コントロール不良の喘息患者に対し、1日100mgの大豆イソフラボンを24週間投与したが、喘息症状の改善には結び付かなかった。米国・ノースウェスタン大学のLewis J. Smith氏らが、386例の患者を対象に行った、無作為化プラセボ対照二重盲検試験の結果、示された。複数の慢性疾患治療において、大豆イソフラボンが用いられているが、使用を裏づけるデータは限定的であった。コンロトール不良の喘息患者については、大豆イソフラボンが有望であることを示唆するいくつかのデータが示されていたという。JAMA誌2015年5月26日号掲載の報告。24週後に、FEV1や喘息コントロールテストのスコアなどを比較　研究グループは、2010年5月～2012年8月にかけて、米国の喘息治療に関する研究ネットワーク（American Lung Association Asthma Clinical Research Centers）に属する19ヵ所の医療機関を通じて試験を行った。症状をコントロールする薬を服用しながらも、喘息症状が認められ、大豆摂取量が少ない12歳以上の患者386例を対象に試験を行った。　同グループは被験者を無作為に2群に分け、一方には総イソフラボン量100mgを含む大豆イソフラボン・サプリメントを、もう一方にはプラセボを、それぞれ毎日24週間にわたり投与した。　主要評価項目は、24週時点における1秒間努力呼気容量（FEV1）だった。副次的評価項目は、症状、喘息のコントロール不良イベント、喘息コントロールテストのスコア、全身・気道の炎症バイオマーカー測定値だった。FEV1、喘息コントロール、コントロール不良イベント数など、いずれも両群で同等　結果、24週後の気管支拡張薬使用前FEV1値は、プラセボ群が0.03L（95％信頼区間：－0.01～0.08）に対し、イソフラボン群は0.01L（同：－0.07～0.07）と、両群で有意差はなかった（p＝0.36）。　喘息コントロールテストの変化平均値は、プラセボ群が1.98に対しイソフラボン群が2.20（数値が高いほど症状減少を示す）、喘息のコントロール不良イベント数はそれぞれ3.3回と3.0回、呼気中一酸化窒素の変化量はそれぞれ－3.48ppbと1.39ppbであり、いずれも両群で有意差はなかった。　なお、サプリメントを投与された被験者では、平均血漿ゲニステイン値が4.87ng/mLから37.67ng/mLに有意に上昇していた（p＜0.001）。

　認知症患者が生活する環境デザインは納得できるもの、そして患者がパーソナルアイデンティティを強く保ち、彼らの能力を維持していけるようなものであるべきである。これまでは認知症患者がうまく生活することに重点を置いてきたため、終末期が近い患者の物理的環境支援へのニーズや希望が考慮されてこなかった。オーストラリア・ウーロンゴン大学のRichard Fleming氏らは、認知症患者が良好なQOLを保ちつつ人生の最期を迎えるのに適切な環境を明らかにするため、認知症患者、介護家族、医療従事者らからなるフォーカスグループインタビューを行った。その結果、環境デザインとして求められる15の特性についてコンセンサスが得られたことを発表した。BMC Palliative Care誌オンライン版2015年5月12日号の掲載報告。　本研究では、フォーカスグループインタビューとデルファイ法とを組み合わせ、認知症患者、介護家族、専門家が、終末期に向けて良好なQOL維持をサポートするために重要とする物理的環境について調査した。　研究グループは、オーストラリア東海岸に位置する3都市で、文献レビューに基づくディスカッションガイドを用いて3つのフォーカスグループインタビューを実施。フォーカスグループは、最近遺族となった認知症患者の介護家族（FG1）、認知症患者と認知症の介護家族（FG2）、終末期あるいは終末期に近づいている認知症患者の診療にあたる医療従事者（FG3）の3つで、フォーカスグループの会話は参加者の同意を得て録音した。　オーディオファイルを基に速記録を作成し、人生の最期に向けて望ましい生活を提供するという目的の達成を促す環境的特性を判断するため、テーマ分析を実施した。フォーカスグループの録音記録分析より引き出されたデザイン特性リストを、認知症の各分野に携わるさまざまな専門家に確認してもらい、妥当性についてのコンセンサスを探り、終末期に近い認知症患者にとってふさわしい環境デザインの特性を判断した。　主な結果は以下のとおり。・3つのフォーカスグループへの参加者は18人であった（認知症患者2人、現在介護をしている家族、あるいは最近まで介護していた遺族介護者11人、医療従事者5人）。・重要だと考える環境に関する事項について、意見の相違が認められた。・認知症患者および介護家族は、関与全般を通しての快適性、心の安らぎ、穏やかな環境、プライバシーと尊厳、そして連続的な技術の活用が重要であるとした。・医療従事者らがとくに重要としたテーマは、介護業務を容易にするデザインと、制度面での業務への影響であった。・認知症の各分野に関わる専門家21人が、フォーカスグループの発言記録から分析された、環境デザインに求められる特性についてのコンセンサスを得るべく検討を行い、15項目の特性で意見が一致し認定した。・15の特性は、動くことができる認知症患者に対するデザイン方針と対応しているが、感覚的な関与により重点が置かれていた。　結果を踏まえ、著者らは「これら15の特性を介護の一環として考慮することにより、優れた介護の実現をサポートし、認知症患者に最後まで良い人生を提供し、また介護家族にも患者と共に生きる最期の日までより有意義な体験を与えることができるものと考える」とまとめている。関連医療ニュース 認知症治療、薬物療法にどの程度期待してよいのか 認知症への運動療法、効果はあるのか 複雑な薬物療法レジメン、認知症介護者の負担増加  担当者へのご意見箱はこちら

