2015年7月10日都内にて「強直性脊椎炎、指定難病認定への期待～治療環境とQOLの向上について考える～」と題したプレスセミナーが開催された。　本セミナーでは、大阪大学大学院 医学系研究科 運動器バイオマテリアル学 准教授の冨田 哲也氏、順天堂大学医学部附属順天堂医院 整形外科・スポーツ診療科 非常勤講師の井上 久氏、大阪行岡医療大学 医療学部理学療法科教授の村田 紀和氏、そして、患者の代表として日本AS友の会の政岡 泰雅氏の4名が、強直性脊椎炎（AS）の概要やAS診断・治療の問題点、患者自身の経験談、指定難病認定について講演を行った。■ASの概要　ASは仙腸関節炎や脊椎炎、末梢関節炎、靱帯・腱の付着部炎などを来す慢性炎症性疾患であり、10～30歳代の男性に多く発症する。　初期症状は腰部、臀部、背部の痛みであり、その痛みはとくに夜間・朝方に強く、機械的腰痛とは異なり運動により軽快するという特徴がある。　また、ASの80％以上でHLA-B27遺伝子が陽性であることからその関与が示唆されている。■AS診断・治療の問題点　わが国では諸外国と比較して患者数が少ないこともあり、その診断・治療法が十分に認知されておらず、発症から確定診断に至るまでに10年もの歳月を費やしてしまうケースも少なくない。生物学的製剤の登場により、治療の選択肢は広がっていることからも早期診断・早期治療が求められている。　また、ASと診断され、治療を開始した後も患者はさまざまな問題を抱えている。たとえば、器質的障害を抱えている患者は脊柱・股関節可動制限によるADL障害があり、MRI・DXA装置などの検査機器内に水平に入れないことによる疾患の見逃しや誤診の可能性が否定できない。また、人工関節がある場合には感染の原因となったり、画像検査で雑信号が発生することによる疾患の見逃しなどの可能性があり注意が必要である。■患者の立場から　ASは少年～青年期に発症することが多く、また症状の発現に波があることから、「さぼっている」「怠け者」として扱われ、家庭・学校・職場などで理解を得られないことも少なくない。実際、政岡氏自身も職場の理解が得られずに退職に追い込まれたという。その後ASに造詣が深い医師に出会い、生物学的製剤を投与することで病状は安定し、仕事を再開できるようになった。生物学的製剤は高額であることもあり、今回の指定難病認定は患者の立場からも非常に喜ばしいことだという。■指定難病認定について　平成3年に設立された日本AS友の会は、指定難病認定に向けて、患者実態調査や厚生労働省への陳情活動、関連団体との連携を行ってきた。これまでの努力が実を結び、昨年5月23日に成立した難病新法（難病の患者に対する医療などに関する法律）により、ASは医療費助成対象疾患である指定難病に認定された。ただし、医療費助成の対象となるのは重症例であるため、申請にあたり、世界初となるASの重症度分類を作成したという。　ASが指定難病に認定されたことは大きな一歩である。この制度を活用し、社会復帰に向けて歩みを進めていただければ幸いである。

　米国・国立眼研究所（National Eye Institute：NEI）のTanya S. Glaser氏による横断的前向きコホート研究AREDS（Age-Related Eye Disease Study：AREDS）の結果、食事由来のビタミンB群の摂取は加齢による水晶体混濁の発症に影響を及ぼす可能性があることが明らかとなった。著者は結果について「先行研究の所見と一致しており、さらなる研究が必要である」とまとめている。Ophthalmology誌2015年7月号（オンライン版2015年5月9日号）の掲載報告。　研究グループは、ルテイン/ゼアキサンチンおよびビタミンB群の食事による摂取量と白内障の有病率および発症率との関連を評価するため、AREDSに登録された55～80歳の3,115例6,129眼を平均9.6年追跡した。　ベースライン時に食物摂取頻度調査を行った。また、ベースライン時および1年ごとに水晶体検査を行い、中央判定にてグレード分類した。　評価項目は、白内障手術、ベースライン時の白内障の状態（病型と重症度）、および白内障の進行などであった。多変量モデルで既知の白内障リスク因子を調整し、報告されている食事摂取と白内障との関連を、最低五分位群を基準として比較検討した。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時において、リボフラビンおよびビタミンB12の食事による高摂取と、核混濁および皮質混濁との間に逆相関の関連が認められた。・白内障の有無による比較において、白内障の発症リスクについて、リボフラビン摂取量の最高群 vs.最低群で評価したところ、次のようなオッズ比（95％信頼区間[CI]）が示された。軽度核白内障：0.78（0.63～0.97）、中等度核白内障：0.62（0.43～0.90）、軽度皮質白内障：0.80（0.65～0.99）。・同様にビタミンB12摂取量に関しては、軽度核白内障：0.78（0.63～0.96）、中等度核白内障：0.62（0.43～0.88）、軽度皮質白内障：0.77（0.63～0.95）であった。・ビタミンB6の摂取については、中等度核混濁のリスク減少がみられた（オッズ比：0.67、95％CI：0.45～0.99）。・総合ビタミン剤（Centrum）を服用していない参加者において、ナイアシンおよびビタミンB12の食事による摂取量が最高位群の人で、軽度核白内障または軽度皮質白内障の発症リスク減少が認められた。・追跡期間中に総合ビタミン剤を服用していた参加者において、食事による葉酸摂取量が最高位群の人で、軽度後嚢下混濁の発症リスクの増加が認められた。・ベースライン時における核混濁または皮質混濁の存在あるいはその後の進行と、ルテイン＋ゼアキサンチン摂取との間に統計学的に有意な関連は認められなかった。

