高温環境により体温調節機能が破綻して発症する熱中症。今年もこの対策が必要な季節が到来した。昨年までの天気予報では「猛暑日」（35℃以上）の表現が多用されていたが、2026年4月17日に気象庁が最高気温40℃以上の名称を「酷暑日」と正式決定し、これまで以上に熱中症対策の重要性が高まっている。　熱中症の重症例では中枢神経障害や循環不全、急性腎障害（AKI）などの多臓器障害を引き起こし、とくにAKIでは脱水や循環血液量減少、横紋筋融解症などを要因とし、集中治療や腎代替療法を要する場合もある。発症予防はもちろんのこと、重症化予防を行うためには患者背景や併存疾患、服用薬剤から重症化リスクをあらかじめ把握しておくことが極めて重要となる。　そこで、メディカル・データ・ビジョン（MDV）は自社が保有するDPCデータを基に、熱中症入院患者における事前処方薬の状況などの調査を行った。熱中症入院患者における事前処方薬の状況　対象期間：2022年4月～2025年5月対象：熱中症入院患者1万1,323例（総入院件数1万1,520件）結果：・処方割合が最も高かったのは精神安定剤（7.6％）で、次いでアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB、単剤7.4％）、β遮断薬（単剤6.2％）、ループ利尿薬（単剤5.4％）となった。・抗ヒスタミン薬、抗不安薬、SGLT2阻害薬、ビグアナイド系薬などでも一定割合で認められた。・いずれの薬剤群も熱中症入院患者全体に占める処方割合は10％未満であり、単一薬剤群への偏りは認められなかった。・熱中症入院患者では高血圧、糖尿病、精神・神経疾患などの慢性疾患治療薬が処方されているケースが多く、その背景は多岐にわたっていた。＜処方薬上位5つの薬効群＞◯精神安定剤：実患者数＊859（7.6％）、入院数＊＊871（7.6％）◯ARB（単剤）：同842（7.4％）、同855（7.4％）◯β遮断薬（単剤）：同704（6.2％）、同717（6.2％）◯ループ利尿薬（単剤）：同608（5.4％）、同618（5.4％）◯抗ヒスタミン薬（全身用）：同402（3.6％）、同408（3.5％）＊入院日以前100日間での処方患者数/熱中症で入院患者数＊＊入院日以前100日間での処方患者数/熱中症で入院数　このほか、熱中症かつAKI合併患者での事前処方薬の推移や重症熱中症における腎代替療法の実施状況についても検証されている。

新規作用機序の蕁麻疹経口薬「ラプシド錠25mg」今回は、慢性蕁麻疹治療薬「レミブルチニブ（商品名：ラプシド錠25mg、製造販売元：ノバルティスファーマ）」を紹介します。本剤は慢性蕁麻疹の新規経口薬であり、既存治療で効果不十分な慢性蕁麻疹患者にとってより利便性の高い治療選択肢となると期待されています。＜効能・効果＞特発性の慢性蕁麻疹（既存治療で効果不十分な患者に限る）の適応で、2026年6月19日に製造販売承認を取得しました。＜用法・用量＞通常、成人にはレミブルチニブとして1回25mgを1日2回経口投与します。＜安全性＞副作用として、上気道感染、点状出血（いずれも1～5％未満）、紫斑、挫傷、斑状出血、鼻出血、歯肉出血（いずれも1％未満）、結膜出血（頻度不明）があります。＜患者さんへの指導例＞ 1.この薬は、蕁麻疹の症状を誘発する原因が特定されない蕁麻疹に用いられる治療薬です。ブルトン型チロシンキナーゼを阻害することで、蕁麻疹の症状を引き起こす物質や炎症を起こす物質の放出を抑えて症状を緩和します。 2.抗ヒスタミン薬の増量など適切な治療を行っても、日常生活に支障を来すほどの症状を繰り返して継続的に認められる場合に追加で使用します。 3.妊娠する可能性がある人は、この薬を使用している間および最後に使用してから1週間は、適切な避妊をしてください。 4.この薬を使用している間は生ワクチン（麻しん、おたふくかぜ、風しん、水痘など）の接種はできません。 ＜ここがポイント！＞　慢性特発性蕁麻疹（CSU）は、明確な原因や誘因が特定できない蕁麻疹が6週間以上持続する疾患です。蕁麻疹による紅斑やそう痒、膨疹などの症状は、肥満細胞からヒスタミンなどの炎症性ケミカルメディエーターが放出されることによって引き起こされます。蕁麻疹の治療には、原因や悪化因子の除去・回避が重要となりますが、これらが不明なCSUでは薬物療法が治療の中心となります。薬物療法では、主に第2世代ヒスタミンH1受容体拮抗薬が用いられますが、一部の患者では症状が残存することがあります。第2世代抗ヒスタミン薬で効果不十分な場合には、生物学的製剤であるオマリズマブやデュピルマブが治療の選択肢となります。しかしながら、これらの薬剤はいずれも皮下投与製剤であり、自己注射や通院に伴う身体的・心理的負担が生じる場合があります。レミブルチニブは、ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）に対して高い選択性を示すBTK阻害薬です。本剤はIgEまたはIgG自己抗体によりFcイプシロン受容体Iの架橋が誘発されて生じるシグナル伝達を阻害することで、肥満細胞および好塩基球からのヒスタミンなどの炎症性メディエーターの放出を抑制します。本剤は1日2回服用の経口薬であるため、既存の生物学的製剤で必要となる自己注射や定期的な通院に伴う負担はなく、患者にとってより利便性の高い治療選択肢となり得ます。第2世代抗ヒスタミン薬で効果不十分な18歳以上のCSU患者を対象とした国際共同第III相試験（A2301試験、REMIX-1試験）において、主要評価項目である投与12週後の週間蕁麻疹活動性スコア（UAS7）のベースラインからの変化量は、本剤群で－20.02±0.716、プラセボ群で－13.79±0.980でした。本剤群とプラセボ群の群間差は－6.22（95％信頼区間：－8.45～－4.00）であり、本剤群はプラセボ群と比較して蕁麻疹症状（そう痒および膨疹）を統計学的に有意に低減しました（反復測定混合モデル、調整済みp＜0.001）。

　国際ガイドラインの改訂や病態解明の進展、新たな生物学的製剤の登場などを背景に、8年ぶりの改訂版となる「蕁麻疹診療ガイドライン2026（第4版）」が2026年4月に公開された。病型分類および病名の一部変更や治療アルゴリズムのアップデートが行われた今回の改訂について、ガイドライン策定委員会の委員長を務めた福永 淳氏（大阪医科薬科大学）が第125回日本皮膚科学会総会で講演した。慢性蕁麻疹→慢性特発性蕁麻疹、アスピリン蕁麻疹→NSAID誘発蕁麻疹へ　蕁麻疹の病型について、特発性の蕁麻疹、刺激誘発型の蕁麻疹、血管性浮腫、蕁麻疹関連疾患という4つの大分類に変更はないが、その下の分類や病名がいくつか変更された。まず、特発性の蕁麻疹は「急性特発性蕁麻疹（発症後6週間以内）」と「慢性特発性蕁麻疹（発症後6週間超）」に、“特発性”という言葉を加える形に病名が変更された。　刺激誘発型の蕁麻疹は、食物依存性運動誘発アナフィラキシーがアレルギー性蕁麻疹の一部であるという考え方に基づき、別分類されていた2018年版から、アレルギー性の蕁麻疹（食物依存性運動誘発アナフィラキシーを含む）という表記に変更された。またアスピリン蕁麻疹は、アスピリンでのみ生じるという誤解を生む可能性があることから、NSAID誘発蕁麻疹と改めた。　血管性浮腫に関しては、「マスト細胞起因性」および「非マスト細胞起因性」という中分類を新たに設け、非マスト細胞起因性の病型の1つとして「メディエーター不明の血管性浮腫」が追加された。　さらに、病態に関する記述も最新の知見をもとに大きくアップデートされた。その中で最大の特徴といえるのが、すべての文言において「肥満細胞」という名称を削除し、「マスト細胞」に統一した点である。「脂肪細胞（肥満に関わる細胞）」と混同することを避けるための配慮であり、疾患の正しい理解を促進する狙いがあるという。日本独自の疫学データを追加、慢性特発性蕁麻疹患者のボリュームゾーンは40〜50代　これまでの日本のガイドラインでは、蕁麻疹に関する詳細な疫学データが不足していたが、今回の改訂では新たに医療情報データベースなどを用いた研究結果が追加された。日本人の慢性特発性蕁麻疹の推定有病率は1.2〜1.6%であり、全国でおよそ200万人の患者が存在すると推測される。新規発症率はおよそ0.7〜0.8%である。　福永氏は、「慢性特発性蕁麻疹の有病率はヨーロッパ諸国と比較して、東アジアでより高い傾向がある。年齢分布を見ると、実は0〜9歳の小児期に新規発症の大きなピークが存在する。しかし、この年代の多くは自然治癒に向かうため、実際に医療機関で継続的な治療を要する患者のボリュームゾーンは40～50代となる。また、男女比は2対3で女性に多いことも明らかになった」と語った。網羅的検査の実施は推奨されない　検査に関しては、2018年版から「原因検索のための網羅的な検査」を推奨しない方向性であることに変更はないが、今回その姿勢をより明確に打ち出している。I型アレルギーの検査実施については、1型アレルギーが疑われる詳細な問診・病歴がある場合にのみ、疑わしい抗原に対して個別の検査を選択的に行うべきとされた（CQ1）。急性特発性蕁麻疹（CQ2）および慢性特発性蕁麻疹（CQ3）に対する検査についても、全例でルーチンに実施する必要はないとしたうえで、推奨文では以下のように記載された。急性特発性蕁麻疹：発熱などの全身症状を伴い，細菌やウイルスの感染が疑われる場合には血算・血清・生化学検査などの一般的な検査を行ってもよい慢性特発性蕁麻疹：非定型的な症例、難治性の症例などで、背景因子、合併症の存在が疑われる場合は抗ヒスタミン薬やオマリズマブの反応性を予測できる可能性があり、それらに応じた検査（血清総IgE値，甲状腺自己抗体，CRPの測定）を行ってもよいPROMs活用を推奨し、治療の第1目標を変更　今回のガイドライン策定委員会で全員一致で推奨に強い合意が得られたのが、UAS7（Urticaria Activity Score over 7 days）や、UCT（Urticaria Control Test）などの患者報告アウトカム尺度（PROMs：Patient-Reported Outcomes Measures）を用いた疾患コントロール状態の客観的評価である。治療の第1目標は、2018年版での「治療により症状が現れない状態」から「治療により生活に支障がない状態」と変更された。またその目安をUCTのスコアで表しており、第1目標（治療により生活に支障がない状態）がUCT12点以上、第2目標（治療により症状が現れない状態）がUCT16点と明記された。福永氏は、「日常診療のアセスメントの際には、ぜひUCTを活用して客観的な評価を行っていただきたい」と呼びかけた。薬物治療はStep 2にオマリズマブまたはデュピルマブ、ステロイドは「急性増悪時のみ」　治療手順については、急性と慢性でアルゴリズムが明確に分けられた。急性は主に救急外来などでの短期間の対応を想定している。薬物治療手順は、慢性特発性蕁麻疹について以下が示された。Step 1：第2世代抗ヒスタミン薬Step 2：Step1に追加してオマリズマブまたはデュピルマブStep 3：Step1に追加してシクロスポリンまたは試行的治療　2018年版でStep 2とされていたH2-拮抗薬、抗ロイコトリエン薬、トラネキサム酸については、国際ガイドラインやエビデンスレベルの低さなどを背景に、Step1の補助的治療としての位置付けに変更された。　また、Step 3に含まれていた副腎皮質ステロイドに関しては、「急性増悪時のみ」とされて、プレドニゾロン換算量0.2mg/kg/日未満で2週間以内の使用に限定することが明記された。

