1 疾患概要■ 定義乾癬に関節炎（炎症性関節症）を伴ったもの。「関節症性乾癬」とも呼ばれる。乾癬は尋常性（局面型）乾癬が最も多いが、乾癬性紅皮症や汎発性膿疱性乾癬に関節炎が合併することもある。■ 疫学国内外でいくつもの疫学データがあり、乾癬患者の10％以下から多いものでは40％を超えるとする報告もある1）。日本乾癬学会の疫学データでは、乾癬患者の15.2％が2）、また、リウマチ科主導で行われた多施設共同のデータでは14.3％が乾癬性関節炎を有していた。　したがって、紹介患者を受け入れる基幹病院では、乾癬患者のおおよそ14～15％が乾癬性関節炎と推定される。東アジアにおける疫学をみると、乾癬患者における乾癬性関節炎の占める割合は、韓国は9～14.1％ 、中国は5.3～7.1％ と報告されている3）。働き盛りの青壮年期に多く、わが国では乾癬、乾癬性関節炎ともに男性が多い。■ 病因関節リウマチが滑膜炎であるのに対し、乾癬性関節炎は付着部炎がprimaryな変化と考えられている。付着部は、筋肉や腱が骨に付着する部位で、微細な外的刺激が繰り返し加わることにより付着部に炎症が惹起される。乾癬性関節炎でも二次的な滑膜炎がみられることもある。■ 症状皮膚症状と関節症状があり、皮膚症状は落屑性紅斑（乾癬）で、好発部位は頭、肘、膝、臍などだが、頭の先から足のつま先までどこにみられても不思議ではない。関節症状は末梢関節が侵される頻度が高いが、大関節（頸椎、腰椎、仙腸関節など）が侵されることもまれではない。末梢関節が侵されると、罹患関節の腫脹や変形がみられることもある。また、乾癬性関節炎の中には、皮膚症状が目立たない（非常に軽度の）場合もある。そのほか、爪乾癬（爪の点状陥凹、肥厚、白濁など）がみられることが多く、爪の変化とその近傍の第一関節の痛みや腫れが一緒にみられることもある。皮膚症状（乾癬）が先行、または皮膚症状と関節症状がほぼ同時期に出現する場合が9割以上を占め、関節炎が先行する頻度は少ない4）。■ 分類関節症状により、以下の5群に分けられている （Moll＆Wrightの分類）5）。（1）非対称性関節炎型（Oligo-arthritis type）（2）関節リウマチ類似の対称性関節炎型（Poly-arthritis type）（3）定型的関節炎型（DIP type）（4）ムチランス型（5）強直性脊椎炎型（Ankylosing spondylitis［AS］type）■ 予後乾癬においてはさまざまな併存症がみられる。乾癬性関節炎においても、肥満、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、高尿酸血症などの生活習慣病が多い。さらに、動脈硬化症や心筋梗塞の心血管病変が予後に影響することが多い。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）CASPAR（Classification criteria for psoriatic arthritis）の分類基準がある。炎症性関節症があるのが前提で、3点以上で乾癬性関節炎と診断するとあるが、そもそも患者は皮膚症状がないと皮膚科を受診しないので、乾癬があれば2点、爪乾癬がある（1点）かリウマトイド因子が陰性（1点）であれば、それだけで3点を超えてしまう。他の項目に、指趾炎と呼ばれる手や足の指の芋虫状の腫れ（1点）と、手足の単純X線所見で関節周囲の骨新生像（1点）があるが、どちらも早期にみられる所見ではない。乾癬性関節炎を診断するいくつかの特徴的な症状に、付着部炎や指趾炎があるが、これらがみられるときはすでに早期ではない。したがって早期診断はきわめて難しい。■ 鑑別診断高齢者は膝や腰を始め関節の痛みを訴えることが多い。変形性関節症や関節リウマチを始め、リウマチ性多発筋痛症、痛風、偽痛風など関節の痛みや変形を来すさまざまな疾患との鑑別を要する。とくに手指の変形性関節症を鑑別する必要がある。変形性関節症は、手指DIP関節の変形だけのものは容易だが、痛みを伴うinflammatory osteoarthritis、 erosive osteoarthritisは、乾癬性関節炎との鑑別が難しい。関節リウマチ患者は女性に多く、罹患関節数が少ないこと、DIP関節が罹患することはまれで、同一レベルの関節が侵されるのに対し（横方向）、乾癬性関節炎では同じ指の異なる関節が縦方向に侵され、“Ray distribution”と呼ばれる。血清リウマチ因子や抗CCP抗体は、乾癬性関節炎の1割程度でも陽性にみられる。関節滑膜の増殖は関節リウマチの方が強く、それを反映し両者の差異を検出しうる関節エコーが有用とされる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）乾癬性関節炎は、皮膚症状が優位な症例、関節症状が優位な症例、どちらも症状が顕著な症例などがある。したがって、皮膚、関節それぞれの重症度をまず評価する。GRAPPAのガイドラインでは、乾癬性関節炎の症状を、末梢関節炎、体軸性関節炎、付着部炎、指趾炎、乾癬、爪病変の6つのドメインに分け、それぞれの症状ごとに、外用薬、非ステロイド系消炎鎮痛薬、理学療法、ステロイド局注などでコントロール不十分な症例に対しての内服薬（synthetic DMARD）や注射薬（biologic DMARD）の治療法を提示している。内服薬は、通常の非ステロイド系消炎鎮痛薬に加え、メトトレキサートとアプレミラスト（商品名：オテズラ錠）が、乾癬性関節炎に使われる代表的な薬剤である。メトトレキサートは、骨髄抑制と肝障害が頻度の高い注意すべき副作用で、間質性肺炎やHBV再活性化なども頻度は少ないが注意しなくてはならない。アプレミラストは、消化器症状、頭痛の頻度の高い副作用ではあるが、重篤な症状は少ないので高齢者にも使いやすい。新規内服薬としてJAK阻害剤が登場したほか、乾癬性関節炎の関節変形の進行を抑制するには生物学的製剤が中心的に使用されている。生物学的製剤は、TNF、IL-17に対する抗体製剤が使われることが多いが、ほかにIL-23の標的薬もある。4 今後の展望乾癬の治療薬の進歩は目覚ましく、生物学的製剤やJAK阻害剤内服薬が、適応拡大も含めて今後も新規に参入してくると思われる。5 主たる診療科皮膚科、リウマチ内科、整形外科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）患者会情報日本乾癬患者連合会（患者とその家族および支援者の会）1）山本俊幸. Visual Dermatology. 2017;16:690-693.2）Yamamoto T, et al. J Dermatol. 2017;44:e121.3）Yamamoto T, et al. J Dermatol. 2018;45:273-278.4）Yamamoto T, et al. J Dermatol. 2016;43:1193-1196.5）山本俊幸. 日皮会誌. 2022;132;19-25.公開履歴初回2025年1月8日

　スポーツを「する」のではなく、「見る（観戦する）」ことも、健康増進につながることを示した、国内での縦断的研究の結果が報告された。観戦頻度の高い人は1年後のメンタルヘルスや生活習慣の指標が良好だったという。ただし、テレビなどのメディアでの観戦では、一部の身体疾患のリスクが上昇する可能性も示唆されたとのことだ。公益財団法人明治安田厚生事業団体力医学研究所の川上諒子氏らの研究によるもので、詳細は「Preventive Medicine」12月号に掲載された。　スポーツを含む身体活動を実践することの健康効果については、膨大なエビデンスの裏付けがある。しかし、スポーツを観戦することが健康に与える影響については、因果関係の証明にはならない横断研究の報告があるものの、因果関係を検討可能な長期間の縦断研究は過去に行われていない。これを背景として川上氏らは、健診受診者対象の前向きコホート研究「明治安田ライフスタイル研究（MYLSスタディ）」のデータを用いた縦断的解析を行った。　この研究の解析対象は、2017～2019年度にMYLSスタディに参加した6,327人。主な特徴は、平均年齢50.7歳、女性48.9％、既婚者71.8％、大学卒以上81.7％であり、27.8％が週に1日以上、メディアでスポーツの試合を観戦し、21.7％は年に2日以上、現地で直接観戦していた。　ベースライン時点から1年後、身体的な健康や生活習慣、幸福感などに関する20項目のアウトカムを評価。結果に影響を及ぼし得る因子（年齢、性別、教育歴、就労状況、婚姻状況、独居/同居、暮らし向き、高血圧・糖尿病・脂質異常症・高尿酸血症・睡眠障害に対する処方薬数）を調整後、以下のような関連が明らかになった。　まず、現地でのスポーツ観戦が過去1年間に1日もなかった群（65.5％）に比較して、2日以上観戦していた群（21.7％）は、中等度の心理的ストレスを抱えるリスクが17％低く（リスク比〔RR〕0.83〔95％信頼区間0.72～0.95〕）、重度の心理的ストレスの該当者も有意に少なかった（オッズ比0.43〔同0.23～0.79〕）。　また、現地での観戦頻度が高いほど心理的ストレスを抱えるリスクが低下するという関連が認められた（傾向性P値が中等度ストレスについては0.011、重度ストレスは0.016）。同様に、現地で観戦した人は脂質異常症のリスクが低く（1年間に2日以上観戦でRR0.89〔0.79～1.00〕、傾向性P＝0.049）、さらに生活習慣の改善に前向きであった（行動変容ステージが前熟考期であることのRRが0.77〔0.64～0.93〕、傾向性P＝0.005）。　次に、メディアでの観戦が過去1カ月間に1日もなかった群（41.6％）に比較して、週に1日以上観戦していた群（27.8％）は、身体活動不足であることが少なく（RR0.94〔0.88～1.00〕、傾向性P＝0.038）、朝食欠食が少なく（RR0.85〔0.75～0.96〕、傾向性P＝0.008）、幸福感が高かった（RR1.08〔1.00～1.17〕、傾向性P＝0.048）。　ただし、メディアでの観戦は、BMIの上昇（β＝0.03〔0.00～0.05〕、傾向性P＝0.025）のほか、高血圧（RR1.09〔1.01～1.19〕、傾向性P＝0.026）や糖尿病（RR1.16〔1.02～1.31〕、傾向性P＝0.018）のリスク上昇と関連していた。　著者らは本研究を「スポーツ観戦の頻度と健康状態などとの関連を、大規模かつ縦断的に解析した初めての研究」と位置づけ、「現地観戦でもメディアでの観戦でも、スポーツを見ることでメンタルヘルスや生活習慣が良好になる可能性が示された。一方で、メディアでの観戦には肥満や生活習慣病のリスクが潜んでいることも示唆された」と総括している。なお、メディア観戦がいくつかのアウトカムに負の影響を及ぼし得る点については、「座ったままで飲食をしながら観戦するという、いわゆる“カウチポテト”になりやすいことの影響も考えられる」と考察している。

