9月1日、ジェンザイム・ジャパン株式会社はゴーシェ病経口治療薬「サデルガカプセル100mg」（一般名：エリグルスタット酒石酸塩、以下サデルガ）を発売した。　サデルガはゴーシェ病に対する日本で初めての経口治療薬である。ゴーシェ病の原因である糖脂質（グルコシルセラミド）の合成を抑制することで、ゴーシェ病の症状である貧血、血小板減少症、肝脾腫、骨症状などの改善が期待できる。　なお、本剤は主に薬物代謝酵素チトクローム P450 2D6(以下、CYP2D6)で代謝される。CYP2D6遺伝子には多型が存在し、遺伝子型ごとにサデルガの用法・用量が異なる。そのため、本剤投与前にCYP2D6の遺伝子型を確認する必要がある点に注意すべきである。ジェンザイム・ジャパンのプレスリリースはこちら。関連医療ニュースゴーシェ病初の経口薬 サデルガ製造販売承認

　以前「心臓マッサージは深度5cmで毎分100回：その自動化への課題」で書かせていただいたが、院外心肺停止症例の蘇生率はまだ低い域に留まっている（生存退院率2～4％程度）。その蘇生率向上のため、（1）プロトコルの簡便化や（2）AEDの設置などが行われているが、何よりも大切なのは「適切な」心肺蘇生（CPR）を「速やか」に開始することである。　その重要性の一端を示すデータとして、スウェーデンの1990年から2010年までのレジストリ解析の結果をみてみよう1)。 まず、30日生存率をみても、救急隊現着前の（一般市民による）CPR施行の有無により2倍強の開きが生じており、具体的にはCPR施行例での蘇生率が10.0％であったのに対し、施行されていない例ではこれが4.0％に留まった。傾向スコアによる重症度補正後のオッズ比も、2.15倍（95％CI：1.88～2.45）であり、重症な症例ほどCPRがやりにくくて差がついた、ということでは なさそう である。　ただ、一般市民による救急車到着前のCPR施行率もまた十分な数値といえず、改善の余地を残している。上記の研究でも、CPRが救急隊現着前に開始されていたケースは半数程度（51.1％）に過ぎなかった。　そこで、同じくスウェーデンで2012年から、telemedicine の要素を加味したランダム化研究が行われた2) 。まさに、既出のHasselqvist氏らが解析のためのデータベースを切り分けた次の年からであり、このあたり北欧三国のやることはソツがない（以前デンマークの研究者が「わが国の医療は社会主義 socialism ですから」と言っていた）。　具体的に彼らが何をやったかというと、9,828人のボランティアにCPRの訓練を施し、GPSが搭載された携帯電話を渡した。そして、いざ消防隊に心肺停止の連絡が入ったとき、現場から半径500m範囲内にいるボランティアの携帯にも同時に連絡が入る仕組みにしたのである。　ただし、これは観察研究ではない。ランダム化研究なのである。Socialismであることが関係しているのかどうかわからないが、彼らは大胆にも、その最初のステップでランダム化を行っている。すなわち、ボランティアの携帯に「行け」という連絡が入る確率は半々なのである。　結果をみてみよう。今回の研究期間内に合計667件の心肺停止例でランダム化が行われ、「行け」と連絡が入った群では40％程度のケースでボランティアが救急隊よりも先に到着していた。そして、ボランティア群では救急隊現着前CPR施行率が62％であったのに対し、そうでない群では48％に留まった。　この研究結果は、いろいろなポテンシャルを秘めている。まず、身近な携帯型通信機器をうまく使えば、CPR施行率を上昇させることができ、蘇生率の上昇へと繋げられるかもしれないということが1つ。CPRの効率を上げるためにこれまでいろいろな介入方法が試されてきたが、はっきりと効果を示すことができたのはこれが初めてではないか？わが国での応用を考えるにあたっても、「奥ゆかしい」とされる日本人の背中を押すには、携帯のメッセージなどはよく合致しているかもしれない。一方で、米国の「良きサマリア人法」のような法制の整備も必要だろう（米国では無償で善意の行動を取った場合、たとえ失敗しても責任を問われない）。　さらに、こうしたランダム化を倫理的に認めることがありうるということが1つ。「医学的介入」というのはお金や労力がかかるので、その実装を正当化するためエビデンスがなくてはならないと考えるのは、いかにも西洋的だ。わが国にもUtsteinという巨大な心肺停止症例のデータベースが存在するが、今後そのデータベースの上に適切な介入研究を載せるようなことがあっても良いかもしれない。

