言葉の由来梅毒は英語で“syphilis”といい、「スィフィリス」という発音になります。近年、日本では感染者が急増していますが、その歴史や語源はご存じでしょうか？世界で初めて梅毒が確認されたのは15世紀の後半です。梅毒の起源については、コロンブスがアメリカ大陸から欧州に持ち帰ったなど諸説ありますが、15世紀末にフランス軍がイタリアに侵攻した際に、性的接触を介してイタリアで大流行が起こりました。このことからフランスでは「イタリア病」や「ナポリ病」、イタリアでは「フランス病」と呼ばれました。この呼び方は当時の国家間の政治的対立を反映したものであり、一種のプロパガンダとして利用されたともいえます。“syphilis”という名前は、イタリアの詩人、ジローラモ・フラカストロによって1530年に書かれたラテン語の詩「梅毒またはフランスの病」（Syphilis sive morbus gallicus）で初めて登場しました。この詩では、羊飼いの“syphilis”という英雄が、神を冒涜した罰としてこの病気に初めて感染した、と描かれています。このフラカストロは医師でもあり、新しい病気の名前をこの主人公からとって医学論文を発表したことから、“syphilis”という名前が広まったとされています。なお、日本で梅毒が最初に記録されたのは1512年といわれており、欧州での大流行から程なくして日本に伝わったことがわかります。日本語の「梅毒」という病名は症状として見られる赤い発疹が楊梅（ヤマモモ）に似ていることに由来しているという説が一般的です。併せて覚えよう！ 周辺単語性感染症sexually transmitted diseases下疳chancre扁平コンジロームcondylomata lataゴム腫gumma神経梅毒neurosyphilisこの病気、英語で説明できますか？Syphilis is a sexually transmitted disease that can may lead to severe health complications if left untreated. Infection develops in stages, including primary, secondary, latent, and tertiary, and each stage can have different signs and symptoms.講師紹介

　コンゴ民主共和国（以下、コンゴ）は、エムポックス（サル痘）ウイルス（MPXV）の感染者数の記録的な増加に直面している。その背景にあるのは、2022年に欧米で感染が拡大した型のMPXVよりも致死率が高いクレード（系統群）のウイルスである「クレードI」の発生だ。米疾病対策センター（CDC）のChristina Hutson氏らは、「Morbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）」5月16日号に掲載された報告書で、「クレードIのコンゴでの感染拡大は、このウイルスが国外にも拡大する可能性を懸念させるものであり、ウイルスを封じ込めるためのコンゴの取り組みを全世界で協調的かつ緊急に支援することの重要性を示している」と主張している。　2年前にアフリカから欧州や北米へと広がったMPXVは、クレードIIと呼ばれるものであった。エムポックスは痛みを伴い、重症化することもあるが、死亡率は0.1～3.6％程度であることがさまざまな研究で示されている。しかし、Hutson氏らによると、クレードIのMPXVは致死率がより高く、その死亡率は1.4～10％に上るという。　コンゴで流行中のクレードIのMPXVは、すでに多くの犠牲者を出している。同国の報告によると、2023年初頭から2024年4月14日までに「複数の地方でアウトブレイクが発生」し、推定患者数は1万9,919人、死亡者数は975人に上り、患者20人当たり1人程度が死亡したと推定されている。　今回のアウトブレイクはおそらく最も広範囲に及んでおり、「2023年から2024年にかけて、26州中25州から、そして初めて首都キンシャサからもクレードIのMPXVの症例が報告された」とHutson氏らは指摘している。特に、小児はエムポックスに対して脆弱で、報告書によると「MPXVの感染が疑われる症例の3分の2（67％）と、MPXVによる死亡が疑われる症例の4分の3以上（78％）を15歳以下の小児が占めている」という。　MPXVは密接な接触を介して感染する。通常、感染には皮膚と皮膚の接触が伴うため、性行為が感染経路となることが多い。初期症状は発熱、悪寒、疲労感、頭痛、筋力低下などで、多くの場合、こうした症状の発現後に病変を伴う発疹ができ、かさぶたになって数週間のうちに徐々に治癒する。感染する可能性は誰にでもあるが、特に男性と性行為をする男性はリスクが高く、またHIV感染者は重症化しやすい。　MPXVはサルなどの動物との接触を介してヒトに感染する可能性があり、長い間アフリカの風土病であった。最近コンゴで発生したアウトブレイクに関しては、「動物宿主からの複数回にわたるウイルスの伝播がアウトブレイクに関与していることがデータから示唆された」とHutson氏らは説明している。ただ、幸いなことに、Jynneosという商品名で製造されているMPXVのワクチンがある。同ワクチンは約1カ月の間隔を空けて2回接種する。　Hutson氏らによると、CDCは長年にわたってコンゴのMPXVのアウトブレイクとの闘いを支援する取り組みを続けてきた。今回のアウトブレイクに関しては、コンゴおよびその周辺国におけるMPXVの封じ込めとともに、米国人の間にクレードIのMPXVの感染者が発生した場合の備えを強化するための取り組みも行っているという。　Hutson氏らは、「米国や、MPXVの流行が発生していない他の国では、クレードIのMPXVの症例は報告されていない」と述べている。また、米国では動物がMPXVを保有していないこと、米国の一般的な家庭ではコンゴの家庭よりも衛生状態が良好であることなどから、米国の小児がクレードIのMPXVに感染するリスクは低いと強調している。ただし、「ゲイやバイセクシュアルの男性などのハイリスク集団では、米国においてもクレードIのMPXV感染者が発生するリスクはある」と同氏らは指摘している。

　肺炎は入院を要する最も一般的な感染症であり、米国では毎年150万人以上の成人が肺炎で入院している。肺炎で入院した患者の約半数で不必要に広域なスペクトラムの抗菌薬を投与されていると推定されており、広域抗菌薬の過剰使用を抑制するための効果的な戦略を特定することが求められている。　今回、患者ごとの多剤耐性菌感染リスク推定値を提供するコンピュータ化されたプロバイダーオーダーエントリー（CPOE）システムが、非重症肺炎で入院した患者における経験的広域抗菌薬の使用を減らすことができるかを検討したランダム化比較試験の結果がJAMA誌オンライン版2024年4月19日号に報告された。CPOE介入群では通常の抗菌薬適正使用支援に加えて、多剤耐性菌による肺炎のリスクが10％未満と推定された症例に対して標準的なスペクトラムの抗菌薬を推奨した。また臨床医に対して教育とフィードバックも同時に行った（有効と考えられる複数の方法を組み合わせて行うバンドルといわれる戦略を採用）。その結果、入院最初の3日間の広域抗菌薬の投与日数は通常介入群と比較して28.4％減少した（リスク比：0.72、95％信頼区間：0.66～0.78）。両群においてICU転室までの日数や入院期間に関して差を認めず、安全に広域抗菌薬の使用を抑制できることが示された。　これまで肺炎に対する抗菌薬処方を改善する戦略は、微生物検査の結果が得られて患者の状態が安定した後に、抗菌薬の投与期間を短縮するか、または広域抗菌薬を狭域抗菌薬に変更することに焦点が当てられてきた。しかし、そのような戦略では微生物検査の結果が得られる前に使用された不必要な広域抗菌薬には対処できていなかった。広域抗菌薬に短期間曝露しただけでも、多剤耐性菌感染症、クロストリディオイデス・ディフィシル感染症、その他の抗菌薬に関連した副作用のリスクが高まる可能性がある。本試験は、微生物検査の結果が得られる前に広域抗菌薬の使用を減らすことに焦点を当てているのが新しい視点である。　肺炎で入院する患者のほとんどは、緑膿菌や多剤耐性菌をカバーしない標準的なスペクトラムの抗菌薬で安全に治療できると考えられるが、耐性菌に感染している可能性があるという懸念から広域抗菌薬を選択してしまう臨床医も多く存在する。CPOEシステムを導入することによって、おそらく臨床医が人口全体における薬剤耐性菌の感染リスクが比較的低いことをより明確に認識できるようになり、最初の抗菌薬の選択が広域から標準スペクトラムの抗菌薬へ変更された。本試験では、多剤耐性菌感染症の「低リスク」に分類するための閾値が10％未満に設定されたが、適切な閾値ははっきりしていないと思われる。耐性菌による肺炎のリスクが低い患者をリアルタイムで特定することによって広域抗菌薬の投与が減少する可能性があり、本試験で有効性が示されたCPOEシステムによる介入の効果を本邦でも評価されることを期待したい。