　冠疾患集中治療室（coronary care unit：CCU）入室患者において、せん妄の発生は、院内死亡率および1年死亡率の増大と関連していたことが、米国・メイヨークリニックのNiyada Naksuk氏らによる、過去10年の経験に基づく所見として報告された。これまで、せん妄患者に対する抗精神病薬治療の安全性は、ほとんど明らかになっていなかったが、ハロペリドールおよびクエチアピンの低用量投与は、注意深いモニタリング下にあった患者においては突然死、院内死亡、1年死亡のリスク増大はみられず、安全であると思われたことも報告している。European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care誌オンライン版2015年6月29日号の掲載報告。　研究グループは2004～2013年の間に、CCU入室連続患者のスクリーニング時に事前調査としてConfusion Assessment Method-Intensive Care Unit（CAM-ICU）評価を行い、死亡について前向きに確認し、CCU患者におけるせん妄および抗精神病薬の影響を調べた。　主な結果は以下のとおり。・被験者は1万1,079例で、せん妄発生率は8.3％（925例）であった。・せん妄は、院内死亡リスクの増大（補正後オッズ比[OR]：1.49、95％信頼区間[CI]：1.08～2.08、p＝0.02）、CCU生存退室した患者における1年死亡リスクの増大（同：1.46、1.12～1.87、p＝0.005）と関連していた。・ハロペリドールを投与（5mg/日、四分位範囲[IQR]：3～10）またはクエチアピンを投与（25mg/日、IQR：13～50）された総計792例のうち、せん妄を有していた患者は244例であった。・せん妄を呈した患者の臨床的特徴について、抗精神病薬投与の有無で差はみられなかった。ベースライン修正QT（QTc）間隔は、投与群457±58ms vs.非投与群459±60msであった（各々p＝0.65）。・平均QTc間隔は、ベースラインとの比較で、抗精神病薬初回投与後、同3回投与後も有意な延長は認められなかった。ハロペリドール投与群の各平均値は448±56、458±57、450±50ms、クエチアピン投与群は470±66、467±68、462±46msであった（すべてのp＞0.05）。・さらに、院内死亡率（補正後OR：0.67、95％CI：0.42～1.04、p＝0.07）、心室性不整脈（同：0.87、0.17～3.62、p＝0.85）、院内生存者の1年死亡率（同：0.86、0.62～1.17、p＝0.34）は、せん妄患者において、抗精神病薬投与の有無による差はみられなかった。関連医療ニュース せん妄管理における各抗精神病薬の違いは 定型vs.非定型、せん妄治療における抗精神病薬 せん妄治療はICU患者の死亡率に影響するのか  担当者へのご意見箱はこちら

　地域住民のコホート研究が明らかにしたところでは、MRI検査が一般人口における認知症の発症の予測において、あまり役に立たないという結果である。そうだろうなとしかいいようがない。　はじめに声を大にして述べておくが、放射線医学はすべての医学の基盤たる重要な領域であり、認知症学においても形態画像・機能画像ともに、必須のデバイスである。物忘れ外来（専門外来）に認知機能低下が疑われる患者さんが紹介されてきたが、非定型的な症状を呈しているために診断が困難である場合、画像検査の一環としてMRIを撮ることは絶対に必要である。　しかし、まだ健康な人の認知症発症予測には役に立たないということである。当たり前にも思えるが、臨床においては一般の方のテクノロジー信仰は絶大であると実感することも多いので、以下気楽に読んでください。　こんなケースはどうだろうか？ 物忘れの不安を訴えて一般外来を受診された中年の方がいたとして、家族からみて心配はないのに本人はいたく気にしている。とりあえずは、いわゆるスクリーニング検査をしていただいたところ、カットオフ値のはるか上で、記憶力（遅延再生など）は問題がなく、注意の障害が軽度みられ（逆唱など）、詳しく聞くと心気症と睡眠障害が軽度出現している場合……、精神科医としてはうつ病を考えて、そっちの詳しい評価に移りたくなる。　が、認知症が心配なのでMRIを撮ってくださいと主張される。「何かわかるかもしれないじゃないですか、うつ病のこともわかるでしょ」というわけである。そもそも、精神機能そのものは形あるものではなく、また認知症が形態画像でわかるのは一定の進行がみられてからだし、現在の症状では少なくともCTで十分ではと伝えてもなかなか納得していただけない。　OECD（経済協力開発機構）によれば、日本は人口当たりのMRI装置数が最大の国だ1)。私見であるが、これはわが国の豊かさと同時に、資源配分の戦略性の欠如を示しているような気もする。暴論と思われたらお許しいただきたい。テクノロジーに対する信頼が高いのは悪いことではないし、繰り返しになるが専門外来に紹介されてきた人における鑑別においては、きわめて有力なツールである。また、研究の一環として将来の患者さんのために体系的に撮ることは生産的である。しかし、一般外来で戦略なく撮ることにはあまり意味はないだろう。それよりは、プライマリケアでは時間をかけて、生活歴や健康関連要因や心理社会的要因をきちんと問診できるような制度設計にしたほうが良い。　「認知症になる前に撮っても、その人にはあまり利益はない」、専門家なら皆そう思っていると信じるが、このような当たり前のことにエビデンスを付与した味わい深い論文である。　なお、筆者は自費で検診としてMRI検査を受ける場合は、まったく議論の土台が異なるのであり、これを否定しているのではないことを申し添えておく。【参考】1）Health equipment. Magnetic resonance imaging (MRI) units. OECD Data. (参照 2015.7.18).

