地域あるいは人種における近視ならびに強度近視の有病率は、個々の研究で異なっており、近視の増加についてはわからないままである。オーストラリア・Brien Holden Vision InstituteのBrien A. Holden氏らは、近視および強度近視の有病率についてシステマティックレビューとメタ解析を行い、いずれも2000年に比べ2050年には世界的に顕著な増大が予測され、近視は約50億人、強度近視は約10億人に上ることを示した。著者は、「眼鏡などの矯正サービス、近視関連眼合併症や失明の予防・治療など統合的な眼科医療サービスが必要となることを示唆する結果であった」とまとめている。Ophthalmology誌オンライン版2016年2月11日の掲載報告。本論はオープン論文で、地域ごと（環太平洋アジア高所得国、東アジアなど）の分析結果も示されている。　研究グループは、PubMedで1995年以降発表された近視の有病率に関する論文を検索した。データは、近視を－0.50D以上、強度近視を－5.00D以上と定義して2010年時点で標準化し、各国の都市部または農村部など地方の住民で、0歳から100歳以上まで5歳ごとの年齢層別にまとめた。その後、世界の疾病負担研究（GBD）対象の21地域内でメタ解析し、2000年から2050年まで10年ごとに近視の有病率を推定した。　各国における有病率の推定には、国連人口部（UNPD）の都市部データおよび人口データも用いた。　主な結果は以下のとおり。・145件の研究から計210万例のデータが組み込まれた。・2000年時点で、近視の推定患者数は14億600万例（95％信頼区間[CI]：9億3,200万～19億3,200万例）で世界人口の22.9％（95％CI：15.2％～31.5％）、強度近視は1億6,300万例（8,600万～3億8,700万例）で世界人口の2.7％（1.4％～6.3％）であった。・2050年時点では、近視は47億5,800万例（36億2,000万～60億5,600万例）で世界人口の49.8％（43.4％～55.7％）、強度近視は9億3,800万例（4億7,900万～21億400万例）で世界人口の9.8％（5.7％～19.4％）になると推定された。

　臨床試験は行うだけでなく、結果を公表することが研究者の務めである。しかしながら、過去の調査によると25～50％程度が公表されなかったという。　今回は、大学病院を対象に調査した。具体的には、2007年～2010年9月のおよそ4年間に、40件以上の臨床試験をClinicalTrials.govサイトへ事前登録した、51の米国の大学病院が調査対象となり、4,347件の臨床試験が行われた。100例を超える臨床試験は23％、二重盲検試験は28％、そしてRCTは56％を占めていた。結果を公表した割合は66％であり、2年以内に公表した割合は36％であった。過去の調査とほぼ同様の統計数字であった。　ここで日本では考えられないことは、51の大学病院の実名が出ている点である。最も臨床試験数の多かった病院はメイヨークリニックの268件、最も少なかった病院は、バージニア大学病院の32件であった。40件以上実施した大学病院を対象としたとあるが、32件が最小になっていた。それに満たない大学病院もあることだろう。また、2年以内での公表率が最も高かったのはミネソタ大学病院で55.3％、最も低かったのはネブラスカ大学病院の16.2％であり、かなり病院間で格差があった。ClinicalTrials.govへの事後報告率でいうと、1.6％～40.7％とさらに低く、格差もみられた。

1 疾患概要■ 概念・定義ハンセン病はらい菌（Mycobacterium leprae）による慢性抗酸菌感染症である。しかし、病気の経過中にらい菌の成分に対する免疫反応が亢進し、急性の炎症症状を呈することがあり、これをらい反応（lepra reaction）という1、2）。この反応によって組織障害、とくに末梢神経障害が起こり、後遺症となることがある。らい反応には2つの型、すなわち1型らい反応（type 1 reaction、同義語として境界反応〈borderline reaction〉、あるいはリバーサル反応〈reversal reaction：RR〉）と、2型らい反応（type 2 reaction、同義語としてらい性結節性紅斑〈erythema nodosum leprosum：ENL〉）がある。本項ではENLについて記載するが、理解を深めるためハンセン病についても適宜記載する2、3、4）。なお、ハンセン病、ENLは一般病院で保険診療として取り扱っている。■ 疫学ENLはハンセン病患者のうち、菌の多いタイプ（多菌型〈multibacillary：MB〉）に発症する（表1）。らい菌に対する生体の免疫応答を基にした分類であるRidley-Jopling分類では、LL型とBL型に発症する。ENLはMB患者の10～50％にみられる。発症はハンセン病治療前に1/3、1/3は治療6ヵ月以内（とくに治療数ヵ月後）に、残り1/3は6ヵ月後に起こるとされている。