日本メドトロニック株式会社（本社：東京都港区、 代表取締役社長：島田隆）は、 2017年3月1日、 心房細動（AF）検出の診断機能を搭載したシングルチャンバの植込み型除細動器（以下ICD）「Visia AF MRI ICDシリーズ（ヴィジア エーエフ エムアールアイ アイシーディーシリーズ）」（以下「Visia AF」）の販売を開始した。　Visia AFは、 シングルチャンバのICDに心房細動検出の診断機能を搭載した製品である。 脳梗塞の主な原因の1つである心原性脳塞栓症のうち70％は心房細動が原因といわれており、 脳梗塞の発症予防は重要である。Visia AFでは、 従来のICDのシステムに心房細動検出のアルゴリズムを追加し、 従来製品からの除細動リードの構造を変更することなく長期の信頼性を維持しながら、 心房細動の把握を可能にした。 Visia AFの心房細動検出アルゴリズムは、 感度95.0％、 特異度99.6％で心房細動を検出することができると論文において報告されている。 Visia AFの特徴・T波オーバーセンシングを回避できるなど、 不適切作動防止のための独自のアルゴリズムSmartShock（スマートショック）テクノロジー2.0を搭載。不適切作動の頻度を年間2.5％まで低減し、 高い精度で致死性不整脈を検出することを可能した。 ・条件付きMRI対応テクノロジーSureScan（シュアスキャン）を採用している。 また、 MRI装置が1.5テスラおよび3テスラという条件下で、 全身のどの部位についても、 MRI撮像を可能とした。 ・体の表面と同じように曲線を描き、 植込み部の圧迫を軽減する滑らかなデバイス形状PhysioCurve（フィジオカーブ）デザイン、 高い耐久性を実現したSprint Quattro（スプリント クアトロ）ICDリード（販売名：Sprint クアトロ MRI スクリューインリード）などで低侵襲性を実現している。

　高齢の膠芽腫患者に対する短期放射線療法＋テモゾロミドは、短期放射線療法単独と比較して生存期間を延長させることが、カナダ・オデットがんセンターのJames R Perry氏らによる、65歳以上の初発膠芽腫患者を対象とした第III相無作為化試験の結果、明らかになった。膠芽腫は高齢が予後不良因子となる。これまでの研究では、標準放射線療法（60Gy/6週間）＋テモゾロミド追加投与により、70歳以下の患者で生存期間の延長が示されていた。一方、高齢患者には短期放射線療法が用いられることも少なくないが、短期放射線療法＋テモゾロミド併用の有効性は不明であった。NEJM誌2017年3月16日号掲載の報告。65歳以上の初発膠芽腫患者約600例で、短期照射単独とテモゾロミド併用を比較　研究グループは、新たに膠芽腫（WHO grade IV）と診断された65歳以上の高齢患者562例（年齢中央値73歳、範囲65～90歳）を、放射線療法（40Gy/15分割/3週間）単独群と、放射線療法＋テモゾロミド（75mg/m2/日を毎日、21日間）同時併用群（テモゾロミド併用群）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は全生存期間（OS）、無増悪生存期間（PFS）で、有効性に関してはintention-to-treat解析を実施した。テモゾロミド併用により、OS、PFSのいずれも延長　OS中央値は、放射線療法単独群7.6ヵ月に対し、テモゾロミド併用群は9.3ヵ月と有意な延長が認められた（死亡のハザード比[HR]：0.67、95％信頼区間[CI]：0.56～0.80、p＜0.001）。同様にPFS中央値も有意に延長した（それぞれ3.9ヵ月と5.3ヵ月、疾患進行または死亡のHR：0.50、95％CI：0.41～0.60、p＜0.001）。　O6-メチルグアニン-DNA メチルトランスフェラーゼ（MGMT）遺伝子のメチル化の有無別に検討すると、OS中央値は、メチル化症例165例では放射線療法単独群7.7ヵ月、テモゾロミド併用群13.5ヵ月（死亡のHR：0.53、95％CI：0.38～0.73、p＜0.001）、非メチル化症例189例ではそれぞれ7.9ヵ月と10.0ヵ月（死亡のHR：0.75、95％CI：0.56～1.01、p＝0.055、交互作用のp＝0.08）であった。生活の質（QOL）は両群で類似していた。

