【骨粗鬆症】【ロコモティブシンドローム】どんなことがあればロコモか、教えてください■ロコモの診断は次の7つです。1)片脚立ちで靴下がはけない2)家の中でつまずく、すべったりする3)階段をあがるのに、手すりが必要4)家のやや重い仕事が困難である5)ペットボトル1本程度の買い物をして持ち帰るのが困難である6)15分くらい続けて歩くことができない7)横断歩道を青信号で渡りきれない上の7つの中で、１つでも当てはまるものがあれば、要注意です。お医者さんに相談を！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

　米国の医療保険制度は民間医療保険が主ではあるが、公的医療保険としてMedicare（65歳以上の高齢者および65歳未満の身体障害者向け）とMedicaid（低所得者向け）とがある。MedicareにはPart A～Dがあり、今回の研究対象であるPart Dは薬剤費に関する医療保険のことである。　米国内でMedicareの対象者は約5,400万人おり、約70％の3,700万人がPart Dを享受しているとされる。製薬企業は医師や病院への金銭提供があった場合、Medicare & Medicaidサービスセンター（CMS）へ報告する法的義務がある。日本でも数年前に日本製薬工業協会は透明性ガイドラインを策定し、製薬企業別に医師や病院への金銭提供データを公開している。しかしながら、米国のような法律ではないし、一元化していないのでデータ収集は労を要する。　金銭提供データはPart D受益者数当たりの年間金額、薬剤の処方は処方日数から市場シェア（％）を算出した。扱った医薬品は抗凝固薬と糖尿病薬であった。306の医療地域ごとに分析しており、金銭提供が多い地域では市場シェアも高い傾向がマップ上で示された。　市場シェアに強く影響していたのは専門医（非専門医に比べ）への金銭提供、講演料・コンサルタント料・謝金・委任経理金など（会議での弁当の提供などに比べ）であった。　講演料は講演への対価なので薬剤の処方へは影響しないという主張もあったが、今回の調査でそうではないことが明らかになった。講演料などの金銭提供については利益相反（COI）として報告する義務が現在でもあるが、弁当やグッズなどの提供は報告を求めていない。学会ランチョンで弁当が提供されることがあるが、そろそろ止めたほうがよいかもしれない。

