YouTubeで動画を見ている子どもは、キャンディーや加糖飲料、ファストフード、甘いスナックや塩辛いスナックなどのジャンクフードを宣伝するメッセージを頻繁に目にしていることが、新たな研究で明らかにされた。この研究によると、6～8歳の子どもの75％、3～5歳の子どもの36％が、自分のモバイル端末で自由に選んだYouTubeまたはYouTube Kidsの動画を視聴中にジャンクフードの宣伝にさらされていたという。米コネチカット大学ラッド・センター・フォー・フードポリシー・アンド・ヘルス（以下、ラッド・センター）のJennifer Harris氏らによるこの研究結果は、「Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics」に6月25日掲載された。　Harris氏は、「こうした宣伝目的の動画に登場する食品ブランドの半数以上は、米国の食品業界が自主規制プログラムである『子ども向け食品・飲料広告イニシアチブ（Children’s Food and Beverage Advertising Initiative）』参加企業のものだ」と指摘。「これらの企業は、子どもに対しては健康的な選択肢のみの宣伝に限定すると誓っているにもかかわらず、子どものインフルエンサーたちが、こうした企業のブランドの商品、例えばキャンディーや加糖飲料、甘いスナックや塩辛いスナックなどを頻繁に宣伝している」と述べている。　Harris氏らは今回の研究で、3〜8歳の子ども101人（3〜5歳53人、6〜8歳48人）が自宅で30分間YouTube動画を視聴する様子を、Zoomを通して観察した。その結果、上述の通り、6～8歳の子どもの75％、3～5歳の子どもの36％が動画の視聴中に食品ブランドの宣伝にさらされていることが判明した。曝露回数は、6〜8歳で平均8.7回、3〜5歳で4.1回であり、YouTubeで7.7回、YouTube Kidsで3.8回であった。　また、子どもの目にふれる食品の74％は、キャンディー、加糖飲料、ファストフード、甘い/塩辛いスナックであった。それらの食品の61％は、プロモーションとエンターテインメントの境目を意図的に曖昧にした形で動画のコンテンツ内に組み込まれており、サムネイルによる露出は23％、広告としての表示は17％にとどまっていたという。　さらに、こうした食品が登場していた動画の77％はライフスタイル系の動画で、71％はインフルエンサーなどの登場人物がその商品を実際に食べる、または食べようとしている様子を見せるものだったという。　連邦取引委員会（FTC）は、企業やインフルエンサーに対し、特に幼い子ども向けの動画でこうした一般的なステルスマーケティング（宣伝の意図を隠した宣伝）の手法をやめるよう呼びかけているとHarris氏らは指摘している。論文の筆頭著者であるラッド・センターのマーケティング・イニシアチブ部門長のFrances Fleming-Milici氏は、「まだとても幼い子どもたちが、YouTubeやYouTube Kidsで不健康な商品の宣伝にさらされている。こうした宣伝の多くはお気に入りの動画の中で小道具やストーリーの一部として組み込まれ、広告であることが分かりにくくなっている」と指摘し、「3歳という幼い子どもが、こうしたプラットフォームで過ごす時間はますます長くなっている。そのような状況を考慮すると、子どもの健康に有害な影響を与える商品のステルスマーケティングから彼らを守るための政策が必要だ」と付け加えている。　さらに、研究グループは、FTCが義務付けているにもかかわらず、食品や飲料のブランドが登場するどの動画においても、企業がそのコンテンツのスポンサーとなっていることが明示されていなかった点も問題点として指摘している。

　慢性肝疾患の急性増悪の治療として、豚の肝臓を利用する治験が米国で間もなく開始される。この治験では、豚の肝臓を患者に移植するのではなく、血液を体外で循環させ肝機能を豚の肝臓に代替させる。それによって患者の肝臓を一時的に休息させて、その間に肝機能が回復する可能性を期待できるという。　AP通信によると、遺伝子編集された豚の臓器を開発している米国マサチューセッツ州のeGenesis社がこのほど、米食品医薬品局（FDA）から、この種の治療としては初となる治験の実施を承認された。同社は、臓器保存機器のメーカーである英国のOrganOx社と提携して、一連の研究を進めている。承認された治験には、最大で20人の患者が登録される予定。なお、遺伝子編集した豚の臓器を用いる治療としては、心臓や腎臓を患者の体内に移植するという異種移植の試みもなされているが、いずれも治療法としてはまだ確立されていない。　米国では慢性肝疾患の急性増悪により毎年約3万5,000人が入院している。肝疾患の急性増悪に対する治療法は限られており、死亡率は最大で約50％に達する。多くの患者は肝移植の適応がないか、ドナーがすぐには現れないために移植を受けることができない。これに対し今回の治験において、研究者たちは完全な移植ではなく、体外に取り付ける機器を介して豚の肝臓に接続するという計画を立てている。脱血された患者の血液は、豚の肝臓に送り込まれて浄化される。　肝臓は体内で再生する唯一の臓器である。AP通信によると、研究者らは肝臓のこのような特徴を利用して、豚の肝臓に患者の血液を数日間循環させている間に、患者自身の肝臓が再生する可能性を探ろうとしている。eGenesis社の最高経営責任者（CEO）であるMike Curtis氏は、「これまでに4人の死亡後のレシピエントにこの機器を使用し、豚の肝臓が2〜3日間、人間の肝機能の一部をサポートするのに役立った」と述べている。　新たな治験には、集中治療室に収容され移植の適応がない患者が登録される予定だ。より詳しくは、慢性肝疾患急性増悪の評価グレードが2～3で、肝性脳症を呈している患者を対象とし、安全性と有効性を検証する第1相試験として実施される。この治験は、遺伝子編集された豚の臓器が人の治療に利用できるかどうかを検証する、より大規模な治療開発の一環として実施される。

　我々の腸内には、約1,000種類・100兆個にも及ぶ細菌が存在している。これらの細菌は、それぞれ独自のテリトリーを維持しながら腸内細菌叢（GM）という集団を形成している。近年では、GMが全身疾患と関連していることが明らかになってきた。今回、日本の高齢者を対象とした研究において、男性サルコペニア（SA）患者では、非SA患者に比べてGMのα多様性が有意に低下しβ多様性にも有意な違いを認めることが報告された。研究は順天堂大学医学部附属順天堂東京江東高齢者医療センター消化器内科の浅岡大介氏らによるもので、詳細は「Nutrients」に5月21日掲載された。　SAは、加齢に伴い骨格筋量、筋力、身体機能が低下する病気だ。SAを患う患者は転倒、入院、死亡のリスクが高まるため、早期発見と適切な介入が不可欠となる。また、近年、SAの発症にはGMが関与することが示唆されている。GMの細菌構成が乱れた状態（ディスバイオシス）では、腸管透過性が亢進し、いわゆる「リーキーガット（腸管壁侵漏）」による炎症が引き起こされ、結果としてSAの進行につながっている可能性がある。日本人は独特な食習慣の影響で、他の集団とは著しく異なるGMプロファイルを持つことが知られている。しかし、特に高齢の日本人集団におけるGMとSAの関係については、まだ十分に解明されていない。このような背景から著者らは、アジアにおけるSA診断基準としては2019年に改訂された最新のアジアサルコペニアワーキンググループ（AWGS）2019基準で診断された高齢者のSAとGMプロファイルとの関係を検討した。　本研究では、2022年6月から2023年1月にかけて、順天堂東京江東高齢者医療センター消化器内科に外来通院していた65歳以上の患者から採取した便検体を用い、前向きの横断研究を実施した。SAはAWGS2019診断基準に基づき、握力、歩行速度、DXA法による骨格筋量指数（SMI）に基づき診断された。GMプロファイルは16S rRNA遺伝子シーケンス解析を用いて解析し、（1）SAに関するGMのα多様性（個体内のGMでどの種がどの位均等に存在しているか）・β多様性（個体間のGMでどれ位多様性が異なるか）・性差、（2）SAに関連する腸内細菌属の占有率や検出率、（3）SMI、握力、歩行速度と腸内細菌属との相関を調査した。　本研究の最終的な解析対象は356名（男性144名、女性212名）であり、このうちSAは50名（男性35名、女性15名）含まれた。β多様性は男女間で有意に異なっていたため、性別によるサブグループ解析を実施した。その結果、男性のSA群ではα多様性のいくつかの指標が低かった（ディスバイオシスの状態）。男性のGMのβ多様性は、SA群と非SA群で有意な違いが認められた。一方で女性の場合は、α多様性およびβ多様性のいずれにも有意な違いは認められなかった。　次に、SAに関連する腸内細菌属の占有率を調べたところ、6種の細菌属（Eubacterium I、Fusicatenibacter、Holdemanella、Unclassified Lachnospira、Enterococcus H、Bariatricus）の腸内占有率が男性のSA群で低いことが明らかになった。一方で、女性のSA群と非SA群の細菌構成比に明らかな違いは認められなかった。スピアマンの順位相関係数を用いて、これらの細菌属と筋力に関連する指標との相関を調べたところ、男性の検体において、Unclassified Lachnospiraは握力と、FusicatenibacterおよびEnterococcus Hは握力および歩行速度との間に有意な正の相関を示した。HoldemanellaはSMIと正の相関を示していた。しかし、女性の検体ではこれらの菌属とSMI、握力または歩行速度との間に有意な相関は認められなかった。　本研究について著者らは、「本研究は、日本で初めて臨床において高齢者集団のGM組成とAWGS2019診断基準で診断されたSAとの関連を調査した研究である。今回の結果から、高齢の日本人男性において、GMの組成がSAと関連することが示された。これは、日本の高齢男性におけるSA予防のために、腸内細菌をターゲットとした戦略が有効である可能性を示唆している」と述べている。