神経遮断作用を担う2つの薬の組み合わせがサルの体温を下げて脳卒中後の脳損傷を減らし、ヒトに投与する試験段階に進んでいます1,2）。その2つは1950年代から体温を下げることが知られる3）抗精神病薬のクロルプロマジンと抗ヒスタミン薬のプロメタジンです。英語表記での頭文字をとってC＋Pと呼ばれるその組み合わせが脳の活動と糖代謝を抑制して、いわば冬眠のような状態を作り出すことで脳卒中から神経を守る働きを担いうることが、2019年のラットでの検討で示されています4）。また、2022年に報告された研究では、C＋Pがラットの体温を36℃未満に下げて脳梗塞病変を減らしました5）。動物での検討が進む一方で、ヒトにC＋Pを経口投与した臨床試験結果が早くも2019年に報告されています。試験には急性虚血性脳卒中患者64例が参加し、およそ半数の34例にはプラセボ、30例には低用量のC＋Pが投与されました。治療期間は2週間で、クロルプロマジンとプロメタジンの1日量はどちらも多くて50mgでした（25mgを1日2回）。残念ながら機能的アウトカムの改善はみられませんでしたが、幸いにも深刻な有害事象はありませんでした6）。同試験の著者に名を連ねる米国・ウェイン州立大学（Wayne State University）のYuchuan Ding氏を含むチームは、先立つ研究をなぞって小型動物のマウスでC＋Pの効果を改めて検証し、続いて新たな試みとしてより大型の動物のサルでC＋Pの効果を検討しました。C＋Pはサルの深部体温をマウスでの検討と同様に下げ、グルコース代謝を抑え、脳卒中での脳の損傷を減らしました。脳損傷が減ったおかげかサルは腕を使って食べ物を引き寄せる動作がより素早く、C＋Pは運動機能も改善したようです。サルの体温を安全に引き下げた無毒性量（no observed adverse event level：NOAEL）からヒトでも安全に効果を発揮しうるクロルプロマジンとプロメタジンの最大用量が100mgと推定され、その用量を含む4つの用量が2024年11月に始まった第I相試験7）で検討されました。試験には急性虚血性脳卒中患者32例が参加し、標準治療に加えて最高用量（100mg）のC＋Pが静注された患者に限って体温がつかの間下がりました。脳損傷を減らす効果や神経/身体機能を改善する効果は認められませんでしたが、被験者数32例ばかりの本試験では効果の確証は叶わなかったと著者は言っています1）。試験でC＋Pは12時間かけて点滴されました。深部体温を十分下げるには投与速度がゆっくり過ぎたのかもしれません2）。よって新たな試験ではより短時間かより高用量の投与で有意な体温低下を達成できるかどうかを調べる必要があります。1時間での急速点滴がより体を冷やして確かな効果を発揮するかどうかを調べる試験に研究者らは早速取り掛かっています2）。参考1）Xu S, et al. Sci Transl Med. 2026;18:eady7847.2）Chilling the body with drugs could limit brain damage from stroke / NewScientist3）BURN JH. Proc R Soc Med. 1954;47:617-621.4）Guan L, et al. Curr Neurovasc Res. 2019;16:232-240.5）Guan L, et al. Biomolecules. 2022;12:851.6）Zhu H, et al. J Neurosurg Sci. 2019;63:265-269.7）Study on Hibernation-like Therapy Based on Mechanical Thrombectomy（CHILL-1） / ClinicalTrials.gov

六百三十一の段　外来での立ち往生日が長くなってきました。考えてみれば、あと1ヵ月少しで夏至。そりゃあ、日も長くなるはずです。さて、先日の脳外科外来でのこと。若者の男性患者さんがこんなことをおっしゃっていました。 患者 「実は、こないだ救急室に運ばれたんですよ」 電子カルテを調べてみると、確かに数週間前に当院に救急搬入されています。 患者 「蕎麦を食べたら身体が赤くなって、息も苦しくなってきて」 カルテには「蕎麦を食べて15分後に皮膚の発赤、呼吸苦」とあります。これはまずい！が、この患者さんはのんびりしたものです。 患者 「でも、薬を使われるのは嫌だったんで、そのまま帰ってきました。薬っていろいろと副作用があるんでしょう」 はあ？何を言ってるの！副作用がどうとかいう屁理屈に、私は思わず説教を始めてしまいました。 中島 「それ、死にますよ。生きていたのは単にラッキーだっただけです」 カルテの記載はこうです。ご本人は生理食塩水以外の薬剤投与を拒否、入院も拒否したため帰宅とする。ただし、再び皮膚の発赤・発疹や呼吸困難などが見られたら、すぐに医療機関を受診するよう説明した。確かに昨今は、患者さんの意思に逆らってまで治療を無理強いしない傾向にあります。が、あっさりし過ぎじゃないですかね、これ。私の思いを無視して、患者さんは無邪気に尋ねてきます。 患者 「薬って、どんなのを使うんですか？」 中島 「まずはアドレナリンで、あとは抗ヒスタミン薬やステロイドですね」 患者 「救急室に着いた時にはもう症状が良くなってきていたんですが、それでも薬を使わないといけないんですか？」 中島 「えっ？」 思わぬ質問に、私は反論できなくなってしまいました。 患者 「そもそもヒスタミンって、人体にあるものですよね。どんな役割があるんですか？」 中島 「ぐぬぬ」 ヒスタミンといえば、胃潰瘍に関係したりアレルギー性鼻炎を起こしたり、悪いイメージしかありません。普段はどんな働きをしているのだったかな？ 中島 「それを説明し始めたら、いくら時間があっても足りません」 患者 「そうなんですか」 中島 「あとは『アナフィラキシー』と『ヒスタミン』というキーワードで、ネットか何かを使ってご自分で調べてください」 そう強弁して終えました。でも、本当はどう答えればよかったのでしょうか？抗ヒスタミン薬やステロイドはともかく、症状が改善しつつある状況でアドレナリンまで使うべきなのか。躊躇してしまうのも無理はありません。が、後でいろいろ調べてみると「皮膚の発赤と呼吸困難という複数系統の症状がそろった時点でアナフィラキシーと判断し、症状が改善しつつある状況でもアドレナリンを使うべし」ということになっていました。その主要な理由として、蕎麦が胃の中に残っているのでアナフィラキシー症状が再燃する可能性が十分にある若さゆえの代償機構で何とか血圧を保っているものの、急変する可能性があるアドレナリンが肥満細胞からのヒスタミン放出を抑制するということがあるようです。また「ヒスタミンは普段どんな働きをしているのか？」という質問にもうまく答えられず。これも調べてみると、脳の覚醒作用、胃液を介しての食物消化作用、免疫システムの一部という働きがあることがわかりました。考えてみれば、抗ヒスタミン薬で眠くなる、H2受容体拮抗薬が胃酸分泌を抑制する、アナフィラキシーではヒスタミンが大量放出される、という常識から導き出される当然の結果でしたね。ぬかった！というわけで、外来での何げないやり取りから、あれこれ考えさせられたというお話でした。多少は自分も賢くなったと思えば、それも良しとしておきましょう。最後に1句 夏来たる　年を取っても　日々勉強

コカイン使用を断つマジックマッシュルームの活性成分シロシビン（サイロシビン［psilocybin］）の効果が無作為化試験で示されました1-3）。違法なコカイン栽培地域の拡大を背景にして、世界でのコカイン使用が増え続けています4）。推定によると2013年には1,700万例だったのが2023年には2,500万例に達しています。15～64歳のコカイン使用者の割合が同時期に0.36％から0.47％に増えたことになります。増え続けるコカイン使用の治療薬の検討に大金が費やされていますが、目ぼしい効果の確立には至っていません。1960年代から70年代の初めの試験でサイケデリックの類いの1つのLSDが有望なヘロインやアルコール依存治療成績を残しています。また、最近の試験でマジックマッシュルームのサイケデリック成分のシロシビンがアルコール依存患者の飲酒を減らす効果が認められています。さらには、禁煙効果を調べた試験でシロシビンは5人に2人ほどの40.5％を長期の禁煙に導きました。ニコチン貼付群でのその割合はわずか10％でした。サイケデリックはどうやら抗依存効果があるようですが、コカイン使用が対象の試験はこれまでありませんでした。そこで米国のアラバマ大学バーミンガム校（UAB）のPeter Hendricks氏らは、シロシビンにコカイン使用を断つ作用があるとの仮説を検証する試験を思い立ち、10年ほど前の2015年に被験者の組み入れを開始しました。試験に集まった40例は平均して毎日コカインを使用していました。全員が認知行動療法（CBT）を4～5回受け、半数はCBTに加えてシロシビンを単回経口投与する群、もう半数はプラセボとして抗ヒスタミン薬ジフェンヒドラミン（diphenhydramine）を単回経口投与する群に割り振られました。ジフェンヒドラミンは多めに投与すると鎮静などの精神に影響する作用をもたらすことが知られます。途中で脱落した4例を除く36例の半年後（180日時点）の検査で、6例がコカインをすっかり止めたと報告し、尿検査でコカインの検出がなかったことがその申告を裏付けていました。それら6例は全員がシロシビン投与群でした。すなわちシロシビン投与群の3人に1人に近い30％がコカイン断ちに成功していたことになります。プラセボ（ジフェンヒドラミン投与）群では誰ひとりそうはなっていませんでした。シロシビン群の患者は総じてコカイン使用が少なくなっており、1ヵ月当たりのその使用回数はわずか1.5回になっていました。一方、プラセボ群のコカイン使用は相変わらず多く、1ヵ月当たり12回を数えました。試験に参加したLorenzoという姓の男性の感想がScienceのニュースで紹介されています3）。今や63歳となるLorenzo氏はかつて何十年もコカインをほぼ毎日使用していました。家を失い、結婚が破綻し、コカイン所持で何日か収監されたこともありました。しかし今は違います。試験参加後に同氏は何年もコカインなしで過ごせており、今では家を持ち、定職に就いており、親密な連れもできました。Lorenzo氏は試験での服薬日に恐怖心が幸福と喜びに入れ替わると共に悲しみや後悔を覚え、神に謝罪し、チャンスが与えられたなら心を入れ替えてまともになると約束しました。いまだにコカインと共に過ごす古い友達に同氏はその体験を話しています。試験を率いたHendricks氏はより大規模な試験を開始すべく助成金を申請し、協力企業を探しています。今回の試験成績の権利はUABからカナダのRed Light Hollandの子会社Filament Healthに付与されています。同社は承認に向けた取り組みを手伝うと言っています5）。参考1）Hendricks PS, et al. JAMA Netw Open. 2026;9:e2611029.2）Psilocybin proves promising treatment for cocaine use disorder, according to UAB study / University of Alabama at Birmingham3）Magic mushroom compound shows promise against cocaine addiction / Science4）WORLD DRUG REPORT 2025/ UNODC5）Red Light Holland Highlights Publication of Randomized Clinical Trial Showing a Single Dose of Psilocybin Reduced Cocaine Use, with Filament Health Holding the Exclusive License to the Data and Intellectual Property.

