※当コーナーは、宮川泰宏先生の著書「臨床力に差がつく 薬学トリビア」の内容を株式会社じほうより許諾をいただき、一部抜粋・改変して掲載しております。今回は、月刊薬事62巻4号「臨床ですぐに使える薬学トリビア」の内容と併せて一部抜粋・改変し、紹介します。寄り道編（2）未分画ヘパリンの分画Question未分画ヘパリンを分画すると、何になる？

ウェアラブルデバイスを使ってみたら……、睡眠の点数評価に一喜一憂する日々こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。皆さんは、最近流行りの健康管理機能が付いたウェアラブルデバイスを身に付けていますか？ Apple Watch、Fitbit、Google Pixel Watchなどのウォッチタイプが一般的ですが、リストバンドタイプや指輪（リング）タイプも市販されています。私も人からもらった「Oura ring」というフィンランド・ŌURA社製の指輪タイプをこの半年くらい使っています。日中の心拍数とワークアウト心拍数や、夜間の安静時心拍数、心拍変動、体表温、呼吸数などを測定できます。私はもっぱら睡眠の点数を把握するのに用いています。100点満点中よく寝た日は80点くらいになるのですが、ちょっと夜更かしすると60点台に落ちてしまいます。まあ、自己管理にはそこそこ役立っているとは思うのですが、よく寝たつもりでも60点台が出ると、「寝足りないのかな」と不安になってしまう点と、久しぶりに会った友人から「あれ、結婚指輪なんてしてたっけ」とからかわれるのが玉に瑕です。なお、充電は4、5日に1回で済み、就寝中に装着していても気にならない点はウォッチタイプよりも使い勝手がいいと思います。ということで、今回はこの5月に「心房細動履歴プログラム」が医療機器承認されたApple社のApple Watchについて書いてみたいと思います。Apple Watchは、2018年に心電図測定機能を搭載して以降、ヘルスケア機能の拡充を図ってきました。今回承認された心房細動履歴プログラムは、光学式心拍センサーを用いた現在の心電図測定機能（Apple Watch ECG app）を拡充したものです。こうした機能拡充の延長線で、近い将来、「針なし」で血糖値の測定も行えるデバイスも登場しそうです。「Appleの心電図アプリケーション」、「Appleの不規則な心拍の通知機能」に次ぐ機能、米国から2年近く遅れての承認5月22日、Apple社は、同社のApple Watchに搭載された心房細動履歴プログラムが、医薬品医療機器総合機構（PMDA）から医療機器プログラムとして承認され、同日から日本でも利用可能になったと発表しました。医師から心房細動と診断された22歳以上の人が対象です。なお、このプログラム、世界的には2022年9月に公開されたwatchOS9で利用可能となっており、すでに世界で160近い国・地域で利用されているとのことです。Apple Watchを使っている人はご存じだとは思いますが、Appleはこれまでに「Appleの心電図アプリケーション」（一般的名称：家庭用心電計プログラム）、「Appleの不規則な心拍の通知機能」（同：家庭用心拍数モニタプログラム）といったプログラムをApple Watch向けに開発しており、これらは日本でも管理医療機器の区分で承認され、使われています。つまり、Apple Watchは血圧計などと同様、一般向けの医療機器としてごく日常的に用いられているのです。ただ、日本での承認は米国など各国と比べると大体2年遅れというのが実情です。心房細動履歴プログラムのベースとなっている心電図測定機能（Apple Watch ECG app）がApple Watchに搭載されたのは2018年9月に公表されたApple Watch Series4からでした。Apple Watch ECG appは米国食品医薬品局（FDA）から医療機器として認可を得て、Series4発売とともに米国などではこのアプリが使用可能となりました。しかし、日本では、Apple Watch series4発売時、Apple Watch ECG appの機能は取り除かれていました。「心電図測定」「脈の不整通知」という機能が医療機器に該当するため、国内での医療機器として認可を得る必要があったからです。ようやく、Apple Watch ECG appが家庭用心電計プログラムとして日本で承認されたのは2年後の2020年9月、実際の利用は2021年1月のwatchOS7.3へのアップデートからでした。今回の心房細動履歴プログラムもこれらと同様、米国から実に2年近く遅れての承認となりました。心房細動の徴候を示した時間の推定値をApple Watchの1週間の総装着時間に対する割合として通知Apple社の資料によれば、心房細動履歴プログラムは、Apple Watchに搭載された心拍センサーによって心拍を適時モニタリングし、心房細動の兆候を判別します。iOS 17.0以降とwatchOS 10.0以降のApple Watchの利用者が使用できます。具体的には、心房細動の徴候を示した時間の推定値を、Apple Watchの1週間の総装着時間に対する割合として、1週間ごとに通知するとしています。Apple Watchは心拍を常時モニタリングしているわけではないため、心房細動の持続時間ではなく、推定値として通知するとのことです。推定値は、連動するiPhoneの「ヘルスケア」アプリに週ごとのグラフとして表示されます。運動、睡眠、体重、飲酒量といったヘルスケアアプリが収集できるデータを、推定値のグラフと同時に提示することで、心房細動のリスクとなる生活習慣の改善が容易になるとしています。ところで、FDAは5月、この「心房細動履歴」機能をMedical Device Development Tools （MDDT：医療機器開発ツール）として承認しています。FDAによれば、Apple WatchはMDDTの承認を取得したはじめてのスマートウォッチだそうです。これによって、医療機関における臨床試験においても、Apple Watchの心房細動履歴をデータとして用いることができるようになるとのことです。もし血糖値の測定もウェアラブルデバイスでできるようになれば単なる健康管理だけではなく臨床的な有用性も高まるApple Watchをはじめとするウェアラブルデバイスですが、個人的には早く血糖値の測定もできるようにならないかと思っています。私は糖尿病ではありませんが、機会があって持続血糖測定器 「Dexcom G6」を数日間装着し、自分の血糖値の動きをiPhoneでウォッチし続けたことがあります。Dexcom G6はご存じのように、腹部などの皮下に微小の針を穿刺して留置した細いセンサーで、皮下間質液のブドウ糖濃度を持続的に測定するデバイスで、ほぼリアルタイムで血糖値がiPhoneに表示されます（測定された血糖値は5分ごとに自動的にモニターもしくはスマートフォンに送信）。食後の血糖値がいかにどーんと跳ね上がるか、よく言われる「運動するなら食後30分」の妥当性などを自身で実感できます。実際、食後30分内に早足で散歩をしたら、上がった血糖値がみるみる下り始めたのには驚きました。これは、糖尿病患者や糖尿病予備軍の人の患者教育にももってこいだな、と思ったものです。ただ現在のところDexcom G6やFreeStyleリブレなどの持続血糖測定器が保険診療で使えるのはインスリン注射を1日1回以上行っている糖尿病患者のみです。微小の針が付いた医療機器のため、一般向けの医療機器としては世界のどこでも認められていないようです。「吸収分光法を使って皮膚の下にレーザー光を当てて体内の血糖値を測定するチップを開発中」との報道仮に一般向けのデバイスであるApple Watchに搭載するとしたら、「針なし」（非侵襲的に血液検査なしで）で血糖値を測る必要がありそうですが、果たしてそんなことは実現可能なのでしょうか。実際、Apple社がそうした研究をしているとの報道もあります。2023年3月23日にテクノエッジに掲載された「Apple Watchで血糖値測定はまだ数年先。センサーの小型化が課題」と題する記事は、「Apple社が Apple Watch向けに非侵襲性、つまり注射針を刺す必要がない血糖値センサーの開発に取り組んでいることは長らく噂になってきた。しかし今なお実現にはほど遠く、あと3～7年は掛かる見通し」と書いています。同記事によれば、開発中の血糖値センサーは「吸収分光法を使っており、皮膚の下にレーザー光を当てて体内の血糖値を測定するシリコンフォトニクスチップ」だそうです。ただ、このセンサー、「以前は卓上サイズの大きさだったものが、現時点でのプロトタイプはiPhoneに近いサイズになり、腕に装着できるほどになった」とのことです。センサーがiPhoneサイズということは、実際にApple Watchに搭載できるようになるにはまだまだ相当時間がかかりそうです。とはいえ、光を当てて体内の血糖値を無侵襲に測定する技術が開発中とは驚きです。なお、他の報道によれば、ウェアラブルデバイスによる血圧測定は、血糖値測定よりも先に実現しそうだとのこと。心臓病や高血圧、そして糖尿病などの生活習慣病の通常の管理に、ウェアラブルデバイスが必須となる日はそう遠くなさそうです。