　スイス・ベルン大学のFrancesco Costa氏らは、簡易な5項目（年齢、クレアチニンクリアランス、ヘモグロビン、白血球数、特発性出血の既往）を用いる新しい出血リスクスコア「PRECISE-DAPTスコア」を開発し、検証の結果、このスコアが抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）中の院外での出血を予測する標準化ツールとなりうることを報告した。著者は、「包括的に臨床評価を行う状況において、このツールはDAPT期間を臨床的に決める支援をすることができるだろう」とまとめている。アスピリン＋P2Y12阻害薬によるDAPTは、PCI後の虚血イベントを予防する一方で、出血リスクを高める。ガイドラインでは、治療期間を選択する前に出血リスクの高さを評価することを推奨しているが、そのための標準化ツールはこれまでなかった。Lancet誌2017年3月11日号掲載の報告。約1万5,000例のデータで新たな出血リスクスコアを開発し、検証　研究グループは、それぞれ独立したイベント評価が行われている多施設無作為化試験8件から、PCI後にDAPT（主にアスピリン+クロピドグレル、経口抗凝固薬の適応なし）を受けた患者合計1万4,963例の個人レベルのデータを用い、プール解析を行った。解析にはCox比例ハザードモデルを使用し、院外出血（TIMI出血基準の大出血/小出血）の予測因子を試験で層別化して特定し、数値的出血リスクスコアを開発した。　新しいスコアの予測性能は、予測因子を導き出した抽出コホートで評価し、PLATelet inhibition and patient Outcomes（PLATO）試験（8,595例）およびBernPCI registry（6,172例）におけるPCI施行患者群（検証コホート）で評価した。また、異なるDAPT期間に無作為化された患者（10,081例）において、新しいスコアの四分位数でベースラインの出血リスクを4つに分類し（高、中、低、最低リスク）、長期治療（12～24ヵ月）または短期治療（3～6ヵ月）の出血/虚血への影響を評価した。5項目から成るPRECISE-DAPTスコア、院外出血の予測性能あり　開発したPRECISE-DAPTスコア（年齢、クレアチニンクリアランス、ヘモグロビン、白血球数、特発性出血の既往）は、院外でのTIMI大/小出血に関する予測性能を示すC統計値が、抽出コホートで0.73（95％信頼区間[CI]：0.61～0.85）、検証コホートのPLATO試験で0.70（95％CI：0.65～0.74）、BernPCI registryで0.66（95％CI：0.61～0.71）であった。　長期DAPTは、高リスク患者（スコア≧25）では出血を有意に増加させたが、低リスク患者では増加させなかった（相互作用のp＝0.007）。一方、虚血イベントの予防に関して有意な有用性が認められたのは、低リスク患者群のみであった。　著者は、今回のモデルにはフレイル（高齢者の虚弱）など新しい出血予測因子が欠けている可能性を挙げ、スコアの予測性能を改善するためさらなる研究が必要だと述べている。

