ClinicalTrials.govに登録した試験で、完了1年までに結果を同サイトで公表していなかった試験の責任者に対し、試験結果の報告に関するリマインダーを電子メールで送付したところ、6ヵ月後の同報告率が1.7倍増大した。フランス・パリ大学のAnnabel Maruani氏らが行った無作為化比較試験の結果、示された。登録試験結果の報告は低率で、試験が無駄になっている主因との認識が高まっている。米国FDAは2007年9月27日に、試験終了後1年までにベーシックな結果を報告することを指針に加え、ペナルティーが課せられる可能性も生じるようになったが、報告率は低調のままで、該当する試験の約75％が未報告の現状であるという。今回の結果を踏まえて著者は、「当局からの直接的なリマインダーが効果的のようだ」と述べている。BMJ誌オンライン版2014年9月19日号で発表した。379試験のうち190試験に電子メールでリマインダー　研究グループは、ClinicalTrials.govに登録され、試験終了後1年を経過してもその結果をClinicalTrials.govで公表していない379試験を対象に無作為化比較試験を行った。同グループは379試験のうち、無作為に190試験を抽出し、試験結果の報告に関するリマインダーを電子メールで送信した。　電子メールの宛先は試験責任者の1人で、送信元は同研究グループの1人、内容は試験結果のClinicalTrials.govでの公表に関する法的義務付けと非遵守の場合の潜在的ペナルティーについてだった。　主要評価項目は、3ヵ月後にClinicalTrials.govで結果が公表された試験の割合とした。副次評価項目は、6ヵ月後の同割合だった。リマインダー群の6ヵ月後の報告率、1.7倍に　その結果、3ヵ月後のClinicalTrials.govにおける公表率は、リマインダー群で19％（36件）、対照群で13％（24件）と、両群で有意差はなかった（相対リスク：1.5、95％信頼区間：0.9～2.4、p＝0.096）。しかし6ヵ月後は、対照群14％（27件）に対しリマインダー群が24％（46件）と有意に高率だった（同：1.7、1.1～2.6、p＝0.014）。　また、すでに結果報告がなされているにもかかわらず試験対象に誤って含んでいた試験48件を排除して事後感度分析を行ったところ、3ヵ月後、6ヵ月後の報告率ともにリマインダー群の増大が認められた（それぞれ相対リスク：5.1[p＝0.02]、4.1[p＝0.001]）。

CareNet.comでは特集「内科医のための血栓症エッセンス」を配信するにあたって、会員の先生方から血栓症診療に関する質問を募集しました。その中から、脳梗塞に対する質問に対し、北里大学 西山和利先生に回答いただきました。今回は、"かくれ脳梗塞"に抗血小板薬を使うべき？緊急を要する場合の見極めと対処法は？、高齢患者の内服コンプライアンスを改善するには？についての質問です。俗に使われている言葉で「かくれ脳梗塞」がありますが、かかる病態に抗血栓療法として、抗血小板薬を使う必要性（エビデンスではなく、病理学的な意味）を御教授ください。俗に言う「かくれ脳梗塞」とは、側脳室周囲に無症候性に多発するラクナ梗塞のことかと思います。これを想定して回答いたしますと、ラクナ梗塞に対する抗血栓療法の適応はあります。保険適応としてもラクナ梗塞には抗血小板薬は適応ありとなっていますし、治療ガイドラインでも同様です。ですので、「かくれ脳梗塞」が有症候性であれば、治療の適応があるわけです。脳梗塞の直接的な症状である片麻痺や構音障害などがなくても、「かくれ脳梗塞」に伴う認知症やパーキンソン症候群などがある場合は、ある意味で有症候性と考えられますので、治療の対象と考えるべきです。しかしながら、全くの無症候性の「かくれ脳梗塞」の場合に治療の適応があるかどうかはcontroversialです。年齢相応の「かくれ脳梗塞」の場合に、敢えて抗血小板薬を使用すべきかどうかについては明確な推奨はありません。日本人では抗血小板薬、特にアスピリン、による脳出血の合併が多いので、軽度の「かくれ脳梗塞」では無用なアスピリンの使用は避けるべきです。ラクナ梗塞型の「かくれ脳梗塞」は高血圧に基づく脳梗塞が多いわけですので、抗血小板薬投与ではなく、むしろ厳格な高血圧の治療を最初に行うべきであると考えられます。年齢相応を超えるような「かくれ脳梗塞」がある場合には、厳格な降圧療法などを行ったうえで、それでも「かくれ脳梗塞」が増加する場合には、抗血小板薬の使用を検討すべきでしょう。その場合、日本人ではアスピリンは脳出血や頭蓋内出血の合併が欧米よりもはるかに多いことが知られていますが、シロスタゾールやクロピドグレルはこうした出血性合併症が少ないというデータがあります。薬剤を選択する上での参考になるかも知れません。緊急を要する場合の見極めと対処法は？脳梗塞は、新規発症の場合は常に緊急の対応を要します。なぜなら、血管が閉塞して生じる脳梗塞では、血管再開通を得て完治をめざすには、発症からの数時間がカギであるからです。ではどのように脳卒中急性期と診断するかですが、急に生じた次のような症状は脳梗塞や脳卒中の可能性があるので、すぐに対応が必要であると考えていただきます。片麻痺（片側半身の運動麻痺）片側の感覚障害、構音障害（話しにくさ）運動失調発症から4.5時間以内であれば、rt-PA（recombinant tissue plasminogen activator）（アルテプラーゼ）静注療法による脳梗塞への超急性期治療が可能かもしれません。また最近ではカテーテルを用いた血栓回収治療などの血管内治療も普及しつつあります。こうした超急性期の治療が奏功すれば、脳梗塞の症状は劇的に改善します。ですので、発症後の時間が浅い脳梗塞症例では緊急で専門医療機関を受診させる必要があります。rt-PA静注療法に関しては、医療機関に到着してから治療開始までに行う検査などに1時間程度かかることが一般的です。発症後4.5時間を経過してしまうと、rt-PA静注療法の効果が減じるだけでなく、治療に伴う脳出血などの合併症の率が跳ね上がります。ですので、発症後4.5時間以内に治療開始というのが本邦でのルールであり、そのためには急性期医療機関に発症後3.5時間以内に到着できるかどうかが治療適応判定の目安になります。睡眠中に発症した脳梗塞など、いつ脳梗塞を発症したのか判然としないの症例もいます。そのような場合には、最後にその患者さんが元気だったことが確認できている時間（これを最終未発症時間と呼びます）をもって発症時間と計算するルールになっています。たとえば、目が覚めた時に片麻痺になっていた症例であれば、睡眠前に元気だったことが確認されている時間をもって発症時間と推定するわけです。高齢患者の内服コンプライアンスを改善するにはどのようにしたらよいのか？高齢者における内服のコンプライアンス不良、これは抗凝固薬に限らず、大きな課題です。若年者や中年までの患者さんでの内服コンプライアンス不良は、仕事や家事が忙しいといった理由が多いようです。ですので、内服回数を少なくしたり、内服しやすい時間帯に内服できるような工夫をしたり、出先でも内服できるような剤型にしたり、ということが大切です。一方、高齢患者での内服コンプライアンスは上記の事項以外にも、認知症のために内服を忘れる、といった理由もあるようです。これに対しては介護者が内服忘れが生じないように協力することが必要ですし、医療機関への受診頻度を上げて、適切に内服しているかどうかの確認をかかりつけ医がまめに行っていくことも重要でしょう。もちろん、高齢患者においても、内服回数が少なくてすむように工夫する、合剤を利用して錠数を減らす、といったことはコンプライアンスの改善につながると考えられます。

