尿から嫌気性菌が発育したら何を考える？Teaching point（1）ルーチンで尿検体の嫌気性培養は依頼しない（2）汚染のない尿検体のグラム染色で菌体が見えるのに通常の培養で発育がないときに嫌気性菌の存在を疑う（3）尿検体から嫌気性菌が発育したら、泌尿器および生殖器関連の膿瘍疾患や瘻孔形成を疑う《今回の症例》66歳女性。進行子宮頸がんによる尿管狭窄のため半年前から尿管ステントを留置している。今回、発熱と腰痛で来院し、右腰部の叩打痛から腎盂腎炎が疑われた。ステントの交換時に尿管から尿検体を採尿し、グラム染色で白血球と複数種のグラム陰性桿菌を認めた。通常の培養条件では大腸菌のみが発育し、細菌検査室が嫌気培養を追加したところ、Bacteroides fragilisが発育した。検体採取は清潔操作で行われ、汚染は考えにくい。感染症内科に結果の解釈と治療についてコンサルトされた。1.尿検体の嫌気性培養は通常行わない細菌検査室では尿検体の嫌気性培養はルーチンで行われず、また医師側も嫌気培養を行う明確な理由がなければ依頼すべきではない。なぜなら、尿検体から嫌気性菌が分離されるのは約1％1）とまれで、嫌気性菌が常在している陰部からの採尿は汚染の確率が高く起炎菌との判別が困難であり、培養に手間と費用を要するためだ。とくに、中間尿やカテーテル尿検体の嫌気性培養は依頼を断られる2）。嫌気性培養が行われるのは、（1）恥骨上穿刺や泌尿器手技による腎盂尿などの汚染の可能性が低い尿検体、（2）嫌気性菌を疑う尿所見があるとき、（3）嫌気性菌が関与する病態を疑うときに限られる2）。2.嫌気性菌を疑う尿所見は？尿グラム染色所見と培養結果の乖離が嫌気性菌を疑うきっかけとして重要である2）。まず、検体の採取状況で汚染がないことを確認する。扁平上皮の混入は皮膚接触による汚染を示唆する。また、抗菌薬の先行投与がないことも確認する。そのうえで、尿検体のグラム染色で膿尿と細菌を認めるが通常の培養（血液寒天培地とBTB乳糖寒天培地）で菌の発育がなければ嫌気性菌の存在を疑う2）。細菌検査室によっては、この時点で嫌気性培養を追加することがある。グラム陰性桿菌であればより嫌気性菌を疑うが、グラム陰性双球菌の場合には淋菌を疑い核酸増幅検査の追加を考える。一方で、膿尿がみられるのにグラム染色で菌体が見えず、通常の尿培養で発育がなければ嫌気性菌よりも、腎結核やクラミジア感染症などの無菌性膿尿を疑う。3.嫌気性菌が発育する病態は？表に嫌気性菌が発育した際の鑑別疾患をまとめた。なかでも、泌尿器および生殖器関連の膿瘍疾患と、泌尿器と周囲の消化管や生殖器との瘻孔形成では高率に嫌気性菌が同定され重要な鑑別疾患である。その他の感染経路に、便汚染しやすい外性器および尿道周囲からの上行性感染やカテーテル、泌尿器科処置に伴う経尿道感染、経血流感染があるがまれだ3）。画像を拡大する主な鑑別疾患となる泌尿器・生殖器関連の膿瘍では、103例のうち95例（93％）で嫌気性菌を含む複数菌が同定され、その内訳はグラム陰性桿菌（B. fragilis、Prevotella属、Porphyromonas属）、Clostridium属のほか、嫌気性グラム陽性球菌やActinomyces属だったとされる3）。膀胱腸瘻についても、瘻孔形成による尿への便混入を反映し48例のうち44例（92％）で嫌気性菌を含む複数菌が同定されたとされる4）。逆に尿検体から嫌気性菌が同定された症例を集めて膿瘍や解剖学的異常の頻度を調べた報告はないが、筆者はとくに悪性腫瘍などの背景のある症例や難治性・反復性腎盂腎炎の症例などでは、解剖学的異常と膿瘍の検索をすることをお勧めしたい。また、まれな嫌気性菌が尿路感染症を起こすこともある。通性嫌気性菌のActinotignum（旧Actinobaculum）属のA. schaalii、A. urinale、A. massilienseで尿路感染症の報告がある。このうち最多のA. schaaliiは腎結石や尿路閉塞などがある高齢者で腎盂腎炎を起こす。グラム染色ではわずかに曲がった時々分岐のあるグラム陽性桿菌が見えるのに通常の培養で発育しにくいときは炭酸ガスでの嫌気培養が必要である。A. schaaliiはST合剤とシプロフロキサシンに耐性で、β-ラクタム系薬での治療報告がある5）。Arcanobacterium属もほぼ同様の経過で判明するグラム陽性桿菌で、やはり発育に炭酸ガスを要し、β-ラクタム系薬での治療報告がある6）。グラム陽性桿菌のGardnerella vaginalisは性的活動期にある女性の細菌性膣症や反復性尿路感染症、パートナーの尿路感染症の原因になるが、約3万3,000の尿検体中の0.6〜2.3%とまれである7）。メトロニダゾールなどでの治療報告がある。臨床経過と背景リスクによっては炭酸ガスを用いた嫌気培養の追加が考慮されるだろう。《症例（その後）》造影CTを追加したところ骨盤内膿瘍が疑われ、緊急開腹で洗浄したところ、腫瘍転移による結腸膀胱瘻が判明した。細菌検査室の機転により発育した嫌気性菌が膿瘍および膀胱腸瘻の手掛かりになった症例であった。1）Headington JT、Beyerlein B. J Clin Pathol. 1966;19:573-576.2）Chan WW. 3.12 Urine Cultures. Clinical microbiology procedures handbook, 4th Ed. In Leber AL (Ed), ASM Press, Washington DC. 2016;3.12.14-3.12.17.3）Brook I. Int J Urol. 2004;11:133-141.4）Solkar MH, et al. Colorectal Dis. 2005;7:467-471.5）Lotte R, et al. Clin Microbiol Infect. 2016;22:28-36.6）Lepargneur JP, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;17:399-401.7）Clarke RW, et al. J Infect. 1989;19:191-193.

神経眼科のエキスパートが最新の内容で“わかりやすく”解説「眼科診療エクレール」第5巻神経眼科診療において、（1）疑問に思ったことが直ぐ参照できる、（2）実際の診療に即した内容で臨床に役立つ、（3）患者に説明できる、の3点をコンセプトとして、神経眼科のエキスパートが、最新の内容でわかりやすく解説した極めて良質な参考書。高度な専門的知識と診療技術が必要なために「難解」とされる神経眼科診療に必要な神経機能解剖の知識、問診・視診の技術、さらに検査法を詳しく解説。そのうえで、視神経・視路疾患、眼球運動障害、眼振、瞳孔異常/眼瞼機能異常、そして眼窩および全身疾患まで、神経眼科疾患を網羅的に取り上げて、疾患の背景、病態生理、典型的所見、実際の治療法について解説。非常に高い死亡率の急性浸潤性副鼻腔真菌症、視力予後や生命予後不良の疾患、視神経先天異常や腫瘍との鑑別、高次視覚情報処理機構の障害なども盛り込まれており、神経眼科への興味と理解が深まる絶好の書。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する最新 神経眼科エッセンスマスター －診察の基本と疾患別の診療の実際定価16,500円（税込）判型B5判頁数384頁発行2024年8月担当編集澤村 裕正（帝京大学）相原 一（東京大学）ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