　好酸球を集積する喘息などの疾患が併存しないにもかかわらずCOPDの20～40％において好酸球増多を伴うことが報告されている。今回、論評の対象とした論文では、以上のような特殊病態を好酸球性COPD（COPD with Eosinophilic Phenotype）と定義し、その増悪に対する生物製剤抗IL-5抗体（メポリズマブ）の効果を検証している。好酸球性COPDの本質は確定されていないが、本論文では、喘息とCOPDの合併であるACO（Asthma and COPD Overlap）に加え多くの好酸球性全身疾患（多発血管炎性肉芽腫症など）の関与を除外したCOPDの一亜型（表現型）と定義されている。COPDの歴史的変遷　COPDの現在に通ずる病態の議論が始まったのは1950年代であり、肺結核を中心とする感染性肺疾患を除いた慢性呼吸器疾患を総称してChronic Non-Specific Lung Disease（CNSLD）と定義された。1964年には閉塞性換気障害を呈する肺疾患に対してイギリス仮説（British Hypothesis）とアメリカ仮説（American Hypothesis）が提出された。イギリス仮説では閉塞性換気障害の本質を慢性気管支炎、アメリカ仮説ではその本質を肺気腫と考えるものであった。しかしながら、1975年、ACCPとATSの合同会議を経て慢性気管支炎と肺気腫を合わせて慢性閉塞性肺疾患（COPD：Chronic Obstructive Pulmonary Disease）として統一された。　一方、1960年に提出されたオランダ仮説（Dutch Hypothesis）では、喘息、慢性気管支炎、肺気腫の3病態を表現型が異なる同一疾患であると仮定された。オランダ仮説はその後数十年にわたり評価されなかったが、21世紀に入り、COPDにおける喘息の合併率が、逆に、喘息におけるCOPDの合併率が、一般人口における各病態の有病率より有意に高いことが示され、慢性の気道・肺胞病変にはオランダ仮説で示唆された第3の病態、すなわち、肺気腫、慢性気管支炎によって代表されるCOPDと喘息の重複病態が存在することが示唆された。COPDと喘息の重複病態は、2009年にGibsonらによって（Gibson PG, et al. Thorax. 2009;64:728-735.）、さらに2014年、GINA（喘息の国際ガイドライン）とGOLD（COPDの国際ガイドライン）の共同作業によってACOS（Asthma and COPD Overlap Syndrome）と命名されたが、その後、ACO（Asthma and COPD Overlap）と改名された。ACOは1960年に提出されたオランダ仮説と基本概念が類似する疾患概念だと考えることができる。　しかしながら、近年、喘息が併存しないにもかかわらず好酸球性炎症が病態形成に関与する“好酸球性COPD”なる新たな概念が提出され、その本質に関し積極的に解析が進められている（Yun JH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2018;141:2037-2047.）。すなわち、現時点におけるCOPDの病型には、古典的な好中球性COPD（肺気腫、慢性気管支炎）に加え、喘息が合併した好酸球性COPD（ACO）ならびに喘息の合併を認めない非喘息性の好酸球性COPDが存在することになる。好酸球性COPDの分子生物学的機序　20世紀後半にはTh2（T Helper Cell Type 2）リンパ球とそれらが産生するIL-4、IL-5、IL-13が喘息病態に重要な役割を果たすことが示された（Th2炎症）。21世紀に入り2型自然リンパ球（ILC2：Group 2 Innate Lymphoid Cells）が上皮由来のIL-33、IL-25およびTSLP（Thymic Stromal Lymphopoietin）により活性化され、IL-5、IL-13を大量に産生することが明らかにされた。その結果、喘息の主病態は、“Th2炎症”から“Type2炎症”へと概念が拡大された。喘息患者のすべてがType2炎症を有するわけではないが、半数以上の喘息患者にあってType2炎症が主たる分子機序として作用する。Type2炎症にあって重要な役割を担うIL-4、IL-13は、STAT-6を介し気道上皮細胞における誘導型NO合成酵素（iNOS）の発現を増強し、気道上皮において一酸化窒素（NO）を過剰に産生、呼気中の一酸化窒素濃度（FeNO）は高値を呈する。すなわち、FeNOはIL-4、IL-13に関連するType2炎症を、血中好酸球数は主としてIL-5に関連するType2炎症を、反映する臨床的指標と考えることができる。　好中球性炎症が主体であるCOPDにあって好酸球性炎症の重要性が初めて報告されたのは、慢性気管支炎の増悪時であった（Saetta M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1646-1652.）。Saettaらは、ウイルス感染に起因する慢性気管支炎の増悪時に喀痰中の好酸球が約30倍増加することを示した。それ以降、COPD患者にあって増悪時ではなく安定期にもType2炎症経路が活性化され好酸球増多を伴う病態が存在することが報告された（Singh D, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2022;206:17-24.）。これが非喘息性の好酸球性COPDに該当するが、COPDにおいてType2炎症経路がいかなる機序を介して活性化されるのかは確実には解明されておらず、今後の詳細な検討が待たれる。好酸球性COPDに対する生物製剤の意義－増悪抑制効果　2025年のGOLDによると、血中好酸球数が300cells/μL以上で慢性気管支炎症状が強い好酸球性COPDにおいては、ICS、LABA、LAMAの3剤吸入を原則とするが、吸入治療のみで増悪を管理できない場合には抗IL-4/IL-13受容体α抗体（抗IL-4Rα抗体）であるデュピルマブ（商品名：デュピクセント）を追加することが推奨された。2025年現在、米国においては、抗IL-5抗体であるメポリズマブ（同：ヌーカラ）も好酸球性COPD治療薬として承認されている。一方、本邦にあっては、2025年3月にGOLDの推奨にのっとりデュピルマブが好酸球性COPD治療薬として承認された。　本論評で取り上げたSciurbaらの無作為化プラセボ対照第III相試験（MATINEE試験）では、世界25ヵ国344施設から、（1）40歳以上のCOPD患者（喫煙歴：10pack-years以上）で喘息など好酸球が関与する諸疾患の除外、（2）スクリーニングの1年前までにステロイドの全身投与が必要な中等症増悪を2回以上、あるいは1回以上の入院が必要な重篤な増悪の既往を有し、（3）ICS、LABA、LAMAの3剤吸入療法を少なくとも3ヵ月以上受け、（4）血中好酸球数が300cells/μL以上、の非喘息性の好酸球性COPD患者804例が集積された。これらの患者にあって、170例がメポリズマブを、175例が対照薬の投与を受け52週間（13ヵ月）の経過が観察された。さらに、メポリズマブ群に割り当てられた233例、対照薬群の226例は104週間（26ヵ月）の経過観察が施行された。Primary endpointは救急外来受診あるいは入院を要する中等症以上の増悪の年間発生頻度で、メポリズマブ群で0.80回/年であったのに対し対照群のそれは1.01回/年であり、メポリズマブ群で21％低いことが示された。　Secondary endpointとして中等症以上の増悪発生までの日数が検討されたが、メポリズマブ群で419日、対照群で321日と、メポリズマブ群で約100日長いことが示された。MATINEE試験の結果は、増悪が生命予後の重要な規定因子となる非喘息性の好酸球性COPDにあってICS、LABA、LAMAの3剤吸入に加え、生物製剤メポリズマブの追加投与が増悪に起因する死亡率を有意に低下させる可能性を示唆した点で興味深い。　現在、喘息に対する生物製剤には、本誌で論評したメポリズマブ（商品名：ヌーカラ、抗IL-5抗体）以外にオマリズマブ（同：ゾレア、抗IgE抗体）、ベンラリズマブ（同：ファセンラ、抗IL-5Rα抗体）、GOLDで好酸球性COPDに対する使用が推奨されたデュピルマブ（同：デュピクセント、抗IL-4Rα抗体）、テゼペルマブ（同：テゼスパイア、抗TSLP抗体）の5剤が存在する。これらの生物製剤にあって、少なくともベンラリズマブ、デュピルマブ、テゼペルマブはACOを含む好酸球性COPDの増悪抑制という観点からはメポリズマブと同等の効果（あるいは、それ以上の効果）を発揮するものと予想される。いかなる生物製剤が好酸球性COPD（ACOと非喘息性の好酸球性COPDを含む）の生命予後を改善するのに最も適しているのか、今後のさらなる検討を期待したい。