　国連が掲げる「2030年に向けた持続可能な健康開発目標」に対して、ノルウェー・ベルゲン大学のOle F Norheim氏らは「各国の70歳未満の早期死亡40％削減と、すべての年代のヘルスケア改善」を提案した。40％削減という数値の根拠として各国の死亡率の傾向を国連およびWHOのデータでレビューし、「2010年現在の死亡率を維持推進すれば、戦争や紛争、新たな疫病がない地域では達成可能である」としている。また、高所得で低死亡率の国でも重大かつ達成すべき目標であると述べている。Lancet誌オンライン版2014年9月19日号掲載の報告より。非感染性疾患（NCD）による死亡削減目標は3分の1　Norheim氏らは、明確で実現可能な目標こそが各国の政府に対して影響力があるとして、「2030年までに早期死亡40％削減」を提案したとしている。そのうえで、全死亡とヘルスケア改善には、修正可能な死亡原因や、多くの死亡の脅威ともなっているあらゆる障害を考慮することが必要であり、早期死亡40％削減は、すべての国にとって重要であり、次の4つの目標達成が、「2030年に向けた持続可能な開発目標」を強化すると指摘している。すなわち（1）小児および妊産婦死亡の3分の2削減、（2）結核、HIV、マラリア死の3分の2削減、（3）非感染性疾患（NCD）による早期死亡3分の1削減、（4）その他要因（感染性疾患、低栄養、外傷）の死亡3分の1削減である。これらの目標達成が、50歳未満死を半減し、50～69歳の死亡（主にNCD）を3分の1削減して、結果として70歳未満死の40％削減に結びつくとしている。　その可能性を評価するため、人口上位25ヵ国、4つの所得国群および全世界の死亡率と動向をレビューした。全死亡については1970～2010年の国連のデータを用い、またWHOのデータで、2000～2010年の原因特異的死亡の動向を調べ、2030年の各国人口を標準化（20年間の伸び率は過去10年の42％または18％に低下とみて算出）した。過去10年のNCD 14％低下などの維持推進で達成可能　結果、1970～2010年の死亡率は、HIVまたは紛争の影響が大きかった国を除き世界中で、とくに小児において低下していた。　2000～2010年については、70歳未満の標準化死亡比は、19％低下していた（低・低中所得国の絶対増が大きかった）。　直近10年（2000～2010年）の低下率について、年代ごとにみると0～4歳34％、5～49歳17％、50～69歳15％だった。また、感染性疾患、周産期、母体または栄養に関する死亡率は30％低下、NCDによる死亡は14％低下、外傷（事故、自殺、殺人）死亡は13％低下していた。　これらを踏まえて著者は、「2000～2010年にみられた死亡率減少の維持推進で、2030年の目標である疾患特異的減少3分の2または3分の1削減の達成は可能と思われる」とまとめている。もしその数値が達成されれば、2030年の0～49歳の死亡は、2000万例のうち約1000万例を、0～69歳の死亡は4100万例のうち約1700万例を減らすことが可能だとしている。