　トラスツズマブは、増殖因子であるHER2をターゲットとしたモノクローナル抗体薬である。早期乳がん患者全体の15～20％を占めるとされるHER2陽性乳がん患者に対しては、周術期治療にトラスツズマブを追加することで無病生存期間（DFS）、全生存期間（OS）ともに改善できることが、いくつものランダム化比較試験の結果で示されている。術後トラスツズマブの追加に関しては、その投与期間や投与スケジュールは試験により異なるものの、コクランにおけるメタアナリシスでは、DFS（HR：0.60、95％CI：0.50～0.71）、OS（HR：0.66、95％CI：0.57～0.77）ともに改善することが示されている1）。このように、現在の乳がん診療においてトラスツズマブは欠くことができない治療薬の1つとなっている。　術後トラスツズマブ追加について検証した試験の多くは、トラスツズマブの投与期間は1年とされていたが、むしろ至適投与期間について検討した試験は多くはない。とくに1年以上（2年間）と1年間投与とを直接比較した試験としては、本論文で報告されているHERA試験が唯一である。HERA試験はもともと、HER2陽性の早期乳がん患者で、術前または術後化学療法や必要に応じた放射線治療を終了した患者を対象として、トラスツズマブ1年間投与の経過観察に対する、トラスツズマブ2年間投与の経過観察に対する優越性をそれぞれ比較したオープンラベルの試験である。さらに、追加の解析として、ランダム化から12ヵ月時点に無再発で生存してトラスツズマブを投与されていた3,105例を対象に、以後2年投与群と1年投与群に分け、トラスツズマブ2年間投与の1年間投与に対する、無病生存期間の優越性も比較された。これまでに1年、2年、4年、8年フォローアップの報告がなされてきたが、今回がもともと予定されていた、フォローアップ中央値11年に基づく最終報告であった。　HERA試験は、2001年から2005年までの間に、5,102例（経過観察群1,698例、トラスツズマブ1年投与群1,703例、2年投与群1,701例）の患者が登録、割り付けされた。今回の最終解析の結果、DFSに関して、1年投与群、2年投与群ともに、経過観察群に比較してそれぞれ（HR：0.77、95％CI：0.69～0.87）、（HR：0.76、95％CI：0.68～0.86）と、有意に良好な結果であった。10年目時点でのDFSはトラスツズマブ投与群1年間も2年間投与もいずれも69％であり、経過観察群63％であった。同様に、OSに関しては、1年投与群、2年投与群ともに、経過観察群に比較してそれぞれ（HR：0.72、95％CI：0.62～0.83）、（HR：0.74、95％CI：0.64～0.86）と、こちらも有意に良好な結果であった。12年目時点でのOSはトラスツズマブ1年投与群79％、2年投与群80％であり、経過観察群73％であった。　過去の報告では、1年目と4年目の解析では、1年間トラスツズマブ投与の経過観察群に対するOSの優越性が示されていない結果が認められたが、今回の最終解析では、トラスツズマブ投与によるOSの優越性が示されている。ただし、死亡リスク減少の絶対リスク減は27％から21％の6％と限定的であるが、Table2をみると、トラスツズマブ追加による再発割合の低下は、主に遠隔転移再発の抑制によってなされており、これがOS改善につながっていることが推測される。また、10年間の再発はトラスツズマブ投与症例でも3割程度と、再発割合が高い。この理由として、本試験の対象患者がリンパ節転移を有する症例が7割弱と、大部分は再発リスクが高い患者を対象としており、35～59歳が8割弱を占めるなど、若年患者が対象である。　それに対して、周術期化学療法としてアンスラサイクリン系抗がん剤を受けている患者は97％に上るものの、アンスラサイクリン系とタキサン系薬剤が使用されている患者は、そのうち26％に限られているなど、現在の治療方針と若干異なる点が存在する。これが、再発割合の高さに影響していることは否めない。さらに、現在はトラスツズマブの投与に関しては、化学療法、とくにタキサンと同時投与を開始することが多い。過去のHERA試験の結果を含めた前出のコクランのメタアナリシスでも1）、トラスツズマブの追加に関しては逐次投与よりも同時投与のほうでOSの利益がより明確に示されており、同時投与が標準的な現在の診療においては、本試験結果より良い成績が期待される。　ホルモン受容体別の解析においては、Figure2で、ホルモン受容体陰性症例のほうが再発しやすく、早期に再発が多いことも示された。さらに、Figure3では、ホルモン受容体の有無によるトラスツズマブの効果は差がなく、いずれにせよ上乗せ効果は認められた。Table2では、ホルモン受容体の状況別に転移部位は示されているが、遠隔再発病変としてホルモン受容体陽性症例では骨転移が多く、陰性症例では内臓転移がより多い結果となっていた。　トラスツズマブ2年間投与の1年間投与に対するDFSとOSの解析については、ランドマーク解析が行われた。この結果、トラスツズマブ2年投与群の1年投与群に対するDFS（HR：1.02、95％CI：0.89～1.17）およびOS（HR：1.01、95％CI：0.84～1.21）の優越性はいずれも示されなかった。　この解析自体は、試験の主要評価項目や副次評価項目などとは別に予定されており、検定の多重性の問題がどのように解消されているかについては、プロトコルにも記載はされていなかった。統計学的には解析の妥当性が保証されているとして、この結果はこれまでに報告されてきたHERA試験の結果2） と変わりはなかった。さらに、PHARE試験やHORG試験の結果3）4）5）を踏まえ、6ヵ月のトラスツズマブの投与期間が1年間投与に対する非劣性を示すことができておらず、現状では術後トラスツズマブ投与期間は1年間が標準である。トラスツズマブの1年以上の継続に関しては今回の試験では否定的であったが、成績向上のための試みとして、近年、新規薬剤の追加が検証されている。APHYNITY試験ではトラスツズマブ術後併用療法に対するペルツズマブの上乗せが6）、また、ExteNET試験7） では、トラスツズマブ併用療法後のNeratinibの1年間の維持療法により浸潤性乳がんの無再発生存を改善させることが示されている。今後のHER2陽性乳がんの治療開発としては、トラスツズマブの投与期間延長よりは、新規薬剤の追加やHER2発現以外の、より有効なバイオマーカーに基づく治療開発など、precision medicineの推進が期待される。　本試験は、もともと左室駆出率55％以上の症例を対象としていた。重篤な心臓イベント（New York Heart Associationに定義される心不全ClassIII-IV、左室収縮率が50％未満へ低下し、10％以上の低下、心臓死）については経過観察群で0.1％、トラスツズマブ1年投与群で1％、トラスツズマブ2年投与群で1％と、いずれも低頻度であった。心毒性の頻度（無症状ないし軽度症状で左室駆出率がベースラインより10％以上低下、または左室駆出率50％以下となること）は経過観察群で0.9％、トラスツズマブ1年投与群で4.4％、トラスツズマブ2年投与群で7.3％と、長期間の投与でより高い頻度であった。　今回のHERA試験のように、治療終了後も長期間、定期的な心機能フォローアップがなされた試験はなかった8）。心毒性の頻度については、Figure4をみても、トラスツズマブ投与期間が終了までで心臓に関連したイベントはほぼプラトーに達している。過去のトラスツズマブの術後治療の試験をみても、心機能低下の出現時期は投与期間中がほとんどであるとされている9）。今回の結果はより詳細な心機能フォローアップの結果、これまでの知見が再現されていた。実臨床での心機能フォローアップをいつまで行うのかに関しては、さらなるデータの集積を待ちたいと思う。　以上より、今回のHERA試験の結果により、術後トラスツズマブ療法は1年が最適であり、長期間フォローアップにおいても、心毒性を含めた追加の有害事象の懸念がないことが示された。参考文献1）Moja L, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18:CD006243.2）Goldhirsch A, et al. Lancet. 2013;382:1021-1028.3）Pivot X, et al. Lancet Oncol. 2013;14:741-748. 4）Pivot X, et al. Eur J Cancer. 2015;51:1660-1666.5）Mavroudis D, et al. Ann Oncol. 2015;26:1333-1340.6）F. Hoffmann-La Roche, Ltd.：メディアリリース（英語）7）Chan A, et al. Lancet Oncol. 2016;17:367-377. 8）de Azambuja E, et al. J Clin Oncol. 2014;32:2159-2165.9）Pondé NF, et al. ESMO Open. 2016;1:e000073.

