小児科医はポケモンGOの悪影響を懸念すべき？ >FREEIMAGESより使用 いわゆる健康アプリは、健康的になりたいという人に向けて開発されたものです。しかし、今はやりのポケモンGOは、健康を目的にしたアプリではありません1)。ただ、かなりの距離を歩くことになるため、健康的な側面がマスメディアにも取り沙汰されています。 そういうこともあり、ポケモンGOの論文がそろそろチラホラ出てくる時期だろうと思いますが、さすがに医学的なアウトカムを設定した研究は、2016年9月時点ではまだ見当たりません。ポケモンGOをプレイすると、減量や身体活動性に良好なアウトカムが出そうですね。 Serino M, et al. Pokémon Go and augmented virtual reality games: a cautionary commentary for parents and pediatricians. Curr Opin Pediatr. 2016;28:673-677. この短報は小児科医に向けて書かれたものです。ポケモンGOの普及によって、それをプレイする小児にどのような影響が出るのか早期に議論を促しています。とはいえ、世界的にも今は大人のプレイヤーがかなり多いように見受けられますが…。レアモンスターが出たという情報で公園に殺到しているのも、ほとんどが大人ですよね。ポケモンGOの利点は、運動の機会が増えること、また社会的活動や野外活動が増えることです。一方、欠点としてケガや事故、誘拐、不法侵入、暴力、過度の課金などが挙げられます。実際に日本でも交通事故がニュースになっています。筆頭著者のSerino医師は、子供を守るために、親や小児科医がポケモンGOのことを知り、過度にゲームにはまらないよう緩衝材となるべきだと警鐘を鳴らしています。その一方で日本では、車や自転車を運転しながらポケモンGOをプレイするマナーの悪い大人もます（マナーの問題どころではありませんが）。良識のある大人が、子供の手本となるべきだと常々思います。ちなみに私は時間がもったいないのでポケモンGOはプレイしていません。参考資料1）McCartney M. BMJ. 2016;354:i4306.インデックスページへ戻る

　医師からの推奨は、医療の意思決定を行う際、不可欠な要素である。しかし、意思決定プロセスのどの時点で行うことが最も良いのか、患者に悪影響を与えないかについては不明なままである。ドイツ・ミュンヘン工科大学のJohannes Hamann氏らは、これらの疑問に対し、統合失調症患者を対象とした検討を行った。BMJ open誌2016年9月16日号の報告。　仮説の意思決定ビネットを含む実験研究を行い、3条件（アドバイスなし、早期アドバイス、後期アドバイス）での医師からの推奨が、患者の意思決定へ及ぼす影響を比較した。ドイツの精神科病院21施設より、統合失調症患者208例が参加した。主要評価項目は、予備試験において多くの患者が好ましくないとした、各条件下でのオプションを選択する患者数とした。副次的評価項目は、患者満足度と誘導抵抗とした。　主な結果は以下のとおり。・後半アドバイス患者49例では、他の条件下と比較し、自身の好みに反したアドバイスをより頻繁に受け入れた（早期アドバイス患者36例：p＝0.024）。・患者にアドバイスを与えることは、すべての医師にとって重要な業務の1つであり、意思決定共有の重要な要因であるが、これまでその影響を明らかにする実証的エビデンスはなかった。・効果メカニズムは解明されていないものの、医師からのアドバイスを受けた時点はいつかが、統合失調症患者の判定行動に影響を及ぼすことが示された。関連医療ニュース 抗精神病薬注射剤を患者は望んでいるのか 統合失調症患者、どんな剤形を望んでいるのか 治療抵抗性うつ病患者が望む、次の治療選択はどれ

　LDL受容体の発現増加を介して低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）値を低下させるスタチン療法と非スタチン療法の比較において、LDL-C値低下当たりの主要血管イベントの相対リスクは同等であることが明らかとなった。LDL-C値の低下が、主要冠動脈イベント発生率の低下と関連することも確認された。これまで、非スタチン療法によるLDL-C低下の臨床的な有益性はよくわかっていなかったが、米国・ハーバード大学医学大学院のMichael G. Silverman氏らが、LDL-C低下と相対的心血管リスク減少との関連を、スタチン療法 vs.非スタチン療法で検討するシステマティックレビューとメタ解析を行い報告した。JAMA誌2016年9月27日号掲載の報告。異なる9種のLDL-C降下療法についてメタ解析　研究グループは、MEDLINEおよびEMBASEデータベースを用い、1966年～2016年7月に発表された異なる9種類のLDL-C降下療法（スタチン療法および非スタチン療法）に関する無作為化臨床試験で、心筋梗塞を含む臨床転帰が報告された試験を検索した。調査期間が6ヵ月未満または臨床的なイベントが50症例未満の研究は除外。2人の研究者が独立してデータを抽出し、メタ回帰解析を行った。　主要評価項目は、LDL-C値の絶対的減少による主要血管イベント（心血管死、急性心筋梗塞または他の急性冠症候群、冠動脈再建術、脳卒中）の相対リスク、およびLDL-C達成値と主要冠動脈イベント（冠動脈死または心筋梗塞）5年発症率との関連であった。主要血管イベントリスクがスタチン療法で23％、非スタチン療法で25％低下　計49試験の31万2,175例（平均年齢62歳、女性24％）、主要血管イベント3万9,645例がレビューに組み込まれた。ベースラインの平均LDL-C値は3.16mmol/L（122.3mg/dL）であった。　LDL-C値1-mmol/L（38.7mg/dL）低下当たりの主要血管イベント減少の相対リスクは、スタチン療法で0.77（95％信頼区間[CI]：0.71～0.84、p＜0.001）、非スタチン療法4種（食事療法、胆汁酸排泄促進剤、空腸バイパス術、エゼチミブ）で0.75（95％CI：0.66～0.86、p＝0.002）であった（両群間差p＝0.72）。これら5種類の治療を併せると、LDL-C値1-mmol/L低下当たりの主要血管イベント減少の相対リスクは0.77（95％CI：0.75～0.79、p＜0.001）であった。　他の介入については、臨床試験でのLDL-C値低下の程度を基にした相対リスクの観測値 vs.予測値は、ナイアシンでは0.94（95％CI：0.89～0.99） vs.0.91（同：0.90～0.92）で有意差はみられなかったが（p＝0.24）、フィブラート系薬では0.88（0.83～0.92） vs.0.94（0.93～0.94）と予測値より観測値が有意に低かった（p＝0.02、すなわちリスク低下が大きかった）。一方、CETP阻害薬は1.01（0.94～1.09）vs.0.90（0.89～0.91）で、予測よりもリスク低下が少なかった（p＝0.02）。PCSK9阻害薬は0.49（0.34～0.71） vs.0.61（0.58～0.65）で有意差は認められなかった（p＝0.25）。　LDL-C達成値（絶対値）は、主要冠動脈イベント発生率と有意に相関しており、1次予防試験ではLDL-C値1mmol/L低下当たりイベント発生率は1.5％低下（95％CI：0.5～2.6、p＝0.008）、2次予防試験では4.6％低下した（同：2.9～6.4、p＜0.001）。【お知らせ】本文内に誤解を招く表記があったため、一部変更いたしました（2016年10月12日）。