　米国ファイザー社は5月28日（現地時間）、世界13ヵ国の成人関節リウマチ患者3,600人以上を対象に行った調査の結果を発表した。同社の日本法人であるファイザー株式会社が6月8日に報告した。データによると、患者と医療従事者の関係、そして関節リウマチとその治療に対する患者の認識が疾患管理に影響する可能性が示唆されたという。　RA NarRAtive患者調査は、2012年9月4日から2015年1月13日にかけて、ファイザー社に代わりHarris Poll社が世界13ヵ国の18歳以上の関節リウマチ患者3,649人 ［アルゼンチン（217人）、オーストラリア（481人）、ブラジル（324人）、カナダ（237人）、フランス（122人）、ドイツ（525人）、イタリア（204人）、日本（354人）、韓国（168人）、スペイン（122人）、トルコ（123人）、英国（246人）、米国（526人）］ を対象にインターネット上で調査を実施したもの。患者の治療や疾患管理における経験や満足度だけでなく、患者と医療従事者の関係やコミュニケーションについても同時に評価した今回の患者調査は、この種の調査としては初めてのケースとのこと。　調査データによると、患者の関節リウマチ治療に対する満足度、そして医療従事者との良好な関係が、疾患管理にプラスに影響する可能性があるという。調査では、心配事や不安を医師や医療従事者に相談できる患者のほうがそうでない患者と比べて、自身の健康状態全般について「とても良い」または「良い」と回答している割合が高かった（43％ vs.29％）。　一方で、いくつかの問題も残っており、治療に対する満足度の自己報告と関節リウマチ管理に関わる病状の間にずれがあるという。調査では、関節リウマチ治療薬を処方されている患者の5人中4人（78％）が「治療法に満足している」と回答しているものの、同じ患者の中で自身の疾患が「コントロールできている」と答えたのはわずか30％であった。また、医療従事者によって病状が中等度から重度、または重度であると判断された患者の場合、患者本人の満足度と疾患管理に対する認識のずれがより顕著であった。　治療目標設定時にシェアード・ディシジョンメイキング（医師と患者がともに意思決定に関与すること）を実践することが最も望ましいとされているが、調査の結果、患者は治療目標や不安、とくに疾患管理や治療法について、医療従事者とよく話し合っていない可能性があることがわかったという。疾患管理のために現在医療従事者にかかっている患者の大多数（83％）が、関節リウマチ治療に関する医療従事者との話し合いに満足していると回答していた。一方で、やはり大多数（85％）が医療従事者との関係がよくなれば疾患管理がさらに改善されるであろうと回答している。　現在さまざまな治療薬や治療法があるにもかかわらず、一部の患者では最適な疾患管理が行われていない可能性があるという。今回調査を行った全関節リウマチ患者のうち47％が、日常生活の中で何らかの活動をあきらめたと回答していた。さらに、関節リウマチ治療薬に関しては、全回答者の42％が、関節リウマチの治療は関節リウマチとともに生きるのと同じくらい困難であると考えていた。詳細はファイザー株式会社のプレスリリースへ

　本論文は、アメリカ・カナダ・フランス・オーストラリアにおいて行われた第III相試験（UNITY-2 study）に関する報告である。対象は、1型（1a/1b）HCVによる代償性C型肝硬変202例（初回治療例 112例、既治療例 90例）である。治療法は、ダクラタスビル（30mg）、アスナプレビル（200mg）、ベクラブビル（75mg）を1日2回の内服とし、半数にリバビリン（1,000～1,200mg/日）を加えた。治療期間は12週間とし、治療終了後24週間の経過観察を行った。SVR12（治療終了後12週におけるHCV陰性化）は、初回治療例で98％、既治療例で93％と高い効果を示した。　わが国におけるC型慢性肝炎の患者数は約200万人と推定されている。従来のC型慢性肝炎に対する治療法の主体は、インターフェロンを含むものであった。しかし、昨年の9月に保険収載されたダクラタスビル・アスナプレビル併用療法（1型HCV：24週）を皮切りに、今年の5月にはソホスブビル・リバビリン併用療法（2型HCV：12週）が保険収載され、順次、ソホスブビル・レディパスビル併用療法（1型HCV：12週）、オムビタスビル・パリタプレビル・リトナビル併用療法（1型HCV：12週）、グラゾプレビル・エルバスビル併用療法（1型HCV：12週）が承認されることが予想され、さらに選択肢が広がることとなった。　本論文のように、欧米では3剤の併用療法が主体であるのに対し、日本では1型HCVの大多数は1b型で、1a型はまれであるため、2剤の併用療法が主体である。いよいよ、わが国においても、C型慢性肝炎に対する経口薬併用療法の時代が到来した。C型慢性肝炎の患者さんにとって大きな福音がもたらされたと考える。

解説事例では、骨粗鬆症の治療方針決定のために実施した Ｂ008「20」I型コラーゲン架橋N-テロペプチド（NTX）が、縦覧点検においてD事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）により査定となった。同検査の算定留意事項には、「骨粗鬆症の薬剤治療方針の選択時に1回、その後6月以内の薬剤効果判定時に1回に限り、また薬剤治療方針を変更したときは、変更後6月以内に1回に限り算定できる」とある。また、レセプトの記載要領には、「算定回数が複数月に1回のみとされている検査を実施した場合は、『摘要』欄に前回の実施日（初回の場合は初回である旨）を記載する」とある。事例のレセプトでは、記載要件どおりであり、11月に検査を実施してから6月以内の翌年3月に再検査されたことが読み取れる。しかし、何のために実施されたが記載されていない。そのため、再検査は薬剤効果判定もしくは薬剤変更のコメントがなければ認めないと査定になったものと推測できる。事例のように複数の算定要件が示されている場合には、記載要領にて指示されていなくともいずれの算定要件を満たしているのかが読み取れるように補記することが必要であった。

　標準的ITT解析から逸脱した分析を行っている無作為化試験では、介入効果がより大きく示される傾向があることが、イタリア・ウンブリア州地方健康局疫学部門のIosief Abraha氏らが、300件以上の無作為化試験についてメタ疫学研究を行い明らかにした。ITT解析から逸脱した試験結果の報告例が増える中で、そうした試験が介入効果を過大評価するかどうかについては、これまで明らかではなかったという。BMJ誌オンライン版2015年5月27日号掲載の報告より。310件の無作為化試験について、ITT解析の内容で3群に分類　Abraha氏らは、2006～2010年にかけて、Medlineを用いて、43件のシステマティックレビュー（50件のメタ解析含む）、310件の無作為化試験について試験を行った。　分析対象とした試験について、（1）ITT群（標準的ITT解析を実施）、（2）mITT（modified intention to treat：標準的ではないITT解析を実施）、（3）no ITT（ITT解析について説明がない）の3群に分類した。　各メタ解析試験の中で、ITT群とmITT群、mITT群とno ITT群について、治療効果を比較した。mITT試験、補正後もITT試験に比べ介入効果が大　50件のメタ解析試験、322件の無作為化試験を比較分析した（12試験については、2回重複して分析）。　その結果、mITT試験はITT試験に比べ、介入効果がより大きく示された（統合オッズ比：0.83、95％信頼区間：0.71～0.96、p＝0.01、メタ解析間分散τ2＝0.13）。　被験者数、試験センターの種類、資金源、バイアスリスク項目、無作為化後の被験者除外基準、ログオッズ比のばらつきについて補正後も、結果は変わらなかった（0.80、同：0.69～0.94、p=0.005、τ2＝0.08）。　なおmITT群とno ITT群では、有意差は認められなかった（補正後統合オッズ比：0.92、同：0.70～1.23、τ2＝0.57）。　結果を踏まえて著者は、「標準的ITT解析が実施不可能な試験については、分析に含んだ被験者について明記すべきである」と提言した。