百六十二の段　占い師に指南した先日、外来に来ていた患者さん、ついに占いの資格を取ったのだとか。60代女性で、ちょうど御主人が定年退職したばかりだそうです。患者「主人が『占いで稼いでこい』って言うのよ」中島「それはいいかもしれません。どんな占いですか？」患者「いろいろ。四柱推命とか手相とかタロットカードとか」和洋中、なんでもありですね。患者「人相だけはみないけど」中島「そんなにいろいろできるのだったら、いくらでも稼げるんじゃないですか？」患者「そうでしょうか」中島「占いってのは、お客さんが聞きたいことを言ってあげるのが仕事なんですよ」つい、知らないくせに自信満々でアドバイスする癖が出てしまいました。中島「お客さんはね、占いに来るときにはもう答えを持っているんです」患者「どういうこと」中島「たとえば『甲斐性なしのイケメンと甲斐性のあるブサメンと、どっちと結婚したらいいかな？』なんて占ってもらおうという女性が来たとしますね」患者「そりゃ甲斐性のあるほうでしょ！」中島「甲斐性の有無なんて結婚してみないとわかりませんからね。だからお客さんと会話をしながらどちらを勧めてもらいたがっているかを探るんですよ」患者「なるほど！」彼女は、やおら手帳を出してきてメモを始めました。もともと脳梗塞があって記憶が抜けがちなので、何でもメモするように心掛けているのです。中島「昔は結婚相手には『三高』がいいと言われていましたけど、今は『三No』らしいですよ」三高というのはバブルの頃に流行った言葉だったかと思います。女性が結婚相手に求める条件として、高身長、高学歴、高収入を並べていたのです。良くも悪くもエネルギー溢れる時代でした。患者「三高はわかるけど、三Noって何？」中島「No借金、No DV、No浮気だそうです」患者「そんなん、どれも駄目！」中島「それに酒乱とかギャンブルとか、論外ですね」患者「そうそう！」中島「とにかく客商売ってのは、相手のニーズを把握することが基本ですよ」患者「占いの先生も同じことを言ってた。相手の言うことを否定してはいけないって」いずこも同じですね。中島「よく観光地の路上で似顔絵を描いている人がいるでしょう」患者「ええ」中島「あれなんかも、実物より少し美人に描くのがコツだそうです」患者「そうなの？」中島「『私、こんなに美人じゃない！』って言われたら『御自身でそう思っているだけで、ほかの人からはこういう風に見えているんですよ』と真顔で答えればいいだけです」患者「ほんとだわ」再びメモ帳の登場です。中島「いろいろな占いができるんだから、自信を持ちましょうよ」患者「でもね。どんな占いをしても最低の結果しか出ない人もいるのよ。どこにも良いところのない人」中島「そんな時は『あなたの運勢は底を打ちました。あとは上昇あるのみです！』と力強く言ってあげればいいんです」患者「そうか！　ちょっと待ってね」メモを書くのが忙しい。中島「占いで大儲けですよ」患者「でも私、お友達からはお金をとることができないの」中島「それはいけません。たとえ100円でも払ってもらいましょう」金額の多寡ではないんですね、これは。中島「たとえば北新地で飲んでいて、ホステスさんに医者だってバレると、皆さん『頭が痛い』だの『腰が痛い』だの、いろいろ言ってくるわけですよ」患者「先生、お金もらったら？」中島「お金をもらうどころか、払っているんですけどね」実際、お金を払ってまで働いていることになります。中島「だからいい加減にね、話を合わせているんです」患者「そりゃそうよね」中島「ところが、中には本当に病院にやって来る人もいるわけです」患者「へえ」中島「そんな時は真剣勝負ですよ。キチンと話を聴いてキチンと対応します」面白いのは、皆さん例外なくスッピンで来ることです。眉毛なんか付いていません。きっと昼間はお肌を休めているのでしょう。中島「占いって、面白いじゃないですか。ぜひやってください！」患者「そうしようかな」中島「期待していますよ」そう言うとずいぶん明るい表情になってくれました。果たしてどうなることやら。考えてみればわれわれの仕事も、タロットカードの代わりに医学的知識を使っているだけで、占いと似たようなことをしているのかもしれませんね。といったところで最後に1句占えば　皆がハッピー　前向きに

　レビー小体型認知症（DLB）とアルツハイマー型認知症（AD）における患者の発症前の性格特性とBPSD（behavioral and psychological symptoms in dementia：認知症の行動・心理症状）との関連について、旭川医科大学の田端 一基氏らが検討を行った。Psychiatry and clinical neurosciences誌オンライン版2017年2月8日号の報告。　対象は、DLB患者41例、AD患者98例。対象患者のBPSD評価には、NPI（Neuropsychiatric Inventory）を用いた。各患者の中年期の性格特性は、NEO-FFI（NEO Five-Factor Inventory）を用いて、患者家族より評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・DLB患者の重回帰分析において、NPI総スコアおよび不安と病前の開放性、妄想と病前の協調性、興奮と病前の勤勉性が有意に関連していた。・AD患者のうつ症状と病前の情緒不安定性、興奮、無関心、過敏性と病前の協調性が有意に関連していた。　著者らは「病前性格は、DLBおよびADにおいて、BPSDに異なった影響を及ぼしていることが示された。BPSDに対する病前性格の影響差を考慮すると、これら症状を軽減するための介入を開発するには、さらなる研究が必要である」としている。関連医療ニュース 認知症者のせん妄、BPSDにより複雑化 たった2つの質問で認知症ルールアウトが可能 統合失調症患者の性格で予後を予測