　グルココルチコイド受容体（GR）活性化は、化学療法抵抗性を誘導する。本研究はGR選択的拮抗薬であるrelacorilantとnab-パクリタキセルの治療効果をnab-パクリタキセル単独と比較した初のPhase3試験である。無増悪生存期間（Progression-free survival：PFS）が規定の評価基準を満たした（6.54ヵ月vs.5.52ヵ月）ため、全生存期間の最終解析を待たずに論文化となった。　プラチナ抵抗性の卵巣がんは予後不良で知られており、今回新たな機序で効果的な化学療法が登場したことは臨床的に価値がある。日本ではnab-パクリタキセルは卵巣がん適応外である。薬理学上は当然パクリタキセルとの併用でもいいわけだが、前処置でも用いるステロイド製剤の効果を減弱してしまうため、そう簡単にはいかないだろう。relacorilant自体は経口で化学療法3日前より連日の内服になるため使用は簡便だが、これを活かしたレジメンの整備が日本における課題となる。

「10日間続く緑色尿」…原因は？臨床現場は時に、ミステリー小説さながらの謎に満ちています。今回は、そんな謎解きの一つ、「緑色の尿」をテーマにした症例報告をご紹介します。ある日、担当の患者さんの尿バッグが鮮やかな緑色に染まっていたら、先生ならまず何を疑いますか？Colluoglu T, et al. An interesting observation: prolonged green urine can be a combined effect of decreased liver and renal function in a patient with heart failure-a case report. Eur Heart J Case Rep. 2023 Nov 16;7(12):ytad570.この物語の主人公は、79歳の女性です。彼女は呼吸困難を主訴に、急性増悪した心不全のため入院となりました。そして、彼女の尿は入院前から1週間もの間、緑色だったのです。緑色尿の原因として捜査線上に次に浮かび上がった容疑者は、やはり薬剤です。病歴を詳しく聴取すると、彼女が入院の1週間前に行ったペースメーカー植え込み術の際に、鎮静薬のプロポフォールと、メトヘモグロビン血症の治療薬メチレンブルーが投与されていたことが判明しました。この2つは、緑色尿の原因としてよく知られる薬剤です。なんだ、これで一件落着か…と思いきや、謎はさらに深まります。通常、これらの薬剤による緑色尿は、投与後2〜3日で自然に消える一過性の現象だからです。しかし、彼女の場合は12日間も持続したのです。なぜ、これほどまでに長引いたのでしょうか？入院時、彼女は心不全の悪化により肝機能も腎機能も著しく低下していました。ここで、犯人たちの犯行手口を詳しく見ていきましょう。まずプロポフォールです。プロポフォールは主に肝臓で代謝されますが、心不全による血流低下で肝機能が落ちると、腎臓が代謝の肩代わりを始めます。この腎臓での代謝の際に生まれるフェノール性の代謝物が、尿を緑色にする正体です。しかし、彼女の場合は心不全によって腎臓への血流も乏しく、腎機能も低下していました。そのため、腎臓は緑色代謝物を産生したものの、それを効率よく排泄することができませんでした。行き場を失った緑色代謝物が体内に留まり続けたことが、緑色尿が長引いた直接の原因だったのです。共犯者のメチレンブルーも、この状況を悪化させた可能性があります。彼女に投与されたメチレンブルーの量は、心機能や腎血流を低下させる可能性のある高用量でした。これが心不全をさらに悪化させ、肝臓と腎臓の血流を低下させることで、プロポフォール代謝物の排泄遅延に拍車をかけたと推測されます。治療により心不全が改善し、肝臓と腎臓の機能が回復するにつれて、彼女の尿の色は濃い緑から薄緑へ、そして黄色へと徐々に正常な色に戻っていきました。この色の変化は、まさに多臓器機能が回復していく過程をリアルタイムで示す、視覚的なバイタルサインだったといえるでしょう。