　スタチンによる2型糖尿病リスクの増大について、同薬による3-ヒドロキシ-3-メチルグルタリルCoA還元酵素（HMGCR）阻害の関与が明らかにされた。英国・ロンドン大学のDaniel I Swerdlow氏らが、遺伝子解析と無作為化試験のデータを分析した結果、無作為化試験のスタチン治療とHMGCR遺伝子におけるSNPについていずれも、体重増加および2型糖尿病の高リスクとの関連が確認された。著者は、「体重増加は、2型糖尿病の最も強いリスク因子であるインスリン抵抗性と関連する。そのことがスタチン治療患者における2型糖尿病の高リスクを、部分的であるが説明するものとなるかもしれない」とまとめている。Lancet誌オンライン版2014年9月24日号掲載の報告より。遺伝子解析試験と無作為化試験のデータを分析　検討は、スタチンによるHMGCR阻害の指標として、HMGCR遺伝子のSNPである、rs17238484（主要解析の対象）とrs12916（サブ解析対象）を調べて行われた。これらの変異型と脂質値、血糖値、インスリン濃度との関連、また体重、腹囲、さらに2型糖尿病の有病率と発生率を調べた。　試験特異的な影響については、それぞれのLDL低下アレルのコピー値を算出し、メタ解析によってプールして検討した。同所見について、2型糖尿病新規発症のメタ解析結果と、スタチン薬の無作為化試験からの体重変化データの結果とを比較した。各無作為化試験のスタチンの影響は、メタ解析で評価した。スタチンの作用と、体重増、2型糖尿病リスク増を示す関連が明らかに　遺伝子解析試験からは、43試験22万3,464例分のデータを入手した。　rs17238484-Gアレルの存在は、LDLコレステロール値の低下（平均0.06mmol/L）、より高値の体重（同：0.30kg）、腹囲（同：0.32cm）、インスリン濃度（1.62％）、血糖値（0.23％）と関連していた。　同様に、rs12916 SNPも、LDLコレステロール値、体重、腹囲への影響が認められた。　また、rs17238484-Gアレルは、2型糖尿病の高リスクとの関連も認められた（オッズ比[OR]/アレル：1.02、95％信頼区間[CI]：1.00～1.05）。rs12916-Tアレルでも同関連が認められた（同：1.06、1.03～1.09）。　無作為化試験試験からは12万9,170例分のデータを入手した。　結果、スタチン治療と、追跡期間1年時点でのLDLコレステロール値0.92mmol/Lの低下、および追跡期間平均4.2年時点で体重0.24kgの増加との関連（全試験対象の分析において）が認められた（体重増は、プラセボvs. 標準ケア対照試験では0.33kg、強化療法vs. 通常用量試験では－0.15kg）。また、2型糖尿病新規発症のオッズ比増大も認められた（全試験OR：1.12、プラセボvs. 標準ケア対照試験では同：1.11、強化療法vs. 通常用量試験では同：1.12）。

　地方で暮らす人はUV曝露を過度に受け、皮膚がんリスクを増大する可能性がある。デンマーク・ビスペビヤ病院のM. Bodeker氏らは前向きコホート試験にて、農家の家族（屋外労働者の夫、屋内労働者の妻および子供）について、UV曝露を測定し、ビタミンD値を夏の終わりと同年の冬に測定した。結果、概してUV曝露は高かったが、冬場のビタミンD値は推奨値以下であったという。今回の結果について著者は、「UV曝露の違いは、ビタミンD値の違いに結びつかなかった」と述べている。Photochemical & Photobiological Sciences誌オンライン版2014年9月23日号の掲載報告。　ビタミンD産生がUVBに依存することから、若干の太陽光を浴びることが推奨されている。　研究グループはUV曝露とビタミンD値の関連について、UV曝露が高いと思われる農村部住民（屋外労働者の農夫、その屋内労働者の妻および子供）を対象に検討を行った。　2009年夏の間、各人のUV曝露と天気の動向について、線量計測と日記により記録。夏の終わりと同年冬にビタミンD値を測定した。　主な結果は以下のとおり。・リスク行動（肩/上半身の太陽光曝露）、海水浴、日焼け止め使用、日焼けの頻度は、いずれも低かった。・農夫と子供は、UV曝露値の最高日が仕事日においてであった（いずれも1.5 SED/日）。・仕事日でない日のUV曝露も、高値であった（最高2.0 SED/日）。・農夫、子供（男女児とも）は、妻と比べて慢性的にUV曝露を受けていた。妻はより間欠的にUV曝露を受けていた。・一方で、ビタミンD値は家族間で差はみられなかった。・夏の終わりにおいて、ビタミンD値が不足していた人は16％であり、冬場は61％であった。・いくつかのUV曝露変数は、ビタミンD値と明らかに相関していたが、関連性は弱かった。