4週ごとの皮下投与が可能な補体C5阻害薬「ピアスカイ注340mg」今回は、pH依存的結合性ヒト化抗補体（C5）モノクローナル抗体「クロバリマブ（遺伝子組換え）点滴静注・皮下注（商品名：ピアスカイ注340mg、製造販売元：中外製薬）」を紹介します。本剤は4週間に1回の皮下投与で効果を発揮するため、発作性夜間ヘモグロビン尿症患者や介護者の負担軽減が期待されています。＜効能・効果＞発作性夜間ヘモグロビン尿症の適応で、2024年3月26日に製造販売承認を取得し、5月22日より販売されています。原則として、少なくとも2週間前までに髄膜炎菌に対するワクチンを接種してから本剤の投与を開始与します。＜用法・用量＞通常、クロバリマブ（遺伝子組換え）として、患者の体重を考慮し、1日目に1回1,000（体重40kg以上100kg未満）または1,500mg（100kg以上）を点滴静注し、2、8、15および22日目に1回340mg、29日目以降は4週ごとに1回680（40kg以上100kg未満）または1,020mg（100kg以上）を皮下投与します。＜安全性＞重大な副作用として、免疫複合体反応（17.8％）、Infusion reactionや注射に伴う全身反応（16.0％）、感染症（2.1％）、髄膜炎菌感染症（頻度不明）が報告されています。髄膜炎や敗血症は急激に重症化することがあるため、初期徴候（発熱、頭痛、項部硬直、嘔吐、傾眠、精神症状、筋肉痛、斑・点状出血、発疹、羞明、痙攣など）の観察を十分に行う必要があります。その他の主な副作用として、白血球数減少、好中球数減（いずれも5％以上）などがあります。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、補体C5に対する抗体薬で、発作性夜間ヘモグロビン尿症によって起こる溶血を防ぎます。2.治療中は感染症にかかりやすくなる傾向がありますので、手洗い、うがいなど、感染症予防を心がけましょう。3.体調の変化を記録するために、「PIASKY Diary（ピアスカイ ダイアリー）」をご活用ください。4.急激な体調の変化を感じたときは、次の受診予定日を待たずに主治医に連絡をしてください。＜ここがポイント！＞発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）は、指定難病に指定されており、生命を脅かす危険のある後天性の慢性血液疾患です。PNH型赤血球は、正常な赤血球に存在する補体制御タンパクが欠損しており、補体に攻撃されて溶血しやすくなります。主な臨床症状には、溶血性貧血や血栓などがあり、血栓塞栓症や肺高血圧症、腎不全など重篤な合併症を引き起こすことがあります。治療には、補体C5阻害薬であるエクリズマブやラブリズマブ、C3阻害薬のペグセタコプラン、補体D因子阻害薬のダニコパンが使用されています。本剤は、補体C5モノクローナル抗体ですが、既存薬とは異なり、pH依存的な結合、抗体の表面電荷改良、FcRn結合親和性向上の3つの抗体技術により、機能的半減期の延長と投与量の低下が可能になっています。わが国では、皮下投与可能な抗補体C5抗体薬は本剤が初めてで、低用量かつ4週間に1回の投与で効果を発揮します。健康成人およびPNH患者を対象とした国際共同第I/II相試験（BP39144試験：COMPOSER試験）において、主要評価項目である薬力学（リポソーム免疫測定法を用いて測定した補体活性［CH50］、総C5および遊離型C5濃度）のCH50は初回投与から20週間後まで定量下限値（10U/mL）付近または未満でした。また、補体阻害薬未治療の患者を対象とした国際共同第III相ランダム化試験（BO42162試験：COMMODORE2試験）において、溶血コントロールを達成した患者の平均割合は本剤群で79.3％、エクリズマブ群で79.0％、オッズ比は1.02（95％信頼区間[CI]：0.57～1.82、非劣性マージン：0.2）でした。輸血回避を達成した患者の割合は本剤群で65.7％、エクリズマブ群で68.1％、調整群間差は－2.8％（95％CI：－15.67～11.14、非劣性マージン：－20％）でした。いずれの評価項目においても、95％CIの下限が事前に規定した非劣性マージンを上回ったことから、本剤群のエクリズマブ群に対する非劣性が認められました。

耐性菌阻止のみならず耐性を破りさえする化合物を発見細菌の抗菌薬に対する耐性を防ぎ、さらには耐性をすでに獲得した細菌への抗菌薬の効果をも復活させうる化合物を英国オックスフォード大学のチームが生み出しました1,2）。抗菌薬の手に負えない細菌（薬剤耐性菌）が世界で増えていることは、人類の健康や発展を脅かす一大事の1つです。よくある感染症の多くがますます治療困難になっており、薬剤耐性菌を直接の原因として年間127万例が死亡しています3）。間接的なものも含めるとその数は4倍ほどの495万例にも上り、新たな抗菌薬の開発なしではそれら薬剤耐性菌を発端とする死亡例は今後増加の一途をたどるとみられています。細菌が抗菌薬への耐性を獲得する仕組みの1つは、それら細菌の遺伝配列に新たな変異が生じることです。フルオロキノロンなどの抗菌薬は細菌DNAを傷つけることで細菌を死なせます。DNAが傷つけられた細菌はその傷を修復して変異を増やすSOS反応と呼ばれる経路を発動します。SOS反応は酵素複合体AddABやRecBCDを皮切りに始まります。前者のAddABは主にグラム陽性細菌に備わり、後者のRecBCDはグラム陰性細菌にあります。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）を用いた研究によると、AddABは感染、変異を増やすDNA修復、薬剤耐性に携わります。配列がわかっている細菌のほとんど（約95％）がAddABかRecBCDのいずれかを保有しており、AddABやRecBCDの阻害薬は細菌全般に広く効きそうです。また、都合がよいことに哺乳類にRecBCDやAddABに似通う相同配列は見つかっておらず、それらの阻害薬のヒトへの影響は少なくて済みそうです。AddAB/RecBCD阻害薬の報告はすでにいくつかあり、2019年に発見が報告されたIMP-1700という名称の化合物はその1つで、MRSAのSOS反応をいくらか阻害することが確認されています。オックスフォード大学のチームはIMP-1700の加工品一揃いを作り、フルオロキノロン抗菌薬であるシプロフロキサシンと一緒にMRSAにそれらを投与して効果のほどを検討しました。その検討が実を結び、DNA損傷を促進しつつシプロフロキサシン耐性出現を阻害する化合物OXF-077が見つかりました。シプロフロキサシンやその他の抗菌薬とOXF-077を組み合わせると、それらの抗菌薬はより少ない量でMRSAの増殖を阻害できました。また、シプロフロキサシンとOXF-077の組み合わせは耐性出現を有意に抑制し、SOS反応の阻害薬で細菌の薬剤耐性を抑制しうることが初めて証明されました。OXF-077は耐性抑制にとどまらず、耐性をすでに獲得してしまっている細菌への抗菌薬の効果を復活させる役割もあります。シプロフロキサシンの耐性を獲得した細菌にOXF-077と共にシプロフロキサシンを与えたところ、シプロフロキサシンの効果が非耐性細菌への効果と同程度に回復しました。薬剤耐性菌の世界的な脅威に対抗する細菌DNA修復/SOS反応阻害薬の今後の開発にOXF-077が役立つだろうと著者は結論しています。参考1）Bradbury JD, et al. Chemical Science. 2024 May 16. [Epub ahead of print]2）New molecule found to suppress bacterial antibiotic resistance evolution / University of Oxford 3）Antimicrobial Resistance Collaborators. Lancet. 2022;399:629-655.

　日本では、身体疾患による入院時に認知症の疑いまたは診断を受けた患者に対する加算制度が、2016年に開始された。藤田医科大学の芳野 弘氏らは、入院中に認知症の疑いまたは認知症と診断された高齢患者の臨床的特徴を調査した。Geriatrics & Gerontology International誌オンライン版2024年4月24日号の報告。　参加者569例の年齢、性別、併存疾患、入院の原因疾患、BMI、血液検査、入院前の環境、入院前の処方歴、せん妄の割合を調査した。高頻度の疾患については、それぞれのリスク因子を独立変数とし、単回帰分析を行い、その後、重回帰分析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・入院の原因疾患は、感染症が最も多かった。・入院中にせん妄が発現した患者は、48％であった。・せん妄を発現した患者は、自宅にいる頻度が最も高かった。・感染症患者は、非感染症患者と比較し、BMI（19.0±3.7 vs.20.4±4.1、p＜0.001）、血清アルブミン（2.1±0.7 vs.3.3±0.6g/dL、p＜0.001）が有意に低値であった。・感染症患者は、非感染症患者と比較し、白血球数（11,181.4±6,533.3 vs.8,765.8±111,424.3/μL、p＝0.007）、CRP（8.6±8.6 vs.3.0±5.2mg/dL、p＜0.001）が有意に高値であった。・感染症に関連する独立因子を用いて、重回帰分析を実施したところ、BMI（p＝0.013）、血清アルブミン（p＜0.001）、入院前の介護施設でのケア（p＜0.001）との間に有意な相関が認められた。　著者らは、「認知症が疑われる、または認知症と診断された高齢患者が入院する際には、入院前のせん妄および環境の評価が必要である。さらに、栄養を評価することで、身体疾患による悪化の軽減にもつながる可能性がある」としている。