与党情勢、雲行き怪しく第27回参議院選挙（以下、参院選）も終盤に差し掛かっている。こうした選挙では序盤、中盤、終盤と各社が情勢を報道するが、近年で政権与党側の情勢がここまで坂を転がり落ちるように悪化するのも珍しいと言える。たとえばNNN（日本テレビ系列）の情勢調査によると、勝敗を握る1人区の情勢は、序盤は与党系リードが10選挙区、野党系リードが12選挙区、接戦が10選挙区だったのが、終盤ではそれぞれ7選挙区、20選挙区、5選挙区まで変化している。党勢を直接的に反映する比例代表議席では、序盤で自民党は12～15議席と予想されてきたが、ここに来て自民党内からは12議席も危ういのではないかとすらささやかれている。筆者の知人の自民党関係者は「もう予想がつかない。ただ、ほぼ絶対と言ってもよいかもしれないのは序盤の最大値15議席はないということ」とまで語った。ちなみに現在の選挙制度になって以降、参院選での自民党の比例の最低記録は1998年（橋本 龍太郎政権）と2007年（第一次安倍 晋三政権）の14議席である。これを下回れば自民党にとって過去最大の敗北となる。さて本連載では毎回国政選挙時に各政党が掲げる医療・介護・社会保障関連政策を独断と偏見も交えながら取り上げてきた。昨年秋の衆院選時も前編・後編にわけてお伝えしたが、そこから10か月弱しか経ていない。ということで、今回は政党助成法上の政党要件を満たした各党の政策を約10ヵ月前と比較した変化に着目してお伝えしたいと思う（以下、2024年衆院選マニフェスト＝前回、2025年参院選マニフェスト＝今回）。なお、取り上げるのは改選前議席数の順としている。自民党（114議席）自民党の場合、選挙時のマニフェストは簡易版に加え「総合政策集（通称・J-ファイル）」を公表している。このJ-ファイルで謳っている社会保障関連項目は70項目を超える。ただ、これを極めてぎゅっとまとめた簡易版では以下のように大枠を記述している。「物価や賃金が上昇する中、地域医療、介護、福祉の基盤を守り、働く方もサービスを利用する方も継続して安心できるよう、次期報酬改定はもとより、経済対策等を通じ、公定価格の引上げなど、経営の安定や他産業に負けない賃上げにつながる迅速かつ確実な対応を行います。わが国の創薬力の強化を図るとともに、持続可能な流通体制を含め、医薬品の安定供給に取り組みます」実は前回は太字にあるような診療報酬引き上げは、物価スライドの可能性については言及していたものの、引き上げそのものまでは言明していなかった。そしてもう1つの太字である創薬強化、流通の安定になぜ私が太字をつけたかを説明しよう。これまでの診療報酬引き上げは、薬価の引き下げを財源としていたのはこの業界では周知のこと。創薬力の強化も安定供給もそれを下支えするのは薬価である。慣例に則れば、診療報酬引き上げと薬価の下支えは二律背反である。だが、それを公言してしまっているのだ。この謎を解くヒントの一端が、J-ファイル2024とJ-ファイル2025の比較で浮き上がってくる。ずばりJ-ファイル2025には前回はなかった「病床数の適正化を進める医療機関への支援を着実に実施」という文言が新たに加わった。診療報酬は引き上げつつも、病床削減による入院医療費削減を念頭に置き、その一部が薬価対策に使われるのではないかと邪推できてしまう。2025年度予算編成に当たって自公維3党合意で謳われた病床削減に少なくとも石破自民党はそれなりに本気であることがうかがえる。この点は大きな変化と言える。立憲民主党（38議席）現在、最大野党の同党だが、診療報酬や介護報酬の引き上げ、薬価の中間年改定は今回も継続して謳っている。その意味で前回と今回では掲げる政策はほぼ変わっていない。その中で2025年度予算編成での与党の最大の敗北ともいえる高額医療費の自己負担限度額の引き上げ撤回については、今後の引き上げについても中止を新たに明言した。この辺はトレンドに乗じたとも言えるのだが、この項目に関連して同党はさらりと「軽症患者の医療費の見直し優先」と記述している。その見直し内容の詳細には触れていないが、おそらくは一般用医薬品（OTC）類似薬の保険外しなどが念頭にあると思われる。国民民主党や日本維新の会ほどははっきりこの点を明言してこなかった同党だが、ついにこの点に踏み込んだ。公明党（27議席）さて与党の一角を占める同党だが、今回はがらっと政策が“変化”している。というか正確に言えば、医療・介護・保育従事者の賃上げやメンタルヘルスケア対応の充実、医療DXなどは維持されているのだが、前回掲げられていた▽医療提供体制の充実▽がん医療提供体制の充実▽医薬品の安定供給・品質の確保▽帯状疱疹ワクチンの円滑な接種▽地域包括ケアシステムの推進▽難聴に悩む高齢者等に対する支援▽介護人材の確保、はごっそり消えた。細かくは紹介しないが、今回は物価高対策に主な重点を置いているようだ。以前から指摘しているが、同党はある意味元祖バラマキ政党とも言えるため、それと親和性の高い物価高対策のほうにベクトルが向かっているのだろう。日本維新の会（18議席）良く言えば「元祖・若者世代の味方」、悪く言えば「元祖・世代間分断の火付け役」とも言える同党は、今回キャッチフレーズから「社会保険料から、暮らしを変える」を打ち出してきた。前回は「高齢者医療制度の適正化による現役世代の社会保険料負担軽減」というざっくりとしたものを打ち出し、その中で▽後発医薬品の使用原則化▽医薬分業制度の見直し▽保険適用薬品の適正化▽診療報酬体系の再構築▽高齢者医療費の一律3割負担、などを打ち出していた。今回もこの大枠は堅持のままだが、まずは2025年度予算編成時の自公維合意で言及し、同党としては“成果”と考えているであろう▽OTC類似薬の保険適用除外▽人口減少等により不要となる約11万床の病床を不可逆的な措置を講じつつ次の地域医療構想までに削減（感染症等対応病床は確保）、を打ち出してきた。病床削減については「不可逆的な措置」とかなり強い文言まで付記している。さらにより具体的なものとして新たに「費用対効果に基づく医療行為や薬剤の保険適用除外の促進」「電子カルテ普及率100％達成」「電子カルテを通じた医療情報の社会保険診療報酬支払基金に対する電磁的提供の実現」「地域フォーミュラリの導入」を打ち出している。言葉が悪いことを承知で言えば、医療費削減につながりそうなものはなんでも盛り込むヤミ鍋状態である。もっとも一部で話題になっている同党東京選挙区の候補者・音喜多 駿氏の昨今のX（旧Twitter）の投稿に代表されるように、医療に対する理解は表層的な印象が強い。日本共産党（11議席）今回の参院選マニフェストでは新たに「国費5,000億円投入による診療報酬引き上げ」と「OTC 類似医薬品の保険給付外し反対」が加わった。前者は昨今報道されている病院経営の苦境、後者は2025年度予算編成時の自公維3党合意を意識したものと思われる。また、前回も「公費1 兆円投入による社会保険料の均等割・平等割を廃止などの抜本的改革」を謳っていたが、今回はここの中で子どもの国保無料化を打ち出した。介護に関しては、変化はほとんどないが、前回打ち出していた「介護事業所の人材紹介業者への手数料上限設定」は今回のマニフェストからは消えた。この点については、国が対策に本腰を入れ始めたからだと推察される。さて共産党と言うと、「無償化」「負担増反対」などある意味バラマキ政策の典型を見せており、この政策の方向性に変化はない。だが、それでも今回のマニフェストには“大きな変化”があった。というのは、こうした政策に必要な財源規模とそれを捻出するための各政策とそれによる予算削減（獲得）規模の大雑把な貸借対照表を公表したことだ。それによると、医療政策も含め共産党が主張する政策実現に必要な予算は25兆6,000億円で、これを捻出するための政策は、法人税率引き上げによる3兆3,000億円など7項目合計で同額。言ってしまえば、金持ちから搾り取る所得再分配を強化するというものだ。つまり国民全体では薄く負担軽減、一部国民へは課税強化というシナリオである。この通りに進むとは思えないが、これまでの「財源は？」という問いに最低限答えたという変化は小さいものではないと考えている。国民民主党（9議席）各種情勢調査で参政党とともに躍進の可能性が伝えられている同党だが、衆院選直後と比べるとやや失速している模様だ。同党のマニフェストは「手取りを増やす夏。」だが、私のような古い世代はこのキャッチフレーズを聞くと、かつてテレビで流れていた大日本除虫菊の蚊取り線香「金鳥の渦巻」のCMキャッチフレーズ「金鳥の夏　日本の夏」を思い出してしまう。さて前回も同党に関してはかなり医療関連政策が作り込まれていると書いたが、そうしたこともあってか、今回も大きな変更はない。だが、ところどころに微修正が見て取れる。たとえば後期高齢者医療制度の公費負担増では、前回は財源について「国民の安定的な資産形成の促進に配慮しながら、富裕層の保有する資産への課税等を検討します」との記述があったが、これが丸々削除されている。おそらく富裕層からの反発を恐れた全方位（八方美人）戦略と言えるかもしれない。また、保険給付範囲の見直しについても前回はセルフメディケーション推進とともに今回維新が掲げた政策と似通った「年齢ごとに健康に生活できる状況を維持するのにかかる医療の費用対効果評価が低いものについては公的医療保険の対象から見直します」と、すでに保険適用になっている技術などの保険外しを意図しているかのような一文もあったが、これも削除された。一方で「セルフメディケーションの推進」の項目では、なぜここに盛り込んだかは不明だが「リフィル処方箋の普及を目指します」との一文が追加されている。この項目にこの文言を盛り込むのは、何かの間違いか、単なる勉強不足のように思えるのだが…。れいわ新撰組（5議席）前回と比べて驚くほど政策に変化がないのが同党である。よく言えば、一貫性がある。その中でも微妙な変化がある。前回は「健康保険証のマイナカードへの統合反対」「国立病院、公立病院の統廃合、病床の削減を根本的に見直し」としていたが、今回はマイナカードの廃止、病床削減の中止を明言した点である。日本保守党（2議席）前回は国政に議席を有していなかったため、取り上げてはいなかった。今回のマニフェストを見ると、▽健康保険法・年金法改正（外国人の健康保険・年金を別立て）▽出産育児一時金の引き上げ（国籍条項をつける）の2点を打ち出している。この部分を見る限り、参政党以上に「日本人ファースト」である。社民党（2議席）昨年と異なるのは「最低賃金全国一律1,500円の早期実現と社会保険料の労使負担割合を1：3にし、手元に残る賃金を増やします！中小零細企業の負担増加分は国の公費助成で補填します」という主張だ。同党は医療費の窓口負担の引き上げや病院統廃合の反対など共産党やれいわ新撰組と政策が似通っているが、社会保険料についての数字を挙げ、ここまで具体的に踏み込んだのはほぼ初だと思われる。参政党（1議席）第270回で取り上げたのでここでは詳細は省くが、変化があったのは今回新たに加わった「政策5 GoToトラベルで医療費削減」と「政策6 金儲け医療・WHOパンデミック条約に反対」の各種政策。昨年の衆院選では新型コロナウイルス感染症ワクチンの健康被害追及への注力を打ち出していたが、この点は鳴りを潜めた。この手の政策に批判が集まりやすいことを念頭に置いたのかどうかはわからないが…。各政党が意識する政策ざっと概観したが、今回、全体を見回して私個人が非常に特徴的と感じたことがある。それはどの政党も「社会保険料の軽減」にやたらと重点を置いていることだ。少なくともこの点の元祖は、これまで各党の政策を眺めてきた私からすると日本維新の会なのだが、この政策を盛り込んでキャッチーに「手取りを増やす」を掲げ、若年層からの票を集めて議席増につなげた国民民主党がインフルエンサーの地位をものにしたと感じている。これまで政治に関心の低い若年層の支持獲得に苦労してきた各党とすれば、前回の国民民主党の躍進でその解の一端を見つけたと思ったのではないか？ その意味で今回の選挙は、「国民民主ジェネリック」あるいは「国民民主ポピュリズム」とでもいうべき現象が広がっているように映る。さて最終的な結果はいかなるものになるのだろう。

先週配信の問題はこちら！テスレクってどんなサービス？最小限の労力で最大限に効果の出る過去問演習を医学生の皆様に提供すべく、直近過去問2000問を徹底的に分析、1週間単位の演習セットとして分類し整理。更に時期が進むにつれて未知の問題への対応力アップを目指したアレンジ問題も準備。これらをもとに2025年8月から2026年1月までのカリキュラムを構築し、受講生に配信します。「国試の過去問演習はテスレクで十分」を叶える、ありそうでなかった教材となっています。演習課題として「この週はこの問題」を毎週提示、ご自身で計画を立てる必要はありません1週間分の演習課題から、学びの多い厳選20問のミニテストを配信、無理なく力試しテスト後はテスト問題から学びを漏れなく引き出す解説レクチャーを視聴可能演習→テスト→レクチャーというシンプルでありながら垂れず、迷わず、医師国家試験合格に必要な過去問演習をリズムよく終わらせることを、テスレクは可能にします。

先週のテスレクDigest本ページからテスレクのお申し込みを行うことができます。サービス内容をお読みになられた上でページ下部のフォームからお申し込みください。ご不明な点はigakusei-prj@carenet.co.jpまでお問い合わせください。演習→テスト→レクチャー、自然と学習リズムが生まれます2026年2月28日まで利用可能なE-ラーニング形式の国試対策教材です。テスレクさえやっていれば合格に必要な過去問演習を確実に十分となる質と量を提供します。受講者の方には（1）1週間の演習課題問題集（2）演習内容からのテスト（3）テストと週次テーマに沿ったレクチャー動画これら3つの教材がE-ラーニングシステム上で毎週配信されます。学習効率最大化の秘訣は、過去問2,000問の文字通り徹底分析直近5年分の過去問演習は医師国家試験突破に欠かせない学習ですが、ただ闇雲にこなすだけでは時間効率や学ぶべきポイントの消化の観点で思わぬ落とし穴に遭遇しかねません。テスレクはまず5年分の過去問全問を漏らさず分析し、重点的に反復すべき問題や流して良い問題などに分類。これをもとに半年分の本当に意味のある演習スケジュールを構築しました。一番効果が出るのに、一番無理なく進むペース配分テスレクはRound制で進みます。まずは“やらなくていい”を明確にすることで、重点的に演習する問題とその根拠を学びます。その後は本当に重要な問題の演習を重ね、更には独自のリメイク/リバイバル問題の演習をおこなうことで未知の問題に臆することなく答えることのできる実力を養成します。テスレク受講お申し込みについてテスレクはケアネットが提供する医師国家試験対策のための学習サービスです。CareNet. comに会員登録された医学生の方を対象としております。提供内容受講者は2025年8月から2026年1月まで毎週金曜日配信の厳選20問のテストを受けることができますテストを解いた方は、テスト問題を題材に学びを定着させるレクチャー動画 を視聴することができます各週のテスト内容に沿った自学自習の為の演習用過去問リストを半年カリキュラムで提供します演習用過去問リストとテスト、レクチャーを進めると、自然と5年分の過去問の反復演習が終わりますテスレクはe-ラーニングシステム上で提供されます申し込みとお支払いが済んだ方にe-ラーニングシステムのアカウントを発行します遅れて受講を始めても、配信済みのテストとレクチャーを各自のペースで利用することができますお支払いテスレクの受講料は￥66,000（税込）ですお支払い方法はクレジットカード決済ですお支払い確認後、2026年2月末日までテスレクにアクセス可能なアカウントを発行します先週のテスレクDigest

