●今回のPoint1）病状説明は、患者さんが陥りがちな点を踏まえた上で、具体的に、わかりやすく行おう！【症例】71歳男性。高血圧以外の特記既往なく、ADLは自立している。来院前日から喉の痛みを自覚した。来院当日起床時から倦怠感、発熱を認めた。別棟に住む孫が2日前に近医小児科で新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の陽性診断を受けており、濃厚接触はしていないものの心配になり受診。●受診時のバイタルサイン意識清明血圧148/91mmHg脈拍90回/分（整）呼吸20回/分SpO297％（RA）体温38.1℃所見全身状態は良好で、流行状況も考慮しCOVID-19迅速抗原検査を施行したところ陽性。飲食も可能であり、解熱薬のみの処方で帰宅の判断となった。〔初診外来での会話〕医師「コロナ陽性だったので、薬を出しておきますので、それで対応してください。保健所から連絡があると思うので、あとはその指示に従ってくださいね。お大事に」患者「あ、はい…」翌日、喉の痛みは改善傾向にあるものの、発熱が持続しているため再度受診したが…。COVID-19禍での外来診療みなさん、体調を崩してはいないでしょうか？　私が勤務する救急外来にも連日多くの患者さんが来院し、「コロナ疑いの患者さんもたぁくさん」という、そんな毎日です。なるべくなら自宅で経過をみることが可能な方への受診は控えてもらいたいと思いながらも、その判断って私たちが思っているほど簡単ではありません。まして子を持つ親であれば、子どもの体調には自分以上に心配になりますし、家族内感染の場合には自宅内隔離を実践しようとするも現実は難しく、日毎に症状を認める家族の対応に悩むことが多いでしょう。日本感染症学会、日本救急医学会、日本プライマリ・ケア連合学会、日本臨床救急医学会の4学会から「限りある医療資源を有効活用するための医療機関受診及び救急車利用に関する4学会声明」が8月2日に提出され、国民一人一人がこの内容を理解することも大切ですが、受診した患者さんに対しても意識させる必要があります1）。再受診患者を防ぐことはできないか救急外来で帰宅可能と判断した患者さんが数日内に再度受診することは、避けたいところですが珍しくありません。現在、ベッド事情が厳しい病院も多いことから、本来入院で経過をみることが望ましい患者さんを外来でフォローすることも増えているかもしれません。このようなケースは致し方ない部分もあるとは思いますが、なかには再度受診したものの、帰宅可能の判断となる患者さんもいます。その多くがちょっとしたことで防ぐことができるものであり、今回の事例ではその辺りを取り上げたいと思います。ちなみに、状態の悪化によって数日内に救急外来を再受診する患者さんは、そうでない患者さんと比較し、初診時に呼吸数が上昇していることが多く、呼吸数は臨床的悪化の独立した危険因子です2）。帰宅可能と最終判断する前に、呼吸数に着目することをお勧めします。バイタルサインは普段の状況で評価を最近は、呼吸困難を主訴に来院する患者さんが多いように感じます。その際、安静時のバイタルサインのみで帰宅の判断をしていないでしょうか。以前にもこの点は取り上げましたが（第12回　呼吸困難）、バイタルサインは「普段の状況」でも確認することを忘れないようにしましょう。普段歩行可能な方であれば、歩行してもらい、それでも症状の再燃が認められないかを確認しましょう。安静時、SpO2が問題ないから帰宅可能、それではダメですよ。歩いてもらったら、呼吸困難の訴えあり、呼吸数上昇、SpO2低下、そんな場合には再度精査が必要かもしれませんし、入院が必要かもしれませんから。帰宅の判断、その前に高齢者が多い救急外来では、特に表の内容を意識しましょう3）。肺炎や圧迫骨折、診断が正しく安静時に状態は落ち着いていたとしても、自宅では管理が難しいことはいくらでもあります。病気の重症度のみで帰宅or入院の判断ができないことを忘れてはいけません。表　帰宅の判断、その前に－高齢者がERから帰る前に必ず確認すべき8つのこと－画像を拡大するまた、救急外来で診断、治療介入し、その後の治療、経過観察をかかりつけの病院や診療所でフォローしていただくことも少なくありません。その場合も、このように対応する理由を患者さん、家族に理解してもらい、治療方針（ケアプラン）をかかりつけ医と共有する必要があります。紹介状は必須とは思いませんが、患者さんや家族が伝えることが難しい状態であれば、一筆でも簡潔に記載し、その助けとしてもらうのが望ましいでしょう。これを面倒くさいなどと思ってはいけません。薬の説明、ちゃんとしていますか？肺炎に対する抗菌薬や解熱薬、なんらかの痛みに対する鎮痛薬など、救急外来や一般の外来で処方することは日常茶飯事です。その際、薬の説明をどの程度行っているでしょうか？医療者に対して処方する場合には、薬の名前のみ伝えればよいかもしれませんが、一般の患者さんへ処方する際には、当然ながら十分な説明が必要です。みなさんが処方している薬を、患者さんは十分理解しないまま内服していることは少なくないのです。救急外来では、抗血栓薬や利尿薬を内服している患者さんに多く出会いますが、内服理由を確認すると「わからない」と返答されることもしばしばです（みなさんもそんな経験ありますよね？）。表にも「（5）新しい処方箋があれば、薬の相互作用について再確認して理解できているか？」という項目がありますが、救急外来では特に処方に関しては注意が必要です。初診の患者さんも多く、定期内服薬の詳細が把握できないこともあるかもしれません。また、アレルギーの確認を怠ってしまうかもしれません。しかし、それでは困ります。当たり前のことではありますが、きちんと把握する努力を怠らないようにしましょう。解熱鎮痛薬処方の際のポイントは？COVID-19の診断を受けた患者さんや家族から頻繁に相談されるのが、「熱が下がらない」、「喉の痛みが辛い」、「薬が効かない」といった内容です。外来診療中にも電話がかかってくることも多いです。そのような場合に、よくよく話を聞いてみると、病状の悪化というよりも薬の内服方法が不適切なことが少なくありません。薬が効かない？　本当は効いているんじゃない？患者さんが訴える「薬が効かない」、これはまったく効果がないというわけでは必ずしもなく、飲めば熱は下がるけれどもまた上がってきてしまう、その意味合いで使用していることもあるのです。これは薬が効いていないのではなく、薬効が切れただけですよね。つまり、薬の具体的な効果を説明していない、もしくは患者さんが理解していないが故に生じた訴えといえます。薬が効かない？　飲むタイミングの問題では？また、こんなこともあります。頭痛や喉の痛みを訴える患者さんが「薬が効かない」と訴えるものの、よくよく聞いてみると、「薬はあまり飲まない方がよいと思って、なるべく使用しないようにしていた。どうしても痛みが辛いから使用したがあまり効かない」と訴えるものです。なんでもかんでも薬を飲むのはお勧めできませんが、痛みに関してはピークに達してから内服するよりも、痛くなりかけている際に内服した方がピークを抑えることができ、症状はコントロールしやすいでしょう。片頭痛に対する鎮痛薬の内服のタイミングなど有名ですよね。さいごに今回の症例のように、COVID-19で予期される症状に関しては、具体的にいつどのように解熱鎮痛薬を使用するのかをわかりやすく説明する必要があります。「頓服」、この言葉も意外と伝わっていないので要注意です。薬剤師さんが丁寧に教えてくれる場合には問題ないかもしれませんが、市販薬や院内処方の場合には十分な説明がなされないこともありますよね。私は、解熱鎮痛薬を処方する際は、まずは毎食後に定期内服してもらい、症状が改善したら頓服へ切り替えていただくようにお話することが多いです。「今日、明日あたりは食後にこの薬を飲みましょう。朝起きて痛みがない、熱が下がって楽、そのような場合には、朝食後には飲まず、症状が出てきたら飲むようにしましょう」とこんな感じで説明しています。COVID-19の診断は、急性腹症や骨折診療に比べればすぐにつきます。診断に時間がかからないぶん、説明には十分時間をかけ、可能な限り患者さんの不安を取り除きつつ、不要な再受診を防ぐ努力をしていきましょう。1）「国民の皆さまへ　限りある医療資源を有効活用するための医療機関受診及び救急車利用に関する4学会声明」2）Mochizuki K, et al. Acute Med Surg. 2016;4:172-178.3）Southerland LT, et al. Emerg Med Australas. 2019;31:266-270.

先日、私はあるコーヒーチェーンの店舗にノートパソコンを持ち込んで仕事をしていた。電源のある席は窓際に位置する横一列のカウンター席。隣の席との間がアクリル板ならぬ、卵パック程度の薄さのプラスチックシートで区切られていた。私の隣には女性が座っていたが、その彼女がマスクを外した状態で時折軽い咳をする。私は気にしないふりをして実は気にしていた。「気にしないふり」を敢えてしていたのは、人によっては呼吸器感染症ではなくとも咳が出てしまう人もいるからだ。昨年、私がお世話になっている編集者が咳喘息と診断され、外出先でマスク越しに咳をしても周囲から白眼視されるのがつらいという話を聞いていた。そして私もごくまれにどうしても咳が出てしまうこともある。咳一つであまり神経質にはなりたくない。やせ我慢と言われようとも人にはそれぞれ事情があるのだからと、こうしたシーンでは努めて平静を装っている。仕事を始めて1時間半ぐらい経った時も隣にはその女性がいた。しかも数分おきに咳をしている。その彼女が突然スマートフォンを片手に話し始めた。「ああ、○○（人の名前）！うん、夕べさ38℃を超える熱が出てさ、すぐあの抗原検査キットっていうの？ で検査したけど陰性だった。今朝はまだ37℃台だったけどお昼には37℃切ったんで、たぶん何でもない。もう平気。今日の夜は行けるよ」これを聞いた瞬間、私は凍り付いた。この状況下を考えれば、抗原検査とはまさに新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）で使う抗原定性検査（以下、抗原検査）に他ならない。もやはここで書くのは釈迦に説法だが、抗原検査の感度は発売当初よりも改善されたとはいえ、PCR検査よりは劣る。しかも、現時点でインターネット上では国による性能確認が行われていない研究用のものが購入できる。念のため記述しておくと、発売当初は陽性判定をそのまま確定診断として用いることができたが、陰性の場合はPCR検査による確定診断が必要だった。その後、発症2～9日以内の有症状者では、抗原検査キットとPCR検査の結果の一致率が高いことが確認されたため、該当する人で鼻咽頭拭い液による抗原検査の陰性でも確定診断が行えるようになっている。私が遭遇したこの女性がもし新型コロナだったと仮定したら検査をしたのは発症当日。この段階の陰性という結果は信頼性が担保されているとは言えない。この女性には悪いが私はすぐさま荷物を持って席を立ち、そこからかなり離れた電源のない席に慌てて移動した。この後、3日間、私は仕事場とするアパートにほぼこもりきりになり、自宅に戻った際もマスクを着用したまま過ごすことになった。この日から既に2週間弱が過ぎているが、私も家族もとくに異常はない。現在の第7波の感染拡大と発熱外来のひっ迫を受け、国はインターネットで医療用の認可を受けた抗原検査の販売を解禁する方針を明らかにしている。販売に当たっては薬剤師がメールなどで正しい使用法や陽性時の対応を説明することにはなっている。しかし、こうしたものはかなり薬剤師が徹底して説明したとしても、消費者は自分に都合の良い情報しか記憶に残さないものだ。そしてこの抗原検査も唾液ではなく鼻咽頭ぬぐい液の場合、消費者が自分で正確に検体を採取することができるかはかなり疑問である。少なくとも自分はできる自信があまりない。また、有症状者ならばまだしも、そうした人と濃厚接触者あるいはその疑いのある無症状者が抗原検査で陰性と判定された場合、人との接触を一時的に控え目にするなどの対策を取るだろうか？ むしろ前述の女性のように安易に「セーフ」判定と思い込むのではないだろうか？「発熱外来の逼迫を避けるため」という目的で解禁される医療用抗原検査キットが逆に感染拡大傾向に拍車をかけてしまうのではないかと老婆心ながら危惧している。また、私はこのほかにも危惧していることがある。この第7波の影響で医療用の解熱鎮痛薬アセトアミノフェンが供給不安定な状態にあることは医療従事者ならご存じのはず。そして約2週間前にはこの余波でアセトアミノフェンの代替にもなる医療用のロキソニン、呼吸器症状の緩和に使うカルボシステインやトラネキサム酸も出荷調整中となった。さて、万が一の時に備えて、あるいは何らかの症状を感じてインターネットで抗原検査キットを購入する人は併せて解熱鎮痛薬も購入するだろうか？ 私には彼らの多くは抗原検査キットのみを購入し、万が一陽性となった時に慌てふためくだけの姿が思い浮かぶ。販売時に説明を行った薬剤師が適切に相談に応じ、OTC医薬品のアセトアミノフェンやそのほかの解熱鎮痛薬の購入を勧める、あるいは直接配達するなどの対応が取れれば良いかもしれないが、平時から多忙な薬局に単価の安いOTC医薬品の配達などをお願いするというのは酷である。結局のところ、有症状者・無症状者を含め陽性となった人は医療機関に向かうだけではないだろうか？ その結果、発熱外来などは逼迫し、アセトアミノフェンなどもさらに供給不安に陥ってしまうかもしれない。アセトアミノフェンと言えば、一般人も昨今の感染拡大や新型コロナワクチン接種後の発熱の緩和のために使用するようになり医療用の製品名「カロナール」として知っている人も増えてきた。しかし、こうした一般人はアセトアミノフェンを発熱患者だけでなく、がん性疼痛や高齢者では珍しくない変形性膝関節症や腰痛などの整形外科領域の症状でも使うメジャーな薬であるとはほとんど知らないだろう。先日、都内のある保険薬局の薬剤師と話していて、「すでに供給不安は現実になっていて、オピオイドと併用している患者では医師と相談しながら恐る恐るアセトアミノフェンを減量している」と聞かされ、私もその深刻度を改めて思い知った。この薬剤師によると、もし錠剤の供給が今以上に不足すれば、最悪は原末で提供しなければならなくなるという。がん性疼痛で使われるアセトアミノフェンの1日量は最大4,000mg。原末でこれだけの量を服用することになったら患者はどんなにつらいことだろうと思う。正直なところ、今回の国が決めた医療用抗原検査のインターネット販売解禁は、単に目先の患者の流れを変えるためだけに場当たりで行っているようにしか思われない。その司令塔、過去の本連載（第120回）で私が「延焼を続ける山火事の消火を部下の消防士に適当に指示して、自らは外出先で火遊びをする消防署長」と評した岸田 文雄首相は8月21日に新型コロナを発症し、現在はリモートで業務に当たっている。ちなみに首相とその周辺は1週間に2回ほど抗原検査を行い、頻繁に行っていた夜の会食時には出席者に事前に抗原検査の陰性確認を求めていたという。やらないよりはましだが、今風に言えば「もにょる」＊対応である。＊「もにょもにょする」というほかに形容しがたい感覚、感情、感触などを表現する言い回し。こそばゆい感じ、違和感やわだかまりを覚える感じ、すっきりしない印象、などを形容する場合に用いられることが多く、その意味では「むずむず」「もやもや」のニュアンスに近い。口ごもる様子をもにょると表現する例もある（実用日本語表現辞典より）その岸田首相を筆頭とする国へより緻密な対応を求めるのは「木に縁りて魚を求む」なのか？