　厚生労働省は5月29日に、「厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会研究開発及び生産・流通部会 季節性インフルエンザワクチン及び新型コロナワクチンの製造株について検討する小委員会」を開催し、2024年度秋冬の新型コロナワクチンの定期接種で使用するワクチンの抗原構成について、JN.1系統を使用することを決定した。　秋冬の新型コロナワクチンの抗原構成をJN.1系統とする決定は、世界保健機関（WHO）の推奨の現状や、製薬企業によるワクチン開発の状況を踏まえて行われた。　WHOのTAG-CO-VAC（Technical Advisory Group on COVID-19 Vaccine Composition）が2024年4月に発表した声明において、JN.1系統およびその下位系統へのより高い中和抗体の誘導を目指すことが推奨されている。　新型コロナワクチンの製薬企業に対し、各社のmRNAワクチンまたは組換えタンパクワクチンについて、新たな抗原構成のワクチンの開発状況などのヒアリングが行われた。小委員会の資料によると、非臨床試験の結果、JN.1の成分を含む1価ワクチン接種は、XBB対応1価ワクチン接種と比較して、JN.1に対して誘導される中和抗体価が、初回接種または追加接種が完了したマウスにさらに追加して接種した場合は、約2～10倍高かったことや、初回接種として接種した場合は、約3～47倍高かったことが、製薬企業より報告された。また、JN.1の成分を含む1価ワクチン接種は、JN.1系統の他の下位系統（KP.2など）に対して、JN.1と同等程度の中和抗体価の上昇を誘導したという。　国立感染症研究所の報告によると、現在の国内の各系統の検出状況は、KP.3系統を含むJN.1系統とその亜系統、およびXDQ.1系統が国内で主流となっている。直近4週間の系統別検出数は、JN.1系統とその亜系統が約50％超、次いでXDQ.1系統が約30％検出され、直近2週間では、JN.1亜系統であるKP.3系統の割合が増加しているという。

　血中好酸球数の増加に基づく2型炎症を呈する慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者の治療において、標準治療へのヒト型抗ヒトインターロイキン（IL）-4/13受容体モノクローナル抗体デュピルマブの上乗せはプラセボと比較して、COPD増悪の年間発生率を有意に減少させ、肺機能の改善をもたらすことが、米国・アラバマ大学バーミンガム校のSurya P. Bhatt氏らNOTUS Study Investigatorsが実施した「NOTUS試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2024年5月20日号に掲載された。29ヵ国の無作為化プラセボ対照第III相試験　NOTUS試験は、29ヵ国329施設で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照第III相試験であり、2020年7月～2023年5月に参加者の無作為化を行った（サノフィとリジェネロン・ファーマシューティカルズの助成を受けた）。　年齢40～85歳、10pack-years以上の喫煙歴のある現または元喫煙者で、2型炎症（血中好酸球数300/μL以上）を呈する中等症または重症のCOPD患者935例を登録し、デュピルマブ300mgを2週ごとに皮下投与する群に470例、プラセボ群に465例を無作為に割り付けた。全例が基礎治療として標準的な吸入薬の投与を受けた。　全体の平均（±SD）年齢は65.0（±8.3）歳、67.6％が男性で、29.5％が現喫煙者、98.8％が3種の吸入薬（糖質コルチコイド＋長時間作用型抗コリン薬［LAMA］＋長時間作用型β2刺激薬［LABA］）による基礎治療を受けていた。ベースラインの血中好酸球数の平均値は407±336/μLだった。12週、52週までの1秒量も良好、SGRQスコアには差がない　52週の試験期間におけるCOPDの中等度または重度増悪の年間発生率（主要エンドポイント）は、プラセボ群が1.30（95％信頼区間[CI]：1.05～1.60）であったのに対し、デュピルマブ群は0.86（0.70～1.06）であり、プラセボ群に対する率比は0.66（95％CI：0.54～0.82）とデュピルマブ群で有意に優れた（p＜0.001）。　気管支拡張薬吸入前の1秒量（FEV1）のベースラインから12週までの最小二乗平均変化量は、プラセボ群が0.057L（95％CI：0.023～0.091）増加したのに対し、デュピルマブ群は0.139L（0.105～0.173）の増加であり、両群の最小二乗平均差は0.082L（95％CI：0.040～0.124）とデュピルマブ群で有意に良好であった（p＜0.001）。52週までの変化量も、デュピルマブ群で有意に優れた（最小二乗平均差：0.062L、95％CI：0.011～0.113、p＝0.02）。　一方、ベースラインから52週までのSt. George’s Respiratory Questionnaire（SGRQ）スコア（0～100点、点数が低いほどQOLが良好）の変化には、両群間に有意な差を認めなかった。安全性プロファイルは確立されたものと一致　有害事象の発現率は両群で同程度であり（デュピルマブ群66.7％、プラセボ群65.9％）、デュピルマブの安全性プロファイルは確立されたものと一致していた。最も頻度の高かった有害事象は、新型コロナウイルス感染症（9.4％ vs.8.2％）、鼻咽頭炎（6.2％ vs.5.2％）、頭痛（7.5％ vs.6.5％）、COPD（4.9％ vs.7.8％）であった。重篤な有害事象は、それぞれ13.0％および15.9％、死亡の原因となった有害事象は2.6％および1.5％で認めた。　著者は、「これらの結果は、COPD患者のサブグループの病理生物学的な疾患メカニズムにおける2型炎症の役割と、この別個のCOPDエンドタイプの治療におけるデュピルマブの役割をさらに強固なものにする」と述べ、「本試験と先行研究であるBOREAS試験の知見を統合すると、COPDの治療における、2型炎症の促進因子としてのIL-4とIL-13を標的とすることの重要性が浮き彫りとなった」としている。

　増悪リスクの高い慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者の治療において、β1選択性β遮断薬ビソプロロールの追加はプラセボと比較して、経口コルチコステロイド、抗菌薬、あるいはこれら両方による治療を要するCOPD増悪の回数を抑制しないことが、英国・リバプール熱帯医学校のGraham Devereux氏らが実施した「BICS試験」で示された。研究の詳細は、JAMA誌オンライン版2024年5月19日号で報告された。英国76施設の無作為化プラセボ対照比較試験　BICS試験は、英国の76施設（プライマリケア施設45、二次医療施設31）で実施した二重盲検無作為化プラセボ対照比較試験であり、2018年10月～2022年5月に参加者を登録した（英国国立衛生研究所［NIHR］医療技術評価［HTA］プログラムの助成を受けた）。　スパイロメトリーで中等度以上の気流閉塞（1秒量［FEV1］/努力性肺活量＜0.7、FEV1の予測値に対する実測値の割合＜80％）を認め、過去12ヵ月間に経口コルチコステロイド、抗菌薬、あるいはこれら両方による治療を要するCOPD増悪が2回以上発現したCOPD患者519例を登録し、ビソプロロール群に261例、プラセボ群に258例を割り付けた。患者はそれまで受けていたCOPD治療を継続した。　ビソプロロールは、1日1.25mgから経口投与を開始し、標準化されたプロトコールを用いて、4期の投与期間中に忍容性に応じて最大用量5mg/日まで漸増した。　主要アウトカムは、1年間の投与期間中における経口コルチコステロイド、抗菌薬、あるいはこれら両方による治療を要するCOPD増悪の発生（患者報告による）とした。増悪までの期間、増悪による入院、全死因死亡にも差はない　本試験は当初1,574例を登録する予定であったが、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行により2020年3月16日～2021年7月31日の間は患者の募集を中断した。解析の対象となった515例（平均［SD］年齢68［7.9］歳、男性274例［53％］、平均FEV1 50.1％）のうち、514例（99.8％）で主要アウトカムのデータが得られ、371例（72.0％）が試験薬の服用を1年間継続した。　1年の試験期間中に治療を要するCOPD増悪は、ビソプロロール群では526件発生し、平均年間発生回数は2.03件/年であり、プラセボ群ではそれぞれ513件、2.01件/年であった。補正後発生率比（IRR）は0.97（95％信頼区間[CI]：0.84～1.13）と、両群間に有意差を認めなかった（p＝0.72）。　初回COPD増悪までの期間中央値（ビソプロロール群96.0日vs.プラセボ群70.0日、補正後ハザード比[HR]：0.94、95％CI：0.78～1.16、p＝0.60）、COPD増悪による入院（補正後IRR：1.00、95％CI：0.67～1.50）、COPD以外の原因による入院（1.47、0.88～2.55）、全死因死亡（0.77、0.34～1.73）にも、両群間に有意な差はなかった。重篤な有害事象の発現は同程度　重篤な有害事象を発現した患者は両群で同程度であった（ビソプロロール群14.5％［37/255例］vs.14.3％［36/251例］）。また、ビソプロロール群では、呼吸器系の有害反応の増加を認めなかった（9.8％［25/255例］vs.12.3％［31/251例］）。最も多かった試験薬の投与中止の理由は、臓器分類コード「呼吸器、胸郭、縦隔の障害」であり、頻度は両群で同程度だった（4.6％［12/259例］vs.6.3％［16/256例］）。　著者は、「COVID-19の世界的な流行による参加者の募集の中断と資金不足により、予定よりはるかに少ない患者しか登録できなかったこと、28％の患者が試験薬の使用を中止した点などが本試験の限界である」と述べたうえで、「今回の結果は、COPD患者におけるビソプロロールの臨床的有用性を否定するものであったが、他の治療法との併用や特定の患者群に対する効果について検討を進める必要がある」としている。