　低比重リポ蛋白（LDL）にアポリポ蛋白(a)（apo[a]）が結合したリポ蛋白(a)（Lp[a]）の増加は、心血管疾患および石灰化大動脈弁狭窄症の遺伝的リスク因子であることが知られている。現在、apo(a)を標的としたオリゴヌクレオチドのIONIS-APO(a)Rxと、肝細胞に高度かつ選択的に取り込まれるようデザインされたリガンド結合アンチセンスオリゴヌクレオチドのIONIS-APO(a)-LRxが開発中であるが、とくに後者がLp(a)濃度を低下させる有効かつ忍容性のある新しい治療薬として有望であることが明らかとなった。米国・Ionis PharmaceuticalsのNicholas J Viney氏らが、IONIS-APO(a)Rxの第II相試験とIONIS-APO(a)-LRxの第I/IIa相試験の2件の無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。IONIS-APO(a)Rxの健常成人を対象とした第I相試験では、用量依存的に血漿Lp(a)濃度が減少することが示唆されていた。Lancet誌オンライン版2016年9月21日号掲載の報告。IONIS-APO(a)Rxの100～300mg投与でLp(a)濃度が約70％低下　まずIONIS-APO(a)Rxの第II相試験は、カナダ、オランダ、ドイツ、デンマーク、英国の13施設で実施された。2014年6月25日～2015年11月18日に、Lp(a)濃度が異なる2つのコホート（A［125～437nmol/L］51例、B：［≧438nmol/L］13例）の計64例を、IONIS-APO(a)Rx皮下投与用量漸増群（4週間ごとに週1回100mg、200mg、300mgと増量）またはプラセボ（生理食塩水）投与群（週1回12週間）に、コホートAは1対1、コホートBは4対1の割合で無作為に割り付けた（IONIS-APO(a)Rx群計35例、プラセボ群計29例）。　主要評価項目であるper-protocol集団（6回以上治験薬の投与を受けた被験者）における85日または99日時点での空腹時血漿Lp(a)濃度のベースラインからの平均変化率（平均±標準偏差[SD]）は、IONIS-APO(a)Rx群のコホートAで－66.8±20.6％、コホートBで－71.6±13.0％であった（いずれもp＜0.0001 vs.プラセボ（コホートA＋B）群）。IONIS-APO(a)-LRx 40mg投与でLp(a)濃度が約90％低下　次にIONIS-APO(a)-LRxの第I/IIa相ヒト初回投与試験は、カナダ・トロントのBiopharma Servicesの第I相部門で実施された。2015年4月15日～2016年1月11日に、健常者（Lp[a]≧75nmol/L）58例が登録され、単回投与試験でIONIS-APO(a)LRx皮下投与群（10mg、20mg、40mg、80mg、120mg）またはプラセボ群に3対1の割合で、反復投与試験（第1・3・5・8・15・22日の6回投与）でIONIS-APO(a)LRx皮下投与群（10mg、20mg、40mg）またはプラセボ群に8対2の割合で、それぞれ無作為に割り付けた（単回投与試験計28例：10mg群3例、20mg群3例、40mg群3例、80mg群6例、120mg群6例、プラセボ群7例／反復投与試験計30例：10mg群8例、20mg群8例、40mg群8例、プラセボ群6例）。　主要評価項目の解析対象集団は、無作為化されかつ治験薬の投与を最低1回以上受けた被験者であった。結果、単回投与試験では、IONIS-APO(a)-LRxのすべての用量群で主要評価項目である30日時点の平均Lp(a)濃度の用量依存的な有意な減少が認められた。一方、反復投与試験では、主要評価項目である36日時点での平均Lp(a)濃度のベースラインからの平均変化率が10mg群－66±21.8％、20mg群－80±13.7％、40mg群－92±6.5％であった（p＝0.0007、IONIS-APO(a)-LRx全体 vs.プラセボ群）。　安全性については、どちらのアンチセンスオリゴヌクレオチドでも確認された。第II相試験において重篤な有害事象（心筋梗塞）がIONIS-APO(a)Rx群で1例、プラセボ群で1例確認されたが、治験薬に関連するものではないと判断された。注射部位反応がIONIS-APO(a)Rxでは12％に認められたが、IONIS-APO(a)-LRxでは確認されなかった。

　団塊の世代の高齢化に伴い、がん患者の人口動態も大きく変わることが予想されており、それに対応できる専門医の配置などを含めた医療体制を整えていくことが求められている。とくに、首都圏近郊にはおよそ200万人の団塊の世代が居住しているといわれており、がん患者の地域分布は大きく変化していく可能性があると考えられている中で、乳がん患者データから将来のがん患者の人口動態変化を予測した、神奈川県立がんセンターの片山 佳代子氏らによる研究結果がPLOS ONE誌2016年8月17日号に発表された。　著者らは、神奈川県の地域がん登録データを活用し、2010年の乳がん罹患率と年齢群ごとの予測女性人口を基に、各地域における将来の乳がん患者数を推算した。その結果、全年齢の乳がん罹患率は、都市部においては2040年にかけて増加傾向になると予測されているが、その他の地域では減少傾向になるとみられている。しかし、65歳以上のみでみると、乳がんの罹患率はすべての地域で増加することが予測され、とくに都市部においては、2035年には2010年と比較して82.6％、2040年には102.2％増加するとみられている。　また、2010年の乳がん専門医1人当たりに対する乳がん患者数は64.3人であった。これは、都市部のみでみると、59.3人から2040年には77.7人に増加し、他の地域では減少することが予測されている。これらの結果から著者らは、とくに都市部において、乳がん患者の急速な増加とそれに伴う、治療の需要が増加することが示唆される、と記している。

