2016年7月28日（木）から3日間にわたって、第14回日本臨床腫瘍学会学術集会が開催される。これに先立って、先月、日本臨床腫瘍学会（JSMO）のプレスセミナーが開かれ、がん治療の最新動向と、今回のJSMOで注目すべき各領域のトピックが紹介された。　このうち、血液がんについては松岡 広氏（神戸大学大学院医学研究科 腫瘍・血液内科 准教授）が登壇した。以下、松岡氏のコメントを紹介する。【松岡 広氏コメント】　血液領域では、多発性骨髄腫、悪性リンパ腫（B細胞性リンパ腫）の新規治療薬に関する講演に注目したい。多発性骨髄腫治療では良い治療薬に恵まれない時代が長く続いていたが、10年前よりプロテアソーム阻害剤や免疫調節薬（IMiDS）などの画期的な治療薬が登場し、患者予後は大きく改善した。これらは「新規治療薬」といわれ、時代を変えたといわれた。昨年からはさらなる新薬登場が相次いでおり、治療成績の向上が期待される。現在はいわば「新規治療薬の第二の波」といえる。シンポジウム29では、新規プロテアソーム阻害剤をはじめこれらの“新”新規治療薬について作用機序や治療成績について解説される。B細胞性リンパ腫においては、最近、ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）に対する阻害剤が慢性リンパ性白血病/小リンパ球性リンパ腫に対する治療薬として承認された。BTKはBリンパ球にとって重要な働きを持つ分子で、これに対する阻害剤はB細胞性リンパ腫治療薬の中で、いわば“横綱クラス”の薬剤になるのではないか、と期待されてきた。シンポジウム28では、BTK阻害剤をはじめB細胞リンパ腫に対する、期待される新しい治療法に関して講演される。【注目演題】　本学会で、松岡氏が血液がん関連の注目演題として挙げたのは、以下のとおり。International Symposium「Emerging new effective treatments of B-cell malignancies」日時：7月30日（土）10：10～12：10場所：Room6（神戸国際展示場1号館2F展示室B）JSH/JSMO Joint Symposium「New era of new drugs for multiple myeloma」日時：7月30日（土）13：30～16：00場所：Room6（神戸国際展示場1号館2F展示室B）一般口演「血液悪性腫瘍①」日時：7月28日（木）9：00～10：00場所：Room12（神戸国際会議場5階502会議室）【第14回日本臨床腫瘍学会学術集会】会期：2016年7月28日（木）～30日（土）会場：神戸国際展示場・神戸国際会議場会長：南 博信（神戸大学大学院医学研究科 腫瘍・血液内科 教授）テーマ：Breaking through the Barriers：Optimizing Outcomes by Integration and Interaction第14回日本臨床腫瘍学会学術集会ホームページはこちら

　7月14日、国立国際医療研究センター病院/国際感染症センターは、蚊媒介感染症の1つである「黄熱」についてのメディアセミナーを同院で開催した、セミナーでは、流行状況、予防、診療の観点から解説が行われた。ゼロではない、黄熱持ち込みの可能性　はじめに、石金 正裕氏（同院国際感染症センター）が、「現在の流行状況：リスク評価」をテーマに説明を行った。　黄熱は、フラビウイルス科に属する黄熱ウイルスを原因とし、ネッタイシマカによって媒介・伝播される感染症である。そのため体液などを介したヒトヒト直接感染はないとされる。　主にアフリカ、南アメリカ地域で流行し、世界保健機関（WHO）の推計では、全世界の年間患者数は8万4,000人～17万人（うち死亡者は最大6万人）と推定されている。　感染後の潜伏期は3～6日、多くの場合は無症状であるが、頭痛、発熱、筋肉痛、嘔吐などの症状を呈し、重症化すると複数臓器からの出血、黄疸などを来すという（重症化した場合の致命率は20～50％）。多くの場合、症状発現後3～4日程度で回復するが、一部は重症化する。診断は、ウイルスの遺伝子または抗体のPCR法での検査による。現在、有効な治療薬はなく、輸液や頭痛、発熱などの対症療法が行われるが、黄熱ワクチンによる予防はできる。　アフリカ南西部のアンゴラでは、30年ぶりの黄熱のアウトブレイクが報告され、周辺地域への感染拡大が懸念されるとともに、流行地域である中南米のリオデジャネイロ（ブラジル）でのオリンピック開催に伴う、感染拡大も懸念されている。　媒介する蚊の性質の違いや他国の輸入例での感染不拡大をみると、輸入例を端緒として国内感染が起こる可能性は低いとしながらも、「わが国に持ち込まれる可能性はゼロではないため、引き続き流行地域渡航時のワクチン接種と防蚊対策は重要であり、医療者は患者さんへの渡航歴の聴取など漏らさず行ってほしい」と注意を促した。　なお、わが国では、第2次世界大戦以降、輸入例も含め報告例は1例もなく、現在4類感染症に指定されている。健康な旅行はワクチン接種から　次に竹下 望氏（同院国際感染症センター）が、「日本に黄熱を持ち込ませないために」と題して、黄熱ワクチンと防蚊対策に重点をおいて解説を行った。　黄熱の予防ワクチンは、1回接種で、0.5mLを皮下注射で接種し、生涯免疫が獲得できるとされている。国際保健規則（IHR）では、生後9ヵ月以上の渡航者が黄熱流行地域に渡航する際、その国や地域ごとに予防接種の推奨または義務付けがされている（接種後28日間は他のワクチン接種ができなくなるので注意）。　ワクチンの接種では、生後9ヵ月未満の子供、アレルギーを既往に持つ人（とくに卵）、免疫低下と診断され持病のある人、免疫抑制の治療中の人、胸腺不全/胸腺切除術を受けた人は、禁忌とされている（渡航時は禁忌証明書の発行が必要）。また、妊婦、授乳婦、免疫低下の疾患（たとえばHIVなど）を持病に持つ人、60歳以上の高齢者は、慎重な判断が必要とされている。　予想される副反応は、軽微なもので発熱、倦怠、接種部位の発赤、痒みなどがあり、約5～10日ほど続く。重度な副反応としては、重いアレルギー反応（5万人に約1人）、神経障害（12万人に約1人）、内臓障害（25万人に1人）が確認されている。ワクチンの接種は、全国20ヵ所の検疫所関連機関、2ヵ所の日本検疫衛生協会診療所、国立国際医療センター、東京医科大学病院などで受けることができる。　リオデジャネイロへの渡航については、沿岸部に1週間程度の滞在ならワクチンの接種は必要ないものの、アマゾン川上流域やイグアスなどに行く場合は接種を考慮したほうがよい。滞在中は防蚊対策（露出の少ない服装、虫よけ薬の塗布など）をしっかり行うこと、A型肝炎、破傷風などにも注意することが必要だという。　最後に「健康な旅行のための10か条」として、予防接種のほかに、渡航前に旅行医学の専門医に相談する、常備薬や服用薬の準備、旅行者保険への加入、現地での事故に注意する、性交渉ではコンドームを装着、安全な水・食糧の確認、日光曝露への対応、不必要に動物に近づかないなどの注意を喚起した。「旅行先で感染し、国内に持ち込ませないためにも、適切な時期にワクチンなどを接種することで予防計画を立てて旅をしてほしい」とレクチャーを終えた。黄熱との鑑別はどうするか　最後に大曲 貴夫氏（同院国際感染症センター長）が、「黄熱をうたがった場合の対応」として医師などが診断で気を付けるべきポイントを解説した。　黄熱の臨床所見は、先述のもの以外に仙腰痛、下肢関節痛、食欲不振など非特異的な症状がみられ、とくに病初期にはマラリアと酷似しており鑑別は難しいという。また、マラリアだけでなく、デング熱、チクングニア熱、ワイル病、回帰熱、ウイルス性肝炎、リフトバレー熱、Q熱、腸チフスなどの疾患とも症状が似ている。何よりも、外来ではまず「渡航歴」を聴くことが重要で、これで診断疾患を絞ることもできるので、疑わしい場合は問診で患者さんに確認することが大切だという。また、診断に迷ったら、専門医に相談することも重要で、日本感染症学会サイトの専門医を活用することもできる。　最後に、「患者が入院したときの対応として、『患者さんの体液、とくに血液に直接触れない』、『針刺し事故を起こさない』を順守し、感染防止を徹底してほしい」とレクチャーを終えた1)。厚生労働省検疫所-FORTH　黄熱について

