進行性放射性ヨウ素治療抵抗性の分化型甲状腺がんに対するソラフェニブ（商品名：ネクサバール）治療は、無増悪生存期間を有意に改善することが明らかにされた。米国・ペンシルベニア大学アブラムソンがんセンターのMarcia S Brose氏らによる第III相の多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験「DECISION」の結果で、有害事象はソラフェニブの既知の安全性プロファイルと一致していた。放射性ヨウ素131治療抵抗性の局所進行または転移性の分化型甲状腺がんを有する患者には、現時点では効果的な治療オプションがなく予後は不良とされる。著者は、「今回の結果は、ソラフェニブが同患者への新たな治療選択肢であることを支持するものである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2014年4月24日号掲載の報告より。18ヵ国77施設で経口ソラフェニブの有効性と安全性について検討　試験は、経口ソラフェニブ投与（400mgを1日2回）の有効性と安全性を評価することを目的とし、18ヵ国77施設から被験者を登録して行われた。被験者の適格基準は、RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）評価で直近14ヵ月以内の増悪が認められた18歳以上の成人患者であること、CTまたはMRIにより1つ以上の病変が認められること（RECIST基準による）、全身状態はECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）基準で0～2、骨髄機能・肝機能・腎機能は保持、血清甲状腺刺激ホルモン値0.5mIU/L超などであった。　主要エンドポイントは無増悪生存で、中央の独立レビュワーにより8週ごとに評価が行われた。なおプラセボ群の患者は、増悪したときはオープンラベルでソラフェニブに切り替えることが可能であった。　また、腫瘍組織検体についてBRAFおよびRAS遺伝子の突然変異がないかが調べられ、ベースライン時と各受診時には血清チログロブリン値の測定が行われた。無増悪生存期間の中央値、ソラフェニブ群10.8ヵ月とプラセボと比べ有意に延長　2009年11月5日～2011年8月29日に、419例が1対1の割合で無作為に割り付けられた。主要エンドポイントのintention-to-treat解析には、割り付けに不備があった2例を除く、ソラフェニブ群207例、プラセボ群210例の計417例が組み込まれた。　結果、無増悪生存期間の中央値は、ソラフェニブ群は10.8ヵ月でプラセボ群5.8ヵ月と比べて有意な延長が認められた（ハザード比[HR]：0.59、95％信頼区間[CI]：0.45～0.76、p＜0.0001）。　無増悪生存期間の改善は、事前規定のすべての臨床的および遺伝子バイオマーカーのサブグループ、また突然変異の有無にかかわらず認められた。全生存率は、両群間で有意差はみられなかったが（HR：0.80、p＝0.14）、解析時点（2012年8月31日）で全生存期間の中央値は達成されていなかった。またプラセボ群でソラフェニブに切り替えが行われた被験者は150例（71.4％）だった。試験後もソラフェニブ群では20.3％が引き続き抗がん剤治療を受けていた（プラセボ群は8.6％）。奏効率はソラフェニブ群が12.2％、プラセボ群が0.5％であった（p＜0.0001）。　安全性の解析には、プラセボ群で投与に不備があった1例を除く、416例が組み込まれた。　有害事象は、ソラフェニブ群98.6％（204/207例）、プラセボ群87.6％（183/209例）で発生が報告されたが、大部分は、グレード1または2の事象であった。ソラフェニブ群で最も発現頻度が高かった治療に関連する有害事象は、手足皮膚反応（76.3％）で、次いで下痢（68.6％）、脱毛（67.1％）そして皮疹/落屑（50.2％）だった。

糖尿病は心血管疾患（cardiovascular disease: CVD）の発症・進展に関連したリスク因子であり、糖代謝に関わる臨床指標がCVDの発症と密接に関連しているという結果を示す疫学データは多い。2010年のACC(American College of Cardiology foundation)/AHA(American Heart Association)のガイドラインでは、糖尿病患者ではなくとも、狭心症の症状がない成人におけるCVDのリスクアセスメントにHbA1cの測定は有用ではなかろうかと結論付けられていた。しかし、糖尿病患者におけるHbA1cの測定には臨床的な意味があるが、非糖尿病者ではその有用性がないのではないかという意見もあり、2013年に改訂されたガイドラインでは、HbA1cの測定は推奨されていない。　このような背景のもとに、73件の前向き試験から、糖尿病やCVDの既往がない29万4,998人を抽出して、従来リスク因子（年齢、性別、喫煙状況、収縮期血圧値、総コレステロール値、HDLコレステロール値など）とHbA1cなどの血糖値に関連した代謝指標に関する情報を加えた場合のCVDリスク予測モデルを新たに作成し、アウトカムのリスク層別化（C統計値）、10年リスク予測（低：5%未満、中：5～7.5%未満、高：7.5%以上）の再分類（ネット再分類改善）について検討したEmerging Risk Factors Collaborationのデータが本論文である。　　今回の検討では、血糖値に関連した代謝指標として、HbA1c値（＜4.5、4.5～＜5、5～＜5.5、5.5～＜6、6～＜6.5、≧6.5%）のみならず、空腹時血糖値、随時血糖値、経口ブドウ糖負荷後の血糖値のデータの有用性も検討されている。　検討の対象となった者の登録時における平均年齢は58歳、男女比はほぼ1:1で、86%がヨーロッパまたは北米民族、HbA1c 5.37±0.54%であり、追跡期間は中央値で9.9年、経過中の致死的・非致死的CVDの発生は、2万840例（冠動脈心疾患1万3,237例、脳卒中7,603例）であった。　従来の心血管リスク因子を補正した後の分析において、HbA1c値とCVDリスクとの関連性はJ-カーブを示し、HbA1c値が4.5～5.5%の群におけるハザード比を1とするとそれ以下の群ではハザード比が1.2、HbA1cが6.5%を超える群では1.5となっていた。CVDリスクと血糖値の指標がJ-カーブを示す傾向は、空腹時血糖値、随時血糖値、負荷後血糖値でも同様であった。HbA1c値とCVDのリスクに関しての関連性は、総コレステロール、トリグリセリド、またはeGFR値で補正した場合に相関がわずかに高まったものの、HDLコレステロール、CRPでの補正後には関連性が減弱した。　CVDリスク予測モデルのC統計値（リスクスコアの低い症例のほうが生存期間は長いことを、実際のデータでどのくらいの確率で正しいかを示す値、0.5～1で示される。将来の予測をする時間軸を加味した値）は、従来の心血管リスク因子のみでは0.7434（95%信頼区間[CI]：0.7350～0.7517）。HbA1cに関する情報を追加した場合のC統計値の変化は0.0018（95%CI：0.0003～0.0033）で、10年リスク予測分類のネット再分類改善値は0.42（－0.63～1.48）と報告されている。　75g糖負荷試験における2時間値とCVDの関連が示唆される疫学成績がある一方で、糖尿病患者の食後血糖値に介入して、CVDの発症リスクを軽減できたとする臨床成績はない。一般に、糖尿病ではなくとも食後高血糖や糖負荷後の高血糖を示す場合には、CVDの発症リスクが高まるのではないかと考えられている。しかし、今回の検討からは、非糖尿病患者において、高血糖のマーカーとしてのHbA1cを従来のCVDリスク因子に追加して検討を行っても、CVDの新規発症に関する予測精度が高まるわけではないことが再確認されたといえる。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話医師普段は家で何をされていますか？患者テレビをみながら、ゴロゴロしていることが多いです。医師そうですか。テレビの視聴時間が長い人ほど太りやすいというデータがありますよ。患者本当ですか？医師本当ですよ。3つの理由が考えられています。患者それは何ですか？医師1つ目はテレビをみながらゴロゴロしている。患者動かないですからね。医師2つ目はテレビをみながら、「ながら食い」をしている、です。患者それ私ですね。3つ目は何ですか？医師料理番組やドラマで料理が出てくると、食欲が出てきて食べたくなったりします。患者なるほど。みないときはテレビは、消しておいた方がいいですね。●ポイントテレビの視聴時間は身体不活動時間と比例しています。3つの理由を解説することで、テレビによる体重増加を予防できるかもしれません