第1回　「眼底所見」はこれだけ 第2回　「糖尿病網膜症」はこれだけ 第3回　「緑内障」はこれだけ 第4回　「白内障」はこれだけ 第5回　「加齢黄斑変性」はこれだけ 第6回　「結膜炎」はこれだけ 第7回　「眼科コモンディジーズ」はこれだけ プライマリケア診療で眼科疾患と出会う機会は意外と多いもの。しかしながら、プライマリケア医が眼科診療を学習する機会はほとんどないのが現状です。このDVDでは、「これだけ知っておけば非眼科医として適切な眼科診療ができる」実践的な眼科診療のポイントをまとめました。日常診療でとくに重要な疾患を取り上げ、それぞれ紹介していきます。講師は、プライマリケア医への眼科教育に積極的に取り組む、京都府立医科大学眼科学教室／京都大学医学教育推進センターの加藤浩晃先生です。第1回「眼底所見」はこれだけ　Dr.加藤のこれだけ眼科、第1回は先生方からリクエストの多い眼底所見について取り上げます。前半は最近の眼底検査機器とその特徴、後半は眼底所見のポイントについて糖尿病や高血圧などの内科疾患も含めて紹介します。眼底所見、これだけ知っておけば非専門医の標準レベル突破。第2回「糖尿病網膜症」はこれだけ 糖尿病患者の約2割が罹患しているといわれる糖尿病網膜症。緑内障に次いで失明原因の第2位です。糖尿病網膜症は糖尿病罹患5～10年で発症率が高まると言われていますが、中期以上に進行しないと自覚症状が現れない、厄介な合併症です。番組では、網膜症の進行度、症状と所見などの基本知識。発症予防のための血糖管理、眼科受診の間隔などの実践的知識を紹介します。糖尿病網膜症、これだけ知っておけば非専門医の標準レベル突破。第3回「緑内障」はこれだけ高齢疾患である緑内障。先生の患者さんにも大勢いらっしゃるのではないでしょうか？緑内障は症状が現れるころには、すでに中期以降に進行しているため、プライマリケア医による早期発見・治療はとても重要です。番組では、緑内障の眼底所見、頭痛や悪心嘔吐など身体症状を呈する緑内障発作の初期対応、また、抗コリン薬など緑内障禁忌薬が使える患者の見分け方などについてわかりやすく紹介します。緑内障、これだけ知っておけば非専門医の標準レベル突破。第4回「白内障」はこれだけ 高齢化とともに増加する白内障。患者さんから白内障について質問されることもあるのではないでしょうか？白内障は眼科の代表的疾患ですが、加齢だけでなく、糖尿病、ステロイドが原因となることもあります。また、転倒リスクや死亡率も上昇するとも相関するなど眼科以外の診療科とも関連の深い疾患です。番組では、白内障の初期サイン、眼底所見の特徴、また、眼科医がどのような検査治療を行っているかをわかりやすく紹介します。白内障、これだけ知っておけば患者さんに質問されても大丈夫です。第5回「加齢黄斑変性」はこれだけ 加齢黄斑変性は文字どおり加齢に伴い発症し、視野中心部の歪みを特徴する疾患です。有病率は50歳以上の80人に1人。失明原因の第4位と高齢者のQOLを著しく害する疾患です。しかしながら、病識が少ないため老化による視力低下として見過ごされることも少なくありません。番組では、加齢黄斑変性のサイン、眼科医が行う検査や治療などについてわかりやすく紹介します。加齢黄斑変性、これだけ知っておけば非専門医の標準レベル突破。第6回「結膜炎」はこれだけ 結膜炎は白目（結膜）に炎症が生じる非常にコモンな眼科疾患です。また、プライマリケア医でも十分治療できる疾患だと言われています。番組では結膜炎の3つのタイプ、ウイルス性、アレルギー性、細菌性の特徴と簡単な見分け方、さらに目の充血と出血の違いも紹介します。結膜炎、これだけ知っておけば非専門医の標準レベル突破。第7回「眼科コモンディジーズ」はこれだけ 前眼部で診察できる眼科コモンディジーズについて取り上げます。非眼科医が出会う眼科疾患の80％以上はまぶた、角膜、結膜、水晶体などの前眼部疾患です。この番組では、上眼瞼の翻転、フルオレセイン染色などプライマリケアでできる前眼部診察や、麦粒腫、ドライアイなど代表的な前眼部疾患診療のポイントについてわかりやすく紹介します。前眼部病変、これだけ知っておけば非専門医の標準レベル突破。

第1回　Step Beyond ACLS1　心肺蘇生ガイドライン2015第2回　Step Beyond ACLS2　心肺蘇生ガイドライン2015　Part2第3回　Advance ECG1　忘れてない？12番めの誘導aVR第4回　Advance ECG2　右脚ブロックのツボ 12年目突入の大人気シリーズ！エビデンスと経験に裏打ちされたDr.林の面白くてわかりやすい講義は期待を裏切りません！爆笑症例ドラマも役者ぞろいで引き込まれること間違いなし！シーズン12上巻のテーマは「心肺蘇生ガイドライン2015」と「心電図」です。Step Beyond ACLSでは2015年に改訂された心肺蘇生ガイドラインの変更のポイントを中心にACLSについて解説します。患者さんの予後のために、一歩先をゆくACLSを実践しましょう！そして、Advance ECGでは忘れられがちな12番目の誘導aVRの読み方と右脚ブロックの次に何を読むべきかを徹底レクチャー。仮面ライダーの法則とグリコの法則、Dr.林があみ出した笑って覚える法則で、心電図の読影力を高めていきましょう！第1回　Step Beyond ACLS　心肺蘇生ガイドライン2015 「心肺停止で救急搬送の76歳男性」今回は、2015年に改訂された心肺蘇生ガイドラインの変更のポイントを中心にACLSについて詳しく解説します。胸骨圧迫の速さや深さは？気管挿管や換気回数は？アドレナリンの使用は？変更点をしっかりと押さえ、実践していきましょう。それが、患者さんの予後に直結します。第2回　Step Beyond ACLS　心肺蘇生ガイドライン2015　Part2「院内で倒れ、死戦期呼吸を呈する56歳男性」前回に引き続き、心肺蘇生ガイドライン2015の変更のポイントを中心に解説します。心臓カテーテルの適応、蘇生後の体温管理療法や酸素投与、そしてアドレナリン投与などこれまで救急の現場で当たり前に行われてきたことが大きく変わっています！一つひとつエビデンスを吟味しながら見ていきましょう。第3回　Advance ECG　忘れてない？12番めの誘導aVR「持続する心窩部痛の63歳女性」今回のテーマは12誘導心電図。実は11誘導までしか見ていないということはありませんか？12番めの誘導aVRを読めるかどうかで、患者さんの予後を大きく変えることもあります。さらに1歩踏み込んで、aVRでのST上昇時に、v1、aVLのSTを合わせて読むこと。その波形が.仮面ライダーの法則、そしてグリコの法則の時は要注意です。この法則はDr.林があみだしたもの。これで、12番めの誘導を忘れることはないでしょう！症例ドラマでは仮面ライダーBlack講座も！こちらも必見です。第4回　Advance ECG2　右脚ブロックのツボ 心電図で右脚ブロックを見たとき、安心して患者さんを帰してしまっていませんか？実は、安心できない右脚ブロックがあります。それを読むためのツボをDr.林が徹底解説そのほか見落としがちな心電図所見も取り上げます。そして、またも新法則が！その名もDr.林の便所の法則。どんな法則なのかは見てのお楽しみ。笑って、笑って、笑って、そして学んでください。

百三十九の段　「ハドソン川の奇跡」を観た！2009年1月15日、ニューヨークのラガーディア空港を出発したUSエアウェイズ1549便は離陸直後のバードストライクによって両方のエンジンが故障してしまった。グライダー状態になった機体を850メートルの上空からラガーディア空港に戻すか、近くのテターボロ空港に向けるか、決断を迫られたサレンバーガー機長はいずれも不可能と判断してハドソン川への着水を決行する。奇跡的に155人の乗客乗員の生還を果たすことができたにもかかわらず、機長とスカイルズ副操縦士は国家運輸安全委員会（National Transportation Safety Board, NTSB）の事故調査で厳しい取り調べを受ける。NTSBの調査ではコンピューターシミュレーションとフライトシミュレーターのいずれにおいても「両空港への着陸が可能であった。ハドソン川への着水は無謀であり、むしろ乗客乗員を危険にさらしただけだった」という結果が出て、2人は窮地に陥る。以上のようなあらすじです。実際のハドソン川への奇跡の着水は、ニュースでも何度も報道されたので私自身もよく覚えているのですが、その後の事故調査でこのようなドラマがあったとは知りませんでした。映画自体は非常に面白く、スリルと人間ドラマに富むものでした。ぜひ読者の皆様にも観ていただきたいと思います。しかしこれ、他人事ではありません。あの時こうすれば良かった本当はこちらのほうが正しかったなどということを、何週間もかけた調査の後に言われても困りますよね。サレンバーガー機長がバードストライク後にハドソン川着水を決断し「brace for impact（衝撃に備えよ）」と宣言するまで僅かに208秒だったのですから、何をか言わんやとはまさにこのこと。バードストライクから着水までの数分間は、まさに映画ならではの緊迫感でした。どんどん高度が下がっていくコクピットの中で、サレンバーガー機長とスカイルズ副操縦士は、次々に緊急時の手順に従ってエンジン再始動を試みたり補助動力装置を起動したりします。その一方で、地上の管制官とも連絡を取りました。連絡を受けた管制官も即座に決断し、ラガーディア空港では全機上空待機、続いてテターボロ空港でも全機上空待機の処置を取り、1549便のために両空港の滑走路を確保します。しかし、そうこうしているうちに1549便のレーダーからの消失という最悪の結果を迎えてしまいました。ところが1549便は、ジョージワシントンブリッジをギリギリのところでかすめ、ハドソン川への着水を果たしたのです。着水と同時に機内に侵入してくる水をかき分けて、停電した暗い通路を乗客達が非常口に向かいます。運悪く後方の非常口は使えず、前方と翼の上に脱出するしかありませんでした。サレンバーガー機長とスカイルズ副操縦士、そして3名の客室乗務員はただちに機体後方に向かい、乗客たちを的確に誘導しました。傾きつつある機体の中で乗客が残っていないことを見届けた上で、最後に機長が脱出します。着水現場にかけつけたフェリーや水上タクシー、沿岸警備隊などが、機体水没までのわずか1時間の間に乗客乗員全員を救助することができたのは、まさにハドソン川の奇跡でした。サレンバーガー機長によるハドソン川着水の決断も大したものでしたが、われわれ医師も緊急の判断を求められることがあります。心拍停止から瞳孔が散大するまで僅か40秒、脳が不可逆的ダメージを受けるまで4分間しかありません。そう考えると、何事も日頃から即断即決する癖をつけておいたほうがよさそうですね。読者の皆様にはぜひ、この映画を劇場で観ていただきたいと思います。公聴会の最後で発言を求められたスカイルズ副操縦士の一言がなかなか面白かったです。1987年のアメリカ映画「アンタッチャブル」のエリオット・ネスの名台詞を思い出しました。脚本を書いた人も意識していたのかもしれません。ということで最後に1句事故あれば　即座に決断　実行だ

