外来でのアルコール依存症治療について、アカンプロサート（商品名：レグテクト）と経口ナルトレキソン（国内未承認）は、いずれも同等に再飲酒を防止する効果があることを、米国・ノースカロライナ大学のDaniel E. Jonas氏らが、システマティックレビューとメタ解析の結果、報告した。アルコール依存症に対する薬物治療はあまり行われておらず、減酒薬治療を受けている人に限ってみれば10％未満であるという。研究グループは、大規模な報告例をレビューし、米国FDAおよびその他が承認する薬物療法の有効性、健康アウトカムの改善や有害事象について明らかにするため本検討を行った。JAMA誌2014年5月14日号の掲載報告。アカンプロサート、ナルトレキソンまたは両者を評価した試験が大半　研究グループは、PubMed、Cochrane Library、PsycINFO、CINAHL、EMBASE、FDAウェブサイト、臨床試験レジストリを介して、1970年1月1日～2014年3月1日の報告論文を検索。2名のレビュワーが、試験期間が12週間以上で適格アウトカムを報告していた無作為化試験、および健康アウトカムや有害事象を報告していた直接比較の前向きコホート試験を適格とし、論文の選択を行った。　メタ解析はランダム効果モデルを用いて行い、有益性に関する必要治療数（NNT）または有害性に関する必要治療数（NNH）を算出し、アルコール消費（あらゆる再飲酒、大量飲酒に回帰、飲酒日数など）、健康アウトカムのアクシデント（自動車衝突事故、外傷、QOL、機能性、死亡）、有害事象について評価した。　検索の結果、無作為化試験122本、コホート試験1本（計2万2,803例）を解析に組み込んだ。大半が、アカンプロサート（27試験、7,519例）、ナルトレキソン（53試験、9,140例）または両者を評価した試験だった。アカンプロサートと経口ナルトレキソンは同等の減酒効果　あらゆる再飲酒防止のNNTは、アカンプロサートは12（95％信頼区間[CI]：8～26、リスク差[RD]：－0.09、95％CI：－0.14～－0.04）、経口ナルトレキソン（50mg/日）は20（同：11～500、－0.05、－0.10～－0.002）だった。　大量飲酒回帰防止のNNTは、アカンプロサートでは改善との関連は認められなかった。経口ナルトレキソン（50mg/日）は12（同：8～26、－0.09、－0.13～－0.04）だった。　アカンプロサートとナルトレキソンの比較試験のメタ解析からは、あらゆる再飲酒（RD：0.02、95％CI：－0.03～0.08）、大量飲酒回帰（同：0.01、－0.05～0.06）について、両者間の統計的な有意差はみられなかった。　ナルトレキソン注射薬のメタ解析では、あらゆる再飲酒（同：－0.04、－0.10～0.03）、大量飲酒回帰（同：－0.01、－0.14～0.13）との関連はみられなかったが、大量飲酒日数短縮との関連はみられた（加重平均差[WMD]：－4.6％、95％CI：－8.5～－0.56％）。　一方、適応外薬では、ナルメフェン（国内未承認）とトピラマート（抗てんかん薬として商品名：トピナ）で中程度のエビデンスが認められた。ナルメフェンは、1ヵ月当たりの大量飲酒日数（WMD：－2.0、95％CI：－3.0～－1.0）、1日当たりの飲酒（同：－1.02、－1.77～－0.28）について、トピラマートは、％でみた大量飲酒日数（同：－9.0％、－15.3～－2.7％）、1日当たりの飲酒（同：－1.0、－1.6～－0.48）について効果がみられた。　ナルトレキソンとナルメフェンの、有害事象による試験中止のNNHは、48（95％CI：30～112）、12（同：7～50）であった。なおアカンプロサート、トピラマートでは、リスクについて有意な増大はみられなかった。　結果を踏まえて著者は、「アカンプロサートと経口ナルトレキソンは、減酒との関連が認められ、それらはアルコール依存症患者の飲酒アウトカム改善に最善のエビデンスを有していた。直接比較試験では、両者に有意な差はみられなかった」と述べ、「適応外薬では、ナルメフェンとトピラマートに若干だが改善と関連する中程度のエビデンスがみられた」とまとめ、投薬頻度や予想される有害事象および治療の有効性などの要因は薬物治療の選択においてガイドとなるだろうとまとめている。