　米国・ペンシルベニア大学のVincent Lo Re III氏らによる、米国の公衆衛生サーベイランスシステムのデータを用いた後ろ向きコホート研究の結果、COVID-19入院患者はワクチンの導入前か実施期間中にかかわらず、2018/2019シーズンのインフルエンザ入院患者と比較し、入院後90日以内の動脈血栓塞栓症リスクに有意差はないものの静脈血栓塞栓症リスクが有意に高いことが示された。これまで、COVID-19患者における動脈血栓塞栓症および静脈血栓塞栓症の発生率は不明であった。JAMA誌2022年8月16日号掲載の報告。入院後90日以内の動脈/静脈血栓塞栓症の発症を比較　研究グループは、米国食品医薬品局センチネルシステムから4つの地域統合医療システムと2つの医療保険会社のデータを利用し、ワクチン導入前（2020年4月～11月）のCOVID-19入院患者4万1,443例、ワクチン実施期間中（2020年12月～2021年5月）のCOVID-19入院患者4万4,194例、ならびにCOVID-19の重複感染がない2018年10月～2019年4月のインフルエンザ入院患者8,269例（いずれも診断時に18歳以上）を抽出し、後ろ向きに解析した。　主要評価項目は、入院日から90日以内の動脈血栓塞栓症（急性心筋梗塞、虚血性脳卒中）または静脈血栓塞栓症（深部静脈血栓症、肺塞栓症）の診断であった。追跡期間は、インフルエンザ患者は2019年7月まで、COVID-19患者は2021年8月までとした。　インフルエンザコホートとCOVID-19コホート間の差異に対応するため層別化した傾向スコアを作成し、重み付けCox回帰を用いて各COVID-19入院患者群のインフルエンザ入院患者群に対する血栓性イベントの補正後ハザード比（aHR）を算出し評価した。COVID-19入院患者で、静脈血栓塞栓症リスクが有意に高い　患者背景は、COVID-19患者群（計8万5,637例）が平均（±SD）年齢72±13.0歳、男性50.5％、インフルエンザ患者群がそれぞれ72±13.3歳、45.0％であった。　動脈血栓塞栓症の90日絶対リスクは、インフルエンザ患者群14.4％（95％信頼区間[CI]：13.6～15.2）に対し、ワクチン導入前COVID-19患者群15.8％（15.5～16.2）（群間リスク差：1.4％、95％CI：1.0～2.3）、ワクチン実施期間中COVID-19患者群16.3％（16.0～16.6）（群間リスク差：1.9％、95％CI：1.1～2.7）であった。インフルエンザ患者群と比較し、動脈血栓塞栓症リスクは、ワクチン導入前COVID-19患者群（aHR：1.04、95％CI：0.97～1.11）およびワクチン実施期間中COVID-19患者群（1.07、1.00～1.14）のいずれも、有意な上昇は認められなかった。　一方、静脈血栓塞栓症の90日絶対リスクは、インフルエンザ患者群5.3％（95％CI：4.9～5.8）に対し、ワクチン導入前COVID-19患者群9.5％（9.2～9.7）（群間リスク差：4.1％、95％CI：3.6～4.7）、ワクチン実施期間中COVID-19患者10.9％（10.6～11.1）（群間リスク差：5.5％、95％CI：5.0～6.1）であり、静脈血栓塞栓症リスクはインフルエンザ患者群と比較して、ワクチン導入前COVID-19患者群（aHR：1.60、95％CI：1.43～1.79）およびワクチン実施期間中COVID-19患者群（aHR：1.89、95％CI：1.68～2.12）のいずれも有意に高かった。

現在の新型コロナの療養期間現在、新型コロナが陽性になった場合、無症状であれば検体採取日を0日目として8日目に療養解除、有症状であれば発症日を0日目として11日目に療養解除となります（図1）。コロナ病棟に入院いただく患者さんも退院基準を満たしたら基本的に自宅に帰ることから、おおむね10日間は入院が必要になります。図1. 2022年8月24日時点の無症状陽性者と有症状陽性者の療養期間（筆者作成）しかし、中には10日間が長過ぎるということで、自己退院される患者さんもいます。同居の家族が陽性で、自宅療養に問題がなければ退院してもよいのですが、そういった条件がなかったとしても、こちらとしても何ら強制できるものでもありません。個人的には医学的に落ち着いている人であれば、自宅に戻っていただいて構わないと思っているのですが、交通手段が問題になることが多いです。「病院の前のタクシーを使ってもらってOKですよ」なんて口が裂けても言えないわけで。かといって、介護タクシーやコロナタクシーのような特別な搬送をお願いすると、コストが高くつきます。2日間の短縮案現在、さらに2日間前倒しして、無症状を5日間、有症状を7日間に短縮してはどうかという案が出ています（図2）。濃厚接触者の待機期間が以前緩和されたときにも議論になりましたが、要は「社会がどこまで感染リスクを背負えるか」という点に尽きます。図2. 無症状陽性者と有症状陽性者の療養期間（案）（筆者作成）PCRで新型コロナ陽性と判明した後、感染性のウイルスが検出されなくなるまでの期間は、デルタ株が平均4日、オミクロン株が5日とされています（統計学的な有意差はなし）1）。PCRが陰性になるまでの期間は、それぞれ10日と11日でした。これは症状よりも長引くことが知られていますよね。ただ、このBoucau氏らの報告でも指摘されていますが、感染性のウイルスの排出期間というのは個々のばらつきが非常に大きいのです。そのため、療養期間を短くするほど、感染者が外に出てくるリスクが高いわけで、この施策が感染者数の増加に影響しないかどうかが懸念となるわけです。ただ、米疾病対策センター（CDC）では、感染者の療養期間をすでにマスク着用の条件で5日間まで短縮しており、日本のようにマスクのアドヒアランスが極めて高い国では、短縮はさほど問題にならないと考えています。参考文献・参考サイト1）Boucau J, et al. Duration of Shedding of Culturable Virus in SARS-CoV-2 Omicron (BA.1) Infection. N Engl J Med. 2022 Jul 21;387(3):275-277.

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の第7波が全国的に猛威をふるっている。一般報道では第7波の特徴として小児の陽性感染が多いことが指摘され、全国の小児科はいつにも増して診療を待つ患者であふれているという。小児がCOVID-19に感染した場合、症状が軽微とあると従来言われてきたが、実際入院した患者ではどのような特徴があるだろう。　国立成育医療研究センター感染症科の庄司 健介氏らのグループは、国立国際医療研究センターの研究チームと合同で、オミクロン株流行期における小児新型コロナウイルス感染症による入院例の疫学的・臨床的な特徴を、デルタ株流行期と比較検討し、その結果を公表した。　この研究は、国立国際医療研究センター運営の国内最大のCOVID-19レジストリ「COVID-19 Registry Japan(COVIREGI-JP)」利用し、今回初めてわが国の小児COVID-19患者の特徴を、オミクロン株流行期とそれ以前とで比較した大規模な研究となる。　本研究は、デルタ株流行期（2021年8月～2021年12月）、オミクロン株流行期（2022年1月～3月）に、それぞれの期間に登録された18歳未満の小児COVID-19入院例847人（デルタ株流行期：458人、オミクロン株流行期：389人）を対象に実施したもの。その結果、オミクロン株流行期は、デルタ株流行期に比べて2～12歳の患者で発熱やけいれんが、13歳以上の患者では咽頭痛が有意に多かったことが判明した。一方で、6歳以上の患者の嗅覚・味覚障害はオミクロン株流行期には少なかったこともわかった。　また、新型コロナウイルスワクチンの接種歴の有無が入力されていた790名に着目してみると、酸素投与・集中治療室入院・人工呼吸管理などのいずれかを要した「より重症と考えられる患者」43名は、いずれも新型コロナウイルスワクチン2回接種を受けていなかったことからワクチン接種が子ども達を重症化から守る方向に働いている可能性があることも示唆された。オミクロン株流行期では発熱やけいれんが多い【背景・目的】わが国におけるオミクロン株流行期の小児COVID-19の臨床的特徴についての情報の解明【研究概要・結果】研究対象：2021年8月～2021年12月（デルタ株流行期）と2022年1月～3月（オミクロン株流行期）の間にCOVIREGI-JPに登録された18歳未満のCOVID-19患者研究方法：COVIREGI-JPに登録されている、患者の背景や臨床経過、ワクチン接種歴、予後などのデータを集計・分析【研究結果概要】・研究対象となった18歳未満の患者はデルタ株流行期458人、オミクロン株流行期389人。・入院患者の年齢の中央値はデルタ株流行期が8歳、オミクロン株流行期が6歳。オミクロン株流行期の方が若年化している傾向にあった。・オミクロン株流行期は、デルタ株流行期に比べて2～12歳の患者で発熱やけいれんが、13歳以上の患者では咽頭痛が有意に多くあった。一方で、6歳以上の患者の嗅覚・味覚障害はオミクロン株流行期に少なかった。・酸素投与を要した患者はオミクロン株流行期に多かったが、人工呼吸管理や集中治療室入院を要した患者の数、割合には大きな変化はなかった。・新型コロナワクチン2回接種を終えていた患者は、研究対象847人のうち50人（5.9％）だった（接種の有無不明は57人）。この50人は、いずれも軽症だった。・ワクチン接種歴の有無が判明していた790人の中で、酸素投与、集中治療室入院、人工呼吸管理のいずれかを要したより重症と考えられる患者43人のうち、新型コロナワクチン2回接種を受けていた患者はいなかった。ワクチンが重症化から子ども達を守る　これらの研究結果を踏まえ庄司氏らは、「発熱やけいれんが増えていたことは、小児COVID-19の診断を考える上で重要な情報と考えられる。また、小児新型コロナワクチン接種者自体が少ない時期の研究なので限界はあるが、ワクチン接種が子ども達をCOVID-19の重症化から守る方向に働いている可能性を示唆している結果であったことは重要な結果と考える。小児COVID-19の特徴はそのときに流行している変異株により変化しうるので、引き続き情報の収集、解析を続けていくことが重要」と今後の展望を述べている。※なお、本研究は、オミクロン株（BA.5）流行前に実施されているためその影響は検討できていないこと、また、それぞれの株が国内の主流であった時期の患者を比較した研究であることなど注意を喚起している。