　統合失調症患者は抗精神病薬で治療されるが、多くの場合、抗不安薬の併用が行われている。東京医科大学の岡本 彩子氏らは、定型、非定型抗精神病薬、抗不安薬、非向精神薬を服用中の統合失調症患者における口腔内乾燥症を評価するため、口腔水分計を用いて調査を行った。Journal of clinical pharmacy and therapeutics誌オンライン版2016年9月24日号の報告。抗精神病薬の投与量に口渇との有意な相関は認められなかった　患者は、北里大学東病院および関連病院の精神科において、ICD-10基準に従って、統合失調症と診断された。すべての患者に向精神薬が処方されていた。一次性シェーグレン症候群のような口腔乾燥症に関連する疾患を有する患者は除外した。　抗精神病薬、抗不安薬、非向精神薬を服用中の統合失調症患者における口腔内乾燥症を評価した主な結果は以下のとおり。・127例が登録された。・平均口腔水分値は、27.81±2.27％（正常値：30.0％以上）であった。・客観的な口腔水分値と主観的な口渇との間に有意な関連が認められた。・多変量解析では、抗精神病薬、とくに抗不安薬の数と口腔水分の程度との間に負の相関が認められた。・薬物投与量自体には、口渇との有意な相関は認められなかった。　著者らは「客観的な口腔水分測定では、向精神薬服用中の統合失調症患者は、口腔水分の減少が認められ、口腔水分の程度は、向精神薬の投与量ではなく、数と負の相関を示した」ことから、「歯科医は、統合失調症患者が来院した場合、口腔水分を評価し、薬が服用されているか判断すべきである。そして、口腔乾燥と多剤併用の関連性の知見に基づき、積極的な口腔乾燥症管理を行うよう、精神科医に情報提供すべきである」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症患者の抗コリン薬中止、その影響は 抗精神病薬と抗コリン薬の併用、心機能に及ぼす影響 統合失調症への支持療法と標準的ケア、その差は

　日本糖尿学会「女性糖尿病医をpromoteする委員会」は、2016年10月14日（金）に第54回九州地方会内で、ワークショップ 「輝け！女性糖尿病医」 を開催する。▼ワークショップ　「輝け！女性糖尿病医」開催概要【日時】 2016年10月14日（金） 15：00～16：30【会場】 かごしま県民交流センター　東棟3F 大研修室1（第54回九州地方会： D会場） 【座長】南 昌江 氏（南 昌江 内科クリニック）中山 ひとみ 氏（久留米大学医学部 内分泌代謝内科）【講演】●女性糖尿病医をpromoteする委員会より中山 ひとみ 氏（久留米大学医学部 内分泌代謝内科）●妊娠・出産・育児という経験が私に与えてくれたこと河本 絵里子 氏（琉球大学大学院医学研究科 内分泌代謝・血液・膠原病内科学講座［第2内科］）●一人の女性開業医として加治屋 昌子 氏（上ノ町・加治屋クリニック）【特別講演】●ワークライフバランスを上手に河野 泰子 氏（慈愛会クリニック 糖尿病内科）【主催】日本糖尿病学会（女性糖尿病医をpromoteする委員会）【共催】日本医師会　日本糖尿病学会ホームページ内「女性糖尿病医サポートの取り組み」では、今回のワークショップ開催にあたって「企画者からのメッセージ」を掲載している。以下「関連リンク」より閲覧可能。関連リンク第54回九州地方会　［2016年10月14日（金）］（日本糖尿病学会「女性糖尿病医サポートの取り組み」）

　米国・ワシントン大学のCecilia S. Lee氏らは、人口調査をベースとしたアプローチを用いて、走行ルートと走行時間を計算して、“近場の眼科”を定量化する検討を行った。結果、地域によって差はあるが、概して、米国のメディケア受給者集団の90％以上が、眼科医まで車で30分、検眼士まで15分以内のところに住んでいることが明らかになったという。Ophthalmology誌オンライン版2016年9月12日号掲載の報告。　研究グループは、2010年米国人口調査における65歳以上の回答者を対象に断面調査を行った。評価項目は、最も近い検眼士および眼科医までの走行時間と走行距離であった。　検討方法は、2012年Medicare Provider Utilization and Payment Dataおよびメディケア・メディケイドセンター（CMS）の支払いデータから、開業しているすべての眼科医と検眼士の住所を得るとともに、2010年の米国人口調査データを用いて区画ごとでの住民の地理位置情報および各位置における65歳以上の高齢者数を算出。また、米国におけるあらゆる道路の形状と走行制限速度を、OpenStreetMapプロジェクトから入手し、最も近い検眼士および眼科医までの正確な走行時間および走行距離を算出した。　主な結果は以下のとおり。・CMSに名前が登録されている検眼士2万5,508人および眼科医1万7,071人に関して、3.79×107人の走行時間が計3.88×107の道路を用いて計算された。・全国的に最も近い検眼士および眼科医までの走行時間中央値は、それぞれ2.91分および4.52分であった。・最も近い検眼士および眼科医まで、90％の住民がそれぞれ13.66分および25.21分の距離に住んでいた。