セマグルチドなどのGLP-1の類いが慢性痛の治療手段となりうるGLP-1受容体作動薬セマグルチドが変形性膝関節症の痛みを緩和することが、先月末にNEJM誌に掲載された第III相STEP 9試験で示され1）、体重が大幅に減ればしばしば痛みが劇的に緩和することが確かとなりました2）。GLP-1受容体作動薬は多才で、体重を減らすことに加えて炎症抑制や免疫調節の働きがあります。心血管疾患では、体重減少以外のそのような作用が治療効果に寄与しているようです。たとえばGLP-1受容体作動薬の1つalbiglutideは2018年にLancet誌に結果が掲載されたHarmony Outcomes試験で、プラセボに比べて体重をほんの0.7kg多く減らしただけにも関わらず、心血管転帰（心血管死、心筋梗塞、脳卒中）をより防ぎました3）。STEP 9試験で認められた鎮痛効果が心血管疾患での有益効果と同様に体重減少以外の要因を介しうるなら、痛みの新たな治療手段の道が開けそうです。そのような要因を示唆する動物実験結果が発表されています。10年前の2014年に発表されたネズミの実験では、脊髄のGLP-1受容体の活性化が炎症性の痛み、神経障害性疼痛、骨腫瘍の痛みを減らすことが示されています4）。最近発表された台湾のチームの研究では、セマグルチドが脊髄の神経炎症を阻害することで糖尿病ラットの神経障害性疼痛を緩和することが示されました。セマグルチドは糖尿病性神経障害による疼痛に対抗する神経保護作用を有するようであり、GLP-1受容体作動薬による炎症/痛覚過敏抑制が神経障害性疼痛の治療手段となりうると著者は言っています5）。また、韓国の研究者らによる別の最近の報告では、GLP-1から生じるペプチドの1つexendin 9-39がマウスの急性痛と慢性痛の両方を緩和しうることが示されました。さらに突き詰めたところ、exendin 9-39の一部のexendin 20-29がTRPV1に結合し、GLP-1受容体機能に手出しすることなく痛みを緩和すると判明しました。どうやらexendin 20-29は慢性痛の対処手段となりうると著者は言っています6）。セマグルチドはヒトのGLP-1と配列が94％一致するGLP-1アナログであり、セマグルチドもまたGLP-1受容体を介さない働きによる鎮痛作用を担うかもしれません。そのようなメカニズムの研究を進めることと並行して、セマグルチドをより活用できるようにする試験も実施できそうです。たとえば、肥満ではない変形性関節症（OA）患者の痛みもセマグルチドでSTEP 9試験と同様に緩和するかどうかを調べるべきでしょう2）。また、GLP-1受容体作動薬使用患者は軟骨がより損失し難いことが別の試験で示唆されており7）、OAでの関節の劣化をGLP-1受容体作動薬で抑制しうるかどうかを確かめるさらなる試験も必要なようです。参考1）Bliddal H, et al. N Engl J Med. 2024;391:1573-1583.2）Felson DT. N Engl J Med. 2024;391:1643-1644.3）Hernandez AF, et al. Lancet. 2018;392:1519-1529.4）Gong N, et al. J Neurosci. 2014;34:5322-5334.5）Lee SO, et al. Cells. 2024;13:857.6）Go EJ, et al. Exp Mol Med. 2024 Nov 1. [Epub ahead of print]7）Zhu H, et al. Ann Rheum Dis. 2023;82:1218-1226.

　モデルナ・ジャパンは11月13日付のプレスリリースで、同社が日本およびアジア太平洋地域のシンガポール、台湾、香港、韓国（アジア5市場）において実施した新型コロナウイルス感染症（COVID-19）と新型コロナワクチンに対する意識調査の結果を発表した。その結果、日本は、新型コロナワクチンの接種意向、新型コロナとインフルエンザのワクチンの同時接種意向共に、アジア5地域で最低となった。　2024年9月13日～10月9日の期間に、8歳以上の5,032人（シンガポール：1,001人、香港：1,000人、台湾：1,000人、韓国：1,003人、日本1,028人）を対象に調査実施機関のDynataによってインターネット調査が行われた。　主な結果は以下のとおり。・日本は、新型コロナワクチンの接種意向が5地域で最も低く、「接種する」と回答したのは28.5％、「しない」と回答したのは41.3％だった。アジア5地域全体で「接種する」と回答したのは45.3％、 最も接種意向が高かったシンガポールは約60％だった。・日本は、新型コロナとインフルエンザのワクチンを同時に接種する意向についても最も低く、「同時に接種する」と回答した人が13.3％だった。アジア5地域の平均は32.9％、最も高い香港は46.5％だった。・過去12ヵ月で、新型コロナワクチンを接種した人は、日本では13.6％と最も低く、5地域平均は22.2％だった。新型コロナワクチンとインフルエンザワクチンの両方を接種した人も、日本は11.2％でアジア5地域最低。アジア5地域平均は18.5％。両方を接種した人が最も多かったのは、台湾の23.3％だった。・過去12ヵ月で、新型コロナワクチンとインフルエンザワクチンのどちらも接種をしていないと回答した人は、日本では58.4％と最も多かった。アジア5地域平均は40.8％、最も少ないのは台湾で31.6％だった。・60代以上の高齢者においても、日本では44.9％が新型コロナワクチンもインフルエンザワクチンのどちらも接種をしていないと回答した。・接種意向がない理由について、「副反応が心配」「新しい変異株に対応したワクチンは効果がない」が多く選ばれ、「接種費用」を上回った。・新型コロナ、インフルエンザ、RSウイルス、肺炎球菌の各ワクチン接種を重要と考えるかについて質問したところ、インフルエンザワクチンを重要と答えた人が最も多く、次に新型コロナワクチンが続いた。この傾向はどのアジア5地域でも同じだった。各ワクチン接種を「どれも重要ではない」と回答した人は、日本が37.3％と最も多く、他地域より18ポイント以上高かった。・新型コロナワクチンを接種する動機について、「ワクチン効果についての情報が得られた時」「安全性について保証が得られる時」「流行についての報道を見聞きした時」の選択肢を挙げた質問では、日本は「新型コロナワクチンを接種する動機となる項目が一つもない」と答えた人が最も多かった。・COVID-19とインフルエンザのリスクに対する認識について、COVID-19はインフルエンザより重症化率や入院率が高いが、COVID-19はインフルエンザと比較して脅威度が低く評価されていた。　日本感染症学会、日本呼吸器学会、日本ワクチン学会は10月17日付で「COVID-19の高齢者における重症化・死亡リスクはインフルエンザ以上であり、今冬の流行に備えて、10月から始まった新型コロナワクチンの定期接種を強く推奨します」との声明を発表し1）、接種意向が低く接種が進んでいない現状に警鐘を鳴らしている。今回の調査では、日本人の接種意向がアジア地域の中でも低いことが、改めて浮き彫りとなっている。

　握力の低さや非対称性は、認知機能の低さと関連していることが報告されている。しかし、統合失調症入院患者における握力の低さと精神症状、握力の非対称性と認知機能および精神症状との関連は不明である。中国・Southwest Medical UniversityのJianlin Pu氏らは、慢性期統合失調症入院患者の認知機能および精神症状を評価する指標としての握力の妥当性を評価するため、本検討を実施した。PLOS ONE誌2024年9月26日号の報告。　2023年8月、慢性期統合失調症入院患者235例を募集した。利き手の握力を3回測定し、最高値を用いて低握力患者（男性：28kg未満、女性：18kg未満）を特定した。非利き手の握力と利き手の握力の比が0.9〜1.1の範囲外であった場合、非対称群と定義した。認知機能の評価にはモントリオール認知評価中国版（MoCA-C）、精神症状の評価には陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）を用いた。握力と評価尺度スコアとの関連を評価するため、一般化線形モデル分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・共変量調整一般化線形モデルでは、握力の低さとMoCA-CスコアおよびPANSSスコアとの強い関連性が認められた。【MoCA-Cスコア】オッズ比（OR）：0.819、95％信頼区間（CI）：0.710〜0.945、p＝0.006【PANSSスコア】OR：1.113、95％CI：1.036〜1.239、p＝0.006・同様に、握力が低く、非対称である患者では、MoCA-CスコアおよびPANSSスコアとの強い関連性が認められた。【MoCA-Cスコア】OR：0.748、95％CI：0.653〜0.857、p＜0.001【PANSSスコア】OR：1.118、95％CI：1.032〜1.211、p＝0.006　著者らは「握力の非対称性の有無に関わらず、握力の低さは、 MoCA-Cスコアが低く、PANSSスコアが高くなる傾向があり、統合失調症入院患者の認知機能低下および精神症状の重症度と関連している可能性が示唆された。握力の低い患者をスクリーニングすることは、慢性期統合失調症入院患者の認知機能や精神症状を特定するための有益かつ直接的なアプローチとなりうる」と結論付けている。

