120万人以上を対象とした新たな研究で、小児用ワクチンに含まれるアルミニウム塩と自閉症、喘息、自己免疫疾患などの長期的な健康問題との間に関連は認められなかったことが示された。アルミニウム塩は、幼児向け不活化ワクチンの効果を高めるためのアジュバントとして使用されている。スタテンス血清研究所（デンマーク）のAnders Hviid氏らによるこの研究結果は、「Annals of Internal Medicine」に7月15日掲載された。　アルミニウム塩はワクチンのアジュバントとして長年使われているものの、アルミニウム塩が慢性自己免疫疾患やアトピー性皮膚炎、アレルギー、神経発達障害のリスクを高めるのではないかとの懸念から、ワクチン懐疑論者の標的にもなっている。　今回Hviid氏らは、デンマークで1997年から2018年の間に生まれ、2歳時にデンマークに居住していた122万4,176人の児を対象に、ワクチン接種によるアルミニウム塩への累積曝露量と慢性疾患との関連を検討した。対象児は2020年まで追跡された。アルミニウム塩の累積曝露量は生後2年間に接種したワクチンに含まれる成分から推算し、曝露量1mg増加ごとのリスクを検討した。アウトカムとした慢性疾患は、以下の3つの疾患グループに分類される50種類の疾患であった。すなわち、自己免疫疾患として皮膚・内分泌・血液・消化管に関わる疾患とリウマチ性疾患が36疾患、アトピー性またはアレルギー性疾患として喘息、アトピー性皮膚炎、鼻結膜炎、アレルギーなど9疾患、神経発達障害として自閉スペクトラム症、注意欠如・多動症など5疾患である。　その結果、生後2年間のアルミニウム塩の累積曝露量は、対象とした50種類の疾患のいずれについても、発症率の増加とは関連していないことが示された。疾患グループ別に見ると、アルミニウム塩曝露量が1mg増加するごとの調整ハザード比は、自己免疫疾患で0.98（95％信頼区間0.94～1.02）、アトピー性・アレルギー性疾患で0.99（同0.98～1.01）、神経発達障害で0.93（同0.90～0.97）であった。　Hviid氏は、「これらの結果は、アルミニウム塩に対する懸念の多くに対処し、小児用ワクチンの安全性について明確かつ強固なエビデンスを提供している」と述べるとともに、「この結果は、親が子どもの健康のために最善の選択をする必要があることを示すエビデンスでもある」と付け加えている。　なお、この研究は、2022年に米疾病対策センター（CDC）の資金提供を受けて実施された、アルミニウム塩含有ワクチンと喘息の関連性を示唆した研究に対する反論として実施された。同研究はその後、ワクチンに含まれるアルミニウム塩と、食品、水、空気、さらには母乳など他の発生源由来のアルミニウムを区別できていなかったとして批判されている。 　米フィラデルフィア小児病院ワクチン教育センター所長のPaul Offit氏も、「ワクチンによるアルミニウム塩曝露量が多い人と少ない人を比較する場合、交絡因子をコントロールし、これらの人が摂取したアルミニウム塩供給源がワクチンに限定されていることを知る必要がある」と指摘している。　米国では、アルミニウム塩はジフテリア・破傷風・百日咳（DTaP）ワクチンのほか、HPVワクチン（子宮頸がんワクチン）、B型肝炎ワクチン、肺炎球菌ワクチンにも使用されている。接種したアルミニウム塩は大部分が2週間以内に体内から排出されるが、微量のアルミニウム塩は何年も体内に残ることがある。専門家らは、単一の研究で何かが安全であると証明することはできないものの、この研究は、ワクチンに含まれるアルミニウム塩が無害であることを示してきた過去の研究成果に加わるものであるとの見解を示している。

　認知行動療法について、皆さんはどのくらい知っているだろうか？ 医療が「悪いところを取る」「折れたものをつなげる」「薬を飲んで治す」といった領域だけだと思っているシンプルな人にはなかなかわかってもらえない。大学生などに説明するときに使っているのは「自分のトリセツを知ることだ」という説明である。　たとえば、こうである…。最近とても暑いので、精神科の外来では調子の悪いパニック症の人によく出会う。「空気が熱いと息苦しい感じがする。パニック発作のときみたいな体験をする。そうなると不安が亢進し、呼吸が速くなり、確かにパニック発作が起きてしまう」と説明すると、多くの患者さんは良くなる。自分の身に何が起きているかわかるからである。　相手によっては、さらに畳み掛ける。「人間なんて天候に左右される弱い存在なのです。暑すぎると調子が悪い、雨だと気分が沈む。そういうものです」と言うと、ハッとする人もいる。別に大したことは言っていないのだが、自分が弱い存在だということをつい忘れてしまっているのだ。私に言わせれば、これも認知行動療法の原型である。　さて、慢性疼痛に対して認知行動療法が効くことはずいぶん前からわかっていた。身体が損傷を受ければ痛みが生じる。これが急性の疼痛である。ところが、その時期を過ぎても延々と痛みが続くものが慢性疼痛である。慢性疼痛には複合的な要因があり、もちろん心理的要因も大きい。痛みが続くと気持ちが沈み、痛みが来たらどうしようといつも構えていると、身体が緊張して、より一層痛みが生じる、というようなことも起こる。いつも痛みのことを考えていると、症状がより目立ってしまうということもあるだろう（読者の皆さま、40歳を過ぎるといつもどこか微妙に痛くないですか？）。　ただし、認知行動療法をするために医療機関等を受診するのは大変である。そこで本研究は、（1）電話やオンライン会議を用いた1対1の認知行動療法、（2）e-learningのようなオンライン教材、（3）相談先や対処方法の情報を渡す（これが対照群である通常のケア）に分けて比較している。臨床的に意味のある改善は、（1）は（3）に比べて1.54倍、（2）は（3）に比べて1.28倍得られた。　オンラインの1対1の認知行動療法ができればよいし、それが無理でもオンラインの自己学習型のプログラムでも十分効果があるということだ。なお、このオンラインプログラムは実は無料で公開されている（painTRAINER）。　となると、オンラインの認知行動療法と、対面の（リアルの）認知行動療法は違うのだろうか、という疑問が生じる。うつ病に関してはメタアナリシス（文献）があり、効果は同等、ただし対面のほうが脱落率は低い。まあそうだろうな、という結果だ。知識として自分のトリセツを知る分にはオンラインでも対面でも変わらないが、人と人が数十センチの距離で対峙するとき、さまざまな不確実な事象が起こり、これが対面の心理療法の醍醐味だ、というのが精神科医である私の見解だ。

　心房細動による脳塞栓症の再発予防に直接経口抗凝固薬を開始する適切なタイミングは確立されていなかった。本研究は、脳梗塞後の開始時期が4日以内と5日以後の効果を比較した4件の無作為化比較試験（TIMING、ELAN、OPTIMAS、START）のメタ解析である。1次評価項目は、30日以内の脳梗塞再発、症候性脳内出血、または分類不能の脳卒中であった。　結果は、4日以内に開始したほうが1次評価項目の複合エンドポイントが有意に少なく、脳梗塞の再発は少なく、脳内出血は増加しなかった。日本脳卒中学会の『脳卒中治療ガイドライン2021（改訂2025）』でも、「非弁膜症性心房細動を伴う急性期脳梗塞患者に、出血性梗塞のリスクを考慮して発症早期（例えば発症後4日以内）から直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）を投与することは妥当である（推奨度B、エビデンスレベル中）」となっており、このメタ解析により推奨度とエビデンスレベルは確実に上昇した。ちなみに、日本で行われた観察研究であるSAMURAI-AFとRELAXEDの統合解析から、DOACの開始時期はTIA、軽症、中等症、重症別に「1-2-3-4 day rule」が提唱されている。

