてやりがいを感じました。現在学んでいること主に入院患者の病棟業務に従事して、内科医としてスキルの向上に努めています。またカンファレンスで初診患者の治療方針をプレゼンしたり、エキスパートパネルに参加したりと、よりがん治療に関して専門的分野の見識も広げています。今後のキャリアプラン内科専門医、そしてがん薬物療法専門医取得のために研鑽を積んでいきます。また自分がより専門性を高めたいと思えるがん種の分野を探し、その専門性を磨くために国内留学ができればと考えています。高知大学医学部　腫瘍内科学講座住所〒783-8505　高知県南国市岡豊町小蓮問い合わせ先im92@kochi-u.ac.jp医局ホームページ高知大学医学部 腫瘍内科学講座専門医取得実績のある学会日本内科学会日本臨床腫瘍学会日本遺伝性腫瘍学会日本肉腫学会日本消化管学会日本消化器内視鏡学会日本消化器病学会日本肝臓学会日本救急医学会研修プログラムの特徴（1）内科標準タイプ：サブスペシャリティが未決定の場合にじっくりと幅広い内科研修が可能（2）サブスペシャリティ重点研修タイプ：より早期にサブスペシャリティ領域専門医として活躍したい人向け詳細はこちら高知大学医学部附属病院 医療人育成支援センター 専門研修プログラム高知地域医療支援センター

言葉の由来高齢者医療やケアの分野でよく耳にする「フレイル」は、英語の“frailty”から取り入れられた日本語です。日本語の「フレイル」は、「フレイルである」など名詞として使われていますが、それに対応する英語の“frail”は実際には形容詞です。無理やりカタカナを当てるのであれば「フレイルティ」が名詞、ということになります。“frailty”という単語は、古代フランス語の“frailete”などに起源を持ち、ラテン語の“fragilitas”から派生したものだといわれています。ラテン語の“fragilis”は「壊れやすい」「脆い」という意味であり、物理的なものだけでなく、健康や生命の脆弱性を指す場合にも使われます。このように、“frailty”は本質的な「脆さ」「弱さ」を表す意味合いを持つことから、高齢者が抱える身体的、心理的な「脆さ」や機能低下を指すのに使われるようになったようです。“frailty”を既存の日本語に置き換えると「脆弱性」または「虚弱」となりますが、医療現場や福祉の分野では主にカタカナの「フレイル」という表現が用いられます。「虚弱」という言葉も同様の状態を指すと思われますが、この言葉には加齢に伴う不可逆的な衰えという印象が定着しており、一般には「体力がない」という身体的な意味合いで用いられます。しかし、“frailty”はしかるべき介入によって可逆的になりうる問題であり、また身体的な側面に限定されず、心理的、社会的な側面をカバーする言葉であるため、あえて日本語では「フレイル」という言葉が選ばれた、という経緯があるそうです。併せて覚えよう！ 周辺単語身体機能低下physical decline老年症候群geriatric syndrome脆弱性vulnerability高齢者総合的機能評価comprehensive geriatric assessment健常なrobust（frailの対義語として用いられる）この病気、英語で説明できますか？Frailty is a condition often seen in older adults, characterized by an aging-related decline in physical, psychological, and social functioning. It encompasses not just the loss of physical strength but also includes vulnerability to stressors, increased risk of falls, and a higher likelihood of hospitalization.参考日本老年医学会. “フレイルに関する日本老年医学会からのステートメント”. 2014-05.（参照2024-05-09）講師紹介