　メトホルミン、イベルメクチン、フルボキサミンはいずれも、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関連した低酸素血症や救急外来受診、入院または死亡の発生に対する予防効果はないことが、米国・ミネソタ大学のCarolyn T. Bramante氏らが行った第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、示された。3剤は、SARS-CoV-2感染早期の外来患者への投与でCOVID-19重症化を予防できるのではと期待されていた。NEJM誌2022年8月18日号掲載の報告。SARS-CoV-2感染3日以内、発症7日以内の過体重/肥満の外来成人患者に投与　研究グループは2×3要因デザイン法を用いて、SARS-CoV-2感染確認から3日以内、発症から7日以内の外来成人患者に対し、メトホルミン、イベルメクチン、フルボキサミン3種の薬剤のドラッグ・リパーパシングとして、COVID-19の重症化予防効果を検証した。被験者は30～85歳で、過体重または肥満だった。　主要エンドポイントは、低酸素血症（自宅測定での酸素飽和度≦93％）、救急外来受診、入院、死亡の複合とした。　全解析は、同時に無作為化した対照群を用い、SARS-CoV-2ワクチン接種状況や、他の試験薬の使用で補正を行った。主要複合イベント補正後オッズ比、0.84～1.05でいずれも有意差なし　合計1,431例が無作為化を受け、主要解析は1,323例を対象に行われた。被験者は年齢中央値46歳、56％が女性（うち6％が妊婦）で、52％がワクチン接種歴ありだった。　主要複合イベント発生に関する補正後オッズ比は、メトホルミン群0.84（95％信頼区間[CI]：0.66～1.09、p＝0.19）、イベルメクチン群1.05（0.76～1.45、p＝0.78）、フルボキサミン群0.94（0.66～1.36、p＝0.75）だった。　事前に規定した副次解析において、救急外来受診、入院、死亡に関する補正後オッズ比は、メトホルミン群0.58（95％CI：0.35～0.94）、イベルメクチン群1.39（0.72～2.69）、フルボキサミン群1.17（0.57～2.40）だった。また、入院または死亡に関するオッズ比は、それぞれ0.47（0.20～1.11）、0.73（0.19～2.77）、1.11（0.33～3.76）だった。　結果を踏まえて著者は、「過体重/肥満の成人患者を対象に行った今回の無作為化試験では、検討した3剤は、主要複合イベントをいずれも予防できなかった。事前規定の副次解析において、メトホルミンは救急外来受診、入院、死亡を減らす可能性があることが示唆されたが、3剤ともそれぞれマッチさせたプラセボ投与よりも、重症度が低かった薬剤はなかった」とまとめている。

　米国・カリフォルニア州ロサンゼルス郡の人口の多い都市部で、オミクロン株流行時に抗体陽転が確認された人を対象としたコホート研究において、感染者の半数以上が感染を認識していないこと、また、医療従事者は非医療従事者より認識者の割合が高いが全体としては低いことが示唆された。米国・Cedars-Sinai Medical CenterのSandy Y. Joung氏らが、JAMA Network Open誌2022年8月17日号に報告。　本研究は、ロサンゼルス郡のCOVID-19血清学的縦断研究に登録された大学病院の医療従事者と患者の記録を分析したもので、参加者は2回以上の抗ヌクレオカプシドIgG（IgG-N）抗体の測定を1ヵ月以上の間隔で行った。1回目はデルタ株流行終了（2021年9月15日）以降、2回目はオミクロン株流行開始（2021年12月15日）以降で、2022年5月4日までにオミクロン株流行時に感染が確認された成人を対象とした。新型コロナウイルス感染の認識は、自己申告の健康情報、医療記録、COVID-19検査データのレビューで確認した。　主な結果は以下のとおり。・血清学的にオミクロン株感染が確認された210人（年齢中央値［範囲］：51［23～84］歳、女性：65%）のうち、44％（92人）が感染を認識しており、56％（118人）が認識していなかった。・認識していない人のうち10％（12人/118人）が何らかの症状があったが、その原因は風邪や新型コロナウイルス以外の感染症であると回答した。・人口統計学的および臨床的特徴を考慮した多変量解析では、医療従事者は非医療従事者よりもオミクロン株感染を認識している可能性が高かった（調整オッズ比：2.46、95％信頼区間：1.30～4.65）。　これらの結果から、著者らは「オミクロン株感染の認識率の低さが地域社会における急速な伝播の要因である可能性が示唆される」と考察している。

　本論文は、新型コロナウイルスのオミクロン変異株流行中における5～11歳へのBNT162b2（ファイザー製）ワクチンの2回接種の有効性を報告しており、過去の報告との差異は、2回接種後のCOVID-19関連入院予防効果がより高い可能性が示唆されたことである。　本研究では、シンガポールで5～11歳の25万5,936例を解析対象としており、完全接種（2回接種後7日以上）の小児ではワクチンによるSARS-CoV-2感染の有効率は36.8％（95％CI：35.3～38.2）、COVID-19関連入院の予防が82.7％（95％CI：74.8～88.2）だった。また、ワクチン接種後の重篤な有害事象は0.005％が保健科学庁に報告されたと発表している。　5～11歳へのBNT162b2ワクチンの有効性に関するこれまでの報告を振り返ってみると、米国での1,185例の症例患者と1,627例を対照患者として組み入れたtest-negativeデザインのstudyで、5～11歳の小児の入院予防効果は68％（95％CI：42～82）（Price AM, et al. N Engl J Med. 2022;386:1899-1909.）、イスラエルからの報告では、2回接種後7～21日目で感染予防効果が51％、症候性COVID-19の予防効果は48％（Cohen-Stavi CJ, et al. N Engl J Med. 2022;387:227-236.）、イタリアの296万5,918人の5～11歳を対象にしたレトロスペクティブ分析では、2回接種群でワクチンの有効性は、SARS-CoV-2感染に対して29.4％（95％CI：28.5～30.2）、重症COVID-19に対して41.1％（95％CI：22.2～55.4）（Sacco C, et al. Lancet. 2022;400:97-103.）などがある。成人同様に、オミクロン株が流行株に変化して以降、感染予防効果は低下している。しかし、今回の論文を合わせて考えると、重症化予防効果やCOVID-19関連の入院予防効果はオミクロン株でも期待ができそうである。　さて、5～11歳の小児への新型コロナワクチン接種について2022年8月中旬時点で再考してみる。今回も接種によるメリットとデメリットについて論じる。　メリットとしては、（1）感染予防効果、（2）重症化やCOVID-19関連入院の予防効果、（3）小児多系統炎症性症候群などの重症合併症の予防効果、（4）集団免疫効果などがある。デメリットとしては、副反応などが考えられる。　過去に論じた内容（CLEAR!ジャーナル四天王「オミクロン株流行時期における5～11歳児に対するBNT162b2ワクチンの有効性」）から変化することは、メリットは、本論文を参考にすると、（2）のCOVID-19関連入院を防ぐ効果がより期待できるだろう。しかし、今回の論文の内容以上に臨床現場で変わった重要なポイントとして、オミクロン株流行以降は、小児の感染者が増加しただけではなく、クループ症候群や熱性けいれん患者も増加し、脳症や心筋炎などの重症例も報告されるようになっていることがある。また、入院を要しない患者でも、発熱の頻度は高く、咽頭痛、嘔吐の報告が多く（日本小児科学会.「データべースを用いた国内発症小児 Coronavirus Disease 2019［COVID-19］症例の臨床経過に関する検討」の中間報告：第3報 オミクロン株流行に伴う小児 COVID-19症例の臨床症状・重症度の変化）、当地域でもご家族から病院や保健所への相談が増加していることがある。　オミクロン株が流行している本邦としては、小児でも重症例や入院を要する症例、場合によっては死亡例が報告されるようになった。そして、新型コロナワクチンは、これらのリスクを低下させることが示されており、5～11歳では副反応の報告も低いことからワクチン接種のメリットのほうが大きいだろう。　また、小児の感染経路もデルタ株以前とは変化してきている。感染対策のために、感染経路を調査することがあるが、第7波では、学童や小学校でクラスターとなり、小児が家庭に持ち込む事案が増えているような感覚がある。データベースを参考にすると、小児が感染した経路は、兄弟や両親や祖父母を含めた家族が最多ではあるが、学校関係者や幼稚園・保育園関係者からの症例も多いように感じられる（日本小児科学会.「データベースを用いた国内発症小児 Coronavirus Disease 2019［COVID-19］症例の臨床経過に関する検討」に基づく早期公開情報）。　（4）の集団免疫効果について、小児に対する新型コロナワクチンでは、高齢者や成人を守るための集団免疫効果は期待するべきではない、という議論もあったが、集団免疫効果は成人を含めた社会集団にのみ当てはまることではなく、小児のコミュニティにおいても成立する。新型コロナワクチンの予防接種を受けている子供が増えることで、集団内でCOVID-19が流行するリスクは減らすことができるだろう。メリットとして挙げた（1）の感染予防効果は低くなっているとはいえ、小児の所属する集団で皆がある程度感染予防効果を身に付けることで、（4）の集団免疫効果もある程度は期待できるのではないかと考える。　日本小児科学会予防接種・感染症対策委員会から2022年8月10日付で「5～17歳の小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方」が示されており、本文では「日本小児科学会は、5～17歳のすべての小児に新型コロナワクチン接種を推奨します」としている。　本論文を含めた知見や、昨今の本邦の状況を鑑みても、5～11歳の新型コロナワクチンは私も接種は推奨されると考える。そして、｢5～17歳の小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方｣は、ワクチンに関するメリットとデメリットについて現時点で判明している知見を丁寧にまとめており、これらの資料も参考に、ご両親は子供やかかりつけ医師と新型コロナワクチン接種の是非について相談していただければと考える。