百二十八の段　幸せになる勇気「幸せになる勇気」（岸見一郎ほか、ダイヤモンド社）とは、いささかヒネリの効きすぎたタイトルの本ですが、とあるミュージシャンのブログで絶賛されていたので、早速読んでみました。Kindle版もあるので、興味を持ったら即座にダウンロードできます。著者である岸見一郎氏はアドラー研究者として有名です。アルフレッド・アドラーは1870年生まれのオーストリアの精神科医で、フロイトやユングと並び称される心理学の三大巨頭と言われています。この本は、アドラー心理学に基づいて教育や結婚生活を中心に「いかに幸せになるか」という人類永遠のテーマを説いたものです。哲人と青年教師との対話形式なので大変読みやすく、実際、読みだしたら止まらなくなってしまいました。私も職員研修部長として、初期研修医の教育には心を砕いているのですが、考えさせられるところが多かったので、そのごく一部をかいつまんで紹介させていただきます。まずは教育の目的とは何か、ということです。われわれのところの臨床研修指導医講習会では、「教育とは学習者の行動に価値ある変化をもたらすもの」としています。これはこれで模範的な答えです。「幸せになる勇気」に登場する哲人によれば、教育の目的は「生徒の自立」だそうです。ちょっとわかりにくい答えです。そもそも「自立」とは何でしょうか？それは「わたし」の価値を自分で決定することだとされています。つまり、教師に褒められたり周囲に感心されたりなど、他者からの承認を求めるのではなく、自らの意思で、自らを承認するのです。哲人によれば、他者からの承認を欲するのはただの「依存」であり、「普通であることの勇気」が足りていないということになります。平凡な自分を、「その他大勢」としての自分を、そのまま受け入れることが大切なのだそうです。そして、教育とは介入ではなく、生徒の自立に向けた援助ということになります。ただのお手伝いですね。その結果、自立に至った生徒たちは、自らの力でそれを成し遂げたと感じます。教育者が「先生のお蔭で卒業できました」と本気で言われたりしたら、言った生徒はまだ自立に至っていないことになります。必然的に教育者は孤独な存在にならざるを得ません。生徒からの感謝を期待してはならず、生徒の自立という大きな目標に自分は貢献できたのだ、という貢献感の中に幸せを見出すしかないのだとか。「幸せになる勇気」は大変面白い本ではあるのですが、世間の常識に逆行する考え方も多いので、私もまだ自分の中で消化することができていません。アドラーの理論は、何よりも実践が大切だということなので、これからいろいろ試行錯誤してみます。職場での研修医教育や、家庭での子育てに関わっておられる読者の皆さまにとっても、一読する価値は十分にあると思います。よかったら読んでみてください。ということで、消化不良ながら最後に1句自立して　普通の自分を　承認だ

第5回　食事の適量を知る方法【TIPS編】

　薬物中毒の罹患率や死亡率は、30年間減少している。これは、より安全な薬が開発され、過量投与に対するより良いアウトカムが得られたことによる。オーストラリア・Calvary Mater NewcastleのIngrid Berling氏らは、26年間にわたり抗精神病薬の処方変更と過量投与の変化との関連を検討した。British journal of clinical pharmacology誌2016年7月号の報告。　1987～2012年のtertiary referral toxicology unitが発表したすべての抗精神病薬中毒を検討した。人口統計、薬物摂取情報、臨床効果、合併症、治療に関するデータをプロスペクティブに収集した。オーストラリアにおける抗精神病薬の使用率は、1990～2011年のオーストラリア政府出版物から収集し、郵便番号で過量投与入院とリンクさせた。　主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬の過量投与は3,180件（第1世代抗精神病薬1,235件、第2世代［非定型］抗精神病薬1,695件、リチウム250件）であった。・26年間で、抗精神病薬の過量投与は1.8倍に増加した。第1世代抗精神病薬はピーク時より5分の1に減少し（80件/年～16件/年）、第2世代抗精神病薬は2倍に増加した（160件/年）。そのうち、オランザピンとクエチアピンが78％を占めていた。・すべての抗精神病薬過量投与において、ICU滞在時間中央値18.6時間、ICU入院15.7％、人工呼吸10.4％、院内死亡0.13％であり、第1世代、第2世代抗精神病薬ともに同様であった。・同期間の抗精神病薬処方は2.3倍に増加していた。第1世代抗精神病薬が減少する一方、第2世代抗精神病薬は急激に上昇した（主にオランザピン、クエチアピン、リスペリドンで79％）。　結果を踏まえ、著者らは「26年にわたる抗精神病薬処方の増加は、過量投与の増加と関連付けられる。抗精神病薬の種類は変更されているが、過量投与は増加しており、罹患率や死亡率は同じままである」としている。関連医療ニュース 抗精神病薬の併用療法、有害事象を解析 抗精神病薬多剤併用による代謝関連への影響は 統合失調症入院高齢患者、アジアでの多剤併用率は50％以上