　B型肝炎ウイルス（HBV）の感染既往があり、生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）を投与している慢性関節リウマチ（RA）患者のHBV再活性化率を検討したところ、5.3％に再活性化を認めたものの、重症肝炎に至った症例はなかったことが、自治医科大学の中村 潤氏らによる研究で明らかになった。このことから、生物学的DMARDsは、HBV感染既往のあるRA患者にとって、安全に使用可能な薬剤であると考えられる。International journal of rheumatic diseases誌オンライン版2014年4月4日号の報告。　HBV感染既往者へ免疫抑制剤や抗がん剤などを投与すると、HBVと宿主の免疫学的均衡が破綻し、HBV再活性化を起こすことがある。HBV再活性化により発症したB型肝炎は重症化しやすく、致死的な転帰に至る（de novo B型肝炎）。　本研究では、自治医科大学附属病院 アレルギー・リウマチ科において、2010年7月から2012年12月まで生物学的DMARDsで治療を行ったHBV感染既往のあるRA患者をレトロスペクティブに検討し、HBV再活性化率を調査した。B型肝炎コア抗原とB型肝炎表面抗原、またはそのどちらかの抗体を持つ患者を「HBV感染既往あり」とし、それらの患者のカルテからHBV-DNA値を含む臨床データを取得して分析した。　主な結果は以下のとおり。・試験期間中、生物学的DMARDsによる治療を行ったRA患者は251例であった。・HBVワクチン接種を行った6例、HBV表面抗原陽性の1例は試験から除外した。・残りの244例中、57例の患者（23.4％）にHBVの感染既往を認めた。・この57例を、2ヵ月～27ヵ月（中央値18ヵ月）追跡し、HBV-DNAの検査を2～27回（中央値7回）行った。・HBV-DNAは、3例（5.3％）の患者（トシリズマブ投与の2例、エタネルセプト投与の1例）で検出されたが、3例ともHBV-DNA値は定量限界を下回っていた（＜ 2.1 log copies/mL）。・3例とも生物学的DMARDsの投与を継続し、肝機能正常を維持したところ、HBV-DNA値は数ヵ月以内に再び陰性となった。

　脳血管性認知症（VaD）患者ではBPSD（認知症の行動・心理症状）の発現により頻繁に非定型抗精神病薬が使用されているが、VaDにおける有効性や安全性に関するエビデンスは不十分である。英国・ロンドン大学のJ Sultana氏らは、VaD患者における非定型抗精神病薬と死亡リスクとの関係を検討した。International journal of geriatric psychiatry誌オンライン版2014年3月14日号の報告。　対象は、南ロンドンおよびモーズリーNHS財団トラストの電子カルテより抽出した1,531例のVaD患者のうち、2007～2010年にクエチアピン、リスペリドン、オランザピンを使用した337例。主要評価項目は死亡とした。なお、本研究はこれらの薬剤を使用していない患者と比較し、検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・非定型抗精神病薬が使用された患者において、死亡リスクの増加は認められなかった（ハザード比[HR] 1.05、95％信頼区間[95％CI]：0.87～1.26）。・リスペリドン使用患者では死亡リスクは増加しなかった（HR 0.85、95％CI：0.59～1.24）。・クエチアピン使用患者では、未治療患者と比較し死亡リスクの有意な上昇は認められなかった（HR 1.14、95％CI：0.93～1.39、p＝0.20）。・オランザピンは患者数が少なく、信頼性の高い結果を得ることができなかった。・本研究では、VaD患者に対する非定型抗精神病薬の使用は、死亡リスクの有意な増加を示さなかった。今後、VaD患者の攻撃性や興奮に対する抗精神病薬による治療のさらなる研究が進み、抗精神病薬による治療の役割を明確にすることが重要である。関連医療ニュース 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット 認知症に対する非定型抗精神病薬処方、そのリスクは アルツハイマー病への薬物治療は平均余命の延長に寄与しているのか：東北大学

