患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者魚って健康にいいんですか？医師いいですよ。中性脂肪を下げる効果が期待されています。患者魚を食べると、認知症予防になるって聞いたんですが、本当ですか？医師そうですね。…もっといい方法があるんですよ（少し間を置いてから）。患者それは何ですか？（興味津々）医師自分で魚を買いにいくことです。どんな魚を食べようかなと考えながら、買い物することで頭を使うでしょ。患者確かに！　買い物にいくのも運動になりますしね。医師それに、ちょっと凝った魚料理をすることで、さらに頭を使うので認知症予防につながりますよ。患者わかりました。実践してみます（納得した顔）。●ポイント魚を食べるだけでなく、買い物や調理などへの話に展開します1） Eslick GD, et al. Int J Cardiol. 2009;136:4-16.

なぜあなたの話は患者に伝わらないのか？情報化の時代を迎えた1990年代半ば、いわゆる「がん告知」が当たり前になり、今では余命も含めてすべての情報を患者に伝える時代へと変化しました。患者は病状や治療法について詳しい説明を受け、その内容を理解する努力をしたうえで、どのような治療を受けるかを選ばなければなりません。しかし、「患者」と一言にいっても全員を一括りにできるわけではなく、元々持っている情報や知識、理解力などは人によってさまざまです。「誰でも一律に理解、選択ができるわけではない」ということを踏まえて、医師をはじめとする医療者の皆さんには、患者が理解するためのサポートをしていただきたいと思っています。では、医療現場でよくみられる、患者の理解を妨げている要因とは何なのでしょうか。以前からよく挙げられる患者の苦情として、「最近の先生はパソコンばかり見て、患者の目を見ない」というものがあります。電話相談でも「私は担当医の真正面の顔を見たことがないので、横顔しか知りません」という声が届いたこともあるくらいです。私はこの苦情を医師の態度に対する不満だとずっと考えていました。ところがある高齢の方から「高齢になると耳から入ってきた言葉が頭の中で繫がるのに時間がかかる。それなのに、あらぬ方向（パソコン）を見て説明されると、自分の問題だという認識すらできず、理解のスタートラインにすら立てない」という話を聞いたのです。きちんと目を見て話してくれないというのは、単に態度への不満というだけではなく、理解を妨げている要因の1つなのだと教えられました。長時間かけて説明すればよいのかまた、最近は病状の説明や治療方針を決定する際に、1時間以上の長時間をかけて説明してくれる医師も増えています。しかし、患者はシビアな病状であることを聞いたり、ショックを受けたりすると、途中で頭の中が真っ白になってしまい、いくら医師が一生懸命説明しても、内容がまったく頭に入って来なくなってしまうのです。即結論を出さなくてもよい状況であれば、たとえば話を2回に分けて、最初は概要を10分ほどで伝え、患者が精神的に落ち着いたところで、後日残りの50分かけてじっくりと細かい説明をする、といった工夫をすることで、より理解が深まることもあると思います。医師と患者には情報の非対称性があるばかりでなく、一般的な日本語に対してもイメージの乖離が起こりがちです。それだけに、できるだけ早い段階で情報の共有を図っていないと理解には至りません。この点については次回で詳しくお伝えしようと思います。また、説明の際、わかりやすくたとえ話をして下さる医師がいます。本当にわかりやすいたとえ話は助けになりますが、マニアックと思えるようなたとえ話をしてしまうと逆効果になってしまうこともあるので注意が必要です。“うなずき”は理解の証拠とは限らない一方、患者の側の問題として、理解できていないのにうなずいてしまう方が結構多くいます。「高齢だから理解できないと思われたくない」「何だかよくわからないけれど、うなずいていないと前へ進まない」という思いからうなずいている患者が少なからずいます。それだけに、うなずいただけで「理解しているんだ」と受け止めるのは危険だと私は思っています。患者が本当に理解したかどうか確認するために、どのように理解したのか、患者自身に言語化してもらうなどといった理解度の確認は不可欠なのではないでしょうか。

　日光曝露や高ビタミンD状態は、認知症発症を予防するといわれている。オーストリア・クレムス継続教育大学のIsolde Sommer氏らは、経時的な日光曝露の欠如やビタミンD欠乏症が認知症と関連しているかを検討した。BMC geriatrics誌オンライン版2017年1月13日号の報告。　MEDLINE（PubMed経由）、Cochrane Library、EMBASE、SCOPUS、Web of Science、ICONDAおよび1990～2015年10月までの適切なレビュー記事のリファレンスリストをシステマティックに検索した。認知症リスクのサロゲートマーカーとしての日光曝露またはビタミンDの影響を評価するために、パブリッシュおよびノンパブリッシュデータのランダム効果メタ解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・日光曝露と認知症リスクとの関連性を調査した単一研究は特定できなかった。・認知症リスクに対する血清ビタミンD濃度の影響に関するデータには、6件のコホート研究があった。・5件の研究のメタ解析では、重篤なビタミンD欠乏症患者（25nmol/L未満または7～28nmol/L）は、十分なビタミンDの供給を有する者（50nmol/L以上または54～159nmol/L）と比較し認知症リスクが高いことが示された（ポイント推定：1.54、95％CI：1.19～1.99、I2＝20％）。・重篤なビタミンD欠乏症は、認知症発症リスクが高いと考えられるが、研究に含まれた観察研究の性質と残存または重要な交絡因子調整の欠如（例えば、ApoEε4遺伝子型）、ならびに日光曝露の代わりとなるビタミンD濃度と認知症リスクとの間接的な関係が含まれる。　著者らは「本レビューから、低ビタミンD濃度が認知症発症に影響すると考えられる。日光曝露と認知症リスクとの直接的および間接的関係を調査するための、さらなる研究が必要である。このような研究には、ビタミンD濃度または日光曝露と認知症アウトカムの均質で反復的な評価を伴う大規模コホート研究が必要である」としている。関連医療ニュース 魚を食べると認知症は予防できるのか 歩くのが遅いと認知症リスク大 米国の認知症有病率が低下、その要因は