　うつ病に対する抗うつ薬の有効性は、準至適（suboptimal）である。うつ病では一貫して血漿中ホモシステイン高値が認められ、ある種のビタミンBによる治療は明らかにその値を低下させることは知られていた。西オーストラリア大学のOsvaldo P. Almeida氏らは、大うつ病患者において、ビタミン剤が抗うつ薬の効果増強に有用であるか否かを検討した。その結果、ビタミンB6、B12および葉酸をシタロプラムに併用することにより、1年間（52週間）にわたりシタロプラムの効果が増強、維持され、ビタミンB追加の有用性が示唆された。結果を踏まえて著者は、「今回の所見は、中高年の大うつ病に対して安全かつ安価な追加選択肢として、治療ガイドラインへの適用を促すものであった」とまとめている。British Journal of Psychiatry誌オンライン版2014年9月25日号の掲載報告。ビタミンBは1年間にわたり抗うつ薬の効果を増強　本研究では、ビタミンB6、B12および葉酸が、52週間の抗うつ薬治療の効果を増強するか否かを検討するため、無作為化二重盲検プラセボ対照試験を実施した。シタロプラム（20～40g）とビタミンB12 0.5mg、葉酸2mgおよびビタミンB6 25mgを52週間併用。対象は、50歳以上の地域住民で、DSM-IV-TRにて大うつ病と診断された患者とし、モンゴメリ・アスベルグうつ病評価尺度（MADRS）を用いて症状の重症度を評価した。主要アウトカムは、12、26、52週後のうつエピソードの寛解。副次アウトカムは、12週時のMADRSスコアの低下、回復後の大うつ病再発であった。　ビタミンB6、B12および葉酸が抗うつ薬治療の効果を増強するか否かの主な結果は以下のとおり。・合計153例をプラセボ群76例、ビタミン剤群77例に無作為化した。・12週時の症状寛解率はプラセボ群78.1％、ビタミン剤併用群79.4％（p＝0.840）であった。・26週時はそれぞれ76.5％、85.3％、52週時は75.8％、85.5％であった（52週間介入の効果: オッズ比[OR]：2.49、95％信頼区間[CI]：1.12～5.51）。・MADRSスコアにおいて、群間の有意差は認められなかった（p＝0.739）。・12週時に寛解を達成した患者の再発リスクは、プラセボ群に比べ、ビタミン剤併用群で低かった（OR：0.33、95％CI：0.12～0.94）。・ビタミンBは、12週時においては抗うつ薬の効果を増加させなかったが、1年間にわたり抗うつ薬の効果を増強、維持した。

　大腸がん患者において、血中循環腫瘍細胞（CTC）数で全生存期間（OS）を予測できるかどうか、関心が持たれている。イタリアのラ・サピエンツァ大学のAdriana Romiti氏らは、限局型および切除不能な大腸がん患者において、予後予測におけるCTC数の役割を検討した。その結果、大腸がん患者におけるCTCの存在は予後不良に関連することが認められた。Journal of gastrointestinal and liver diseases誌2014年9月号の掲載報告。　著者らは、組織学的に大腸がんと診断された患者を登録した。CTC数は、ベースライン時と化学療法開始1ヵ月後に、定量的免疫蛍光法を用いて測定し、末梢血7.5mLあたり2単位以上を陽性とした。　主な結果は以下のとおり。・合計75例の大腸がん患者が登録され、stage I～IIIが54例、stage IVが21例であった。・21例（28%）がベースライン時のCTCが陽性であり、陰性であった患者に比べ有意に予後不良と関連していた（OS：36.2ヵ月vs 61.6ヵ月、p＝0.002）。・患者の22.4%は化学療法後もCTCが陽性のままであり、OSの独立した予後因子であった（p＝0.03、ハザード比：3.55、95%CI：1.1～11.5）。

本論文は進展型小細胞肺がんのことをES-SCLCと記載してあるが、日本の慣習的な使用に合わせて、以下ED-SCLCと記載させていただく。　化学療法に奏効したED-SCLCに対する予防的全脳照射（PCI）については、2007年にEORTCの研究によって、1年以内の脳転移発症のリスクを減少させ、1年生存率を有意に改善させることが証明された1)。　ただ、日本において、プラチナ併用初回化学療法後に奏効した脳転移のないED-SCLCに対するPCIの効果が検証されている2)。1年後の転移性脳腫瘍の出現頻度は、有意に減少したものの、全生存期間に対して効果はみられず早期無効中止となったことは記憶に新しい。　そのため、脳転移がないED-SCLCへのPCIは現時点では日本において推奨されていない。日本の小細胞肺がんの治療は、化学療法のレジメンだけでなくPCIについても海外と差があるのかと思うと、臨床医としてはいささか動揺を隠せない。　さて、今回の論文は、PCIだけでなく胸部放射線療法を追加するというものである。化学療法が奏効した後、肺に残存する腫瘍に対して放射線治療が追加的な効果をもたらすのではないかと考えられたためだ。　筆頭著者は文献1)同様Slotman氏である。この報告によれば、PCIだけでなく胸部放射線療法の照射も効果的であるという、日本の肺がん治療と再び離れた方向に議論が一歩展開された。　将来的に、日本でこの治療法が有効かどうか追試を行うかもしれないが、小細胞がんは腺がんのように人種差が大きいがん種ではなく、分子標的薬の発展もないことから、願わくは各国で治療内容に大きな差が出ないほうがよいのではと感じている。