　血糖降下薬SU薬単独服用者は、メトホルミン単独服用者と比べて、低血糖発症リスクが約2.5倍と有意に高く、同リスクは、グリベンクラミド服用者や、腎機能が低下している人では、さらなる増大が認められた。オランダ・マーストリヒト大学のJudith van Dalem氏らが、12万例超を対象に行ったコホート試験の結果、明らかにした。低血糖リスクの増大は、すべてのSU薬服用者で観察されたという。現行のガイドラインの中には、低血糖リスクがより低いとして、SU薬の中でもグリクラジドを第1選択薬とするものがあるが、今回の試験結果は相反するものとなった。そのため著者は、「さらなる検討が必要である」と述べている。BMJ誌オンライン版2016年7月13日号掲載の報告。1,100万人超の患者データベースを基に試験　研究グループは、英国内674ヵ所の医療機関からの1,100万例超の診療録データを包含する「Clinical Practice Research Datalink」（CPRD）を基に、2004～12年に非インスリン抗糖尿病薬の処方を受けた18歳以上の患者12万803例を対象に、コホート試験を行った。　SU薬の服用量や、腎障害、SU薬のタイプと低血糖症リスクについて、Cox比例ハザードモデルで解析を行った。年齢や性別、ライフスタイル、併存疾患、使用薬剤については補正を行った。低血糖症リスク、グリベンクラミドはメトホルミンに比べ7.48倍　その結果、低血糖症の発症リスクは、メトホルミンのみを服用している人に比べ、SU薬のみを服用している人では約2.5倍の有意な増大が認められた（補正後ハザード比[HR]：2.50、95％信頼区間[CI]：2.23～2.82）。グリクラジド服用患者の同ハザード比も2.50（同：2.21～2.83）だった。　SU薬単独服用者の中でも、糸球体濾過量（GFR）が30mL/分/1.73m2未満の人で、低血糖症リスクはさらに増大した（同：4.96、同：3.76～6.55）。また、SU薬服用量が多い人（グリベンクラミド10mg同等量超）や、グリベンクラミド服用患者では、よりリスクの増大がみられた。それぞれの補正後HRは、3.12（95％CI：2.68～3.62）、7.48（同：4.89～11.44）だった。なお、SU薬の第1選択薬であるグリクラジドの補正後HRは2.50（同：2.21～2.83）で、その他のSU薬（グリメピリド：1.97［1.35～2.87］、glipizide：2.11［1.24～3.58］、トルブタミド：1.24［0.40～3.87］）も同程度だった。

　同種造血幹細胞移植（HSCT）後に造血器腫瘍を再発した患者に対し、免疫チェックポイント阻害薬イピリムマブを投与することで、抗腫瘍効果が得られる可能性があることが示された。米国・ダナファーバーがん研究所のMatthew S. Davids氏らが第I・Ib相臨床試験の結果、明らかにしたもので、NEJM誌2016年7月14日号で発表した。被験者のうち完全奏効が認められたのは、約2割だった。一方で免疫関連の有害事象を発症した人も約2割に上っている。イピリムマブ3mg/kgまたは10mg/kgを投与　研究グループは、HSCT後に造血器腫瘍を再発した28例を対象に、多施設共同試験を行い、イピリムマブの安全性・有効性について検証した。被験者に対して、イピリムマブ3mg/kgまたは10mg/kgを、導入療法として3週ごとに4回投与した。そのうち臨床的効果が認められた人については、その後も12週ごとに最長で60週間投与を継続した。　イピリムマブにより、T細胞の補助刺激受容体CTLA-4を標的にすることで、免疫チェックポイントを阻害し、移植片対腫瘍効果による抗腫瘍効果を保つことができるかどうかを検証した。完全奏効が23％、部分奏効は9％　その結果、免疫に関連する有害事象を発症したのは6例（21％）で、そのうち1例が死亡。さらに移植片対宿主病（GVHD）を発症しイピリムマブ投与を中止したのは4例（14％）だった。　10mg/kgを投与した22例については、完全奏効が5例（23％）で、部分奏効が2例（9％）、また腫瘍量の減少が6例（27％）で認められた。　完全奏効が認められた人のうち4例は、髄外性急性骨髄性白血病の再発で、1例は急性骨髄性白血病に至る骨髄異形成症候群だった。また4例で、治療効果の1年以上の継続が認められた。効果として、細胞傷害性CD8+T細胞の上皮内浸潤、制御性T細胞活性化の低下、血液中のエフェクターT細胞亜集団の増加がみられた。　なお、イピリムマブ3mg/kgを投与した群では、正式な治療効果基準を満たした人はいなかった。

　2016年7月28日（木）から3日間にわたって、第14回日本臨床腫瘍学会学術集会が開催される。これに先立って、先月、日本臨床腫瘍学会（JSMO）のプレスセミナーが開かれ、がん治療の最新動向と、今回のJSMOで注目すべき各領域のトピックが紹介された。　このうち、就労支援とサバイバーについては清田 尚臣氏（神戸大学大学院医学研究科 腫瘍・血液内科 助教）が登壇した。なお、講演資料については高橋 都氏（国立がん研究センターがん対策情報センター がんサバイバーシップ支援部）の著作による。【高橋 都氏コメント】　近年、「がんと就労」が社会的注目を集めている。仕事は収入の糧であるだけでなく、さまざまな意味を持ち、診断後の暮らし全般（がんサバイバーシップ）に大きく影響する。　働く世代へのがん対策の充実は、第2期がん対策推進基本計画に重点課題として盛り込まれ、「がん患者・経験者の就労支援のあり方に関する検討会」でも議論された。がん診療連携拠点病院における社会保険労務士やハローワークとの連携も始まり、さらに2016（平成28）年2月には、がんを含む長期有病者の治療と職業生活の両立支援に向けた企業向けガイドラインも厚生労働省から発出された。政策の展開とともに、健康経営やダイバーシティマネジメントなどの観点から、慢性疾患を持つ労働者への支援対応は企業の経営戦略の課題にもなりつつある。　国内の複数の調査では、診断時の有職者のうち、およそ1/3～1/4の患者の離職が報告されている。疾患や治療が患者の職業生活に及ぼす影響は医学的要因だけでは決まらず、個人の背景や治療の副作用の出方、心理社会面への影響、職種や職位、働く意欲などに影響される。がんの種類や治療が同じでも、職業生活への影響には大きな個人差があることがこのテーマの特徴である。　このように、多要因に影響される治療と職業生活の両立支援においては、治療を受ける本人を中心として、医療機関、職域、地域コミュニティの関係者間の連携が欠かせない。しかし、現状は、がん就労者や職場関係者が直面する課題が徐々に明らかになってきたものの、企業関係者、医療者、労働相談の専門家（社会保険労務士、キャリアコンサルタントなど）、行政などがそれぞれの立場からどのように動くべきか、支援と連携のかたちに関する試行錯誤が続いている。【注目演題】　本学会で、就労支援とサバイバーに関連した注目演題は、以下のとおり。教育講演「がんサバイバーシップの概念と最近の展開―特に多領域の連携について」「がん患者の就労支援の現状」日時：7月28日（木）14：40～15：25場所：Room4（神戸国際展示場2号館3F3A会議室）シンポジウム「がんサバイバーシップ支援とピアサポート―がんサバイバーができること、期待すること―」日時：7月28日（木）15：30～17：00場所：Room4（神戸国際展示場2号館3F3A会議室）【第14回日本臨床腫瘍学会学術集会】会期：2016年7月28日（木）～30日（土）会場：神戸国際展示場・神戸国際会議場会長：南 博信（神戸大学大学院医学研究科 腫瘍・血液内科 教授）テーマ：Breaking through the Barriers：Optimizing Outcomes by Integration and Interaction第14回日本臨床腫瘍学会学術集会ホームページはこちら