解説事例では、左手の痛みにドゥクルバン腱鞘炎と診断。L104 トリガーポイント注射を施行したところ、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす: 過剰）を理由に、腱鞘周囲注射（G000 筋肉内注射を準用）に査定となった。トリガーポイント注射の留意事項には、「圧痛点に局所麻酔剤あるいは局所麻酔剤を主剤とする薬剤を注射する手技（後略）」とある。ここで注意すべきは、ドゥクルバン腱鞘炎の圧痛点は腱鞘であり、腱鞘に対する注射には「腱鞘周囲注射」と「腱鞘内注射」の項目が明確に設定されていることである。よって、トリガーポイント注射の算定では、過剰請求であると判断されたものである。さらに、腱鞘炎に対してあえてトリガーポイント注射を算定したのは、腱鞘内に針先が入っていないことを示すと判断され、腱鞘内注射ではなく腱鞘周囲注射に査定となったものであろう。同じような手技・行為であっても、施行する部位によって報酬項目が異なる場合があることに留意が必要である。

　これまでの研究において、変形性膝関節症（膝OA）は白人の死亡率増加と関連していることが示されている。膝OAの有病率は白人より中国人で高いが、中国人において膝OAと死亡率との関連を調べた研究はないことから、中国・北京大学人民医院のLiu Qiang氏らは農村の住民を対象に調査を行った。その結果、症候性膝OAを有している場合、全死亡のリスクが高まることが明らかとなった。Osteoarthritis and Cartilage誌2015年7月号（オンライン版2015年3月25日号）の掲載報告。　研究グループは、2005年8月〜10月に、呉川（中国）の50歳以上の住民から無作為抽出した1,025例を登録し、2013年末まで追跡した。　X線検査で脛骨大腿関節半屈曲立位正面像および膝蓋大腿関節軸射像を撮影し、脛骨大腿関節のケルグレン/ローレンススコアが2以上または膝蓋大腿関節の変形（OARSI基準による）が存在した場合、X線学的OA（膝ROA）と定義した。また、膝痛（過去1ヵ月ほぼ毎日）があり、その膝がROAであることが認められた場合、症候性膝OA（膝SxOA）と定義した。　膝ROAおよび膝SxOAと全死亡との関連を、潜在的交絡因子で調整したCOX比例ハザードモデルを用いて解析した。主な結果は以下のとおり。・追跡調査期間中の死亡は99例であった。・死亡率（/1,000人年）は、膝SxOAあり群は32.6（95％信頼区間[CI]：19.6～54.0）、なし群は10.9（同：8.8～13.5）であった。・膝SxOAあり群では、全死亡の多変量補正後ハザード比が1.9（95％CI：1.0～3.5）であった。・膝ROAについては、全死亡との関連は認められなかった（ハザード比：1.2、95％CI：0.7～1.9）。

　6ヵ月間の抗凝固治療を受けた特発性肺塞栓症の初発患者に対し、さらに18ヵ月間のワルファリン投与を行うと、とくに静脈血栓塞栓症の再発リスクが大きく改善されるが、治療を中止するとこのベネフィットは消失することが、フランス・ブレスト大学医療センターのFrancis Couturaud氏らが進めるPADIS-PE試験で示された。本症に対する抗凝固療法を3～6ヵ月で中止すると、一時的なリスク因子（手術など）に起因する静脈血栓塞栓症よりも再発リスクが高くなる。これらの高リスク集団に、さらに3～6ヵ月の延長治療を行うと、治療継続中は再発リスクが抑制されるが、治療中止後もこの効果が持続するかは不明だという。JAMA誌2015年7月7日号掲載の報告。治療終了後2年時の転帰も評価　PADIS-PE試験は、特発性肺塞栓症に対するワルファリンの18ヵ月延長投与の有用性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験（ブレスト大学病院などの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、静脈血栓塞栓症のリスク因子がないにもかかわらず症候性の肺塞栓症を発症し、ビタミンK拮抗薬（INR目標値：2.0～3.0）による6ヵ月間の初期治療を受けた患者であった。　被験者は、ワルファリン（INR目標値：2.0～3.0）またはプラセボを18ヵ月間投与する群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は18ヵ月時の静脈血栓塞栓症の再発および大出血の複合エンドポイントであり、副次評価項目は42ヵ月時（治療終了後24ヵ月時）の複合エンドポイントなどであった。　2007年7月～2012年3月の間に、フランスの14施設に371例が登録され、2014年9月までフォローアップが行われた。ワルファリン群に184例（平均年齢：58.7±17.9歳、＞65歳：40.2％、女性：57.6％）、プラセボ群には187例（57.3±17.4歳、37.4％、44.9％）が割り付けられた。フォローアップ期間中央値は23.4ヵ月だった。相対リスクが78％低減、24ヵ月後は有意差消失　18ヵ月の治療期間中の主要評価項目発現率は、ワルファリン群が3.3％（6/184例、2.3/100人年）であり、プラセボ群の13.5％（25/187例、10.6/100人年）に比べ、相対リスクが78％低減した（ハザード比[HR]：0.22、95％信頼区間[CI]：0.09～0.55、p＝0.001）。　静脈血栓塞栓症の再発率は、ワルファリン群が1.7％（3例、1.1/100人年）、プラセボ群は13.5％（25例、10.6/100人年）とワルファリン群で良好であった（HR：0.15、95％CI：0.05～0.43、p＜0.001）が、大出血はそれぞれ2.2％（4例）、0.5％（1例）であり、両群間に差を認めなかった（3.96、0.44～35.89、p＝0.22）。　42ヵ月時の主要評価項目発現率は、ワルファリン群が20.8％（33例）、プラセボ群は24.0％（42例）であり、18ヵ月時に認めた有意な差は消失した（HR：0.75、95％CI：0.47～1.18、p＝0.22）。42ヵ月時の静脈血栓塞栓症の再発（17.9 vs.22.1％、p＝0.14）および大出血（3.5 vs.3.0％、p＝0.85）に差はなかった。　静脈血栓塞栓症の再発および大出血以外の原因による死亡は、18ヵ月時（1.1 vs.1.1％、p＝0.78）、42ヵ月時（9.1 vs.3.6％、p＝0.45）ともに、両群間に差はみられなかった。　著者は、「本試験に参加した患者などでは、長期的な2次予防治療を要すると考えられるが、ビタミンK拮抗薬や新規抗凝固薬、アスピリンを用いた体系的な治療を行うべきか、あるいはDダイマー値上昇などのリスク因子に従って個別的な治療を行うべきかを決定するには、さらなる検討を要する」と指摘している。