　腰痛は重要な公衆衛生問題であり、労災補償や医療費の点で大きな経済的負担となっている。北里大学の井上 玄氏らの調査によれば、腰痛発症のリスク因子として知られる座位を、長時間強いられる座作業労働者における最近の腰痛有病率は15％で、その発症には、腰痛既往歴や体重などが関与していたことを報告した。結果を踏まえて著者は、「本報告は、職場における腰痛発症の潜在的なリスク因子についての情報を提供するものである」とまとめている。Journal of Orthopaedic Science誌オンライン版2014年9月8日号の掲載報告。　研究グループは、電子機器製造会社の座作業労働者を対象に、腰痛の有病率を調査し、腰痛発症のリスク因子を分析する目的で前向き横断研究を行った。　直近1週間で48時間以上持続する腰痛の有病率を調査するとともに、毎年の健康診断から人口統計学的特性およびリスク因子に関するデータを収集し、腰痛を有する労働者についてはローランド・モリス障害質問票（RDQ）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・全座作業労働者1,329例中、201例（15.1％）が腰痛を有していた。・女性では、体重およびBMIがRDQスコアと有意な相関を認めた。・単変量解析の結果、男性、腰痛既往歴、身長170cm以上、体重70kg以上が腰痛の有意なリスク因子として同定された。・多変量ロジスティック回帰分析では、腰痛既往歴、腰椎の手術歴が腰痛の有意なリスク因子であった。

　運動認知リスク症候群（MCR）とは、遅い歩行速度と軽度の認知異常を特徴とし、各国で新しく説明されている前認知症症候群である。米国・イェシーバー大学のJoe Verghese氏らは、MCRの頻度および認知症との関連を明らかにすることを目的に、17ヵ国の22コホートのデータを基に解析を行った。その結果、MCRは高齢者で頻度が高いこと、MCRは認知機能低下を強力かつ早期に予測しうることを報告した。Neurology誌2014年8月号の掲載報告。MCRとは認知機能低下に対する強力かつ早期のリスクファクター　本研究の目的は、MCRの頻度および認知症リスクとの関連を報告することである。17ヵ国の22コホートから、認知症および認知障害のない60歳以上の成人2万6,802例のデータを収集し、MCRに関する併合解析を行った。また、4件の前向きコホート試験から、ベースラインのMini-Mental State Examination（MMSE）スコアが25以上の、認知症を認めない4,812例のデータを収集し、認知障害（MMSEスコアが4ポイント以上低下）発症リスクおよびMCRに関連する認知症リスクについて、交絡因子補正後Coxモデルを用いて検討した。　MCRに関する併合解析を行った主な結果は以下のとおり。・ベースライン時、2万6,802例中2,808例がMCRと判定された。・MCRの有病率は9.7%（95％信頼区間[CI]：8.2～11.2％）であった。・MCRの有病率は高齢者で高いことが示されたが、性差は認められなかった。・併合サンプルにおいて、MCRは認知障害の発症リスクを予測した（補正後ハザード比[aHR]：2.0、95％CI：1.7～2.4）。個々のコホートにおけるaHRsの範囲は1.5～2.7であった。・併合サンプルにおいて、MCRは認知症の予測因子でもあった（aHR：1.9、95％CI：1.5～2.3）。・早期認知症およびその他の前認知症症候群を併せ持つ者など、認知障害の可能性を有する被験者を除外した後も、この結果は一貫して認められた。・以上より、MCRは高齢者に多くみられ、認知機能低下に対する強力かつ早期のリスクファクターであった。この臨床的アプローチは、ハイリスク高齢者を特定するさまざまな局面において、容易に適用可能と思われる。関連医療ニュース 認知症タイプ別、各認知機能の経過を比較 アルツハイマーの早期発見が可能となるか 治療介入により認知症発症率はどこまで減らせるか？  担当者へのご意見箱はこちら

　オーストラリア・ジョージ国際保健研究所のSophia Zoungas氏らは、ADVANCE試験被験者について試験後フォローアップしたADVANCE-ON試験6年時点の結果を発表した。2型糖尿病患者への降圧治療および強化血糖コントロール介入の、長期的なベネフィットについて評価した本検討において、降圧治療の死亡に対する有益性は介入終了後も減弱はするものの明白に認められた。その一方で、強化血糖コントロールの影響については、長期的な死亡および大血管イベントに対する有益性のエビデンスが認められなかったという。NEJM誌オンライン版2014年9月19日号掲載の報告より。ADVANCE被験者を試験後フォローアップ　ADVANCE試験は、心血管疾患リスク因子を有する55歳以上の2型糖尿病患者1万1,140例を対象に行われた試験。ACE阻害薬ペリンドプリル（商品名：コバシルほか）＋利尿薬インダパミド（同：テナキシル、ナトリックス）の併用療法による降圧治療による死亡の抑制効果が認められた一方、目標HbA1c値6.5％以下とした強化血糖コントロールの死亡に対する抑制効果は示されなかった。　研究グループは、同試験参加者を試験終了後にフォローアップ（ADVANCE-ON試験）。主要エンドポイントは、全死因死亡、主要大血管イベントであった。　ADVANCE試験において被験者は、ペリンドプリル＋インダパミド併用またはプラセボ、厳格または標準血糖コントロールを受ける群に無作為に割り付けられていた。降圧群のリスク低下は維持、強化血糖コントロール群はやはりリスク低下みられず　ADVANCE試験の被験者1万1,140例のベースライン時特性は同等であった。ADVANCE-ON試験には、そのうち8,494例が参加。追跡期間中央値は、降圧群5.9年、強化血糖コントロール群5.4年であった。試験後初回受診時までに、ADVANCE試験中にみられた両群間の血圧値および血糖値の差は認められなくなっていた。　結果、試験中に降圧群で認められた全死因死亡および心血管死リスクの有意な低下は、試験終了後も減弱はしていたものの維持されたことが認められた。リスク低下のハザード比は、全死因死亡は0.91（95％信頼区間[CI]：0.84～0.99、p＝0.03）、主要大血管イベントは0.88（同：0.77～0.99、p＝0.04）であった。　一方、強化血糖コントロール群と標準血糖コントロール群間の全死因死亡または主要大血管イベントリスクの差は、フォローアップ期間中において観察されなかった。ハザード比は、全死因死亡1.00（95％CI：0.92～1.08）、主要大血管イベント1.00（同：0.92～1.08）であった。

