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BRAF変異肺がん、ダブラフェニブ・トラメチニブ併用が承認:FDA

 米国食品医薬品局(FDA)は2017年6月22日、BRAF V600E変異のある転移性非小細胞肺がん(NSCLC)に対するダブラフェニブ(商品名:タフィンラー)とトラメチニブ(商品名:メキニスト)の併用を通常承認した。これは、同患者に対するFDA初の承認となる。 この承認は、BRAF V600E変異陽性転移性NSCLCの国際多施設共同試験で、3つのコホートからなるBRF113928試験の結果に基づいている。当試験では93例の患者が、ダブラフェニブ(150mg×2/日)とトラメチニブ(2mg×1/日)の併用で治療された。93例中36例は全身療法未治療で、57例はプラチナベース化学療法を1つ以上受け疾患進行が確認された患者であった。また、別途78例のBRAF変異陽性患者が、ダブラフェニブ単剤による治療を受けた。 既治療群にける併用療法の全奏効率(ORR)は、63%(95%CI:49%~76%)であり、奏効期間(DOR)は12.6ヵ月(95%CI:5.8~NE)。未治療群ではORR61%(95%CI:44%~77%)、DOR中央値は未達であるが(95%CI:6.9~NE)、奏効者の59%は6ヵ月以上の奏効を示した。また、ダブラフェニブ単剤治療患者のORRは27%(95%CI:18%~38%)で、DORは9.9ヵ月であった。 有害事象の発現率および重症度は、すでに承認を受けているメラノーマ患者での報告と同様であった。Grade3/4で頻度の高い項目は、発熱、疲労、呼吸困難、嘔吐、発疹、出血、および下痢であった。Grade3/4で頻度の高い検査値異常は、低ナトリウム血症、リンパ球減少症、貧血、高血糖、好中球減少症、白血球減少症、低リン酸血症、アラニンアミノトランスフェラーゼ上昇であった。有害事象による投与中止はダブラフェニブ18%、トラメチニブ19%でみられた。 FDAはまた、次世代シークエンサー(NGS)Oncomine Dx Target Test(Thermo Fisher Scientific)も承認した。この検査により、NSCLC患者の組織標本からBRAF、ROS1、EGFR遺伝子異常の存在が検出可能となる。FDAによる初めてのNGSオンコロジーパネル検査の承認である。■参考FDAの発表BRF113928試験(Clinica Trials.gov)

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わかる統計教室 第4回 ギモンを解決!一問一答 質問11(その1)

