帝人ファーマは「家族となおそう睡眠時無呼吸」と題し、1月27日にメディア発表会を行った。今回、内村 直尚氏（久留米大学 学長）が「睡眠時無呼吸症候群とそのリスク」について、平井 啓氏（大阪大学大学院人間科学研究科/Cobe-Tech株式会社）が「睡眠医療のための行動経済学」について解説した。睡眠時無呼吸症候群の現状　まず、内村氏は睡眠障害について、国際分類第3版に基づく診断分類を示した。・不眠症　・睡眠関連呼吸症候群　・中枢性過眠症　・概日リズム睡眠覚醒症候群　・睡眠時随伴症群　・睡眠時運動障害群　・その他の睡眠障害　・身体疾患及び神経疾患に関する睡眠障害　このなかの睡眠関連呼吸症候群に該当する睡眠時無呼吸症候群（Sleep Apnea Syndrome：SAS）は、無呼吸が一晩（7時間の睡眠中）に30回以上、または睡眠1時間あたりに無呼吸および低呼吸が5回以上起こる状態を指す。国内の潜在患者数は940万人以上で、30～60代の約7人に1人が該当するというが、CPAP（Continuous Positive Airway Pressure）治療を受けている患者数は約73万人と、潜在患者の10％に満たないと言われている。　治療法の第一は生活習慣の是正（睡眠時の体位の工夫、禁煙、禁酒）や減量であるが、日中の眠気などの臨床症状が強い中～重症例に用いるCPAPをはじめ、無呼吸低呼吸指数（AHI）による重症度分類や併存疾患に応じたさまざまな方法がある。現在国内で保険適用となっているのは、OA（口腔内装置）療法（CPAP治療の適応とならない軽～中等症）、口蓋垂軟口蓋咽頭形成術（CPAP、OAいずれも使用できない症例）に加え、舌下神経電気刺激療法がある。医師が押さえておきたい患者像　続いて、SAS患者の主な特徴としては、喫煙者、寝酒の習慣化、肥満傾向、そして高血圧症や糖尿病、脂質異常症などの既往歴を有することなどが挙げられるが、痩せている女性でも疾患リスクを有している点には注意が必要である。その理由について同氏は、「SASの発症は顔などの形態的特徴が強く関わっているため、頸が短い・太い、頸の周囲に脂肪が付いている、下顎が小さい、下顎が後方に引っ込んでいる、歯並びが悪い、舌や下の付け根が大きい患者では夜間の血中酸素濃度が低下しやすいため」と指摘。患者自身ができるセルフチェックについても触れ、「鏡の前で大きく口を開けて舌を下に出した時、口蓋垂が見えていない場合には、形態的に上気道が狭い可能性がある」と解説した。さらに同氏はSASによる疾患発症リスクについても言及し、「睡眠の障害はもちろん、血中酸素濃度の低下がさまざまな疾患リスクの引き金となる。たとえば、高血圧症の発症リスクは1.42～2.89 倍1）、脳卒中においては1.75～3.3倍2）にもなる。また、CPAPを装着することで、致死的心血管イベントの累積発生率3）がとくに重症OSA群で抑制される」と述べ、「起床時の頭痛、薬物治療を行っても改善されない夜間高血圧症例の場合にもSASの可能性4）があることから、そのような症状を有する患者には検査を勧めてほしい」ともコメントした。患者・家族と医療者がすれ違う理由と5つのバイアス　続いて平井氏が行動経済学の側面から解説した。同氏は患者と医療者では「見えている世界や景色が違う」とし、「慢性疾患は患者にとって、森の中を抜けていくような感覚だが、家族や医療者は俯瞰的に森全体を捉え、将来リスク、出口がどこにあるのかが見えている。患者は主観的な世界観を、家族や医療者は合理的な世界観を持っている」と説明した。また、行動経済学的に人の意思決定は常に合理的であるわけではなく、バイアスが生じることがあり、「通常、人間の考え方は損失回避的であり、それが自然な反応であることを医療者も理解が必要」ともコメントした。＜5つのバイアス＞・現在バイアス：将来の利益よりも、現在の利益を優先してしまう・利用可能性バイアス：意思決定において身近で目立つ情報を優先して用いてしまう・現状維持バイアス：自分の慣れた方法を変えることに大きな抵抗を感じる・正常性バイアス：自分は大丈夫だと思う・確証バイアス：自分にとって都合のよい情報を集める　さらに、患者と医療者のすれ違い解消法として、フレーミング効果＊やリバタリアン・パターナリズム＊＊の活用を推奨し、今回のセミナーにゲスト出演した北斗 晶さんと佐々木 健介さん夫妻が、それぞれの睡眠時の状況を説明するために二人で一緒に病院を受診した点について、「コミットメントとナッジの視点から非常に有用である」と同氏は評価した。＊同じ現象のポジティブな側面とネガティブな側面のどちらに焦点を当てるかで意思決定が変化すること。＊＊「選択の自由」を尊重しつつも、望ましい行動を自然に選びやすくする環境や仕組みを提供する考え方。ナッジとは行動を始めやすくし、選択のしやすさや選択肢を提供すること。一方のコミットメントは行動を継続させ、実行を確実にする。　なお、帝人ファーマはいびきや睡眠時無呼吸症候群（SAS）に悩む方のためのポータルサイト「睡眠時無呼吸なおそう.com」5）を運営しており、これを利用することで、セルフチェックや専門の医療機関を検索することが可能である。■参考文献1）Peppard PE, et al. N Engl J Med. 2000;342:1378-1384.2）Good DC, et al. Stroke. 1996;27:252-259.3）Marin JM, et al. Lancet. 2005;365:1046-1053.4）日本循環器学会編：2023年改訂版循環器領域における睡眠呼吸障害の診断・治療に関するガイドライン5）帝人ファーマ：睡眠時無呼吸なおそう.com日本呼吸器学会：睡眠時無呼吸症候群（SAS）の診療ガイドライン2020大竹文雄ほか. 医療現場の行動経済学. 2024. 東洋経済新報社

　2022年にNCD（National Clinical Database）乳がん登録に登録された日本国内1,339施設の乳がん症例10万2,453例の人口学的・臨床病理学的特徴を、兵庫医科大学の永橋 昌幸氏らがBreast Cancer誌2025年3月号に報告した。　日本乳癌学会では1975年に乳がん登録制度（Breast Cancer Registry）を開始し、2012年からはNCD乳がん登録のプラットフォームへ移管された。NCDに参加する医療機関で新たに乳がんと診断された患者は、乳房手術の有無にかかわらず登録対象となっており、2012～21年の10年間で累計89万2,021例が登録されている。　主な結果は以下のとおり。・女性患者は10万1,793例（99.4％）で、診断時の年齢中央値は62歳（四分位範囲：50～73歳）、29.4％が閉経前であった。・1万5,437例（15.2％）がStage0、4万2,936例（42.2％）がStageIと診断された。・エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、ヒト上皮成長因子受容体2（HER2）の陽性率は、それぞれ78.7％、69.4％、12.8％であった。・遠隔転移のない9万7,154例のうち、4万521例（41.7％）が乳房温存手術を受け、5,780例（5.9％）が乳房切除時に乳房再建手術を受けていた。・6万6,894例（68.9％）がセンチネルリンパ節生検を受け、7,155例（7.4％）がセンチネルリンパ節生検に続き腋窩リンパ節郭清を受けていた。・乳房温存手術を受けた4万521例のうち、2万9,500例（72.8％）が全乳房照射を受けていた。・分子標的治療の有無にかかわらず術前化学療法を受けた1万3,950例のうち、4,308例（30.9％）が病理学的完全奏効（pCR）を達成し、とくにホルモン受容体陰性/HER2陽性の患者でpCR率が最も高く、60.5％であった。

　統合失調症の陰性症状に対する確立された治療法はほとんどなく、多くの患者では、陽性症状軽減後も陰性症状が持続している。酸化ストレス、炎症、ヒストン脱アセチル化酵素（HDAC）に関わるエピジェネティックな変化は、統合失調症の病態生理と関連していると考えられている。中国・中南大学湘雅二医院のJing Huang氏らは、統合失調症の陰性症状軽減に対する抗酸化作用を有するHDAC阻害薬であるスルフォラファンの有効性を評価するため、24週間の二重盲検プラセボ対照試験を実施した。The Journal of Clinical Psychiatry誌2025年1月20日号の報告。　統合失調症（DSM-V基準）患者を2020年8月〜2022年8月に募集した。対象患者は、抗精神病薬とスルフォラファン（1,700mg/日）を併用したスルフォラファン群とプラセボを併用した対照群に2：1でランダムに割り付け、24週間投与を行った。解析対象患者は、スルフォラファン群53例、対照群24例。主要アウトカムは、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）の陰性症状スコアの変化とした。　主な結果は以下のとおり。・スルフォラファン群は、対照群と比較し、PANSS陰性症状総スコア（p＝0.01）およびPANSS陰性因子スコア（p＝0.02）の有意な減少が認められた。・最も顕著な差は、24週目にみられ（p≦0.01）、24週時点でのエフェクトサイズは大きかった（d＝0.8）。・スルフォラファンの陰性症状軽減効果は、PANSSの抑うつ症状および認知因子の変化により得られる作用ではなかった。　著者らは「高用量スルフォラファンの併用投与は、統合失調症患者の陰性症状改善に寄与する可能性が示唆された。この陰性症状軽減の臨床的意義については、さらなる評価が必要とされる」と結論付けている。