外傷・骨折にまつわるホットな疑問に答える！「整形・災害外科」67巻5号（2024年4月臨時増刊号）日進月歩の骨折治療において、良い医療を行うためには骨折治療を迅速に開始する、多職種連携による医療システムの構築・発展が重要となる。また、診断においては人工知能やエコーのさらなる活用も期待される。今後ますます増加することが予想される高齢者の骨折には、手術のみならず骨粗鬆症の治療や二次性骨折・周術期せん妄の予防も非常に重要となる。本特集ではこれらのホットな話題に対する現時点での取り組みや未来に向けた提言を紹介している。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する骨折治療の現在地を知る！定価8,250円（税込）判型B5判頁数276頁発行2024年4月編集渡部 欣忍ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　北九州市立精神保健福祉センターの宇佐美 貴士氏らは、2018年および2022年に実施した「全国の精神科医療施設における薬物関連精神疾患の実態調査」のデータに基づき、COVID-19前後でのベンゾジアゼピン受容体アゴニスト（BZRA）または市販薬（OTC）の乱用患者における臨床的特徴の変化を調査した。Neuropsychopharmacology Reports誌オンライン版2024年4月15日号の報告。　2つの調査のデータベースより、薬物乱用の主薬としてBZRAまたはOTCを使用した患者のデータを収集した。人口動態変数、教育、雇用、犯罪歴、前年の薬物使用、精神医学的診断、乱用した薬物の種類について、比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・薬物乱用の主薬としてBZRAを使用した患者は2018年で446例、2022年で435例、OTCを使用した患者は、2018年で155例、2022年で273例であった。・BZRA乱用者を比較すると、2022年では、前年の薬物使用は減少しており、他疾患（ICD-10のF3、F4）の併存率が増加していた。・2018、2022年ともに最も多く使用されていた薬剤は、エチゾラム、フルニトラゼパム、トリアゾラム、ゾルピデムであり、2022年にはゾルピデムの増加、トリアゾラムの減少がみられた。・OTC乱用者を比較すると、2022年には女性および若年患者の割合が高いことが明らかとなった。・2022年には、F3およびF9の疾患併存率およびデキストロメトルファン製品の有意な増加が観察されたが、2018、2022年ともにコデイン製品が多くを占めていた。　著者らは「COVID-19パンデミック前後を比較すると、BZRAおよびOTC乱用者のいずれにおいても、複雑な病態が認められ、オーダーメイド治療の必要性が示唆された。若年層におけるOTC乱用は、とくに女性で顕著であり、デキストロメトルファンを含むOTCの薬物乱用が驚くほど増加していることが明らかとなった」としている。

　コーヒーの摂取がメタボリックシンドローム（MetS）の総合的な重症度の低下と関連している一方で、カフェインレスコーヒーや紅茶ではその関連が認められなかったことを、中国・Peking Union Medical College HospitalのHe Zhao氏らが明らかにした。European Journal of Nutrition誌オンライン版2024年5月4日号掲載の報告。　これまでの研究により、コーヒー摂取がMetSに良い影響をもたらすことが示唆されているが、いまだ議論の余地がある。そこで研究グループは、2003～18年の米国疾病予防管理センター（CDC）の国民健康栄養調査のデータ（1万4,504例）を用いて、コーヒーやカフェインレスコーヒー、紅茶摂取とMetSの重症度との関係を線形回帰で分析した。MetSの重症度はMetS zスコアとして総合的に評価した。サブグループ解析では、NCEP/ATP III基準を用いてMetS群と非MetS群に分類して解析した。　