米国ジョンソン・エンド・ジョンソン（以下、米J&J）は22日（現地時間）、同社の医薬品部門であるヤンセンファーマシューティカル（以下、米ヤンセン）で開発中のエボラワクチン計画の加速と生産の大幅拡大に向けて最高2億ドルの投入を決定したと発表した。日本のヤンセン ファーマ株式会社が30日に報告した。米J&Jは、世界保健機関（WHO）、国立アレルギー感染病研究所（NIAID）をはじめとする米国の主な関係機関、政府、公共衛生機関と、ワクチン製剤の臨床試験、開発、生産、配布で協力体制にある。　ワクチン製剤はアメリカ国立衛生研究所（NIH）との共同研究で発見されたもので、米ヤンセンの予防ワクチンとデンマークのバイオ企業Bavarian Nordic社のワクチンを混合したもの。この混合ワクチンは前臨床試験で有望な結果が得られ、現在、ヨーロッパ、アメリカ、アフリカの健康な被験者を対象として安全性と免疫原性を調べる試験が1月初旬から予定されている。米ヤンセンは、2015年に100万回分以上のワクチン製剤の生産を目指しており、そのうち25万回分は2015年5月までに幅広く臨床試験で用いられる予定とのこと。詳細はヤンセン ファーマのプレスリリースへ

日本循環器学会ガイドライン1)では、血栓塞栓の危険因子を持たない65歳以上の大動脈弁人工弁置換患者に対して生体弁の使用が推奨されている（クラス1）。逆にこれまで60歳以下の若年者に対する生体弁の使用は、ワーファリンコントロールが禁忌症例や妊娠・出産を希望する女性に適応が限定されてきた。　本論文では、ニューヨーク州在住の50～69歳の若年者大動脈弁置換症例を対象に生体弁と機械弁治療成績を後ろ向きに比較し、15年生存および脳卒中については両群間で有意差がなく、再手術率は高かったものの大出血合併率は生体弁症例で低いことから、50～69歳の若年者大動脈弁置換における人工弁は、生体弁のほうが機械弁よりも妥当（reasonable）な選択肢であると結論している。すなわち再手術率と大出血合併率をtrade-offの関係とみなし、治療成績が同等であるがゆえに、生体弁を若年者大動脈弁置換症例に使用することを推奨すると結論しているのである。　しかし、この論文の主張がそのまま日本の患者さんに当てはまるかどうかは十分検討する必要がある。一番大きな問題は、本論文でも指摘されているように15年再手術累積発生率は生体弁群が有意に高率（12.1％ vs. 6.9％）とされる点である。　生体弁再手術の大部分は人工弁の構造的劣化に起因するものと考えられるが、論文には再手術要因については記載されていない。日本循環器学会ガイドラインでまとめられた構造的劣化に関する集計（表1）では、60歳未満の生体弁構造的劣化発生率（100％-非発生率）は24.6～45.6％であり、65歳未満では20.6～65.3％であった。若年者ほど構造的劣化発生率は高くなり、生体弁構造的劣化期間は12～20年程度推定される1)。　もちろん近年、再人工弁置換手術成績の向上には目覚ましいものがある2)。しかし、2005～2008年の日本心臓血管データベース機構のデータ分析3)では高齢者ほど初回大動脈弁単弁置換手術でも手術死亡率および合併症率は高い（表2）。　また、少し古いデータではあるが、再人工弁置換手術の手術死亡率は高齢者ほど著しく高くなる（表3）という報告4),5) もあり、高齢になっての再人工弁置換手術は回避できるに越したことはない。　高齢化が著しい日本で、50歳台の若年者に生体弁人工弁置換を行う場合、1回以上の再手術を前提として考える必要があり、生涯を通じての手術リスクならびに医療経済から見て妥当かどうか十分検討する必要があろう。　また、本論文では大出血合併率（6.6％ vs. 13.0％）は生体弁患者で低い結果が出ているが、国民皆保険下にある日本のような長期にわたる人工弁置換後の綿密なワーファリンコントロールが米国で実施可能かどうかなど医療を取り巻く社会環境も大出血合併率に大きな影響を与えている可能性があり、十分に配慮しなければならない。　今後、さらに耐久性のよい生体弁の開発が期待されると同時に、On-X弁のように機械弁の標準レベル（PT-INR 2.0～3.0）よりも軽いレベル（PT-INR 1.5～2.0）のワーファリンコントロールでよいとされる抗血栓性に優れた機械弁の開発により、大出血合併症の問題も解決される可能性が高い。

　パーキンソン症候群はレビー小体型認知症（DLB）の中核症状とされているが、ときに軽度であったり、症状が現れない場合もある。一方で、線条体取り込みの低下はニューロン喪失と関連していると考えられており、画像診断法123I-FP-CIT Brain SPECTは、その診断サポートツールになるとみなされていた。イタリア・ミラノ大学のDel Sole, Angelo氏らは、黒質線条体が変性する疾患と考えられているDLBにおける、123I-FP-CIT Brain SPECTとパーキンソン症候群との相関性について調べた。結果、SPECTは、パーキンソン症候群に関して疑いの余地がない場合（すなわち症候群が存在しない、もしくは明らかに認められる場合）には不要となるが、錐体外路症候群（EPS）が臨床的に認められる患者では、シナプス前部の黒質線条体変性を特定するのに有用である可能性を明らかにした。Clinical Nuclear Medicine誌オンライン版2014年10月6日号の掲載報告。　研究グループは、probable DLB（臨床的ほぼ確実DLB）患者を対象とした後ろ向き研究にて、線条体での123I-FP-CIT取り込みとEPSとの相関について調べ、運動機能障害と関連する123I-FP-CITの支持役割の範囲を明らかにすることを目的とした。半定量法で123I-FP-CIT取り込みを分析し、パーキンソン病統一スケール（UPDRS）パートIIIスコアと関連付けた。　主な結果は以下のとおり。・被験者は、probable DLBと診断され、広範なEPSが認められた22例であった。・123I-FP-CIT取り込みとUPDRSパートIIIスコアとの間には、有意な負の線形相関が、線条体を構成する尾状核（r＝－0.69）、被殻（r＝－0.72）で見つかった（p＜0.001）。・EPSがみられないか疑われた患者における線条体取り込みは、年齢適合健常被験者の記録と類似していた（被殻における取り込みは99％[22％]）。しかし、軽度および重度EPS患者では有意な低下がみられた（それぞれ43％[35％]、30％[17％]、p＜0.0001だが軽度と重度の間には有意差なし）。関連医療ニュース 認知症、アルツハイマー型とレビー小体型の見分け方：金沢大学 せん妄はレビー小体型認知症のサインか レビー小体型認知症、アルツハイマー型との違いは？