　抗レトロウイルス療法を受けているHIV-1感染患者へのイソニアジド（商品名：イスコチンほか）投与は、結核1次予防に有効であることが、南アフリカ共和国・ケープタウン大学のMolebogeng X Rangaka氏らが行った無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告された。結果を踏まえて著者は、「発生リスクの高い地域では、抗レトロウイルス療法を受けている患者全員に、イソニアジド接種を推奨すべきである」と提言している。Lancet誌オンライン版2014年5月14日号掲載の報告より。抗レトロウイルス治療患者を対象に無作為化二重盲検プラセボ対照試験　本検討は、抗レトロウイルス療法を受けている18歳以上のHIV-1感染患者について、結核リスクに対するイソニアジド予防投与の効果を評価することが目的だった。　試験は、南アフリカのカエリチャで行われた。被験者を1対1の割合でイソニアジド予防投与を12ヵ月間受ける群またはプラセボ投与群に無作為に割り付けて検討した。被験者および担当医、薬局スタッフは、試験割り付けについて知らされなかった。またスクリーニング時点で、喀痰検査で判明した結核例は除外された。　主要エンドポイントは、結核の発症（確定、疑い、不確定例含む）で、試験薬投与前に試験参加を中止した被験者、ベースライン時の喀痰検査で結核が示唆された被験者を除外した修正intention-to-treatにて分析を行った。イソニアジド群のハザード比は0.63　2008年1月31日～2011年9月31日に、1,329例が無作為化を受け（イソニアジド群662例、プラセボ群667例）、3,227人年が追跡と分析を受けた。　記録された結核発症例は95例であった。そのうちイソニアジド群は37例で、発生率は2.3/100人年（95％信頼区間[CI]：1.6～3.1）、プラセボ群は58例で同3.6/100人年（同：2.8～4.7）で、イソニアジド群のハザード比（HR）は0.63（95％CI：0.41～0.94）だった。　一方、グレード3または4のALT値上昇のため試験薬投与を中断したのは、イソニアジド群19/662例、プラセボ群10/667例だった（リスク比1.9、95％CI：0.90～4.09）。　イソニアジド予防投与の効果について、ツベルクリン反応検査あるいはインターフェロンγ放出アッセイ（IGRA）が陽性であった患者に限定されるというエビデンスは認められなかった。すなわち、結果が陰性であった患者の補正後HRは、ツベルクリン反応検査0.43（95％CI：0.21～0.86）、IGRA 0.43（同：0.20～0.96）であり、陽性患者についてはそれぞれ0.86（同：0.37～2.00）、0.55（同：0.26～1.24）だった。　以上の結果を踏まえて著者は、「さらなる予測試験や有益性を予測する多変量アルゴリズム抜きで、イソニアジド予防投与は、中等度～高度の発生地域で抗レトロウイルス療法を受けているすべての患者に、ツベルクリン反応テストやIGRAの陽性・陰性の有無にかかわらず推奨されるべきである」とまとめている。

　薬剤抵抗性てんかんに関する新たな定義が、国際抗てんかん連盟（International League Against Epilepsy：ILAE）より最近発表された。これまで、同定義のコンセンサスは得られているものの、適用性に関する臨床的および探求的な検討は行われていなかった。カナダ・サスカチュワン大学のJose F. Tellez-Zenteno氏らは、同定義について、臨床集団を対象とした信頼性および妥当性についての初となる検証を行った。その結果、従来定義と比べても遜色なく、普遍的な臨床的重要性を有するものであったと報告している。Epilepsia誌オンライン版2014年5月14日号の掲載報告。　試験は二相にわたって行われた。第I相試験では、2名の独立した評価者が、カルテから無作為に抽出した97例のてんかん患者を評価して行われた。患者はいずれも反復性の発作を有していた。これらの患者について、ILAEコンセンサスと標準的な診断基準の両方を用いて評価を行った。カッパ係数、重み付けカッパ係数、級内相関係数（ICC）を用いて、観察者間および観察者内変動を測定した。第II相試験では、ILAEコンセンサス基準をてんかん患者250例に適用し、薬剤抵抗性てんかんと関連するリスク因子について評価を行い、有病率を算出した。　主な結果は以下のとおり。・4つの定義に関する観察者間の一致状況は次のとおりであった。Bergの定義0.56、Kwan＆Brodieの定義0.58、Camfield&Camfieldの定義0.69、そしてILAE定義0.77であった。・観察者内変動の一致状況は、それぞれ、0.81、0.82、0.72、0.82であった。・薬剤抵抗性てんかんの有病率は、各定義においてそれぞれ28.4％、34％、37％、33％であった。・ILAEのホームページで、ILAEの診断定義の論文をまとめたパワーポイントスライドをみることができ有用である。関連医療ニュース 難治性てんかん患者に対するレベチラセタムの有用性はどの程度か 新規の抗てんかん薬16種の相互作用を検証 難治性の部分発作を有する日本人てんかん患者へのLEV追加の有用性は？

