6月16日、日本小児アレルギー学会から「鶏卵アレルギー発症予防に関する提言」が公表された。提言では、鶏卵アレルギー発症予防の方策として、アトピー性皮膚炎の乳児において、医師の管理のもと生後6ヵ月から微量の鶏卵摂取を推奨。鶏卵摂取はアトピー性皮膚炎が寛解した上で進めることが望ましいとしている。この提言は2016年に発刊された「食物アレルギー診療ガイドライン2016」および国立成育医療センターが報告したPETITスタディに基づく。　なお、すでに鶏卵アレルギーの発症が疑われる乳児に鶏卵摂取を促すことは極めて危険として、これに関しては「食物アレルギー診療ガイドライン2016」に準拠した対応を求めている。また、アトピー性皮膚炎に罹患していない乳児の鶏卵摂取については「授乳・離乳の支援ガイド2007」を参照するよう勧めている。

　中国・West China HospitalのJiali Liu氏らは、インクレチン関連薬の無作為化試験についてシステマティックレビューとメタ解析を行い、2型糖尿病患者に対するインクレチン関連薬による治療が死亡リスクを上昇させるというエビデンスは得られなかったと報告した。大規模無作為化試験（SAVOR-TIMI 53）において、サキサグリプチンはプラセボと比較して死亡率が高い（5.1％ vs.4.6％）傾向が示され、インクレチン関連薬による治療と死亡リスク増加との関連が懸念されていた。BMJ誌2017年6月8日号掲載の報告。インクレチン関連薬の無作為化比較試験189件をメタ解析　研究グループは、GLP-1受容体作動薬またはDPP-4阻害薬と、プラセボまたは糖尿病治療薬（実薬）を比較した、2型糖尿病患者対象の無作為化試験について、Medline、Embase、the Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、ClinicalTrials.gov.を用いて検索した。収集と解析として、2人の研究者が独立して、引用文献のスクリーニング、バイアスリスクの評価、データ抽出を行った。189件の無作為化試験（合計15万5,145例）が解析に組み込まれた。　統合効果推定値はPeto法を用いて算出し、感度解析には他の統計法を使用した。また、事前に設定された6つの項目（ベースライン時の心血管疾患、インクレチン関連薬の種類、追跡期間の長さ、対照薬の種類、治療の形態、使用したインクレチン関連薬）について、メタ回帰分析にて探索的に異質性を検証した。エビデンスの質の評価にはGRADE法を使用した。インクレチン関連薬の死亡リスクは対照薬と同程度　189件の無作為化試験すべてにおいてバイアスリスクは低～中程度で、そのうち77件では死亡の報告がなく、112件（計15万1,614例）において3,888例の死亡が報告された。　189件をメタ解析した結果、インクレチン関連薬と対照薬の間で全死因死亡に差は認められなかった（1,925/8万4,136例 vs.1,963/6万7,478例、オッズ比：0.96、95％信頼区間[CI]：0.90～1.02、I2＝0％、5年間のリスク差：－3イベント/1,000例［95％CI：－7～1］、エビデンスの質：中程度）。　サブグループ解析において、DPP-4阻害薬ではなくGLP-1作動薬で死亡リスクが低下する可能性が示唆されたが、信頼性は低かった。感度解析で効果推定値に重要な差は示されなかった。　著者は、「GLP-1受容体作動薬とDPP-4阻害薬の間に効果の違いがあるかどうか、今後の検証が必要である」とまとめている。

　未治療の未分化リンパ腫キナーゼ（ALK）融合遺伝子陽性非小細胞肺がん（NSCLC）患者の1次治療において、アレクチニブ（商品名：アレセンサ）はクリゾチニブ（同：ザーコリ）よりも有効性に優れ忍容性も良好であることが認められた。スイス・ローザンヌ大学病院のSolange Peters氏らが、国際共同無作為化非盲検第III相試験「ALEX」の結果を報告した。選択的ALK阻害薬アレクチニブは、ALK陽性NSCLCに対し、全身性の効果に加え中枢神経系（CNS）の転移にも有効であることが示唆されていた。NEJM誌オンライン版2017年6月6日号掲載の報告。国際共同第III相試験でアレクチニブとクリゾチニブを比較　研究グループは、18歳以上の未治療進行性ALK陽性NSCLC患者303例を、アレクチニブ群（600mg 1日2回、経口投与）、またはクリゾチニブ群（250mg 1日2回、経口投与）に、ECOG PS（0/1 vs.2）、人種（アジア vs.非アジア）、CNS転移（あり vs.なし）で層別化して1対1の割合で無作為に割り付け、病勢進行、許容できない毒性の発現、同意撤回または死亡まで投与を継続した。　主要評価項目は、治験参加医師判定による無増悪生存期間（PFS）、副次評価項目は独立効果判定委員会判定によるPFS、CNS病変の病勢進行までの期間、奏効率、全生存期間（OS）とした。　追跡期間中央値は、クリゾチニブ群（151例）17.6ヵ月、アレクチニブ群（152例）18.6ヵ月であった。アレクチニブ群でPFSが有意に延長、脳転移も抑制　病勢進行または死亡のイベントは、アレクチニブ群152例中62例（41％）、クリゾチニブ群151例中102例（68％）に認められた。12ヵ月間の無イベント生存率はアレクチニブ群68.4％（95％信頼区間[CI]：61.0～75.9）、クリゾチニブ群48.7％（95％CI：40.4～56.9）で、病勢進行または死亡のハザード比は0.47（95％CI：0.34～0.65、p＜0.001）であり、PFS中央値はアレクチニブ群未到達（95％CI：17.7～未到達）、クリゾチニブ群11.1ヵ月（95％CI：9.1～13.1）であり、アレクチニブ群で治験参加医師判定によるPFSの有意な延長が認められた。独立効果判定委員会判定によるPFSも、主要評価項目と同様の結果であった。　CNS病変の病勢進行のイベントは、アレクチニブ群18例（12％）、クリゾチニブ群68例（45％）で確認された（特異的ハザード比：0.16、95％CI：0.10～0.28、p＜0.001）。アレクチニブ群126例、クリゾチニブ群114例で奏効が得られ、奏効率はそれぞれ82.9％（95％CI：76.0～88.5）および75.5％（95％CI：67.8～82.1）であった（p＝0.09）。Grade 3～5の有害事象の発現率はアレクチニブ群が低値であった（アレクチニブ群41％、クリゾチニブ群50％）。　OSに関しては、現在のところイベント発現率がそれぞれ23％および26％であり両群ともOS中央値に未到達で、今後、イベント発現率が約50％になった時点で解析が行われる予定である。著者は今後の課題として、「アレクチニブは、全身およびCNS病変の病勢コントロールを改善することによって全生存期間も延長する可能性があるが、生存イベントに関する十分なデータの解析で確認する必要がある」との見解を示している。