　抗コリン薬と呼ばれる一般的な薬剤の使用が、心不全などの重篤な心血管疾患のリスク上昇と関連する可能性が新たな研究で示された。抗コリン薬を最も多く使用していた人では、非使用者と比べて心血管イベントリスクが71％高かったという。カロリンスカ研究所（スウェーデン）のHong Xu氏らによるこの研究の詳細は、「BMC Medicine」に2月28日掲載された。ただし、本研究は観察研究であり、抗コリン薬が心疾患を直接引き起こすことを証明したものではない。　抗コリン薬は、神経伝達物質のアセチルコリンの働きを抑える薬剤で、睡眠補助薬や抗ヒスタミン薬、尿失禁治療薬、一部の抗うつ薬などさまざまな処方薬や市販薬に含まれている。　今回の研究でXu氏らは、ストックホルム在住で主要な心血管疾患の既往がなく、2008年1月1日時点で45歳以上だった50万8,273人を対象とし、2021年12月31日まで心血管イベントの発生を追跡した。抗コリン薬の使用量（抗コリン負荷）は抗コリン薬認知負荷（Anticholinergic Cognitive Burden；ACB）スケールを用いて評価し、規定1日投与量（defined daily dose；DDD）に基づく年間使用量として定量化した。論文の筆頭著者である同研究所のNanbo Zhu氏は、「抗コリン薬を含有する薬剤の多くは、高齢者や複数の疾患を有する人に使用されている。そこでわれわれは、同薬の累積的な使用量が経時的に心血管疾患リスクに影響を及ぼすかどうかを調べたかった」と説明している。　追跡期間中央値14.0年の間に11万8,266件の心血管イベントが発生した。解析の結果、社会人口統計学的特徴、生活習慣、および臨床的リスク因子を調整した後も、抗コリン薬の使用量の増加は心血管イベントリスクの増加と有意に関連していた。具体的には、年間累積使用量が0DDDの群と比較して、365DDD以上の群ではリスクが71％、90～364DDDの群では31％、1～89DDDの群では16％高かった。同薬の使用量が最も多い群で特にリスクが高かった疾患は、心不全（ハザード比2.70）、不整脈（同2.17）、動脈疾患（同1.48）、心筋梗塞（同1.46）、静脈血栓塞栓症と脳血管疾患（いずれも同1.32）であった。　研究グループは、「抗コリン薬の累積負荷が、短期的だけでなく長期的にも心臓の調節機能に影響を与える可能性がある」との見方を示している。また、Xu氏は、「この結果は、これらの薬を常に避けるべきだということを意味するわけではなく、使用量を注意深く管理する必要があることを示している」と述べている。　さらに研究グループは、「抗コリン薬が心臓の健康に直接影響するかどうかを明らかにするには、臨床試験によるさらなる検証が必要だ」としている。

　2025年9月、『がん患者におけるせん妄ガイドライン 2025年版』（日本サイコオンコロジー学会/日本がんサポーティブケア学会編、金原出版）が刊行された。2019年の初版から改訂を重ね、今回で第3版となる。日本サイコオンコロジー学会 ガイドライン策定委員会 せん妄小委員会委員長を務めた松田 能宣氏（国立病院機構近畿中央呼吸器センター心療内科/支持・緩和療法チーム）に改訂のポイントを聞いた。――「がん患者におけるせん妄」には、その他の臨床状況におけるせん妄とは異なる特徴がある。がん治療にはオピオイド、ステロイドなどの薬剤が多用されるが、それらが直接因子となったせん妄が多くみられる。さらに、近年では免疫チェックポイント阻害薬に代表されるがん免疫療法の普及に伴い、この副作用としてせん妄を発症する患者も増えている。また高カルシウム血症や脳転移など、がんに伴う身体的問題を背景としてせん妄を発症することもある。進行がん患者におけるせん妄は、その原因が複合的であることが多い。さらに、終末期におけるせん妄では身体的要因の改善が困難であり、治療目標をせん妄の回復からせん妄による苦痛の緩和に変更し、それに合わせてケアを組み立てていく必要もある。総論に7つの個別テーマを新設　2025年版は前版と比較して約40ページ増となった。総論では、「関連する病態についてより詳しく説明できるとよいのでは」という委員会の議論を経て、7つのテーマを追加した。　総論に追加したテーマは以下のようになっている。1．アルコール離脱せん妄（評価のためのスコア、薬物治療）2．術後せん妄（周術期神経認知障害、超高齢・がん外科治療の文脈も含む）3．低活動型せん妄（頻度・症状・鑑別・マネジメント）4．身体拘束に関する考え方（実態・葛藤・多職種アプローチ・法的倫理的視点）5．認知症に重畳するせん妄（頻度・リスク因子・評価・対応）6．せん妄とがん疼痛の合併（終末期、可逆的などで分岐する対応アルゴリズムなど）7．在宅におけるせん妄診療（介護者負担、投与経路制限、在宅継続の可否、在宅アルゴリズムなど）　「アルコール離脱せん妄」はがん患者に限ったものではないが、アルコールが関連するがん、たとえば頭頸部がんとの関連が深いため、別個に取り上げた。通常、せん妄治療にベンゾジアゼピン系薬を単剤で使うことはほぼないが、アルコール離脱せん妄の場合は適応となるなど、治療の独自性も高い。「術後せん妄」は、通常のがん患者におけるせん妄とはまた状況が異なり、頻度も高いため、改めて扱うこととした。　せん妄は「過活動型せん妄」「低活動型せん妄」「活動水準混合型」の3つに分類される。中でも低活動型せん妄は見逃しやすく、がん患者での頻度が高いために取り上げた。「身体拘束」は、これまで過活動型の患者に対し、安全性確保のために拘束するケースがあった。しかし、近年はその有害性が報告されるようになっており、拘束を最小限にするための多職種によるアプローチをまとめた。　高齢化社会の進行の中で「認知症」とせん妄を併発する患者が増えている。なかなか鑑別が難しいが、評価や対応についてまとめた。また、「せん妄とがん疼痛の合併」も非常に多いパターンで、中等度以上の痛みを伴うがん患者の3分の1以上がせん妄を合併している、との報告もある。ここには厚労省科研費里見班による報告があったので、そちらの治療アルゴリズムを掲載している。前版までは病院におけるせん妄治療が中心だったが、在宅医療におけるせん妄も増加していることを受け、介護者の存在や薬剤の制限など、在宅医療独自の状況を踏まえて項目を作成した。CQでは予防と併用療法の項目を追加　CQは4つ新設し、前版の12から15となった。増えたCQは以下のとおりとなっている。CQ3：ラメルテオン単独投与による予防は推奨されるか？CQ4：オレキシン受容体拮抗薬単独投与による予防は推奨されるか？いずれも「単独で投与しないことを提案する」（推奨の強さ：2、エビデンスの確実性：D）　予防目的の薬物治療として、新規睡眠薬（ラメルテオン/オレキシン拮抗薬）を明示的に扱うようになったのが大きな変更点となる。いずれも現時点では予防に有効とのエビデンスは確立しておらず、「単独で投与しないことを提案する」との記載となった。予防には非薬物的介入が第1選択という点は前版から変わらないが、実臨床においてはせん妄予防よりも睡眠リズムをつくることを目的に新規睡眠薬を投与する医師が一定数いると予想され、こうした処方までを一概に否定するものではない。高リスク群など一部の集団においては「個々の患者の状況やリスクを適切に評価し、予防的投与の妥当性を判断することが必要」との点も明記した。CQ11：症状軽減を目的に、抗精神病薬＋ベンゾジアゼピン系薬の併用投与は推奨されるか？「併用で投与することを提案する」（推奨の強さ：2、エビデンスの確実性：C）　このCQに関する文献は1件のみで、エビデンスとして質の高い研究ではあったものの、試験対象が「すでにハロペリドールを定時投与されている終末期の重症せん妄患者」に限定されていたことには注意が必要だ。よって、どんな症例でも併用投与を推奨するわけでなく、症例ごとの見極めが重要になる。また、試験の治療薬はロラゼパム注とハロペリドール注であったが、日本ではロラゼパム注が使われることは少なく、今後は日本で汎用されているベンゾジアゼピン系薬での検討や、重症例以外の検討が求められる。CQ12：症状軽減を目的に、抗精神病薬＋抗ヒスタミン薬の併用投与は推奨されるか？「併用で投与しないことを提案する」（推奨の強さ：2、エビデンスの確実性：D）　せん妄に認められる不穏の症状に対して、抗ヒスタミン薬や抗精神病薬を用いることがあるが、抗ヒスタミン薬はせん妄の原因ともなり得るなど安全性の懸念も残る。検討対象となった観察研究では、併用投与によるアウトカム改善は認められなかったため、「併用で投与しないことを提案する」との記載になった。　がん患者のせん妄は、臨床試験が組みにくく、エビデンスが蓄積されにくい分野だ。理由としては、患者ごとにせん妄の原因が異なっているため試験の組み入れ条件をそろえることが難しい、終末期患者が多く同意取得が困難、といった背景がある。一方、患者数は多く、医療者・患者/家族ともケアに悩むことが多い分野でもある。今後も限られたエビデンスを集め、ガイドラインのアップデートや外部評価に努めたい。患者自身や家族がケアに関わることも多いので、同じ学会で作成する『がん患者における 気持ちのつらさガイドライン』『がん医療における 患者・医療者間のコミュニケーションガイドライン』と一緒に、患者向けガイドの作成も進めている。