　気候変動は、脳卒中、片頭痛、アルツハイマー病、てんかん、多発性硬化症などの脳の疾患を悪化させる可能性のあることが、英ユニバーシティ・カレッジ・ロンドン（UCL）クイーンスクエア神経学研究所教授のSanjay Sisodiya氏らによる研究で明らかになった。研究グループは、「気候変動は、さまざまな神経疾患にかなりの影響を与える可能性が高い」と危惧を示している。この研究の詳細は、「The Lancet Neurology」6月号に掲載された。　この研究では、1968年から2023年の間に発表された332件の研究データを分析し、気候変動が、2016年の世界疾病負荷研究（Global Burden of Disease Study 2016）で検討された、脳卒中、片頭痛、アルツハイマー病、髄膜炎、てんかん、多発性硬化症などの19種類の神経疾患、および不安や抑うつ、統合失調症などの精神疾患に与える影響を検討した。　その結果、気候がいくつかの脳の疾患に影響を与えることに対しては明確なエビデンスがあり、特に脳卒中と神経系の感染症に対する影響は大きいことが示された。また、気候変動の中でも、極端な気温（高い場合も低い場合も）と気温の日内変動の大きさは脳の疾患に影響を及ぼし、特に、それらが季節的に異常な場合には影響が大きくなることも判明した。Sisodiya氏は、「夜の気温はとりわけ重要と考えられる。夜間を通して高い気温は睡眠を妨げ、睡眠の質の低さは多くの脳の疾患を悪化させることが知られているからだ」と話す。　実際に、本研究では、高温の日や熱波が発生しているときには、脳卒中による入院や身体障害の発生、死亡数が増加することが示された。一方、認知症の人は、認知機能障害が妨げとなって環境の変化に合わせた行動を取るのが難しいため、極端な気温のときや洪水や山火事のような自然災害が発生したときに悪影響を受けやすい傾向が認められた。研究グループは、「認知症の人はリスクに対する意識が低下しているため、暑いときに助けを求める能力や、水分の摂取量を増やし、衣類を調節するなどして危害を軽減させる能力が低下している」と説明している。さらに、多くの精神疾患で、高温、気温の日内変動、極端に高い気温と低い気温は、精神疾患の発症、入院、死亡リスクと関連していることも示された。　こうした結果を踏まえて研究グループは、「悪天候に起因する出来事が深刻さを増し、地球の気温が上昇するにつれて、過去の研究では脳の疾患に影響を与えるほど深刻ではないと考えられた環境要因が悪化し、人々はその悪化した要因にさらされている」と指摘する。その上で、気候変動の現在の状態だけでなく、将来の状態も考慮した最新の研究を行うことの重要性を強調している。　Sisodiya氏は、「この研究は気候条件が悪化していく中で実施されたが、有用な情報を個人や組織に提供し続けるためには、敏捷かつ動的であり続ける必要がある」と話す。同氏はまた、「将来の気候シナリオが脳の疾患へ及ぼす影響を見積もる研究はほとんどないことが、将来の計画を立てることを難しくしている」と述べている。

　わが国では、ピロリ菌感染率の低下や食べ物の欧米化などにより胃がんが減少している。一方、胃酸分泌が亢進する傾向とともに食道・胃逆流症（GERD）の増加とともにGERDに対する薬物治療として頻用されているプロトンポンプ阻害薬（PPI）が長期使用されるケースが増加しているのが現状である。　最近、PPI長期投与による副作用に関する欧米からの研究報告が散見されている。すなわち、市中肺炎や骨折のリスク増加、胃酸分泌抑制に伴って生ずる腸内細菌叢の変化に起因するClostridium difficile（CD）腸炎など腸内感染症の増加、腎機能の低下などが報告されている。日本人を対象とした精度の高い臨床研究によるエビデンスはないが、PPIの過剰投与に関する副作用や不必要なPPIの処方による医療費の増大にも注意するべき時代となっている。　今回、PPIの過剰使用を減らすための薬剤師による介入が医師の処方パターンや臨床転帰にどのように影響するかを検証する差分の差分法による研究のRCTがBMJ誌に掲載された。大規模な薬局ベースの介入試験であり、GERDなど適切な適応がないと思われる患者に対するPPIの制限やH2ブロッカーの推奨、および臨床医と患者に対する教育を行った介入群と介入を行わなかった対照群の両群における介入前後の副作用の発現率と医療費を差分の差分法により検証した結果、PPIの処方を受ける患者が7.3％減少し、さらに処方期間の短縮も認められた。一方、介入前後で市中肺炎や骨折の増加など副作用の発現率の割合には影響しなかった。　われわれは日本人のGERD患者を対象として、PPIとさらに酸分泌抑制力が強力なP-CABの長期5年間投与による安全性を検証する試験（VISION研究）を行い、現在投稿中であるが重大な副作用の発現は認めていない。しかし、診療現場では不要と思われるPPIの処方もみられることから、今回示された薬剤師による介入試験は重要と思われる。　わが国の医師法ではPPIを処方する医師に対して、薬剤師が薬剤の減量や処方の変更を推奨することは難しいと思われる。PPIなど広範に処方されている薬剤によって生ずる副作用や医療費の増大に対する有用な臨床研究が必要であり、実際に検証する方法を模索する必要性を感じさせる研究論文である。

ここ数年、感染症のワクチンというと新型コロナウイルス感染症のワクチン開発ばかり注目されてきたが、近年、それと同時に目覚ましい進展を遂げているのがRSウイルス（RSV）ワクチンである。ご存じのようにRSVは2歳までにほぼ100%の人が感染し、発熱、鼻汁などの風邪様症状から重い肺炎までさまざまな症状を呈する。生後6ヵ月以内の初感染では細気管支炎、肺炎などに重症化しやすいほか、再感染を繰り返す中で呼吸器疾患などの基礎疾患を有する高齢者などでも重症化しやすいことが知られている。世界保健機関（WHO）の報告によると、小児の急性呼吸器感染症のうちRSV感染症は63%と筆頭となっているほか、英国・エディンバラ大学の報告では、生後60ヵ月までの死亡の50件に1件がRSVに関連すると指摘されている。一方の高齢者では、日本国内での推計値として、RSV感染症を原因とする入院は年間約6万3,000例、死亡は約4,500例と算出されている（ただし、この推計値は製薬企業グラクソ・スミスクライン［GSK］によるもの）。RSウイルスは古典的なウイルス感染症だが、ワクチン開発の試みは初期に手痛い失敗に終わっている。1960年代に行われた不活化ワクチンの臨床試験では、抗体依存性感染増強により、小児のRSV初感染時の入院率が接種群で80％、非接種群で2％と惨憺たる結果に終わり、接種群では2人の死亡者まで発生するという悲劇まで招いた。もっともこの事案からウイルスタンパク質のより詳細な構造解明の研究が行われ、昨今の新規RSVワクチンの登場に結び付いた。3つのRSワクチンを比較さて国内で見ると、2023年9月、60歳以上の高齢者を適応とするGSKの遺伝子組換えタンパクワクチンである「アレックスビー」、2024年1月には母子免疫、3月には60歳以上の高齢者も対象となったファイザーの遺伝子組換えタンパクワクチンの「アブリスボ」が承認を取得。ちょうど昨日5月30日には、モデルナがやはり60歳以上を対象としたメッセンジャーRNAワクチン「mRNA-1345」の製造販売承認の申請を行い、ほぼ役者が出そろった形だ。当然、各社とも今後は定期接種化を狙ってくるだろうと思われる。個人的にも若干興味が湧いたので、各ワクチンの第III相試験結果を改めて調べてみた。なお、有効率は接種後のRSV関連急性呼吸器疾患の予防に対する有効率で統一してみた。この有効率で統一したのは、おそらく一般の接種希望者がまずは期待するのがこのレベルだと考えたからだ。◆アレックスビーすでに市販されている。60歳以上の2万4,966例を対象に行われた第III相試験「AReSVi-006」1）の結果によると、追跡期間中央値6.7ヵ月でのプラセボ対照単回接種での有効率は71.7％。◆アブリスボ60歳以上の3万4,284 例を対象とした第III相試験「RENOIR」の中間解析結果2）によると、追跡期間中央値7ヵ月でのプラセボ対照単回接種での有効率は66.7％。◆mRNA-134560歳以上の3万5,541例を対象とした第II/III相試験「ConquerRSV」の中間解析結果3）によると、追跡期間中央値112日でプラセボ対照単回接種での有効率は68.4％。一方でワクチン接種群での有害事象の発現率を概観してみる。アレックスビーでは局所性が62.2%、全身性が49.4%。アブリスボでは局所性が12％、全身性が27％。mRNA-1345は局所性が58.7％、全身性が47.7％。いずれも主なものは局所性で注射部位疼痛、全身性で疲労感ということで共通している。このように概観してみると、有効性はほぼ同等、安全性ではややアブリスボが優位となる。なぜアブリスボで有害事象発現率が低いのかは現時点では不明である。ちなみにワクチンの有効性に関しては、ここではRSV関連急性感染症で紹介したが、論文などで紹介されている有効率は、2つ以上の徴候や症状を呈するRSV関連下気道疾患をメインで示しており、そのデータに関連してアレックスビーに比べてm-RNAワクチンのmRNA-1345は有効性の低下が早いという話も報じられている。これら3つのワクチンの登場は、これまでかなりメジャーであったものの手の施しようがなかったRSV感染症に対するブレイクスルーであることは間違いない。そしてワクチンに関して言えば、私自身は少なくとも当初は複数のモダリティによる製品があるほうが安定供給などの点から望ましいとも考えている。今後、有効性・安全性の観点から臨床現場の自然な選択が進めばよいことである。とりあえず興味と頭の整理も考えて、今回概観してみた。ちなみにワクチンマニアを自称する私はまだ50代半ばなので、接種できるのはまだ先になるが（笑）。参考1）Papi A, et al. N Engl J Med. 2023;388:595-608.2）Walsh EE, et al. N Engl J Med. 2023;388:1465-1477.3）Wilson E, et al. N Engl J Med. 2023;389:2233-2244.