　非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）服用の心不全による入院リスクについて調べた結果、現在（2週間以内）服用者は半年超（183日）前に服用していた人に比べ2割程度リスクが高いことが明らかにされた。また、ジクロフェナク、etoricoxib、インドメタシン、ピロキシカム、rofecoxibについて1日量の2倍以上を服用している場合、同リスクは2倍に増大していた。イタリア、ミラノ・ビコッカ大学のAndrea Arfe氏らが、オランダ、イタリアなどの欧州4ヵ国の医療データベースを基に行った、コホート内ケース・コントロール試験の結果、示された。BMJ誌2016年9月28日号掲載の報告。選択的COX-2阻害薬含む27種のNSAIDsについて検証　研究グループは、オランダ、イタリア、ドイツ、英国の4ヵ国5つの医療データベースを基に、2000～10年にかけてNSAIDsの服用を開始した18歳以上について、コホート内ケース・コントロール試験を行った。　心不全により入院した人は9万2,163例で、年齢や性別などをマッチングしたコントロールは824万6,403例だった。　23種の従来型NSAIDsと、4種の選択的COX-2阻害薬を含む計27種のNSAIDsの服用と、心不全による入院リスクとの関連について、多変量ロジスティック回帰モデルを用いて分析を行った。　ケース群の平均年齢は77歳、コントロール群は76歳。男性の割合は、いずれも45％だった。ketorolacの2週間以内服用、心不全入院リスクは1.8倍に　その結果、いずれかのNSAIDsについて現在服用（入院前14日以内）群は、過去（183日超前）服用群に比べ、心不全による入院リスクが19％増大した（補正後オッズ比：1.19、95％信頼区間[CI]：1.17～1.22）。　種類別にみると、従来型NSAIDs7種（ジクロフェナク、イブプロフェン、インドメタシン、ketorolac、ナプロキセン、nimesulide、ピロキシカム）と選択的COX-2阻害薬2種（etoricoxib、rofecoxib）を服用中の人は、過去に服用した人に比べ、心不全による入院リスクが有意に増大した。具体的にそれらNSAIDsのオッズ比は、最小がナプロキセンで1.16（95％CI：1.07～1.27）、最大がketorolacで1.83（同：1.66～2.02）だった。　また、ジクロフェナク、etoricoxib、インドメタシン、ピロキシカム、rofecoxibを1日量の2倍以上服用群では、心不全による入院リスクが2倍に増大した。インドメタシンとetoricoxibでは、1日量の0.9～1.2倍の服用でも、同リスクの有意な増大が認められた。　なお、セレコキシブの通常服用量については、同リスクの増大は認められなかった。

　米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のJeffrey L. Saver氏らが、これまでに発表された無作為化試験についてメタ解析を行った結果、大血管虚血性脳卒中の患者に対し、血栓除去療法と薬物療法を早期に行うことで、薬物療法のみを行った場合に比べて、3ヵ月後の障害の程度は有意に低かった。また、血栓除去療法は、症状発症から7.3時間以内に行うことで3ヵ月後のアウトカムがより良好となり、7.3時間以降に実施した場合は、アウトカムについて有意差は認められなかった。第2世代デバイスを用いた血栓除去術の有益性は認められているが、施術時間に関するアウトカムについて詳細は示されていなかった。JAMA誌2016年9月27日号掲載の報告。3ヵ月後の障害の程度や機能的自立度を比較　研究グループは、2016年7月までに発表された、大血管虚血性脳卒中患者を対象にした、ステント型脳血栓回収機器など第2世代血栓除去デバイスを用いた血栓除去療法に関する、第III相無作為化比較試験についてメタ解析を行った。分析対象としたのは、合計89ヵ所の医療機関を通じて行われた5試験で、被験者総数は1,287例だった。　血栓除去療法＋薬物療法を実施した場合と、薬物療法のみの場合についてアウトカムを比較した。主要評価項目は、3ヵ月後の修正Rankinスケール（mRS、0～6）。副次的評価項目は、3ヵ月後の機能的自立度、全死因死亡率、症候性出血性への変化だった。3ヵ月後mRSスコア、薬物療法群3.6、血栓除去療法群2.9　被験者のうち、血栓除去療法と薬剤療法を行ったのは634例（血栓除去療法群）、薬物療法のみは653例（薬物療法群）だった。被験者の平均年齢は66.5歳、女性は47.0％だった。　血栓除去療法群では、症状発症から動脈穿刺までの時間中央値は238分（四分位範囲：180～302）、再灌流までの時間中央値は286分（同：215～363）だった。　90日後のmRSスコアは、薬物療法群が3.6（95％信頼区間[CI]：3.5～3.8）に対し、血栓除去療法群は2.9（同：2.7～3.1）と、障害の程度は有意に低かった。　血栓除去療法による90日後に障害の程度がより良好である可能性は、症状発症から動脈穿刺までの時間が長くなるほど低下した。同時間が3時間では共通オッズ比は2.79、アウトカムがより良好である確率の絶対差は39.2％だったのに対し、同時間が6時間では、それぞれ1.98、30.2％に、また8時間では1.57、15.7％だった。なお、同時間が7時間18分までは、血栓除去療群が薬物療法群よりアウトカムが有意に良好だった。　血栓除去療法によって十分な再灌流を達成した390例についてみたところ、再灌流が1時間遅れることによって、障害の程度が良好になる可能性は減り（共通オッズ比：0.84、絶対差：－6.7％）、機能的自立度も低下（共通オッズ比：0.81、絶対差：－5.2％）した。しかし、死亡率は同程度だった（オッズ比：1.12［95％CI：0.93～1.34］、絶対差：1.5％［同：－0.9～4.2］）。

【はじめに：非ST上昇ACSに対する治療法の変遷】　現在日本の循環器専門施設において、非ST上昇といえどACS患者に冠動脈造影（必要ならPCIやCABG）を行わないところはまずないであろう。しかし、FRISC-II試験が登録された1990年代後半には、その是非は賛否両論だった。　血行再建術が成熟していなかった影響も大きいが、不安定狭心症を対象としたVA studyや非Q波心筋梗塞・不安定狭心症で比較したVANQWISH・TIMI-IIIB試験では、早期侵襲的治療群（侵襲群）の非侵襲的治療群（非侵襲群）に対する優位性は示せなかった。　FRISC-II試験は、侵襲群の優位性を示した最初のランダム化試験で、TACTICS-TIMI18・RITA-3・ISAR-COOLなどがこれに続き、最新のガイドラインにも反映されている。その優位性はACS再発による再入院にとどまらず、死亡・心筋梗塞といった重大イベント抑制に及び、patient riskが高いサブグループほど絶対リスクの差が大きい。また、原則的にそうしたhigh risk群ほど早い介入が望まれる。【FRISC-II試験と本論文について】　FRISC-II試験は、1996～98年に登録された。当然ベアメタルステントの時代である。侵襲群において、その後の一連の試験に比して、冠動脈造影まで要した時間は最も長く（中央値96時間）、ステントやスタチン併用が最も少ない。一方、非侵襲群からのクロスオーバーは最も少なく（14％）、これが侵襲群の優位性を際立たせ、血行再建の遅れによるマイナス面を相殺したと考えられる。総死亡＋非致死性心筋梗塞を1次エンドポイントとして、6ヵ月・1年・2年・5年の結果が報告されている。　そして、本論文は15 年の集大成である。　15年間に血行再建術が施行された患者は82％ vs.58％だったが、最終的な心臓死の割合は14.5％ vs.16.3％（p＝0.292）で有意差がなかった。　総じて、侵襲群では当初の3～4年間、心臓死や心筋梗塞発症が抑制されたものの、5年後には予後に関するアドバンテージは消失4）、新たな心筋梗塞発症も以降平行線を辿っている。つまり、急性期積極的血行再建の賞味期限は3～4年ということらしい。【15年経つ、15年観る、ということ】　誰が決めたか知らないが、循環器系の（も？）大規模臨床試験の観察期間は長くて5年である。企業主導であろうが医師主導であろうが、多くの症例を厳密にfollow-upする努力・モチベーション・予算は5年が限界なのかもしれない。また、その頃には別なテーマやデバイスが浮上し、人々の興味も次へとシフトする。　つまり、本論文で特筆すべきはその観察期間の長さである。さらにデータ回収率が高く、生死および死因に関する情報は99％、イベントに関する情報も89％の症例で確認されている。それを裏支えしているのは、スカンジナビア諸国で行われている公衆衛生の登録制度である。個人識別番号と疾病・負傷、入退院、死亡（死因）、処方薬などのさまざまな医療情報をリンクさせ、それを関係者で共有することにより、人・金・施設などの限られた資源を有効活用し、包括的で質の高い医療を目指そうという国家的プロジェクトである。　FRISC-II試験の登録症例の年齢（中央値）は66歳、スカンジナビア諸国の平均寿命は78～81歳。つまり、15年というのは半数の患者が平均寿命に達する期間である。割り付けられた介入の影響がどんどん薄まっていき、原疾患たる冠動脈疾患や心疾患、さらには高齢者故の心臓以外の疾患により予後やQOLが損なわれていくのは当然である。逆にいえば、平均寿命まで追跡することによって、その介入が患者の一生にどう関わるかを判定しようという壮大な視点が垣間みえる。　ノルディックモデルと称される社会民主主義的福祉レジームによる制度的再配分福祉を整備するスカンジナビア諸国では、高い租税率を代償として国営に近い形で医療が遂行されている。だからこそ可能になった登録制度を、医療制度・文化の異なる他国に当てはめるのは現実的ではないが、一方日本の現状を顧みると、個人情報保護の高い壁と相次ぐ医療不信により大規模臨床試験の未来はあまり明るくはない。　対象疾患のリスクで異なるであろうが、大規模臨床試験の適切な観察期間はどのくらいなのか？ ガイドラインで示される治療介入が長期的にみて本当に有効なのか？ またその賞味期限はどの程度なのか？　―今後さらに発信されるであろうスカンジナビアからの情報を、遠くからしっかり見守りたいと思う。