ニルマトレルビル・リトナビル（商品名：パキロビッドパック）服用後の新型コロナウイルス感染（COVID-19）再発（リバウンド）への同剤2回目投与の試験実施を米国FDAがPfizer（ファイザー）に命じました1-3）。そのリバウンドは先月末に米国のバイデン大統領に生じたことで注目を集めました。バイデン大統領は先月21日にCOVID-19検査で陽性となり、パキロビッドパック服用の甲斐あってその翌週26日に陰性となりました。しかしその4日後の7月30日土曜日の朝に抗原検査で再び陽性4）となって2回目の隔離に身を置き、今月6日に晴れて陰性となってリバウンドを脱しています5）。米国の感染症対策の医学顧問Anthony Fauci（アンソニー・ファウチ）氏もバイデン大統領と同様にパキロビッドパック治療後のCOVID-19リバウンドを被っています。入院や死亡を減らすことが分かってからパキロビッドパックは高リスクCOVID-19患者への引く手あまたな薬となってMerck & Co（メルク）のモルヌピラビル（商品名：ラゲブリオ）を大きく引き離しました。しかし頼みの綱の薬であるパキロビッドパック治療後の感染や症状の再発がこの春ぐらいから結構な数の患者に認められるようになります。そのようなCOVID-19リバウンドが広く報じられたことや医師がすでに裁量でパキロビッドパックの2回目を処方し始めていることを受けて米国FDAは5月からファイザーと同剤の再投与を検討する臨床試験について協議を始め6）、今回ファイザーにその試験の実施を命じました。ファイザーはパキロビッドパック治療後のCOVID-19リバウンド患者への同剤5日間再投与のプラセボ対照試験を実施し、その結果を来年2023年9月末までに米国FDAに提出する必要があります。試験の仕様は今月中に固まる予定であり、詳細が決まったら公表するとファイザーの広報担当者は言っています2）。ファイザーによるとパキロビッドパックの臨床試験でのリバウンド発生率はおよそ2％ですが、米国・オハイオ州ケースウエスタンリザーブ大学の研究者Rong Xu氏等が最近発表した解析ではもっと多くに生じています。Xu氏等のその調査結果によると、米国全域の9千万人超の電子カルテから同定したパキロビッドパック服用患者11,270人の1ヵ月以内のCOVID-19リバウンド発生率は約5％（5.40％）でした7）。メルクのラゲブリオ服用患者にもリバウンドは生じており、1ヵ月以内のその発生率は約9％（8.59％）です。ラゲブリオでのリバウンド発生率は一見パキロビッドパックより高めですが、ラゲブリオ投与患者はより高齢で持病がより多く、補正解析ではパキロビッドパックと有意差はありませんでした。ラゲブリオとパキロビッドパックのどちらでも発生率に有意差なく認められていることからリバウンドは新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）が体内に居続けていること（persistent viral infection）と関連するのかもしれないと著者は推定しています。もちろんリバウンドは未治療の患者にも生じます。ACTIV-2/A5401試験のプラセボ投与患者568人を調べた今月初めの報告では外来の未治療COVID-19患者のおよそ8人に1人（12％）にウイルスリバウンド（SARS-CoV-2 RNAが0.5 log10以上上昇）が認められています8）。また4人に1人以上（27％）は最初の症状改善後の症状のリバウンドを被っていました。SARS-CoV-2 RNA上昇と症状のリバウンドの併発は稀でした。COVID-19リバウンドの仕組みの研究やその予防のための投与手段が必要であり7）、FDAから要請を受けてファイザーが新たに実施する試験はそれらの検討に役立つでしょう。参考1）EUA 105 Pfizer Paxlovid LOA 08052022 / FDA 2）Pfizer to Test Second Paxlovid Course in Patients With Covid Rebound / Bloomberg3）FDA asks Pfizer to test second Paxlovid course in patients with COVID rebound / Reuters4）physician to the president / The White House5）Press Briefing by Press Secretary Karine Jean-Pierre / The White House6）Emergency Use Authorization (EUA) for PAXLOVID Center for Drug Evaluation and Research Review Memorandum / FDA7）COVID-19 rebound after Paxlovid and Molnupiravir during January-June 2022. medRxiv. June 22, 2022.8）Viral and Symptom Rebound in Untreated COVID-19 Infection. medRxiv. August 02, 2022

　新型コロナウイルスのオミクロン株は、デルタ株と比較して重症化リスクが低下したとされ、季節性インフルエンザとの臨床経過を比較することへの関心が高まっている。奈良県立医科大学は、8月4日のプレスリリースで、同大学の野田 龍也氏らによる、日本における季節性インフルエンザとオミクロン株流行期の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による人口1,000万人当たりの年間死亡者数について、複数の公開データベースを用いて年齢別に比較した研究を発表した。その結果、70歳以上の高齢者ではCOVID-19による年間死者数が有意に多かったのに対して、20～69歳では、COVID-19の年間死亡者数のほうがインフルエンザのよりも多いものの、その差が小さかったという結果が得られたという。なお本研究は、日本臨床疫学会発行のAnnals of Clinical Epidemiology誌オンライン版2022年8月3日号に早期公開された。インフルエンザと新型コロナの死亡者数の差は69歳以下では大きくない　本研究では、オミクロン株が主流となった2022年1月5日～7月5日の26週間、および高齢者のワクチン接種が80％を超えた2022年3月30日～7月5日の14週間におけるCOVID-19関連の年齢別死亡者数を、厚生労働省の公開データベースから特定されている。COVID-19関連の累計死亡者数は、26週間で1万3,756例だった。COVID-19の第6波の流行期の死亡者数を基に、その流行期と同水準の死亡者数が1年間にわたり発生するという想定で年間死亡者数が推計されている。　一方、新型コロナパンデミック以前は、国内での季節性インフルエンザによる毎年の累積推計受診者数は約1,200万人であったが、新型コロナ流行以降は受診者数が大きく減少している。そのため本研究での季節性インフルエンザ関連の年齢別死亡者数は、新型コロナパンデミック以前の2017年9月1日～2019年8月31日の期間、厚生労働省が構築しているレセプト情報・特定健診等情報データベースから、COVID-19による1,000万人当たりの年齢別年間死亡者数と比較対象となる数値が算出されている。同期間でのインフルエンザ関連の累計死亡者数は2万2,876例だった。　季節性インフルエンザと新型コロナの年間死亡者数について比較した主な結果は以下のとおり。・COVID-19の26週間における分析では、1,000万人当たりの年齢別年間死亡者数をCOVID-19とインフルエンザで年齢別に比較すると、最小値は共に10～19歳で11例vs.15例（死亡者数の差：－5、95％信頼区間[CI]：－16～7）、最大値は共に80歳以上で1万7,192例vs.7,531例（同：9,661、95％CI：9,285～1万36）となった。・COVID-19の26週間における分析では、1,000万人あたりの年齢別年間死亡者数0～9歳ではCOVID-19のほうがインフルエンザよりも30例少なく、10～29歳ではその差が不確実だった。30～69歳では、COVID-19による死者数のほうが20～439例多くなり、70歳以上では1,951～9,661例多くなっていた。・高齢者のコロナワクチン3回目接種率が高かった2022年3月30日以降14週間における分析でも、おおむね26週間の分析と類似の結果が得られた。　研究チームは本結果について、インフルエンザ関連の死亡者数は、レセプトの特性上、院外死亡のケースが計上されない可能性があるが、COVID-19では院外死亡例も多くが把握されやすいといった理由から、COVID-19の年間死亡者数が多めに算出されやすいとしている。しかしその想定下でも、新型コロナとインフルエンザの年間死亡者数の差は、69歳以下では大きいものではなく、70歳以上で有意に大きかったため、高齢者を優先した感染対策が重要となることが示唆されている。

＜先週の動き＞1.新型コロナの全数把握見直し、定点サーベイランスに移行も検討／厚労省2.大学病院医師、時間外労働1,860時間超過が多いのは産婦人科／厚労省3.感染症法改正で、感染症に初期対応する病院に減収の補償へ／厚労省4.抗原定性検査キットは医療機関へ優先供給を／日本医師会5.大学病院のICU医師が一斉退職／東京女子医科大学6.マイナンバー保険証、導入補助金期限に注意／厚労省1.新型コロナの全数把握見直し、定点サーベイランスに移行も検討／厚労省新型コロナウイルス感染者の全数把握について、医療機関側の負担が大きいとする意見が出されているのに対して、特定の医療機関からの報告によって感染状況を監視する「定点把握」を導入することを検討し出したことを厚生労働省は明らかにした。新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードの座長でもある国立感染症研究所の脇田隆字所長は、18日の記者会見で定点サーベイランスについて厚生労働省や感染症研究所が検討を行っていることを明言した。また、8月19日の衆院厚労委員会の閉会中審査で、加藤厚労大臣は全数把握の見直しについて、時期は明言しなかったが早急に結論を出すと答弁した。（参考）コロナ「定点把握」厚労省が検討　特定医療機関のみ　全数把握見直し（毎日新聞）コロナ感染者の全数把握見直し「早急に」厚労相（日経新聞）新型コロナの全数把握見直し　厚労相「速やかに対応」　8月中に（毎日新聞）2.大学病院医師、時間外労働1,860時間超過が多いのは産婦人科／厚労省厚生労働省は、8月17日に社会保障審議会医療部会を開催し、今年3月から4月に行った「医師の働き方改革の施行に向けた準備状況調査」の結果を公表した。この中で、大学病院の本院および防衛医科大学校病院のうち、副業・兼業先も含めた時間外・休日労働時間は、82病院中20病院（24％）において把握できているとの結果だった。また、時間外・休日労働時間数が年通算1,860時間相当超の医師数が多い診療科は上から順に外科、内科、産婦人科であり、その割合が多い診療科は産婦人科7.0％、脳神経外科5.8％、外科5.1％の順番だった。2024（令和6）年4月の医師の時間外労働規制の強化を踏まえ、医師労働時間短縮計画の策定を本格化させることが必要としている。（参考）医師の働き方改革の施行に向けた準備状況調査 調査結果（厚労省）1,860時間超の医師割合、最も高いのは産婦人科　厚労省が大学病院の調査結果を医療部会に報告（CB news）大学病院勤務医、「時間外1,860時間超」は2.4％（日経メディカル）2024年からスタートする「医師の働き方改革」とは？（DIME）3.感染症法改正で、感染症に初期対応する病院に減収の補償へ／厚労省厚生労働省は8月19日に社会保障審議会医療保険部会を開催し、感染症法改正について提案した。新型コロナウイルス感染症の拡大を反映して、感染症対策を強化することとし、通常医療を制限して感染病床を確保する必要が生じたときに、早期の受け入れなど初期対応を行った医療機関の減収分を補償することとした。これにより、あらかじめ自治体と協定を結んだ公立、公的病院などがスムーズに患者受け入れが行えるようにする。（参考）感染症法の改正について（厚労省）感染症「協定締結医療機関」の減収補償へ 流行初期対応などで、厚労省（CB news）病院減収分を埋め合わせ　感染症の初期対応時　厚労省が制度案（日経新聞）新興感染症「初期」対応する中核病院などに対し、公費や保険料で「減収補填」を行ってはどうか－社保審・医療保険部会（1）（Gem Med）4.抗原定性検査キットは医療機関へ優先供給を／日本医師会日本医師会の松本吉郎会長は8月19日、加藤勝信厚労大臣と面談し、6項目からなる「今後の感染拡大を踏まえた今後の対応に関する要望書」を手渡した。この中で、OTC化をすすめるとしている新型コロナウイルス感染症の抗原定性検査キットにつき、医療機関に優先的に供給するように依頼した。このほか、HER-SYSについては、医療機関の負担軽減のため入力項目削減に加え、重症化リスクが高い患者を捕捉する機能を維持しながら、さらに作業効率化につなげるように改善を求めた。（参考）抗原定性検査キット、医療機関へ優先供給を　日医会長が厚労相に要望書手渡す（CB news）日本医師会 松本会長 加藤厚労相と会談 新型コロナ対策で要望（NHK）今般の感染拡大を踏まえた今後の対応に関する要望書提出について（日医on-line）5.大学病院のICU医師が一斉退職／東京女子医科大学東京女子医科大学病院のICUに勤務する集中治療科の医師9名が一斉に退職したことを文芸春秋社はオンラインで報じた。学校法人 東京女子医科大学は2014年2月に耳鼻咽喉科において、術後に人工呼吸中の小児に禁忌のプロポフォールを大量投与したために死亡した事故をきっかけに、特定機能病院を2015年に取り消されていた。その後、小児集中治療部門の経営強化が行われたが、今年の2月に小児集中治療室（小児ICU）の医師の離職が報道されたばかり。今回のICUの医師の一斉退職については、詳細は不明だが、今後、注目を浴びることになりそうだ。（参考）東京女子医科大学病院のICU医師9人が一斉退職「ICU崩壊状態」で移植手術は中止か（文春オンライン）東京女子医科大学病院の「ICU崩壊状態」を招いた、患者の命を軽視した経営方針と恐怖政治（同）女子医大が小児治療｢最後の砦｣解体へ　再発防止誓ったのに､わずか半年で撤退方針（東洋経済オンライン）6.マイナンバー保険証、導入補助金期限に注意／厚労省厚生労働省は、現在、データヘルスの集中改革プランを進めているが、全国で医療情報を確認できる仕組みの拡大のためにマイナンバーを利用を推進しており、これにより電子処方箋のシステム構築や、マイナポータルからの特定健診結果の閲覧も進めている。医療機関に対しては、電子カルテ情報共有のために、来年の4月からオンライン資格確認などシステム導入を原則義務化するとしている。オンライン資格確認などシステム導入が遅れてしまうと、医療機関などでは保険指定が取り消されることになりかねないため、中医協でも診療側医院からは救済措置を求める意見が出されたが、支払側委員からは「やむを得ない事情があるとは言えず、救済措置の対象にすべきでない」と反論が出されるなど、診療機関側は遅滞なく対応することが求められている。（参考）オンライン資格確認等システム導入の経費補助を充実、医療機関などは「早期の申し込み、システム改修」に努めよ－厚労省（Gem Med）電子処方箋モデル事業、4地域で10月末開始　厚労省、日本海総合病院・国保旭中央病院など（CB news）電子処方箋の仕組みの構築について（厚労省）