インデックスページへ戻る第4回 ギモンを解決!一問一答質問11 多変量解析とは何か?(その1)質問9、質問10で多変量解析を学ぶ前のおさらいをしてきました。今回からいよいよ医学統計でよく用いられる多変量解析についてご説明します。医学や薬学で用いられるデータは、人間や動物といった多種多様なものが複雑に絡み合って得られるものがたくさんあり、多くの種類(3つ以上)のデータ、つまり、多変量データと考えられます。そのため医学や薬学の研究では、多変量解析を適用すべき場面がしばしばあるのです。■解決したいテーマ多変量解析とは何かを知ってもらうために、多変量解析で解決できるテーマを3つほど取り上げてみましょう。医学的な事例だと難しくなりがちですので、一般的でなじみやすい事例で説明していきます。●テーマ1ドラッグストアでサプリメントなど、ある商品の売上をアップさせたいとき、どうすればよいでしょういろいろなアイデアがあると思います。チラシを印刷して店の近隣エリアにある住宅のポストに投函するとか、タウン誌に広告を出すなど広告費を増やして、どんどん宣伝するというのも1つの方法でしょう。また、店舗アルバイトの人員を増やすことで売上アップを狙うのもよいかもしれません。もちろん、単に広告費を増額して、あるいは店員の数を増やして売上を伸ばすというだけのアイデアが採用されるほど、ドラッグストアの本部は甘くはありません。しかし、あなたが、「広告費やアルバイト店員数の売上に対する影響度」、具体的には「広告費を1万円使えば、売上がどれほど増えるかといった広告費の売上への貢献度」などを数値に表し、売上を予測できたとすれば、あなたのアイデアはすぐにGoサインが出るでしょう。それでは、売上に対する影響度、貢献度はどのように数値化し、予測値をどのように算出すればよいでしょうか。●テーマ2人間ドックでの患者さんへの簡単な問診票の回答結果から、ある疾患に罹患している可能性を診断する仕掛けはどのようになっているのでしょう最近、食欲がない、軽い腹痛など調子が優れないと感じているときに、毎年の定期健診で受診している人間ドックにいきました。さっそく簡単な問診票が渡され、その質問に答えたところ、人間ドックの担当医から、「がんの疑いがあるので精密検査が必要です」と診断されました。どうすれば、簡単なアンケートだけで、こんな大胆な診断ができるのでしょうか。できるとすれば、どんな方法で行っているのでしょうか。●テーマ3大学受験の前に学科の得意・不得意によって、文系クラスか理系クラスかを決める仕掛けはどのようになっているのでしょう皆様の中にもこのような経験をされた方がいるかもしれません。高校2年から3年に進級するとき、学科の得意・不得意によって文系クラスか理系クラスかを決められてしまうケースがあります。英語や国語の点数が高いから文系、数学や物理の点数が高いから理系と決められるのは、納得がいきません。なぜなら、英語には文法があり理系能力も要求されます。また数学には文章問題があり、文系能力も要求されるからです。「英語の得点のうち80%が文系能力、20%が理系能力」、「数学の得点のうち10%が文系能力、90%が理系能力」といったことが解析で導き出せないものでしょうか。もし、このようなことが数値化できれば、真の文系能力、理系能力がわかりますね。■多変量解析で解決するテーマ1~3について、多変量解析はどのような考え方で解決しているかを解説します。●テーマ1ドラッグストアでサプリメントなど、ある商品の売上をアップさせたいとき、どうすればよいでしょう予測したいサプリメントXの売上金額、広告費、店員数のデータを直近の6年間について調べ、表1としてパソコン(Excel)に入力し、多変量解析のソフトで処理します。多変量解析は、いろいろな数値を算出します。広告費を1万円使用したとき売上は8万円アップ、店員1人を投入すると売上は539万円アップするといった売上貢献度を算出します。広告費、店員数を0としたときの最少売上を算出します。その値は1,148万円です。2017年の広告費は1,300万円、店員数は14人です。表1 事例の売上金額、広告費、店員数などのデータ(1)広告費1万円に対する売上貢献度は8万円なので、2017年の広告費による売上は、広告費1,300万円に売上貢献度8万円を掛けた値である1億400万円だといえます。(2)店員数1人に対する売上貢献度は539万円なので、2017年の店員による売上は、店員数14人に売上貢献度539万円を掛けた値である7,546万円だといえます。(3)何もしなくても見込める最少売上は1,148万円です。図に示した1億400万円、7,546万円、1,148万円を加算することによって、2017年の売上ポテンシャル(予測値)は1億9,094万円となります。図 2017年の売上ポテンシャル(予測値)2017年は、広告費を1,300万円、販売員数を14人投入すれば、サプリメントXは1億9,094万円の売上を見込めるということがわかりました。●テーマ2人間ドックでの患者さんへの簡単な問診票の回答結果から、ある疾患に罹患している可能性を診断する仕掛けはどのようになっているのでしょうすでに確認されているがん患者のグループと、健康な人のグループとの問診票のアンケート回答結果から診断を行います。診断は、アンケートに回答してもらった、喫煙の有無、飲酒の有無などで行います。がんの有無と各質問項目との相関関係を調べ、がんであるかどうかを判別する関係式を作ります。がん判別得点=a1×質問(1)+a2×質問(2)+…+定数ここで示したa1、a2は、各質問ががん判定にとってどのくらい大事なのかを表した数値と考えてください。この関係式をパソコンにセットします。あとは人間ドックに来院した人の問診票の結果をパソコンに入力すると、その回答は関係式にインプットされ、がんの有無を調べる得点が計算されます。この値が「+」であればがんの可能性あり、「-」であれば可能性なしということになります。●テーマ3大学受験の前に学科の得意・不得意によって、文系クラスか理系クラスかを決める仕掛けはどのようになっているのでしょう表2で各科目の文系能力へのウエイトのa1、a2、…を求めます。同様に理系能力のウエイトb1、b2、…を求めます。表2 文系、理系ウエイトの算出生徒の各科目の得点をx1、x2、…とします。文系能力、理系能力は、次の関係式によって求められます。文系能力得点=a1x1+a2x2+a3x3+a4x4+a5x5理系能力得点=b1x1+b2x2+b3x3+b4x4+b5x5表3に、ある生徒の5科目が次の得点であるときの文系能力得点、理系能力得点を求めます。表3 ある生徒は文系か、理系か文系能力得点=0.8×80十0.1×50+0.9×90+0.3×60+0.4×70      =64+5+81+18+28=196 平均39.2理系能力得点=0.2×80+0.9×50+0.1×90+0.7×60+0.6×70      =16+45+9+42+42=154 平均30.8よって、この生徒の平均点は70点、そのうち文系能力は39.2点、理系能力は30.8点と求められ、文系能力のほうが高いことがわかりました。以上、解決方法を述べました。すべてのテーマに共通して言えることがあります。どのテーマも関係式(モデル式ともいう)を作り、この関係式を用いて解決しているということです。この関係式を作ること、すなわち「関係式に用いる係数を求めること」が、多変量解析の役割なのです。多変量解析の応用範囲は広く、最初の出発点は心理学でしたが、現在では、変数間の関係を取り扱うのであれば、あらゆる分野に応用されています。その分野は、人類学から、考古学、物理学、経済学、教育学、気象学、家政学、社会学までと多岐にわたり、研究所、行政省庁、企業、そしてマーケティング業務などと多様なシチュエーションで活用されています。どのジャンル、テーマも多変量解析を適用して解決する場合、関係式を用いています。ここまで、多変量解析とは何かを知ってもらうために、一般的でなじみやすい事例で説明しました。次回は、多変量解析で取り扱うデータや、解析の種類および解析手法名について説明していきます。今回のポイント1)多変量解析は関係式(モデル式)を作り、その関係式を使って、課題を解決する!2)多変量解析の役割は、この関係式に用いる係数を求めること!3)多変量解析の応用範囲は広く、変数間の関係を取り扱う場合であれば、医学はもちろんその他のあらゆる分野で応用されている!インデックスページへ戻る

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抗精神病薬の副作用、医師にどれだけ伝えられているか:藤田保健衛生大

 抗精神病薬の有害事象は服薬アドヒアランスに著しい影響を及ぼすことがある。藤田保健衛生大学の波多野 正和氏らは、患者から報告されることの少ない抗精神病薬の有害事象およびそのような症状が残存している理由について調査した。Clinical psychopharmacology and neuroscience誌2017年5月31日号の報告。 主観的アンケートを用いて患者にインタビューを行い、データを収集した。報告されていない症状および背景因子との関連を調査した。 主な結果は以下のとおり。・統合失調症または統合失調感情障害患者306例を調査した。・主な症状は、昼間の眠気(50.0%)、体重増加(42.2%)、性機能障害(38.9%)であった。・性機能障害は、抗精神病薬多剤療法治療患者(オッズ比[OR]:2.14、95%信頼区間[CI]:1.07~4.30)および外来患者(OR:1.78、95%CI:1.02~3.13)で有意に多かった。・医師に症状を報告していた患者は約30%のみであった。 著者らは「抗精神病薬で治療中の統合失調症患者は、いくつかの有害事象に苦しんでおり、医師に報告できないと感じている。このことの最も一般的な理由は、患者と医師の関係が不十分であることによる。性機能障害はデリケートな問題であるため、とくに識別が困難であり、主観的アンケートがこのような問題を検出するのに役立つ可能性がある」としている。■関連記事抗精神病薬の性機能障害、プロラクチンへの影響を比較統合失調症患者の副作用認識状況は:さわ病院統合失調症の性機能障害改善のための補助療法:名古屋大学

