パイロットや客室乗務員のメラノーマの発生率は、一般集団と比較して約2倍であることを、米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のMartina Sanlorenzo氏らがメタ解析の結果、報告した。パイロットや客室乗務員は職業的に、一般集団よりも高率に宇宙線や紫外線に曝されるが、メラノーマの発生リスクについてはいまだ確立されていない。今回の結果を踏まえて著者は、「発生機序と最適な職業的予防のさらなる研究が必要である」とまとめている。JAMA Dermatology誌オンライン版2014年9月3日号の掲載報告。　検討は、PubMed（1966年～2013年10月30日）、Web of Science（1898年～2014年1月27日）、Scopus（1823年～2014年1月27日）を検索して行われた。標準化罹患比（SIR）、標準化死亡比（SMR）が報告されており、メラノーマまたはメラノーマによる死亡が予想および確認された症例のデータが、全フライトベースにおけるSIRやSMRを算出するために用いられている試験を適格とし、主要ランダムエフェクトメタ解析にて分析した。　主要評価項目は、パイロットと客室乗務員の集約したSIR、SMRであった。　主な結果は以下のとおり。・3,527件の検索引用から、試験19件、被験者26万6,431例のデータを解析に組み込んだ。・全フライトベースにおける被験者の全集約SIRは、2.21（95％CI：1.76～2.77、p＜0.001、14件）であった。・パイロットの集約SIRは、2.22（同：1.67～2.93、p＝0.001、12件）であった。・客室乗務員の集約SIRは、2.09（同：1.67～2.62、p＝0.45、2件）であった。・また、全フライトベースにおける被験者の全集約SMRは、1.42（同：0.89～2.26、p＝0.002、6件）であった。・パイロットの集約SMRは、1.83（同：1.27～2.63、p＝0.33、4件）であった。・客室乗務員の集約SMRは、0.90（同：0.80～1.01、p＝0.97、2件）であった。

　近年、C型肝炎に対する抗ウイルス薬の開発が進んでいる。昨年9月のシメプレビル3剤併用療法に続き、今年7月にインターフェロン（IFN）を併用しないダクラタスビルとアスナプレビルの併用療法が承認され、今後も新しい抗ウイルス薬の承認が期待されている。このたび、都内にて10月1日（水）に開催されたヤンセンファーマメディアセミナーで、武蔵野赤十字病院 副院長 泉 並木氏が「C型肝炎の最新治療と適切な治療選択の重要性」と題し、9月に改訂された日本肝臓学会の「C型肝炎治療ガイドライン（第3版）」の解説も含めて講演した。肝がん発症を防ぐためには早期の治療が必要　C型肝炎は肝がんの成因の約7割を占める。治療開始年齢と肝がん発症リスクの関係をみると、65歳以上で急激に発症リスクが増加することから、早期の治療が必要という。　治療の第一目標はC型肝炎ウイルス（HCV）の排除であり、抗ウイルス療法が原則である。抗ウイルス療法で使用する薬剤には、抗ウイルス蛋白や免疫を誘導するIFNと、HCVのプロテアーゼ・NS5Bポリメラーゼ・NS5Aを阻害する直接作用型抗ウイルス薬があり、これらの中から、プロテアーゼ阻害剤＋ペグインターフェロン（Peg-IFN）＋リバビリン、または、2つないしは3つの直接的抗ウイルス薬の組み合わせ（プロテアーゼ阻害剤＋NS5A阻害剤、NS5A阻害剤＋NS5Bポリメラーゼ阻害剤）が今後主流になる。シメプレビル3剤併用療法は、高齢者や女性にも高い効果　昨年承認されたシメプレビル＋Peg-IFN＋リバビリンの3剤併用療法は、国内臨床試験において、初回治療と再燃例に対し90%前後という高い抗ウイルス効果を示している。泉氏は、発売後の臨床成績として、武蔵野赤十字病院における2013年12月以降の導入症例101例の治療効果を紹介した。それによると、HCV RNA陰性化率は4週で83%まで達し、早期に効果が認められたという。また、国内臨床試験では対象となっていなかった70歳以上の高齢患者においても、65歳未満、65～69歳と同等の抗ウイルス効果がみられ、男女においても効果に差がなかったとのことである。一方、有害事象は、ほとんどがインターフェロンやリバビリンでみられる症状であり、唯一ビリルビン上昇がシメプレビルでみられる有害事象であるが一過性と説明した。治療選択は専門医の判断が必要　ダクラタスビルとアスナプレビルの発売に合わせて今年9月に改訂された「C型肝炎治療ガイドライン（第3版）」では、ゲノタイプ1b型・高ウイルス量症例に対する初回治療について、高発がんリスク群（高齢者かつ線維化進展例）・中発がんリスク群（高齢者または線維化進展例）・低発がんリスク群（非高齢者かつ線維化軽度例）ごとに、IFN適格例と不適格例に分けて治療の原則を提示している。　まず、IFN適格例では、すべてのリスク群でシメプレビル/Peg-IFN/リバビリン併用を原則としている。またIFN不適格例では、高発がんリスク群はダクラタスビル/アスナプレビル、中発がんリスク群はダクラタスビル/アスナプレビルもしくは治療待機としている。ただし、ダクラタスビル/アスナプレビル治療前には極力Y93/L31変異を測定し、変異があれば治療待機を考慮することとし、治療待機の場合の発がんリスクならびに変異例にダクラタスビル/アスナプレビル治療を行う場合の著効率と多剤耐性獲得のリスクを十分に勘案して方針を決定するとしている。また、低発がんリスク群には、早期の治療導入の必要性は少ないが、Y93/L31変異がない場合に限り、ダクラタスビル/アスナプレビル治療も可能という。　なお、ダクラタスビル/アスナプレビル治療の適応がIFN不適格な患者であるため、本治療を受けた患者については、以後のIFNを含む治療法は医療費助成の対象としない対応方針が示されている。　泉氏は、治療決定に際しては耐性ウイルスの有無を調べることが重要であると述べ、最適な治療選択や医療費助成を受けるために、専門医による判断が必要であることを強調した。日本肝臓学会「C型肝炎治療ガイドライン（第3版）」はこちら