　米国・オレゴン健康科学大学のJonathan I. Silverberg氏らは、小児湿疹の重症度の状況や関連因子を明らかにするため、住民ベースの検討を行った。米国住民における、湿疹重症度の予測因子は、ほとんど明らかになっていないという。Dermatitis誌2014年5・6月号の掲載報告。　検討は、2007米国小児健康サーベイのデータを分析して行われた。同サーベイでは、全米を代表する小児・青少年（0～17歳）9万1,642例を対象に、前向きな質問票ベースの研究が行われた。　主な結果は以下のとおり。・小児湿疹の有病率は12.97％であった（95％信頼区間[CI]：12.42～13.53％）。軽症が67.0％（同：64.8～69.2％）、中等症が26.0％（同：23.9～28.1％）、重症が7.0％（同：5.8～8.3％）であった。・湿疹重症度の分布には州単位での有意差がみられ（Rao-Scott χ2、p＝0.004）、重症例は、中部大西洋岸から中西部の住民で高率に認められた。・単変量モデル解析の結果、湿疹重症度は、高年齢、アフリカ系米国人、ヒスパニック系、低所得、年上の兄・姉がいる、母子家庭、両親の教育レベルや母親の保健衛生、両親の情緒的健康、老朽化した家に住んでいる、住宅周辺が不衛生といった要因があると高まる傾向がみられた。・多変量サーベイロジスティック回帰モデルを用いた段階的および後ろ向き選択での分析では、中等症から重症の湿疹との関連がみられたのは、高年齢、低所得、母親の保健衛生であった。米国外出身者では逆相関の関連がみられた。　以上のデータから、環境および/またはライフスタイル因子が湿疹重症度に重大な影響を及ぼしていることが示唆された。

今まで、C型慢性肝炎や肝硬変における根本的治療法としてはインターフェロン(IFN)ベースの治療しかなかったが、その持続的なウイルス消失（sustained virological response：SVR ）は約50%で、さらに各種の高率な副作用で十分な治療を施すことができないという問題点があった。そこでHCVを直接叩く薬剤（directly acting antivirals （DAAs））が開発されたが、新規副作用や耐性株の出現があるにも関わらずそのSVRはそれほど改善されなかった。　2013年Gene EJ氏らは、C型肝炎40例に対してソホスブビル（SOF) （核酸型NS5Bポリメラーゼ阻害薬)とRibavirinを一日１回12週飲ませるだけで、副作用がほとんどなくかつSVR 90%以上と報告した。その後、レディパスビル（LDV)（NS5A阻害薬NS5A領域に対するDAA)も追加することで、副作用がなくかつ95%以上の症例でSVRが得られた。この非常に良好な成績を受け、今までIFNベースの治療で無効だった人やすでに肝硬変に進展している人たちの治療をどうするかという問題点が大きくクロースアップされた。　本論文では、この米国における非盲検無作為化第III相試験で、IFNベース治療で無効の440例、内20％の肝硬変を含む、を対象として現在残された問題点に果敢に挑んでいる。　方法は、LDV-SOF（LDV 90mg/SOF 400mg配合薬、1日1回1錠、12週）、LDV-SOF＋RBV（12週）、LDV-SOF（24週）、LDV-SOF＋RBV（24週）の4つの治療群に無作為に分け、主要評価項目は治療終了後12週時のSVR率である。　結果は、12週時のSVR率は、LDV-SOF 12群が94％、LDV-SOF＋RBV 12群は96％、LDV-SOF 24群は99％、LDV-SOF＋RBV 24群も99％で、過去の対照例との間に有意な差を認めた（いずれもp＜0.001）。さらに12週時にSVRを達成した427例全例が、24週時にもSVRを維持していた。　治療終了後にウイルス学的再燃と判定された患者は440例中11例（2％）で、LDV-SOF 12群が7例（6％）、LDV-SOF＋RBV 12群が4例（4％）であった。このうち10例は治療終了後4週までに再燃し、12週以降に再燃した例はなかった。　多変量解析で検出されたベースライン時の予後予測因子は肝硬変の有無のみで、全体のSVR率は非肝硬変例が98％、肝硬変例は92％だった。　各群の有害事象はほとんどが軽度～中等度で、疲労感（21～45％）、頭痛（23～32％）、悪心（6～23％）であった。治療中止例はなかったとしている。　以上の結果を受け、本邦でも同様の治験がすでに開始され、本年2014年夏ごろには最終結果が報告される予定である。今後、この結果からC型肝炎治療は大きく前進し、C型肝炎撲滅の第一歩となると考えられる。