　米国・ペンシルベニア大学のGregory Kruse氏らは、医療技術評価（HTA）機関を支援するため、統合失調症患者に対し第2世代抗精神病薬の有用性を検討した試験のシステマティックレビューを行った。その結果、試験のタイプ、試験方法、アウトカムに大きなばらつきがあるうえ、HTAが好ましいとする試験のタイプは少なく、かつそれら試験は実施されていたとしてもバイアスリスクが高いことを報告した。PharmacoEconomics誌オンライン版2015年5月12日号の掲載報告。　HTA機関を支援するための効果比較の試みは、統合失調症治療に対する抗精神病薬の選択において重要な事項である。研究グループは、HTA機関の支援に向け、新規抗精神病薬の効果比較に関する疑問に対処するため、公表文献に報告されている試験方法とアウトカムの評価、ならびにエビデンスの妥当性と可能性を評価した。　2009年1月1日～2013年9月30日までのPubMed databaseを用いて系統的検索を行い、新規非定型抗精神病薬の効果比較について報告している研究を特定した。統合失調症患者を対象とした研究で、少なくとも2種類以上の薬剤の比較が行われており、少なくとも1群は第2世代抗精神病薬（リスペリドン、オランザピン、アリピプラゾール、パリペリドン、アセナピン、イロペリドン、ルラシドン、クエチアピンのいずれか）が投与されている試験についてシステマティックレビューを行った。また、陽性陰性症状評価尺度（PANSS）のスコア、体重増加、資源活用あるいはコストといった有効性、安全性、経済的アウトカムが含まれていることも試験の選択基準とした。 2人のレビュワーが独立して組み入れ基準を評価。意見が一致しなかった場合は、原著を検索してコンセンサスを得たうえで解決した。各試験から方法とアウトカムに関する情報を収集し、試験には薬剤の直接比較、患者集団、試験方法、統計解析法、アウトカムの報告、試験のサポート、掲載誌の種類などが記載されていることとした。　主な結果は以下のとおり。 ・電子検索により、合計198件の試験が特定された。・最も多かった試験のタイプは無作為化対照試験（RCT、73件、36.9％）で、その多くは規定のエンドポイントで直接比較されていた。・HTAが要望するコホート研究（53件、26.8％）、メタ解析（32件、16.2％）、経済性の研究（14件、7.1％）、および横断研究（13件、6.6％）は少数であった。・HTAが選択した直接比較の薬剤はオランザピンとリスペリドンが大勢を占め、それぞれ149試験（75.3％）、119試験（60.1％）であった。・規制当局に提出される資料として主要な試験のタイプであるRCTにおいて、バイアスはみられなかったが、HTAが要望した試験は同じようにして（バイアスがない状態で）実施されなかった。・コホート研究には、比較群における選択バイアスの問題、交絡因子の調整の欠如、脱落率の相違などの問題がみられた。・横断研究のグループではバイアススコアが十分に得られず、代表的なサンプルを特定できなかった。 ・経済性の研究では高い変数バイアスがみられ、有効性データ、妥当性が検証されていない仮説モデル、感度解析の欠如といった点においてバイアスがみられた。・なお本システマティックレビューは、2009～2013年までの研究のみを対象としたものであり、第1世代抗精神病薬の検討を含む初期の比較研究を除外したレビューという点で限界があった。関連医療ニュース 抗精神病薬の切り替えエビデンス、どう評価すべきか 第二世代抗精神病薬、QT延長に及ぼす影響：新潟大学 プロラクチン上昇リスクの低い第二世代抗精神病薬はどれか

　オキシコドンの乱用防止製剤であるナルトレキソン含有オキシコドン徐放性製剤ALO-02は、中等度～重度の慢性腰痛を有意に改善し、安全性プロファイルは他のオピオイドと類似していることが、米国・Carolinas Pain InstituteのRichard L Rauck氏らによる第III相臨床試験で示された。Pain誌オンライン版2015年5月16日号の掲載報告。　研究グループは、中等度から重度の慢性腰痛に対するALO-02の有効性および安全性を検討する目的で多施設二重盲検プラセボ対照無作為化試験を行った。　非盲検用量調整期として全例にALO-02を投与した後、治療効果判定基準を満たす患者を二重盲検治療期に移行しAOL-02固定用量群またはプラセボ群に割り付けた。　評価項目は1日平均腰痛強度で、11段階の数値的評価スケールを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・スクリーニングされた663例中、410例が非盲検用量調整期にALO-02の投与を受け、そのうち281例が二重盲検治療期に移行した（ALO-02群147例、プラセボ群134例）。・治療期の最終2週間における平均疼痛スコアの無作為化時（ベースライン）からの変化量は、プラセボ群と比較してALO-02群が有意に大きかった（p＝0.0114）。・治療期の最終2週間における週間平均疼痛スコアのスクリーニング時からの改善が30％以上を達成した患者の割合は、ALO-02群57.5％、プラセボ群44.0％であった。・治療期における有害事象の発現率は、ALO-02群56.8％およびプラセボ群56.0％であった。・治療期においてALO-02に関連した有害事象で発現頻度が高かったのは悪心、嘔吐および便秘で、従来のオピオイド治療と変わらなかった。