診断の精度を上げ、患者満足度を高める「ニュースタンダード整形外科の臨床」第1巻整形外科の実臨床に真に役立つテキストシリーズ。本シリーズは整形外科日常臨床で使える具体的な知識と技術を提供治療は保存療法を中心に解説リアルな診断・治療の動画を多数掲載最新知識、専門知識、Topics、診療のコツなどを適宜コラムやサイドメモで掲載を特長としている。シリーズ最初の第1巻では、整形外科の病態と診察法・診断法について各分野のエキスパートが執筆。第1章では骨・関節・靱帯・関節包・筋肉・末梢神経の病態生理と治癒機転を、第2章では体表解剖で痛みやしびれのある部位から想定される病態を、第3章では診察法を動画などを交えて解説。第4章では整形外科で代表的な障害・疾患と重要な周辺領域を含めて構成。臨床に役立つ動画多数（80ファイル）。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する整形外科の病態と診察・診断定価12,100円（税込）判型B5判頁数418頁（動画80ファイル）発行2024年11月専門編集・編集委員井尻 慎一郎（井尻整形外科）編集委員田中 栄（東京大学）松本守雄（慶應義塾大学）ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

消費者向け（Direct-to-Consumer：DTC）遺伝子検査について目にしたことがある医療者も少なくないだろうと思う。私もこれまでネット上で目にはしていたが、眉唾モノとの印象が強く、完全無視を決め込んでいた。しかし、ある取材でこれを受けなければならなくなった。編集者が「早い・安い」で申し込んだ検査キットが届いたのは、今から約1ヵ月前。検査キットと言っても唾液採取のための容器とその補助装備、さらにID・パスワードが書かれた紙が入っていただけだ。まず、そのID・パスワードで検査会社のウェブサイトにアクセスし、個人情報や生活習慣、飲酒・喫煙歴、両親の出身地、自分と親の既往歴などについての簡単なアンケートに回答する。そのうえで同封されていた容器に自分の唾液を充填し、ポストに投函。翌日には検体が無事届いたとのメールが入り、それから1週間で自分のメールアドレスに検査結果終了の案内メールが届いた。体質分析の結果早速アクセスしてみた。200項目超の体質の項目を見る。大まかな項目は以下のとおり。基礎代謝量…高　　肥満リスク…低　　筋肉の発達能力…高短距離疾走能力…低　　有酸素運動適合性…低　　運動による減量効果…高アルコール代謝…普通　　酒豪遺伝子（意味不明だが）…普通　　二日酔い…低アルコール消費量…多　　アルコール依存症リスク…中　　ワインの好み…赤肌の光沢…低　　肌のしわ…多　　AGA発症リスク…低まあ、基礎代謝に関しては高いのかどうかわからないが、かつて幼少期の娘からは「お父さんと一緒に寝ていると、お布団の中がコタツを最強にした感じで、冬でも汗をかく」と言われたことがある。体質では「登山家遺伝子」なる項目もあり、そこは“高所登山家タイプ”となっていた。体質の食習慣に関する評価項目では、なぜか芽キャベツと甘いものは好まないとの評価だった（私は仕事場近くの焼き鳥・焼きとん屋に行き、野菜串焼きに芽キャベツがあると喜んで注文し、ムシャムシャ食べてしまうのだが…）。飲酒については、実生活と明確に異なるのは、私の好みのワインは「白」という点だ。肌については自覚がある。男性型脱毛症（AGA）の発症は確かに今のところその兆しはない。しかし、ここまで来ると、大きなお世話と言いたくもなる。いずれにせよ当たらずとも遠からずというか、当たっていると言えるものもあれば、明らかに違うと言えるものもある。ただ、自分の体のことはわかっているようで、わかっていない部分もあるので何とも言えない。性格分析の結果そして性格についても分析があり、同じ項目について事前アンケートの結果と検査結果が並列で記載がある。こちらもアンケート結果と検査結果がほぼ同一のものもあれば違うものもある。どちらかといえばほぼ同一のものがほとんどである。そして「総合性格タイプ」は、持ち前のタフな精神力で、自分の好奇心に従って未知の世界へどんどん飛び込んでいける“サバイバルYouTuber”タイプとの評価である。まあ、当たっていると言えなくもないが、同時にYouTuberと一緒にされるのもなんだかなという感じである。165疾患のリスク、その結果は…さてこの検査の本丸、というか受ける人の多くが気にするであろうと考えられるのが疾患リスクである。私の受けた検査では、「予防」なる大項目があり、さらに一般疾患と各種がんの合計165疾患についてリスクが表示されている。このリスク表示、疾患ごとにオッズ比のような数値と大、中、小の3段階の定性的表現で発症リスクが示してあった。がんの項目を見ていくと、ほとんど問題はなさそうである。が、後半にスクロールしている手が止まった。多発性骨髄腫の発症リスクが「大」とある。思わず「はあ？」と声が漏れてしまった。一瞬動揺してしまうと同時に、検査結果を見る当事者をそういう心理状況に置く結果通知をラーメン店の券売機にある「小」「並」「大」にも似たざっくりした表現で示された腹立たしさも入り混じった何とも言えない不快感である。さて当然のことながら多発性骨髄腫を知らぬわけはない。化学療法が奏功しやすい血液がんの中でも難治で知られるがんである。少なくとも数年前の5年相対生存率は50％未満だ。ちなみにこれ以外でも一般疾患では、痛風、狭心症、そしてなぜか慢性C型肝炎もリスク大と判定された（というか、C型肝炎に未感染であることはたまたま最近行ったある検査で判明している）。だが、やはり多発性骨髄腫のリスク大のインパクトが一番大きい。発症するとかなりの痛みを伴うことや激烈な化学療法が必要になること、そして治癒もコントロールも難しいことがわかっているからだ。もっともDTC遺伝子検査は、正確に言えば遺伝子そのものを調べているわけではなく、「一塩基多型（SNP、スニップ）」と疾患に関する相関を調べた研究を基にリスク判定しているため、各種固形がんや遺伝性乳癌卵巣癌症候群（HBOC）のような発症や増悪に関与する遺伝子変異の検査に比べれば、当たるも八卦当たらぬも八卦の域であることは私自身も百も承知である。ただ、実はちょっとだけ安堵感もあった。血液内科専門医の皆さんならご存じのように、昨今、この疾患では新薬開発が活発で治療選択肢も増えているからだ。治療法によっては5年相対生存率も60％近くまで伸びている。そんなこんなで日本血液学会の「造血器腫瘍診療ガイドライン2023」に記載された多発性骨髄腫のパートを改めて通読してみた。私にとってこれはこれで改めて知識の整理ができる利点もあった。ただ、ガイドラインで示されている治療の実際は、やはり文字で読んでいるだけでもきつそうである。とはいえ、今後本当に多発性骨髄腫を発症したとしても「あの時、ああいう結果が出てたしな」という感じで受け止められると考えれば、この検査が自分にとって無意味だったとまでは言えない。神社でおみくじを引いて、「凶」と出た直後にケガをしたら、「おみくじは凶だったし」と自分を納得させようとすることとどこか似ている。一部の専門家がDTC遺伝子検査の持つ不確実性を踏まえ、「占い」と評してしまうのはそうしたところにも起因しているのかもしれない。ただし、私のように割り切れる人はどれだけいるだろうか？ 気弱な人、生真面目な人ならばそうは簡単に割り切れない危険性は十分にある。そのように考えると、まったく科学的根拠がないわけではないとはいえ、ただ唾液を投函してこのような結果が示されるという今の在り方は、もう少し改善することも必要なのではないかとも考え始めている。