　慢性閉塞性肺疾患（COPD）の発症には、成人早期における1秒量（FEV1）の低下が重要であり、加速度的なFEV1の減少は必須の特性ではないことが、デンマーク・コペンハーゲン大学のPeter Lange氏らの検討で示された。COPDは、従来、加齢に伴い肺機能が急速に低下することで発症すると考えられてきた。しかし、観察研究などでは、とくに気流制限が最も重篤なCOPD患者において、FEV1にばらつきがみられたり、低下の程度が予想よりも小さい場合があることが報告されていた。NEJM誌2015年7月9日号掲載の報告より。3つのコホート研究のデータを成人早期のFEV1で層別化　研究グループは、FEV1の低下率が正常範囲内であっても、成人早期の最大肺機能が正常よりも低下していれば、加齢に伴いCOPDを発症する可能性があるとの仮説を前向きに検証した（GlaxoSmithKline社などの助成による）。　3つの別個のコホート研究（フラミンガム子孫コホート[FOC]、コペンハーゲン市心臓研究[CCHS]、ラブレース喫煙者コホート[LSC]）の参加者のデータを用いた。　登録開始時のFEV1予測値（80％以上、80％未満）と、最終受診時のCOPDの有無で層別化し、FEV1の経時的な低下率を評価した。　LSCの参加者（1,553例、平均年齢56±9歳、男性22％）は、FOC（1,622例、33±4歳、47％）やCCHS（1,242例、33±5歳、47％）の参加者よりも20歳以上年長であった。このうち最終受診時にCOPDを発症していたのは495人（LSC：163例、FOC：187例、CCHS：145例）だった。COPDの約半数はFEV1の低下速度が正常　平均観察期間22年の時点で、40歳以前のFEV1が予測値の80％未満であった657例のうち、174例（26％）がCOPDを発症したのに対し、80％以上であった2,207例のうちCOPDを発症したのは158例（7％）であり、成人早期にFEV1低値の集団のほうがリスクが高かった（p＜0.001）。　観察期間終了時に、GOLD診断基準のGrade 2以上のCOPDを発症していた332例のうち、158例（48％）は40歳以前のFEV1が正常で、これはベースライン時にFEV1が正常であった集団の7％に相当した。その後、これらの集団のFEV1は、平均53±21mL/年の速度で急速に低下した。　COPDを発症した残りの174例（52％）は、40歳以前のFEV1が正常よりも低く、喫煙曝露は同程度であったにもかかわらず、その後のFEV1の低下率は平均27±18mL/年であり、FEV1正常集団よりも緩徐であった（p＜0.001）。　これらの知見は、COPDの発症には成人早期のFEV1低値が重要で、FEV1の急速な低下は必須の特性ではないことを示唆する。　著者は、「COPD患者の約半数は、FEV1の低下速度が正常で、成人早期のFEV1が低いことがわかった。成人早期の肺機能が、その後のCOPDの診断において重要である」としている。

　酸化ストレスおよび血管障害は、加齢による認知機能低下に関連する。疫学的研究では、抗酸化物質に富み心疾患を予防するという地中海食が、認知機能の低下を遅らせると示唆されているが、臨床試験でのエビデンスはない。スペインInstitut d'Investigacions Biomediques August Pi SunyerのCinta Valls-Pedret氏らは、地中海食が、対照群と比較し、高齢者の認知機能に影響するかどうか調査した。その結果、オリーブオイルやナッツを加えた地中海食は認知機能の改善に関連していた。JAMA Internal Medicine誌2015年7月号に掲載。　本試験は、並行群間無作為化臨床試験であり、スペイン・バルセロナにおける認知機能が正常かつ心血管リスクが高いボランティア447人（女性233人[52.1%]、平均年齢66.9歳）が、2003年10月1日～2009年12月31日にPrevencion con Dieta Mediterranea栄養介入試験に参加した。すべての患者は、最初に神経心理学的検査を受け、試験終了時に再検査を受けた。　参加者は、エキストラバージンオリーブオイル（1L/週）を加えた地中海食、あるいはミックスナッツ（30g/日）を加えた地中海食、あるいはコントロール食（対照群：食事性脂肪を減らすためのアドバイスを実施）の3群に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、一連の神経心理テスト（Mini-Mental State Examination、Rey Auditory Verbal Learning Test [RAVLT]、Animals Semantic Fluency、Digit Span subtest from the Wechsler Adult Intelligence Scale、Verbal Paired Associates from the Wechsler Memory Scale、the Color Trail Test）に基づいた経時的認知機能の変化率とした。また、記憶機能、前頭葉機能（注意、遂行機能）、認知機能全般の3つの認知機能因子を構成する各テストでの変化の平均zスコアを使用した。　主な結果は以下のとおり。・介入期間（中央値4.1年）後、334例でフォローアップの再検査が可能であった。・交絡因子を補正した多変量解析では、地中海食＋オリーブオイル群が、対照群と比較し、RAVLT（p＝0.049）とthe Color Trail Test part 2（p＝0.04）でスコアが良かった。他の認知テストでは、群間差は認められなかった。・同様に補正した後、記憶機能因子におけるベースラインからの変化（平均zスコアと95％CI）は、地中海食＋オリーブオイル群では0.04（－0.09～0.18）、地中海食＋ナッツ群では0.09（－0.05～0.23、p＝0.04 vs.対照群）、対照群では－0.17（－0.32～－0.01）であった。・前頭葉機能の因子におけるベースラインからの変化は、それぞれ0.23（0.03～0.43、p＝0.003 vs.対照群）、0.03（－0.25～0.31）、－0.33（－0.57～－0.09）であった。・認知機能全般の因子におけるベースラインからの変化は、地中海食＋オリーブオイルでは0.05（－0.11～0.21、p＝0.005 vs.対照群）、地中海食＋ナッツでは－0.05（－0.27～0.18）、対照群では－0.38（－0.57～－0.18）であった。・対照群では、すべての認知機能要素がベースラインから有意に（p＜0.05）減少した。