　高血圧の降圧治療は、少なくとも糖尿病合併例では予後改善と臓器合併症抑制効果を示すことが、多くの治療介入試験で証明され、JAMA誌2015年2月10日号1)に大変素晴らしいメタ解析と総説が報告され、少なくとも高血圧例では降圧治療の多大な有用性が明らかにされている。しかし、CKD合併糖尿病を対象としたこのメタ解析研究の結果では、ACE阻害薬とARB、あるいはその併用は末期腎不全発症抑制には有用だが、それ以外の降圧薬も含めてすべての降圧戦略が生命予後を改善しなかったと報告された。先ほどのJAMA誌との結果と対比して考えると、CKDが合併すると結局は生命予後に何もメリットはないのだろうか？　しかし、このメタ解析にはいくつかの問題点があると思われる。　157試験4万3,256例を対象としており、血圧に関してはすべてプラセボより低下しているが、DBPでは一部有意ではあるものの、SBPはすべてが有意な降圧ではない。　個々の試験の内容をみると、対象が高血圧の例は1万2,656例、正常血圧例は2,193例、両者を含むものが2万8,407例であり、おそらく4割方が正常血圧例と推定される。　このメタ解析の1次エンドポイントは全死亡と末期腎不全であるが、33試験2万9,782例で全死亡を評価しており、末期腎不全は13試験2万4,477例で解析している。　原著では、1次エンドポイントを心血管疾患や生命予後にしたものは半数以下であり、そのほとんどがHTとNT両者を含むが、これを区別して解析していない。降圧戦略の効果を評価するのであれば、少なくともHTとNTの区別、層別解析も考慮すべきではなかったか？　また、そのなかでも最大の試験は8,606例のALTITUDE試験であるが、平均血圧は137/74 mmHgと高くなく、しかも追跡期間は32ヵ月と短い。これでは腎作用は評価できても、生命予後を評価するには不十分と考える。全体に追跡期間が短く、9試験1万7,258例は短期で終了している。著者も結果の部分で、一部の試験ではデータが不十分であり、明確な結論を引き出すのは困難、としている。であるのにこの結論を下すのは理解に苦しむ。　2次エンドポイントは腎イベントで、Crの倍化とアルブミン尿の減少はRA系阻害薬が良い。それとは別にAKIも評価しているが、その定義が試験ごとに違い、何といってもAKIはRA系阻害薬に多い傾向はあるものの有意ではなく、高K血症も同じ傾向で有意ではなかったのに、有害の可能性として考察にも結論にも強調されて記載されている。同じく2次エンドポイントの、ARBの心筋梗塞のリスク低減効果（18試験2万1,471例）は有意であるのに、結論にまったく記載されていない。メタ解析のあり方にも疑問を感じるが、著者らの結果の解釈にも疑問を感じざるを得ない。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者最近、付き合いで飲む機会が多くて……。 医師とりあえずビールで、飲んだ後の〆はラーメンだったり……。 患者そうなんです。飲むと、無性にラーメンが食べたくなるんですけど、どうしてですか？ 医師もちろん、タガが外れることもありますが、アルコールが肝臓で代謝されるときに、グリコーゲンを消費します。それで糖分、炭水化物が欲しくなるそうです。女性では最後に「スイーツ」という人も多いですよね。 患者なるほど。 医師それにビールはカリウムを含んでいますので、ナトリウム、つまり塩分の多い食事が摂りたくなります。けれど、それを続けていると……。 患者血糖値が上がってくるわけですね。これからは飲み方に気をつけます。●ポイント日頃の飲酒パターンの振り返りが、血糖コントロールへの近道となります

　糖尿病合併慢性腎臓病（CKD）患者に対する降圧薬治療について、生存を延長するとのエビデンスがあるレジメンはないことが、ニュージーランド・オタゴ大学のSuetonia C Palmer氏らによるネットワークメタ解析の結果、明らかにされた。また、ACE阻害薬とARBの単独または2剤併用療法は、末期腎不全に対して最も効果的な治療戦略であること、一方でACE阻害薬とARBの併用療法は、レジメンの中で高カリウム血症や急性腎不全を増大する傾向が最も高いことも示され、著者は「リスクベネフィットを考慮して用いる必要がある」と報告している。糖尿病合併CKD患者への、降圧薬治療の有効性と安全性については議論の余地が残されたままで、研究グループは、同患者への降圧薬治療の有益性と有害性を明らかにするため本検討を行った。Lancet誌2015年5月23日号掲載の報告より。すべての降圧薬治療戦略とプラセボをSUCRAでランク付け　解析は、世界各地で行われた18歳以上の糖尿病とCKDを有する患者が参加した経口降圧薬治療に関する無作為化試験を対象に、2014年1月時点で電子データベース（Cochrane Collaboration、Medline、Embase）を系統的に検索して行われた。　主要アウトカムは、全死因死亡および末期腎不全。副次アウトカムとして安全性および心血管アウトカムについても評価した。　主要および副次アウトカムに関する推定値を入手し、ランダム効果ネットワークメタ解析を行い、オッズ比または標準化平均差を95％信頼区間[CI]値と共に算出した。surface under the cumulative ranking（SUCRA）を用いて、すべての降圧薬治療戦略とプラセボの効果を比較し、ランク付けした。ACE＋ARB併用は、末期腎不全を減少するがリスク増大も　ネットワークメタ解析には、157試験、4万3,256例のデータが組み込まれた。被験者の大半は、2型糖尿病合併CKD患者で、平均年齢は52.5歳（SD 12.0）であった。　結果、各レジメンの全死因死亡のオッズ比は、0.36（ACE阻害薬＋Ca拮抗薬）から5.13（βブロッカー）にわたってランク付けされたが、抑制効果についてプラセボより有意に良好なレジメンはなかった。　しかしながら末期腎不全については、ARB＋ACE阻害薬の併用療法（オッズ比：0.62、95％信頼区間[CI]：0.43～0.90）と、ARB単独療法（同：0.77、0.65～0.92）において、プラセボと比較した有意な抑制効果が認められた。　高カリウム血症または急性腎不全を有意に増大したレジメンはなかったが、その中でランク付けにおいて、ARB＋ACE阻害薬併用の推定リスクが最も高かった。（高カリウム血症のオッズ比：2.69、95％CI：0.97～7.47、急性腎不全：2.69、0.98～7.38）。