　中国・上海交通大学のZhiguo Wu氏らは、うつ病と診断された患者とうつ病と診断されたものの双極性障害（BP）I型およびII型であった患者における、現在のうつ病エピソードの人口統計学的および臨床学的特徴を調査した。BMC Psychiatry誌2024年5月10日号の報告。　うつ病およびうつ病と診断されたBP-I、BP-IIのDSM-IV診断を確定させるために精神疾患簡易構造化面接法（MINI）を実施した。中国の8ヵ所の精神科施設より抽出されたBP-I、BP-II、うつ病患者1,463例を対象に、人口動態、うつ症状、精神疾患の併存を比較した。診断の臨床的相関を評価するため、多項ロジスティック回帰モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・最初にうつ病と診断された患者のうち14.5％は、最終的にBPと診断された。・BP-IおよびまたはBP-II患者は、うつ病患者と比較し、若年、再発率が高い、気分変調性の併発、自殺企図、興奮、精神病的特徴、不眠症を含む精神医学的併存疾患、体重減少、身体症状などの広範な特徴を有していた。・うつ病と比較すると、BP-IよりもBP-IIのほうが、より多くの違いが観察され、異なる症状プロファイルおよび併存疾患パターンが示された。　著者らは、「本結果は、BP-IおよびBP-IIとうつ病を臨床的に鑑別し、BPのより正確な診断を行うために、重要な意味を持つであろう」としている。