主な結果は以下のとおり。・3杯/日以上のコーヒー摂取は、MetS zスコアの低下と有意に関連していた（p＜0.001）。MetS群（p＜0.001）および非MetS群（p＝0.04）ともに低下していた。・連日のコーヒー摂取は、BMI値（p＝0.02）、収縮期血圧（p＜0.001）、インスリン抵抗性（HOMA-IR）（p＜0.001）、トリグリセライド値（p＜0.001）の低下と関連するとともに、HDLコレステロール値（p＝0.001）の上昇と関連していた。・カフェインレスコーヒーと紅茶の摂取では、MetS zスコアとの関連は認められなかった。

　東京がん化学療法研究会（TCOG）は、第24回臨床腫瘍夏期セミナーをオンラインで開催する。　同セミナーは、がん診療に携わる医師、薬剤師、看護師、臨床研究関係者、製薬会社、CROなどを対象に、治療の最新情報、臨床研究論文を理解するための医学統計などさまざまな悪性腫瘍の基礎知識から最新情報まで幅広く習得できるよう企画している。セミナー概要・日時：2024年6月28日（金）～29日（土）・開催形式：オンライン（ライブ配信）・定員：500人・参加費：12,000円（2日間）・主催・企画：特定非営利活動法人 東京がん化学療法研究会・後援：日本医師会、東京都医師会、東京都病院薬剤師会、日本薬剤師研修センター、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会、日本産科婦人科学会、日本医療薬学会、日本がん看護学会、西日本がん研究機構、North East Japan Study Group・交付単位（予定）：日本薬剤師研修センターによる単位、日本医療薬学会 認定がん専門薬剤師・がん指導薬剤師認定単位、日本看護協会 認定看護師・専門看護師：「研修プログラムへの参加」（参加証発行）プログラム（要約）6月28日（金）9:30～16:309:30～10:55　【がん薬物療法 TOPICS】　胃がん、肺がん11:05～12:30　【医学統計】　基礎、臨床13:30～14:55　【最新のがん薬物療法I】　膵がん・胆道がん、大腸がん15:05～16:30　【AYA世代のがん診療とがん生殖医療】　AYA世代のがん診療、がん生殖医療6月29日（土）9:30～16:309:30～10:55　【がん免疫と免疫療法】　がん細胞を標的とする抗体療法、遺伝子改変T細胞療法11:05～12:30　【がんゲノム医療　BRAF・MEK阻害薬】　基礎、頭頸部がん13:30～14:55　【最新のがん薬物療法II】　乳がん、泌尿器がん15:05～16:30　【緩和医療と支持療法】　 緩和医療、制吐薬適正使用ガイドラインプログラム・申し込みはTCOG「臨床腫瘍夏期セミナー」ページから

　高リスクのHR+/HER2-早期乳がんに対する術前療法として、レトロゾール＋アベマシクリブ12ヵ月投与を化学療法と比較した第II相無作為化非盲検CARABELA試験で、主要評価項目であるResidual Cancer Burden（RCB）インデックス0～Iの割合は達成できなかったが、臨床的奏効率（CRR）は同様であった。スペイン・Instituto de Investigacion Sanitaria Gregorio MaranonのMiguel Martin氏が、欧州臨床腫瘍学会乳がん（ESMO Breast Cancer 2024、5月15～17日）で報告した。・対象： HR+/HER2-、Ki67≧20%、StageII/IIIの乳がん・試験群（レトロゾール＋アベマシクリブ群）：レトロゾール2.5mg＋アベマシクリブ300mg±LHRHアナログを12ヵ月投与（100例）・対照群（化学療法群）：アントラサイクリン（4サイクル）→タキサン（weeklyパクリタキセルを12サイクルもしくは3週ごとドセタキセルを4サイクル）（100例）・層別化基準：TMN Stage（II vs.III）、閉経の有無、Ki67（＜30％ vs.≧30％）・評価項目：［主要評価項目］RCBインデックス0～Iの割合［副次評価項目］MRIによるCRR、RCBインデックスの分布、RCBインデックス中央値、安全性など　主な結果は以下のとおり。