　高尿酸血症は慢性腎臓病（CKD）患者で高頻度にみられる。高尿酸血症を有するCKD患者に対する尿酸低下療法については、『高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第3版』では、腎機能を抑制する目的に尿酸降下薬を用いることが条件付きで推奨されている1）。また、『エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023』では、保存期CKD患者に対する尿酸低下療法について、「腎機能悪化を抑制する可能性があり、行うことを考慮してもよい」とされている2）。しかし、CKD患者における血清尿酸値の管理目標に関する無作為化比較試験は存在しない。中国・中南大学のYilun Wan氏らの研究グループは、英国のデータベース（IQVIA Medical Research Data［IMRD］）を用いて、痛風を有するCKDステージ3の患者への尿酸低下療法について、血清尿酸値6.0mg/dL未満達成の有無別に腎機能への影響を検討した。その結果、血清尿酸値6.0mg/dL未満達成群は、非達成群と比較して腎機能障害の進展が増加せず、むしろ抑制される可能性が示された。本研究結果は、JAMA Internal Medicine誌オンライン版2024年11月25日号で報告された。　本研究の対象は、IMRDに登録された40～89歳の痛風を有するCKDステージ3（eGFR 30～60mL/min/1.73m2が3ヵ月以上持続、またはCKDステージ3の診断記録を有する）で、尿酸降下薬による治療を受けた患者1万4,792例であった。対象患者を尿酸降下薬開始から1年以内の血清尿酸値6.0mg/dL未満の達成の有無で分類し（達成群/非達成群）、腎機能への影響を検討した。両群の比較にはtarget trial emulationのデザインを用いた。target trial emulationの手法として、cloning-censoring-weighting法を用いて、達成群と非達成群を比較した。評価項目は腎機能高度低下または末期腎不全（eGFR 30mL/min/1.73m2未満が3ヵ月以上持続、またはCKDステージ4/5、血液透析、腹膜透析、腎移植のいずれかの診断記録を有する）とした。　主な結果は以下のとおり。・対象患者の年齢（平均値±標準偏差［SD］）は73.1±9.5歳で、男性は62.3％（9,215例）であった。ベースライン時の血清尿酸値、eGFR（いずれも平均値±SD）は、それぞれ8.9±1.6mg/dL、49.9±12.3mL/min/1.73m2であった。・尿酸降下薬の内訳は、アロプリノールが98.8％（1万4,615例）、フェブキソスタットが1.2％（177例）であった。・尿酸降下薬開始から1年以内に血清尿酸値6.0mg/dL未満を達成した割合は31.8％（4,706例）であった。・追跡開始から5年間の腎機能高度低下または末期腎不全の発生率は、達成群が10.32％、非達成群が12.73％であり、調整リスク差は－2.41％（95％信頼区間[CI]：－4.61～－0.21）、ハザード比（HR）は0.89（95％CI：0.80～0.98）であった。・末期腎不全の発生率は、達成群が0.6％、非達成群が1.2％であり、調整リスク差は－0.63％（95％CI：－0.94～－0.32）、HRは0.67（95％CI：0.46～0.97）であった。　本研究結果について、著者らは「痛風を有するCKD患者において、血清尿酸値6.0mg/dL未満を目標とする尿酸低下療法は、忍容性が良好であり、CKDの進展を抑制する可能性も示された」と考察し、「痛風を有するCKD患者の治療において、血清尿酸値の目標値を達成するために、尿酸降下薬による治療を最適化することを支持するものである」とまとめた。

　禁煙後に体重が3kg以上増加すると、高血圧の発症リスクが有意に高くなることを示唆する研究結果が報告された。ただし、喫煙を継続していた場合は体重増加が3kg未満であっても、高血圧発症リスクが有意に高くなるという。日本医科大学衛生学公衆衛生学分野の大塚俊昭氏らの研究によるもので、詳細は「The American Journal of Medicine」に9月14日掲載された。　タバコは言うまでもなく体に悪く、高血圧発症リスク因子でもあり、全ての喫煙者に禁煙が推奨される。しかし、禁煙によってニコチンの持つ空腹感抑制作用がなくなることや、味覚・嗅覚および胃粘膜の血流改善によって、食欲が高まることがあり、体重増加を介して禁煙による健康へのプラス作用を弱めてしまう可能性がある。その悪影響の一つとして、血圧の上昇が挙げられる。ただ、禁煙後の体重変化と高血圧リスクとの関連については、不明点が少なくない。大塚氏らは、日本人労働者の健診データを用いた縦断的解析により、この点を検討した。　解析対象は、国内精密機器開発メーカーの従業員のうち、健診データと高血圧発症を判定可能な情報がそろっている男性1万354人（平均年齢38.4±8.8歳）。ベースライン時点（2008～2009年）における高血圧既往者、過去喫煙者（喫煙歴があるが既に禁煙していた人）、追跡期間中の新規喫煙者、およびサンプル数不足のため女性は除外されている。　全体の68.0％は喫煙歴がない「非喫煙群」であり、2.2％は2008～2009年の間に禁煙に成功した「新規禁煙群」で、残りの29.8％は喫煙を続けていた「喫煙継続群」だった。　平均2.9±0.4年の追跡期間中に、1,032人（10.0％）が高血圧を発症した。発症率を喫煙状態別に見ると、非喫煙群は8.3％、新規禁煙群は12.4％、喫煙継続群は13.6％だった。交絡因子（年齢、BMI、飲酒・運動習慣、高血糖、脂質異常症、高尿酸血症、血圧カテゴリー、高血圧家族歴）を調整後、非喫煙群を基準とする高血圧発症オッズ比は、喫煙継続群は有意に高いものの（調整オッズ比〔aOR〕1.39〔95％信頼区間1.18～1.63〕）、新規禁煙群は非有意だった（aOR1.21〔同0.76～1.91〕）。　次に、禁煙後の体重変化の影響を検討するため、追跡期間中の体重変化幅が＋3kg以上/未満で分け、全体を6群に群分けした上で、非喫煙かつ体重変化が3kg未満の群（5,642人〔全体の54.5％〕）を基準とする解析を行った。前記同様の交絡因子を調整後、非喫煙群では体重が3kg以上増加した場合に高血圧発症率の上昇傾向を示したがわずかに非有意であり、新規禁煙群では体重が3kg以上増加していた場合のみ有意に上昇、喫煙継続群では体重の変化にかかわらず有意に上昇という結果が示された。　各群の高血圧発症の調整オッズ比は以下の通り。非喫煙群で3kg以上体重が増えた人（1,405人〔全体の13.6％〕）はaOR1.27（0.99～1.62）、新規禁煙群で体重変化が3kg未満の人（169人〔同1.6％〕）はaOR0.90（0.52～1.58）、新規禁煙群で3kg以上体重が増えた人（56人〔0.5％〕）はaOR2.95（1.37～6.35）、喫煙継続群で体重変化が3kg未満の人（2,431人〔23.5％〕）はaOR1.35（1.13～1.61）、喫煙継続群で3kg以上体重が増えた人（651人〔6.3％〕）はaOR1.90（1.43～2.52）。　著者らは、血圧に影響を及ぼし得る禁煙補助薬の処方状況が考慮されていないことなどを本研究の限界点として挙げた上で、「喫煙を継続した場合、および禁煙後に体重が3kg以上増加した場合に高血圧発症リスクが上昇すると考えられ、高血圧予防のため、現喫煙者に対する禁煙と禁煙後の体重管理が強く推奨される」と結論付けている。