　高齢心不全患者に対する植込み型除細動器（ICD）の臨床効果の評価では、ベースライン時に評価が行われない健康状態の因子が影響を及ぼし、その適用が過少となっている実情が、アメリカ・ハーバード大学医学部のSoko Setoguchi氏らの調査で示された。ICDの臨床試験では、併発疾患を有する高齢患者は、病態が過度に不良と評価される傾向にある。また、観察試験では、測定が行われない背景因子が比較効果（comparative effectiveness）の評価に影響を及ぼしており、薬剤疫学におけるhealthy user biasや、職業性疾患疫学におけるhealthy worker effectに類似のバイアス（healthy candidate bias）を考慮する必要があるという。BMJ誌オンライン版2014年5月8日号掲載の報告より。患者選択に及ぼす非評価因子の影響を後ろ向きコホート試験で評価　研究グループは、高齢心不全患者に対するICD施行の患者選択において、評価が行われない背景因子が及ぼす影響を検討するために、ICDでは改善されないと考えられるアウトカムのリスクを、ICD施行の有無別に比較するレトロスペクティブなコホート試験を実施した。　解析には、ICDレジストリー（2005～2008年）および心不全レジストリー（2005～2008年）のデータと、メディケア（2004～2009年）のICD診療報酬請求データを連関させたデータベースを使用した。ICDの適応と判定された66歳以上の心不全患者2万9,426例が対象となった。　ICDの施行により改善される可能性のないアウトカムとして、非外傷性大腿骨頸部骨折による入院、高度看護施設（老人介護ホーム）への入所、30日死亡率の3項目について評価を行った。ICD非関連イベントの発生リスクがICD施行例で実質的に低い　ICD施行例（1万1,573例）はICD非施行例（1万7,853例）に比べ、平均年齢が若く（75.0 vs. 80.0歳）、男性が多く（74 vs. 52％）、白人が多かった（87 vs. 84％）。　また、ICD施行例は非施行例よりも左室駆出率中央値が低く（25 vs. 29％）、心不全による入院歴のある患者（19 vs. 16％）や心不全の病因が虚血性の患者が多かった（87 vs. 79％）。一方、ICD施行例は、非心疾患による入院歴（28 vs. 36％）や、慢性腎臓病（33 vs. 45％）、慢性閉塞性肺疾患（42 vs. 46％）、認知症（8 vs. 20％）、うつ（11 vs. 16％）、転移性がん（1 vs. 3％）などの併発疾患の有病率が低かった。　年齢および性別で補正済みの3つのICD非関連イベントの発生率は、いずれもICD施行例で有意に低かった。すなわち、非外傷性大腿骨頸部骨折による入院のハザード比（HR）は0.77（95％信頼区間[CI]：0.64～0.92）、高度看護施設への入所のHRは0.53（95％CI：0.50～0.55）、30日死亡率のHRは0.12（95％CI：0.10～0.15）だった。　また、駆出率、収縮期血圧、血清ナトリウム、血清脳性ナトリウム利尿ペプチド、推定糸球体濾過量など、すべての背景因子で補正済みのイベント発生率のHRは、非外傷性大腿骨頸部骨折による入院が0.84（95％CI：0.66～1.05）、高度看護施設への入所が0.71（95％CI：0.67～0.76）、30日死亡率は0.20（95％CI：0.17、0～0.24）であり、骨折で有意差が消失したものの、実質的にICD施行例でリスクが低かった。　著者は、「ICD施行例と非施行例間の生存の差には、ICD施行例で非外傷性大腿骨頸部骨折や高度看護施設入所、30日死亡のリスクが低いなど、ベースライン時に評価されない健康状態の因子が影響している」とまとめ、「このようなhealthy candidate biasが、個々の治療法のアウトカムに関する比較効果の観察的解析では落とし穴となる可能性がある。また、高齢患者におけるICDの活用が不十分であることは明白で、これは医師が臨床的な意思決定を行う際に、高価な治療法はベネフィットを受ける可能性が最も高い患者に適用しようと、虚弱などの背景因子を過度に慎重に考慮している実情を反映するものと考えられる」と指摘している。