　肝細胞がんは世界第2位の死亡原因であり、毎年74万5,000人が死亡している。ソラフェニブ（商品名：ネクサバール）は、進行肝細胞がん（HCC）の1次治療で唯一、生存期間延長が証明された全身療法である。最近10年間で、幾多の第III相試験がソラフェニブに対する非劣性あるいは優越性評価を行ったものの、失敗に終わっている。レンバチニブ（商品名：レンビマ）は、VEGFR1～3、FGFR1～4、PDGFRα、RET、KITを標的とした経口マルチキナーゼ阻害薬であり、進行HCCの第II相試験において優れた臨床活性を示している。進行HCCの1次治療でソラフェニブとレンバチニブを比較した、国際無作為化オープンラベル第III相非劣性試験REFLECT試験の最終結果を台湾National Taiwan University HospitalのAnn-Lii Cheng氏が報告した。　この無作為化オープンラベル非劣性試験では、全身療法未治療の切除不能HCC患者をレンバチニブ（体重60kg以上は12mg/日、60kg未満は8mg/日）群またはソラフェニブ（400mg×2/日）群に無作為に割り付けた。患者は、測定可能な標的病変を有し、バルセロナクリニック肝臓がん病期分類（BCLC）BまたはC、ECOG PSは1以下であった。主要評価項目は全生存期間（OS）による非劣性の評価で、あらかじめ定義された非劣性マージンは1.08であった。非劣性が証明されたのち、副次有効性評価項目による優越性が評価された。副次有効性評価項目は、修正RECIST（mRESIST）による無増悪生存期間（PFS）、無増悪時間（TTP）および客観的反応率（ORR）であった。 　結果、954例が登録された（レンバチニブ群478例、ソラフェニブ群476例）。主要評価項目であるOSは、レンバチニブ群で13.6ヵ月（12.1～14.9）、ソラフェニブ群では12.3ヵ月（10.4～13.9）であった。HRは0.92、95％CIは0.79～1.06であり、主要評価項目の非劣性マージン1.08を達成した。　mRECISTによるPFSは、レンバチニブ群で7.4ヵ月（6.9～8.8）、ソラフェニブ群で3.7ヶ月（3.6～4.6）と、レンバチニブ群で有意に延長した（HR：0.66、95％CI：0.57～0.77、p

高齢者糖尿病患者を診療するために必要な経験的知識を詰め込みました全患者の約半数を高齢者が占める糖尿病。認知・身体機能が低下した患者に適切な治療を行うには、医師・医療者が高齢者の特徴を踏まえた知識とノウハウを身につける必要があります。学会からEvidenceに基づくガイドラインが公表されるのと軌を一にして、Experienceに根差す実践的な考え方を提示したのが本書です。『ここが知りたい！糖尿病診療ハンドブック』の姉妹書の登場です。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。    ここが知りたい！高齢者糖尿病診療ハンドブック定価3,200円 + 税判型A5判頁数190頁発行2017年5月監修横手 幸太郎編著栗林 伸一/岩岡 秀明Amazonでご購入の場合はこちら