　18F-フルオロデオキシグルコース（FDG）PET検査による肺がんの診断は、肺感染症の流行を繰り返したり蔓延している地域（流行地）での使用は支持できないことが、米国・ヴァンダービルト大学医療センターのStephen A. Deppen氏らによるメタ解析の結果、明らかにされた。FDG-PETによる肺結節に対する診断精度は非常にばらついており、FDG-PET＋CTによる悪性腫瘍の特定は、肺感染症流行地では同非流行地と比べて低いことが判明したという。FDG-PETは肺がん疑い症例への非侵襲的な診断手法として使用が推奨されているが、著者は、「今回のデータは、肺感染症流行地での使用は、診断精度が同程度にならない限り支持できないことを示すものであった」とまとめている。JAMA誌2014年9月24日号掲載の報告。肺がんFDG-PET検査成績の感度と特異度についてメタ解析　研究グループは、2000年10月1日～2014年4月28日にMEDLINE、EMBASE、Web of Scienceにて、FDG-PETによる肺がん診断の感度と特異度について十分な報告を行っている論文を検索。良性および悪性病変を有する患者が10例以上参加していた試験のみを選択した。　リサーチライブラリアンが適格論文を収集し、2名のレビュワーが個別にレビューを行った。階層サマリーROC曲線を作成し、ランダム効果ロジスティック回帰モデルを用いて、検査成績への肺感染症流行地の影響を評価。主要評価項目は、FDG-PET検査成績の感度と特異度とした。特異度、肺感染症流行地61％、非流行地77％　検索により論文1,923件が得られ、そのうち257件の適格性が評価された。結果、解析には70試験が組み込まれた。それらの報告では、計8,511例の結節が評価されており、うち5,105例（60％）が悪性であった。　解析の結果、感度（I2＝87％）および特異度（I2＝82％）はいずれも試験間のバラツキが大きかった。　そのうえで、プール解析による感度（補正前）は89％（95％信頼区間[CI]：86～91％）、同特異度は75％（同：71～79％）であった。　また特異度（補正後平均値）について、肺感染症流行地と非流行地を比べると、前者のほうが16ポイント低かった（61％vs. 77％）。特異度は、厳正に実施された試験、また適切な対照を置いた比較試験ほど低かった。　なお、感度は流行地の状況で変化がみられるということはなく、関連因子で補正後も変化しなかった。