　レニン・アンジオテンシン系（RAS）阻害薬は、左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）患者の管理において重要であるが、黒人患者に対する効果が低いとの懸念がある。中国・杭州師範大学のLi Shen氏らは、RAS阻害薬の死亡抑制効果は黒人と非黒人で同程度であり、心不全による入院の、RAS阻害薬による相対リスクの減少効果は黒人患者で小さいものの、黒人患者は心不全による入院の発生率が高いため、絶対的な有益性は非黒人患者と変わらないことを示した。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2024年5月29日号で報告された。RAS阻害薬の効果を黒人と非黒人で比較した無作為化試験のメタ解析　研究グループは、HFrEF患者におけるRAS阻害薬の心血管アウトカムに及ぼす効果を黒人患者と非黒人患者で比較する目的で、系統的レビューとメタ解析を行った（英国心臓財団［BHF］などの助成を受けた）。　2023年12月31日の時点で、MEDLINEおよびEmbaseのデータベースに登録された文献を検索した。対象は、HFrEFの成人患者における心血管アウトカムに及ぼすRAS阻害薬の効果を、黒人と非黒人の患者で比較した無作為化試験であった。　「系統的レビューおよびメタアナリシスのための優先的報告項目の独立の個人データ（PRISMA-IPD）」のガイドラインに準拠して個々の参加者のデータを抽出した。有効性の推定には1段階アプローチによる混合効果モデルを用いた。　主要アウトカムは、心不全による初回入院または心血管死の複合とした。心血管死、全死因死亡のHRに有意差はない　主解析は、プラセボを対照としたRAS阻害薬単剤の3件の無作為化試験について行った。参加者は8,825例で、このうち黒人は873例（9.9％）（平均年齢57.0［SD 11.0］歳、男性72.3％）、非黒人は7,952例（90.1％）（61.4［10.7］歳、82.6％）であった。非黒人の85.2％が白人、1.7％がアジア系であった。追跡期間中央値は34ヵ月だった。死亡および心不全による入院の割合は、いずれも非黒人患者に比べ黒人患者で大幅に高かった。　主要複合アウトカムの発生のプラセボ群に対するRAS阻害薬単剤群のハザード比（HR）は、黒人患者で0.84（95％信頼区間[CI]：0.69～1.03）、非黒人患者で0.73（0.67～0.79）であり、有意差を認めなかった（交互作用のp＝0.14）。　心不全による初回入院の、プラセボ群に対するRAS阻害薬単剤群のHRは、非黒人患者が0.62（95％CI：0.56～0.69）であったのに対し、黒人患者では0.89（0.70～1.13）と相対リスクの減少効果が低かった（交互作用のp＝0.006）。　一方、心血管死のHRは、黒人患者で0.83（95％CI：0.65～1.07）、非黒人患者で0.84（0.77～0.93）と、有意差はなかった（交互作用のp＝0.99）。また、全死因死亡のHRは、それぞれ0.85（0.67～1.07）および0.87（0.80～0.96）だった（交互作用のp＝0.89）。　心不全による入院と心血管死の全体の率比は、黒人患者で0.82（95％CI：0.66～1.02）、非黒人患者で0.72（0.66～0.80）であった（交互作用のp＝0.27）。2剤のRAS阻害薬の試験を加えても同様の結果　基礎治療薬としてACE阻害薬を用い、これにARBを併用した2剤のRAS阻害薬の無作為化試験2件を加えた5つの試験（1万6,383例、黒人患者1,344例［8.2％］、非黒人患者1万5,039例［91.8％］）の解析でも、同様の結果が得られた。　著者は、「これらの知見は、黒人患者に対する心不全治療の最適化に寄与する可能性がある」「本研究の限界として、黒人患者の症例数が少ない点が挙げられる」としている。

　トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）で治療中のHER2+転移乳がん患者において、通常ケアに加え、電子患者報告アウトカム（ePRO）モニタリングを実施することにより、24週目のglobal QOLスコアのベースラインからの変化が良好だったことが、わが国で実施されたPRO-DUCE試験で示された。関西医科大学の木川 雄一郎氏が米国臨床腫瘍学会年次総会（2024 ASCO Annual Meeting）で発表した。　ePROモニタリングは、まず患者が自身のスマートフォンなどのデバイスを用いて「ヒビログ」アプリから、体温・SpO2を毎日、PRO-CTCAE症状を週1回報告する。報告された症状が事前に設定した閾値を超えた場合、医師をはじめとした医療従事者に警告通知メールが送信されePROが評価される。さらに必要に応じて72時間以内に電話相談を実施するという流れである。木川氏らは、T-DXd投与中の乳がん患者におけるePROモニタリングのQOLへの効果を、多施設共同無作為化非盲検群間比較探索研究で評価した。・対象：T-DXdの投与対象となるHER2+転移乳がん患者・試験群：通常ケア＋ePROモニタリング・対照群：通常ケア・評価項目：［主要評価項目］EORTC QLQ-C30に基づくglobal QOLスコアのベースラインから24週目の変化［副次評価項目］各ドメインにおけるベースラインから24週目/追跡期間終了時までの変化、がん関連の疲労、EORTC QLQ-C30における悪化までの期間、ePROのアドヒアランスなど　主な結果は以下のとおり。・2021年3月～2023年1月に日本の38病院で登録された111例をePROモニタリング群（56例）と通常ケア群（55例）に割り付けた。QOL解析の対象はそれぞれ54例と52例であった。・24週目のglobal QOLスコアのベースラインからの変化は、ePROモニタリング群が通常ケア群より有意に良好だった（平均差：8.0、90％信頼区間[CI]：0.2～15.8、p＝0.091、探索的研究のためαエラー＜0.10で有意と設定）。・24週目の疲労はePROモニタリング群で有意に改善したが（平均差：－8.4、95％CI：－16.1～－0.6）、悪心/嘔吐では差がなかった（平均差：0.5、95％CI：－6.2～7.1）。・24週目の役割機能、認知機能、社会機能はePROモニタリング群で良好で、それぞれの平均差は10.0（95％CI：1.1～18.9）、6.3（同：1.1～11.5）、10.9（同：3.9～18.0）であった。・global QOLスコアの臨床的に意義のある悪化までの期間の中央値は、ePROモニタリング群で3.9ヵ月、通常ケア群で3.0ヵ月であった（ハザード比[HR]：0.73、95％CI：0.45～1.17）。認知機能については、ePROモニタリング群16.3ヵ月、通常ケア群6.3ヵ月と有意に延長した（HR：0.41、95％CI：0.24～0.71）。　木川氏は「本試験の結果から、T-DXd投与中のHER2+転移乳がん患者において、ePROモニタリングによりQOLを維持・改善する可能性が示唆される」と期待を示した。