　HIVの母子感染予防を論じた論文である。その前に、U=Uについて簡単に解説しておく。U=Uとは、「治療で血中のウイルス量（VL）が検出限界以下（＜50copies/mL）になれば、HIVはうつらない：Undetectable equals Untransmittable」を略したものである。U=Uは、782組の片方がHIV+で治療を受けていてVLが検出限界以下、片方がHIV-のゲイカップルが、2年間に7万6,088回のコンドーム無しの肛門性交を行っても感染はゼロであったという、臨床試験の結果から導き出された結論である。　今回の論文は、「最も感染リスクが高いコンドーム無しの肛門性交でもうつらないのであるから、母子感染も大丈夫ではないか？」という疑問に答えるものである。母子感染には、妊娠中、出産時、授乳時という3つの場面がある。4,675例の妊婦の出産データから、妊娠前からHIVがわかっており、治療により妊娠期間中VLが検出限界以下の場合、母子感染はゼロで、出産に関してはU=Uが示された。出産方法に関しては、経膣分娩でも帝王切開でもウイルス量にかかわらず感染率に差はなかった。また、データが不十分ではあるが、母乳に関しては、ウイルスが検出限界以下でも、感染率は0.1％と非常に低いもののゼロではなかった。　日本では、感染妊婦への治療は行われており、帝王切開で出産し、新生児への6週間のAZT投与を行い人工乳で育てることが多い。母子感染リスクだけで言うならば、帝王切開に関しては、見直してもよいのかもしれない。また、U=U出産新生児には、AZTは不要かもしれない。幸い日本では、感染妊婦は少ない。このため、本邦における限られたデータでは、独自のガイドライン作成は困難である。今後の日本の母子感染予防ガイドラインを改訂する際に参考にすべき論文である。

異物除去（2）：食道異物の除去Q146

固定用量の潰瘍性大腸炎治療薬「ベルスピティ錠2mg」今回は、スフィンゴシン 1-リン酸受容体（S1P1,4,5）調節薬「エトラシモドL-アルギニン（商品名：ベルスピティ錠2mg、製造販売元：ファイザー）」を紹介します。本剤は、1日1回の固定用量での経口投与が可能な中等症～重症の潰瘍性大腸炎の治療薬であり、患者QOLの向上が期待されています。＜効能・効果＞中等症から重症の潰瘍性大腸炎の治療（既存治療で効果不十分な場合に限る）の適応で、2025年6月24日に製造販売承認を取得しました。＜用法・用量＞通常、成人にはエトラシモドとして2mgを1日1回経口投与します。＜安全性＞重大な副作用として、黄斑浮腫（0.1％）、感染症（0.9％）、進行性多巣性白質脳症（頻度不明）、リンパ球数減少（5.8％、28.0％）注）、リンパ球減少症（7.8％、10.8％）注）、肝機能障害（0.7％）、徐脈性不整脈（徐脈：1.5％、房室ブロック：0.6％）、可逆性後白質脳症症候群（頻度不明）があります。その他の副作用として、浮動性めまい、頭痛、γ-グルタミルトランスフェラーゼ増加（いずれも1％以上）、高コレステロール血症、傾眠、悪心、潰瘍性大腸炎、腹部膨満、嘔吐、ALT増加、肝酵素上昇、AST増加（いずれも0.3～1％）、尿路感染、好中球減少症、高カリウム血症、食欲減退、頭部不快感、片頭痛、視力障害、耳鳴、高血圧、口内炎、寝汗、発熱、疲労、非心臓性胸痛、無力症、血中アルカリホスファターゼ増加、体重減少（いずれも0.3％未満）があります。注）発現頻度は以下の順：本剤2mgを投与された日本人を含む1,037例（6試験、最長投与期間163.0週、投与期間の中央値49.57週）、本剤2mgを投与された日本人93例（4試験、最長投与期間203.0週、投与期間の中央値78.14週）＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、中等症～重症の潰瘍性大腸炎に用いられる薬です。炎症部位に到達するリンパ球数が減少することで、潰瘍性大腸炎の症状を改善すると考えられています。2.これまで、他の薬物療法で適切な治療を行っても潰瘍性大腸炎の症状が残っている場合に使用されます。3.失神、浮動性めまい、息切れなどの症状が現れた場合は、ただちに医師に相談してください。とくにこの薬の使用を開始してから早い時期に注意が必要です。4.視覚異常（視野の中に見えない部分がある、物がゆがんで見える、視野の中心が暗くなる、色が見分けにくい）が現れた場合は、ただちに医師に相談してください。5.この薬の投与開始12週後までに効果が得られない場合は、他の治療に切り替えることがあります。6.妊婦または妊娠している可能性のある女性は服用できません。＜ここがポイント！＞潰瘍性大腸炎（UC）は、再燃と寛解を繰り返す慢性炎症性腸疾患です。病因は完全には解明されていませんが、腸管局所における異常な免疫応答、それに続くリンパ節から消化管内の炎症部位へのリンパ球の遊走が病態形成に深く関与していると考えられています。薬物治療には、5-アミノサリチル酸（5-ASA）製剤やステロイドが用いられます。ステロイドに抵抗性を示す場合は、タクロリムス、生物学的製剤、ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬、スフィンゴシン1-リン酸（S1P）受容体調節薬などが寛解導入のために用いられます。エトラシモドL-アルギニンは、S1P受容体のサブタイプ1、4、5（S1P1,4,5）に選択的に作用し、炎症部位へのリンパ球の遊走を減少させることで、腸の炎症を抑制します。S1P受容体調節薬としては、オザニモドが2024年12月に承認されましたが、中等度以上の肝障害に対する使用制限や初回投与時から用量を漸増する必要があるなどの注意点があります。これに対して、エトラシモドは肝機能による使用制限がなく、1日1回の固定用量で経口投与できるため、肝機能に異常がある患者や初期の用量調節が困難な患者にとって、より使用しやすい選択肢となる可能性があります。中等症～重症の活動期にあるUC患者に対する寛解導入試験のAPD334-302/ELEVATE UC12試験（国際共同第III相試験）において、12週時（導入期）の臨床的寛解率は、プラセボ群の15.2％に対し、本剤2mg/日群は24.8％であり、本剤2mg/日群のプラセボ群に対する優越性が検証されました（p＝0.026、Mantel-Haenszel法による層別因子）。

自己免疫疾患の電気治療を米国が初承認自己免疫疾患の関節リウマチ（RA）を治療する迷走神経刺激（VNS）装置を米国FDAが承認しました1,2）。米国の医療機器会社SetPoint Medicalが開発し、製品名は同社の名を冠してSetPoint Systemといいます。SetPoint Systemは免疫系を調節する神経刺激（神経免疫調節）機器であり、自己免疫疾患への使用が承認された初の神経刺激装置となりました。他の自己免疫疾患と同様にRAも過剰な炎症反応を誘発する免疫の組織攻撃で生じ、痛みや腫れを引き起こし、ひどくすると内臓をも傷めます。RAの治療に使われる薬の多くは免疫系を抑制する作用があり、副作用としてがんや感染症を生じやすくする恐れがあります。治療が不十分な場合は多いらしく、米国のRA患者を調べた試験では4例に3例ほどが治療に満足していませんでした3）。治療が億劫になることも少なくないようで、多ければ2例に1例が薬物治療を2年以内に止めてしまうようです1）。既存のRA治療と異なり、SetPoint Systemは電気で迷走神経を刺激し、体にもともと備わる仕組みを活性化して炎症を鎮めて免疫を正常化します。SetPoint Systemはカプセル剤ほどの小粒な機器です。外来での手術で首の片方の迷走神経に沿わすように植え込んで使用します。長ければ10年間自動で迷走神経を1日1回電気で刺激し、迷走神経とつながる脾臓の免疫反応を調節します。SetPoint Systemの効果や安全性は中等～重度RA患者242例が参加した二重盲検無作為化RESET-RA試験で裏付けられています。SetPoint Systemが植え込まれて実際に電気刺激された患者のおよそ35％（35.2％）が12週間でACR20（20％以上のRA症状改善）を達成しました4）。SetPoint Systemを植え込みはしたものの目当ての電気刺激はしなかった偽治療群のACR20達成率は24％でした。RESET-RA試験を率いたリウマチ医のJohn Tesser氏によると、同試験でのSetPoint Systemの効果は1年後までの経過観察でも認められており、4例に3例が抗リウマチ薬なしで1年時点を迎えることができています。免疫を害さずRAを治療しうるSetPoint Systemは、免疫低下の代償と引き換えのこれまでのRA治療を刷新しうるとSetPoint Medical社は期待しています。SetPoint Systemの用途はどうやらRAにとどまらず、多発性硬化症やクローン病などの他の自己免疫疾患も治療できる可能性があります。実際、多発性硬化症患者を対象とした手始めの臨床試験の開始が昨年の10月初めまでに米国FDAに許可されており5）、Clinicaltrials.gov登録情報によると同試験は間もなく来月9月末に始まります6）。 参考 1） SetPoint Medical Receives FDA Approval for Novel Neuroimmune Modulation Therapy for Rheumatoid Arthritis / BusinessWire 2） Vagus nerve stimulation receives US approval to treat arthritis / NewScientist 3） Radawski C, et al. Rheumatol Ther. 2019;6:461-471. 4） SetPoint Medical Announces Late-Breaking Data from RESET-RA Study at ACR Convergence 2024 / BusinessWire 5） SetPoint Medical Receives FDA’s IDE Approval for U.S. Pilot Study of Neuroimmune Modulation Platform in Adults with Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis / BusinessWire 6） The SetPoint System as a Pro-Remyelination Therapy for Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: A Pilot Study / Clinicaltrials.gov