透析患者の緩和ケア非がん疾患の緩和ケア、さまざまな疾患領域で語られるようになってきていますが、今後さらに重要になりそうな分野の1つが透析患者の緩和ケアです。私も十分な経験があるわけではなく、これから勉強していく分野ですが、読者の皆さんと一緒に考えたいと思います。今回の質問当院は透析施設があるのですが、通院する患者さんが高齢化しています。また、悪性疾患が併存している人もいて、将来のお看取りを支援することも求められそうです。透析患者にも緩和ケアが必要だと思うのですが、どのような注意点がありますか？透析導入からの生存期間が延び、末期腎不全と透析管理だけでなく、幅広い疾患への対応を求められるようになっています。併存症を抱え、人生の最終段階に差し掛かる透析患者においては、「いつまで透析をするか問題」に頭を悩ませます。今日は「いつまで透析を継続するか」という議論を中心に考えてみましょう。ご存知の方も多いと思いますが、さまざまな基礎疾患を背景に腎機能が低下し、末期腎不全に至ると透析を導入するかの議論がなされます。透析導入後は週に3回程度の通院が必要になり、腎臓が果たしている機能を透析で提供することになります。透析を継続できているあいだは良いのですが、お看取りの時期が近くなってくると血圧を維持できず、安全に透析を実施することが難しくなるケースがあります。一方、透析を中止すると尿毒症が悪化し、多くは1〜2週間で亡くなるため、透析を含む腎代替療法を中止する行為は倫理的な検討も含め、慎重に判断する必要があります。私自身の実感としては、近年では本人の意思として透析を導入しないことや、透析中止の希望を表明する患者さんを見ることが増えましたが、皆さんの経験ではいかがでしょうか？ここで、透析患者の緩和ケアが重要になってきます。妥当なプロセスを経て透析を導入しない、もしくは中止するという意思決定をした場合、適切な身体症状の緩和や心理サポートが重要になります。よくある身体症状としては、尿毒症の症状であるかゆみに対して、抗ヒスタミン薬や外用薬、ナルフラフィン（商品名：レミッチ）といった薬物療法を検討します。また、溢水症状による呼吸困難は非常に苦しい症状になるので、必要に応じて鎮静を検討する場合もあります。このように身体症状に対する介入は大切ですが、もう1つ、心理的サポートも忘れないでほしいポイントです。「サイコネフロロジー」という言葉を聞いたことがある方もいるかもしれません。これは腎不全に関連した心理的諸問題について扱う専門分野です。このように透析患者には多面的な支援が必要であり、透析患者の緩和ケアという分野の重要性が高まっています。今回のTips今回のTips透析患者の抱えるつらさを和らげるために、透析患者の緩和ケアにも注目してみましょう。

がん診療の現場で役立つ、せん妄に関する指針を3年ぶりに改訂！せん妄はがん医療の現場において高頻度で認められる病態であり、超高齢社会を迎えた日本では今後さらに、せん妄の予防と対策が重要となる。今版では、予防ではラメルテオンとオレキシン受容体拮抗薬に関する臨床疑問を、症状緩和では抗精神病薬とベンゾジアゼピン系薬・抗ヒスタミン薬の併用に関する臨床疑問を追加した。また総論の章には、臨床現場で重要となるアルコール離脱せん妄や術後せん妄をはじめとした7項目の解説が新たに追加されている。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大するがん患者におけるせん妄ガイドライン 2025年版 第3版定価3,300円（税込）判型B5判頁数264頁発行2025年9月編集日本サイコオンコロジー学会/日本がんサポーティブケア学会ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　かゆみを伴う赤みを帯びた膨らみ（膨疹）が一時的に現れて、しばらくすると跡形もなく消える蕁麻疹は、診察時には消えていることも多く、医師は症状を直接みて対応することが難しい。そのため、医師と患者の間には認識ギャップが生まれやすく、適切な診断・治療が選択されない要因となっている。サノフィは9月25日、慢性特発性蕁麻疹についてメディアセミナーを開催し、福永 淳氏（大阪医科薬科大学皮膚科学/アレルギーセンター）がその診療課題と治療進展について講演した。　なお、蕁麻疹の診療ガイドラインは現在改訂作業が進められており、次改訂版では病型分類における慢性（あるいは急性）蕁麻疹について、原因が特定できないという意味を表す“特発性”という言葉を加え、“慢性（急性）特発性蕁麻疹”に名称変更が予定されている。蕁麻疹の第1選択は経口の抗ヒスタミン薬、外用薬は非推奨　慢性特発性蕁麻疹は「原因が特定されず、症状（かゆみを伴う赤みを帯びた膨らみが現れて消える状態）が6週間以上続く蕁麻疹」と定義され、蕁麻疹患者全体の約6割を占める1）。幅広い世代でみられ40代に患者数のピークがあり1）、女性が約6割と報告されている2）。医療情報データベースを用いた最新の研究では、慢性特発性蕁麻疹の推定有病割合は1.6％、推定患者数は約200万人、1年間の新規発症者数は約100万人と推計されている3）。　蕁麻疹診療ガイドライン4）で推奨されている治療ステップは以下のとおりで、内服の抗ヒスタミン薬が治療の基本だが、臨床現場では蕁麻疹に対してステロイド外用薬が使われている事例も多くみられる。福永氏は「蕁麻疹に対するステロイド外用薬はガイドラインでは推奨されておらず、エビデンスもない」と指摘した。［治療の3ステップ］Step 1　抗ヒスタミン薬Step 2　状態に応じてH2拮抗薬＊1、抗ロイコトリエン薬＊1を追加Step 3　分子標的薬、免疫抑制薬＊1、経口ステロイド薬＊2を追加または変更＊1：蕁麻疹、＊2：慢性例に対しては保険適用外だが、炎症やかゆみを抑えることを目的に、慢性特発性蕁麻疹の治療にも使われることがある分子標的薬の登場で、Step 3の治療選択肢も広がる　一方で、Step 1の標準用量の第2世代抗ヒスタミン薬による治療では、コントロール不十分な患者が60％以上いると推定されている5,6）。Step 2の治療薬はエビデンスレベルとしては低く、国際的なガイドラインでは推奨度が低い。エビデンスレベルとしてはStep 3に位置付けられている分子標的薬のほうが高く、今後の日本のガイドラインでの位置付けについては検討されていくと福永氏は説明した。　原因が特定されない疾患ではあるが、薬剤の開発により病態の解明が進んでいる。福永氏は、「かゆみの原因となるヒスタミンを抑えるという出口戦略としての治療に頼る状況から、アレルギー反応を引き起こす物質をターゲットとした分子標的薬が使えるようになったことは大きい」とした。約4割が10年以上症状継続と回答、医師と患者の間に生じている認識ギャップ　症状コントロールが不十分（蕁麻疹コントロールテスト［UCT］スコア12点未満）な慢性特発性蕁麻疹患者277人を対象に、サノフィが実施した「慢性特発性じんましんの治療実態調査（2025年）」によると、39.0％が最初に症状が出てから現在までの期間が「10年以上」と回答し、うち27.8％は現在も「ほぼ毎日症状が出続けている」と回答した。福永氏は、「蕁麻疹は誰にでも起こりうるありふれた病気として、時間が経てば治ると思っている患者さんは多い。しかしなかには慢性化して、長期間症状に悩まされる患者さんもいる」とし、診療のなかでその可能性についても説明できるとよいが、現状なかなかできていないケースも多いのではないかと指摘した。　また、慢性特発性蕁麻疹をどのような疾患だと思うかという問いに対しては、「治療で完治を目指せる病気」との回答は5.1％にとどまり、コントロール不十分な慢性特発性蕁麻疹患者の多くが完治を目指せるとは思っていないことが明らかになった。福永氏は、「治療をしてもすぐには完治しないが、症状が出ていないときも治療を継続することが重要」とした。　原因を知りたいから検査をしてほしいという患者側のニーズと、蕁麻疹との関連が疑われる病歴や身体的所見がある場合に検査が推奨される医療者側にもギャップが生じることがある。福永氏は、「必ず原因がわかる病気ではなく、原因究明よりも治療が重要ということを説明する必要がある」と話し、丁寧な対話に加え、患部の写真撮影をお願いする、UCTスコアを活用するといった、ギャップを埋めるため・見えないものを見える化するための診療上の工夫の重要性を強調して講演を締めくくった。■参考文献1）Saito R, et al. J Dermatol. 2022;49:1255-1262.2）Fukunaga A, et al. J Clin Med. 2024;13:2967.3）Fukunaga A, et al. J Dermatol. 2025 Sep 8. [Epub ahead of print]4）秀 道広ほか. 蕁麻疹診療ガイドライン 2018. 日皮会誌. 128:2503-2624;2018.5）Guillen-Aguinaga S, et al. Br J Dermatol. 2016;175:1153-1165.6）Min TK, et al. Allergy Asthma Immunol Res. 2019;11:470-481.

抗ヒスタミン薬アゼラスチン点鼻液が新型コロナウイルス感染を予防抗ヒスタミン薬（ヒスタミンH1受容体拮抗薬）のアゼラスチン点鼻液が新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染を減らしました1,2）。ドイツの病院で募った健康な18～65歳の成人が参加したプラセボ対照第II相試験の結果です。アゼラスチンの効果はもっと幅広いかもしれず、なんなら風邪として知られるライノウイルス感染を減らしうることも示唆されました。アゼラスチンはアレルギー性鼻炎を治療する点鼻薬として海外では広く店頭販売されていますが、2022年に報告された前臨床研究で抗SARS-CoV-2活性が示唆されています3）。その研究では販売されている承認薬一揃いからSARS-CoV-2に効く薬を探すことが試みられ、アゼラスチンに白羽の矢が立ちました。細胞で検討したところ、市販の点鼻液の400分の1ほどの濃度のアゼラスチンの抗SARS-CoV-2活性が示されました。また、市販の点鼻液を5倍に薄めた0.02％のアゼラスチンが鼻組織のSARS-CoV-2の複製を72時間以内にほぼ完全に阻止しました。その前臨床検討結果を頼りにドイツで実施された無作為化試験CARVINで、まずはアゼラスチンのSARS-CoV-2感染治療効果が示されます。同国のUrsapharm Arzneimittel社が主催の同試験では、2021年3～4月にかけて募ったSARS-CoV-2感染患者90例が、鼻組織検討で有効だった0.02％のアゼラスチン、市販品と同一の0.1％のアゼラスチン、プラセボのいずれかを1日3回点鼻しました。その結果、11日間の投与期間のアゼラスチン0.1％群のウイルスがプラセボ群に比べて有意により減少しました4）。また、アゼラスチン0.1％群の症状は最も改善しました。その結果を受けてインドでより多くの被験者を募って実施された無作為化試験CARVIN-IIでも同様に有望な結果が得られています。CARVIN-II試験もUrsapharm Arzneimittel社からの資金で実施され、抗原検査でSARS-CoV-2感染が判明した294例が参加しました。CARVIN試験と同様にアゼラスチン0.1％が1日3回点鼻された患者のウイルスがプラセボ群に比べてより減少しました5）。また発熱、虚弱、低酸素症がプラセボに比べてより改善しました。それら2つの試験結果や作用機序を踏まえるに、アゼラスチンの感染予防効果を調べることは理にかなっているようです。そこでドイツのザールラント大学（Saarland University）のRobert Bals氏らは、アゼラスチン点鼻のSARS-CoV-2やその他の呼吸器病原体の感染予防効果を無作為化試験で調べてみることにしました。同試験もUrsapharm Arzneimittel社からの資金で実施されました。健康な成人がザールラント大学で募集され、最終的に450例が1日3回のアゼラスチンかプラセボの点鼻に割り振られました。約2ヵ月（56日）間の感染率はアゼラスチン群のほうがプラセボ群より有意に低く、それぞれ2.2％と6.7％でした（オッズ比：0.31）。意外にも、SARS-CoV-2以外で最も多かった感染のライノウイルス感染率もアゼラスチン群がプラセボ群より同様に低く、それぞれ1.8％と6.3％でした。ただし、その差が有意かどうかは検討されていません。より大規模な多施設での無作為化試験でのさらなる検討が必要ですが、アゼラスチン点鼻は思い立ったらすぐに実行可能な手軽な手段として既存の予防対策を補完する役割を担えるかもしれません。脆弱な人、感染率が高い時期、旅行する人にはとくに有益かもしれません。 参考 1） Lehr T, et al. JAMA Intern Med. 2025 Sep 2. [Epub ahead of print] 2） Clinical study shows that nasal spray containing azelastine reduces risk of coronavirus infection by two-thirds / Eurekalert 3） Konrat R, et al. Front Pharmacol. 2022;13:861295. 4） Klussmann JP, et al. Sci Rep. 2023;13:6839. 5） Meiser P, et al. Viruses. 2024;16:1914.