外来で診ている最重症の気管支喘息患者では、ステロイドの経口投与やIgEをターゲットにしたオマリズマブ（商品名：ゾレア）を使うことがある。それでもコントロールができない患者は多く、さらなる武器に期待している呼吸器内科医は少なくないだろう。その1つが、モノクローナル抗体を用いた抗体医薬品である。メポリズマブは、インターロイキン-5をターゲットとしている。　本試験の登録患者は、少なくとも半年間、ステロイドの全身投与をプレドニゾロン換算で1日当たり5～35mg内服している。すなわち、ステップ4の中でも“やむなく”経口ステロイドを使わざるを得なかった患者が対象となっている。　ご存じの通り、経口ステロイドを長期に続けていると、数々の副作用を起こすだけでなく、日和見感染症によって呼吸器疾患が急性増悪することがしばしばある。そのため、喘息治療においては、できる限り経口ステロイドを減らしたいというのが呼吸器内科医の総意であろう。　今回の結果、メポリズマブによる経口ステロイドの減量効果が認められた。半数以上の患者が50％以上の減量に成功しているが、ただしプラセボにおいても3割の患者が50％以上の減量に成功している。統計学的に有意な差とはいえ、ベースラインとして、本当に経口ステロイドが必要なステップ4の患者だったのかどうか疑問は残る。　ちなみに、ゾレアにもステロイド減量効果があると言われているが、現時点ではまだ結論は出ていない1)。