第1回　関節リウマチ診療の現在　　　　 ～T2Tとはなんだ～第2回　早期診断のコツ　　　　 ～ぐっと握ってRAを疑う～第3回　関節リウマチの良し悪し　　　　 ～疾患活動性を評価する～ 第4回　抗リウマチ薬の使い方　　　　 ～寛解目指して一直線(1)～ 第5回　関節注射の勘どころ　　　　 ～寛解目指して一直線(2)～ 第6回　生物学的製剤の使い方　　　　 ～寛解目指して一直線(3)～ 関節リウマチ診療は近年大きな変貌を遂げ、「治らない疾患」から「寛解が可能な疾患」となりました。重要なのは疾患の早期発見・早期介入。関節リウマチを早期に診断し寛解へ導くには、プライマリ・ケア医の役割がとても大きいのです。一方で、何十年と長期で関節リウマチを患っている患者は、近年の著しい関節リウマチ医療進展の恩恵を受けていません。しかしながら、長期罹患患者も現在の関節炎の程度と身体障害の程度を適切に評価し、可能な限り疾患活動性を低くする治療を行えば、患者のQOLを高めることができます。つまり長期罹患患者に対しても、プライマリ・ケア医ができることはたくさんあります。この番組は、関節リウマチの診療の最新知見を「早期介入編」と「長期罹患編」に分け、プライマリ・ケア医が臨床上必要なリウマチ診療に関する知識と手技を、楽しい小噺を交え、手とり足とり解説します。第1回　関節リウマチ診療の現在 ～T2Tとはなんだ～ プライマリ・ケア医にとってはとっつきにくいイメージのある関節リウマチ。しかし近年、治療法が格段に進歩し、今では早期発見・介入し寛解を目指すのが常識となっています。この世界的な新しい関節リウマチ治療方針がTreat to Target（T2T）。その鍵を握っているのは、プライマリ・ケア医です。早期介入編第1回は「関節リウマチ診療の現在」と題して、まずリウマチ診療の昨今の激変を概観し、一般医にもできるリウマチ診療の道筋を示します。講師は、リウマチ専門医の若きホープDr.ハギーこと萩野昇先生。落語家に扮したリウマチ小噺を交え、わかりやすく、楽しくリウマチ診療の今をレクチャーします。第2回　早期診断のコツ ～ぐっと握ってRAを疑う～ 関節リウマチ診療において、早期診断は極めて重要です。そのために知っておかなければならないのは確定診断のための診断基準ですが、それ以前にプライマリ・ケア医にとって大事なのは、まず症状が軽微なうちからリウマチを疑う姿勢。そこで役立つのが「スクイーズテスト」です。第2回「早期診断のコツ」では、関節リウマチと診断する際の基準についての説明と、「ぐっと握って関節リウマチを疑う」スクイーズテスト、そして関節診察の実演を、まさに手とり足とりお伝えします。第3回　関節リウマチの良し悪し ～疾患活動性を評価する～ 関節リウマチは、『これさえ診ておけばよい』というスタンダードの検査値が存在しないため、疾患活動性の評価が難しいとされています。現在では、その指標のひとつに、膝から上の28関節を評価する「DAS（Disease Activity Score）28」と呼ばれるスコアが主に使用されています。28ヵ所の関節を押して圧痛・腫脹の有無を確認し、炎症反応などを加えてスコアリングし算出するものです。実演では、関節のどの部分にどのくらいの力加減で圧痛の有無を確認するか、丁寧にご説明します。ただし、膝から下の関節についての評価がすっかり抜けているので、足の診察も行いましょう。疾患活動性評価の一番の基本は診断と同じく、「まずは触ってみる」こと。患者の関節に触って、腫れや痛みを診ることが大切です。第4回　抗リウマチ薬の使い方 ～寛解目指して一直線(1)～ 抗リウマチ薬の中で非常に大きな成果を得た薬剤に「メトトレキサート（MTX）」があります。日本ではなかなか十分な量を処方できなかったMTXですが、2011年より最大量1週間に16mgまで使用できるようになりました。ただし、効き目があるからといってMTXをやみくもに使っていては寛解に導くことはできません。用量や増量スケジュール、どんな副作用があって投与方法はどうするか？今回は、MTXを中心とした抗リウマチ薬を手とり足とり解説します。禁忌がなければMTX。MTXを制する者は関節リウマチを制すると言っても過言ではありません。第5回　関節注射の勘どころ ～寛解目指して一直線(2)～ 関節リウマチ患者の関節の痛みを改善させる治療法の中で、とくに即効性があり、安価で副作用の少ない方法は関節腔内への注射療法ではないでしょうか。関節腔内・筋骨格軟部組織へのステロイド注射の手法は決して難しくなく、非専門医でも施行できます。ぜひ日常診療に取り入れて患者の悩み・痛みをピンポイントで解決してください。第5回「関節注射の勘どころ」では実演を織り交ぜて、関節腔内注射の準備・手順、そして関節へのアプローチまでをまさに手とり足とりお伝えします。第6回　生物学的製剤の使い方 ～寛解目指して一直線(3)～ 生物学的製剤はリウマチ診療にとってなくてはならないものになりつつあります。日本では10年以上の使用経験があり、すでに一般的治療となっている生物学的製剤ですが、どの患者にどの生物学的製剤が効果があるかなどを予想する方法は、実はまだ確立されていません。しかし現時点では、生物学的製剤を使用する前に潜在性結核に罹患しているかを確かめることが一番大切です。そのためにはどんなスクリーニングが必要か？潜在性結核のほかに必要な検査とは？Dr.ハギーが手とり足とり解説する生物学的製剤の基本ついて、プライマリ・ケア医もここまでは押さえておきましょう。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者膝が悪くて、運動したいと思っているんですが、プールで運動すると、余計にお腹が空いて、食べ過ぎて・・・ 医師どんなパターンか、教えて頂けますか？ 患者朝食を食べて、午前中にプールにいきます。お昼を少し回って、お腹ペコペコで家に帰るので、どうしても食べ過ぎてしまって・・・ 医師なるほど。 患者そして、今日は運動したからっておやつも食べて・・・ 医師確かに、運動するとお腹が空きますからね。それなら良い方法がありますよ。 患者それは何ですか？（興味津々） 医師食べるタイミングです。運動した直後は、それほどお腹が空いていませんから、そこで軽く食べるんです。そうすると、その後の食べ過ぎにつながりません。 患者なるほど！　タイミングですね。一度、試してみます。●ポイント運動後に食べ過ぎるパターンを聴取し、食事を摂るタイミングについてアドバイスをします 1） King JA, et al. J Obes. 2011;2011.

　オランダ・アムステルダム大学医療センターのLL Smits氏らは、認知症のタイプ別に認知機能低下の経過を長期に観察し、コントロールと比較検討した。その結果、認知症のタイプにより記憶、言語、注意、実行機能、視空間機能、全般的認知などの低下において、それぞれ特徴がみられることを報告した。今回の結果について著者は、「アウトカム評価として神経精神学的データを使用するケースが増えているため、認知症自然経過の推定は、臨床試験をデザインするうえで重要な意義がある」と考察している。Psychological Medicine誌オンライン版2014年9月17日号の掲載報告。　研究グループは、認知症の各タイプにおける認知機能低下の経過をコントロールと比較検討する長期観察研究を行った。アルツハイマー病（AD）患者199例、血管性認知症（VaD）患者10例、レビー小体型認知症（DLB）患者26例、前頭側頭型認知症行動バリアント（bvFTD）患者20例、前頭側頭型認知症言語バリアント（lvFTD）患者15例、およびコントロール112例を対象とし、Mini-Mental State Examination（MMSE）を用いて5つの認知ドメイン（記憶、言語、注意、実行機能、視空間機能）と、全般的認知を評価した。すべての被験者に対し、2回以上の神経精神学的評価を行った（中央値2回、範囲：2～7回）。神経精神学的データは、コントロールのベースライン状況をリファレンスとし、zスコアに標準化。年齢、性別、学歴で調整し、線形混合モデル（LMMs）を用いて、各認知症タイプにおけるベースラインの認知機能および経過に伴う認知機能低下を推定した。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時、認知症患者はコントロールに比べ、視空間機能を除くすべての認知ドメインの機能が不良であった（p＜0.05）。なお、視空間機能は、AD患者とDLB患者のみで障害がみられた（p＜0.001）。・追跡期間中、AD患者ではすべての認知ドメインで機能の低下が認められた（p＜0.001）。・ DLB患者では、言語と全般的認知を除くすべてのドメインで機能の低下がみられた。・bvFTD患者では記憶、言語、注意および実行機能において急速な低下がみられた（すべてp＜0.01）。一方、視空間機能はほぼ安定していた。・lvFTD患者では、主に注意と実行機能の低下がみられた（p＜0.01）。・VaD患者では、注意と実行機能の低下がみられた。関連医療ニュース 認知症、アルツハイマー型とレビー小体型の見分け方：金沢大学 たった2つの質問で認知症ルールアウトが可能 日本人若年性認知症で最も多い原因疾患は：筑波大学  担当者へのご意見箱はこちら