　白斑は、自己免疫性甲状腺疾患および甲状腺がんと有意に関連していることが、韓国・カトリック大学校のJung Min Bae氏らによる、国民健康保険支払データベースを用いた調査研究の結果、報告された。これまでにも繰り返し白斑と甲状腺疾患の関連については報告があるが、今回研究グループは、全国的な住民ベース研究にて両者の関連について調査を行った。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2017年2月23日号掲載の報告。　調査はデータベースにおいて2009～13年に、主病名診断が白斑で4人以上の医師の受診記録がある患者を白斑患者と定義し、年齢および性別で適合した非白斑患者を対照患者（白斑患者1例に対し対照2例）として、バセドウ病と橋本病の併発（対象患者は至適薬物による治療中）、甲状腺がんについて評価した。　主な結果は以下のとおり。・本研究には、白斑患者7万3,336例、対照患者14万6,672例が登録された。・白斑患者は対照患者と比較して、バセドウ病（オッズ比[OR]：2.610、95％信頼区間[CI]：2.319～2.938）、橋本病（OR：1.609、95％CI：1.437～1.802）、甲状腺がん（OR：1.127、95％CI：1.022～1.242）のいずれの評価項目についてもリスク増加が認められた。・関連性は、男性、若年患者で、一貫してより強かった。・今回の研究では個々の患者の臨床的情報を入手しておらず、また均一性集団という点で、結果の一般化可能性は限定的なものである。

　肺がん・胃がん・大腸がんは、日本人男性におけるがん関連死亡原因のトップ3となっている。北里大学の江口 尚氏らは、これらの3大がんによる死亡リスクが高い職業および産業を特定することが、健康に関する社会的マーカーを解明するための第一歩であると仮定し、調査を行った。Scientific Reports誌2017年2月23日号の報告。　日本人男性（25～64歳）における3大がんによる死亡リスクの職業および産業別の差異について、2010年の全国職業調査データおよび産業別死亡率データを用いて検討した（調査対象：2,697万4,828人）。また、調査対象のうち、従事者が最も多い「製造業」を対照分類とし、ポアソン回帰モデルを用いて年齢調整後の死亡率比を推定した。　主な結果は以下のとおり。＜職業・産業別の死亡率＞・肺がんおよび大腸がんの死亡率は、職業別では「行政・管理」、産業別では「鉱業」の男性で最も高かった。・胃がんの死亡率は、職業別では「農林水産業」、産業別では「鉱業」の男性で最も高かった。・「失業者」の3大がんによる死亡率は、全職業・全産業の中で最も高かった。＜職業・産業別の相対死亡リスク＞・職業別の3大がんによる死亡の相対リスクは、「サービス業」、「行政・管理」、「農林水産業」、「専門職・エンジニア」の男性で高かった。・産業別の3大がんによる死亡の相対リスクは、「鉱業」、「電力・ガス」、「水産業」、「農業・林業」の男性で高かった。＜製造業を対照とした職業別の死亡率比＞・失業者：8.07～11.40倍・サービス業：2.96～3.65倍・行政・管理：2.42～3.49倍・農林水産業：2.11～2.49倍・専門職・エンジニア：1.99～2.48倍・建築・鉱業：1.35～1.61倍・営業：1.06～1.29倍・運輸・機械操作：1.05～1.31倍・事務：0.74～0.87倍・警備：0.61～0.79倍・運送・清掃・梱包：0.53～0.64倍

　ST上昇型心筋梗塞（STEMI）の管理において、90分以内のDoor to Balloon Time（DTBT）は重要な指標となるが、とくに米国や欧州以外の国では、多くの患者がこの目標を達成していない。慶應義塾大学の池村 修寛氏らは、国内の現状とDTBT遅延の予測因子について分析を行った。Circulation journal誌オンライン版2017年2月23日号の報告。ST上昇型心筋梗塞の半数はDoor to Balloon Timeが90分以内に達していない　2008～13年にJCD-KiCS多施設レジストリに登録された患者より、症候発症12時間以内にプライマリPCIを施行したSTEMI症例2,428例を分析した。レジストリにおける本コホート内のDTBT推移と90分超のDTBT遅延の独立した予測因子を分析した。　DTBT遅延の予測因子について分析を行った主な結果は以下のとおり。・研究期間中のDTBT中央値は90分（IQR：68～115分）であり、年による有意な変化は認められなかった。・DTBT遅延の予測因子は、末梢動脈疾患（PAD）、血管再建術歴、時間外搬送、75歳以上、搬送時の心不全、IABPまたはVA-ECMOの使用であった。・とくに、大規模なPCI対応施設（PCI200件/年以上）は、小規模の施設（PCI200件/年未満）と比較し、DTBTが短縮されていた。　著者らは「現在、STEMI症例の半数は、DTBTが90分以内に達していなかった。高齢者や複数の併存疾患を有する患者、時間外にPCIを実施した患者をターゲットとすることが、この改善に役立つ可能性がある」としている。