　山形大学医学部皮膚科の吉澤 順子氏、同教授の鈴木 民夫氏らは、日本人における皮膚がんリスクと関連するメラニン形成遺伝子異型を調べた。皮膚がん患者198例、対照500例および107例の皮膚がん独立サンプルを分析した結果、複数の眼皮膚白皮症2型（OCA2）遺伝子異型が明確なリスク因子として示唆されたという。ヒトの皮膚の色と皮膚がんのリスクは関連していることが知られている。これまで、色素沈着関連遺伝子異型とコーカサス人種における皮膚がんリスクとの関連については報告があったが、東アジア人種においては同様の報告はされていなかった。Journal of Dermatology誌4月号（オンライン版2014年3月12日号）の掲載報告。　研究グループは、日本人における色素沈着関連遺伝子と皮膚がんリスクとの関連について調べた。　皮膚がん患者198例において、4つの色素沈着関連遺伝子の異型12個とメラニン指数変動の関連を調べ、それらの所見について対照500例と多重ロジスティック回帰分析法を用いて比較した。　さらに、皮膚がん患者107例の独立サンプルについても分析した。　主な結果は以下のとおり。・OCA2における非同義異型のH615Rが、山形グループにおいて悪性黒色腫のリスクと有意に関連していることが認められた（オッズ比[OR]：0.38、95％信頼区間[CI]：0.17～0.86、p＝0.020）。・その他にOCA2における非同義異型のA481Tが、大阪グループにおいて、有棘細胞がんと日光角化症のリスクと関連していた（OR：3.16、95％CI：1.41～7.04、p＝0.005）。・悪性黒色腫症例において、OCA2 H615Rのマイナー対立遺伝子が、日光に曝露された皮膚病変部位の発生を誘発している可能性が示唆された（OR：26.32、95％CI：1.96～333、p＝0.014）。

消化器最終判決判例タイムズ 783号180-190頁概要12年以上にわたって開業医のもとに通院し、糖尿病、肝硬変などの治療を受けていた55歳の男性。ここ1年近く、特段の訴えや所見もないために肝機能検査および腫瘍マーカーのチェックはしていなかった。ところが久しぶりに施行した肝機能検査・腫瘍マーカーが異常高値を示し、CT検査を受けたところ肝左葉全体を埋め尽くす肝細胞がんが発見された。急遽入院治療を受けたが、異常に気づいてから3ヵ月後に死亡した。詳細な経過患者情報55歳男性経過1973年 糖尿病にて総合病院に45日間入院。9月3日当該診療所初診。診断は糖尿病、肝不全。1982年5月26日全身倦怠感、体重減少（61→51kg）を主訴に総合病院外来受診。6月1日精査治療目的で入院となり、肝シンチ、腹部エコー、上部消化管造影、血液検査、尿検査などの結果、糖尿病、胆石症、肝硬変、慢性膵炎と診断された。7月10日肝臓の腹腔鏡検査を予定したが、度々無断外出したり、窃盗容疑で逮捕されるなどの問題があり、強制退院となった。9月6日診療所の通院を月1～4回の割合で再開。その間ほぼ継続してキシリトール（商品名：キシリット）、肝庇護薬グリチルリチン・グリシン・システイン（同：ケベラS）、ビタミン複合剤（同：ネオラミン3B）、ビタミンB12などの点滴とフルスルチアミン（同：アリナミンF）、血糖降下薬ゴンダフォン®、ビタミンB12（同：メチコバール、バンコミン）などの投薬を続ける。食事指導（お酒飲んだら命ないで）や生活指導を実施。ただし、肝細胞がんと診断されるまでのカルテには、検査指示および処方の記載のみで、診察内容（腹水の有無、肝臓触知の結果など）の記載はほとんどなく、1982年9月6日から1986年2月19日までの3年5ヵ月にわたって腹部超音波、腹部CT、肝シンチなどの検査は1回も実施せず。1982年～1984年肝機能検査（GOT、GPT、γ-GTP）、AFP測定を不定期に行う。1984年9月4日AFP(－)：異常高値となるまでの最終検査。1985年 高血糖（379-473）、貧血（Hb 10.5）がみられたが、特段治療せず。1986年2月15日γ-GTP 414と高値を示したため、肝細胞がんをはじめて疑う。2月19日1年5ヵ月ぶりで行ったAFP測定にて638と異常高値のため、総合病院にCT撮影を依頼。腹水があり、肝左葉はほぼ全体が肝細胞がんに置き変わっていた。門脈左枝から本幹に腫瘍血栓があり、予後は非常に不良であるとの所見であった。2月21日家族に対し、「肝細胞がんに罹患しており、長くもっても7ヵ月、早ければ3ヵ月の余命である」ことを告知し、同日以降、抗がん剤であるリフリール®やウロキナーゼを点滴で投与した。2月25日当該診療所を離れ総合病院に入院し、肝細胞がんの治療を受けた。5月17日肝硬変症を原因とする肝細胞がんにより死亡。当事者の主張患者側（原告）の主張1.早期発見義務違反1982年9月6日から肝硬変の診断のもとに通院を再開し、肝細胞がん併発の危険性が大きかったのに、1986年2月まで長期間検査をしなかった2.説明義務違反1986年に手遅れとなるまで、肝臓の障害について説明せず、適切な治療を受ける機会を喪失させた3.全身状態管理義務違反1985年中の出血を疑わせる兆候や高血糖状態があったのに、これらを看過したこのような義務違反がなければ、死亡することはなかったか、仮に死を免れなかったとしても少なくとも5年間の延命の可能性があった。病院側（被告）の主張過重な仕事と不規則な生活を続け、入院勧告にも応じなかったことが問題である。1985年中に肝細胞がんを発見できたとしても、もはや切除は不可能であったから、死亡は不可避であった。裁判所の判断説明義務違反医師は肝硬変に罹患していたことを説明し、安静を指示していたことが認められるため、その違反はないとした。全身状態管理違反血糖値の変化は生活の乱れによる可能性も高く、必ずしも投薬によって対処しなければならない状況にあったか否かは明らかではないし、出血の点についても、肝硬変の悪化にどのような影響を与えたのか不明であるため、その違反があるとは認められない。早期発見義務肝硬変があり肝細胞がんに移行する可能性の高い症例では、平均的開業医として6ヵ月に1回程度は肝機能検査、AFP検査、腹部超音波検査を実施するべきであったのに、これを怠った早期発見義務違反がある。しかし、肝細胞がんが半年早く発見され、その時点でとりうる治療手段が講じられたとしても、生存可能期間は1～2年程度であったため、医師が検査を怠ったことと死亡との間には因果関係はない。つまり、検査義務違反がなく早期に肝細胞がんに対する治療が実施されていれば、実際の死期よりもさらに相当期間、生命を保持し得たものと推認することができるため、延命利益が侵害されたと判断された。1,000万円の請求に対し、240万円の支払命令考察今回のケースでは、12年以上にわたってある開業医のところへ定期的に通院していた患者さんが、必要な検査が行われず肝細胞がんの発見が遅れたために、「延命利益を侵害された」と判断されました。今までの裁判では、医師の注意義務違反と患者との死亡との因果関係があるような場合に損害賠償（医療過誤）として支払いが命じられていましたが、最近になって、死亡に対して明確に因果関係がないと判断されても、医師の注意義務違反が原因で延命が侵害されたことを理由として、慰謝料という形で医師に支払いを命じるケースが増加しています。本件でも、「平均的開業医」として当然行うべき種々の検査を実施しなかったことによって、肝細胞がんの発見が遅れたことは認めたものの、肝細胞がんという病気の性質上、根治は難しいと判断され、たとえきちんと検査を実施していても死亡は避けられなかったと判断しています。つまり、適切な時期に適切な検査を定期的に実施し、患者の容態を把握しているかという点が問題視されました。肝細胞がんは年々増加してきており、臓器別死亡数でみると男性で第3位、女性で第4位となっています。なかでも肝細胞がんの約93％が肝炎ウイルス（HCV抗体陽性、HBs抗原陽性）を成因としています。また、原発性肝がんの剖検例611例中、84％が肝硬変症を合併していたという報告もあり、肝硬変患者を外来で経過観察する時には、肝細胞がんの発症を常に念頭におきながら、診察、検査を進めなくてはいけません。消化器