　英国・ブリストル大学のHannah Christensen氏らは、髄膜炎菌血清群Bワクチン「Bexsero」接種導入の費用対効果について、英国民0～99歳を接種対象としたモデル研究の再評価を行った。結果、乳児への定期接種が最も効果がある短期的戦略であり低費用で費用対効果があるとしたうえで、長期的戦略の可能性として、乳児と青年への接種プログラムが大幅な症例削減につながることを報告した。同ワクチンは欧州で2013年1月に承認され、英国では同年7月にJoint Committee on Vaccination and Immunisationが、先行研究から費用対効果があるとして導入を助言。それに対し、導入を呼びかけてきた慈善団体や臨床医、研究者や政治家から費用対効果について十分な再検証を求める声が上がり本検討が行われたという。BMJ誌オンライン版2014年10月9日号掲載の報告。モデル研究で、ワクチン導入の費用対効果を検証　研究グループは、Bexsero接種導入の疫学的および経済的影響の予測と、英国ワクチンポリシーに情報を提供するため、数学・経済モデルを用いた検討を行った。　0～99歳の英国民集団を対象に、伝播力モデルを使ったシミュレーションによりワクチン戦略の影響を調べた。モデルには最新エビデンスのワクチン特性、疾病負荷、治療コスト、訴訟コスト、疾患により損失したQOLをパラメータとして含み、また家族やネットワークメンバーへの影響なども含んだ。ワクチン接種の健康への影響は、回避症例および獲得QALYにより評価した。　主要評価項目は、ワクチン接種導入による、回避症例と獲得QALY当たりのコスト。QALY獲得に要する接種プログラムの費用が2万ポンド未満の場合に費用対効果があるとした。乳児定期接種は5年で26.3％減、乳児・青年接種は30年後に51.8％減の可能性も　結果、短期的には、乳児への定期接種が最も症例の減少が大きかった（最初の5年間で回避症例は26.3％）。この戦略は費用対効果も認められ、接種にかかる費用は1回3ポンドで、良好な仮定（接種率88％の場合、保菌に対する効果は30％、疾患に対する効果は95％など）およびQOL調整因子がもたらされる可能性があった。　長期的には、乳児および青年への組み合わせ接種プログラムが、接種により髄膜菌伝播を阻害できれば、より多くの症例を予防できることが示された（30年後に51.8％）。接種にかかる費用は1回4ポンドで費用対効果も認められた。　なお、保菌率を30％まで減らした場合、青年期の予防接種のみで良好な戦略的経済効果が得られるが、十分な症例減少には20年以上を要することも示されたという。　これらの結果を踏まえて著者は、「乳児の定期接種が最も有効な短期的戦略であり、費用も低く費用対効果がある」としたうえで、「もしワクチン接種が思春期の保菌を減少すれば、乳児と青年へのワクチン接種の組み合わせが長期的には大幅な症例の減少をもたらすものとなり、費用対効果も他と負けない可能性がある」と述べている。

　ベルギー、ルーヴェン・カトリック大学のBen Van Calster氏らは、卵巣がんの良性または悪性を識別する術前のリスク予測モデル「Assessment of Different NEoplasias in the adnexa（ADNEX）」を開発した。10ヵ国24施設5,909例の患者の協力を得た開発・検証の前向き診断試験において、良好に識別したことを報告。また、同モデルにより、良性、境界悪性、ステージI浸潤、ステージII～IV浸潤、および二次性（転移性）腫瘍を識別できたという。著者は、「ADNEXモデルは、患者トリアージおよび治療方針を改善し、付属器関連の罹患率および死亡率に大きな影響を及ぼすだろう」と述べている。BMJ誌オンライン版2014年10月15日号掲載の報告より。10ヵ国患者5,909例のデータからADNEXモデル開発　ADNEXモデルは、10ヵ国の超音波検査センター24ヵ所で前向きに収集した臨床および超音波検査データを用い、観察診断試験にて開発・検証試験が行われた。　対象患者は付属器を含む卵巣に腫瘤があり、術前に標準化超音波検査を受けた女性。1999～2007年に登録した3,506例のデータを基にモデルを開発し、2009～2012年に登録した2,403例を対象に検証試験を行い、その後5,909例全員に対してアップデートを行った。　主要評価項目は、腫瘍の組織学的分類と手術ステージであった。良性と悪性、および4種の悪性サブタイプを識別　開発されたADNEXモデルには、3つの臨床予測因子（年齢、血清CA-125値、施設タイプ[がんセンターvs.その他病院]）と6つの超音波所見予測因子（病変部最大径、固形腫瘍比率、嚢胞が10超、乳頭状隆起数、音響陰影、腹水）が含まれた。　ADNEXモデルの良性および悪性腫瘍の基本的な識別能は、ROC曲線下面積（AUC）で評価した結果、開発群0.954（95％信頼区間[CI]：0.947～0.961）、検証群0.943（同：0.934～0.952）であった。識別能は、施設による違いはみられなかった。　またADNEXモデルは、良性vs.境界悪性（検証群でのAUC：0.85）、良性vs.がんステージI（同：0.92）、良性vs.がんステージII～IV（同：0.99）、良性vs.二次性転移（同：0.95）を識別した。　悪性サブタイプ間のAUCは0.71～0.95にわたり、境界悪性vs.がんステージIは0.75、がんステージII～IV vs. 二次性転移は0.82であった。　検定曲線は、算出推定リスクが正確であることを示した。