　日本医師会（会長：松本 吉郎氏［松本皮膚科形成外科医院 理事長・院長］）は、「医薬品供給等の最近の状況」をテーマに、メディア懇談会を2月19日に開催した。懇談会では、一般のマスメディアを対象に現在問題となっている医薬品の安定供給の滞りの原因と経過、そして、今後の政府への要望などを説明した。　はじめに松本氏が挨拶し、「2020年夏頃より医薬品供給などに問題が生じてきたが、4年経過しても解決していない。後発医薬品だけではない、全体的な問題であり、その解消に向けて医師会も政府などに要望してきた。複合的な問題であるが、早く解消され、安心・安全な医薬品がきちんと医師、患者さんに届くことを望む」と語った。安定供給に立ちはだかる内的要因と外的要因　「医薬品供給等の最近の状況について」をテーマに同会常任理事の宮川 政昭氏（宮川内科小児科医院 院長）が、長引く医薬品供給停滞について、その現状と問題点を説明した。　医薬品の安定供給問題には、採算性の低下、国の関与不足、トレーサビリティの問題・情報開示などの内的要因と地政学リスク、材料の特定国への依存、日本独自の品質要求などの外的要因が交錯し、問題を複雑化している。　2025年2月18日時点での厚生労働省医療用医薬品供給状況の発表でも、通常出荷されていない割合は約21.9％、そのうち後発医薬品の割合が約60％、先発医薬品や長期収載医薬品なども12.7％という状況。　医薬品の供給不足に関しては、供給体制を強化する必要があるが、安定供給は国民の健康を守るために重要な課題であり、安全保障の観点からも重要と述べるとともに、医療用医薬品不足の原因としては、「品質問題」「海外依存リスク」「国内生産基盤の強化」の3つがあると提示した。（1）品質問題　2020年頃より顕在化するようになった後発医薬品メーカーの品質問題の不祥事による厚生労働省の行政処分。厚労省、日本ジェネリック製薬協会が何度も自主点検を行っても、こうした事態が解消されずにいる。2023年の先発医薬品メーカーも含めた日本製薬団体連合会主導の自主点検でも、「一部承認書との相違の整理あり」の案件が3,281件（37.6％）と、いまだ約4割に相違があることは非常に問題だという。実際、自主点検で報告された代表事例として、製造方法の改変、規格の齟齬、承認書と関連文書の矛盾、承認書からの追加・省略事例、文書化されていない口頭伝承などがあった。今後の対応としては、とくに「組織ガバナンス」の問題として、「経営レベルでのガバナンス強化」「品質管理システムの徹底」「従業員の意識改革」などが期待されると説明した。（2）海外依存のリスク　厚労省が、サプライチェーン調査を実施したところ、安定確保医薬品カテゴリーAの21成分の原薬原材料の供給経路につき、8成分が単一国、5成分が2ヵ国、8成分が3ヵ国以上だった。仕入先国では、中国、韓国、インドが多く、特定の国への集中は考慮する必要があると問題を提起した。厚労省の対策会議などでは、供給が単一国の場合はその供給の複数国化や、医薬品メーカーの代替供給源の探索を行う際の補助事業、供給リスク管理のためのマニュアル作成事業などが提案され、これらを推進することで、材料などの安定的な供給を進めていると紹介した。（3）国内生産基盤の強化　医薬品の安定供給確保には、国内の製造基盤を維持・強化することが不可欠であり、GMP（Good Manufacturing Practice：医薬品の製造管理および品質管理）基準適合の設備導入や、政府支援による生産拠点整備が求められる。一方で、後発医薬品メーカーによっては工場の老朽化が進んでおり、懸念材料となっている。建て替えには数百億円の費用が必要とされるが、政府などの支援がないのが現状。また、単純に薬価を上げれば安定供給になるわけでもないので、安定供給のために製薬企業全体として国に対策を協力してもらい、国家の安全保障としての枠組み作りを国に要望したいと語った。医薬品流通体制の3つの課題　次に「医薬品の流通体制」について、現状、インフルエンザ治療薬、局所麻酔薬、テオフィリン徐放性製剤が不足しており、地域医師会などから悲痛な声が医師会に届いていることを報告した。そして、医薬品の流通体制の問題点として「共同開発」「委受託製造」「1社流通」の3つの問題を上げた。　「共同開発」では、後発医薬品メーカーの開発コスト削減などメリットがある一方で、製造販売承認では開発各社が安定性試験などの資料をそろえ、申請をしなければならない煩雑さがある。「委受託製造」では、品質管理のばらつき、コスト削減による品質低下、緊急対応の難しさなどがあると指摘する。「1社流通」では、効率的な流通、コスト削減、品質管理の保持ができる一方で、従来からある医薬品供給の遅れ、価格の固定化、安定供給への懸念などさまざまな課題が提起されている。実際、日本保険薬局協会の調査でも「製薬企業・卸から理由の説明を受けたことがある薬局」は約7％で、丁寧な情報提供がないなど流通改善のガイドラインなどが順守されていないという。　終わりに宮川氏は、「医薬品に関連するさまざまな問題を説明した。今後、マスメディアにはこうした現状を理解してもらい、適切な報道をしていただきたい」と述べ、懇談会を終えた。

　中外製薬は、2025年2月20日、アテゾリズマブ（商品名：テセントリク）について、切除不能な胞巣状軟部肉腫に対する適応追加承認を取得したと発表。　今回の承認は、切除不能な胞巣状軟部肉腫に対するアテゾリズマブの有効性および安全性を評価した国内第II相臨床試験であるALBERT試験、および米国国立がん研究所主導の海外第II相臨床試験の成績に基づいている。　胞巣状軟部肉腫は、悪性軟部肉腫の1％未満と超希少がんの1つで、日本人における年間発症数は15〜40名と推定されている。大腿を中心に四肢に発症することが多く、思春期およびAYA世代（15〜35歳）での発症が多くみられる。切除不能な胞巣状軟部肉腫は予後不良で標準治療は確立されていない。

　スタチンは肝硬変患者の門脈圧を低下させ、肝硬変合併症のリスクを軽減し、生存期間を延長する可能性が示唆されており、広域スペクトル抗菌薬であるリファキシミンは肝性脳症の再発リスクを低下させ、肝硬変患者にみられる腸内細菌叢の顕著な異常を改善することが知られている。スペイン・バルセロナ病院のElisa Pose氏らLIVERHOPE Consortiumは、「LIVERHOPE試験」において、非代償性肝硬変患者の慢性肝不全の急性増悪（acute-on-chronic liver failure：ACLF）の予防では、プラセボと比較してシンバスタチン＋リファキシミンの併用療法はその発生率を抑制せず、肝硬変の合併症や有害事象の頻度は同程度であることを示した。研究の詳細は、JAMA誌オンライン版2025年2月5日号で報告された。欧州14病院のプラセボ対照第III相試験　LIVERHOPE試験は、非代償性肝硬変患者におけるシンバスタチン＋リファキシミン併用療法の有用性の評価を目的とする二重盲検プラセボ対照第III相試験であり、2019年1月～2022年12月に欧州の14病院で患者を登録した（Horizon 20/20 programの助成を受けた）。　年齢18歳以上で、肝硬変合併症の発症リスクが高く死亡率も高いとされるChild-Pugh分類のBまたはCの非代償性肝硬変と診断された患者を対象とした。被験者を、標準治療に加え、シンバスタチン（20mg/日）＋リファキシミン（1,200mg/日）の投与を受ける群、またはプラセボ群に無作為に割り付け、12ヵ月間投与した。　主要エンドポイントは、欧州肝臓学会/慢性肝不全（EASL-CLIF）の定義によるACLFの判定基準を満たす臓器不全を伴う肝硬変の重症合併症の発現とした。肝硬変の合併症の頻度も同程度　237例（平均年齢57歳、男性72％、アルコール性肝硬変80％、Child-Pugh分類B 194例、同C 43例）を登録し、シンバスタチン＋リファキシミン群に117例、プラセボ群に120例を割り付けた。追跡期間中央値は両群とも365日だった。　少なくとも1回のACLFを発症した患者は、シンバスタチン＋リファキシミン群が21例（17.9％）、プラセボ群は17例（14.2％）であり、ハザード比（HR）は1.23（95％信頼区間[CI]：0.65～2.34）と両群間に有意な差を認めなかった（p＝0.52）。　副次アウトカムである肝移植または死亡例は、シンバスタチン＋リファキシミン群で22例（18.8％、肝移植5例、死亡17例）、プラセボ群で29例（24.2％、肝移植12例、死亡17例）であった（HR：0.75、95％CI：0.43～1.32、p＝0.32）。また、肝硬変の合併症（腹水［新規、増悪］、細菌感染、肝性脳症、急性腎障害、消化管出血）は、それぞれ50例（42.7％）および55例（45.8％）に発現した（HR：0.93、95％CI：0.63～1.36、p＝0.70）。シンバスタチン＋リファキシミン群でのみ横紋筋融解症が3例　有害事象の発生率は両群で同程度であった（シンバスタチン＋リファキシミン群426件［101例、86.3％］vs.プラセボ群419件［100例、83.3％］、p＝0.59）。有害事象の種類別の解析でも、両群間に頻度の差があるものはなかった。　重篤な有害事象（シンバスタチン＋リファキシミン群44例［37.6％］vs.プラセボ群 50例［41.7％］、p＝0.79）および致死的有害事象（17例［14.5％］vs.17例［14.2％］、p＞0.99）についても、発生率は両群で同程度だった。注目すべき点として、横紋筋融解症が、プラセボ群ではみられなかったのに対し、シンバスタチン＋リファキシミン群で3例（2.6％）に認めたことが挙げられる。　著者は、「シンバスタチンとリファキシミンの併用療法は、肝機能検査所見、腎機能検査所見、肝機能障害の重症度の指標であるModel for End-Stage Liver Disease（MELD）スコアも改善しなかった」「今回の結果は、肝性脳症の再発予防以外の目的で、肝硬変患者の管理にリファキシミンを使用することを支持しない」「本研究の参加者は中等度～重度の肝機能障害を伴う肝硬変であり、これらの知見が、進行度の低い肝硬変患者にも当てはまるかは不明である」としている。