八十四の段　感度、特異度の話（その2）前回は実習に来た医学部6年生に感度・特異度の問題を出した話でした。すなわち、 突然の激しい頭痛で60代の女性が来院した。 診断のために頭部CTを撮影しようと考えた。 撮影前に推測したクモ膜下出血の存在確率（事前確率）を80%とする。 クモ膜下出血を撮影した頭部CTで出血を認める確率（感度）を90%とする。 健康な人を撮影した頭部CTで出血を認めない確率（特異度）を95%とする。という条件のもと、 もしこの女性の頭部CTで出血が見当たらなかった場合、それでもクモ膜下出血の存在する確率はいかほどか？簡単に言えば、いかにもクモ膜下出血がありそうな患者さんに対して撮影した頭部CTで出血が見つからない場合、帰しても良いのかどうか？ということを尋ねたのです。で、途中の計算は省略して結果（事後確率）だけ示すと、 頭部CTで出血がなくても、クモ膜下出血の可能性は約30%ある。 したがって、そのまま帰すのは危険！ということになります。2×2の升目を使って計算する学生と、尤度比を使って計算する学生の二手に分かれますが、結果が正しければどちらでもOKです。医師国家試験には毎年必ずこの種の問題が1題出されるので、医学部6年生は紙と鉛筆を使って解けるようにしておかなくてはなりません。もちろん、対象疾患はクモ膜下出血とは限らず、乳がんや前立腺がんの有病率など、その年によっていろいろです。 中島 「たとえ頭部CTが陰性であったとしても、クモ膜下出血である可能性は30%も残っているんやから、危なくて帰せたもんやないな」 学生 「驚きました」 中島 「じゃあ、患者さんを帰宅させないとして、次の一手はどうなるかな？」 学生 「えっ？入院じゃないんですか」 中島 「単に入院だけさせて脳動脈瘤が再破裂したら元も子もないやろ」 学生 「そうですね」 中島 「次の一手として考えられる手段は5つある」 学生 「5つですか」 中島 「それを考えてくれ。というか、医師免許を取った次の日から直面する話やろ」 学生 「そうですね」 ということで、話はまだまだ続きます。途中で1句引き止めて　大切なのは　次の手ぞ

　上室頻拍の緊急治療法として推奨されるバルサルバ法について、施行時体位の修正により効果が改善することが示された。標準法では息こらえ時の体位は半臥位だが、修正法は息こらえ時に仰向け下肢挙上の姿勢に体位を変換するというもの（動画参照／Lancet）。英国・王立デヴォンエクセター病院NHS財団トラストのAndrew Appelboam氏らが無作為化試験を行い報告した。バルサルバ法は、上室頻拍時の国際的に推奨される緊急治療法だが、臨床における効果は乏しく（5～20％）、アデノシンなど他の治療を必要とし、患者が不快感を感じることも多いとされる。Lancet誌オンライン版2015年8月24日号掲載の報告より。息こらえ時に仰向け下肢挙上に体位を変換　検討は、英国内の病院緊急治療部門で無作為化対照並行群間比較試験にて行われた。上室頻拍（心房細動、心房粗動は除外）を呈した成人受診患者を、バルサルバ法標準法群と修正法群に1対1の割合で無作為に割り付け評価した。両群には、40mmHg圧、15秒間の標準化した息こらえのバルサルバ法が実行された。　無作為化と層別化は中央施設で独立的に行われ、割り付けは、連続ナンバーを用いて不正対策を施した手法で実施。患者と治療担当医は割り付けについて、マスキングされなかった。　主要アウトカムは、介入後1分時点の洞調律回復とし、治療担当医の心電図による確認と、治療割り付けをマスクされた研究者による確認とした。介入後1分時点の洞調律回復、修正法群は3.7倍　2013年1月11日～2014年12月29日に433例が登録され、受診が2度目であった5例を除外した428例（各群214例）がintention-to-treat解析に含まれた。　主要アウトカムが認められた患者は、標準法群37/214例（17％）に対し、修正法群は93/214例（43％）であった。補正後オッズ比は3.7（95％信頼区間[CI]：2.3～5.8、p＜0.0001）であった。　重篤な有害事象は報告されなかった。　著者は、「この修正バルサルバ法をルーティンの初回治療とすべきであり、患者に教えることも可能である」とまとめている。

　日本の中年女性において、アルコール摂取量と血糖状態は肥満症とは無関係に逆相関を示すことが、兵庫医科大学の下村 智子氏らによる研究で明らかになった。日本の中年女性は、飲酒することで心血管疾患の既知のリスク低下につながる可能性がある。Canadian journal of diabetes care誌オンライン版2015年8月12日号の報告。　最近の研究で、習慣飲酒は糖尿病のリスクを軽減することが示されている。しかし、アルコールと糖尿病の関係が肥満症の影響を受けるかどうかについては、いまだ明らかにされていない。本研究では、女性のアルコール摂取が血糖状態に影響を及ぼすのかについて検討した。　対象は、健康診断を受けた35～60歳の日本人女性1万8,352人。対象を、飲酒しない群、ときどき飲む群、毎日軽く飲む群（エタノール 22g以下/日）、毎日大量に飲む群（エタノール22g以上/日）の4群に分けて検討した。アルコール消費量とHbA1c値の関連は、年齢、喫煙歴、運動習慣で調整後、共分散およびロジスティック回帰分析を用いて検討した。　主な結果は以下のとおり。・HbA1c値は、飲酒しない群と比べて、ときどき飲む群、毎日軽く飲む群、毎日大量に飲む群で有意に低かった。・これらの逆相関は、肥満状態（BMI、ウエスト身長比）によって変化しなかった。・飲酒しない群に対する高血糖のオッズ比は、ときどき飲む群で0.82 [95％CI：0.73～0.92]と1.00の基準値よりも有意に低かった（p＜0.01）。毎日軽く飲む群のオッズ比は0.61 [95％CI：0.44～0.85]、毎日大量に飲む群は0.66 [95％CI：0.50～0.88]であった。・以上のことから、35～60歳の日本人女性において、アルコール摂取は肥満状態と独立しており、アルコール摂取量と血糖状態は逆相関を示すことが示唆された。