　2014年、UNICEFとWHOは、「すべての新生児のための行動計画（Every Newborn Action Plan：ENAP）」の中で、すべての国が2030年までに年間死産率（annual stillbirth rate：SBR）を出生1,000件当たり12件以下にするという絶対目標を表明している。米国・ワシントン大学のNicholas J. Kassebaum氏らGBD 2021 Global Stillbirths Collaboratorsは、近年、死産は世界的に徐々に減少しているものの、その数は依然としてかなり多く、とくに開発が遅れている国々に高度な負担が集中しているとの調査結果を報告した。研究の成果は、Lancet誌2024年11月16日号に掲載された。1990年から2021年の185の国と地域のデータを解析　本研究は、GBD 2021の一環として実施され、204の国と地域のうち185から1万1,412件の資料を取得し、1990年から2021年までの死産のデータを抽出した（Bill & Melinda Gatesの助成を受けた）。　最終的なデータセットは、2つの妊娠週数の閾値（20週以上と28週以上）とマッチするよう調整され、GBD 2021の最終評価としての出生と新生児の全死因死亡のデータを用いて死産の総数を算出した。　さらに、見逃された死産数の評価を行い、死産の傾向および新生児の死亡との関連で死産の減少の進展状況を評価した。死産は39.8％、新生児死亡は45.6％改善　2021年の世界の死産率は、妊娠週数20週以上では出生1,000件（死産＋生児出生）当たり23.0（95％不確実性区間[UI]：19.7～27.2）であったのに対し、28週以上では16.1（13.9～19.0）であった。2021年の高所得国の妊娠週数20週以上での死産率は1,000件当たり4.7（4.1～5.4）であり、日本は2.0（1.5～2.5）と低値だった。　2021年の世界の新生児死亡率は、生児出生1,000件当たり17.1（95％UI：14.8～19.9）であり、これは219万人（190万～255万）の新生児死亡数に相当する。　妊娠週数20週以上での世界の推定死産数は、1990年の508万人（95％UI：407万～635万）から2021年には304万人（261万～362万）へと39.8％（31.8～48.0）減少したが、同時期の世界の新生児死亡数の改善率45.6％（36.3～53.1）（1990年の新生児死亡数403万人［386万～422万］から減少）には及ばなかった。死産の30.5％が、20から28週の間に発生　2021年の死産数は、南アジアとサハラ以南のアフリカで世界全体の77.4％（304万人中235万人）を占め、1990年の60.3％（508万人中307万人）から増加した。また、2021年には、世界全体の死産数（304万人）の30.5％に相当する92万6,000人（95％UI：79万2,000～110万）が、妊娠週数20週から28週の間に発生しており、国によって大きなばらつきを認めた。　著者は、「死産を継続的に減少させるための戦略を検討する中で、質の高い妊産婦ケア、とくに熟練した医療提供者のいる施設での出産前ケアと分娩に、誰もが公平にアクセスできる環境づくりへの取り組みが、2030年までにすべての国がENAP目標を達成するための、世界の保健コミュニティの中心的な目標でなければならない」、「世界的な死産の負担を減少させるには、妊産婦保健の不公平性に対処し、その質を強化するとともに、データシステムの堅牢性を向上させることが緊急に必要である」としている。

　入眠困難や睡眠維持困難などの睡眠の質の低下が認められる中年初期の人は、中年後期になると脳の老化が進んでいる可能性のあることが、新たな研究で示唆された。論文の筆頭著者である米カリフォルニア大学サンフランシスコ校（UCSF）のClemence Cavailles氏は、「脳スキャンを用いて試験参加者の脳年齢を測定したわれわれの研究から、質の低い睡眠は、中年期の段階で、脳年齢の3年近くの加齢と関連していることが示唆された」と述べている。米国立老化研究所の資金提供を受けて実施されたこの研究の詳細は、「Neurology」に10月23日掲載された。　本研究では、589人の成人（平均年齢40.4±3.4歳、女性53％）を対象に、中年初期の睡眠と脳の老化の進行との関連が検討された。これらの参加者は、試験開始時とその5年後に睡眠パターンに関する質問票に回答しており、試験開始から15年後に脳スキャンを受けていた。Cavailles氏らは、質の低い睡眠を、「短い睡眠時間」「悪い睡眠の質」「入眠困難」「睡眠維持困難」「早朝覚醒」「日中の眠気」の6個の特徴に分類し、参加者をこれらの特徴が該当する数（0〜1個、2〜3個、4個以上）に応じて3群に分けた。　年齢、性別、高血圧、糖尿病などの潜在的な交絡因子を調整して解析した結果、質の低い睡眠の特徴が2〜3個該当した人と4個以上該当した人では0〜1個該当した人と比べて、脳年齢がそれぞれ1.6歳と2.6歳高いことが明らかになった。また、5年間の追跡期間を通じて、「悪い睡眠の質」「入眠困難」「睡眠維持困難」「早朝覚醒」が持続していた場合には、脳年齢の増加と関連していることも示された。　ただし、この研究では関連性が示されただけであり、質の低い睡眠が脳の老化の原因であることが証明されたわけではない。しかし、論文の上席著者であるUCSF精神医学分野のKristine Yaffe氏は、「われわれの研究結果は、脳の健康を維持するために、若いうちから睡眠問題に対処することの重要性を強調するものだ。例えば、一貫した睡眠スケジュールの維持、運動の実施、就寝前のカフェインやアルコール摂取の回避、リラクゼーションテクニックの使用などがそうした対処法の例だ」と述べている。　Yaffe氏はさらに、Neurology誌のニュースリリースの中で、「今後の研究では、質の低い睡眠を改善する新しい方法を見つけ、若い人の脳の健康に対する睡眠の長期的な影響を調査することに焦点を当てるべきだ」と述べている。

　実験段階にある「電気絆創膏」によって、いつの日か医師は薬を全く使わずに細菌感染を防げるようになる可能性のあることが、新たな研究で示された。皮膚パッチを通じて知覚できないほど弱い電気的刺激を与えることで、人間の皮膚の常在菌である表皮ブドウ球菌（Staphylococcus epidermidis）が10倍近く減少したことが確認されたという。米シカゴ大学化学科教授のBozhi Tian氏らによるこの研究の詳細は、「Device」に10月24日掲載された。Tian氏は、「この研究により、薬剤を使わない治療、特に薬剤耐性が深刻な問題となっている皮膚感染症や創傷の治療において素晴らしい可能性が広がった」と話している。　Tian氏らによると、電気はすでに数多くの疾患の管理に利用されている。例えば、ペースメーカーは電気を利用して安定した心拍を維持しており、眼球インプラントは電気で網膜を刺激することで視力を部分的に回復させることができる。　今回の研究では、抗菌薬の代わりに電気を使って表皮ブドウ球菌の増殖を制御できるかが調査された。研究グループは、表皮ブドウ球菌に着目した理由を、切り傷や医療処置によってこの菌が人体に侵入すると深刻な感染症を引き起こす可能性があるからだと説明している。なお、これまでに、全てのクラスの抗菌薬に耐性を持つ3種類の表皮ブドウ球菌の菌株が出現している。論文の責任著者の一人で米カリフォルニア大学サンディエゴ校（UCSD）分子生物学教授のGurol Suel氏は、「ブドウ球菌は皮膚の常在菌であり、微生物生態系の一部を構成している。そのため、皮膚から完全に除去することは、別の問題が生じる可能性があるため望ましいことではない」と説明している。　今回の研究では、まず、マイクロエレクトロニクス技術を用いて、表皮ブドウ球菌の電気的刺激に対する生理的な反応を調査した。その結果、理想的な酸性条件下（pH 5）では、抗菌薬を使用しなくても細菌のバイオフィルム形成を99％抑制することが示された。しかし、弱アルカリ性（pH 7.4）の条件下では、細菌に対する電流の効果は示されなかった。健康な人間の皮膚は弱酸性だが、慢性の傷は中性からアルカリ性になる傾向がある。　この情報に基づき、研究グループは電子薬学皮膚パッチを設計した。この皮膚パッチには、1.5ボルトの微弱な電流を流すための電極と、酸性環境を作り出す水性ゲルが含まれている。豚の皮膚モデル上でこの皮膚パッチによる18時間の治療を行ったところ、表皮ブドウ球菌のレベルは、電気的刺激を与えていないブタの皮膚モデルと比べて10倍近く減少したことが示された。細菌に汚染されたカテーテルに皮膚パッチを貼った場合も、結果は同様であった。　研究論文の筆頭著者であるシカゴ大学のSaehyun Kim氏は、「電気的刺激に対する細菌の反応に関しては十分に研究されていない。その一因は、細菌が反応を示す条件が明らかになっていないことにある」と話し、「細菌が特定の条件下でのみ反応する性質を明らかにすることは、異なる条件を調べて他の細菌種を制御する方法を見つけ出すことにつながる」としている。　さらなる研究でこの皮膚パッチの安全性と有効性を検証する必要はあるが、Tian氏らは、薬なしで感染症を制御できる「電気絆創膏」につながる可能性があるとの考えを示している。