　ワクチン起因性免疫性血小板減少症/血栓症（またはワクチン起因性免疫性血栓性血小板減少症、VITT）は、血小板第4因子（PF4）を標的とする抗体と関連し、ヘパリン非依存性であり、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するアデノウイルスベクターワクチンまたはアデノウイルス感染によって誘発される急性の血栓症を特徴とする。オーストラリア・Flinders UniversityのJing Jing Wang氏らの研究チームは、VITT様抗体と関連する慢性的な血栓形成促進性の病態を呈する患者5例（新規症例4例、インデックス症例1例）について解析し、新たな疾患概念として「VITT様血栓性モノクローナル免疫グロブリン血症（VITT-like monoclonal gammopathy of thrombotic significance：VITT-like MGTS）」を提唱するとともに、本症の治療では抗凝固療法だけでなく他の治療戦略が必要であることを示した。研究の詳細は、NEJM誌オンライン版2025年2月12日号に短報として掲載された。本研究は、カナダ保健研究機構（CIHR）などの助成を受けた。従来のVITTとは異なる病態の血栓症の病因か　対象となった5例すべてが慢性の抗凝固療法不応性血栓症を呈し、間欠性の血小板減少症を伴っていた。これらの患者はM蛋白の濃度が低く（中央値0.14g/dL）、各患者でM蛋白がVITT様抗体であることが確認された。　また、PF4上の抗体のクローン型プロファイルと結合エピトープは、ワクチン接種やウイルス感染後に発症する急性疾患で観察されるものとは異なっており、これは別個の免疫病因を反映した特徴であった。さらに、VITT様抗体は、一般的なヘパリン起因性血小板減少症（HIT）の抗体とは異なり、ヘパリン非依存性に血小板を活性化することが示された。　VITT様MGTSという新たな疾患概念は、このような従来のVITTとは異なる病態を示す慢性的な抗PF4抗体による血栓症の病因として、ほとんどの抗PF4障害、および明確な原因のない異常や再発性の血栓症を説明可能であることが示唆された。抗PF4抗体、M蛋白が新たな治療標的となる可能性　新規の4例の中には、VITT様の特性を有する血小板活性化抗PF4抗体が検出されたため、MGTSを疑い、ブルトン型チロシンキナーゼ阻害薬イブルチニブによる治療を行ったところ、血栓症が抑制された症例を認めた。　また、従来の抗凝固療法を含むさまざまな治療を行っても、血栓症と血小板減少症が再発したため、MGTSを疑ってボルテゾミブ＋シクロホスファミド＋ダラツムマブ療法を施行したところ、血小板数が正常化し、M蛋白および抗PF4抗体が検出されなくなり、血栓症が改善した症例もみられた。　著者は、「慢性血栓症患者の診断に抗PF4抗体およびM蛋白の検査を追加することで、VITT様MGTSの早期発見が可能になると考えられる」「既存のVITT治療に加え、経静脈的免疫グロブリン療法（IVIG）やイブルチニブ、ボルテゾミブ＋ダラツムマブなどを適用することで、より効果的な治療戦略を構築できるだろう」「これらの知見は、他の自己免疫性血小板減少症や血栓症における新たな治療標的としての抗PF4抗体およびM蛋白の役割を研究する基盤となる」としている。

　関節リウマチ（RA）発症リスクのある者は、特徴的な腸内細菌叢を有するという研究結果が「Annals of the Rheumatic Diseases」に11月8日掲載された。　RA患者やそのリスクを有する者は、健康な者と比べて異なる腸内細菌叢を有することが知られているが、RAに進行する患者の腸内細菌叢の詳細な状態は明らかになっていない。英リーズ大学のChristopher M. Rooney氏らは、RA発症リスクを有する者を対象に、RAを発症した者と発症しなかった者に分け、腸内細菌叢の構造や機能、経時的な変化を比較した。RA発症リスクを、抗環状シトルリン化ペプチド（CCP）抗体が陽性で、新たな筋骨格症状が存在し、かつ臨床的な滑膜炎がないものと定義し、このリスクを有する124人の被験者を特定した（うち30人がRAに進行）。また、19人には15カ月にわたり5つの時点で経時的なサンプリングを行った（うち5人がRAに進行）。　その結果、ベースライン時において、CCP陽性のRA発症リスクを有する者では、RAを発症しなかった者と比べてプレボテラセアエ属の占有率が有意に高いことが分かった。また、経時的サンプリングから、RAに進行した者では、発症10カ月前の時点で腸内細菌叢の多様性が減少して不安定な状態になっていることが明らかになった。一方、RA非発症者ではこのような現象は認められなかった。著者らによると、この結果はRA発症前の腸内細菌叢の変化は遅れて起こることを示唆しており、これにはプレボテラセアエ属が関与している可能性が考えられるという。さらに、RAの発症へ進んでいく過程での腸内細菌叢の構造変化は、アミノ酸代謝の増加と関連することも示された。　著者らは「RA発症リスクを有する者の腸内細菌叢は特徴的であり、その中にはプレボテラセアエ属が過剰になることが含まれる。このような腸内細菌叢の特徴は、従来から指摘されているRAのリスク因子と矛盾するものでなく、関連性も認められる」と述べている。なお、複数の著者が、あるバイオ医薬品企業との利益相反（COI）に関する情報を明らかにしている。