・レトロゾール＋アベマシクリブ群と化学療法群で年齢中央値は共に53歳、閉経後が56％と58％、StageIIが78％と80％、Ki67≧30％が78％と76％であった。・RCBインデックス0～Iの割合は、レトロゾール＋アベマシクリブ群が13％（95%信頼区間：7～21）で化学療法群の18％（同：12～26）と同等ではなかった。・RCBインデックスの中央値は、レトロゾール＋アベマシクリブ群が2.8、化学療法群が1.9だった（p＝0.0182）。・RCBインデックスの分布は、レトロゾール＋アベマシクリブ群（98例）で0～Iが13例、IIが60例、IIIが25例、化学療法群（98例）で順に18例、57例、23例だった（p＝0.62）。・CRRはレトロゾール＋アベマシクリブ群78％、化学療法群71％で有意差はなかった（p＝0.26）。・有害事象による治療中止は、レトロゾール＋アベマシクリブ群9例（9％）、化学療法群 4例（4％）であった。　現在、レトロゾール＋アベマシクリブで最大のベネフィットを得られる患者を同定するべく、分子的研究を実施中。

　症候性閉塞性肥大型心筋症（HCM）患者において、経口選択的心筋ミオシン阻害薬aficamtenはプラセボと比較し最大酸素摂取量を有意に改善させたことが示された。米国・Lahey Hospital and Medical CenterのMartin S. Maron氏らSEQUOIA-HCM Investigatorsが、14ヵ国101施設で実施された無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験「SEQUOIA-HCM試験」の結果を報告した。閉塞性HCM患者における運動耐容能低下や症状の主な原因の1つは、左室流出路（LVOT）閉塞による心内圧の上昇である。aficamtenは、心筋の過剰収縮を軽減することによってLVOT圧較差を減少させることが示唆されていた。NEJM誌オンライン版2024年5月13日号掲載の報告。aficamten vs.プラセボ、主要エンドポイントは最大酸素摂取量　研究グループは、HCMと確定診断された、スクリーニング時の左室駆出率が60％以上、LVOT圧較差が安静時30mmHg以上、バルサルバ負荷時50mmHg以上、NYHA機能分類IIまたはIII度、推定最大酸素摂取量（pVO2）が90％以下の患者（18～85歳）を、β遮断薬の使用の有無および心肺運動負荷試験の方法（トレッドミルまたは自転車エルゴメーター）で層別化し、aficamten群またはプラセボ群に無作為に割り付け、1日1回24週間経口投与した。投与量は1回5mgから開始し、心エコー検査の結果に基づき2週目、4週目および6週目に5mgずつ増量可とし、最大用量は20mgであった。　主要エンドポイントは、心肺運動負荷試験で評価したpVO2のベースラインから24週時までの変化とした。また、副次エンドポイントは、カンザスシティ心筋症質問票の臨床サマリースコア（KCCQ-CSS：0～100で数値が高いほど症状と身体的制限が少ない）のベースラインから24週時までの変化、24週時のNYHA機能分類のベースラインから1以上の改善、バルサルバ負荷時LVOT圧較差のベースラインから24週時までの変化、24週時のバルサルバ負荷時LVOT圧較差が30mmHg未満の割合、中隔縮小治療の対象となる日数などの10項目で、階層的に検定を行うことが事前に規定された。24週時のpVO2の変化、1.8mL/kg/分vs.0.0mL/kg/分　2022年2月1日～2023年5月15日に計543例がスクリーニングを受け、うち282例が無作為化された（aficamten群142例、プラセボ群140例）。平均年齢は59.1歳、男性が59.2％、ベースラインの平均LVOT圧較差は55.1mmHg、平均左室駆出率は74.8％であった。　