　地中海ダイエット（MD）が認知機能低下や認知症を予防することを示唆するエビデンスが増加している。多くの疫学研究やいくつかの無作為化比較試験（RCT）において、認知機能に対するMDの正の効果が確認されているが、調査結果に一貫性はない。英国・キングス・カレッジ・ロンドンのSara Danuta Petersson氏らは、認知機能、認知機能障害、アルツハイマー病（AD）、すべてのタイプの認知症に対するMDの影響について、現時点の情報をアップデートするためシステマティックレビューを行った。Advances in nutrition誌2016年9月号の報告。　あらかじめ指定した基準を用いて、5つのデータベース（PubMed、Embase、CINAHL、CENTRAL、PsycINFO［1806～2015年5月25日］）を検索した。ヒトを対象とした研究で、研究の種類に制限はないが英語で書かれたもので、背景調査、介入期間、フォローアップ期間、発行日、そしてMDアドヒアランスと認知機能または認知症症状（認知機能検査により測定）との関連を検討した研究を含んだ。主要な出版物タイプのみが含まれた。　主な結果は以下のとおり。・25件のコホート研究より32件（RCT5件、観察研究27件）が基準を満たした。・大部分の研究によると、MDは、認知機能改善、認知障害リスク低下、認知症またはADリスクの低下との関連が示唆された。・MDとADの関連が認められなかった研究は3件、MDと認知障害との関連が認められなかった研究は3件、MDと認知機能との関連が認められなかった研究は5件であった。・不均一性が大きく、研究により品質が異なっていた。　著者らは「得られた知見と研究デザインにおける制限に基づくと、MDアドヒアランスは、より優れた認知能力と関連づけられる。しかし、調査結果の大部分は疫学研究であり、MDと認知機能の因果関係ではなく、相関関係が示されていた。因果関係を確立するためにも、さらなる対照試験が必要とされる」としている。関連医療ニュース 日本食は認知症予防によい：東北大 家庭の味が認知症ケアには必要 魚を食べるほどうつ病予防に効果的、は本当か

　ケアネットでは、9月9日（金）～12日（月）に会員医師1,000人（各年代200人ずつ）を対象に「医師の年収に関するアンケート」を行った。その中でアルバイト代について尋ねたところ、「（アルバイト代が）不明」と回答した33人を除く967人のうち、54%の医師が「アルバイトはしていない」と回答した。アルバイト代を回答した医師のうち、最も多かった金額帯は200万円未満（全体の16％）であった。　年代別でみると、若い年代ほどアルバイトをしている医師が多かったが、アルバイトをしていない医師も多く、35歳以下では約4割が「アルバイトはしていない」と回答した。　年収別では、「アルバイトはしていない」という回答が、年収帯600万円未満の医師で73％と最も多く、次いで3,000万円以上が64％と多かった。600～800万円では58％、800～1,000万円では44％と減少しており、3,000万円以上を除くと、年収帯が上がるごとにアルバイトをしている医師の割合が増加していた。なお、アルバイト代の金額は、いずれの年代でも200万円未満、200～400万円という回答が多かった。　上記のほか、男女別、病床数別、勤務先別、診療科別のアルバイト代についても、以下のページで結果を発表している。医師の年収に関するアンケート2016【第2回】アルバイト代

　脂肪量および肥満関連（fat mass and obesity associated：FTO）遺伝子のマイナーアレルは、生活様式の変容や薬剤による減量介入の効果に影響を及ぼさないことが、英国・ニューカッスル大学のKatherine M Livingstone氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2016年9月20日号に掲載された。肥満は公的医療の主要な負担であり、有病率は世界的に増加している。FTO遺伝子ホモ接合体（rs9939609）のマイナーアレルは、肥満のリスク増加と関連することが報告されている。FTO遺伝子と減量効果の関連をメタ解析で評価　研究グループは、食事、身体活動、薬剤ベースの介入による減量に及ぼすFTO遺伝子の影響の評価を目的に、文献を系統的にレビューし、メタ解析を行った。　2015年11月までに医学データベース（Ovid Medline、Scopus、Embase、Cochrane）に登録された文献を検索した。　過体重および肥満の成人において、食事、身体活動、薬剤ベースの介入時に、FTO遺伝子型（rs9939609またはプロキシ）でBMI、体重、ウエスト周囲長の減少効果を評価した無作為化対照比較試験を対象とした。他の遺伝子変異の検討を進めるべき　8つの無作為化対照比較試験に参加した9,563例が解析に含まれた。ベースラインの平均年齢は51.6歳（範囲：28～74歳）、BMIは32.2（範囲：23.8～43.2）であった。　FTO遺伝子マイナーアレルを有する集団では、個々の試験の介入群の対照群に対するBMIの平均差は、－0.33（95％信頼区間[CI]：－1.13～0.47）から0.14（－0.06～0.35）までの幅が認められ、いずれにおいても有意な差はなかった。体重、ウエスト周囲長についても、全般的に同様の結果であった。　FTO遺伝子マイナーアレルを有する集団では、介入群は、対照群の自然な変化として予測される値に比べ、BMIが0.02（95％CI：－0.13～0.09）、体重が0.04kg（－0.34～0.26）、ウエスト周囲長は0.06cm（－0.43～0.31）減少したが、いずれも有意な差を認めなかった。　FTO遺伝子の優性モデル（AA/AT vs.TT）を用いた解析では、FTO遺伝子マイナーアレル保因者は非保因者に比べ、BMIが0.05（95％CI：－0.21～0.11、p＝0.558）、体重が0.15kg（－0.60～0.30、p＝0.524）、ウエスト周囲長は0.22cm（－0.77～0.33、p＝0.437）減少したが、いずれも有意な差を認めなかった。　感度分析では、FTO遺伝子型がBMI、体重、ウエスト周囲長に及ぼす変化には、介入のタイプ（食事、運動、生活様式、薬剤）、介入の期間（10週～3年）、民族（多民族、白人）、サンプルサイズ（264～3,637例）、性別、ベースラインのBMI、年齢による差はなかった。　著者は、「他のFTO遺伝子型を含め、介入による肥満者の体重減少に影響を及ぼす他の遺伝子変異について検討を進める必要がある」としている。