　喫煙や肥満を避けること以外に、膵がんを予防するための方法はほとんど明らかになっていない。また、アスピリン使用と膵がんリスクとの関連性について、これまでの研究では一致した結果が得られていない。米国・イェール大学公衆衛生大学院のHarvey A. Risch氏らの研究で、アスピリンの定期的使用が膵がんリスクを低下させる可能性が示唆された。Cancer Epidemiology,Biomarkers＆Prevention誌2017年1月号掲載の報告。　研究グループは、中国・上海で2006～11年に膵がん患者761人と性別・年齢が一致する対象群794人を抽出し、住民対象研究を実施。対象者には、アスピリンの定期的使用の有無、使用頻度（毎日あるいは毎週）、使用開始年齢と使用を中止した年齢について質問した。データは、年齢、性別、教育水準、体格指数（BMI）、喫煙年数、1日当たりの喫煙量、CagA陽性H. pylori、ABO血液型および糖尿病歴の調整を伴う無条件ロジスティック回帰分析を行った。また、文献調査にはメタ回帰分析が用いられた。　主な結果は以下のとおり。・アスピリンの定期的使用は膵がんリスクの低下と関連した（OR：0.54、95％CI：0.40～0.73、p＝10－4.2）。・アスピリン使用1年ごとに膵がんリスクは8％低下（OR trend：0.92、95％CI：0.87～0.97、p＝0.0034）。・本研究とすでに発表されている18の研究によるデータの横断分析の結果、アスピリンの定期的使用による膵がんリスクのオッズ比は、各研究期間の後半になるにつれて、アスピリンの種類（p-trend＝10－5.1）、用量（低用量アスピリンでp-trend＝0.0014）にかかわらず減少傾向が強くなった。　この研究から、アスピリンの定期的使用は、膵がんのリスクを約50％低下させる可能性が示唆された。　心血管疾患と特定のがん予防について二重の利益をもたらす一方で、アスピリンの長期使用には出血性合併症のリスクが伴うため、個々の服用についての決定には今後リスク・ベネフィット分析が必要となる。

　少関節型若年性特発性関節炎の治療において、副腎皮質ステロイド関節内注射に経口メトトレキサート（MTX）を追加すると、寛解率はほとんど変わらないものの、再燃までの期間が延長し、毒性はさほど増加しないことが、イタリア・Istituto Giannina GasliniのAngelo Ravelli氏らイタリア小児リウマチ性疾患研究グループの検討で示された。研究の成果は、Lancetオンライン版2017年2月2日号に掲載された。若年性特発性関節炎は、国際リウマチ連盟（ILAR）によって、「16歳未満で発症し、6週間以上持続する原因不明の関節炎」と定義され、このうち少関節型は「6ヵ月間の罹患関節が1～4ヵ所の場合」とされる。本症の治療指針となるエビデンスに基づく情報はほとんどないという。MTX追加の効果を無作為化試験で評価　研究グループは、少関節型若年性特発性関節炎患者への経口MTXの追加が、副腎皮質ステロイド関節内注射の効果を増強するかを検討する非盲検無作為化試験を実施した（Italian Agency of Drug Evaluationの助成による）。　年齢18歳未満の患者が、副腎皮質ステロイド関節内注射単独または経口MTX（15mg/m2、最大20mg、週1回）＋副腎皮質ステロイド関節内注射を施行する群に無作為に割り付けられた。副腎皮質ステロイドは、トリアムシノロンヘキサセトニド（肩・肘・手首・膝関節、脛距関節）またはメチルプレドニゾロン酢酸エステル（距骨下関節、足根関節）を用いた。　主要評価項目は、intention-to-treat集団における治療開始から12ヵ月後の、治療対象となった全関節の寛解率とした。　2009年7月7日～2013年3月31日に、イタリアの10施設に207例が登録され、関節内注射単独群に102例、MTX併用群には105例が割り付けられた。再燃までの期間が約4ヵ月延長　ベースラインの年齢中央値は、関節内注射単独群が4.5（IQR：2.2～10.4）歳、MTX併用群は4.1（2.4～8.9）歳、女児がそれぞれ72％、80％を占めた。発症時年齢中央値はそれぞれ2.8（1.6～6.0）歳、2.5（1.7～4.7）歳、罹患期間中央値は6.7（2.8～19.5）ヵ月、6.9（3～22.0）ヵ月だった。　注射が行われた関節が1ヵ所のみの患者は23％（48例）、2ヵ所以上の患者は77％（159例）であった。全部で490の関節に注射が行われ、膝関節と足関節が多くを占めた。　12ヵ月時の全関節寛解率は、関節内注射単独群が34％（35例）、MTX併用群は39％（41例）であり、両群間に有意な差を認めなかった（p＝0.48）。　再燃の頻度が最も高かった関節は、関節内注射単独群が中手指節関節（60％）、肘関節（50％）、距骨下関節（48％）、足関節（41％）であり、MTX併用群は距骨下関節（41％）、足関節（26％）、肘関節（25％）、中手指節関節（10％）であった。膝関節の非寛解率は、それぞれ20％（23/113）、12％（13/106）だった。　再燃までの期間中央値は、関節内注射単独群の6.0ヵ月（95％信頼区間[CI]：4.6～8.2）に比べ、MTX併用群は10.1ヵ月（7.6～＞16）と有意に延長した（ハザード比[HR]：0.67、95％CI：0.46～0.97、log-rank検定のp＝0.0321）。　MTX併用群の17％（20例）に有害事象が発現し、消化管不快感（悪心、嘔吐、便秘：14例）、肝トランスアミナーゼ上昇（8例）、疲労（2例）、易刺激性（2例）、脱毛（1例）、白血球減少（1例）が含まれた。恒久的な治療中止が2例（消化管不快感、肝トランスアミナーゼ上昇が1例ずつ）に認められた。重篤な有害事象はみられなかった。　著者は、「今後、関節炎の拡大を予防する治療介入の可能性の評価を目的とする臨床試験を行う必要がある」としている。