　てんかん患者において、性機能不全は重大な問題であるが、しばしば軽視されている。ノルウェー・オスロ大学病院のOliver J Henning氏らは、てんかん患者の性的問題の有病率やタイプを調査し、一般集団の代表的なサンプルより得られた同様のデータとの比較を行った。Epilepsy & behavior誌オンライン版2016年6月29日号の報告。　対象は、ノルウェーてんかん国立センターの成人てんかん入院および外来患者227例。そのうち171例が、神経科医からのてんかんと性的特質に関するアンケート調査に回答した（回答率：75.3％）。ノルウェーの成人594例から得た同様なアンケート結果データと比較を行った。　主な結果は以下のとおり。・てんかん患者における性的問題の有病率は、対照群と比較し有意に高かった（女性：75.3％対12.0％、男性：63.3％対9.6％）。・患者の30％超で報告された最も一般的な問題は、性欲の減少、オーガズムの問題、勃起の問題、膣の乾燥であった。・患者からは、性機能に関する多くの不満足感が報告された。・有意に多い性的問題は、QOLが低下した男女両方とうつ症状のある女性で認められた。・性的問題と、てんかん発症年齢、てんかんのタイプ、酵素誘導作用のある抗てんかん薬の使用との有意な関連は認められなかった。・性的初体験の年齢は、てんかん患者と一般集団で差はなかったが、てんかん男性は直近12ヵ月間でパートナーの人数がより少なかった。また、てんかん女性は、性交頻度が低かった。　著者らは「結論として、ノルウェーのてんかん患者の性的な問題は、一般集団よりも有意に多かった。てんかんタイプや治療から、特定の要因を同定することはできず、器質的および心理社会的な要因を含む複数の要因が関連している可能性が高いと考えられる」としている。関連医療ニュース てんかん患者の携帯電話使用、発作への影響は てんかん重積状態に対するアプローチは うつ病と性行為感染症リスク、その関連を検証

　集中治療室（ICU）に入室し長期間の人工呼吸器装着が必要となったクリティカルな患者の家族に対して、緩和ケア専門医による面談などの介入は、ICUスタッフによるルーチンの面談などと比べて、不安やうつを軽減せず、むしろ外傷後ストレス障害（PTSD）症状を増す可能性があることが、米国・ノースカロライナ大学のShannon S. Carson氏らが行った多施設共同無作為化試験の結果、示された。JAMA誌2016年7月5日号掲載の報告。ルーチンのICUスタッフによる介入と比較　研究グループは、クリティカルな患者家族への緩和ケア専門医による情報提供やエモーショナルサポートが、家族の不安やうつ症状を改善するかを検討した。2010年10月～2014年11月に、米国内4つのICUで、7日間以上の人工呼吸器装着が必要となった成人（21歳以上）患者を適格とし、介入群と対照群の2群に無作為化。代理意思決定を担う患者家族を試験に登録し、割り付けを知らせず主要アウトカムについて評価を行った。　介入群（患者130人、患者家族184人）には、緩和ケア専門医による2回以上の構造化家族面談と小冊子を提供、対照群（126人、181人）には、小冊子提供とICUチームによるルーチンの家族面談が行われた。　主要アウトカムは、3ヵ月のフォローアップインタビューで評価した患者家族のHospital Anxiety and Depression Scale（HADS）症状スコア（範囲0［最も良好］～42［最も不良］）で、臨床的に意義のある最小スコア差は1.5と定義した。副次アウトカムは、Impact of Events Scale-Revised（IES-R）スコア（範囲0［最も良好］～88［最も不良］）で評価した家族のPTSD症状、また、患者の意向についての話し合い、入院期間、90日生存率などであった。不安・うつを軽減せず、むしろPTSD症状を有意に増大　患者家族（両群計365人、平均年齢51歳、女性が71％）のうち、試験を完了（3ヵ月のフォローアップインタビュー）したのは312人（介入群163人、対照群149人）であった。　3ヵ月時点で、患者家族の不安およびうつ症状について両群間で有意差は認められなかった（介入群 vs.対照群の補正後平均HADSスコア；12.2 vs.11.4、群間差：0.8、95％信頼区間[CI]：－0.9～2.6、p＝0.34）。　一方、PTSD症状スコアは、対照群が有意に高かった（補正後平均IES-Rスコア；25.9 vs.21.3、群間差：4.60、95％CI：0.01～9.10、p＝0.0495）。　患者意向の話し合いについて有意差はみられなかった（75％ vs.83％、オッズ比[OR]：0.63、95％CI：0.34～1.16、p＝0.14）。また、入院期間中央値（19日 vs.23日、両群差：－4日、95％CI：－6～3日、p＝0.51）、90日生存率（HR：0.95、95％CI：0.65～1.38、p＝0.96）も、有意な差はなかった。　著者は、「結果は、長期のクリティカルケアが必要となったすべての患者家族に対して、緩和ケア専門医によるケアのゴールについての話し合いをルーチンまたは必須なものとして行うことを支持しないものであった」とまとめている。

　BMIと関連する変異遺伝子が複数あることは知られるが、その関連は20世紀の肥満の蔓延とともに変化したとされている。また、関連については人種差があるともされてきたが、それらを裏付ける報告が、米国・カリフォルニア大学のStefan Walter氏らにより示された。研究グループは、全米健康と退職に関する調査（Health and Retirement Study：HRS）の登録被験者で1900～58年生まれの50歳以上について調査。その結果、後年生まれの人ほどBMIとBMI遺伝子リスクスコアとの関連が強いことなどを明らかにした。著者は、「検討の結果は、既知のBMIに関連する遺伝子変異が、肥満を引き起こしやすい環境（obesogenic environments）によって修飾された可能性があることを示唆するものであった」とまとめている。JAMA誌2016年7月5日号掲載の報告。肥満環境曝露の違いがBMI遺伝子リスクに影響しているかを調査　検討の目的は、肥満環境曝露の指標として出生コホートを用い、BMI高値の遺伝的素因が、若年時に肥満の蔓延に曝露した直近の出生コホートほど大きくなるかを調べることであった。HRSの被験者で1900～58年に生まれた50歳以上8,788例について観察研究を行った。被験者の大半は1992～2014年に12回のBMI評価を受けていた。　BMIと関連する29の一塩基遺伝子多型（SNP）アレル（それぞれの加重値は公表されているBMIとの関連によって算出）の加重和を算出し、BMI多座遺伝子リスクスコア（GRS-BMI）を定めた。GRS-BMIは、遺伝的背景（29の座に関する）に基礎を置き、各人のBMIが、サンプルメンバーのBMIで求めた遺伝子リスクスコア中央値とどれくらい異なるかを意味するものであった。観察されたGRS-BMI中央集約値は－1.68～2.01であった。直近生まれの人ほどBMI遺伝子リスクの影響が大きい　分析の結果、GRS-BMIは、白人被験者（7,482例、初回評価時の平均年齢59歳、男性45％、p＜0.001）、黒人被験者（1,306例、57歳、39％、p＜0.001）いずれのBMIとも有意な関連が認められたが、BMI変異は、白人被験者は0.99％、黒人被験者は1.37％であった。　年齢に関するマルチレベルモデルにより、GRS-BMIとBMIの関連の大きさは、直近のコホートになるほど大きいことが示された。たとえば白人被験者において、GRS-BMI高値群ではBMIとの関連が生年で有意に異なり、1943年以降の生まれでは1.37（95％信頼区間[CI]：0.93～1.80）であるのに対して、1924年以前の生まれでは0.17（同：－0.55～0.89）であった（p＝0.006）。黒人被験者では、それぞれ3.70（2.42～4.97）、1.44（－1.40～4.29）であった。