　男性を対象とした研究から、金銭的なインセンティブがあると減量目標の達成率が有意に向上するという結果が報告された。第31回欧州肥満学会（ECO2024、5月12～15日、イタリア・ベニス）で英スターリング大学のPat Hoddinott氏らが発表し、同14日に「Journal of the American Medical Association（JAMA）」に論文が掲載された。　この研究におけるインセンティブは、設定された減量目標を達成した場合に、最大400ポンド（約8万円）を受け取れるというもの。研究に参加して減量に成功したNevil Chesterfieldさん（68歳）は、「私にとって研究参加は大変有意義だった。もちろん金銭的インセンティブは重要だったが、大学の研究に参加するということに価値があると思えたし、将来の医療政策に役立てるために行うという研究趣旨の説明にも真剣さを感じた」と語っている。　この研究は、肥満（BMI30以上）の男性585人（平均年齢50.7±13.3歳、BMI37.7±5.7）を対象として実施された。参加者は無作為に3群に分けられ、1群は単に体重を減らすように指示した対照群とし、他の2群には減量をサポートするためのテキストメッセージを毎日送信した。さらにそのうちの1群には、テキストメッセージの送信に加え、3カ月後に5％の減量を達成したら50ポンド、6カ月後に10％の減量を達成したら150ポンド、12カ月後にもその体重を維持していたら200ポンドを支給することとした。　12カ月間の追跡調査を完了したのは426人（73％）だった。体重変化率は、対照群は－1.3±5.5％、テキストメッセージのみの群は－2.7±6.3％、インセンティブあり群は－4.8±6.1％だった。対照群を基準として体重変化率の差を比較すると、インセンティブあり群は平均差（MD）－3.2％（97.5％信頼区間－4.6〜－1.9）で有意差があった（P＜0.001）。一方、テキストメッセージのみの群はMD－1.4％（同－2.9～0.0）だった（P＝0.05）。　インセンティブあり群に割り付けられていたCiaran Gibsonさん（35歳）は、「これまで何年も、食事と運動による減量や減量後の体重維持に苦労してきた。この研究に参加することで、目標達成のモチベーション維持というメリットを得られるのではないかと期待した。参加によって実際に自分の体重減少に責任を感じ続けることができ、より健康的なBMIになれたことに満足している」と話している。　もちろん、肥満者の減量を促すために400ポンドを支給するという手法に眉をひそめる人もいるだろう。論文の共著者の1人である英クイーンズ大学ベルファストのFrank Kee氏もそのような見解に同意を示しつつ、「過体重や肥満に起因する巨額の医療コストを勘案した場合、このような介入の減量効果が長続きするのであれば、長期的には元が取れると考えている。われわれは現在、肥満対策という課題について、医療経済的な視点で詳細な検討を重ねているところだ」と述べている。

　今後30年間に世界の平均寿命（出生時平均余命）は男性では5年近く、女性で4年以上延長することが予測されるとの最新の分析結果を、世界疾病負担研究（GBD）の研究者らが、「The Lancet」5月18日号に発表した。こうした平均寿命の延長は、一般的に平均寿命が短い国々で顕著だという。研究グループは、「このような変化は、心臓病や新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に加え、感染症や出産、栄養に関連するさまざまな健康問題の予防と発見、治療の改善をもたらした公衆衛生対策によるところが大きい」と説明している。　米ワシントン大学保健指標・評価研究所（IHME）所長のChristopher Murray氏らは、204の国と地域、21のGBD地域、7つのスーパーリージョン（GBDが疫学的類似性と地理的近接性に基づき設定した地域区分）、および世界全体の2022年から2050年までの原因別死亡率、損失生存年数（YLL）、障害生存年数（YLD）、障害調整生存年数（DALY）、平均寿命、および健康寿命（HALE）を予測した。　その結果、世界全体で平均寿命は2022年から2050年にかけて73.6歳から78.2歳へ延びると予測された。男女別に見ると、男性では71.1歳から76.0歳へ4.9年の増加、女性では76.2歳から80.5歳へ4.2歳の増加であった。また、同期間に健康な状態で生きる年数（HALE）は、男性では62.6歳から66.0歳へ、女性では64.7歳から67.5歳へ延びると予測された。さらに、全体的な平均寿命の延長に加え、地域間の平均寿命の格差が縮小することも予測された。Murray氏はこの点について、「サブサハラ（サハラ砂漠以南）のアフリカ地域で最大の平均寿命の延長が予測されており、高所得地域と低所得地域の間の健康格差が縮小傾向にあることを示している」とIHMEのニュースリリースの中で説明している。　一方で、平均寿命に影響を与える疾患に変化が起きていることも明らかになった。今後、平均寿命の長さには、感染症よりも心臓病や糖尿病、がん、肺疾患などの慢性疾患が与える影響の方が強まることが予測されたのだ。そのため、肥満や高血圧、偏った食事、運動不足、喫煙などのリスク因子が次世代の病気や寿命に最も大きな影響を与えることになる。　Murray氏は、「これらの増加しつつある代謝や食事のリスク因子、特に高血糖や高BMI、高血圧などの行動要因および生活習慣要因に関連するリスク因子に先手を打つことは、世界の人々の健康の未来に影響を与える絶好の機会となる」と話す。　なお、米国立保健統計センター（NCHS）の最近の報告書によれば、米国における平均寿命は2021年から2022年までの1年間に76.4歳から77.5歳に延びた。新型コロナウイルス感染症のパンデミック以降、米国で平均寿命が延びたのはこの年が初めてだが、パンデミック前の平均寿命である78.8歳を下回った状態が続いているとNCHSは指摘している。