　米国1980～2012年の糖尿病の有病率（糖尿病と診断された人の割合）と発生率（年間新規診断者の割合）を調べた結果、1990～2008年では倍増していたが、直近の2008～2012年は横ばいに推移していることが判明した。米国疾病予防管理センター（CDC）のLinda S. Geiss氏らが報告した。糖尿病の有病率と発生率については、直近10年の動向については調査が行われ、増大傾向であることが報告されていた。しかし、長期にわたる全米レベルでの統計的な調査は行われていなかった。JAMA誌2014年9月24日号掲載の報告より。1980～2012年の全米健康調査のデータを分析　調査は、1980～2012年の米国民健康聞き取り調査（NHIS）から、20～79歳66万4,969例分のデータを分析して行われた。全米国民レベルと、人口動態的なサブグループ（年齢、性別、人種/民族、教育レベル）の有病率と発生率を算出し評価した。　主要評価項目は、糖尿病（1型および2型）の有病率と発生率の、年間発生率の変化（APC）であった。80年代は有意な変化みられず、90年代以降に倍増、しかし2008年以降は横ばい　補正後の有病率と発生率のAPCは、1980年代は有意な変化がみられなかった（有病率：0.2％[p＝0.69]、発生率：－0.1％[p＝0.93]）。しかし、1990～2008年の間はいずれも有意な急増が認められた（有病率：4.5％[p＜0.001]、発生率：4.7％[p＜0.001]）。その後、2008～2012年は有意な変化はみられなくなり横ばいに推移していた（有病率：0.6％[p＝0.64]、発生率：－5.4％[p＝0.09]）。　有病率は100人当たり、1990年は3.5（95％信頼区間[CI]：3.2～3.9）、2008年は7.9（同：7.4～8.3）、2012年は8.3（同：7.9～8.7）であった。　発生率は1,000人当たり、1990年は3.2（同：2.2～4.1）、2008年は8.8（同：7.4～10.3）、2012年は7.1（同：6.1～8.2）であった。　サブグループの動向も大半は同様のものであったが、非ヒスパニック系白人との比較で、非ヒスパニック系黒人（p＝0.03）、ヒスパニック系（p＝0.01）では増大が続いていることが示された。また、有病率の増大が、高卒超の教育レベルの人と比べて高卒以下の人で有意に高かった（中卒までp＝0.006、高卒p＜0.001）。

　西アフリカのエボラウイルス病（EVD）患者は、感染対策の抜本的な改善がなされなければ、今後、毎週数百～数千例の割合で増加し続け、11月初旬には2万例を超えると予測されることが、WHO Ebola Response Teamの調査で明らかとなった。2014年3月23日、WHOはギニアにおけるEVDのアウトブレイクを公式に認定した。また、8月8日には、この流行に対し「国際的に懸念される公衆の保健上の緊急事態（public health emergency of international concern）」を宣告している。NEJM誌オンライン版2014年9月23日号掲載の報告。4ヵ国4,010例のデータを詳細に解析　2013年12月30日～2014年9月14日までに、エボラウイルス感染の疑い例および確定例は4,507例に上り、このうち西アフリカ5ヵ国（ギニア、リベリア、ナイジェリア、セネガル、シエラレオネ）からEVDによる死亡例が2,296例報告されている。　WHOの研究チームは、9月14日までにギニア、リベリア、ナイジェリア、シエラレオネの4ヵ国から収集されたエボラウイルス感染疑い例3,343例および確定例667例のデータを詳細に解析した。発熱、疲労感、嘔吐が高頻度、特異的な出血はまれ　患者のほとんどが15～44歳で、男性は49.9％であった。感染の臨床アウトカムが判明している患者の死亡率は70.8％（95％信頼区間[CI]：69～73％）に上った。　発症から感染が確定されるまでにみられた主な症状は、発熱87.1％、疲労感76.4％、食欲減退64.5％、嘔吐67.6％、下痢65.6％、頭痛53.4％、腹痛44.3％で、特異的な出血症状はまれであったが、「説明不能な出血」が18.0％で報告されている。　これらの徴候や症状のほか、潜伏期間（11.4日）、発症間隔（感染源の発症から2次感染者の発症までの期間は15.3日）などの感染過程は、以前のEVDのアウトブレイクの報告と類似していた。　初回指数増殖期のデータに基づくと、推定基本再生産数（basic reproduction number：R0）は、ギニアが1.71、リベリアが1.83、シエラレオネは2.02であった。また、推定現再生産数（current reproduction numbers：R）はそれぞれ1.81、1.51、1.38であり、倍加時間は15.7日、23.6日、30.2日と推算された。　この流行に対する感染対策に変化がないと仮定すると、2014年11月2日までに感染疑い例と確定例の累積報告数はギニアで5,740例、リベリアで9,890例、シエラレオネでは5,000例に及び、全体で2万例を超えることが予測される。　研究チームは、「感染対策の抜本的な改善がなされなければ、今後数ヵ月にわたり、EVD患者および死亡例は毎週数百～数千例の割合で増加し続けると予測される」と結論づけている。