主要エンドポイントであるpVO2のベースラインから24週時までの変化は、aficamten群1.8mL/kg/分（95％信頼区間[CI]：1.2～2.3）、プラセボ群0.0mL/kg/分（－0.5～0.5）であった（最小二乗平均値の群間差：1.7mL/kg/分［95％CI：1.0～2.4］、p＜0.001）。　副次エンドポイントは、10項目すべてでプラセボ群と比較してaficamten群の有意な改善が示された。　重篤な有害事象は、aficamten群で8例（5.6％）、プラセボ群で13例（9.3％）に認められた。有害事象の発現率はそれぞれ73.9％および70.7％であり、両群で同程度であった。　なお、著者は、治療期間が比較的短期間であり、長期的な心血管アウトカムについては評価できないことなどを研究の限界として挙げている。

　バレニクリンによる初期治療（6週間）で禁煙できなかった場合は増量が、ニコチン置換療法（CNRT）による初期治療で禁煙できなかった場合は増量またはバレニクリンへの切り替えが、禁煙率を改善する実行可能な救済戦略となりうることが示された。米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのPaul M. Cinciripini氏らが、逐次多段階無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果を報告した。喫煙者のほとんどが最初の試みでは禁煙を達成できないが、これまで初期治療失敗後の治療の選択肢を検証した研究はほとんどなかった。JAMA誌オンライン版2024年5月2日号掲載の報告。6週間の初期治療失敗者を、継続vs.増量vs.切り替えの3群に再割り付け　研究グループは、2015年6月～2019年10月にテキサス州ヒューストン地域でメディア広告を用いて参加者（18～75歳、1日5本以上喫煙、呼気CO濃度6ppm以上）を募集し、バレニクリン群またはCNRT群に無作為に割り付けた。　バレニクリン群は標準用量（0.5mg/日から開始し漸増、8日目から2mg/日）、CNRT群はニコチンパッチ21mg＋トローチ2mgをそれぞれ第1期として6週間投与した。その後、7～12週目を第2期として、6週時に呼気CO濃度で過去7日間の禁煙が確認された参加者は第1期の治療を継続し、非禁煙者は継続群（両群とも第1期と同じ用量）、増量群（第1期バレニクリン群3mg/日、CNRT群パッチ42mg＋トローチ2mg）、切り替え群（第1期バレニクリン群はCNRT、第1期CNRT群はバレニクリン標準用量）の3群に再割り付けして6週間投与した。　主要アウトカムは、12週時の禁煙率（自己報告による過去7日間の禁煙かつ呼気CO濃度6ppm未満）であった。　計490例の参加者が無作為化された（バレニクリン群245例、CNRT群245例）。ベースラインの参加者の背景は、女性210例（43％）、非ヒスパニック系白人287例（58％）、平均年齢48.1歳、1日平均喫煙本数20本であった。バレニクリンは増量、CNRTは増量またはバレニクリンへの切り替えが良好　CNRT群245例では、第1期禁煙成功者が54例、非禁煙者が191例で、非禁煙者のうち第2期の再無作為化へ参加したのは151例（継続50例、増量50例、バレニクリンへの切り替え51例）、再無作為化へ参加せず第1期の治療を継続したのは40例であった。　第1期CNRT群の非禁煙者191例の12週時の禁煙率は、継続群（合計90例）8％（95％信用区間[CrI]：6～10）、増量群14％（10～18）、バレニクリンへの切り替え群14％（10～18）で、増量または切り替えのいずれも初期治療の継続より有効である事後確率は99％以上であった（絶対リスク群間差[RD]：6％、95％CrI：6～11）。　一方、バレニクリン群245例では、第1期禁煙成功者が88例、非禁煙者が157例で、非禁煙者のうち第2期の再無作為化へ参加したのは122例（継続42例、増量39例、CNRTへの切り替え41例）、再無作為化に参加せず第1期の治療を継続したのは35例であった。　第1期バレニクリン群の非禁煙者157例の12週時の禁煙率は、継続群（合計77例）3％（95％CrI：1～4）、増量群20％（16～26）、CNRTへの切り替え群0％で、初期用量でのバレニクリン継続は増量より悪化する事後確率99％以上（絶対RD：－3％、95％CrI：－4～－1）、有効である事後確率99％以上（絶対RD：18％、95％CrI：13～24）であった。　副次アウトカムである6ヵ月時の継続禁煙率は、CNRT増量およびバレニクリン増量の場合に、それぞれの初期治療継続より有益であることが示された。