百七十五の段　謝るか否か先日の医療安全講習会での出来事。私が講師として担当したのは、医療事故発生後の家族説明シミュレーションでした。ここで議論になったのは、医療者として患者さんの御家族もしくは御遺族に対して謝罪した方がいいのかどうか、という事です。真面目に謝ったとしても「謝ったという事は、責任を認めたという事だな。金を払え！」と言われるかもしれません。弁護士さんや保険会社には「安易な謝罪はしないように」と忠告されるのも当然です。とはいえ、今回のシミュレーションは患者さんが亡くなってしまったという設定なので、謝りたいと思うのも人情です。そこで私は講師として言いました。中島「僕なら謝るんじゃないかな」受講生「・・・」中島「というか、今までも謝ってきました」あまり思い出したくないことですけど。中島「責任を認めるとか、そういう話ではなくてですね」受講生「・・・」中島「何に対して謝るかって事です」謝罪すなわち責任を認める、ではありません。中島「相手に悲しい思いをさせた。そのことに謝るわけです」せっかくの信頼や期待に応えることができなかった、辛い思いをさせてしまった。そういうことに対する気持ちとして、私は謝ってきました。過失があるとか無いとか、因果関係があるとか無いとか。それは裁判で何年にもわたって解明することであり、事故直後には分かりようもありません。謝るか否かについては、人によって色々な意見や立場があることでしょう。症例ごとに状況も違います。ですから、私は自分の考えを人に強いることはしません。さて、この講習会の後でわざわざ1人の受講生が私のところにやって来ました。彼女も私と同じ考えだとのこと。聞けば、入院していた御家族を思いがけない形で亡くしてしまったそうです。医療者だからどうしても診療のアラは見えてしまうのですが、主治医からは最後まで謝罪はなかったのだとか。その一方で、「すぐに見つけてあげられなくて・・・御免ね」という夜勤ナースの言葉に救われたような気がしたそうです。重い経験すぎて、ただ聴いているしかありませんでした。繰り返しになりますが、謝るか否かというのは個人の考え方やその場の状況によるものなので、一概に「ああしろこうしろ」という話ではありません。それぞれが医療者として繰り返し考えるべきことだと思います。ということで無理矢理ひねりだした1句省みて　悔やみながらも　進むのみ

第3回　調子わるいDAYある日のお話。何となく調子が出ないな～と思っていたところ。それまで1度も取れたことのなかった外来ハンコが破損（取っ手からポロリ）！拡大鏡をつければ、接触不良か何か映らず。そして、昨日まで問題なく使えていたダーモスコープの電源が入らない。よく見ると、機器の中で電池が液漏れしているとのこと。今日に限ってこんなことが連続で起こるなんて？！調子が悪い日って、あるものですね。その後、ハンコもダーモもすぐに直してもらいましたが、拡大鏡はいまだに接触が悪くなることがあり、恐る恐る使っています。2度あることは3度ある？もう起こらないことを願います！

※上の画像をクリックすると別のウィンドウにて「糖尿病ネットワーク（http://www.dm-net.co.jp/）」の動画ページが開きます。■今回の内容今回は、脈拍数を利用した糖尿病の運動療法をお届けします。運動を行う前に2つの注意事項があります。1つは、不整脈などがある場合、脈拍数や心拍数が目安に適さないこと。2つ目は、運動療法の前に、必ず医師の診察を受け、運動について指示通り行うことです。以上を守りながら、運動を行いますが、運動の効果はどのようにしてはかるのでしょうか？ そして、効果的な運動を行う際に注意することは？詳しくは、上の画像をクリックして、3分間動画でご確認ください。そのまま患者さんへの指導に使える内容です。

　参加者にわかりやすく、またすぐに役立つとして好評のセミナーが、今年も開催される。肺音（呼吸音）研究会の「肺聴診セミナー」は第7回を迎え、今年の開催日は2017年11月12日（日）。現在、事前参加登録を受け付けている。　セミナーでは、「肺音の成り立ち」「用語の歴史」「実際に音を聴いてどのように判断するのか」「身体所見の1つとしてどう利用するのか」だけでなく、「実際の肺音解析の仕方」まで幅広く、かつ1日で学ぶことができる。また、すべての講演の内容は、ハンドアウトに盛り込まれる。 　開催概要は以下のとおり。【日程】2017年11月12日（日）10：00～（受付 9：30～）【場所】JA 共済ビル カンファレンスホール ホール A-D 〒102-0093 東京都千代田区平河町 2-7-9 JA 共済ビル 1F東京メトロ有楽町線、半蔵門線、南北線「永田町」駅 4番出口から徒歩2分 交通案内とアクセスマップはこちら【講習会長】田坂 定智 氏（弘前大学 大学院医学研究科 呼吸器内科学講座 教授） 工藤 翔二 氏（公益社団法人 結核予防会）【プログラム（予定）】1. 肺聴診の基礎と聴診トレーニング（永寿総合病院 柳橋分院　米丸 亮 氏） 2. フィジカルサインとしての肺聴診（洛和会音羽病院　長坂 行雄 氏）3. 小児肺聴診のコツ（日本医科大学多摩永山病院　高瀬 眞人 氏） 4. 肺聴診のサイエンス（福島県立医科大学　棟方 充 氏） 5. 動画とクイズ形式で学ぶ肺聴診（田園調布呼吸器・内科クリニック　清川 浩 氏） 6. 誰でもできる呼吸音計測・画像表示（国立病院機構福岡病院　中野 博 氏） 【定員】200名【参加費】事前参加登録　8,000円（昼食・テキスト代含む）当日参加登録　10,000円（昼食・テキスト代含む）※席に余裕がある場合のみ承ります。・肺音（呼吸音）研究会ホームページより事前参加登録が可能です。・事前参加登録はホームページで仮受付後、メールにて振込先をお知らせします。・参加費のお支払いをもって、正式に受付完了となります。　詳しくは研究会ホームページをご覧ください。【参加登録の受付期間】2017年11月2日（木）まで【お問い合わせ】肺音（呼吸音）研究会 運営事務局株式会社 コンベンションアカデミア〒113-0033 東京都文京区本郷3-35-3 本郷UCビル4階TEL：03-5805-5261FAX：03-3815-2028MAIL：haion@coac.co.jp■関連記事呼吸音診断クイズ（医師会員限定）