　アナフィラキシーは、ごく微量であっても、ピーナッツなどの食物アレルゲンに対して突然生じる重篤なアレルギー反応で、生命を脅かすこともある。このほど、米国アレルギー・喘息・免疫学会年次総会（ACAAI 2024、10月24〜28日、米ボストン）で発表された2件の研究から、米国のアナフィラキシーへの対応プロトコルには州によりばらつきがあり、その多くは不完全で時代遅れであること、また、アレルギーを持つ人やその介護担当者の多くが、アナフィラキシーが生じた際に、どの時点で何をすべきかを正しく理解していないことが判明した。　1件目の研究は、米ベイラー医科大学の免疫学・アレルギー・レトロウイルス学部門のSasha Alvarado氏らが、アレルギークリニックの待合室で96人の患者を対象に実施した調査結果に基づくもの。この調査は、アナフィラキシーに対する知識やアナフィラキシーが起きた際に必要とされる行動計画の要素を評価するためのものだった。　その結果、95.8％の患者にエピネフリン（アドレナリンと同義、アナフィラキシーの症状悪化を抑える補助治療であるエピペンの有効成分）が処方されており、73％はアナフィラキシーの症状を認識することに「慣れている」と回答していた。しかし、エピネフリンが必要な症状について正しく把握できていたのはわずか14％に過ぎなかった。アレルゲンに曝露した可能性があり、発疹や喘鳴などの症状が現れている場合には、64.5％がエピネフリンを自己注射すると答えたが、10.8％は最初に救急治療室（ER）を受診すると回答した。エピネフリンの使用を躊躇する理由としては、どの症状を治療すべきか不明（40.6％）、ER受診への躊躇（24％）、911に電話することへの躊躇（17.7％）、エピネフリンの自己注射器の使用法が不明（11.5％）、注射針への恐怖心（5.2％）が挙げられた。　Alvarado氏は、「アナフィラキシーを早期に認識してエピネフリンで治療すれば、転帰改善につながることは分かっている。この調査結果は、アレルギー患者がアナフィラキシーを適切に認識して治療するために、より良い教育が必要であることを示している」と述べている。　米メモリアルヘルスケアシステムのCarly Gunderson氏らによる2件目の研究では、アナフィラキシー発生時に何をすべきか混乱するのは患者だけではないことが示された。この研究では、米国30州のアレルギー反応やアナフィラキシーへの対応プロトコルを調査し、アナフィラキシーの認識におけるギャップの有無や救急医療の改善点について評価した。　その結果、アナフィラキシーの定義さえも州によってさまざまであり、定義に胃腸症状を含めたプロトコルを採用していた州はわずか半数（50％）、発作の特定に役立つ神経症状を含めていた州はわずか40％であることが明らかになった。また、治療に関しても、州によって手順が異なっていることも判明した。97％の州が、アナフィラキシーの第一選択治療としてエピネフリンを推奨している一方で、エピネフリンの自己注射器の使用を認めている州は57％（17州）にとどまっていた。また、呼吸器症状がある場合の対応として、90％の州（27州）でアルブテロール、73％の州（22州）で点滴、60％の州（18州）でステロイドが推奨されていた。　研究グループは、「エピネフリン自己注射は便利で効果的であるにもかかわらず、多くのプロトコルでは許可されていない」と述べている。また、ステロイドの使用については「時代遅れの推奨だ」と指摘している。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

　冠動脈疾患（CAD）の治療を受けた患者の中で、心臓足首血管指数（CAVI）が高く動脈硬化がより進行していると考えられる患者は、その後の発がんリスクが高いことを示すデータが報告された。福島県立医科大学循環器内科の清水竹史氏らによる研究の結果であり、詳細が「Circulation Reports」9月号に掲載された。　近年、がん患者は心血管疾患（CVD）リスクが高く、CVD患者はがんリスクが高いという相関の存在が明らかになり、両者に関与するメカニズムとして慢性炎症などを想定した研究も進められている。しかし、動脈硬化のマーカーと発がんリスクとの関連についてはまだ知見が少ない。清水氏らは、同大学附属病院の患者データを用いた前向き研究により、この点を検討した。　2010年1月～2022年3月に同院にてCADに対する経皮的冠動脈形成術を受け、CAVIが測定されていた入院患者から、未治療または病勢が制御されていないがん患者、維持透析患者などを除外した連続1,057人を解析対象とした。2023年2月まで追跡（平均2,223日）で、新たに141人ががんを診断されていた。ROC解析により、発がんの予測に最適なCAVIのカットオフ値は8.82と計算され（AUC0.633）、これを基準に2群に分けると、CAVI高値群（53.9％）は低値群（46.1％）に比べて高齢で、糖尿病、慢性腎臓病、貧血の有病率が高く、脳卒中既往者が多いという有意差が認められた。喫煙率やがん既往率には有意差がなかった。　カプランマイヤー法により、CAVI高値群は有意に発がんリスクが高いことが明らかになった（P＝0.001）。多変量Cox比例ハザードモデルにて交絡因子（年齢、性別、BMI、喫煙歴、併存疾患、がんの既往など）の影響を調整後、CAVI高値は新規発がんの独立したリスク因子として特定された（ハザード比〔HR〕1.62〔95％信頼区間1.11～2.36〕）。CAVIを連続変数とする解析でも、CAVIが高いほど発がんリスクが高くなるという関連が示された（CAVIが1高いごとにHR1.16〔1.03～1.30〕）。　サブグループ解析の結果、年齢や性別、BMI、喫煙歴、併存疾患・既往症の有無では有意な交互作用は認められず、上記の関連は一貫していた。唯一、貧血の有無の交互作用が有意であり、貧血あり群ではCAVI高値による発がんリスクの上昇が見られなかった。　このほか、感度分析としてCAVIのカットオフ値を8または9とした解析も行ったが、結果は同様だった。なお、新たに診断されたがんの部位については、胃、前立腺、肺、大腸が多くを占め、日本の一般人口と同様であり、かつCAVIの高低で比較しても部位の分布に有意差はなかった。　著者らは、本研究が単一施設のデータに基づく解析結果であることなどを限界点として挙げた上で、「CAVIが高いことはその後の発がんリスクの高さと関連していた。CAD患者の中からCAVIによって、スクリーニングを強化すべき発がんハイリスク者を抽出可能なのではないか」と述べている。