東京女子医大新学長に国際医療福祉大の山中寿教授こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。同窓会組織・至誠会と学校法人の不適切な資金支出や、寄付金を重視する推薦入試や人事のあり方などが問題視され、8月に前任理事長が解任された東京女子医大ですが、10月18日に理事会が開かれ、理事会の全理事と監事が辞任、新しい学長には国際医療福祉大の山中 寿教授（70）が選任されました。東京女子医大については、本連載でも「第226回　東京女子医大 第三者委員会報告書を読む（前編）『金銭に対する強い執着心』のワンマン理事長、『いずれ辞任するが、今ではない』と最後に抗うも解任」などで度々書いてきましたが、結局、経営陣は総入れ替えになりそうです。新しく学長に就任した山中氏はリウマチ学の権威で、1983年から東京女子医大に在籍、2003～18年には同大附属の膠原病リウマチ痛風センターなどで教授を務めていました。どういった経緯で山中氏が選ばれたのかは不明ですが、女子医大の内実をよく知り、かつ同大病院の名物センターの一つ、膠原病リウマチ痛風センターを切り盛りしていた実績が買われたのでしょう。山中氏は国際医療福祉大の教授であり、同大関連の医療法人財団順和会山王メディカルセンターの院長でもありました。国際医療福祉大が、厚生労働省官僚の主要“天下り先”であることを考えると、国、厚生労働省の意向も少なからず反映されたのかもしれません。70歳という年齢はやや行き過ぎている感は否めませんが、正常かつ公正な大学運営が行われることを期待したいと思います。供給不足が社会問題化していたアナペイン注に不足解消の兆しさて今回は麻酔薬を巡るトピックを2つ紹介します。まずは、6月以降限定出荷が続き、供給不足が社会問題化していた局所麻酔薬のアナペイン注（一般名：ロピバカイン塩酸塩水和物）ですが、不足解消の兆しが見えてきました。アナペイン注の供給不足については、10月2日付のNHKニュースでも大きく報じられました。同ニュースは、「国立がん研究センター中央病院では、がんの手術にアナペインを使っています。ところが出荷制限でことし6月ごろから減少し始め、8月になってからはほとんど入荷しなくなりました。このため臨床試験や大腸がんの手術に使用を限定しているということです」と報じ、さらに「産婦人科の中には出産の際に麻酔で陣痛を抑える無痛分べんに応じきれなくなることを心配する声も聞かれます」と、市中の産科での混乱も伝えていました。そのアナペイン注ですが、製造販売元のサンドは10月9日、「アナペイン注2mg/mL」について「10月8日、製造所追加の承認を取得いたしました」と、翌9日には「アナペイン注7.5mg/mL」について「10月9日、製造所追加の承認を取得いたしました」と発表しました。いずれも初回出荷に向けた最終確認、調整に入っているとのことです。なお、「アナペイン注10mg/mL」については製造所追加の承認取得の手続きを進めているとのことです。また、福岡 資麿厚生労働大臣は10月8日の閣議後会見で、「アナペイン注」の限定出荷が続いている現状を踏まえ、今年8月に薬事承認されたテルモの後発品が年内にも供給開始される見込みだと説明しました。海外生産のリスクを回避しようと国内生産に切り替えようとしたことが裏目にそもそもなぜ、アナペイン注は供給不足に陥ったのでしょうか。サンドは5月に出した「アナペイン注2mg/mL,7.5mg/mL,10mg/mL（10管、1バッグ）供給に関するお詫びとご案内」で、「製造委託先変更に伴う、逸脱による製造遅延が発生し、調査および品質・安全確保のために製造を停止しております」と理由を説明していました。NHKなどの報道によれば、製造を行っている関連会社が製造所を海外から国内に移そうとしたところ技術移転に時間がかかることが明らかになり、国内製造を延期せざるを得なくなったとのことです。海外で製造される医薬品が海外の工場などの事情で供給不足に陥った事例については、本連載でも「第74回　膵がん治療に欠かせないアブラキサン10月供給停止へ、学会、患者会が他工場製品の緊急承認要望」で取り上げました。このときは、米国の1工場の不具合により、進行膵がんの1次化学療法薬として使われるアブラキサンが供給停止となった問題を取り上げ、海外製造に依存するリスクについて書きました。しかし、今回のアナペイン注は、そうしたリスク回避のため国内生産に切り替えようとしたことが裏目に出たわけです。企業の経営戦略は間違ってはいないものの、詰めが甘かったということでしょう。「逸脱による製造遅延」の「逸脱」って？サンドの「お詫びとご案内」に出てくる「逸脱による製造遅延」の「逸脱」は日常あまり聞かない単語です。これは、「医薬品及び医薬部外品の製造管理及び品質管理の基準に関する省令（通称GMP省令）」で定めた製造手順から「逸脱」しており、製造工場が承認されなかったことを意味します。「アナペイン注2mg/mL」と「アナペイン注7.5mg/mL」については「逸脱」は解決され、製造所の承認も得たとのことなので、現場の医療機関はあとは出荷が軌道に乗るのを待てばいい、ということになります。なお、日本麻酔科学会は「長時間作用性局所麻酔薬が安定供給されるまでの対応について」1）という告知で、日本産科麻酔学会は「理事長メッセージ」2）で、アナペイン注が安定供給されるまでの対応策として、使用の優先順位を策定することやほかの鎮痛方法の検討などを推奨しています。もうしばらくは、学会の提言に従って麻酔薬を使うしかなさそうです。麻酔科学会が配信バラエティ番組で安易にプロポフォールが使われたことを強く非難ところで、日本麻酔科学会は「アナペイン注7.5mg/mL」の製造所追加の承認取得を同学会のサイトで会員に伝えた同じ10月16日、別件の興味深い理事長声明を出しています。「静脈麻酔薬プロポフォールの不適切使用について」と題されたその声明3）は、「10月14日配信開始の番組において、 プロポフォールが内視鏡クリニックを舞台に使用され、何らかの外科的処置を必要としない人物を意図的に朦朧状態にするという内容が含まれていることを知り、深い憂慮を抱いております」として、配信されたバラエティ番組で芸能人に対して安易にプロポフォールが使われたことを強く非難してしています。調べてみると、麻酔科学会が問題視したのは、Amazon Prime Videoで10月14日から配信が始まった番組「KILLAH KUTS（キラーカッツ）」中の1エピソード、「EPISODE2　麻酔ダイイングメッセージ」でした（この項続く）。参考1）長時間作用性局所麻酔薬が安定供給されるまでの対応について／日本麻酔科学会2）理事長メッセージ／日本産科麻酔学会3）静脈麻酔薬プロポフォールの不適切使用について／日本麻酔科学会

画像を拡大するTake home message関節炎を診る際には「急性・慢性」「単関節・多関節」の組み合わせで4つにカテゴリー分けをしたうえで診断を進める。皆さんは関節炎を訴える患者さんを診る際、どのように問診や検査を進めていきますか？今回は、関節炎をカテゴリーに分けてその特徴を学んでいきましょう。関節炎は、その臨床経過や関与する関節の数に基づいて分類され、この分類結果が診断や治療の方針決定に役立ちます。具体的には「急性」か「慢性」か、1つの関節だけに起こる「単関節炎」か、多くの関節に起こる「多関節炎」か、これらの組み合わせで4つのカテゴリーに分類します。I. 急性単関節炎急性単関節炎では、主な原因として細菌性関節炎、結晶誘発性関節炎、外傷性関節炎が考えられます。【細菌性関節炎】細菌性関節炎には非淋菌性と淋菌性があり、非淋菌性関節炎の原因菌としては一般的に黄色ブドウ球菌が最多で、それにβ溶血性連鎖球菌が続きます。また、頻度は高くないものの、高齢者や免疫抑制患者ではグラム陰性桿菌も考えられます。一方、淋菌性関節炎は性行為を介して感染し、移動性の関節痛がみられることが特徴です。【結晶誘発性関節炎】臨床上、細菌性と判断が難しいケースが多いです。痛風と偽痛風があり、偽痛風は、ピロリン酸カルシウムが関節に沈着し炎症を引き起こし、高齢者に多い傾向があります。【外傷性関節炎】外傷や過度の運動によるもの。このほかの急性単関節炎の鑑別としては、反応性関節炎や急性多関節炎の初期段階などが挙げられます。II. 急性多関節炎急性多関節炎では、主な原因として細菌性関節炎、ウイルス性関節炎が考えられます。【細菌性関節炎】感染性心内膜炎を含めた全身性の血行性感染や淋菌性関節炎などが含まれます。感染性心内膜炎は歯科治療歴や心雑音などを診断の手掛かりとします。また、淋菌性関節炎ではリスクのある性交渉歴がポイントとなります。全例ではないものの、移動性の関節痛がみられるのも特徴です。【ウイルス性関節炎】インフルエンザやCOVID-19などを含めた呼吸器感染症のほか、ヒトパルボウイルスB19感染では皮疹や小児との接触歴が重要な診断の手掛かりです。とくに急性HIV感染症はリスクが高く、早期の診断が重要です。また、肝炎ウイルスによるものも報告されており、輸血歴や性交渉歴、刺青がリスクファクターとして挙げられます。このほかの急性多関節炎の鑑別としては、慢性多関節炎の初期段階などが挙げられます。III. 慢性単関節炎慢性単関節炎では、まれであるものの抗酸菌性関節炎や大腿骨頭壊死、悪性腫瘍などが鑑別診断として考えられます。MRIによる画像診断やそのほかのリスクを考慮する必要があります。このほかに、慢性多関節炎の早期段階などが挙げられます。IV. 慢性多関節炎慢性多関節炎では、関節リウマチやSLE（全身性エリテマトーデス）、リウマチ性多発筋痛症を含めた自己免疫疾患をまず検討します。ほかには変形性関節症などが鑑別診断として挙げられます。そのほかの症状や身体所見、家族歴、各種スクリーニング検査などを総合的に判断し診断を進める必要があります。これらの4つのカテゴリーを大まかに理解しながら、さらなる追加問診や該当関節以外の身体所見を加えて、診断のための次なる検査をスムーズに進めていくようにしましょう。1）Earwood JS, et al. Am Fam Physician. 2021;104:589-597.2）Horowitz DL, et al. Am Fam Physician. 2011;84:653-660.3）McBride S, et al. Clin Infect Dis. 2020;70:271-279.4）Lin WT, et al. J Microbiol Immunol Infect. 2017;50:527-531.