　尋常性乾癬に対する、ヒト抗インターロイキン17受容体Aモノクローナル抗体brodalumabの、長期（120週）安全性と有効性の検討結果が報告された。中等度～重度の同患者に対し試験期間中、持続的な臨床効果と良好な安全性プロファイルが示されたという。カナダ・Probity Medical ResearchのKim Papp氏らが報告した。中等度～重度尋常性乾癬に対するbrodalumabの有効性は、同氏らが行った12週間の用量範囲探索のためのプラセボ対照試験で示されていた。本検討は、同試験の延長試験として行われた。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2014年10月10日号の掲載報告。　本検討において被験者は、brodalumab 210mgを2週間ごとに投与されていた。また、プロトコルについて、体重100kg以下の患者については、用量を140mgに減量し、その後、効果が不十分な患者については210mgに増量すると改められていた。　有効性は、静的総合評価指標（sPGA）を用いて測定し、PASIスコアで75％以上（PASI-75）、90％以上（PASI-90）、100％改善（PASI-100）で評価した。　主な結果は以下のとおり。・患者181例のうち、144例が120週の治療を完了した。・sPGA評価スコアの達成が「明らか/ほぼ明らか」および「明らか」であった患者は、12週時点ではそれぞれ90％、63％であり、120週時点では72％、51％であった。・12週時点の各奏効率、PASI-75（95％）、PASI-90（85％）、PASI-100（63％）は、120週時点まで持続していた（それぞれ86％、70％、51％）。・最も頻度が高かった有害事象は、鼻咽腔炎（26.5％）、上気道感染症（19.9％）、関節痛（16.0％）、腰痛（11.0％）であった。・4例の患者で、グレード2の好中球減少症が報告された。・なお、本検討は非盲検下での延長で対照群が設定されず、結果は限定的であった。

結核性心膜炎は、医療資源の限られたアフリカやアジアの国々において重大な問題となっている。とくにHIV感染者では合併頻度が高く、死亡率も高い。グルココルチコイドを併用することで炎症反応が弱まり、心タンポナーデや収縮性心膜炎による死亡のリスクが低下するとの報告もあるが、その有効性は確立しておらず、米国と欧州のガイドラインでは相反する勧告が示されている。　本研究は、結核性心膜炎を疑う患者に対するプレドニゾロン、またはMycobacterium indicus praniiによる免疫療法の有効性と安全性を調べるためにアフリカで行った、2×2 要因デザインのプラセボ対照ランダム化比較試験である。　1,400例の成人患者をプレドニゾロン投与群とプラセボ投与群に割り付けし、さらにそれぞれM. indicus pranii注射群とプラセボ注射群に割り付けした。死亡、心膜穿刺を要する心タンポナーデ、収縮性心膜炎の3項目のいずれか1つ以上の発生率を主要評価項目とした。M. indicus praniiは非病原性の迅速発育抗酸菌であるが、免疫付与による抗炎症効果を期待して投与された。本試験に参加した患者の3分の2がHIV感染者であった。　主要評価項目に関して、プレドニゾロン投与群とプラセボ投与群、M. indicus pranii注射群とプラセボ注射群は、ともに有意差を認めなかった（ハザード比：0.95、95%信頼区間：0.77～1.18、およびハザード比：1.03、95％信頼区間：0.82～1.29）。　ただし、プレドニゾロン投与群ではプラセボ投与群と比較して、二次評価項目である収縮性心膜炎の発生率と、入院率を有意に低下させた（ハザード比：0.56、95％信頼区間：0.36～0.87、およびハザード比：0.79、95％信頼区間：0.63～0.99）。安全性に関しては、プレドニゾロン投与群とM. indicus pranii注射群では、両群ともプラセボ群と比較してがんの発生率が有意に増加した。これらは主にカポジ肉腫などHIV感染症に関連したがんだった。　本研究では、心嚢液の抗酸菌塗抹検査、培養検査、あるいは核酸検査が陽性、心膜組織で乾酪性肉芽腫の存在あるいは核酸検査が陽性、のいずれかを満たした症例を“確定例”と定義しているが、確定例は17.1%に過ぎず、多くは“疑い例”だった。　そのため、“疑い例”の中に結核性心膜炎以外の疾患が紛れ込んでいる可能性は否定できない。しかしながら、“疑い例”の診断基準が妥当と思われること、結核性心膜炎の確定診断は難しく、臨床の現場でも“疑い例”に対して治療していることのほうが多いと思われることから、本試験の結果は実臨床の参考にすることができると考える。　主要評価項目では有意差を認めなかったものの、プレドニゾロン投与群で収縮性心膜炎の発生率や入院率が有意に減少した点は、臨床的に意義あることだと考える。しかし、HIV感染者ではプレドニゾロン投与によりがんの発生率が増加するため、結核性心膜炎患者に一律に投与するのではなく、収縮性心膜炎を起こすリスクが高い患者に選択的に投与できれば理想的である。大量の心嚢液貯留や、心嚢液中の炎症マーカー高値などが参考になるかもしれない。　M. indicus praniiによる免疫療法は、結核性心膜炎に対する抗炎症効果の機序もわかっておらず、本試験の結果からも、現時点では有効な治療法ということはできない。