画像を拡大する■ 病因多菌型（MB）のLL型、BL型の患者では、らい菌に対する細胞性免疫能は低下しているが、十分なB細胞と形質細胞が存在するので、それらの細胞が活性化を受け、大量の菌抗原が大量の抗体を作る。この場合、過剰に作られた抗体と菌抗原と補体との間で免疫複合体（immune complex）が作られ、皮膚、神経、血管壁やほかの臓器に沈着し、多数の好中球浸潤を伴った炎症性反応を生む。TNF-αは、ENL発症で重要な役割を演じると考えられている。■ 症状ENLは、らい菌抗原があれば、すなわちLL型やBL型の病巣のある所では、皮膚、リンパ節、神経、関節、眼、睾丸など、どこでも急性炎症を起こしうる（表2）。画像を拡大する典型的なENLは、いわゆる発熱を伴って発症する。39～41℃ほどの高熱を発し、全身倦怠・関節痛が起きる。皮膚では一見正常の皮膚に、小豆大から拇指頭大までの圧痛を伴う硬結や隆起性紅斑を生ずる（図1）。画像を拡大する四肢によくみられるが半数の症例で顔面にも生じる。個疹は数日で消退するが、次々と皮疹が新生する。重症例では圧痛を伴う膿疱ができたり、膿瘍形成や、平坦な紅斑に囲まれた紫斑様皮疹、中心臍窩を有する結節性紅斑、水疱をもつもの、自壊して潰瘍を形成し瘢痕化するものもある。白斑や瘢痕を残すことがある。鼻腔粘膜のENLは、結節形成よりも浸潤性変化として、鼻閉、鼻汁、痂皮、鼻中隔の萎縮が起こる。病理組織学的には真皮から皮下脂肪織に多数の好中球の集積を認める。血管壁に多核球が浸潤し壊死性血管炎を認めたり、免疫組織化学染色で免疫複合体が沈着したりすることもある。末梢神経炎を起こし、耐え難い疼痛に苦しめられる。とくに尺骨神経の上方の部分に腫脹疼痛がよく起こり、ENLの経過中に手指などに変形を起こしてくる例も少なくない。神経炎だけで不眠・食欲減退・うつ状態が起こる。ENLの末梢神経炎が引き起こす機能障害は、急激に高度に現れるものではないが、目立たない形で徐々に障害が起こる。眼に急性の虹彩毛様体炎や上強膜炎を起こし、充血・眼痛・羞明・視力低下を来す。ENLを繰り返すと慢性の虹彩毛様体炎を起こし、虹彩癒着・小瞳孔の原因ともなり、続発性緑内障につながって失明の遠因になる。感覚神経障害性の難聴が起こる。精巣炎や陰嚢水腫を起こすが、その後の睾丸の萎縮の程度は、罹病期間とENLの既往歴に深く関係する。■ 予後通常良好である。しかし、軽度の炎症が数ヵ月から数年にわたって持続し、神経障害が少しずつ進行することもある。ENLは再発しやすいので、ENLを発症したときには長く経過観察を続けるようにする。ENLが起こっても、この反応自体が菌を殺したり、排除するためには役に立たないので、菌陰性化が進むわけではない。したがってハンセン病そのものの予後とは関係がない。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）現在、反応状態であるという診断は、主に臨床像で決められている。らい反応を診断するには、らい反応を疑うことから始まる。ハンセン病の診断がなされていなくてENLを主訴として初めて外来受診することもある。診断は臨床症状（表2）と検査所見（白血球数増加、好中球数増多、血沈亢進、CRP高値、血清TNF-α上昇など）、皮膚病理組織所見などを総合して行う。ENLとその他の主な皮膚疾患との鑑別を表3に示した。画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）基本的な注意として安静を守らせる。仕事、学校などは無理のない程度に行う。飲酒を控え睡眠を十分にとる。多臓器症状を呈する場合には、入院安静も考慮する。ENLを軽症と重症に分類し、それに従って治療方針を立てる（表4）。なお、ハンセン病の治療については、ENLを起こしていても継続する。画像を拡大する軽症では、疼痛に対して非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drugs：NSAIDs）や鎮静薬などを適宜投与する。重症と診断すれば、積極的に反応を抑制する治療を行う。ENLにはサリドマイド（thalidomide）が著効する。投与したその日から、ENLの自覚症状や発熱などの全身症状が劇的に消退する。サリドマイドは、ENLの90％の患者で効果的であり、第1選択薬である。サリドマイドが効果的であることが、ENLの診断を確定する方法としても有用である。サリドマイドの使用法を図2に示した。「らい性結節性紅斑（ENL）に対するサリドマイド診療ガイドライン」が作成されているので、使用にあたっては熟読する5）。画像を拡大するサリドマイドは、ヒトにおいて催奇形性が確認されているので、安全管理手順を順守する。現在日本で保険適用になっているサリドマイドは、サレド（商品名）カプセルであり、「サリドマイド製剤安全管理手順（Thalidomide Education and Risk Management System：TERMS®）」を厳守する。