日本のタバコ政策はチグハグ！たばこ事業法第一条タバコ規制枠組条約（FCTC）前文この法律は、…（中略）…我が国たばこ産業の健全な発展を図り、もつて財政収入の安定的確保及び国民経済の健全な発展に資することを目的とする。タバコ産業の発展を掲げる国内法この条約の締約国は、…（中略）…、タバコによる害の広がりが公衆の健康に深刻な影響を及ぼす世界的な問題であること、…（中略）…タバコの需要を減少させる戦略の成功による長期的な社会的及び経済的影響に取り組むため適当な仕組みを設ける必要性を認識し、…（外務省訳より抜粋 2004年批准 2005年発効）VSタバコ需要の減少を目指す国際条約社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ（まあ誰も呼んでないんですけどね）」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。前回は緊急特番として「MERSに気を付けろッ！」をお送りしましたが、今回は前々回の続きとして「チクングニア熱に気を付けろッ！ その2」をお届けしたいと思います。デング熱との鑑別診断は大事なポイント前々回の「その1」では、チクングニア熱を野球界で例えると本塁打を60本打ったときのバレンティン選手（ヤクルトスワローズ）であり、手の付けようがないので敬遠するしかないというお話でした。そこで、今回はチクングニア熱の特徴とその敬遠の仕方についてお話ししたいと思います。チクングニア熱の臨床症状は、デング熱と非常に良く似ています。ネッタイシマカやヒトスジシマカによって媒介されるところも同じですし、発熱、頭痛、関節痛といった非特異的な症状もそっくりです。おまけに皮疹までデング熱によく似ています。しかし、チクングニア熱がデング熱と異なる点もいくつかあります。チクングニア熱の潜伏期はおおむね2～4日とされており、デング熱（おおむね3～7日）よりやや短い期間で発症します1）。また、発熱は3～5日間くらい続くことが多く、これも5～7日間続くデング熱よりも短い傾向にあります。デング熱では少ない頻度ではありますが重症化し、出血症状が現れることがありますが、チクングニア熱では出血症状はまれです。また、チクングニア熱では関節痛だけでなく「関節炎」まで起こすことがあるのが特徴です。しかも、タチの悪いことに、この関節痛・関節炎は遷延化することがあり、長い人では3年経っても関節炎が残っていたという報告があります2）。図は熱が出た後から1ヵ月くらい両肩関節炎のため肩が上がらないという主訴で、国立国際医療研究センターを受診された患者さんです。チクングニア熱による慢性関節炎と診断しました。長期間QOLが低下してしまうという意味では、デング熱よりもやっかいな感染症です。また、左右対称性の慢性多関節炎ということで、関節リウマチが疑われてリウマチ膠原病科を受診する方もいらっしゃるようです。診断は、ウイルス血症を呈している急性期にPCR法でチクングニアウイルスを検出するか、亜急性期～慢性期にチクングニアに対するIgM抗体陽性、あるいはペア血清でのIgG抗体の陽転化または有意な上昇を確認することで診断されます（表1）。現在のところ、採算の面から気軽に行える検査ではありませんので、保健所に連絡をして地方衛生研究所または国立感染症研究所で検査をしてもらうことになるでしょう。チクングニア熱は感染症法で4類感染症に指定されていますので、確定診断後にただちに保健所に届け出る必要があります。忘れないようにしましょう！やっぱり蚊に刺されないことが1番の予防さて、肝心のチクングニア熱の治療ですが……ありませんッ！　残念ながら今のところ対症療法しかないのです。関節痛が強いので、ついNSAIDsを使いたくなるのですが、デング熱との鑑別ができていない時点では、NSAIDsの使用は避けたほうがいいでしょう。なぜなら、デング熱であった場合にNSAIDsが出血症状を助長してしまうからですッ！　チクングニア熱と診断されれば、NSAIDsの使用は可能です。なお、チクングニア熱による慢性関節炎に対するステロイドの有効性は今のところ不明です。というわけで、チクングニア熱にかかってしまったら大変ですので、チクングニア熱は敬遠するのが一番です。チクングニア熱のワクチンはまだ実用化されておりませんので、現実的には「蚊に刺されないこと」が重要となってきます。具体的な防蚊対策として、（1）蚊が多い時間・時期・場所を避ける（2）肌の露出を最小限にするため長袖長ズボンを着用する（3）DEETを含む防虫剤を適正に使用する（4）蚊帳の使用などが挙げられますが、とくに重要なのはDEET（N,N-ジエチル-3-メチルベンズアミド）を含む防虫剤を適正に使用することであり、表2の持続有効時間ごとに塗り直す必要があります。わが国で販売されている防虫剤は、最大でも12％までしかDEETが含まれていません。そのため、基本的には2時間ごとにこまめに塗り直すことが推奨されます。海外のデング熱やチクングニア熱の流行地にいく場合には、より濃い濃度のDEETを含む防虫剤が販売されていますので、20～30％のDEETを含む製品を購入し、4～6時間ごとに塗り直すのがお勧めです。これでチクングニア熱をバッチリ予防しましょう！前回お話ししたようにチクングニア熱は毎年輸入例が報告されていますし、いつ日本で流行してもおかしくない感染症です。感染を広げないためには早期に診断し、感染者が蚊に刺されないよう指導することが重要になります。チクングニア熱の正しい知識を身に付け、症状を診察したときに正しく診断できるようにしておきましょう！さて、次回はクリプトコッカス界の新興感染症、Cryptococcus gattiiのガチな（シャレですう）気を付け方について、お話したいと思います！1）Borgherini G, et al. Clin Infect Dis.2007;44:1401-1407.2）Schilte C, et al. PLoS Negl Trop Dis.2013;7:e2137.3）Fradin MS, Day JF. N Engl J Med.2002;347:13-18.