　新しい形のがん患者支援「maggie's tokyoプロジェクト」のキックオフミーティングが、先月（2014年9月）都内で開催された。ミーティングではmaggie's tokyo代表である秋山 正子氏と鈴木 美穂氏らが講演、プロジェクトの趣旨説明と設立・運営寄付への協力を呼びかけた。　マギーズセンターは、乳がん患者であった英国の造園家マギー・K・ジェンクス氏が、当時の担当看護師のローラ・リー氏（現CEO＝最高経営責任者）とともに、がん患者、家族らのための空間と専門家のいる場所を造ろうと、入院していた病院の敷地内に小屋を借り、誰でも気軽に立ち寄れる空間を作ったのが始まり。1996年に、「マギーズ・キャンサー・ケアリング・センター」としてオープンした。　マギーズセンターは、がん患者や家族、医療者などが、いつでも無料で利用できる。カウンセリングや栄養、運動の指導などの専門的な支援が無料で受けられ、助成金や医療制度の活用など生活についても相談することができる。その活動は広がり、2014年現在、英国では15ヵ所のセンターが運営されている。さらに、2013年には英国外で初めてのセンターが香港に開設された。　秋山氏は看護師。家族のがん看護の経験から訪問看護に従事する。その中で、患者や家族の情報伝達不足を実感。より早い時期に患者や家族が相談でき、さまざまな情報が届けられる場が必要と考えていた。そんな折、マギーズセンターの存在を知る。「いつでも行ける相談の場」という施設のあり方に感銘を受けたという。その後、日本でもマギーズセンターを作りたいと、同センターの環境と新しい相談支援の形を取り入れた「暮らしの保健室」を東京都内に立ち上げた。　鈴木氏は自身も乳がんサバイバー。闘病を通し、一人ではないと思えることの心強さを知り、若くしてがんに罹患した人たちの出会いの場を作りたいとフリーペーパー「STAND UP」、団体「Cue」を立ち上げる。そのような中、マギーズセンターの存在を知る。日本でマギーズセンターを作れないかと考え、すぐに秋山氏にコンタクトしたという。そして、「暮らしの保健室」と「Cue」共同でmaggie's tokyoプロジェクトを立ち上げることとなった。　マギーズ東京はすでに設立候補地が決定し、NPO法人の設立準備中である。運営費はチャリティで賄う。寄付会員という継続的な寄付方式のほか、クレジットカードやクラウドファンディングなどを活用した随意寄付を受け付ける体制を整え、資金調達に挑戦している。maggie's tokyoプロジェクトHPmaggie's tokyoプロジェクトFaceBookmaggie's tokyo プロジェクトクラウドファンディング（READYFOR）

本論文の連絡著者は、メタアナリシスや臨床試験方法論で著名なIoannidis博士である。現在はスタンフォード大学だが、ギリシャ･アテネ育ちである。オックスフォード大学のDoug Altman博士と共に来日されたとき会食したが、お刺身など日本料理は苦手な様子だった。　さて、この論文は臨床試験方法論に関するものであり、Editorialも同時掲載された注目論文である。RCT原著論文と同じ作業仮説で、同じデータを使った再解析論文37報を調べたところ、35％が異なる結論だったという。原著論文と再解析論文で最も違っていた（49％）のは、使用された統計手法だった。統計手法を変えたら、結論が35％も変わったというから驚きだ。再解析論文を書いたのは、ほとんどが原著論文と同じグループだった（32報、86％）。また、原著論文の研究データが公開されているのは2報（5％）しかなかった。　Editorialでも述べられているように、臨床試験データの透明性と公開が望まれるところである。臨床試験はIRBや登録サイト（ClinicalTrials.gov など）で調査できるが、完了した臨床試験データを研究グループ以外の研究者は使用できない。研究グループで収集したデータだから自分たちの持ち物というわけだろうが、本当にそれでよいのだろうか？本報告では異なる解析をしたら結論が35％も変わったというのだから、研究グループとは別の研究者が解析し直す必要性があると思われた。研究不正がささやかれる昨今においては、データの公開により信憑性を確認できることは大切だろう。　大学病院医療情報ネットワーク研究センターはUMINサービスの一環として、2013年11月28日に世界初の症例データレポジトリを開始した。第1例目はJ-PREDICTという臨床試験であった。研究グループの主導者はぜひデータの公開に理解を示していただきたい。

Dr.桑島の高血圧をわかりやすく説明できるスライド“お得”が積み重なる運動療法！メモ体脂肪を減らせば血圧は下がります！おすすめは、早歩き、ジョギング、自転車（ゆっくり）、水泳（ゆっくり）などの全身運動。運動療法は効果が出るまで4週間。長い目をもって。薬を飲んでいる人にも効果的です。監修：東京都健康長寿医療センター顧問 桑島 巌 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

Dr.桑島の高血圧をわかりやすく説明できるスライド塩 はごく少量あれば生きていける！目標は、1日6gメモ日本人の塩分摂取量は1日平均約10g。しかし、海外には1日1g以下で生活している民族もいます。とくに日本人は塩分を摂ると血圧が高くなりやすい人種だといわれています。塩分の摂り過ぎには注意しましょう。監修：東京都健康長寿医療センター顧問 桑島 巌 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

Dr.桑島の高血圧をわかりやすく説明できるスライド“お風呂場” での血圧はジェットコースターメモ入浴時における死亡件数は年間１万2千人以上。交通事故の死亡者数より多い！70歳以上のお年寄りに多く、冬期に集中します。①脱衣所と浴槽内の温度差で、血圧が急に上昇②血圧の高い状態での長風呂が、急な低血圧を招く③浴槽から出ると、サーっと血が引き「のぼせ（低血圧）｣の状態に監修：東京都健康長寿医療センター顧問 桑島 巌 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

Dr.桑島の高血圧をわかりやすく説明できるスライド“お風呂場” での事故を防ごうメモ高血圧患者さんは、とくにお風呂での注意が必要。脱衣場と浴槽の温度差が大きい“一番風呂”は避ける。冬季は、脱衣場に暖房器具を入れて暖める。入浴前にお風呂のフタをあけたり、温水シャワーを出したりして浴室を暖める（湯船との温度差を少なくするため）。お風呂の温度は39～40度。熱くしすぎないように。監修：東京都健康長寿医療センター顧問 桑島 巌 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