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「抗微生物薬適正使用の手引き」完成

 2017年6月1日、厚生労働省健康局結核感染症課は、薬剤耐性(AMR)対策の一環として「抗微生物薬適正使用の手引き 第一版」(以下「手引き」)を発行した。 世界的に不適正な抗微生物薬使用による薬剤耐性菌の脅威が叫ばれている中で、わが国でも適正な感染症診療に関わる指針を明確にすることで、抗微生物薬の適正使用を推進していくことを目指している。 今回の「手引き」の作成で、抗微生物薬適正使用(AMS)等に関する作業部会委員の座長として取りまとめを行った大曲 貴夫氏(国立国際医療研究センター病院 国際感染症センター長)に、作成の経緯や「手引き」のポイント、今後の展望について聞いた。極端に使用量が多い3種類の抗微生物薬 「手引き」作成までの経緯について簡単に述べると、まず、現在使用されている抗微生物薬に対して微生物が耐性を持ってしまい、治療ができなくなる状況がやってくる危険性への懸念があります。そのため2016年4月に「薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン」が決められ、議論が重ねられました。抗微生物薬を使う感染症診療の場で、あまり適切な使用が行われていないところがあるかもしれず、必要以上の抗微生物薬が使われていることが薬剤耐性を増悪させているかもしれない。では、抗微生物薬を適正に使用する「手引き」を作ろうとなったのが、作成の出発点です。 そして、このような形の「手引き」になった理由として、次の3点があります。1)日本の抗微生物薬の使用量自体は多くないものの、広範囲に有効であるセファロスポリン、マクロライド、キノロンの使用割合が諸外国と比べて極めて高いこと。2)内服か静注かの内訳調査では、大部分が内服剤であること(外来での多用が示唆される)。3)その外来でよく診療される感染症を考えた場合、頻度の高い急性気道感染症や腸炎、尿路感染症(今回の手引きでは割愛)などが挙げられ、その中でも、適切な見分けをしていけば抗微生物薬を使わずに済むケースも多く、かつ、診療もある程度の型が決まっているものとして、急性気道感染症と急性下痢症に絞られること。 以上を踏まえ、抗微生物薬の適正使用を総論として構成し、今回の「手引き」を作成しました。 「手引き」を熟読し診療に生かしていただきたいところですが、情報量も多いので、ゆくゆくはこの「手引き」を要約してポケットサイズのカードを作成し、いつでも臨床の現場で活用できるようにしたいと考えています。 また、一般臨床に携わる医師、医療従事者はもちろん、医学教育の場、保健衛生の場、一般の方々への啓発の場でも活用してもらい、抗微生物薬の適正使用への理解を深めていければと思います。「風邪」は単なる風邪ではないことへの理解 「手引き」の中でとくに読んでいただきたい所は、「本手引きで扱う急性気道感染症の概念と区分」(p.8)という、概念を理解するために作られた図です。 今回「急性気道感染症」をターゲット疾患としたのは、いわゆるウイルス性の感冒と急性鼻副鼻腔炎、急性咽頭炎、急性気管支炎に分けられることを知ってもらう狙いがあります。「『風邪』は風邪ではない」と理解することが大切で、きちんと診察し、必要な検査をすれば、これらをえり分けられます。それにより抗微生物薬が必要かどうかのマネジメントが異なってきます。ただ、患者さんが「風邪」を主訴に来院したとき、風邪以外の怖い病態(急性心筋炎など)も隠れているのが「風邪」だということを認識するのも同じく大事です。2020年に全体の抗微生物薬使用量を33%減 最後に展望として、AMR対策という観点からさまざまな広域抗菌薬の使用が抑えられて、2020年までにセファロスポリン、マクロライド、キノロンの使用量を半減させ、全体の使用量も33%減少させるという大きな目標があります。 ただ個人的には、少なくとも「手引き」の内容が浸透することで、これまで「風邪」と診断され、漠然と片付けられていた患者さんに正確で適切な診断がなされ、見逃してはいけない重大なリスクのある患者さんが早く拾い上げられて、個々の患者さんの健康に貢献すること、結果的には医療全体のレベルが上がることを最も期待しています。 今後もっと対象疾患を広げるかどうかなど、臨床現場の声や患者さんの声を取り入れて議論され、改訂の機会もあると思います。しかし、今回の「手引き」で示した基本的な考え方は、この5年や10年単位では変わらないものと考えています。 「手引き」で取り上げた疾患は、広い意味での「風邪」と「急性胃腸炎」ですが、この領域だけでも実臨床における、原則的な診療を示すことができたと思います。これらの実践により、診療は必ず良いものとなるだけでなく、診療者である医師の自信にもつながると考えます。 どうか「手引き」を活用していただきたいと思います。

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無作為化試験の質、雑誌により格差/BMJ

 無作為化試験について、鍵となる方法論の報告が不十分であることや、方法論の不十分な活用が問題視されているが、フランス国立衛生医学研究所(INSERM)のAgnes Dechartres氏らは、それらが過去30年間でどのように変化しているかを調べた。その結果、とくに無作為化の順番作成(sequence generation)および割当秘匿(allocation concealment)に関しては、不十分な報告や方法論の不十分な利用は減少していたが、大半でそれらが認められ、とくにインパクトファクターの低いジャーナルに掲載された試験でその可能性が考えられるという。BMJ誌2017年6月8日号掲載の報告。バイアスリスクが不明または高い試験の割合で評価 検討は、Cochraneバイアスリスク(無作為化の順番作成、割当秘匿、盲検化、不完全アウトカムデータ)の評価を報告していた、2011年3月~2014年9月に発表されたCochraneレビューに包含された無作為化試験のデータをマッピングして行われた。各無作為化試験について、レビュー著者が作成したバイアスリスクについてのコンセンサスを抽出し、また、主要参照として論文発表年と雑誌名を抽出。Journal Citation Reportsで雑誌名と2014年のインパクトファクターを突合。インパクトファクターについては4群(≧10、5~10、<5、不明)を設定して分類した。 主要評価項目は、レビュー著者がバイアスリスクが不明または高いと評価していた試験の割合とした(これらを不十分な報告や方法論の不十分な利用についての代替指標とみなした)。順番作成・割当秘匿のバイアスリスクが不明・高い試験の割合は減少 分析には、3,136雑誌で発表されていた無作為化試験2万920件、レビュー2001本が含まれた。このうち1万7,944件(85.8%)の無作為化試験が、Journal Citation Reportsで索引付けができインパクトファクターが明らかであった1,706雑誌で発表されていた。それら雑誌のインパクトファクターの中央値は3.4(四分位範囲:2.0~5.5)であった。 バイアスリスクが不明であった試験の割合は、順番作成(48.7%)、割当秘匿(57.5%)については高値で、盲検化(30.6%)、不完全アウトカムデータ(24.7%)については低値であった。バイアスリスクが高い試験の割合は、順番作成は4.0%、割当秘匿は7.2%であった。一方、盲検化については33.1%、不完全アウトカムデータは17.1%であった。 すべてのバイアスリスクについて、インパクトファクターが高い雑誌の試験報告は、低い雑誌のものと比べて、バイアスリスク不明または高値の試験の割合が低いことが認められた。たとえば、割当秘匿のバイアスリスクが不明であった試験の割合は、インパクトファクター≧10の雑誌では38.0%であったのに対し、インパクトファクター不明の雑誌では73.4%であった。 また、順番作成のバイアスリスクが不明の試験の割合は、1986~90年は69.1%であったが2011~14年には31.2%に低下していたことも明らかになった。同様の傾向は割当秘匿についてもみられ、同期間に70.1%から44.6%に低下していた。バイアスリスクが不明の試験を除外後、方法論の不十分な利用についても、時間とともに減少していることが確認された(順番作成は14.8%から4.6%に、割当秘匿は32.7%から11.6%に)。