十五の段　手強い診断書立場上、異動した医師の担当していた患者さんの診断書作成依頼が毎日のように回されてきます。いつのまにか、前任者のカルテだけを見て短時間で診断書を作成する要領が身についてしまいました。もちろん診断書作成ソフトはフル活用。そんなある日のこと。ヤケに分厚い紙の束がメールボックスに入っていたのです。名前だけは聞いたことのあるようなないような患者さんからの診断書作成依頼。中島「まっかせなさ～い。こんなものはチョコチョコポンだぜ」そう思って早速とりかかったのですが、これが難物。すでにメディカルクラークが下書きを試みていたのですが、ほとんどの欄が白紙のまま。まず困ったのが診断書作成ソフトの無力さです。患者さんは多発外傷で救急から脳外科に転科し、あわせて3回の入院、4回の手術、そして無数の外来受診をしているにもかかわらず、記入欄はそれぞれ2回、2回、7ヶ月分しかありません。それでも何とか書き終えて2通目は恐怖の手書き診断書。「事故当日の頭部CTを図示してください」「脳梗塞を起こしたときの頭部CTを図示してください」から始まり、「頭部外傷と脳梗塞の因果関係はどのようにお考えでしょうか？」ってアァタ、主治医でもないのに考えたこと、おまへんがな！これも何とか書き終えて3通目は後遺症の調査です。中島「たとえ会ったことがなくても、日常生活状況なんかは自宅に電話をかけて尋ねれば、チョイチョイチョイのチョ～イ」と思っていたらこれが甘かった。「外貌醜状を図示してください」「高次脳機能障害について心理テストの結果をお示しください。また原本のコピーを添付してください」前の主治医は心理テストなんかやってませんよ。「眼瞼下垂と外傷との因果関係をお教えください。また、眼瞼下垂の程度は上眼瞼が瞳孔にかかる、瞳孔に一部かかる、瞳孔を完全に覆うのいずれでしょうか？」「頻尿と外傷との因果関係の有無、1日の排尿回数をお教えください」眼瞼下垂？　排尿障害？　そんなモンあったんか。これは電話で済む話では無さそう。そして…「肩関節の可動域制限について、その原因と可動域（自動・他動）をそれぞれ屈曲、伸展、外転、内転、外旋、内旋についての計測値を御記載ください」ここまでくると前任者のカルテ記載とか電話とかいう小手先は通用しません。「何でこんな厄介な診断書が…」と思いつつ、御自宅に電話しました。電話に出たのは患者さんの御主人です。中島「大阪医療センターの中島です」御主人「あっ、これはお世話になっています」中島「今診断書を作成しているところなんですけど」御主人「お手数をおかけします」中島「御本人を診ないことには記入の難しいところがあるので、ちょっと病院の方に御足労いただけないでしょうか」御主人「もちろん、いつでも参りますよ」中島「それでは早速ですが、明後日の午後はいかがですか？　1時間ほど時間をとれると思いますので」御主人「それでは明後日の午後にお伺いします。わざわざお電話いただいて恐縮です」中島「念のためですけど、御本人も連れて来てくださいね。長さや角度を測るんで、御主人だけ来ていただいても困りますんで」御主人「ええ、もちろんです。いやホントに先生、御親切にどうもありがとうございます！」すごく丁寧な御主人でした。質量ともに大変な診断書ではありましたが、このように感謝されると疲れも吹っ飛ぶ気がします。いささか単純ではありますが、人と人との関係なんてこんなモンですね。

