解説事例では、口唇ヘルペスの患者にファムシクロビル（ファムビル®）錠250mgを6錠投与したところ、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）にて減額査定となった。各地でよく見られる査定内容でもある。調べたところ、「早く治したいという患者の希望を医師が汲み取り、倍量投与した」とあったが、レセプトに注記は無かった。医師も添付文書を確認して、単純疱疹に対して投与の場合は、通常、成人には1回250mgを1日3回経口、帯状疱疹に対する投与の場合は、通常、成人には1回500mgを1日3回経口であることを理解していた。そして、同じ薬剤で処方量によって適応病名が異なる場合でも、裁量権は認められると解釈していた。しかし、レセプトでは、請求根拠として病名が鍵であり最重要視されていることを伝え、基本量以上の投与が医学的に必要であった場合には、その旨が伝わるような病名もしくはコメントを記載して、審査の判断を仰ぐことをお願いした。医師と相談したところ、事例の場合は医学的な必要性に乏しい過量投与であったために再審査請求は行っていない。

　輸血用赤血球の保存期間と多臓器機能障害スコア（MODS）変化に、関連はないことが示された。米国・ミネソタ大学フェアビューメディカルセンターのM.E. Steiner氏らが、12歳以上の高難度の心臓手術を受ける患者を対象に行った多施設共同無作為化試験の結果、報告した。10日以下vs. 21日以上を検討したが差はみられなかったという。これまで一部の観察研究で、保存期間が2～3週を超えると、ときに致死的となる重大な有害転帰と関連するとの報告があった。NEJM誌2015年4月9日号掲載の報告より。多施設共同無作為化試験で10日以下vs. 21日以上を検証　研究グループは、心臓手術を受ける患者はとくに、輸血による有害な影響を受けやすい可能性があるとして、高難度の心臓手術を受ける12歳以上の、赤血球の輸血が見込まれる患者を対象に検討を行った。　被験者は、2010～2014年に米国内33病院から集められ、保存期間が10日以下（短期保存群）または21日以上（長期保存群）の白血球除去赤血球の輸血（術中・術後すべて）を受けるよう無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、術後7日、または死亡、退院までの期間における、MODSの術前スコアから複合スコアの最高値への変化である。MODSはスコア範囲0～24、スコアが高いほど臓器機能障害が重度であることを示す。MODS変化、7日および28日死亡率とも有意差なし　1,481例が無作為化を受け、輸血を受けた1,098例（短期保存群538例、長期保存群560例）について分析した。両群のベースラインの特性は似通っていた。年齢中央値は72歳（範囲：14～93歳）、男性が43％、ベースラインの平均MODSは0.7ポイントであった。　結果、各群が受けた輸血赤血球の保存期間中央値は、短期保存群7日、長期保存群28日であった。その間のMODSの変化は、短期保存群8.5ポイント、長期保存群8.7ポイントで、有意差はみられなかった（差の95％信頼区間[CI]：－0.6～0.3、p＝0.44）。　また、7日死亡率はそれぞれ2.8％、2.0％（p＝0.43）、28日死亡率は4.4％、5.3％（p＝0.57）でいずれも有意差はみられなかった。　有害イベントの発生も、高ビリルビン血症の頻度が長期保存群でより高かったことを除き、両群間で有意差は示されなかった。

　男性型脱毛症に対してフィナステリドによる治療は安全であることが2件のメタ解析において示されたが、安全性に関する報告の質は評価されていなかった。米国・ノースウェスタン大学ファインバーグ医学部のSteven M. Belknap氏らはレビューを行い、男性型脱毛症に関するフィナステリドの臨床成績から得られた安全性に関する情報は非常に限られており、質が低く、系統的な偏りがみられることを報告した。著者は、「男性型脱毛症の日常診療でフィナステリドを処方された男性の多くは、FDAが男性型脱毛症の適応症を承認する根拠となったピボタル試験では除外基準に該当すると思われる。発表された臨床試験成績では、男性型脱毛症の治療におけるフィナステリドの安全性プロファイルを確立するには情報が不十分である」とまとめている。JAMA Dermatology誌オンライン版2015年4月1日号の掲載報告。　研究グループは、MEDLINE、ClinicalTrials.govおよび大学病院の臨床データリポジトリをデータソースとして、男性型脱毛症に対するフィナステリドの臨床試験について安全性に関する報告を評価した。　試験ごとに、有害事象に関する報告の質を評価するとともに、治療群およびプラセボ群における有害事象の発現例数と種類、安全性評価期間および盲検化の適切性を評価した。　データの抽出は2人の研究者が独立して行ったうえでコンセンサスを取った。安全性に関する報告の質は、「十分」「部分的」「不十分」「有害事象に関する記載なし」で判定し、バイアスはハザード比のファンネルプロットを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・34試験が解析に組み込まれた。安全性に関する報告が「十分」と判定されたものはなく、19試験が「部分的」、12試験が「不十分」、3試験は「有害事象に関する記載なし」だった。・ファンネルプロットは非対称性で、性機能/生殖有害事象に関するオッズ比が低い試験が多かった。このことは、性機能/生殖有害事象の発現が過小評価されていることを示唆している。・盲検化の適切性を評価した報告はなかった。18試験（53％）が利害関係を開示しており、19試験（56％）は製薬メーカーから資金の提供を受けていた。・34試験中26試験（76％）は、安全性の評価期間が1年以下であった。・臨床データリポジトリにおいて、男性型脱毛症の治療にフィナステリド（1.25mg/日以下）が用いられていた5,704例中、ピボタル試験の選択基準を満たすのはわずか31％で、33％はフィナステリドを1年以上服用していた。