　緑内障は失明の主たる原因である。イタリア・ミラノ大学のLuca Rossetti氏らは、欧州の大学病院7施設で治療した緑内障患者を対象に、失明への移行率や危険因子について後ろ向きに調査した。その結果、約20％の患者が失明に至っていた。緑内障による失明の特徴としては、診断あるいは専門医への紹介が遅いことと、多くの症例が正常眼圧で疾患が進行し、目標眼圧は達成されていたことが挙げられたという。失明の予測因子は、大学病院初診時のMD値ならびに眼圧（IOP）高値、および高齢者であった。PLoS One誌オンライン版2015年8月24日号の掲載報告。　対象は、少なくとも片眼が緑内障の連続症例2,402例で、診療記録に基づき失明群とそれ以外（対照群）に分けて解析した。失明は、視力0.05または視野消失（10deg未満）と定義した。　主な結果は以下のとおり。・失明患者の割合は、初診時で片眼11.0％、両眼1.6％であったが、7.5±5.5年（範囲1～25年）の追跡期間終了時はそれぞれ15.5％および3.6％であった。・失明（少なくとも片眼）への移行率は1.1％/年であった。・134眼（97例）は、追跡期間中に原発開放隅角緑内障（POAG）によって失明した。・これらの患者において、初診時のMD値は－17.1±8.3dB、IOPは17.1±6.6mmHgであった。・追跡期間中にIOPは14％減少したが、MD値は1.1±3.5dB/年悪化した。この悪化は対照群（0.2±1.6dB/年）の5倍に上った。・多変量解析において、緑内障による失明の予測因子は大学病院初診時のMD値（p＜0.001）およびIOP（p＜0.001）、高齢者（p＜0.001）であった。

　双極性障害患者において不安障害は、アウトカムの重大要素としての認識がますます強くなっている。しかし、報告されている有病率はばらつきが大きく、信頼性の高い推定値は得られていない。カナダ・ダルハウジー大学のBarbara Pavlova氏らは、双極性障害患者における不安障害の生涯有病率を、システマティックレビューとメタ解析により調べた。その結果、双極性障害患者の不安障害のリスクは非患者と比べて約3倍有意に高く、2人に1人が一生涯のうちに不安障害を有することが示されたという。結果を踏まえて著者らは、「双極性障害患者では不安障害と気分障害とを並行して評価すべきである」と提言している。Lancet Psychiatry誌2015年8月号の掲載報告。　研究グループは、双極性障害患者の不安障害の生涯有病率を明らかにすること、およびその割合を双極性障害のない人と比較する検討を行った。PubMedを介してWeb of KnowledgeとMedlineの発表論文を検索した。言語は問わず、2014年6月1日時点で単語「双極性（bipolar）」が付随した用語を検索キーワードに用いた。双極性障害がある成人で、DSM-IIIとDSM-IV準拠の不安障害の生涯有病率について、オリジナルデータを報告している試験を包含した。なお被験者には、併存疾患の有無を問わず、双極性障害の診断確定に検証診断インタビューが行われていた。なお、データが現在有病率のみであったり、現在か生涯か不明であったり、矛盾がみられたデータについて著者と連絡がとれず確定ができない場合、それらの試験は除外した。また、双極性障害成人患者におけるDSM-IIIとDSM-IV準拠の生涯有病率の、ランダムエフェクトメタ解析を行った。双極性障害患者のあらゆる不安障害の生涯有病率を定量化した。最後に、双極I型障害 vs.双極II型障害、双極性障害 vs.一般対照の有病率を比較した。　　主な結果は以下のとおり。・試験40件、1万4,914例の個人データを解析に組み込んだ。被験者は、北米、ヨーロッパ、オーストラリア、南米、アジアにわたっていた。・双極性障害患者の不安障害の生涯有病率は、45％（95％信頼区間[CI]：40～51）であった。・直接比較の5つのサンプル、計1,378例の双極性障害患者 vs.一般対照5万6,812例の分析から、双極性障害患者の不安障害の有病リスクは、一般対照と比べて3倍高いことが示された（リスク比[RR]：3.22、95％CI：2.41～4.29、p＜0.0001）。・13試験、双極Ｉ型障害（4,270例） vs.双極II型障害（1,939例）の分析では、これら両サブタイプ間に不安障害の生涯有病率の差はないことが示された（RR：1.07、95％CI：0.96～1.20、p＝0.223）。・なお含有した試験間に有意な不均一性はみられなかったが、試験の特徴の違いについて報告されておらず確認はできていない。関連医療ニュース うつ病と双極性障害を見分けるポイントは 双極性障害ラピッドサイクラーの特徴は 双極性障害に抗うつ薬は使うべきでないのか  担当者へのご意見箱はこちら