花粉症やじんましんなど、アレルギー症状を抑えるために日常的にアレルギーの薬を服用している方は多いでしょう。その中でも広く使われている「セチリジン」（商品名：ジルテック）や「レボセチリジン」（商品名：ザイザル）を含むアレルギー治療薬について、米国食品医薬品局（FDA）が2025年5月16日、重要な安全情報を発表しました1）。長期間にわたってこうした薬を連用した後に突然中止すると、重度の激しいかゆみが発生する可能性があるというのです。これは、処方薬だけでなく、薬局などで購入できる市販薬（OTC医薬品）も対象となる話です。長期間の服用を中止した後に、耐え難い「かゆみ」が？FDAの発表によると、この「かゆみ」は、セチリジンやレボセチリジンを毎日、典型的には数ヵ月から数年にわたって服用していた人が、服用を突然中止した後に報告されています。もともとアレルギー症状の一環としてかゆみがあったわけではなく、薬を飲み始める前にはかゆみがなかった患者さんでも確認されているのが特徴です。報告された症例はまれではあるものの、中には日常生活に大きな支障を来すほど広範囲で激しいかゆみが生じ、医療機関での治療が必要になったケースもあったということです。FDAが2017年4月～2023年7月に確認した209例では、かゆみは薬の中止後、中央値2日（1～5日の範囲）で発生していました。また、報告された深刻なケースには、「深刻なかゆみで寝たきりになる」といった人や、入院、さらには自殺を考える人もいたようです。対象となる薬とFDAの対応セチリジンやレボセチリジンは、アレルギー反応の原因となる体内物質「ヒスタミン」の働きをブロックする抗ヒスタミン薬です。花粉症や通年性のアレルギー性鼻炎、慢性じんましんなどの治療に用いられます。こうした新たな報告を受け、FDAは製造業者に対し、処方薬の添付文書にこのかゆみのリスクに関する新たな警告を記載するよう指示しています。さらに、市販薬についても同様の警告を製品の医薬品情報ラベルに追加するよう要請する方針です。患者さんはどうすれば良い？ 自己判断せず専門家への相談をもし、同種の薬を長期間服用していて中止した後に、経験したことのないような激しいかゆみを感じた場合は、速やかに医師や薬剤師などの専門家に相談する必要があります。FDAの調査によると、この副作用を経験した人の多くは、薬の服用を再開することでかゆみの症状が治まったと報告されています。また、再開後に薬の量を徐々に減らしていく「漸減療法」によって症状が改善した人もいたとのことです。これからアレルギーの薬を長期間（数ヵ月以上）にわたって使おうと考えている方、またはすでに内服されている方は、今後の服用のスケジュールについて、かかりつけの医師や薬剤師とよく話し合うことが重要です。また、本薬に限らず、すべての薬にいえることですが、どんなに正しく使用していても副作用は出てしまう可能性があります。また、一部の薬には、慎重に少しずつやめるべきものがあります。今回のFDAの発表は、抗アレルギー薬のような身近な薬でも、副作用や中止の仕方に配慮する必要があり、薬の取り扱いについて患者さんが薬剤師や医師と連携する重要性を改めて示すものといえるのではないでしょうか。参考文献・参考サイト1）FDA requires warning about rare but severe itching after stopping long-term use of oral allergy medicines cetirizine or levocetirizine (Zyrtec, Xyzal, and other trade names). 2025 May 16.

「薬には主作用とともに副作用が付き物」とよく言われるが、よほど頻度が高い副作用でもない限り、未経験か経験しても気付いていない人がほとんどだろう。かく言う私の場合、ワクチンの副反応まで含めると、過去に経験したのは抗ヒスタミン薬による眠気、帯状疱疹ワクチンや新型コロナワクチンによる発熱ぐらいだ。副作用の範疇ではないが、禁煙補助療法中に薬剤師から「決して空腹中に服用しないでください」と注意を受けたバレニクリン（商品名：チャンピックス）を大したことはないだろうと勝手に思い込んで起床後の空腹時に服用し、強烈な胸やけに襲われ、ベッド上でのたうちまわったことがある。用法を念押しされた薬そのような私が最近、日常生活に支障を来すような「副作用」を経験した。きっかけは父親の介護のため、ゴールデンウイーク中に地元仙台に戻った時のことだ。椅子に座っていると左膝頭を中心に大腿～下腿の中ほどまで「まるで筋が詰まったような違和感」「電気ショックのような瞬間的な痛み」を感じたのだ。当初は一過性のことと高をくくっていたが、2日経っても改善せず、近所のドラッグストアでアセトアミノフェンを購入して服用した。それで幾分かは改善したが、違和感は消えない。結局、翌日にイブプロフェン配合の消炎鎮痛薬も購入し、併用することにした。立位や歩行時に症状はないが、薬の効果が薄れた時の座位では明確に違和感がある。こうなると仕事をするのも食事をするのもなかなか大変である。薬で症状を抑えながらようやく仕事を続け、ときどき横になるという生活が続いた。もっとも薬で抑え込んで逃げ切ろうとは思っておらず、きちんと原疾患特定のために受診は必要だと思っていたが、東京に戻ってからと決めていた。そして近所の整形外科を受診し、X線写真も撮影したうえで下された診断が「腰椎椎間板ヘルニア」。医師いわく、「おそらく長年の姿勢の悪さと筋トレの過大な負荷が原因」と言われた。ちなみに問診時には、筋トレ直後に似たような痛みを一過性で感じたことがあったと伝え、具体的な筋トレメニューも伝えた。どうやらレッグエクステンションマシン＊で60kgの重量を用いていたことが私の体格（身長167cm、体重61kg）には過大だったらしい。＊主に太ももの前側にある大腿四頭筋を鍛えるためのマシントレーニング器具とりあえず筋トレは当面中止で、コルセット着用と2種類の内服薬が処方された。そのうち1種類は「服用は寝る前ね。これ間違わないように」と厳しく念を押された。それは非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs）のセレコキシブ（商品名：セレコックスほか）と神経疼痛治療薬のプレガバリン（商品名：リリカほか）で、医師に「就寝前に」と厳しく言い渡されたのは後者である。当時、処方を拒まれ続けた疼痛治療薬もちろんこの薬のことは、私も一通り以上に知っているつもりだ。実は私の父に関係して因縁のエピソードがある。いまから約10年前のことだ。当時70代だった父親が帯状疱疹を発症し、そのまま帯状疱疹後神経痛（PHN）に悩まされた。私は当時東京にいたが、母親が1日おきに私に「何とかならないものか」と電話をしてきたほどだ。母親に事情を聞くと、近所のかかりつけ医からはジクロフェナク（商品名：ボルタレンなど）は処方されているが、痛みが軽減した様子がないという。ちなみに当時の父親はADLも認知機能も保たれていた。この時、私は発売されて5年ほどのプレガバリンの話を伝え、かかりつけ医に処方を検討してもらうよう伝えてみてはどうかと提案した。しかし、母親によると、主治医からは「めまい・ふらつきの副作用頻度が高いので高齢者には使いたくない」と言われたという。確かに承認当時の国内第III相試験の結果でも、浮動性めまいの頻度が28.6％はあったので、かかりつけ医の言うこともわからなくはなかった。それから数日間、父親はジクロフェナクを服用しながら痛みを訴え続け、結局、ある深夜に痛みに耐えかねた父親の叫び声を聞いた近所の人が駆け付け、救急車で総合病院に搬送された。搬送先の当直医も、やはり「プレガバリンは使いたくない」とのことで、ロキソプロフェン、アセトアミノフェン、ラベプラゾール、レバミピド、ガバペンチン、ゾルピデムが処方された。この時、ここまでして処方を避けられる薬なのだから相当な副作用なのだろうと思った。ただ、当直医から「日中はペインクリニックの担当医がいるので、可能ならば受診してみてほしい」との提案があり、翌々日に再受診すると、ようやく最小用量のプレガバリンが処方され、父親を悩ませていたPHNは直後からピタリと治まった。プレガバリンの服用開始から1週間で処方薬は同薬単剤になり、さらにそれから2週間後にそれも中止となった。懸念されたふらつきやめまいの症状もなかった。これは…副作用？さてそんなこんなもあり、自分が服用するとなるとやや緊張した。初日就寝前に服用し、起床後にふらつき・めまいはなかった。が、実はすでに初日から異変はあった。私は元来寝つきもよく、6～7時間の睡眠で中途覚醒はほぼ経験がない。夜中にトイレに起きるのも年2回くらい。ところが、いつもの睡眠時間を念頭に目覚まし時計をかけても、朝にアラームに反応して目は一旦開くのだが、あっという間に目が閉じてしまう。最終的にすっきり目覚めるのはベッドに入ってから8～9時間後。つまり睡眠時間が1～2時間伸びてしまっているのだ。フリーランスの身でこの生活パターンは、実は業務時間が減るため意外とダメージが大きい。服用開始3日目には中途覚醒を経験し、以後、毎日ベッドに入ってから約4時間で中途覚醒が起こるようになった。その一方で椎間板ヘルニアの痛みはかなり沈静化していた。1週間後に主治医にこのことを伝えると、その瞬間、「ぼーっとするならプレガバリンは止めましょう」と言われ、あっさりセレコキシブ単剤へと変更された。そしてその処方箋を薬局に持っていくと、薬剤師からはプレガバリンが外された理由を尋ねられた。医師に伝えた内容をそのまま伝えると、薬剤師が「中途覚醒ですか？ ちょっと待ってください」と調剤室に入っていった。どうやらPCで添付文書情報を確認したらしい。そのうえで「不眠症1％以上と記載されていました。正直、私も不勉強で知りませんでした。ありがとうございます」と言われた。これで1件落着と言いたいところなのだが、実はこの中途覚醒、その後1週間ほど引きずった。当初は半ば気のせいだろうと思っていたが、添付文書を精読したら「本剤の急激な投与中止により、不眠、悪心、頭痛、下痢、不安及び多汗症等の離脱症状があらわれることがあるので、投与を中止する場合には、少なくとも1週間以上かけて徐々に減量すること」と記載されていた。ということは、気のせいとも言い切れないだろう。副作用報告は未来の「ポジティブ情報」父親にとっては救世主だった薬が、私にとっては“功罪半ば”というのも不思議なものである。それとともに医療者はこういう事例には日常的に接しているのだろうが、副作用事例として報告されているのは氷山の一角なのだろうとも改めて思った。これは別に医療者を責めているわけではない。一般論としての各薬剤の副作用の種類とその頻度を把握しておけば、診療上ほぼ問題はないだろうし、細かな副作用すべてを報告していたら医療者は身が持たないはずだ。とはいえ、副作用として報告されない事例も含めれば、一般的に各薬剤で知られている副作用の頻度は相当変わるのではないだろうか？ ということで、医療者や製薬企業のMR任せにせず、私は医薬品医療機器総合機構（PMDA）の「患者副作用報告」にオンラインで届け出た。別にプレガバリンが憎いわけではない。よく医薬品情報に関して「ポジティブ情報」「ネガティブ情報」という言葉が使われる。前者は有効性を示す研究報告などで、後者は副作用など安全性に関わる情報を指すが、実は私はこの言葉が大嫌いである。未知や重篤な副作用は、それに遭遇した患者にとってはたまったものではないが、「どんな人に投与してはいけないか」の情報こそが医薬品の適正使用に必須である。前述した「ネガティブ情報」こそが、究極の「ポジティブ情報」であると私個人は考えている。「n＝1」「蟷螂之斧」に過ぎないかもしれないが、今回は改めて医薬品との付き合い方を考える機会となった。