第1回　いつもの外来＋αで月経痛をケアしよう！ 第2回　性感染症へのアプローチ 第3回　何が怖い？妊婦の急変 第4回　妊娠と薬、授乳と薬 第5回　長引く月経を止める　　　　―女性ホルモンマスターへの道(1)― 第6回　低用量ピルの使い方　　　　―女性ホルモンマスターへの道(2)― 第7回　更年期障害をケアしよう！ 第8回　どう言ったらいい!?言いにくいあのコト、　　　　このコト 女性医療の場面で陥りがちなコミュニケーションの失敗例を、美人産婦人科医ユミこと、池田裕美枝先生がさまざまな患者に扮（ふん）して熱演。その七変化ぶりから一転、クールな白衣姿でのレクチャーは細かなポイントまでしっかり押さえつつも、わかりやすく明快！「プライマリケア医にも気軽に実践できるよう、女性医療のエッセンスを届けたい」というユミ先生が、月経困難症や性感染症、更年期障害など、女性特有の悩みや疾患に対し、内診をしなくても実践できる診断・治療法を解説します。気を遣う問診時の言葉の選び方や患者コミュニケーション法など、診療にすぐに取り入れられるノウハウも満載。さあ、あなたもユミ先生に女性の正しい診かたを学んで、「女性のミカタ」になろう！第1回　いつもの外来＋αで月経痛をケアしよう！ 月経困難症（いわゆる月経痛）を訴える女性患者が訪れたとき、婦人科専門医へコンサルトする前にできることがあります。この回では、内診を行わなくても可能な月経困難症への対処法をご紹介します。冒頭のスキットでは、ユミ先生扮する理屈っぽいキャリアウーマンが喉の痛みで受診。喉の痛み止めるために処方されたロキソニンを、月経痛にも転用して使いたいと訴えます。ところが、頭の固い（？）男性医師は、異なる用途で鎮痛薬を出すことに躊躇してしまい、険悪なムードに…これを受けたレクチャーで、NSAIDｓや低用量ピルの選び方と使い方を詳しく解説します。適正な薬物療法は、悩ましい月経痛を軽減するだけでなく、子宮内膜症などを防ぐメリットも！「女性のミカタ」になれる情報満載です。第2回　性感染症へのアプローチ 性感染症は性行動が活発な人特有のものではありません。子宮が未熟な10代女性の場合、それだけで性感染症に罹患するリスクが高いのです。この回では、プライマリ・ケアの現場で積極的に実践してほしい性感染症のスクリーニング検査について解説します。冒頭のスキットでは、ユミ先生扮するギャル風女子高生が腹痛で受診。実は付き合い始めたばかりの彼氏がいて、性交時につらい痛みがあることも打ち明けます。男性医師は、性感染症が原因の腹痛かもしれないので、パートナーも含めた治療が必要であると説明。女子高生はすっかり取り乱してしまい…レクチャー編では、感染例が最も多いクラミジアの治療法のほか、代表的な性感染症のスクリーニング検査法、感染予防の観点も踏まえた「5C」の指導法について解説します。第3回　何が怖い？妊婦の急変 妊婦が急な腹痛を訴えて産婦人科以外に受診したとき、どう対応したら良いでしょうか？重要なポイントになるのが、妊娠にまつわる腹痛なのか、そうではないのかの見極めです。今回は、ただちに産婦人科へコンサルトすべき緊急疾患と、その鑑別方法について解説します。冒頭のスキットでは、ユミ先生扮する妊婦が腹痛を訴えて受診。しかしよく聞いてみると、どうやら食べ過ぎが原因の模様。男性医師は、あきれつつ下痢止め薬を処方しますが、「妊婦が薬を飲むとお腹の赤ちゃんに影響するのでは」と食い下がり、医師も対応に困惑…レクチャー編では、特に注意すべき妊娠後期の緊急疾患8つを挙げ、それぞれ特有の症状と鑑別方法を詳しく解説します。第4回　妊娠と薬、授乳と薬 妊娠中の女性が、かぜや腰痛など、妊娠関連疾患以外の理由で訪れた時、的確な診察ができれば、頼れるかかりつけ医になれます！今回は、妊娠期と授乳期に分けて、検査や薬の処方の仕方を解説します。冒頭のスキットでは、妊婦が長引く咳を主訴に来院。念のために胸のレントゲン検査を勧める医師に対し、胎児への放射線の影響を心配して診察が進まず…レクチャー編では、妊娠週数による対応方法の違い、そして薬を処方する際に気をつけなければいけないポイントを解説。授乳期には、母親が心配する「薬の成分の母乳移行」が実際にどの程度のものなのか、何を注意すべきなのかを詳しく説明します。第5回　長引く月経を止める ―女性ホルモンマスターへの道（1）― 体が発達途中の10代女性。無理なダイエットをしたりすることで、婦人科系に思わぬ変調をきたすことがあります。今回は、不正性器出血を女性ホルモンを使ってどう対処するのかを解説します。冒頭のスキットでは、ダイエットでまともな食事をとっていない女子高生が、終わらない月経に不安を訴えて来院。食生活の改善と薬で月経を止めることを提案しますが…続くレクチャー編では、まず不正性器出血の原因を探ります。若い女性の場合、がんや筋腫などの婦人科病変よりも、ホルモンバランスが崩れることで生じた「機能性子宮出血」であることがほとんど。そこで、出血を止め、子宮を正常に戻してあげるための女性ホルモンが有用。プライマリ・ケアの現場でも大いに役立つことでしょう。第6回　低用量ピルの使い方 ―女性ホルモンマスターへの道（2）― 低用量ピルは、避妊、月経痛の軽減効果だけでなく、子宮のメカニズムを利用した月経周期コントロールにも有用です。今回は、月経コントロールを希望する患者にどのような処方や指導を行えばよいかを解説します。冒頭のスキットでは、前回の月経不順の女子高生が再来院。今回は大事なイベントに月経が重ならないようにしたいという相談で訪れて…レクチャーでは、低用量ピルの選び方、処方する際に必要な、月経周期に合わせた飲み方の指導方法や、まれではあるものの起こると重篤になりがちな副作用リスクについて詳しく解説します。第7回　更年期障害をケアしよう！ 女性は生涯にわたって、ホルモンの変化の波にさらされます。更年期障害も、その影響で起こります。更年期にまつわるつらい症状を訴える患者に、適切な治療ができるようになりましょう。今回は、更年期障害の中でも血管運動性症状の治療に有効なホルモン補充療法について解説します。冒頭のスキットでは、一見元気そうなオバちゃんが来院。問診していくと、急に暑がったり、顔がほてったりすることがわかり、医師は更年期障害を疑いますが、治療をうまく勧められず・・・レクチャーでは、更年期障害の判断方法、エストロゲン補充療法が有効な症状と禁忌、治療の効果や副作用リスクについて詳しく解説します。第8回　どう言ったらいい!?言いにくいあのコト、このコト女性診療の場面で、言葉の選び方や言い回しをちょっと工夫すると、コミュニケーションがスムーズになることもあります。今回は、池田先生自身が産婦人科外来で「これは使える！」と思った言葉と言い回しのうち、選りすぐりの10パターンを紹介します。いずれもすぐに診療に生かせて有用ですが、やみくもにパターン化するのではなく、患者の年齢やキャラクターを加味し、ケースバイケースで言葉の使い分けが必要です。それぞれの言葉や言い回しについて、池田先生の経験に基づいた解説にも注目してご覧ください。

※タイトルを選ぶとお好きなチャプターからご覧いただけます。虚血性疾患といえば心臓疾患が注目されがちであるが、日本人では心筋梗塞よりも脳梗塞が圧倒的に多い。その発症率は米国人の3~4倍であることは意外と知られていない。今回は、分類から二次予防の抗血栓療法まで、脳梗塞の基本情報を同領域のスペシャリスト北里大学 神経内科学 教授 西山 和利氏がレクチャーする。チャプター（順次公開）1.脳梗塞の疫学2.脳梗塞再発の危険因子とは3.心原性脳塞栓症の二次予防4.非心原性脳梗塞の二次予防5.人種差と抗血栓療法

