第8回　食事の塩分量を知って上手に減らそう！【TIPS編】

　認知症の中核症状と周辺症状（BPSD）は、介護者や臨床医にとって管理上の課題である。米国・トリプラー陸軍病院のTyler R Reese氏らは、認知症におけるBPSDに対する適切な非薬理学的治療と抗精神病薬使用について報告した。American family physician誌2016年8月15日号の報告。　主なまとめは以下のとおり。・第1選択となる非薬理学的治療には、身体的および感情的なストレス要因の排除、患者の環境の変更、毎日のルーチンの確立が含まれる。・家族や介護者は、要介護者の認知症症状や行動は標準的なもので故意ではないと忘れないようにすることについて、介護教育からベネフィットを得ている。・認知、感情志向性の介入、感覚刺激の介入、行動管理技術、その他の心理社会的介入はわずかな効果である。・難治性の場合、医師はオフラベル抗精神病薬処方を選択することが可能である。・アリピプラゾールは、症状改善に対し最も一貫したエビデンスを有するが、改善効果は限定的である。・オランザピン、クエチアピン、リスペリドンは、ベネフィットに対する一貫したエビデンスが得られていない。・医師は、有害事象（死亡リスクが最も顕著に増加）を最小限に抑えるために、最小有効量で可能な限り短期間の使用にとどめる必要がある。・その他の有害事象には、抗コリン作用、抗ドパミン作用、錐体外路症状、悪性症候群、起立性低血圧、メタボリックシンドローム、不整脈、鎮静が含まれる。・患者は、治療を受けながら、これらの影響を監視する必要があるが、長期治療中の患者に限定してもよい。関連医療ニュース BPSD治療にベンゾジアゼピン系薬物治療は支持されるか 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット BPSDに対する抗精神病薬使用、脳血管障害リスクとの関連

　労働者における腰痛が、仕事と家庭のアンバランスや好ましくない職場環境、雇用不安、長時間労働、医療従事者など特定の職業と関連していることが、米国・カリフォルニア大学アーバイン校のHaiou Yang氏らの横断的研究で示された。Journal of manipulative and physiological therapeutics誌オンライン版2016年8月25日号に掲載。　この研究は、米国の一般人集団の健康状態とそれに関連する危険因子の情報収集を目的とした2010年National Health Interview Surveyのデータを用いて行われた。腰痛有病率の加重データ計算には分散推定法を用い、性別・年齢で層別化した多変量ロジスティック回帰分析により、腰痛のオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）を算出した。仕事と家庭のアンバランス、好ましくない職場環境（脅かし、いじめ、嫌がらせなど）への曝露、雇用不安といった仕事関連の心理社会的な危険因子のほか、労働時間、職業、労働組織的因子（フリーランス・派遣などの標準以外の労働形態、夜間勤務・昼夜交替制などの労働スケジュール）についても検討した。　主な結果は以下のとおり。・米国の労働者において、自己申告による過去3ヵ月の腰痛有病率は25.7％であった。・女性および高齢の労働者の腰痛リスクが高かった。・人口統計学的特性や他の健康関連因子を制御した場合、仕事と家庭のアンバランス（OR：1.27、95％CI：1.15～1.41）、好ましくない仕事環境への曝露（OR：1.39、95％CI：1.25～1.55）、雇用不安（OR：1.44、95％CI：1.24～1.67）といった心理社会的因子と腰痛の間に有意な関連が認められた。・標準以外の労働形態の高齢労働者が腰痛を申告する傾向が強かった。・労働時間が週41～45時間の女性および週60時間超の若年労働者で腰痛リスクが高かった。・男性の医療従事者、女性や若年の医療支援従事者、女性の農業・漁業・林業従事者などで腰痛リスクが高かった。