Q10治療の必要のない不整脈について、日常生活のアドバイスや指導はどのようにしていますか？何も証拠となる情報はないので……無難な対応で臨んでいます。アドバイスほど難しいものはない「アドバイス」……という言葉にはよいイメージがあります。日本語では「忠告」と訳されることもあり、これはどちらかというと悪いイメージかもしれません。そして、「エデゥケーション（教育）」、「指導」という言葉もあります。これは、どちらかといえば上から下へというイメージでしょうか。こう考えると、患者に対して医師が話す内容は、このうちどれなのでしょう。エビデンスはない実は、治療の必要のない不整脈について、「～すればよくなる」という確固とした証拠は何もありません。ただ、現場には期外収縮の症状に悩まれている患者も数多くいます。「薬がいらないことはよくわかりましたが、この症状はどうすればよくなるのでしょう」、「毎日の生活で気を付けることはありますか」などの質問を頻繁に受けます。相手の気持ちになってこのような質問に対して、「医学的に証明されている日常生活上の工夫はない」というのが学問的には正しいことです。が、社会的には到底受け入れられる回答ではないでしょう。アドバイス、指導は、相手の立場に立って行うからこそ意味のある行為だと感じます。何を隠そう、私自身が心房期外収縮の症状がひどくてつらい時期がありました。だからどうしたというわけではないのですが、「私も期外収縮があってつらかった」ことを伝えると、なぜか多くの患者さんが少しほっとした表情をみせてくれます。そのうえで、「できることはあまりないんですけど、規則的な生活を守って、睡眠不足やストレスを避けることですね。といっても、いつも守れるわけはありませんよね。そうそう、肥満もよくないんですよ……」というような、日常会話をしています。相手も不整脈を持っているということを知ると、同じ土俵に立っていると感じてもらえるのか、それなりに聞いてもらえます。Q11抗不整脈薬がたくさんありすぎて、どれをどの順番で使えばよいのかわからないのですが……。私の場合は、ここ数年かなりシンプルです。抗不整脈薬の投与対象は「発作性心房細動」昔は、さまざまな不整脈に対して抗不整脈薬を使用していました。対象がさまざまなため、それぞれの不整脈ごとに覚えなければいけないことも多かったという記憶があります。しかし、現在は、期外収縮は治療することがほとんどなくなり、上室頻拍、心房粗動など多くの不整脈がカテーテルアブレーションで治癒できるようになり、抗不整脈薬の出番は激減しました。今、私が抗不整脈薬を用いるといったら、そのほとんどは「発作性心房細動」ということになります。抗不整脈薬の薬効は薬によって異なる？昔の私は、少しは異なるのだろうと思っていました。そこで、心房細動を対象としたJ-RHYTHM研究という医師主導型の臨床研究を行った際、アミオダロン以外の抗不整脈薬が多数用いられていたので、サブ分析として薬物別の効果分析をしてみました。そうすると、驚いたことに洞調律が維持される程度（いわゆる薬効）に大きな差がなかったのです。差がないのなら、これほど日本にたくさんの種類の抗不整脈薬はなくてもいいんじゃないかと思ったぐらいですが、日本での歴史に基づいた結果なのでぼやいても仕方ありません。使い慣れた薬物で十分効果に差がなければ、安全性重視ということになるわけです。確かに、抗不整脈薬間で少しずつ安全性が異なるようです。ただ、すべての用量・副作用を記憶しておくわけにもいきません。というわけで、自分が使い慣れた薬物（ということは副作用をよく知っている）、具体的にはピルジカイニド（サンリズム）とフレカイニド（タンボコール）ばかりを使用しています。前者は腎排泄型、後者は肝代謝の要素があり、多くの場合に対処可能です。安全性重視ですから、使用する用量は少なめで開始し、サンリズムは75～100 mg/day、タンボコールは100mg/dayです。効果不十分で安全性に問題なければ、それぞれ倍の用量（これが通常用いられる用量）に増量します。つまり、半量から開始して、問題がなければ通常用量にしているわけです。Q12経口アミオダロンの使い方を教えていただけますか？循環器専門医に任せたほうが無難ですが、ここでも副作用回避が決定的に重要です。アミオダロンだけは他の薬物と異なる抗不整脈薬すべての薬効が似たようなものであれば悩まなくてよいのですが、唯一例外、アミオダロンだけは、他の抗不整脈薬とまったく異なる存在です。明らかに有効性に優れる一方で、致死的な副作用があり、さらにいったん体に入るとなかなか体から抜けにくい……有効性・安全性・薬物代謝のバランス感覚が取りにくい薬物です。なので、どちらかといえば、一般医家は用いないほうがよい、専門医で処方されアミオダロンを継続しなければならない患者でも、アミオダロンに関してだけは専門医に任せたほうがよいと思います。副作用回避を患者と共有するアミオダロンは、致死的な副作用があったとしても、それより重篤な病態を有する患者に対して用います。副作用をできるだけ少なくすることが、この場合に重要なことになりますが、これは医師だけで行うことは難しい……患者の協力を仰ぐほうが効率的です。そこで私のやり方を紹介します。1）アミオダロンの副作用を説明する（1）肺障害、甲状腺障害、肝機能障害があること、（2）とくに肺障害は10％の患者に生じ、致死率10％であること（初期は単なる感冒症状との違いがわからないので受診すること）、（3）3ヵ月に1度は副作用チェックを行うこと、などを説明します。患者が副作用を理解することが、副作用チェックを万全なものにしてくれます。2）初期投与量は400mg/dayを2週間アミオダロンは、総投与量が5gになるまでその薬効を期待しがたいのが実情です。3）2週間後に200mg/dayの通常量に減量副作用回避のために基本的には、3ヵ月ごとに胸部レントゲン、KL-6、甲状腺機能、肝機能、アミオダロン血中濃度を測定することにしています。ただし、KL-6、アミオダロン血中濃度は参考程度にしかなりません。KL-6が間質性肺炎の診断の契機となることは数％でしかなく（診断の契機はほとんど自覚症状かレントゲンです）、アミオダロン血中濃度は効果や副作用に重要な組織中濃度とは異なります（脂溶性薬物のため）。それでも、KL-6やアミオダロン血中濃度の測定は用量減量の契機となることが重要だと思っています。つまり、副作用回避は「常にできるだけ減量を考慮する」が肝です。100mg/dayを目指します。

　DIA （Drug Information Association）Japanは、11月16日から18日にかけて、第11回DIA日本年会を開催する。年会では例年、医薬品臨床開発に携わっている産官学の関係者約1,200人が参加し、さまざまな専門分野のセッションが提供されてきた。　第11回目となる本会では、大会長に渡邉裕司氏（浜松医科大学 臨床薬理学　教授）を迎え、「境界を超える医療イノベーションの夜明け」をテーマに、臨床、薬事、統計、安全性、プロジェクトマネジメント、データマネジメントなど各領域に関連した数多くセッションを企画している。【開催日時】　2014年11月16日（日）～18日（火）【開催場所】　東京ビッグサイト（東京都江東区）年会の詳細はこちら。