　QFR（Quantitative Flow Ratio、定量的冠血流比）とFFR（Fractional Flow Reserve、冠血流予備量比）の有効性と安全性を比較したFAVOR III Europe試験が、2024年のTCT（Transcatheter Cardiovascular Therapeutics）で発表され、Lancet誌に掲載されました。　FFRは、圧測定ワイヤーを狭窄遠位まで進め、最大充血を得るために薬剤投与が必要な侵襲的な検査です。一方で、QFRは冠動脈造影の画像をもとに冠動脈の3次元モデルを再構築し、数値解析を行うことで心筋虚血の程度を推定します。FAVOR III China試験などで、QFRが一般的な冠動脈造影検査のみの評価よりも優れていることが示され、欧州心臓病学会（ESC）のガイドラインにおいてQFRはクラス1Bとして推奨されています。　本試験では、複合エンドポイントである死亡、心筋梗塞、緊急血行再建の発生率はQFR群で6.7％、FFR群で4.2％と報告され、QFR群でのイベント発生率がFFR群より高く、ハザード比は1.63（95％信頼区間：1.11～2.41）でした。イベント発生率の差は、非劣性マージンである3.4％を超えており、FFRが利用可能な場合にはQFRは推奨されないことが示唆されました。　イベント内訳を見ると、死亡は1.4％ vs.1.1％、心筋梗塞は3.7％ vs.2.0％、緊急血行再建は3.3％ vs.2.5％と、一貫してQFR群での発生率が高い傾向でした。また、本試験の症例の約3分の2が安定狭心症であり、残り3分の1が非ST上昇型急性冠症候群またはST上昇型心筋梗塞の残枝でしたが、サブグループ解析ではいずれの群でもQFR群でイベント発生率が高いという結果でした。　FAME試験やFAME 2試験では、中等度の動脈硬化病変に対してFFRを用いた心筋虚血の評価後にPCIを行うことが有効とされています。しかし、FLOWER-MI試験などで示されたように、心筋梗塞の非責任病変においてFFRによる虚血評価が困難であることが示唆されており、適応疾患によって今回の試験結果が変わる可能性もありましたが、そういうわけではないようです。　また、QFR群では54.5％に治療が行われ、FFR群では45.8％に治療が行われました。治療が施されたことで周術期心筋梗塞のリスクが高まる可能性が懸念されますが、治療の影響を除外した1ヵ月以降のランドマーク解析においても、QFR群でイベントが多い傾向が続いていました。　本研究では残念ながらQFRはFFRより劣性であることが示されましたが、実際のところQFRで治療が行われた症例でイベントが多かったのか、それとも逆にFFRで治療が行われなかった症例でイベントが少なかったのかは興味があるところであり、今後の報告が期待されます。　QFR評価は手動での調整が必要であり、トレーニングを受けた評価者でも観察者間および観察者内の測定誤差が問題となる可能性が指摘されています。まだまだ発展途上の技術と考えられ、ソフトウェアの改善により今後の精度向上が期待されます。さらにはFAST III試験やALL-RISE試験など、同様の試験の結果も待たれます。

＜先週の動き＞1.医師偏在対策で自由開業の見直しも？ 規制強化を提言／財務省2.マイナ保険証一本化へ、資格確認方法見直しを中医協で了承／厚労省3.医療費高騰で現役世代の負担軽減へ 高額療養費制度の見直しを検討／政府4.出産費用高騰、妊婦の負担軽減へ対策急務 保険適用など議論続く／厚労省5.美容医療トラブル増加で規制強化へ、年次報告義務化などを検討／厚労省6.生後6ヵ月の女児、抗菌薬過剰投与で死亡／兵庫県1．医師偏在対策で自由開業の見直しも？ 規制強化を提言／財務省11月13日に財政制度等審議会は、2025年度予算編成に向けた議論を行い、財務省は医師の偏在対策が不十分であるとして、規制強化などを求める提言を行った。審議会で増田 寛也分科会長代理は、「これまでの取り組みは実効性が乏しかった」と指摘し、「診療報酬の減算などの経済的ディスインセンティブ措置を含め、より強力な対策が必要だ」と強調した。財務省は、医師多数区域での開業規制や診療報酬の地域別単価設定、自由開業・自由標榜の見直しなどを提言、また、地域で過剰な医療サービスを提供する医療機関に対し、診療報酬を減算する仕組みの導入の提案を行った。さらに、診療科別の医師偏在指標が不足している点を批判し、厚生労働省に対し、診療科ごとの医師偏在指標を早急に作成するよう求めた。これらの提言に対し、日本医師会は反発する可能性がある。政府は、年末までに医師偏在対策の総合的な対策パッケージを策定する予定だが、規制強化と医師確保の両立が課題となる。参考1）社会保障（財務省）2）過剰な医療への診療報酬減算を提言、財務省 偏在是正策、外来機能は「転換・集約」（CB news）3）医師偏在対策「手ぬるかった」財政審分科会で 増田氏は「もう一段強く」と主張（同）2．マイナ保険証一本化へ、資格確認方法見直しを中医協で了承／厚労省12月2日から健康保険証の新規発行が終了し、マイナンバーカードと一体化した「マイナ保険証」が基本となることを受け、中央社会保険医療協議会（中医協）は11月13日、患者の資格確認方法の変更に伴うルール見直しを了承した。このため厚生労働省は、医療機関や薬局がマイナ保険証や資格確認書で患者の資格を確認できるよう、療養担当規則を改正する。マイナンバーカードを持っていない人や、健康保険証としての利用を登録していない人でも、保険者から発行される「資格確認書」を医療機関に提示することで、これまで通り保険診療が受けられる。資格確認書は、カード型、はがき型、A4型の3種類があり、氏名や被保険者番号などが記載される。申請は不要で、対象者には現行の健康保険証の有効期限に応じて、加入している医療保険者から無償で交付される。デジタル庁では、資格確認書の交付や健康保険証の有効期限に関する情報を公開し、マイナンバーカードの未取得者や、マイナンバーカードを健康保険証としての利用を登録していない人が従来通り保険診療を受けられるよう国民へ周知を図っている。中医協の小塩 隆士会長は、「マイナ保険証への移行に伴う混乱を懸念し、保険診療を受けられない人が出ないよう、必要があれば制度を改めるべきだ」と危惧している。厚労省は、マイナ保険証の利用促進に取り組む一方、国民が安心して保険診療を受けられるよう、制度の周知徹底に努めるとしている。参考1）中央社会保険医療協議会 総会（厚労省）2）12月2日以降の資格確認、療担規則見直しへ 厚労相が諮問 即日答申（CB news）3）2024年12月2日以降のマイナ保険証「以外」（資格確認書等）で保険診療受けるための法令整備を決定－中医協総会（2）（Gem Med）4）12月2日で発行停止の健康保険証、代わりとなる「資格確認書」の交付対象や方法は？－デジ庁が公開（CNET Japan）3．医療費高騰で現役世代の負担軽減へ 高額療養費制度の見直しを検討／政府医療費が高額になった場合に患者の自己負担を軽減する「高額療養費制度」について、政府は自己負担の上限額を引き上げる方向で検討に入った。11月15日、政府の有識者会議「全世代型社会保障構築会議」で、高額療養費制度の見直しを求める意見が相次いだ。厚生労働省は、医療費の増加や患者の負担能力向上を踏まえ、上限額を引き上げることで医療費の抑制と現役世代の保険料負担軽減を図りたい考え。具体的な引き上げ幅は、年収区分に応じて7～16％を軸に調整されており、所得が低い人への配慮も検討されている。引き上げは2段階で行われ、2025年度に上限額を引き上げた後、2026年度には年収区分を細分化し、高所得者はより高い上限額とする見込みである。高額療養費制度は、医療費の自己負担に上限を設け、超過分を健康保険組合などの保険者が給付する仕組み。近年、高額な新薬の登場や高齢化により、医療費が高額化するケースが増加しており、制度の適用件数と支給総額は増加している。政府は、今回の見直しを通じて、支払い能力に応じた負担を求める「応能負担」を強化したい考え。その一方で、患者の自己負担が増えることから、与野党を問わず反発が出る可能性もあり、今後の議論の行方が注目されている。参考1）全世代型社会保障構築会議［第19回］（内閣府）2）高額療養費、見直し求める 政府の有識者会議（日経新聞）3）「高額療養費制度」上限額引き上げる方向で検討 厚労省（NHK）4）高額療養費制度の上限額引き上げ検討 最大5万400円、来年夏めど（朝日新聞）4．出産費用高騰、妊婦の負担軽減へ対策急務 保険適用など議論続く／厚労省値上げが続く出産費用と支援策の課題について、厚生労働省は11月13日に「妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会」を開き、出産費用の上昇や支援策の有効性を巡り多角的な議論が展開された。全国の正常分娩による出産費用は2024年度上半期で平均51万8,000円に達し、昨年度からさらに1万1,000円増加した。出産育児一時金は、2023年4月に42万円から50万円に引き上げられたが、実際の負担額を賄いきれないケースが多く、都道府県別では東京や神奈川で高額化が顕著となっている。一時金が不足する割合は、全国平均で45％に上り、個室利用料などを含めるとその割合は80％に達している。また、出産費用の「見える化」を目的としたウェブサイト「出産なび」についても検討会で報告が行われた。2024年5月に開設されたこのサイトは、認知率は36％、利用率は18％と低調で、妊婦の情報収集への活用が進んでいない現状が明らかとなった。その一方で、利用者の満足度は高く、妊婦が望む情報の充実が求められている。出産費用の保険適用（現物給付化）については賛否が分かれている。推進派は、経済的負担軽減や標準化の重要性を訴える一方、地方の産科医療体制への悪影響や財源問題を懸念する声もある。とくに一時金引き上げと同時に医療機関が費用を引き上げた印象が拭えず、さらなる分析が必要との意見が多く挙げられた。少子化対策として「安心して出産できる環境整備」の必要性が叫ばれる中、今後は出産費用の地域差解消や制度の簡素化、支援内容の拡充が急務となる。2025年春を目途に検討会での意見が集約される予定。参考1）第5回「妊娠・出産・産後における妊産婦等の支援策等に関する検討会」（厚労省）2）「出産なび」を知らない妊産婦が6割超 開設後3ヵ月時点で 厚労省検討会に報告（CB news）3）出産育児一時金の引き上げで軽減されたはずが…妊婦の負担額が再び増加、原因は産院の値上げ（読売新聞）4）出産費用 半数近くで一時金の50万円上回る 厚生労働省（NHK）5）出産費用の保険適用には賛否両論、「出産育児一時金の引き上げを待って、医療機関が出産費用引き上げる」との印象拭えず－出産関連検討会（Gem Med）5．美容医療トラブル増加で規制強化へ、年次報告義務化などを検討／厚労省美容医療をめぐるトラブル増加を受け、厚生労働省は規制強化に乗り出す。11月13日に開かれた厚労省の「美容医療の適切な実施に関する検討会」では、クリニックなどに安全管理措置の状況を年1回、自治体に報告することを義務付ける案を含む報告書案が議論された。この背景には、美容医療に関する健康被害や料金トラブルなどの相談が急増している現状がある。国民生活センターへの相談件数は、2023年度には5,507件と、5年間で3倍に増加した。報告書案では、自由診療が多い美容医療は、保険診療に比べて行政による指導・監査の範囲が限定的であることや、患者の要望や医師の技量によって合併症や後遺症のリスクも高まる可能性があることなどが課題と指摘している。対応策として、医療機関による定期報告の仕組み導入が提案された。報告内容には、安全管理措置の実施状況、医師の専門医資格の有無、トラブル発生時の相談窓口などが含まれ、患者にとって必要な情報は自治体が公表する。厚労省は、年内にも正式な対策をまとめる方針。また、この検討会で臨床研修修了直後に若手の医師が美容医療分野に流入していることが指摘されたが、この問題は医師の偏在是正の観点から、厚労省において別途必要な検討がなされる見込み。参考1）美容医療の適切な実施に関する報告書（案）（厚労省）2）美容医療の安全管理状況を自治体に年1回定期報告へ 健康被害や料金相談増加で厚労省方針（産経新聞）3）美容医療、安全管理状況を年1回報告へ 自治体に 厚労省方針（毎日新聞）4）美容医療「安全管理の報告」取りまとめ案 若手医師の“直美”「別途検討必要」（CB news）6．生後6ヵ月の女児、抗菌薬過剰投与で死亡／兵庫県兵庫県立こども病院（神戸市中央区）は11月14日、生後6ヵ月の女児に抗菌薬を過剰投与する医療ミスがあり、女児が死亡したと発表した。女児は先天性疾患で入院しており、9月に肺炎症状がみられたため、医師が抗菌薬の点滴を指示した。しかし、医師は通常濃度の5倍の抗菌薬を投与するよう誤って指示し、看護師もそれに気付かず投与。さらに、投与時間も本来の2時間ではなく1時間と指示し、2倍の速度で投与していた。女児は点滴開始から約1時間後に心拍数が低下し、その後死亡が確認された。医師は「なぜ初歩的なことを間違ったのかわからない」と話しているという。病院では、医療事故調査委員会を設置し、投与と死亡の因果関係を調査する。また、病理解剖では、新型コロナウイルス感染や敗血症などの疑いもみられたが、抗菌薬の副作用に多い不整脈などは確認されなかったという。病院側は、医療ミスと死亡の因果関係は現時点では明らかではないとしているが、再発防止に向け、正しい希釈方法を看護師らが確認できるようシステムを改修するなどの対策を講じるとしている。参考1）規定量5倍の抗菌薬投与、女児が1時間半後に死亡…医師「なぜ初歩的なこと間違ったかわからない（読売新聞）2）兵庫県立こども病院 生後6か月の乳児 薬の過剰投与後に死亡（NHK）3）乳児に抗菌薬を過剰に投与、直後に死亡 兵庫・こども病院で医療事故（朝日新聞）4）兵庫県立こども病院で医療ミス 生後6カ月の女児に高濃度の抗菌薬を投与、2時間半後に死亡（神戸新聞）