　エドキサバンは、心房細動（AF）患者への電気的除細動施行時の抗凝固療法として、エノキサパリン＋ワルファリンと同等の高度な安全性と有効性を発揮することが、ドイツ・St Vincenz病院のAndreas Goette氏らが実施したENSURE-AF試験で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2016年8月30日号に掲載された。経口第Xa因子阻害薬エドキサバンは、AF患者の抗凝固療法において、エノキサパリン＋ワルファリンと比較して、脳卒中や全身性塞栓症の予防効果が非劣性で、出血は少ないことが知られている。一方、AFへの電気的除細動の試験の事後解析では、非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）の良好な安全性プロファイルが示されているが、エドキサバンの安全性データは十分ではないという。電気的除細動施行AFでの有用性を無作為化試験で評価　ENSURE-AF試験は、電気的除細動および抗凝固療法が予定されている非弁膜症性AF患者において、エドキサバンとエノキサパリン＋ワルファリンの有用性を比較する無作為化第IIIb相試験（Daiichi Sankyo社の助成による）。　被験者は、エドキサバン（60mg/日）またはエノキサパリン＋ワルファリンを投与する群に無作為に割り付けられた。エドキサバンは、クレアチニンクリアランスが15～50mL/分、体重≦60kg、P糖蛋白阻害薬併用例では30mg/日に減量することとした。　初回の薬剤投与は、電気的除細動施行の前に行われ、施行後28日間の治療が実施された。その後、30日間のフォローアップを行った。　有効性の主要評価項目は、脳卒中、全身性塞栓イベント、心筋梗塞、心血管死の複合エンドポイントとした。安全性の主要評価項目は、重大な出血および重大ではないが臨床的に問題となる出血（CRNM）であった。　2014年3月25日～2015年10月28日までに、欧米19ヵ国239施設に2,199例が登録され、エドキサバン群に1,095例が、エノキサパリン＋ワルファリン群には1,104例が割り付けられた。安全性の解析は、それぞれ1,067例、1,082例で行われた。両群とも良好な有効性と安全性を達成　全体の平均年齢は64歳で、約3分の2が男性であり、平均CHA2DS2-VAScスコアは2.6（SD 1.4）であった。経口抗凝固薬の投与歴がない患者は27％であった。エドキサバン群の47％がビタミンK拮抗薬の投与を受けており、エドキサバンに変更された。　有効性のエンドポイントは、エドキサバン群が5例（＜1％）、エノキサパリン＋ワルファリン群は11例（1％）に認められた（オッズ比[OR]：0.46、95％信頼区間[CI]：0.12～1.43）。　脳卒中はエドキサバン群が2例（＜1％）、エノキサパリン＋ワルファリン群は3例（＜1％）（OR：0.67、95％CI：0.06～5.88）にみられ、頭蓋内出血は両群ともに認めず、全身性塞栓イベントは1例（＜1％）、1例（＜1％）、心筋梗塞は2例（＜1％）、3例（＜1％）（OR：0.67、95％CI：0.06～5.88）、心血管死は1例（＜1％）、5例（＜1％）（OR：0.20、95％CI：0～1.80）に発現した。　安全性のエンドポイントは、エドキサバン群が16例（1％）、エノキサパリン＋ワルファリン群は11例（1％）にみられた（OR：1.48、95％CI：0.64～3.55）。　重大な出血はエドキサバン群が3例（＜1％）、エノキサパリン＋ワルファリン群は5例（＜1％）（OR：0.61、95％CI：0.09～3.13）に認め、CRNMはそれぞれ14例（1％）、7例（1％）（OR：2.04、95％CI：0.77～6.00）にみられた。生命を脅かす出血は1例ずつに認められた。すべての出血の発現数は32例（3％）、35例（3％）（OR：0.93、95％CI：0.55～1.55）であった。　これらの結果は、電気的除細動における経食道心エコー（TEE）ガイドの有無や、抗凝固薬の投与状況の違いによって差が生じることはなかった。また、エドキサバン群は99％以上というきわめて良好な服薬遵守（アドヒアランス）が達成された。　著者は、「エドキサバンは安全に投与でき、患者にとって使用しやすく、電気的除細動施行時に経口抗凝固療法を迅速に開始するのに有用であり、従来のヘパリン＋ワルファリンの代替療法として使用可能と考えられる」としている。

　植込み型電気除細動器（ICD）は、虚血性・非虚血性心不全のいずれにおいても、心室細動・血行動態の破綻を伴う心室頻拍の既往例の再発予防（2次予防）として、また既往がなくともそのリスクが高い症例の予防（1次予防）として適応され、国内外いずれのガイドラインでも推奨・考慮される治療法として掲げられている。　虚血性心疾患による収縮不全に伴う心不全に対するICDの有用性は、複数の臨床試験により明らかになっているが、非虚血性心疾患については予防的ICDの意義はサブ解析で示されるのみである。　今回、NEJM誌に報告されたDANISH試験と呼ばれる研究は、冠動脈疾患によらない収縮不全を伴う症候性心不全（EF35％以下）1,116例を対象に、予防的ICDの有益性を無作為化比較試験により検証するものであった。ICD群に556例、非植込み（通常治療群、対照群）に560例が割り付けられた。両群とも58％が心臓再同期療法CRTを受けた。主要評価項目はすべての原因による死亡（総死亡）、副次評価項目は心臓突然死および心臓血管死とされた。　追跡期間の中央値は67.6ヵ月で、主要評価項目である全死因死亡率はICD群120例21.6％、通常治療群131例23.4％で、ICDによる有意な低下はみられなかった（ハザード比：0.87、95％CI：0.68～1.12、p＝0.28）。心臓突然死は、ICD群24例4.3％、通常治療群46例8.2％（ハザード比：0.50、95％CI：0.31～0.82、p＝0.005）とICD群で有意に低率であった。デバイス感染症は決して低くなく、ICD27例4.9％、通常治療群で20例3.6％、 p＝0.29。まとめると、虚血性心疾患によらない収縮不全による心不全症例では、ICDによる生存率改善効果が示されず、またCRT植込みの有無によらないという結果であった。　米国におけるAHAガイドラインによれば、虚血、非虚血にかかわりなく収縮不全による有症候性心不全に対してはICDはクラスIA適応とされている。一方、欧州では非虚血についてはクラスIBと推奨を1ランク下げている。これらのガイドラインのよりどころとする臨床試験は10年以上前のものであり、虚血の評価も既往などに基づく分類であること、またCRT植込み症例は除かれている点で、論文根拠としては脆弱な面があり、今回の報告は意外な結果であったが、今後のICD適応判断に有益な情報を提供するものとなった。