　抗α4β7/αEβ7インテグリン抗体エトロリズマブ（etrolizumab）は、潰瘍性大腸炎の治療において良好な臨床的寛解率をもたらし、忍容性も優れることが、ベルギー・ルーベン大学のSeverine Vermeire氏らの検討で明らかとなった。潰瘍性大腸炎は腸管内の微生物抗原に対する異常な免疫応答で特徴づけられる慢性炎症性疾患である。α4β7インテグリンとそのリガンドであるMAdCAM-1の相互作用を阻害することで、免疫細胞の腸への移動が阻止され、潰瘍性大腸炎やクローン病の治療法として有効であることが示されている。本薬は、α4β7およびαEβ7インテグリンのヘテロダイマーのβ7サブユニットに選択的に結合するヒト化モノクローナル抗体である。Lancet誌オンライン版2014年5月9日号掲載の報告。2種類の用量の有用性をプラセボ対照第II相試験で評価　研究グループは、中等度～重度の活動性潰瘍性大腸炎に対するエトロリズマブの有用性を評価する二重盲検プラセボ対照第II相試験を行った。対象は、年齢18～75歳、従来の治療が無効であり、Mayo Clinicスコア（MCS、スコアが高いほど疾患活動性が高度）が5以上（FDAの要請によりアメリカのみ6以上）、病変が肛門縁から25cm以上に及ぶ患者であった。　これらの患者を、0、4、8週にエトロリズマブ100mgを投与し、2週にはプラセボを投与する群（100mg群）、負荷用量として0週に420mgを投与後、2、4、8週に300mgを投与する群（300mg群）またはプラセボ群に1：1：1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は治療10週時の臨床的寛解率とし、副次評価項目は6週時の臨床的寛解率および6週、10週時の臨床的奏効率などであった。臨床的寛解の定義は、MCS≦2点で、各サブスコアが≦1点の場合であり、臨床的奏効はMCSの3点以上かつ30％以上の減少＋直腸出血サブスコアの1点以上の減少またはスコアが≦1点の場合とした。100mg群の臨床的寛解率は10週時21％　2011年9月2日～2012年7月11日までに11ヵ国40施設から124例が登録され、エトロリズマブ100mg群に41例、300mg群に40例、プラセボ群には43例が割り付けられた。プラセボ群で年齢が若く、男性が少なく、メサラジンの併用頻度が高く、100mg群で体重が重かったが、これ以外の患者背景は3群間で類似していた。なお、有効性の評価は119例（100mg群39例、300mg群39例、プラセボ群41例）で可能であった。　10週時の臨床的寛解率は、プラセボ群が0％であったのに対し、エトロリズマブ100mg群は21％（8/39例、p＝0.0040）、300mg群は10％（4/39例、p＝0.048）であり、有意な差が認められた（プラセボ群との比較）。6週時の臨床的寛解率はそれぞれ5％、10％、8％で有意差はみられなかった。　6週時の臨床的奏効率は、プラセボ群が34％、エトロリズマブ100mg群が49％、300mg群は38％であり、有意差は認めなかった。また、10週時の臨床的奏効率は、それぞれ29％、33％、31％であり、有意差はなかった。　有害事象の発現率は、プラセボ群が72％（31/43例）であり、そのうち重篤な有害事象が12％（5例）に認められた。エトロリズマブ100mg群での発現率はそれぞれ61％（25/41例）、12％（5例）、300mg群では48％（19/40例）、5％（2例）であった。エトロリズマブ100mg群で皮疹、インフルエンザ様症状、関節痛の頻度が高かったが、いずれも軽度～中等度であった。　著者は、「エトロリズマブはプラセボに比べ良好な臨床的寛解率を達成し、忍容性も優れていた」とまとめ、「α4β7およびαEβ7インテグリンの双方を遮断するアプローチは、潰瘍性大腸炎の治療法として有効と考えられる。長期的な有用性を検討する第III相試験を計画中である」としている。

　HER2陽性乳がんにおけるトラスツズマブとアントラサイクリンレジメン併用の有効性は明らかになっている。一方、トラスツズマブ、アントラサイクリンは双方とも心毒性を有するが、その併用による心毒性を抑える方法については依然明らかになっていない。姫路赤十字病院乳腺外科の渡辺 直樹氏は、トラスツズマブとアントラサイクリン併用による心臓への忍容性について検討した。Breast Care (Basel)誌 2014年2月9日号の掲載報告。　2010年から2013年までの期間に、weeklyパクリタキセル→3週毎FEC（エピルビシン75mg/m2、フルオロウラシル、シクロホスファミド）＋weeklyトラスツズマブを投与したHER2陽性乳がん（H+群）41例と、weeklyパクリタキセル→FEC100（トラスツズマブなし）を投与したHER2陰性（H-群）57例の2群で左室駆出率（LVEF）を比較した。LVEFは心エコー検査を用い、治療開始時、weeklyパクリタキセル施行後、FEC施行後に評価した。　主な結果は以下のとおり。・LVEFはH+群で、63.2％から60.9%へ減少（p＝0.030）、H-群では63.9％から61.9%へ（p＝0.009）減少した。・2群間のLVEF減少率は有意差を示さなかった（0.968 vs 0.978：NS, p＝0.6457）。・重篤な心毒性またはうっ血心不全はどちらの群の中にもみられなかった。　3週毎エピルビシン75mg/m2とトラスツズマブの併用は、術後補助療法において心臓の忍容性低下を示さなかった。