　プライマリケアの継続性を促進することで、不必要な入院を回避し、とくに受診頻度の高い患者で医療費の抑制効果を改善する可能性があることが、英国・The Health FoundationのIsaac Barker氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2017年2月1日号に掲載された。予定外の入院を回避するために、多くのヘルスケアシステムが、プライマリケアへのアクセスの迅速性と公正性の改善に重点的に取り組んでいる。英国では、ケアの継続性が損なわれつつあるとされ、これはケアへのアクセスの促進と継続性はトレード・オフの関係にあるためと考えられている。また、ケアの継続性は、患者および医師の満足度と関連することが知られているが、入院との関連は不明だという。ケアの継続性とACSCによる入院の関連を横断的に評価　研究グループは、高齢患者を対象に、一般医（GP）によるケアの継続性と、「プライマリケアでの適切な処置により不必要な入院が回避可能な病態（ambulatory care sensitive conditions：ACSC）」に起因する入院との関連を評価するために、横断的研究を行った（研究助成は受けていない）。　解析には、英国の臨床試験研究データベース（Clinical Practice Research Datalink）に参加する200のGP施設のプライマリケアおよびセカンダリケアの記録を用いた。　ACSCには、喘息など質の高いケアで再燃エピソードを予防すべき長期的な病態や、壊疽など適切な時期に効果的なケアで発症を阻止すべき急性の病態、インフルエンザや肺炎などワクチン接種で予防可能な病態などが含まれた。　ケアの継続性は、最も受診回数の多いGPへの受診頻度（usual provider of care index）のスコアで評価した。たとえば、1例の患者がGPを10回受診し、そのうち6回が同一のGPの場合、継続性スコアは0.6（6/10）となる。　2011年4月～2013年3月の2年間に、GP施設を2回以上受診した年齢62～82歳の患者23万472例のデータが解析の対象となった。主要評価項目は、ACSCによる入院回数とした。受診頻度が高い患者は、ケアの継続性が低く、不必要な入院が多い　ベースラインの全体の平均年齢は71.43（SD 5.88）歳、女性が53.63％を占めた。2年間で、1例がGPを受診した平均回数は11.40（SD 9.40）回、専門医への平均紹介数は0.45（SD 0.89）回、ACSCによる平均入院回数は0.16（SD 1.01）回であった。ACSCによる入院は0が89.57％、1回が7.70％、2回以上は2.73％だった。　ケアの継続性スコアの平均値は0.61であった。所属GPの多い大規模施設（常勤換算GP数≧7人）は、小規模施設（同：1～3人）よりもケアの継続性が低い傾向がみられた（平均継続性スコア：0.59 vs.0.70）。　年齢が高い患者ほど、専門医への紹介が多く、疾患が長期に及び、ACSCによる入院でGPを受診する頻度が高かった。また、ACSCによる入院の頻度は、女性が男性に比べて低く、社会経済的貧困度が高度の集団ほど高かった。　さらに、ケアの継続性が高い患者ほど、ACSCによる入院が少なかった。すなわち、ケアの継続性が中等度の群（継続性スコア：0.4～0.7）は低い群（同：0～0.4）に比べACSCによる入院が8.96％減少し（p＜0.001）、高い群（同：0.7～1.0）は、低い群よりも12.49％（p＜0.001）、中等度の群よりも3.87％（p＝0.03）低下した。　人口統計学的特性と患者の臨床的背景因子で調整したモデルによる解析では、ケアの継続性スコアが0.2上昇すると、ACSCによる入院が6.22％（95％信頼区間[CI]：4.87～7.55、p＜0.001）低下した。　プライマリケアの受診頻度が最も高い患者（GP受診回数≧18回/2年）は、最も低い患者（同：2～4回/2年）に比べ、ケアの継続性が低く（継続性スコア：0.56 vs.0.69）、ACSCによる入院は多い傾向がみられた（入院回数：0.36 vs.0.04）。　著者は、「GPによるケアの継続性を改善する戦略は、とくに受診頻度が最も高い患者においてセカンダリケアの医療費を抑制するとともに、患者および医療者の負担を軽減する可能性がある」とまとめ、「介入法については注意深い評価が求められる」と指摘している。