何らかの事情でサリドマイド治療が困難な場合、ステロイド内服薬の全身投与も有効である。投与量は0.5～1mg/kg/日で開始する。減量方法は通常の漸減方法と同様であるが、とくに少量になってからは漸減の間隔を延ばすほうがよい。ステロイド内服薬の長期投与が必要なときは、クロファジミン（clofazimine：CLF、B663〈商品名：ランプレン〉）を併用するとよい。CLFはENLを抑制する効果がある。虹彩毛様体炎を抑制するともいわれている。したがって、ENLが生じた場合に、あるいは神経痛などの症状があり、らい反応も疑われるような時期にCLFの投与を行うことがある。しかし、サリドマイドやステロイド内服薬に認められるような明らかな抗ENL作用はないと考えられる。通常50mg/日を100mg/日（外国では最大200mg/日処方する例もある）にすることで、サリドマイドやステロイド内服薬の投与量の減少を試みる。ただし100mg/日の投与で色素沈着が顕著になり、まれに下痢・腹痛も起こる。ENLについては、何か自覚症状に気付いたら、すぐに受診させる。皮疹の発赤と腫脹、新しい皮疹、神経の急な腫脹、神経痛、羞明、発熱などのほかに、かすかな筋力の低下や感覚異常、時にはかゆみ、神経過敏にも注意深い観察をするように指導する。ハンセン病治療終了後に初めてのENLが起きることがあること、3年以内は皮膚症状も生じうること、それ以降も数年にわたって神経症状だけが出ることがあることも事前に説明しておく。ENLは、年余にわたり服薬指導の厳しいサリドマイド、副反応の起こりやすいステロイド内服薬を長期間内服し、さらに全身の痛みや発熱、失明の不安などもあるため、精神的なケア（カウンセリング、抗うつ薬投与など）も重要である。4 今後の展望ENLの治療薬であるサリドマイドは、ブラジル、日本、米国などでは使用されているが、患者の多い途上国では催奇形性の関係から使用されていない。安全で有効性の高い抗ENL薬の早期の開発が望まれる。5 主たる診療科皮膚科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報国立感染症研究所 ハンセン病研究センター（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）WHOのハンセン病ページ（医療従事者向けのまとまった英文情報サイト）国立感染症研究所 感染症疫学センター（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）熊野公子. 日ハンセン病会誌.2002;71:3-29.2）石井則久著 中嶋 弘監修. 皮膚抗酸菌症テキスト.金原出版;2008.p.1-130.3）石井則久ほか責任編集. ハンセン病アトラス.金原出版;2006.p.1-70.4）後藤正道ほか. 日ハンセン病会誌.2013;82:143-184.5）石井則久ほか. 日ハンセン病会誌.2011;80:275-285.公開履歴初回2013年11月28日更新2016年03月01日

　認知障害は統合失調症において社会性に最も悪影響を与える症状であるが、効果的な治療が行われていない。コリン作動系は、これら症状を効果的に治療することができる新規薬剤の標的として有望視されている。オーストラリア・Florey Institute of Neuroscience and Mental HealthのAndrew Gibbons氏らは、統合失調症に対するコリン作動系の新たな薬物標的に関してレビューを行った。Current pharmaceutical design誌オンライン版2016年1月26日号の報告。　著者らは、統合失調症におけるコリン作動系の機能障害を裏付ける文献をレビューし、コリン作動系の調節が統合失調症の症状を改善することを示す前臨床および臨床データの検討、ならびに統合失調症におけるコリン作動系機能障害を治療するために検討された主な薬理学的戦略をレビューした。・剖検および神経画像研究では、統合失調症患者における皮質のコリン作動性受容体シグナル伝達ならびに皮質下領域（海馬や線条体）の広範な縮小が示唆された。・潜在的なコリン作動性薬物標的は、受容体機能の亢進を進める。・これらは、シナプスのアセチルコリンレベルを増加させるため酵素アセチルコリンエステラーゼ活性を阻害し、アゴニストまたは正のアロステリックモジュレーターをもつニコチン受容体やムスカリン受容体の活性を増加させる。関連医療ニュース 統合失調症の認知機能改善に抗認知症薬は有用か グルタミン酸作用、統合失調症の認知機能への影響は認められず 統合失調症患者の認知機能に対するアリピプラゾール vs リスペリドン