　国立がん研究センター東病院は、2025年7月28日、サーモフィッシャーサイエンティフィック ジャパングループと戦略的提携を締結。非小細胞肺がん（NSCLC）を対象とした新たなマルチ遺伝子検査システム「Oncomine Dx Express Test」の臨床導入を目指す。　このシステムはサーモフィッシャーサイエンティフィックの次世代シーケンサー（NGS）「Ion Torrent Genexusシステム」を用いており、高速自動解析により24時間以内に解析結果を提供可能である。これにより、進行肺がん患者の検体から複数の遺伝子を迅速に診断できるようになり、最適な精密医療の推進が期待される。　現在、進行肺がんの治療にはEGFR、ALK、ROS1、BRAF、RET、MET、HER2、KRAS、NTRK1-3などの遺伝子異常を標的とする分子標的薬が推奨されている。しかし、既存のNGS検査は結果判明までに約2～3週間かかることから、結果を確認する前に分子標的薬以外の通常の抗がん剤で治療を開始しなければならない状況もあったという。　国立がん研究センター東病院が主導する「LC-SCRUM-Asia」では、同システムの研究用プロトタイプを2020年9月から導入し、約1万1,000例の肺がん臨床検体の解析実績がある。今回の提携では、この蓄積データを活用し、「Oncomine Dx Express Test」の臨床性能を検証することで、早期の臨床応用、薬事承認、保険収載、そして全国的な普及を目指す。　今回の提携により、日本における肺がんのプレシジョンメディシンを一層推進するものと期待される。

　アルツハイマー病やその他の認知症は、深刻な公衆衛生上の懸念事項であり、日本においてはさらに重要な課題となっている。ベトナム・RMIT University VietnamのDeepak Kumar Behera氏らは、アルツハイマー病やその他の認知症負担の経時的傾向を調査し、関連するリスク因子を特定し、時系列モデリングを用いて将来予測を行った。Alzheimer's & Dementia誌2025年7月号の報告。　世界疾病負担（GBD）研究2021のデータを用いて、日本におけるアルツハイマー病やその他の認知症の傾向を分析し、罹患率、死亡率、障害調整生存年（DALY）を評価した。リスク因子の特定には回帰分析を、2021〜30年までの疾病負担の予測には自己回帰統合移動平均（ARIMA）モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・日本におけるアルツハイマー病やその他の認知症は、着実に増加しており、2030年まで引き続き増加すると予測された。・高齢化および平均寿命の延長が主な因子として特定された。・関東や関西の都市部では、東北や九州よりも有病率が高かった。・高空腹時血糖値、肥満、喫煙は、重要な修正可能なリスク因子であった。・ARIMAモデルでは、継続的な増加傾向が予測され、公衆衛生上の課題の深刻さを浮き彫りにする結果であった。　著者らは「日本におけるアルツハイマー病やその他の認知症の負担を軽減するためには、対象を絞った介入、早期介入、公平な医療アクセスが不可欠である」と議論し、「高齢化に伴い、アルツハイマー病やその他の認知症が増加している。高空腹時血糖値、肥満、喫煙などが、主なリスク因子であることも明らかとなった。とくに関東や関西の都市部では、他の地域よりも有病率が高く、2030年まで継続的に増加すると予測される。これらの負担を軽減するためにも、的を絞った医療政策と予防策が求められる」とまとめている。

　monarchE試験において、高リスクHR+/HER2-早期乳がんに対する術後内分泌療法へのアベマシクリブ追加のベネフィットが示されているが、高リスク患者のサブグループごとの再発リスクの差異については不明である。そこで、国立がん研究センター中央病院の星野 舞氏らは自施設の症例を対象に、monarchEコホート1の適格基準（リンパ節転移4個以上、リンパ節転移1～3個で腫瘍径5cm超または組織学的グレード3）のサブグループ別に予後を解析したところ、ばらつきがあることが示された。Breast Cancer誌オンライン版2025年7月28日号に掲載。　本研究は、2017年1月～2019年8月に国立がん研究センターで手術を受けたHR+/HER2-乳がん患者989例を後ろ向きに解析した。患者を非適格群（monarchEコホート1適格基準を満たさない）、N1＋＞5cm群（腫瘍径5cm超かつリンパ節転移1～3個）、N1＋G3群（組織学的グレード3かつリンパ節転移1～3個）、≧N2群（リンパ節転移4個以上）の4群に分け、無浸潤疾患生存期間（iDFS）、遠隔無病生存期間、全生存期間を含む生存アウトカムを、Kaplan-MeierモデルおよびCox比例ハザードモデルを用いて解析した。　主な結果は以下のとおり。・5年iDFS率は、非適格群94.7％、N1＋＞5cm群88.9％、N1＋G3群83.3％、≧N2群77.3％であった（p＜0.001）。・多変量解析では、予後不良因子としてN1＋G3（ハザード比[HR]：3.38、p＝0.005）、≧N2（HR：3.39、p＜0.001）、術前化学療法（HR：2.71、p＝0.003）が同定された。　これらの結果から著者らは、「HR+/HER2-乳がんにおける術後療法のベネフィットを最適化するために、個別のリスク評価が鍵となるだろう」とまとめている。