2014年4月23日（水）、東京都品川区で開催された大塚製薬株式会社・ユーシービージャパン株式会社共催の「てんかんアカデミー」にて、ソーシャルワーカーの漆畑 眞人氏（独立行政法人国立精神・神経医療研究センター病院 医療福祉相談室長）が「てんかん診療ですぐに活用できる福祉制度」をテーマに講演を行った。福祉制度を活用する意義とはてんかん患者は、治療によって肉体的・精神的「健康」という大きな成果を得ることができる。ただし、その生活はさまざまな社会的障害を抱えることがある。てんかんの医療は、こうした社会的障害にも目を向けて、患者の生活安定とその有意義な人生につながることで、より大きな成果をみることができる。福祉制度の活用は、患者のこのような生活実現を支援するうえで重要なもののひとつである。てんかんで利用可能な福祉制度のうち、主なものには、1）自立支援医療（精神通院）2）精神障害者保健福祉手帳3）障害年金の3つがある。しかしながら、それぞれの制度に対する患者・家族および医療従事者の認知が十分でないため、必ずしもすべてのてんかん患者には支援が行き届いていない現状がある。てんかん患者にとって、これらの福祉制度を活用することは、一方で、医療費の心配をなくして、てんかん治療の中断を防ぐとともに、他方で、患者とその家族の生活安定をはかるものとなる。そうすれば、安定した生活基盤をもとに、患者とその家族が病気や障害を抱えつつも自分自身で納得して満足できる人生を送ることについて、医療が大きな貢献をしていくことができるようになる。（1）自立支援医療（精神通院医療）自立支援医療（精神通院医療）制度は、障害者が人格を尊重されて自立生活を営めるようにすることを目的としているが、直接的には医療費助成制度である。この制度を活用することで、患者は指定医療機関でのてんかん通院医療費が1割負担となる。上限月額も定められているため患者負担が少なくおさえられ、治療を継続しやすい環境が整う。自治体によってはさらに上乗せ助成される場合もあるため、各自治体のホームページなどを参考にされたい。区市町村役所にて手続きが可能である。“精神通院”とあるが、診断書を作成する医師が精神科に限定されるわけではなく、てんかんを含む精神障害の診断または治療に従事する指定医療機関の医師であれば、診療科は問われない。また、「指定医療機関」の認定にあたっては、各種医療・福祉制度の紹介や説明、カウンセリングの実施等が行える体制整備のほかは、主として担当する医師がてんかん医療に3年以上従事していれば指定基準を満たすため、積極的に活用していただきたい。なお、「福祉制度の紹介や説明」とは必ずしもすべての制度を詳細に渡って情報提供することが想定されているわけではない。実際には行政機関窓口等に行って詳しく聞くように助言することだけでも十分である。（関連リンク）厚生労働省『自立支援医療（精神通院医療）について』(PDF)（2）精神障害者保健福祉手帳精神障害者保健福祉手帳は、精神障害者の社会復帰、自立と社会参加の支援を受けやすくすることを目的としている。具体的な支援例としては、公共交通機関の料金割引、公共施設の入場料無料、税金の減額などがある。申請窓口は居住地の保健所や市区役所など自治体によって異なるが、都道府県知事が発行する。ただし、自立支援医療（精神通院医療）制度が「病気治療」について適用されるのに対し、精神障害者保健福祉手帳は「一定の精神障害の状態にあること」が必要とされることから、てんかんと診断された日から6ヵ月が経過している必要がある。診断書の作成医は、精神保健指定医その他てんかんを含む精神障害の診断または治療に従事する医師である。ここでも診療科を問わない。てんかん患者の精神障害等級はてんかん発作の種類と頻度によって、1級から3級に分けられている。等級基準は公開されている。等級を判断する際のポイントは、患者の診察室での様子だけではなく、患者が一人住まいとなった時の日常生活を「想像」して判断する必要があるため、患者の側にいる家族や、保健所保健師、ケアマネージャーなどの地域での支援者から情報をもらうと参考になる。（関連リンク）東京都の場合：東京都福祉保健局　東京都立中部総合精神保健福祉センター「精神障害者保健福祉手帳制度の手続き」（3）障害年金障害年金は、所得保障により障害者の経済的な生活支援を目的としている。ここでも診断書作成医は、てんかんにおいては精神科以外の診療科医師も作成が可能である。障害年金も精神障害者保健福祉手帳と同様に障害等級が定められており、等級判定の手続きが必要となる。なお、障害年金を受給していれば、年金証書等を添付するだけで同じ等級の精神障害者保健福祉手帳を取得することができる。しかし、精神障害者保健福祉手帳があっても障害年金の等級判定手続きはあらためて必要となるため、注意が必要である。また、障害年金の場合は、障害等級の該当性のほかに、保険料の納付要件も必要である。（関連リンク）日本年金機構『障害基礎年金を受けられるとき』障害年金サポートセンター『障害年金の受給までの流れ』制度を活用するうえでのデメリットとは主な3つの福祉制度をみると、患者においてはメリットが大きいように思えるが、デメリットはあるのだろうか。デメリットと考えることには人それぞれの個別性もある。たとえば、精神障害者保健福祉手帳を取得することで自分が「精神障害者である」というレッテルを貼られたくない人もいる。また、自分の周りや職場に知られたくないという人にとっては、制度上は知られないよう個人情報保護が図られているものの、事実上は情報が漏れてしまう可能性がないとはいえない。逆に、職場環境としては、てんかん患者であることを知られた上で安全配慮を受けて仕事をすることもありうる。福祉制度提案の際には、患者とのコミュニケーションをしっかりと図る必要があるだろう。以上のようなデメリットも考慮したうえで、各々の患者が納得して福祉制度を活用することが重要である。てんかん医療は、肉体的・精神的「健康」をめざすとともに患者の生活にも目を向けて福祉制度を積極的に取り込むことを期待されている。多くのてんかん患者が制度活用によって生活を安定させ、それぞれにとっての実りのある有意義な人生を歩んでいくことができる。患者にとってはこのような大きな目標を医療従事者と共有でき、日々の医療の成果はこのような生活の実現に大きく貢献するものとなる。（ケアネット）