　現在、医療改革では処置や治療の減少が求められているが、腰椎すべり症、腰部脊柱管狭窄症および腰部椎間板ヘルニアに対する内科的治療による包括的管理は本当に有用なのだろうか。米国・ヴァンダービルト大学のScott L. Parker氏らは、単一の集学的な脊椎センターにおいて実臨床の前向き登録調査を行った。その結果、外科的治療の適応となる患者では内科的治療が疼痛、障害およびQOLの改善をもたらすことはなく、高コストであることを示した。著者は、今回の結果について「外科的治療の適応となる患者集団における保存療法の真の価値と有効性を反映している」とまとめている。Journal of Neurosurgery: Spine誌オンライン版2014年5月2日の掲載報告。　対象は、内科的治療を6週間行うも症状が持続し外科的治療の適応と考えられる、腰椎すべり症患者50例、腰部脊柱管狭窄症患者50例および腰部椎間板ヘルニア患者50例であった。登録後2年間、脊椎ステロイド注入、理学療法、筋弛緩薬、抗炎症薬および麻薬性経口薬による包括的管理を行った。　患者報告アウトカム、医療資源の利用および職業労働日数の損失などを前向きに収集し、メディケア診療報酬に基づいた直接および間接的な医療費を計算するとともに、健康状態の改善を評価した。　主な結果は以下のとおり。・椎間板ヘルニア患者の疼痛と障害、ならびに腰椎狭窄症患者の腰痛を除いて、腰痛、下肢痛、障害、QOL、うつおよび全体的健康状態の最大改善に統計学的有意差は認められなかった。・腰椎すべり症患者18例（36％）、腰部脊柱管狭窄症患者11例（22％）、腰部椎間板ヘルニア患者17例（34％）が、手術を必要とした。・すべての評価項目で2年間の改善は最低限臨床的に重要な差を達成できなかった。・2年間の医療費（直接＋間接）は、脊椎すべり症患者6,606ドル、腰部脊柱管狭窄症患者7,747ドル、腰部椎間板ヘルニア患者7,097ドルであった。

　米国・アーカンソー大学のDinesh Mittal氏らは、新規抗精神病薬の服用を開始した高齢者認知症における代謝系有害事象を検討するため、米国退役軍人省のデータを用いて後ろ向きコホート解析を行った。その結果、精神障害のない認知症患者、認知症のない精神障害患者ともに、代謝系有害事象について十分なモニタリングが行われていない状況が明らかになったことを報告した。Psychiatric Services誌オンライン版2013年5月15日号の掲載報告。　本研究は、新規抗精神病薬の服用を開始した高齢の外来認知症患者において、代謝系有害事象を検討することであった。2005年10月1日～2011年9月30日までの米国退役軍人省のデータについて後ろ向きにコホート解析を行い、米国糖尿病学会/米国精神医学会が推奨する方法で代謝系有害事象をモニタリングした。　対象は、精神障害のない60歳以上の認知症外来患者3,903例、および新規抗精神病薬を処方された認知症のない外来精神障害患者5,779例であった。認知症患者は、年齢をはじめ、あらゆる患者背景が精神疾患患者と異なっていたため、認知症患者の代謝パラメータは外来精神病患者の傾向スコアをマッチさせたサンプルと比較することとした（同じ傾向スコアをもつペア1,576例）。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時（処方日±30日）において、体重測定が行われたのは、マッチさせた認知症患者では68％、精神病患者は63.7％であった（オッズ比[OR]：1.28、95％信頼区間[CI]：1.03～1.48）。・またモニタリング率は、血糖あるいは糖化ヘモグロビン（HbA1c）については41％対44％、低比重リポ蛋白（LDL）は24％対27％で、群間で有意な差は認められなかった。・3ヵ月時点（±30日）において、3つの代謝パラメータすべてにおいて、認知症患者群で有意にモニタリング率が低かった。すなわち、体重のORが0.86（95％CI：0.75～0.99）、血糖またはHbA1cは0.83（同：0.71～0.97）、LDLは0.69（同：0.57～0.85）であった。・認知症患者群および精神障害患者群ともに代謝系有害事象のモニタリング率は低く、追跡期間において認知症患者群でより低かった。・とくに認知症患者でのモニタリング率の向上を図るべく、質の改善努力が求められることが判明した。関連医療ニュース 認知症発症リスクと心臓疾患との関係 脳血管性認知症患者に非定型抗精神病薬を使用すべきか 本当にアリピプラゾールは代謝関連有害事象が少ないのか

※チオトロピウム レスピマットは、現在喘息の治療薬として承認されていません。ご注意ください。　ベーリンガーインゲルハイムは5月18日、2014年度米国胸部学会（ATS 2014）において、中等症～重症の日本人喘息患者において、チオトロピウム レスピマットの忍容性と有効性を示す第III相試験結果を発表した。　同試験（CadenTinA-asthma）は、チオトロピウム レスピマット5μgおよび2.5μgの2用量投与群とプラセボ投与群を対照として、本邦で実施された無作為化二重盲検並行群間比較試験（NCT01340209）。投与期間は52週間で、285例の中等症から重症の喘息患者が登録され、264例が治療を終了した。主要評価項目は長期安全性、副次評価項目はトラフFEV1、PEFR。　有害事象（AE）の発現率はいずれの治療群でも同様であった。重篤なAEは、チオトロピウム レスピマット5μg投与群3.5%、2.5μg投与群3.5%、プラセボ投与群15.8%で、発現率はプラセボ群よりもチオトロピウム レスピマット投与群で低値であった。　12週目、36週目、52週目のトラフFEV1平均変化量は、プラセボ投与群に比較し、チオトロピウム レスピマット5μg投与群で有意に高く、2.5μg投与群では有意差はみられなかった。また、24週目、52週目の PEFRの平均変化量は、プラセボ投与群に比較してチオトロピウム レスピマット5μg投与群で有意に高く、チオトロピウム レスピマット2.5μg投与群では有意な差はみられなかった。