　本レビューは、1965年1月1日～2013年10月23日の間に発表された、一般集団におけるHBs抗原陽性率に関する、1万7,029件の文献中の1,800本の報告を用いた解析である。　161ヵ国のHBs抗原陽性率を95％信頼区間[CI]値と共に推算し、また、2010年の国連人口統計を用いて、患者数を算出した。　WHOは、世界を6地域（アフリカ、アメリカ、南東アジア、ヨーロッパ、東地中海、西太平洋）に分けている。その中で、HBs抗原陽性率が高いのは、アフリカ地域、次に、日本が含まれる西太平洋地域であった。しかし、各地域の中でも国により大きな差があることが報告された。　アフリカ地域の中で最も高率なのは、南スーダンの22.38％（95％CI：20.10～24.83％）、最も低率なのはセーシェル諸島の0.48％（95％CI：0.12～1.90％）であった。次に、アメリカ地域の中で最も高いのは、ハイチの13.55％（95％CI：9.00～19.89％）、最も低いのはメキシコの0.20％（95％CI：0.19～0.21％）であった。さらに、西太平洋地域の中で最も低率なのは、オーストラリアの0.37％（95％CI：0.36～0.38％）であり、日本はマレーシアに次いで3番目に低率（1.02％[95％CI：1.01～1.02％]）であった。　本論文は、今後の本邦でのHBVのユニバーサルワクチンに関する検討において、有用なデータになると考えられる。

解説事例では、前々月の病名開始日のまま実施したD009腫瘍マーカー4項目以上がD事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの：算定要件誤り）にてすべて査定となった。医師は、「腫瘍マーカーの値が異常値を示しているために、頻回の検査を要した」とコメントしている。しかし、点数表の腫瘍マーカーの注1には、「診療及び腫瘍マーカー以外の検査の結果から悪性腫瘍の患者であることが強く疑われる者に対して、腫瘍マーカーの検査を行った場合に、1回に限り算定する」とある。審査支払機関では、コンピュータを使った過去6ヵ月間の縦覧点検も毎月行っている。その縦覧点検において、5月のレセプトに腫瘍マーカーの算定があり、7月のレセプトにも5月のレセプトと同じ疑い病名と同じ診療開始日、ならびに腫瘍マーカーの算定があることが指摘された。このため7月に算定された腫瘍マーカーは5月の診療開始日から2回目であると判断され、注1に掲げられた「転帰又は病名確定までの期間に1回のみ」との取り扱いが適用、査定となったのである。医学的には検査値を追うことが診断の補助になるが、保険診療では悪性腫瘍であることを強く疑った検査などの実施がないと、予防的検査として査定対象となる。注意して算定をしていただきたい。

　エストロゲン受容体（ER）遺伝子の一塩基多型（SNP）は、非喫煙女性における肺腺がんリスクと関係することを、国立台湾大学医学院附属病院のKuan-Yu Chen氏らが報告した。Journal of thoracic oncology誌オンライン版2015年8月21日号の掲載報告。　これまでERの遺伝子多型と肺がんのリスクとの関係は、ほとんど研究されてこなかった。本研究の目的は、非喫煙女性における肺腺がんと関係するERの遺伝子多型を見つけることである。　本研究の対象は肺腺がんに罹患している非喫煙女性532人と健常女性532人。ESR1とESR2のSNPのデータはゲノムワイド関連解析により収集し、多変量補正ロジスティック回帰分析により、ESR1、ESR2のSNPと肺腺がんリスクとの関係性を調べた。発現量的形質遺伝子座（eQTL）分析により、エストロゲン受容体（ER）のSNPの機能的な役割を検討した。　主な結果は以下のとおり。・ESR1では、7 種類のSNPが同定され、このうちrs7753153 と rs985192 が肺腺がんリスクと関係していた。それぞれ、rs7753153（オッズ比[OR]：1.509、95％CI：1.168～1.950）、rs985192（OR：1.309、95％CI：1.001～1.712）。・ESR2では、 rs3020450のみが肺腺がんリスクと関係していた（OR：2.110、95％CI：1.007～4.422）。・ホルモン補充療法を受けたことがなく、肺腺がんリスクの高い遺伝子型を有する患者は、ホルモン補充療法を受けたことがあり、同遺伝子型を持たない患者と比べて、肺腺がんリスクが有意に高かった。rs7753153 GG（OR：2.133、95％CI：1.415～3.216）、rs985192 AA/AC （1.752、95％CI：1.109～2.768）、rs3020450 AG/GG（7.162、95％CI：1.608～31.90）。・rs7753153とrs9479122のリスク遺伝子型はESR1発現の減少と関連していた（それぞれ、p＝0.0248、p＝0.0251）　本研究結果より、非喫煙女性ではER遺伝子のSNPと肺腺がんリスクが関連していることがわかった。肺腺がんの発症には、ER遺伝子のSNPとホルモン補充療法の2つの因子が複合的に影響しており、このことは肺がんの発症における遺伝子環境の相互影響の重要性を示唆している。