　ドイツ・バイエル社とヤンセン リサーチ＆ディベロップメント社は2017年2月8日、冠動脈疾患（CAD）または末梢動脈疾患（PAD）を有する患者における心血管死、心筋梗塞、脳卒中を含む主要心血管イベント（MACE）の抑制に関し、リバーロキサバン（商品名：イグザレルト）の有効性と安全性を評価する第III相臨床試験COMPASSにおいて、主要評価項目を早期に達成したと発表。計画された中間解析を独立データモニタリング委員会（DMC）が実施したところ、主要評価項目であるMACEにおいて、事前に規定した優越性の基準が満たされたことから、DMC は治験を早期に中止することを推奨した。このことから、バイエル社、ヤンセン社およびポピュレーション・ヘルス・リサーチ・インスティチュート（PHRI）は、非盲検継続投与試験において被験者にリバーロキサバンを提供する予定である。COMPASS 試験は、リバーロキサバンではこれまでで最大規模の臨床試験。　第III相臨床試験COMPASSは、PHRIと共同で実施した試験であり、これまでに世界30ヵ国以上の600を超える施設から、2万7,402人が参加した。被験者はリバーロキサバン2.5mg×2/日とアスピリン 100mg×1/日の併用群、リバーロキサバン5mg×2/日単独投与群、または、アスピリン100mg×1/日単独投与群のいずれかに無作為割付された。本試験から得られたデータの詳細な解析結果は、2017年の医学学会で発表の予定。　CADによる死亡は、世界中で年間約730万人。患者数は増加しており、高所得国の中年男性・女性の3分の1から2分の1は生涯の間にCADを起こすリスクがあるという。PADは多くの場合、診断未確定であるものの、欧州と北米では2,700万人以上が罹患しており、世界的なスクリーニング調査では55歳以上の約20％にPADの兆候があることが示唆されている。バイエル薬品株式会社のプレスリリースこちら

しもやけ（凍瘡）【皮膚疾患】◆症状冬の時季に手足や耳たぶなどが、腫れて、赤くなります。あたたまると、痒みを伴います。小児に多くみられます。◆原因寒さ（外気温約5℃くらい）により発症し、とくに寒暖の差の大きいところを行き来すると発症しやすいです。◆治療と予防・患部の保温と内服のお薬、外用薬で治療します。・予防では、肌の保温が大切です。●一言アドバイスとくに成人では、膠原病や動脈硬化による皮膚病変との鑑別が必要です。監修：浅井皮膚科クリニック 院長Copyright © 2017 CareNet,Inc. All rights reserved.浅井 俊弥氏

尿道に安全ピンを安全には入れられない FREEIMAGESより使用 世界にあまたある「異物論文」から1つご紹介しましょう。14歳の少年の話です。 Thummar HG, et al.An Unusual Case of a Metallic Foreign Body per Urethra.Pol J Radiol. 2016 Nov 1;81:519-521.14歳の少年が、会陰部の痛みと排尿困難を訴えて来院しました。彼によくよく話を聞いてみると、「尿道に安全ピンを入れたんだ」ということがわかりました。いやいや、いくら安全と名が付いていても、これをよく尿道に入れようと思いつきますね……。尿道異物の動機のほぼ100％が、性的興奮によるものとされています。彼もまた例に漏れず、安全ピンを入れることで性的に興奮していたのです。尿検査では当然血尿がみられ、レントゲン写真では、尿道の中にピンが外れた状態で細長く安全ピンが横たわっていました。幸い奥のほうまで陥入していなかったので、内視鏡的に摘出することができました（図）。これはやはり、一旦伸ばしてから安全ピンを入れたんでしょうね。奥のほうまで入れて楽しんでいたのでしょうか。（図）Copyright © Pol J Radiol, 2016安全ピンという名前ですが、決して安全ではありません。ましてや、自分の尿道に入れようなんて思わないように！インデックスページへ戻る

　生涯に1,000人中およそ7人が罹患すると推定される統合失調症患者のうち、約50％が自殺を試みるといわれている。しかし研究において、統合失調症患者の服薬アドヒアランスを測定することは困難であり、現時点では標準的な手法が存在していない。統合失調症患者におけるノンアドヒアランスを評価するための信頼性の高い手法がなければ、アドヒアランス改善戦略の研究は進まない。米国・サウスカロライナ医科大学のCordellia E Bright氏は、統合失調症患者の服薬アドヒアランスを測定するための既存の機器について、妥当性、信頼性、エビデンスレベルを評価した。Archives of psychiatric nursing誌2017年2月号の報告。　本統合レビューでは、評価、測定、服薬アドヒアランス、統合失調症、薬物ノンアドヒアランス、妥当性、信頼性、対策の検索用語を使用した。CINAHL、PubMed、PsycINFO、Scopusのデータベースを検索した。対象期間は2000～16年とした。6件の研究より14の機器が抽出された。　主な結果は以下のとおり。・検討したすべての機器は、妥当性と信頼性が弱く、エビデンスレベルの低さと関連していた。・3種類の機器（うち2種類は極めて新しい）は、より良い妥当性、信頼性、感度を有していたが、広範かつ多様なサンプルで評価されていないため、一般的かは不明である。　著者らは「統合失調症患者の服薬アドヒアランスに関する研究を行うためには、さまざまな患者の特性に対し、適切な妥当性、信頼性、感度を有する機器の開発が必要である」としている。関連医療ニュース 錠剤埋め込み型服薬管理システムは、安全なのか 抗精神病薬の種類や剤形はアドヒアランスに影響するのか 双極性障害青年、ちゃんと薬を飲んでいるか