　経口抗精神病薬からアリピプラゾール月1回400mg（AOM400）へ切り替えた際の、臨床症状や全般改善に対する効果について、米国の大塚ファーマシューティカル D&CのTimothy Peters-Strickland氏らが評価を行った。CNS spectrums誌オンライン版2016年8月17日号の報告。　DSM-IV-TRで統合失調症と診断され1年以上の患者を対象に、多施設オープンラベル、ミラーイメージ、自然的研究を行い、標準ケアの経口抗精神病薬からAOM400へ切り替え後6ヵ月間のプロスペクティブ治療に対する有効性の変化を評価した。AOM400の24週オープンラベルの前に、経口アリピプラゾール単独療法1～4週のcross-titrationを行った。AOM400オープンラベル相のPANSS、平均CGI-S、CGI-Iスコアとレスポンス率（PANSSスコア30％以上減少、CGI-Iスコア1または2）のベースラインからの平均変化にて評価した。　主な結果は以下のとおり。・PANSS、CGI-Sスコアはベースラインから改善し（p＜0.0001）、CGI-Iはすべての時点で改善を示した。・研究終了までのPANSS、CGI-Iのレスポンダーは49.0％であった。・臨床において、ベースラインで安定化された統合失調症患者は、経口抗精神病薬からAOM400への切り替えにより、臨床症状の明らかな改善を示した。関連医療ニュース LAI切替時、ローディングでの副作用リスクは：山梨県立北病院 LAIを適切に使用するための5つのポイント アリピプラゾール持続性注射剤の評価は：東京女子医大

　肺音（呼吸音）研究会は、2016年10月9日（日）に「第6回肺聴診セミナー」を開催する。セミナーでは、肺音の成り立ち、用語の歴史、実際に音を聴いてどのように判断するのか、身体所見の1つとしての利用方法、実際の肺音解析の仕方などを1日で幅広く学ぶことができ、すべての講演の内容を盛り込んだハンドアウトも用意される。また、今年は第41回国際肺音学会（ILSA2016）も同時開催となるため、両方に事前参加登録をする場合の特別料金も設定されている。　開催概要は以下のとおり。【日程】2016年10月9日（日）9：55～（受付 9：30～）【場所】家の光会館 7階 コンベンションホール〒162-8448 東京都新宿区市谷船河原町11番地JR「飯田橋」駅西口から徒歩6分、地下鉄 有楽町線/南北線「飯田橋」駅から徒歩5分、東西線/大江戸線「飯田橋」駅B3出口から徒歩9分交通とアクセスマップはこちら【講習会長】高瀬 眞人 氏（日本医科大学 多摩永山病院）工藤 翔二 氏（公益社団法人 結核予防会）【プログラム（予定）】9：55～10：00 　 開会の辞10：00～10：40　肺聴診の基礎と聴診トレーニング　　　　　　　　　　米丸 亮 氏（永寿総合病院 柳橋分院）10：40～11：20　フィジカルサインとしての肺聴診　　　　　　　　　　　長坂 行雄 氏（洛和会 音羽病院）11：30～12：10　小児肺聴診のコツ　　　　　　　　　　高瀬 眞人 氏（日本医科大学 多摩永山病院）12：10～12：50　肺聴診のサイエンス　　　　　　　　　　棟方 充 氏（福島県立医科大学）13：00～13：30　ラエンネックの聴診器発明から200年　　　　　　　　　　工藤 翔二 氏（公益社団法人 結核予防会）13：40～14：20　動画とクイズ形式で学ぶ肺聴診　　　　　　　　　　清川 浩 氏（田園調布呼吸器・内科クリニック）14：20～15：00　誰でもできる呼吸音計測・画像表示　　　　　　　　　　中野 博 氏（国立病院機構 福岡病院）15：00～15：15　質疑応答【定員】200名【参加費】第6回肺聴診セミナー事前参加登録　8,000円（昼食・テキスト代含む）第6回肺聴診セミナー＋ILSA2016 事前参加登録の場合 10,000 円（セット料金）当日参加登録 10,000円（昼食・テキスト代含む）＊席に余裕がある場合のみ承ります。※肺音（呼吸音）研究会ホームページより事前参加登録が可能です。※事前参加登録はホームページで仮受付後、メールにて振込先をお知らせします。※参加費のお支払いをもって正式な受付完了となります。詳しくは研究会ホームページをご覧ください。【受付期間】2016年9月30日（金）まで【お問い合わせ】肺音（呼吸音）研究会 運営事務局株式会社 コンベンションアカデミア〒113-0033 東京都文京区本郷3-35-3 本郷UCビル4階TEL：03-5805-5261FAX：03-3815-2028【主催】肺音（呼吸音）研究会【後援】東京都医師会東京都看護協会