　現在、新生児へのビタミンA補給は、欠乏症のリスクのある国では政策となりつつあるが、先行研究においてアトピーの増加と関連がある可能性が示唆されている。そこで、デンマーク・Statens Serum InstitutのSofie Aage氏らは、ギニアビサウで実施した無作為化比較試験後の長期追跡調査を行った。その結果、女児においてのみ新生児ビタミンA補給がアトピーならびに喘鳴のリスク増加と関連が認められたことを報告した。著者は、「新生児ビタミンA補給とアトピーに関するさらなる研究が必要」と提言している。Allergy誌2015年8月号（オンライン版2015年5月18日号）の掲載報告。　研究グループは、2002～2004年にギニアビサウの正常出生体重児4,345例を、BCG接種＋ビタミンA補給（レチニルパルミテート50,000IU）群またはBCG接種＋プラセボ補給群に無作為化し、2013年に長期追跡調査を行った。　長期追跡調査の対象は、試験を行った地域にまだ居住していた8～10歳の小児1,692例のうち自宅にいた1,478例（87％）であった。同意を得た後、皮膚プリックテストを行うとともに、アレルギー症状の既往歴について記録した。　皮膚プリックテスト陽性（3mm以上）をアトピーと定義し、ビタミンA補給との関連について解析した。　主な結果は以下のとおり。・皮膚プリックテストで評価し得た小児1,430例のうち、228例（16％）でアトピーが認められた。女児（12％）より男児（20％）が有意に多かった（p＜0.0001）。・ビタミンA補給は、アトピーのリスクを増加させなかった（相対リスク[RR]：1.10、95％信頼区間[CI]：0.87～1.40）。・しかし性別にみると、男児ではビタミンA補給とアトピーリスク増加との関連はなかったが（RR 0.86、95％CI：0.64～1.15）、女児では有意な関連が認められた（同：1.78、1.17～2.72）（ビタミンA補給と性別の相互作用のp＝0.005）。・同様に、男児ではビタミンA補給と喘鳴リスク増加との関連はみられなかったが、女児では関連が認められた（RR：1.80、95％CI：1.03～3.17）（相互作用のp＝0.05）。