　老年期気分障害は、神経変性認知症の前駆症状の可能性がある。しかし、うつ病や双極症を含む老年期気分障害の神経病理学的基盤は依然としてよくわかっていない。国立研究開発法人量子科学技術研究開発機構の黒瀬 心氏らは、老年期気分障害患者におけるアルツハイマー病（AD）および非ADタウ病態の関与について調査した。Alzheimer's & Dementia誌2025年6月号の報告。　対象は、老年期気分障害患者52例および年齢、性別をマッチさせた健康対照者47例。18F-florzolotauおよび11C-Pittsburgh compound Bを用いたtau/Aβ PET検査を実施した。さらに、さまざまな神経変性疾患を含む208例の剖検例における臨床病理学的相関解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・老年期気分障害患者は、健康対照者よりもtau PETおよびAβ PETで陽性となる可能性が高かった。・PETの結果は、剖検結果により裏付けられ、老年期躁病またはうつ病患者は、そうでない患者よりも多様なタウオパチーを有する可能性が高かった。　著者らは「本試験におけるPETおよび剖検結果は、ADおよび非ADタウ病態が一部の神経病理学的基盤となっている可能性を示唆している」としている。

　第57回日本動脈硬化学会総会・学術集会が7月5～6日につくば国際会議場にて開催された。本稿ではシンポジウム「新たな心血管リスク因子としてのLp(a)」における吉田 雅幸氏（東京科学大学先進倫理医科学分野 教授）の「今こそ問い直すLp(a)：日本におけるRWDから見えるもの」と阿古 潤哉氏（北里大学医学部循環器内科学 教授）の「二次予防リスクとしてのLp(a)」にフォーカスし、Lp(a)の国内基準として有用な値、二次予防に対するLp(a)の重要性について紹介する。Lp(a)に対する動き、海外と日本での違い　リポ蛋白(a)［Lp(a)］が「リポスモールa」などと呼ばれていた1990年代、心血管疾患との関連性に関する多くのエビデンスが報告され、測定の第一次ブームが巻き起こっていた。あれから30年。現在の日本でのLp(a)測定率は、動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）リスクが高い患者でも0.42％に留まっている1）。いったいなぜ、測定のブームは衰退し、Lp(a)に関する研究の進展に年月を要しているのか。これについて吉田氏は「Lp(a)は霊長類にしかないリポ蛋白であり、動物実験を行うのが難しい分子である。また、進化の過程でプラスミノーゲン（PMG）遺伝子の部分的重複からアポAが進化する過程で、非常に複雑な構造になった。また、KIV2のサブタイプが2～40と多く存在することで、個人差が大きくなり検査が行いにくい側面がある。さらにSNPのような遺伝的要素も影響している」と説明し、治療薬開発の難しさにも言及した。　加えて、順天堂大学の三井田 孝氏が指摘しているように、測定キットの違いによる測定値のばらつき、測定値の国際標準化がなされていない点などもLp(a)測定の足かせになっている。　世界的な動向としては、米国、欧州、中国でコンセンサスステートメントが発表されており、「30mg/dL（75nmol/L）未満：低リスク、30～50mg/dL（75～125nmol/L）：中リスク、50mg/dL（125nmol/L）超：ハイリスク」と濃度によってどのように治療を考えるべきかが示されている。その一方で、「日本動脈硬化学会ではこれらを検討できていない」とコメントした。国内最新研究から明らかになったこと　そこで、吉田氏らは日本人のLp(a)濃度分布やLp(a)のASCVDとの関連を明らかにするため、多施設共同後ろ向きコホート研究（LEAP研究）を行った。　本研究は、研究参加施設（東京科学大学、国立循環器病研究センター、大阪医科薬科大学、金沢大学、慈恵会医科大学、杏林大学、順天堂大学）において血清Lp(a)が測定された外来・入院患者6,173例を対象に実施。各施設で得られたLp(a)測定値は、測定キット間の誤差を標準化するため、三井田氏らの校正式に基づきnmol/Lへ換算して集計された。その結果について、「本研究において使用されていたキットは積水メディカルとニットーボーメディカルの2種で、nmol/L換算すると中央値は20.88nmol/Lであった。また、冠動脈疾患（CAD）を有する群、ASCVDを有する群、家族性高コレステロール血症（FH）を有する群では、いずれもLp(a)が有意に高値であった。一方、糖尿病（DM）を有する群では有意に低値であった。この基礎疾患の違いによる結果は先行研究でも報告されているとおりであった」とコメントした。また、感度・特異度・ROC曲線から、低値群：25nmol/L未満、中値群：25～75nmol/L、高値群：75nmol/L超の3つにリスク層別化して比較したところ、CAD、ASCVD、CKDを基礎疾患として有する群では段階的に有病率が増加し、Lp(a)値と疾患頻度の関連が示された。　同氏は本研究の限界として「後ろ向き研究であったため、今後は前向きに検討していく必要がある。また、三井田氏が“mg/dLで表示することは計量学的な誤りがある”と指摘するように、単位はnmol/L表記が望ましいのではないかと議論されている」と述べ、「われわれの今回の研究対象は比較的リスクの高い集団であったため、この点も考慮しながら、日本動脈硬化学会のコンセンサスステートメントを作成していきたい」と締めくくった。　なお、日本動脈硬化学会ホームページにおいてLp(a)検査値標準化ツールが掲載されたため、積水メディカル、ニットーボーなどで測定された検査値であれば、このツールを用いて容易にmg/dLをnmol/Lへ変換することができる。Lp(a)高値を発見せねば、2次予防への治療介入の意義　続いて阿古氏は、2014年に報告されたCADにおけるメンデルランダム研究2）やLp(a)と血栓性疾患や脳血管疾患の間に因果関係があるか検討した研究3）などの結果を踏まえ、「Lp(a)はLDL-Cと同様にCVDにおける真のリスク因子に分類されており、弁膜症や血栓性疾患などの動脈硬化性疾患の独立したリスク因子としても認識されている。また近年では、2次予防におけるLDL-CおよびLp(a)とCVDリスクの関係を検討した研究報告4）も出てきており、心血管疾患の1次予防のみならず2次予防においてもその役割は重要」とLp(a)高値症例に対して治療介入を行う意義を強調した。さらに、近赤外分光法血管内超音波検査（NIRS-IVUS）などの血管内イメージングからも、Lp(a)の上昇によって（破れやすい）プラークの割合が増加5)、LDL-C同様にLp(a)もプラーク性状に影響6）していることが見いだされており、「Lp(a)測定がプラークの性状にも影響を与えている可能性を示唆している」と述べた。　現在、世界各国では再発イベントなどがある患者、イベントの家族歴を有する患者、ASCVDリスクが高い患者などへLp(a)測定が推奨されている。同氏はこの状況を受け、「われわれの研究結果1）から、国内のLp(a)高リスク患者への測定が進んでいないのは明らか」と、今こそLp(a)への介入が重要であることを訴える。　30年前と違い、Lp(a)低下薬の第III相試験（Lp(a)HORIZON、OCEAN(a)、ACCLAIM-Lp(a)など）が着々と進められている状況を見据え、同氏は「国内でも2次予防としてLp(a)測定を推奨し、Lp(a)高値の患者に対してLDL-C目標値を厳格にしていくことが必要なのではないだろうか」と締めくくった。■参考文献1）Fujii E, et al. J Atheroscler Thromb. 2025;32:421-438.2）Jansen H, et al. Eur Heart J. 2014;35:1917-1924.3）Larson SC, et al. Circulation. 2020;141:1826-1828.4）Madsen CM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2020;40:255-266.5）Erlinge D, et al. J Am Coll Cardiol. 2025;85:2011-2024.6）Shishikura D, et al. J Clin Lipidol. 2025;19:509-520.