　2021年11月に新型コロナウイルス亜種のオミクロン株が出現後、BA.1、BA.2、BA.2.12.1、BA.2.75（別名：ケンタウロス）、BA.4、BA.5などが世界中で流行している。BA.2.75は2022年6月にインドと日本で確認された新しい変異株で、そのスパイクタンパク質にはBA.2にはない9つの変異がある。今回、シンガポール・Duke-NUS Medical SchoolのChee-Wah Tan氏らが、ヒト血清でBA.5とBA.2.75の免疫回避の程度を調べたところ、BA.2.75とBA.5はワクチン接種やBA.1/BA.2への感染で誘導された免疫を回避すること、BA.2.75の免疫回避能はBA.5より低いことが示唆された。Lancet Microbe誌オンライン版2022年8月10日号に掲載。　本研究では、以下の血清パネルを用いて、武漢株、BA.1、BA.2、BA.2.75、BA.5の免疫回避の程度をシュードウイルスに対する50%中和抗体価（pVNT50s）の幾何平均で比較した。- ファイザー製ワクチン（BNT162b2）2回接種（n＝20）- ファイザー製ワクチン3回接種（n＝19）- ファイザー製ワクチン2回接種後モデルナ製ワクチン（mRNA-1273）1回接種（n＝20）- ファイザー製ワクチン2回接種後オミクロン株に感染（n＝19）- ファイザー製ワクチン3回接種後オミクロン株に感染（n＝9）- ワクチン未接種でBA.1に感染（n＝11）- ワクチン未接種でBA.2に感染（n＝8）　主な結果は以下のとおり。・ファイザー製ワクチン2回接種者では、武漢株に対するpVNT50sの幾何平均に比べて、BA.2.75、BA.5を含むオミクロン株全般に対しては低く、26～35分の1だった。・ワクチン3回接種者（3回目にモデルナ製ワクチンを接種した人を含む）、ワクチン2回または3回接種後にオミクロン株に感染した人では、各オミクロン株に対する中和抗体価はワクチン2回接種者より改善したものの、武漢株に対する抗体価より低く、BA.5に対する抗体価が最も低かった。BA.2に対するpVNT50sの幾何平均と比べると、BA.2.75に対しては1.1～1.4分の1、BA.5に対しては2.2～3.8分の1と低かった。・ワクチン未接種でBA.1もしくはBA.2に感染した人は、武漢株、BA.2.75、BA.5に対する中和抗体価が低かった。・BA.1感染者において、BA.1に対するpVNT50の幾何平均と比べると、BA.2.75に対しては10分の1、BA.5に対しては28分の1と低かった。・BA.2感染者において、BA.2に対するpVNT50の幾何平均と比べると、BA.2.75に対しては5分の1、BA.5に対しては7分の1と低かった。　Tan氏らは「重要なのは、BA.2.75がBA.5より後に出現し多くの変異があるにもかかわらず、BA.5より免疫回避能が低いことだ」としている。

コロナ禍で離婚は増えたのか？pixabayより使用日本では少子高齢化がどんどん進んでおり、このままだとあまり明るい未来が期待できない状況です。COVID-19の流行が結婚と出生の減少を加速させ、離婚までも増加させているのではないかと懸念されています。そんな日本の結婚・離婚・出生について扱った論文が、BMJ Gobal Health誌から発表されました。Ghaznavi C, et al.Changes in marriage, divorce and births during the COVID-19 pandemic in Japan.BMJ Glob Health. 2022 May;7(5):e007866.2011年12月～2021年5月の日本の人口動態統計データを収集しました。コロナ禍を含む任意の月に、有意な過不足が発生していないかどうかを判断するために、Farringtonアルゴリズムを使用して、結婚・離婚・出生数を観察しました。Farringtonアルゴリズムは、アウトブレイク検出法としても広く用いられている手法です。さて、1度目の緊急事態宣言中（2020年4〜5月）に、結婚数と離婚数に減少が見られることがわかりました。さらに、2020年12月〜2021年2月には出生数の減少が確認されました。つまり、1度目の緊急事態宣言の8〜10ヵ月後に当たるわけで、その時期に妊娠を控えていた夫婦が多かったということを意味します。この報告で興味深かったのは結婚と出生数はともかく、離婚数の減少も見られていたことです。意外な結果でした。コロナ禍で自宅にいる人が増えたため、夫婦で話し合う時間が増えたから離婚が減ったのでしょうか。あるいは、「本当は離婚したいけど、新型コロナがこんな感じだし、ちょっと保留にしようか」ということでしょうか。…神のみぞ知る。