　第Xa因子阻害薬に関連する急性大出血において、andexanet alfaは抗第Xa因子活性を大幅に低減し、高い止血効果をもたらすことが、カナダ・マクマスター大学のStuart J. Connolly氏らが実施したANNEXA-4試験で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2016年8月30日号に掲載された。第Xa因子阻害薬は、心房細動患者の静脈血栓塞栓症の治療や予防および脳卒中の予防に有効であるが、大出血や致死的出血のリスクがある。andexanet alfaは、遺伝子組換えヒト第Xa因子デコイ蛋白で、第Xa因子阻害薬の作用を特異的に、直接かつ間接に中和する。67例の記述的分析の初期結果　ANNEXA-4試験は、第Xa因子阻害薬投与後に、生命を脅かす可能性のある急性大出血を来した患者において、andexanet alfaの止血効果を評価する進行中の非盲検単群試験（Portola Pharmaceuticals社の助成による）。今回は、2016年6月17日の時点で、すべてのデータが得られた67例の記述的分析の結果が報告された。　2015年4月10日に、米国の20施設、英国の1施設、カナダの1施設で患者登録が開始された。年齢18歳以上、アピキサバン、リバーロキサバン、エドキサバン、エノキサパリンのうち1剤を投与され、18時間以内に急性大出血を来した患者を対象とした。　被験者には、andexanet alfaがボーラス投与され、その後2時間の点滴静注が行われた。点滴静注終了後12時間の抗第Xa因子活性および臨床的な止血効果の評価が行われ、30日間のフォローアップが実施された。　安全性の解析は全67例で行い、ベースライン時の抗第Xa因子活性が≧75ng/mL（エノキサパリン投与例は≧0.5IU/mL）の47例を有効性解析集団とした。12時間後の止血効果が極めて良好/良好の割合は79％、重篤な副作用は認めない　全体の平均年齢は77.1±10.0歳で、男性が52％を占めた。抗凝固薬の適応疾患は、心房細動が70％、静脈血栓塞栓症が22％、その双方が7％であり、出血部位は消化管が49％、頭蓋内が42％であった。　有効性解析集団の救急診療部入室からandexanet alfaのボーラス投与までの平均所要時間は4.8±1.8時間であった。　リバーロキサバンを投与された患者は、andexanet alfaのボーラス投与後に、抗第Xa因子活性中央値がベースラインに比べ89％（95％信頼区間[CI]：58～94）減少し、アピキサバン投与例では93％（95％CI：87～94）低下した。これらの値は、点滴静注中の2時間にわたりほぼ一定に維持された。　点滴静注終了後4時間の時点で、リバーロキサバン投与例の抗第Xa因子活性は、ベースラインに比べ相対的に39％低く、アピキサバン投与例では30％低かった。　点滴静注終了後12時間における止血効果は、極めて良好（excellent）が31例、良好（good）が6例であった（79％、37/47例）。　30日のフォローアップ期間中に、18％（12/67例）に血栓イベントが発生した。このうち、心筋梗塞が1例、脳卒中が5例、深部静脈血栓症が7例、肺塞栓症が1例に認められた。15％（10/67例）が死亡し、死因は心血管イベントが6例、非心血管イベントは4例であった。　著者は、「進行中のコホート研究の初期結果において、andexanet alfaは抗第Xa因子活性を迅速に逆転させ、重篤な副作用とは関連がなかった」とまとめ、「血栓イベントのリスクが高い患者において、これらのイベントの頻度が予測を上回るかを評価するには、対照比較試験を要する」としている。