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2次予防の抗血小板療法、重大出血リスクは高齢ほど上昇/Lancet

 プロトンポンプ阻害薬(PPI)非併用でアスピリンベースの抗血小板治療を受ける虚血性イベント後の患者について、重大出血のリスクは長期的に高いことが、前向き住民ベースのコホート試験で示された。また、そのような患者は、先行研究で示された患者と比べて実際には高齢の患者で多く、機能障害が残るまたは死亡に至る上部消化管出血のリスクがかなり高かった。これら、英国・オックスフォード大学のLinxin Li氏らによる「Oxford Vascular Study」試験の結果は、Lancet誌オンライン版2017年6月13日号で発表された。虚血性イベント後の患者には生涯にわたる抗血小板治療が、先行研究である75歳未満の患者を対象とした試験をベースに推奨されている。著者らは年齢を問わず、2次予防としての抗血小板治療における出血のリスク、経過、アウトカムを評価するため、本検討を行った。初発虚血性イベント後の抗血小板治療と出血リスクを評価 試験は、2002~12年のOxford Vascular Studyにおける、イベント後に抗血小板治療(主にアスピリンベースでPPI併用なし)を受けていた初発の一過性脳虚血発作(TIA)、虚血性脳卒中または心筋梗塞を呈した患者を、2013年まで追跡して行われた。 治療を要した出血のタイプ、重症度、アウトカム(機能障害または死亡)、経過について、対面調査で10年間追跡した。 先行研究からのKaplan-Meierリスク推定値と相対リスクの低下推定値をベースとし、PPIを常に併用することによる上部消化管出血予防のための、年齢特異的な治療必要数(NNT)を推算し評価した。重大出血のリスクは年齢が上昇するほど高値に 1万3,509人年の追跡期間中、3,166例(75歳以上1,582例[50%])が405件の初発の出血イベントを有した(消化管218件、頭蓋内45件、その他142件)。そのうち314例(78%)が出血入院したが、うち117例(37%)については治療に関するコーディングデータが得られなかった。 非重大出血リスクは、年齢と関連していなかった。一方で、重大出血は年齢が上昇するほど高まることが認められた(75歳以上のハザード比[HR]:3.10、95%信頼区間[CI]:2.27~4.24、p<0.0001)。とくに、致死的出血について関連が高く(5.53、2.65~11.54、p<0.0001)、長期の追跡期間中、持続して認められた。 同様の結果が、重大上部消化管出血についても認められ(75歳以上のHR:4.13、2.60~6.57、p<0.0001)、とくに機能障害または死亡においてみられた(10.26、4.37~24.13、p<0.0001)。 75歳以上の患者では、重大上部消化管出血は、大部分が機能障害または死亡に至った(患者の62%[45/73例] vs.虚血性脳卒中再発患者では47%[101/213例]と約半数)。また、機能障害または致死的な脳内出血よりも多く(上部消化管出血45例 vs.脳内出血18例)、75歳以上の患者の絶対リスクは1,000人年当たり9.15(95%CI:6.67~12.24)であった。 なお、機能障害または致死的上部消化管出血を5年間で1例予防するためのPPI常用の推定NNT値は、年齢とともに低下することが示された。65歳未満の患者では338であったが、85歳以上では25と低かった。 これらを踏まえて著者は、「75歳以上の患者の重大出血の半数以上が重大合併症とされている上部消化管出血であった。そのような出血を予防するPPI常用の推定NNT値は低く、併用が推奨されるべきであろう」と述べている。

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湿疹性紅皮症

【皮膚疾患】湿疹性紅皮症◆病状全身の皮膚が赤くなり、激しい痒み、リンパ節の腫れ、皮膚がフケのように落ちるなどの症状がみられ、時に発熱、脱水、体温調節ができなくなることもあります。◆原因アトピー性皮膚炎など湿疹が悪化して生じることが多い疾患ですが、ウイルス感染、膠原病、血液の腫瘍などからも起きます。免疫力の低下、肝・腎臓などの機能低下、あやまった治療や放置により紅皮症へ進みます。◆治療と予防・ステロイド外用薬が治療の基本ですが、重症の場合はステロイドや免疫抑制剤の内服、点滴などを行います。入院が必要となる場合もあります。・紅皮症に至る前に、きちんと皮膚疾患の治療をする必要があります。監修:浅井皮膚科クリニック 院長Copyright © 2017 CareNet,Inc. All rights reserved.浅井 俊弥氏

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突然やってくる!? 外国人患者さん対応エピソード集 第5回