　網膜症は死亡率と関連していることが示唆されているが、その理由はよくわかっていない。米国国立衛生研究所（NIH）のDiana E. Fisher氏らは、併存疾患を有している高齢者の死亡率に対し網膜症がどのように影響するのか、前向きコホート研究のデータを解析し調べた。結果、網膜症は軽微であっても、高齢者、とくに男性で、糖尿病の状態に関係なく死亡率増加の有意な予測因子であったという。著者は、「網膜症を有するということは、健康状態の綿密な臨床的管理を必要とする根拠となりうる」と指摘している。Ophthalmology誌2016年7月号（オンライン版2016年4月7日号）の掲載報告。　研究グループは、アイスランドの地域住民を対象とした無作為抽出コホート「AGES Reykjavik Study」から、67～96歳の4,966例（男性が43.2％）について、全死因死亡および心血管疾患（CVD）による死亡と健康状態との関連を調査した。　網膜症は、Early Treatment Diabetic Retinopathy Studyのプロトコルを取り入れたmodified Airlie House を用い、デジタル眼底写真で評価した（2002～06年）。死亡率は、2013年9月（死因別の死亡は2009年）まで調査した。　主要評価項目は、全死因死亡およびCVDによる死亡とした。　主な結果は以下のとおり。・4,966例中、ベースラインにおいて503例（10.1％）は糖尿病、614例（12.4％）は網膜症を有していた。このうち、136例（2.7％）は糖尿病と網膜症の両方を有していた。・追跡期間中央値8.6年で、1,763例が死亡した。うち276例（45.0％）は網膜症患者、1,487例（34.2％）は非網膜症患者で、それぞれ糖尿病を有していたのは76例、162例であった。・CVDによる死亡例は2009年までで366例であった。うち72例（ベースラインで網膜症を有していた人の11.7％）は網膜症を有しており、294例（ベースラインで網膜症を有していない人の6.8％）は有していなかった。・多変量解析の結果、網膜症は全死因死亡（ハザード比[HR]：1.26、95％信頼区間[CI]：1.10～1.43、p＜0.01）およびCVD関連死亡（HR：1.57、95％CI：1.20～2.06、p＜0.01）と有意に関連していた。・この関連は、男性でより顕著であった（全死因死亡HR：1.33、95％CI：1.11～1.60、CVD関連死HR：1.81、95％CI：1.25～2.63）。・死亡リスクは、微量アルブミン尿症と網膜症の両方を有する人で高く（全死因死亡HR：1.70、95％CI：1.03～2.23、CVD関連死HR：2.04、95％CI：1.27～3.28）、また、網膜症、微量アルブミン尿症および糖尿病を有しているとさらに高まった（全死因死亡HR：2.01、95％CI：1.22～3.31、CVD関連死HR：5.24、95％CI：1.91～14.42）。・臨床的な脳卒中の既往歴は、網膜症を有する人々の間で心血管関連死のリスクを高めた（HR：3.30、95％CI：2.05～5.32）。網膜症と糖尿病を合併しているとリスクはさらに高まった（HR：5.38、95％CI：1.80～16.06）。

　2016年7月28日（木）から3日間にわたって、第14回日本臨床腫瘍学会学術集会が開催される。これに先立って、先月、日本臨床腫瘍学会（JSMO）のプレスセミナーが開かれ、がん治療の最新動向と、今回のJSMOで注目すべき各領域のトピックが紹介された。　このうち、肺がんについては里内 美弥子氏（兵庫県立がんセンター 呼吸器内科部長）が登壇した。以下、里内氏のコメントを紹介する。【里内 美弥子氏コメント】　肺がんは、がんの個別化治療や分子標的薬の開発が最も進んだ領域であり、昨年末には免疫チェックポイント阻害剤も実地医療に導入され、治療効果を上げてきている。今年はさらに分子標的治療薬の耐性に効果を示す薬剤などが臨床導入されており、今後も新薬導入が続く見通しとなっており、大きな治療の変遷の只中にある。　これらの進展を背景に本学会では、免疫療法の臨床成績、EGFR変異・ALK融合遺伝子陽性肺がんの最新治療、抗がん剤耐性の克服、これら薬剤のバイオマーカー診断に関するトピックス、本邦で行われている全国規模の肺がん遺伝子解析（LC-SCRUM）の現状と、この解析で判明したドライバー変異を持った肺がんの新薬での治療成績など最新の話題が数多く発表される。海外の第一線で活躍する多くの研究者を招聘しており、これらのホットな話題に世界レベルの活発かつ意義深い討論が期待される。【注目演題】　本学会で、里内氏が肺がん関連の注目演題として挙げたのは、以下のとおり。一般口演「EGFR遺伝子変異陽性肺がん」日時：7月29日（金）16：00～17：00場所：Room3（神戸国際展示場2号館2F 2A会議室）「肺がん EGFR・VEGFR」日時：7月29日（金）8：30～9：30場所：Room3（神戸国際展示場2号館2F 2A会議室）「肺がん バイオマーカー」日時：7月29日（金）9：30～10：30場所：Room3（神戸国際展示場2号館2F 2A会議室）「肺がん ALK、ROS、RET」日時：7月29日（金）10：30～11：30場所：Room3（神戸国際展示場2号館2F 2A会議室）「分子・遺伝子診断」日時：7月28日（木）14：30～15：30場所：Room10（神戸国際会議場4F401・402会議室）International Symposium「ALK inhibitors and other targeted therapies」日時：7月28日（木）9：00～11：00場所：Room5（神戸国際展示場1号館2F展示室A）「Resistance of cancer molecular targeted drug and new insights of overcoming therapy」日時：7月28日（木）12：30～14：30場所：Room6（神戸国際展示場1号館2F展示室B）「Immune Check Point Inhibitor；Paradigm Shift of Cancer Treatment」日時：7月28日（木）13：15～14：45場所：Room1（神戸国際展示場2号館1Fコンベンションホール南）「Resistance of cancer molecular targeted drug and new insights of overcoming therapy」日時：7月28日（木）12：30～14：30場所：Room6（神戸国際展示場1号館2F展示室B）Panel Discussion「免疫チェックポイント阻害薬の副作用管理」日時：7月30日（土）13：30～15：30場所：Room1（神戸国際展示場2号館1Fコンベンションホール南）ESMO/JSMO Joint Symposium「Evolving molecular targeting treatment for lung cancer」日時：7月28日（木）12：50～14：50場所：Room5（神戸国際展示場1号館2F展示室A）ASCO/JSMO Joint Symposium「Cancer Immunotherapy」日時：7月30日（土）8：50～11：50場所：Room1（神戸国際展示場2号館1Fコンベンションホール南）Encore Session日時：7月29日（金）15：40～17：00場所：Room1（神戸国際展示場2号館1Fコンベンションホール南）【第14回日本臨床腫瘍学会学術集会】会期：2016年7月28日（木）～30日（土）会場：神戸国際展示場・神戸国際会議場会長：南 博信（神戸大学大学院医学研究科 腫瘍・血液内科 教授）テーマ：Breaking through the Barriers：Optimizing Outcomes by Integration and Interaction第14回日本臨床腫瘍学会学術集会ホームページはこちら