　今春のスギ・ヒノキの花粉総飛散量は、2024年の春より増加した地域が多く、天候の乱高下により、飛散が長期に及んでいる。そのため、外来などで季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）を診療する機会も多いと予想される。花粉症診療で指針となる『鼻アレルギー診療ガイドライン－通年性鼻炎と花粉症－ 2024年 改訂第10版』（編集：日本耳鼻咽喉科免疫アレルギー感染症学会）が、昨年2024年3月に上梓され、現在診療で広く活用されている。　本稿では、本ガイドラインの作成委員長である大久保 公裕氏（日本医科大学耳鼻咽喉科学 教授）に改訂のポイントや今春の花粉症の終息の見通し、今秋以降の花粉飛散を前にできる対策などを聞いた。医療者は知っておきたいLAR血清IgE陰性アレルギー性鼻炎の概念　今回の改訂では、全体のエビデンスなどの更新とともに、皮膚テストや血清特異的IgE検査に反応しない「LAR（local allergic rhinitis）血清IgE陰性アレルギー性鼻炎」が加わった。また、図示では、アレルギー性鼻炎の発症機序、種々発売されている治療薬について、その作用機序が追加されている。そのほか、「口腔アレルギー症候群」の記載を詳記するなど内容の充実が図られている。それらの中でもとくに医療者に読んでもらいたい箇所として次の2点を大久保氏は挙げた。（1）LAR血清IgE陰性アレルギー性鼻炎の概念の導入：　このLAR血清IgE陰性アレルギー性鼻炎は、皮膚反応や血清特異的IgE抗体が陰性であるにもかかわらず、鼻粘膜表層ではアレルギー反応が起こっている疾患であり、従来の検査や所見でみつからなくても、将来的にアレルギー性鼻炎や気管支喘息に進展する可能性が示唆される。患者さんが来院し、花粉症の症状を訴えているにもかかわらず、検査で抗体がなかったとしても、もう少し踏み込んで診療をする必要がある。もし不明な点があれば専門医へ紹介する、問い合わせるなどが必要。（2）治療法の選択の簡便化：　さまざまな治療薬が登場しており、処方した治療薬がアレルギー反応のどの部分に作用しているのか、図表で示している。これは治療薬の作用機序の理解に役立つと期待している。また、治療で効果減弱の場合、薬量を追加するのか、薬剤を変更するのか検討する際の参考に読んでもらいたい。　実際、本ガイドラインが発刊され、医療者からは、「診断が簡単に理解でき、診療ができるようになった」「『LAR血清IgE陰性アレルギー性鼻炎』の所見をみたことがあり、今後は自信をもって診療できる」などの声があったという。今春の飛散終息は5月中～下旬頃の見通し　今春の花粉症の特徴と終息の見通しでは、「今年はスギ花粉の飛散が1月から確認され、例年より早かった一方で、寒い日が続いたため、飛散が後ろ倒しになっている。そのために温暖な日が続くとかなりの数の花粉が飛散することが予測され、症状がつらい患者さんも出てくる。また、今月からヒノキの花粉飛散も始まるので、ダブルパンチとなる可能性もある」と特徴を振り返った。そして、終息については、「例年通り、5月連休以降に東北以外のスギ花粉は収まると予測される。また、東北ではヒノキがないので、スギ花粉の飛散動向だけに注意を払ってもらいたい。5月中～下旬に飛散は終わると考えている」と見通しを語った。　今秋・来春（2026年）の花粉症への備えについては、「今後の見通しは夏の気温によって変わってくる。暑ければ、ブタクサなどの花粉は大量飛散する可能性がある。とくに今春の花粉症で治療薬の効果が弱かった人は、スギ花粉の舌下免疫療法を開始する、冬季に鼻の粘膜を痛めないためにも風邪に気を付けることなどが肝要。マスクをせずむやみに人混みに行くことなど避けることが大事」と指摘した。　最後に次回のガイドラインの課題や展望については、「改訂第11版では、方式としてMinds方式のCQを追加する準備を進める。内容については、花粉症があることで食物アレルギー、口腔アレルギー症候群（OAS）、花粉-食物アレルギー症候群（PFAS）など複雑に交錯する疾患があり、これが今問題となっているので医療者は知っておく必要がある。とくに複数のアレルゲンによる感作が進んでいる小児へのアプローチについて、エビデンスは少ないが記載を検討していきたい」と展望を語った。主な改訂点と目次〔改訂第10版の主な改訂点〕【第1章　定義・分類】・鼻炎を「感染性」「アレルギー性」「非アレルギー性」に分類・LAR血清IgE陰性アレルギー性鼻炎を追加【第2章　疫学】・スギ花粉症の有病率は38.8％・マスクが発症予防になる可能性の示唆【第3章　発症のメカニズム】・前段階として感作と鼻粘膜の過敏性亢進が重要・アレルギー鼻炎（AR）はタイプ2炎症【第4章　検査・診断法】・典型的な症状と鼻粘膜所見で臨床的にARと診断し早期治療開始・皮膚テストに際し各種薬剤の中止期間を提示【第5章　治療】・各治療薬の作用機序図、免疫療法の作用機序図、スギ舌下免疫療法（SLIT）の効果を追加〔改訂第10版の目次〕第1章 定義・分類第2章 疫学第3章 発症のメカニズム第4章 検査・診断第5章 治療・Clinical Question & Answer（1）重症季節性アレルギー性鼻炎の症状改善に抗IgE抗体製剤は有効か（2）アレルギー性鼻炎患者に点鼻用血管収縮薬は鼻噴霧用ステロイド薬と併用すると有効か（3）抗ヒスタミン薬はアレルギー性鼻炎のくしゃみ・鼻漏・鼻閉の症状に有効か（4）抗ロイコトリエン薬、抗プロスタグランジンD2（PGD2）・トロンボキサンA2（TXA2薬）はアレルギー性鼻炎の鼻閉に有効か（5）漢方薬はアレルギー性鼻炎に有効か（6）アレルギー性鼻炎に対する複数の治療薬の併用は有効か（7）スギ花粉症に対して花粉飛散前からの治療は有効か（8）アレルギー性鼻炎に対するアレルゲン免疫療法の効果は持続するか（9）小児アレルギー性鼻炎に対するSLITは有効か（10）妊婦におけるアレルゲン免疫療法は安全か（11）職業性アレルギー性鼻炎の診断に血清特異的IgE検査は有用か（12）アレルギー性鼻炎の症状改善にプロバイオティクスは有効か第6章　その他Web版エビデンス集ほかのご紹介

　市販（OTC）薬の入手しやすさは、現代の医療システムにおいて重要な役割を果たしており、個人が軽度の健康課題を自身で管理できるようになっている。しかし、覚醒剤、下剤、鎮痛薬、麻薬の含有製剤など、一部のOTC薬には、誤用や乱用につながりやすい薬理学的特性がある。不適切な用量、期間、適応症に伴う誤用、精神活性作用やその他の違法な目的のための非治療的な使用に伴う乱用は、依存症や中毒につながるリスクがある。イタリア・G. D'Annunzio UniversityのAlessio Mosca氏らは、既存のエビデンスを統合し、抗ヒスタミン薬、鎮咳薬、充血除去薬の誤用と精神症状の発症との関係を包括的に検討した。Current Neuropharmacology誌オンライン版2025年2月18日号の報告。　PubMed、Scopus、Web of Scienceのデータベースを用いて関連研究を特定し、システマティックレビューを実施した。検索ワードには、ジフェンヒドラミン、プロメタジン、クロルフェニラミン、ジメンヒドリナート、デキストロメトルファン、プソイドエフェドリン、コデインベースの鎮咳薬、乱用、誤用、渇望、依存症を用いた。レビューおよび動物実験の研究は除外した。PRISMAガイドラインに従い、データを収集した。　主な結果は以下のとおり。・2,677件中46件の関連研究を分析した。・抗ヒスタミン薬、デキストロメトルファン、その他のOTC薬を乱用すると、妄想、幻覚、思考障害などの精神症状を引き起こす可能性が示唆された。・とくにデキストロメトルファンは、精神疾患の慢性傾向と関連していた。・他の薬剤は、一般的に急性の薬剤誘発性精神症状を引き起こした。　著者らは「OTC薬の乱用は、公衆衛生に幅広い影響を及ぼす。OTC薬の乱用およびそれが重大な精神疾患を引き起こす可能性に対処するために、意識向上や具体的な介入の必要性が示唆された」と結論付けている。