　非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）は心血管疾患（CVD）発症のリスク因子として知られている。NAFLDの約20％は非肥満者に発症するが、過体重でないNAFLD患者とCVD発症リスクとの関連はまだ解明されていない。今回、京都府立医科大学の橋本 善隆氏らが、わが国のコホート研究の事後解析で調査したところ、過体重でないNAFLD患者でCVD発症リスクが高いことが示された。著者らは、さらなるCVDイベントを防ぐために、過体重でなくともNAFLDに注意を払うべきとしている。Medicine誌2017年5月号に掲載。　本研究は、日本人1,647人の前向きコホート研究の事後解析である。腹部超音波検査を用いてNAFLDを診断した。過体重はBMI≧23と定義し、参加者をNAFLDおよび過体重がどうかによって4つの表現型に分類した。これらの表現型におけるCVD発症のハザードリスクを、ベースライン時の年齢、性別、喫煙状況、運動、高血圧、高血糖、高トリグリセライド血症、低HDLコレステロールについて調整後、Cox比例ハザードモデルにて算出した。　主な結果は以下のとおり。・CVD発症率は、NAFLDでも過体重でもない人で0.6％、NAFLDだが過体重ではない人で8.8％、NAFLDではないが過体重の人で1.8％、NAFLDかつ過体重の人で3.3％であった。・NAFLDでも過体重でもない人と比較したCVD発症の調整ハザード比は、NAFLDだが過体重ではない人で10.4（95％信頼区間：2.61～44.0、p＝0.001）、NAFLDではないが過体重の人で1.96（同：0.54～7.88、p＝0.31）、NAFLDかつ過体重の人で3.14（同：0.84～13.2、p＝0.09）であった。

　セロトニンは、自己コントロールの促進、空腹や生理的なホメオスタシスの調整、カロリー摂取の調整に関与している。しかし、カロリー摂取量に対するセロトニンの影響が純粋にホメオスタシス機構を反映しているのか、セロトニンが食事決定に関与する認知過程の調整もしているのかは不明である。英国・ウォーリック大学のIvo Vlaev氏らは、SSRIのシタロプラムの急性期投与が、味覚や健康属性に応じて異なる食品間での選択に及ぼす影響について、プラセボおよびノルアドレナリン再取り込み阻害薬アトモキセチンとの比較による検討を行った。Cognitive, affective & behavioral neuroscience誌2017年6月号の報告。　二重盲検ランダム化クロスオーバー研究において、27例の対象者は、アトモキセチン、シタロプラム、プラセボの単回投与を受ける3つのセッションを行った。　主な結果は以下のとおり。・シタロプラム投与では、プラセボと比較し、健康食品の選択が増加した。・シタロプラム投与では、意思決定において、健康に対する配慮に重点を置いていた。・アトモキセチン投与では、プラセボと比較し、意思決定の影響を受けなかった。　著者らは「セロトニンは、長期的目標に焦点を当てることで、食品の選択に影響を与えると考えられる。本知見は、食事摂取についての意思決定を理解するうえで重要であり、摂食障害や肥満といった健康状態の治療にも有用である」としている。

　心血管疾患リスクが高い2型糖尿病に対し、SGLT2阻害薬カナグリフロジンの投与は、心血管リスクを約14％低減するものの、一方で足指や中足骨などの切断術リスクはおよそ2倍に増大することが明らかになった。オーストラリア・George Institute for Global HealthのBruce Neal氏らが、30ヵ国、1万例超を対象に行った2つのプラセボ対照無作為化比較試験「CANVAS」「CANVAS-R」の結果を分析し明らかにしたもので、NEJM誌オンライン版2017年6月12日号で発表した。平均188週間追跡し、心血管アウトカムを比較　試験は、30ヵ国、667ヵ所の医療機関を通じ、年齢30歳以上で症候性アテローム心血管疾患歴がある、または年齢50歳以上で（1）糖尿病歴10年以上、（2）1種以上の降圧薬を服用しながらも収縮期血圧140mmHg超、（3）喫煙者、（4）微量アルブミン尿症または顕性アルブミン尿症、（5）HDLコレステロール値1mmol/L未満、これらの心血管リスク因子のうち2項目以上があてはまる、2型糖尿病の患者1万142例を対象に行われた。　被験者を無作為に2群に割り付け、カナグリフロジン（100～300mg/日）またはプラセボをそれぞれ投与し、平均188.2週間追跡した。主要アウトカムは、心血管疾患死、非致死的心筋梗塞、非致死的脳卒中のいずれかの複合だった。　被験者の平均年齢は63.3歳、女性は35.8％、平均糖尿病歴は13.5年だった。心血管イベントリスクは約14％減、一方で切断術リスクは2倍　主要アウトカムの発生率は、プラセボ群が31.5/1,000人年に対し、カナグリフロジン群は26.9/1,000人年と、約14％低率だった（ハザード比：0.86、95％信頼区間[CI]：0.75～0.97、非劣性p＜0.001、優越性p＝0.02）。　仮説検定シーケンス法に基づく腎機能のアウトカムに関する評価は、統計的な有意差は示されなかった。具体的に、アルブミン尿症の進行について、カナグリフロジン群のプラセボ群に対するハザード比は0.73（95％CI：0.67～0.79）、また推定糸球体濾過量（GFR）の40％減少保持、腎機能代替療法の必要性、腎疾患による死亡のいずれかの複合エンドポイント発生に関する同ハザード比は0.60（同：0.47～0.77）だった。　一方で有害事象については、既知のカナグリフロジン有害事象のほか、切断術実施率がプラセボ群3.4/1,000人年だったのに対し、カナグリフロジン群は6.3/1,000人年と、およそ2倍に上った（ハザード比：1.97、95％CI：1.41～2.75）。主な切断部位は足指と中足骨だった。