　吸入ステロイド薬（ICS）と長時間作用型β2刺激薬（LABA）の合剤を、喘息の長期管理薬としても発作発現時の治療薬としても用いる治療法をSMART（スマート）療法という。この治療法は、全米喘息教育予防プログラムと喘息グローバルイニシアチブのそれぞれのガイドラインで使用が推奨されている。しかし、新たな研究で、中等度から重度の成人喘息患者のうち、SMART療法が処方されているのはわずか15％程度に過ぎず、呼吸器およびアレルギー専門医の40％以上がこの治療法を採用していないことが明らかになった。米イエール大学医学部の呼吸器・集中治療医であるSandra Zaeh氏らによるこの研究結果は、米国胸部学会（ATS 2024、5月17〜22日、米サンディエゴ）で発表された。　米国でのSMART療法には、ICSのブデソニドと、即効性の気管支拡張作用を併せ持つLABAであるホルモテロール配合のシムビコートや、モメタゾン（ICS）とホルモテロール配合のDuleraなどがある。SMART療法が登場する以前の喘息のガイドラインでは、長期管理薬として1日2回のICSの使用に加え、発作時には短時間作用型β2刺激薬（SABA）のアルブテロールのようなレスキュー薬の使用が推奨されていた。その後、2021年までに米国のガイドラインが更新され、維持療法とレスキュー療法の両方の目的でSMART療法を用いることが推奨されるようになった。研究グループは、2種類の吸入薬を使い分ける従来の治療法と比べて、両薬剤を一つに配合したSMART療法は喘息の症状や発作を有意に軽減することが示されていると説明する。　この研究では、米国北東部のヘルスケアシステムの電子カルテを用いて、中等度から重度の喘息患者におけるSMART療法の処方動向が調査された。対象は、2021年1月から2023年8月の間に1回以上呼吸器・アレルギークリニックで診察を受け、長期管理薬としてICSとLABA、またはICSのみを処方されていた喘息患者1,502人（平均年齢48.6歳、女性75.2％）であった。　その結果、44％（656/1,502人）の患者にICSとホルモテロールが長期管理薬として処方されており、SMART療法として処方されていたのはわずか15％（219/1,502人）に過ぎないことが明らかになった。また、SMART療法が処方されていた患者の89％（195/219人）は、SABAも同時処方されていた。さらに、SMART療法は、高齢患者とメディケア受益者に処方されにくい傾向のあることも示された。　Zaeh氏は、「これらの結果は、現行の喘息管理ガイドラインが臨床医によって日常的に実施または採用されていないことを示唆している」と述べている。イエール大学医学部のZoe Zimmerman氏は、「医療提供者は、高齢患者に対して新しい吸入レジメンを試すことに消極的だ。特に、患者が何年も同じ吸入薬を使用している場合、その治療レジメンを変更することに抵抗を感じやすい」との見方を示す。　研究グループによると、過去の研究では、ガイドラインが医師に広く採用されるようになるまでには15年以上かかることが指摘されているという。Zaeh氏は、「今回の研究結果は、臨床医によるガイドラインの採用には時間がかかるという考えを補強するものだ」と話している。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

　患者に大腸がんの検査方法の選択肢を与えることで、検診を受ける患者数が2倍以上に増えたとする研究結果が報告された。米ペンシルベニア大学医学部のShivan Mehta氏らによるこの研究結果は、「Clinical Gastroenterology and Hepatology」に4月30日掲載された。　研究グループの説明によると、大腸がん検診は現在、リスクレベルが平均的な人には45歳からの受診が推奨されているが、大腸がんの既往歴や家族歴がある人は、より早い時期から検診を受けなければならない可能性もあるという。　大腸がん検診で使われる大腸内視鏡検査（コロノスコピー）は、侵襲的ではあるが時間とともにがん化する可能性のある前がん性のポリープを除去することができる。大腸内視鏡検査は10年に1回の頻度で受けることが推奨されているが、その代わりに免疫学的便潜血検査（FIT）を年に1回受けるという選択肢もある。これは、便検体の中に血液が含まれていないかどうかを調べる検査だ。便中の潜血は、大腸がんの初期症状である可能性があり、陽性と判定された場合は大腸内視鏡検査を受ける必要がある。　Mehta氏らは今回、ランダム化比較試験を実施し、患者に大腸がん検診の選択肢を提示することで、大腸内視鏡検査のみを提示した場合と比べて検診受診率が向上するのかどうかを検討した。対象者は、大腸がん検診を推奨通りに受けていない、ペンシルベニア州の地域医療センターの患者738人（平均年齢58.7歳、48.6％がメディケイド受益者）。研究グループによると、この医療センターでの大腸がん検診の受診率はわずか約22％であり、米国での平均受診率（72％）からかけ離れているという。　対象患者は、大腸がん検診の方法として、1）大腸内視鏡検査のみを提示される群、2）大腸内視鏡検査かFITのどちらかを患者が選択できる（アクティブチョイス）群、3）FITのみを提示される群の3群に1対1対1の割合でランダムに割り付けられた。対象患者には、検診受診を勧める手紙と該当者にはFIT用のキットが送付され、その2カ月後と3〜5カ月後にリマインダーのテキストメッセージまたは自動音声が送られた。　その結果、試験開始から6カ月後の時点で大腸がん検診を受けた患者の割合は、大腸内視鏡検査のみの群で5.6％、アクティブチョイス群で12.8％、FITのみの群で11.3％であることが明らかになった。大腸内視鏡のみの群と比べた検診受診率の絶対差は、アクティブチョイス群で7.1％、FITのみの群で5.7％であった。　研究グループは、患者に単純な選択肢を提供することで大腸がん検診の受診率が向上したが、選択肢の数をさらに増やすことが、検診受診者のさらなる増加につながる可能性があるとの考えを示している。　以上のように有望な結果は得られたものの、未解決の問題が残されている。Mehta氏は、「新型コロナウイルス感染症のパンデミック中にがん検診の実施が減り、現在はその回復途上にあることや、若年層へのスクリーニング推奨の拡大により、全国的に大腸内視鏡検査へのアクセス問題が存在することは確かであり、とりわけ地域医療センターの患者はより大きな影響を受ける可能性がある」と話す。その上で同氏は、「大腸内視鏡検査は、スクリーニング、症状の診断、FIT後のフォローアップ検査のためのツールとして重要だが、スクリーニング率を向上させたいのであれば、より低侵襲な選択肢を患者に提供することを考えるべきだ」と付け加えている。

第134回　英語で「深呼吸をしてください」は？《例文1》Breathe in, breathe out.（吸って、吐いて）《例文2》Hold your breath, please.（息を止めてください）《解説》肺の聴診の際には患者さんに深呼吸をお願いしますが、こんなとき英語ではどのように言えばよいでしょうか。「深呼吸をする」は英語で“take a deep breath”といいます。このフレーズを用いて“Please take a deep breath.”や“Can you take a deep breath?”と表現すると伝わります。“breath”は呼吸を意味する名詞です。カタカナにすると「ブレス」ですが、日本人が苦手な“r”と“th”の発音が含まれているため、カタカナ英語では伝わりにくく、注意が必要です。自然に口から出てくるよう、しっかりと発音を練習しましょう。診察中に「吸って、吐いて」と患者さんに呼吸を促すときには、“breathe”（呼吸する、息をする）という動詞を用いて“Breathe in, breathe out.”と言います。動詞になると「ブリーズ」という発音になり、名詞とは発音が異なるので気を付けましょう。また、「息を止めてください」と言いたいときには、「止める」という動詞の“hold”を用いて、“Hold your breath.”と表現します。講師紹介