　ショート・メッセージ・サービス（SMS）を利用した経口糖尿病治療薬のアドヒアランス改善について、オランダ健康サービス研究所（NIVEL）のM Vervloet氏らが調査を行った。その結果、SMSリマインダーによって通知を受けた患者群のアドヒアランスは、短期・長期的な調査結果とも有意に向上していた。Diabetic Medicine誌オンライン版2014年3月19日号掲載。　Vervloet氏らはアドヒアランスがよいとはいえない2型糖尿病患者161例を、SMS群、非SMS群、コントロール群に振り分け、ランダム化比較試験を行った。6ヵ月間、SMS群（n＝56）をモニタリングし、服薬を忘れた場合にSMSのリマインダーを受けさせた。また非SMS群（n＝48）はモニタリングのみを行い、コントロール群（n＝57）は、何の介入もしなかった。主要評価項目は、経口糖尿病治療薬のアドヒアランス向上であり、それぞれの群を1年および2年間追跡し、マルチレベル回帰分析によってアドヒアランスにおけるSMSの介入効果を調べた。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時では、どの群も同等のアドヒアランスであった。・1年後、SMS群のアドヒアランスは、コントロール群に比べ有意に高く（79.5％ vs 64.5%、p＜0.001）、ベースライン時からの有意な改善が認められた（＋16.3%、p＜0.001）。・非SMS群の平均アドヒアランスは73.1％に達したが（＋7.3％、p＜0.05）、コントロール群との有意差はなかった（p＝0.06）。・2年後、SMS群のアドヒアランスは持続しており、コントロール群よりも有意に高いままであった（80.4％ vs 68.4％、p＜0.01）。対して非SMS群のアドヒアランスはベースライン時の値に戻ってしまった（65.5％）。　今回の結果により、SMSリマインダーの活用は、一時的ではなく長期的なアドヒアランスの向上に役立つことが示された。この新しい服薬リマインダーシステムは、糖尿病を持つ人々の自己管理を強化することができるとVervloet氏らは結論付けている。

　2014年4月23日（水）、ヤンセンファーマ株式会社主催の「肝炎の検査・治療、医療現場の現状に関するメディアセミナー」が開催された。まず、同社政府機関・医療政策 日本担当のブルース J. エルズワース氏より、全国1万5,000人を対象とした肝炎ウイルスについての全国意識調査の結果が発表された。本調査は、日本における肝炎ウイルス検査率の向上、抗ウイルス療法の普及、医療費助成の認知を促進することを目的として行われたものであり、その結果、日本におけるウイルス検査率の低さ、早期治療による完治率や治療費助成についての認知度の低さなどが浮き彫りになった。　その後、武蔵野赤十字病院 副院長の泉 並木氏、広島大学の田中 純子氏よりC型肝炎の現状や治療について語られ、「最近の治療は、短期間で高い治癒率が見込め、医療費助成も受けられる。積極的に肝炎ウイルス検査を受け、陽性であればすぐに治療を始めてほしい」と訴えた。日本の肝がん死亡者を減らしたい　日本には、B型およびC型肝炎ウイルスの患者・感染者は370万人いると推定されている（B型肝炎：約110～140万人/C型肝炎：約190～230万人）。また、日本における肝がん死亡者数は、2010年時点で約3.3万人であり、その約80％はC型肝炎ウイルス、約10％はB型肝炎ウイルスの持続感染に起因しているという。C型肝炎の感染予防対策として、2002年から全国の地方自治体で無料検診が行われ、一定の成果が上がっているものの、自身の感染に気づいていないと考えられる感染者は約80万人と推定されている。B型肝炎の対策としては、1986年からB型肝炎キャリアの妊婦から生まれる新生児へのワクチン接種が開始され、キャリア率が0.04％にまで低下したものの、依然として課題が残されている。肝炎の検査率、治療率に影響を与える要素とは　このような状況のもと、日本における疾患や検査、治療などの認識の実態を把握し、肝炎ウイルス検査の受検率や肝炎ウイルスの治療率に影響を与える要素を探ることを目的として、同社は2013年11月15日から20日まで、一般国民1万5,003人を対象としたインターネット調査を行った。対象者の構成は、日本全国および都道府県レベルにおいて性別、年齢（20代、30代、40代、50代、60歳以上）の項目で代表性が保たれるように設計された。検査を受けたことがない53％、受けたが自覚なし23％　調査した1万5,003人のうち、53％が肝炎ウイルス検査を受けたことがないと回答した。検査を受けていない主な理由は、「とくに理由なし」、「自分は感染していないと思うから」、「定期健康診断や人間ドックの検査項目に入っていないから」とのことであった。また、23％は外科手術や出産などの際に肝炎ウイルス検査を受けたと考えられるが、受検の自覚がなく、関心の低さが浮き彫りになった。肝炎ウイルス検査を受けていない人に聞いた、受けてみたいと思うきっかけとしては、「無料検査の知らせが送られてきたら」、「定期健康診断や人間ドックのついでに検査できれば」といった意見が多かった。肝炎の治療費、治療期間、治癒率に対する不安がある　肝炎の治療を積極的に受けるようになるきっかけとしては、「治療費の個人負担額が安い」、「仕事や家事を休まずに治療ができる」、「治療により完治する確率が高い」といった項目を選んだ人が多かった。また、肝炎の治療が格段に進歩し、完治する確率が高くなっていることについて、76％もの人が認識していなかった。さらに、肝炎治療費の公費補助制度の存在を認知していない人は90％にのぼった。検査が無料であることを知らない　行政の取り組みとして、肝炎ウイルス検査を無料実施していることに関する認知度はわずか13％であった。しかし、無料検査の周知や啓発活動、肝炎ウイルスに関する国民の正しい理解の促進に向けた取り組み、感染が疑われる人に対するフォローアップについては、80％以上がとても重要であると回答した。まとめ　日本の肝がん死亡者を減らすには、まず、肝炎ウイルス検査の受検率を向上させなければならない。とはいえ、「自分には関係ない」と考える人が多いなか、関心を高めるのは難しい。やはり、定期健診の際に検査が受けられるようになると、状況は大きく変わるのではないだろうか。もちろん、検査の結果、感染が判明した場合は、自覚症状がなくても必ず医療機関を受診することが重要である。現在の肝炎治療は大きく進歩し、短期間で高い治癒率が見込めるうえ、公費補助制度もある。「高い治療費は払えない」、「副作用も心配だし、長い間治療しても完治しないのでは？」といった懸念を持ち、治療をためらっている人がいたら、ぜひ、助言していただきたい。関連記事 2013年11月にC型肝炎治療ガイドラインが大幅改訂―新薬登場で