　武田薬品工業（本社：大阪市中央区）は4月17日、京都大学iPS研究所（以下、CiRA）とiPS細胞技術の臨床応用に向けた共同研究に関する契約を締結したと発表した。同日開催された記者会見には京都大学iPS細胞研究所の山中 伸弥所長、武田薬品のクリストフ・ウェバー社長兼CEOら主要関係者が出席した。　提携はT-CiRA（Takeda-CiRA Joint Program for iPS Cell Applications）と名付けられ、iPS細胞技術を用いた創薬研究や細胞治療に関する複数プロジェクトが実施される。　iPS細胞の発見者でCiRA所長である山中 伸弥氏が本プロジェクトを指揮、武田薬品は同社湘南研究所内の研究施設を提供する。研究人員は武田薬品およびCiRAから計100名以上が従事する見込み。武田薬品は10年間で200億円の提携費用を提供する。　今回の連携についてウェバー氏は、「今回の連携は従来にない初めての試みであり、さまざまな課題があるが、まったく新しい創薬の可能性に向けて努力していく」と述べた。　米国ではベンチャー企業が再生医療など大学発の技術の事業化に大きな役割を果たしているものの、本邦ではベンチャーの参入は容易ではなく大きなギャップが存在していた。山中氏は、「今回の提携は、その障害を飛び越えた大規模なアカデミアと大企業の直接連携である。また、今後はiPS細胞によるヒトでの疾患モデル開発および薬剤の効果・安全性の評価が可能となり、動物実験からヒトでの試験という従来の医薬品開発の手順も変化していく可能性がある」と述べた。

　大うつ病性障害（MDD）と双極性障害（BP）の鑑別は、患者の予後や治療において重要な意味を持っている。これまでの研究で、これら2つの疾患で異なる臨床的特徴が同定されているが、不均一性および再現性の欠如により限定的であった。米国・ジョンズホプキンス大学のA K Leonpacher氏らは、再現性を持つ大規模サンプルを用い、MDDとBPを鑑別するために、うつ関連の特徴の特定を試みた。Psychological medicine誌オンライン版2015年4月8日号の報告。　研究グループは、MDDおよびBPを有する患者データを適宜、収集・確認するために大規模なデータを用い、1,228例（BP-I：386例、BP-II：158例、MDD：684例）の被験者からなる初期開示データセットから、診断カテゴリー間で試験するためのうつ関連の臨床的特徴を34件選択した。ROC分析により、BPに関連付けられる有意な特徴を1,000例のBP-Iケースと1,000例のMDDケースの独立したサンプルを用いて検証した。　主な結果は以下のとおり。・MDDと比較して、BP-Iとの有意な相関が認められたのは以下の7つの特徴であった。　■妄想　■精神運動遅滞　■無能力　■混合症状の多さ　■エピソード数の多さ　■エピソード期間の短さ　■うつ病治療後の躁経験歴・これら7つの要因を含むモデルのROC解析では、独立したデータセットにおいて、BP-IとMDDを識別する有意なエビデンスが示された（曲線下面積：0.83）。・混合症状数と抗うつ薬投与後の躁気分の2つの特徴のみにおいて、MDDに対しBP-IIとの関連が認められた。・これらの要素は、新たな診断バイオマーカーの評価におけるベースラインの項目として組み込まれるべきである。関連医療ニュース うつ病から双極性障害へ転換するリスク因子は 双極性障害の症状把握へ、初の質問票が登場 双極性障害ラピッドサイクラーの特徴は  担当者へのご意見箱はこちら