　認知症の中核症状と周辺症状（BPSD）は、認知症者の予後に負の影響を及ぼし、介護者の負担を増大させる。大阪大学の數井 裕光氏らは、4つの主要な認知症において疾患重症度別に12種類のBPSD経過の違いを明確化し、日本多施設研究（J-BIRD）のデータを用いBPSDの頻度、重症度、介護者の負担を示すグラフを開発した。PLOS ONE誌2016年8月18日号の報告。　日本の認知症センター7施設より、2013年7月31日までの5年間にわたり、アルツハイマー病（AD）1,091例、レビー小体型認知症（DLB）249例、血管性認知症（VaD）156例、前頭側頭葉変性症（FTLD）102例のNPI（Neuropsychiatric Inventory）データを収集した。12種類のNPI複合スコア（頻度×重症度）は、各認知症における主成分分析（PCA）を用いて分析した。臨床認知症評価法（CDR）を用いて測定したPCA因子スコアは、疾患の重症度により各認知症で比較した。　主な結果は以下のとおり。・下記について、高いCDRスコアの有意な増加が観察された。　1）ADにおいて、多幸感以外のすべての項目3因子中2因子スコア　2）DLBにおいて、無関心、異常な運動行動、睡眠障害、興奮、神経過敏、脱抑制、多幸感に関する4因子中2因子スコア　3）VaDにおいて、無関心、抑うつ、不安、睡眠障害に関する4因子中1因子スコア・FTLDにおいては、5因子スコアのいずれについても増加は観察されなかった。関連医療ニュース 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット BPSD治療にベンゾジアゼピン系薬物治療は支持されるか 日本人アルツハイマー病、BPSDと睡眠障害との関連は

　ラムシルマブ（商品名：サイラムザ）とドセタキセル（商品名：タキソテール）の併用がプラチナベース化学療法後に増悪した非小細胞肺がん患者の生存期間を延長した。この第II相無作為化プラセボ対照二重盲検比較試験は、日本人の非小細胞肺がんの2次治療におけるラムシルマブの有効性と安全性を評価したもの。Lung Cancer誌2016年9月号の掲載記事。　患者は2012年12月～2015年5月に本邦の28施設で登録された非小細胞肺がんで、プラチナベース化学療法施行にもかかわらず増悪した患者。患者はラムシルマブ10mg/kg＋ドセタキセル60mg/m2群とプラセボ+ドセタキセル60mg/m2群（ともに21日サイクル）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、無増悪生存期間（PFS）、副次的評価項目は全生存期間（OS）、奏効率、安全性であった。　主な結果は以下のとおり。・治療を受けた被験者は157例。・PFS中央値はラムシルマブ＋ドセタキセル群で5.22ヵ月、プラセボ＋ドセタキセル群で4.21ヵ月（HR：0.83、95％CI：0.59～1.16）とラムシルマブ併用群で優れていた。・OS中央値はラムシルマブ＋ドセタキセル群で15.15ヵ月、プラセボ＋ドセタキセル群で14.65ヵ月（HR：0.86、95％CI：0.56～1.32）とラムシルマブ併用群で優れていた。・奏効率はラムシルマブ＋ドセタキセル群で28.9％、プラセボ＋ドセタキセル群で18.5％とラムシルマブ併用群で優れていた。・病勢コントロール率はラムシルマブ＋ドセタキセル群で78.9％、プラセボ＋ドセタキセル群で70.4％とラムシルマブ併用群で優れていた。・有害事象の頻度および重症度は同程度であったが、発熱性好中球減少についてはラムシルマブ＋ドセタキセル群で34.2％、プラセボ+ドセタキセル群で19.8％とラムシルマブ併用群で多く認められた。

　2016年8月30日、塩野義製薬株式会社主催の第2回「いのちを考える」プレスセミナーが開催された。そのなかで、武蔵野赤十字病院 院長の泉 並木氏は「慢性肝疾患の検査・治療に伴う様々なリスクをどう乗り越えるか」と題して、慢性肝疾患における血小板減少症に対する既存治療とムルプレタ（一般名：ルストロンボパグ）の登場による今後の展望について述べた。慢性肝疾患における血小板減少症とその治療　慢性肝疾患では、造血因子であるトロンボポエチン（TPO）の産生低下や脾臓での血小板破壊亢進により、血小板が減少する。血小板が減少すると出血リスクが高まることから、ラジオ波焼灼療法（RFA）などの出血を伴う手技が制限されてしまうことがある。そのため、従来は部分的脾動脈塞栓術（PSE）、脾臓摘出、血小板輸血といった治療法によって血小板の補充が行われていた。なかでも侵襲性の低い血小板輸血が主に用いられているが、泉氏曰く、血小板輸血による医師の治療満足度は高くはない。さらに、血小板輸血ではアレルギーなどの副作用が懸念されるほか、保存方法や有効期間について厳密な管理方法が定められている。血小板輸血による諸問題を解消する薬剤、ムルプレタの登場　そのようななか、経口投与（1日1回7日間）によって血小板産生を促進することのできる薬剤、ムルプレタが登場した。ムルプレタは、第III相臨床試験において血小板輸血回避率がプラセボと比較して有意に高く（ムルプレタ3mg群：79.2%、プラセボ群：12.5%、p＜0.0001）、血小板数5万/μL以上の維持期間も有意に長いことが示された（ムルプレタ3mg・血小板輸血回避群：22.1日間、プラセボ・血小板輸血実施群：3.3日間、p＜0.0001）。本薬剤は投与開始から血小板数の増加が認められるまでに数日を要することから、手技施行予定日の8～13日前を目安に投与を開始する。血小板減少治療に“経口”という選択肢を　血小板減少は、慢性肝疾患の検査・治療の障壁となることもあり、その治療にはリスクが伴ってきた。そこに登場した、経口の血小板産生促進剤である「ムルプレタ」は、まさに待望の薬剤といえるだろう。　泉氏は、「血小板輸血を行わなくても、経口で血小板の産生が可能」とムルプレタの臨床的意義を強調した。高齢化により、ますます患者負担の少ない治療が求められていることからも、経口薬という選択肢の持つ可能性は大きい。血小板減少はほかの分野の疾患でも認められるため、慢性肝疾患だけでなく、今後の適応拡大も大いに期待される。