　経口フッ化ピリミジン系薬剤S-1（テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム）は、POTENT試験によって、HR+/HER2-乳がんに対する標準的な術後内分泌療法に1年間併用することで再発抑制効果が高まることが示され、2022年11月に適応が拡大した。しかし、POTENT試験の適格基準はStageI～IIIBと幅広く、再発リスク群によっては追加利益が得られないという報告もあるため、S-1の追加投与が本当に必要な患者に関する検討が求められていた。名古屋大学医学部附属病院の豊田 千裕氏らの研究グループは、S-1適応拡大以前の症例によるPOTENT試験に準じた適格基準別の予後を比較してS-1追加投与の意義について検討し、その結果を第33回日本乳癌学会学術総会で発表した。　まず、名古屋大学医学部附属病院における、HR+/HER2-乳がんの術後補助療法としてのS-1併用の現状を報告した。S-1併用の現状・2022年9月～2024年9月に根治術を施行した原発性乳がんのうち、ER+/HER2-浸潤性乳がんのPOTENT適格（かつmonarchE不適格）で、術後補助療法として実際にS-1を併用したのは54例であった。・年齢中央値は56歳、観察期間中央値は17ヵ月、周術期化学療法施行が22.2％であった。POTENT試験の適格が79.6％、一部適格（2）が11.1％、一部適格（1）が5.6％、その他3.7％であった。・現在もS-1内服中が48.1％、減量なく完遂が24.1％、一段階減量で完遂が16.7％、中止が11.1％であった。中止理由は薬剤性肺炎または放射線肺臓炎疑い、肝機能異常（Grade2）、皮疹（Grade2）、悪心（Grade1/2）であり、Grade3以上の重篤な有害事象は認めなかった。・現時点で再発症例は認めていない。　小括として、S-1併用療法においてGrade3以上の重篤な副作用は認められなかったことや完遂率の高さについて触れたうえで、後半では名古屋大学医学部附属病院におけるS-1適応拡大前のHR+/HER2-乳がん症例（＝S-1非併用症例）のPOTENT試験に準じた適格基準別の予後について報告した。S-1適応拡大前の症例における予後比較・2017年11月～2022年11月に根治術を施行したStageI～IIIBのHR+/HER2-浸潤性乳がんのうち、術後補助療法を施行して追跡可能であったのは520例であった。年齢中央値は54歳、観察期間中央値は53ヵ月であった。・POTENT試験の適格基準に準じて分類した結果、適格群42.3％、一部適格（2）群7.1％、一部適格（1）群3.7％、適格なし群46.7％であった。そのうち周術期に経静脈的化学療法を施行した患者はそれぞれ45.5％、24.3％、0％、0.4％であった。・5年全生存（OS）率は、適格群96.8％、一部適格群92.6％、適格なし群98.1％で有意差は認めなかった。一方、5年無病生存（DFS）率はそれぞれ90.2％、98.2％、98.9％と適格群では適格なし群よりも有意に不良であり（p＜0.001）、適格群では再発抑制を目的とした術後補助療法の必要性が示唆された。・全体集団をPOTENT試験の追加解析の複合リスク評価に応じてgroup1（低リスク群）、group2（中間リスク群）、group3（高リスク群）の3群に分類したサブグループ解析では、5年OS率はgroup1が97.8％、group2が96.9％、group3が97.9％で有意差は認めなかった。一方、5年DFS率はそれぞれ98.5％、89.2％、83.8％とgroup3では有意に不良であり、高リスク群では再発抑制を目的とした術後補助療法の必要性が示唆された。・POTENT適格患者からmonarchE適格患者（腋窩リンパ節転移数が多いハイリスク患者）を除いたnon-monarchE群の5年OS率は、group1が97.7％、group2が87.8％、group3が78.8％であり、non-monarchE群でも中間および高リスク群で不良であった。・non-monarchE群を複合リスク別に分類し、術後の点滴静注化学療法の有無で比較した場合のDFS率は、group1では化学療法ありのグループのほうが不良な傾向にあったが（p＝0.07）、group2および3では差を認めなかった（p＝0.349およびp＝0.618）。・non-monarchE群で術後の点滴静注化学療法を行わなかった場合は、group1のDFSが良好であった。　これらの結果より、豊田氏は「本研究は観察期間が短く他病死も多かったことから、今後も長期フォローアップが望まれる」としたうえで、「HR+/HER2-乳がんにおける再発高リスク群では、術後補助療法にS-1を併用することで再発率を有意に低下させる可能性がある。患者背景やリスク評価を踏まえた適応選択が、S-1補助療法の最大の効果を引き出すために重要」とまとめた。※POTENT試験の適格基準：以下の条件を満たすStageI～IIIBの症例

　HIV、結核、マラリア対策への継続的な投資は、健康上の大きな成果と高い投資効果をもたらす可能性があり、これらを実現するには各国の支出の増加を継続し、2025年に予定されている世界エイズ・結核・マラリア対策基金（グローバルファンド）の増資を含めた幅広い外部資金の維持が不可欠であると、英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのTimothy B. Hallett氏らが、世界規模のモデリング研究の結果を報告した。持続可能な開発目標（SDGs）には、2030年までにHIV、結核、マラリアの流行を終息させることが含まれている。この目標達成まで残り5年となり、グローバルファンドが2027～29年のプログラムへの資金調達を行う予定であることから、継続的な投資によって何が達成できるかを明確にすることが求められていた。Lancet誌オンライン版2025年7月3日号掲載の報告。グローバルファンド支援国のHIV、結核、マラリア対策に必要な財源を推計　研究グループは、国連合同エイズ計画（UNAIDS）、ストップ結核パートナーシップ（Stop TB Partnership）、および世界保健機関（WHO）によって策定された世界計画に基づき、グローバルファンド支援国におけるHIV、結核、マラリア対策に必要な財源を推定した。　今後数年間に利用可能な財源の推計では、これら3疾患に対する各国の支出が一般的な政府支出の伸びに沿って増加し、グローバルファンドが追加で180億ドルを拠出し、その他の開発援助が2020～22年の平均と実質ベースで同水準になると仮定した。　グローバルファンド支援対象国における影響（総死亡率および罹患率への影響を含む）を定量化するため、3疾患それぞれの疫学モデルと費用モデルを用いて定量化。投資収益率（ROI）は、健康の本質的価値と、罹患および早期死亡のリスク低減による直接的な経済便益の両面を考慮して算出した。　分析は、2023年までの入手可能な最新のデータを使用し2024年末に完了した。予測期間の中心は2027～29年。この期間の具体的な拡大計画や資金調達はまだ確保されておらず、グローバルファンド第8次増資によって調達される資金の大半が使用される期間であった。2030年までに3疾患の死亡率削減の目標は、ほぼ達成可能　2027～29年における3疾患に対する総資源需要は、1,406億ドル（米ドル）と推定された。このうち、79％に当たる1,113億ドルは、国内財源（697億ドル）、グローバルファンド（180億ドル）、その他の外部援助（236億ドル）から賄えると試算された。これらの利用可能な資源を最適に活用することで、2027～29年に2,300万人の命を救い、4億件の症例と新規感染を回避できる可能性がある。　3疾患の合計死亡率の推移は、2030年のSDGs達成目標に近づくと予測された（2030年の目標と2029年末の予測との差は、正規化された総死亡率の1.5～15.5％の間）。各国の平均寿命の格差は2029年までに7％縮小し、2027～29年における入院日数は1億8,900万日、外来受診回数は5億7,200万回減少し、11億ドルの節約となることが示され、1ドルの投資に対して、最大19ドルの健康の本質的価値または3.5ドルの直接的な経済利益が得られる可能性がある。

　英国・ノッティンガム大学のNicola Cooper氏らは、フィジシャン・アシスタント（Physician Assistant：PA）のケアの質への影響を明らかにする目的で、PAによるケアと医師によるケアを定量的に比較した研究についてシステマティックレビューを行い、エビデンスは限られており、診断前の状況でPAが間接的な指導の下で業務を行うことは、安全性または有効性の点で支持されるものではないことを報告した。PAは、特定の専門分野や地域における医療不足に対応するため、米国で導入された。英国では、最初のPAが2007年にパイロットプログラムを卒業したが、とくに「医師の代理」としての役割を果たすことに関してPA制度の導入に懸念が示されていた。著者は、「PAの監督体制と業務範囲に関する国のガイドラインを設けることで、PAの安全かつ効果的な業務を行えるようにすることができる」とまとめている。BMJ誌2025年7月3日号掲載の報告。PAによるケアvs.医師によるケア、定量的に比較した研究をレビュー　研究グループは、主要な医学電子データベースであるMedlineおよびEmbaseを包括的に検索するとともに、Google Scholarを用い検索語を「impact of physician assistants」として最初の200件に限定して検索を行った。　適格基準は、言語が英語で、2005年1月～2025年1月に発表され、先進国においてPAによるケアと研修医を含む医師によるケアを定量的に比較した実証研究であった。アウトカムは、Institute of Medicineによる質の定義に基づくケアの成果（安全性、有効性、患者中心性、適時性、効率性、公平性）とした。　適格基準を満たした研究は、プライマリケア、セカンダリケア、病院におけるPAと研修医の比較、診断/パフォーマンス、費用対効果に分類された。　2人の評価者が独立して、研究デザイン、サンプル、方法および結果に関するデータを抽出するとともに、各研究についてバイアスリスク評価ツールを用いた。　解析対象となった研究には異質性があるため、メタ解析は行わず主要な結果についてナラティブに統合した。各アウトカムに関するエビデンスの信頼性は、関連研究の数と質、および類似する研究間の結果の一貫性に基づいて評価された。PAのケア、直接監督下で診断後の場合は安全かつ効果的　検索により3,636報が特定され、タイトルと抄録による最初のスクリーニングで167件が候補となり、全文スクリーニングの結果、最終的に40件の研究が解析に組み込まれた。　これらの研究の多くは、質の低い後ろ向き観察研究であった。40件中31件が米国、4件がオランダ、4件が英国、1件がアイルランドで実施されたもので、新型コロナウイルス感染症流行以後のデータはなかった。　多くの研究で最も一貫性のある結果が得られたのは、PAが直接の監督の下で診断後のケアに従事している場合に安全かつ効果的に業務を行っているという研究であった。患者満足度については、PAと医師の間に差は認められなかった。　医療チームにPAを加えることはケアへのアクセス向上につながるが、これはPAという職種が持つ役割の固有の貢献というより、医療スタッフ数増加のメリットを反映している可能性が示唆された。　費用対効果に関するエビデンスは限られていた。英国では、社会経済的に恵まれない地域に住んでいる患者ほどPAによる診察を受ける傾向があった。