　根治切除不能な悪性黒色腫およびPD-L1陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がんの効能・効果で承認を取得している抗PD-1抗体ペムブロリズマブの発売が2017年2月15日、MSD株式会社（本社：東京都千代田区、社長：ヤニー・ウェストハイゼン）から発表された。商品名はキイトルーダ点滴静注20mgおよびキイトルーダ点滴静注100mg。　この販売開始に伴い、MSDが薬価基準収載までの期間に限り実施していたペムブロリズマブの無償提供は終了する。肺がんにおけるペムブロリズマブ　PD-L1陽性の切除不能な進行・再発の未治療非小細胞肺がん患者を対象とした国際共同第III相臨床試験（KEYNOTE-024試験）および既治療非小細胞肺がん患者を対象とした国際共同第II／III相臨床試験（KEYNOTE-010試験）において、有効性および安全性が示された。PD-L1陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がんに対する初回治療（PD-L1高発現）患者および既治療（PD-L1発現）患者に使用可能な抗PD-1抗体となる。悪性黒色腫におけるペムブロリズマブ　根治切除不能な悪性黒色腫患者を対象とした海外第II相試験（KEYNOTE-002試験）、海外第III相試験（KEYNOTE-006試験）および国内第I相試験（KEYNOTE-041試験）において、有効性および安全性が示された。　また、ペムブロリズマブの治療対象となる非小細胞肺がんのPD-L1高発現（TPS※≧50%）の未治療患者、および治療歴のあるPD-L1発現（TPS≧1%）患者を特定するコンパニオン診断薬 PD-L1 IHC 22C3 pharmDx「ダコ」は、2016年11月25日に本邦での承認を取得している。※TPS：Tumor Proportion Score 腫瘍細胞のうちPD-L1発現陽性細胞の割合　ペムブロリズマブは、米国を含む50ヵ国以上で承認を取得しており、世界では30を超えるがん種に対し約400の臨床試験が進行中。本邦では、2015年10月27日に、治癒切除不能な進行・再発の胃がんに対する効能・効果について、厚生労働省から先駆け審査指定制度の対象品目に指定されている。2016年12月22日には、再発または難治性の古典的ホジキンリンパ腫に対する効能・効果について製造販売承認事項一部変更承認申請を行っている。さらに、膀胱がん、乳がん、胃がん、頭頸部がん、肝がん、多発性骨髄腫、食道がん、腎細胞がん、大腸がん、卵巣がん、前立腺がんなどを対象とした後期臨床試験が進行中である。MSD株式会社のニュースリリースはこちら

　骨髄異形成症候群（MDS）患者に同種造血幹細胞移植を行う際は、遺伝子変異を解析することで、予後を層別化するとともに、骨髄破壊的または非破壊的前処置のどちらが有用かを特定することが可能なことを、米国・Dana-Farber Cancer InstituteのR Coleman Lindsley氏らが、遺伝子プロファイリングによる研究の結果、明らかにした。同種造血幹細胞移植はMDSに対する唯一の根治療法であるが、再発後の死亡や移植関連合併症による移植後死亡率が高く、どのような患者が最も移植の恩恵を受けるかを予測することは重要な課題である。遺伝子変異はMDS発症の一因であり臨床表現型と密接に関連していることから、遺伝子変異によって同種造血幹細胞移植後の臨床転帰を予測できる可能性が示唆されていた。NEJM誌2017年2月9日号掲載の報告。MDS患者約1,500例の血液検体から129の遺伝子を解析　研究グループは、2005～14年に国際造血細胞移植研究機構（CIBMTR）に登録されたMDS患者1,514例の移植前に採取された血液検体を用い、骨髄性がんや骨髄不全症候群の病因であることが既知または疑われる129の遺伝子について標的変異解析を実施し、全生存期間、再発および無再発死亡など移植後転帰と遺伝子変異との関連を検証した。TP53変異患者の移植後予後は不良　TP53変異が19％の患者で確認され、変異なしと比較して年齢などの重要な臨床変数を補正しても生存期間および再発までの期間が有意に短いことが示された（いずれもp＜0.001）。TP53変異のない40歳以上の患者においては、RASシグナル伝達経路の遺伝子変異ありで変異なしと比較し、再発のために生存期間が短く（p＝0.004）、JAK2変異ありは無再発死亡のため生存期間が短かった（p＝0.001）。　TP53変異による予後への有害な影響は、骨髄非破壊的前処置を受けた患者と骨髄破壊的前処置を受けた患者で類似していた。一方、RAS経路変異による再発への有害な影響は、骨髄非破壊的前処置を受けた患者のみ、RAS経路変異なしと比較して顕著であった。また、若年成人においては、4％の患者がTP53変異とともにシュワッハマン・ダイアモンド症候群関連遺伝子SBDSの複合ヘテロ接合体変異を有しており、予後不良と関連していた。　P53調節因子PPM1D変異は、原発性MDS患者（3％）と比較して、治療関連MDS患者（15％）で高率に認められた（p＜0.001）。