　経皮的冠動脈インターベンション（PCI）で使用する留置ステントの長期有効性について、薬剤溶出ステント（DES）vs.ベアメタルステント（BMS）を検討した結果、追跡6年時点の複合エンドポイント（全死因死亡・非致死的自然発症心筋梗塞）の発生について有意差は認められなかった。一方で、血行再建術の再施行率は、DES群の有意な減少が認められたという。ノルウェー・トロムソ大学のK.H. Bonaa氏らが同国でPCIを受けた9,013例について行った無作為化試験の結果、明らかにした。NEJM誌オンライン版2016年8月30日号掲載の報告。ノルウェーでPCIを受けた全患者を対象に検討　研究グループは2008年9月15日～2011年2月14日に、ノルウェーでPCIを受けた全患者（2万663例）を対象に試験を行った。安定または不安定冠動脈疾患でPCI施行となり、新世代のDESまたはBMSを埋設された患者9,013例（DES群4,504例、BMS群4,509例）が試験適格基準を満たし無作為化を受けた。DES群では96％が、エベロリムス（82.9％）またはゾタロリムス（13.1％）の溶出ステントの留置を受けていた。　主要アウトカムは、追跡期間中央値5年後の全死因死亡・非致死的自然発症心筋梗塞の複合であった。副次アウトカムは、再血行再建術、ステント血栓症、QOLなどであった。6年時点の主要複合アウトカム発生に有意差なし　6年時点で、主要アウトカムの発生は、DES群16.6％、BMS群17.1％で、両群に有意差はみられなかった（ハザード比[HR]：0.98、95％信頼区間[CI]：0.88～1.09、p＝0.66）。　主要アウトカムを項目別にみた場合も、有意差は認められなかった。全死因死亡はそれぞれ7.5％ vs.7.4％（HR：1.11、95％CI：0.94～1.32、p＝0.21）、非致死的自然発症心筋梗塞は9.8％ vs.10.5％（0.89、0.77～1.02、p＝0.10）であった。　しかし、6年時点のあらゆる再血行再建術については、DES群16.5％ vs.BMS群19.8％であった（HR：0.76、95％CI：0.69～0.85、p＜0.001）。また、ステント血栓症は0.8％ vs.1.2％であった（0.64、0.41～1.00、p＝0.0498）。　QOLの評価については、両群間で有意差はみられなかった。

　冠動脈疾患に起因しない症候性収縮期心不全患者への予防的植込み型電気除細動器（ICD）の施行は、通常ケアと比較して、長期的な全死因死亡の低下には結び付かないことが明らかにされた。デンマーク・コペンハーゲン大学のLars Kphiber氏らが、556例を対象に行った無作為化試験の結果で、NEJM誌オンライン版2016年8月27日号で発表した。同患者への予防的ICDについては、これまでサブグループ解析によるエビデンスが主であった。1,116例を対象に予防的ICD vs.通常ケア　心不全の治療管理は画期的であったICD開発以降改善され、現在多くの患者が心臓再同期療法（CRT）を受けている。研究グループは、ICDの有益性について、冠動脈疾患起因の症候性収縮期患者への施行については十分に検討されているが、非虚血性収縮期心不全患者への予防的ICDについてはエビデンスが限定的だとして、同患者を対象とした無作為化試験を行った。　被験者は、非虚血性収縮期心不全（左室駆出率35％以下）でNYHA心機能分類IIまたはIII（CRT施行予定例ではIV）を有する症候性患者で、2008年2月7日～2014年6月30日に1,116例が登録され、1対1の割合で、ICDを受ける群（556例）と対照（通常ケア）群（560例）に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは全死因死亡。副次アウトカムは、突然死、心血管死などであった。追跡67.6ヵ月後、全死因死亡の発生は有意差なし　両群とも、58％の患者がCRTを受けていた。　追跡期間中央値67.6ヵ月後において、主要アウトカムの発生は、ICD群120例（21.6％）、対照群131例（23.4％）で、有意な差はみられなかった（ハザード比[HR]：0.87、95％信頼区間[CI]、0.68～1.12、p＝0.28）。　副次アウトカムの突然死は、ICD群24例（4.3％）、対照群46例（8.2％）で有意差が認められた（HR：0.50、95％CI：0.31～0.82、p＝0.005）。心血管死は、77例（13.8％）と95例（17.0％）で有意差は認められなかった（0.77、0.57～1.05、p＝0.10）。　安全性について、装置関連感染症はICD群27例（4.9％）、対照群20例（3.6％）で有意差はみられなかった（p＝0.29）。ただしCRT非施行患者でみると、ICD群で同リスクが有意に高率であった（HR：6.35、95％CI：1.38～58.87、p＝0.006）。