　アテローム硬化性頸動脈狭窄の治療において、頸動脈ステント留置術と頸動脈内膜切除術の長期的な脳卒中の予防効果は同等で、長期的な身体機能にも差はないことが、英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのLeo H Bonati氏らInternational Carotid Stenting Study（ICSS）の研究グループによる検討で明らかとなり、Lancet誌オンライン版2014年10月14日号で報告された。同研究グループはこれまでに、脳卒中の予防では手技に関連するリスクと長期的効果のバランスは内膜切除術のほうが良好だが、この差はステント留置術で後遺障害を伴わない軽度脳卒中が過度に多いことに起因し、長期的な身体機能の低下がステント留置術で多いとはいえず、これはとくに高齢者で顕著なことを明らかにしている。2010年、本試験の120日以内の安全性に関する中間解析の結果が報告されており、今回は最長10年に及ぶ長期的な有効性解析の結果が示された。2つの治療法を無作為化試験で比較　ICSS試験は、症候性の頸動脈狭窄の治療におけるステント留置術と頸動脈内膜剥離術の有用性を比較する国際的な無作為化試験。対象は、年齢40歳以上、症候性のアテローム硬化性頸動脈狭窄により血管径が50％未満となり、2つの治療法の適応度が同程度と考えられる患者である。　被験者は、2つの治療群に1対1の割合で無作為に割り付けられた。主要評価項目は、致死的脳卒中または後遺障害を伴う脳卒中（disabling stroke、修正Rankinスコア≧3）とし、intention-to-treat（ITT）解析（全例）およびper-protocol（PP）解析（治療完遂例）を行った。　判定は治療割り付け情報を知らされていない独立の審査委員会が行った。身体機能の評価には修正Rankin尺度が用いられた。フォローアップ期間は5年であったが、希望者は10年まで延長した。背景因子に基づく手技関連リスクを考慮して選択　2001年5月～2008年10月までに、欧州、オーストラリア、ニュージーランド、カナダの50施設に1,710例（ITT集団）が登録され、ステント留置術群に853例、内膜切除術群には857例が割り付けられた。PP集団は1,563例（ステント留置術群752例、内膜切除術群811例）であった。フォローアップ期間中央値は4.2年。　ベースラインのステント留置術群の平均年齢は70歳、男性が70％で、狭窄の程度が50～69％の患者が11％、70～99％は89％、修正Rankinスコア≧3の患者は10％であり、内膜切除術群はそれぞれ70歳、71％、9％、91％、12％であった。　致死的脳卒中およびdisabling strokeの5年累積イベント発生数は、ステント留置群が52例、内膜切除術群は49例であり、両群で同等であった（ITT解析5年累積発生率：6.4 vs. 6.5％、ハザード比[HR]：1.06、95％信頼区間[CI]：0.72～1.57、p＝0.77；PP解析同：3.4 vs. 4.3％、0.93、0.53～1.60）。　脳卒中全体のイベント発生数はステント留置群が119例であり、内膜切除群の72例に比べて有意に多かった（ITT解析5年累積発生率：15.2 vs. 9.4％、HR：1.71、95％CI：1.28～2.30、p＝0.0003；PP解析同：8.9 vs. 5.8％、1.53、1.02～2.31、p＝0.039）が、これらの多くはnon-disabling strokeであった。　1年、5年時および最終フォローアップ時の修正Rankinスコアは、いずれも両群間に有意な差を認めなかった。　著者は、「治療法の選択に当たっては、個々の患者の背景因子に基づき、それぞれの手技に関連するリスクを考慮すべき」と指摘している。

　電子機器および情報テクノロジーは、疼痛の評価においてもますます用いられるようになっている。スペイン、ロビラ・イ・ビルジリ大学のRocio de la Vega氏らは、疼痛強度の伝達を補助するスマートフォンアプリを開発。その使用成績や使用満足感などを調べた。結果、医療従事者、非医療従事者を問わず、その使用において良好な有用性および受容性を示したことを報告した。Journal of Pain誌2014年10月号（オンライン版2014年5月20日号）の掲載報告。　研究グループが開発したスマートフォンアプリ「Painometer」は、4つの既知の有効性、信頼性が高い疼痛強度尺度（Faces Pain Scale-Revised[FPS-R]、Numerical Rating Scale-11[NRS-11]、Coloured Analogue Scale[CAS]、視覚アナログスケール[VAS]）を包含したものであった。　検討では、医療従事者および非医療従事者にPainometerを使用してもらい、有用性（使用成績、満足度など）、受容性（使用したいという意欲など）について調べた。質的な有用性の検討は、2回反復使用してもらうことで評価し、また半構造化インタビューも行った。　使いやすさ、使用時の間違い、最も人気の高かった特徴、改良が示唆された点、受容性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・検討は、医療従事者24人、非医療従事者30人で行われた。参加者のコンピューター使用歴は平均10年であった。・1回目の試行において有用性の問題を解決するために、説明書を加えること、フォーマットおよびレイアウト項目の変更を行う必要があることが報告された。・それらを解決後の2回目の試行では、問題点は報告されなかった。・Painometerは、疼痛強度の評価精度の改善に役立つ、有用で、ユーザーフレンドリーなスマートフォンアプリであることが示された。

　児童期の虐待と境界性パーソナリティ障害（BPD）との結び付きは明らかであるが、最近の研究において、いくつかの児童虐待フォームがBPDおよびBPD特性と特異的に関連している可能性が示唆されている。また、感情制御の困難さが、児童期に受けた虐待、BPDおよびBPD特性と関係していることも報告されていた。カナダ・ライアソン大学のJanice R. Kuo氏らは、児童期の精神的虐待とBPD特性との関連を調べた。結果、さまざまな児童虐待フォームの中でもとくに精神的虐待が、BPDの発症に関与する可能性があると報告。「BPDの予防および治療は、感情制御の治療戦略から得るべきベネフィットがあるかもしれない」とまとめている。Child Abuse & Neglect誌オンライン版2014年9月2日号の掲載報告。　本検討では、（1）児童期に受けた精神的虐待の頻度が、その他の児童虐待フォームで調節した場合、BPD特性重症度と特異的な関連性を示すかどうか、（2）感情制御の困難さが、児童期の精神的虐待とBPD特性重症度との関連性によるものかどうか、の2点について調べた。大学生サンプル243例に、質問票（Childhood Trauma Questionnaire - Short Form, Difficulties in Emotion Regulation Scale, and Borderline Symptom List-23）に回答を記入してもらい、重回帰分析と構造方程式モデリングにて評価した。　主な結果は以下のとおり。・児童精神的虐待（性的・身体的虐待ではない）の頻度が、BPD特性重症度と特異的に関連していることが示された。・児童期における、精神的虐待、身体的虐待、性的虐待と、BPD特性との間に直接的な関連は認められなかったが、児童期の精神的虐待とBPD特性との間には、感情制御の困難さを介した間接的な関連が認められた。・以上、さまざまな児童虐待フォームのうち、とくに精神的虐待がBPDの発症に寄与する可能性が示された。関連医療ニュース 境界性パーソナリティ障害、精神症状の特徴は 境界性パーソナリティ障害でみられる幻覚の正体は 境界性パーソナリティ障害患者の自殺行為を減少させるには  担当者へのご意見箱はこちら