2013年10月、本邦でも重症大動脈弁狭窄症に対する経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）が保険償還された。2014年5月現在、本邦で使用できるのは、バルーン拡張弁（エドワーズ社のSapien XT）のみであるが、自己拡張弁（メドトロニック社のCoreValve）に関しても治験が終了しており、近いうちに日常診療でも使用できるようになる見込みとなっている。ちなみに、バルーン拡張型は、人工弁の内側からバルーンを膨らませて押し付けるタイプのものである。これに対して自己拡張型は、人工弁を覆うシースを除くと、自然に人工弁が膨らみ、狭窄弁と置き換わるという方法をとっている。　これら2つのシステムのどちらが優れているのか？ そんな疑問に答えようとしたのが、今回取り上げられたCHOICE試験である。その結論から述べると、バルーン拡張弁に軍配が上がったわけだが、ここで注意したいのは、この試験でみたのは、あくまでdevice success（手技成功）であるというところである。　　その成否の判断の中で、明暗を分けたのが“中等度以上のparavalvular leak（弁周囲逆流）の有無”であった。弁周囲逆流の有無とその重症度は、TAVIではきわめて重要であり、その存在は患者の予後に影響する。CHOICE試験においても、心不全再入院の有無および術後のNYHA改善という観点においてバルーン拡張型のほうが優れていたが、それはこの弁周囲逆流をより強力に予防できたことによるところが大きい。　そして、最後の問題は、CHOICE 試験の結果を本邦の臨床にそのまま当てはめることができるかというところであるが、ここで彼我の体格差にどうしても言及しなくてはならない。本邦のTAVI患者の体格は非常に小さく、ことによるとバルーン拡張弁で多くなるとされる「弁輪破裂」や「冠動脈閉塞」といった、致死的な合併症の発症が顕著になってくる可能性がある。このあたりは、引き続きTAVIの絡んだレジストリなどで検証する必要があろう。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者先生、じつはこの間、健康にいいからといって健康食品を勧められて、つい買ってしまったんですけど・・・医師どんなものですか？（興味を持って聞く）患者「いろは」という名前の食品です。医師聞いたことがない名前ですけど、結構高かったんじゃないですか？患者そうなんです。けど、3ヵ月まとめて買うと安くなるっていわれて・・・つい。医師そういわれると、つい買ってしまいますよね。「信じる者は…」という言葉がありますね。患者「信じる者は救われる」ですか？医師いえ、「信」という字と「者」という字を組み合わせると、「儲かる」になります。患者確かに、誰かが儲けているわけですね。医師次は買う前に相談にのりますから。患者よろしくお願いします。●ポイント漢字を用いて説明することで、患者さんの心に残ります

解説ホジキン病の患者に悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定したところ、C事由（その他の医学的理由により適当と認められないもの）にて査定となった。同管理料は、検査項目D009腫瘍マーカーに分類される検査を実施し、その検査値をもって悪性腫瘍が確定した患者の計画的な治療管理を行った場合に算定ができる。算定の根拠とした「sIL-2R（可溶性インターロイキン２レセプター）」は、同管理料で規定される腫瘍マーカーに分類されており、悪性腫瘍病名も確定している。しかし、同検査の算定留意事項には、「非ホジキンリンパ腫又はATLであることが既に確定診断され（後略）」とある。医師は経過観察と診療計画への参考に検査を行ったものであるが、「ホジキン病」には保険適用が無いのである。また、査定の原因を調べるために診療録を見たところ、検査値も治療計画の要点も読み取れなかった。このような診療録への記載不備は、算定要件を満たさないとして適時調査や個別指導などの地方厚生局による運用確認で指摘され、多額の自主返還が求められる。定期的に診療録の記載内容の確認を行うことが、適時調査などへの対策につながるといえる。

解説発熱を主訴に在宅療養支援診療所に休日受診した小学校高学年の患者。インフルエンザ反応陽性であったために、タミフル®ドライシロップを1日2回院内処方した。処方量がB理由（医学的に過剰・重複と認められるもの）として査定となった。同剤は、「小児に対してはオセルタミビルとして体重1㎏あたり1回2㎎を1日2回5日間経口投与、用量は1回75mgを限度、成人は1回75㎎を1日2回5日限度とする」と添付文書に記載されている。投与量の1日8ｇは、1回量に換算すると120㎎であり明らかに過量投与となる。原因を調べるため紙の診療録を確認すると、正しく5ｇと記載されていた。処方録にも誤りはなかった。原因は診療費計算入力の誤りであった。医師の処方記載に対して薬剤部は専門知識を活かして医師の記載を判読しているため、迷う記述であっても正しく判読できていた。しかし、医療費計算担当はまだ入ったばかりで5ｇとの手書き記載を正しく判読できなかったのである。思わぬところに査定の原因はあったが、多忙な医師に代わってベテラン職員による二次的レセプト点検（電子的チェック）が行われていれば防げていた査定であった。