【骨粗鬆症】【定期診断】骨粗鬆症の上手な診断の受け方を、教えてください●女性は閉経したら定期的に検査をしましょう。●自治体などの節目検診（40、50、55、60、65、70歳）を賢く利用しましょう！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2016 CareNet,Inc. All rights reserved.

　2000～11年にかけての、社会経済的状況とうつ病に応じた青年期のアルコール利用に関する時間的トレンドについて、フィンランド・Kanta-Hame Central HospitalのAntti Torikka氏らが評価した。Alcohol and alcoholism誌オンライン版2016年8月9日号の報告。　14～16歳の全国サンプル61万8,084人より、2000-01年から2010-11年までの隔年で教室での自己管理アンケートを用いて、保健と保健行動、学校での経験を調査した。アルコールの利用は飲酒や酩酊の頻度を測定した。社会経済的状況は親の教育や失業を用いて測定した。うつ病はベックのうつ病調査票フィンランド修正版を用いて測定した。クロス集計とロジスティック回帰分析を適用した。　主な結果は以下のとおり。・調査期間中、頻繁な飲酒や酩酊の頻度は男女ともに減少した。・青年期のうつ病だけでなく、親の教育や失業率レベルの低さも頻繁な飲酒や酩酊の可能性を増加させた。・アルコール利用の一般的な減少傾向と異なり、頻繁な飲酒や酩酊の可能性は、うつ病青年と教育レベルの低い失業者の親を持つ青年で増加していた。このような集団の男性における頻繁な酩酊の割合は、2008～11年で75.8％（女性：41.7％）であったのに対し、高学歴の就労している親を持つうつ病でない男性では、2.3％（女性：1.4％）であった。　著者らは「頻繁なアルコール利用の全体的な減少傾向は、社会経済的に恵まれないうつ病青年では観察されなかった。このような若者を対象としたアルコール予防プログラムが必要であると考えられる」としている。関連医療ニュース 「抑うつ＋過度な飲酒」その影響は アルコール依存症治療に期待される抗てんかん薬 青年期からの適切な対策で精神疾患の発症予防は可能か

　イングランドおよびウェールズにおいて、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）で入院した患者の全死亡率は2003年から2013年に改善していることが確認された。この改善は、冠動脈侵襲的治療の実施と有意に関連しており、ベースラインの臨床リスク減少や薬物療法の増加とはまったく関連していなかったという。英国・リーズ大学のMarlous Hall氏らが、Myocardial Ischaemia National Audit Project（MINAP）のデータを用いたコホート研究の結果、報告した。急性冠症候群後の死亡率は世界的に低下しているが、この低下がガイドラインで推奨されたNSTEMIの治療とどの程度関連しているかは不明であった。JAMA誌オンライン版2016年8月30日号掲載の報告。NSTEMI患者約40万人のデータを解析　研究グループは、MINAPデータのうち、2003年1月1日～2013年6月30日にイングランドおよびウェールズの247病院に入院した18歳以上のNSTEMI患者38万9,057例（年齢中央値72.7歳［四分位範囲：61.7～81.2］、男性63.1％）について解析した。データには、ベースラインのGRACEリスクスコア、患者背景、併存疾患、退院時の薬物療法（アスピリン、β-ブロッカーなど）、冠動脈侵襲的治療の使用などが含まれ、死亡データは国家統計局を介して得た。　主要評価項目は、退院後180日の補正後全死因死亡率の年次推移（パラメトリック生存分析を用いて推定）であった。10年間でNSTEMI患者の死亡率は低下、冠動脈侵襲的治療と関連　NSTEMI患者38万9,057例中、追跡期間中に11万3,586例（29.2％）が死亡した。　2003～2004年に比べ2012～2013年では、GRACEリスクスコアの中/高リスク（≧88）の患者の割合が減少し（87.2％ vs.82.0％）、最低リスク（