　米国の病院に入院した高齢のメディケア受給患者のデータから、海外医学部出身医師の治療を受けた患者の死亡率は、米国内の医学部出身医師が治療した患者より低いことが明らかとなった。ハーバード公衆衛生大学院の津川 友介氏らが、治療した一般内科医が海外医学部卒業生か米国内医学部卒業生かで患者のアウトカムに違いがあるかどうかを観察研究で検証し、報告した。これまで、小規模な検討ではさまざまな結果が示されていたが、全国的なデータを用いた研究はなかった。BMJ誌2017年2月3日号掲載の報告。65歳以上の入院患者約122万人とその担当医約4万人のデータを解析　研究グループは、Medicare Inpatient Files、Medicare Carrier Files、米国病院協会年次調査、およびDoximity（医師専用SNS）によって収集された医師データベースの4つのデータベースを用い、2011年1月1日～2014年12月31日に内科疾患で急性期病院に入院した65歳以上のメディケア出来高払い受給者121万5,490人、ならびにその患者を治療した医師4万4,227人のデータを解析した。　主要評価項目は、患者の30日死亡率、退院後30日再入院率、および入院当たりの治療費用であった。患者特性（年齢、性別、人種、主要診断、重症度など）、医師特性（年齢、性別、治療した患者数など）、ならびに病院を固定効果（同一病院内の医師同士を比較）として補正した。また、感度解析として、入院患者の治療に特化した総合診療医（ホスピタリスト：主に交代制で働き、勤務予定に基づいて見かけ上無作為に患者を診療する）に絞った解析も行った。米国外医学部出身医師が治療した患者の死亡率が有意に低い　海外医学部出身医師が治療した患者は、米国内医学部出身医師が治療した患者と比較して、わずかに慢性疾患が多く、入院当たりの治療費（補正後）がわずかに高かった（1,145 vs.1,098ドル、差：47ドル、95％信頼区間[CI]：39～55ドル、p＜0.001）、しかし、補正後30日死亡率は低かった（11.2 vs.11.6％、補正後オッズ比：0.95、95％CI：0.93～0.96、p＜0.001）。再入院率は両群間で差はなかった。　患者アウトカムの違いは、ホスピタリストに限ってみた場合も同様であることが確認された。死亡率の差は、在院期間、支出費用、転院/退院先の場所の違いでは説明されなかった。　なお、著者は、米国外で出生した海外医学部卒業生と海外医学部に留学した米国市民を区別できなかったことや、30日死亡率と再入院率が必ずしも包括的に治療の質を評価できるわけではないことを研究の限界として挙げている。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。第26回となる今回は、「リケッチア症に気を付けろッ！　その4」です。前回まではツツガムシ病と日本紅斑熱という、日本でみられるリケッチア症のビッグ2についてご紹介してきました。しかし、まだまだ日本国内には、ほかにもあまり知られていないリケッチア症が存在するのですッ！国内で報告された症例最初にご紹介するのは、2004年に福井県で報告されたR.helvetica感染症の事例です。“Helvetica”といってもフォントの話ではなく、こういうリケッチアの名前なのです。当初、この症例は「福井県初の紅斑熱群リケッチア症」として医学誌に報告されていました1、2)。しかし、もともと日本紅斑熱が出ている地域ではなく北陸、しかも豪雪地帯の山間で発生したことや、国内で日本紅斑熱以外の紅斑熱であるR.helveticaもマダニから見つかっていたことから、ウエスタンブロット法（WB）による精査を行ったところR.helvetica感染症と確定されたのです。しかも、この症例の感染推定地とされる荒島岳のヒトツトゲマダニからもR.helvetica が検出されたのですッ！　熱いッ！　熱すぎるッ！　マダニにかけるほとばしる情熱ッ！　涙を禁じ得ないッ！　というわけで、荒島岳に登山した後に発熱・皮疹を呈した症例ではR.helvetica感染症を疑うべし！　という超マニアックな情報でした。まだまだあります。2008年、宮城県仙台市に住む30代の男性が発熱・皮疹を呈し病院に受診しました。受診時に痂皮が観察されたため生検を行いポリメラーゼ連鎖反応（PCR）法にかけたところR.heilongjiangensisが陽性になりました3)。「なんだよR.heilongjiangensisって？」って感じですが、これはいわゆる“far eastern spotted fever”と呼ばれる感染症の原因となるリケッチアでして、中国北部や東アジアで報告されています。私としては「極東紅斑熱」という日本語での名前のほうがカッコ良くて好きであります。こんな珍しい感染症にどこでかかったのか不思議に思われるかと思いますが、この30代男性は、とくに登山やら森林浴やらそういったアウトドア活動歴はなく、犬の散歩で仙台市の川沿いを歩いていた程度だったのだそうです。そして、後ほどこの川付近のイスカチマダニ（H.concinna）を収集したところR.heilongjiangensisが見つかったのです。これまた熱い情熱ッ！　自分も一緒にマダニを捕まえたかったッ！　というわけで、仙台在住の皆さま、極東紅斑熱にどうぞご注意ください。さらにさらに、全国の田村さんお待たせしました。田村界注目の感染症、R.tamuraeの登場です。2009年に島根県在住の70代男性が、マダニに咬まれたところが痛いということで病院を受診しました。なお、リケッチア症でよくみられる高熱、皮疹はこの症例ではみられなかったとのことです。それよりもこの男性、マダニを付けたまま受診しておりまして、その写真が論文に掲載されております。フリーで見られますので要チェックです4)。このくっついていたマダニは重症熱性血小板減少症候群（SFTS）を媒介することで有名なタカサゴキララマダニでした。このタカサゴキララマダニからR.tamuraeが検出され、この男性のR.tamurae抗体価も陽転化したとのことで、R.tamurae感染症と確定診断されています。国外で報告された症例いや～、世の中にはまだまだ知られていないリケッチア症がたくさんありますねえ（なんか水野晴郎みたいですが）。しかし、実はこれだけではないのです！　極めつけはCRTです！　最近のマダニ愛好家の間でのトピックスとして、Candidatus Rickettsia tarasevichiae（CRT）による感染例が海外で報告されています。2013年に中国の北東地域で新しい紅斑熱グループリケッチアによる5例の患者が報告5)されたんですが、さらに2016年になって、中国の北東地域の病院をSFTS様の症状で受診した患者のうち56例がCRT感染症であったと報告されました。この報告によりますと、CRT感染症はほかのリケッチア症と同様に、発熱、頭痛、関節痛などの非特異的な症状を呈するようです。しかし、リケッチア症でよくみられる皮疹を呈した患者はわずか2例（3.6％）のみであり、さらには痂皮がみられたのもたった16％だったそうです。われわれがイメージするリケッチア症とは臨床像が異なりますので、リケッチア症として認識することが難しいだろうと想像します。実は、わが国でもこのCRTが生息していることは知られているのですが、ヒトへの感染はまだ報告されていません。もしかしたらすでに発症者はいて、正しく診断されていないだけなのかもしれませんね。というわけで、誰も知らない日本のリケッチア症、についてお話しいたしました。次回は次に来るかもしれない新興感染症「マヤロ熱」について取り上げたいと思いますッ！1）Noji Y, et al. Jpn J Infect Dis. 2005;58:112-114.2）高田伸弘ほか. Infectious Agents Surveillance Rep. 2006;27:40-41.3）Ando S, et al. Emerg Infect Dis. 2010;16:1306-1308.4）Imaoka K, et al. Case Rep Dermatol. 2011;3:68-73.5）Jia N, et al. N Engl J Med. 2013;369:1178-1180.