　早期HER2陽性乳がん患者に対し、術後補助化学療法＋トラスツズマブに加え、ペルツズマブ（商品名：パージェタ）を投与することで、3年無浸潤疾患生存率は有意に改善したことが報告された。とくにリンパ節陽性患者で、同生存率の改善が示された。ドイツ・GBG ForschungsのGunter von Minckwitz氏らAPHINITY研究グループが、43ヵ国549ヵ所の医療機関を通じて行ったプラセボ対照無作為化比較試験で明らかにしたもので、NEJM誌オンライン版2017年6月5日号で発表した。HER2陽性乳がん患者4,805例を対象に試験　Minckwitz氏らは、リンパ節陽性、またはハイリスク・リンパ節陰性で手術可能なHER2陽性の乳がん患者4,805例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、標準補助化学療法＋トラスツズマブの1年間投与に加え、一方の群にはペルツズマブを（2,400例）、もう一方の群にはプラセボを（2,405例）それぞれ投与し、臨床アウトカムを比較した。研究グループが仮定した3年無浸潤疾患生存率は、ペルツズマブ群91.8％、プラセボ群89.2％だった。リンパ節陽性では3年無浸潤疾患生存が改善　追跡期間の中央値は、45.4ヵ月だった。被験者のうち、リンパ節陽性は63％、ホルモン受容体陰性は36％だった。　追跡期間中に再発が認められたのは、プラセボ群8.7％（210例）に対し、ペルツズマブ群は7.1％（171例）だった（ハザード比：0.81、95％信頼区間[CI]：0.66～1.00、p＝0.045）。推定3年無浸潤疾患生存率は、プラセボ群が93.2％に対し、ペルツズマブ群は94.1％だった。　被験者のうちリンパ節陽性グループでは、3年無浸潤疾患生存率はプラセボ群が90.2％、ペルツズマブ群が92.0％だった（浸潤疾患発症ハザード比：0.77、95％CI：0.62～0.96、p＝0.02）。これに対してリンパ節陰性グループの3年無浸潤疾患生存率は、プラセボ群が98.4％、ペルツズマブ群が97.5％だった（同ハザード比：1.13、同：0.68〜1.86、p＝0.64）。　なお安全性については、心不全、心臓死、心機能障害は両群ともにまれだった。一方でGrade 3以上の下痢は、化学療法実施中の発生が大半で、ペルツズマブ群9.8％と、プラセボ群の3.7％に比べ頻度が高かった。