　胃粘膜保護薬は、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）およびアスピリンの長期投与による合併症および死亡率を減少させることが知られているが、英国・オックスフォード大学のRobert Andrew Moore氏らによるレビューの結果、筋骨格系疾患では非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の効果が不十分な患者がいることや、胃粘膜保護薬が必ずしも併用されていないことが示唆された。著者は、NSAIDsと胃粘膜保護薬の配合剤が１つの解決策となる、とまとめている。Pain Practice誌2014年4月号（オンライン版2013年8月13日号）の掲載報告。　研究グループの目的は、NSAIDsおよびNSAIDs起因性消化管傷害に対する保護薬のベネフィットとリスクを評価することであった。　PubMed（2012年12月までの発表論文）およびGoogle Scholarを用い、NSAIDsの有効性、疼痛軽減のベネフィット、胃粘膜保護の治療戦略、胃粘膜保護薬のアドヒアランス、NSAIDsならびに胃粘膜保護薬の重篤な有害事象に関する論文を検索し、関連論文や引用論文も含めて解析した。　主な結果は以下のとおり。・患者が必要としていることは、疼痛強度を半分に軽減することと、疲労・苦痛・QOLの改善であった。・筋骨格系疾患に対するNSAIDsの鎮痛効果は、二峰性の分布を示した。・プロトンポンプ阻害薬（PPI）と高用量ヒスタミンH2受容体拮抗薬（H2RA）の胃粘膜保護効果は類似しており、高用量H2RAよりPPIのほうが有効であるという決定的なエビデンスはなかった。・2005年以降に発表された研究において、NSAIDsと胃粘膜保護薬の併用に関する指針に対するアドヒアランスは、処方者が49％、患者はほぼ100％であった。・長期間にわたる高用量PPIの使用は、骨折などの重篤な有害事象のリスクの増加と関連していた。

　統合失調症の患者における認知能力の衰退と陰性症状に、インターロイキン2（IL-2）が関与している可能性が、ブラジル・サンパウロ連邦大学のElson Asevedo氏らによる検討の結果、示唆された。これまで、統合失調症においてIL-2が関与している可能性が示唆されていたが、どのような症状と関連しているかを調べる検討は行われていなかった。Physiology & Behavior誌2014年4月号の掲載報告。　研究グループは、統合失調症患者において、末梢IL-2値と症状および認知のパフォーマンスとの関連について調べ、末梢IL-2値について、統合失調症患者と健常対照者との比較も行った。パフォーマンスについては、DSM-IV基準で統合失調症と診断され治療を受けている外来患者と、健常対照者を対象に、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）、統合失調症に関するカルガリーうつ病評価尺度（CDSS）、臨床全般印象尺度（CGI）、全般機能評価尺度（GAF）にて評価して調べた。被験者の採血は、全員午前9～10時に、EDTA管を用いた静脈穿刺にて行われた。IL-2の血漿中濃度は、Cytometric Bead Array（CBA）法によって確定し、コンピュータによる神経心理学的検査で、言語学習能、ことばの流暢さ、作業記憶、変化に対する柔軟性（set shifting）、実行機能、抑制と知能を評価した。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者29例と、健常対照者26例について検討が行われた。・統合失調症患者は、健常対照者よりIL-2値が低値であった（p＜0.001）。・統合失調症患者群におけるIL-2値は、ディジットスパンテスト（rho＝0.416、p＝0.025）、知能評価（rho＝0.464、p＝0.011）のスコアとの間に明らかな相関を認めた。・また、IL-2値とPANSS陰性サブスケールの総スコアとの逆相関の関連性を認めた（rho＝－0.447、p＝0.015）。関連医療ニュース 双極性障害の認知障害にインターロイキン-1が関与 治療抵抗性統合失調症女性、エストラジオールで症状改善 統合失調症では自己免疫疾患リスクが1.53倍

　東京女子医科大学の小国 弘量氏らは、小児期早期の症候性てんかんにおける転倒発作（epileptic drop attack：EDA）について、ミオクロニー失立発作（myoclonic-astatic epilepsy：MAE）との違いを明らかにする検討を行った。その結果、EDAは屈曲側でてんかん性スパスムス（ES）が起きる頻度が最も多く、MAEでみられるような典型的なけいれんの発生はまれであることを明らかにした。今回の所見を踏まえて著者は「臨床では、脳波所見でみられる棘徐波複合の周期的、限局的あるいは多巣性の発現が、ESによるEDAであることを示唆する可能性がある」とまとめている。Brain and Development誌オンライン版2014年4月11日号の掲載報告。　研究グループは、小児期の症候性てんかんにおけるEDAとMAEの違いを明らかにするため、ビデオポリグラフ試験の記録について、両者それぞれの人口統計学的データとともに比較検討した。　主な結果は以下のとおり。・被験者は、月齢7ヵ月～6歳までの間に症候性てんかんを有した21例と、EDAと記録され特発性MAEを有した20例であった。・ビデオポリグラフ試験でEDAが記録されたのは、症候性てんかん児においては総計188件（中央値8件）、特発性MAE児では182件（中央値7件）であった。・EDAが記録された症候性てんかん児における、EDAの発生はESによるものであった。そのうち15例の患者では、二相性の緩徐な弧を描く鋭徐波複合、あるいはフラットな背景脳波活動がみられ、4例において、atoticな発作に特徴的な棘徐波複合が、残り2例においてミオクロニー失立発作がみられた。・ESでのEDA発生は、15例のうち8例で周期的なものであった。また脳波検査において、限局性、多巣性、不規則多発性な棘徐波複合が判明した。・16例のMAE患者では、典型的な発作がみられたが、残り4例では、ミオクロニー屈曲発作がみられた。後者はいずれも、高振幅棘波あるいは多発棘波複合が単独でみられた。関連医療ニュース てんかんの原因遺伝子発見により臨床にどのような変化が起こったか 扁桃体腫大を伴う側頭葉てんかんの特徴は：国立精神・神経医療研究センター 小児外傷後てんかんの予防にレベチラセタムは有用