　進行した肝硬変では、血液中のアンモニア濃度が危険なレベルまで上昇することがあるが、1食でも肉を抜くことで、そのリスクを抑制できる可能性が新たな研究で示された。論文の上席著者で、米バージニアコモンウェルス大学の消化器内科医であるJasmohan Bajaj氏らによるこの研究結果は、「Clinical and Translational Gastroenterology」に5月2日掲載された。Bajaj氏は、「たまに食事を肉なしにするというようなちょっとした食生活の変化でも、肝硬変患者の体内で有害な血液中のアンモニア濃度が下がり、肝臓に良い影響がもたらされる可能性のあることが分かり、心躍る思いだった」と話している。　アンモニアは、腸内細菌が食物中のタンパク質を分解する際に発生する。健康な人では、アンモニアは肝臓で無毒化されて腎臓に送られ、尿とともに排泄される。しかし肝硬変になると、肝機能が低下してアンモニアが処理されなくなる。そのためアンモニアは、有毒な状態のままで体内に蓄積する。このような有毒なアンモニアが脳に達すると、錯乱やせん妄の症状を引き起こし（肝性脳症）、放っておくと昏睡状態に陥り、死に至ることもある。　体内でのこのようなアンモニアの生成には、食事が大きな影響を及ぼしていると研究グループは指摘する。食物繊維が少なく、肉や炭水化物が多い欧米型の食事は、腸で生成されるアンモニアのレベルを高めるからである。　そこでBajaj氏らは今回、基本的な食生活が肉食である、米リッチモンドVA医療センターの肝硬変患者30人を対象にランダム化比較試験を実施し、1回の肉食ベースの食事を、タンパク質量が同等の肉を含まない食事に置き換えた場合の、アンモニアの代謝とメタボロミクスへの影響を評価した。対象者は、肉、ビーガン用の代用肉、またはベジタリアン用の豆を使った3種類のハンバーガーのいずれかを摂取する群にランダムに割り付けられた。いずれのハンバーガーも、含まれているタンパク質の量は同じ20gだった。試験開始時と食事の摂取から1時間おきに3回血液を採取し、液体クロマトグラフィー質量分析法によるメタボロミクス分析と、血清アンモニア濃度の測定を行った。　その結果、肉バーガー群では、食後に血清アンモニア濃度が上昇していたのに対し、代用肉バーガー群や豆バーガー群ではそのような上昇は認められないことが明らかになった。また、肉バーガー群では他の2群に比べて、必須アミノ酸である分岐鎖アミノ酸やアシル・カルニチンの代謝物が減少したほか、脂質プロファイルが変化（スフィンゴミエリンが増加、リゾリン脂質が減少）したことが確認された。　Bajaj氏は、「長期的に食事や行動を変えるのは非常に難しいことだが、われわれは、たまに食事を変えることが肝硬変患者にとって有効な選択肢となるのではないかと考えた。肝硬変を抱えている人は、自分の食事療法に前向きな変化をもたらすことが、無理や困難なことではないと知るべきだ」と話している。　ただしBajaj氏らは、非常に小規模の患者を対象にした本研究の結果はあくまで予備的なものである点を強調している。それでも同氏らは、医師が、肝硬変患者にこの新しい知見を伝え、肉食からの離脱を勧めても損はないとの考えを示している。