第27回：米国腫瘍内科のスペシャリティは2階建て？（会員からのリクエスト・トピック）

【第4回】チアゾリジン薬による治療のキホン―チアゾリジン薬はどのような患者に適しているのでしょうか。 チアゾリジン薬は、脂肪前駆細胞から脂肪細胞への分化を促進させ、アディポネクチン※を分泌する小型脂肪細胞の増加や大型脂肪細胞のアポトーシス（細胞死）を惹起したり、脂肪細胞への脂肪酸の取り込み増加により、骨格筋や肝に取り込まれる脂肪酸の量を減少させることなどにより、末梢組織でのインスリン感受性を高め、インスリン抵抗性を改善して、血糖を低下させます。そのため、インスリン抵抗性のある肥満患者が適しています（BMI≧24、あるいは空腹時血中インスリン値≧5μU/mL）1）。 チアゾリジン薬では、循環血液量の増加による浮腫や心不全に注意する必要があります。浮腫は女性で多いことが報告されているため、女性では最小用量の15mg（1日1回）から開始します1）。副作用は効果の裏返しともいえます。チアゾリジン薬の市販後調査でも、女性のほうが本剤の感受性が強いことが報告されています。2）,3）。女性のほうが効果が出やすいので、15mgでも浮腫が出るようであれば、減量しながらみていきます。 また、海外で、女性でチアゾリジン薬による骨折リスクが報告されていますので4）、骨粗鬆症や、閉経後の女性では注意が必要です。 私のこれまでの臨床経験から、チアゾリジン薬では明らかに効果が出る患者さん（レスポンダー）がいると感じています。そのため、そういった患者さんでは、効果と安全性のバランスをみながら、適宜増減を考慮し、治療を進めていくとよいと思います。 ※脂肪細胞から分泌される生理活性物質（アディポサイトカイン）で、骨格筋や肝における脂肪酸の燃焼と糖の取り込みを促進し、インスリン感受性を増強させる5）。また、マウスにおける動脈硬化の抑制や、アディポネクチン欠損マウスにおける血管の炎症性内膜肥厚の亢進が示されていることから、動脈硬化抑制作用を持つと考えられている6,7）。―どの程度の心疾患既往者であれば使用してよいのでしょうか。 チアゾリジン薬は心不全および心不全既往例では禁忌で、心不全発症の恐れのある心筋梗塞、狭心症、心筋症、高血圧性心疾患などの心疾患患者さんには慎重投与です1）。つまり、心不全以外の既往症であれば投与できますが、心疾患既往例では、心不全のリスクが高いことを念頭に置き、投与中は、浮腫や急激な体重増加、息切れや動悸といった心不全の症状がないかどうか、十分注意します。患者さんにも、あらかじめ、これら異常がみられた場合には、すぐに受診するよう伝えます。 また、定期的に血中BNP値や心電図、胸部X線検査などでモニタリングするとよいでしょう。とくに、心室で合成され、血中を循環する心臓ホルモンであるBNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド；Brain Natriuretic Peptide）は、心室への負荷の程度を反映する生化学的マーカーで、広く臨床現場で使用されています。「慢性心不全治療ガイドライン（2010年改訂版）」では、心不全の所見に加え、BNP＞100pg/mLであれば、心不全を想定して検査を進めるとされています8）。心不全のリスクが高い患者さんでは、BNP値を測定し、上昇してくるようであれば、診察時には毎回検査するなど、注意が必要です。―膀胱がんの危険性について教えてください。 海外の研究で、ピオグリタゾンを投与した患者さんで膀胱がん発生リスクが増加する恐れがあり、投与期間が長くなるとリスクの増加傾向があることが示されています9）。そのため、膀胱がん治療中の患者さんには投与を避けることとされています1）。また、「膀胱がん既往例には、薬剤の有効性および危険性を十分に勘案したうえで、投与の可否を慎重に判断する」となっていますが1）、私は膀胱がん既往例に対しては、ピオグリタゾン以外の選択肢がない場合にしか用いていません。 ピオグリタゾンの膀胱がんのリスクについては、海外でリスクが増加する恐れがあるという報告があることを患者さんに伝え、投与期間が長くなってきたら、定期的な尿検査を行うなど、注意する必要があります。また、投与終了後も継続して、十分観察します。―浮腫・体重増加がみられる女性患者への対応を教えてください。 前述したように、女性は効果がある反面、浮腫が出現しやすいため、“むくみが出る可能性がある”こと、“塩分摂取量にはとくに注意する必要がある”ことを事前に伝えます。体重増加がみられれば、それが浮腫によるものなのか（急激な体重増加、手足のむくみ、息苦しさ、動機など）、あるいは生活習慣の乱れによる体重増加なのかを見極め、浮腫の場合には、心不全でないことを確認したうえで、浮腫に対する対応として、塩分制限や利尿剤投与などの対応を検討します。 チアゾリジン薬では、小型脂肪細胞が増加し、大型脂肪細胞のアポトーシスが惹起されることでインスリン抵抗性を改善する働きがあるとお話ししましたが、小型脂肪細胞が治療前より増加するため、過食などによる体重増加にも注意する必要があります。実際に、チアゾリジン薬を投与された2型糖尿病患者さんでは、内臓脂肪は減少するものの、皮下脂肪が増加することがわかっています10）。1）アクトス製品添付文書（2015年3月改訂）2）医薬品インタビューフォーム　アクトス錠15・30,アクトスOD錠15・30（2015年11月改訂）.p533）Kawamori R, et al.　Diab.Res.Clin.Pract.　76（2007）229-235.4）Habib ZA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:592-600.5）Shindo T, et al. Nat Med. 2002;8:856-863.6）Kubota N, et al. 2002;277:25863-25866.7）Yamauchi T, et al. J Biol Chem. 2003;278:2461-2468.8）日本循環器学会ほか.慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版).In:循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2009年度合同研究班報告).9）Lewis JD, et al. Diabetes Care. 2011;34:916-922.10）Miyazaki Y, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:2784-2791.

Investigators InterviewCLIの創傷治癒を改善した足首以下の血行再建「RENDEZVOUSレジストリ」末梢動脈疾患（PAD）に対する治療は、末梢血管インターベンション（EVT：endovascular treatment）の進歩により大きく発展している。しかしながら、膝下病変については有効な治療法が確立していない。そのような中、膝下以下に病変を有する重症虚血肢（CLI：critical limbs ischemia）における足動脈形成術（PAA：pedal artery angioplasty）が創傷治癒率を改善することを明らかにした「RENDEZVOUSレジストリ」が発表された。今回は同レジストリのinvestigatorである宮崎市郡医師会病院 循環器内科 仲間達也氏に試験の背景とその結果について聞いた。ダウンロードこの動画をダウンロードする（MP4 127MB）右クリックして「名前をつけてリンク先を保存」を選択してください。この音声をダウンロードする（MP3 19MB）右クリックして「名前をつけてリンク先を保存」を選択してください。講師紹介

　気質と性格についての心理テスト［Temperament and Character Inventory（TCI）］は、パーソナリティ特性を評価する際、よく使用される。多くの研究において、うつ病患者の治療反応をTCIで予測する可能性が示唆されている。弘前大学の冨田 哲氏らは、以前の研究でTCIの10項目と治療反応との関連が示唆されていた。今回、同氏らは10項目を再分析し、カットオフ値を明らかにするため本検討を行った。BMC psychiatry誌2016年8月12日号の報告。　本研究は、以前に報告した研究の2次分析として行われた。対象患者は、パロキセチン10～40mg/日を6週間投与し、その後TCIを完了した73例。うつ病を評価するためMADRSを用いた。対象患者は、反応群と非反応群に分けられた。先行研究で、治療反応と最も強い関連を示した10項目について、カイ2乗検定を用いて再検定した。治療反応に関連する項目を「1」、非反応に関連する項目を「0」として評価した。10モデルを用いて予測スコアを算出した。各モデルは、最高1～10項目より1～10スコアで構成された。受信者動作特性（ROC）曲線解析を用いて、治療反応を予測するカットオフ値を定義した。　主な結果は以下のとおり。・治療反応との関連の強さでTCI項目を順位付けすると、174、137、70、237、106、191、34、232、161、215の順であり、TCIは有意に治療反応を予測した。・1～10モデルの予測スコアは、有意に治療反応を予測した。・モデル7の予測スコア閾値は3/4、AUC（曲線下面積）は0.825であり、本モデルは最高オッズ（19.3）と尤度比（8.86）を示した。関連医療ニュース 青年期うつ病を予測する小児期の特徴 双極性障害、治療反応は予測できるか うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学