　イベルメクチンは、内部寄生虫と外部寄生虫の双方に有効なエンデクトサイドであり、集団投薬によりオンコセルカ症やリンパ系フィラリア症の伝播を抑制することが知られている。スペイン・ISGlobalのCarlos Chaccour氏らは「BOHEMIA試験」において、マラリアが高度に蔓延した地域に居住する小児では、アルベンダゾールと比較してイベルメクチンの集団投薬は、マラリア感染率が有意に低く、安全性に関する懸念はみられないこと示した。研究の成果は、NEJM誌2025年7月24日号に掲載された。ケニア・クワレ郡でのクラスター無作為化試験　BOHEMIA試験は、マラリア伝播の抑止におけるイベルメクチンの安全性と有効性の評価を目的とする非盲検評価者盲検クラスター無作為化対照比較試験であり、ケニア海岸地帯のマラリアが蔓延し、殺虫処理済みの蚊帳の普及率と使用率が高い地方（クワレ郡［人口86万6,820人］）で、クラスターとして世帯地域を登録した（Unitaidの助成を受けた）。　世帯地域クラスターを、イベルメクチン（400μg/kg体重）の集団投薬を行う群またはアルベンダゾール（400mg、実薬対照）の集団投薬を行う群に、1対1の割合で無作為に割り付けた。短期の雨季（“short rains”season）の始まり（2023年10月）に合わせて投薬を開始し、月1回、3ヵ月連続で投与した。年齢5～15歳の小児において、1回目の投与から6ヵ月間、マラリア感染の検査を月1回行った。　主要アウトカムは、マラリア感染の累積発生率（年齢5～15歳の小児［有効性コホート］で評価）と、有害事象の累積発生率（適格基準を満たしたすべての参加者［安全性コホート］で評価）の2つとした。10～15歳や男児で発生率が高い　84地域（2万8,932例、年齢5～15歳の小児2,871例）を登録し、両群に42地域ずつを割り付けた。両群とも参加者の93％以上が少なくとも2回の試験薬の投与を受けた。全体の平均年齢はイベルメクチン群が25.4歳、アルベンダゾール群が25歳、女性の割合はそれぞれ51.2％および49.8％であり、有効性コホートの小児の平均年齢は9.7歳および9.5歳、女児の割合は49.4％および49.9％であった。　1回目の投与から6ヵ月後の時点での、感染リスクのある小児におけるマラリア感染の粗累積発生率は、アルベンダゾール群が1人年当たり2.66件であったのに対し、イベルメクチン群は2.20件と有意に低率であった（補正後発生率比：0.74［95％信頼区間[CI]：0.58～0.95］、p＝0.02）。　また、5～10歳に比べ＞10～15歳（補正後発生率比：1.09［95％CI：1.00～1.20］）、女児に比べ男児（1.09［1.01～1.17］）、ベースラインの小児におけるマラリア感染の有病率が30％以下の地域に比べ30％超の地域（2.73［1.93～3.87］）で、アルベンダゾール群に対するイベルメクチン群のマラリア発生の率比が高く、人口密度が613人/km2以下の地域に比べ613人/km2超の地域（0.73［0.54～0.99］）、相対的に貧困な世帯に比べ富裕な世帯（0.67［0.54～0.83］）では率比が低かった。試験薬関連の重篤な有害事象はなかった　妊娠以外に関連した重篤な有害事象が17例に17件発現し、9例（2例がイベルメクチン群）が死亡、7例（3例がイベルメクチン群）が入院したが、試験薬に関連したものはないと考えられた。投与100回当たりの重篤な有害事象の発生率には両群間に差を認めなかった（イベルメクチン群0.023［95％CI：0.010～0.051］vs.アルベンダゾール群0.037［0.016～0.082］、発生率比：0.63［95％CI：0.21～1.91］、p＝0.46）。　参加者2万657例（イベルメクチン群9,662例、アルベンダゾール群1万995例）に、5万6,003回の投与が行われ（2万6,028回がイベルメクチン群）、1,975例に2,796件（1,651件がイベルメクチン群）の有害事象が発現した。投与100回当たりの有害事象発生率は、イベルメクチン群が6.19件（95％CI：4.92～7.77）、アルベンダゾール群は3.75件（2.98～4.71）で、発生率比は1.65（95％CI：1.17～2.34）とイベルメクチン群で有意に高率であった（p＝0.005）。これらの有害事象は、主に全身性、知覚、神経系、筋骨格系、皮膚の症状だった。　著者は、「この試験の結果は、マラリアが中程度に流行し、年間を通じて伝播する地域において、マラリアの制御と予防のための補完的な戦略としてのイベルメクチンの使用を支持するエビデンスをもたらすものである」としている。

　古くから「早寝早起き」は健康や気分、さらには運気にも良いとされているが、運動量を増やすというメリットもあることが報告された。モナッシュ大学（オーストラリア）のElise Facer-Childs氏らの研究によるもので、詳細は「Proceedings of the National Academy of Sciences（PNAS）」に6月30日掲載された。論文の上席著者である同氏は、「睡眠と身体活動はどちらも健康にとって非常に重要だが、それら両者がいかに複雑に絡み合っているかを、われわれは今まで十分に理解していなかった」と述べている。　この研究では、2種類の大規模な集団を対象に、就寝時刻や睡眠時間と翌日の身体活動時間との関連が調査された。いずれの研究も参加者は成人であり、自由行動下で行われた。　一つ目の研究には1万9,963人が参加し、2021年9月から翌年8月までの1年間、手首装着型のデバイスを用いて睡眠と身体活動が客観的に評価された。599万5,080人日のデータの解析の結果、研究参加者の平均的な就寝時刻は23時頃だった。年齢や性別、BMI、季節などの影響を調整後、21時頃に就寝する人の日々の中～高強度身体活動（MVPA）時間は、23時頃に寝ている人よりも約15分長く、さらに1時まで起きている夜型の人との比較では約30分長かった。　次に、同一個人内での日々の変動を解析。すると、普段よりも就寝時刻が早く睡眠時間が短い夜の翌日にはMVPA時間が有意に長く、反対に就寝時刻が遅く睡眠時間が長い夜の翌日のMVPA時間は有意に短いという関連が認められた。　二つ目の研究は、参加者数が5,898人で、63万5,477人日分のデータが解析された。この研究でも一つ目の研究と同様の傾向が認められた。また、普段よりも早く就寝し、かつ普段どおりの睡眠時間を確保した翌日のMVPA時間が最も長くなることが分った。　論文の筆頭著者である同大学のJosh Leota氏は、「これらの結果は、日中に仕事に充てる時間の長さが人々の運動習慣を妨げる可能性を示唆している。また、一般的な9時から17時という勤務時間は夜型の人のリズムには適しておらず、睡眠の質の低下、日中の眠気、社会的時差ぼけの増加につながり、それらは全て、運動の意欲および機会を減少させる」と語っている。　一方、本研究では上記のように、同一の個人内の日差変動の解析から、普段より早く寝た翌日は身体活動量が増えることも明らかにされた。つまり、生活パターンを変えることで、身体活動量を増やせる可能性が示された。この点についてLeota氏は、「公衆衛生施策を考える上で意味のある結果だ」とし、「人々に対して睡眠と身体活動をそれぞれ個別に推奨するのではなく、就寝時刻を早めることを積極的に奨励することで、自然に活動的なライフスタイルへと導くことができるのではないか」と付け加えている。

　孤独感は、うつ病や体調不良のリスクを劇的に高めるようだ。新たな研究で、常に孤独を感じていると答えた人では半数（約50％）がうつ病の診断を受けると予測されたのに対し、孤独を感じたことがない人では10％弱にとどまると推定された。また、常に孤独を感じている人では、精神的・身体的な不調を感じる日も多かったという。米ハワード大学医学部のOluwasegun Akinyemi氏らによるこの研究の詳細は、「PLOS One」に7月9日掲載された。研究グループは、「孤独感は単なる感情状態ではない。心身の健康に明らかな影響を及ぼす。孤独感への対処は、うつ病を軽減し、全体的なウェルビーイングを改善するために、公衆衛生上の重要な優先事項となる可能性がある」と述べている。　この研究でAkinyemi氏らは、2016年から2023年の間に米国で実施された行動リスク要因サーベイランスシステム（Behavioral Risk Factor Surveillance System；BRFSS）のデータを分析して、孤独感とうつ病の診断、精神的または身体的に不調な日との関連を検討した。孤独感は「どのくらいの頻度で孤独を感じますか？」という質問で測定され、「常に」「たいてい」「時々」「まれに」「全くない」の5つのレベルに分類された。社会人口学的特徴を調整し、BRFSSのサンプリングウェイトおよび州・年ごとの固定効果を考慮した上で、逆確率重み付け（IPW）を用いて孤独感が及ぼす平均的な影響を推定した。対象者は総計4万7,318人で、白人が73.3％、女性が62.1％、18〜64歳が72.1％を占めていた。　分析の結果、孤独を感じる頻度が高いほどうつ病発症のリスクも高まることが示された。具体的には、「全くない」群での予測確率は9.7％であったのに対し、「まれに」の群では16.3％、「時々」の群では30.6％、「たいてい」の群では47.7％、「常に」の群では50.2％であった。また、孤独感の頻度が高いほど、精神的・身体的に不調を感じる日数が増加する傾向が認められた。例えば、精神的な不調を感じる日数は、「常に」の群で月平均19.95日であるのに対し「全くない」群では9.36日、身体的な不調を感じる日数は、それぞれ15.83日と11.22日であった。　さらに、一部のグループは他のグループよりも孤独の影響をより強く受けることも判明した。例えば、孤独を感じる頻度を問わず、女性では男性よりも、また白人では黒人よりもうつ病になる可能性が高く、精神的に不調な日も多かった。　Akinyemi氏は、「若い成人、女性、失業者、教育歴があまりない人は、孤独感を訴える傾向が強かった。孤独感は、高齢者だけではなく、あらゆる年齢層や背景を持つ人々にも影響を及ぼす」と述べている。　Akinyemi氏らは、孤独感はストレスのかかった状況下で生じる防御システムである闘争・逃走反応を刺激するか、セロトニンやドパミンなどの神経伝達物質の流れに影響を及ぼすことで、健康に影響を与えるのではないかと推測している。同氏らは、「これらの神経化学的変化は、社会とのつながりが失われているという心理的負担が重なって、うつ病の症状のリスクを増大させる可能性が高い」と記している。さらに同氏は、「孤独を認めることは、弱さや社会的失敗と捉えられがちであり、それが支援を求めることをためらわせてしまう。この沈黙が、健康への悪影響や長期的な害を引き起こす可能性がある」と述べている。　研究グループは、今後の研究では孤独感を軽減することで心身の健康が改善されるのかどうかを検討すべきだと話している。