1 疾患概要■ 概念・定義多発性骨髄腫（MM）は、Bリンパ球系列の最終分化段階にある形質細胞が、腫瘍性、単クローン性に増殖する疾患である。骨髄腫細胞から産生される単クローン性免疫グロブリン（M蛋白）を特徴とし、貧血を主とする造血障害、易感染性、腎障害、溶骨性変化など多彩な臨床症状を呈する疾患である。■ 疫学わが国では人口10万人あたり男性5.5人、女性5.2人の推定罹患率であり、全悪性腫瘍の約1％、全造血器腫瘍の約10％を占める。発症年齢のピークは60代であり、年々増加傾向にある。40歳未満の発症はきわめてまれである。■ 病因慢性炎症や自己免疫疾患の存在、放射線被曝やベンゼン、ダイオキシンへの曝露により発症頻度が増加するが成因は明らかではない。MMに先行するMGUS（monoclonal gammopathy of undetermined significance）や無症候性（くすぶり型）骨髄腫においても免疫グロブリン重鎖（IgH）遺伝子や13染色体の異常が認められることから、多くの遺伝子異常が関与し、多段階発がん過程を経て発症すると考えられる。■ 症状症候性骨髄腫ではCRABと呼ばれる臓器病変、すなわち高カルシウム血症（Ca level increased）、腎障害（Renal insufficiency）、貧血（Anemia）、骨病変（Bone lesion）がみられる（図1）。骨病変では溶骨性変化による腰痛、背部痛、脊椎圧迫骨折などを認める。貧血の症状として全身倦怠感・労作時動悸・息切れなどがみられる。腎障害はBence Jones蛋白（BJP）型に多く、腎不全やネフローゼ症候群を呈する（骨髄腫腎）。骨吸収の亢進による高カルシウム血症では、多飲、多尿、口渇、便秘、嘔吐、意識障害を認める。正常免疫グロブリンの低下や好中球減少により易感染性となり、肺炎などの感染症を起こしやすい。また、脊椎圧迫骨折や髄外腫瘤による脊髄圧迫症状、アミロイドーシス、過粘稠度症候群による出血や神経症状（頭痛、めまい、意識障害）、眼症状（視力障害、眼底出血）がみられる。画像を拡大する■ 分類骨髄にクローナルな形質細胞が10％以上、または生検で骨もしくは髄外の形質細胞腫が確認され、かつ骨髄腫診断事象（Myeloma defining events）を1つ以上認めるものを多発性骨髄腫と診断する。骨髄腫診断事象には従来のCRAB症状に加え、3つの進行するリスクの高いバイオマーカーが加わった。これらはSLiM基準と呼ばれ、骨髄のクローナルな形質細胞60％以上、血清遊離軽鎖（Free light chain: FLC）比（M蛋白成分FLCとM蛋白成分以外のFLCの比）100以上、MRIで局所性の骨病変（径5mm以上）2個以上というのがある。したがって、CRAB症状がなくてもSLiM基準の1つを満たしていれば多発性骨髄腫と診断されるため、症候性骨髄腫という呼称は削除された1）。くすぶり型骨髄腫は、骨髄診断事象およびアミロイドーシスを認めず、血清M蛋白量3g/dL以上もしくは尿中M蛋白500mg/24時間以上、または骨髄のクローナルな形質細胞10～60％と定義された。MGUSは3つの病型に区別され、その他、孤立性形質細胞腫の定義が改訂された1）（表1）。表1　多発性骨髄腫の改訂診断基準（国際骨髄腫ワーキンググループ: IMWG）■多発性骨髄腫の定義以下の2項目を満たす（1）骨髄のクローナルな形質細胞割合≧10％、または生検で確認された骨もしくは髄外形質細胞腫を認める。（2）以下に示す骨髄腫診断事象（Myeloma defining events）の1項目以上を満たす。骨髄腫診断事象●形質細胞腫瘍に関連した臓器障害高カルシウム血症: 血清カルシウム＞11mg/dLもしくは基準値より＞1mg/dL高い腎障害: クレアチニンクリアランス＜40mL/分もしくは血清クレアチニン＞2mg/dL貧血: ヘモグロビン＜10g/dLもしくは正常下限より＞2g/dL低い骨病変: 全身骨単純Ｘ線写真、CTもしくはPET-CTで溶骨性骨病変を1ヵ所以上認める●進行するリスクが高いバイオマーカー骨髄のクローナルな形質細胞割合≧60%血清遊離軽鎖（FLC）比（M蛋白成分のFLCとM蛋白成分以外のFLCの比）≧100MRIで局所性の骨病変（径5mm以上）＞1個■くすぶり型骨髄腫の定義以下の2項目を満たす（1）血清M蛋白（IgGもしくはIgA）量≧3g/dLもしくは尿中M蛋白量≧500mg/24時間、または骨髄のクローナルな形質細胞割合が10～60％（2）骨髄診断事象およびアミロイドーシスの合併がない（Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol.2014;15:e538-548.）■ 予後治癒困難な疾患であるが、近年、新規薬剤の導入により予後の改善がみられる。生存期間は移植適応例では6～7年、移植非適応例では4～5年である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 検査血清および尿の蛋白電気泳動でβ-γ域にM蛋白を認める場合は、免疫電気泳動あるいは免疫固定法でクラス（IgG、IgA、IgM、IgD、IgE）とタイプ（κ、λ）を決定する。BJP型では血清蛋白電気泳動でMピークを認めないので注意する。血清FLCはBJP型骨髄腫や非分泌型骨髄腫の診断に有用である。血液検査では、正球性貧血、白血球・血小板減少と塗抹標本で赤血球連銭形成がみられる。骨髄ではクローナルな形質細胞が増加する。生化学検査では、血清総蛋白増加、アルブミン（Alb）低下、CRP上昇、ZTT高値、クレアチニン、β2-ミクログロブリン（β2-MG）の上昇、赤沈の亢進がみられる。染色体異常としてt（4;14）、t（14;16）、t（11;14）や13染色体欠失などがみられる。全身骨X線所見では、打ち抜き像（punched out lesion）や骨粗鬆症、椎体圧迫骨折を認める。CTは骨病変の検出に、全脊椎MRIは骨髄病変の検出に有用である。PET-CTは骨病変や形質細胞腫の検出に有用である。■ 診断診断には、前述の国際骨髄腫ワーキンググループ（IMWG）による基準が用いられる1）（表1、2）。また、血清Alb値とβ2-MG値の2つの予後因子に基づく国際病期分類（International Staging System：ISS）は予後の推定に有用である。最近、ISSに遺伝子異常とLDHを加味した改訂国際病期分類（R-ISS）が提唱されている2）（表3）。ISS病期1、2、3の生存期間はそれぞれ62ヵ月、44ヵ月、29ヵ月である。ただし、これは新規薬剤の登場以前のデータに基づいている。