　乳腺疾患の治療方針の決定にあたり、針生検または切除生検の病理組織診断の果たす役割はきわめて大きい。生検で得られた標本には、悪性（浸潤がん、非浸潤がん）から良性病変、ないし正常組織まで含まれ、良性であっても異型を伴うものが存在する。マンモグラフィや検診が普及した今日では、良悪性の鑑別が困難な病変が針生検に提出される機会が増加しており、たとえばlow grade ductal carcinoma in situ（DCIS）とatypical ductal hyperplasia（ADH）では、診断者間での一致率が不良であることはしばしば指摘されている。また、良性病変でも異型を伴う病変の一部は、将来的に乳がん発生のリスクになると考えられるため、適切に診断することが求められている。しかし、これらの診断が、日常の病理診断で現在、どの程度の精度で行われているかは、十分に把握されていなかった。　本号のJAMA誌でElmore氏らは、全米8州の施設規模や病理診断経験年数の異なる病理医の診断と、乳腺病理を専門とする病理医のコンセンサス診断との一致率を調査した。コンセンサス診断は、3人のエキスパートが1枚のHE標本を基に各自診断し、不一致のものは合議して決定された。対象とした240例は最終的にinvasive carcinoma（23例）、DCIS（73例）、atypia（72例）、benign without atypia（72例）の4カテゴリーに分類された。エキスパート同士であっても初回診断完全一致率は75％と必ずしも高くないが、コンセンサス診断と個々の診断との一致率は90.3％であった。　続いてそれらの標本を、無作為に選ばれた115人の病理医が診断した。結果を確定させた延べ6,900件の診断を、コンセンサス診断と比較したところ、一致率は75.3％であった。カテゴリー別の一致率はinvasive carcinomaで96％、DCISで84％、atypiaで48％、benign without atypiaで87％であり、atypiaで一致率が低く、過大診断が17％で、過小診断が35％で認められた。ただし、今回の検討では、atypiaやlow grade DCISなどの診断困難例で一般的に行われる追加の切片作製や免疫染色、エキスパートへのコンサルテーションの機会が与えられていない。よって、Elmore氏らの指摘した一致率の低さは、必ずしも日常臨床の病理組織診断の実情を完全には反映していないことに留意する必要がある。一方、atypia以外の病変では従来の報告と同様、一致率が高いが、DCISの13％でがんとは診断されていない点に着目する必要がある。　診断不一致に関連する因子としては、マンモグラフィでの高濃度乳腺由来の生検、小規模施設勤務ないし診断症例数の少ない病理医の診断が挙げられた。診断困難な標本に関しては、経験のある施設、あるいは病理医へのコンサルテーションにより、診断精度の向上を図る必要がある。　診断の不一致率が高頻度にみられたatypiaのカテゴリーには、ADH、intraductal papilloma with atypia、flat epithelial atypia（FEA）、およびatypical lobular hyperplasia（ALH）が含まれている。FEAは近年、分子生物学的にADH からlow grade DCISに続く一連の病変として再認識されている1)。また、ALHはlobular carcinoma in situ と併せlobular neoplasiaとして包括して扱われる場合が多い2)。本邦では山口氏らが、上記4病型に含まれる組織像のうちintraductal papilloma with atypiaを除いた3病型をatypiaとして扱い、乳腺針生検での頻度を3.65%と報告している3)。Atypiaはそれぞれの病変により程度の差があるが、乳がん発生のリスク因子となり、後の手術検体でさまざまな頻度で浸潤がんが併存していることが知られている。現時点では、atypiaに相当する病変の診断には不確実さが一定頻度で伴うことを認識すると共に、必ず臨床経過や画像診断との整合性を取ることが重要である。

　2013年のAHA/ACCから発表された脂質異常症に関する治療ガイドラインで、LDL-コレステロールの値ではなく、Atherosclerotic Cardiovascular Disease（ASCVD）のリスクのある患者には強力なスタチンを投与せよという、Fire and Forgetの概念が提唱され大きな話題となった。　背景には、エビデンスがすべてスタチンの用量によってランダム化された試験に基づき確立されたもので、LDL-コレステロール値を目標と設定したものではなかったことがある。　昨年発表されたIMPROVE-ITはこれに対して、スタチン以外の薬剤でコレステロール値を低下させれば、イベントを減少させられるというものであったが、その有意差がわずかであったためにスタチンの減少効果からはインパクトが薄かった。その点で、PCSK9に対する抗体であるエボロクマブ（承認申請中）とアリロクマブ（Alirocumab、国内未承認）はスタチンの治療に加えて、さらに強力にLDL-コレステロールを低下させる効果のあることから、イベントを減少させる効果に大きな期待が寄せられている薬剤である。　Open Labelでの試験であったが、スタチンで治療されている患者にこの薬剤を投与することにより、LDL-コレステロール値の減少と共に1年間における心血管イベントの有意な減少が、エボロクマブおよびアリロクマブに認められたことが報告され、大きな話題となった。ただ、対照群のLDL-コレステロール値が平均120mg/dLと両試験で高値であったこと、一方、PCSK9抗体群では平均60～70mg/dL程度であったことから、スタチンの種類や用量が十分に管理された試験であったのか、あるいはオープン試験であることでバイアスがなかったかなどの疑問点が残る試験ではある。　ただ、イベント低下効果のインパクトは、スタチンのみに依存するしかなかった現状を大きく変える可能性を示す試験であり、現在進行形の二重盲検のイベント試験の結果が待たれる。スタチンで成し遂げられなかった、LDL-コレステロール値の平均70mg/dLの壁を、この薬剤が超えてさらなるイベント低下になるのか、大いに期待と興味をかき立てる結果であった。

人間を科学する医学論文からはぐれた真面目な集大成大好評の『本当にあった医学論文』が帰ってきました！今回も「ヘッドバンギングで脳出血」「力士の左室肥大は発見しにくい」「浮気の予防薬が存在する？」「結婚すると女性の体重は何kg増える？」「ネギを用いた導尿」「手術と満月の関係」などなど、実在する驚きの症例報告、大真面目なだけにどこか笑える論文、臨床に役立つ（かもしれない）論文を紹介します。これを読めば、あなたも奥深い医学論文ワールドの虜になるかも！？画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。   本当にあった医学論文2定価　2,000円 + 税判型　A5判頁数　146頁発行　2015年4月著者　倉原　優Amazonでご購入の場合はこちら

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者なかなか運動ができなくて……。 医師何かペットを飼っておられますか？ 患者はい。犬を飼っています。 医師心筋梗塞になった患者さんへの追跡調査によれば、犬を飼っている人は飼っていない人に比べると、心筋梗塞の再発で亡くなる人が少なかったそうです。ただし、猫を飼っている場合は関係なかったそうです。 患者ハハハ、そうなんですか。犬と散歩するのがいいのかも知れませんね。いつも犬の散歩は、妻や子どもにまかせているんですが、私もやってみようかな（気づきの言葉）。 医師それはいいですね。犬と散歩する習慣がつけば検査値もよくなると思いますよ。 患者はい。頑張ってやってみます（やる気の顔）。●ポイント犬と散歩する習慣が健康効果をもたらすことをわかりやすく説明 1） Friedmann E, et al. Am J Cardiol. 1995; 76: 1213-1217. 2） Parker GB, et al. Acta Psychiatr Scand. 2010; 121: 65-70. 3） Arhant-Sudhir K, et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2011; 38: 734-738.