【第1回　膠原病/アレルギー】　全13問膠原病/アレルギー領域は、アップデートが頻繁な分野でキャッチアップしていくのが大変だが、それだけに基本的なところで確実に得点することが重要となってくる。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）これらの疾患とCoombsとGell分類の組み合わせで正しいものはどれか？1つ選べ（a）血清病　― I型（b）クリオグロブリン血症 ― II型（c）特発性血小板減少性紫斑病 ― III型（d）アレルギー性接触皮膚炎 ― IV型（e）過敏性肺臓炎 ― I+IV型例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第2回 感染症】　全9問感染症領域については、時事問題や感染対策、予防に関する問題がよく出題される傾向がある。代表的な感染症に加え、新興・再興感染症の感染対策についてもしっかり押さえておきたい。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）感染症について正しいものは次のうちどれか？1つ選べ（a）中東呼吸器症候群（MERS）は2類感染症であり、致死率は50％を超えるとされている（b）重症熱性血小板減少症候群（SFTS）は4類感染症に指定されており、マダニを媒介としヒト-ヒト感染の報告はない（c）デング熱は4類感染症に指定されており、前回と異なる血清型のデングウイルスに感染した場合、交差免疫により不顕性感染となることが多いと報告されている（d）ジカ熱は4類感染症に指定されており、デングウイルス同様ネッタイシマカやヒトスジシマカを媒介とし、ギラン・バレー症候群のリスクとなる（e）カルバぺネム耐性腸内細菌科細菌は5類全数把握疾患に指定されており、保菌者も届出が必要とされる例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第3回 呼吸器】　全10問呼吸器の分野については、レントゲンやCTなどの画像から診断を回答させる問題が増えている。アトラス等で疾患別の画像所見をしっかりと確認しておきたい。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）次の記載で正しいものはどれか？1つ選べ（a）成人の急性上気道炎の原因として最も多いものはRSウイルスである（b）Centor criteriaは次の通りである1）38℃以上の発熱、2）基礎疾患なし、3）圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹、4）白苔を伴う扁桃腫脹で行う溶連菌感染スコアリング（c）Ludwig’s anginaは菌血症による感染性血栓性頸静脈炎のことである（d）レミエール症候群は、Fusobacterium necrophorumなど嫌気性菌によるものが多い（e）初診外来で白苔を認める急性化膿性扁桃腺炎患者にアモキシシリンで治療した例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第4回 腎臓】 全7問腎臓領域については、ネフローゼ症候群に関する出題が多く、細部まで問われる傾向がある。とくにネフローゼ症候群に関してはしっかりと押さえておきたいところである。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）急性腎不全（ARF）と急性腎障害（AKI）について正しいものはどれか？1つ選べ（a）「急性腎障害のためのKDIGO診療ガイドライン」ではAKIの定義として、24時間以内に血清Cr値が0.3mg/dL以上上昇、尿量＜0.5mL/kg/時の状態が12時間以上持続する、という項目がある（b）FENa（Na排泄率）2.0％は腎前性腎不全を考える（c）急性尿細管壊死では、多尿が1～2週間持続し、尿中Naは20mEq/L以下であることが多い（d）急性尿細管壊死は消化管出血を合併することが多く、貧血になりやすい（e）尿中好酸球は、薬剤性急性尿細管間質性腎炎で検出され、その診断に有用なバイオマーカーである例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第5回 内分泌】　全10問内分泌領域については、診断のための検査についての出題が多い。とくに甲状腺と副腎について問われることが多く、知識の整理が必要である。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）グレーブス病（バセドウ病）について正しいものはどれか？1つ選べ（a）バセドウ病に認めるMerseburg3徴は、甲状腺腫・眼球突出・限局性粘液水腫である（b）アミオダロン、インターフェロン製剤は、誘発因子として報告されている（c）甲状腺眼症を合併している患者の治療の第1選択は131I内用療法である（d）抗甲状腺薬にはチアマゾール（MMI）とプロピルチオウラシル（PTU）があり、妊娠・授乳中の患者はMMIの使用が推奨されている（e）131I内用療法の効果は早く、開始後1週間以内に治療効果を認める例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第6回 代謝】　全10問代謝領域については、治療薬について細部まで聞かれる傾向がある。メタボリックシンドロームとアディポカインは毎年出題されるので、しっかり押さえておきたい。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）1型糖尿病について正しいものはどれか？1つ選べ（a）家族歴は2型糖尿病より1型糖尿病に多く認める（b）1型糖尿病の死因で最多は感染症によるものである（c）緩徐進行1型糖尿病は、できるかぎり経口糖尿病薬で治療を行い、インスリン導入を遅らせるべきである（d）劇症1型糖尿病は、膵島関連自己抗体陽性の小児に発症することが多い（e）劇症1型糖尿病は、血中膵外分泌酵素（アミラーゼ、リパーゼなど）の上昇を認めることが多い例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【例題の解答】第1回：（d）、第2回：（d）、第3回：（d）、第4回：（d）、第5回：（b）、第6回：（e）

　メトホルミンが1型糖尿病患者においても血糖値を改善し、インスリン必要量を減少させる可能性が報告されているが、心血管系のベネフィットについては明らかになっていない。心血管リスクがある成人1型糖尿病患者を対象に、メトホルミンの心血管障害の軽減作用を評価したREMOVAL試験の結果、ADAのガイドラインで提案されている血糖コントロールに対する効果は持続的なものではなく、むしろLDLコレステロール削減や動脈硬化予防など、心血管系のリスク管理において役割を果たす可能性が明らかとなった。この結果は第77回米国糖尿病学会（ADA）年次集会で報告され、論文がLancet Diabetes & Endocrinology誌オンライン版に6月11日同時掲載された。　REMOVAL試験は、5ヵ国（オーストラリア、カナダ、デンマーク、オランダ、英国）、23の病院または診療所で、5年以上の1型糖尿病罹患歴があり、10の特定の心血管リスク因子（BMI≧27kg/m2、HbA1c値> 8.0％、強いCVDの家族歴等）のうち少なくとも3つを持つ、40歳以上の1型糖尿病患者を対象に行われた二重盲検プラセボ対照試験である。被験者は1日2回経口メトホルミン1,000mg投与群（点滴によるインスリン治療と併用）またはプラセボ群に無作為に割り付けられ、メトホルミンがアテローム性動脈硬化症を減少させるかどうかについて、頸動脈内膜中膜肥厚（CIMT）の変化によって評価する3年間の追跡調査が行われた。　主要アウトカムは1年ごとの平均Far Wall CIMT値の変化で、反復測定に基づく修正intention-to-treat解析が行われた。副次アウトカムは、HbA1c値、LDLコレステロール、推定糸球体濾過量（eGFR）、体重、インスリン必要量、微量アルブミン尿（報告なし）、網膜症、および内皮機能とされた。　主な結果は以下のとおり。・3ヵ月間のリスク因子と血糖値の最適化期間を経て、428例の患者のうち、219例がメトホルミン投与群、209例がプラセボ群に無作為に割り付けられた。・平均CIMT値はメトホルミンによる有意な減少はなかったが（約－0.005mm/年、95％信頼区間[CI]：－0.012～0.002、p＝0.1664）、最大CIMT値（3次アウトカム）は有意に減少した（－0.013mm/年、95％CI ：－0.024～0.003、p＝0.0093）。・メトホルミン投与群で、3年後のHbA1c値（ベースラインでのメトホルミン投与群：平均8.1％[SD 0.9]、プラセボ群：8.0％[SD 0.8]）は減少していたが（－0.13%、95%CI：－0.22 ～－0.037、p＝0.0060）、これは最初の3ヵ月以内の減少によるもので（－0.24%、－0.34～－0.13、p＜0.0001）、その後は減少しなかった（p＝0.0163 for visit-by-treatment interaction）。・メトホルミン投与群で、3年後の体重（－1.17kg、95％CI：－1.66～－0.69、p＜0.0001）およびLDLコレステロール（－0.13mmol/L、95％CI：－0.24～－0.03、p＝0.0117）が減少したが、eGFRは増加した（4.0mL/分/1.73m2、95％CI：2.19～5.82、p＜0.0001）。またインスリン必要量の低下はみられなかった（体重1kg当たり－0.005単位、95％CI：－0.02～0.012、p＝0.545）。・反応性充血指数または網膜症の有無により評価された内皮機能に影響はなかった。・治療中止はメトホルミン投与群59例（27％）、プラセボ投与群26例（12％）であり、主な原因は消化器系副作用の増加によるもので、メトホルミンによる低血糖症の増加はみられなかった（p＝0.0002）。・メトホルミン投与群で5例、プラセボ群で2例が死亡したが、主任研究者により、本研究における治療との関連は判断されなかった。■参考ADA2017 Press ReleaseREMOVAL試験（Clinical Trials.gov）