近年になり医学界の定説を覆す発見、心臓幹細胞による心臓再生医療。今回は、東海大学創造科学技術研究機構 細田徹氏から臨床への応用について最新の知見を聞いた。すでに始まっている心臓幹細胞による臨床試験心臓幹細胞の臨床への応用は進んでいるのでしょうか？2009年より米国で初の臨床第一相試験であるSCIPIO trialが行われています。オープンラベルのランダム比較試験です。対象は陳旧性心筋梗塞のCABG手術例で、術後4ヵ月時点で左室駆出率（LVEF）40％以下の症例です。この対象を2群に分け、本人のc-kit陽性心臓幹細胞をカテーテルで注入した群とCABG手術のみの群を比較しています。結果、LVEFはCABGのみの群では、術後4ヵ月と比べてその1年後も変化はみられませんでしたが、心臓幹細胞注入群では術後4ヵ月の30％から1年後には38％へ、2年後には42%と改善しました。MRIで確認した梗塞巣のサイズは試験前と比べて2年後には約半分に。つまり、梗塞部の約半分が生きた細胞と置き換わったことになります。それに伴い自覚症状も改善していました。心臓幹細胞による初の臨床試験SCIPIOtrialの内容と結果 (細田徹氏解説：3’40”)参考：Bolli R, et al. Lancet. 2011; 378:1847-57課題の残る重症心不全治療。心臓幹細胞に期待心臓幹細胞治療は具体的にどのような臨床活用方法が期待できますか？心臓幹細胞治療は、その利点を活かし以下のように活用できると思います。LVAD（左室補助人工心臓）を介した再生医療への応用：LVADは心臓幹細胞が多く存在する心尖部に設置します。LVAD設置時に取り除かれる組織から心臓幹細胞を抽出し、培養して注入することにより再生を促し、LVADからの離脱が可能になるかも知れません。手術対象でない患者さんへの治療：末期の心不全のわずか5mgの組織からでも治療に適した質と量の心臓幹細胞を得られるというエビデンスがあります。バイオプシーサンプルから心臓幹細胞を培養すれば、手術適応でない重症症例、手術難易度の高い小児症例にも応用することができます。持続的な治療：心臓幹細胞は、凍結保存組織や培養して凍結保存した幹細胞を使うことで、繰り返し投与できます。たとえば先天性心臓病患者さんの場合、小児期に組織を採取しておけば、成長の過程で悪化しても繰り返し使用することができます。重症例への低コスト治療：心臓幹細胞は、細胞培養の施設以外はあまり費用がかかりません。移植を含め莫大なコストがかかる重症心臓疾患の治療にあって、低コストで実現可能な治療法として医療経済にもメリットが与えられると思います。本邦において、心臓幹細胞治療の対象となる重症心不全は治療手段が限られているとお聞きしましたが？心筋梗塞など虚血性心筋症は心不全の原因としてもっとも多く、今後も増えていくと予想されます。しかし、現在の日本では重症心不全の治療は薬剤が効かなければ心臓移植しか方法がありません。ところが、高齢者は心臓移植の対象外であり、重症心不全の治療法がほとんどない状況です。また、心臓移植のドナーが不足しており、特に小児にいたってはドナーがほとんど見つからない状態です。たとえ心臓移植の適応となっても受けられない患者さんもおられるのです。沢山の患者さんがおられ、今後も増加が予想される領域でありながら治療方法がない。そういった方々に対し、心臓幹細胞治療は非常に魅力的な選択肢だと思います。心臓幹細胞は他の細胞・再生医療とどのような違いがありますか？心臓幹細胞治療以外にも再生・細胞医療にはいくつかのものがあります。ES細胞やiPS細胞は低分化の細胞で、増殖機能が高くあらゆる細胞に分化させられます。また、心不全治療に関しては骨髄や血液中細胞による治療も進められています。多くの注目が集まっているものの、がん化や分化制御などまだ乗り越えなければならない壁も存在します。心臓幹細胞は、ES細胞やiPS細胞ほど高い増殖機能はありませんが、心臓の内因性細胞を用いて心臓特異的な組織を高い確率で作ることができ、がん化の可能性も低いという利点があります。一刻も早く患者さんに届けたい細田徹氏からのメッセージ私が米国に留学した当時は心臓に幹細胞があること自体信用されない状態でしたが、同様の研究データが発表され、徐々に流れが変わってきました。そのようななかSCIPIO trialの結果は我々の予想を超えるものでした。心不全で苦しんでいる方に一刻も早くこの医療を届けられるように、多くの方に心臓幹細胞治療の今を知っていただきたいと思います。細田徹氏からのメッセージ：1’45”（聞き手　ケアネット　細田 雅之）