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロン」で2024年8月に扱ったテーマ「高齢者への使用を避けたい薬」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。老年医学の型「5つのM」の3つめにあたるのが「薬」です。患者の主訴を聞くときは、必ず薬の影響を念頭に置くのが老年医学のスタンダード。どのように診療・ケアに役立つのか、症例から考えてみましょう。90歳男性。初診外来に15種類の診断名と、内服薬11種類を伴って来院。【診断名】2型糖尿病、心不全、高血圧、冠動脈疾患、高脂血症、心房細動、COPD、白内障、逆流性食道炎、難聴、骨粗鬆症、変形性膝関節症、爪白癬、認知症、抑うつ【服用中の薬剤】処方薬（スタチン、アムロジピン、リシノプリル、ラシックス、グリメピリド、メトホルミン、アルプラゾラム、オメプラゾール）市販薬（抗ヒスタミン薬、鎮痛薬、便秘薬）病気のデパートのような診断名の多さです。薬の数は、5剤以上で多剤併用とするポリファーマシーの基準1）をはるかに超えています。この症例を「これらの診断名は正しいのか？」、「処方されている薬は必要だったのか？」このふたつの点から整理していきましょう。初診の高齢者には、必ず薬の副作用を疑った診察を！私は高齢者の診療で、コモンな老年症候群と同時に、さまざまな訴えや症状が薬の副作用である可能性を考慮にいれて診察しています。なぜなら、老年症候群と薬の副作用で生じる症状はとても似ているからです。たとえば、認知機能低下、抑うつ、起立性低血圧、転倒、高血圧、排尿障害、便秘、パーキンソン症状など2）があります。症状が多くて覚えられないという方にもおすすめのアセスメント方法は、第2回で解説したDEEP-INを使うことです。これに沿って問診する際、とくにD（認知機能）、P（身体機能）、I（失禁）、N（栄養状態）の機能低下や症状が服用している薬と関連していないか意識的に問診することで診療が効率的になります。処方カスケードを見つけ、不要な薬を特定するさて、はっきりしない既往歴や薬があまりに多いときは処方カスケードの可能性も考えます。薬剤による副作用で出現した症状に新しく診断名がついて、対処するための処方が追加されつづける流れを処方カスケードといいます。この患者では、変形性膝関節症に対する鎮痛薬（NSAIDs）→NSAIDsによる逆流性食道炎→制酸薬といったカスケードや、NSAIDs→血圧上昇→高血圧症の診断→降圧薬（アムロジピン）→下肢のむくみ→心不全疑い→利尿薬→血中尿酸値上昇→痛風発作→痛風薬→急性腎不全という流れが考えられます。このような流れで診断名や処方薬が増えたと想定すると、カスケードが起こる前は以下の診断名で、必要だったのはこれらの処方薬ではと考えることができます。90歳男性。初診外来に15種類の診断名と、内服薬11種類を伴って来院。【診断名】2型糖尿病、心不全、高血圧、冠動脈疾患、高脂血症、心房細動、COPD、白内障、逆流性食道炎、難聴、骨粗鬆症、変形性膝関節症、爪白癬、認知症、抑うつ【服用中の薬剤】処方薬（スタチン、アムロジピン、リシノプリル、ラシックス、グリメピリド、メトホルミン、アルプラゾラム、オメプラゾール）市販薬（抗ヒスタミン薬、鎮痛薬、便秘薬）減薬の5ステップ減らせそうな薬の検討がついたら以下の5つをもとに減薬するかどうかを考えましょう。（1）中止/減量することを検討できそうな薬に注目する（2）利益と不利益を洗い出す（3）減薬が可能な状況か、できないとするとなぜか、を確認する（4）病状や併存疾患、認知・身体機能本人の大切にしていることや周辺環境をもとに優先順位を決める（第1回・5つのMを参照）（5）減薬後のフォローアップ方法を考え、調整する患者に利益をもたらす介入にするために（2）～（4）のステップはとても重要です。効果が見込めない薬でも本人の思い入れが強く、中止・減量が難しい場合もあります。またフォローアップが行える環境でないと、本当は必要な薬を中断してしまって健康を害する状況を見過ごしてしまうかもしれません。フォローアップのない介入は患者の不利益につながりかねません。どのような薬であっても、これらのプロセスを踏むことを減薬成功の鍵としてぜひ覚えておいてください！ 高齢者への処方・減量の原則実際に高齢者へ処方を開始したり、減量・中止したりする際には、「Stand by, Start low, Go slow」3）に沿って進めます。Stand byまず様子をみる。不要な薬を開始しない。効果が見込めない薬を使い始めない。効果はあるが発現まで時間のかかる薬を使い始めない。Start lowより安全性が高い薬を少量、効果が期待できる最小量から使う。副作用が起こる確率が高い場合は、代替薬がないか確認する。Go slow増量する場合は、少しづつ、ゆっくりと。（＊例外はあり）複数の薬を同時に開始/中止しない現場での実感として、1度に変更・増量・減量する薬は基本的に2剤以下に留めると介入の効果をモニタリングしやすく、安全に減量・中止または必要な調整が行えます。開始や増量、または中止を数日も待てない状況は意外に多くありませんから、焦らず時間をかけることもまたポイントです。つまり3つの原則は、薬を開始・増量するときにも有用です。ぜひ皆さんの診療に役立ててみてください！　よりリアルな減薬のポイントはオンラインサロンでサロンでは、ふらつき・転倒・記憶力低下を主訴に来院した8剤併用中の78歳女性のケースを例に、クイズ形式で介入のポイントをディスカッションしています。高齢者によく処方される薬剤の副作用・副効果の解説に加えて、転倒につながりやすい処方の組み合わせや、アセトアミノフェンが効かないときに何を処方するのか？アメリカでの最先端をお話いただいています。参考1）Danijela Gnjidic,et al. J Clin Epidemiol. 2012;65(9):989-95.2）樋口雅也ほか.あめいろぐ高齢者診療. 33. 2020. 丸善出版3）The 4Ms of Age Friendly Healthcare Delivery: Medications#104/Geriatric Fast Fact.上記サイトはstart low, go slow を含めた老年医学のまとめサイトです。翻訳ソフトなど用いてぜひ参照してみてください。実はオリジナルは「start low, go slow」だけなのですが、どうしても「診断して治療する」＝検査・処方に走ってしまいがちな医師としての自分への自戒を込めて、stand by を追加して、反射的に処方しないことを忘れないようにしています。

言葉の由来貧血は英語で“anemia”といい、「アニィーミア」のように発音します。これはギリシャ語の“anaimia”に由来しています。単語の成り立ちは、「否定」を表す接頭辞である“an”と、「血液の状態または血液中に“あるもの”が多量に存在すること」を意味する接尾辞の“-emia”がくっついてできたもので、「血液がない状態」を表します。医学用語の多くは接頭辞と接尾辞を含んでおり、これらを知っておくと英語の医学用語を覚えたり理解したりすることがぐっとラクになります。たとえば、否定を表す接頭辞の“a-”や“an-”を使った医学に関連する用語としては以下のようなものがあります。aplastic無形成性の（例：aplastic anemia 再生不良性貧血）anoxic無酸素症の（例：anoxic brain injury 低酸素脳症）asymptomatic無症候性の（例：asymptomatic bacteriuria 無症候性細菌尿）atypical非定型の（例：atypical pneumonia 非定型肺炎）また、接尾辞の“-emia”を使った用語の例として、以下のようなものがあります。hyperlipidemia脂質異常症bacteremia菌血症hyperuricemia高尿酸血症hyperbilirubinemia高ビリルビン血症このように、1つの単語の接頭辞や接尾辞を意識して勉強することで、芋づる式に多くの単語を覚えることができ、新しい英単語を見たときにも意味が理解しやすくなります。さらに多くの接頭辞や接尾辞を勉強したいという方は、ウエストフロリダ大学のウェブサイトに医学用語に関連した接頭辞や接尾辞が詳しくまとまっており、参考になるでしょう。併せて覚えよう！ 周辺単語多血症polycythemia白血球減少leukopenia血小板減少thrombocytopenia白血球増多症leukocytosis血小板増多症thrombocytosisこの病気、英語で説明できますか？Anemia is a condition where the body lacks enough healthy red blood cells or hemoglobin to carry adequate oxygen to the body's tissues. Red blood cells contain hemoglobin, an iron-rich protein that binds to oxygen and transports it from the lungs to all other organs and tissues in the body.講師紹介

あなたの尿はどんな色？今すぐ病院へ！状態特徴疑う病気要注意正常茶～オレンジ色トマトジュース様の赤色やや赤みカフェオレ色やや白色濁った黄色ほぼ無色透明薄黄色～黄色〇―◎◎〇〇ーー色にごり早めに受診を胆汁が出ている状態。泡も黄色ければ「ビリルビン尿」「血尿」＊「膿尿」＊＊または「血尿」＊感染症により炎症が出ている状態「膿尿」＊＊尿酸が尿中に出ている状態「希釈尿」健康な状態胆汁は便への排泄：〇尿への排泄：×出血部位や出血量で濃淡が変化糖尿病性腎症などで腎臓の細胞が傷付いている可能性抗菌薬治療が必要リン酸塩炭酸塩シュウ酸塩などの結晶が出ることもある血中の尿酸が増えると生じる原因は水分、アルコールの多量摂取摂取水分量食事内容服用薬などで濃淡差脱水状態は「濃縮尿」匂いは弱い尿路感染症結石糖尿病ー痛風尿崩症肝機能障害結石胆道閉塞膀胱がん尿路感染症による出血尿路感染症尿路結石＊血尿とは、尿に血液（赤血球）が混ざっている状態の尿のこと。＊＊膿尿とは、尿に白血球が出ている状態の尿のこと。白血球の量で、にごり度合いが変化する。尿の色を見る場合、毎朝一番の早朝尿をチェックしましょう。最も色が濃くなるので変化を見つけやすいです。出典：高橋 悟氏,高野 秀樹（監修）. 主婦の友社. 2019. 尿の健康手帖監修：高橋 悟氏（日本大学医学部泌尿器科学系 主任教授）、菅野 希氏（日本大学医学部附属板橋病院 臨床検査部尿検査室）写真：ケアネット撮影Copyright © 2024 CareNet,Inc. All rights reserved.