植物油を選ぶ際のポイントQ13脂質異常症の食事において、植物油を選ぶ際に知っておくべきポイントは何ですか？

山本 信之 氏（教授）赤松 弘朗 氏（准教授）村上 恵理子 氏（学内助教）講座の基本情報医局独自の取り組み・特徴当科は、病院標榜科名を呼吸器内科・腫瘍内科としています。このように呼吸器疾患と腫瘍全般を一括して扱う診療科はほとんどなく、それが当科の特色となっています。当科では、腫瘍内科として、原発不明がんや肉腫などpitfallとなりやすい腫瘍の薬物療法や、標準的治療が終了後の患者に対する臨床試験（第I相試験）等も積極的に取り組んでいますが、腫瘍内科だけでは専門的に学ぶことが難しい、感染症・呼吸管理などの内科医として必要不可欠な技量・知識を習得することが可能です。研究面では、上記の治験を含む臨床研究のみならずリキッドバイオプシー等のトランスレーショナルリサーチが積極的に行われており、その成果は、New England Journal of Medicine等の、世界的なメジャージャーナルに発表されています。また、当科では、病棟をチーム体制にすることや当直明けの休暇の取得等で、ライフスタイルに合わせた仕事をしていただける体制を整えています。当科にきていただければ、どの方向に進むにしても、多くの選択肢から選んでいただくことが可能です。ぜひ、われわれと一緒に、楽しい仕事をしましょう。同医局でのがん診療/研究のやりがい、魅力「肺がんは個別化医療が最も成功したがんの1つ」と言われており、実地臨床でも免疫チェックポイント阻害薬・分子標的薬・細胞障害性抗がん剤を使いこなし、それらによる有害事象対策を多く経験する事で患者さんにとって最適な治療は何か？ を常に考えながら、皆で議論しています。また多くの治験に参加しており、NEJMなどのbig journalにも当科医師が共著者として名を連ねています。同時に、地方の医大という事もあり、緩和領域の患者さんを看取る事も多く、「診断から緩和まで1人の患者さんと付き合っていく」経験ができます。医局の雰囲気、魅力若手が多く、中堅は国内留学帰りの先生が多いため、多彩なバックグラウンドを背景に最新の標準治療をどのように目の前の患者さんに適応していくか日々議論しています。また働き方改革にも対応しており、ワークライフバランスへの対応も兼ね備えています。医学生/初期研修医へのメッセージきちんとした日常臨床を身に付けることから始めて、最短での専門医取得を後押しします。また、若手同士の交流も盛んで楽しい医局です。ぜひ、皆で成長しましょう。若手が多く、交流も盛んこれまでの経歴和歌山県立医科大学を卒業し、同大学病院で初期研修を終えたのち呼吸器内科・腫瘍内科に入局しました。2回の産休・育休で診療から離れていた時期もありましたが、時短制度を利用して復職し大学院にも入学しました。子育ての都合で時間の制約があるため、研究日を設けてもらうなどしながら臨床研究を行ないつつ、一昨年がん薬物療法専門医を取得したところです。同医局を選んだ理由大学生のころの基礎実習で腫瘍に関連する研究に触れたことで抗がん剤に興味を持ちました。さまざまながんの治療に携わりたいと考えていたので、自分の目指すところに一致する診療科だと思い入局しました。実際入局してみると、抗がん剤の副作用管理から緩和ケアに至るまで幅広い知識と経験が必要な診療科であり、当初は大変でしたが今はそこもやりがいの1つです。今後のキャリアプラン下の子が1歳を過ぎたのを機に昨年からフルタイム勤務に復帰し、今年は大学院を卒業・学位取得を予定しています。一度に多くのタスクをこなすのは難しいですが、個々のライフスタイルや興味に応じて柔軟に対応してもらえる職場ですので、今後も内科関連の資格取得や新規臨床研究などを少しずつ進めていきたいと思っています。和歌山県立医科大学　内科学第三講座（呼吸器内科・腫瘍内科）住所〒641-0012　和歌山県和歌山市紀三井寺811-1問い合わせ先h-akamat@wakayama-med.ac.jp医局ホームページ和歌山県立医科大学 内科学第三講座（呼吸器内科・腫瘍内科）専門医取得実績のある学会日本内科学会日本呼吸器学会日本がん薬物療法学会日本呼吸器内視鏡学会研修プログラムの特徴（1）女性医師も多い、明るい雰囲気の科です（2）さまざまなバックグラウンドを持つ医師から教育を受けることができます（3）どこに出しても恥ずかしくない一人前の呼吸器内科医になれるよう、援助は惜しみません

9年ぶりの改訂！本邦の実情に即した鼠径部ヘルニア診療の決定版9年ぶりの本改訂ではMinds方式を採用し、さまざまな手術法が存在する鼠径部ヘルニア診療を、効果の差の臨床的意味（益と害のバランス）まで考慮し検証した。システマティック・レビューが困難な臨床疑問、今後の重要課題に対してもコラム形式等で解説。鼠径ヘルニアのほか大腿ヘルニア、小児ヘルニアも取り上げ、本邦の実情に即したガイドラインとなった。日本ヘルニア学会2021年版鼠径部ヘルニア分類に関するCQも掲載。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2024［第2版］定価3,630円（税込）判型B5判頁数144頁（図数：61枚、カラー図数：1枚）発行2024年5月編集日本ヘルニア学会ガイドライン作成検討委員会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