　減量目的で使われているGLP-1受容体作動薬（GLP-1RA）の実臨床における有効性は、治験段階で認められたほどには高くないようだ。米クリーブランドクリニックのHamlet Gasoyan氏らの研究によるもので、詳細は「Obesity」に6月10日掲載された。　GLP-1RAは、血糖降下作用とともに、食欲抑制作用などを介して減量効果を発揮する薬。セマグルチド（商品名はウゴービ）やチルゼパチド（同ゼップバウンド）などがあり、それらが承認される根拠となった治験では、15～21％の体重減が報告されていた。しかし今回の研究では、実際に処方された患者の1年後の体重変化は、平均9％弱の減少にとどまっていた。研究者によると、実臨床では治療を中止する人や、治験で使われた用量より少ない量が処方されているケースが多いことが、有効性低下の理由として考えられるという。　この研究では、クリーブランドクリニックでGLP-1RAによる肥満治療を受けている患者7,881人を対象に追跡調査が行われた。そのうち6,109人にセマグルチドが処方され、1,772人にはチルゼパチドが処方されていた。1年後の体重減少率は8.7％だった。ただし、早期（3カ月以内）に治療を中止した患者の体重減少率は3.6％だったのに対し、後期（3カ月を超え12カ月以内）に中止した患者では6.8％減少。さらに、治療を継続していた患者は11.9％減少しており、治療期間が減量効果に影響を及ぼしている可能性が示された。　また、低用量（セマグルチドは1mg以下、チルゼパチドでは7.5mg以下）が処方されていた患者が81％を占めていた。高用量が処方されて、かつその治療を継続していた患者では、体重減少率がセマグルチドで13.7％、チルゼパチドでは18.0％に達していた。　全体的に見ると、治療を継続していること、高用量が処方されていること、セマグルチドでなくチルゼパチドが処方されていること、そして患者が女性であることが、1年後に体重が10％以上減少していることと有意に関連していた。なお、患者が治療を中止する理由としては、副作用や薬剤の品不足、薬剤費、医療保険の問題などが多く認められた。　このほかに本研究によって、GLP-1RAの糖尿病予防効果も見いだされた。肥満治療開始時点で前糖尿病状態だった895人のうち、治療を継続した患者の67.9％は血糖値が正常化した。また治療を早期に中止した患者でも33.1％、後期に中止した患者では41.0％が正常化していた。反対に2型糖尿病に進展したのは、治療を継続した患者の1.7％、治療を早期に中止した患者の6.5％、後期に中止した患者の4.4％だった。　Gasoyan氏は、「2型糖尿病は肥満者に最も多い合併症の一つであり、肥満に伴う糖尿病の予防は非常に重要だ。われわれの研究は、GLP-1RAによる肥満治療を開始後、特に早期に治療を中止した場合に、体重と血糖管理の双方において、それらの改善効果が限られたものになってしまうことを示している」と述べている。なお、現在、GLP-1RAによる肥満治療を患者が中止してしまう理由を、より詳細に把握するための追跡研究が続けられている。

　悪夢に関しては、「死ぬほど怖い」という表現が当てはまる可能性があるようだ。悪夢を頻繁に見る人は生物学的年齢が進んでおり、早死にするリスクが約3倍高まることが、新たな研究で明らかにされた。この研究結果は、英インペリアル・カレッジ・ロンドン（UCL）の神経科学者であるAbidemi Otaiku氏により、欧州神経学会（EAN 2025、6月21〜24日、フィンランド・ヘルシンキ）で発表された。　Otaiku氏は、「睡眠中の脳は夢と現実を区別することができない。それゆえ、悪夢を見て目が覚めたときにはたいていの場合、汗をかいて息を切らし、心臓がドキドキしている。これは、闘争・逃走反応が引き起こされているからだ。このストレス反応は、起きている間に経験するどんなことよりも激しい場合がある」と同氏は話す。　この研究では、4つのコホート研究（26〜74歳の4,196人が対象）のデータを用いて、悪夢を見る頻度と早期死亡（75歳未満での死亡）および生物学的年齢との関連が検討された。悪夢の頻度は、対象者が試験開始時に自己報告していた。対象者の生物学的年齢は、3種類のエピジェネティッククロック（DunedinPACE、GrimAge、PhenoAge）を組み合わせた指標により、研究開始時に評価された。エピジェネティッククロックは、DNAのメチル化パターンに基づいて生物学的年齢を推定する指標である。　18年間の追跡期間中に227件の早期死亡が発生していた。解析からは、悪夢を見る頻度が高いほど早期死亡のリスクが有意に高くなることが示された。試験開始時に悪夢を見ないと報告した群と比較して、悪夢を週に1回以上見ると報告した群では早期死亡リスクが約3倍高かった（調整ハザード比2.73、P＜0.001）。また、悪夢を見る頻度が高い群では、生物学的加齢が加速していることも明らかになった。さらに、媒介分析からは、生物学的加齢の加速は悪夢の頻度と早期死亡との関連の39％を媒介していることも示された。　Otaiku氏は、「悪夢は、細胞の老化の加速に密接に関連するストレスホルモンであるコルチゾールレベルの長期にわたる上昇につながる。頻繁に悪夢を見る人にとって、この蓄積されたストレスは、老化プロセスに重大な影響を及ぼす可能性がある」と指摘している。さらに同氏は、「悪夢は睡眠の質と睡眠時間を阻害し、睡眠中に体内で行われる細胞レベルの回復・修復プロセスに不可欠な機能を阻害する。慢性的なストレスと睡眠障害の相乗効果は細胞と体の老化を加速させる可能性が高い」と指摘している。　一方でOtaiku氏は、「良いニュースとしては、悪夢は予防と治療が可能であるということだ。怖い映像を避ける、睡眠衛生を保つ、ストレスを管理する、不安やうつ病の治療を受けるなどの対策が、悪夢の予防に効果的だ」と話す。また、生活習慣を変えても悪夢を見続ける人は、睡眠専門家に頼ることも検討すべきだと助言している。同氏は、「悪夢は珍しいものではなく、また、予防可能であることを考えると、公衆衛生上の懸念としてもっと真剣に受け止められるべきだ」との見解を示している。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

　前立腺がんに対する根治的前立腺全摘除術（RP）後は前立腺特異抗原（PSA）値を3カ月以上にわたり測定することで、RP後の過剰治療リスクを最小限に抑えられる可能性があるという研究結果が「JAMA Oncology」に3月13日掲載された。　ハンブルク・エッペンドルフ大学病院（ドイツ）のDerya Tilki氏らは、RP後の持続的なPSA値を正確に記録するために必要なモニタリング期間について、コホート研究で調査を行った。この研究には、1992年から2020年の間に2カ所の大学病院でRPを受けたT1N0M0からT3N0M0の前立腺がん患者を対象とした。探索コホートには3万461人の患者が、検証コホートには1万2837人の患者が含まれた。　その結果、持続的にPSAが検出された患者では、PSAが検出不能だった患者と比べて、RP施行前のPSA値が20ng/mLを超える群では、20ng/mL以下の群と比べて、全死因死亡（ACM）リスクおよび前立腺がん特異的死亡（PSCM）リスクがいずれも有意に低下した（調整後ハザード比はそれぞれ0.69、0.41）。この結果は、前立腺体積を調整した後も維持され、PCSMリスクに関する検証コホートでも認められた。一方、RP施行前のPSA値が20ng/mLを超える群では、20ng/mL以下の群と比べて、RP施行後の放射線療法とアンドロゲン除去療法（ADT）またはADTの使用頻度が高く、治療開始までの期間が短かった（中央値2.68カ月で54.7%対中央値3.30カ月で34.8%）。この期間は、観察対象とした患者におけるPSAが検出不能となるまでの期間（中央値2.96カ月）よりも短かった。さらに、持続的なPSA値の上昇とACMおよびPSCMのリスク増加との間に関連が認められた（調整ハザード比はそれぞれ1.14、1.27）。　著者らは「これらの結果の臨床的意義は、過剰治療リスクを最小限に抑えるために、RP施行後に持続的なPSA高値と判断して術後治療を開始する前に、一般的な1.5～2.0カ月間という期間よりも長期にわたってPSAをモニタリングする必要性を強調していることにある」と述べている。なお、著者の一人は特定のバイオ医薬品企業との利益相反（COI）に関する情報を明らかにしている。