　炎症性腸疾患（IBD）は慢性閉塞性肺疾患（COPD）または喘息合併COPDを有する患者の死亡リスクを増加させることを、カナダ・マギル大学のMaria Vutcovici氏らが報告した。The European respiratory journal 誌オンライン版2016年2月号の掲載報告。　COPDを有する患者では、IBDを含む他の慢性炎症性疾患の発症率や有病率が高いことが知られている。著者らは、IBDの発症がCOPDまたは喘息合併COPDを有する患者の死亡リスクを増加させるかどうかを検討した。　1990～2007年のケベック州の健康管理データベースより、COPDまたは喘息合併COPD患者の2つの地域ベースのコホートが同定された。死亡記録は死亡診断書で確認した。 新規に発症したIBDの死亡リスクに対する影響をCox比例ハザードモデルにより検討した。　主な結果は以下のとおり。・2つのコホートにおけるCOPD、喘息合併COPD患者は、それぞれ27万3,208例、2万6,575例であり、IBDを併存していた患者はそれぞれ697例、119例であった。・IBDを併存しているCOPD患者における全死亡リスクのハザード比（HR）は1.23（95%CI：1.09～1.4）であった。・IBDを併存している喘息合併COPD患者における全死亡リスクのHRは1.65（95%CI：1.23～2.22）であった。・喘息合併COPD患者では、IBDが呼吸症状による死亡リスクを増加させていた（HR：2.18、95%CI：1.31～3.64）。・COPD患者ではIBDが消化器症状による死亡リスクを増加させていた（HR：4.45、95%CI：2.39～8.30）。

　2016年2月18日、サノフィ株式会社は「『ポリオ』未だ残る日本のワクチンギャップ解消へ～グローバル化の進展に伴い、高まる子どもの感染症リスク」と題し、都内でプレスセミナーを開催した。　ポリオ（急性灰白髄炎）は、小児期にかかることが多い感染症で、重い後遺症を残すことから「小児麻痺」とも呼ばれている。セミナーでは、諸外国と異なる日本のワクチン接種の現状について、小児感染症のエキスパートがレクチャーを行った。ポリオが輸入感染症になる日　「海外における最新の予防接種動向と日本に残る“ワクチンギャップ”」と題し、中野 貴司氏（川崎医科大学小児科学 教授）が解説を行った。　「わが国では、『暗黒の20年』と呼ばれるように、小児へのワクチン接種が、海外から遅れをとった時期があった」と過去を振り返りつつ、日本と米国の予防接種の状況を比較した。日米では、接種できるワクチンがほぼ同じである。しかしながら、日本ではまだ任意接種のレベルであるロタウイルス、インフルエンザ、おたふく風邪などが、米国では定期接種となっていること、また、接種スケジュールについても、わが国が就学前に集中しているのに対し、米国では就学後でも定期接種が行われている点が異なると説明した。　続いて、ポリオに関して、WHO（世界保健機関）が2018年を目標に「ポリオ最終根絶計画」を打ち出し、全世界で封じ込め対策がとられている現状を紹介した。その一環として、多くの国で安価・簡単という理由で使用されている生（経口）ワクチンから、安全性が高く、ワクチンからの感染を起こさない不活化ワクチンへの切り替えが、全世界で進められている（わが国では2012年に不活化ワクチンに変更）。　現在確認されているポリオ発生地域として、野生株ウイルスではアフガニスタン、パキスタンが、ワクチン由来ウイルスではギニア、ラオス、ミャンマー、ウクライナなどが報告されており、こうした国々からの輸入感染が懸念されている。　ポリオは、症状が現れにくい感染症であり、不顕性の場合も多い。そのため、根絶宣言がなされた地域へ、非根絶地域から感染者が流入する可能性が危惧されている。実際に、過去、日本に飛来した航空機からポリオウイルスが検出された例もある。「今後、日本でさまざまなイベントが開催される中で、多くの外国からの入国者が見込まれる。今、こうした感染症への対策が求められている」と問題を提起した。4歳で再度ポリオワクチンの接種を　続いて、「不活化ポリオワクチン就学前接種を追加する意義」と題し、松山 剛氏（千葉県立佐原病院小児科部長）が解説を行った。　わが国のポリオ患者は、1960年代の生（経口）ポリオワクチンの導入以来、急激に減少し、1980年代以降はワクチン関連麻痺性ポリオの報告を除き、患者はみられなくなった。　また、現在わが国においてポリオワクチン接種は、3回の初回接種に加え、1歳以降に1回の追加接種が行われている。これは海外の追加2回接種と比べ、その回数が少ないことが以前より指摘されている。通常、乳幼児期の追加免疫接種後、上昇した抗体価は継時的に減衰する。そのため現在の接種回数は、抗体価の維持に不安を残すものであるという。　そこで、不活化ポリオワクチン（商品名：イモバックスポリオ皮下注）の追加接種（2回目）による免疫原性および安全性の検討が行われた（製造販売後臨床試験）1)。試験は、就学前の小児60例（男児35例、女児25例）を対象に不活化ポリオワクチンを皮下注射し、接種前と接種後1ヵ月後の変化をみたものである。　試験結果によれば、追加免疫反応率（接種前と比べ各抗体価が4倍以上上昇した被験者の割合）は、ポリオ1型～3型でいずれも78.0％以上に達し、発症防御レベル以上の中和抗体保有率も各型で100％だった。また、安全面では、注射部位反応として紅斑、腫脹が、全身性反応として倦怠感、発熱などが報告されたが、いずれも軽微なものだった。　