　不眠症は、現代社会において一般的な睡眠障害であり、生活の質の低下を引き起こし、身体的および精神的健康を損なう。音楽鑑賞が睡眠を助ける手段として広く用いられているが、それが成人の不眠症を実際に改善しうるか否かは依然不明確であった。デンマーク・オーフス大学のKira V Jespersen氏らは、成人の不眠症に対する音楽療法の有効性を明らかにするため、メタ解析を行った。その結果、音楽療法は通常の治療法に比べ、睡眠の質の改善に有効であることを示唆するエビデンスが得られたことを報告した。今回の結果を踏まえて著者らは、「音楽療法は安全で、その導入は簡便である。さらなる研究により、音楽鑑賞等の睡眠の側面に対する効果や、不眠症に起因する日中の症状に対する効果を確立することが求められる」とまとめている。Cochrane Database Systematic Reviews誌オンライン版2015年8月13日号の掲載報告。　研究グループは、音楽鑑賞が成人の不眠症に及ぼす効果と、その効果を減じる可能性がある特定の事象の影響について評価した。2015年5月にCENTRAL、PubMed、Embase、その他の9つのデータベース、2件の試験登録を検索した。さらに、音楽療法に特化した雑誌、試験に掲載されている参考文献リストを手動検索したり、未発表あるいは進行中の試験を含めて包含に適格な追加試験を特定するため、公表されている著者への問い合わせなども行った。試験の選択基準は、成人の不眠症において、音楽療法単独と未治療または通常の治療法の効果とを比較しているランダム化対照試験および準ランダム化対照試験とした。著者2人が個別に抄録をスクリーニングして試験を選択し、バイアスリスクを評価して、適格基準を満たすすべての試験からデータを抽出した。2件以上の試験で一貫した報告がなされていた場合は、事前に規定されたアウトカムのデータについてメタ解析を行った。メタ解析は固定効果モデルとランダム効果モデルの両方を用いて実施した。試験間における不均質性はI2検定で検証した。　主な結果は以下のとおり。・6試験、被験者計314例が解析対象例となった。・試験では、事前に録音された音楽を毎日25～60分間、3日間～5週間聴くことの効果を検討していた。・音楽鑑賞が睡眠の質に及ぼす効果を評価している5試験のエビデンスについて、Grades of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation（GRADE）アプローチに基づき判定した結果、中等度の質と判断された。・睡眠の別の側面（下記参照）を検討した1試験のエビデンスについては、質が低いと判定した。・試験デザインの限界や公表されている唯一の試験であることなどを主な理由とし、エビデンスレベルのダウングレードを行った。・バイアスリスクに関しては、大半の試験で1項目以上に高いバイアスリスクを認めた。　●選択バイアスのリスクが高い試験が1件、同試験のリスクは不明と判断された。　●施行バイアスのリスクが高い試験が6件。　●検出バイアスのリスクが高い試験が3件。　●症例減少バイアスのリスクが高い試験が1件、同試験のリスクは不明と判断された。　●報告バイアスのリスクが不明確と判断された試験が2件。　●その他のバイアスリスクが高い試験が4件。・メタ解析には、ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）を用いて睡眠の質を評価した5試験（264例）を包含した。・ランダム効果を用いたメタ解析により、音楽療法に優位な結果が示された（平均差[MD]：－2.80、95％信頼区間[CI]：－3.42～－2.17、Z＝8.77、p＜0.00001、エビデンスの質は中等度）。・エフェクトサイズから、未治療または通常の治療に比べ、介入（音楽療法）は睡眠の質向上において、約1標準偏差、優れることが示唆された。・睡眠潜時、総睡眠時間、中途覚醒、睡眠効率のデータを報告した試験が1件（50例、エビデンスの質は低い）のみあった。それらのアウトカムに介入が有益であることを示唆するエビデンスは認められなかった。・いずれの試験においても、有害事象の報告はなかった。関連医療ニュース 不眠症併存患者に対する非薬物療法の有効性 睡眠薬使用は自動車事故を増加させているのか 温泉療法でうつや睡眠も改善  担当者へのご意見箱はこちら

　肺動脈肺高血圧症（PAH）に対する初期治療として、アンブリセンタン（商品名：ヴォリブリス）＋タダラフィル（同：アドシルカ）の併用療法は、それぞれの単独療法と比較して、臨床的に失敗のイベントリスクが有意に低いことが示された。イタリア・ボローニャ大学のN. Galie氏らAMBITION研究グループが報告した。PAHに対する併用療法の有効性については、アドオン療法としての評価はされていたが、初期治療の長期転帰については検討されていなかった。NEJM誌2015年8月27日号掲載の報告より。治療歴のないPAH患者を対象に二重盲検無作為化試験　AMBITION試験は、2010年10月18日～2014年7月31日に、14ヵ国120施設で被験者を登録して行われた。イベント主導型二重盲検法にて、WHO機能分類II度またはIII度の治療歴のないPAH患者を対象とし、被験者を、併用療法（アンブリセンタン10mg＋タダラフィル40mg）、アンブリセンタン単独（アンブリセンタン10mg＋プラセボ）、タダラフィル単独（タダラフィル40mg＋プラセボ）のいずれかの初期治療を受ける群に、無作為に2対1対1の割合で割り付けて追跡評価した。いずれも1日1回投与した。　主要エンドポイントは、時間イベント分析で評価した、臨床的な失敗の初回イベント発生で、死亡、PAH悪化による入院、病勢進行、長期的臨床反応が不十分のいずれかの初回発生と定義した。併用群の主要複合エンドポイント発生ハザード比0.50　610例が無作為化を受け、主要解析には500例（併用群253例、アンブリセンタン単独群126例、タダラフィル単独群121例）が組み込まれた。　主要エンドポイントの発生は、併用群18％、アンブリセンタン単独群34％、タダラフィル単独群28％であった。単独群複合では31％で、併用群vs. プール単独群の主要エンドポイントに関するハザード比は、0.50（95％信頼区間[CI]：0.35～0.72、p＜0.001）であった。　また、ベースラインから24週時点のNT-proBNP値の変化について、併用群の低下が単独群よりも有意に大きかった（平均変化：－67.2％ vs.－50.4％、p＜0.001）。同様に、十分な臨床的反応を呈した患者の割合も有意に高値であり（39％ vs.29％、オッズ比：1.56、95％CI：1.05～2.32、p＝0.03）、6分間歩行距離の改善もより大きかった（ベースラインからの変化中央値：48.98m vs.23.80m、p＜0.001）。　有害事象の発生頻度は、併用群がいずれの単独群よりも高かった。発生事象は、末梢性浮腫、頭痛、鼻閉、貧血などであった。