　米国食品医薬品局（FDA）は2016年8月18日、経カテーテル大動脈弁Sapien XTとSapien 3の開胸心臓手術中等度リスクの大動脈弁狭窄患者への適応拡大を承認した。これらのデバイスは重度リスク患者への適応を取得していた。　大動脈弁狭窄症は加齢に伴い増加し、75歳以上の米国人の約3パーセントで発生している。重度の大動脈弁狭窄症患者は一般的に、大動脈弁の血流改善のため心臓弁の置換が必要となる。中等度リスク患者の大動脈弁置換のゴールドスタンダードは開胸心臓手術であるが、経カテーテル心臓弁による最小侵襲性手技に比べ、より大きな切開創と長い回復時間が必要となる。開胸心臓手術による大動脈弁置換の約3分の1が中等度リスクカテゴリーに陥り、手術後30日以内の死亡リスクは3パーセントを超えるとされている。　両製品の安全性と有効性を評価する臨床試験では、中等度リスクの狭窄症患者を無作為に、Sapien XTとSapien 3による経大動脈弁置換術群（1,011例）、開胸大動脈弁置手術群（1,021例）に割り付けた。第2の研究では、1,078例の中等度リスク患者に Sapien XTまたはSapien 3を埋め込み、同様のグループの外科手術患者1,021例と比較した。これら2つの研究は、中等度リスク患者におけるデバイスの安全性と有効性の妥当性を確認するものであった。　Sapien XTまたはSapien 3の重篤な合併症は、死亡、脳卒中、急性腎障害、心臓発作、出血、永久ペースメーカーの必要性などのデバイスや置換手技によるものである。　FDAはさらに安全性と有効性を監視するために、デバイスの承認の一環として第1、第2臨床試験の被験者を10年間追跡する承認後試験の実施を製造業者に要求している。FDAのプレスアナウンスメントはこちら

　運動での消費カロリーを実際より高く伝えられると、その後の食事の摂取カロリーが高くなる可能性があることを、英国・ブリストル大学Duncan C McCaig氏らが報告した。モバイルアプリなどによる消費カロリーの情報提供は、健康的な体重管理に逆効果となるかもしれないと考察している。Appetite誌オンライン版2016年8月20日号に掲載。　一過性の運動は、運動をしない場合と比べて、運動後のエネルギー摂取量（EI）への影響はほとんどなく、短期的にエネルギーバランスが負になると考えられるが、実際はどうなのだろうか。また、食品ラベルに表示されたカロリーがEIに影響することは証明されているが、一過性の運動をフレーミングすることでEIがどう影響されるかを検討した研究はほとんどない。　著者らは、健康でやせている男女70人の参加者に、推定エネルギー消費量（EE）が120kcalの運動を実施させ、その後のEIを評価するために、10分間の休憩後にオレンジジュース、トルティーヤチップス、チョコチップクッキーなどの試験食を自由に摂取させた。参加者には、運動前・運動直後・試験食後のいずれかに、運動による消費カロリーを50kcalまたは265kcalと伝えた。また、空腹度と食事制限状況についても調査した。　主な結果は以下のとおり。・EIは、EEを265kcalと伝えた群でより多かった（p＝0.015、主にチョコチップクッキーの摂取による）。・空腹度については、試験食後にEEを50kcalと伝えた群に比べ、265kcalと伝えた群で有意に空腹感が強かった（p＝0.035）が、運動直後ではそうではなかった。　これらの結果は、おいしい食べ物が入手可能な状況では、より高いEE情報（265kcal）がより大きな“食べる自由”を参加者に与える、という解釈を支持すると著者らは記している。他にも、食事制限の緩和について、食事制限が弱い人ではEE情報による影響が大きいことが示唆された。