先述のように、わが国では2回目の追加免疫接種が定期接種として実施されていない。しかし、欧米各国では、4歳以降に追加免疫接種が実施されている。米国予防接種諮問委員会（ACIP）の勧告や米国疾病管理予防センター（CDC）の推奨でも、4歳以上での追加免疫接種の必要性がうたわれている。日本全体のワクチン接種率をみると、就学前のほうが就学後と比較した場合、ワクチンの接種率が高く、4歳での接種は期待できる2）。　現在のように、海外からわが国へポリオウイルスが持ち込まれるリスクがある以上、「諸外国と同じように追加免疫接種を4歳以後に行うことで、ポリオ禍から子供たちを守ることが大切である」とレクチャーを終えた。詳しくはサノフィ株式会社プレスリリースまで（PDFがダウンロードされます）（ケアネット　稲川 進）参考文献1)佐々木津ほか.小児科臨床.2015;68:1557-1567.2)厚生労働省　定期の予防接種実施者数

　腹腔鏡下胃バイパス手術における腸間膜欠損部について、閉鎖を支持する知見が示された。スウェーデン・オレブロ大学のErik Stenberg氏らが、12施設2,507例の患者を対象に行った多施設共同非盲検無作為化並行群間比較試験の結果、明らかにした。腹腔鏡下胃バイパス術後、頻度が高く重大な合併症として、内ヘルニアによる早期小腸閉塞がある。腸間膜欠損部の閉鎖を行うことで同発生が低下するかどうかは明らかにされていない。Lancet誌オンライン版2016年2月16日号掲載の報告。術後30日時点で重大術後合併症を、3年時点で小腸閉塞手術の発生率を評価　試験は、スウェーデン国内12の肥満外科センターで行われ、腹腔鏡下胃バイパス手術が予定されていた患者を包含対象とした。　施術開始後に割り付けが記された封筒が開かれ、患者は空腸空腸吻合部下腸間膜欠損部およびPetersen's spaceを閉鎖する群もしくは非閉鎖群に無作為に割り付けられた。術後に割り付け手技を知らされた。　主要エンドポイントは、術後3年以内の小腸閉塞への手術（有効性エンドポイント）、および術後30日以内の重大合併症（安全性エンドポイント）であった。副次エンドポイントは、30日以内の全合併症、手術時間、術後入院期間などであった。解析は、intention-to-treat集団に基づいた。再手術の累積発生率は閉鎖群で有意に低下　2010年5月1日～11年11月14日に、2,507例の患者が集められ、腸間膜欠損部閉鎖群（1,259例）または非閉鎖群（1,248例）に無作為に割り付けられた。手術時年齢は両群とも41.7歳、女性の割合が閉鎖群75％、非閉鎖群73％、BMI値は42.3、42.4であった。　このうち、2,503例（99.8％）が、30日時点の重大合併症の評価を受け、また、2,482例（99.0％）が25ヵ月時点で、小腸閉塞による再手術の評価を受けた。　術後3年時点で、小腸閉塞による再手術の累積発生率は、閉鎖群で有意な低下が認められた。累積発生率は閉鎖群0.055 vs.非閉鎖群0.102、ハザード比（HR）0.56（95％信頼区間[CI]：0.41～0.76、p＝0.0002）であった。　一方で閉鎖群では、術後重大合併症のリスク増大が認められた（54例[4.3％] vs.35例[2.8％]、オッズ比：1.55、95％CI：1.01～2.39、p＝0.044）。増大の主因は、空腸空腸吻合の屈曲であった。　著者は、「結果は、腸間膜欠損部の閉鎖をルーティンに行うことを支持する結果であった。しかしながら、腸間膜欠損部の閉鎖は、空腸空腸吻合の屈曲により引き起こされる早期小腸閉塞のリスク上昇と関連する可能性がある」とまとめている。

　糖尿病では骨折リスクが増加するが、骨密度や主なリスク因子による説明は十分なされていない。デンマーク・オーフス大学病院のJakob Starup-Linde氏らは、糖尿病患者の骨折リスクにおける薬物治療および生化学的マーカーの関連について検討した。その結果、調査したほとんどの因子において骨折リスクが高かったが、LDLコレステロール（LDL-C）については値が高いと骨折リスクが低かった。BMJ Open誌2016年2月12日号に掲載。　著者らは、The Danish National Hospital Discharge Registryにおける糖尿病患者において、コホート内ケースコントロール研究を行った（ケース：骨折している糖尿病患者2万4,349例、コントロール：骨折していない糖尿病患者13万2,349例）。糖尿病患者2,627例の患者特性、併存疾患、生化学的パラメータ、薬剤の使用について分析した。　主な結果は以下のとおり。・高年齢（オッズ比[OR]：1.02、95％信頼区間[CI]：1.01～1.04）、長い糖尿病歴（OR：1.06、95％CI：1.02～1.09）、骨折の既往（OR：2.20、95％CI：1.55～3.11）、アルコール関連疾患の診断（OR：2.94、95％CI：1.76～4.91）、総コレステロール（OR：2.50、95％CI：1.20～5.21）、抗てんかん薬使用（OR：2.12、95％CI：1.39～3.59）は、骨折リスクの増加と関連した。