PCIの隆盛と適切性評価の流れ循環器領域のカテーテル治療といえば、PCI（経皮的冠動脈インターベンション）が代表です。急性心筋梗塞に代表される急性冠症候群（ACS）に対して、PCIが果たした役割は大きいものがあります。PCIが考案されるまでは、血行再建術はバイパス手術だけでした。1977年に初めてバルーン血管形成術が行われ半世紀が経過しました。デバイスの進歩、治療技術の確立により、本邦では年間に約25万件のPCIが行われるまで普及しました。とくに薬物溶出性ステントの登場から普及の過程は素晴らしいものでした。最新鋭の治療法とされたPCIも、安定狭心症への適応について厳密な評価が求められる時代がやってきました。その端緒となったのがCOURAGE試験1）です。その結果を踏まえて米国では2011年以降は、適切な適応（appropriate use）のもとでのPCI施行を遵守するために検証が行われるようになりました。さらに、ORBITA試験2）やISCHEMIA試験3）も、安定狭心症へのPCI適応を厳格化すべきという課題を投げかけました。それらの結果を受けて本邦でも、PCI治療の診療報酬算定要件に虚血の証明を行うことが2019年から必須となりました。スタチンなどの薬物療法の進歩により、動脈硬化性プラークの安定化や進行抑制が可能となり、内科的治療によるリスク管理が重視されるようになりました。FFR（冠血流予備量比）を用いた生理学的評価により、病変の機能的意義がより精密に判断できるようになり、肉眼的に狭窄があるだけでは必ずしもPCIを第1選択として施行すべきでないことがわかってきました。世界的には安定狭心症に対するPCI施行数が減少しています。しかし、日本ではこのトレンドが十分に反映されているとは言い難い面があります。依然としてPCI施行数の多さが、医師の技術力や病院の評価につながるような風潮すら存在しています。人間は本質的に保守的である童話作家の新美 南吉（1913～43）の、『おじいさんのランプ』という作品をご存じでしょうか。ネタバレ気味に紹介します。老人（巳之助）が孫（東一）に自身の人生と灯油ランプにまつわる物語を語って聞かせる構成です。東一がかくれんぼをしているときに、蔵の中でランプを見つけ、それをいじっていると、巳之助がやってきて、昔、彼がランプ屋だった頃の話を語りはじめます。当時、少年だったおじいさんは、町で初めてランプを知り、その明るさに感動します。自分の村も明るくしたいという思いから、普及を目指しランプ売りとなります。「畳の上に新聞をおいて読める」と宣伝しながら、文盲であることを恥じた彼は、字を習い書物を読むことを覚えます。時代が進んで、電気によって、ランプが駆逐されるという話に彼は慌てるのです。頑強に反対しましたが、村に電気を引くことが決定します。逆恨みして、電気の導入を決めた区長の家に放火しようとするのです。その時に手元にマッチがなく、不便な火打ち石を持ってきたせいで、火がつけられず、「いざというとき役に立たねえ」と火打ち石に悪態をつくのです。その瞬間、彼はランプが役立っていた時代も終わり電気の時代が来たことを悟り、放火を思いとどまります。家に引き返して、すべてのランプに火を灯して木にぶら下げると石を投げて壊し、泣きながらランプに別れを告げるのです。ランプ屋を廃業し、町に出て本屋を始めます。おじいさんは、東一に諭して結びます。「…それでも世の中が進歩して自分の商売が役に立たなくなったらすっぱりそいつを捨てて、昔にすがりついたり時代を恨んだりしてはいけないんだ」若い時には新進の気性に富んでいた人間も、保守的になることは避けられないのです。過去の栄光に囚われるのではなく、受け入れ難い時代の変化を受け入れ、捨て難い自らの立場や利権を捨てる覚悟決めた巳之助の姿に、潔さと真の強さを感じ、思わず涙します。このストーリーに心動かされるのは、子供よりも大人ではないでしょうか。医師が新しいエビデンスを受け入れ、それに基づいて診療スタイルを変えることは決して容易ではありません。単に技術的な問題ではなく、人間の本質的な特性としての保守性が関係するからです。まず、長年にわたりPCIが最善な治療法とされてきた歴史があります。医師が自らの成功体験を否定することは難しく、PCIで良好な結果を得た過去の経験があると、それを覆すようなエビデンスが出ても、受け入れにくい傾向があります。医療の現場は経済的な要因も絡みます。PCIは比較的高額な治療法であり、病院の収益にとって重要な位置を占めます。新しいエビデンスに基づいて治療方針を抑制的な方向に変換することが、経済的インセンティブと必ずしも一致しないこともあります。しかし、医療は科学的知見に基づくべきものです。変化を促すためには、第一に医師自身が最新のエビデンスを正しく理解し、それに基づいた診療を行う意識を持つことが不可欠です。インターベンション専門医としての葛藤と誓い私は循環器内科医としてPCIを専門とし、多くの患者を治療してきました。今回、この内容の文章を執筆することには葛藤がありました。PCIを盲目的に礼賛し、症例数が増えるような方向性の文章のほうが、短期的には有利な立場も否定はできません。しかし、本当に患者の利益を最優先に考えるなら、PCIの適応を厳格に判断し、不必要な治療を避ける姿勢が必要です。教授職として後進の医療者の育成に携わる立場としても、この視点を重視すべきだと考えます。医師としてのキャリア、患者の利益、経済的側面、倫理的判断の間で葛藤しながらも、「最も患者のためになる選択は何か」を問い続けることを誓います。参考1）Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-1516.2）Al-Lamee R, et al. Lancet. 2018;391:31-40.3）Maron DJ, et al. N Engl J Med. 2020;382:1395-1407.

日本保険薬局協会（NPhA）が、薬局における医薬品流通の現状について2024年11～12月に調査を行い、その結果を1月23日に発表しました。回答した薬局はNPhA所属の4,551薬局で、300薬局以上のいわゆるチェーン薬局が87％を占めています。医薬品の流通が滞っていて、薬局で医薬品が不足していて、それがまだ続いている…ということはもう誰がどう見ても明らかなので、今回はこの調査で新たに明らかになった3点について紹介します。卸が限定されている医薬品の流通についてまずは、いわゆる1社流通の医薬品についてです。1社流通の医薬品を取り扱ったことがあるのは、わからないと回答した薬局を除いた3,495薬局のうち2,550薬局で、73％にも上りました。そのうち、1社流通であるために患者さんに迷惑をかけたことがある薬局は65％でした。フリーコメントでは、代替発注先がなく、納品遅延・欠品で患者さんの薬物治療に支障が出たという事例が多く寄せられています。また、1社流通の医薬品を扱っている薬局において、なぜ1社流通なのか？ という説明をきちんと受けた薬局は7％であり、ほとんどの薬局はその理由を説明されていないことがわかりました。ちなみに、その理由の多くは「対象患者が限定的」「特殊な流通･保管が必要」「高薬価」「トレーサビリティ管理が必要」などでした。休日の卸の配送について次に、休日の対応についてです。土曜・日曜・祝日のいずれかに営業している薬局は70％でした。土曜日の定期配送に対応してくれる卸がいないと回答したのが58％、日曜日の定期配送に対応してくれる卸がいないと回答したのが64％で、薬局と卸の営業日のギャップがあるようです。ただし、この回答は都道府県によってばらつきが大きいこともわかりました。後発品から先発品への変更の事務連絡について後発品から先発品への変更調剤を可能とする「変更調剤の取扱いについて」の事務連絡（2024年3月15日発出）については、85％の薬局がメリットがあると感じたと回答しました。本事務連絡は期間限定ではありますが、これが恒常的に認められた場合には、待ち時間の削減や疑義照会に係る負担軽減、患者さんの継続服用が可能になるなどの、薬局だけでなく患者さんのメリットも大いにあるという意見が多く出されました。いまさら、どこも医薬品が不足していて供給が不安定とわかった…なんていう報告は、もう聞き飽きていて目新しくもなんでもありません。その点では、NPhAは会員薬局の課題にきちんとフォーカスした調査を行っていると感じました。自分たちが困っている事実をきちんと数字をもって公表・主張するというのはとても大事なことです。今回明らかになった課題を解決するような施策が提案・採用されるには要望書を提出するなどのロビー活動が必要かと思いますが、こういった活動はぜひ続けてほしいです。あまり話題になっていないのが残念ではありますが、厚生労働省などもきちんと目を向けてくれるといいなと思います。