　研究が無駄になるのは、方法論が不十分であることと関連しており、簡便かつ安価な補正により一部は回避できるとする報告が、フランス国立保健医学研究所（INSERM）のYouri Yordanov氏らにより発表された。2009年に発表された先行研究で、研究の85％が無駄になっており、大部分が不十分な方法論と関連しているとする報告があった。BMJ誌オンライン版2015年3月24日号掲載の報告より。研究の無駄と方法論の関連を調べ、どれだけ回避できるかを検討　研究グループは、コクランレビューに含まれる試験において研究の無駄と不十分な方法論の関連を評価するとともに、そのうちどれだけが回避できるのかを調べた。また第二の目的として、この回避可能な無駄を再評価するシミュレーション研究を行い、全試験が十分に報告されうるかを調べた。　対象は、2012年4月～2013年3月に発表された、コクランレビューの主要アウトカムのメタ解析に組み込まれた試験。各試験のレビュー著者によるバイアスリスク評価を集め、バイアスリスクの高い1つ以上のドメインがある200試験を無作為収集し、バイアスリスクの再評価を行い、すべての関連する方法論的問題を特定した。　各問題について、可能な補正を行い、さらに専門パネルによってそれら補正の可能性（簡便か否か）およびコスト評価も行われた。　バイアスリスクの高い1つ以上のドメインがあるが、それらを費用を要さずにまたは少額費用で簡単に補正でき、すべてのドメインを低リスクに変えられる試験を、回避できる無駄がある試験と定義した。またシミュレーション研究では、全試験のバイアスリスクを再評価後、データの欠損による各ドメインの不明なリスクバイアスを評価した。リスクの高低を調べるために、複数の意見を取り入れた。バイアスリスクが高い試験のうち96％は補正可能　メタ解析205件、1,286試験において、556試験（43％）がバイアスリスクの高い1つ以上のドメインを有していた。　そこから収集したサンプル200試験において、142試験は、高リスクであると確認され、25タイプの方法論的問題が特定された。　補正が可能であったのは136試験（96％）であった。コストなしまたは少額で簡便に補正が可能であったのは71試験（50％）で、全ドメインを低リスクに変えることができたのは17試験（12％）であった。すなわち、1つ以上のハイリスクドメインを有する試験において、回避できる無駄は12％（95％信頼区間[CI]：7～18％）であることが示された。　また、不完全な報告を修正することで、回避できる無駄は42％（95％CI：36～49％）と推定された。

　妊娠34～37週、非重症の妊娠高血圧症候群の妊婦について、早期の分娩は母体の有害アウトカムリスクを、わずかだが減少する可能性がある一方、新生児呼吸窮迫症候群（respiratory distress syndrome：RDS）のリスクが有意に増大することが示された。オランダ・フローニンゲン大学のKim Broekhuijsen氏らが非盲検無作為化試験HYPITAT-IIの結果、報告した。結果を踏まえて著者は「ルーチンな早期分娩が正しいとはいえない」と述べ、臨床症状の悪化がみられるまで待機的モニタリング戦略を考慮すべきであるとまとめている。Lancet誌オンライン版2015年3月24日号掲載の報告より。24時間以内出産の早期分娩群と37週出産の待機的モニタリングで検討　HYPITAT-II試験は、2009年3月1日～2013年2月21日に、オランダ国内7ヵ所の大学病院と44ヵ所の非大学病院で行われた。妊娠34～37週の非重症妊娠高血圧症候群の女性を、陣痛誘発または帝王切開で24時間以内に出産する群（早期分娩群）と、妊娠37週で出産することを意図する群（待機的モニタリング群）の2群に無作為に割り付けて検討した。　主要アウトカムは、有害母体アウトカム（血栓塞栓性疾患、肺水腫、子癇、HELLP症候群、胎盤剥離または妊産婦死亡）と新生児呼吸窮迫症候群の複合であった。早期分娩群の複合母体転帰はわずかに減少も、新生児のRDSが有意に増大　893例の女性が試験への参加を依頼され、703例が登録されて無作為に早期分娩群352例、待機的モニタリング群351例に割り付けられた。　主要複合母体アウトカムの発生は、早期分娩群4/352例（1.1％）、モニタリング群11/351例（3.1％）であった（相対リスク[RR]：0.36、95％信頼区間[CI]：0.12～1.11、p＝0.069）。　新生児呼吸窮迫症候群と診断されたのは、それぞれ20/352例（5.7％）、6/351例（1.7％）で、早期分娩群の有意な増大が認められた（RR：3.3、95％CI：1.4～8.2、p＝0.005）。　母体および周産期死亡の発生はなかった。