・LDL-Cは骨折リスクの減少と関連した（OR：0.34、95％CI：0.16～0.74）。また、LDL-C値を8分位で検討した場合、最高分位である3.04～5.96mmol/L（117～230mg/dL）で骨折リスクが最も低かった。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師体調はいかがですか？ 患者体調はいいんですが、血圧が高いって言われても自覚症状がなくて…。 医師確かにそうですね。患者さんの中には、頭痛、頭が重い、ふらふらする、耳鳴り、鼻血などの症状で気づく方もいますが、ほとんどの方は自覚症状を感じません。 患者そうなんですよ。あまり、実感がわかなくて…。 医師それなら、いい方法がありますよ。 患者それはどんな方法ですか？（興味津々） 医師血圧を水圧に例えるとわかりやすいですよ。 患者血圧を水圧に例える！？ 医師そうです。血圧が160mmHgということは13.6をかけると水圧になりますので、水圧では2.2mになります。 患者そんなになるんですか！　血圧には気をつけないといけませんね（納得した顔）。●ポイント血圧を水圧に例えることで、わかりやすくイメージできるようになります●資料 血圧 180mmHg → 水圧 2.5m 血圧 170mmHg → 水圧 2.3m 血圧 160mmHg → 水圧 2.2m 血圧 150mmHg → 水圧 2.0m 血圧 140mmHg → 水圧 1.9m 血圧 130mmHg → 水圧 1.8m 血圧 120mmHg → 水圧 1.6m ＊計算式 水銀（Hg）の比重＝13.6 水圧＝血圧×13.6

第6回：米国で使用されている冠動脈疾患に対する新しい薬 ticagrelor、ranolazine前回に引き続き、日本では未承認ですがアメリカでは処方されている薬を紹介したいと思います。ticagrelor（商品名：Brilinta、日本では2016年2月現在、承認申請中）ticagrelorは、比較的新しいP2Y12受容体拮抗薬です。日本ではチカグレロルと呼ばれていると思いますが、アメリカではタイカグレロールと発音します。ご存じのとおり、日本では長らくチクロピジンしか使用できませんでしたが、その後クロピドグレルが登場し、最近ではプラスグレルも使用されていると思います。ticagrelorは、シクロペンチルトリアゾロピリミジン群に分類される新しい薬剤です。プロドラッグであるチエノピリジン系（クロピドグレルやプラスグレル）は肝臓で代謝された後、非可逆的にP2Y12受容体を阻害します。一方、ticagrelorは同じ受容体に直接かつ可逆的に作用します。結果として、作用が発現するまでの時間は短くなります。また、可逆的な結合のため、使用中止後、3日ほどで血小板機能も回復します。プラスグレルやticagrelorは血小板機能の抑制作用がクロピドグレルよりも早いため、急性冠症候群（ACS）の患者においては、より早い効果が期待できます。また、クロピドグレルに抵抗性のある患者は2割程度いますが、プラスグレルやticagrelorはその点でも優れています。ACS患者を対象にしたランダマイズド試験であるPLATO試験において、ticagrelorは、クロピドグレルに比べて死亡や心筋梗塞、脳卒中が少ないことが示されました（大出血イベントは同等、バイパス術に関連しない出血は増加）（図１）。表1　12ヵ月の時点での複合一次エンドポイント（心血管イベントによる死亡、心筋梗塞、脳卒中）の発生（PLATO試験） バイパス手術が必要となる3枝病変が予想されるようなACSの患者においては、P2Y12受容体拮抗薬の選択や投与のタイミングは難しい問題です。米国では、日本と比べて診断から手術までの時間が圧倒的に短いため、バイパス術が冠動脈造影の翌日となることも珍しくありません。初期投与（loading dose）だけなら気にされない心臓外科医もいますが、クロピドグレルやプラスグレルは手術を遅らせる原因となります（クロピドグレルやプラスグレルの使用中止後5～7日待つことが勧められている）。また、プラスグレルは、クロピドグレルに比べて、バイパスに関連した大出血イベントが有意に増加する可能性があります（TRITON-TIMI 38試験）。ticagrelorは可逆的な結合のため、使用中止後、3日ほどで血小板機能が回復します。実際、欧州心臓病学会（ESC）からの勧告でも、バイパス前の中止期間は、クロピドグレルとticagrelorでは最低でも3日となっていますが、プラスグレルは5日となっています。この待機時間は、入院費用が高い米国においては大きな問題です。このような背景から、現状では、費用の問題を除けばticagrelorが最も使いやすいP2Y12受容体拮抗薬と考えられています。同様の薬で静注薬であるcangrelorも2015年に認可されています。