入院前の胸部レントゲン問題75歳女性。2日前からの39.3℃の発熱と腰痛を主訴に内科外来を受診した。昨日から頻尿と残尿感がある。既往歴に脂質異常症と白内障がある。身体診察では右のCVA叩打痛以外は異常を認めなかった。尿検査で白血球尿を認めた。腎盂腎炎を疑い、血液培養と尿培養を施行し入院治療の方針となった。入院前に胸部レントゲン撮影を施行した。

今回の症例年齢・性別45歳・男性患者情報5月上旬に自宅の裏山で山菜を採取して、お浸しや天ぷらにして19時頃に食べた。19時半頃より口唇周囲・舌・口腔内にしびれ感が生じ、20時頃より悪心・嘔吐が生じた。次第に顔面・前胸部・四肢にしびれ感が広がり、21時頃には四肢の脱力のため歩行不能となった。21時半に帰宅した長女により発見されて、22時15分に救急センターに搬送された。初診時は気道開通、呼吸数34/分、SpO2 98%（フェイスマスクにて酸素1L/分）、血圧72/40mmHg、心拍数152bpm（不整）、意識レベルJCS 10、瞳孔 左右6.0mm同大、対光反射 緩慢、体温35.6℃であった。心電図モニターでは非持続性心室頻拍（図1）を認めた。また、四肢の筋力低下、および四肢末梢の冷感・湿潤を認めた。（図1）心電図で非持続性心室頻拍を認める画像を拡大する検査値・画像所見末梢血では、WBC 4.80x103/mm3、Hb 12.8g/dL、Ht 37.9%、Plt 162x103/mm3、生化学検査では、TP 6.2g/dL、AST（GOT） 18IU/L、ALT（GPT） 17IU/L、LDH 314IU/L、CPK 112IU/L、AMY 340IU/L、Glu 128mg/dL、BUN 12mg/dL、Cr 0.9mg/dL、Na 140mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 108mEq/L、動脈血ガス（フェイスマスクにて酸素1L/分）では、pH 7.335、PaCO2 32.4Torr、PaO2 148.5Torr、HCO3- 17.0mmol/L、BE －4.2mmol/L、乳酸値 4.2mmol/Lであった。頭部および胸腹部CTでは異常所見を認めなかった。問題画像を拡大する