　米ミネソタ州出身のMark Welterさんは腎臓移植を必要としていたが、移植後は死ぬまで免疫抑制薬を服用し続けなければならないことに納得していなかった。免疫抑制薬は移植された臓器の拒絶反応を防ぐために不可欠ではあるものの、頭痛や振戦などの重篤な副作用や、感染症、がんリスクの増加など多くの欠点を伴うからだ。しかし、米メイヨー・クリニックのMark Stegall氏らが実施した第3相臨床試験において、免疫寛容を誘導するために、臓器移植に加えて幹細胞移植を用いる方法により、免疫抑制薬を生涯にわたって使用する必要がなくなる可能性のあることが示された。この試験の詳細は、「American Journal of Transplantation」7月号に掲載された。　Stegall氏らがこの臨床試験で検討したアプローチは、臓器移植とともに、ドナーから採取された造血幹細胞などから成る細胞製剤（MDR-101）を投与するというもの。これにより患者の免疫系がリセットされ、ドナーの臓器を受け入れるように仕向けることができる可能性があるという。試験では、2つのヒト白血球型抗原（HLA）ハプロタイプが一致する生体ドナー（兄弟姉妹）からの腎臓移植を受ける患者30人を2対1の割合で、MDR-101を投与する治療群（20人）と標準治療を受ける対照群（10人）にランダムに割り付けた。治療群は、骨髄非破壊的な前処置として抗ヒト胸腺細胞ウサギ免疫グロブリンと低用量全リンパ節照射（10回）を受け、移植後11日目にMDR-101が点滴投与された。ステロイド薬の投与は移植後10日目までに、免疫抑制薬のミコフェノール酸は移植後39日目までに中止された。　その結果、治療群では、移植片対宿主病（GVHD）は一例も認められず、19人（95％）が移植後約1年で全ての免疫抑制薬の中止に至った。さらに15人（75％）が主要評価項目である「免疫抑制薬なしを2年以上維持」を達成した。一方、4人が免疫グロブリンA腎症の再発や拒絶反応、境界型生検変化などの理由で免疫抑制薬の再開が必要になった。　遺伝性疾患である多発性嚢胞腎を患っていたWelterさんも、この移植アプローチを検討する臨床試験に4年前に参加し、妹から腎臓と幹細胞の両方の移植を受けた。その後、3年以上も免疫抑制薬を一切服用していないという。Welterさんは、「最高の気分だ。今の自分は移植を受ける前の自分と変わらないと感じられるのが、何より素晴らしいことだと思う」とニュースリリースの中で述べている。　Stegall氏は、「私は30年以上にわたり移植研究に携わり、数々の素晴らしい成果を上げてきた。この研究はまさにその頂点に立つものだ」と話す。同氏は、「移植患者を安全に免疫抑制状態から解放するという目標は、私がこの仕事に携わるよりもはるか前から胸に抱いていた。だから、われわれは今回の結果に興奮している」と語っている。　ただし研究グループは、この移植アプローチを広く利用できるようになるまでにはさらなる研究が必要だと述べている。例えば、ドナーが適合性のあまり高くない兄弟姉妹であっても、幹細胞移植により拒絶反応を予防できるかどうかを確認する必要がある。

　米国・ハーバード大学T.H.チャン公衆衛生大学院のZhila Semnani-Azad氏らの研究グループが、2025年6月18日付のBMJ誌に掲載された論文で、きわめて重要な問題を提起しています。この論文は、断続的断食（IF）戦略、継続的なエネルギー制限（CER）食、そして自由摂取（AL）食が、体重および心血管代謝リスク因子に与える影響を、ランダム化比較試験（RCT）99件、合計6,582例の成人データを統合したネットワークメタアナリシスを用いて評価したものです。肥満が増加の一途をたどる現代において、IFがCER食の代替として注目されるなか1）、その効果を包括的に比較することを目的としています。本稿では、この重要な論文の要点をわかりやすく解説します。解析結果の概要　解析の結果、すべてのIF戦略（隔日断食：ADF、時間制限食：TRE、終日断食：WDF）およびCER食は、AL食と比較して有意な体重減少をもたらすことが示されました。とくにADFは、AL食に対して最も大きな体重減少効果を示しました。　IF戦略の中では、ADFのみがCER食と比べて、わずかながらも優れた体重減少効果を示しました。重要な考察点：中長期的な効果　しかし、最も重要なポイントは、中長期（24週間以上）の試験に限定した場合、IFとCER食の間で体重減少に有意差が見られなかったことです。これは、ADFの短期的な優位性が、長期にわたっては維持されない可能性を示唆しています。心血管代謝マーカーへの影響　心血管代謝マーカーに関しては、ADFはTREと比較して、総コレステロール、トリグリセライド、非HDLコレステロールを低下させました。一方、TREはWDFと比較して一部のコレステロール値をわずかに増加させる傾向が見られました。結論と今後の課題　この研究は、IFが体重減少および心血管代謝リスク因子に与える影響について、包括的な知見を提供しました。とくに短期的な体重減少においては、IF戦略、なかでもADFが有効であることが示されました。しかし、長期的な視点では、IFとCER食の効果に大差はない可能性が示唆されており、これは今後の研究でさらに検証されるべき重要な課題です。断食が持続可能かつ実行しやすい方法であること、およびCER食と比較し、何か優れたプラスアルファ2）の存在（たとえば延命）に期待します。