第5回 強い不信感を持つ外国人患者の心はいかに開かれたのか?<Case5>母国で受けた医療により食道再建が必要となった外国人患者さんが、手術を受けるため来日。自国での経験に加え、日本で複数の医療機関に受け入れを断られたことから、患者さんの医療に対する不信感は最高潮に。そんな中、ようやく都内のある病院への入院が決まりました。最初は、担当医師の回診頻度についてなど、たびたび不満を訴えなかなか心を開かなかった患者さんが、最後には感謝の手紙を送るまでに変化したのはなぜだったのでしょうか。対談相手一般社団法人 徳洲会 国際医療支援室 渡部 昌樹 氏澤田:今回は徳洲会グループ全体の国際部機能を取りまとめている、一般社団法人 徳洲会の医療コーディネーター、渡部さんにお話を伺います。貴グループでは、湘南鎌倉総合病院を中心に、早くから外国人患者受け入れ体制を整備されてきましたが、実際の現場ではどのようなチームで外国人患者さんへの対応をされているのでしょうか。渡部:湘南鎌倉総合病院の場合、5~6人で外国人患者さんに対応する医療チームを構成しており、受け入れ前から受け入れ後まで一貫して患者さんをサポートしています。トラブルを避けるために、受け入れ前の患者選定基準を厳格に運用することや、受け入れ時も治療費の概算を事前に伝えるなどの自費診療のルールを徹底しています。澤田:素晴らしい取り組みですね。今回の事例では、どのように患者さんとの関係を構築していったのでしょうか。渡部:この事例では手術の成功と、数ヵ月にわたる入院期間で褥瘡専任看護師や、ほかの医療チームメンバーが献身的に患者さんをサポートした結果、患者さんが徐々に心を開いていったと聞いています。澤田:チーム全員で一丸となり、手厚いケアを実践したことによって、患者さんの心を動かしたということですね。そのような外国人患者さんに満足してもらえる医療を提供するために、貴グループではどのような工夫をされていますか。渡部:ポイントの1つは、患者さん自身の治療に対する真剣さを受け入れ前に確認することです。訪日患者さんの場合、言語等の問題から患者さん自身ではなく、仲介業者や知人・家族が病院と治療に関するやりとりをすることが多いため、患者さん本人の治療に対する意向と、仲介人から病院が聞いている情報との間にズレが生じるケースが少なくありません。そのような温度差があると、突然来院をキャンセルしたり、治療しても満足度が低い、という結果になりがちです。澤田:来日前からかなり密に、患者さん本人とコミュニケーションをとっているのですね。受け入れが決まって、患者さんが来院されてからは、医療コーディネーターの役割はどのようになりますか?渡部:医療はチームで行うものですので、受け入れ後、医療コーディネーターはチーム全員が気持ちよく快適に働けるように注力します。澤田:患者さんでなく医療チームに注力するのですか。意外でした。渡部:はい、とくに医師をサポートすることに力を入れます。いうまでもなく医師もコーディネーターも、医療チーム全員は、患者さんのために仕事をしています。そして基本的にその全責任を持つ医師は、大きなプレッシャーを抱えています。チームのリーダーである医師の気持ちを少しでも楽にして、医師がチームメンバーと一緒に患者さんに向き合えるよう、後ろから支えるような役割を果たすことができればと思っています。澤田:患者さんに寄り添うために、医師に寄り添う、というイメージでしょうか。渡部:はい。外国人患者さんの診察は1日の診察の最後にアレンジする場合が多いのですが、まずは前の患者さんを診察する時に医師へ労いの言葉をかけます。それだけではありますが、後に控えている外国人患者さんの診察に入る前に、少しでも医師の気持ちを楽にすることができればいいと思っています。澤田:新たな視点をいただきました。ありがとうございました。<本事例からの学び>医師に寄り添いサポートするプロがいれば、医師はもっと患者に寄り添える

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妊娠中の抗うつ薬使用、自閉スペクトラム症への影響は

 これまで研究において、妊娠中の母親の抗うつ薬使用が、子供の自閉スペクトラム症(ASD:autism spectrum disorder)のリスクを高めるかを調査したが、その結果は矛盾していた。米国・マウントサイナイ医科大学のA. Viktorin氏らは、妊娠中の抗うつ薬治療による子供のASDリスクについて検討を行った。Psychological medicine誌オンライン版2017年5月22日号の報告。 2006、07年に誕生した子供179例の集団ベースコホートを対象に、子供たちが7、8歳となる2014年までフォローを行った。Cox回帰を用いて、妊娠中に抗うつ薬に曝露された子供におけるASDの相対リスク(RR)および95%信頼区間(CI)を推定し、また特定の9種の抗うつ薬についての分析も行った。解析では、潜在的な交絡因子の調整を行い、全サンプルとうつ病または不安症の診断を有する母親の臨床的に適切なサブサンプルにおいて実施した。 主な結果は以下のとおり。・妊娠中に抗うつ薬を使用した母親の子供におけるASDの調整RRは1.23(95%CI:0.96~1.57)、うつ病または不安症の診断歴のある女性で1.07(95%CI:0.80~1.43)であった。・特定の抗うつ薬の分析では、citalopramおよびエスシタロプラム(RR:1.47、95%CI:0.92~2.35)と、クロミプラミン(RR:2.86、95%CI:1.04~7.82)においては、子供のASDのRRが増加した。 著者らは「妊娠中の抗うつ薬使用は、子供のASDリスク増加と関連があるとは考えられない。代わりにこの結果は、精神障害への感受性に関連する要因によって説明されることを示唆している。これらの知見に基づき、子供のASDリスクのために一般的に使用されている妊婦に対する抗うつ薬治療を控える必要はない」としている。■関連記事妊娠中のSSRI使用、妊婦や胎児への影響は妊娠中のコーヒー摂取、子供のADHDへの影響は妊娠初期のSSRI曝露、胎児への影響は

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鶏卵アレルギー予防、生後6ヵ月から微量鶏卵摂取を推奨 日本小児アレルギー学会提言

 6月16日、日本小児アレルギー学会から「鶏卵アレルギー発症予防に関する提言」が公表された。提言では、鶏卵アレルギー発症予防の方策として、アトピー性皮膚炎の乳児において、医師の管理のもと生後6ヵ月から微量の鶏卵摂取を推奨。鶏卵摂取はアトピー性皮膚炎が寛解した上で進めることが望ましいとしている。この提言は2016年に発刊された「食物アレルギー診療ガイドライン2016」および国立成育医療センターが報告したPETITスタディに基づく。 なお、すでに鶏卵アレルギーの発症が疑われる乳児に鶏卵摂取を促すことは極めて危険として、これに関しては「食物アレルギー診療ガイドライン2016」に準拠した対応を求めている。また、アトピー性皮膚炎に罹患していない乳児の鶏卵摂取については「授乳・離乳の支援ガイド2007」を参照するよう勧めている。

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インクレチン薬で死亡リスク上昇せず、189件のRCTメタ解析/BMJ