　第2世代ヒスタミンH1受容体拮抗薬を投与しても症状が持続する慢性特発性蕁麻疹患者の治療において、プラセボと比較して経口ブルトン型チロシンキナーゼ阻害薬remibrutinibは、12週時のかゆみと蕁麻疹の複合評価尺度が有意に改善し、重篤な有害事象の発現は同程度だが点状出血の頻度は高かったことが、ドイツ・シャリテー-ベルリン医科大学のMartin Metz氏らが実施した「REMIX-1試験」および「REMIX-2試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2025年3月6日号で報告された。同一デザインの2つの第III相無作為化プラセボ対照比較試験　REMIX-1試験（日本の施設が参加）とREMIX-2試験は、慢性特発性蕁麻疹の治療におけるremibrutinibの安全性と有効性の評価を目的とする同一デザインの第III相二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験（Novartis Pharmaceuticalsの助成を受けた）。　年齢18歳以上、スクリーニングの6ヵ月以上前に慢性特発性蕁麻疹と診断され、第2世代ヒスタミンH1受容体拮抗薬の投与でも症状が持続する患者を対象とした。症状の持続は、スクリーニング前に6週間以上連続でかゆみと蕁麻疹がみられ、無作為化前の7日間に、蕁麻疹活動性スコア（UAS7、0～42点、点数が高いほど重症度が高い）が16点以上、かゆみ重症度スコア（ISS7、0～21点、点数が高いほど重症度が高い）が6点以上、蕁麻疹重症度スコア（HSS7、0～21点、点数が高いほど重症度が高い）が6点以上のすべてを満たすことと定義した。　被験者を、remibrutinib（25mg、1日2回）またはプラセボを経口投与する群に、2対1の割合で無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、UAS7のベースラインから12週目までの変化量であった。UAS7で6点以下達成、同0点も達成と2試験で有意に良好　REMIX-1試験に470例（平均［±SD］年齢45.0±14.0歳、女性68.3％）、REMIX-2試験に455例（41.7±14.5歳、65.3％）を登録した。remibrutinib群に613例（REMIX-1試験313例、REMIX-2試験300例）、プラセボ群に312例（157例、155例）を割り付けた。ベースラインで重症の慢性特発性蕁麻疹（UAS7≧28点）であったのは、REMIX-1試験が63.4％、REMIX-2試験は59.1％で、UAS7の平均値はそれぞれ30.3点および30.0点、無作為化の時点での平均罹患期間は6.7±8.6年および5.2±7.2年だった。　ベースラインから12週目までのUAS7の低下は、プラセボ群に比べremibrutinib群で有意に大きく、変化量の最小二乗平均（±SE）は、REMIX-1試験でremibrutinib群が－20.0±0.7点、プラセボ群が－13.8±1.0点（p＜0.001）、REMIX-2試験ではそれぞれ－19.4±0.7点および－11.7±0.9点（p＜0.001）であった。この効果は24週目まで持続した。　12週目に、UAS7が6点以下であった患者の割合は、プラセボ群よりもremibrutinib群で有意に高く、REMIX-1試験でremibrutinib群が49.8％、プラセボ群が24.8％（p＜0.001）、REMIX-2試験でそれぞれ46.8％および19.6％（p＜0.001）であり、UAS7において0点を達成した患者の割合も、REMIX-1試験で31.1％および10.5％（p＜0.001）、REMIX-2試験で27.9％および6.5％（p＜0.001）と有意に優れた。重篤な有害事象の頻度は同程度だが、点状出血が多い　2つの試験を合わせた有害事象の頻度は両群同程度で、ほとんどが軽度または中等度であった（remibrutinib群64.9％vs.プラセボ群64.7％）。重篤な有害事象（3.3％vs.2.3％）および試験薬の投与中止に至った有害事象（2.8％vs.2.9％）の割合も両群に大きな差はなかった。　最も頻度の高い有害事象は、新型コロナウイルス感染症（remibrutinib群10.7％vs.プラセボ群11.4％）、鼻咽頭炎（6.6％vs.4.6％）、頭痛（6.3％vs.6.2％）であり、点状出血（3.8％vs.0.3％）がremibrutinib群で多くみられた。　著者は、「remibrutinibの効果は早期に現れ、投与1週目には症状（かゆみと蕁麻疹）が減少した」「24週目には、remibrutinib群の半数の患者で慢性特発性蕁麻疹の良好なコントロールが得られ、3分の1の患者でかゆみと蕁麻疹が完全に消失した」としている。

尿路感染を起こしやすいリスクファクターへの介入Teaching point（1）急性期治療のみではなく前立腺肥大や神経因性膀胱などによる複雑性尿路感染症の原因にアプローチできるようになる（2）排尿障害を来す薬剤を把握し内服調整できるようになる《症例1》72歳、男性。発熱を主訴に救急外来を受診し、急性腎盂腎炎の診断で入院となった。抗菌薬加療で経過良好、尿培養で感受性良好な大腸菌が同定されたため経口スイッチし退院の日取りを計画していた。チームカンファレンスで再発予防のアセスメントについて指導医から質問された。《症例2》66歳、男性。下腹部痛、尿意切迫感を主訴に救急外来を受診した。腹部超音波検査で膀胱内尿貯留著明であり、導尿で800mL程度の排尿を認めた。前立腺肥大による尿閉を考えバルーン留置で帰宅、泌尿器科受診の方針としていた。今回急に尿閉に至った原因がないのか追加で問診するように指導医から提案された。はじめに腎盂腎炎を繰り返す場合や男性の尿路感染症では背景疾患の検索、治療が再発予防に重要である。本項では前立腺肥大や神経因性膀胱についての対応、排尿障害を来す薬剤についてまとめる。まず、排尿障害と治療を理解するために、前立腺と膀胱に関与する酵素と受容体、その作用について図に示す。排尿筋は副交感神経によるコリン刺激で収縮、尿道括約筋にはα1受容体が分布しており、α1刺激で収縮する。また、β3受容体も分布しておりβ3刺激で弛緩する。β3受容体は膀胱の平滑筋細胞にも広く分布しており、β3刺激で膀胱を弛緩させる。図　前立腺と膀胱に関与する酵素と受容体画像を拡大する1.前立腺肥大男性は解剖学的に尿路感染症を起こしにくいが、60歳以上から大幅に増加し女性と頻度が変わらなくなる。これは前立腺肥大の有病率の増加が大きく影響する1）。肥大していても症状を自覚していないこともあるので注意しよう。症状は国際前立腺症状スコア（IPSS）とQOLスコアを使用し聴取する2）。薬物療法として推奨グレードA2）であるα1遮断薬、5α還元酵素阻害薬とPDE5阻害薬を処方例とともに表1で解説する。生活指導（多飲・コーヒー・アルコールを含む水分を控える、膀胱訓練・促し排尿、刺激性食物の制限、排尿障害を来す薬情提供、排便コントロール、適度な運動、長時間の坐位や下半身の冷えを避ける）も症状改善に有効である2）。2.神経因性膀胱神経因性膀胱では、上流の原因検索と排尿機能廃絶のレッテルを早期に貼らないことが大事な2点であると筆者は考える。中枢神経障害（脳血管障害、脊髄疾患、神経変性疾患など）、末梢神経障害（骨盤内手術による直接的障害、帯状疱疹などの感染症や糖尿病性ニューロパチー）で分けて考える。機能からも、蓄尿機能と排尿機能のどちらに障害を来しているのか評価するが、両者を合併することも多い。薬物治療は蓄尿障害であれば抗コリン薬などが用いられ、排尿障害であればコリン作動薬やα1受容体遮断薬が用いられる（表1）。 表1　前立腺肥大症治療薬、神経因性膀胱治療薬の特徴と処方例画像を拡大する薬剤で奏功しない場合でも、尿道バルーンカテーテル留置はQOLの低下や感染リスクを伴うことから、間欠的自己導尿が対応可能か考慮しよう。臥位では腹圧をかけにくいため排尿姿勢の確認も大切である。急性期の状態を脱し、全身状態、ADLの改善とともに排泄機能も改善するため、看護師やリハビリを含めた多職種で協力して経時的に評価を行っていくことを忘れてはならない。看護記録の「自尿なし」という記載のみで排尿機能廃絶というレッテルを貼らないようにしよう。3.薬剤による排尿障害薬剤も排尿障害の原因となり、尿閉の原因の2～10％程度といわれている6,7）。抗コリン作用のある薬剤、α刺激のある薬剤、β遮断作用のある薬剤で尿閉が生じる。プロスタグランジンも排尿筋の収縮を促すため、合成を阻害するNSAIDsも原因となる8）。カルシウム拮抗薬も排尿筋弛緩により尿閉を来す。過活動性膀胱に対して使用されるβ3作動薬のミラベグロンで排尿障害となり尿路感染症の原因となる例もしばしば経験する。急性尿閉の原因がかぜ薬であったというケースは読者のみなさんも経験があるだろう。総合感冒薬には第1世代抗ヒスタミン薬やプソイドエフェドリンが含まれるものがあり、かぜに対して安易に処方された薬剤の結果で尿閉を来してしまうのである。排尿障害の原因検索という観点と自身の処方薬で排尿障害を起こさないためにも排尿障害を起こし得る薬剤（表2）9）を知っておこう。表2　排尿障害を来す薬剤リスト画像を拡大する《症例1（その後）》担当看護師に夜の様子を確認すると夜間頻尿があり排尿のために数回目覚めていた。IPSSを評価したところ16点、前立腺体積は42mLで中等症の前立腺肥大症が疑われた。退院後外来で泌尿器科を受診し前立腺肥大症と診断、タムスロシン処方開始となり夜間頻尿は改善し尿路感染症の再発も認めなかった。《症例2（その後）》追加問診で1週間前に感冒のため市販の総合感冒薬を内服していたことが判明した。抗ヒスタミン薬が含まれており抗コリン作用による薬剤性の急性尿閉と考えられた。感冒は改善しており薬剤の中止、バルーン留置し翌日の泌尿器科を受診した。前立腺肥大症が背景にあることが判明したが、内服中止後はバルーンを抜去しても自尿が得られたとのことであった。1）Sarma AV, Wei JT. N Engl J Med. 2012;367:248-257.2）日本泌尿器科学会 編. 男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン リッチヒルメディカル;2017.3）Fisher E, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014:CD006744.4）National Institute for health and care excellence. Lower urinary tract symptoms in men：management. 2010.5）Tsukamoto T, et al. Int J Urol. 2009;16:745-750.6）Tesfaye S, et al. N Engl J Med. 2005;352:341-350.7）Choong S, Emberton M. BJU Int. 2000;85:186-201.8）Verhamme KM, et al. Drug Saf. 2008;31:373-388.9）Barrisford GW, Steele GS. Acute urinary retention. UpToDate.（最終閲覧日：2021年）