NHKの既得権益打破のみのシングル・イシュー政党だったかと思いきや、実は他党と比べても遜色のない新型コロナ政策を公約に掲げていたNHK党。同党の新型コロナ対策を立案した同党政調会長の浜田 聡参議院議員にその背景を聞いたインタビューの前編を第121回に掲載した。今回はその後編で、主に日本版のCDC（疾病予防管理センター）構想、日本版ACIP（ワクチン接種に関する諮問委員会）構想やワクチン政策について聞いた。現状で一気に新型コロナを5類相当にすると保健所のパンクは解消されるかもしれませんが、医療機関への問い合わせが激増して逆に医療逼迫を加速化させかねません。確かにそのような懸念もあるでしょう。しかし、保健所に比べて医療機関のほうが対応力は高いはずなので、見方を変えると、その流れのほうが本来の方向性と言える面もあります。一方、重症化リスクが高いと言われたデルタ株の流行時と比べれば、新型コロナの診療を行う医療機関も確実に増えています。この動きは少しずつかもしれませんが、今後も進んでいくと予想しています。その意味で受け入れ医療機関のすそ野を広げるためには、新型コロナ患者の受け入れが経営に寄与するような仕組みも必要です。NHK党でもこの辺を念頭に置いた政策立案を検討しています。公約に掲げていた日本版CDC創設は、参議院選挙前に岸田首相が打ち出しました。これについてはどのように受け止めていますか？まず、われわれが政策に盛り込んだのは、厚生労働省（以下、厚労省）が感染症を担当することは組織的には当然ながらも、同省の業務の幅が広く、かつ膨大なため、今回のようなパンデミックが重なれば業務逼迫は必然だと思ったからです。菅 義偉前首相が厚労省の分割案を唱えた背景にも同じような事情があったのだろうと推察しています。こうした観点から別途、感染症担当専門組織の創設が望ましいと考え、アメリカなどにあるCDCを手本とした組織創設を政策に盛り込みました。岸田首相による日本版CDC創設の決定は、私たちが掲げた政策と同じ方向に進んでいる点で喜ばしいと受け止めています。現状で日本版CDCの全貌は見えてませんが、私がこの組織に求めるのは、医療従事者向けの感染症教育機能です。もちろん医学部などでの感染症教育はありますが、現状のコロナ禍のような状況に立ち向かうことを想定するならば、学部教育では不十分です。また、現時点では少ない日本感染症学会の認定感染症専門医が今後増えていくと仮定しても、パンデミック時に必要なマンパワーにはほど遠いだろうと予想します。その意味で日本版CDC創設による感染症教育の充実を期待したいところです。今回提示した政策の中にはCDC創設だけではなく、アメリカでCDCや保健福祉省にワクチン接種の推奨提案を行う「ワクチン接種に関する諮問委員会（ACIP）」制度の日本版導入も訴えていますね。私自身がACIPの存在を知ったのは、神戸大学医学部教授の岩田 健太郎氏の著書を通じてです。そもそもアメリカは自由の国と言いつつ、感染症対策の中でもワクチン接種に関してはやや強権的な方針を絶妙に医療政策に反映しています。その一翼を担っているのがACIPです。ACIPの活動の中で個人的に最も納得感が大きかったのは、ワクチン接種推奨の議論をフルオープンな場で行うことです（議論は全公開で、インターネット配信もされる）。このような政策決定議論の公開性が今の日本の政治、政策決定で最も足りない部分です。この公開性はすべての政策決定で必要だと私個人は思っています。実は過去の衆参両院の議事録を調べると、国会議員から日本版ACIP創設を求める意見が何度か出ています。しかも、議事録を読む限りでは厚労省も否定的ではありませんでした。その意味でも実現に向けて貢献したいと考えています。もちろん公開性を実現しても、ワクチン問題では付き物のワクチン忌避派の不満がゼロになるわけではないことは百も承知です。しかし、忌避派も含めさまざまな意見を公開することは、国民の納得感がより高いワクチン政策を進める良策だと思います。その意味では先日、塩野義製薬が緊急承認を申請した新型コロナ治療薬の審議がリアルタイムで公開されました。同様の公開性をワクチンに関する審議でも目指したいということですね？そうですね。政策的な妥当性が一方的な多数決で決定できるほど単純ではないことは分かりますし、あの公開を受けてSNS上に医療関係者を中心にさまざまな声が発信されたというのは改めて興味深かったですね。ちなみに新型コロナワクチンの接種を推進している現在の政府の政策についてはどのように見ていますかまず、基本的に今回の新型コロナワクチンに関しては、各種トップジャーナルの論文などで示された有効性・安全性は信頼性がある報告と考えています。また、従来からインフルエンザワクチンでは高齢者などのハイリスク者や医療従事者のシーズン毎接種が推奨されている経験もあり、私自身は今後、新型コロナワクチンが毎年接種の勧奨になったとしても、とくに抵抗はありません。ただし、コロナ禍がなかなか収束しないということで、重症化リスクの低い若年者でも同様に頻回接種を続けていくべきかと言えば、必ずしもそこまで必要とは思っていません。基本的に一医療者としては、半ば接種を強く求める現状の法的な努力義務はあるべき姿とは思いますが、社会一般の受け入れを念頭に置いた場合はより緩やかに自由意思を尊重する立場です。ワクチン忌避の考えは、日本に限らず世界的にもゼロにはなりませんから、本音を言ってしまうと、やむを得ないのかなという思いもあります。新型コロナワクチン接種に関しては、先日岸田首相が突如、医療従事者と高齢者施設職員を新たな4回目接種対象者に加えました。これまで対象になっていなかったのは、おそらくイスラエルの研究で、比較的若年層の4回目接種の効果が高齢者などに比べると極めて限定的という結果があったからだと思います。それを変更したのはこの第7波があったからでしょうが、この点はどのような評価ですか？状況が突然大きく変化したので何かしたいという岸田首相の思いは十分理解はできます。ただ、この点に関する評価は、今後の推移を見ないと、なんとも言えないのではないかと考えています。最近ではファイザーやモデルナが開発を進めているオミクロン株対応も含めた2価ワクチンでの5回目接種を政府が考えているとの報道もありました。検討している政策について、かなり早い段階で漏れ出てくるのは、ある意味観測気球の側面があるのではないかという穿った見方もできてしまいますので、その是非についても現時点では肯定も否定もしにくいですね。基本的に今回の新型コロナワクチンそのものには肯定的立場とのことですが、参議院選挙直後、今回新たに議席を得た参政党と院内会派を組むことを検討していましたね。参政党は今回の新型コロナワクチンについて懐疑的な主張をしています。この辺の矛盾はないのでしょうか？まず政党と会派はある意味似ているようで結構違うところがあります。政党内では基本的に政策の賛否をすべて一致させる必要があり、それゆえに党議拘束もあるわけですが、会派はその必要がありません。その意味で国防や皇室・国体という国の在り方である程度一致していれば、ほかの政策の違いは許容の範囲と受け止めています。ですので、会派結成に関して参政党との新型コロナワクチンに対する考え方の違いに大きな問題があるとは考えていません。そもそも参政党の神谷 宗弊さんとは2018年から付き合いがありますので、個人的な付き合いなども加味して会派を組むべきかなと思っていました。もっとも直近の会派届け出は締め切られたので次の機会があればと思うのですが、これはさまざまな事情も絡むのでその時になってみないと分からないですね。また、今回の政策で驚いたのはアメリカのナース・プラクティショナー制度の日本導入を掲げたことです。浜田さん自身、現在の医師の偏在や過重労働を念頭に置いたということでしょうか？この政策は一般社団法人・救国シンクタンクから提案を受けたものを取り入れました。最大の理由は地域偏在も含めた医師不足に対応するという意味です。ナース・プラクティショナー自体はご存じのようにすでにアメリカの各州で実際に運用されている制度です。アメリカの場合、現在の新型コロナ治療薬を、こうした資格を持つ看護師のほか、薬剤師なども処方できる柔軟さを持ち合わせています。もちろん現在の新型コロナ治療薬の中にはファイザー社のパキロビッドのように多様な相互作用が指摘されているものもあり、医師以外が処方することに慎重な意見があるのは承知しています。ただ、そもそも私個人は現状の医師をガチガチに守る規制は、時代に合わせて緩和していくべきだと思いますし、ナース・プラクティショナーは実際に運用している国があるわけですから、今後の日本の医療制度を考えた場合に選択肢の一つだと考えています。もっとも日本の場合はなかなか進まなさそうな感じもしますが。この点については推進したい日本看護協会とそれに反対する日本医師会の平行線状態が続いています。ちなみに浜田さんは議員になる前の医師専業時代、医師の労働環境をどのように見ていましたか？ 私の場合は放射線科医ですが、画像読影を行う放射線科医の数には限界があるため、多くの放射線科医が過重労働に近い読影環境に置かれていたとの印象があります。また、周囲の他診療科でも過重労働の環境にある医師を目にしてきました。しかし、時に「私はこんな過酷な労働条件で働いています」という感じの自虐とも自慢ともとれるアピールをする医師がいますが、私はそうしたスタンスには疑問を持ちます。専門職の職能を存分に発揮するためには過酷な職場環境は積極的に変えていこうとするのが専門職の社会的責任の一つではないと思うからです。「そうは言っても、なかなか難しい」というご意見もあるでしょう。しかし、少し考えてみればわかるように、医師は一定の独自裁量を持ち、身分保障もある専門職です。おごった言い方に聞こえるかもしれませんが、仕事そのものを完全に失うリスクは他職種に比べ明らかに低いのです。ならば、ブラックな環境を積極的に変えていく、それが叶わないならば自分からそこを去るという決断も可能だと思っています。今回はコロナ対策を中心にお話を聞きましたが、今回の公約には載せていないものの、医療・社会保障関連で政治家として訴えていきたいことがあれば教えてください。一つは専門的な観点からの医療政策の発出、平たく言えば検査や予防接種をはじめとして医療の専門的観点を可能な範囲で一般の方々にも広めていきたいという抱負はあります。もう一つは先ほど言及したACIPに通じるところもありますが、政策決定の透明化です。現在の政策決定プロセスは半ばブラックボックスですが、どのような理由でその政策を進めるかが明らかになったほうが一般の方々にとってのメリットは多いはずです。そうしたことに少しでも尽力できればと思っています。繰り返しになるがNHK党と言えば、ド派手なスローガンとパフォーマンスの党首・立花 孝志氏のイメージが強いが、私個人が今回お会いした浜田氏は、立花氏と比べると真逆なキャラクターだった。低めの声で朴訥と語り、とりわけ新型コロナワクチンの予防接種法に基づく努力義務に関連した話題では、医師、政治家、市民の三者の立場への配慮や苦悩をにじませながら語った瞬間もあったように見えた。つまり私たちがよく目にする「政治家を演じ切っている政治家」とは異なるという印象だ。ところで記者・ジャーナリストによる政治家への取材となると、おおむねその対象は与党第一党、あるいは野党第一党の幹部となることが多い。それ以外はあったとしても衆参両院のいずれか、あるいはその合計で二桁議席がある政党ぐらいである。その点からすると今回取材したNHK党は浜田氏、さらに先ごろの参議院選挙で当選したYouTuberのガーシー（東谷 義和）氏の2人のみの小政党である。当然ながら読者の皆さんの中には「そんな小所帯の政党の政策を聞いて何になる？」との意見もあるだろう。しかし、この連載で政治的な話題に触れる時、時折紹介する友人のフリーライター・畠山 理仁氏は、「既存政党とは無関係の無頼系独立候補（一般には泡沫候補と呼ばれるが畠山氏は候補者への敬意からこの言葉を使わない）の中にもキラリと光る政策がある」と力説している。この言葉を聞いてから選挙公報にはくまなく目を通すようになったが、興味深い政策は結構あるものだ。もっともその政党や候補者のそうした政策や背景について知れる機会は少ない。その一助となれば幸いである。

　感染力は強いものの重症化率が低いとされるオミクロン株が主流となったことで、正常な社会経済活動と新型コロナウイルスが共存するWithコロナ時代が本格的到来かと思われた。しかし、オミクロン株BA.5による感染拡大第7波は、8月に入ってもピークアウトすることなく、3年ぶりの行動制限のない夏休み・お盆休みを迎えた。感染者も小児〜若年者中心から後期高齢者も含めた全年齢層に拡大し、重症者数・死亡者数も着実に増加している。加えて、多くの医療従事者が感染者あるいは濃厚接触者となることで出勤停止となり、その結果、コロナ診療のみならず一般医療・救急医療はこれまでにない逼迫した状況に直面している。そのような中、60歳以上の高齢者に加えて、急遽、医療従事者および高齢者施設等の従事者への新型コロナワクチン第4回目接種が進められることとなった。わが国における3回目接種率は60歳以上では80％以上であるのに対して、12〜19歳では36％、20〜30歳代では50％前後にとどまっている。若者ほどワクチン接種後の高熱や倦怠感といった副反応が強いことに加え、若者には実感しにくい重症化予防効果はさておき、目に見える感染予防効果がオミクロン株において低下していることもその背景にあろう。依然、若年者、とくに若年男性には新型コロナワクチン接種後心筋炎の危惧もある。　本研究は、新型コロナmRNAワクチン接種後心筋炎の大規模なケースレポート/サーベイランスの包括的検索による総説である。2020年10月から2022年1月までの間にmRNAワクチン（ファイザー社製コミナティ、モデルナ社製スパイクバックス）接種後、心筋炎約8,000例（一部、心膜炎・心筋心膜炎）が報告されていた。従来の報告どおり、mRNAワクチン接種後心筋炎は思春期から青年期の男性に最も多く認められ、その発生頻度は12〜17歳で50〜139例/100万人、18〜29歳で28〜147例/100万人であった。コミナティと比較してスパイクバックスで発症率が高かった。18〜29歳女性の発症率は20例/100万人未満であった。5〜11歳男女においてはコミナティのデータしかないが、発症率は20例/100万人未満であった。30歳以上の男女、12〜17歳の女性については、若年男性より明らかに発症は少ないが、バラツキが大きく統計的信頼度が不十分なため発症率を提示できなかったという。興味深いことに、1回目と2回目の接種間隔は31日以上で発症が少なく、とくに18〜29歳男性では56日以上で明らかな低下がみられた。発症後の経過は従来の報告どおり、症状は軽微で自然軽快し、入院期間も2〜4日間、薬物治療もおおむね非ステロイド系抗炎症薬による対症療法であった。本研究では、心筋炎発症の危険因子、長期予後、発症機序についても検討されたが、いずれも評価に耐えるエビデンスは得られなかったという。また、3回接種の影響については、40歳以上の男性では発症率20例/100万人未満であろうという確実性の低い結果以外に、われわれが最も知りたい若年男性を含めた他のグループについてのエビデンスは現時点で存在しないとのことであった。　結局のところ、一般の心筋炎の発症頻度が80〜100例/100万人であり、新型コロナウイルス罹患後の心筋炎発症率が約800例/100万人であることを考えると、高齢者や重症化高リスク群はもとより、12〜29歳の男性においても、mRNAワクチン接種のメリットは、ワクチン接種後心筋炎の発症リスクを上回っている。これからも引き続き、このコンセンサスを踏まえて、本人（または保護者）に説明し納得してもらうことになる。せめて、12〜29歳男性に対しては、任意にコミナティを選択できるようにしたいものである。