　薬剤難治性本態性振戦に対し、MRIガイド下集束超音波療法による視床破壊術が有効であることが確認された。同治療法により手の振戦が減少し、副作用は感覚障害や歩行障害などであった。米国・ヴァージニア大学のW. Jeffrey Elias氏らが、中等度～重度の本態性振戦患者を対象に二重盲検無作為化比較試験を行い明らかにしたもの。同氏らは、パイロット試験で本態性振戦に対する集束超音波視床破壊術の効果を示唆していた。NEJM誌2016年8月25日号掲載の報告。中等度～重度本態性振戦患者81例で、集束超音波治療と偽処置を比較　研究グループは、2013年8月～2014年9月に、1つ以上の第1選択薬（プロプラノロールまたはプリミドン）を含む2種類以上の薬物療法で効果不十分の中等度～重度本態性振戦患者81例を、片側集束超音波視床破壊術施行群（治療群）と、偽処置施行群（対照群）に3対1の割合で無作為に割り付け、有効性および安全性を検討した。　評価は、ベースライン時、1、3、6および12ヵ月後に、振戦の臨床的評価尺度（CRST）および本態性振戦QOL質問票（QUEST）を用いて行った。振戦については、ビデオ録画され割り付けを知らない独立した神経科医らが評価した。　主要評価項目は、3ヵ月後におけるベースラインからの手の振戦の変化の群間差であった。手の振戦は32ポイントスケール（スコアが高いほど振戦が重度）を用いた。　なお、対照群は3ヵ月後に治療群へクロスオーバーできることとした（非盲検拡張コホート）。3ヵ月後に集束超音波治療で手の振戦が約5割改善、効果は12ヵ月後も持続　解析対象は76例であった（平均年齢71.0歳、平均罹病期間16.8年）。手の振戦スコアは、治療群ではベースライン時18.1ポイント、3ヵ月後9.6ポイント、対照群ではそれぞれ16.0ポイントおよび15.8ポイントで、治療群でより大きな改善が認められた。ベースラインからの変化量の平均群間差は、8.3ポイント（95％信頼区間[CI]：5.9～10.7、p＜0.001）であった。治療群における手の振戦の改善は、12ヵ月後も持続していた（ベースラインからの変化量は7.2ポイント、95％CI：6.1～8.3）。副次評価項目である障害やQOLも、対照群に比べ治療群（盲検コホート）で同様に改善が認められた（いずれもp＜0.001）。治療群における有害事象は、歩行障害36％、感覚異常またはしびれ感38％で、12ヵ月後それぞれ9％および14％で持続していた。　著者は、集束超音波視床破壊術の施行が片側であったことなどを研究の限界として挙げるとともに、治療による損傷範囲の大きさと有害事象のリスクとのバランスを取る必要があることを指摘したうえで、「MRIガイド下集束超音波視床破壊術は本態性振戦患者の手の振戦を軽減しQOLを改善することが認められたが、注意深く管理された臨床試験で行われる集束超音波視床破壊術のベネフィットとリスクは、多様な実臨床下とは異なる可能性がある」とまとめている。

　発症後6週未満の急性期有痛性骨粗鬆性脊椎骨折に対する椎体形成術は、偽処置より除痛効果に優れていることが認められた。オーストラリア・St George Private HospitalのWilliam Clark氏らが、多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。椎体形成術の至適時期については議論の的となっており、発症後12ヵ月までの骨粗鬆性脊椎骨折患者を対象とした2件の無作為化二重盲検プラセボ対照試験では有益性が認められなかった。しかし、これらの研究で6週未満の患者は少なく、急性期患者に対する椎体形成術の有効性の評価は不十分であった。著者は今回の結果から、「椎体形成術は、急性疼痛を伴う骨粗鬆性脊椎骨折患者の新たな疼痛コントロール法となりうる」とまとめている。Lancet誌オンライン版2016年8月17日号掲載の報告。発症後6週未満の患者で、椎体形成術の鎮痛効果を偽処置と比較　研究グループは、疼痛コントロール不良の急性期骨粗鬆性脊椎骨折患者における椎体形成術の鎮痛効果を検証するため、無作為化二重盲検プラセボ対照試験（the Vertebroplasty for Acute Painful Osteoporotic fractURes trial：VAPOUR試験）をシドニーの4施設にて行った。　対象は、腰痛発症後6週未満、疼痛スコア（Numeric Rated Scale：NRS、0～10）が7以上、MRIにより1～2椎体の骨粗鬆性脊椎骨折が確認された60歳以上の患者で、国立保健医療研究審議会（NHMRC）から提供された自動電話無作為化サービスを使用し、椎体形成術群または偽処置（プラセボ）群に1対1の割合で割り付けられた（年齢・椎骨圧迫の程度・外傷・ステロイド剤の使用・施設で層別化）。追跡期間は6ヵ月で、評価者も盲検化された。　主要評価項目は、intention-to-treat集団における術後14日時点の疼痛スコアが4未満の患者の割合であった。鎮痛効果が得られた患者の割合は椎体形成術で偽処置の約2倍　2011年11月4日～2014年12月5日の間に120例が登録された（椎体形成術群61例、プラセボ群59例）。　術後14日時点での疼痛スコア4未満の患者の割合は、椎体形成術群44％（24例）、プラセボ群21％（12例）であった（群間差23％、95％信頼区間[CI]：6～39％、p＝0.011）。　各群3例の死亡が報告されたが、処置とは関連のない原因によるものであった。処置に関連した重篤な有害事象として、椎体形成術群で手術開始前の鎮静薬投与開始後の呼吸停止（回復）1例、撮影台への移動時の不全麻痺側上腕骨骨折1例の計2例が、またプラセボ群では、試験登録後の状態悪化による脊髄圧迫2例が報告された。