　医学・医療のグローバル化が進み、従来とは異なる医学英語教育の必要性が叫ばれている。そのような中、日本医学英語教育学会主催の日本医学英語検定（医英検）の第8回3級・4級検定試験が、本年（2015年）6月14日に全国で開催される。受験申し込みの締め切りは5月2日。　今回の試験開催にあたり、同学会理事長の伊達 勲氏（岡山大学 脳神経外科 教授）に聞いた。　医療・医学の国際化を推進するためには、医療・医学に特化した英語教育が必要である。そのためには、医療現場で必要とされる実践的な英語運用能力が必要とされ、医学英語検定はその能力を総合的に評価するものである。　医学英語検定は今回で第8回を迎え、これまでの受験者は2,000人を超える。近年は、学会での英語セッションの増加や、留学への関心の高さを反映し、医学生や若手医師を主体に毎年200～300人が受験しているという。　今回は3、4級の検定試験が行われる。4級は医学英語の語彙、医学論文の読解問題などの筆記試験。3級はそれに医療場面のリスニング問題が加わる。8月にはさらに上級の1、2級の試験も実施される。医学英語検定のHPはこちら

　統合失調症に対する抗精神病治療のベネフィットとリスクに関連した患者の選好を定量化し、治療の特性やアドヒアランスの相対的重要性を評価することを目的とした研究を、米国・ヤンセン・リサーチ＆ディベロップメント社のBennett Levitan氏らが実施した。その結果、統合失調症の病識がある患者は陽性症状の改善が最も重要な治療効果であると考えていること、また、アドヒアランス良好の患者は月1回注射剤より経口剤のほうが好ましいと考え、逆にアドヒアランス不良の患者は経口剤より月1回注射剤のほうが好ましいと考えていることが明らかになった。Psychiatric Services誌オンライン版2015年3月16日号の掲載報告。　研究グループは、統合失調症と医師に診断されたと自己申告した米国住民を対象に、離散選択実験（discrete-choice experiment）という手法を用いた調査を行った。陽性症状・陰性症状・社会的機能の改善という3つの特徴と体重増加・錐体外路症状（EPS）・高プロラクチン血症・高血糖の出現という矛盾する仮想のシナリオおよび薬剤の剤形を提示し、その選択における患者の選好度を算出した。　主な結果は以下のとおり。・最終的な解析対象は、271例であった。・最も重要な治療ベネフィットとは、陽性症状の完全消失（相対的重要度スコア10）で、次いで高血糖の消失（3.6、95％信頼区間[CI]：2.6～4.6）、陰性症状の改善（3.0、1.6～4.3）、体重増加の減少（2.6、1.2～4.0）、高プロラクチン血症の回避（1.7、0.9～2.6）、社会的機能の改善（1.5、0.4～2.5）、EPSの回避（1.0、0.3～1.8）の順であった。・アドヒアランスが良好の患者は、3ヵ月ごとの注射剤より月1回注射剤のほうが、月1回注射剤より毎日の錠剤のほうがより好ましいと判断していた（いずれもp＜0.01）。・アドヒアランスが不良の患者は、毎日の錠剤より月1回注射剤のほうがより好ましいと判断していた（p＝0.01）。・最も重要な有害事象として挙げられたのは、高血糖であった。関連医療ニュース 抗精神病薬注射剤を患者は望んでいるのか 精神疾患患者は、何を知りたがっているのか 治療抵抗性うつ病患者が望む、次の治療選択はどれ  担当者へのご意見箱はこちら

　多枝疾患の虚血性心疾患患者に、CABGを行うかPCIを行うかは議論が続くテーマである。薬物溶出性ステント（DES）を用いたPCIとCABGを比較したSYNTAX試験において、3枝疾患においてPCIはCABGに劣っていた（正確には非劣性の証明ができなかった）。この試験で用いられたDESは第1世代のパクリタキセル溶出性ステントであった。現在、最も治療成績が良好とされる第2世代のエベロリムス溶出性ステント（EES）を用いたPCIであればCABGに劣っていないのではないか、それどころか優っているかもしれない、と考えを抱くのは当然である。これに応えるために行われた試験がBEST試験である。　その結果が、2015年3月にACCで発表され、詳細は同日にNew England Journal of Medicine誌に掲載された。結果は、従来の研究結果を追認するものであった。2年後の死亡、心筋梗塞、標的血管再血行再建からなる主要有害心血管イベントで、EESを用いたPCIでもCABGに対して非劣性を示すことはできなかった。PCIを応援する立場の者にはがっかりした結果かもしれない。　このBEST研究に対しては、発表後に研究の枠組みについて批判的な論調が多い印象を持つ。本研究の代表的な限界点は、登録症例数が少ないことである。統計学的に算出された必要症例数は1,776例だが、登録の遅れのために約半数の880例で中止し、解析している。また、PCI群において完全血行再建の達成率が50.9％と低いことも指摘されている。FFRを患者選択基準に用いていないことも陳腐な印象を与える。これらの論評はいずれも間違っていない。しかし、……。　本研究は、韓国・中国・マレーシア・タイの27施設で遂行された。韓国のPark SJ医師らが主導した国際共同研究である。1つの無作為化比較試験を計画し、実施することは難事業である。日本においては、PCIとCABGを比較した無作為化比較試験はいまだにない。本論文の著者に名を連ねるアジア各国の有力医師は、自分の知る限り各々個性的な人物である。彼らを統率した主任研究者の行動力は称賛に値する。すべての臨床試験は、科学的真実を追求する理想論と、実現可能性を追求する現実論のトレードオフの関係に直面する。完璧な理想論では臨床研究は不可能である。このBEST研究の結果がNew England Journal of Medicine誌に掲載されたこと自体が、同誌編集部が無作為化比較試験の困難さを理解している証左であろう。日本国内で無作為化比較試験を実施できないものが、他国との国際共同研究を計画できるはずがない。この面において、小生には本研究を批判する資格はないと痛感するのである。言うは易く行うは難し、とはこのことか。