百五十七の段　続・医者は努力が足りない？なぜか1年近く前に私が書いた「医者は努力が足りない？」というバックナンバーが、今になってランキング入りしていて驚きました。これは、テレビ番組でのテリー伊藤氏の発言、「医者は遊んでて仕事ができるのか。テレビの演出家でも料理家でも、みんな努力してる。医者って、年をとっても試験がない。だから努力をしてないと思うよ」に対して、私が思ったところを述べたものです。その時の内容を簡単に言えば、テリー伊藤氏は尖ったコメントをしないと食べていけないのだろうお医者さんを批判しても、刺されたり訴えられたりすることはないので安心して悪口を言うことができるといったものでした。さて、改めて考えてみると、お医者さんもほかの職業同様、努力している人も努力していない人もいるんだろうと思います。当たり前ですね。1年ぶりの今回は、テリー伊藤氏の発言から離れて、医師の努力ということについて真面目に考えてみようと思います。まず、テレビ番組などで取り上げられるステレオタイプな努力というのは、主人公は苦しい努力をする努力が実って富と名声を得る終わりといったところだと思います。でも、私のイメージする医師の努力はちょっと違います。主人公は淡々と努力をする努力が実っても富や名声は無縁終わらない。死ぬまで努力は必要というのが現実ではないでしょうか。われわれ医師の世界の「努力」を具体的に言うと、教科書を読んだり学会に出席したり手術技術を磨いたり論文を書いたり英語を勉強したり、といったあたり。いろいろあるので、とりあえず「医師の努力とは、お勉強である」と、まとめておきましょう。で、勉強を苦しみながらやったり人間修行みたいにやったりしたら、長続きするはずがありません。歯を磨いたり顔を洗ったりするのと同様、習慣にする必要があります。もっと追求して趣味にまでしてしまうのもいいですね。次に、医師にとって「努力が実る」ということを具体的に表せば、自分の考えた通りの診療ができた、という達成感だと私は思います。たまたま富や名声が付いてくればラッキーですが、それが最優先ではありません。そして、努力に終わりなし。身に付けたスキルも知識も、すぐに錆びついたり忘れたりしてしまいます。それどころか日進月歩の医学の世界では、常に勉強していなくては通常の診療すらおぼつきません。かくして、死ぬまで努力は続きます。このように述べると大変なことのように聞こえるかもしれません。でも、お勉強というのは一生楽しめる道楽でもあるわけです。昨日まで知らなかったことを今日知るということは最高に楽しい事だ、と私は思っております。多くの読者もそのように感じておられるのではないでしょうか。ということで最後に1句お勉強　道楽ここに　極まれり

　抗精神病薬の副作用である賦活や鎮静は、薬物治療の妨げとなる可能性がある。米国・ニューヨーク医科大学のLeslie Citrome氏は、第2世代抗精神病薬の賦活および鎮静の副作用について評価を行った。Journal of clinical psychopharmacology誌オンライン版2017年1月30日号の報告。　本研究では、統合失調症および大うつ病の補助的治療に適応を有する薬剤の製品ラベルで報告されている副作用の割合を調査し、第1選択薬として用いられる経口の第2世代抗精神病薬の賦活および鎮静特性を定量化し評価した。追加データソースとして、規定文書、調査概要、パブリッシュされた調査レポートを含んだ。副作用リスク増加とNNH（Number Needed to Harm：有害必要数）は、各薬剤対プラセボにて算出した。抗精神病薬の一部では賦活と鎮静の両方の副作用の可能性　抗精神病薬の賦活および鎮静の副作用について比較した主な結果は以下のとおり。・賦活や鎮静の副作用は、各抗精神病薬で違いが観察され、一部では賦活と鎮静の両方の副作用の可能性が示唆されている。・統合失調症に用いられる薬剤では、主な賦活系の抗精神病薬としてlurasidone（NNH：アカシジア11 vs.傾眠20）、cariprazine（NNH：アカシジア15 vs.傾眠65）が挙げられる。・リスペリドン（NNH：アカシジア15 vs.鎮静13）、アリピプラゾール（NNH：アカシジア31 vs.眠気34）の賦活と鎮静のバランスは同程度であった。・主な鎮静系の抗精神病薬は、オランザピン、クエチアピン、ziprasidone、asenapine、iloperidoneが挙げられる。・賦活、鎮静に作用しない抗精神病薬は、パリペリドン、brexpiprazoleであった。・うつ病に用いられる抗精神病薬については、全体的に統合失調症と同様な所見であった。・抽出されたデータは、製品ラベルに含まれる有害事象表に寄与する登録研究からの入手可能なものに限られていた。その後の比較研究では、異なる結果が示される可能性がある。

　非喫煙者・非飲酒者（NS/ND）の口腔がんリスクに対する、お茶（緑茶・ウーロン茶など）の摂取と牛乳摂取による相乗作用を調べるために、中国・福建医科大学のFa Chen氏らが福建省で病院ベースの症例対照研究を実施した。その結果から、お茶と牛乳の摂取がNS/NDの口腔がんに対する独立した防御因子であること、また両者による相乗作用が示唆された。Oncotarget誌オンライン版2017年2月4日号に掲載。　本研究は、喫煙や飲酒の習慣のない口腔がん患者421人とマッチングされたコントロール1,398人において、条件なしロジスティック回帰モデルを用いて、お茶と牛乳の摂取と口腔がんリスクとの関係を評価した。　主な結果は以下のとおり。・お茶および牛乳の摂取はそれぞれ口腔がんリスク低下と有意に関連し、調整オッズ比はお茶で0.73（95％CI：0.54～0.97）、牛乳で0.69（同：0.55～0.88）であった。・サブグループ解析では、お茶の摂取と口腔がんリスクとの逆相関は60歳超と都市居住者でのみ観察され、牛乳摂取による防御効果は男性、BMI標準（18.5～23.9）、都市居住者、60歳以下で顕著であった。・口腔がんリスクに対して、お茶の摂取と牛乳摂取の有意な相乗交互作用が観察された（p＝0.001）。