　RAS阻害薬（ACE阻害薬またはARB）服用開始後のクレアチニン値の上昇は、ガイドラインで閾値とされる増大幅が30％未満であっても、末期腎不全や心筋梗塞などの心・腎臓有害イベントや死亡リスクが漸増する関連があることが明らかにされた。クレアチニン値10％未満との比較で、10～19％の増加で死亡リスクは約1.2倍に、20～29％の増加で約1.4倍に増大することが示されたという。英国・ロンドン大学衛生熱帯医学校のMorten Schmidt氏らが、RAS阻害薬（ACE阻害薬・ARB）の服用を開始した12万例超について行ったコホート試験の結果、明らかにした。BMJ誌2017年3月9日号掲載の報告。RAS阻害薬と末期腎不全、心筋梗塞、心不全、死亡との関連を検証　研究グループは1997～2014年の、英国プライマリケア医の電子診療録を含むデータベース「Clinical Practice Research Datalink」（CPRD）と病院エピソード統計「Hospital Episode Statistics」（HES）を基に、RAS阻害薬（ACE阻害薬またはARB）の服用を開始した12万2,363例を対象に、ACE・ARB開始後のクレアチニン値上昇と、心・腎臓アウトカムとの関連を調べた。　ポアソン回帰分析法を用いて、クレアチニン値30％以上の増加や10％増加ごとと、末期腎不全、心筋梗塞、心不全、死亡との関連についてそれぞれ検証した。解析では、年齢、性別、歴期間、社会経済状況、生活習慣、CKD、糖尿病、心血管の併存疾患、その他の降圧薬、NSAIDsの使用で補正を行った。RAS阻害薬服用後のクレアチニン値増加に伴い心・腎イベントリスクも段階的に増加　RAS阻害薬服用後にクレアチニン値が30％以上増加したのは、被験者の1.7％にあたる2,078例だった。クレアチニン値の30％以上の増加は、評価項目としたすべての心・腎イベントの発症と関連が認められた。　クレアチニン値の増加30％未満での発生と比較した補正後罹患率比は、末期腎不全については3.43（95％信頼区間[CI]：2.40～4.91）、心筋梗塞は1.46（同：1.16～1.84）、心不全は1.37（1.14～1.65）、死亡は1.84（1.65～2.05）だった。　クレアチニン値の増加幅に応じた心・腎アウトカムについて調べたところ、10％未満、10～19％、20～29％、30～39％、40％以上と段階的にすべての評価アウトカムについてリスクが増加する傾向が認められた（いずれも傾向のp＜0.001）。　死亡に関する補正後罹患率比は、クレアチニン値10％未満の増加との比較で、10～19％の増加で1.15（1.09～1.22）、20～29％の増加で1.35（1.23～1.49）だった。　これらの結果は、歴期間、サブグループ、服用継続の有無などで検討した場合も一貫して認められた。

　無作為化比較試験の臨床試験レジストリへの登録の有無と、試験結果が肯定的であるかどうかについては、ほとんど関連がないとの研究結果が示された。登録時期の違いでみた場合も関連は認められないという。また、試験の資金提供が企業か非企業かの違いによる推定相対リスクは不明確であった。英国・オックスフォード大学のAyodele Odutayo氏らが、約600件の無作為化比較試験について調査した結果で、BMJ誌2017年3月14日号で発表した。593例のレジストリ登録無作為化試験について調査　検討は、2012年12月までに発表され、2013年11月までにPubMedに索引付けされた主要無作為化比較試験を対象に行われた。　試験の臨床試験レジストリへの登録と、肯定的な試験結果との関連について、横断研究にて検証した。試験レジストリは、発表論文ベースで登録番号を確認、または試験登録検索で識別して確認。番号が明記されていない場合でも、世界保健機関臨床試験レジストリ（WHO ICTRP）や、欧州連合（EU）臨床試験レジスター、clinicaltrials.govなどで検索を行い、登録有無について確認した。登録については事前、事後で分けての検討も行った。　適格であった無作為化試験は1,122例で、そのうち登録試験は593例（52.9％）、非登録試験は529例（47.1％）であった。事前・事後登録で層別化後も、試験結果と登録有無の関連見られず　全体的に、試験登録と肯定的な試験結果の関連は、統計的に有意だがわずかであった（補正後リスク比：0.87、95％信頼区間[CI]：0.78～0.98）。試験実施以前または以後の登録で層別化した場合にも有意差はみられなかった（それぞれ、補正後リスク比：0.87[0.74～1.03]、0.88[0.78～1.00]）。　全体的に試験登録と資金源の相互作用は、わずかであるが統計的に有意であることが認められた（相互作用のp＝0.046）。資金源が非企業の試験についてみると、登録された試験は非登録試験に比べ、試験結果が肯定的である傾向は低かった（補正後リスク比：0.75、同：0.63〜0.89）。一方で、資金源が企業の試験で、登録試験と肯定的試験結果との関連は認められず（1.03、0.79～1.36）、推定相対リスクは不明確であった。

　乳がん術前後の化学療法には、通常アントラサイクリン系とタキサン系薬剤が使用され、脱毛は必発である。脱毛は患者にとって最も辛い副作用の1つであり、これを回避することができれば治療後の生活の質の改善にもつながりうる。　頭皮冷却による脱毛予防は以前より研究されてきたが、今回は乳がんの標準的化学療法に的を絞った質の高い試験結果の報告であり、本格的に臨床応用を考えていく段階に入ったといえる。　しかしながら、頭皮冷却によって十分な効果が認められたのはタキサン系薬剤のみであり、アントラサイクリン系薬剤では有効性は低そうである。現在私たちは、アントラサイクリン系薬剤とタキサン系薬剤を併用し、6ヵ月間の治療を行うことが多く、頭皮冷却による脱毛予防効果は期待しにくい。現状では、アントラサイクリン系薬剤を用いず、タキサン系薬剤を柱とする治療（TC、TCHなど）を行う場合によい適応となろう。　ただし、本邦において臨床応用にはさまざまな課題が残る。頭皮冷却は化学療法前から始まり終了後もしばらく継続するため、患者1人当たりの化学療法室占有時間が長くなる、冷却装置を複数台置くための十分なスペースが必要であり管理するための医療者の労働負担も大きくなる、冷却装置自体決して安価なものではなく保険適応外のため、病院または患者に一定の費用負担がかかる、などである。