　多枝冠動脈疾患患者における長期成績は、CABGのほうがPCIよりも良好であることが複数の無作為化比較試験および患者登録研究の結果から示されてきた。ここに新たなエビデンスが加わった。Bangalore氏らが米国における膨大な患者登録データから解析したもので、New England Journal of Medicine誌に結果が掲載された。同号にCABGとPCIの無作為化比較試験であるBEST研究の結果も掲載されていることは興味深い。 　Bangalore氏らは、3万4,819 例の患者から、プロペンシティ・スコアで背景をマッチングさせた9,223 例のPCIと、9,223 例のCABGを抽出し比較している。このPCI症例は、治療成績が向上している第2世代の薬物溶出性ステントを用いた手技である。その結果、平均2.9年の観察期間において、PCI はCABG と比較して死亡リスクに有意な差はなく、同程度であった。一方で、PCI群における新規心筋梗塞発生リスクは1.51倍高く、再血行再建リスクも2.35倍高かった。第2世代の薬物溶出性ステントを用いたPCIによって、真のエンドポイントである死亡に差がなければ、手技の侵襲度の違いを念頭に置けばPCIの相対的立場は向上しているといえよう。第2世代の薬物溶出性ステントを用いても、多枝に複数の手技を行えば再血行再建リスクが高いことは理解しやすい。小生が最も興味を持つのは、心筋梗塞発生リスクがPCI群において高いことである。　このCABGによる新規心筋梗塞発生抑制効果は、日本人のデータであるCredo-Kyoto レジストリ・コホート2においても示されている。第1世代の薬物溶出性ステントであるシロリムス溶出性ステントを中心として用いた3枝疾患患者へのPCIはCABGと比較して、心筋梗塞発生リスクは2.39倍高く、その差は有意であった（95％信頼区間[CI]： 1.31～4.36、p＝0.004）1)。これは、病変部の局所治療であるPCIと、冠動脈支配領域を治療するCABGの基本的な治療コンセプトの違いに由来すると考えられる。ステントのいっそうの改良がなされたとしても、このポイントでCABGを凌駕することは困難であろう。なぜなら、ステントの問題ではなく、むしろCABGに新規心筋梗塞発生抑制効果が内在されていると判断すべきだからである。　PCI群において新規心筋梗塞発生を減らすためには、ステントのいっそうの再狭窄率低減だけではなく、新規プラークラプチャーを抑制する方策の進展が必要であろう。生活習慣の改善はもとより、PCSK-9などに代表される強力な冠危険因子のコントロールが必要なのであろうか。現実的には、PCI施行医はPCIとCABGの選択において、このような心筋梗塞発生リスクの差があることを念頭に置き、判断することが必要である。

「テレビ、新聞、雑誌の健康情報をどう読み取るか？」について患者さん向けパンフレットを作りましたDr 小田倉の心房細動な日々 ～ダイジェスト版～日々の診療で、「昨日の新聞で○○という薬が脳梗塞を予防すると書いてありました」「テレビの番組で○○が認知症に良いと言っていました」といったいわゆる健康情報について、本当かどうか聞かれることは大変多いです。そこでこうしたお問い合わせの際に、とにかくこの点にだけは注意して読み取ってほしいというポイントを、私なりに書いてみました。（スライド2～6が患者さん向けパンフレットの内容です）Dr 小田倉の心房細動な日々 ～ダイジェスト版～下記の2つのポイントを満たしているか？1.2.ヒトが対象か？飲んだ人と飲まない人を比べた研究か？Dr 小田倉の心房細動な日々 ～ダイジェスト版～1. ヒトが対象か？新聞やテレビのニュースで時に取り上げられる大学などからの研究成果は、動物実験の結果に基づいたものが少なくありません。たしかに動物実験で効果が証明された薬や治療法は、ヒトに応用できる可能性が出てきたと言えます。しかしながら、これまで動物で認められた効果が、ヒトでは証明されなかった治療法は、実は非常に多く、むしろ実用化される治療法のほうが少ないことが指摘されています、また動物実験の段階から、ヒトでの効果が証明されるまでには少なくとも数年はかかると言われています。もし目にした記事がネズミなどの動物を対象にしたものであったら、その治療法についてはヒトでの効果が証明されるまで待つという姿勢で良いと思われます。Dr 小田倉の心房細動な日々 ～ダイジェスト版～2. 飲んだ人と飲まない人を比べた研究か？薬には「偽薬効果（プラシーボ効果）」といって、ニセの薬を飲んでも何らかの改善が見られることがよくあります。その原因としては、「薬を飲んでいる」と思いこむことによる安心感（暗示効果）や、そもそも薬を飲まなくても自然に治る病気だったことなどが考えられます。このため、必ず「その薬を飲まなかった人（または他の薬を飲んだ人）」に比べて、「その薬を飲んだ人」がどのくらい効いたのかを比べる必要があります。雑誌などの広告はだいたい次の５つの情報を掲載しています。１）体験談２）医学博士の推薦談 ３）成分紹介 ４）その治療をした人のデータ（比較なし）５）その治療をした人としない人の比較データ。とくにその薬や食品を摂って効いた人の体験談が掲載されていることが多いです。体験談しか掲載されていない場合は、先に述べたプラシーボ効果の可能性があり、良し悪しを判断できません。比べたかどうかがはっきり書いていない場合は、とりあえず判断を保留にするという姿勢で良いと思います。Dr 小田倉の心房細動な日々 ～ダイジェスト版～２つとも満たしている場合、どう判断？実は、その先は専門家でないと、なかなか判断が難しいかもしれません。その先は、２の「比較した試験」を更に詳しく考える必要があります。具体的には・ 医学論文に発表されているか？・ 複数の研究に支持されているか？・ その研究は前もって計画されたものか？・ 結果は何か？・ 統計学的に検討されているか？などです。2つの基準を満たした場合は、主治医の先生に相談することも一つの方法です。Dr 小田倉の心房細動な日々 ～ダイジェスト版～テレビ、新聞、雑誌の健康情報をどう読み取るか？ヒトが対象か？いいえはい判断保留飲んだ人と飲んでない人を比べた研究か？はいいいえ判断保留医学論文か？はいいいえ（学会発表含む）判断保留複数の研究に支持されているか？はい現段階では信憑性が高いいいえ判断保留参考図書：坪野 吉孝. 検証!がんと健康食品.河出書房新社.中山 健夫. 健康・医療の情報を読み解く 第2版 健康情報学への招待 (京大人気講義シリーズ).丸善出版.Dr 小田倉の心房細動な日々 ～ダイジェスト版～