＜先週の動き＞ 1.新型コロナ、全国的に再拡大 定点報告数が20週ぶりに4人台／厚労省 2.熱中症搬送、今年最多の1万人超 高齢者が半数以上占める／消防庁 3.高難度の外科手術は集約、外科医に報酬強化を 中医協で議論進む／厚労省 4.無床診療所が初の10万件超え 一方で有床診は7万床割れが現実に／厚労省 5.国立病院機構、全体の83％が赤字に 新型コロナ補助終了と物価高が打撃／国立病院機構 6.マイナ保険証、9月からスマホ対応へ 制度周知と現場支援が課題に／厚労省 1．新型コロナ、全国的に再拡大 定点報告数が20週ぶりに4人台／厚労省厚生労働省の発表によると、2025年第30週（7月21～27日）の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の定点報告数は全国平均で1医療機関当たり4.12人となり、20週ぶりに4人台に達した。感染者数は全国で1万5,924人（前週比約32％増）となり、定点報告医療機関の削減（5,000→3,000ヵ所）以降では最多となる。地域別では、沖縄が最多（14.13人）で、宮崎（10.07人）、鹿児島（9.33人）、熊本（7.85人）と南九州での拡大が著しい。宮崎県では、2週前と比べて1医療機関当たりの患者数が2.43人から4倍となる10.07人に急増し、昨年8月以来の水準になった。過去、夏季に1施設当たり30人規模まで感染が広がった記録があり、夏休みや帰省による人流増加に伴うさらなる流行拡大が懸念される。県では、手洗い・うがい、マスク着用、換気の徹底など基本的な感染症対策の再徹底を呼びかけている。また、今回の感染拡大は沖縄を除く全国46都道府県で報告数が増加しており、全国的な再流行の兆候が明確になっている。2025年春以降の「定点縮小体制」の下では、定点数が減ったため総感染者数の統計的把握は難しくなっているが、1施設当たりの報告数の上昇は実質的な感染拡大を示すものとみられる。今後も地域間の感染格差と重症化リスクの高い層への対応が重要となる。 参考 1） コロナ定点報告数、20週ぶりの4人台 感染者は前週比3割増1.59万人 厚労省（CB news） 2） 宮崎 新型コロナ患者急増 この2週間で4倍 感染防止対策を（NHK） 3） コロナ感染者増 前週比1.32倍 定点当たり4.12人（沖縄タイムス） 2．熱中症搬送、今年最多の1万人超 高齢者が半数以上占める／消防庁総務省消防庁の速報によると、2025年7月21～27日の1週間で熱中症により救急搬送された人は全国で1万804人となり、今年最多を記録した。前週比ではほぼ倍増（103.5％増）、5月以降の累計搬送者数は5万3,126人に達し、前年同期より約7,000人多い。東京都が最も多く1,099人、以下埼玉（750人）、北海道（690人）、大阪（641人）と続く。とくに北海道では、北見市で39.0℃を観測するなど記録的な暑さとなり、搬送者数は前年同期の2倍以上に上った。傷病程度別では、外来対応の軽症が6,821人、中等症3,624人、3週間以上の入院を要する重症が260人。死亡も16人確認され、14都道府県に分布していた。年代別では65歳以上の高齢者が6,012人と半数以上を占め、成人（18～64歳）が3,759人、少年（7～17歳）が969人、7歳未満は64人だった。発生場所では住居内が最多（4,083人）、続いて道路（2,094人）、駅や駐車場などの屋外公衆空間（1,328人）、職場（1,244人）と続き、屋内外問わず広く発生していた。とくに高齢者の自宅内での発症が多く、エアコンの使用を控える傾向も指摘されている。消防庁は、こまめな水分補給やエアコンの使用、作業時の休憩に加え、離れて暮らす高齢者への声かけや見守りの重要性を強調している。猛暑は今後も続く見込みであり、医療機関・行政機関ともに、高リスク者への啓発と搬送体制の強化が求められる。 参考 1） 全国の熱中症による救急搬送状況 令和7年7月21日～7月27日（消防庁） 2） 熱中症搬送、全国で今年最多の1万804人 16人の死亡確認 21～27日（産経新聞） 3） 熱中症搬送 27日までの1週間 全国1万人余 前週の2倍近くに増加（NHK） 4） 熱中症搬送者数、今年最多1万804人－前週比倍増 消防庁（CB news） 3．高難度の外科手術は集約、外科医に報酬強化を 中医協で議論進む／厚労省厚生労働省は、7月31日に中央社会保険医療協議会（中医協）の「入院・外来医療等の調査・評価分科会」を開き、外科医の減少と診療科偏在を背景に、急性期入院医療や高難度手術の「集約化」と、それを担う病院や外科医への診療報酬上の支援強化が議論された。とくに消化器外科医は、若年層で減少傾向にあり、外科医の勤務実態（業務負担・ワークライフバランス）を反映した経済的インセンティブの付与が急務とされた。同分科会では「集約化」が医療の質と病院経営の安定化に寄与する一方で、患者の医療アクセスや均てん化医療とのバランスも重要視された。また、症例数と治療成績の相関や、人口規模と医師数・症例数の関係が示され、とくに人口20万人未満の地域では、消化器外科医が1～2人のみの病院が多く、集約化の必要性が高いとされた。外科医確保に向けては、時間外・休日加算の活用や診療報酬による直接的な処遇改善策が提起されたが、現行制度の届け出が困難であることから、取得要件の緩和や新たな支援スキームの検討が必要との意見も出た。今後の診療報酬改定では、手術集約の促進に加え、外科医個人に報いる新たな加算制度の創設も検討課題となる。 参考 1） 令和7年度 第8回入院・外来医療等の調査・評価分科会[議事資料]（厚労省） 2） 外科医不足解消に向け、「急性期入院医療・高難度手術の集約化」や「外科医の給与増」などを診療報酬で促進せよ－入院・外来医療分科会（Gem Med） 3） 手術を集約的に担う病院「適切に評価を」外科医不足対策で 中医協・分科会（CB news） 4．無床診療所が初の10万件超え 一方で有床診は7万床割れが現実に／厚労省厚生労働省が、7月31日に公表した医療施設動態調査（2025年5月末概数）によると、無床診療所の施設数がついに10万119施設となり、過去の修正を経て統計上初めて10万件を突破した。前年同月比で331施設の増加となり、無床診療所の増加傾向が鮮明となっている。その一方で、有床診療所は5,240施設と11施設の減少を記録し、1年前からは271施設の減。病床数も6万9,659床と前年同月比で4,116床の減少を示し、2025年4月末時点ではついに「7万床」を割り込んだ。減少ペースが続けば、2026年3月には5,000施設、7月には6万5,000床を下回る可能性が高い。この傾向の背景には、診療報酬の制度改正にもかかわらず経営環境の厳しさや後継者不足などの構造的課題がある。厚労省は、過去の改定で「地域包括ケア型」有床診への支援を強化し、初期加算の細分化や新加算（透析患者やハイリスク分娩管理への評価）を導入したが、有床診療所の減少に歯止めはかかっていない。有床診は一部地域では地域医療の4分の1を担っており、入院対応が可能な地域資源としての意義が大きい。今後の診療報酬改定に向けて、有床診の役割を再評価し、制度的・人的支援の在り方を見直すことが求められる。 参考 1） 医療施設動態調査（令和7年5月末概数）（厚労省） 2） 無床診療所が10万カ所を突破 5月末概数 1年で331カ所増加（CB news） 5．国立病院機構、全体の83％が赤字に 新型コロナ補助終了と物価高が打撃／国立病院機構国立病院機構（NHO）は、2024年度の経常収支が375億円の赤字となり、設立以来最大の損失を記録した。新木 一弘理事長は、厚生労働省の有識者会議で「このままでは機構の存続も危うい」と述べ、経営改善の緊急性を強調した。前年度は190億円の赤字であり、1年で倍近くに悪化し、赤字病院は117施設（83.6％）に上った。主因は新型コロナ病床補助金の廃止（－233億円）に加え、人件費（＋138億円）、材料費（＋69億円）、光熱費の高騰などで経常費用は393億円増加。一方、入院・外来収益は増加傾向にあり、病床利用率も78.8％へ改善。クリティカルパス実施率や訪問看護利用、地域連携指標も一定の成果をみせたが、マイナ保険証のオンライン資格確認利用は22.8％に止まり、DX推進の遅れが浮き彫りとなった。業績改善策として、NHOは「経営改善総合プラン」を策定し、病院別KPIの可視化、好事例の横展開、院長層への経営研修強化などを実行している。チーム医療や特定行為研修修了者の配置も推進し、2024年度は特定行為看護師が596名へと前年比173名増となった。なお、他の公的病院でも赤字拡大傾向が続いており、済生会270億円、日本赤十字（日赤）450億円と並ぶ水準にあり、経営改善には診療報酬での対応が求められる。 参考 1） 独立行政法人評価に関する有識者会議 国立病院WG [配布資料]（厚労省） 2） 国立病院機構が375億円の赤字に転落「過去最悪に」 24年度（CB news） 6．マイナ保険証、9月からスマホ対応へ 制度周知と現場支援が課題に／厚労省2025年7月末をもって、国民健康保険（国保）加入者の約7割（1,700万人）と後期高齢者医療制度加入者全員（1,900万人）の保険証が有効期限を迎え、原則「マイナ保険証」または「資格確認書」が必要となった。だが、制度や書類の違いを理解していない患者が多く、現場では混乱と説明負担が拡大している。厚生労働省は、急増する問い合わせや誤持参への対応として、これまで保険証として使えなかった「資格情報のお知らせ」の単独使用を国保加入者に限り来年3月まで特例的に認める方針へと転換した。加えて、75歳以上の高齢者には原則全員に資格確認書を配布し、移行を円滑にする意図を示したが、制度はかえって複雑化している。この混乱の背景には、昨年12月の保険証新規発行停止を皮切りに、厚労省が短期間に複数のルール変更や特例通知を繰り返したことがある。現場の医療機関や自治体などは、周知が追い付かず、患者対応に多大な事務負担を強いられている。中には「制度を知らずに期限切れの保険証を持参した」、「資格確認書とお知らせの違いがわからない」といった事例が各地で報告されている。一方、厚労省は新たな利用促進策として、スマートフォンによる「スマホ保険証」導入を進めており、読み取り機器（汎用カードリーダー）購入に1台5,000円を上限に補助する制度を創設し、早ければ9月から一部医療機関で運用を開始する。ただし、導入には顔認証端末や周辺機器整備が必要で、対応の遅れや補助制度の認知不足も懸念されている。今後は、制度の安定運用に向け、患者・医療機関の双方に対するわかりやすい周知と、例外措置の整理・一元化が急務となる。 参考 1） 9月からマイナ保険証がスマホでも使えます（厚労省） 2） 医療機関・薬局の窓口に訪れる患者に対する資格確認方法等に関するセミナー（同） 3） 外来診療等におけるマイナ保険証のスマホ搭載対応について（1）[スマホ搭載の概要]（国保連合会） 4） 一部の健康保険証きょうから“原則使えず” 医療機関の対応は（NHK） 5） 「スマホ保険証」対応準備に補助 機器購入で5000円上限－厚労省（時事通信） 6） 国保などの健康保険証が7月末で期限切れ、「マイナ保険証」移行呼びかけ…来年3月まで使用は可能（読売新聞） 7） マイナ保険証でまたルール変更…知らない人続出の「資格情報のお知らせ」で　大量の期限切れ前に　厚労省の弁解は（東京新聞）