尿閉の患者さんを診ることはよくあると思います。最も頻度が高い原因は前立腺肥大症とされていますが、他の疾患で生じることもあるため、系統立てて除外する必要があります1）。今回は救急外来を受診した患者さんを通じて、さまざまな可能性を考えながら対応してみましょう。＜症例＞63歳、男性主訴尿が出ない既往歴前立腺肥大症、高血圧内服薬アムロジピン病歴受診日前日夕方より尿意があるが尿が出ない状況が続いている。深夜2時ごろに腹痛が出現し、耐えられなくなったため救急外来を受診した。救急外来で働いているとよく聞く病歴だと思います。しかしながら、尿閉のアプローチはさまざまです。今回は、Emergency Medicine Practiceの「An Evidence-Based Approach To Emergency Department Management Of Acute Urinary Retention」のアプローチをベースにまとめてみたいと思います2）。（A）本当に尿閉かどうかを鑑別上記症例であれば、ほぼほぼ尿閉で間違いないのですが、無尿を「まるで尿閉」のように訴えて来院する患者さんがいます。とくに認知症のある人や、前立腺肥大症など排尿に問題がある人に多いです。以前、「尿閉」の主訴で受診したものの、実はS状結腸憩室炎に伴う急性腎不全のため無尿という結果になったケースがありました。別のパターンで、尿閉を「便秘」と訴えて受診した人もいました。便秘と考えて排便をしようと腹圧をかけると、少し尿が出て楽になり、「便秘」と判断してしまったようです。これらのケースでは、腹部超音波検査が有用です。拡張し緊満した膀胱を認めれば、尿閉と診断できます。私は、便秘の訴えがある患者さんで、初回もしくは「いつもの便秘と違う」という訴えがある場合は腹部超音波を行うことがあります。この患者さんは下腹部に膨隆を認めて、腹部超音波検査をしたところ膨満した膀胱を認めました。（B）外陰部の診察非常にまれですが、外陰部の障害が原因となり尿閉を発症することがあります。男性であれば包茎、嵌頓包茎、腫瘤などで、女性であれば子宮脱、膀胱脱、腫瘤などが挙げられます。本症例はとくに問題がありませんでした。なお、ここまでの（A）（B）は手短に終了しましょう。というのも尿閉に伴う腹痛はかなりつらいためです。（C）導尿まれに包茎で尿道が同定できない、前立腺肥大症による通過障害で導尿が難しいということがあります。私は2トライして難しいようでしたら泌尿器科に相談しています。通過障害であれば先端が固いチーマンカテーテルなど、種々の導尿デバイスがありますが、手馴れていない場合は無理をしないほうがよいと考えます。続いてバルーン留置するか、単回の導尿にするかどうかです。これはケースバイケースと考えます。本症例のように深夜帯に受診し、朝になればかかりつけ医を受診できるような場合であればバルーン留置は必要ないと考えます。しかし、フォローアップまでに時間がかかり、再度尿閉症状が出てまた救急外来を受診しなければならないリスクが高い場合はバルーン留置を実施します。私は最終的には患者さんと相談し決定していますが、この患者さんの場合は日中すぐ受診できるため、単回導尿としました。800mLほど排尿があり、腹痛症状が消失ました。（D）尿閉の原因を探索思わず「前立腺肥大症が原因でしょう」と言いたくなりますが、ほかの可能性を否定しましょう。私は大きく4つは救急外来で必ず否定するようにしています。（1）神経因性膀胱、（2）薬剤性、（3）尿路感染症、（4）便秘による通過障害、です。（1）に関してはとくに脊髄に障害がないかを確認する必要がありますが、ほとんどの場合は排便に障害があるなどの病歴で絞れます。懸念があれば、肛門周囲の感覚や肛門括約筋の収縮を確認します。（2）については、多数の薬が尿閉を誘発することがあります。新規に開始した薬剤がないかを確認しましょう。私がよく経験するのが、抗ヒスタミン薬やエフェドリンを含有した風邪薬を内服しているケースです。いずれも膀胱の収縮を弱めます。（3）は膀胱炎や尿道炎により尿の通過が悪くなるため発生します。こちらは尿検査で確認しましょう。（4）は蓄積した便が直腸を通じて尿道を圧排して尿閉が生じることがあります。排便の経過をチェックしましょう。この患者さんは、排便に問題なく、新規薬剤もなく、尿検査で膿尿や細菌尿は認めませんでした。最終的に前立腺肥大症の可能性が高いと判断しました。（E）血液検査の必要性の検討尿閉で血液検査が必要になるのはどういったときでしょうか？ 私は尿閉の経過が数日以上の場合には実施しています。（A）で述べたように便秘だと思って数日間我慢したケースや、認知症などにより意思疎通がとれず、いつから尿閉なのかわからないケースです。なぜかというと、腎後性腎不全を生じている可能性があるからです。腎不全を起こしていた場合、入院して適切な体液管理が必要になることが多いです。本症例は数時間前からの発症なので血液検査は必要ないと判断しました。この患者さんは排尿後に症状が軽快して帰宅となりました。上記がさまざまな可能性を考えながら尿閉に対応した場合の流れです。日々の診療に役立てばと思います。1）Selius BA, et al. Am Fam Physician. 2008;77:643-650.2）Marshall JR, et al. Emerg Med Pract. 2014;16:1-20.

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロン」で2024年8月に扱ったテーマ「高齢者への使用を避けたい薬」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。老年医学の型「5つのM」の3つめにあたるのが「薬」です。患者の主訴を聞くときは、必ず薬の影響を念頭に置くのが老年医学のスタンダード。どのように診療・ケアに役立つのか、症例から考えてみましょう。90歳男性。初診外来に15種類の診断名と、内服薬11種類を伴って来院。【診断名】2型糖尿病、心不全、高血圧、冠動脈疾患、高脂血症、心房細動、COPD、白内障、逆流性食道炎、難聴、骨粗鬆症、変形性膝関節症、爪白癬、認知症、抑うつ【服用中の薬剤】処方薬（スタチン、アムロジピン、リシノプリル、ラシックス、グリメピリド、メトホルミン、アルプラゾラム、オメプラゾール）市販薬（抗ヒスタミン薬、鎮痛薬、便秘薬）病気のデパートのような診断名の多さです。薬の数は、5剤以上で多剤併用とするポリファーマシーの基準1）をはるかに超えています。この症例を「これらの診断名は正しいのか？」、「処方されている薬は必要だったのか？」このふたつの点から整理していきましょう。初診の高齢者には、必ず薬の副作用を疑った診察を！私は高齢者の診療で、コモンな老年症候群と同時に、さまざまな訴えや症状が薬の副作用である可能性を考慮にいれて診察しています。なぜなら、老年症候群と薬の副作用で生じる症状はとても似ているからです。たとえば、認知機能低下、抑うつ、起立性低血圧、転倒、高血圧、排尿障害、便秘、パーキンソン症状など2）があります。症状が多くて覚えられないという方にもおすすめのアセスメント方法は、第2回で解説したDEEP-INを使うことです。これに沿って問診する際、とくにD（認知機能）、P（身体機能）、I（失禁）、N（栄養状態）の機能低下や症状が服用している薬と関連していないか意識的に問診することで診療が効率的になります。処方カスケードを見つけ、不要な薬を特定するさて、はっきりしない既往歴や薬があまりに多いときは処方カスケードの可能性も考えます。薬剤による副作用で出現した症状に新しく診断名がついて、対処するための処方が追加されつづける流れを処方カスケードといいます。この患者では、変形性膝関節症に対する鎮痛薬（NSAIDs）→NSAIDsによる逆流性食道炎→制酸薬といったカスケードや、NSAIDs→血圧上昇→高血圧症の診断→降圧薬（アムロジピン）→下肢のむくみ→心不全疑い→利尿薬→血中尿酸値上昇→痛風発作→痛風薬→急性腎不全という流れが考えられます。このような流れで診断名や処方薬が増えたと想定すると、カスケードが起こる前は以下の診断名で、必要だったのはこれらの処方薬ではと考えることができます。90歳男性。初診外来に15種類の診断名と、内服薬11種類を伴って来院。【診断名】2型糖尿病、心不全、高血圧、冠動脈疾患、高脂血症、心房細動、COPD、白内障、逆流性食道炎、難聴、骨粗鬆症、変形性膝関節症、爪白癬、認知症、抑うつ【服用中の薬剤】処方薬（スタチン、アムロジピン、リシノプリル、ラシックス、グリメピリド、メトホルミン、アルプラゾラム、オメプラゾール）市販薬（抗ヒスタミン薬、鎮痛薬、便秘薬）減薬の5ステップ減らせそうな薬の検討がついたら以下の5つをもとに減薬するかどうかを考えましょう。（1）中止/減量することを検討できそうな薬に注目する（2）利益と不利益を洗い出す（3）減薬が可能な状況か、できないとするとなぜか、を確認する（4）病状や併存疾患、認知・身体機能本人の大切にしていることや周辺環境をもとに優先順位を決める（第1回・5つのMを参照）（5）減薬後のフォローアップ方法を考え、調整する患者に利益をもたらす介入にするために（2）～（4）のステップはとても重要です。効果が見込めない薬でも本人の思い入れが強く、中止・減量が難しい場合もあります。またフォローアップが行える環境でないと、本当は必要な薬を中断してしまって健康を害する状況を見過ごしてしまうかもしれません。フォローアップのない介入は患者の不利益につながりかねません。どのような薬であっても、これらのプロセスを踏むことを減薬成功の鍵としてぜひ覚えておいてください！ 高齢者への処方・減量の原則実際に高齢者へ処方を開始したり、減量・中止したりする際には、「Stand by, Start low, Go slow」3）に沿って進めます。Stand byまず様子をみる。不要な薬を開始しない。効果が見込めない薬を使い始めない。効果はあるが発現まで時間のかかる薬を使い始めない。Start lowより安全性が高い薬を少量、効果が期待できる最小量から使う。副作用が起こる確率が高い場合は、代替薬がないか確認する。Go slow増量する場合は、少しづつ、ゆっくりと。（＊例外はあり）複数の薬を同時に開始/中止しない現場での実感として、1度に変更・増量・減量する薬は基本的に2剤以下に留めると介入の効果をモニタリングしやすく、安全に減量・中止または必要な調整が行えます。開始や増量、または中止を数日も待てない状況は意外に多くありませんから、焦らず時間をかけることもまたポイントです。つまり3つの原則は、薬を開始・増量するときにも有用です。ぜひ皆さんの診療に役立ててみてください！　よりリアルな減薬のポイントはオンラインサロンでサロンでは、ふらつき・転倒・記憶力低下を主訴に来院した8剤併用中の78歳女性のケースを例に、クイズ形式で介入のポイントをディスカッションしています。高齢者によく処方される薬剤の副作用・副効果の解説に加えて、転倒につながりやすい処方の組み合わせや、アセトアミノフェンが効かないときに何を処方するのか？アメリカでの最先端をお話いただいています。参考1）Danijela Gnjidic,et al. J Clin Epidemiol. 2012;65(9):989-95.2）樋口雅也ほか.あめいろぐ高齢者診療. 33. 2020. 丸善出版3）The 4Ms of Age Friendly Healthcare Delivery: Medications#104/Geriatric Fast Fact.上記サイトはstart low, go slow を含めた老年医学のまとめサイトです。翻訳ソフトなど用いてぜひ参照してみてください。実はオリジナルは「start low, go slow」だけなのですが、どうしても「診断して治療する」＝検査・処方に走ってしまいがちな医師としての自分への自戒を込めて、stand by を追加して、反射的に処方しないことを忘れないようにしています。