百三十四の段　続・オンライン英会話前回は、スカイプを使ったオンライン英会話を開始したことを述べました。今回は、その続きです。英語の何が難しいといって、雑談ほど難しいものはありません。国際学会のディナーの席で左右を外国人に挟まれた時など、黙って食べるしかありませんでした。「この状況を何とかしなくてはならん！」と思ったのが、オンライン英会話学校入学の動機です。なので、ゴールは「金髪碧眼の人たちと流暢な英語で盛り上がる」といったところに設定しております。さて、オンライン英会話学校での私の作戦はこうです。1.まずトピックスを決め、フィリピン人講師相手に頑張って喋ってみる。2.相手に私の英語が通じず、沈没する。3.でも講師は3,000km離れたフィリピン在住なので、ちっとも恥ずかしくない。（意味不明）4.今度は別のフィリピン人講師を指名して、同じトピックスで頑張る。5.同じ話題でも2回目になれば、前回よりは少しマシに話ができる。6.さらに別のフィリピン人講師相手に再び同じトピックスで頑張り、もっと改善する。7.以下、納得いくまで繰り返す。なにしろオンライン英会話学校の講師は3,000人もいるのですから、毎日同じ話題を喋ったとしても、一巡するまでに数年間はかかります。で、実際にやってみてわかったこと。講師との会話を弾ませるためには、英語のスキルもさることながら、話題の豊富さも重要だということです。というのは、間違って同じ講師を2回指名したことがあるのですが、明らかに途中でネタ切れになってしまったのです。そこで、作戦を立て直しました。そもそも、外国人との英語での雑談という最難関に丸腰で臨もうとしていたのが間違いだったのです。試験でも面接でも何事も準備が肝心。想定される問答に対する準備をしておくべきです。ということで、仕事内容、好きな映画、読書、旅行、ペット、好きな食べ物などについて、あらかじめ英語でまとめておきました。たとえば映画については、「自分にとって、これまで見た中で最高の映画は何か？」という設問。沢山の候補の中から1つ挙げるとすれば、1987年のアメリカ映画 "The Untouchables" です。Kevin Costner、Robert De Niro、Sean Connery らが好演していました。タイトルも俳優の名前も、すべて英語で調べておくのがコツです。あらかじめトピックスについて主要な英単語と共に準備しておくのは、抜群の効果がありました。本当に講師との話が弾んだのです。モニターの横にカンニングペーパーを置いておけば、チラッチラッと見ながら喋ることも可能です。もっとも、その映画に誰が出演したということよりも、「どのようなストーリーなのか？」とか「何故その映画が好きなのか？」ということを尋ねられることのほうが多かったのも事実です。そこで、これらの質問に対しても順に答えを用意しました。逆に言えば、「どんなストーリーか？」とか「何故好きなのか？」といった質問はこちらが講師に対して使うことも可能です。以下、20代女性講師とのある日の会話です。中島「先生の生涯最高の映画はなんですか？」講師「うーん、難しい質問ね。敢えて1つ挙げるなら "The Danish Girl" かな」中島「どんなストーリーですか？」講師「デンマークの画家夫妻の話なの。途中で夫のほうがゲイだということがわかってしまって」中島「なるほど」講師「それでね、夫が性転換手術を受けたいって言い出すの」中島「打ち明けられた奥さんとしては複雑ですね」講師「そう！　夫に性転換手術を受けたいって言われて、賛成する妻がいるわけないでしょ」中島「確かに」講師「とはいえ、ゲイの夫でも最大の理解者は妻だし。妻としては夫を応援してあげたいし」中島「そうですよね」講師「何といっても手術には危険がつきものなのよね」中島「もちろん」講師「……」中島「まさか？」講師「その『まさか』が起こってしまったの」中島「命を落としてしまったのか。なんてこった！」講師「なんで彼女が手術に反対していたかというとね」中島「性転換手術がどうとかいうより、心の中で『もしかして夫を失うんじゃないか』って、何よりもそれを恐れていたのか」講師「ゲイの夫だけど、最後まで彼女は愛し続けたのよ」中島「人を愛するってのは、そういうことですよね」講師「ぜひあなたも見てよ」中島「見るも何も、今の話だけで十分に感動しました」とまあ、こんな具合です。20代とはいえ、さすがに名門フィリピン大学卒業。英語も上手いが考察も深い。というわけで、トピックスを掘り下げつつ、毎日オンラインで頑張っております。興味を持たれた方は挑戦してみて下さい。最後に1句雑談も　準備第一　ぬかりなく