 中国・West China HospitalのJiali Liu氏らは、インクレチン関連薬の無作為化試験についてシステマティックレビューとメタ解析を行い、2型糖尿病患者に対するインクレチン関連薬による治療が死亡リスクを上昇させるというエビデンスは得られなかったと報告した。大規模無作為化試験(SAVOR-TIMI 53)において、サキサグリプチンはプラセボと比較して死亡率が高い(5.1% vs.4.6%)傾向が示され、インクレチン関連薬による治療と死亡リスク増加との関連が懸念されていた。BMJ誌2017年6月8日号掲載の報告。インクレチン関連薬の無作為化比較試験189件をメタ解析 研究グループは、GLP-1受容体作動薬またはDPP-4阻害薬と、プラセボまたは糖尿病治療薬(実薬)を比較した、2型糖尿病患者対象の無作為化試験について、Medline、Embase、the Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、ClinicalTrials.gov.を用いて検索した。収集と解析として、2人の研究者が独立して、引用文献のスクリーニング、バイアスリスクの評価、データ抽出を行った。189件の無作為化試験(合計15万5,145例)が解析に組み込まれた。 統合効果推定値はPeto法を用いて算出し、感度解析には他の統計法を使用した。また、事前に設定された6つの項目(ベースライン時の心血管疾患、インクレチン関連薬の種類、追跡期間の長さ、対照薬の種類、治療の形態、使用したインクレチン関連薬)について、メタ回帰分析にて探索的に異質性を検証した。エビデンスの質の評価にはGRADE法を使用した。インクレチン関連薬の死亡リスクは対照薬と同程度 189件の無作為化試験すべてにおいてバイアスリスクは低~中程度で、そのうち77件では死亡の報告がなく、112件(計15万1,614例)において3,888例の死亡が報告された。 189件をメタ解析した結果、インクレチン関連薬と対照薬の間で全死因死亡に差は認められなかった(1,925/8万4,136例 vs.1,963/6万7,478例、オッズ比:0.96、95%信頼区間[CI]:0.90~1.02、I2=0%、5年間のリスク差:-3イベント/1,000例[95%CI:-7~1]、エビデンスの質:中程度)。 サブグループ解析において、DPP-4阻害薬ではなくGLP-1作動薬で死亡リスクが低下する可能性が示唆されたが、信頼性は低かった。感度解析で効果推定値に重要な差は示されなかった。 著者は、「GLP-1受容体作動薬とDPP-4阻害薬の間に効果の違いがあるかどうか、今後の検証が必要である」とまとめている。

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アレクチニブ、未治療ALK陽性非小細胞肺がんに奏効/NEJM

 未治療の未分化リンパ腫キナーゼ(ALK)融合遺伝子陽性非小細胞肺がん(NSCLC)患者の1次治療において、アレクチニブ(商品名:アレセンサ)はクリゾチニブ(同:ザーコリ)よりも有効性に優れ忍容性も良好であることが認められた。スイス・ローザンヌ大学病院のSolange Peters氏らが、国際共同無作為化非盲検第III相試験「ALEX」の結果を報告した。選択的ALK阻害薬アレクチニブは、ALK陽性NSCLCに対し、全身性の効果に加え中枢神経系(CNS)の転移にも有効であることが示唆されていた。NEJM誌オンライン版2017年6月6日号掲載の報告。国際共同第III相試験でアレクチニブとクリゾチニブを比較 研究グループは、18歳以上の未治療進行性ALK陽性NSCLC患者303例を、アレクチニブ群(600mg 1日2回、経口投与)、またはクリゾチニブ群(250mg 1日2回、経口投与)に、ECOG PS(0/1 vs.2)、人種(アジア vs.非アジア)、CNS転移(あり vs.なし)で層別化して1対1の割合で無作為に割り付け、病勢進行、許容できない毒性の発現、同意撤回または死亡まで投与を継続した。 主要評価項目は、治験参加医師判定による無増悪生存期間(PFS)、副次評価項目は独立効果判定委員会判定によるPFS、CNS病変の病勢進行までの期間、奏効率、全生存期間(OS)とした。 追跡期間中央値は、クリゾチニブ群(151例)17.6ヵ月、アレクチニブ群(152例)18.6ヵ月であった。アレクチニブ群でPFSが有意に延長、脳転移も抑制 病勢進行または死亡のイベントは、アレクチニブ群152例中62例(41%)、クリゾチニブ群151例中102例(68%)に認められた。12ヵ月間の無イベント生存率はアレクチニブ群68.4%(95%信頼区間[CI]:61.0~75.9)、クリゾチニブ群48.7%(95%CI:40.4~56.9)で、病勢進行または死亡のハザード比は0.47(95%CI:0.34~0.65、p<0.001)であり、PFS中央値はアレクチニブ群未到達(95%CI:17.7~未到達)、クリゾチニブ群11.1ヵ月(95%CI:9.1~13.1)であり、アレクチニブ群で治験参加医師判定によるPFSの有意な延長が認められた。独立効果判定委員会判定によるPFSも、主要評価項目と同様の結果であった。 CNS病変の病勢進行のイベントは、アレクチニブ群18例(12%)、クリゾチニブ群68例(45%)で確認された(特異的ハザード比:0.16、95%CI:0.10~0.28、p<0.001)。アレクチニブ群126例、クリゾチニブ群114例で奏効が得られ、奏効率はそれぞれ82.9%(95%CI:76.0~88.5)および75.5%(95%CI:67.8~82.1)であった(p=0.09)。Grade 3~5の有害事象の発現率はアレクチニブ群が低値であった(アレクチニブ群41%、クリゾチニブ群50%)。 OSに関しては、現在のところイベント発現率がそれぞれ23%および26%であり両群ともOS中央値に未到達で、今後、イベント発現率が約50%になった時点で解析が行われる予定である。著者は今後の課題として、「アレクチニブは、全身およびCNS病変の病勢コントロールを改善することによって全生存期間も延長する可能性があるが、生存イベントに関する十分なデータの解析で確認する必要がある」との見解を示している。

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進行肝細胞がんの1次治療薬となるか?レンバチニブの第III相試験/ASCO2017