　怒りの感情は血管が拡張する能力を一時的に制限し、長期的には心血管疾患の発症リスクを高める可能性のあることが、新たな研究で示唆された。米コロンビア大学アービング医療センターの循環器専門医であるDaichi Shimbo氏らによるこの研究結果は、「Journal of the American Heart Association（JAHA）」に5月1日掲載された。Shimbo氏は、「怒りっぽい人は、血管に慢性的な傷を負っている可能性がある」と話している。　Shimbo氏らは、18歳以上の健康な成人280人を対象にランダム化比較試験を実施し、誘発された怒り、不安、悲しみの感情が血管内皮機能に与える影響を調べた。対象者の中に、心血管疾患患者、高血圧や糖尿病、脂質異常症などの心血管疾患のリスク因子を有する人、喫煙者、常用薬の使用者、精神病・気分障害・人格障害の診断歴を有する人は含まれていなかった。　対象者は、怒り（72人）、不安（72人）、悲しみ（69人）、中立的な感情（69人）を誘発するタスクを行う4群にランダムに割り付けられた。怒り誘発群と不安誘発群は、怒りと不安の感情を呼び起こす個人的な経験について8分間想起し、悲しみ誘発群は、悲しみの感情を誘発するように作られた簡潔な文言を8分間読み、中立的感情群（対照群）は、8分間数字を声に出して数えることで、それぞれに割り当てられた感情を誘発した。各タスクの実施前後、およびタスク終了の3、40、70、100分後に、対象者の血圧と心拍数の測定を行い、また、エンドパット2000による反応性充血指数の算出とフローサイトメトリーによる内皮細胞由来の微小粒子と血管内皮前駆細胞の測定により血管内皮機能を評価した。　その結果、怒り誘発群では、血管の拡張機能が対照群に比べて有意に低下しており、このような機能低下はタスク終了から最長40分後まで持続することが明らかになった。一方、不安誘発群や悲しみ誘発群ではこのような血管の機能低下は認められなかった。研究グループは、血管の拡張機能障害は、しばしば動脈硬化として知られる動脈壁への危険な脂肪蓄積の前兆であると指摘している。このような脂肪の蓄積は、心筋梗塞や脳卒中のリスクを上昇させる可能性がある。　この研究に資金を提供した国立心肺血液研究所（NHLBI）臨床応用・予防部門のプログラムオフィサーであるLaurie Friedman Donze氏は、「これまでに実施された観察研究の結果から、怒りが心臓に悪影響を及ぼす可能性が長い間疑われてきた。健康な成人を対象にした本研究の結果は、怒りが実際に、心臓にどのような影響を与えるのかを示したものであり、欠けていた知識を埋めるのに役立つ」と言う。　ただし、怒りがどのようにして血管の拡張機能を障害するのかは明らかになっていない。Shimbo氏は、「おそらくは、自律神経系、ストレスホルモンや動脈の炎症の活性化が関与している」と述べ、「今後の研究で、その正確な機序が明らかになるだろう」と付け加えている。　研究グループは、本研究結果が、「米国人の主要な死因である心血管疾患の抑止に有効な可能性のある方法として、アンガーマネジメントの介入を促進する道を開くものだ」との見方を示している。またDonze氏は、「運動、ヨガ、深呼吸、認知行動療法などは全て、生活の中での怒りを減らすための有効な方法となり得る」と述べている。

愛猫のレオ、オシッコの量が多過ぎる…？妻「レオのオシッコの量が多い気がするけど大丈夫なの？」わが家の愛猫のレオのことで、妻が私に話しかけます。中川「オシッコが沢山出るのは良いことで、何の心配もないよ」実際の尿量を確認することもなく、自分は自信を持って返答しました。なにしろ自分は医師であり、日本内科学会総合内科専門医です。人間さまの診察や治療を行っているのです。猫の健康の管理などは簡単なことと、高をくくっていたのです。妻「やっぱりレオのオシッコの量が多過ぎるのよ、変よ。それにたくさん水を飲むのよ」ようやく自分もレオのトイレを確認しました。固まる猫砂のトイレを愛用しています。鉱物の1種であるベントナイトを主成分としたタイプの猫砂です。排尿後に懸命に排泄物を隠すように埋めます。これまでは、オシッコを吸った猫砂は片隅で小さくガッチリ固まっていました。ところが今は、粘土状の状態からもっと固くなることがなく、オシッコの巨大な塊となって積み上がっています。体重5kgほどの猫としては直感的にもあり得ない尿量なのです。中川「すぐに獣医さんに行こう」嫌がるレオを猫用のキャリーケースに押し込んで、かかりつけの獣医さんを受診しました。