　世の中には科学で推し量れない不思議がある。クロピドグレルは、チクロピジンの安全性を改善する薬剤として世界でヒットした。冠動脈カテーテルインターベンションを行う医師の経験するステント血栓症は、自らが惹起したと感じられる重篤な副作用なので、予防には全力を尽くす。プラビックスが特許を有していた、わずかの昔には、「薬剤溶出ステント後の抗血小板併用療法の持続期間」が話題であった。そのときには、「プラビックスを長期服用していればステント血栓が起こらないが、中止するとステント血栓が起こる」ことを前提として、長期使用の是非を論じていた。総じて、科学への貢献の視点では意味の少ない議論であった。　プラビックスの特許切れとともに「CYP2C19の遺伝子型」による「クロピドグレルの薬効のばらつき」という議論の熱が高まった。議論はファシズムのように集約された。「アジア人ではクロピドグレル活性体の産生速度の遅い遺伝子型が多い」、「活性体産生速度の遅い遺伝子型では心血管イベントリスクが多い」などが、比較的小規模の観察研究、クロピドグレルの薬効標的と直接相関しない血小板凝集率をアウトカムとした試験、クロピドグレルの後継を目指す新規のP2Y12 ADP受容体阻害薬開発試験のサブ解析などの結果として多数発表された。科学的真実にもっとも近いと思われるクロピドグレル活性体による薬効標的P2Y12 ADP受容体の阻害率に基づいた研究はほとんどない。多くのゴミのような論文が、「CYP2C19の遺伝子型」によってクロピドグレルを服用しても十分な「有効性がない」ような気持ちにさせる。2年前を振り返れば、「クロピドグレルを服用していればステント血栓を予防できる」との仮説に立っていた医師が、今は平然と「クロピドグレルを服用しても、遺伝子型によっては有効でない」とおっしゃる。クロピドグレルの本邦での開発では、世界と同じ75mgを採用するにあたって、本邦では用量過剰による出血リスクを考慮して25mgの錠剤を作成した。歴史的経緯を平然と無視して、単一の意見が支配する世界は学問的ではない。　クロピドグレルは、患者集団を均質と考えるEBMに依拠した。プラスグレル、チカグレロールもEBMに依拠する点はクロピドグレルと同じである。薬剤の臨床開発は、患者集団を均一と仮定したランダム化比較試験によった。もし、「CYP2C19の遺伝子型」による薬効のばらつきが真実であるなら、プラスグレル、チカグレロールは「CYP2C19の遺伝子型」のためクロピドグレルの薬効が不十分な小集団において、開発試験をやり直すべきである。多くの症例が安価なクロピドグレル後発品で問題ないことを示せば、高価な新薬を考慮すべき小集団を、遺伝子情報も踏まえて見出すことができるかもしれない。　医師は知的エリートでありたい。現在の前には連綿と続く歴史がある。少し風が吹くと、チリのようにふらつく考えでは頼りない。EBMで考えるのであれば、個別症例の特性以上にランダム化比較試験を構成する症例群の均質性を再考慮すべきである。均質性が確認されなければ、そのランダム化比較試験は失敗と評価すべきである。遺伝子型の相違に基づいた個別化医療を行うのであれば、遺伝子の差異から蛋白の差異、薬剤反応性の差異を構成論的に精緻に理解する演繹的方法か、遺伝子型を用いて新薬が有効性を発揮する小集団を帰納的に見出す方法論を確立すべきである。　本研究は後者の視点に立つ。遺伝子型は誰にも変えようがないので、後付け解析であってもランダム化の無作為性は担保されていると考える。アスピリンとアスピリン/クロピドグレルのランダム化比較試験ではあるが、両群に無作為に機能喪失型CYP2C19が含まれる。脳卒中急性期はもっとも血栓性因子の関与が大きい時期である。ゴミのような論文が多く、現在の方法的限界の中では、本論文はもっとも本当らしいメッセージを送っているようにみえる。一方、本当に有効性がクロピドグレルの薬効の差異に基づいていれば、重篤な出血合併症はCYP2C19が機能してクロピドグレルの薬効の強い併用例では増えるものとも想定される。筆者のような血小板の専門家からみれば、「やはりP2Y12 ADP受容体阻害率」とイベントの関係を示してほしい。