本稿では「妊娠可能年齢の女性と妊婦を守るワクチン」について取り上げる。これらのワクチンは、女性だけが関与するものではなく、その家族を含め、「彼女たちの周りにいる、すべての人たち」にとって重要なワクチンである。なぜなら、妊婦は生ワクチンを接種することができない。そのため、生ワクチンで予防ができる感染症に対する免疫がない場合は、その周りの人たちが免疫を持つことで、妊婦を守る必要があるからである。そして、「胎児」もまた、母体とその周りの人によって守られる存在である。つまり、妊娠可能年齢の女性と妊婦を守るワクチンは、胎児を守るワクチンでもある。VPDs（Vaccine Preventable Diseases：ワクチンで予防ができる病気）は、禁忌がない限り、すべての人にとって接種が望ましいが、今回はとくに妊娠可能年齢の女性と母体を守るという視点で、VPDおよびワクチンについて述べる。今回は、ワクチンで予防できる疾患、生ワクチンの概要の前編に引き続き、不活化ワクチンなどの概要、接種スケジュール、接種で役立つポイントなどを説明する。ワクチンの概要（効果・副反応・不活化・定期または任意・接種方法）妊婦に生ワクチンの接種は禁忌である。そのため妊娠可能年齢の女性には、事前に計画的なワクチン接種が必要となる。しかし、妊娠は予期せず突然やってくることもある。そのため、日常診療やライフステージの変わり目などの機会を利用して、予防接種が必要なVPDについての確認が重要となる。そこで、以下にインフルエンザ、百日咳、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）、RSウイルス（生ワクチン以外）の生ワクチン以外のワクチンの概要を述べる。これら生ワクチン以外のワクチン（不活化ワクチン、mRNAワクチンなど）は妊娠中に接種することができる。ただし、添付文書上、妊娠中の接種は有益性投与（予防接種上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ接種が認められていること）と記載されているワクチンもあり注意が必要である。いずれも妊娠中に接種することで、病原体に対する中和抗体が母体の胎盤を通じて胎児へ移行し、出生児を守る効果がある。つまり、妊婦のワクチン接種が母体と出生児の双方へ有益ということになる。（1）インフルエンザ妊婦はインフルエンザの重症化リスク群である。妊婦がインフルエンザに罹患すると、非妊婦に比し入院率が高く、自然流産や早産だけでなく、低出生体重児や胎児死亡の割合が増加する。そのため、インフルエンザ流行期に妊娠中の場合は、妊娠週数に限らず不活化ワクチンによるワクチン接種を推奨する1）。また、妊婦のインフルエンザワクチン接種により、出生児のインフルエンザ罹患率を低減させる効果があることがわかっている。生後6ヵ月未満はインフルエンザワクチンの接種対象外であるが、妊婦がワクチン接種することで、胎盤経由の移行抗体による免疫効果が証明されている1,2）。接種の時期はいつでも問題ないため、インフルエンザ流行期の妊婦には妊娠週数に限らず接種を推奨する。妊娠初期はワクチン接種の有無によらず、自然流産などが起きやすい時期のため、心配な方は妊娠14週以降の接種を検討することも可能である。流行時期や妊娠週数との兼ね合いもあるため、接種時期についてはかかりつけ医と相談することを推奨する。なお、チメロサール含有ワクチンで過去には自閉症との関連性が話題となったが、問題がないことがわかっており、胎児への影響はない2）。そのほか2024年に承認された生ワクチン（経鼻弱毒生インフルエンザワクチン：フルミスト点鼻薬）は妊婦には接種は禁忌である3）。また、経鼻弱毒生インフルエンザワクチンは、飛沫または接触によりワクチンウイルスの水平伝播の可能性があるため、授乳婦には不活化インフルエンザHAワクチンの使用を推奨する4）。（2）百日咳ワクチン百日咳は、成人では致死的となることはまれだが、乳児（とくに生後6ヵ月未満の早期乳児）が感染した場合、呼吸不全を来し、時に命にかかわることがある。一方、百日咳含有ワクチンは生後2ヵ月からしか接種できないため、この間の乳児の感染を予防するために、米国を代表とする諸外国では、妊娠後期の妊婦に対して百日咳含有ワクチン（海外では三種混合ワクチンのTdap［ティーダップ］が代表的）の接種を推奨している5,6）。百日咳ワクチンを接種しても、その効果は数年で低下することから、アメリカ疾病予防管理センター（CDC）は2回目以降の妊娠でも、前回の接種時期にかかわらず妊娠する度に接種することを推奨している。百日咳は2018年から全数調査報告対象疾患となっている。百日咳感染者数は、コロナ禍前の2019年は約1万6千例ほどであったが、コロナ禍以降の2021～22年は、500～700例前後と減っていた。しかし、2023年は966例、2024年（第51週までの報告7））は3,869例と徐々に増加傾向を示している。また、感染者の約半数は、4回の百日咳含有ワクチンの接種歴があり、全感染者のうち6ヵ月～15歳未満の小児が62％を占めている8）。さらに、重症化リスクが高い6ヵ月未満の早期乳児患者（計20例）の感染源は、同胞が最も多く7例（35％）、次いで母親3例（15％）、父親2例（10％）であった9）。このように、百日咳は、小児の感染例が多く、かつ、ワクチン接種歴があっても感染する可能性があることから、感染源となりうる両親のみならず、その兄弟や同居の祖父母にも予防措置としてワクチン接種が検討される。わが国で、小児や成人に対して接種可能な百日咳含有ワクチンは、トリビック（沈降精製百日咳ジフテリア破傷風混合ワクチン）である。本ワクチンは、添付文書上、有益性投与である（妊婦に対しては、予防接種上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ接種が認められている）10）が、上記の理由から、丁寧な説明と同意があれば、接種する意義はあるといえる。（3）RSウイルスワクチン2024年より使用可能となったRSウイルスワクチン（組み換えRSウイルスワクチン　商品名：アブリスボ筋注用）11）は、新生児を含む乳児におけるRSウイルス感染症予防を目的とした妊婦対象のワクチンである（同時期に承認販売開始となった高齢者対象のRSウイルスワクチン［同：アレックスビー筋注用］は、妊婦は対象外）。アブリスボを妊娠中に接種すると、母体からの移行抗体により、出生後の乳児のRSウイルスによる下気道感染を予防する。そのため接種時期は妊娠28～36週が最も効果が高いとされている12）（米国では妊娠32～36週）。また、本ワクチン接種後2週間以内に児が出生した場合は、抗体移行が不十分と考えられ、モノクローナル抗体製剤パリミズマブ（同：シナジス）とニルセビマブ（同：ベイフォータス）の接種の必要性を検討する必要があるため、妊婦へ接種した日時は母子手帳に明記することが大切である13）。乳児に対する重度RSウイルス関連下気道感染症の予防効果は、生後90日以内の乳児では81.8％、生後180日以内では69.4％の有効性が認められている14）。これまで、乳児のRSウイルス感染の予防には、重症化リスクの児が対象となるモノクローナル抗体製剤が利用されていたが、RSウイルス感染症による入院の約9割が、基礎疾患がない児という報告もあり15）、モノクローナル抗体製剤が対象外の児に対しても予防が可能となったという点において意義があるといえる。一方で、長期的な効果は不明であり、わが国で接種を受けた妊婦の安全性モニタリングが不可欠な点や、他のワクチンに比し高額であることから、十分な説明と同意の上での接種が重要である。（4）COVID-19ワクチンこれまでの国内外の多数の研究結果から、妊婦に対するCOVID-19ワクチン接種の安全性は問題ないことがわかっており16,17）、前述の3つの不活化ワクチンと同様に、妊婦に対する接種により胎盤を介した移行抗体により出生後の乳児が守られる。逆にCOVID-19に感染した乳児の多くは、ワクチン未接種の妊婦から産まれている17）。妊婦がCOVID-19に罹患した場合、先天性障害や新生児死亡のリスクが高いとする報告はないが、妊娠中後期の感染では早産リスクやNICU入室率が高い可能性が示唆されている17）。また、酸素需要を要する中等症～重症例の全例がワクチン未接種の妊婦であったというわが国の調査結果もある17）。妊婦のCOVID-19重症化に関連する因子として、妊娠後期、妊婦の年齢（35歳以上）、肥満（診断時点でのBMI30以上）、喫煙者、基礎疾患（高血圧、糖尿病、喘息など）のある者が挙げられており、これらのリスク因子を持つ場合は産科主治医との相談が望ましい。一方で、COVID-19ワクチンはパンデミックを脱したことや、インフルエンザウイルス感染症のように、定期的流行が見込まれることから、2024年度から第5類感染症に変更され、ワクチンも定期接種化された。よって、定期接種対象者である高齢者以外は、妊婦や、基礎疾患のある小児・成人に対しても1回1万5千円～2万円台の高額なワクチンとなった。接種意義に加え、妊婦の基礎疾患や背景情報などを踏まえた総合的・包括的な相談が望ましい。また、COVID-19ワクチンについては、いまだにフェイクニュースに惑わされることも多く、医療者が正確な情報源を提供することが肝要である。接種のスケジュール（小児/成人）妊婦と授乳婦に対するワクチン接種の可否について改めて復習する。ワクチン接種が禁忌となるのは、妊婦に対する生ワクチンのみ（例外あり）であり、それ以外のワクチン接種は、妊婦・授乳婦も含めて禁忌はない（表）。表　非妊婦/妊婦・授乳婦と不活化/生ワクチンの接種可否についてただし、ワクチンを含めた薬剤投与がなくても流産の自然発生率は約15％（母体の年齢上昇により発生率は増加）、先天異常は2～3％と推定されており、臨界期（主要臓器が形成される催奇形性の感受性が最も高い時期）である妊娠4～7週は催奇形性の高い時期である。たとえば、ワクチン接種が原因でなくても後から胎児や妊娠経過に問題があった場合、実際はそうでなくても、あのときのあのワクチンが原因だったかも、と疑われることがあり得る。原因かどうかの証明は非常に困難であるため、妊娠中の薬剤投与と同様に、医療従事者はそのワクチン接種の必要性や緊急性についてしっかり患者と話し、接種する時期や意義について理解してもらえるよう努力すべきである。※その他注意事項生ワクチンの接種後、1～2ヵ月の避妊を推奨する。その一方で、仮に生ワクチン接種後1～2ヵ月以内に妊娠が確認されても、胎児に健康問題が生じた事例はなく、中絶する必要はないことも併せて説明する。日常診療で役立つ接種ポイント1）妊娠可能年齢女性とその周囲の家族について妊孕性（妊娠する可能性）が高い年代は10～20代といわれているが、妊娠可能年齢とは、月経開始から閉経までの平均10代前半～50歳前後を指す。妊娠可能年齢の幅は非常に広いことを再認識することが大切である。また、妊婦や妊娠可能年齢の女性を守るためには、その周囲にいるパートナーや同居する家族のことも考慮する必要があり、その年齢層もまちまちである（同居する祖父母や親戚、兄弟など）。患者の家族構成や背景について、かかりつけ医として把握しておくことは、ワクチンプラクティスにおいて、非常に重要であることを強調したい。2）接種を推奨するタイミング筆者は下記のタイミングでルーチンワクチン（すべての人が免疫を持っておくと良いワクチン）について確認するようにしている。（1）何かしらのワクチン接種で受診時（とくに中高生のHPVワクチン、インフルエンザワクチンなど）（2）定期通院中の患者さんのヘルスメンテナンスとして（3）患者さんのライフステージが変わるタイミング（進学・就職/転職・結婚など）今後の課題・展望妊娠可能年齢の年代は受療行動が比較的低く、基礎疾患がない限りワクチン接種を推奨する機会が限られている。また、妊娠が成立すると、基礎疾患がない限り産科医のみのフォローとなるため、妊娠中に接種が推奨されるワクチンについての情報提供は産科医が頼りとなる。産科医や関連する医療従事者への啓発、学校などでの教育内容への組み込み、成人式などの節目のときに情報提供など、医療現場以外での啓発も重要であると考える。加えて、フェイクニュースやデマ情報が拡散されやすい世の中であり、妊婦や妊娠を考えている女性にとっても重大な誤解を招くリスクとなりうる。医療者が正しい情報源と情報を伝える重要性が高いため、信頼できる情報源の提示を心掛けたい。参考となるサイト（公的助成情報、主要研究グループ、参考となるサイト）妊娠可能年齢の女性と妊婦のワクチン（こどもとおとなのワクチンサイト）妊娠に向けて知っておきたいワクチンのこと（日本産婦人科感染症学会）Pregnancy and Vaccination（CDC）参考文献・参考サイト1）Influenza in Pregnancy. Vol. 143, No.2, Nov 2023. ACOG2）産婦人科診療ガイドライン 産科編 2023. 日本産婦人科学会/日本産婦人科医会. 2023:59-62.3）経鼻弱毒生インフルエンザワクチン フルミスト点鼻液　添付文書4）経鼻弱毒生インフルエンザワクチンの使用に関する考え方. 日本小児科学会予防接種・感染症対策委員会（2024年9月2日）5）Tdap vaccine for pregnant women CDC 6）海外の妊婦への百日咳含有ワクチン接種に関する情報（IASR Vol.40 p14-15:2019年1月号）7）感染症発生動向調査（IDWR） 感染症週報 2024年第51週（12月16日～12月22日）：通巻第26巻第51号8）2023年第1週から第52週（*）までに 感染症サーベイランスシステムに報告された 百日咳患者のまとめ 国立感染症研究所 実地疫学研究センター 同感染症疫学センター 同細菌第二部 9）全数報告サーベイランスによる国内の百日咳報告患者の疫学（更新情報）2023年疫学週第1週～52週　2025年1月9日10）トリビック添付文書11）医薬品医療機器総合機構. アブリスボ筋注用添付文書（2025年1月9日アクセス）12）Kampmann B, et al. N Engl J Med. 2023;388:1451-1464.13）日本小児科学会予防接種・感染症対策委員会. 日本におけるニルセビマブの使用に関するコンセンサスガイドライン Q＆A（第2版）（2024年9月2日改訂）14）Kobayashi Y, et al. Pediatr Int. 2022;64:e14957.15）妊娠・授乳中の新型コロナウイルス感染症ワクチンの接種について 国立感染症成育医療センター16）COVID-19 Vaccination for Women Who Are Pregnant or Breastfeeding（CDC）17）山口ら. 日本におけるCOVID-19妊婦の現状～妊婦レジストリの解析結果（2023年1月17日付報告）講師紹介