　帝王切開で生まれた児は、初回の麻疹ワクチン接種だけでは予防効果を得にくいようだ。新たな研究で、経膣分娩で生まれた児に比べて帝王切開で生まれた児では、初回の麻疹ワクチン接種後に免疫を獲得できないワクチン効果不全に陥る可能性が2.6倍も高いことが示された。英ケンブリッジ大学遺伝学分野のHenrik Salje氏らによるこの研究結果は、「Nature Microbiology」に5月13日掲載された。　研究グループは、「麻疹ウイルスは感染力が非常に強く、たとえワクチン効果不全率が低くてもアウトブレイク発生のリスクはかなり高くなる」と説明する。麻疹は、鼻水や発熱などの風邪に似た初期症状が生じた後に特徴的な発疹が現れる。重症化すると失明、発作などの重篤な合併症を引き起こしたり、死に至ることもある。1963年にワクチン接種が導入される以前は、麻疹により毎年推定260万人が死亡していた。　この研究では、中国の母親と新生児から成るコホートと小児コホートの2つのコホートから抽出された0歳から12歳の小児1,505人の血清学的データと実証モデルを用いて、出生後の抗体の推移を調べた。これらの試験対象者は、ベースライン時とその後6回の追跡調査時（新生児コホートでは生後2・4・6・12・24・36カ月時、小児コホートでは2013〜2016年の間にほぼ6カ月おき）に静脈血を採取されていた。　その結果、対象児ごとの差異はあるものの、出生時からワクチン接種後までの麻疹ウイルスに対する抗体レベルの変化を、かなり正確に予測できることが明らかになった。また、経膣分娩で生まれた児と比べて帝王切開で生まれた児では、初回の麻疹ワクチン接種がワクチン効果不全になるオッズが2.56倍であることも示された。初回接種後にワクチン効果不全が確認された児の割合は、帝王切開で生まれた児で12％（16/133人）であったのに対し、経膣分娩で生まれた児では5％（10/217人）であった。しかし、初回接種後にワクチン効果不全が確認された児でも、2回目の接種後には強固な免疫反応が認められた。　Salje氏は、「この研究により、帝王切開か経膣分娩かという分娩法の違いが、成長過程で遭遇する疾患に対する免疫力に長期的な影響を及ぼすことが明らかになった」と述べている。同氏は、「多くの児が麻疹ワクチンを2回接種していないことが分かっている。2022年に麻疹ワクチン接種を1回しか受けていなかった児の数は世界で83％に上り、これは2008年以降で最低の数字だ。そのような状態は、本人のみならず周囲の人にも危険をもたらしかねない」と危惧を示し、「帝王切開で生まれた児は、われわれが確実にフォローアップして、麻疹ワクチンの2回目接種を受けさせるようにするべきだ」と述べている。　帝王切開で生まれた児でワクチン効果不全に陥る可能性が高い理由について、研究グループは、腸内マイクロバイオームの違いによるものではないかと推測している。経膣分娩では、母親からより多様なマイクロバイオームが児に移行する傾向があり、それが免疫系に保護的に働く。Salje氏は、「帝王切開で生まれた児では、経膣分娩で生まれた児のように母親のマイクロバイオームにさらされることはないため、腸内細菌叢の発達に時間がかかる。このことが、ワクチン接種後のプライミング効果を低下させていると考えられる」との考えを示している。

　コロナ禍の行動制限は、市民による自動体外式除細動器（automated external defibrillator；AED）の使用にも影響を及ぼした。2020～2021年の新型コロナウイルス感染症によるパンデミック中、AEDを用いた一般市民による除細動（public access defibrillation；PAD）の実施率が低下し、院外心停止（医療機関外での心肺停止）患者の転帰が悪化していたことが示された。これは新潟医療福祉大学救急救命学科の大松健太郎氏らによる研究であり、「BMJ Open」に4月8日掲載された。　バイスタンダー（救急現場に居合わせた人）が一次救命処置（basic life support；BLS）でAEDを使用することにより、電気ショックの対象となる院外心停止患者の神経学的転帰（心停止蘇生後の脳障害）が改善する。そのため多くの市民が集まる公共の場などではAEDの設置が推奨されている。一方、パンデミック中にPAD実施率が低下したことを示す研究も報告されている。　著者らは今回、パンデミックによる影響を詳細に検討するため、2016年1月～2021年12月の総務省消防庁による院外心停止患者のデータと救急搬送に関するデータを用いて、後ろ向きコホート研究を行った。新生児や住宅での心停止などを除いた計22万6,182人の院外心停止患者を対象として、PAD実施率および神経学的に良好な1カ月生存率を調査した。また、AED設置が推奨されている場所とそれ以外の場所での分析も行った。　院外心停止全体に占める住宅外での院外心停止の割合は、パンデミック前（2016～2019年）は33.7％だったのが、パンデミック中（2020～2021年）はわずかに低下して31.9％だった。パンデミック前、住宅外の院外心停止は冬季に少なく、夏季に多いという季節的傾向が見られた。パンデミックが月ごとの傾向に及ぼした影響を分析した結果、パンデミック中にPAD実施率は低くなり、主として1年目の最初の緊急事態宣言時および2年目を通して低かったことが明らかとなった（交互作用P＜0.001）。PAD実施率の低下と相関して、神経学的に良好な1カ月生存率も低下していた（R＝0.612、P＝0.002）。　また、パンデミックによるPAD実施率の低下への影響は、AEDの設置が推奨されている場所では有意（交互作用P＝0.033）である一方、それ以外の場所では有意ではない（交互作用P＝0.175）という結果も得られた。さらに、パンデミック中、バイスタンダーによるBLS（心肺蘇生またはPAD実施）の5分以上の遅れが増加していることも示され、この遅れはAEDの設置が推奨されていない場所の方が顕著だった。　以上から著者らは、「長期の度重なる行動制限が行われたパンデミック中、住宅外でPADなどのBLS行動に混乱が生じ、院外心停止患者の転帰が悪化していた」と結論。結果に関連して、感染対策の観点から消防署などが実施するBLS講習の回数や規模が縮小され、地域でBLSを行う人の数が減少していたことなどを説明している。その上で、「BLS訓練の維持、AEDの最適な配置、十分な訓練を受けた市民に心停止の発生場所を伝えるシステムの確立が不可欠だ」と述べている。

画像を拡大するTake home messageウイルスと関連するがんを理解しよう。HBVとHPVはワクチンにより予防可能である。がんの原因にはさまざまな因子があることが知られていますが、その中でも近年とくに注目を浴びているのが、感染症によるがんです。人間に感染症を引き起こす病原微生物は、一般的には大きく細菌・ウイルス・真菌・寄生虫と分類されますが、その中でもとくにウイルスはがんと関連するものが多く報告されています。具体的には以下の8つです。EBウイルス（EBV）・バーキットリンパ腫 ・ホジキンリンパ腫 ・鼻咽頭がん　などB型肝炎ウイルス（HBV）・肝細胞がんC型肝炎ウイルス（HCV）・肝細胞がん ・非ホジキンリンパ腫HIV・カポジ肉腫 ・非ホジキンリンパ腫 ・子宮頸がん ・非AIDS関連がんヒトヘルペス8型ウイルス（HHV-8）・カポジ肉腫 ・原発性胸水性リンパ腫 ・多中心性キャッスルマン病ヒトパピローマウイルス（HPV）・肛門・子宮頸・陰茎・咽頭・膣がんHTLV-1・成人T細胞性白血病/リンパ腫メッケル細胞ポリオーマウイルス（MCPyV）・メッケル細胞がんこれらのうち、HBVとHPVに関してはワクチンが普及しており、予防可能であるといわれています。がん全体の約12～20％がウイルスと関連すると推定されており、実に大きな割合を占めています。このことを念頭に置き、必要な患者へのスクリーニングや早期発見に役立てましょう。1）Jennifer Brubaker. “The 7 Viruses That Cause Human Cancers”. American Society for Microbiology. 2019-01-25., (参照2024-05-01)