 肝細胞がんは世界第2位の死亡原因であり、毎年74万5,000人が死亡している。ソラフェニブ(商品名:ネクサバール)は、進行肝細胞がん(HCC)の1次治療で唯一、生存期間延長が証明された全身療法である。最近10年間で、幾多の第III相試験がソラフェニブに対する非劣性あるいは優越性評価を行ったものの、失敗に終わっている。レンバチニブ(商品名:レンビマ)は、VEGFR1~3、FGFR1~4、PDGFRα、RET、KITを標的とした経口マルチキナーゼ阻害薬であり、進行HCCの第II相試験において優れた臨床活性を示している。進行HCCの1次治療でソラフェニブとレンバチニブを比較した、国際無作為化オープンラベル第III相非劣性試験REFLECT試験の最終結果を台湾National Taiwan University HospitalのAnn-Lii Cheng氏が報告した。 この無作為化オープンラベル非劣性試験では、全身療法未治療の切除不能HCC患者をレンバチニブ(体重60kg以上は12mg/日、60kg未満は8mg/日)群またはソラフェニブ(400mg×2/日)群に無作為に割り付けた。患者は、測定可能な標的病変を有し、バルセロナクリニック肝臓がん病期分類(BCLC)BまたはC、ECOG PSは1以下であった。主要評価項目は全生存期間(OS)による非劣性の評価で、あらかじめ定義された非劣性マージンは1.08であった。非劣性が証明されたのち、副次有効性評価項目による優越性が評価された。副次有効性評価項目は、修正RECIST(mRESIST)による無増悪生存期間(PFS)、無増悪時間(TTP)および客観的反応率(ORR)であった。  結果、954例が登録された(レンバチニブ群478例、ソラフェニブ群476例)。主要評価項目であるOSは、レンバチニブ群で13.6ヵ月(12.1~14.9)、ソラフェニブ群では12.3ヵ月(10.4~13.9)であった。HRは0.92、95%CIは0.79~1.06であり、主要評価項目の非劣性マージン1.08を達成した。 mRECISTによるPFSは、レンバチニブ群で7.4ヵ月(6.9~8.8)、ソラフェニブ群で3.7ヶ月(3.6~4.6)と、レンバチニブ群で有意に延長した(HR:0.66、95%CI:0.57~0.77、p

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ここが知りたい!高齢者糖尿病診療ハンドブック

高齢者糖尿病患者を診療するために必要な経験的知識を詰め込みました全患者の約半数を高齢者が占める糖尿病。認知・身体機能が低下した患者に適切な治療を行うには、医師・医療者が高齢者の特徴を踏まえた知識とノウハウを身につける必要があります。学会からEvidenceに基づくガイドラインが公表されるのと軌を一にして、Experienceに根差す実践的な考え方を提示したのが本書です。『ここが知りたい!糖尿病診療ハンドブック』の姉妹書の登場です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    ここが知りたい!高齢者糖尿病診療ハンドブック定価3,200円 + 税判型A5判頁数190頁発行2017年5月監修横手 幸太郎編著栗林 伸一/岩岡 秀明Amazonでご購入の場合はこちら

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謝るか否か【Dr. 中島の 新・徒然草】(175)

百七十五の段 謝るか否か先日の医療安全講習会での出来事。私が講師として担当したのは、医療事故発生後の家族説明シミュレーションでした。ここで議論になったのは、医療者として患者さんの御家族もしくは御遺族に対して謝罪した方がいいのかどうか、という事です。真面目に謝ったとしても「謝ったという事は、責任を認めたという事だな。金を払え!」と言われるかもしれません。弁護士さんや保険会社には「安易な謝罪はしないように」と忠告されるのも当然です。とはいえ、今回のシミュレーションは患者さんが亡くなってしまったという設定なので、謝りたいと思うのも人情です。そこで私は講師として言いました。中島「僕なら謝るんじゃないかな」受講生「・・・」中島「というか、今までも謝ってきました」あまり思い出したくないことですけど。中島「責任を認めるとか、そういう話ではなくてですね」受講生「・・・」中島「何に対して謝るかって事です」謝罪すなわち責任を認める、ではありません。中島「相手に悲しい思いをさせた。そのことに謝るわけです」せっかくの信頼や期待に応えることができなかった、辛い思いをさせてしまった。そういうことに対する気持ちとして、私は謝ってきました。過失があるとか無いとか、因果関係があるとか無いとか。それは裁判で何年にもわたって解明することであり、事故直後には分かりようもありません。謝るか否かについては、人によって色々な意見や立場があることでしょう。症例ごとに状況も違います。ですから、私は自分の考えを人に強いることはしません。さて、この講習会の後でわざわざ1人の受講生が私のところにやって来ました。彼女も私と同じ考えだとのこと。聞けば、入院していた御家族を思いがけない形で亡くしてしまったそうです。医療者だからどうしても診療のアラは見えてしまうのですが、主治医からは最後まで謝罪はなかったのだとか。その一方で、「すぐに見つけてあげられなくて・・・御免ね」という夜勤ナースの言葉に救われたような気がしたそうです。重い経験すぎて、ただ聴いているしかありませんでした。繰り返しになりますが、謝るか否かというのは個人の考え方やその場の状況によるものなので、一概に「ああしろこうしろ」という話ではありません。それぞれが医療者として繰り返し考えるべきことだと思います。ということで無理矢理ひねりだした1句省みて 悔やみながらも 進むのみ

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003)調子わるいDAY【Dr.デルぽんの診察室観察日記】

第3回 調子わるいDAYある日のお話。何となく調子が出ないな~と思っていたところ。それまで1度も取れたことのなかった外来ハンコが破損(取っ手からポロリ)!拡大鏡をつければ、接触不良か何か映らず。そして、昨日まで問題なく使えていたダーモスコープの電源が入らない。よく見ると、機器の中で電池が液漏れしているとのこと。今日に限ってこんなことが連続で起こるなんて?!調子が悪い日って、あるものですね。その後、ハンコもダーモもすぐに直してもらいましたが、拡大鏡はいまだに接触が悪くなることがあり、恐る恐る使っています。2度あることは3度ある?もう起こらないことを願います!