ranolazine（商品名：Ranexa、日本では未承認）ranolazineは、2006年に承認された慢性狭心症の薬です。2012年のガイドラインでは、β遮断薬に忍容性がないもしくは有効でない患者に、β遮断薬の代わりとしてもしくはβ遮断薬と組み合わせて用いることが、class IIaとして推奨されています。狭心症患者が多い米国では、経皮的冠動脈血行再建術（PCI）によって改善できない慢性狭心症の患者が非常に多く、治療に難渋することがあります。内向きの遅延ナトリウムチャネルを阻害し、心筋内のカルシウムを減らし、心筋の酸素消費を減らすと考えられていますが、詳しい効果の機序は不明です。TERISA試験は、14ヵ国で行われた、2型糖尿病と慢性狭心症を有する患者に対する前向きのプラセボ対照比較試験です。薬剤投与前の観察期間中の狭心症発作は、ranolazine群6.6回/週とプラセボ群で6.8回/週でしたが、薬剤投与開始後2～8週間後では、それぞれ3.8回/週（95％ CI：3.57～4.05）と4.3回/週（95％ CI：4.01～4.52）で、プラセボ群と比較してranolazine群で有意に減少したという結果でした（図2）。表2　ranolazine投与前後の狭心症状発生回数（TERISA試験） しかし、解釈には注意が必要です。というのも、有意といっても週0.5回というわずかなものでしたし、プラセボでも発作が減っていたのです。個人的には、プラセボ群でも発作が減る、狭心症状は経過とともに頻度が減っていくという結果のほうが、興味深く感じられました。実際には、ranolazineは最後の切り札といった感じで使用しています。なぜなら、前述のような軽度の改善効果に加えて、高価（1錠6ドル）であることもネックになっているからです。大規模で見ると改善効果があるのかもしれませんが、実際の臨床で効果を感じるのは難しい印象です。次回は、米国の心疾患治療で使用されている新しいデバイスについて書きたいと思います。

　台湾におけるアルツハイマー病（AD）の介護負担は、日本と同様に緊急の社会的課題となっている。介護負担の比較は、それぞれの国における介護者の負担感を明確にする可能性がある。熊本大学の松下 正輝氏らは、日本と台湾のADに対する介護負担の比較を行った。International psychogeriatrics誌オンライン版2016年1月28日号の報告。　試験参加者は外来AD患者343人、日本の介護者230人および台湾の介護者113人。Zarit介護負担尺度（ZBI）の日本語版と中国語版を使用し、介護負担を評価した。初期解析では、各グループのZBIの因子構造を確認するため、探索的因子分析を行った。そして、複数グループ構造方程式モニタリング（MG-SEM）は、ZBIの測定不変性（たとえば構造不変性、計量不変性、スカラー不変性など）を評価するために使用した。最後に、日本と台湾のZBI潜在因子平均値を比較した。　主な結果は以下のとおり。・両グループにおいて、確証的因子分析では、「介護者の生活への影響」「恥ずかしさ/怒り」「依存関係」の3つの要因が抽出された。・MG-SEMでは、許容可能なモデルの適合を示し、部分スカラー不変性を認めた［CFI（comparative fit index）：0.901、RMSEA（root mean square error of approximation）：0.066］。・潜在因子平均値の比較では、台湾の介護者における「介護者の生活への影響」のスコアは、日本の介護者よりも有意に高かった（p＝0.001）。・しかし、台湾の介護者の「依存関係」は、日本の介護者よりも低かった（p＜0.001）。　結果を踏まえ、著者らは「部分測定不変性により、両国の潜在的因子平均値を比較することができた。比較の結果、日本と台湾では介護負担の感じ方に違いがある可能性が示唆された」としている。関連医療ニュース 複雑な薬物療法レジメン、認知症介護者の負担増加 認知症と介護、望まれる生活環境は 介護施設での任天堂Wiiを用いたメンタルヘルス

　高齢の症候性頸動脈狭窄症患者の手術治療について、これまでに頸動脈内膜剥離術（CEA）が頸動脈ステント留置術（CAS）よりもアウトカムが良好であることが示唆されていたが、詳細な年齢の影響を調べた結果、70～74歳群以降では明らかにCEAのアウトカムが優れることが示された。米国・アラバマ大学公衆衛生大学院のGeorge Howard氏らが、CAS vs.CEAを比較した4つの無作為化試験データをメタ解析。その際60～79歳の患者データについて5歳年齢単位とし、60歳未満、80歳以上を加えた各年齢群の脳卒中または死亡リスクを調べ、年齢とアウトカムとの関連を評価した。結果、高齢者における両手術間のアウトカムの差は、大半がCAS周術期脳卒中リスクの増大によるものであることが判明した。年齢とCEA周術期リスクとの関連はみられず、また両手術とも周術期以降のリスクと年齢の関連はみられなかったという。Lancet誌オンライン版2016年2月12日号掲載の報告。