1 疾患概要■ 概念・定義慢性副腎皮質機能低下症（アジソン病）は、アルドステロン（ミネラルコルチコイド）、コルチゾール（グルココルチコイド）、デヒドロエピアンドロステロンとデヒドロエピアンドロステロンサルフェート（副腎アンドロゲン）の分泌が生体の必要量以下に慢性的に低下した状態である。アジソン病は、副腎皮質自体の病変による原発性副腎皮質機能低下症であり、その病因として、副腎皮質ステロイド合成酵素欠損症による先天性副腎過形成症、先天性副腎低形成（Ｘ連鎖性、常染色体性）、ACTH不応症などの責任遺伝子が明らかとされた先天性のものはアジソン病とは独立した疾患として扱われるため、アジソン病は後天性の病因による慢性副腎皮質機能低下症を指して用いられる。■ 疫学わが国における全国調査（厚生労働省特定疾患「副腎ホルモン産生異常症」調査分科会）によるとアジソン病の患者は1年間で660例と推定され、病因としては特発性が42.2％、結核性が36.7％、その他が19.3％であり、時代とともに特発性の比率が増加している。先天性副腎低形成症は約12,500人出生に1人である。副腎不全症としては、10,000人に5人程度（3人が下垂体性副腎不全、1人がアジソン病、1人が先天性副腎過形成症）の割合である。■ 病因病因としては、感染症、その他の原因によるものと特発性がある。感染症では結核性が代表的であるが、真菌性、後天性免疫不全症候群（AIDS）に合併するものが増えている。　特発性アジソン病は、抗副腎抗体陽性の例が多く（60～70％）、21-水酸化酵素、17α-水酸化酵素などに対する自己抗体が原因となる自己免疫性副腎皮質炎であり、その他の自己免疫性内分泌疾患を合併する多腺性自己免疫症候群と呼ばれる。I型は特発性副甲状腺機能低下症、皮膚カンジダ症を合併するHAM症候群、II型は橋本病などを合併するシュミット症候群などがある。その他の原因によるものとしては、がんの副腎転移、副腎白質ジストロフィーなどがある。また、最近使用される頻度が増えている免疫チェックポイント阻害薬の免疫関連有害事象（irAE）として内分泌障害があり、副腎炎によるアジソン病もみられる（約0.6％）。■ 症状コルチゾールの欠乏により、易疲労感、脱力感、食欲不振、体重減少、消化器症状（悪心、嘔吐、便秘、下痢、腹痛など）、血圧低下、精神症状（無気力、嗜眠、不安、性格変化）、発熱、低血糖症状、関節痛などを認める。副腎アンドロゲン欠乏により女性の腋毛、恥毛の脱落、ACTHの上昇により、歯肉、関節、手掌の皮溝、爪床、乳輪、手術痕などに色素沈着が顕著となる。■ 分類副腎皮質の90％以上が障害されて起きる原発性副腎皮質機能低下症（アジソン病）と続発性副腎皮質機能低下症にまず大きく分類できる。続発性副腎皮質機能低下症には、下垂体性（ACTH分泌不全）と視床下部性（CRH分泌不全）に分けられる。■ 予後欧州の大規模疫学研究によると、原発性副腎不全症患者の全死亡リスクは、男性で2.19、女性では2.86との報告がある。長期予後が悪い理由は、グルココルチコイドの過剰投与によるQOLの低下、心血管イベントや骨粗鬆症のリスクの増加などが、生存率の低下につながると考えられている。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）一般検査では、低血糖（血糖値が70mg/dL以下）、低ナトリウム血症（135mEq/L以下）、正球性正色素性貧血（男性13g/dL以下、女性12g/dL以下）、血中総コレステロール値低値（150mg/dL以下）、末梢血の好酸球増多（8％以上）、相対的好中球減少、リンパ球増多、高カリウム血症を示す。内分泌学的検査では、非ストレス下で早朝ACTHとコルチゾール値を測定する（絶食で9時までに）。早朝コルチゾール値が18μg/dL以上であれば副腎不全症を否定でき、4μg/dL未満であれば副腎不全症の可能性が高いが、4～18μg/dLでは可能性を否定できない。血中コルチゾール基礎値が18μg/dL未満のときは、迅速ACTH負荷試験（合成1-24 ACTHテトラコサクチド［商品名：コートロシン］250μg静注）を施行する。血中コルチゾール頂値が18μg/dL以上であれば副腎不全症を否定でき、18μg/dL未満であれば副腎不全症を疑うほか、15μg/dL未満では原発性副腎不全症の可能性が高い。迅速ACTH負荷試験では、原発性と続発性副腎皮質機能低下症の鑑別ができないため、ACTH連続負荷試験、CRH負荷試験、インスリン低血糖試験などを組み合わせて行う（図）。画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）可能な限り、生理的コルチゾールの分泌量と日内変動に近い至適な補充療法が望まれる。コルチゾールを1日当たり10～20mg補充するのが生理的補充量の目安である。日本人は食塩摂取量が多いので、ヒドロコルチゾン（同：コートリル）10～20mg/日を2～3回に分割服用する（2分割投与の場合は、朝2：夕1、3分割投与では朝：昼：夕＝3：2：1）。4 今後の展望現在、使用されているヒドロコルチゾンは放出が早く、内因性コルチゾールの日内リズムを完全に再現できない。わが国では使用できないが、欧州を中心にヒドロコルチゾン放出時間を遅らせる徐放型ヒドロコルチゾンの開発研究が進んでおり、生理的補充に近い薬理動態を再現できることが期待される。5 主たる診療科内科（とくに内分泌代謝内科）※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本内分泌学会臨床重要課題（副腎クリーゼを含む副腎皮質機能低下症の診断基準作成と治療指針作成）（医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター　アジソン病（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）1）Charmandari E, et al. Lancet.2014;383:2152-2167.2）南学正臣 総編集.内科学書 改訂第9版.中山書店; 2019. p.153-160.3）矢崎義雄 総編集.内科学 第11版.朝倉書店; 2017. p.1630-1633.公開履歴初回2015年01月08日更新2016年07月19日更新2022年02月28日

　ドパミン受容体遮断の副作用である高プロラクチン血症は、統合失調症や他の精神病性障害患者において一般的であり、無月経、乳汁漏出、性腺機能低下、低受胎、骨粗鬆症につながる可能性がある。ギリシャ・イオアニナ大学のPetros Petrikis氏らは、統合失調症および他の精神病性患者において、抗精神病薬治療開始前に高プロラクチン血症が発症するかを検討した。International journal of psychiatry in clinical practice誌2016年9月号（オンライン版2016年6月23日号）の報告。　対象は、新規に統合失調症および他の精神病性障害と診断された薬物治療未実施の患者群40例と年齢性別をマッチさせた健康成人群40例。血清プロラクチン、甲状腺刺激ホルモン（TSH）、トリヨードサイロニン（T3）フリーテトラヨードサイロニン（FT4）、コルチゾールレベルが測定された。　主な結果は以下のとおり。・中央プロラクチン値は、患者群で12.5ng/ml（範囲：2～38 ng/ml）、健康成人群で8.6ng/ml（範囲：4～17.6 ng/ml）であった（p＝0.011）。・患者群（平均：1.08ng/ml、SD：0.16）は、健康成人群（平均：1.18ng/ml、SD：0.18）と比較しT3レベルが低かった（p＝0.008）。・血清TSH、FT4、コルチゾールレベルは、両群間で差はなかった。・重回帰分析によると、血清プロラクチン値の差は、甲状腺機能（TSH、FT4、T3）や血清コルチゾールレベルと関連していないことが明らかとなった。 ・新規に統合失調症および他の精神病性障害と診断された薬物治療未実施の患者において、健康成人と比較し、抗精神病薬開始前でも高血清プロラクチンレベルが認められた。関連医療ニュース 各種非定型抗精神病薬、プロラクチンへの影響を比較 抗精神病薬ナイーブ統合失調症患者におけるプロラクチンレベルは リスペリドン誘発性高プロラクチン血症への補助療法

　前立腺がんにおける遺伝性DNA修復遺伝子の発現について、転移性前立腺がんの患者では11.8％にみられ、限局性前立腺がん患者に比べて有意に高率であることが明らかにされた。米国・フレッド・ハッチンソンがん研究センターのC.C. Pritchard氏らが米国および英国の複数施設から被験者が参加した7つのケースシリーズに包含されていた合計692例の患者について調べ報告した。BRCA2などのDNA修復遺伝子は、致死率の高い前立腺がんリスクの増大と関連していることが知られる。これまで転移性前立腺がん患者の同遺伝子の発現については明らかにされていなかった。NEJM誌オンライン版2016年7月6日号掲載の報告。692例を対象に、20のDNA修復遺伝子について調査　研究グループは、診断時のがん家族歴や年齢および遺伝的背景に関して調整をしていない、転移性前立腺がん患者692例を集めた。生殖細胞DNA（germline DNA）を分離し、マルチシーケンス法を用いて、20個のDNA修復遺伝子の変異を調べ、常染色体優性遺伝性がん素質症候群との関連を調べた。限局性前立腺がんよりも発現頻度が有意に高率　結果、被験者82例（11.8％）で、合計84個の有害と推定されたgermline DNA修復遺伝子の変異が確認された。変異は16の遺伝子で見つかり、BRCA2が37例（5.3％）、ATMが11例（1.6％）、CHEK2が10例（534例中、1.9％）、BRCA1は6例（0.9％）、RAD51Dは3例（0.4％）、PALB2は3例（0.4％）などであった。なお、変異の頻度は、前立腺がん家族歴の有無や診断時の年齢で差はみられなかった（それぞれp＝1.0、p＝0.90）。　全体に、DNA修復遺伝子のgermline変異は、限局性前立腺がん患者（その多くで疾患リスクが進行）では4.6％（499例中）であり、また、がんが未診断5万3,105例を包含するExome Aggregation Consortiumにおける同変異の発現は2.7％であり、転移性前立腺がん患者のほうが有意に高率であった（いずれもp＜0.001）。