病状を説明すると、採血することになりました。猫用の駆血帯で右前足を巻いて、獣医さんが採血します。針を刺されてもレオは神妙な顔をしています。しばらく待っていると採血結果が明らかとなりました。何と血糖値が508mg/dLでした。糖尿病です。高血糖から浸透圧利尿がかかり、多飲多尿に陥っていたのです。糖尿病とは、膵臓からのインスリンの分泌量が減ってしまう、あるいはインスリンに対する反応が低下し、細胞内に糖分が吸収されず、血糖値が下がらず高血糖が持続する病態です。腎臓から再吸収量を超えてしまった糖分が尿に出て、尿糖となるのです。このコラムの読者の医療関係者には釈迦に説法のような話で申し訳ありません。このような尿の成分の変化によって鉱物系のベントナイトは固まりが悪くなるそうです。尿量の問題だけでなく、食べても身体の中で糖分が細胞のエネルギーとして使えないため、細胞の中でエネルギーは不足し飢餓状態となっているのです。猫糖尿病、インスリン治療開始種々の検査の後にインスリン治療が開始されることになりました。幸いにも腎機能は維持されており糖尿病性腎症といった状態ではないようです。入院の提案もありましたが、かわいいレオと離れて暮らすことは考えられません。朝晩に獣医さんに連れて行き、血糖値を測定し、インスリン量を決めていくことになりました。何よりも自分がインスリン用の注射器の扱いにも慣れていることが強みです。外来でのインスリン導入となりました。高血糖も困りますが、低血糖を一度でも起こしてしまうと最悪です。少量のインスリンでスタートして、何度も血糖値を測定し、投与回数や投与量を調整しました。現状はランタスというインスリンを朝夕2単位ずつ注射しています。治療前のような多飲多尿は見られなくなりました。食欲も安定しています。猫という生き物は、柔らかな毛並みや優雅な仕草だけでなく、人間の心の一部を奪い去る能力を持っています。飼い主として、レオは単なるペットではありません。家族の一員であり、時には心の支えなのです。しかし、その愛する相手が病気になったとき、言葉には表せない痛みを感じました。決断をしました。レオの治療とケアを最優先に考えるのです。獣医さんの指示に従い、毎日のインスリン注射を行うことがその第一歩でした。幸いにもインスリン注射はさほど痛くない様子です。妻と私のレオへの愛情は以前よりも深まり、レオへの責任感はより強くなりました。レオの健康状態について常に心配し、できる限りのことをするのです。大切な家族が病気になったときの気持ち今回、猫が糖尿病の診断を受け、改めて自分自身が理解したことがあります。自分にとって愛する子供や両親、大切な人が病気となった場合の家族の気持ちです。家族の感情に共感し、サポートを提供することが大切なのです。家族が不安や恐れを感じていることを理解し、それに対して優しく接することが必要なのです。医者を長くやっていると病気に慣れてしまっている自分がいたのです。明日からの自らの診療における反省材料です。猫は非常に俊敏で運動神経が良く、高い場所にも身軽に飛び移ることができます。レオも食器棚やタンスの上まで、見事なジャンプを披露していました。先日、床からテーブルの上に飛び乗ろうとして失敗しました。跳力が不足し後足がひっかかったのです。若く元気なころのレオには、跳ぶという範疇にも入らない簡単なことであったはずです。自分が見ている前で、この失敗をした時に見せたレオの表情が忘れられません。恥ずかしそうに照れ隠しをするようなしぐさで、目線をそらしたのです。レオ「見なかったことにしてくれニャ！俺は元気だよ！」そうレオの眼が語りかけてきます。自分はレオの心を読むことができるのです。自分も見なかったことにしました。中川「レオよかったなぁ、飼い主がお医者さんで！」朝のインスリン注射を完了した自分が、レオを撫でながら話しかけます。妻「何よ、オシッコが多いといっても、大丈夫と言っていたくせに、誤診だよね。この藪医者め」妻から叱責を受けます。その通りです。毎日の猫の世話のほとんどを行っている妻の観察が正しかったのです。自分も照れ隠しをするようにレオに話しかけます。中川「レオ心配ないぞ！」