　島根大学医学部 呼吸器内科が中心となり「島根県の呼吸器診療の未来を支えるクラウドファンディング」を開始した。進む高齢化、不足する呼吸器専門医　島根は全国的にも高齢化が進んでいる県であり、令和4年の高齢化率は34.7％で全国第7位である1）。高齢者は免疫機能が低下していることもあり、感染症やがんなど呼吸器疾患の発症率も高い。それに対して、島根では全県的に呼吸器専門医が不足しており、地域によっては専門医がいないという深刻な状況だ。このまま地域の呼吸器専門医が不在の状態が続くと呼吸器診療体制が形成できず、早期診断、疾患予防の輪が広がらないとされる。　そのような中、島根大学医学部の呼吸器内科教授である礒部 威氏をプロジェクトリーダーとして、「呼吸器専門医の育成」「非専門医師の呼吸器疾患の知識向上」「一般の方むけの啓発」をサポートするクラウドファンディングがスタートした。難易度高い呼吸器専門メディカルスタッフの育成　高齢者は複数の慢性疾患を抱えていることが多い。高齢者が多い島根では「内科全般の知識を有する」呼吸器専門医の育成が重要な課題だ。また、呼吸器専門医の診療範囲は、感染症、がん、気管支喘息、睡眠時無呼吸症候群など多岐に及ぶ。専門性の維持・向上には、多くの専門資格の取得を目指してキャリアを積んでいく必要がある。　そのため、呼吸器専門医を目指すには、研修や学会への参加、自己研鑽が必要となる。医師の金銭的、時間的な負担は大きい。クラウドファンディングの資金で、県内の呼吸器研修医がアクセス可能なITを活用した講習会セミナーを開く予定だ。非専門医への呼吸器疾患を啓発して診療連携　呼吸器疾患は早期発見が重要となる。そのためには呼吸器専門医と非専門医の連携が重要である。非専門医の最新の呼吸器疾患の知識の補充は欠かせない。とはいえ、多忙な診療の中、専門外の知識を学習するのは容易ではない。クラウドファンディングで、非専門医が呼吸器疾患の情報をキャッチアップできるHPを作成する。呼吸器疾患の予防にカギとなる一般大衆の知識向上　呼吸器疾患は禁煙、ワクチン、検診など予防が効果的であり、一般大衆の疾患知識は予防に重要である。しかし、実際は呼吸器疾患やその予防について学ぶ機会はほとんどない。　また、高齢化が進む島根県においては、適正な医療を提供しQOLを向上するため「高齢者機能評価」の普及が重要である。　一般大衆の呼吸器疾患の予防医学や高齢者機能評価の必要性について知識を得る機会を増やすため、市民公開講座などの啓発活動もクラウドファンディングで集まった資金を使って積極的に行っていきたいという。・目標金額：400万円・資金使途：生涯教育支援費用、広報用HP作成、Zoom使用料 、啓発活動、事務局人件費・運営費、クラウドファンディング手数料　など

　以前の検討によってイングランドで観察されたヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチン接種プログラムの高い予防効果は、その後12ヵ月間の追跡調査においても継続しており、とくにワクチンの定期接種を受けた女性では、社会経済的剥奪の程度5つの段階のすべてで子宮頸がんとグレード3の子宮頸部上皮内腫瘍（CIN3）の発生率が大きく低下したが、剥奪の程度が最も高い地域の女性では低下の割合が最も低い状態にあることがわかった。一方で、子宮頸がんの罹患率は、ワクチン接種女性において、未接種の女性でみられる社会経済的剥奪の程度による勾配はみられなかったことが、英国・ロンドン大学クイーンメアリー校のMilena Falcaro氏らの調査で示された。研究の成果は、BMJ誌2024年5月15日号に掲載された。イングランド居住女性の観察研究　本研究は、2006年1月1日～2020年6月30日にイングランドに居住した20～64歳の女性を解析の対象とした住民ベースの観察研究である（Cancer Research UKの助成を受けた）。　イングランドでは、2008年にHPVワクチン接種が導入され、12～13歳の女児に定期接種が行われた。また、2008～10年には、より年長で19歳未満の集団を対象に接種の遅れを取り戻すためのキャッチアップ・キャンペーンが展開された。　2006年1月1日～2020年6月30日に、2万9,968例が子宮頸がんの診断を、33万5,228例がCIN3の診断を受けた。追加追跡期間の相対リスク減少率：子宮頸がん83.9％、CIN3は94.3％　12～13歳時にHPVワクチンの定期接種を受けた集団では、追加された12ヵ月間の追跡調査（2019年7月1日～2020年6月30日）における子宮頸がんおよびCIN3の補正後年齢調整罹患率に関して、ワクチン接種を受けなかった集団と比較した相対リスク減少率が、子宮頸がんで83.9％（95％信頼区間[CI]：63.8～92.8）、CIN3で94.3％（92.6～95.7）と大幅に低下していた。　また、2020年の半ばまでに、HPVワクチン接種により、687例（95％CI：556～819）の子宮頸がんと2万3,192例（2万2,163～2万4,220）のCIN3を予防したと推定された。　社会経済的剥奪の程度が最も強い地域に居住する女性では、ワクチン接種後の子宮頸がんおよびCIN3の割合は最も高いままであったが、剥奪の5段階すべてでこれらの割合は大幅に低下していた。健康格差の縮小をもたらす可能性も　キャッチアップ・キャンペーンでワクチン接種を受けた女性のCIN3予防率は、社会経済的剥奪の程度が最も弱い地域に比べ最も強い地域で低く、16～18歳時に接種した女性では40.6％に対し29.6％、14～16歳時に接種した女性では72.8％に対し67.7％であった。　また、ワクチン接種を受けていない女性における子宮頸がんの罹患率には、社会経済的剥奪の程度が強い地域から弱い地域へと下方に向かう急峻な勾配を認めたのに対し、ワクチン接種を受けた女性では、もはやこのような勾配はみられなかった。　著者は、「本研究の知見は、十分に計画を立てて実行された公衆衛生介入は、健康状態を改善するだけでなく、健康格差の縮小ももたらす可能性があることを示している」としている。