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者家族も太っていて、太りやすい体質で……。 医師なるほど。それは倹約遺伝子を持っている可能性がありますね。 患者倹約遺伝子！？ 医師そうです。人類は400万年前に誕生しましたが、近年に至るまで飢餓の時代が長く続きました。そのような時代の中で、エネルギーを倹約できる遺伝子を持った人が生き延びたそうです。その遺伝子のことを倹約遺伝子といいます。ところが、飽食の時代になると太りやすくなってしまうのだそうです。 患者なるほど太りやすい体質はあるんですね。 医師そうです。ただし、そのような体質の人でも痩せるいい方法がありますよ。 患者それはどんな方法ですか？（興味津々）●ポイント倹約遺伝子を持っていても、上手に痩せる方法があることを説明します●資料 1） 小西すず. いきいき栄養学―おいしく楽しくダイエット. 2010; 診断と治療社.

　米国・メイヨークリニックうつ病センター（Mayo Clinic Depression Center）のMiguel L Prieto氏らは、精神病の既往や心血管疾患（CVD）リスク因子といった双極性障害の臨床的特徴が、双極性障害患者におけるCVDリスクに関与するかどうかを調査する目的で横断研究を実施した。その結果、精神病性双極性障害の表現型が心疾患の合併ならびにその重症度と関連している可能性があることが明らかにされた。Bipolar Disorder誌オンライン版2015年6月9日号の掲載報告。　対象は、DSM-IV-TR構造化面接（SCID）によって確認された双極I型/II型障害、または統合失調感情障害双極型の患者988例であった。心疾患の重症度判定も含む13項目からなるCumulative Illness Severity Rating Scale（CIRS）を使用し、合併症についてカルテに基づき評価した。スコア1（現在は軽度または過去に重大の問題があった）または心臓に関する項目で点数の高い患者と、スコア0（障害なし）の患者とを比較するロジスティック回帰分析を行った。　結果は以下のとおり。・多変量モデルにおいて、年齢（オッズ比[OR]：3.03、95％信頼区間[CI]：1.66～5.54、p＜0.0001）、高血圧（同：2.43、1.69～3.55、p＜0.001）、精神病の既往（同：1.48、1.03～2.13、p＝0.03）はCVDと有意な関連がみられた。・文献から得られたCVD危険因子を分析に加えた場合、CVDとの関連は年齢（OR：3.19、95％CI：1.67～6.10、p＝0.0005）および高血圧（同：2.46、1.61～3.76、p＜0.01）は有意なままであったが、精神病（同：1.43、0.96～2.13、p＝0.08）は有意傾向であった。　結果を踏まえ、著者らは「精神病性双極性障害の表現型が、心疾患の合併ならびにその重症度と関連している可能性がある。今後は、この関連にうつ病の疾病負荷やライフスタイル、非定型抗精神病薬による治療がどう影響しているかを検討する必要がある」とまとめている。関連医療ニュース 抗精神病薬の高用量投与で心血管イベントリスク上昇：横浜市立大 認知症への抗精神病薬使用は心臓突然死リスクに影響するか 双極性障害への非定型抗精神病薬、選択基準は  担当者へのご意見箱はこちら

　　アトピー性皮膚炎（AD）は喘息や他のアトピー性疾患に先行して発症することが知られる。“アレルギーマーチ”と呼ばれるこれらの発症順序は必ずしも決まっておらず、乳幼児が喘息を発症するリスクについて取り組んだ研究は少ない。フランス・パリ公立アルマン・トゥルソー小児病院のFlore Amat氏らは、生後12ヵ月未満のAD患者を6歳まで追跡したObservatory of Respiratory risks linked with Cutaneous Atopy（ORCA）研究データを解析し、早期発症AD乳児において複数感作あるいは喘息家族歴を認める場合は、幼児期に喘息の発症リスクが高いことを明らかにした。PLoS One誌オンライン版2015年6月24日号の掲載報告。　研究グループは、喘息に発展する恐れのある早期発症ADの表現型を特定することを目的に、ORCA研究に登録された乳児214例についてクラスター分析を行った。　　ORCA研究は、皮膚科医によりADと確定診断され、喘鳴の既往がない生後12ヵ月未満の乳児を6歳まで追跡し、AD、アレルギーおよび喘息について毎年調査した研究である。　主な結果は以下のとおり。・次の3つのクラスターが同定された。・クラスター1は「低感作AD群」（94例）。食物または空気アレルゲンへの感作なし～低度（それぞれ27.7％および10.6％）、AD重症度は中等度（SCORAD 25.29±14.6）。・クラスター2は「複数感作AD群」（84例）。AD重症度が高く（SCORAD 32.66±16.6）、食物または空気アレルゲンへの感作も高く（それぞれ98.6％および26.2％）、複数の食物アレルゲンに感作されている（96.4％）。・クラスター3は「喘息家族歴があるAD群」（36例）。親が喘息の既往歴を有し、AD重症度は中等度（SCORAD 24.46±15.7）、食物アレルゲン（1つ）への感作は中等度（38.9％）、空気アレルゲンへの感作はない。・6歳時点で喘息に罹患していた小児の割合は、クラスター1（14.9％）に比べてクラスター2および3で高かった（それぞれ36.1％および33.3％、p＜0.01）。

臭いがないから大丈夫？受動喫煙の本質的な問題は健康被害です。単なる臭いによる迷惑ではないのです。タバコ煙に含まれる有害物質の中には、無味・無臭・無色のものも含まれています。臭いがなくても、害がないとは言えません。また、煙の色が見えなくても、害がないとは言えません。消臭スプレーや空気清浄機は、臭いや色を消しているだけです。社会医療法人敬愛会 ちばなクリニックCopyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.清水 隆裕氏