急性静脈血栓塞栓症（VTE）の治療戦略について、8つの抗凝固療法の有効性、安全性について検討した結果、低分子量ヘパリン（LMWH）＋ビタミンK拮抗薬療法との比較で他の療法に統計的な有意差はなかったが、有効性が最も小さいのは非分画ヘパリン（UFH）＋ビタミンK拮抗薬であり、安全性ではリバーロキサバン、アピキサバンの出血リスクが最も低かったことが明らかにされた。　比較検討されたのは、LMWH＋ビタミンK拮抗薬、UFH＋ビタミンK拮抗薬、フォンダパリヌクス＋ビタミンK拮抗薬、LMWH＋ダビガトラン、LMWH＋エドキサバン、リバーロキサバン、アピキサバン、LMWH単独の8つの抗凝固療法であった　2014年2月28日時点でMEDLINE、EMBASEを用いた系統的論文検索とエビデンスベースの論文レビューを実行。VTEの再発率、重大出血を報告していた無作為化試験を試験適格とした。2人のレビュワーがそれぞれ患者数、追跡期間、アウトカムなどの試験データを抽出しネットワークメタ解析にてプールし分析した。　発表論文1,197件が特定され、45試験、4万4,989例のデータが解析に組み込まれた。主要臨床および安全性アウトカムは、VTE再発と重大出血とした。　LMWH＋ビタミンK拮抗薬と比較して、UFH＋ビタミンK拮抗薬がVTE再発リスクの増大との関連がみられた（ハザード比[HR]：1.42、95％信用区間[CrI]：1.15～1.79）。治療3ヵ月間のVTE再発率は、LMWH＋ビタミンK拮抗薬1.30％（95％CrI：1.02～1.62％）、UFH＋ビタミンK拮抗薬群が1.84％（同：1.33～2.51％）であった。　一方、重大出血リスクは、LMWH＋ビタミンK拮抗薬よりも、リバーロキサバン（HR：0.55、95％CrI：0.35～0.89）、アピキサバン（同：0.31、0.15～0.62）が低かった。治療3ヵ月間の重大出血発生率は、リバーロキサバン0.49％（95％CrI：0.29～0.85％）、アピキサバン0.28％（同：0.14～0.50％）、LMWH＋ビタミンK拮抗薬0.89％（同：0.66～1.16％）であった。　これまで、いずれの治療戦略が最も有効および安全であるかについてのガイダンスは存在していなかった。メタ解析は、フォローアップ期間や登録患者が均一でないなど解釈には限界があるが、この検討は4万5,000症例という最大規模で、アウトカムはガイドラインに則り有症状の静脈血栓症再発と出血合併症であるので、ある程度は真実であると考えられる。有効性が最も小さいのはUFH＋ビタミンK拮抗薬であったが、皮肉なことに臨床では重症肺梗塞には一般的に用いられている。　すでに「心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013年改訂版）」では、新規抗凝固薬が第一選択となった。とくにCHADS2 1点では推奨がダビガトラン、アピキサバンでワルファリンは考慮可となっている。新規抗凝固薬はワルファリンの約20倍の薬価であるため、今後はcost-effectivenessかつ、採血や食事制限から解放されるという患者満足度の検討も必要であろう。●cost-saving＝健康アウトカムが改善されるだけでなく、医療費抑制効果もある医療サービス●cost-effective＝お金はかかる（医療費抑制効果はない）が、それと比較して得られる健康メリットが大きい医療サービス●cost-ineffective＝お金がかかり、それにより得られる健康メリットが小さい医療サービス

第13回：潜在性結核感染症について監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 プライマリケアの現場では、結核の診断は悩まされるテーマの1つです。私も、年に数回結核と遭遇しますが、結核を疑わないと診断できないため、リスクの高い患者さんでは意識して診療するようにしています。世界的には潜在性結核感染症に対する治療の必要性についての認識が高まっており、今回American Family Physicianに潜在性結核感染症についてのまとめが掲載されたため、紹介します1) 。 なお、アジアは結核感染率が高いと紹介されていますが、本文中の図によるとアジアの中では日本と中東では感染率が低いとのことで意外でした。ちなみに、日本の新規登録結核患者数は毎年約2万人で推移し、そのうち新規登録潜在性結核感染症は平成25年で7,147人でした2) 。 以下、American Family Physician　2014年6月1日号1) より要旨（抜粋、意訳）潜在性結核感染症は、結核菌に感染しているが症状がなく、他者への感染力も持たない状態である。活動性結核へ進展する生涯リスクは5～10%であり、このうちの半分は初感染から2年以内に発症する。米国では、活動性結核の80%以上が潜在性結核感染症からの発症であるため、潜在性結核感染症へのスクリーニングと早期治療が必要と考えられている。潜在性結核感染症のスクリーニングは、高リスクグループにのみ推奨される。米国における高リスクグループとは、感染率の高い国（アフリカのほとんどの国、アジア、東ヨーロッパ、中米、南米）からの過去5年以内の移民、医療従事者、収容施設の入居者や労働者、ホームレスなどである。とくに、アジアからの移民は、非ヒスパニック系白人の25倍とリスクが高い。低リスクグループでは、仕事や旅行等で高リスク集団に入る者にのみスクリーニングが必要となる。スクリーニングに際しては、まず高リスク者を問診票で識別する。スクリーニング検査としては、ツベルクリン皮膚試験（tuberculin skin test;以下TST）と、IFN-γ刺激試験（interferon-gamma release assay;以下IGRA）がある。TSTは、評価のために再診が必要となること、BCG接種者（とくに接種後10年未満）や環境中の抗酸菌曝露者では偽陽性となるおそれがあるなど、いくつか限界がある。IGRAはこれらの欠点をカバーするが、費用と血液採取を要する点で制約される。また、5歳未満の小児では結果が不安定となるためTSTが望ましい。潜在性結核感染症に対しては、TSTとIGRAの有用性を比較した研究が乏しい。潜在性結核感染症の治療は、活動性結核を除外（患者の病歴、身体診察、胸部レントゲン撮影し、レントゲン異常があった場合は3回の喀痰塗抹検査）してから行うべきである。標準治療のイソニアジド9ヵ月投与は、効果は高いが完遂率が低いため、期間や薬剤の異なる複数のレジメンがある。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Hartman-Adams H, et al. Am Fam Physician. 2014; 89: 889-896. 2） 厚生労働省. 平成25年結核登録者情報調査年報集計結果（概況）.