　急性心筋梗塞に対する血栓溶解療法には、一時期大きな期待が集まった。血栓溶解の成功率を上げるための抗凝固薬、抗血小板療法についても一時的に注目が集まった時期がある。血小板凝集を阻害するGPIIb/IIIa阻害薬には血小板血栓不安定化効果があるとされた。筆者も、血流下の血小板血栓がGPIIb/IIIa阻害薬により不安定化することを実験的に示し、2004年のJACCに論文を発表している（Goto S, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:316-323.）。　血栓溶解療法の効果を期待できる形成早期の血栓であれば、フィブリン血栓は線溶薬により溶解し、血小板血栓はGPIIb/IIIa阻害薬にて不安定化するとの仮説は立てやすい。本研究は、GPIIb/IIIa阻害薬による血小板血栓不安定化効果を、臨床試験により仮説検証した研究である。GPIIb/IIIa阻害薬の追加により神経学的予後がよくなるということは再灌流が早期にできたことを反映している可能性が高い。　前世紀に循環器内科が心筋梗塞治療として行った血栓溶解療法および各種抗血栓療法を現時点ではStroke Neurologyにて再現している。血栓溶解療法、抗血栓療法は不可避的に重篤な出血リスクを増大させる。血管造影検査にて診断を正確化すると同時に、閉塞血管を対象としたカテーテル治療を行うPCIは循環器領域では血栓溶解療法と各種抗血栓療法の積み上げを吹き飛ばしてしまった。Stroke NeurologyでもPCIが次世代の治療の中心になる可能性は高いと思う。ますます循環器の後追いをしているのがStroke Neurologyの現状であることを示す論文であった。

五百八十九の段　運命の参院選！夏空の下、ついにブルーインパルスを見ることができました！思い起こせば、前回の2025年4月13日の関西万博開幕日に予定されていた展示飛行は、残念ながら悪天候で中止。しかし、今回は7月12日、13日とも天候に恵まれました。12日は自宅からはるか遠くを飛ぶ6機を眺めただけでしたが、いよいよ13日には高い建物で待機します。例によって、道路も付近の建物の屋上も人、人、人。片目でYouTubeの実況をにらみながら、そろそろ大阪城かと思いつつ待っていると、遠くのほうに何本かのスモークが！編隊が徐々に近づいてきて、轟音とともに目の前を横切りました。一旦、視界から消えた後に再び現れて、今度は遠くに去っていきます。関西万博の会場では、いろいろな曲技飛行を披露したそうですが、われわれの所では目の前を飛んだだけ。それでも、間近で見ることができたので、出掛けた甲斐がありました。さて、今度の日曜日は、いよいよ参院選です。誰に、あるいはどの政党に投票するかを考えるためにさまざまなツールがありますが、今回もJapan Choiceというところの「投票ナビ」を試してみました。これには「かんたん投票ナビ」と「じっくり投票ナビ」の2種類があります。前者は15問、後者は68問に答えて、自分の考えに近い政党を選ぶもの。テーマは、物価対策・消費税、子育て支援政策、医療費など。たとえば、医療費については「国の医療費が増えているので、患者が自分で払うお金を増やすべきですか？」という質問に対して、「非常にそう思う」「ややそう思う」「どちらとも言えない」「あまりそう思わない」「まったくそう思わない」「わからない・無回答」の6つの選択肢から選びます。実際にやってみると、思わぬ政党がマッチしました。たぶん、私にとって重要なテーマと、どうでも良いテーマの比重が同じだからだと思います。つまり大切と思うテーマの政策に賛同できなくても、軽いテーマの政策がいくつか一致すれば、そちらに引っ張られてしまうわけですね。一方で「じっくり投票ナビ」のほうは、各設問ごとに重視するテーマか否かを区別する機能があるので、そちらを試すのも1つの方法かと思います。さて、こうしたツールを使いながら、選挙について改めて考えてみました。そもそもなぜ投票に行くのか？自分が1票を入れても入れなくても、おそらく結果に変わりはないでしょう。が、投票というのは各候補者や政党が掲げるいろいろなテーマや政策について、自分はどう思うのか、それを真剣に考える良い機会です。投票所に行くことを前提にすると、各種報道やチラシを見るのも真剣にならざるを得ません。その過程を通じて、自分自身の考えを再確認するわけですね。実際の投票行動ですが、私の場合は各政党の政策を参考にしています。次に見るのは候補者そのもの、つまり経歴とか主張とか街頭演説とか。わざわざ出掛けなくても、各候補の街頭演説はYouTubeで見ることができるので便利です。大阪府は、4議席の改選に対して、19人の候補者が出ている激戦区。果たして誰に投票すべきか、そしてどの候補者が当選するのか。運命の日は2025年7月20日！読者の皆さん、ぜひ投票に行きましょう。最後に1句夏空に　清き1票　参院選

産業医として働いている中で、労働者と企業の間で大きなトラブルになってしまった経験はありませんか？ 産業医の業務には医学的な側面だけでなく、法律的な側面がたくさん絡んでおり、「この判断で大丈夫かな？」と不安になった経験のある方も多いのではないでしょうか。今回は、なぜ産業医が裁判例を学んだほうがいいのか、3つのポイントを踏まえてお話しします。1. 自分の責任範囲を知って、安心して判断できるようになる産業医の仕事は、医学を取り扱いながらも、法的な側面が深く関わる職務です。基本的に法的責任は事業者が負うものですが、産業医の意見や判断が企業の対応に大きな影響を与えます。健康診断の結果に基づく就業措置や職場復帰の意見など、日々の業務が法的な意味を持っています。裁判例を読むと、「産業医や企業はどのように対応すべきだったのか」の境界線が見えてきます。過去にどんな判断が問題になったのか、どんな対応が評価されたのかを知ることで、自信を持って判断ができるようになります。「なぜこの判断をしたのか」という明確な根拠を持って意見を述べられるようになることは、産業医にとって大きなメリットです。法的な裏付けがあることで、労働者にも企業にも説得力のある説明ができます。2. 企業により良いアドバイスができるようになる企業の担当者から「こう判断したいのですが、リスクはないでしょうか？」と相談されることがあります。法的な問題の最終判断は弁護士や社会保険労務士に委ねるべきですが、ある程度の裁判例の知識があると、単なる医学的アドバイスを超えた、より実践的な提案ができます。たとえば、「過重労働で裁判になった事例では、こんな点が問題視されました。御社でも○○の対策を検討してみてはいかがでしょうか」といった具合に、具体的で説得力のあるアドバイスができるようになります。企業としても、法的リスクを事前に教えてもらえるのはとてもありがたいことであり、産業医としてより頼りにされる存在になります。とくに最近は、メンタルヘルス不調による労災認定や安全配慮義務違反の訴訟が増加しており、企業のリスク管理における産業医の役割はますます重要になっています。3. 医学と法律のバランス感覚が身に付く産業医学は、ある意味で社会医学であり、純粋な臨床医学とは少し性質が異なります。その判断には、労働者個人の健康だけでなく、企業の事情や法的要件、さらには社会情勢も考慮しなければなりません。裁判例を学ぶと、「医学的な根拠だけでは説明が困難でも、社会情勢や業務の特殊性から業務上疾病として認められるケース」や「医学的には問題なくても、法的配慮が必要な場面」などを理解できるようになります。このバランス感覚は実務では本当に重要で、労働者の健康を守りながら、企業の合理的な運営にも配慮した、現実的な解決策を提案できる産業医になることができます。具体的にどこで・どうやって学ぶのか？「裁判例を学びたいけど、どこから手を付ければいいのかわからない」という方も多いと思います。実際に始めやすい方法をご紹介しましょう。学会活動を通じた最新情報の獲得日本産業保健法学会は、産業医にとってきわめて有用な学習機会を提供しています。年1回開催される学術大会では、産業保健と法に関するさまざまなテーマについて、各専門家が熱い議論を展開します。注目すべきは、「産業保健法務主任者（メンタルヘルス法務主任者）」資格制度です。これは、メンタルヘルスを中心とする産業保健の法務と関連分野の知識を体系的に学び、現場問題解決力を身に付けた者に付与される学会認定資格です。本学会が実施する所定のカリキュラムに基づいた産業保健法務主任者研修 24単位以上（研修講座14単位以上、学術大会参加5単位以上）を修了した会員を申請に基づいて認定します。資格の有効期限は認定日より3年間です。専門書による基礎知識の構築裁判例の学習は、読みやすい専門書から始めることが重要です。以下の書籍は、法律の予備知識がなくても理解しやすく、実際の裁判例とその背景を丁寧に解説しています。『産業医入門 知っておきたい産業保健裁判例18の教訓』（林 剛司ほか著、日本医事新報社）『産業医が法廷に立つ日 判例分析からみた産業医の行為規範』（三柴 丈典 著、労働調査会）『産業医・産業保健スタッフ必携 産業保健の基礎－法令と実務－」（石井 義脩 著、新日本法規出版）『健康管理の法律実務 第3版』（石嵜 信憲 編著、中央経済社）まとめ産業医が裁判例を学ぶことで、法的責任の理解、企業への効果的なアドバイス、医学と法律のバランス感覚という3つの大きなメリットが得られます。最初は「法律なんて難しそう」と思うかもしれませんが、実際に読んでみると「あ、こういうことだったのか」と納得できることが多いんです。医学書と一緒に、裁判例集も手に取ってみてください。きっと、産業医としての視野が広がりますよ。