　オーストラリア・エディスコーワン大学のNegar Ghasemifard氏らは、オーストラリアの高齢女性における、特定の野菜を含む総野菜摂取量と長期の老年性認知症リスクとの関連を調査した。Food & Function誌2024年10月28日号の報告。　対象は、地域在住の70歳以上の高齢女性1,206人。ベースライン時（1998年）、検証済みの食物摂取頻度調査票を使用して、野菜の総摂取量、野菜の種類別摂取量（黄/オレンジ/赤い野菜［YOR］、アブラナ科、ネギ科、緑色の葉野菜［GLV］、豆類）を推定した。老年性認知症は、80歳以降に発症するすべての認知症と定義した。入院およびまたは死亡を含む老年性認知症イベントは、リンクした健康記録より収集した。関連性の評価には、多変量調整（APOE4遺伝子を含む）Cox比例ハザードモデルの制限付き3次スプラインを用いた。　主な結果は以下のとおり。・14.5年間のフォローアップ期間中（約1万5,134人年）の、老年性認知症イベントは207件（17.2％）、老年性認知症による入院は183件（15.25％）、死亡は83件（6.9％）であった。・野菜総摂取量が最低四分位（Q1）の女性と比較し、摂取症の多い女性（Q3、ただしQ4ではない）では、老年性認知症による死亡リスクが39％低下した。・Q1と比較し、YOR摂取量がQ4の女性は、老年性認知症イベント（47％）、入院（46％）、死亡（50％）のリスクが一貫して低かった。・同様に、ネギ科の摂取量が最も多い（Q4）女性は、Q1と比較し、老年性認知症イベント（36％）、死亡（49％）のリスクが低かった。・GLV摂取量が最も多い（Q4）女性では、老年性認知症による死亡が45％低下していた。　著者らは「認知症予防に対し、野菜総摂取量は重要であるが、老年性認知症リスクを考慮すると、ネギ科、GLV、とくにYORが最も有用である可能性が示唆された。これらの結果が、男性にも当てはまるかについては、男性を含むコホートでの検証が必要とされる」としている。

　乳がんサバイバーの生存期間の延長に伴い、2次がん発症リスクが上昇している。2次がんの部位は、米国・Surveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）データベース（2010～15年）によると、乳房（30.0％）に次いで肺・気管支（13.4％）が多かった。今回、乳がんと肺がんの双方向の因果関係について、中国・The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong UniversityのXiaoqian Li氏らがメンデルランダム化（MR）解析で調査したところ、乳がんサバイバーにおいて2次肺腺がんリスクが上昇することが示唆された。Scientific Reports誌2024年11月6日号に掲載。　本研究では、Breast Cancer Association Consortium（BCAC）における22万8,951例のゲノムワイド関連研究データと、Transdisciplinary Research in Cancer of the Lung（TRICL）における11万2,781例のゲノムワイド関連研究の要約統計を用いて、双方向2サンプルMR解析を実施した。MR解析は逆分散加重（IVW）法のほか、補完的に加重中央値法、MR-RAPS法、MR-Egger 法を用いた。乳がんはエストロゲン受容体発現の有無別、肺がんは肺腺がん、扁平上皮肺がん、小細胞肺がんに分け、関連を調べた。　主な結果は以下のとおり。・乳がん全体における肺腺がんとの因果関係がIVW法（オッズ比[OR]：1.060、95％信頼区間[CI]：1.008～1.116、p＝0.024）およびMR-RAPS法（OR：1.059、95％CI：1.005～1.116、p＝0.033）で認められ、乳がん患者において肺腺がんリスクが上昇することが示唆された。・肺腺がんの乳がんに対する有意な因果関係は認められなかった。　著者らは「乳がんサバイバーの死亡率を下げるために、2次肺がんのスクリーニングの強化、早期介入と治療が必要」としている。

　駆出率が低下した心不全（HFrEF）を有する患者において、SGLT-2阻害薬の使用者は非使用者と比較して、全死因死亡リスクが25％低かった。デンマーク・国立血清学研究所（SSI）のHenrik Svanstrom氏らが、同国心不全レジストリ（Danish Heart Failure Registry）と国民登録簿（Danish national registers）を結び付けて解析した非介入データベース試験の結果を報告した。臨床試験では、SGLT-2阻害薬は糖尿病の有無にかかわらず、駆出率が低下した心不全患者の病状悪化および死亡のリスクを低下することが示されている。しかし、臨床試験のような管理下にない幅広い心不全患者集団における、SGLT-2阻害薬の有効性はほとんどわかっていなかった。著者は、「今回の結果は、実臨床において、および糖尿病患者と非糖尿病患者を含むすべての重要な臨床サブグループにおいて、SGLT-2阻害薬の有効性を支持するものであった」とまとめている。BMJ誌2024年11月6日号掲載の報告。対象は45歳以上、左室駆出率40％以下の心不全患者　研究グループは、2020年7月～2023年6月のデータを用いて、駆出率が低下した心不全を有する患者におけるSGLT-2阻害薬の使用と全死因死亡リスクとの関連を調べた。　対象は、45歳以上、左室駆出率40％以下の心不全患者とした。　主要アウトカムは全死因死亡で、SGLT-2阻害薬による治療開始・継続群と、SGLT-2阻害薬非使用でほかの標準的な心不全治療薬による治療継続群を比較した。副次アウトカムは心血管死または心不全による入院の複合およびそれぞれの発生とした。傾向スコアに基づく逆確率治療重み付け（IPTW）で補正したCox回帰法によりハザード比（HR）を算出して評価した。糖尿病患者vs.非糖尿病患者の死亡抑制効果は同等　SGLT-2阻害薬（ダパグリフロジン79％、エンパグリフロジン21％）を開始していた6,776例と、SGLT-2阻害薬非使用でほかの標準的な心不全治療薬を継続使用していた1万4,686例が試験に組み入れられた。　SGLT-2阻害薬使用群は、70％が男性で、平均年齢は71.2歳（SD 10.6）、20％が2型糖尿病を有していた。　追跡期間中の死亡は、SGLT-2阻害薬使用群で374例（死亡率5.8/100人年）、非使用群で1,602例（8.5/100人年）だった。全死因死亡の重み付けHRは0.75（95％信頼区間[CI]：0.66～0.85）であり、死亡の重み付け発生率（100人年当たり）の群間差は－1.6（95％CI：－2.5～－0.8）であった。　心血管死または心不全による入院の複合のHRは0.94（95％CI：0.85～1.04）、心血管死のHRは0.77（0.64～0.92）、心不全による入院のHRは1.03（0.92～1.15）であった。　全死因死亡の重み付けHRは、糖尿病患者（0.73［95％CI：0.58～0.91］）と非糖尿病患者（0.73［0.63～0.85］）で同等だった（p＝0.99）。

　子宮内妊娠が確認される前の超初期における薬剤中絶は、子宮内妊娠が確認されるまで中絶を延期するという標準的なアプローチと比較して、完全な中絶に関して非劣性であることが示された。スウェーデン・カロリンスカ研究所のKarin Brandell氏らVEMA (Very Early Medication Abortion) Study Groupが、多施設共同無作為化非劣性対照試験の結果を報告した。ミフェプリストン・ミソプロストールによる薬剤中絶は、高い有効性と安全性が確認されている。しかしながら、妊娠が超音波検査で確認できる前の妊娠超初期での有効性および安全性のエビデンスは不十分であった。NEJM誌2024年11月7日号掲載の報告。9ヵ国26施設の無作為化試験、子宮内妊娠が確認されるまで待機する標準ケアと比較　試験は9ヵ国26施設（オーストリア1、オーストラリア1、デンマーク2、フィンランド1、ネパール7、ニュージーランド1、ノルウェー1、スコットランド2、スウェーデン10）で、2019年3月～2023年4月に行われた。対象は、薬剤中絶を希望する、推定妊娠期間が最長42日、超音波検査で子宮内妊娠が確認されていない（子宮内が空洞または卵黄嚢や胚子極［embryonic pole］のない嚢状の構造物として視認される）女性であった。18歳以上で英語または試験地の言語を話し、試験について書面および口頭で説明を受けた後に参加に同意した場合を適格とし、異常妊娠（出血、片側腹痛など）の症状または兆候、異所性妊娠のリスク因子（以前の異所性妊娠、子宮内避妊用具［IUD］の使用など）、薬剤中絶に禁忌がある場合は除外した。　被験者は、即時（試験組み入れ当日または翌日）に中絶を開始する群（早期開始群）または子宮内妊娠が確認（試験7日目［±2日］の再超音波検査で確認）されるまで治療を待機する群（標準ケア群）に1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、完全な中絶。非劣性マージンは、群間差の絶対値3.0％ポイントとした。完全な中絶について非劣性を確認　適格基準を満たした合計1,504例の女性が、早期開始群（754例）または標準ケア群（750例）に無作為化された。ベースライン特性は両群で類似しており、平均年齢は早期開始群29.6±6.4歳、標準ケア群29.7±6.5歳、BMI値は24.9±4.8と24.9±4.9、妊娠回数は初回が22.5％と24.7％、3回以上が59.6％と59.3％だった。ただし、診断された異常妊娠についてのみ、21件（2.8％）と104件（14.4％）で差異を認め、その内訳を見ると早期流産は9件（1.2％）と96件（13.3％）であった。　ITT解析において、完全な中絶は早期開始群676/710例（95.2％）、標準ケア群656/688例（95.3％）で認められた。全体群間差は－0.1％ポイント（95％信頼区間：－2.4～2.1）で、早期開始群の標準ケア群に対する非劣性を確認した。　異所性妊娠が早期開始群10/741例（1.3％）、標準ケア群6/724例（0.8％）で報告され、早期開始群の1例では診断前に破裂した。　重篤な有害事象は、早期開始群12/737例（1.6％）、標準ケア群5/718例（0.7％）で報告された（p＝0.10）。大部分は異所性妊娠または不完全な中絶の治療のための、合併症を伴わない入院であった。