　日本感染症学会 ワクチン委員会、COVID-19ワクチン・タスクフォースは、5月21日付で、「COVID-19ワクチンに関する提言（第9版）－XBB.1.5対応mRNAワクチンの任意接種について－」1）を発表した。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンは4月1日から定期接種B類に位置付けられ、65歳以上を対象に、2024年秋冬に1回接種することとなったが、現時点でも任意接種として6ヵ月齢以上のすべての人は自費で接種を受けることができる。今回の提言では、COVID-19ワクチンの有効性と安全性に関する科学的な情報を解説し、接種を判断する際の参考にするために作成されており、XBB.1.5対応mRNAワクチンの任意接種を中心に記載している。　本提言の主な内容は以下のとおり。任意接種に使用できるCOVID-19ワクチン・2024年4月から定期接種が秋に開始されるまでの期間で、国内の任意接種に使用できるCOVID-19ワクチンは、ファイザーとモデルナの1価XBB.1.5対応mRNAワクチンのみとなっている。・2023年秋開始接種に用いられた第一三共のmRNAワクチン ダイチロナ筋注（XBB.1.5）、ファイザーの生後6ヵ月～12歳未満用のXBB.1.5対応mRNAワクチン、武田薬品工業の組換えタンパク質ワクチン ヌバキソビッド筋注（起源株）は供給が停止され使用できない。XBB.1.5ワクチン追加接種の意義　本提言では、国内の65歳以上の高齢者と基礎疾患のある人は、2023年秋開始接種でXBB.1.5ワクチンを接種した人/していない人共に、現時点でXBB.1.5ワクチンを任意接種として1回接種する意義があるとしている。また、65歳未満の健康な人でもXBB.1.5ワクチンは任意接種として接種できることから、医療従事者や高齢者施設の職員など感染リスクが高い人や発症するとハイリスク者に伝播させる機会が多い人は、接種が望まれるとしている。その根拠として以下の要因が挙げられている。・COVID-19は、2023年7～9月の第9波、2024年1～2月の第10波と大きな流行がみられた。・2024年1月に行われたSARSCoV-2抗体保有状況調査では、感染既往を示す抗N抗体保有割合は平均55.1％。60代で45.4％、70代で30.5％、80歳以上で31.6％と高齢者で低くなっているため、今後も高齢者の感染リスクは高いことが予想される。・オミクロン株になって致命率は減少したものの、高齢者やハイリスク者では基礎疾患による悪化による死亡やウイルス性肺炎による重症化がみられている。・2023年5月8日以前の国内のCOVID-19による死亡者は、3年5ヵ月間で7万4,669人であったが、人口動態調査に基づく2023年5～11月のCOVID-19による死亡数は、7ヵ月間で1万6,043人と多い状況が続いている。・新規入院患者数も2024年4月下旬の第17週だけで1,308人みられており、疾病負担が大きいことが示唆される。・米国の研究では、2022～23年秋冬シーズンにおける発症30日以内の死亡リスクは、65歳を超える高齢者ではハザード比1.78で、COVID-19のほうがインフルエンザより高いことが報告されている。・日本では2024年5月現在もJN.1の流行が続いており、2022年と23年共に、夏に大きな流行がみられたため、今後夏にかけての再増加が予想される。米国や諸外国での接種推奨状況・米国のワクチン接種に関する諮問委員会（ACIP）は2024年2月28日に、XBB.1.5ワクチンを接種して4ヵ月経過した65歳以上の成人に、もう1回のXBB.1.5ワクチン接種を推奨した。・COVID-19mRNAワクチンの効果は数ヵ月で減衰すること、追加接種によって免疫がすみやかに回復すること、XBB.1.5ワクチンは流行中のJN.1にも一定の効果がみられることなどがその根拠となっている。また、中等度～重度の免疫不全者には最終接種2ヵ月からのXBB.1.5ワクチン接種を推奨し、その後の追加接種も可能としている。・英国、フランス、スウェーデン、アイルランド、カナダ、オーストラリア、韓国、台湾、シンガポールといった諸外国でも、高齢者、高齢者施設入所者、免疫不全者などを対象に、2024年春のXBB.1.5ワクチン2回目の接種が推奨されている。COVID-19ワクチンの開発状況と今後　日本での2024年秋から定期接種で使用されるCOVID-19ワクチンは、XBB.1.5ではなく新たなワクチン株を選定して作製される。WHO（世界保健機関）のTechnical Advisory Group on COVID-19 Vaccine Composition（TAG-CO-VAC）は、4月26日に新たなワクチン株としてJN.1系統を推奨することを発表した。日本では、厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会「季節性インフルエンザワクチン及び新型コロナワクチンの製造株について検討する小委員会」でワクチン株の選定が検討される予定で、WHOの推奨株を用いることを基本とするとされていることから、JN.1対応のワクチンが使用される見込みとなっている。選定されたワクチン株をもとに秋に使用されるワクチンの製造が各社で検討される。そのほか、国内製薬会社で組換えタンパク質ワクチン、従来の方法による不活化ワクチン、mRNAワクチン（レプリコン）の臨床試験も進んでおり、実用化が期待されている。新たな変異株　米国では4月末～5月初旬にはJN.1に替わってKP.2が28.2％、東京都でも4月中旬にはXDQが31.6％と増加しており、新たな変異株の出現が頻繁に起きている。KP.2とXDQのスパイクタンパク質のアミノ酸配列は、いずれもBA.2.86に近く、受容体結合部位のアミノ酸はJN.1といずれも2個異なっており、今後増加する場合は抗原性の検討が必要と予想されている。2023年秋開始接種のXBB.1.5ワクチンの接種率　2023年秋開始接種のXBB.1.5ワクチンの接種率は、高齢者で53.7％、全体で22.7％と十分ではなかった。接種しても罹患することがあるが、接種後にかかっても未接種者に比べて家庭内感染率が46％低下する。個人の感染予防だけでなく、周りの人に感染を広げないためにも、多くの人への接種が望まれる。ワクチン接種後にCOVID-19にかかったとしても、罹患後症状（後遺症）の発現率が43％低下するというメタアナリシスの結果も報告されている。　本提言は、「ワクチン接種を受けることで安全が保証されるわけではない。今後ともマスク、換気、身体的距離を適切に保つ、手洗い等の基本的な感染対策は可能な範囲で維持しなければならない。今後も流行が続くと予想されるCOVID-19の予防のために、COVID-19ワクチンが正しく理解され、接種が適切に継続されることを願っている」と結んでいる。なお、本提言ではXBB.1.5対応mRNAワクチンのJN.1に対する有効性のデータなども掲載している。　なお、厚生労働省が5月24日付で発表した「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発生状況」によると、COVID-19定点当たり報告数（全国）推移、および入院患者数の推移において、ゴールデンウィーク以降の5月6日～12日の週より、COVID-19報告数とCOVID-19入院患者数が増加に転じている2）。

　抗菌薬のネオマイシンを鼻の中に塗布することで、呼吸器系に侵入したウイルスを撃退できる可能性があるようだ。新たな研究で、鼻腔内にネオマイシンを塗布された実験動物が、新型コロナウイルスとインフルエンザウイルスの強毒株の両方に対して強力な免疫反応を示すことが確認された。さらに、このアプローチはヒトでも有効である可能性も示されたという。米イェール大学医学部免疫生物学部門教授の岩崎明子氏らによるこの研究結果は、「Proceedings of the National Academy of Sciences（PNAS）」に4月22日掲載された。　岩崎氏らによると、新型コロナウイルスは2024年2月時点で、世界で約7億7450万人に感染し、690万人を死亡させたという。一方、インフルエンザウイルスは、年間500万人の重症患者と50万人の死者を出している。　これらのウイルスに感染した際には、一般的には経口または静脈注射による治療を行って、ウイルスの脅威と闘う。これらは、感染の進行を止めることに重点を置いたアプローチだ。しかし研究グループは、鼻に焦点を当てた治療アプローチの方が、ウイルスが肺に広がって肺炎のような命を脅かす病気を引き起こす前にウイルスを食い止められる可能性がはるかに高いのではないかと考えている。　今回の研究では、まず、マウスを使った実験でこの考えを検証した。マウスの鼻腔内にネオマイシンを投与したところ、鼻粘膜上皮細胞でIFN誘導遺伝子（ISG）の発現が促されることが確認された。ISGの発現は、ネオマイシン投与後1日目から確認されるほど迅速だった。そこで、マウスを新型コロナウイルスやインフルエンザウイルスに曝露させたところ、感染に対して有意な保護効果を示すことが確認された。さらに、ゴールデンハムスターを用いた実験では、ネオマイシンの鼻腔内投与が接触による新型コロナウイルスの伝播を強力に抑制することも示された。　次に、健康なヒトを対象に、鼻腔内にネオマイシンを主成分とするNeosporin（ネオスポリン）軟膏を塗布する治療を行ったところ、この治療法に対する忍容性は高く、参加者の一部で鼻粘膜上皮細胞でのISG発現が効果的に誘導されていることが確認された。　岩崎氏は、「これはわくわくするような発見だ。市販の安価な外用抗菌薬が、人体を刺激して抗ウイルス反応を活性化させることができるのだ」と話している。なお、米国立衛生研究所（NIH）によれば、Neosporinは、抗菌薬のネオマイシン、バシトラシン、およびポリミキシンBを含有する。　岩崎氏は、「今回の研究結果は、この安価で広く知られている抗菌薬を最適化することで、ヒトにおけるウイルス性疾患の発生やその蔓延を予防できる可能性があることを示唆している。このアプローチは、宿主に直接作用するため、どんなウイルスであろうと効果が期待できるはずだ」と話している。