三十六の段　デンマークの医療安全学会報告 その3夜は夜で、城の中のホールでディナーがあるのですが、皆さん2～3時間くらいかかって大量に食べます。時差のせいで眠いし、英語の会話は疲れるし、到底ついていけません。しかしアルコールが入ると話題が昼間とはガラッと入れ替わり談論風発。結構デリケートな質問をオーストラリア人医師からされました。豪州「尖閣諸島とか、なんであんなちっぽけな島を日本と中国で争っているんだ」中島「そりゃあ島はちっぽけだけど、領海とか海底資源の基点になるんだから日本政府も簡単には譲れないでしょう」そう答えたいところですが、「領海」だの「海底資源」だの英語で何と言ったものやら…全然、勉強が足りていません。中島「それにしても日本と中国の間の問題なんか、よく知ってますねぇ」豪州「ん？　あの辺の海域ではいろいろな国家間で緊張関係があるし、もちろんオーストラリアも無関係ではいられないからな」中島「確かに」そういえば、この人は軍医さんでした。再び話題が変わり、今度は医学の話です。豪州「ところで、医学論文は日本語と英語とどちらで書くんだ？」中島「できれば英語ですね」豪州「何でまた？　日本みたいな巨大な国にいて英語で論文を書く意味があるのかね」中島「いやいや日本語と英語では、その影響力は比較になりませんよ。それに、科学的な記述については英語の方が言語としてしっかりしているし、査読のレベルもはるかに高いですから」豪州「なるほど」中島「やはり科学の起源は西洋諸国にあると思います。事実・根拠・ロジックという科学の根幹を西洋諸国は大切にしていると感じます。日本はまだまだ学ぶことがたくさん残っています」豪州「いやあ、そう言ってくれると嬉しいよ。でも英語で書くときは、最初から英語か、それとも日本語で書いてから英語に訳すのか？」中島「少なくとも枠組みは日本語で考えますね」まあ、こんなにスラスラ言ったわけでもなく、英語には大変苦労いたしました。そして学会最終日。7～8人のグループに分かれて、あらかじめ出席者が出していた質問票に対して時間の許す限り議論して結論らしきものを出すという拷問が待ち受けていました。中身は何だったか、「医療安全を進めるにおいて、現場とトップと中間管理者の間の摩擦をいかに扱うか？」とか、そんなことだったと思います。日本人はつい予定調和を目指してしまう傾向にありますが、ヨーロッパの人たちは結論がまとまりかけても平気でちゃぶ台返しをやります。皆がワーワー言っているうちに時間切れ。再び全体でワイワイガヤガヤの大論争。ここに至って、「どうやって医療安全のアウトカムを測るんだ」という疑問が出され、これに対して「そんなものは測る必要はない」とか「いや測れないんだ」とか、「測定しないと科学とはいえないじゃないか」とか「なら社会科学は測定しているのか？」とか、「測定していないにしても定量化しているだろう」とか、言いたい放題。結局、続きは来年オーストラリアで行われる RHCNでやろう、と再会を約束して解散になりました。4日間の学会を通して私の感じたことを4点挙げておきます。科学の総本山に触れたデンマークの病院はレベルが高いこれからの医療安全では複雑系の理解が重要だ頑張って英語の勉強をしようということで、医療安全学会報告。長文お付き合いいただき、ありがとうございました。

　急性坐骨神経痛患者を対象とした完全ヒト型抗ヒト神経成長因子（NGF）モノクローナル抗体ファシヌマブ（REGN475、国内未承認）皮下投与の有効性および安全性を検討したPOC（proof-of-concept）試験の結果が発表された。米国、リジェネロン・ファーマシューティカルズ社のPaul J. Tiseo氏らが報告した。ファシヌマブ皮下投与は概して忍容性は良好であったものの、急性坐骨神経痛の疼痛または機能障害に対しプラセボと比較して、有意な効果は認められなかったことが示されている。Journal of Pain Research誌2014年8月22日号の掲載報告。　本研究は、無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験として実施された。　対象は、2～16週間持続する片側性で中等度～重度の坐骨神経痛を有する患者で、ファシヌマブ0.1mg/kg、0.3mg/kgまたはプラセボ皮下投与の3群に無作為に割り付け（それぞれ53例、53例、51例）、12週間追跡した。　被験者に下肢痛および腰痛について、数値的評価スケールを用い毎日、平均と最悪の疼痛を日誌に記録してもらった。　主要評価項目は、試験開始後4週までの平均下肢痛に関する疼痛スコア曲線下面積、主な副次的評価項目は平均および最悪の下肢痛ならびに腰痛（試験開始後4週間後まで、ならびに各週までの変化量）、機能（Oswestry Disability Index[ODI]）および鎮痛薬の使用であった。　主な結果は以下のとおり。・141例（88.7％）が試験を完了し、3群で患者背景に差はなかった。・試験開始後4週までの平均下肢痛の疼痛スコア曲線下面積（平均±標準偏差）は、プラセボ群96.8±6.0に対し、ファシヌマブ0.1mg/kg群112.7±58.3（p＝0.0610）、ファシヌマブ0.3mg/kg群112.4±55.8（p＝0.0923）で、いずれの投与群ともにプラセボ群と有意な差は認められなかった。・すべての副次的評価項目は、プラセボ群とファシヌマブ群で類似していた。・治療下で発現した有害事象の発現率は、プラセボ群45.1％、ファシヌマブ0.1mg/kg群50.9％、ファシヌマブ0.3mg/kg群64.8％であった。・主な有害事象は、感覚異常、関節痛、四肢痛および頭痛であった。

　不眠症治療薬として米国で認可されたオレキシン受容体拮抗薬であるスボレキサント（MK4305、2014年9月26日に国内でも承認、商品名：ベルソムラ）の有効性と安全性を評価するため、米国・ニューヨーク医科大学のL. Citrome氏が、システマティックレビューを行った。その結果、スボレキサントは、ポリソムノグラフィによる客観的評価および患者による主観的評価の両方で、プラセボに比べ入眠時ならびに睡眠維持において優れること、主な有害事象として傾眠に注意が必要であることを報告した。International Journal of Clinical Practice誌オンライン版2014年9月18日号の掲載報告。　検討は、Pub Med、ClinicalTrials.govサイトで、「スボレキサント」「MK4305」を検索用語として論文検索を行い、またFDAのPeripheral & Central Nervous System Drugs Advisory Committeeによる要約のほか、添付文書から追加の情報を得て行われた。また、適用可能な臨床研究の報告を特定し、その他の情報源と合わせ、主要な結果と、代表的な二値アウトカムに対して算出された治療必要数（NNT）および有害事象必要数（NNH）を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・スボレキサントは、試験デザインが同じ2件の第III相臨床試験の成績に基づき承認された。それら試験は3ヵ月、無作為化、二重盲検、プラセボ対照、並行群間試験で、非高齢者（65歳未満）には40および20mgを、高齢者（65歳以上）には30および15mgを投与し、検討が行われた。・スボレキサントは、ポリソムノグラフィによる客観的評価および患者による主観的評価の両方で、プラセボに比べ入眠時において優れる結果が示された。・また、睡眠維持においても優れる結果が示された。・3ヵ月時点で、Insomnia Severity Indexの6ポイント以上の改善を反応ありとした場合のプラセボに対するNNTは、高用量および低用量レジメンともに8（95％信頼区間[CI]：6～14）であった。・添付文書で示されている主な有害事象（発現頻度が5％以上かつプラセボの2倍以上の頻度）は傾眠で、対プラセボのNNHは、スボレキサント40および30mgで13（95％CI：11～18）、同20および15mgで28（同：17～82）であった。・スボレキサントの有効性および忍容性プロファイルは、65歳未満と65歳以上で同様であった。・スボレキサント毎夜使用を中止して3ヵ月後または12ヵ月後、不眠のリバウンドおよび退薬の影響は観察されなかった。・鎮静をはじめとする翌日への持ち越し効果が懸念されるため、用量は10～20mgの範囲が勧められた。　結果を踏まえて、著者は「スボレキサントは、既存の睡眠薬とは異なる作用メカニズム、および潜在的に異なる安全性・忍容性プロファイルを示すことから、不眠症治療の新たな選択肢と言える」とまとめている。関連医療ニュース 期待の新規不眠症治療薬、1年間の有効性・安全性は 不眠の薬物療法を減らすには 睡眠薬、長期使用でも効果は持続  担当者へのご意見箱はこちら