　多発性硬化症の再発に対し、高用量メチルプレドニゾロンの経口投与は静注投与に対して非劣性であることが判明した。フランス・レンヌ大学病院のEmmanuelle Le Page氏らが、199例を対象に行った二重盲無作為化比較試験の結果、報告した。高用量メチルプレドニゾロンの静注投与は、多発性硬化症の再発治療として推奨されているが、経口投与に比べて利便性に乏しく高価なことが指摘されていた。検討の結果、安全性についても同等であった。Lancet誌オンライン版2015年6月26日号掲載の報告より。治療開始28日後の改善率を比較　研究グループは、2008年1月29日～2013年6月14日にかけて、フランス13ヵ所の医療機関を通じて、多発性硬化症の再発から15日以内の18～55歳の患者199例を対象に試験を行い、高用量メチルプレドニゾロン経口投与の静注投与に対する非劣性を検証した。被験者は、Kurtzke機能評価尺度スコアの1項目以上で、1ポイント以上の増加が認められた。　検討では被験者を無作為に2群に分け、メチルプレドニゾロン1,000mg/日の3日間投与を、一方の群には経口投与（100例）、もう一方の群には静注投与（99例）にて行った。　主要エンドポイントは、28日時点の評価でコルチコステロイドによる再治療の必要性がなく改善が認められた人（Kurtzke機能評価尺度スコアの最も影響のあった部位で、1ポイント以上減少）の割合とした。　非劣性のマージンは15％と規定されていた。主要エンドポイント達成率は同等、経口群で不眠発生が高率　被験者の再発から治療開始までの平均期間は、経口群が7.0日、静注群が7.4日だった。　主要エンドポイントを達成した人の割合は、経口群が81％（82例中66例）、静注群が80％（90例中72例）で、経口投与の非劣性が示された（絶対差：0.5％、90％信頼区間：－9.5～10.4）。　有害事象発生率は、不眠症発生率が静注群で64％に対し経口群で77％と高率だったほかは、両群で同程度だった。　これらの結果を踏まえて著者は、「経口投与は静注投与に対して非劣性であり、安全性も類似していた」とまとめつつ、「治療へのアクセス、患者の快適性そしてコストは重要である。しかし、常に臨床医は再発の徴候について適切に判断する必要がある」と慎重を期すよう指摘している。

　エボラウイルス感染のための迅速診断検査キット「ReEBOV Antigen Rapid Test」は、ポイント・オブ・ケア検査（POCT）でもその診断感度が100％であることが報告された。米国・Partners In Health（ボストン）のMara Jana Broadhurst氏らが、106例を対象とした実地試験の結果、報告した。なお同氏らは284例を対象に検査センターでも試験を行い、同様な結果が確認されたことを報告している。Lancet誌オンライン版2015年6月25日号掲載の報告より。シエラレオネの2ヵ所の医療機関で、ポイント・オブ・ケア検査試験　研究グループは、シエラレオネの2ヵ所の医療機関で、エボラウイルス感染が疑われる患者106例について、指先穿刺による血液検体を用いた迅速診断検査キット「ReEBOV Antigen Rapid Test」の診断能について検証した。　同グループは被験者の検体を、臨床現場でのReEBOV Antigen Rapid Testと、検査センターでのリアルタイムRT-PCR（RealStar Filovirus Screen RT-PCR）の両方で検査し比較した。ReEBOV Antigen Rapid Testの結果については、2人の研究者が個別に結果を判断し、相違があった際には3人目を交えて判断した。　さらに別の試験として、シエラレオネの複数の医療機関から検査センターに集められた284の検体について、迅速診断検査とRT-PCRを行い、同じく結果を比較した。臨床現場・検査センターでも、迅速診断検査の感度100％、特異度92％　その結果、RT-PCR検査でエボラウイルス感染が確認された人は28例で、そのすべてが迅速診断検査でも陽性だった（感度：100％、95％信頼区間[CI]：87.7～100）。また、RT-PCR検査で陰性だった77例中71例が、迅速診断検査でも陰性だった（特異度：92.2％、同：83.8～97.1）。　検査センターで実施した試験でも、RT-PCR検査でエボラウイルス感染が確認された45例全員が、迅速診断検査でも陽性だった（感度：100％、95％CI：92.1～100）。RT-PCR検査で陰性だった232例中214例が、迅速診断検査でも陰性だった（特異度：92.2％、同：88.0～95.3）。　なお、迅速診断検査の結果について2人の研究者の判断が一致したのは、ポイント・オブ・ケア検査では95.2％、検査センターでは98.6％だった。この結果について著者は、「ベンチマーク自体の感度は不十分ではあった」との点に触れつつ、「迅速診断検査はエボラウイルス感染陽性患者すべてを検出することが可能であった」と評価している。