　日本循環器協会は、心臓病に関わる患者・家族、医療者、企業を繋ぐホームページ作成を実現させるため、3月12日にクラウドファンディング『心臓病患者さんの声を届けたい 心臓病に関わる方々を繋ぐHP作成へ』を開始した。本協会は患者と医療者が持つ双方のニーズの“見える化”を目指すことを使命とし、この取り組みを始めた。　　“心臓病は複雑かつ、年齢層もさまざま。関係者も多岐にわたり、患者の悩みやニーズが共有されにくい”という循環器領域の現状を踏まえ、本協会は「＃患者さんのニーズ見える化プロジェクト」の第1弾として、心臓病患者の声を集めるためのホームページ作成に動き出した。今回はこのホームページを通じて患者ニーズを集め、心臓病のより良いケアを探求する医療者や企業に情報を届けるのが狙いだ。なお、本プロジェクトは All or Nothing 方式を採用しているため、第1目標金額に満たない場合、支援金は全額、支援者へ返金となる。　「＃患者さんのニーズ見える化プロジェクト」への支援はこちらから。女性に起こりやすい循環器疾患とその対処法　このほかにも、日本循環器協会は新たな取り組みとして、女性特有の循環器疾患の啓発にも注力すべく、「Go Red for Women JAPAN」（ワーキンググループ委員長 東條 美奈子氏［北里大学医療衛生学部 教授］）の活動を開始した。「Go Red for Women」とは “心臓病が女性の最大の死因であることを多くの人に知ってもらう”ために、米国心臓協会（AHA）が2004年から始めた女性の循環器疾患の予防・啓発のための活動である。「教育」「疾患啓発」の2本柱を中心に、毎年2月第1週金曜日に赤い何かを身に付けるなどして啓発活動を行っている。この活動が今では世界50ヵ国以上に広がっており、日本でもこの活動のキックオフとなる公開セミナー「健康セミナー 女性のココロと心臓のはなし」を2月2日に行ったことを皮切りに、今後も国内独自のイベントを企画していく予定だという。　上述の健康セミナーにおいて、「女性のこころとからだの話」について講演した高尾 美穂氏（女性のための統合ヘルスクリニック イーク表参道）は、「社会的性差は解決可能も生物学的性差は縮めていくことはできない。骨格が異なることで病気にも性差が生じる。たとえば、男性には高尿酸血症、糖尿病、心筋梗塞が起こりやすい一方で、女性ではQOLに直接的に影響するような骨格筋の痛み・変化、うつ病の発症率の多さが課題として挙げられる。このように疾患にも性差があることから、双方の病態を理解し合うことが必要」と性差による疾患リスクを指摘するとともに、「女性の生殖器は期間限定であることを社会に出る前に知っておくことが必要」と、女性自身が自身の身体のことを学ぶ機会の少なさについても訴えた。　また、坂東 泰子氏（三重大学大学院医学系研究科分子生理学）は女性に多い循環器疾患として、微小血管狭心症、心筋梗塞（閉経後女性）、不整脈、たこつぼ型心筋症、肺高血圧症、心不全（高齢女性）などを挙げ、「たこつぼ型心筋症の場合、男性は外傷が影響するのに対し、女性はストレスで生じやすい。自律神経を整え、有酸素とレジスタンスの両方を兼ね備えた運動であるヨガを行うことで、ストレス軽減効果、心拍や血圧を健康に維持する効果が期待できる」と発症原因の1つを示し、その予防策を解説した。

言葉の由来痛風は英語にすると“gout”です。この“gout”、語源は諸説あるようですが、フランス語の“goute”ないし、中世ラテン語の“gutta”という言葉から来ているようです。これらの言葉にはともに“drop”（落とす）という意味があるそうです。「痛風」と「落とす」…。一瞬つながりがわかりにくいですが、痛風という病気は、古くは「血液中の原因物質が関節に“落っこちる”」ことで起きると信じられてきたそうです。ここから、この言葉が当てられたようです。そして、この由来は当たらずといえども遠からずで、痛風とは、尿酸が結晶となって関節内に“落っこちる”ことで起こるのですよね。実際に、“gout”を“drop”（落とす、滴る）という古典的な意味合いで用いるケースも、読み書きでは残っているようです。口語で耳にすることはありませんが、“gouts of phlegm”と言うと、「痰の塊」の意味となり、“drop”に近い意味合いだと思われます。日本語の「痛風」という病名の由来も諸説あるようですが、「風が当たっただけでも痛い」ところから来ている、というのが定説ですね。そう考えると、痛風は英語と日本語でまったく語源が異なるようです。併せて覚えよう！ 周辺単語痛風発作gout attack尿酸urate/uric acid結晶crystalプリン体purine関節炎arthritisこの病気、英語で説明できますか？Gout is a common, painful form of arthritis. It causes swollen, red, and stiff joints. It occurs when uric acid builds up in the blood and causes inflammation in the joints.講師紹介

　痛風の既往歴のある患者において、ベースラインの血清尿酸値は、その後の痛風再燃および再発による入院のリスクと関連しており、再発リスクの評価の指標として使用可能であることが、米国・マサチューセッツ総合病院のNatalie McCormick氏らの調査で示唆された。研究の成果は、JAMA誌2024年2月6日号で報告された。英国の痛風既往例の後ろ向きコホート研究　本研究は、英国のプライマリケアにおいて、痛風の既往歴を有する患者における1回の血清尿酸値測定と、その後の急性痛風再燃および痛風の再発による入院のリスクとの関連の評価を目的とする住民ベースの後ろ向きコホート研究である（米国国立衛生研究所［NIH］の助成を受けた）。　対象は、2006～10年に英国で確認された痛風の既往歴を有する患者3,613例（平均年齢60.2［SD 6.8］歳、男性3,104例［86％］）であり、2020年まで追跡調査を行った。　主要アウトカムは急性痛風の再発率とし、負の二項回帰モデルを用いて補正済みの率比を算出した。痛風再燃の98％はベースライン尿酸値5mg/dL以上　平均追跡期間8.3年の時点で、3,613例に1,773件の痛風再燃を認め、患者はプライマリケア医の治療を受けるか入院した。このうち、1,679件（95％）はベースラインの血清尿酸値が6mg/dL以上の患者、1,731件（98％）はベースライン尿酸値5mg/dL以上の患者であった。　1,000人年当たりの急性痛風再燃率は、ベースライン尿酸値6mg/dL未満の患者で10.6、同6.0～6.9mg/dLの患者で40.1、同7.0～7.9mg/dLの患者で82.0、同8.0～8.9mg/dLの患者で101.3、同9.0～9.9mg/dLの患者で125.3、同10mg/dL以上の患者では132.8であった。　また、同様のベースライン尿酸値別の10年間における再燃の補正後率比は、それぞれ1.0（reference）、3.37、6.93、8.67、10.81、11.42だった（血清尿酸値1mg/dL上昇当たりの補正後率比：1.61、95％信頼区間[CI]：1.54～1.68）。ベースライン尿酸値が高いと入院率も上昇　追跡期間中の1,000人年当たりの入院率は、ベースライン尿酸値6mg/dL未満の患者で0.18、同6.0～6.9mg/dLの患者で0.97、同7.0～7.9mg/dLの患者で1.8、同8.0～8.9mg/dLの患者で2.2、同9.0～9.9mg/dLの患者で6.7、同10mg/dL以上の患者では9.7であった。　また、同様のベースライン尿酸値別の、年齢、性別、人種で補正した痛風による入院の補正後率比は、それぞれ1.0（reference）、4.70、8.94、10.37、33.92、45.29だった（血清尿酸値1mg/dL上昇当たりの補正後率比：1.87、95％CI：1.57～2.23）。　著者は、「尿酸降下薬の使用者と非使用者の双方において、血清尿酸値が高い患者では痛風再燃リスクが高かった」としており、「本研究の知見は、追跡期間が約10年までは、痛風の再発リスクの評価におけるベースラインの血清尿酸値の使用を支持するものである」と指摘している。