解説事例では左下肢の蜂窩織炎の患者に、D018細菌培養同定検査を実施したところC事由（医学的理由による不適当）で査定となった。レセプトには静脈採血があり、D018「3」細菌培養同定（血液）にて請求されている。血液に対して細菌培養同定を行う必要性のある病名が病名欄に表示されていない。嫌気性培養加算も算定されているが、血液に対して行う場合は、2ヵ所からの血液採取が奨励されており2回算定できる。事例では1回の算定であることと、診療報酬では「血液又は穿刺液」と記載されていることから、同一区分の穿刺液の入力誤りも考えられる。しかし、この区分の穿刺液は「胸水、腹水、髄液及び関節液」と規定されているので、蜂窩織炎の穿刺液に対しては適用されない。D018 「5」その他の部位からの検体の区分が適用される。いずれの理由にしても、レセプト上からは、医学的に不適当であることに変わりがないためC事由で査定となったものであろう。この事例では、蜂窩織炎からの穿刺液に対して検査が行われていた。医師が選択を迷わないように電子カルテの表示を変更した。

　米国・ワシントン大学医学部のRobert B. Belshe氏らは無作為化試験にて、最新の鳥インフルエンザA（H5N1）ウイルス株であるA/Anhui/01/2005（安徽株）を抗原株とした不活化インフルエンザワクチンの免疫原性と安全性を評価した。被験者は、米国FDAが新型インフルエンザのパンデミックワクチンとして承認している、A/Vietnam/1203/2004（ベトナム株）ワクチン（90μg、アジュバント非添加、2回接種）を1年前に接種した人であった。また同ワクチン未接種者に対する安徽株ワクチン（MF59アジュバント添加・非添加）の評価を行った。JAMA誌2014年10月8日号掲載の報告より。ベトナム株接種者に安徽株を接種、また未接種者へ安徽株を接種し評価　アジュバント非添加のインフルエンザA（H5N1）ワクチンであるベトナム株ワクチンは、免疫原性が低いことが示されていた。しかし、その接種により接種者に免疫プライミング（免疫記憶を誘導する効果）がもたらされ、新たなH5型鳥インフルエンザワクチンの単回接種により二次抗体反応（ブースター効果）を示す可能性が示唆されていた。そこで本検討では、安徽株ワクチンの追加接種による接種免疫プライミングを評価すること、そしてベトナム株ワクチン未接種者に対する安徽株ワクチンの用量反応効果を調べることを目的とした。　試験は米国内8クリニックにて、1年前にベトナム株ワクチンを接種した72例と、未接種の565例の健康成人（18～49歳）を対象に行われた。被験者登録は2010年6月に開始され、2011年10月まで追跡した。　ベトナム株ワクチン接種者72例は、ベトナム株接種回数1回または2回の2群を、安徽株ワクチン（3.75μg）のMF59アジュバント添加・非添加別に分けた計4群に無作為に割り付けられ評価された。　一方、ベトナム株ワクチン未接種群565例は、5種の安徽株ワクチンの抗原用量設定に加えMF59アジュバント添加の有無、およびプラセボの合計10接種群に無作為に割り付けられ評価された（安徽株3.75μg、7.5μg、15μg、45μgは各々アジュバント添加・非添加群、90μgはアジュバント非添加群のみ）。　主要免疫原性アウトカムは、最終接種後1ヵ月（28日）時点および6ヵ月（180日）時点の赤血球凝集抑制反応（HI）検査による抗体価であった。主要安全性アウトカムは、0日、7日時点で評価した局所および全身性の有害事象と、重大有害事象とした。ベトナム株の免疫プライミングを確認　ベトナム株ワクチン接種者は、安徽株ワクチンによる1回接種で二次抗体反応を示したことが確認された。28日時点で1：40以上のHI抗体価を示したのは21～50％であった。しかし、HI抗体価達成者（1：40以上）が、ベトナム株1回接種群ではアジュバント添加群で高率だったのに対し、2回接種群ではアジュバント非添加群で高率であるなど、アジュバント添加の効果については、関連性が確認されなかった。　ワクチン未接種者への検討からは、アジュバント添加安徽株ワクチンは7.5μg量が適量であることが示された（幾何平均抗体価[GMT]：63.3、95％信頼区間[CI]：43.0～93.1）。アジュバント非添加の同ワクチンでは用量依存的に抗原反応は高まり、最大用量90μg群で最も高かったものの、GMTは28.5（95％CI：19.7～41.2）であった。　局所または全身性反応は、安徽株ワクチン7.5μgアジュバント添加群でそれぞれ78％（40/51例）、49％（25/51例）であったのに対し、同90μg群アジュバント非添加はそれぞれ88％（50/57例）、51％（29/57例）であった。　なお、概して抗体半減期は短く、全接種群のHI抗体価は180日時点までに1：20未満に低下していた。