インデックスページへ戻る特別編　カットオフ値とROC解析新型コロナウイルスの検査でもよく目にする「カットオフ値」と「ROC解析」。「カットオフ値」は検査で陽性・陰性を分ける値、「ROC解析」はカットオフ値を調べる方法の1つです。今回はこれらをテーマに、「わかる統計教室」の特別編として、統計・解析のエキスパート、菅 民郎氏が解説します。1　カットオフ値とは与えられた値から真（TRUE）か偽（FALSE）かを判断したいことがあります。たとえば模擬試験の点数から○○大学に合格（T）か不合格（F）かを予測したい、検査値から病気（T）か健康（F）かを判断したいなどです。「カットオフ値（cutoff value）」とは、定量データを区切るために用いる基準の値のことです。医療分野では、ある検査の陽性、陰性を分ける値のことで、病態識別値とも呼ばれます。検査結果によって、特定の疾患に罹患した患者と罹患していない患者を分ける境界値のことです。次にいくつかの事例を示します。（1）肥満を判定するBMIのカットオフ値は30以上である。（2）大腸がんをスクリーニングする便潜血検査のカットオフ値は、約100ng/mLである。（3）日本動脈硬化学会によって設定された、高コレステロール血症の診断基準、総コレステロールは220mg/dL以上である。（1）について、補足します。肥満は健康に重大な悪影響を及ぼします。肥満指数（BMI）は体重（kg）を身長（m）の2乗で割って算出され、測定・計算が簡単で、肥満・痩せの指標として広く使われており、その水準が健康リスクや死亡率と深く関係していることが、海外の多くの研究で報告されています。WHO（世界保健機関）では国際的な基準（カットオフ値）として、BMIは25以上を「過体重」、30以上を「肥満」としました。BMI（kg/m2）＝体重（kg）÷身長（m）÷身長（m）2　真陽性、偽陽性、偽陰性、真陰性とは過体重であるかどうかのカットオッフ値は25ですが、ある生活習慣病をスクリーニングするBMIのカットオフ値は25とは限りません。そこで、ある生活習慣病のBMIのカットオフ値を算出するために、ある病院に来院した患者20人に次の検査をしました。表1BMIの検査結果と、ある生活習慣病の疾病有無（陽性、陰性）を調べたデータ表2表1のデータを陽性・陰性別にBMIを降順で並べ替えたもの表3表2のデータについて、陽性・陰性別BMI数値別に患者人数を集計したもの表1　BMIと疾病の有無表2　陽性・陰と性別表3　BMI数値別陽性・陰性別人数このデータにおけるカットオフ値を求めることが課題ですが、とりあえず、カットオフ値を「27」とします。そこでBMI27以上、27未満別の陽性・陰性別の患者人数を集計しました。表4の4つのセルの値は、表5に示す名前が付けられています。表4　カットオフ値27以上とした場合の陽性・陰性別人数表5　真陽性、偽陽性、真陰性、偽陰性の定義真陽性（A）実際に疾患がある人が陽性と判断されること偽陽性（B）実際には疾患がない人が陽性と判断されること偽陰性（C）実際に疾患がある人が陰性と判断されること真陰性（D）実際には疾患がない人が陰性と判断されること3　感度、特異度とは理想的なカットオフ値とは、検査陽性者（BMI検査で陽性と判定された患者）は全員疾患（疾病有無で陽性の患者）があり、検査陰性者は全員疾患がないと判定できる検査です。しかし、現実的にはどのようなカットオフ値を設定しても、疾患はあるが陰性と判定（偽陰性）、疾患はないが陽性と判定（偽陽性）される患者が出現します。したがって、適正なカットオフ値は、偽陰性および偽陽性と判定される患者が少なくなるように定められる検査です。裏返せば真陽性および真陰性と判定される患者が多くなるカットオフ値が適正だということです。表4における真陽性は3人、真陰性は13人です。真陽性が多いかの判断は、「疾患がある患者のうち検査陽性者がどれほどいるかの割合（真陽性者÷疾病有無陽性者）」で調べることができます。求められた値を「感度」といいます。表5の単語名を使って感度を求める式を示します。そこで、表4について感度を求めると「3÷（3＋3）＝0.5（50％）」です。真陰性が多いかどうかの判断は、「疾患がない患者のうち検査陰性者がどれほどいるかの割合（真陰性者÷疾病有無陰性者）」で調べることができます。そして、求められた値を「特異度」といいます。表5の用語名を使って特異度を求める式を示します。表4について特異度を求めると「13÷（13＋1）＝0.929（92.9％）」です。感度、特異度の両方が大きければ、設定したカットオフ値は「適正」といえます。このケースでは、特異度（92.9％）は大きいが感度（50％）は大きいといえません。そのため27以上に設定したカットオフ値は適正といえません。カットオフ値を26以上として、表3のデータについて、陽性・陰性別の患者人数を表6に集計しました。表6　カットオフ値を26以上とした場合の陽性・陰性別人数表6について感度と特異度を求めます。感度、特異度の両方が大きいので、設定したカットオフ値26以上は適正といえそうです。カットオフ値27以上と26以上について検討しましたが、その他のカットオフ値すべてについて感度、特異度を求め、どのカットオフ値が適正かを調べなければなりません（表7）。表7　感度、特異度感度、特異度どちらも高いのはBMI26以上で、この生活習慣病の疾病の有無を判定するBMIのカットオフ値は26以上であるといえます。4　カットオフ値を算出する方法の種類カットオフ値を算出するための方法は、今まで述べてきたものとは別の方法もあります。3つほど紹介します。（1）感度・特異度最小値法（今まで述べてきた方法）（2）2×2分割表のクラメール連関係数（3）ROC解析5　2×2分割表のクラメール連関係数表8に2×2分割表を示します。表8　2×2分割表クラメール連関係数は次式によって求められます。2×2分割表において、真陽性（A）と真陰性（D）が大きく、偽陽性（B）と偽陰性（C）が小さくなるほど、とクラメール連関係数は大きな値になります。値は0～1の間に収まります。BMI26の分割表についてクラメール連関係数を表9に求めます。表9　BMI検査26の2×2分割表BMI検査値を21～30に変化させ、クラメール連関係数を算出します。クラメール連関係数の最大値は0.762です。そのBMIは26です。最適なカットオフ値は26です（表10）。表10　クラメール連関係数6　 ROC解析ROC解析について説明します。この解析で使用されるROC曲線は第2次世界大戦中にレーダーの性能評価をするために開発されました。現在では、工業、医療などさまざまな分野で利用されています。ROCとは“Receiver operating characteristic”の略です。ROC解析は、カットオフ値を連続的に変化（例題のBMI値では30～21）させたときの、感度と100％から特異度を引いた値（1－特異度）を用います。縦軸（y軸）を感度とし、横軸（x軸）を1－特異度とするグラフ上に、感度および1－特異度をプロットして、グラフを作成します。こうして描かれた曲線が「ROC曲線」です。例題におけるROC曲線のグラフを表11と図1に示します。表11　感度、1-特異度図1　表11データのROC曲線グラフROC曲線を用いて、最適なカットオフ値の求め方を示します。2つの方法があります。【方法（1）】グラフの左上隅の点（0％、100％）から点までの距離が最小の検査結果が最適なカットオフ値です。例題は、横軸7.1％、縦軸83.3％の点まで距離が18.1％で最小です。そのBMIは26です。最適なカットオフ値は26です（表12、図2）。表12　起点から点までの距離図2　表12データのROC曲線【方法（2）】点（0％、0％）と点（100％、100％）を結ぶ直線を引きます。点から直線までの距離を求めます。距離が最大の検査結果が最適なカットオフ値です。例題では、横軸7.1％、縦軸83.3％の点から直線まで距離が53.1％で最大です。そのBMIは26です。最適なカットオフ値は26となります（表13、図3）。表13　点から斜線までの距離図3　表13データのROC曲線用いる方法によっては、求めた最適なカットオフ値が異なることがあります。どれを選ぶかは分析者の判断に委ねられます。7　検査の有用性を調べる方法について検査にどれくらい有用性があるのかを調べる方法を説明するために、2つのケースを示します。〔ケース1〕BMI26以上の10人は全員が陽性、BMI26未満の10人は全員が陰性です。検査陽性者（BMI検査で陽性と判定された患者）は皆疾患（疾病の有無で陽性の患者）があり、検査陰性者は皆疾患がないと判定できる検査です。クラメール連関数の最大は1.000で当然ながらカットオフ値は26です（表14）。表14　ケース1のデータ画像を拡大する図4にROC曲線を描きました。曲線で囲まれる面積は1（100％）となります。陽性と陰性を完璧に分ける理想的な検査の面積は100％となります。図4　ケース1のROC曲線〔ケース2〕疾患の有無で陰性10人のBMI検査は21～30です。陽性10人のBMI検査も21～30で、どのカットオフ値も陽性と陰性を判別することができていません。画像を拡大する図5にROC曲線を描きました。曲線で囲まれる面積は0.5（50％）となります。陽性と陰性をまったく判別できない検査における面積は50％となります。図5　ケース2のROC曲線8　 AUC（Area Under the Curve）について面積をAUC（Area Under the Curve）と言います。AUCとは、ROC曲線の下側の面積のことです。AUCは「ある検査が、どれくらい有用性があるのか」を調べる指標です。先の例からわかるように、でたらめな検査のときにAUCが0.50（50％）になり、完璧な検査のときにAUCは1（100％）になります。表1のAUCを図6に示します。　AUCは92.3％で100％に近く有用性のある検査といえます。図6　表1のデータのAUCこの検査が母集団についても有用性があるかは1群母比率検定で調べることができます。帰無仮説AUCは0.5（50％）である。対立仮設AUCは0.5（50％）より大きい。（片側検定）p値はExcel関数で求められます。NORMSDIST（1－検定統計量）→0.0001以上から「p＜0.05より、BMI検査は有用な検査であるといえる」となります。インデックスページへ戻る

小児COVID-19の問題点「子供にとって、COVID-19はただの風邪」という意見もよく耳にします。実際にほとんどが風邪症状で終わっていますが、感染者がとても多い年齢層であることから、ワクチン未接種が感染拡大に影響していることはほぼ間違いないとされています。最近、日本の小児COVID-19に関する研究が2つ報告されています。1つ目は、デルタ株優勢期（2021年8月1日～12月31日）とオミクロン株優勢期（2022年1月1日～3月31日）の疫学的・臨床的特徴を比較検討したものです1）。国立国際医療研究センターが運営している国内最大の新型コロナウイルス感染症のレジストリ「COVID-19 Registry Japan（COVIREGI-JP）」を用いて、国立成育医療研究センターの医師らが解析したものです。これによると、オミクロン株優勢期では、2～12歳で発熱やけいれんが多く観察されることが示されています。また、ワクチン接種歴の有無が判明していた790例に絞ると、酸素投与・集中治療室入院・人工呼吸管理などのいずれかを要した43例は、いずれも新型コロナウイルスワクチン2回接種を受けていないことがわかりました。オミクロン株の113例とオミクロン株前の106例の小児を比較した、もう1つの国立成育医療研究センターの研究では、0～4歳の患者において、咽頭痛と嗄声はオミクロン株のほうが多く（それぞれ11.1％ vs.0.0％、11.1％ vs.1.5％）、嗄声があったすべての小児でクループ症候群という診断が下りました。また、5～11歳の小児において、嘔吐はオミクロン株のほうが多いことが示されました（47.2％ vs.21.7％）2）。オミクロン株になって軽症化しているのは、ワクチンを接種した成人だけであって、小児領域では基本的に症状が強めに出るようです。重症例がおおむねワクチン未接種者で構成されているというのは、驚くべき結果でした。小児の新型コロナワクチン接種率現在、5歳以上の小児には新型コロナワクチン接種が認められていますが、ほかの年齢層と比べると、その接種率は非常に低い状況です（表）。実際私の子供の周りでも、接種していないという小学生は結構多いです。それぞれの考え方がありますので、接種率が低い現状について親を責めようという気持ちはありません。表. 8月15日公表時点でのワクチン接種率（首相官邸サイトより）日本小児科学会の推奨さて、小児におけるCOVID-19の重症化予防のエビデンスが蓄積されてきました。オミクロン株流行下では、確かに感染予防効果はこれまでの株と比べて劣るものの、接種によって、小児多系統炎症性症候群の発症を約90％防げることがわかっています3）。そのため、受けないデメリットのほうが大きいと判断され、5～17歳の小児へのワクチン接種は「意義がある」という表現から、「推奨します」という表現に変更されました4）。子供のワクチン接種率は、親の意向が如実に反映されてしまいます。「とりあえず様子見」という親が多いので、日本小児科学会の推奨によって接種率が向上するのか注目です。参考文献・参考サイト1）Shoji K, et al. Clinical characteristics of COVID-19 in hospitalized children during the Omicron variant predominant period. Journal of Infection and Chemotherapy. DOI: 10.1016/j.jiac.2022.08.0042）Iijima H, et al. Clinical characteristics of pediatric patients with COVID-19 between Omicron era vs. pre-Omicron era. Journal of Infection and Chemotherapy. DOI: 10.1016/j.jiac.2022.07.0163）Zambrano LD, et al. Effectiveness of BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) mRNA Vaccination Against Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Among Persons Aged 12-18 Years - United States, July-December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022;71(2):52-8.4）日本小児科学会　5～17歳の小児への新型コロナワクチン接種に対する考え方