ニルマトレルビル・リトナビルでコロナ後遺症緩和せず新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）を討つ経口薬ニルマトレルビル・リトナビルのSARS-CoV-2感染症（COVID-19）罹患後症状（long COVID）緩和効果が残念ながら認められませんでした1,2）。スタンフォード大学で実施された無作為化試験「STOP-PASC」の結果です。世界で数百万人が患うとされるlong COVIDの症状は多岐にわたり、数ヵ月から長ければ数年続きます。裏付けのある治療を見つけることが急務ですが、その根本原因に取り組む手段を検討している試験は不足しています。SARS-CoV-2が居続けることがlong COVIDの原因の1つとされています。実際、上気道や糞中にSARS-CoV-2のRNAが何ヵ月も排出され続けることが確認されています。生きて複製するSARS-CoV-2の溜まり場はlong COVID患者から見つかっていないものの、血液、口腔（歯周ポケット）、胃腸、中枢神経系などの種々の組織に長居するSARS-CoV-2のRNAやタンパク質が検出されています。そのような残滓ウイルスが長引く炎症や免疫機能不全の引き金となって多岐にわたる症状を招いているのかもしれません。そうであるならSARS-CoV-2を直撃する抗ウイルス薬を検討することで、もしかしたらlong COVIDの根本原因を断つ治療の道が開けるかもしれません。ニルマトレルビル、モルヌピラビル、レムデシビルなどの抗ウイルス薬を感染後すぐの期間に投与することでlong COVIDの症状の一揃いが生じ難くなることを示した試験がある一方で、そうともいえないという結果もあります。重症化の恐れが大きいCOVID-19患者への使用が承認されているニルマトレルビル・リトナビルの有効成分のニルマトレルビルはSARS-CoV-2のメインプロテアーゼを阻害してSARS-CoV-2が複製できないようにします。一緒に服用するリトナビルはCYP3A4阻害によってニルマトレルビルの分解を遅らせる働きがあります。ニルマトレルビル・リトナビルの投与でlong COVIDの症状が改善した患者の経緯をスタンフォード大学医学部のLinda Geng氏らやその他のチームが先立って報告しています。今回結果が明らかになったSTOP-PASC試験はGeng氏らの指揮の下で、2022年11月からその翌年2023年9月にかけて実施されました。試験には中等度～重度のlong COVID症状が3ヵ月以上続く患者155例が参加し、102例はニルマトレルビル・リトナビルを15日間服用する群、53例はリトナビルとプラセボを服用する群（リトナビル・プラセボ服用群）に割り振られました。投与10週時点での比較の結果、ニルマトレルビル・リトナビル服用群の6つの主要症状（疲労、脳のもやもや、呼吸困難、痛み、胃腸症状、心血管症状）の重症度の総計は、上述したとおりリトナビル・プラセボ服用群と有意差がありませんでした。他の比較でもニルマトレルビル・リトナビル服用群とリトナビル・プラセボ服用群は似たりよったりでした。効果は示せなかったもののせめてもの救いはあり、承認されている5日間投与よりも長い15日間のニルマトレルビル・リトナビル投与はおおむね安全でした。その結果によるとニルマトレルビル・リトナビルはより長期間安全に投与できるようです。参考1）Geng LN, et al. JAMA Intern Med. 2024 Jun 7. [Epub ahead of print]2）Stanford Medicine trial：15-day Paxlovid regimen safe but adds no clear long-COVID benefit / Stanford University

　HER2+（IHC 3+またはIHC 2+/ISH+）の進行・転移乳がんの1次療法として、トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）単独療法とT-DXd＋ペルツズマブ併用療法の有用性を検討した第Ib/II相DESTINY-Breast07試験の中間解析の結果、両群ともに12ヵ月無増悪生存（PFS）率は80％以上であり、薬剤性間質性肺疾患（ILD）による死亡は認められなかったことを、フランス・Gustave RoussyのFabrice Andre氏が米国臨床腫瘍学会年次総会（2024 ASCO Annual Meeting）で発表した。　DESTINY-Breast07試験は、HER2+の進行・転移乳がん患者を対象に、T-DXd単独または他の抗がん剤との併用による安全性、忍容性および抗腫瘍活性を検討する国際共同無作為化非盲検第Ib/II相試験。用量漸増パートと用量拡大パートで構成され、今回は1次療法としてのT-DXd±ペルツズマブを評価した用量拡大パートの中間解析の結果が報告された。　対象は、術後補助療法から12ヵ月以上の無病期間があり、測定可能な病変があり、脳転移がない/または既治療で安定状態で、進行・転移に対する治療を受けていないHER2+の進行・転移乳がん患者であった。T-DXd単独群（5.4mg/kgを3週間間隔）とT-DXd＋ペルツズマブ併用群（T-DXd：5.4mg/kg＋ペルツズマブ：初回840mg、2回目以降420mgを3週間間隔）に無作為化された。主要評価項目は安全性と忍容性、主要副次評価項目は、治験責任医師評価による奏効率（ORR）およびPFS、奏効期間（DOR）であった。　主な結果は以下のとおり。・T-DXd単独群75例、T-DXd＋ペルツズマブ併用群50例が治療を受けた。両群の患者プロファイルはおおむねバランスがとれていたが、HR+（62.7％および68.0％）、de novo（64.0％および60.0％）の割合で差がみられた。追跡期間中央値はそれぞれ23.9ヵ月（治療継続中が62.7％）、25.3ヵ月（56.0％）であった（データカットオフ：2023年12月22日）。・12ヵ月PFS率は、単独群80.8％（80％信頼区間[CI]：73.7～86.1）、併用群89.4％（81.9～93.9）であった。・ORRは、単独群76.0％（80％CI：68.5～82.4）、併用群84.0％（75.3～90.5）であった。CRはそれぞれ8.0％、20.0％であった。・DOR中央値は両群とも評価不能（NE）であったが、範囲は単独群2.1～28.5ヵ月、併用群4.5～28.3ヵ月であった。12ヵ月DOR率はそれぞれ76.0％、84.0％であった。・有害事象（AE）は両群ともに100％に発現した。Grade3以上のAEの発現率は、単独群52.0％、併用群62.0％であった。単独群では、治療に関連しない死亡が1例報告された（新型コロナウイルス感染症の罹患後症状）。・頻度の高いAEは、悪心（単独群71％［うちGrade3以上が4％］、併用群68％［0％］）、好中球減少症（36％［27％］、38％［24％］）、嘔吐（36％［3％］、40％［0％］）、下痢（35％［3％］、62％［6％］）などであった。ILDは、それぞれ9.3％、14.0％に認められたが、死亡例は認められなかった。新たな安全性シグナルはみられなかった。　DESTINY-Breast07試験は進行中であり、第III相DESTINY-Breast09試験の解析結果により、HER2+の進行・転移乳がんの1治療法としてのT-DXd±ペルツズマブに関する確定的なデータが得られる予定。