水泳は気管支喘息の子供の運動耐容能や呼吸機能を改善 >足成より使用 水泳は気管支喘息のリスクでもあり、一方で気管支喘息の呼吸リハビリテーションにもなりうるという二面性を持っています。といっても運動誘発性気管支攣縮は別に水泳に限ったことではないため、後者の利益を重視する研究者のほうが多いように感じます。 Beggs S, et al. Swimming training for asthma in children and adolescents aged 18 years and under. Cochrane Database Syst Rev. 2013;　4:　CD009607. この報告は、18歳以下の気管支喘息患者さんに対する、水泳の訓練の効果と安全性を調べたシステマティックレビューです。水泳の訓練と他のケアを比較した試験を集め、メタアナリシスを行いました。その結果、8試験・262人が組み込まれました。安定した患者さんから重症の患者さんまで気管支喘息の重症度はさまざまでした。水泳の訓練はおおむね30～90分で、週2～3回、期間としては6～12週継続されました。水泳の比較対象としては、通常ケアが7試験、ゴルフが1試験でした。結果として、水泳は通常のケアやゴルフと比較してQOL、喘息発作、副腎皮質ステロイドの使用というアウトカムに対して統計学的に有意な効果をもたらしませんでした。ただし、水泳は通常のケアと比べて最大酸素消費量、すなわち運動耐容能に効果がみられました。また、呼吸機能検査のパラメータにもわずかながら効果があったと報告されています。プールに使用されている塩素の有無によって、これらのアウトカムに変化がみられるのかどうかはわかりませんでしたが、少なくとも水泳が気管支喘息の患者さんにとって悪さをするものではないだろうと結論付けられました。ただし、他の運動療法と比較して水泳がベストかどうかという点は、不明といわざるを得ません。この研究では塩素について触れられていましたが、とくに室内プールにおける塩素は小児の気管支喘息を悪化させるのではないかとする意見もあります（Immunol Allergy Clin North Am. 2013;　33:　395-408.）。水泳に運動耐容能を増加させる可能性があるにもかかわらず、塩素が気管支喘息を悪化させるのであれば本末転倒ですね。インデックスページへ戻る

　高齢者への薬物治療において、しばしば問題となる抗コリン作用。オーストラリア・フリンダース大学のKimberley Ruxton氏らは、抗コリン作用を有する薬剤と高齢者の認知機能障害や転倒、全死因死亡との関連をシステマティックレビューおよびメタ解析で検証した。British journal of clinical pharmacology誌オンライン版2015年3月2日号の報告。　65歳以上を対象とし、抗コリン作用を有する薬剤（DACEs）の使用と転倒、認知機能障害、全死因死亡との関連を検討したランダム化比較試験、前向きおよび後ろ向きコホート研究、ケースコントロールスタディを、CINAHL、Cochrane Library、EMBASE、PubMedのデータベースを使用し検索した。期間は2013年6月以前に公表されたものとした。抗コリン薬への曝露は、薬物クラス、DACEスコアリングシステム（anticholinergic cognitive burden scale [ACB]、anticholinergic drug scale [ADS]、anticholinergic risk scale [ARS]、anticholinergic component of the drug burden index [DBIAC]）または各DACEsの評価により調べた。メタ分析は、個々の研究から結果をプールして行った。　主な結果は以下のとおり。・18報の研究が選択基準を満たした（合計参加者12万4,286例）。・DACEsへの曝露は、認知機能障害のオッズ増加と関連していた（OR 1.45、95%CI：1.16～1.73）。・オランザピンとトラゾドンは、転倒のオッズおよびリスクの増加と関連していた（各々OR 2.16、95%CI：1.05～4.44；RR 1.79、95%CI：1.60～1.97）。しかし、アミトリプチリン、パロキセチン、リスペリドンでは関連が認められなかった（各々RR 1.73、95%CI：0.81～2.65；RR 1.80、95%CI：0.81～2.79；RR 1.39、95%CI：0.59～3.26）。・ACBスケールの単位増加は、全死因死亡のオッズ倍増と関連していた（OR 2.06、95%CI：1.82～2.33）。しかし、DBIACまたはARSとの関連は認められなかった（各々OR 0.88、95%CI：0.55～1.42；OR 3.56、95%CI：0.29～43.27）。・特定のDACEsまたは全体的なDACE曝露の増加は、高齢者の認知機能障害や転倒リスク、全死因死亡率を増加させる可能性がある。関連医療ニュース長期抗コリン薬使用、認知症リスク増加が明らかに統合失調症患者の抗コリン薬中止、その影響は抗コリン薬は高齢者の認知機能に悪影響