　化学療法奏効の進展型小細胞肺がん（ES-SCLC）患者に対し、胸部放射線療法を行うと、1年生存率は変わらないものの、2年生存率は有意に増大することが判明した。また6ヵ月の無増悪生存を達成した割合も、胸部放射線療法を行った群で高率だった。オランダ・VU大学医療センターのBen J. Slotman氏らが、498例の患者について行った第III相無作為化比較試験の結果、明らかにした。結果を踏まえて著者は、「化学療法が奏効したすべてのES-SCLC患者について、予防的全脳照射に加えて胸部放射線療法を考慮すべきである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2014年9月14日号掲載の報告より。オランダなど4ヵ国、42ヵ所の医療機関を通じ498例を無作為化　試験は2009年2月18日～2012年12月21日にかけて、オランダ16ヵ所、英国22ヵ所、ノルウェー3ヵ所、ベルギー1ヵ所の4ヵ国42ヵ所の医療機関を通じ、WHO全身状態スコアで0～2のES-SCLC患者498例を対象に行われた。　被験者を無作為に2群に分け、一方には胸部放射線療法（分割照射30Gy/10回）を実施し、もう一方には実施しなかった（対照群）。なお被験者全員に対して、予防的全脳照射を行った。　主要エンドポイントは、1年生存率だった。副次エンドポイントは、無増悪生存などだった。追跡期間の中央値は、24ヵ月だった。2年生存率、胸部放射線療法群は13％に対し対照群は3％　intention-to-treat解析に含まれたのは、インフォームド・コンセントの段階で除外した3例を除外した、胸部放射線療法群247例、対照群248例であった。　その結果、1年生存率は、胸部放射線療法群が33％（95％信頼区間[CI]：27～39％）、対照群が28％（同：22～34％）と、両群で有意差はなかった（ハザード比[HR]：0.84、同：0.69～1.01、p＝0.066）。　しかし、2年生存率は、それぞれ13％（同：9～19％）と3％（同：2～8％）と、胸部放射線療法群で有意に高率だった（p＝0.004）。また進行リスクも、対照群より胸部放射線療法群で有意に低下した（HR：0.73、95％CI：0.61～0.87、p＝0.001）。6ヵ月の無増悪生存の達成割合も、胸部放射線療法群が24％（同：19～30％）に対し、対照群は7％（同：4～11％）だった（p＝0.001）。　安全性では、重度の毒性は認められず、グレード3以上の有害事象で共通してみられたのは、疲労感（11vs. 9例）、呼吸困難（3 vs. 4例）だった。

　腎結石疑いの患者に対する初回の画像診断法として、超音波検査法とCT検査法とでは、その後のアウトカムに有意差はないことが報告された。一方で、検査によって受ける累積被曝量については、超音波検査のほうがCT検査より低かった。また、超音波検査について、緊急救命室（ER）の医師が同室で行う「ポイント・オブ・ケア（POC）超音波検査」と、放射線科医による超音波検査を行った場合を比較した検討では、アウトカムは同等であることが示された。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のR. Smith-Bindman氏らが、2,759例について行った多施設共同無作為化比較試験の結果、報告した。NEJM誌2014年9月18日号掲載の報告より。被験者を3群に分け、超音波とCT検査を実施　Smith-Bindman氏らは、腎結石の疑いでERを受診した18～76歳の2,759例を無作為に3群に分け、初回画像診断検査として、ERの医師による超音波検査（908例）、放射線科医による超音波検査（893例）、腹部CT（958例）をそれぞれ行った。追加の画像検査などその後の管理については、担当の医師の判断に委ねた。　3群について、初診から30日間の、見逃しや診断遅延に関連する合併症を伴うハイリスク腎結石の診断発生率を比較し評価した。副次評価項目は、重度有害事象、試験への参加に起因すると考えられる重度有害事象の発生率、視覚的評価スケール（VAS、11ポイント評価、高ポイントほど痛みが強い）による疼痛、ER再受診率、入院率、および診断精度だった。VASスコア、ER再受診、入院率なども同等、被爆量は超音波が有意に低量　結果、30日までに合併症を伴うハイリスク腎結石症と診断された人の割合は、全体で0.4％と低く、画像診断法の違いによる格差はみられなかった。　6ヵ月間の累積放射線被爆量の平均値は、CT検査群に比べ、超音波検査群で有意に低かった（p＜0.001）。　また、重度有害事象の発生率について、POC超音波検査群では12.4％、放射線科専門医による超音波検査群で10.8％、CT検査群で11.2％と群間差はみられなかった（p＝0.50）。　試験関連の有害事象の発生率も0.4％と低く、いずれの群も発生は同程度だった。　初診7日後のVAS平均スコアはいずれの群も2.0で群間差はみられず（p＝0.84）、またER再受診率、入院率、診断精度も群間差は認められなかった。