　肥満症治療薬セマグルチド（商品名：ウゴービ皮下注）が、2023年11月22日に薬価収載された。すでに発売されている同一成分の2型糖尿病治療薬（商品名：オゼンピック皮下注）は、自費診療などによる適応外の使用が行われ、さまざまな問題を引き起こしている。こうした事態に鑑み、日本肥満学会（理事長：横手 幸太郎氏［千葉大学大学院医学研究院内分泌代謝・血液・老年内科学教授］）は「肥満症治療薬の安全・適正使用に関するステートメント」を11月27日に同学会のホームページで公開した（策定は11月25日）。　ステートメントでは、「肥満と肥満症は異なる概念であり、肥満は疾患ではないため、この存在のみでは本剤の適応とはならない」と適応外での使用に対し注意を喚起しており、適応としての「肥満症」、使用時に確認すべき注意点について以下のように整理している。【適応症について】1）肥満症について　肥満とは脂肪組織に脂肪が過剰に蓄積した結果BMI25kg/m2以上を示す状態である。肥満と肥満症は異なる概念であり、肥満は疾患ではないため、この存在のみでは本剤の適応とはならない。　本剤の適応症である肥満症は「肥満に起因ないし関連する健康障害を合併するか、その合併が予測され、医学的に減量を必要とする疾患」と定義されている（肥満症診療ガイドライン2022）。具体的には、肥満（BMI25kg/m2以上）に加え、減量によりその予防や病態改善が期待できる「肥満症の診断基準に必須の11の健康障害＊（脂質異常症、高血圧など）」のいずれかを伴うものを肥満症と診断し、治療の対象とする。＊11の健康障害（1）耐糖能障害（2型糖尿病・耐糖能異常など）、（2）脂質異常症、（3）高血圧、（4）高尿酸血症・痛風、（5）冠動脈疾患、（6）脳梗塞・一過性脳虚血発作、（7）非アルコール性脂肪性肝疾患、（8）月経異常・女性不妊、（9）閉塞性睡眠時無呼吸症候群・肥満低換気症候群、（10）運動器疾患（変形性関節症：膝関節・股関節・手指関節、変形性脊椎症）、（11）肥満関連腎臓病2）本剤の適応となる肥満症について　本剤は肥満症と診断され、かつ、高血圧、脂質異常症または2型糖尿病のいずれかを有し、以下のいずれかに該当する場合に限り適応となる。　BMIが27kg/m2以上であり、2つ以上の肥満に関連する健康障害を有する場合か、BMIが35kg/m2以上の場合である。すなわち、肥満症の中でもBMIが35kg/m2以上である場合は高血圧、脂質異常症または2型糖尿病のいずれかを有する場合、27kg/m2以上35kg/m2未満である場合は、高血圧、脂質異常症または2型糖尿病のいずれかに加えて、耐糖能障害（2型糖尿病・耐糖能異常など）、脂質異常症、高血圧など11の健康障害のうちのいずれか1つを含め、計2つ以上の健康障害を有する場合、保険適用となる。3）使用時に確認すべき注意点（1）本剤の使用に際しては、患者が肥満症と診断され、かつ2）の適応基準を満たすことを確認した上で適応を考慮すること。（2）肥満症治療の基本である食事療法（肥満症治療食の強化を含む）、運動療法、行動療法をあらかじめ行っても、十分な効果が得られない場合で、薬物治療の対象として適切と判断された場合にのみ考慮すること。（3）内分泌性肥満、遺伝性肥満、視床下部性肥満、薬剤性肥満などの症候性（二次性）肥満の疑いがある患者においては、原因精査と原疾患の治療を優先させること。　このほか、糖尿病治療中の患者における使用の注意点や、メンタルヘルスの変化を含む注意を払うべき副作用などが記載されている。

　脳梗塞急性期に尿酸値が大きく低下するほど、短期転帰が不良であることを表すデータが報告された。九州大学大学院医学研究院病態機能内科学の中村晋之氏、松尾龍氏らの研究によるもので、詳細は「PLOS ONE」に6月29日掲載された。この関連は交絡因子調整後にも有意であり、かつ年齢や性別、入院時の尿酸値、脳梗塞の重症度にかかわらず、一貫して認められるという。　高尿酸血症は脳梗塞を含む心血管疾患発症のリスクマーカーであることは明らかになっており、独立したリスクファクターである可能性も示唆されている。その一方で尿酸には強力な抗酸化作用があり、尿酸値高値と健康関連指標の一部が良好であることとの関連を示した報告も散見される。ただし、脳梗塞急性期の尿酸値の変動と予後との関連は、ほとんど研究されていない。中村氏、松尾氏らはこの点について、福岡県内の急性期病院7施設が参加している「福岡脳卒中データベース研究（Fukuoka Stroke Registry：FSR）」（研究代表者：北園孝成氏）のデータを解析して検討した。　2007年6月～2019年9月に脳梗塞発症後1週間以内に入院した患者1万5,569人から、発症以前に生活機能障害のあった患者、追跡期間が発症後3カ月未満の患者、入院中に尿酸値が入院初日を含め2回以上測定されていなかった患者などを除外し、4,621人（平均年齢70.1±12.2歳、男性64.4％）を解析対象とした。主要評価項目は、脳梗塞発症3カ月時点の転帰不良〔修正ランキンスケール（mRS）が3～6点〕と、機能的依存〔mRSが3～5点（転帰不良から死亡を除外）〕とし、副次的に入院中の神経学的改善〔米国立衛生研究所脳卒中スケール（NIHSS）が4点以上低下または退院時に0点〕、神経学的悪化（NIHSSが1点以上上昇）などを評価した。　入院時の尿酸値は、男性が平均6.01±1.61mg/dL、女性は5.11±1.65mg/dLであり、男性・女性ともに入院1～3日目、4～6日目、7～10日目に測定されていた値は、入院初日より有意に低値だった。入院中の尿酸値の低下幅（入院初日と入院期間中に記録された最低値）の四分位で4群に分けて比較すると、低下幅の大きい群ほど高齢で女性の割合が高く、BMIが低値であり腎機能（eGFR）が低く、再灌流量療法施行率が高くNIHSSスコアが高値であり、入院期間が長いという有意な傾向が認められた。　解析結果に影響を及ぼし得る因子〔年齢、性別、BMI、eGFR、発症前mRSスコア、入院時尿酸値、NIHSSスコア、入院期間、喫煙・飲酒習慣、高血圧・糖尿病・脂質異常症・心房細動の既往、脳梗塞病型（心原性/非心原性）、再灌流療法の施行など〕を統計学的に調整後、入院中の尿酸値の低下幅と主要評価項目との間に有意な関連が見られた。具体的には、尿酸値低下幅の第1四分位群を基準として第3四分位群は転帰不良のオッズ比（OR）が1.51（95％信頼区間1.16～1.96）、第4四分位群はOR2.66（2.05～3.44）であり、機能的依存については同順にOR1.48（1.13～1.95）、OR2.61（2.00～3.42）だった（ともに傾向性P＜0.001）。　副次的評価項目の神経学的改善は入院中の尿酸値の低下幅が大きいほどオッズ比が低く、反対に神経学的悪化は尿酸値の低下幅が大きいほどオッズ比が高かった（ともに傾向性P＜0.001）。　続いて、年齢（75歳未満/以上）、性別、脳梗塞病型、神経学的重症度（NIHSSスコア5点未満/以上）、慢性腎臓病の有無、入院時の尿酸値（男性は5.9mg/dL、女性は4.9mg/dLで二分）で層別化したサブグループ解析を実施。その結果、いずれの群においても、入院中の尿酸値の低下幅が大きいほど、転帰不良のオッズ比が高いという有意な傾向性が示された。　以上を基に著者らは、「脳梗塞急性期の尿酸値の低下は好ましくない短期転帰と独立して関連していることが明らかになった」と結論付けている。なお、「本研究が観察研究であるため因果関係は不明」と述べた上で、脳梗塞急性期に尿酸値が変化するメカニズムとしては、輸液などによる体液量の変化や栄養素摂取量の低下などの影響を考察として記している。また、尿酸値低下と転帰不良との関連のメカニズムに関しては、尿酸が酸化ストレス抑制を介して脳神経細胞や血管内皮細胞に対して保護的に働く可能性があり、その作用の減弱によるものではないかとしている。

　SGLT2阻害薬（SGLT2i）の使用が痛風リスクの低下と関連していることを示すデータが報告された。米マサチューセッツ総合病院（MGH）のNatalie McCormick氏らの研究によるもので、詳細は「Annals of Internal Medicine」に7月25日掲載された。DPP-4阻害薬（DPP-4i）を使用した場合と比較した結果であり、痛風以外に心筋梗塞についてもリスクに有意差が見られたという。　SGLT2iは血糖低下作用とともに尿酸値を低下させる作用のあることが知られている。この作用が痛風患者の発作リスク抑制につながる可能性があるが、そのような視点での研究はまだ十分でない。McCormick氏らはこの点について、2014年1月～2022年6月の医療データを用いて検討した。　解析対象期間にSGLT2iまたはDPP-4iで治療が開始されていた痛風を有する2型糖尿病患者を、傾向スコアマッチングによって背景因子を一致させたデータセットを作成。主要アウトカムを、救急部門や一般外来の受診または入院、および薬剤処方によって確認された痛風発作の再発とし、副次的に心筋梗塞と脳卒中の発症も評価した。また、陽性対照として性器感染症、陰性対照として変形性関節症の発症を評価した。　痛風の再発は、SGLT2iで治療開始されていた群が1,000人年当たり52.4件、DPP-4iで治療開始されていた群では同79.7件であり、率比（RR）0.66（95％信頼区間0.57～0.75）で、率差（RD）は1,000人年当たり－27.4（同－36.0～－18.7）であって、SGLT2i群の方が有意に少なかった。また、痛風発作による救急部門の初回受診または入院のRRおよびRDは、1,000人年当たりそれぞれ0.52（0.32～0.84）、－3.4（－5.8～－0.9）だった。　副次的評価項目である心筋梗塞は、ハザード比（HR）が0.69（0.54～0.88）、RDは1,000人年当たり－7.6（－12.4～－2.8）であり、SGLT2i群の方が低リスクだった。ただし脳卒中についてはHR0.81（0.62～1.05）で有意差がなかった。性器感染症についてはSGLT2i群のリスクの方が高く〔HR2.15（1.39～3.30）〕、変形性関節症のリスクは同等だった〔HR1.07（0.95～1.20）〕。　以上を基に著者らは、「痛風患者においてSGLT2iは発作の再発や、発作に伴う救急部門の初回受診または入院を減らし、心血管系に有益な効果をもたらす可能性もある」と結論付けている。また、「2型糖尿病患者に対してSGLT2iが、糖代謝や心血管合併症リスクを抑制する多面的なメリットが示されていることを考慮すると、このクラスの薬剤は尿酸降下療法としても魅力的な治療手段となる可能性がある」と付け加えている。