　頭蓋内動脈狭窄症の患者に対し、内科的治療＋バルーン拡張型ステント治療は、内科的治療のみに比べ、12ヵ月間の同一部位の脳卒中やTIAのリスク増大、また30日間のあらゆる脳卒中やTIAのリスク増大に至ったことが報告された。米国・ウィスコンシン医科大学のOsama O. Zaidat氏らが無作為化比較試験の結果、示された。これまで、無作為化試験による、同比較の検討は行われていなかったという。著者は今回の結果について、「症候性頭蓋内動脈狭窄症の患者には、バルーン拡張型ステントの使用を支持しないものであった」とまとめている。JAMA誌2015年3月24・31日号掲載の報告より。主要複合アウトカムは同一部位の脳卒中または重度TIA　Zaidat氏らは2009年1月～2012年6月にかけて、27ヵ所の医療機関を通じ、症候性頭蓋内動脈狭窄症の患者112例を対象に、無作為化比較試験を開始した。同グループは被験者を2群に分け、一方には内科的治療に加えバルーン拡張型ステントを（59例）、もう一方には内科的治療のみを行った（53例）。　主要複合評価項目は、無作為化後12ヵ月間の同一部位の脳卒中、または無作為化後2日～30日間の同一部位の重度（hard：10分以上24時間以内の症状がある）一過性脳虚血発作（TIA）の発生だった。　安全性に関する主要複合評価項目は、無作為化後30日時の全脳卒中、死亡、頭蓋内出血と、無作為化後2日～30日の重度TIAの発生だった。また、修正Rankin尺度を用いて障害を、EuroQol-5Dを用いて一般的な健康状態を、いずれも12ヵ月間評価した。安全性エンドポイント発生率、ステント群で24.1％、対照群で9.4％　試験は、別の試験結果でステント群のアウトカムが悪かったことを受け、当初予定していた被験者数250例を満たさないまま早期に中止された。　30日時点の主要安全性エンドポイントの発生率は、対照群で9.4％に対し、ステント群では24.1％だった（p＝0.05）。また、30日時点の頭蓋内出血の発生率も、対照群では0％に対し、ステント群では8.6％と多かった（p＝0.06）。　無作為化後1年時点の主要アウトカム発生率も、対照群で15.1％に対し、ステント群では36.2％と有意に多かった（p＝0.02）。　修正Rankin尺度による生活障害に関するスコアが、ベースライン時より悪化した人の割合も、対照群で11.3％に対しステント群では24.1％と多かった（p＝0.09）。EuroQol-5Dの得点（5領域すべて）は12ヵ月時点で両群間で差はみられなかった。

　ST上昇型心筋梗塞でPCI実施が予定されている患者に対し、術前に周術期出血リスク予測を行うことで、出血回避戦略の実施率が上がり、出血リスクが減少することが明らかにされた。米国Saint Luke’s Mid America Heart InstituteのJohn A Spertus氏らが、1万例超について行った前向きコホート試験の結果、報告した。BMJ誌オンライン版2015年3月24日号掲載の報告より。米国9ヵ所の医療機関でコホート試験　Spertus氏らは、米国9ヵ所の医療機関を通じて、ST上昇型心筋梗塞でPCI実施予定の患者について前向きコホート試験を行った。　術前に周術期出血リスク予測を行うことで、出血回避のための戦略実施が増加し、出血リスク減少につながるかどうかを分析した。術前出血リスク予測で出血率は4割減　被験者のうち、術前に周術期出血リスク予測を行わなかったのは7,408例で、同リスク予測を行ったのは3,529例だった。　術前の同リスク予測実施群のほうが非実施群に比べ、手術部位の出血回避のための戦略実施率が約1.8倍増大した（オッズ比[OR]：1.81、95％信頼区間[CI]：1.44～2.27）。なかでも高リスク患者の実施率の増大（OR：2.03、95％CI：1.58～2.61）のほうが、低リスク患者（同：1.41、1.09～1.83）より有意に大きかった（相互作用のp＝0.05）。　手術部位の出血率も、出血リスク予測後のほうが有意に低下した（1.0％ vs. 1.7％、OR：0.56、95％CI：0.40～0.78、p＜0.001）。なかでも高リスク患者については、出血率の減少幅が大きかった。　なお、出血回避戦略実施率は、医療機関や医師によって大きなばらつきが認められた。著者は、このばらつきが、整合性、安全性および医療の質の改善に結び付く重要な視点になると指摘している。