　統合失調症では知能低下と脳容積の減少がみられることが知られている。オランダ・ユトレヒト大学医療センターの久保田 学氏らは、統合失調症患者のIQと脳容積との関連について調査し、統合失調症における進行性の脳組織減少が、発症初期における相対的な認知機能低下と関連している可能性があることを報告した。JAMA Psychiatry誌オンライン版2015年6月17日号の掲載報告。統合失調症患者ではIQスコアが皮質容積および皮質厚の変化と正の相関　本研究は、ユトレヒト大学医療センター精神科において2004年9月22日～2008年4月17日に、縦断的症例対照研究として行われた。対象は、統合失調症患者84例（平均罹患期間4.35年）、および年齢で適合した健常者116例（対照群）で、3年間追跡した。脳のMRI撮像とIQ測定を試験開始時および終了時に行い、脳全体、大脳灰白質、大脳白質、側脳室、第3脳室、皮質および皮質下の容積、皮質厚ならびに皮質表面積とIQスコアの変化との関連を調べた。　統合失調症患者のIQと脳容積との関連について調査した主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者群では対照群と比較して、大脳灰白質容積（p＝0.006）、皮質容積（p＝0.03）および皮質厚（p＝0.02）が減少した。・統合失調症患者群は、右縁上、後部上側頭、左縁上、左中心後回および後頭部の皮質容積および皮質厚の減少も認められた（clusterwise補正後のp＜0.03～0.001）。・統合失調症患者群では、IQスコアの変化が側脳室容積の変化と負の相関（p＝0.05）を、皮質容積および皮質厚の変化と正の相関（それぞれp＝0.007、p＝0.004）を示した。・統合失調症患者のIQスコアと皮質容積ならびに皮質厚の変化との正の相関は、全体的かつ前頭部、側頭部、頭頂部にわたり広範囲に認められた（clusterwise補正後のp＜0.03～0.001）。・これらの統合失調症患者のIQと脳容積との関連についての知見は、3年間の追跡期間中の各評価時の症状重症度、大麻の使用および非定型抗精神病薬の累積使用量とは独立していた。関連医療ニュース 抗精神病薬が脳容積の減少に関与か 遅発型統合失調症、脳の変化に違い：産業医大 若年発症統合失調症、脳の発達障害が明らかに  担当者へのご意見箱はこちら

　汗腺膿瘍の患者では対照群と比較して、心血管疾患リスクが高いことが、北ノルウェー大学病院のThrasivoulos Tzellos氏らによって報告された。British Journal of Dermatology誌2015年7月6日掲載の報告。　Tzellos氏らは、システマティックレビューを行い、汗腺膿瘍患者では対照群に比べて心血管疾患リスクが有意に高いのかどうかを調査した。　試験はMedline、Embase、Cochraneをソースとして検索された。試験適格として、症例対照研究、横断研究、汗腺膿瘍患者および対照群の心血管疾患リスク因子の比較を行ったコホート研究である試験が組み込まれた。I2値＞50％を異質性ありとした。プール解析のオッズ比はDerSimonian and Laird変量効果モデルを用い、それ以外は固定効果モデルを使用した。　主な結果は以下のとおり。・9試験から、汗腺膿瘍患者6,174例と対照群2万4,993例が組み込まれた。・汗腺膿瘍と有意な関連がみられたのは、以下のものであった。　　肥満（OD 3.45、95％CI：2.20～5.38、p＜0.001）　　中心性肥満（OD 2.97、95％CI：1.41～6.25、p＝0.004）　　現在の喫煙（OD 4.34、95％CI：2.48～7.60、p＜0.001）　　喫煙歴（OD 6.34、95％CI：2.41～16.68、p＜0.001）　　高トリグリセリド血症（OD 1.67、95％CI：1.14～2.47、p＝0.009）　　低HDL値（OD 2.48、95％CI：1.49～4.16、p＜0.001）　　糖尿病（OD 2.85、95％CI：1.34～6.08、 p＝0.007）　　メタボリックシンドローム（OD 2.22、95％CI：1.62～3.06、p＜0.001）・一般集団と入院の比較では、入院の汗腺膿瘍患者のほうが一様に上記のオッズ比が高かったが、因果関係を解明するには至らなかった。・すべての試験で異質性ありとされた。

　The Emerging Risk Factors Collaboration(ERFC)は、1960年～2007年に追跡が開始され、2013年4月までに12万8,843例が死亡した、欧州と北米の91コホート、68万9,300例の性と年齢で調整した死亡率とハザード比を算出した。そして、2006年～2010年に49万9,808例の追跡開始がなされ、2013年11月までに7,995例が死亡した、より新しいUK Biobankの成績と対比させた。　追跡例を糖尿病、心筋梗塞、脳卒中の有無と集積別に検討したところ、1,000人年当たりの死亡率は因子なしで6.8、1因子で15.6～16.8、2因子集積で32.0～32.8、3因子すべての集積で59.5と上昇した。また、ハザード比は1因子で1.9～2.1、2因子集積で3.5～3.8、3因子すべての集積で6.9と上昇し、ハザード比はより新しいUK Biobankのそれらと変わりがなかった。そして、これらのハザード比は脂質値、血圧値、喫煙の有無、食事内容などで調整してもほとんど変化しなかった。性別で検討すると、女性でハザード比がやや高い傾向があった。　また、2因子保有の60歳時の余命の短縮は12年、3因子保有者は15年と算出された。3因子保有者で40歳時の余命短縮は23年、50歳時では20年と、若年者であるほど余命は短縮することが確認された。また、男性のほうが余命短縮は大きい傾向にあった。　これらの成績は十分理解可能なものであるが、注目に値するのは糖尿病が心筋梗塞や脳卒中の既往に匹敵するリスクの高さということである。心筋梗塞や脳卒中は、すでに動脈硬化性病変を発症していることから、リスクが高いことは理解しやすいが、糖尿病がそれに匹敵するという事実は、糖尿病の心筋梗塞新規発症率と心筋梗塞既往者の再発率が同程度であるという、Finnish研究1）を思い起こさせる。いかに糖尿病のリスクが高いかを物語るものである。また、生活環境や疾患背景の時代による変遷があっても各々のハザード比が同等であったということは、糖尿病の有病率は増加しているが、有病率が小さい年代であっても、それを保有することのリスクは同等に高いということも注目される。　残された課題は、わが国ではどうかということである。欧米とわが国では、心血管系の発症頻度そのものの違いがあり、わが国は欧米と比較して、いまだに脳卒中の発症頻度は高く、心筋梗塞の発症頻度は低い。また、糖尿病の新規発症は欧米と比較してむしろ多い現実がある。欧米と同じ様相を呈するか否かが検証される必要がある。