ネフローゼ症候群疑い・腎静脈血栓症の検査問題42歳男性。1ヵ月前から徐々に両下腿浮腫と体重増加を自覚している。最近2週間は倦怠感が強く、2日前から両側の腹痛も出現してきたため病院を受診した。既往歴はなく投薬は受けていない。バイタルサインは呼吸回数22回/分を除き異常なし。両下腿に著明な圧痕性浮腫を認める。血液検査ではアルブミン2.2g/dL、総コレステロール320mg/dL、クレアチニン1.3mg/dL。尿検査はタンパク3＋、赤血球10/hpf、白血球10/hpf、尿タンパク/クレアチニン比5600mg/gCrである。腹部〜骨盤CTでは、両側の腎静脈に血栓を認めた。抗核抗体は陰性で、補体低下は認めない。B型およびC型肝炎、HIV、梅毒の検査は陰性である。抗ホスホリパーゼA2受容体抗体（抗PLA2R抗体）をオーダーした。

低酸素の高地で過ごしているようにする薬がミトコンドリア病を治療酸素とヘモグロビンの親和性を高め、標高4,500mの高地で過ごしているかのようにする低分子薬HypoxyStatがマウスのミトコンドリア病を治療しました1,2）。酸素はヒトが生きていくのに不可欠で、200を超える生化学反応に携わります。しかし過剰な酸素は有害であり、ミトコンドリアの不調で生じるミトコンドリア病は酸素のそういった負の側面と関連します。ミトコンドリア病は全身の酸素消費を損なわせ、電子伝達系の複合体Iサブユニットを欠くNdufs4欠損マウスが示すように組織内の酸素を過剰にします。Ndufs4欠損マウスは小児ミトコンドリア病の中で最も一般的なリー症候群の病状を呈します。組織の酸素摂取が不得手で静脈酸素濃度の上昇を示すミトコンドリア病患者もNdufs4欠損マウスと同様の酸素過剰を示します。注目すべきことに、富士山より高い標高4,500mにいるときと同等の低酸素吸入を続けることでNdufs4欠損マウスの組織酸素過剰が減って寿命が延長し、病気が進行した時点での神経病変さえ回復させうることが示されています3）。また、ミトコンドリアのタンパク質フラタキシン欠損で生じるフリードライヒ運動失調症を模すマウスの運動障害が低酸素で緩和しています4）。酸素が少ない高地で人類が何世紀にもわたって住み続けていることから火を見るよりも明らかですが、ヒトが低酸素環境に容易に順応しうることが最近完了した第I相試験で確認されています5）。試験には健康な5人が参加し、動脈血酸素飽和度（SaO2）がおよそ85％になるまで徐々に低酸素環境に馴染んでもらうことが無理なく受け入れられました。リー症候群やフリードライヒ運動失調症のようなミトコンドリア病患者が高地に住まずとも、絶えず低酸素環境で過ごすことはやろうと思えばできなくもありません。たとえばアスリートが高地環境でのトレーニングを模すための低酸素構築システムが販売されています。しかし閉鎖空間で過ごさなければならず、生きづらさといったら半端ないでしょう。鼻カニューレやマスクを介して低酸素ガスを届ける携帯装置ならより自由に動けますが、動作不良で著しい低酸素になる恐れがあり、下手したら死んでしまうかもしれません。どうやら、ミトコンドリア病患者が常に低酸素の状態に居続けられるようにすることは今のところ大変な手間です。そこで米国・サンフランシスコのグラッドストーン研究所のチームは、体内組織を低酸素状態にするより安全で現実的な手段に取り組み、経口投与のHypoxyStatを生み出しました。HypoxyStatはヘモグロビンの酸素結合親和性を高め、S字型の酸素ヘモグロビン解離曲線（ODC）を左にずらして組織で酸素が解離し難くなるようにします。Ndufs4欠損マウスに明確な発病前からHypoxyStatを投与したところ、生存期間が3倍超も延び、体重が増え、体温も上がり、振る舞いや神経病変が改善しました。また、病気がだいぶ進行して広範囲に及ぶ神経病変、体温低下、行動異常が明確となる時点からの投与でも生存が有意に延長し、それら病変が緩和しました。HypoxyStatはミトコンドリア病のみならず低酸素環境が有益な脳や心血管の疾患の治療にも役立ちそうです。HypoxyStatを作ったチームの先立つ研究では、低酸素治療が有益かもしれない75を超える単一遺伝子起源疾患が見つかっています。低酸素順応は血糖値を下げるなどの全身代謝への効果があり、原因が生まれつき以外の代謝疾患にも有益かもしれません。高地に住むヒトに心血管疾患、肥満、糖尿病が少ないことは低酸素治療の有益さを物語っており、どうやら低酸素はまれな遺伝疾患から一般的な慢性疾患までを含む多種多様な疾患の治療法となりうるようです。さらには、ODCを左ではなく右にずらして組織に酸素がより届くようにするHypoxyStatとは真反対の作用の薬が今回の成果を手がかりにして生み出せるかもしれません2）。参考1）Blume SY, et al. Cell. 2025 Feb 12. [Epub ahead of print]2）Daily drug captures health benefits of high-altitude, low-oxygen living / Eurekalert 3）Ferrari M, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2017;114:E4241-E4250. 4）Ast T, et al. Cell. 2019;177:1507-1521.5）Berra L, et al. Respir Care. 2024;69:1400-1408.