　長時間労働と心血管疾患発生との関連を調べたメタ解析研究は数多い。しかし、メタ解析にはネガティブな結果は出版されないために、結果にバイアスがかかるという大きな短所がある。また、疾病の存在そのものが労働時間に影響する逆因果関係や、そして追跡研究では避けられない交絡因子を除くことも難しいなどの欠点も有している。とくに、職場でのポストは交絡因子として結果に影響する可能性は少なくない。　本研究は、そのようなメタ解析のlimitationを極力排除するべく、未発表データも加えた分析や、追跡3年以内の発症の除外などを行っている。また、社会的地位に関しては層別の解析を行い、地位による交絡因子の除外を試みている。　ベースライン時に冠動脈心疾患のない約60万例、脳卒中に関しては、ベースライン時に脳卒中のない約53万例を対象としたメタ解析である。　結果は、週45時間以上の長時間労働は、35～40時間の標準時間労働者に比べて、冠動脈心疾患を13％、脳卒中を33％と、いずれのリスクも上昇させるが、冠動脈心疾患よりも、脳卒中のリスクの方がはるかに大きいことが示された。　長時間労働が脳卒中のリスクになる原因として、職種にもよるが、運動不足、食事の不摂生、アルコール過飲、健康チェックに対する時間がない、などが考えられる。しかし、これらは冠動脈心疾患、脳卒中のいずれにもリスクになりうるものであり、脳卒中がより大きなリスクであるとの説明はできない。　むしろ、隠れ高血圧としての職場高血圧によるストレス性高血圧がリスクになる可能性を指摘したい。本研究では、血圧など脳卒中に影響する危険因子の分析まで行っておらず、また、ベースライン時の高血圧の有無にも踏み込んだ検討はできていない。われわれの検討では、たとえベースライン時の検診時血圧が正常であったとしても、職場でのストレス性高血圧の存在は、隠れ高血圧として血管障害をもたらす可能性が非常に大きいことが知られている。　いずれにしても、長時間労働が心血管疾患、とくに、わが国に多い脳卒中発症の大きなリスクになることは注目されるべきである。