　日本医師会会長の松本 吉郎氏が、2024年6月5日の定例記者会見で、能登半島地震における日本医師会災害医療チーム（JMAT）の活動を5月31日をもって終了したことを報告した。最終的には、累計3,849チーム、1万2,374人が派遣された。松本氏は、47都道府県すべての医師会からチームが派遣されたことに謝意を示した。　石川県庁の災害対策本部によれば、5月下旬時点で能登地方の避難所に約1,800人、1.5次や2次避難所に約1,600人が避難しているという。松本氏は、「一刻も早く地域社会を再建し、日常生活を取り戻してもらうことが必要であり、そのためには地域に根差して医療や介護を担うかかりつけ医機能の復旧が不可欠」としたうえで、「地域社会の再建と地域医療の復旧のため、石川県の行政と医師会が車の両輪となって復旧・復興につとめてもらいたい。日本医師会としても今後も被災地を支えていく」と述べた。　最後に、「今回の地震は過疎化や高齢化が進んだ地域で発生したため支援活動が困難であったが、大切な教訓を残した」と振り返った。今後、日本医師会は、JMAT活動報告会の開催、JMATのあり方に関する検討、JMAT要綱や災害医療支援業務計画の改正、JMAT研修や防災訓練の実施に加え、次の大規模災害発生に向けた感染対策などの取り組みを進めるという。

　せん妄は、医療現場、とくに高齢者において一般的に見られる神経精神疾患である。せん妄の第1選択の薬理学的介入としてハロペリドールが挙げられるが、強力なエビデンスが存在しているわけではなく、その副作用は重篤となる可能性があり、ドパミンおよびセロトニンを標的とした代替治療薬（非定型抗精神病薬）の使用が検討される。非定型抗精神病薬の中でも、アリピプラゾールは、最も良好な安全性プロファイルを有する薬剤であると考えられる。イタリア・Mental Health Center of FrosinoneのStefano Maddalena氏らは、せん妄に対する薬理学的介入としてのアリピプラゾールに関する研究について、最新の研究を含めたシステマティックレビューを実施した。Journal of Psychopharmacology誌オンライン版2024年4月30日号の報告。　2002年1月〜2023年9月の査読付きジャーナルに掲載された研究を、MedLine、PubMed、Cochrane、Embase、ScienceDirectよりシステマティックに検索した。　主な結果は以下のとおり。・最終的に6件の研究（130例）が抽出された。・アリピプラゾール治療を行った患者の73.8％は、7日間でせん妄の改善が認められた。　著者らは「現在入手可能な限られたデータではあるものの、せん妄に対するアリピプラゾールの効果は、少なくともハロペリドールと同等であることは間違いなく、最大のベネフィットは、忍容性および安全性プロファイルが優れている点であろう。とはいえ、本レビューの限界として、サンプルサイズが非常に小さい、認知症患者の割合が低い、多くの研究で特異性の低い尺度が使用された点が挙げられる。より説得力のあるデータを提供するためには、最小有効用量に関するより正確な表示とともに、さらなる研究が必要である」としている。

　2024年5月30日、モデルナ・ジャパン株式会社は、60歳以上の成人を対象としたRSウイルス（RSV）感染症予防のためのmRNAワクチン「mRNA-1345」の製造販売承認を厚生労働省に申請したと発表した。RSウイルスの影響とリスク　RSウイルス（Respiratory Syncytial Virus、RSV）は、高い感染力を持つ呼吸器ウイルスで、感染者の咳やくしゃみ、またはウイルスが付着した手や物体に触れることで伝播する。感染症状は、一般的な風邪の症状から始まり、進行すると、とくに脆弱な乳児や高齢者においては、呼吸困難や入院、最悪の場合は死亡に至ることもある。　日本では60歳以上の成人において、年間約6万3,000例の入院と約4,500例の死亡が推定されており、とくに高齢者に対して大きな脅威であることが示されている。ConquerRSV試験から得た有望なデータ　今回の承認申請は、日本を含む22ヵ国で実施された第III相試験「ConquerRSV試験」の中間解析データに基づいている。この試験は、60歳以上の成人約3万7,000例を対象に、無作為化プラセボ対照二重盲検法で行われ、RSウイルス感染症予防におけるmRNA-1345の有効性と安全性が検証された。　mRNA-1345は、RSウイルスの融合前F糖タンパク質をコードしたmRNA配列からなるワクチンであり、モデルナのCOVID-19ワクチンと同様の脂質ナノ粒子が使用されている。　試験では、mRNA-1345ワクチンの単回投与では明らかな安全性上の懸念はなく、60歳以上の成人ではプラセボと比較してRSV関連下気道疾患およびRSV関連急性呼吸器疾患の発生率が低下することが示された。ワクチンの高いアンメットニーズ　RSウイルス感染症はとくに高齢者や乳児に大きな影響を及ぼす。また、2014年には厚生労働省によって、RSウイルスワクチンは開発優先度の高いワクチンとして指定されており、ワクチン開発に高いアンメットニーズが存在していた。mRNA技術を活用した新しいワクチンが、日本の高齢者に新たな予防手段を提供する可能性がある。