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）罹患後の持続する全身症状（いわゆる後遺症）としての呼吸困難、呼吸時の痛み、筋肉痛、嗅覚消失・嗅覚障害などの長期（90～150日）発生率は12.7％と推定されることが、オランダで約7万6,000例を対象に行われた観察コホート試験で示された。オランダ・フローニンゲン大学のAranka V. Ballering氏らが、同国北部在住者を対象にした、学際的前向き住民ベース観察コホート試験で、健康状態や健康に関連する生活習慣などを評価するLifelines試験のデータを基に、COVID-19診断前の状態や、SARS-CoV-2非感染者のマッチングコントロールで補正し、COVID-19に起因する罹患後症状の発生率を明らかにした。Lancet誌2022年8月6日号掲載の報告。23項目の身体症状を繰り返し調査　これまでのコロナ罹患後症状に関する検討では、COVID-19診断前の状態や、SARS-CoV-2非感染者における同様の症状の有病率や重症度を考慮した検討は行われておらず、研究グループは、SARS-CoV-2感染前の症状で補正し、非感染者の症状と比較しながら、COVID-19に関連する長期症状の経過、有病率、重症度の分析を行った。　検討はLifelines試験のデータを基に行われた。同試験では、18歳以上の参加者全員に、COVID-19オンライン質問票（digital COVID-19 questionnaires）が送達され、COVID-19診断に関連する23項目の身体症状（SARS-CoV-2アルファ［B.1.1.7］変異株またはそれ以前の変異株による）について、2020年3月31日～2021年8月2日に、24回の繰り返し評価が行われた。　SARS-CoV-2検査陽性または医師によるCOVID-19の診断を受けた被験者について、年齢、性別、時間をCOVID-19陰性の被験者（対照）とマッチングした。COVID-19の診断を受けた被験者については、COVID-19前後の症状と重症度を記録し、マッチング対照と比較した。90～150日時点の持続症状、陽性者21.4％、非感染者8.7％　7万6,422例（平均年齢53.7［SD 12.9］歳、女性は4万6,329例［60.8％］）が、合計88万3,973回の質問に回答した。このうち4,231例（5.5％）がCOVID-19の診断を受けた被験者で、8,462例の対照とマッチングされた。　COVID-19陽性だった被験者において、COVID-19後90～150日時点で認められた持続する全身症状は、胸痛、呼吸困難、呼吸時の痛み、筋肉痛、嗅覚消失・嗅覚障害、四肢のうずき、喉のしこり、暑さ・寒さを交互に感じる、腕・足が重く感じる、疲労感で、これらについてCOVID-19前およびマッチング対照と比較した。　一般集団のCOVID-19患者のうち12.7％が、COVID-19後にこれらの持続症状を経験すると推定された。また、これらの持続症状の少なくとも1つを有し、COVID-19診断時またはマッチング規定時点から90～150日時点で中等度以上に大幅に重症度が増していた被験者は、COVID-19陽性被験者では21.4％（381/1,782例）、COVID-19陰性の対照被験者では8.7％（361/4,130例）だった。　これらの結果を踏まえ著者は、「検討で示された持続症状は、COVID-19罹患後の状態と非COVID-19関連症状を区別する最も高い識別能を有しており、今後の研究に大きな影響を与えるものである。COVID-19罹患後の関連症状を増大する潜在的メカニズムを明らかにする、さらなる研究が必要である」と述べている。

「2日早いです！」、自衛隊大規模接種会場でワクチン打てずこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。先週は野球の話題に事欠かない1週間でした（内閣改造もありましたが、その話題は日を改めて）。米国ではロサンゼルス・エンゼルスの大谷 翔平選手が10勝目をあげ、2桁勝利、2桁本塁打を達成しました（勝利後の大谷選手が冷静かつ少々浮かない表情だったのが気になりました）。また、昨年「第71回　『もはや災害時』なら、『現実解』は“野戦病院”、医師総動員、医療職の業務範囲拡大か」でも書いた、MLBの「フィールド・オブ・ドリームス」公式戦（シンシナティ・レッズ対シカゴ・カブス）が今年もアイオワ州ダイアーズビルで行われ、ファンを楽しませました。日本ではヤクルト・スワローズの村上 宗隆内野手が史上最年少、22歳で本塁打40号に到達しました。村上選手は近い将来、MLBに挑戦すると思いますが、本塁打に関しては、大谷、松井選手以上の成績を残すかもしれません。高校野球では、14日に行われた2回戦、大阪桐蔭（大阪）対聖望学園（埼玉）の試合がいろいろな意味で衝撃的でした。埼玉大会の決勝で、強豪、浦和学院を1対0で破った聖望は、エース岡部 大輝投手の制球が素晴らしく、王者・大阪桐蔭の打線をどこまで抑えられるかが見どころでした。結果は、19対0と歴史的な大敗。夏の埼玉大会は毎年、何試合か現場で観戦しているので、個人的にも大きなショックでした。果たして、埼玉の高校野球は立ち直れるでしょうか……。そうした野球観戦の合間に、新型コロナワクチンの4回目接種を受けに、東京・大手町の自衛隊大規模接種会場に家族と出かけました。同行の家族はすんなり打てたのですが、私は隅に連れて行かれ、「5ヵ月まで2日早いです！なので打てません」の宣告。接種券をよく見てみると、接種が可能となる5ヵ月目までまだ2日あったのです。少々ごねてみたのですが、スタッフは「できません」の一点張り。結局、再予約するはめになってしまいました。たった2日早いだけなのに……。スタッフの多さがやたらと目立つガラガラの会場で、日本のワクチン行政の融通の効かなさ、硬直性にため息しか出ませんでした。というわけで、今回は久しぶりに下世話な事件から離れ、コロナに関する出来事について書いてみたいと思います。2価ワクチンの“謎”、従来型対応はいるの？厚生労働省は8月8日、新型コロナウイルスのオミクロン型に対応した2価の改良ワクチンの接種を10月半ばにも始める方針を明らかにしました。米・ファイザーと独・ビオンテック、米・モデルナが開発を進めてきた製品で、9月から輸入できる見通しとのことです。今後、2回目までの接種を終えている全員を対象に想定して準備を進めるそうです。厚労省はこれら2製品の製薬企業と供給契約を結んでおり、承認申請はファイザー・ビオンテックが8月8日に、モデルナは8月10日に済ませています。この改良ワクチンは、新型コロナウイルス（SARS-CoV2）の起源株（いわゆる従来株）とオミクロン株 「BA.1」系統のスパイクタンパク質をそれぞれコードする2種類のメッセンジャーRNA（mRNA）を含む2価ワクチンで、生理食塩水での希釈が不要な「RTU製剤」とのことです。臨床試験では、オミクロン型や派生型に対する抗体ができるのを確認できたとのことで、8日の厚労省の審議会では、高齢者の重症化だけでなく若者の感染や発症を防ぐ効果も期待できる、との声も上がったとのことです。なお、モデルナの臨床試験では、追加接種によってオミクロン株の働きを抑える中和抗体の量が現行品よりも増えることが確認されており、BA.1だけでなく現在主流のBA.5に対しても“一定の効果“が期待できるとのことです。ファイザー・ビオンテック製、モデルナ製ともに厚労省は審査を簡略化する特例承認制度を適用して迅速に審査を進める方針で、承認されれば9月中旬にも輸入される予定です。なお、打つ間隔などは製造販売を承認する際に決めるそうですが、3回目から5ヵ月空ける場合、60歳以上の対象者数のピークは12月以降、冬になる見通しだそうです。FDAはBA.4とBA.5に有効な新しい改良ワクチンの開発をメーカーに要請2価のワクチンで、今流行中のBA.5にも一定の効果があるということですから、一見、期待が高まるニュースのように読めますが、気になる点もあります。日本貿易振興機構（ジェトロ）が7月1日に配信したビジネス短信に、「米FDA、オミクロン株新派生型に有効な改良ワクチン開発を製薬企業に要請」というタイトルのニュースがありました。それによれば、米国食品医薬品局（FDA）は6月30日、諮問委員会の新型コロナウイルス用ワクチンに関する討論を経て、「2022年秋から追加接種として使用する新型コロナワクチンのオミクロン株に対抗する要素を含めることを推奨する」とした委員が圧倒的多数を占めたと発表しました。その上でFDAは、ワクチンメーカーに対して、オミクロン株のBA.4とBA.5に有効な新しい改良ワクチンを、今年秋からの追加接種のために開発するよう要請したそうです。なお、モデルナはBA.4とBA.5に関して、同社が開発中の改良ワクチン（mRNA-1273.214、以降、旧改良ワクチンと呼びます）の有効性が確認されたとしており、6月22日に公表されたデータでは、過去の感染有無にかかわらず全被験者（2回接種に加え、追加1回接種済み）でBA.4、BA.5に対する強力な中和抗体反応が確認できたとのことです。一方、ファイザーとビオンテックは6月25日、同社が開発中の改良ワクチン（つまり旧改良ワクチン）は、追加接種として接種した場合に、BA.1に対して高い有効性があると発表しました。ただし、BA.4とBA.5に対しては、BA.1に対する効果の3分の1程度だったとのことです。米国、モデルナの新改良ワクチンを導入決定このニュースから見えてくるのは、日本はどうやら米国では使わない旧改良ワクチンを買わされて使うことになるのだろう、ということです。米国はメーカーにBA.4とBA.5に効く“新改良ワクチン”の開発を急がせており、秋からの追加接種に間に合わせようしています。上述したように、従来株とBA.1対応の2価の旧改良ワクチンでは、BA.4とBA.5に対する効果が低いことがわかっているからです。しかし、8日に日本政府が導入すると発表したのはこの旧改良ワクチンです。「開発はしてみたけれど、米国ではもっと効く新改良ワクチンを投入する予定だから、効きが弱い古いのは日本に売ってしまおう」とファイザー・ビオンテックや、モデルナが考えたかどうかわかりませんが、何だか“余り物”を掴まされているようで、気分はスッキリしません。と、ここまで書いたら、モデルナの2価の新改良ワクチン（mRNA-1273.222）を、米国政府が6,600万回分確保した、というニュースが飛び込んできました。このワクチンは、従来製品「スパイクバックス」にオミクロンBA.4、BA.5対応のmRNAを組み合わせたもので、追加接種用ワクチン候補を2億3,400万回分追加購入するオプションを含んだ契約だそうです。やはり米国は秋以降、旧改良ワクチンではなく、新改良ワクチンでコロナに対抗しようとしているのです。ちなみに、モデルナの旧改良ワクチンは英国、オーストラリア、カナダ、EUなど日本以外の複数の国でも導入が決定しており、英国政府は8月15日に世界で初めて承認したと発表しました。いつまでたっても、米国を周回遅れでしか追えない日本のワクチン接種。開発力の差がその根底にあるのは確かですが、それを招いたのは、国の緊急の感染症発生に対する準備不足です。パンデミックが起こる前から、ワクチン研究者やメーカーへの支援や臨床試験や承認手続きの簡略化などにしっかり取り組んでいれば、状況はもう少し変わっていたはずです。その意味で、“余り物”の旧改良ワクチン導入は、日本のワクチン行政の融通の効かなさ、硬直性が招いた結果であるとも言えるでしょう。

　CDCは2022年8月11日、COVID-19感染者の接触者が取るべき行動の指針を更新した。今回の更新では、隔離は緩和されたものの、10日後までは、屋内では高性能マスクもしくは医療用マスク（N95など）を着用する、マスクを着用できない場所には行かない、6日後に検査を受ける、などが求められている。　COVID-19感染者の接触者となった際のCDCの指針は以下のとおり。この指針はワクチン接種の有無やCOVID-19感染歴の有無によらない。■曝露が判明したらすぐにマスクを着用■曝露日（Day 0）から10日後（Day 10）までの措置（COVID-19発症の可能性があるため）・自宅や屋内の公共の場で周囲に人がいるときは、常に高性能マスクもしくは医療用マスク（N95など）を着用する。・マスクを着用できない場所（旅行や公共交通機関を含む）には行かない。・重症化するリスクが高い人の近くにいる場合は、とくに注意する。・発熱（38℃以上）、咳、息切れなどのCOVID-19症状が出たら、すぐに隔離し、検査を受け、結果がわかるまで自宅にいる。・検査が陽性の場合は隔離に関する推奨に従う。■曝露から6日後（Day 6）に検査を実施・曝露から5日以上経過してから検査を受ける（症状が出ていなくても）。・過去90日以内にCOVID-19の感染歴がある場合は、別途、推奨事項を参照する。・陰性の場合、10日後（Day10）まで上記措置を継続し、自宅や屋内の公共の場で周囲に人がいるときは高性能マスクを着用する。・陽性の場合はすぐに隔離する。