　敗血症の治療において、3時間ケアバンドルの完了と抗菌薬投与をより早めることは、院内死亡率の低下と関連することが示された。なお、静脈内輸液の初回ボーラス投与完了を早めることは、関連していなかったという。2013年、米国ニューヨーク州は医療機関に対して、敗血症の迅速な同定と治療のためにプロトコルに従うことを義務づけたが、敗血症の治療を早めることが患者の転帰を改善するかについては議論されていた。米国・ピッツバーグ大学のChristopher W. Seymour氏らは、義務化後の状況を調査、検討した。NEJM誌2017年6月8日号（オンライン版2017年5月21日号）掲載の報告。敗血症に対する3時間ケアバンドル義務化後のニューヨーク州の状況を分析　検討は、2014年4月1日～2016年6月30日にニューヨーク州保健局に報告された、敗血症および敗血症性ショックを呈した患者のデータを分析して行われた。　ニューヨーク州が義務づけたプロトコルには、患者が救急部門に搬送されて6時間以内に敗血症プロトコルを開始すること、敗血症患者に対する3時間ケアバンドル（抗菌薬投与前の血液培養、血清乳酸値の測定、広域抗菌薬投与）の全項目を12時間以内に完了することが含まれていた。　多変量モデルを用いて、敗血症患者の3時間ケアバンドル完了までの時間とリスク補正後の死亡との関連を評価した。また、抗菌薬投与までの時間、静脈内輸液の初回ボーラス投与完了までの時間についても調べた。敗血症患者の3時間バンドル完了の時間が長くなるほど院内死亡率の上昇と関連　評価には、149病院の4万9,331例が含まれた。　そのうち4万696例（82.5％）が、敗血症に対する3時間ケアバンドルを3時間以内に完了していた。敗血症患者の3時間ケアバンドル完了までの時間中央値は1.30時間（四分位範囲：0.65～2.35）、抗菌薬投与までの時間中央値は0.95時間（四分位範囲：0.35～1.95）であり、静脈内輸液の初回ボーラス投与完了までの時間中央値は2.56時間（四分位範囲：1.33～4.20）であった。　12時間以内に3時間ケアバンドルを完了した敗血症患者において、バンドル完了の時間が長くなるほど、リスク補正後の院内死亡率の上昇と関連していた（オッズ比：1.04/時間、95％信頼区間[CI]：1.02～1.05、p＜0.001）。同様の関連は、抗菌薬投与までの時間が長い場合にもみられた（同：1.04/時間、1.03～1.06、p＜0.001）。しかしながら、静脈内輸液の初回ボーラス投与完了までの時間が長い場合にはみられなかった（同：1.01/時間、0.99～1.02、p＝0.21）。

　強力な抗炎症作用、抗酸化作用、神経保護作用を有する植物ポリフェノールのクルクミンに、新規抗うつ薬としての関心が高まっている。臨床試験においては、うつ病への有効性に関する結論は矛盾している。シンガポール国立大学のQin Xiang Ng氏らは、うつ病におけるクルクミンの臨床的使用に関するメタ解析を行った。Journal of the American Medical Directors Association誌2017年6月1日号の報告。　1960年1月1日～2016年8月1日の間に英語で発表された論文を、PubMed、Ovid、Cochrane Collaboration Depressionなどより、クルクミンの異表記も含めた複数のキーワードで検索した。　主な結果は以下のとおり。・クルクミンとプラセボを比較した臨床試験6件より、合計377例がレビューされた。・うつ病患者では、HAM-Dスコアのベースラインからプールされた標準化平均差は、うつ症状の改善に対するクルクミンの有意な臨床効果を支持した（プールされた標準化平均差：－0.344、95％CI：－0.558～－0.129、p＝0.002）。・有意な抗不安効果も、3件の臨床試験で報告された。・とくに、いずれの試験においても有害事象は報告されていなかった。・クルクミンのオープン試験および単盲検試験を除くほとんどの試験において、バイアスリスクは低かった。・利用可能な試験が少ないため、漏斗プロットまたは感度解析はできなかった。また、その試験期間も4～8週であるため、クルクミンの長期有効性および安全性に関するエビデンスも限られていた。　著者らは「うつ病患者に対するクルクミンの使用は、安全性、忍容性、有効性が高いと考えられる。大きなサンプルサイズと長期にわたるフォローアップ研究により、その妥当性を確認するためにも、しっかりした無作為化比較試験を計画するべきである」としている。■関連記事たった2つの質問で、うつ病スクリーニングが可能うつ病の再発を予測する3つの残存症状：慶應義塾大うつ病の薬物治療、死亡リスクの高い薬剤は