　手指の関節リウマチ（RA）の治療において、標準的な薬物療法に手指の運動プログラムを併用すると、標準治療単独に比べ手指機能が有意に改善され、費用効果も良好であることが、英国・オックスフォード大学のSarah E Lamb氏らが行ったSARAH試験で示された。疾患修飾性の生物学的製剤などによる薬物療法レジメンは、手指RAの疾患活動性を大きく改善し関節破壊を最小のものとするが、これに相応の機能やQOLの改善が得られるとは限らないという。個々の患者に合わせた手指の運動が、機能のさらなる改善効果をもたらす可能性が指摘されているが、これを支持するエビデンスはこれまでなかった。Lancet誌オンライン版2014年10月10日号掲載の報告。運動療法の併用効果を無作為化試験で評価　SARAH試験は、種々の薬物療法を受けている関節リウマチ患者において、手指や腕の運動プログラムの併用の有効性および費用効果を評価するプラグマティックな無作為化試験。対象は、手指の痛みおよび機能障害を有し、安定的な薬物療法を3ヵ月以上受けているRA患者である。　被験者は、通常治療に加え手指の運動プログラムを行う群または通常治療のみの群に無作為に割り付けられた。運動療法群の患者は、理学療法士または作業療法士による6回の対面セッションを受けたほか、個々の患者に合わせた運動を自宅で毎日、12週以上行うこととした。7種の可動性運動と、4種の筋力強化あるいは持久力運動が含まれた。　患者と理学療法士、作業療法士には治療割り付け情報はマスクされなかったが、アウトカムの評価担当者と研究者にはマスクされた。主要評価項目は、12ヵ月時のミシガン手の質問表（Michigan Hand Outcomes Questionnaire：MHQ）の手指機能スコア（0～100点、点数が高いほど機能良好）であった。ADL、作業も有意に改善　2009年10月5日～2011年5月10日までに、英国の17施設に490例が登録され、運動療法群に246例が、通常治療群には244例が割り付けられた。このうち438例（89％）で12ヵ月のフォローアップデータが得られた。データ収集前に脱落した通常治療群の2例は解析から除外された。　運動療法群の平均年齢は61.3歳、女性76％、白人97％で、診断後の経過期間中央値は10年、疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）のうち生物学的製剤の投与を受けていたのは21％、非生物学的製剤の併用療法が29％、単剤療法が42％であった。通常治療群はそれぞれ63.5歳、76％、98％、10年、22％、22％、49％であった。　12ヵ月時のMHQ手指機能スコアのベースラインからの変化は、運動療法群が7.93点であり、通常治療群の3.56点に比べ有意に改善した（平均群間差：4.28点、95％信頼区間[CI]：1.49～7.06、p＝0.0028）。　12ヵ月時のMHQ日常生活動作（ADL）スコア（両手を合わせた点数、5.89 vs. 2.27点、平均群間差：3.48点、95％CI：0.31～6.66、p＝0.0321）、MHQ作業スコア（8.12 vs. 3.11点、同：4.62点、0.82～8.42、p＝0.0175）およびMHQ総スコア（7.59 vs. 4.22点、同：3.21点、0.53～5.89、p＝0.0195）には運動による有意な改善効果が認められたが、痛み（p＝0.1814）、満足度（両手、p＝0.0784）、美容（両手、p＝0.5933）に有意差はなかった。　重篤な有害事象が103件報告されたが、治療関連の重篤な有害事象はなかった。一方、運動療法に要した患者1人当たりの費用は156ポンドであった。フォローアップ期間中に使用された医療資源を考慮すると、運動療法群は通常治療群よりも平均103ポンド高額であった。EuroQol EQ-5Dで評価した質調整生存年（QALY）を1年延長するのに要する費用は9,549ポンド、Short-Form（SF）-6Dで評価した場合は7,440ポンドだった。　著者は、「手指の運動プログラムは、種々の薬物療法レジメンの補助療法として十分に価値があり、低費用の介入法である」と結論し、「本研究は、厳格な方法論に基づく大規模試験であり、質の高いエビデンスをもたらすもの」としている。

　下肢静脈瘤は世界的にみられる疾病だが日本における有病率およびリスク因子は明らかになっていない。島根大学医学部皮膚科学教室の河野 邦江氏、同教授の森田 栄伸氏らは、島根県の農村部における静脈瘤患者の実態を調査した。結果、有病率は約20％で、欧州諸国で報告されている有病率と類似しており、長時間の立ち仕事と過体重が静脈瘤を悪化させる要因になっていることなどを明らかにした。結果を踏まえて著者は、「下肢静脈瘤の予防戦略を開発していくうえで役立つ知見が得られた」とまとめている。Journal of Dermatology誌オンライン版2014年10月9日号の掲載報告。　調査は2012年、島根県の伝統的な農村地帯において健診で集めた45歳以上の男性113例、女性205例を対象としたものであった。　超音波検査で、大小伏在静脈の血流状態（逆流、閉塞）を調べ下肢静脈瘤を定義し、リスク因子をロジスティック回帰モデルで分析した。また、立ち仕事と過体重の考えられる相互作用を調べ、相乗作用指数を算出した。　主な結果は以下のとおり。・下肢静脈瘤は被験者の20.1％で認められた（男性12.4％、女性24.4％）。・既知のリスク因子である長時間にわたる直立姿勢の立ち仕事、BMI高値、女性、そして年齢も有意な因子であった。・過体重（BMI 25以上）と長時間にわたる直立姿勢の立ち仕事の複合的な影響は有意であった（補正後オッズ比：3.42、95％信頼区間[CI]：1.07～10.89）。ただし、相乗作用指数の有意性は認められなかった（1.3、95％CI：0.2～8.7）。・島根県の伝統的な農村部での下肢静脈瘤有病率は、欧州諸国で報告されている有病率と類似していた。　以上、長時間にわたる立ち仕事と過体重が、下肢静脈瘤の悪化要因であることが確認された。

　認知症治療におけるマッサージ療法は、各種症状の軽減に有用であると報告されている。スペイン・エストレマドゥーラ大学のJuan Rodriguez-Mansilla氏らは、認知症高齢者の疼痛、不安、抑うつ症状に対する、耳の指圧やマッサージの効果を評価した。Clinical rehabilitation誌オンライン版2014年10月16日号の報告。　対象はエストレマドゥーラ州のグループホームに入所している認知症高齢者120例。無作為に対照群、耳指圧介入群（耳ツボ指圧治療）、マッサージ療法群（マッサージによりリラックス）の3群に割り付けた。疼痛、不安、抑うつ症状の変化はDoloplus2、Cornell、Campbellの尺度で評価した。研究期間は治療介入期3ヵ月、フォローアップ期2ヵ月の計5ヵ月とした。評価は、ベースラインおよび毎月行った。統計分析では、3群間で比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・111例が試験を完遂した（67～91歳、86例[77.4％]が女性）。・耳指圧介入群では、治療介入期およびフォローアップ1ヵ月において、マッサージ療法群と比較して疼痛と抑うつ症状のより高い改善効果が認められた。・痛みの改善効果が最大だったのは、耳指圧介入の最終月（3ヵ月目）であった（p＜0.001、平均改善：8.55[4.39]、95％CI：7.14～9.95）。・不安症状の改善効果が最大だったのも、治療の最終月であった（平均改善：9.63[5.00]、95％CI：8.02～11.23）。・耳指圧介入やマッサージ療法は、対照群と比較し、疼痛、不安、抑うつ症状に対し、良好な改善効果を示した。とくに、耳指圧介入はより高い改善効果が認められた。関連医療ニュース 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット 認知症の精神症状、さらなる評価が必要 認知症に対するアロマテラピー、効果はあるか  担当者へのご意見箱はこちら