解説事例では、2024年6月診療分のイベルメクチン（商品名：ストロメクトール錠）にB事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）が適用されて査定となりました。この査定は再審査等支払調整額通知表による連絡であり、約1年前の診療に対して保険者からの申し出による過誤調整であることが記載されていました。査定の原因を調べるにあたりカルテの当該日を閲覧しました。ストロメクトール錠の添付文書に記載された用法・用量に従い、2024年4月の初診時から7週間にわたって、KOH鏡検の陽性確認とその後の投薬が繰り返されていました。難治性の疥癬の経過を辿っていたことも記載されていました。2024年6月になってKOH鏡検の陰性確認を2週間連続して「治療終了」とも記載されていました。レセプトの控を見てみると、2024年5月分には「鏡検にてヒゼンダニ陽性」とコメントが記載されていましたが、2024年6月分にはコメント記載がありませんでした。コメント記載がないことから保険者において「投与期間が過剰」と判断されたものと推測できます。この査定に対して経過を詳しく記載するとともにカルテの写しを添付して再審査請求を行ったところ復活しました。同様の査定を避けるため、「ストロメクトール錠の2週間を超える繰り返し投与には症状詳記が必要」であることをレセプトチェックシステムに表示させて査定防止策としました。

電話相談って困るんだけど…Point受診時期、受診可能な施設、搬送手段が明確になるような相談をしよう。相手の現状理解や、今後どう行動するかを確認する丁寧な対応を心がけよう。電話相談で診断をつけず、病態から予想されうる疾患の徴候を伝えて、再相談・受診の目安をわかりやすく伝えよう。症例その日の深夜帯は忙しく、立て続けに心筋梗塞やクモ膜下出血が搬送され、当直帯のスタッフは処置につきっきりだった。そんな時、2歳男児の母親から受診相談の電話がかかってきた。その日の午後に近医を受診し、嘔吐、下痢、腹痛で受診し胃腸炎と診断されたが、まだ、痛がっているので救急外来に受診したい旨の電話だった。母親によると前日に男児の4歳の姉も胃腸炎と診断され、姉は元気になったが、兄は痛がって寝つけないため心配だとの相談だった。当直医は処置に追われていることもあり、すでに診断されて内服薬もあるのだから大丈夫だろうと、やや早口で「胃腸炎でしたら、様子をみてもらえば大丈夫です」とだけ告げて電話を切った。翌日に小児科を受診し、腸重積と診断されそのまま入院となった。男児の両親から、「すぐに入院が必要な状態だったのに前日の電話対応はなんだ」と怒りのクレームを受けることになった。おさえておきたい基本のアプローチ昨今、電話救急医療相談（救急安心センター事業#7119）は全国的に広まりつつあり、日本国民の79％をカバーしている1）。一方で、多くの地域ではサービスが利用できず、またかかりつけ医に直接電話で相談する患者もいるだろう。夜中の電話相談は、なかなか難しいものだ。診察なしに、患者本人や家族からの情報だけで適切な判断を求められる、「これは何かの罠だろうか？ あー、早く偉い人がAIとか進歩させて患者相談が全自動になって、この原稿もお役御免にならないかなー」と流れ星に願いをかけてみるも、もうしばらくは電話相談と付き合っていかなければならなさそうだ。そもそも、電話相談で大事なポイントは何だろうか？ 相談相手が適切な受診行動をとることが最重要だ。（1）受診時期、（2）受診可能な施設、（3）搬送手段が相手に伝わるようにしよう。まず、受診時期については、病態の緊急度が相関する。今すぐに治療が必要な病態で、急いで救急外来を受診すべき状態か、今すぐの受診は必要ないが2、3日以降にかかりつけ医を受診して診察・治療が必要な状態か、かかりつけ医の次の予約外来の診察で間に合うのか、われわれの判断で患者の受診行動が大きく変わり、患者の転帰が変わることもある。前医の診断を鵜呑みにして判断すると、痛い目にあうのが電話相談の大きな落とし穴だ。実際に診察しないと、はっきりしたことは言えないとしっかり電話越しに伝える必要がある。夜中だと電話を受ける側も楽な疾患に飛びつきやすく、バイアスに陥りやすいものだ。受診可能な医療機関については、その地域ごとのルールを参照してほしい。とくに精神科、小児科、歯科については特別なルールがあることが多いだろう。かかりつけ医での対応なのか、対応する専用の施設があるのか、輪番病院での対応なのか。また、休日や夜間帯によっても、対応施設が変わるので、そこも考慮してほしい。搬送手段についても病態に応じたアドバイスが必要だ。酸素投与やルート確保も必要で救急車による搬送が考慮される病態、公共交通機関で受診が可能な病態、病態は緊急ではなくともADLの低下などで歩行不可能な高齢者で民間の介護タクシーなどの手段が必要な病態などが考えられる。病態に応じた搬送手段を提案しよう。上記を考慮に入れた電話相談のポイントを表に示す。表　電話相談のポイント画像を拡大する落ちてはいけない・落ちたくないPitfalls「電話対応で心配いらない旨を伝えたのですが、もう一度電話がかかってきて、別のスタッフにまた同じ相談をしていました賢明な読者は、普段の病状説明では紙に病名や対応を大きな文字でわかりやすく書き、ときに図示して工夫されていることだろう。一方、電話相談では音声でのコミュニケーションに限られる（今後オンライン診療やWeb会議システムで相談が置き換わるようであれば変わるかもしれないが）。普段は文字で書けば通じる言葉でも、音声だと一気に難易度アップ！ まして、難聴の高齢者からの電話相談ではなおさらだ。ちゃんとこちらの伝えたい意図が伝わっているかを確認するうえで、現在の状態をどう理解したのか、これからどう行動するのかを相手から言ってもらって（復唱してもらって）、相談の終わりに確認しよう。これで不要な受診や電話が減って、平和な夜が過ごせること請け合いだ。Point電話相談は音声伝達であるため、相手の理解、どう行動するかを確認しよう話を聞いたら、前医で診断、処方があって外来でのフォロー予定も入っていたので、そのまま経過をみるように伝えました前医で診断を受け処方をされ外来でのフォローの予定が決まっていても、何か様子が変わったところがあったり、別の症状が出現したりで、心配になり電話をかけてきたのだろう。その心配な点を聞かずに、ただ経過を見なさいでは、相談者も納得がいかないだろう。相手の不安な点、ニーズを丁寧に聞き取ると、実は見逃してはいけない疾患が隠れていたなんてこともあるだろう（いや、これが結構あるんだよ。今回の症例でも腹痛がメインになる「胃腸炎」なんて誤診もいいところ！）。前医の診断をそもそも電話で聞いただけで信じてはいけない。診察なしに診断なんてできないと、明確に電話相談者に伝えるべきである。でもつっけんどんに冷たくあしらうのではダメ。共感的声色をもって対応しよう。落とし穴にはまらないよう、カスタマーセンターのスタッフになったつもりで聞いてみよう。日中、自分の病院にかかっている場合は、日中見逃されていた可能性もあり、ハイリスクと考えて受診してもらうほうが無難なんだよ。Point相手の不安に思う点を丁寧に聴取して、解消に努め、必要があれば再受診を促そう前医の診断は疑ってかかれ！不眠の訴えで電話があったので、翌日受診をお勧めしたのですが、自殺企図で救急搬送されました不眠の訴えの裏に、うつ病などの希死念慮を伴う精神疾患が存在することもある。緊急性のある精神疾患が隠れていないか確認して、場合によっては精神科救急への受診を勧めることも必要になる。