　米国・ザッカーヒルサイド病院のChristoph U Correll氏らは、双極性障害（BD）の症状に対する初めての特異的質問票であるBipolar Prodrome Symptom Interview and Scale-Prospective （BPSS-P）の有用度を検討した。その結果、内部整合性、評価者間信頼性、診断群間の識別能などにおいて「良好～優」であることを報告した。Bipolar Disorders誌オンライン版2014年5月8日号の掲載報告。　本研究の目的は、BDの症状に対する初めての特異的質問票であるBPSS-Pの心理測定法の特徴を検討することであった。BPSS-Pが施行された12～23歳の若年者やその介護者（両方またはいずれか）、計205例を対象とした。対象者のうち、気分スペクトラム障害患者は129例で、内訳はうつスペクトラム障害が77例、他に分類されない気分障害（NOS）が27例、BD-NOSが14例、双極性障害Ⅰ型（BD-I）/双極性障害II型（BD-II）/循環気質が11例であった。このほか、非気分スペクトラム障害が34例、健常対照（HCs）が42例であった。　主な結果は以下のとおり。・BPSS-P Mania （Cronbach's α＝0.87）、BPSS-P Depression（Cronbach's α＝0.89）およびBPSS-P General Index（Cronbach's α＝0.74）の内部整合性は「良好～非常に良好」であった。・BPSS-P総スコア（ICC＝0.939）、 BPSS-P Mania（ICC＝0.934）、BPSS-P Depression（ICC＝0.985）、およびBPSS-P General Index（ICC＝0.981）の評価者間信頼性は「高」であった。・以下のツール間で高い識別能が示された（ρ≧0.50）。　 BPSS-P Mania IndexとYMRS、GBI-M-10、CHT　 BPSS-P Depression IndexとMontgomery-Asberg Depression Rating Scale（MADRS）およびCHT　 BPSS-P General IndexとGBI-M-10、CHT・BPSS-P Mania IndexとMADRS、BPSS-P Depression Index、YMRSとの間の収束的妥当性は、予想どおり小さかった（ρ＝0.10～0.30未満）。・BPSS-Pとそのサブスケールにより、各患者群とHCsおよび非気分スペクトラム患者が識別された（BPSS-P General Indexを除き）。・BPSS-P総スコアは、BD-I/BD-II/循環気質とうつスペクトラム患者を識別し、BPSS-Mania Indexは双極スペクトラムグループの3つすべてを、うつスペクトラム患者と識別した。 ・以上より、BPSS-Pは「良好～優れた」心理測定法であると思われた。さまざまな局面での使用と予測妥当性についてはさらなる検討が求められる。関連医療ニュース 「笑い」でうつ病診断が可能に うつ病の5人に1人が双極性障害、躁症状どう見つける 「歩行とバランスの乱れ」はアルツハイマーのサイン

　イタリアのローマ・トルヴェルガタ大学のSaraceno R. 氏らは、日本で機能性食品の素材の１つとして流通しているラクトフェリン（LF）について、乾癬への治療適用があり得るかを検討した。結果、素材を活かした外用薬が治療オプションとなりうる可能性が示唆されたという。LFは、非ヘム鉄結合プロテインで、生体が持つ免疫システムの抗菌特性を共有し、乾癬のプラーク発症に関連している炎症誘発性のサイトカイン放出に影響をもたらすことが明らかになっていた。Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia誌2014年6月号の掲載報告。　検討はオープンラベルにて、4週間にわたり行われた。被験者は、軽度～中等度の慢性尋常性乾癬患者30例であった。患者は全員、LF 100mgの経口投与を受けると同時に、2群に分けられ、15例（A群）は10％LF軟膏の外用塗布を、15例（B群）は、20％LF軟膏の外用塗布の投与を受けた。　患者内対照にて評価が行えるよう、全患者は、病変部の半分にのみ軟膏薬を塗布した。有効性の評価は、Target Lesion Scoreを用いて行われた。　主な結果は以下のとおり。・試験を完了したのは、30例のうち22例であった。・結果、LF軟膏塗布部では、隆起、発赤、落屑について、非塗布部の対照と比較して有意な改善が観察された（p＜0.05）。・LF含有10％ vs. 20％で、有効性に差はみられなかった。・経口単独での服用は、外用薬塗布群でみられた改善がまったくみられなかった。・著者は、本検討によりLFには安全な局所治療薬となりうる可能性があり乾癬治療のオプションとなり得ることが示唆されたとまとめている。