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第3回 脈拍数を活用した糖尿病の運動療法【できる!糖尿病の運動療法】

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「糖尿病ネットワーク(http://www.dm-net.co.jp/)」の動画ページが開きます。■今回の内容今回は、脈拍数を利用した糖尿病の運動療法をお届けします。運動を行う前に2つの注意事項があります。1つは、不整脈などがある場合、脈拍数や心拍数が目安に適さないこと。2つ目は、運動療法の前に、必ず医師の診察を受け、運動について指示通り行うことです。以上を守りながら、運動を行いますが、運動の効果はどのようにしてはかるのでしょうか? そして、効果的な運動を行う際に注意することは?詳しくは、上の画像をクリックして、3分間動画でご確認ください。そのまま患者さんへの指導に使える内容です。

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「第7回肺聴診セミナー」のご案内

 参加者にわかりやすく、またすぐに役立つとして好評のセミナーが、今年も開催される。肺音(呼吸音)研究会の「肺聴診セミナー」は第7回を迎え、今年の開催日は2017年11月12日(日)。現在、事前参加登録を受け付けている。 セミナーでは、「肺音の成り立ち」「用語の歴史」「実際に音を聴いてどのように判断するのか」「身体所見の1つとしてどう利用するのか」だけでなく、「実際の肺音解析の仕方」まで幅広く、かつ1日で学ぶことができる。また、すべての講演の内容は、ハンドアウトに盛り込まれる。  開催概要は以下のとおり。【日程】2017年11月12日(日)10:00~(受付 9:30~)【場所】JA 共済ビル カンファレンスホール ホール A-D 〒102-0093 東京都千代田区平河町 2-7-9 JA 共済ビル 1F東京メトロ有楽町線、半蔵門線、南北線「永田町」駅 4番出口から徒歩2分 交通案内とアクセスマップはこちら【講習会長】田坂 定智 氏(弘前大学 大学院医学研究科 呼吸器内科学講座 教授) 工藤 翔二 氏(公益社団法人 結核予防会)【プログラム(予定)】1. 肺聴診の基礎と聴診トレーニング(永寿総合病院 柳橋分院 米丸 亮 氏) 2. フィジカルサインとしての肺聴診(洛和会音羽病院 長坂 行雄 氏)3. 小児肺聴診のコツ(日本医科大学多摩永山病院 高瀬 眞人 氏) 4. 肺聴診のサイエンス(福島県立医科大学 棟方 充 氏) 5. 動画とクイズ形式で学ぶ肺聴診(田園調布呼吸器・内科クリニック 清川 浩 氏) 6. 誰でもできる呼吸音計測・画像表示(国立病院機構福岡病院 中野 博 氏) 【定員】200名【参加費】事前参加登録 8,000円(昼食・テキスト代含む)当日参加登録 10,000円(昼食・テキスト代含む)※席に余裕がある場合のみ承ります。・肺音(呼吸音)研究会ホームページより事前参加登録が可能です。・事前参加登録はホームページで仮受付後、メールにて振込先をお知らせします。・参加費のお支払いをもって、正式に受付完了となります。 詳しくは研究会ホームページをご覧ください。【参加登録の受付期間】2017年11月2日(木)まで【お問い合わせ】肺音(呼吸音)研究会 運営事務局株式会社 コンベンションアカデミア〒113-0033 東京都文京区本郷3-35-3 本郷UCビル4階TEL:03-5805-5261FAX:03-3815-2028MAIL:haion@coac.co.jp■関連記事呼吸音診断クイズ(医師会員限定)

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太っていないNAFLD患者で心血管リスク高い

 非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)は心血管疾患(CVD)発症のリスク因子として知られている。NAFLDの約20%は非肥満者に発症するが、過体重でないNAFLD患者とCVD発症リスクとの関連はまだ解明されていない。今回、京都府立医科大学の橋本 善隆氏らが、わが国のコホート研究の事後解析で調査したところ、過体重でないNAFLD患者でCVD発症リスクが高いことが示された。著者らは、さらなるCVDイベントを防ぐために、過体重でなくともNAFLDに注意を払うべきとしている。Medicine誌2017年5月号に掲載。 本研究は、日本人1,647人の前向きコホート研究の事後解析である。腹部超音波検査を用いてNAFLDを診断した。過体重はBMI≧23と定義し、参加者をNAFLDおよび過体重がどうかによって4つの表現型に分類した。これらの表現型におけるCVD発症のハザードリスクを、ベースライン時の年齢、性別、喫煙状況、運動、高血圧、高血糖、高トリグリセライド血症、低HDLコレステロールについて調整後、Cox比例ハザードモデルにて算出した。 主な結果は以下のとおり。・CVD発症率は、NAFLDでも過体重でもない人で0.6%、NAFLDだが過体重ではない人で8.8%、NAFLDではないが過体重の人で1.8%、NAFLDかつ過体重の人で3.3%であった。・NAFLDでも過体重でもない人と比較したCVD発症の調整ハザード比は、NAFLDだが過体重ではない人で10.4(95%信頼区間:2.61~44.0、p=0.001)、NAFLDではないが過体重の人で1.96(同:0.54~7.88、p=0.31)、NAFLDかつ過体重の人で3.14(同:0.84~13.2、p=0.09)であった。

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セロトニンの役割、摂食障害や肥満治療への期待

 セロトニンは、自己コントロールの促進、空腹や生理的なホメオスタシスの調整、カロリー摂取の調整に関与している。しかし、カロリー摂取量に対するセロトニンの影響が純粋にホメオスタシス機構を反映しているのか、セロトニンが食事決定に関与する認知過程の調整もしているのかは不明である。英国・ウォーリック大学のIvo Vlaev氏らは、SSRIのシタロプラムの急性期投与が、味覚や健康属性に応じて異なる食品間での選択に及ぼす影響について、プラセボおよびノルアドレナリン再取り込み阻害薬アトモキセチンとの比較による検討を行った。Cognitive, affective & behavioral neuroscience誌2017年6月号の報告。 二重盲検ランダム化クロスオーバー研究において、27例の対象者は、アトモキセチン、シタロプラム、プラセボの単回投与を受ける3つのセッションを行った。 主な結果は以下のとおり。・シタロプラム投与では、プラセボと比較し、健康食品の選択が増加した。・シタロプラム投与では、意思決定において、健康に対する配慮に重点を置いていた。・アトモキセチン投与では、プラセボと比較し、意思決定の影響を受けなかった。 著者らは「セロトニンは、長期的目標に焦点を当てることで、食品の選択に影響を与えると考えられる。本知見は、食事摂取についての意思決定を理解するうえで重要であり、摂食障害や肥満といった健康状態の治療にも有用である」としている。

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