　日本の大学生における血圧の5年ごとの調査で、コロナ禍後の2023年に血圧が上昇していたことが、慶應義塾大学の安達 京華氏らの研究でわかった。一方、喫煙・飲酒習慣や睡眠不足、精神的ストレス、ファストフードやスナック菓子の摂取は減少、運動習慣は増加しており、血圧上昇の原因は特定されなかった。Hypertension Research誌2025年2月号に掲載。　高血圧は中高年だけでなく、若年者においても心血管疾患のリスクを高める。コロナ禍では世界中で血圧の上昇傾向が観察されたが、若年成人については十分な評価がなされていない。本研究では、コロナ禍の前後を含む2003～23年の20年間、5年ごとに大学生（10万6,691人）の血圧を調査した。 　主な結果は以下のとおり。・2003～18年において血圧に目立った変化はなかったが、コロナ禍後に男女とも血圧の上昇がみられ、収縮期血圧は、男性が2018年の118.1（SD：14.2）mmHgから2023年の120.6（SD：12.5）mmHgに、女性が104.6（SD：11.8）mmHgから105.1（SD：11.7）mmHgに上昇した。・これらの傾向は、標準体重/低体重の学生、および1年生と2年生で顕著であった。・生活習慣を調査した結果、喫煙・飲酒習慣、睡眠不足、精神的ストレス、ファストフードやスナック菓子の摂取が減少し、運動習慣が増加していた。

　年を重ね中高年になると、私たちの体型はどのように変化していくのであろう。この疑問に慶應義塾大学スポーツ医学研究センターの植村 直紀氏らの研究グループは、全国健康保険協会（協会けんぽ）の2015～20年度の加入者データから身長と体重、BMIの推移を解析した。その結果、男女ともにすべての年齢層でBMIが増加していたことが明らかになった。この結果は、International Journal of Obesity誌オンライン版2024年12月18日号に掲載された。　主な結果は以下のとおり。　研究グループは、2015～20年の協会けんぽの年次健康診断のデータを用い、35～69歳（1950～80年代生）の男性477万7,891人と女性337万8,003人を、性別と5年ごとの年齢区分に基づいて14のサブグループに層別化した。そして、線形混合効果モデルを用い、6時点（2015～20年）を独立変数とし、各アウトカムの値を推定した。・平均BMI変化はすべてのサブグループでプラスであり、BMIの増加傾向を示した（男性：0.02～0.14/年、女性：0.05～0.16/年）。・若いサブグループでは、変化は比較的大きく、体重の推移はBMIの推移を反映していた。・一方、高齢のサブグループでは体重の平均変化はマイナスだった（男性：－0.06kg/年、女性：－0.01kg/年）。・身長の減少はサブグループ全体で年齢とともに増加した（男性：－0.14～－0.03cm/年、女性：－0.18～－0.01cm/年）。　これらの結果から研究グループは、「日本人成人の全年齢群においてBMIは、男女とも年齢とともに増加する傾向があった。BMIの増加は、若年から中年にかけての体重増加に影響されているようであったが、高齢者では身長の減少がBMIの増加に影響していた」と結論付けている。

　インフルエンザなどウイルス感染症に伴う小児の急性脳症は、欧米と比べて日本で多いことが知られている。新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染症においても、小児に重篤な急性脳症を引き起こすことがわかってきた。東京女子医科大学附属八千代医療センターの高梨 潤一氏、東京都医学総合研究所の葛西 真梨子氏らの研究チームは、BA.1/BA.2系統流行期およびBA.5系統流行期において、新型コロナ関連脳症とそれ以外のウイルス関連脳症の臨床的違いを明らかにするために全国調査を行った。その結果、新型コロナ関連脳症は、他のウイルス関連脳症よりもきわめて重篤な脳症の頻度が高く、27％の患者が重篤な神経学的後遺症または死亡という転帰であったことが判明した。Journal of the Neurological Sciences誌2025年2月15日号に掲載。　本研究では、日本小児神経学会会員を対象としたWebアンケートを用い、2022年1～5月のBA.1/BA.2系統流行期と2022年6～11月のBA.5系統流行期において、新型コロナ関連脳症を発症した18歳未満の103例の患者を対象に臨床症状について調査した。　主な結果は以下のとおり。・全103例のうち、BA.1/BA.2系統流行期の患者は32例（0～14歳、中央値5歳）、BA.5系統流行期の患者は68例（0～15歳、中央値3歳）だった。103例中95例（92.2％）が新型コロナウイルスワクチンを接種していなかった。・オミクロン株BA.1/BA.2系統流行期とBA.5系統流行期で新型コロナ関連脳症の臨床症状に有意差は認められないものの、BA.5系統流行期は新型コロナ関連脳症の発症時にけいれん発作を起こす患者が多く、68例中50例において、発症時にけいれん発作が認められた。・急性脳症症候群のタイプとして、けいれん重積型（二相性）急性脳症（AESD）が最も多く、103例中27例（26.2％）を占めた。・103例中6例が劇症脳浮腫型脳症（AFCE）、8例が出血性ショック脳症症候群（HSES）という最重度の急性脳症症候群であり、他のウイルス関連脳症と比べて高頻度だった。AFCEおよびHSESの患者はすべて新型コロナワクチンを接種していなかった。・新型コロナ関連脳症の転帰は、完全回復が45例、軽度から中等度の神経学的後遺症は28例、重度の神経学的後遺症は17例、死亡は11例であった。新型コロナ関連脳症は他のウイルス関連脳症と比べて予後不良の転帰となる患者が多かった。　著者らは本結果について、「AFCEやHSESは脳浮腫が急速に進行し致死率が高い疾患である一方、発症がきわめてまれであるため診断法や治療法が十分に解明されていない。今後は、新型コロナ関連脳症の中でもこれら2つに注目し、詳細な臨床経過を把握し、迅速診断のためのバイオマーカーや有効な治療開発に向けてエビデンスを構築していきたい。小児に対する新型コロナワクチンの接種が急性脳症の予防につながるかどうかも確かめる必要がある」としている。

　PD-L1低発現の進行非小細胞肺がん（NSCLC）患者において、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）＋化学療法の有用性は臨床試験ですでに検証されている。しかし、実臨床では臨床試験への登録が不適格となる患者も多く存在する。そこで、研究グループはPD-L1低発現の切除不能NSCLC患者を臨床試験への登録の適否で分類し、ICI＋化学療法の有用性を検討した。その結果、臨床試験への登録が不適格の集団は、適格の集団よりも全生存期間（OS）と無増悪生存期間（PFS）が短かったものの、ICI＋化学療法が化学療法単独よりも有用であることが示唆された。ただし、PS2以上、扁平上皮がんではICI＋化学療法によるOSの改善はみられなかった。本研究結果は、畑 妙氏（京都府立医科大学大学院 呼吸器内科学）らにより、Lung Cancer誌2025年2月号で報告された。　本研究は、多施設共同後ろ向きコホート研究として、日本の19施設において実施された。対象患者は、PD-L1低発現（TPS 1～49％）のStageIIIB、IIIC、IV（TNM分類第8版）のNSCLC患者のうち、ICI＋化学療法または化学療法単独による治療を行った728例とした。対象患者を第III相試験への登録基準への適否で分類し（適格集団/不適格集団）、OSやPFSなどを検討した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者728例のうち、適格集団は333例、不適格集団は395例であった。・対象患者の年齢中央値は70歳（範囲：36～89）、男性が79％、現/元喫煙者が89％、組織型は腺がんが58％、扁平上皮がんが32％であった。・OSは適格集団、不適格集団のいずれにおいてもICI＋化学療法群が化学療法群と比べて有意に長かった。しかし、不適格集団のPS2以上、扁平上皮がんに限定した解析では、有意差はみられなかった。OS中央値は以下のとおり。＜適格集団＞　ICI＋化学療法群25.1ヵ月、化学療法群18.5ヵ月（ハザード比[HR]：0.73、95％信頼区間[CI]：0.54～0.97、p＝0.03）＜不適格集団＞　ICI＋化学療法群18.2ヵ月、化学療法群14.9ヵ月（HR：0.75、95％CI：0.59～0.95、p＝0.018）＜PS2以上の不適格集団＞　ICI＋化学療法群12.2ヵ月、化学療法群9.2ヵ月（p＝0.21）＜扁平上皮がんの不適格集団＞　ICI＋化学療法群12.9ヵ月、化学療法群13.1ヵ月（p＝0.27）・PFSは適格集団、不適格集団のいずれにおいてもICI＋化学療法群が化学療法群と比べて有意に長かった。不適格集団のうち扁平上皮がんに限定した解析では、ICI＋化学療法群が有意に長かったが、PS2以上に限定した解析では有意差はみられなかった。PFS中央値は以下のとおり。＜適格集団＞　ICI＋化学療法群9.3ヵ月、化学療法群6.1ヵ月（p＜0.0001）＜不適格集団＞　ICI＋化学療法群7.0ヵ月、化学療法群5.1ヵ月（p＜0.0001）＜PS2以上の不適格集団＞　ICI＋化学療法群5.7ヵ月、化学療法群4.0ヵ月（p＝0.17）＜扁平上皮がんの不適格集団＞　ICI＋化学療法群6.1ヵ月、化学療法群5.0ヵ月（p＝0.008）　本研究結果について、著者らは「PS2以上、扁平上皮がんを除き、臨床試験への登録が不適格の集団においてもICI＋化学療法の有用性が示唆された」とまとめた。