　向精神薬は、脳波（EEG）の読み取りに影響を与えることが知られている。米国・スタテンアイランド大学病院のRohit Aiyer氏らは、向精神薬がEEG変化に及ぼす影響に関する利用可能なすべてのデータを調査し、レビューを行った。Postgraduate medicine誌2016年9月号の報告。　PubMedを用いて、すべての出版済み、および印刷中の文献のシステマティックレビューを行った。検索に当たり、PRISMA（システマティックレビューおよびメタアナリシスのための優先的報告項目）ガイドラインで推奨する方法を使用した。検索キーワードは、EEGおよび向精神薬、気分安定薬、クロザピン、bupropion、SSRI、ラモトリギン、カルバマゼピン、リチウム、バルプロ酸、ハロペリドール、アリピプラゾール、メチルフェニデート、トピラマート、ガバペンチン、oxcarbamazepineとした。選択基準適用後、201件が対象となり、レビューを行った。　主な結果は以下のとおり。・201件の文献の大規模レビューより、各種向精神薬のα波、β波、δ波、θ波への影響は互いに独立し、異なることが示唆された。・さらに、特定の薬剤（とくにハロペリドール、バルプロ酸）は、すべての波形で異なる結果が示された。　著者らは「本PRISMAシステマティックレビューでは、向精神薬がEEG活性に及ぼす影響についての利用可能なデータが存在することを示した。これらの知見について、患者の反応と向精神薬との臨床的相関を明らかにするさらなる研究が必要とされる」としている。関連医療ニュース 抗精神病薬は脳にどのような影響を与えるのか 統合失調症の陰性症状有病率、脳波や睡眠状態が関連か 精神障害を伴う難治性てんかん患者への術前ビデオ脳波は禁忌なのか

　患者の意思決定支援はどうあるべきかを患者視点から検討する「第2回SDM（シェアード・ディシジョン・メイキング）フォーラム2016『患者視点から考えるヘルスコミュニケーション』」1）が8月25日都内で開催され、3人の患者団体の代表2）3）4）が講演した。　同フォーラムを主催した厚生労働行政推進調査事業費補助金「診療ガイドラインの担う新たな役割とその展望に関する研究」班の代表である中山 健夫氏（京都大学大学院 医学研究科社会健康医学系専攻健康情報学分野 教授）は、診療ガイドラインは、最善の患者アウトカムを目指した推奨を提示することで、「患者と医療者の意思決定を支援する文書」であるという定義を紹介し、とくに不確実性の高い治療選択においてSDMが重要であることを強調した。他の職種より医師への不満が断トツに多い理由とその改善策とは　全国の患者からの電話相談事業を実施している認定NPO法人 ささえあい医療人権センターCOML2）理事長の山口 育子氏によると、医師への不満は、例年相談内容の上位に入っており、全体の約25％を占めることが紹介された。これは看護師や薬剤師など他の医療職種に対する不満と比べて突出して多いという。　山口氏は「ヘルスコミュニケーション改善のカギは“チーム医療”である」と考えている。患者は希望や意向を医師には正直に言いにくい、ということがしばしば見受けられるため、多様な職種が関わる中での患者の意思決定支援が望ましいことを説明した。　また、相談内容を分析した結果、医師への不満の背景として、患者や家族が、薬の情報、リハビリテーション、日常生活の疑問、転院に関する問題など医療に関するあらゆる情報や支援などすべてを医師に期待する傾向があるため、このように不満が医師に集中する結果になっていると考えている。医療機関において、チーム医療体制は定着しつつあるが、患者に看護師や薬剤師の役割・専門性について質問しても答えに窮する現状があるという。医師以外の医療職種が何のために存在しているのか、患者に説明される機会はほとんどないため、ぜひそれぞれの医療職種の役割・専門性について患者に伝えてほしいと訴えた。医師への苦情第1位は説明不足!? 原因は“日本版”インフォームドコンセント　医師に対する不満や苦情の内容で最も多いのが、非常に基本的な情報に関して「説明を受けていない」というもの。そのような相談受けた際に、山口氏は、本当に説明がなかったのかどうか必ず丁寧に患者に確認するようにしている。すると、実際には手術や化学療法など大きな決断が必要となる場面では、「1時間ほど説明があった」などと判明することがよくあるそうだ。　この食い違いの原因として考えられるのは、インフォームドコンセントが日本では単に「説明すること」に重きが置かれている点である。治療に関する意思決定が必要な際に多くの場合、患者は専門的な説明を、長い時間にわたり口頭で聞き続けるが、その内容すべてを記憶しておくことは困難である。実際にそのとき話を聞いていたとしても、理解ができていないと、後から「聞いていない」という訴えになってしまうのだ。高齢の患者が増加し、患者自身が説明を理解することが困難なケースも珍しくない中で、どのように必要な情報を共有するかは大きな課題であり、支援ツールの活用などが求められる。医師から患者に「メモを取ってもよい」と伝えて　患者は医師に対する遠慮や自身のプライドなどから、理解していなくてもうなずくことがしばしばあるという。よって、「うなずいたから理解している」と思うのは危険であり、患者自身に言語化してもらい、理解を確認することが大切である。また、口頭による説明には限界があるため、理解の補助として、メモや治療に関する資料などの活用も期待される。とくに、患者はメモを取ることが「医療者に対して失礼では」「やっかいな患者と思われるのでは」などと心配し、控えることがあるため、ぜひ医療者から「メモを取ってもよい」ことを患者に伝えてほしいと山口氏は述べた。インフォームドコンセント、なぜこのタイミング？　潰瘍性大腸炎患者の参加者からは、手術の具体的な説明が手術前日であったことに対する不満が紹介された。手術の前日は非常に緊張していたため、説明内容をほぼ理解できなかったという。「医療提供者側にもさまざまな事情はあると思うが、もっと前に説明してくれれば落ち着いて聞くことができ、理解できたと思う」と同参加者は述べた。　これを受けて登壇者の認定NPO法人 健康と病の語り ディペックス・ジャパン3）理事・事務局長の佐藤 りか氏は、同団体が運営する患者体験談データベースではこのような患者自身の医療・健康にまつわる体験動画が閲覧できるため、ぜひ多くの医療者にも活用してほしいと述べた。（ケアネット　後町 陽子）参考資料1）第2回SDM（シェアード・ディシジョン・メイキング）フォーラム2016（PDF）2）認定NPO法人 ささえあい医療人権センターCOML（コムル）3）認定NPO法人 健康と病いの語り ディペックス・ジャパン4）日本患者会情報センター