＜先週の動き＞1.「かかりつけ医機能報告制度」が来年4月から施行へ、特定機能病院は対象外／厚労省2.診療報酬改定で医療現場の賃上げを促進、医師会も協力／厚労省3.医師の偏在解消へ、都道府県に医療機関ごとの医師数把握を検討／厚労省4.臓器移植手術断念の理由はICU満床が最多－緊急調査結果／日本移植学会5.紅麹サプリ問題を受けて機能性表示食品の規制強化へ／消費者庁6.対面診察なしで処方箋の交付が常態化、医師法違反が発覚／登米市1．「かかりつけ医機能報告制度」が来年4月から施行へ、特定機能病院は対象外／厚労省厚生労働省は、5月24日に「かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に関する分科会」を開催し、来年4月から施行される「かかりつけ医機能報告制度」の枠組みについて議論を行なった。この中で、厚労省側から新制度の具体案が示され、厚労省に対する報告は医療機能情報提供制度と併せて毎年1～3月に行うこととし、特定機能病院と歯科の医療機関は対象外とした。新制度の目的は、時間外診療などの「かかりつけ医機能」を地域ごとに強化し、地域の患者が適切な医療機関を選択できるようにするためであり、病院や診療所は「日常的な診療を総合的・継続的に行う機能」（1号機能）を都道府県に報告し、診療時間外の診療や入退院時の支援、在宅医療の提供、介護との連携などの機能（2号機能）も報告する必要がある。また、報告制度の対象外の医療機関についても検討が進められている。「1号機能」報告に関しては、かかりつけ医機能に関する研修修了者や総合診療専門医の有無、特定の診療領域ごとの1次診療対応能力などについて議論された。これらの報告データは地域ごとの「協議の場」で共有され、地域の医療機能の底上げや病院・診療所の役割分担が議論される。厚労省は、時間外診療や在宅医療、介護との連携については市町村単位で、入退院時の支援については2次医療圏単位で協議を行い、都道府県単位で全体を統合・調整する協議の場を提案している。各医療機関から報告された「かかりつけ医機能」のうち、地域の患者が受診先を選択するのに役立つ情報は医療機能情報提供制度（ナビイ）に盛り込まれる予定。厚労省は、次回以降の分科会でさらに具体案を示し、全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法の改正に基づく省令・告示の改正、かかりつけ医機能報告システム構築に向けた準備を行い、かかりつけ医機能が発揮される社会の実現に向けた取り組みを強化する。参考1）第5回 かかりつけ医機能が発揮される制度の施行に関する分科会（厚労省）2）「かかりつけ医機能」、毎年1－3月に報告 特定機能病院は対象外、厚労省が具体案（CB news）3）医療情報ネット（ナビイ）2．診療報酬改定で医療現場の賃上げを促進、医師会も協力／厚労省厚生労働省は、今回の診療報酬改定で初診料や再診料、入院基本料を引き上げる増収分について、医療従事者の賃上げの原資となることを推進する。武見 敬三厚生労働大臣は、6月から施行される診療報酬改定について、医療関係団体の代表者との意見交換会を開催し、増収分が確実に人件費に充てられるよう要請した。今回の改定では、初診料が30円増の2,910円、再診料が20円増の750円となり、賃上げする医療機関ではさらに加算される。入院基本料も1日当たり50～1,040円上がる。患者の自己負担額は、かかった医療費の1～3割増加することになる。賃上げを実現するために新設された「ベースアップ評価料」では、賃金改善計画書や賃金改善実績報告書の作成・提出が算定要件となっているが、日本医師会の松本 吉郎会長は、「この計画書の作成が『最大のネック』」として現場での困難を指摘した。武見大臣は「医療機関での賃上げは非常に重要」と述べ、医療関係団体に協力を求めた。厚労省では賃上げの取り組みを支援するため、YouTubeなどで解説動画を通じて理解促進を図っているが、職種ごとの計画書作成や専任スタッフの確保が難しい診療所にとっては依然として課題が多い。松本会長は「日本医師会として賃上げが実現できるよう取り組む」と述べた。厚労省は、看護師や医療技師、若手勤務医など幅広い職種での賃上げを目指し、政府としても財政的支援を検討している。賃上げを通じて医療現場の人手不足を緩和し、デフレからの脱却を図る狙いがある。参考1）ベースアップ評価料等について（厚労省）2）“診療報酬が引き上げ 増収分は確実に人件費に” 武見厚労相（NHK）3）「医療機関で賃上げを」 武見厚労相、医師会長と会談（日経新聞）4）6月から初・再診時に負担増 医療従事者の賃上げで－診療報酬改定（時事通信）3．医師の偏在解消へ、都道府県に医療機関ごとの医師数把握を検討／厚労省厚生労働省と財政制度等審議会が、医師の地域偏在を是正するため、新たな施策を提案していることが明らかになった。財務省の諮問機関である財政制度等審議会は、5月21日に、春の建議「我が国の財務運営の進むべき方向」を公表した。この中で大都市への診療所の集中を是正するため、診療所過剰地域における診療報酬単価の引き下げや、医師過剰地域での新規開業規制を提言した。厚労省の将来推計では、2030年頃に医師数が供給過剰になると見込まれ、医師の診療所・病院間および地域間の偏在解消が急務となっている。厚労省は、医療機関ごとに必要な医師数を都道府県に把握させる方針を検討しており、これを「医師確保計画」に記載することを義務付ける。また、都道府県知事に開業条件を提示できる権限を強める方向で調整を進めている。この計画は、2次医療圏ごとに確保すべき医師数の目標を設定し、3年ごとに見直すことで、医師の適正な配置を図ることを目的としている。地域間の医師偏在是正策として、診療所過剰地域では診療報酬の単価を引き下げ、不足地域では高く設定することが提案されている。これにより、過剰地域から不足地域への医療資源の移行を促進する狙いがある。また、ドイツ、フランスのように診療科別・地域別の定員制を導入し、新規開業規制を検討することも求められている。さらに、厚労省は、大学病院などからの医師派遣に依存する医療機関の実態を把握し、派遣が必要な医師数も計画に記載することを検討している。国は、必要に応じて医師確保に必要な費用を財政的に支援することも考えている。医師数は2022年までの過去10年で4万人増え、34万人を超えたが、都市部での増加が顕著で、地域間格差が依然として大きい。厚労省は、医師少数区域での勤務経験がある医師を管理者とする病院を拡大し、医師の循環を図ることも検討している。武見 敬三厚生労働大臣は、医師の偏在を規制によって管理する必要性を強調し、地域ごとに医師数を割り当てる手法に言及していたが、現時点では地域ごとの割り当てには踏み込んでいない。これらの施策を通じて、医師の偏在を解消し、地域医療の充実を図ることが期待されている。参考1）診療所過剰地域の診療報酬単価引き下げなどを提言－財政審・春の建議（医事新報）2）診療所の報酬適正化を提言、財政審 偏在解消策として（CB news）3）我が国の財政運営の進むべき方向（財政制度等審議会／財務省）4）医療機関ごとの必要な医師数、都道府県に把握義務化 厚労省検討（朝日新聞）5）必要医師数、医療機関ごとに都道府県で把握 厚労省検討（日経新聞）4．臓器移植手術断念の理由はICU満床が最多－緊急調査結果／日本移植学会2023年に脳死者から提供された臓器の移植手術を断念したケースが、東京大学、京都大学、東北大学の3大学で計62件に上ることが日本移植学会の緊急調査で明らかになった。断念理由の最も多い回答は「ICUが満床」であり、全体の3割を占めた。そのほかの理由としては「手術室の態勢が整わない」、「同日に2件の移植手術を実施した翌日は移植しない院内ルール」などが挙げられ、施設や人員の脆弱性が浮き彫りとなった。断念件数は東大36件、京大19件、東北大7件で、臓器別では肺36件、肝臓16件、心臓10件であった。ドナーの臓器は日本臓器移植ネットワークが斡旋し、待機患者リストに基づき移植施設に受け入れを要請する。62件のうち54件はほかの施設で移植が行われたが、8件は受け入れが拒否され臓器が移植に使われなかった。とくに京大では受け入れを断念した患者が死亡した事例もあった。断念の背景には、脳死下の臓器提供の増加により、待機患者の多い3大学に受け入れ要請が集中している現状がある。2023年は過去最多の132人が脳死ドナーとなり、計352件の移植手術が行われた。東大88件、京大36件、東北大34件が主要な移植実施施設だった。参考1）臓器提供数/移植数（日本臓器移植ネットワーク）2）臓器移植断念、3大学で昨年62件…緊急調査への回答「ICU満床だった」が3割（読売新聞）5．紅麹サプリ問題を受けて機能性表示食品の規制強化へ／消費者庁小林製薬（大阪）の紅麹成分を含むサプリメントを摂取した人々が腎臓病などを発症した問題を受け、消費者庁は5月23日「機能性表示食品を巡る検討会」を開き、機能性表示食品の制度見直しを提言した。この提言には、健康被害の報告を迅速に行うためのルールの明確化や製造・品質管理に関する基準を設けることが含まれている。とくにサプリメント形状の製品に対しては、適正製造規範（GMP）の義務化が提案された。これに伴い、政府と与党はGMPの認証を取得した工場での製造を義務付ける方針を発表。現在は医薬品に対して義務化されているGMPが、今後はサプリメントにも適用されることになる。さらに、健康被害が発生した場合の報告義務化も検討されており、消費者庁は月内にこれらの再発防止策を公表する予定。一方、小林製薬の紅麹サプリメント問題について、厚生労働省と大阪市が合同で行った調査により、約2,000人が健康被害を訴えたことが明らかになった。この調査では、発症した人の約7割が2023年11月～2024年3月の間に発症しており、とくに中高年の女性に多くの被害が出ていることが示された。消費者庁は、この調査結果をもとに、健康被害の原因物質についてさらに分析を進める予定。消費者庁の検討会では、GMPに関連してサプリメント製造工場での原材料の受け入れ検査の厳格化や、製品の均質性と設計通りの製造が求められることが提言された。これにより、健康被害の再発防止と消費者の安全確保が図られることが期待されている。参考1）第6回 機能性表示食品を巡る検討会（消費者庁）2）紅麹コレステヘルプ等に関する事例数（小林製薬）3）健康被害事例の疫学調査結果（大阪市）4）機能性食品、報告･管理を実質義務化 消費者庁見直しへ（日経新聞）5）機能性表示食品のサプリにGMPを義務づけへ 紅麹問題受け（毎日新聞）6）サプリメントで病気発症 機能性表示食品 制度見直しの報告書案（NHK）6．対面診察なしで処方箋の交付が常態化、医師法違反が発覚／登米市宮城県登米市立米谷病院の発熱外来において、医師が対面診察を行わずに診断や処方箋交付を行っていたことが明らかになった。新型コロナウイルス感染症の特例期間を除き、医師法では医師による診察が義務付けられているが、同病院では患者が車で訪れた際、看護師が窓越しに受付けを行い、検査技師が新型コロナとインフルエンザの検査を実施。その結果、軽症と判断された場合で、患者が医師の診察を希望しない場合は対面診察をせずに薬が処方されていた。病院側は、感染者が多い時期に患者を長時間待たせることを避けるための措置だったと説明しているが、医師法に違反するとの指摘を受け、今月17日からすべての患者に対面診察を実施するように切り替えた。登米市は、「医療報酬の返却など、監督官庁に求められた処分に真摯に向き合います」とコメントしている。参考1）発熱外来で対面診察せずに医療行為 登米市立米谷病院（仙台放送）【動画】2）発熱外来、対面診察せず処方箋交付 宮城・登米市立米谷病院で常態化 専門家「医師法に違反」（河北新報）