　急性期重症患者の経腸栄養療法について、非タンパクカロリー量を制限する低栄養許容（permissive underfeeding）の補給戦略は、標準量の補給法と比較して90日死亡率の低下について有意な差はなかったことが示された。サウジアラビア・King Saud Bin Abdulaziz大学のYaseen M. Arabi氏らが、同国およびカナダの7施設のICU入室患者894例を対象とした無作為化試験の結果、報告した。急性期重症患者の至適目標栄養量については明らかになっていなかった。NEJM誌オンライン版2015年5月20日号掲載の報告より。894例を対象に無作為化試験　検討は2009年11月～2014年9月に、内科的、外科的および外傷により入院した急性期重症の成人894例を対象に行われた。　被験者を、低栄養許容群（必要カロリー量の40～60％）または標準経腸栄養群（同70～100％）に無作為に割り付けて14日間治療を行った。両群ともタンパク質の摂取は同量とした。　主要アウトカムは、90日時点の死亡率であった。90日死亡率、低栄養許容群と標準経腸栄養群で有意差なし　ベースラインの両群患者の特性は類似していた。被験者の96.8％が機械的人工換気法を受けていた。　介入期間中、低栄養許容群のほうが標準経腸栄養群と比べて、補給を受けた平均（±SD）カロリーが有意に低かった（835±297 kcal/日vs. 1,299±467 kcal/日、p＜0.001、必要カロリー量の46±14％ vs. 71±22％、p＜0.001）。両群のタンパク質の摂取量は同等であった（57±24 g/日vs. 59±25 g/日、p＝0.29）。　結果、90日死亡率は同程度であった。低栄養許容群は121/445例（27.2％）、標準経腸栄養群は127/440（28.9％）であった（低栄養許容群の相対リスク：0.94、95％信頼区間[CI]：0.76～1.16、p＝0.58）。　重篤な有害事象は報告されなかった。栄養補給の忍容性や、下痢症状、感染症の発生に関して、ICU入室中や入院中において両群で有意な差はなかった。

　うつ病および双極性障害は、抑うつ期あるいは寛解期において臨床的な鑑別が困難である。この2つの気分障害は感情調節障害により特徴付けられるが、それぞれの感情制御の相違に関してはほとんど知られていない。オランダ・アムステルダム大学のMaria M. Rive氏らは、うつ病および双極性障害患者の抑うつ期および寛解期における感情調節の相違について、核磁気共鳴画像（MRI）を用いて検討した。その結果、抑うつ期と寛解期のいずれにおいても、happyあるいはsadという感情を調節している際の脳活性が両疾患の間で異なることを報告した。JAMA Psychiatry誌オンライン版2015年5月6日号の掲載報告。　うつ病と双極性障害の感情制御の理解は、障害に特異的な病態生理メカニズムに基づいて両疾患を区別する助けになると思われる。これまでの研究では、薬剤の使用が認められているものが多く、また一般化可能性と妥当性に限界のあるものが多かった。また、気分の状態が両疾患の相違に影響を及ぼすと考えられるが、うつ病および双極性障害患者の大半が寛解期ではなく抑うつ期に比較検討されていた。　研究グループは、薬物治療を実施していないうつ病および双極性障害患者について、抑うつ期と寛解期の2つの気分状態におけるポジティブおよびネガティブな感情調節について検討した。2009年5月～2013年8月までに横断的研究を実施。オランダ全土の複数の精神科施設から登録された、向精神薬の投与を受けていないうつ病患者42例、双極性障害患者35例、健常対照（HC）36例を対象とし、行動的および機能的MRIによる感情調節データを比較した。MRIでは、ポジティブ・ネガティブピクチャーを使用し、自主的感情調節の機能的MRIタスクを評価した。主要アウトカムは、血中酸素濃度による感情調節反応とした。　主な結果は以下のとおり。・寛解期において、双極性障害患者のみが感情調節障害を示し（t＝3.39、p＜0.001、Cohen d ＝0.70）、感情のタイプにかかわらず、うつ病患者および健常対照と比較し背外側前頭前皮質活性の増加を認めた（p＝0.008）。・抑うつ期において、うつ病患者と双極性障害患者で幸福感（happy）と悲嘆（sad）の感情調節に相違が認められ（t＝4.19、p＜0.001、Cohen d＝1.66）、前帯状回吻側における活性に差異がみられた（p＜0.001）。・うつ病患者は双極性障害患者および健常対照に比べて幸福感と悲嘆の感情調節が不十分であったが、これら2つの感情間に前帯状回吻側における活性の差異は示されなかった。・一方、双極性障害患者はうつ病患者に比べて悲嘆の感情調節が不良であったが、幸福感の感情調節は正常であり、悲嘆と比べ幸福感の感情調節が行われている間は、前帯状回吻側における活性が有意に低かった。・薬物治療を受けていないうつ病患者と双極性障害患者の比較により、抑うつ期と寛解期のいずれにおいても、感情調節を行っている際の脳活性がうつ病と双極性障害で異なることがわかった。うつ病と双極性障害間で異なる神経学的な病態生理メカニズムは、診断ツールの開発に有効な可能性があった。関連医療ニュース うつ病と双極性障害を見分けるポイントは うつ病から双極性障害へ転換するリスク因子は 重症うつ病と双極性障害の関係：徳島大  担当者へのご意見箱はこちら

　遺伝性乳がん・卵巣がん症候群（HBOC）の原因遺伝子として、BRCA1/2の生殖細胞系列の病的変異が知られている。しかし、研究方法や遺伝子検査方法による乳がん・卵巣がんの発症リスクのばらつきから、病的変異の臨床的意義はいまだ不確定要素が強い。　JAMA誌（2015年4月7日号掲載）で、米国・ペンシルベニア大学のTimothy R. Rebbeck氏らにより、33ヵ国のBRCA1変異（1万9,581例）・BRCA2変異（1万1,900例）を持つ女性について行った観察研究の結果、BRCA1/2の変異型、機能、ヌクレオチド配列部位により、乳がん・卵巣がん発症リスクが異なることが発表された。これにより、BRCA1/2遺伝子変異の中でも、より発症リスクの高い群を同定しうる可能性が高くなったが、本観察研究の対象は8割以上が白人であり、アジア人はわずかBRCA1で2％、 BRCA2で3％を占めるに過ぎない。したがって、この結果を本邦にそのまま適応することは現時点では困難であろう。　平成26年度より厚生労働科学研究（がん対策推進総合研究）として「わが国における遺伝性乳がん卵巣がんの臨床遺伝学的特徴の解明と遺伝子情報を用いた生命予後の改善に関する研究」研究班が組織された。同研究班では、平成26年より全国登録事業を開始しており、日本人における変異保持者の発症率や治療成績、生命予後が明らかになると考えられる。このデータ集積の結果から、その後の検診や治療（抗エストロゲン剤内服薬・予防的乳房切除や卵巣・卵管切除）の医学的介入の前向き試験を行い、その有用性を確認する必要があるだろう。同時にアメリカの遺伝情報差別禁止法（GINA）と同様の、変異保持者の保険加入や雇用における差別を禁ずる法の整備を、早急に行うことも不可欠であろう。　最後に、遺伝病に対するわれわれ日本人自身の恐怖感や差別感に対する教育の場も設けていく必要性を提案したい。【訂正のお知らせ】2段落目の数値に誤りがあったため、下記のように訂正いたしました（6月22日）。「～、アジア人はわずかBRCA1で2％、 BRCA2で3％を占める～」