第1回　基本的な走査法 第2回　心エコーの基本断面第3回　体型別　心エコーの撮り方第4回　ドプラ法 心エコーは視覚的に心臓を捉えることができるとても有用な検査ですが、きちんとした像を映し出せないということが最初のハードルになっています。しかし、基本さえ身に付けていれば実はそれほど難しくありません。本DVDでは、患者さんの姿勢コントロールから基本像の出し方、体型別の撮像方法まで、心エコー走査の基本を余すことなくお伝えします。ナベちゃん先生こと渡辺弘之先生の親切丁寧なレクチャーを見ると、「よし、やってみよう！」という気持ちになること間違いなしです。第1回　基本的な走査法 心エコー走査でなんとなく持っている苦手意識は、実はちょっとしたことを知るだけで、克服することができます。装置に触る前にやるべきこと、プローブの固定の仕方や、患者さんの呼吸と体の向きをコントロールする方法など。きちんとした像を映し出すために必要な心エコーの走査方法を、基本中の基本から解説していきます。第2回　心エコーの基本断面心エコー図には傍胸骨長軸像を始めとするさまざまな断面がありますが、基本的な断面はたったの5つです。その基本5断面をうまく映し出せるようになるためのノウハウをわかりやすくレクチャーします。重要なのは、軸。軸を基本とした断面の構造をしっかりと理解していきましょう。実演しながらの解説は、まるで走査を“体験”しているかのようです。心エコーの基本５断面が撮れるようになると、左室や右室のサイズや関係性、弁膜症の有無などがわかるようになります。ぜひ試してみてください。第3回　体型別　心エコーの撮り方今回は体型別の撮像方法についてレクチャーします。痩せている人、太っている人など、さまざまな体型の患者さんがいます。そういった方々の情報を漏れなくエコーで得るためには、それぞれに異なるアプローチが必要となります。どこがどのように違うのか、撮れないときはどうするべきか？ぜひ学んで患者さんをサポートしてください。第4回　ドプラ法 最終回はドプラ法についてです。これまでの心エコーの撮像方法で心臓の動きが見えるようになったら、次は血流の動きがわかるドプラ法を学びましょう。心臓の基本的な評価に必要となるカラードプラ法、パルスドプラ法、連続波ドプラ法の3つの描出法、意味、使い方をしっかり押さえます。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。 本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。前回は「国内デング熱は、またいつ発生してもおかしくない」というお話をいたしましたが、今回はどのようなときにデング熱を疑えば良いのか、また診断・治療や予防について考えたいと思います。血液検査で疑うデング熱前回お話ししたように、デング熱はネッタイシマカやヒトスジシマカに刺されることで感染します。おおむね蚊に刺された3～7日後に発熱、頭痛、関節痛といった症状で発症します。嘔気や下痢がみられることもあります。こうした症状は、デング熱に特徴的というよりも、さまざまな感染症でみられる非特異的な症状ですので、臨床症状だけでデング熱を疑うことはかなり難しいと言わざるを得ません。身体所見でも通常これといった特徴的な所見はありません。ちなみにデング熱というと皮疹を想起されるかもしれませんが、デング熱の皮疹は典型的には、解熱する前後の時期に出現しますので、発熱しているときには皮疹はないことのほうが多い点は、注意が必要です。デング熱の皮疹はいわゆる「斑状丘疹」であり、次第に癒合しますが正常の皮膚が「島」のように残るのが特徴で、「White islands in the sea of red」と呼ばれます（図1）。画像を拡大する身体所見ではなかなか診断が難しいため、血液検査で「デング熱らしさ」を疑っていくことになります。デング熱の特徴は「白血球減少」「血小板減少」「CRPがあまり高くない」の3点です1)。ただし、白血球と血小板は、発症して数日は正常値であることもありますので、発症間もない時期では白血球と血小板が正常だからといって、デング熱を除外することはできません。血漿漏出、出血症状には要注意！診断は主に(1)PCR法によるデングウイルスの検出、(2)非構造蛋白（NS1）抗原の検出、(3)IgM抗体の検出（ペア血清による抗体陽転または有意な上昇）の3つのいずれかによって行います。これらの項目は、デング熱発症からの日数によって陽性となる時期が異なる点で注意が必要です（図2）2)。今年の6月からNS1抗原検査が保険収載されましたが、検査要件や検査機器の問題のため、自施設で検査できる医療機関は限られているのが実情です。このような場合は、保健所に相談して(1)～(3)のいずれかで診断をする必要があります。画像を拡大するデング熱の鑑別診断は多岐にわたりますが、輸入感染症としてのデング熱の鑑別診断で問題となるのは、同じく輸入感染症として頻度の高いマラリア、腸チフス、レプトスピラ症、リケッチア症などです。また、チクングニア熱（第5・7回でも扱いましたね）・ジカ熱という2つの蚊媒介性感染症は、臨床像が非常に似ており、また流行地域も重複しているため輸入感染症としてデング熱を考える際には、これらの感染症も候補に入れる必要があります。国内デング熱としての鑑別診断では、白血球減少・血小板減少を来す発熱疾患、皮疹を呈する感染症というところから、パルボウイルスB19感染症、SFTS（重症熱性血小板減少症候群）、急性HIV症候群などが挙げられます。デング熱に特異的な治療は、まだありません。したがって輸液を中心とした支持療法が治療の柱となります。デング熱は大半が後遺症を残さず自然治癒する疾患ですが、まれに重症デング、デングショック症候群といった重篤な病態に移行することがあります。この病態に移行する重症化の徴候である、腹痛または圧痛、繰り返す嘔吐、体液貯留所見、粘膜出血、昏睡・不穏、2cm以上の肝腫大、血液検査上のHCTの上昇、急激な血小板の減少といった、いわゆる警告徴候に注意しつつ、経過観察を行う必要があります。とくに解熱する発症5～7日目に血漿漏出、出血症状という症状が出現しやすいため（図3）3)、とくにこの時期は注意しましょう。画像を拡大するやはり大事な防蚊対策デング熱の予防は、チクングニア熱の場合と同様、防蚊対策の徹底です。詳細は第7回「チクングニア熱に気を付けろッ その2」をご参照ください。デングウイルスには4種類あり、一度デング熱に感染しても、違うタイプのデングウイルスに感染することもあります。疫学的に2回目以降は、1回目よりも重症化することが知られていますので、とくに1度感染したことがある患者さんには、防蚊対策の指導を徹底しましょう！というわけで、2回にわたりデング熱の気を付け方についてお送りいたしました。この原稿を執筆中の9月1日時点では、2015年度の国内デング熱症例は報告されていませんが、昨年も8月下旬から症例が報告されていますので、まだまだ油断はできない状況ですッ！　流行を広げないためには早期診断が重要ですので、今年の夏～秋シーズンもデング熱を警戒しておきましょう！さて、次回は「エボラ出血熱の今」について取り上げたいと思います。エボラ出血熱の流行はまだ終わっていませんッ!!　再度エボラ出血熱の情報をアップデートして、万が一の事態に備えておきましょう！1）Kutsuna S, et al. Am J Trop Med Hyg. 2014;90:444-448.2）Simmons CP, et al. N Engl J Med. 2012;366:1423-1432.3）World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control - new edition, Geneva 2009.

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者先生、検査結果はどうですか？　悪くなっているんじゃないですか？ 患者そうなんです。頭ではわかっているんですが、もらいものが多くて、それに……。 患者ランチに誘われることも多くて……。 患者やっぱり、体重も血糖も増えています。外で食べると、やっぱり食べ過ぎてしまうみたいで……。 患者いえいえ。少しランチの回数を減らしたいと思っています。けど、お誘いを上手に断れるかしら！？ 患者よろしくお願いします（ロールプレイをする）。●ポイントロールプレイを通じて、上手な断り方を練習します