　ダウン症候群の精度の高いスクリーニング検査である、DNA解析データに基づく非侵襲的出生前検査（NIPT）について、その受け入れ状況、アウトカムおよびコストに関する調査が行われた。NIPTは、利用できる機会が世界的に広がっているが、主として行われているのは私的なマタニティ施設である。また、公的施設での実施コストやその影響について、臨床設定での評価は行われていなかった。本論文では、英国・UCL Institute of Child HealthのLyn S Chitty氏らが、同国8つのNHSマタニティ施設で調査。その結果、公的施設での付随的な実施は、ケアの質や女性の選択に関する改善などを可能にすることが明らかになったという。BMJ誌オンライン版2016年7月4日号掲載の報告。英国内8つのNHS施設でNIPT導入の利点とコストを調査　研究グループは、前向きコホート研究にて、NHSマタニティ施設へのダウン症候群に関するNIPT導入の利点とコストについて調べた。　2013年11月1日～2015年2月28日に、英国内8つのNHSマタニティ施設で、従来スクリーニング法で1,000分の1以上のリスクがある全妊婦を対象とし、それら被験者の、NIPTの受け入れ、ダウン症候群の検出、侵襲的検査の実施や流産回避について調べた。妊娠のアウトカムとコストについてNIPT実施との関連を調べ、現行スクリーニングの場合と比較。ナショナルデータセットと結合したNIPTの受け入れと侵襲的検査に関する試験データを用いて確認した。約8割が受け入れ、ダウン症候群検出が増大、コストパフォーマンスにも優れる　対象被験者は3,175例で、それら妊婦に対し前向きにNIPTの提示が行われた。そのうち、NIPTを受けたのは2,494例（78.6％）であった。　被験者のうちダウン症候群リスクが150分の1以上であった934例では、NIPTを受けたのは695例（74.4％）であった。166例（17.8％）が侵襲的検査を選択し、73例（7.8％）はそれ以上の検査を拒んだ。また、リスクが151分の1～1,000分の1の2,241例でNIPTを選択したのは1,799例（80.3％）であった。　ダウン症候群の診断が確定した71例について調べたところ、NIPT後の診断であった13/42例（31％）、および侵襲的検査後の2/29例（7％）が妊娠を持続し、12例の出生が認められた。　年間スクリーニング集団69万8,500例において、ダウン症候群リスクが150分の1以上の妊婦に付随的な検査としてNIPTを提示することで、検出が195件（95％不確定区間[UCI]：－34～480）増大する可能性が示された。また3,368件（同：2,279～4,027）の侵襲的検査の減少、および17件（同：7～30）の検査処置に関連した流産の減少につながる可能性が示された。一方で総コスト（－4万6,000ポンド）については、有意な差はなかった（同：－180万2,000～266万1,000）。　NIPTスクリーニング戦略の限界コストについては非常に感度の高い結果が得られた。スクリーニング閾値を高リスク群に的を絞った150分の1とした場合、NIPTコストが256ポンドよりも安価であれば、現行スクリーニングよりも安価となることが示された。　リスク閾値を下げると、ダウン症候群の検出症例数は増えるが、全体コストも増大する。しかし、侵襲的検査および関連流産の減少は保持されることが示された。　これらの結果を踏まえて著者は、「公的施設での付随的検査としてのNIPT実施というダウン症候群スクリーニングプログラムは、ケアの質、女性にとっての選択肢を改善し、現行コスト内での全体的なパフォーマンスを向上する」と結論する一方で、「NIPTを利用した一部の女性では、それによる情報がダウン症児を出産する覚悟を決めることに結び付いただけであることも認められ、ダウン症児出生率が有意に変化しない可能性も示唆された。今後、NIPTの実施受け入れと情報に基づく意思決定について、研究設定以外によるさらなる検討が必要と思われる」とまとめている。

　2016年7月28日（木）から3日間にわたって、第14回日本臨床腫瘍学会学術集会が開催される。これに先立って、先月、日本臨床腫瘍学会（JSMO）のプレスセミナーが開かれ、がん治療の最新動向と、今回のJSMOで注目すべき各領域のトピックが紹介された。　このうち、がん免疫療法については西川 博嘉氏（国立がん研究センター研究所/先端医療開発センター 腫瘍免疫学担当/免疫TR分野）が登壇した。以下、西川氏のコメントを紹介する。【西川 博嘉氏コメント】　免疫チェックポイント阻害剤（とくに抗PD-1抗体）が悪性黒色腫、非小細胞肺がんに臨床導入され、がんに対する免疫応答を人為的に操作することで、がん治療が可能であることが示された。これに続いて腎細胞がん、ホジキンリンパ腫、頭頸部がん、一部の大腸がんで従来の治療に対する優位性が示され、臨床応用が期待されている。また膀胱がんに対しては、抗PD-L1抗体がFDAに承認され、さまざまな免疫チェックポイント阻害剤の臨床導入が加速している。加えて、これらのがん免疫療法では、臨床効果が20～30％程度の患者でしかみられないことから、レスポンダーの層別化、ノンレスポンダーへの新規がん免疫療法開発の検討も急速に進んでいる。一方、レスポンダーでの投与継続の必要性、従来の抗がん剤ではみられない副作用など、解決すべき課題も多い。本学会では、世界初の免疫チェックポイント阻害剤、抗CTLA-4抗体の開発者であるJames Allison博士をはじめとする国内外の研究者を集め、現在のがん免疫療法が抱える課題について討論し、今後の展開を考える。【注目演題】　本学会では、免疫チェックポイント阻害薬企画特集として、以下7つの演題が用意されている。特別講演「がん免疫療法の進歩」日時：7月29日（金）11：00～12：00場所：Room1（神戸国際展示場2号館1Fコンベンションホール南）　教育講演「免疫チェックポイント阻害剤～過去、現在、今後の展望～」日時：7月28日（木）9：00～9：30場所：Room1（神戸国際展示場2号館1Fコンベンションホール南）International Symposium「免疫チェックポイント阻害薬の新展開」日時：7月28日（木）13：15～14：45場所：Room1（神戸国際展示場2号館1Fコンベンションホール南）「免疫チェックポイント阻害薬の期待」日時：7月28日（木）14：55～16：55場所：Room1（神戸国際展示場2号館1Fコンベンションホール南）「免疫チェックポイント阻害薬に対するバイオマーカー研究の最前線」日時：7月29日（金）8：30～10：10場所：Room5（神戸国際展示場1号館2F展示室A） Panel Discussion「免疫チェックポイント阻害薬の副作用管理」日時：7月30日（土）13：30～15：30場所：Room1（神戸国際展示場2号館1Fコンベンションホール南）JSMO/ASCO Joint Symposium「Cancer Immunotherapy」日時：7月30日（土）8：50～11：50場所：Room1（神戸国際展示場2号館1Fコンベンションホール南）【第14回日本臨床腫瘍学会学術集会】会期：2016年7月28日（木）～30日（土）会場：神戸国際展示場・神戸国際会議場会長：南 博信（神戸大学大学院医学研究科 腫瘍・血液内科 教授）テーマ：Breaking through the Barriers：Optimizing Outcomes by Integration and Interaction第14回日本臨床腫瘍学会学術集会ホームページはこちら