4つのCAS vs.CEA無作為化試験被験者のデータを6年齢群で分類しメタ解析　研究グループは、Carotid Stenosis Trialists’ Collaboration（CSTC）が症候性頸動脈狭窄症の患者を集めて行った4つの無作為化試験の、参加患者の個別データを集めて分析した。分析に組み込んだのは、CAS vs.CEAの無作為化試験の被験者、かつ症候性の狭窄症を呈した患者データのみとした。　主要アウトカムは、周術期（無作為化～120日の間）における脳卒中または死亡リスク、および周術期以降（120日以降）における同側脳卒中の発生リスクで、年齢群（60歳未満、60～64歳、65～69歳、70～74歳、75～79歳、80歳以上）ごとに評価。また、CAS群とCEA群の差についても評価した。分析はすべてintention-to-treatにて行われた。CAS群で周術期リスクに有意な年齢の影響を認める　4試験で、CASまたはCEAに無作為に割り付けられた患者は4,754例であった。追跡期間中央値は2.7年で、イベント433例が発生した。このうち、周術期以降も追跡を受けたのは4,289例で、イベント発生は98例（2.3％）であった。　分析の結果、CAS群において、60歳未満群と比較した65～69歳群の脳卒中/死亡の周術期ハザード比（HR）は2.16（95％信頼区間[CI]：1.13～4.13）であり、70歳以上群のHRはおおよそ4.0で、年齢と周術期HRの関連が認められた（傾向のp＜0.0001）。一方CEA群では、年齢群が上昇するにつれて周術期リスクが増大するとのエビデンスは認められなかった（傾向のp＝0.34）。これらが影響してCAS vs.CEAの周術期HRは、65～69歳群では1.61（95％CI：0.90～2.88）、70～74歳群では2.09（同：1.32～3.32）であり、年齢との関連がみられた（傾向のp＜0.0001）。　周術期以降の脳卒中リスクの評価では、両手術群とも年齢の影響は認められなかった（傾向のp：CAS群≧0.09、CEA群0.83））。CAS vs.CEAの周術期以降のHRにも年齢の影響はみられなかった（傾向のp＝0.84）。

　米国51の大学病院について、臨床試験結果の普及啓発（公表と報告）について調査した結果、実施状況は非常に低調で、大学病院間のばらつきもかなりみられるという。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のRuijun Chen氏らがClinicalTrials.gov上で断面調査を行い明らかにした。主要大学病院でみると、完了臨床試験の2年以内の論文化による公表率は29％にとどまり、ClinicalTrials.govにおける結果報告率に至っては13％であったという。著者は、「大学病院には課せられた使命とミッションがある」と指摘したうえで、エビデンスベースの臨床方針決定を蝕む恐れがあると警鐘を鳴らし、タイムリーな報告と公表の不足を補う仕組みづくりが必要だと述べている。BMJ誌オンライン版2016年2月17日号掲載の報告。ClinicalTrials.gov上で断面調査、普及啓発（公表・報告）率を調査　臨床試験結果をタイムリーに報告することは、試験参加者への責務として、また研究事業を前進させ、臨床治療を向上させていくために必須とされているが、これまでに大学病院におけるその取り組み姿勢については明らかになっていない。限定的だが、先行研究で、25～50％の論文が完了後（ときに数年経過後も）未公表のままであるというデータも示されており、大学所属研究者による試験公表・報告の行動力は、最適にはほど遠いとされていた。　そこで研究グループは、ClinicalTrials.gov上で、米国大学病院について断面調査にて、試験完了後2年以内の結果の公表率および報告率を調べた。対象期間は、2007年10月～10年9月。結果について普及啓発がなされていると認められた試験（公表またはClinicalTrials.gov上での報告を、全調査期間中または2年以内に確認）の割合を主要評価項目とした。普及啓発率は全体で66％、2年以内は35.9％　検索により、51の大学病院による、4,347例の介入臨床試験を特定した。そのうち、登録被験者が1,000例以上であった試験は1,005例（23％）、二重盲検試験は1,216例（28％）、第II～IV相試験は2,169例（50％）であった。　全体で、大学病院の結果の普及啓発率は66％（2,892試験）で、2年以内では35.9％（1,560試験）であった。　2年以内の普及啓発率については大学間でばらつきがみられ、16.2％（メリーランド大学6/37試験）から55.3％（ミネソタ大学57/103試験）にわたっていた。また、2年以内の公表率は、10.8％（ネブラスカ大学4/37試験）から40.3％（イェール大学31/77試験）にわたり、報告率は1.6％（スローン・ケタリング記念がんセンター2/122試験）から40.7％（MDアンダーソンがんセンター72/177試験）にわたっていた。