また精神疾患があっても、生命を脅かすのは器質的疾患や外因によるものだから、精神疾患で片づけてしまってはいけない。Pointメンタルヘルスの電話相談にも緊急性のある疾患を考慮して適切に受診を促す電話で小児の母親から「嘔吐と下痢と腹痛があって周囲に流行もある」と聞いたので感染性胃腸炎と診断し、伝えましたあくまで電話相談では、現在の病態が受診すべきどうかを判断して、受診時期や施設、搬送手段についてアドバイスすることが求められる。限られた情報での診断は難しいし危険である。疑われる疾患やありうる疾患と徴候などを伝え、どうなったら再相談、受診したほうがよいのかを丁寧にアドバイスしよう。そのうえで、実際に診察しない電話だけでは診断はなかなかわからないものなので、適切なアドバイスができなくてすみませんと伝えよう。「どうせ電話でなんて診断がわかるわけがないんだから、心配ならきちんと受診しなさいよ！」なんて高圧的な態度で対応するのはダメチンだよ。また、高齢者や小児の家族からの相談は自分でうまく症状が伝えられないことが多く、訴えが聴取しにくい。高齢者では急にいつもと様子が違う状態になったならば、感染症などの背景疾患からせん妄になっていることも考えられるため、高齢者の受診の閾値は下げるべきだ。高齢者では、症状をマスクする解熱鎮痛薬、循環作動薬、抗凝固薬、抗血小板薬、抗がん薬やステロイドなどの免疫抑制薬を定期内服していることも多い。カルテなどの情報がなければ、内服の丁寧な聴取も病態判断に重要だ。また、小児では予備能が低く血行動態が破綻しやすいため、重症になるまでの時間が成人よりも急激であることが多い。症状が持続しているならば受診を勧めよう。親にとって、子供は自分の命に代えても大事な宝物なのだから。Point電話相談だけで診断はつけられない。予想される疾患や再相談や受診の目安を伝えようワンポイントレッスン電話相談の小ネタ〜これであなたも電話相談したくなる!?電話相談では、どんな相談が多い？スウェーデンの80歳以上の高齢者の電話医療相談の研究では、全体の17%が薬剤関連で、自分の入院に関連した情報（既往歴や内服などの情報照会）、尿路関連、腹痛といった相談が続く2）。薬剤関連が多いのは高齢者という特性が大きく関連しているだろうが、皆さんの実感とも近いだろうか。電話相談で不要な診察はどのくらい減らせる？デンマークの研究では、電話相談による介入で不適切な頻回受診が16%減らせるとの報告がある3）。また、英国の電話相談サービス“NHS111”にかかってきた救急外来受診相談にgeneral practitionerが介入することで、73％が救急外来受診以外の方針（1次医療機関や軽傷対応施設の受診：45.2％、経過観察など：27.8％）となったことが報告された4）。適切な電話相談で相当数の不要不急の診察が減らせそうだ。電話相談だけで済ませることになっても有害事象は起こっていない？電話相談を行っている地域と行っていない地域とで比較した報告によると、有害事象や死亡の転帰をたどった率はそれぞれ、0.001％、0.2〜0.5％だった3）。適切な電話相談が行われれば、相談者に有害な転帰をたどる可能性はきわめて低いといえる。 電話相談による医療コストは減らせる？これだけ不要な診察を減らして有害事象も起こさない電話相談なら、医療費削減にもよいのでないかと思うだろう。しかし、現在のところ英国の研究によれば、議論の余地があるところだ。救急医療コストの29％を減らしたとする一方、そのうちの75％は電話相談サービスの運営コストで相殺される。今後AIなどの発達によって相談サービスのコストが削減できると結果は変わってくるだろう。電話相談で患者の救急医療の満足度は変わる？ 認識は変わる？電話相談によって大幅なコストダウンは見込めないが、患者満足度はどうだろうか？イギリスの電話相談サービス“NHS 111”のあるエリアとないエリアで比較して、救急外来を受診した患者の満足度や救急医療に対する認識に変化があるか調査したが、救急医療への満足度、認識に変化はないとの報告だった5）。こちらも相談サービスの質向上によって改善しうるだろう。勉強するための推奨文献 Ismail SA, et al. Br J Gen Pract. 2013;63:e813-820. Knowles E, et al. BMJ Open. 2016;6:e011846. 石川秀樹 ほか. 日本臨牀. 2016;74:p.303-313. 参考 1） 総務省消防庁HP. 救急安心センター事業（#7119）関連情報 2） Dahlgren K, et al. Scand J Prim Health Care. 2017;35:98-104. 3） Ismail SA, et al. Br J Gen Pract. 2013;63:e813-820. 4） Anderson A, Roland M. BMJ Open. 2015;5:e009444. 5） Knowles E, et al. BMJ Open. 2016;6:e011846. 執筆

医学用語紹介：傷の縫合 suture「傷の縫合」を表す医学用語はsutureで、救急外来などでしばしば使われる単語です。ただし、この言葉では患者さんに伝わらないこともあります。何と言えばいいでしょうか？講師紹介

具体的な食事・運動プログラムとはQ. 食事・運動療法は具体的にどのようにすればよいか？食事療法に関しては、欧州・米国共にガイドラインで、過度な糖質制限食よりも地中海食等のバランスの良い食事が提案されている。炭水化物や飽和脂肪酸を控え、食物線維と不飽和脂肪酸を豊富に含む食事が提案されている1）。地中海食は低糖質食と比べて無理のない減量に繋がったことが2年間の研究で示されている（図1）2）。バランスが良い食事という意味では、日本食もエビデンスはまだ十分ではないが検討に値する。運動療法に関しては、欧州のガイドラインでは、中等度の運動強度で週に150分以上、高度の運動強度で週に75分以上の運動療法を推奨している。（図1）低糖質食と地中海食における体重の推移画像を拡大するQ. 食事・運動療法入院プログラムとは？虎の門病院は、リハビリテーション部と栄養部の協力のもとに、個別化医療を視野に入れた多職種連携に基づく6日間の入院プログラムを行っている（脂肪肝改善入院）。運動療法は、理学療法士から運動強度4～5METsの有酸素運動（20～30分/日）と筋力トレーニング（15～20 分/日）の指導を連日行っている。食事療法は管理栄養士の指導下に、食事エネルギー量/日として25～30kcal/kg×標準体重、エネルギー産生栄養素比率（％）は蛋白質：脂質：糖質が15～17：25：58～60となるよう提供している。これまで、平均年齢68歳、延1,300例のSLD患者に入院加療を行ってきた。治療開始後6ヵ月時点の体重は低下、肝機能や糖脂質代謝は改善、心血管リスクスコアも改善している（図2）3）。最近では、6ヵ月毎定期的に入院を繰り返すことで、2年経過時点の肝機能が改善、維持されることを確認している。（図2）虎の門病院で脂肪肝改善入院を行った症例の6ヵ月時点の肝機能推移画像を拡大する 1） Rinella ME, et al. Hepatology. 2023;77:1797-1835. 2） Shai I, et al. N Engl J Med. 2008;359:229-241. 3） Akuta N, et al. Hepatol Res. 2023;53:607-617.