外傷の処置（3）陥入爪Q81総合病院の休診日の日直バイト中、高血圧、糖尿病既往の40歳男性が左母趾の痛みを主訴に受診した。痛みは急性経過で、歩行も困難だという。きっと痛風だろうと思いながら靴下を脱がしたが、MTP関節の腫脹、発赤、熱感はない。左母趾爪の側縁の陥入と側爪郭の腫脹発赤がみられた。院内では簡単な小外科対応しかできず、専門医もいない。どうする？

　タバコやお酒を控えたり、熱がこもりにくいタイプの下着を履く、禁欲期間が長くならないようにするといった生活習慣の見直しによって、精液の質が改善する可能性を示す研究結果が報告された。不妊外来を受診した男性に対してこのような指導を行ったところ、約1カ月後に精子の運動能の有意な向上などが確認されたという。千葉大学大学院医学研究院泌尿器科学・亀田IVFクリニック幕張の小宮顕氏らの研究によるもので、詳細は「Heliyon」に4月4日掲載された。　男性不妊の一因として不適切な生活習慣や慢性疾患の影響が関与していることが知られている。また、男性の生殖能力が低いことは、がんなどの疾患罹患や死亡リスクの高さ、あるいは生まれてくる子どもが早産や低出生体重児となるリスクの高さと関連しているとする報告もある。そのため、男性不妊のリスク因子の中で修正可能のものを早期に見いだして介入することが、不妊治療の成功とともに本人と子どもの健康につながる可能性もある。とはいえ、男性の生殖能力に影響を与える修正可能な因子へ介入することの効果は、いまだ明確になっていない。　以上を背景として小宮氏らは、体外受精（IVF）や顕微授精を行っている生殖医療専門施設である亀田IVFクリニック幕張をカップルで受診した男性患者を対象に、生活習慣改善の指導を行って、その前後での生殖能力に関わる検査値の変化を検討した。解析対象は、初回受診時に精子の数や精液の質の低下を示す何らかの所見があり、かつ無精子症ではない402人（平均年齢35.8±5.6歳）。なお、全カップルの80.6％が原発性不妊症（過去に妊娠成立が一度もない）であり、52.9％は不妊症の女性要因ありと診断されていた。　解析対象男性の主な特徴は以下の通り。現喫煙者22.6％、習慣的飲酒者47.0％、夜間勤務者14.8％、性器に熱ストレスが加わりやすい肌に密着する下着を用いている割合が68.7％、禁欲期間が3日を超えている割合が31.2％で、性交頻度は月4回以下が75.6％、月1回以下が22.2％だった。また、生殖能力の低下に関連する可能性のある検査指標や併存疾患として、BMI30以上が7.0％、糖尿病3.4％、亜鉛欠乏症16.2％、性腺機能低下症17.0％、触知可能な精索静脈瘤25.9％、軽症以上の勃起障害（SHIMという評価スコアが21点以下のED）44.2％、中等症以上のED（SHIMが16点以下）18.8％などが認められた。患者全体の98.8％が、生殖機能低下につながる可能性のあるこれらの因子を一つ以上有していた。　生活習慣改善指導の主な内容は、タバコやアルコールをやめるか減らす、性器への熱ストレスを抑える（ゆったりとした下着を着用、パソコンを膝の上に置いて使わない、サウナや長湯を避ける）、脱毛症治療薬の服用中止、禁欲期間を最大3日以内とする（禁欲が長引くと精液の質が低下するため）など。なお、糖尿病などの併存疾患の治療は行わなかった。　初回の検査から中央値28日（平均36.1±54.3日）後に2回目の検査を実施。その間に、禁欲期間は平均3.6日から2.9日へと有意に短縮していた。検査所見については、精液量や総精子数は有意な変化が見られなかったが、精液の質を表す精子濃度、精子の運動性、総運動精子数（TMSC）は有意に上昇し、精子DNA断片化率は有意に低下していた。また、乏精子症に該当する割合は49.1％から33.6％に、精子無力症は74.8％から53.4％に、いずれも有意に減少していた。　介入前後のTMSCの差は720万だった。これを患者背景別に解析すると、35歳以上や喫煙・飲酒習慣あり、短時間睡眠（6.5時間未満）、性器への熱ストレスが生じやすい生活習慣、精液量が少ない（1.0mL未満）、軽症EDに該当する患者でも、TMSCの有意な増加が認められた。さらに、性腺機能低下症、触知可能な精索静脈瘤、脂質異常症、高尿酸血症、肝機能障害を有する患者も、介入によるTMSCの有意な増加が認められた。　その一方で、BMI30以上、高血圧、糖尿病、亜鉛欠乏症、夜間勤務、禁欲期間が3日を超える、中等症以上のEDなどに該当する患者では、TMSCの有意な変化が見られなかった。それらの因子を独立変数、介入によるTMSCの増加が720万未満であることを従属変数とする多変量回帰分析からは、中等症以上のEDのみが独立した関連因子として抽出された。　著者らは、本研究は単施設の後方視的観察研究であること、精液の質に影響を及ぼし得るビタミンDを含む栄養素摂取量を評価していないことなどの限界点があると述べた上で、「男性不妊患者に対して生活習慣の修正を指導すれば、泌尿器科での専門的治療を受ける前に、精液の質をある程度改善できるのではないか」とまとめている。

　関節に痛みが生じた場合、ゆっくり休む必要があるように感じるかもしれないが、専門家の意見によると、それは正しい方法ではないようだ。椅子から立ち上がる時や階段を上る時に膝が痛む場合は、変形性膝関節症の可能性が考えられ、もしそうであるなら、適切な運動を続けた方が良いという。　「変形性関節症（OA）による痛みは、活動すると悪化して休息すると改善する。しかし、そうであっても費用対効果の最も高い治療法は運動だ」と語るのは、米テキサス大学サウスウェスタン医療センターのKathryn Dao氏だ。リウマチ専門医の同氏は、同医療センター発行のリリースの中で、「運動をすることで軟骨が形成されて、筋肉は強化され、関節機能と骨量が改善されることが研究で示されている。また、運動をしているOAの患者はバランスが良くなり、転倒のリスクが低下する」と解説する。　OAは、関節部分の骨の末端にあって、クッションの役割を果たしている軟骨の変性によって引き起こされる病気。主な症状は、痛み、こわばり、可動域の制限などで、関節を曲げたり伸ばしたりする時に音が聞こえることもある。米国成人の約7人に1人がこの疾患に罹患しており、症状は膝や腕、腰の関節に現れることが多い。原因は主に加齢だが、「過去のけがや手術が関係して発症することもある」とDao氏は話す。また、スポーツや職業のために特定の関節に繰り返しストレスがかかるような場合にも発症しやすくなり、そのほかに肥満も一つのリスク因子だ。さらに、痛風、関節リウマチ、乾癬性関節炎などの炎症性関節炎の患者も、OAのリスクが高い。　同医療センターや米疾病対策センター（CDC）は、関節の症状の予防やコントロールのために、定期的な運動と体重管理を推奨している。中程度の運動強度の有酸素運動を毎週150分行うことが良いとされている。ただし、運動を習慣的に行っていない人の場合、最初は弱めの運動強度、短めの時間を目標に設定して開始し、徐々にレベルを上げていくことをDao氏は提案している。毎日30分の運動を行うとしたら、それを15分ずつの2回に分けて行っても良いとのことだ。　運動のタイプとしては、ジャンプ、長距離走、階段の上り下り、重いものを持ち上げるなど、強い衝撃がかかる運動では、新たな痛みが発生してしまう恐れがある。Dao氏は、「水泳、自転車、ピラティス、ヨガ、平地でのウォーキングなどの衝撃の少ない運動であれば、中等度から重度のOAの患者にとっても忍容性が高く効果的だ。また、トレーニングの前後に適切な方法でストレッチを行うとけがを防ぐことができる」と話す。なお、痛みがひどい場合やけがのリスクを抑えるための適切な運動療法は、理学療法士やトレーナーから指導を受けてから行った方がよいため、そのためにまず医師の診察を受けることを同氏は勧めている。