　ドイツの医薬品市販後調査について、有害事象の検出力が乏しく、調査内容の大部分がスポンサー企業により非公開とされているなど、医薬品安全性の向上にはつながっていない現状が明らかにされた。ドイツに本部がある、世界各国の汚職を監視している非政府組織トランスペアレンシー・インターナショナルのAngela Spelsberg氏らが、約560件の市販後調査について調べ明らかにしたもので、BMJ誌2017年2月7日号で発表した。3つの監督機関を通じて調査結果を入手　Spelsberg氏らは、ドイツの医薬品市販後調査の3つの監督機関を通じ、2008～10年にかけて企業が行った市販後調査について、協力医師への報酬、調査に関連する科学的報告書、薬品の有害事象に関する報告など、その実態を検証した。　同監督機関を通じて得た558試験についてみると、各試験の被験者数中央値は600例（平均2,331例、2～7万5,000例）で、各試験に協力した医師数中央値は63人（平均270人、0～7,000人）だった。1試験当たり医師1人への報酬額、平均1万9,000ユーロ　医師1人当たりへの報酬額の中央値は、患者1人につき200ユーロ（平均441ユーロ、0～7,280ユーロ）で、558試験の医師への報酬総額は2億1,700万ユーロだった。医師1人当たりの1試験に対する報酬額中央値は、2,000ユーロ（平均1万9,424ユーロ）で、その範囲は0～208万ユーロにわたっていた。　また、試験は多岐にわたる医薬品および非医薬品が対象となっており、直近の承認薬に関する試験は3分の1にとどまっていた。さらに、市販後調査のデータ、情報、結果などは、医師とスポンサー企業との契約により非公開で、調査スポンサー企業の所有物とされている実態も明らかになった。　すべての調査報告書から、有害事象に関する報告は1件も特定できず、また科学雑誌に公表された試験は、全体の1％にも満たなかった。　同研究グループは、市販後調査は、まれな有害事象を検出するには被験者数が少なく、また調査に協力している医師らは、内容の非公開についてスポンサー企業に対し義務を負っており、医薬品安全性サーベイランスの向上にはつながっていないと結論付けている。さらに、高い報酬額と内容非公開の義務付けが、医師の有害事象報告に対する態度に影響を与えている可能性があるとも指摘した。

　10年間にわたる低線量CT肺がんスクリーニングの、累積放射線被曝量とがん発生生涯寄与危険度との関連について調べた結果、スクリーニングで肺がんを108件検出するにつき1件の放射線被曝誘発の主要がんが発生する可能性が報告された。イタリア・European Institute of OncologyのCristiano Rampinelli氏らが、50歳超の男女5,203例を対象に行った試験の2次分析から明らかにした。低線量CT肺がんスクリーニングは、胸部X線によるスクリーニングに比べ、肺がんの検出に有効であることは知られているが、CTの電離放射線による過剰がんリスクは大きな懸念材料である。BMJ誌2017年2月8日号掲載の報告より。ハイリスク喫煙者を10年試験　研究グループは、イタリアのミラノで行われた、10年間にわたる非無作為化低線量CT肺がんスクリーニング試験「COSMOS」について、2次分析を行い、リスク・ベネフィットについて検証した。　被験者は、無症候性の50歳超で喫煙歴20箱・年以上の、ハイリスク喫煙者・元喫煙者で、過去5年以内にがんの病歴がない5,203例（男性3,439例、女性1,764例）だった。　主要評価項目は、低線量CTスキャン、PET・CTスキャンによる累積放射線被曝量と、がん発生生涯寄与危険度の関連だった。誘発主要がんリスクは0.05％　被験者は、低線量CTスキャンによるスクリーニングを延べ4万2,228回、PET・CTスキャンによるスクリーニングを延べ635回受けていた。10年間のスクリーニングによる累積実行線量の中央値は、男性が9.3mSv、女性が13.0mSvだった。　被験者の年齢や性別を考慮した、低線量CTスキャンによる10年間の肺がんスクリーニング検査による、肺がん発生に関する生涯寄与危険度は1万人スクリーニング実施につき5.5～1.4で、主要がん発生に関する生涯寄与危険度は、同8.1～2.6だった。　50～54歳の女性では、65歳以上の男性に比べ、低線量CTスキャン10年間肺がんスクリーニング検査による肺がん・主ながんの生涯寄与危険度は、それぞれ4倍、3倍に上った。　調査対象コホートで、10年間の同肺がんスクリーニングにより誘発された肺がんは1.5件、同主要がんは2.4件だった。後者の誘発主要がんリスクは0.05％（2.4/5,203例）だった。　10年間で診断された肺がんは259例で、低線量CT肺がんスクリーニングで肺がんが108件検出されるごとに、1件の誘発主要がんが発生すると予測された。　結果を踏まえて著者は、「低線量CTスクリーニングの放射線曝露とがんリスクは、わずかなものとは決して言えないが、スクリーニングにより死亡率を大きく低減していることを鑑みれば、容認できるものとみなすべきであろう」とまとめている。