第19回 点滴に1日数百万円!? 拝金主義にまつわるアメリカのダークサイド先日、1本の電話が薬剤部からかかってきました。「この薬は一晩で数百万以上かかるのですぐにやめてほしい」。日本でもよく使用している薬だったので、まさに寝耳に水でした。その薬とは、イソプロテレノールという点滴です。日本ではプロタノールとして販売されています。事の成り行きはこうです。心拍数30前後の洞不全症候群の患者が入院してきました。心拍数が継続的に30以下になり、めまいを訴えたため、日本でもよく使用していたイソプロテレノールの点滴静脈注射を開始しました。患者の心拍は上昇し、朝まで問題なく経過したのですが、翌日の昼になり薬剤部から上記の苦情が入り、ドパミンに切り替えました。なぜ、そんな値段になるのか半信半疑で計算してみました。イソプロテレノールを、体重50Kgの患者に対し0.2μg/kg/min（最大投与速度）で1日使用したとすると、1時間当たり0.6mg必要となり、0.2mg入りのバイアルが3A必要となります。日本では、１バイアル226円ですから、時間当たり678円となります。これを一晩12時間使用しても8,136円です。ところがアメリカでは、0.2mg/mLの1mLの価格が1,766ドル（20万円!!）で、日本の約1,000倍近い値段です（「UpToDate」記載の価格による）。したがって、12時間使用すると確かに6万3,576ドル （724万円）となります。薬剤部と製薬会社との交渉で多少ディスカウントがあるようですが、それでも数百万はかかります。数年前までは1A当たり 44.5ドルで、現在の日本の価格の4倍程度でした。ところが、Marathon Pharmaceuticals社が権利を買収し、218.3ドルまで値段を釣り上げます。さらに、この会社はValeant Pharmaceuticals社に買収されます。この会社はなんと１A当たりの値段を1,200ドルまで値上げします。つまり、たった数年の間に30倍にまで値段が上昇したわけです。実は、このことは米国不整脈学会（HRS）でも問題視されています。HRSはロビー活動を行い、製薬会社に対し、必要な薬を常識的な価格で供給するよう働きかけています。ご存じかも知れませんが、このようなことは、他の薬でも起きています。少し前の話になりますが、コルヒチンもその一つです。古代ギリシャ時代から3,000年以上も使用されているコルヒチンですが、1ドル10セント程度だったのが、突然5ドルに値段が引き上げられました（詳細は、Aaron Kesselheim医師によるNew England Journal of Medicineの論文をご参照ください）。日本でもニュースになっていましたが、マラリアやトキソプラズマ症などの寄生虫感染症治療薬であるダラプリム（商品名：ピリメタミン）もその一つです。Turing Pharmaceuticalsという2015年に新しく作られた製薬会社は、ダラプリムの権利を買い占めます。その後、1錠当たり13.5ドルだったダラプリムは、一晩で750ドル、50倍以上に釣り上げられました。Martin ShkreliというCEOは批判を浴びますが、「Aston Martinを自転車の値段で売っている会社があれば、その会社を買収し、Toyotaの値段をつける。これが罪になるとは思えない」と主張しています。彼は投資家であり、最初からこのスキームで売り上げを上げるために会社を買収しているわけですから、悪いとも思っていないでしょう。消費者から反感を買ったMartin Shkreliは、結局、証券取引にまつわる詐欺容疑で逮捕され、CEOを辞めることになりました。Turing社も一度は値下げをすると発表しましたが、いまだに1錠750ドルのままです。日本と違い、米国では製薬会社が薬剤の値段を自由に決められます。複数の製薬会社が同じ薬剤を製造しているのなら、競争原理が働くため問題はありませんが、これらの会社はそういった複数の会社を買収することで、その薬の販売権利を独占します。そのようなCEOや会社は、いかにお金を稼ぐかしか考えていませんから、患者や国にどのような負担が増えるかは気にしていません。悲しいことですが、これが米国の拝金主義の現実です。医師としては、使用する前に薬の値段をチェックすればよかったと反省しています。拝金主義者の常識はずれな値段決定と比べると、厚生労働省が価格を決定する日本のような価格統制のほうが好ましいように感じます。【訂正のお知らせ】本文内に誤りがあったため、一部訂正いたしました（2017年5月23日）。