第1回「頭部編1　怖い怖いくも膜下出血 - この患者は帰しちゃダメ！（初級）」第2回「頭部編2　見落としやすい脳出血 - 理論立てて考える（中級）」第3回「頭部編3　脳卒中を深く知る - 画像と病態をリンクさせる（上級）」第4回「胸部・腹部編1　イレウスと腸管虚血 – 解剖構造ごとに読影すれば読める！（初級）」第5回「胸部・腹部編2　胆管炎と胆嚢炎 – 画像の役割をきちんと理解する（中級）」第6回「胸部・腹部編3　難しい胸部も怖くない - 基礎解剖を理解して攻略（上級）」 日々の診断と治療方針の決定、当直時の救急搬送など、臨床医であればCT画像を読まなければならない機会は多いはず。しかし、どこまで正しく読影できているかと言われると、いま一つ自信がないという先生も多いのではないでしょうか。本DVDでは、「頭部編」と「胸部・腹部編」に分け、一般的によく出合う症例、見落としてはいけない症例を中心に、実際のCT画像を見ながら読み方を解説していきます。最大の特徴は「連続画像」。動画という特性を生かし、たくさんの症例で膨大な量の連続画像を提示。実際の臨床現場で行うように、画像からの病変検索を“体験”できます。画像診断に苦手意識がある、もう少し読影技術を伸ばしたい、とにかく画像診断に興味がある、そんな先生方、必見です。第1回　頭部編1　怖い怖いくも膜下出血 - この患者は帰しちゃダメ！（初級）初回は、くも膜下出血の症例を提示しながら、症例の解説とともに読影のコツや見逃さないためのノウハウを解説します。くも膜下出血は生涯に一例しか出合わなかったとしても、確実に診断しなければならない疾患です。読めるようになるためのポイントはもちろんですが、見逃してしまうのはなぜかという理論も徹底的に解説しているので、この番組を見終えるころには、頭部CTが自然と読めるようになっていることでしょう。第2回　頭部編2　見落としやすい脳出血 - 理論立てて考える（中級）第2回は頭部編の中級として、見落としやすい脳出血の症例に的を絞って解説していきます。典型的な慢性硬膜下血腫の画像を見た場合、「これは慢性硬膜下血腫である」と診断するだけでは、そのほかの病変を見逃して正しい診断ができないかもしれません。常に病変と周囲の正常構造との関係を考え、病変が正常構造を圧迫していないかなどのベクトルをイメージしたり、境界の構造をなぞったりなど、さまざまな工夫が必要です。またthin sliceや冠状断像などの多断面再構成を用いていろいろな角度から病気を見ることも、見落としを防ぐ工夫として大切になります。ネッティー先生が普段の読影時に気をつけている点や行っている工夫がたっぷりと詰まっています。第3回　頭部編3　脳卒中を深く知る - 画像と病態をリンクさせる（上級）画像診断を確実に正確に行うためには、解剖構造とCTの画像の成り立ち、そして機能を合わせて見ていくことが非常に大切です。今回は頭部編の上級として、脳卒中すなわち脳梗塞や脳出血の症例と解剖構造を見比べ、梗塞や出血の位置と解剖学的な関係を詳細に解説していきます。脳出血が起こりやすい場所と穿通枝の分布、出血の広がり方と解剖構造など、それぞれの関連性を理解すると、これまでバラバラに覚えなくてはならなかった病態がすっと楽に理解できるようになります。ネッティー先生の理にかなった解説を聞いて、画像診断に自信を持ってください。第4回　胸部・腹部編1　イレウスと腸管虚血 – 解剖構造ごとに読影すれば読める！（初級）小腸の疾患を疑うCT画像と出合った場合、どこから見ていきますか？つい拡張した腸管から見始めてしまいがちですが、実はその方法は時間がかかってしまううえ、病変を見落としてしまう恐れがあります。ネッティー先生が推奨するのは、「まずはわかる臓器構造から見ていく」こと。中でも大腸は連続性を追跡しやすいので、まずは大腸の連続性を追っていき、次に脈管構造を追います。それでも病態がわからなければ、初めて拡張した腸管の追跡を開始していくような読影をすると、見落としが減り、かつ時間が節約できるのです。これらのこと意識して日常の腹部CTの読影でトレーニングを積めば、より読影力が伸びるでしょう。第5回　胸部・腹部編2　胆管炎と胆嚢炎 – 画像の役割をきちんと理解する（中級）腹部CTを見ていくうえで重要なポイントなる胆管炎と胆嚢炎。ともに胆石のうっ滞に伴う感染が主体ですが、「なんとなく胆嚢が拡張していて、周囲に脂肪識濃度上昇がある感じがするから胆嚢炎？」などの“雰囲気読影”を、ついついしてはいませんか？典型的な胆管炎や胆嚢炎の症例であっても、臨床徴候や臨床経過と対比して画像を見るようにすると、画像所見と重症度がつながっていき、読影力がグンとアップします。CT画像では胆汁中の感染の有無がわかりませんので、間接的なことを見ているにすぎないのですが、どの程度の炎症が起きて、治療方針をどうするかと考えていくうえで、画像所見はとても重要です。それを念頭において、“雰囲気読影”からの脱却を目指しましょう。第6回　胸部・腹部編3　難しい胸部も怖くない - 基礎解剖を理解して攻略（上級）胸部の画像診断は難しい。その理由に、胸部疾患には似たような画像をとることが多く、画像診断だけでは鑑別困難な症例が多いということがあります。また1つの疾患でも像のバリエーションが多いのも特徴です。それらに振り回されない読影をするために大事なのは、とにかく肺の解剖学的構造を理解すること。ネッティー先生が教える肺の微細解剖ルールは5つ。そのルールをふまえ、実際の結核のHRCT（High-Resolution CT）を用いて、肺の微細解剖を確認していきます。背景にある解剖学的構造を推測しながら画像を見ていくことが、読影力向上の秘訣です。