　ドイツ・バイエル社は、経口第 Xa 因子阻害剤リバーロキサバン（商品名：イグザレルト）を非弁膜症性心房細動患者に使用した複数の国から得られた新たなリアルワールドデータが、2016 年欧州心臓病学会（ESC）学術集会で公表されたことを2016 年8月29日発表した。　日本の患者 11,000 人以上が登録された市販後の前向き観察研究 XAPASSでは、日常診療で新たにリバーロキサバンの服用を開始した非弁膜症性 AF 患者において、脳卒中および重大な出血事象の発現率がいずれも低いことが確認された。　XAPASSの対象患者は脳卒中の平均リスクがこれよりも低く、CHADS2 スコア平均値は 2.2 であった。XAPASS において、出血事象の発生率は100 患者・年当たり4.84 件で、このうち重大な出血事象の発現率は1.02 件、頭蓋内出血の発現率は0.43 件であった。また、脳卒中、非中枢神経系塞栓症および心筋梗塞の複合からなる主要評価項目の発現率は100 患者・年当たり1.35 件で、虚血性脳卒中の発現率は100 患者・年当たり0.90 件であった。これらの結果は、無作為化第Ⅲ相臨床試験 J-ROCKET AF とおおむね一貫していた。バイエル薬品のニュースリリースはこちら

　製薬企業から医師に支払われる、講演料やコンサルティング料などは、その地域で営業活動が展開されている経口抗凝固薬と非インスリン糖尿病治療薬の、処方日数の増加と結び付いていることが明らかにされた。同処方増は、報酬対象が非専門医よりも専門医の場合であったほうが、有意に大きかったという。米国・エール大学のWilliam Fleischman氏らが、米国306地域の病院医療圏（hospital referral region：HRR）を対象に断面調査を行った結果で、BMJ誌オンライン版2016年8月18日号で発表した。製薬企業から医師への報酬は処方に影響しないと考える医師が多いが、これまでその影響を調べた検討はほとんど行われていなかった。病院医療圏306ヵ所を対象に調査　研究グループは、2013～14年の米国高齢者向け公的医療保険メディケアパートDの処方記録（政府サイトで検索・入手可能）を基に、処方頻度の高い経口抗凝固薬と非インスリン糖尿病治療薬の2種について、製薬企業から医師への報酬と、各地域における処方との関連を分析した。対象地域は306の病院医療圏で、製薬企業から医師への報酬としては、講演料、コンサルティング料、謝礼金、贈答品、飲食費、旅費などを含んだ。調査対象は、対象期間中に地域における医師への報酬が100件以上報告されていた薬剤（marketed drugs）とした。　主要評価項目は、医師が処方した経口抗凝固薬や非インスリン糖尿病治療薬の割合または市場占有率だった。　306病院医療圏において、対象とした2種の処方薬は、医師62万3,886人により患者1,051万3,173人に4,594万9,454例処方されていた。報酬が1回増ごとに、糖尿病治療薬の処方日数107日増加　306病院医療圏において、経口抗凝固薬に関連して97万7,407件、総額6,102万6,140ドルの医師への報酬があった。非インスリン糖尿病治療薬では、178万7,884件、総額1億841万7,616ドルの報酬があった。　病院医療圏における調査対象薬の市場占有率は、経口抗凝固薬が21.6％、非インスリン糖尿病治療薬12.6％だった。　病院医療圏において、医師への報酬が1回（中央値13ドル、四分位範囲：10～18ドル）増えるごとに、経口抗凝固薬の処方日数は94日（95％信頼区間[CI]：76～112）、非インスリン糖尿病治療薬の処方日数は107日（同：89～125）、それぞれ増加が示された（いずれもp＜0.001）。こうした増加は、報酬対象が非専門医よりも専門医の場合で有意に大きく、経口抗凝固薬の専門医 vs.非専門医の処方日数増は212 vs.100日、非インスリン糖尿病治療薬でも331 vs.114日だった（いずれもp＜0.001）。　また、非インスリン糖尿病治療薬の処方日数の増加について、報酬が飲食費であった場合は110日増であったのに対し、講演料・コンサルティング料の場合は484日増と有意な差が認められた（p＜0.001）。　なお、今回の検討について著者は、「医師への報酬と処方増との因果関係を示すものではなく、所見は一部の限られたものであると解釈するにとどめるべきであろう」としている。