第21回　1日1,600kcalの食事ってどんなの？【Tips編】

医師の説明不足を訴える患者が後を絶たない意外な理由インフォームド・コンセントが「説明と同意」と日本医師会生命倫理懇談会によって訳され、「これからの日本の医療現場に普及する必要がある」と記者発表されてから四半世紀が過ぎました。それにもかかわらず、電話相談に届く医師への苦情として「説明不足」を訴える相談者がいまだに後を絶たないということが、数年前から気になっています。しかも、非常に基本的な内容を「説明されていない」と訴える方が多いのです。私自身、患者・家族として医療を受ける機会もありますが、最近、説明してくれない医師に出会う機会はまずないと言っていいほど、詳しく丁寧に説明する医師が増えました。それだけに、多くの患者が説明不足を訴えることを不思議に思い、相談者には必ず「説明の時間を取ってもらえなかったのですか？」と確認するようにしています。すると、大きな決断を要するような疾患の場合は、ほとんどの方が「いえいえ、説明は1時間ほど受けました」とおっしゃるのです。“日本版インフォームド・コンセント”の定着が原因!?さらに深く相談者の話に耳を傾け、分析した結果、皮肉にも説明不足という訴えの原因の1つは、“インフォームド・コンセント”の定着だということがわかりました。インフォームド・コンセントは本来、患者の権利に関する概念ですが、日本に上陸して以来、「説明すること」と解釈されて広まりました。そのため、現在の日本の医療現場におけるインフォームド・コンセントの多くは、医師が必要だと思った情報の一方通行になってしまっているのです。しかも、長時間にわたり、専門的で詳細な内容を口頭で患者は聞きます。冷静に考えてみれば、医療についてまったくの素人がそれらの説明のすべてを理解し、記憶に留められるわけがありません。そのため、医師が説明し、患者も一度は耳を通過させた内容であっても、理解が足りず、結果的に「聞いていない」ことになってしまっているのです。患者の理解を確認するための方法とは？それでは、せっかく長い時間と多大なエネルギーをかけて説明した内容も生かされません。それだけに、十分な説明を患者が理解し、情報の共有に至るインフォームド・コンセントのあり方を考える必要があると思います。その具体的な方策として、医師が説明した後、研修医や看護師から「今日、先生から大切な説明があったと思いますが、どのような治療で、どれくらいの治療効果が期待できるとイメージされましたか？」などと患者に確認し、自ら言語化してもらうようにしてはどうでしょうか。そうすれば、もし患者が誤って思い込んでいる内容があれば浮き彫りになり、まだ足りない情報が何かが見えてきます。その後は、チーム医療で情報の補填をする。治療を始める前の、できるだけ早い時期に、このような情報の共有を図ることが大切だと考えています。

　高齢者に対するうつ病のスクリーニングは推奨されている。中国・香港中文大学のKelvin K F Tsoi氏らは、高齢者における2項目スクリーン（Two-Question Screen）の診断精度を評価し、ほかのうつ病スクリーニング法と比較した。2項目スクリーンの質問項目は、「過去1ヵ月間で、気持ちが落ち込んだり、憂鬱な気分、絶望的な気分になりましたか」および「過去1ヵ月間で、しばしば小さなことに悩まされたり、何をしても楽しくないと感じますか」である。The British journal of psychiatry誌オンライン版2017年2月16日号の報告。うつ病スクリーニングにおいて、2項目スクリーンが診断精度良好　高齢者における、うつ病スクリーニング法の診断精度を評価した研究の、文献検索を行った。主要アウトカムは、感受性と特異性を含む総合的な診断精度とした。潜在的なバイアスリスクと研究の質についても評価した。　うつ病スクリーニング法の診断精度評価の主な結果は以下のとおり。・133件の研究において、4万6,651例が16種類のスクリーニング法により評価されていた。・大部分の研究（64/133件）において、さまざまなバージョンの老年期うつ病評価尺度（Geriatric Depression Scale：GDS）が使用されており、2項目スクリーンは6件で使用されていた。・2項目スクリーンの総合感受性と特異性は、91.8％（95％CI：85.2～95.6）と67.7％（95％CI：58.1～76.0）であった。また、診断精度のAUCは90％であった。・2項目スクリーンは、臨床医評価尺度を含むほかの尺度と同等の精度を示した。・1項目スクリーンは、AUCが78％であり、診断精度が最も低かった。・サブグループ解析においても、うつ病のスクリーニングにおいて、2項目スクリーンの良好な診断精度が示された。　著者らは「2項目スクリーンは、うつ病スクリーニングのためのシンプルかつ簡便な診断法である。その診断精度は、ほかの診断法と同等であり、高齢者のスクリーニングプログラムに使用することが好ましい」としている。

　日本の糖尿病患者と医師が認識しているインスリン療法の障壁を調査するために、京都大学の原島 伸一氏らは、8ヵ国が参加したGlobal Attitude of Patients and Physicians in Insulin Therapy（GAPP）スタディのサブ解析を実施した。その結果、インスリン療法を受けている日本人患者の多くが、おそらく低血糖への恐れやライフスタイルのために脱落する、もしくは治療を順守しないことがわかった。著者らは「患者のライフスタイルを妨げず、低血糖リスクを減少させるインスリン療法が必要」としている。Expert opinion on pharmacotherapy誌2017年1月号に掲載。　GAPPスタディは2010年に実施され、1,250人の医師がインターネット調査に参加し、そのうち日本の医師が100人、また1,530人の患者がコンピュータ利用の電話調査で回答し、日本の患者は150人であった。著者らは、日本人参加者の結果を他の7ヵ国における結果と比較した。　主な結果は以下のとおり。・日本人患者の44％がインスリン療法から脱落または非順守を報告し、他の国より多かった。・日本人医師は、インスリン治療への非順守は患者のライフスタイルによって引き起こされたと報告している。・日本では他の国に比べて低血糖の既往のある患者が多かった。・日本の医師の94％および患者の84％が、現在使用できるインスリン療法のレジメンが患者の多様なライフスタイルに適合しないと回答した。