第1回　いま、糖質制限食が必要です 第2回　すでに効果と安全性は認められています第3回　日本糖尿病学会は昔から認めています 第4回　三大栄養素比率にこだわる必要はありません第5回　糖質制限は批判されるべきものではありません第6回　糖質制限はこうして実践できます 糖尿病食事療法の新たな選択肢として脚光を浴びる糖質制限。まだ一部には、腎機能への悪影響などを危惧する懐疑的な意見があるのも事実です。この番組では北里大学北里研究所病院糖尿病センター長の山田悟先生が最新のエビデンスを科学的に分析し、糖質制限に対するさまざまな危惧を払拭。さらに、実際の治療に取り入れる際のポイント、成功に導くテクニックも公開します。自信を持って糖質制限を勧められる知識とノウハウを詰め込みました！第1回　いま、糖質制限食が必要です糖尿病治療の新たな選択肢として注目を集める糖質制限。アメリカではすでに食事療法の一つとして認められているのです！第1回は、 山田悟先生が提唱する「ゆるい」糖質制限の定義、そしてなぜ糖質制限が糖尿病大国アメリカで認められているのかを学会提言の変遷とともに解説します。糖質を減らした分、脂質が増えていいの？といった疑問にも脂質を摂取することが動脈硬化や心血管疾患のリスクを低下させる…そんな研究結果を数多く引用し不安を払拭していきます。第2回　すでに効果と安全性は認められています今回は3つの大きな臨床研究を例に、糖質制限の効果と安全性に迫ります。4種類の食事療法での減量効果を調べたATOZ試験。糖質制限食・脂質制限食・高脂質食それぞれの減量効果や血糖値、脂質、血圧などに与える影響を調べたDIRECT試験とそのサブ解析。そして日本人の糖尿病患者での効果を検討した北里研究所病院試験。高脂質食や糖質制限食による脂質プロファイルの改善、また腎症3期でのeGFRの変化などを見ると、腎機能への影響や動脈硬化のリスクも杞憂だったと感じるはず。第3回　日本糖尿病学会は昔から認めています日本糖尿病学会は糖質制限を否定している？それは誤解だと山田先生は言い切ります。昔も今も、否定されているのは「極端な」糖質制限のみであり、「ゆるい」糖質制限は許容されているのです。そのことを理解するには、食品交換表、また日本糖尿病学会の糖尿病診療ガイドラインについて注意深く読み解くことが必要。そこで今回は、食品交換表の変遷を解説し、糖尿病診療ガイドラインの参考文献を丁寧に検証していきます。情報を自分で精査するための知識として、観察研究と無作為比較試験の違いにも言及。実践可能な食事療法として、「ゆるい」糖質制限が存在することをぜひ番組で体感してください。第4回　三大栄養素比率にこだわる必要はありません「炭水化物は総カロリーの50～60％摂取すべき」という定説、その根拠をひも解いてみると、実は明確なエビデンスがあるとは言い切れないということが今回のレクチャーでわかります。糖質摂取量を減らすことで懸念される血管内皮機能の低下や筋肉量の減少など、様々ある言説が誤解であるということもエビデンスに基づいて解説します！第5回　糖質制限は批判されるべきものではありません糖質制限で動脈硬化になる？心血管疾患のリスクが高まる？いずれも過去の言説になりつつあります。一概に蛋白といっても、その質によって動脈へ与える影響が異なることや、欧米人と東アジア人では糖質摂取量による心血管リスクが異なることを最新のエビデンスを用いて解説します。第6回　糖質制限はこうして実践できます糖質制限レクチャー最終回は、導入方法をお教えします。糖質制限を実際に導入するときに気を付けることは？糖質制限をしてはいけない症例は？薬との併用はどう考えればいい？食事以外に変更すべきことはある？など糖質制限の導入にあたっての疑問に山田先生がお答えします。糖質制限の特徴と注意点を押さえて、日常診療に役立ててください！

禁煙治療開始≠今日からやめる禁煙治療を始めたからと言って、今すぐ絶対にタバコをやめる必要はありません。来週からがんばるぞ！とくに飲み薬を選択した場合には、内服を開始してから１週間（以上）の助走期間を置くことができます。約束の日にやめられなくても構いません。よほどの副作用がなければ薬を飲みつつ、喫煙も続けてください。そして、次の外来受診時に主治医に報告して、今後のことを相談しましょう。貼り薬を選択したら、パッチを貼り始めた時からタバコを吸わないようにしますが、どうしても吸いたければ吸っても構いません。よほど副作用が強くなければ、パッチはそのまま貼り続けてください。そして、次の外来受診時に主治医に報告し、今後のことを相談しましょう。社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

バドミントン外傷の多くが下半身 >足成より使用 昔、ブタミントン（野村トーイ）というオモチャがありまして、私それがとても上手だったんです。このオモチャ、ラケットがブタの形をしているんです。ブタラケットの腹を押した際、ブタの鼻から出る空気を羽根に当てて相手側の陣地に羽根を落とし合いっこするゲームです。懐かしいなあ、ブタミントンの大会があったら出たかったくらい。 そんな思い出話はどうでもよくて、今回はバドミントンの話です。バドミントンは激しい動きのスポーツであることが知られていますが、バドミントンの外傷を集めた研究を検索してみました。ちなみに、私はバドミントンが驚くほど下手くそです。 Goh SL, et al. Badminton injuries in youth competitive players. J Sports Med Phys Fitness. 2013;53:65-70. この研究は、58人のマレーシア人のバドミントン競技訓練生を対象に、1年間（2008年9月1日～2009年8月31日）前向きに観察したものです。ある程度歳を重ねると、バドミントンとは関係のない外傷や疼痛が増えてくるらしいので、今回登録したのは13～16歳の少年たちでした。観察期間の後、すべての訓練生は外傷を経験していました。58人の少年に合計63の外傷が記録されました。捻挫・靭帯損傷がもっともよくみられ、全体の64％だったそうです。そして3分の1の外傷は下肢に起こっており、とくに膝や腰の外傷が多かったと報告されています。外傷の重症度としては、トレーニング内容を変更しなければならない訓練生が半数以上いたそうです。訓練生1人につき、トレーニング1,000時間当たり外傷を起こす可能性は90％でした。これを読んで、まあ上半身よりも下半身のほうが多いよな……と思いました。当たり前の結果ですが、こういう当たり前の研究をすることが重要なのです。なお、2007年の香港の研究でも下半身の外傷が多いことが報告されています（Yung PS, et al. Res Sports Med. 2007;15:133-146.）。インデックスページへ戻る