　小児の痙攣性てんかん発作重積状態に対して、ロラゼパム（商品名：ワイパックスほか）がジアゼパム（同：セルシンほか）よりも有効性や安全性が上回ることはなく、両者の治療効果は同等であることが判明した。米国・国立小児病院のJames M. Chamberlain氏らが、11病院を介して273例について行った無作為化比較試験の結果、明らかにした。これまでに発表されたいくつかの試験結果では、ロラゼパムがジアゼパムより効果・安全性ともに高いことが示唆されていた。JAMA誌4月23・30日号掲載の報告より。被験者を2群に分け、ジアゼパムとロラゼパムを静注　研究グループは、2008年3月～2012年3月にかけて、生後3ヵ月～18歳未満の痙攣性てんかん発作重積状態で、米国内11ヵ所の小児用救急外来を訪れた患者、合わせて273例について試験を行った。　被験者を2群に分け、一方にはジアゼパム0.2mg/kg（140例）を、もう一方にはロラゼパム0.1mg/kg（133例）を静注した。必要に応じて、5分後に半分の用量を追加投与した。12分後にもてんかん発作が継続していた場合には、ホスフェニトイン（商品名：ホストイン）を静注した。　主要有効性アウトカムは、10分以内にてんかん発作重積状態が停止し、30分間無再発であったこととした。副次アウトカムには、てんかん発作の再発率、意識レベルの低下した鎮静状態（Riker Sedation- Agitation Scale[Riker]スコア3未満）の発現率、てんかん発作重積状態停止までの時間、ベースライン時精神状態への回復などを含んだ。　主要安全性アウトカムは、補助呼吸を必要としたかで評価した。　アウトカムの評価は、試験薬投与4時間後に行った。治療有効性は同等、鎮静状態の発現率のみロラゼパム群が高率　結果、主要アウトカムの発生率は、ジアゼパム群で72.1％（140例中101例）、ロラゼパム群で72.9％（133例中97例）と、有効性についての絶対差は0.8％（95％信頼区間[CI]：－11.4～9.8％）だった。補助呼吸を必要とした人は、両群ともに26例で、発生率でみるとジアゼパム群が16.0％、ロラゼパム群が17.6％と、絶対リスク差は1.6％（95％CI：－9.9～6.8％）だった。　副次アウトカムのうち両群で有意差がみられたのは、鎮静状態の発現率で、ロラゼパム群が66.9％に対しジアゼパム群は50％と、絶対リスク差は16.9％（同：6.1～27.7％）だった。

　未破裂脳動静脈奇形（bAVMs）に対し、血管内塞栓術や神経外科的切除などを行った場合と比べて、行わないほうが長期アウトカムは良好であることが明らかにされた。スコットランド・エディンバラ大学のRustam Al-Shahi Salman氏らが、204例について行った住民ベースの発端コホート試験の結果、報告した。これまで介入治療が保存療法よりも優れているのかについては、長期比較のデータが不足していたため判明していなかった。JAMA誌4月23・30日号掲載の報告より。bAVMsの204例を最長12年間追跡　研究グループは、1999～2003年または2006～2010年にbAVMsの診断を受けた、スコットランドに住む16歳以上の患者204例について、最長12年間追跡した。血管内塞栓術、神経外科的切除または定位放射線手術といった介入を行った群と、行わなかった群について、予後を比較した。　主要アウトカムは、死亡、病的状態の持続［Oxford Handicap Score（OHS）で連続2年以上2以上］とし、副次アウトカムは非致死症候性脳卒中またはbAVMs、関連動脈瘤、介入による死亡の各発生率などであった。4年間の主要アウトカム発生率、非介入群で介入群の0.59倍　被験者204例中、介入を行ったのは103例だった。介入群は非介入群に比べ、年齢は低く、発作症状を呈して診察を受けた割合が多く、大きなbAVMsのある人は少ない傾向にあった。　追跡期間の中央値は6.9年だった。当初4年間の主要アウトカム発生率は、非介入群が36件に対し、介入群が39件と、非介入群で低率だった（それぞれ、9.5/100人年、9.8/100人年）。非介入群の介入群に対する補正後ハザード比は、0.59（95％信頼区間[CI]：0.35～0.99）だった。この傾向は、それ以降も類似していた。　また、副次アウトカムの発生件数も、非介入群14件に対し介入群38件と、非介入群で低率だった（それぞれ、1.6/100人年、3.3/100人年）。同ハザード比は、0.37（95％CI：0.19～0.72）だった。　著者は、さらなる追跡調査を行い、この関連性が持続するかを確認する必要があると述べている。

　本研究は、西欧で増加している食道腺がんのリスク増大に関連した軽度異形成を伴うバレット食道（BE）の進展に対する高周波アブレーション（焼灼）による抑制効果を検討したものである。　ヨーロッパ9施設で2007年6月～2011年6月に登録された136例の患者を焼灼群（68例）と内視鏡的観察群（対照群）（68例）に割り付け、2013年5月まで追跡した多施設共同無作為化試験である。主要アウトカムである3年間の追跡期間中における高度異形成または食道腺がんへの進展率、副次アウトカムである異形成と腸上皮化生の根治率と有害事象が両群で比較されている。　解析された結果、高度異形成または腺がんへの進展リスクは焼灼により25.0％抑制され（焼灼群1.5％vs 対照群26.5％、95％CI：14.1～35.9％、p＜0.001）、このうち腺がんへの進展リスクの抑制は7.4％だった（同：1.5％vs 8.8％、95％CI：0～14.7％、p＝0.03）。さらに、焼灼群における異形成と腸上皮化生の根治率は92.6％、88.2％であったのに対して対照群は27.9％、0.0％であった（p＜0.001）。また、焼灼群における治療関連の有害事象の発生率は19.1％で、頻度の高い食道狭窄は焼灼群8例（11.8％）でみられたが、内視鏡的拡張によって全例が寛解に至っている。以上の焼灼群の優越性により本試験は早期に中断されている。　日本では、現在、BEや食道腺がんの頻度が低く、BEに対する内視鏡治療など腺がんの予防を考慮した積極的な対策は講じられていない。しかし、ピロリ菌の感染率が著明に低下することに伴って、欧米と同様に多くの高齢者において胃酸分泌が低下しないために高度の逆流性食道炎が増加することが懸念され、今後はBEおよび食道腺がんの増加を念頭においた対策が必要となるものと思われる。