　選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の服用が白内障のリスク増加と関連しているとの報告があるが、本当だろうか。スイス・バーゼル大学のClaudia Becker氏らは、大規模なプライマリケアデータベースを用いたケースコントロール研究において、SSRIの使用は白内障のリスクとは関連していないことを示した。ただし、65歳未満の患者に関しては、長期のSSRI使用で白内障のリスクがわずかに増加しており、著者は「さらなる研究が必要である」とまとめている。Ophthalmology誌オンライン版2017年5月29日号掲載の報告。　研究グループは、SSRIまたは他の抗うつ薬使用の白内障リスクについて評価する目的で、英国プライマリケアのデータベースであるClinical Practice Research Datalink（CPRD）を用いて解析した。　1995年～2015年の間に、初めて白内障と診断された40歳以上の患者20万6,931例、ならびにそれと同数の対照（年齢、性別、一般診療所、白内障が記録された日［インデックス日］、インデックス日以前のCPRDでの記録年数をマッチさせた白内障のない対照）を特定し、BMI、喫煙、高血圧、糖尿病、全身性ステロイド薬使用について補正した条件付きロジスティック回帰分析を行った。SSRIおよび他の抗うつ薬の処方の回数別に、白内障の相対リスク（オッズ比[OR]および95％信頼区間[CI]）を推算した。　インデックス日を2年さかのぼり、過去に緑内障の診断がない症例と対照に限定した感度解析も行った。　主な結果は以下のとおり。・現在のSSRI長期使用（処方回数20回以上）は、白内障のリスク増加と関連していなかった（補正OR＝0.99、95％CI：0.94～1.03）。・しかし、40～64歳においては、SSRI長期使用者は非使用者と比較して白内障のリスクがわずかに増加した（補正OR＝1.24、95％CI：1.15～1.34）。

前回はレセプトの内容について確認してきました。今回はレセプトのスケジュールに関して一緒に学んでいきましょう。診療報酬請求のスケジュールを確認する読者の皆様は、毎月月末から翌月初めにかけて集中的にレセプトのチェックを事務職員から依頼されていませんか？実はこれには、レセプトのスケジュールが大きく関係しています。患者さんへの「自己負担分の医療費」の請求、支払いに関しては日々発生していますが、「自己負担分以外の医療費」のレセプト請求、審査支払機関からの支払いに関しては一定のスケジュールで行われています。画像を拡大する原則として、「医療機関」は1ヵ月分の診療報酬請求を施設単位でまとめて「審査支払機関」に請求することになっています。1）上図のとおり、提出の期日には取り決めがあり、「医療機関」は当月分の請求を翌月初めから10日までに請求することをルールとして1ヵ月分をまとめて提出します2）「審査支払機関」は「医療機関」より提出されたレセプトのチェックを25日までに行い、適正と見なした請求分のみを翌々月10日までに「保険者」に請求します3）「保険者」は受け取った請求に対して1週間程度で処理を行い、翌々月20日前後に「審査支払機関」に支払いを行います4）「審査支払機関」は「保険者」より振り込まれた報酬（受診料）を2～3日程度で「医療機関」に支払います以上のように「自己負担分以外の医療費」の支払いについては、このサイクルが毎月繰り返されているのです。支払いが完結するのは翌々月医療機関の経営者の立場でこのサイクルを見てみると、提供した診療行為の支払い分の中で、患者が支払う一部負担金は診療提供時、つまりタイムラグなしに入手できますが、残りの部分の支払いが完了するのは約2ヵ月後ということになります。このサイクルが回り始めると問題はないのですが、診療所や病院の開業時などはすぐに現金が手に入らないので不足しないように注意が必要です。将来、開業をお考えの先生は覚えておきたい情報ですね。月末～翌月初めがレセプト繁忙期医療機関のレセプト担当者は、このスケジュールに合わせて業務を行っており、月末から翌月初旬にかけてレセプト業務は繁忙期となります。この期間に第2回で学習したお作法に沿ってレセプトを作成し、内容に不明な点があったり、カルテ記載が不十分な可能性があったりすれば、医師に確認をします。では、なぜこの時期に集中してしまうのでしょうか？その理由として、1人の患者さんに対して、レセプトは1枚作成します。月が終わらないと請求が確定しないという要素があり、どうしてもこの時期に重なってしまうのです。診療内容の精査や確認が遅れてしまった場合、翌月の請求スケジュールへ回すことになり、当然支払いも1ヵ月遅れることになり、診療報酬の入金が延びていくのです。日々、読者の皆様が頑張っている診療がお金の面でもオンタイムで評価されるようにしたいですね。