表2　意義不明の単クローン性γグロブリン血症（MGUS）と類縁疾患の改訂診断基準■非IgG型MGUSの定義血清M蛋白量＜3g/dL骨髄のクローナルな形質細胞割合＜10％形質細胞腫瘍に関連する臓器障害（CRAB）およびアミロイドーシスがない■IgM型MGUSの定義血清M蛋白量＜3g/dL骨髄のクローナルな形質細胞割合＜10％リンパ増殖性疾患に伴う貧血、全身症状、過粘稠症状、リンパ節腫脹、肝脾腫や臓器障害がない■軽鎖型MGUSの定義血清遊離軽鎖（FLC）比＜0.26（λ型の場合）もしくは＞1.65（κ型の場合）免疫固定法でモノクローナルな重鎖を認めない形質細胞腫瘍に関連する臓器障害（CRAB）およびアミロイドーシスがない骨髄のクローナルな形質細胞割合＜10％尿中のM蛋白量＜500mg/24時間■孤立性形質細胞腫の定義骨もしくは軟部組織に生検で確認されたクローナルな形質細胞からなる孤立性病変を認める骨髄にクローナルな形質細胞を認めない孤立性形質細胞腫以外に全身骨単純Ｘ線写真やMRI、CTで骨病変を認めないリンパ形質細胞性腫瘍に関連する臓器障害（CRAB）がない■微小な骨髄浸潤を伴う孤立性形質細胞腫の定義骨もしくは軟部組織に生検で確認されたクローナルな形質細胞からなる孤立性病変を認める骨髄のクローナルな形質細胞割合＜10％孤立性形質細胞腫以外に全身骨単純Ｘ線写真やMRI、CTで骨病変を認めないリンパ形質細胞性腫瘍に関連する臓器障害（CRAB）がない（Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol.2014;15:e538-548.）画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）■ 治療方針IMWGではCRAB症状を有するMMのほか、CRAB症状がなくてもSLiM基準を1つでも有する症例も治療の対象としている。この点について、わが国の診療指針では慎重に経過観察を行い、進行が認められる場合に治療を開始することでもよいとしている3）。MGUSやくすぶり型MMは治療対象としない。初期治療は、自家造血幹細胞移植併用大量化学療法（HDT/AHSCT）が実施可能かどうかで異なる治療が行われる3、4）。効果判定はIMWGの診断基準が用いられ、CR（完全奏効：免疫固定法でM蛋白陰性）達成例は予後良好であることから、深い奏効を得ることが、長期生存のサロゲートマーカーとなる5）。■ 大量化学療法併用移植適応患者年齢65歳以下で、重篤な感染症や肝・腎障害がなく、心肺機能に問題がなければHDT/AHSCTが行われる。初期治療としてボルテゾミブ（BOR、商品名:ベルケイド）やレナリドミド（LEN、同: レブラミド）などの新規薬剤を含む2剤あるいは3剤併用が推奨される3、4）（図2）。わが国では初期治療に保険適用を有する新規薬剤は現在BORとLENであり、BD（BOR、デキサメタゾン[DEX]）、BCD（BOR、シクロホスファミド［CPA］、DEX）、BAD（BOR、ドキソルビシン［DXR］、DEX）、BLd（BOR、LEN、 DEX）、Ld（LEN、DEX）が行われる。画像を拡大する寛解導入後はCPA大量にG-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）を併用して末梢血幹細胞が採取され、メルファラン（MEL）大量（200mg/m2）後にAHSCTが行われる。BORを含む3剤併用による寛解導入後にAHSCTを行うことにより、60％以上の症例でVGPR（very good partial response）が得られる。自家移植後にも残存する腫瘍細胞を減少させる目的で、地固め・維持療法が検討されている。新規薬剤による維持療法は無増悪生存を延長させるが、サリドマイド（THAL）による末梢神経障害や薬剤耐性、レナリドミドによる二次発がんの問題が指摘されており、リスクとベネフィットを考慮して判断することが求められる3、4）。■ 大量化学療法併用移植非適応患者65歳以上の患者や65歳以下でもHDT/AHSCTの適応条件を満たさない患者が対象となる。これまでMELとプレドニゾロン（PSL）の併用（MP）が標準治療であったが、現在は新規薬剤を加えたMPT（MP、THAL）、MPB（MP、BOR）、LDが推奨されている3、4）（図3）。わが国でもLd、MPBが実施可能であり、BORの皮下投与は静脈投与と比較し、神経障害が減少するので推奨されている。画像を拡大する■ サルベージ療法初回治療終了6ヵ月以後の再発では、初回導入療法を再度試みてもよい。移植後2年以上の再発では、AHSCTも治療選択肢に上がる。6ヵ月以内の早期再発や治療中の進行や増悪、高リスク染色体異常を有する症例では、新規薬剤を含む2剤、3剤併用が推奨される3、4）。新規薬剤として、2015年にポマリドミド（同: ポマリスト）、パノビノスタット（同: ファリーダック）、2016年にカルフィルゾミブ（同: カイプロリス）が導入され、再発・難治性骨髄腫の治療戦略の幅が広まった。■ 放射線治療孤立性形質細胞腫や、溶骨性病変による骨痛に対しては、放射線照射が有効である。■ 支持療法骨痛の強い症例や骨病変の抑制にゾレドロン酸（同: ゾメタ）やデノスマブ（同: ランマーク）が推奨される。長期の使用にあたっては、顎骨壊死の発症に注意する。腎機能障害の予防には、十分量の水分を摂取させる。高カルシウム血症には生理食塩水とステロイドに加え、カルシトニン、ビスホスホネートを使用する。過粘稠度症候群に対しては、速やかに血漿交換を行う。4 今後の展望有望な新規薬剤として、第2世代のプロテアソーム阻害剤（イキサゾミブなど）のほか、抗体薬（elotuzumab、daratumumab、pembrolizumabなど）が開発中である。これらの薬剤の導入により、多くの症例で微少残存腫瘍（MRD）の陰性化が可能となり、生存期間の延長、ひいては治癒が得られることが期待される。5 主たる診療科血液内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本骨髄腫学会（医療従事者向けの診療、研究情報）患者会情報日本骨髄腫患者の会（患者と患者家族の会の情報）1）Rajkumar SV, et al. Lancet Oncol.2014;15:e538-548.2）Palumbo A, et al. J Clin Oncol.2015;33:2863-2869.3）日本骨髄腫学会編. 多発性骨髄腫の診療指針 第4版.文光堂;2016.4）日本血液学会編. 造血器腫瘍診療ガイドライン.金原出版;2013.p.268-307.5）Durie BGM, et al. Leukemia.2006.20:1467-1473.公開履歴初回2013年12月17日更新2016年10月04日

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師お待たせしました。早速、血圧を測りましょう。（血圧測定後）…血圧がちょっと高いですね。 患者いや、だいぶ待たされましたから（早口で）。 医師それは、申し訳ありませんでした。ここに興味深いデータがあります。 患者（大声で）それは何ですか？ 医師せっかちな人は、そうでない人に比べ2倍以上、狭心症や心筋梗塞になりやすいんだそうです。 患者えっ、そうなんですか（過剰な反応）。 医師そうなんです。ちょっと、チェックしてみましょうか？ （チェック表を確認、採点） 患者8点ですね。 医師完璧に心筋梗塞になりやすい性格ですね。 患者この性格、どうしようもないんですよね。 医師性格はなかなか変わりませんが、行動は変えることができますよ。●ポイント性格ではなく、行動パターンは変えることができることを説明します●参考資料1）Rosenman RH, et al. JAMA. 1975;233:872-877.2）Ikeda A, et al. Int J Epidemiol. 2008;37:1395-1405.