解説前月受傷の足底挫創に対して状態確認に通院された患者が熱発を訴えていた。足底の傷はきれいに治癒していたので、口腔内を目視したところ、扁桃腺に膿が付着していた。これが熱発の原因であると考えて急性扁桃炎と診断、クラビット®錠（レボフロキサシン）を14日分処方した。しかし、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）を理由に7日分へと査定になった。同薬剤の添付文書を見てみると、「本剤の使用にあたっては、耐性菌の発現等を防ぐため、原則として感受性を確認し、疾病の治療上必要な最小限の期間の投与にとどめる」と限度日数の明記はない。そのため14日分までは良いと考え、投与していた。しかし、「最小限の期間」とは、「感受性検査などを行ったうえで効果が予見できる期間」とされている。その期間は、他の多くの抗菌薬では添付文書にて7日間を限度とされていることから、保険診療における抗菌薬使用限度は、7日間が1つの目安とされていることが推測できる。事例もこの目安で7日分に査定となったものであろう。外来であって、急性感染症に対する抗菌薬の1処方に対して感受性検査などもないことから、7日以内に査定となっていてもおかしくはなかった事例であった。

解説右足底の鶏眼に鶏眼処置を実施後に、2次感染を発症した事例である。J057-3鶏眼処置は、数日にわたり薬剤を貼付、皮膚を柔らかくして鶏眼部分を切除する一連の行為に対しての診療報酬である。同一部位に対して行われる一連の治療については、その範囲にかかわらず月1回のみ算定するとされ、「同一月の2回目以降は別に処置料を算定できない」と規定されている。事例では、初診に引き続き鶏眼処置を実施後、6日ほど経過したところで、鶏眼処置部位に2次感染を来したため、消毒などの処置を行った。この処置は、2次感染に対してであり、鶏眼処置とは別に算定できると考えていた。しかし、鶏眼処置は、同一部位に発症した2次感染も含めて一連の治療と考えられている。2次感染に対する創傷処置は、過剰としてB事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）を理由に査定となったのである。なお、鶏眼・胼胝処置の部位の考え方に対して、手・足は別、左右は一連とする通知が発出されているので留意して、算定されたい。

　産後うつ病に対する抗うつ薬治療は安全に行うことができるのか。英国・ロンドン大学のEmma Molyneaux氏らは、産後うつ病の抗うつ薬治療について、複数の抗うつ薬の有効性を評価し、それぞれの有効性についてその他のあらゆる治療、プラセボまたは標準治療と比較した、レビュー論文のアップデート（前回は2001年に実施）を行った。Cochrane Database Systematic Reviewsオンライン版2014年9月11日号の掲載報告。　レビューは2014年7月11日時点で、Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group's Specialized Register（CCDANCTR）を検索し、分娩後6ヵ月以内にうつ病を呈し、抗うつ薬（単独または複数の組み合わせ）治療と他の治療、プラセボまたは標準治療を受けた女性が参加した無作為化試験（RCT）論文を適格とした。　2名のレビュワーがそれぞれ試験報告からデータを入手。また、不足情報については、可能な限り研究担当者から入手し、intention-to-treat解析が可能となるデータの探索を行った。比較試験であることが特定されたデータをプールし、ランダム効果メタ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・レビューに組み込んだのは6試験、被験者596例であった。・全試験が、無作為化対照並行群間比較試験で、2件が英国で、3件が米国、1件がイスラエルで行われたものであった。・メタ解析は、抗うつ薬とプラセボを比較した試験から反応率と寛解率のプールデータについて行った。その他の比較は、識別できた試験数が少なくメタ解析はできなかった。・4試験（計233例）が、SSRIとプラセボの比較試験であった（セルトラリン使用が2件、パロキセチン使用1件、フルオキセチン使用1件）。・このうち2試験では、試験薬群、プラセボ群ともに精神療法も受けていた。・3試験（146例）のデータに基づくプールリスク比（RR）は、SSRIはプラセボよりも反応率（RR：1.43、95％信頼区間[CI]：1.01～2.03）、寛解率（同：1.79、1.08～2.98）が高いことを示した。残る1試験は反応率および寛解率のデータが報告されていなかった。・1試験（254例）では、抗うつ薬治療と、標準治療（当初4週間）＋その後に聞き取り訪問を行った介入との比較が行われていた。結果、抗うつ薬治療は、標準治療（当初4週間）よりも改善率が有意に高率であった。しかし、その後の聞き取り訪問とでは差は認められなかった。・さらに、セルトラリンと三環系抗うつ薬ノルトリプチリンを比較した1試験（109例）があったが、有効性に差は認められなかった。・副作用は、多くの被験者女性が経験していたが、全試験の治療群間の有害反応数にエビデンスとして意味がある差は認められなかった。また、有害事象について、母乳を与えられた新生児に関するデータは限定的で、長期追跡したものはなかった。・1件を除く全試験で、高率または不確かな漸減バイアスと選択的なアウトカム報告が認められた。また、1件のプラセボ対照試験では途中脱落が50％超であった。　本結果を踏まえ、著者らは「SSRI投与を受けた群の反応率、寛解率がプラセボよりも高率であるとの所見が得られた。しかし、レビュー対象の試験が少なく、重要なアウトカム、とくに子供への影響の可能性に関する情報がほとんどなく、限定的な結論しか得られなかった」とまとめ、さらなる大規模長期の無作為化試験の必要性を提言している。関連医療ニュース 日本語版・産後うつ病予測尺度「PDPI-R-J」を開発 統合失調症女性の妊娠・出産、気をつけるべきポイントは 栄養補助食品は産後のうつ病予防に有用か  担当者へのご意見箱はこちら