　健康のことを考えて、スタンディングデスクを導入して座位時間を減らすことを考えている人もいるかもしれない。しかし、手首に特殊な動作モニターを装着した8万3,000人以上の英国成人を対象とした新たな研究において、座位時間を立位時間に変えても、実際の動きや運動を伴わない限り、心血管の健康へのメリットはないことが明らかになった。シドニー大学（オーストラリア）チャールズ・パーキンス・センターのマッケンジー・ウェアラブル研究ハブのMatthew Ahmadi氏らによるこの研究結果は、「International Journal of Epidemiology」に10月16日掲載された。　研究グループは、長時間の立位は、実際には心臓に悪影響を及ぼし、静脈瘤や深部静脈血栓症（DVT）などの発症リスクを上昇させる可能性があるとしている。Ahmadi氏は、「重要な点は、長時間立ち続けても座位時間の長い生活習慣は相殺されず、むしろ、循環器系の健康という点では、一部の人には危険をもたらす可能性があるということだ」と述べている。　今回の研究では、UKバイオバンク参加者8万3,013人（平均年齢61.3±7.8歳、女性55.6％）の加速度計のデータを用いて、毎日の座位時間、立位時間、静止時間（座位時間と立位時間を合わせたもの）と、心血管疾患（冠動脈性心疾患、心不全、脳卒中）および起立性循環器疾患（起立性低血圧、静脈瘤、慢性静脈不全、静脈潰瘍）の発症との関連が調査された。活動量計のデータを基に、参加者の立位時間、座位時間、および静止時間を推定した。　平均6.9年の追跡期間中に、6,829件の心血管疾患と、2,042件の起立性循環器疾患が発生していた。起立性循環器疾患のリスクは、1日の静止時間が12時間を超えると1時間当たり平均22％（ハザード比0.22、95％信頼区間0.16〜0.29）、1日の座位時間が10時間を超えると1時間当たり平均26％（同0.26、0.18〜0.36）、1日の立位時間が2時間を超えると30分当たり11％（同0.11、0.05〜0.18）上昇していた。心血管疾患のハザード比は、1日の静止時間が12時間を超えると1時間当たり平均13％（同0.13、0.10〜0.16）、1日の座位時間が12時間を超えると1時間当たり平均15％（同0.15、同0.11〜0.19）上昇していた。一方、立位時間と心血管疾患リスクとの間に有意な関連は認められなかった。　Ahmadi氏は、「本研究により、立位時間が増えても、長期的には心血管の健康の改善にはつながらず、むしろ循環器系の問題のリスクが上昇することが分かった」と話す。また、研究グループは、「この結果は、スタンディングデスクの使用をやめて座位に戻すべきことを意味するものではない。そうではなく、1日の中で体を動かす時間を増やす必要があることを示すものだ」と述べている。　論文の上席著者である、シドニー大学チャールズ・パーキンス・センターのマッケンジー・ウェアラブル研究ハブのEmmanuel Stamatakis氏は、「日常的に長時間座っている人にとって、1日を通して、ちょっとした動きをたくさん取り入れたり、計画的に運動を行ったりすることは、心血管疾患のリスクを低減するための良い方法かもしれない」と話す。そして、「定期的に休憩を取る、歩き回る、ウォーキングミーティングを行う、階段を使う、長距離を運転する際には定期的に休憩を取る、昼休みを利用してデスクから離れて体を動かす、などを心がけると良い」とアドバイスしている。　なお、研究グループが2024年初めに発表した研究によると、1日の座位時間が11時間を超える人でも、1日わずか6分の高強度の運動、または30分の中強度から高強度の運動を行うだけで心血管疾患リスクを軽減できることが明らかにされている。

　MRIによる直腸がん患者のがんステージの再評価により、手術を回避できる患者を特定できる可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。手術を回避できた患者は、生涯にわたってストーマ装具を装着せずに済む可能性も期待できる。米バージニア大学（UVA）医療システム身体画像部門のArun Krishnaraj氏らによるこの研究の詳細は、「Radiology」に9月3日掲載された。　米国がん協会（ACS）によると、米国で直腸がんは比較的一般的な疾患で、毎年約4万6,220人（男性2万7,330人、女性1万8,890人）が新たに直腸がんの診断を受けているという。直腸がんによる死亡者数は、毎年5万4,000人以上に上る大腸がん死亡者数の統計に含まれている。　直腸がんの治療にあたる医師が理想とするのは、放射線療法と化学療法のみでがんを治療して患者の腸の機能を温存することだ。しかし、患者によっては経肛門的全直腸間膜切除術と呼ばれる処置が必要になる場合がある。この手術を受けた患者では、残念なことに、生涯にわたるストーマ装具の装着が必要となり、性機能障害などの他の問題を抱えることも多い。そのため、手術なしでも良好な状態を保つ可能性のある患者を特定することは非常に重要である。　今回の研究では、ステージIIまたはIIIの直腸がん患者277人（年齢中央値58歳、男性179人）を対象にしたランダム化比較試験（Organ Preservation in Rectal Adenocarcinoma〔OPRA〕試験）のデータの二次解析を行い、MRIでの再評価により手術を行わずに経過観察が可能な患者を特定できるかが検討された。対象者は、放射線療法後に化学療法を行う群と、化学療法後に放射線療法を行う群にランダムに割り付けられ、いずれの患者も再評価のためのMRI検査を受けた。これらのMRI画像は、放射線科医により、臨床的完全奏効（clinical complete response；cCR）、完全奏効に近い奏効（near-complete clinical response；nCR）、または不完全奏効（incomplete clinical response；iCR）に分類された。追跡期間の中央値は4.1年だった。　その結果、cCR達成患者では、nCR達成患者に比べて手術を回避できた患者の割合が高いことが明らかになった（65.3％対41.6％、ログランク検定によるP＜0.001）。5年無病生存率は、cCR達成患者で81.8％、nCR達成患者で67.6％、iCR達成患者で49.6％だった。また、これらの再評価による分類は、全生存、遠隔再発なしの生存、および局所再発の予測因子としても機能することが示された。2年以上の追跡調査を受けた266人の対象者のうち、129人（48.5％）に再発が認められた。解析の結果、MRI画像所見での拡散制限（restricted diffusion；組織内で水分子が動きにくくなる状態）の存在と、リンパ節の形態的異常が再発に独立して関連していることが判明した。　研究グループは、腸の内視鏡検査の結果を加えると、MRIに基づく予測の精度がさらに高まる可能性があるとの見方を示している。Krishnaraj氏は、「MRIや内視鏡検査などの他のツールの継続的な進歩により、患者の将来の転帰に関してより詳細な情報が得られるようになることを私は楽観視している」とUVAのニュースリリースで述べている。同氏はさらに、「最終的には、治療後に患者に説明するがんの再発や転移のリスクについての予測精度を99％にまで上げたいと考えている。まだ道のりは遠いが、それがわれわれの目標だ」と語っている。