　再発性または再発・難治性多発性骨髄腫に対し、ヒトIgGκモノクローナル抗体daratumumabを、ボルテゾミブとデキサメタゾンに併用することで、2剤のみの場合に比べ無増悪生存期間が延長し、12ヵ月無増悪生存率は約60％になることが示された。イタリア・トリノ大学のAntonio Palumbo氏らが、約500例の患者を対象に行った第III相無作為化比較試験の結果、明らかにした。daratumumabはCD38をターゲットとし、直接的・間接的な抗骨髄活性を誘発する。先行研究で、多くの前治療歴のある多発性骨髄腫患者に対して、単独療法の高い有効性が示され、またボルテゾミブとの併用療法では、新規に診断された多発性骨髄腫患者において同様の高い効果が示されていた。NEJM誌2016年8月21日号掲載の報告より。daratumumab＋ボルテゾミブ＋デキサメタゾンについて検討　研究グループは2014年9月～2015年9月にかけて、再発性多発性骨髄腫、再発・難治性多発性骨髄腫の患者498例を対象に試験を開始した。被験者を無作為に2群に分け、一方にはボルテゾミブ（1.3mg/m2体表面積）とデキサメタゾン（20mg）を投与し（対照群）、もう一方の群にはそれら2剤とdaratumumab（16mg/kg体重）を投与した（daratumumab群）。　主要評価項目は、無増悪生存期間だった。12ヵ月無増悪生存率、daratumumab群で60％　事前に特定した中間解析の結果、12ヵ月無増悪生存率は、対照群26.9％だったのに対し、daratumumab群では60.7％と有意に高率だった。　追跡期間の中央値7.4ヵ月の時点で、無増悪生存期間は、daratumumab群では未到達だったが、対照群は7.2ヵ月だった。（daratumumab群の対照群に対する増悪または死亡のハザード比：0.39、95％信頼区間：0.28～0.53、p＜0.001）。　全奏効率は、対照群63.2％に対し、daratumumab群は82.9％と有意に高率だった（p＜0.001）。また、非常に良好な部分奏効率（very good partial response）や完全奏効率も、対照群29.1％ vs.daratumumab群59.2％（p＜0.001）、9.0％ vs.19.2％（p＝0.001）と、いずれもdaratumumab群が有意に高率だった。　両群で発生頻度の高かったGrade3または4の有害事象は、血小板減少症（daratumumab群45.3％、対照群32.9％）、貧血（14.4％、16.0％）、好中球減少（12.8％、4.2％）だった。また、daratumumab群では注入に伴う反応が45.3％に認められた。しかし大半はGrade1または2で（3は8.6％）、98.2％が初回注入時に記録されたものだった。

　SPRINT試験は、高リスク高血圧患者の降圧目標に関して、収縮期血圧120mmHg未満が140mmHg未満よりも心血管イベントおよび心血管死が少ないという結果を示し、話題をさらったことは記憶に新しい。しかし、SPRINT試験では糖尿病合併例は除外されていた。ACCORD-BP試験で収縮期血圧120mmHg未満の群と140mmHg未満の群で心血管合併症発症に有意差が見られなかったとの理由からである。　今回、スウェーデン・イエーテボリ大学のEryd氏らのグループは、国民ベースのコホート観察研究において、登録時の収縮期血圧を6群に分けて、血圧値と非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中の複合エンドポイントの発生率をハザード比で比較した。この結果によると、収縮期血圧110～119mmHg未満の群が、そのレベル以上のどの血圧グループよりも複合エンドポイントの発生率が少なく、いわゆるJカーブ曲線は認められなかったという結論であった。　しかし、本研究の結論は、糖尿病合併高血圧でも120mmHgまで下げるべきということではない。糖尿病では血圧が低い例ほど非致死的心筋梗塞や非致死的脳卒中になりにくいといっているのである。登録時の血圧が最も低い群での降圧薬薬剤数が平均0.7剤であるのに対して、最も高い群では1.6剤である。ということは、血圧が最も低い群は、降圧薬がなくとも血圧が低い症例ということである。積極的降圧で収縮期血圧が120mmHg未満になった症例群ではないことには注意が必要である。　本試験のリミテーションは、血圧情報が登録時のみで、追跡期間中の降圧治療情報が示されていないということであり、降圧目標を論じるのに参考にはなりにくい。また、収縮期血圧が120mmHg以下の群で心不全、全死亡が多いということは、肺炎や慢性疾患合併症が含まれているのかもしれず、交絡因子が十分に排除できていない可能性がある。さらに、75歳以上の後期高齢者や糖尿病性合併症を有している人も対象から除外している点からも、日常診療で糖尿病患者での降圧目標を決定するうえで、あまり参考にはなりにくい論文である。