　PET画像診断で検出されたアミロイド陽性率について、アルツハイマー型認知症（AD）の患者では加齢に伴い低下することが、一方、非ADでは、加齢に伴い上昇することが明らかにされた。またAD患者における同低下の程度はアポリポ蛋白E（APOE）ε4非キャリアのほうがキャリアと比べると大きいことなども判明したという。オランダ・アムステルダム自由大学医療センターのRik Ossenkoppele氏らが、メタ解析の結果、明らかにした。所見について著者は、「若年性認知症診断へのアミロイドPETの臨床有用性、および70歳超のAPOEε4非キャリアAD患者の鑑別診断をサポート可能であることを示唆するものである」と述べている。JAMA誌2015年5月19日号掲載の報告より。2004～2015年の試験結果をメタ解析　Ossenkoppele氏らは2004～2015年にかけて、MEDLINE、Web of Scienceデータベースを用い、アミロイドPETに関する試験を検索した。ケースレポートや認知症以外の神経学的あるいは精神医学的疾患に関する試験は除外した。　 その結果、臨床的にADの診断を受けた1,359例、非ADの538例に関するデータが得られた。また参照グループとして、アミロイドPETの結果が正常だった対照群（1,849例）と、剖検結果から診断されたAD例1,369例についても分析を行った。　主要アウトカムは、診断、年齢、APOEε4の有無別にみた、推定アミロイドPET陽性率だった。AD患者でAPOEε4非キャリア、アミロイドPET陽性率は50歳で86％、90歳で68％　アミロイドPET陽性率は、年齢やAPOEε4の有無と関連が認められた。　AD患者でAPOEε4非キャリア（377例）の場合、アミロイドPET陽性率は、50歳時は86％（95％信頼区間[CI]：73～94％）であったが、90歳時は68％（同：57～77％）と、年齢と共に低下していた。　AD患者でAPOEε4キャリア（593例）でも、アミロイドPET陽性率は年齢と共に低下したが、50歳時97％（同：92～99％）、90歳時90％（同：83～94％）と、低下の幅は小さかった。　同様の傾向は、剖検で診断されたAD例でも認められた。　一方、大半の非ADは、アミロイドPET陽性率が年齢と共に上昇し（60歳時と比べて80歳時）、またAPOEε4キャリアのほうが高率だった。　レビー小体型認知症でAPOEε4キャリア（16例）は、60歳時63％から80歳時83％に、同非キャリア（18例）は29％から54％への上昇だった。前頭側頭型認知症でAPOEε4キャリア（48例）は、60歳時19％から80歳時43％に、非キャリア（160例）は5％から14％に上昇。血管性認知症でAPOEε4キャリア（30例）は、60歳時25％から80歳時64％に、非キャリア（77例）は7％から29％への上昇だった。

　日本を含む世界13の国と地域の384地点で、1985～2012年の異常気温と死亡の関連を調べた結果、非至適温度による死亡は7.71％であり、その大半（7.29％）は低気温によるものであったことが明らかにされた。また、異常高温・低気温日の死亡への影響は中程度の異常気候による影響よりもかなり小さかったことも示された。英国・ロンドン大学衛生熱帯医学大学院のAntonio Gasparrini氏らによる報告で、「今回示されたエビデンスは、異常気温による健康への悪影響を最小とするための公衆衛生介入の立案に、またさらなる気候変動シナリオにおいて予測される影響に対して重要な示唆となる」と述べている。Lancet誌オンライン版2015年5月20日号掲載の報告より。13の国と地域の気温と死亡の関連を分析　これまでの検討で、高気温や低気温による早期死亡の推算は行われているが、気候が異なる地域の人たちを包括した系統的な評価は行われていなかった。そこで研究グループは、非至適気温による全死亡負荷を定量化し、また高気温および低気温、さらに中程度および極度の気温による全死亡負荷の相対的寄与の定量化を行った。　オーストラリア、ブラジル、カナダ、中国、イタリア、日本、韓国、スペイン、スウェーデン、台湾、タイ、英国、米国の13の国と地域の384地点でデータを集めた。標準時間シリーズPoissonモデルを用いて各地域の傾向と曜日を補正した。　21日間の分布ラグ非線形モデルで気温関連の死亡を推算し、それらを各国指標や平均気温および気温範囲などを含む多変量メタ回帰分析にプールして検討した。　至適気温（最小死亡ポイントに一致させた）の上下気温で定義した高気温または低気温の死亡への寄与、また中程度および極度（2.5th～97.5th気温パーセンタイルのカットオフ値で定義）の気温の死亡への寄与を算出した。非至適気温による死亡は7.71％、そのうち低気温が7.29％　1985～2012年の種々の期間に発生した7,422万5,200例の死亡について分析した。　全体で、非至適気温による死亡は7.71％（95％経験信頼区間[eCI]：7.43～7.91％）であった。国による差は大きく、タイの3.37％（同：3.06～3.63）から中国の11.00％（同：9.29～12.47）にわたっていた。日本は、10.12％（同：9.61～10.56％）であった。　最小死亡の気温パーセンタイルは、熱帯地域ではおおよそ60thパーセンタイルであったが、温暖地域では約80～90thパーセンタイルであった。日本は86thパーセンタイルであった。　気温関連の全体の死亡率は、高気温（0.42％、95％eCI：0.39～0.44）よりも、低気温（7.29％、同：7.02～7.49）のほうがより多かった。日本の高気温による死亡率は0.32％（同：0.27～0.36％）、低気温は9.81％（同：9.32～10.22％）であった。　極度の低気温や高気温による全体の死亡率は、0.86％（0.84～0.87）にすぎなかった。