　第III相ShortHER試験の長期追跡データを用いて、HER2+の早期乳がん患者における腫瘍浸潤リンパ球（TIL）と予後との関連性を評価した結果、TILが高値であるほど遠隔無病生存期間（DDFS）および全生存期間（OS）が良好で、TIL量が20％以上の場合はde-escalationの術後補助療法であっても過剰なリスクは認められなかったことを、イタリア・パドヴァ大学のMaria Vittoria Dieci氏らが明らかにした。JAMA Oncology誌オンライン版2025年2月13日号掲載の報告。　ShortHER試験は、2007年12月～2013年10月にHER2+の早期乳がん患者1,253例を登録し、術後化学療法と併用したトラスツズマブの9週間投与と1年間投与を比較したイタリアの多施設共同ランダム化非劣性試験。1年投与群に対する9週投与群の非劣性は認められなかったが、N0およびN1～3の集団では10年OS率が非常に類似していた。研究グループは、TILの予後因子としての可能性を探るため、追跡期間中央値9年のデータを2023年2月～2024年8月に解析し、TIL量（5％刻み）が予後に与える影響を評価した。評価項目はDDFSおよびOSで、Cox回帰モデルを使用してハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・全参加者1,253例のうち、評価可能なTILデータを有したのは866例（69％）であった。年齢中央値は56歳で、TIL量の中央値は5％（四分位範囲：1～15）であった。・TILデータがある集団における9週群vs.1年群のDDFSのHRは1.44（95％CI：0.98～2.10）、OSのHRは1.11（95％CI：0.71～1.76）であった。・TIL量が5％増加するごとにDDFSイベントリスクは13％減少し（HR：0.87、95％CI：0.80～0.95、p＝0.001）、OSリスクは11％減少した（HR：0.89、95％CI：0.81～0.98、p＝0.01）。・TILが低値の集団よりも高値の集団のほうが10年DDFS率および10年OS率は良好で、TIL量が20％以上の集団では89.8％および91.3％、30％以上の集団では91.7％および93.3％、50％以上の集団では96.9％および98.1％であった。・10年DDFS率および10年OS率は、TIL量が20％未満の集団では1年群のほうが9週群よりも良好であったが、TIL量が20％以上の集団では9週群のほうが良好であった。

　認知症の行動・心理症状（BPSD）は、急性期病院における治療を複雑にする可能性があり、このようなケースにおけるBPSDに関するエビデンスは多様である。タイ・Prince of Songkla UniversityのKanthee Anantapong氏らは、急性期病院におけるBPSDの有病率を特定し、関連するリスク因子、治療法、アウトカムを評価した。Age and Ageing誌2025年1月6日号の報告。　2024年 3月5日までに公表された急性期病院入院中の認知症高齢者におけるBPSDの有病率に関する研究をCochrane Library、MEDLINE、PsycINFOより検索し、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。研究のスクリーニング、選択、データ抽出には、独立した二重レビュープロセスを用いた。12項目のBPSDに関するデータは、Neuropsychiatric Inventory Questionnaire（NPI）およびアルツハイマー病行動病理学尺度（BEHAVE-AD）に基づき抽出した。リスク因子、治療、アウトカムをレビューした。メタ解析を用いて、結果を統合した。　主な結果は以下のとおり。・1万5,101件中30件（23研究）を分析に含めた。・ほとんどの研究の品質は、中程度（12件）〜低（17件）であった。・メタ解析では、急性期病院入院中の認知症高齢者における全体的なBPSDのプールされた有病率（BPSD症状が1つ以上）は60％（95％信頼区間：43〜78）であった（11研究）。・サブグループ解析では、評価ツールに基づくBPSDの有病率のばらつきが示唆された（BEHAVE-AD：85％、NPI：74％、その他：40％）。・一般的なBPSD症状として、攻撃性/興奮（39％）、睡眠障害（38％）、摂食障害（36％）、易怒性（32％）がみられた。・BPSDは、せん妄、痛み、不快な介入、向精神薬使用、介護者のストレスの増加との関連が認められた。・患者とスタッフのやり取りが不十分で、退院計画が断片化しているため、緊急入院や再入院の発生率が高かった。　著者らは「急性期病院でのBPSDマネジメントのためのカスタマイズされたアプローチの実施、スタッフトレーニングの強化、介護者とのコミュニケーション改善、統合された退院計画の策定が、現在の医療システムに求められる」と結論付けている。

　オーストラリア・Peter MacCallum Cancer CentreのSimon J. Harrison氏らは、1～3レジメンの前治療歴のあるレナリドミド抵抗性多発性骨髄腫患者を対象に、B細胞成熟抗原（BCMA）を標的としたCAR-T細胞療法ciltacabtagene autoleucel（cilta-cel）と標準治療を比較した第III相無作為化試験「CARTITUDE-4試験」において、cilta-cel投与後に末梢性T細胞リンパ腫（CAR導入遺伝子発現と組み込みを伴う悪性単クローン性T細胞リンパ増殖症）を発症した2例について報告した。著者は、この病態を「CAR導入遺伝子T細胞リンパ増殖性腫瘍（CTTLN）」と呼んでいるが、「T細胞リンパ腫の発症に対する挿入突然変異の関与は、直接的な証拠がないため現在のところ不明である」と述べている。NEJM誌2025年2月13日号掲載の報告。2例ともCAR導入遺伝子発現と組み込みを認める　症例1は、細胞遺伝学的高リスク（del[17p]およびgain[1q]）の50代男性で、cilta-cel単回投与により完全奏効が得られ微小残存病変（MRD）陰性（閾値10-6）が確認された。本症例では、投与5ヵ月後に急速に増大する紅斑性鼻顔面斑が出現し、皮膚生検で異型T細胞浸潤が認められ、FDG-PETで確認された頸部リンパ節腫脹の組織でも顔面病変と同じT細胞浸潤が認められた。病変組織にはレンチウイルスDNA（0.8コピー/cell）が含まれており、その90～100％がCAR+であることが明らかになった。皮膚およびリンパ節生検組織からはTET-2変異（H1416R）が検出された。　症例2は、IgG-κ型多発性骨髄腫と診断された細胞遺伝学的高リスク（t[4;14]およびgain[1q]）の50代の女性で、治療後1年で完全奏効が得られMRD陰性となった。本症例では、投与16ヵ月後に顔面や体幹、乳房などに皮膚腫瘤が出現し、自然退縮したが再発した。FDG-PETで皮膚、リンパ節、乳房、肺、骨に病変が確認され、病変細胞は主にCAR+であることが明らかになった。遺伝子解析で、CARのARID1A遺伝子への組み込みが確認され、TET2変異（Y1902H）も検出された。　両患者とも、治療によりT細胞リンパ腫は完全奏効が得られた。直接的な証拠はなし　両患者の単クローン性T細胞は、検出可能なCAR導入遺伝子発現と組み込みが認められた。これらのCTTLNの臨床遺伝学的特徴から、その発症には既存のTET2変異T細胞への遺伝子組み込みに続き、さらなるがん原性ゲノム変異の獲得など、複数の内在性または外在性の因子が寄与している可能性が示唆された。また、生殖細胞系列のゲノム変異、ウイルス感染、多発性骨髄腫の治療歴などの寄与も考えられた。しかし、T細胞性リンパ腫の発症に挿入突然変異が関与している直接的な証拠は現在のところない。　これらの結果を踏まえて著者は「多発性骨髄腫に対するCAR-T細胞療法のベネフィットは依然としてリスクよりまさっているが、T細胞リンパ腫に対する警戒、モニタリングを行う必要がある」とまとめている。