　冠動脈疾患が疑われる患者において、英国立医療技術評価機構（NICE）ガイドラインに基づく治療方針より心血管磁気共鳴（CMR）検査を用いた治療のほうが、12ヵ月以内の不必要な血管造影を減らせることが明らかとなった。CMR検査と心筋血流シンチグラフィ（MPS）検査とで統計的有意差はなく、主要有害心血管イベント（MACE）の発生率も差はなかった。英国・リーズ大学のJohn P. Greenwood氏らが、Clinical Evaluation of Magnetic Resonance Imaging in Coronary Heart Disease 2（CE-MARC2）試験の結果、報告した。冠動脈疾患が疑われる患者に対しては、非侵襲的画像診断の利用や推奨が拡大しているにもかかわらず、診断初期には侵襲的血管造影が一般的に用いられている。現在のガイドラインで推奨されている異なる画像診断の有効性を比較する大規模試験はこれまでなかった。JAMA誌オンライン版2016年8月29日号掲載の報告。冠動脈疾患疑い患者約1,200例を、異なる検査に基づく治療を行う3群に無作為化　CE-MARC 2試験は、英国6病院で実施された多施設共同無作為化並行3群比較臨床試験。2012年11月23日～2015年3月13日に、検査前確率10～90％の症状を有する30歳以上の冠動脈疾患疑い患者1,202例を、NICEガイドラインに基づいた検査と治療を行う群（NICEガイドライン群、240例）、CMRに基づく治療を行う群（CMR群、481例）、またはMPSに基づく治療を行う群（MPS群、481例）に無作為に割り付け、2016年3月12日まで追跡調査を行った。　主要評価項目は、12ヵ月以内の事前に定義された不要血管造影（正常血流予備量比＞0.8、または定量的冠動脈造影[QCA]：直径2.5mm以上の全冠動脈血管、1面図で70％以上または2直交図で50％以上の狭窄なし）であった。NICEガイドラインに基づくより、心血管MRのほうが不要血管造影の減少に有用　1,202例の患者背景は、平均年齢56.3（SD 9.0）歳、女性564例（46.9％）、冠動脈疾患検査前確率平均49.5（SD 23.8）％であった。このうち12ヵ月後に侵襲的冠動脈血管造影を受けた患者は、NICEガイドライン群102例（42.5％、95％CI：36.2～49.0）、CMR群85例（17.7％、14.4～21.4）、MPS群78例（16.2％、13.0～19.8）で、事前に定義された不要血管造影はそれぞれ69例（28.8％）、36例（7.5％）、34例（7.1％）で確認された。　不要血管造影の調整オッズ比は、CMR群vs.NICEガイドライン群で0.21（95％CI：0.12～0.34、p＜0.001）、CMR群vs.MPS群で1.27（0.79～2.03、p＝0.32）であった。　副次的評価項目である血管造影陽性率は、NICEガイドライン群12.1％（95％CI：8.2～16.9、29/240例）、CMR群9.8％（7.3～12.8、47/481例）、MPS群8.7％（6.4～11.6、42/481例）であった。また、12ヵ月後までに報告されたMACE発生率はそれぞれ1.7％、2.5％、2.5％。補正後ハザード比は、CMR群vs.NICEガイドライン群が1.37（95％CI：0.52～3.57）、CMR群vs.MPS群は0.95（0.46～1.95）であった。

　ファイザー株式会社（本社：東京都渋谷区、代表取締役社長：梅田一郎）は、2016年8月31日（水）、「ROS1 融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん（以下、非小細胞肺がんを「NSCLC」と略記）」の治療薬として、クリゾチニブ（商品名：ザーコリ）の承認事項一部変更承認申請を行ったと発表した。　ROS1の再構成は、NSCLCのおよそ1％に生じることが示唆されている。日本においては、肺がんの総患者数が13.8万人であることから、推定患者数は1,400人程度と考えられている。　クリゾチニブは、ファイザー社が開発した分子標的薬で、ALK阻害作用とともにROS1阻害作用を有し、ROS1融合蛋白のチロシンキナーゼ活性を阻害することにより、腫瘍細胞の成長と生存に必要な細胞内のシグナル伝達を遮断する。今回は、ROS1融合遺伝子陽性NSCLCを対象とした海外第I相試験ならびに日本を含むアジア共同第II相試験におけるクリゾチニブの有効性と安全性を評価し、その結果を取りまとめ申請に至った。　クリゾチニブの「ROS1陽性の転移性NSCLC」適応症については、2016年3月に米国で追加されている。欧州医薬品庁（EMA）においては、同適応症の承認申請を審査中である。ファイザー株式会社のプレスリリースはこちら