これまでの研究で、植物性食品を多く摂取し、動物性食品を少なく、あるいはまったく摂取しないヴィーガン食は、骨密度の低下や骨折リスクの上昇に関連する可能性が示唆されている。しかし、植物性食品の質については区別されていなかった。スペイン・マドリード自治大学のMercedes Sotos-Prieto氏らは、閉経後の女性において、植物性食品の質と股関節骨折リスクとの関連を検討した。JAMA Network Open誌2024年2月29日号掲載の報告。　研究者らは、1984～2014年に米国のNurses' Health Studyに参加した7万285例の閉経後女性を対象に、植物性食品（菜食主義とは限らず雑食主義も含む）の質と股関節骨折リスクとの関連を検討した。データは2023年1月1日～7月31日に解析された。　股関節骨折は2年ごとのアンケートで自己報告、食事内容は調査票を用いて4年ごとに評価した。食事の質は「健康的な植物性食品」（全粒穀物、果物、野菜、ナッツ、豆類、植物油、茶/コーヒー）、「健康的でない植物性食品」（ジュース、甘味飲料、精製穀物、イモ類、菓子/デザート）、「動物性食品」に分類したうえでPlant-Based Diet Indexスコアに換算して最高五分位から最低五分位までを算出し、それぞれの股関節骨折リスクのハザード比（HR）を求めた。　主な結果は以下のとおり。・7万285例の参加者は、ベースライン時の平均年齢54.92（SD 4.48）歳、全員が白人女性だった。研究期間中および最長30年間の追跡期間中に2,038例の股関節骨折が報告された。・「健康的な植物性食品」摂取が最も多い群と少ない群の比較（HR：0.97、95％信頼区間[CI]：0.83～1.14）、「健康的でない植物性食品」摂取が最も多い群と少ない群の比較（HR：1.02、95％CI：0.87～1.20）のいずれも、股関節骨折リスクとは関連しなかった。・一方、最近の食事に絞って検討すると「健康的な植物性食品」摂取は股関節骨折リスクの21％低下（HR：0.79、95％CI：0.68～0.92）と、「健康的でない植物性食品」は28％上昇（HR：1.28、95％CI：1.09～1.51）と関連した。　研究者らは「本コホート研究の結果より、長期的に摂取された植物ベースの食事の内容は、股関節骨折リスクとは関連しないことが示された。最近の食事摂取で観察された関連が、これらの食事パターンの短期的な影響によるものかは、今後の研究で明らかにすべきである」としている。

　性腺機能低下症の中年以上の男性において、テストステロン補充療法はプラセボと比較し臨床的骨折の発生率を低下させることはなく、むしろ同発生率は数値的には増加していた。米国・ペンシルベニア大学のPeter J. Snyder氏らが、テストステロン補充療法の心血管安全性を評価した無作為化二重盲検プラセボ対照試験「TRAVERSE試験」のサブ試験の結果を報告した。性腺機能低下症の男性におけるテストステロン補充療法は、骨密度や骨質を改善することが報告されているが、骨折リスクを減少させるかどうかの判断には十分な症例数と期間による試験が必要であることから、TRAVERSE試験のサブ試験として検討が行われていた。NEJM誌2024年1月18日号掲載の報告。TRAVERSE試験のサブ試験で臨床的骨折リスクを評価　TRAVERSE試験の対象は、心血管疾患を有するかそのリスクが高い45～80歳の男性で、性腺機能低下症の症状を1つ以上有し、早朝空腹時に48時間以上の間隔で2回採取した血漿中のテストステロン濃度が300ng/dL（10.4nmol/L）未満の患者を適格とした。　研究グループは、適格患者を1.62％テストステロンゲル群またはプラセボ群に、1対1の割合で無作為に割り付け、1日1回塗布してもらい、受診（対面または電話）のたびに前回の受診以降骨折したかどうかを質問し、骨折があった場合は医療記録を入手した。　主要アウトカムは、初回の臨床的骨折（画像診断または手術記録で確認された臨床的な脊椎または非脊椎骨折で、胸骨、手足の指骨、顔面骨、頭蓋骨の骨折は除く）で、ITT集団を対象に層別Cox比例ハザードモデルを用いたtime-to-even解析を行い評価した。臨床的骨折の発生は、テストステロン群3.50％ vs.プラセボ群2.46％　2018年5月23日～2022年2月1日に被験者の登録が行われ、最大解析対象集団に5,204例が組み込まれた（テストステロン群2,601例、プラセボ群2,603例）。　追跡期間中央値3.19年（四分位範囲：1.96～3.53）において、テストステロン群では91例（3.50％）、プラセボ群では64例（2.46％）に臨床的骨折が認められた（ハザード比：1.43、95％信頼区間：1.04～1.97）。　他の骨折エンドポイント（骨粗鬆症治療薬非服用者における臨床的骨折、除外した骨折を含むすべての臨床的骨折、主要骨粗鬆症性骨折など）についても、テストステロン群で発生率が高かった。

　大腿骨頸部内側骨折で人工骨頭置換術を受ける60歳以上の患者において、高用量抗菌薬2剤含有骨セメントを使用しても深部手術部位感染の発生率は減少しなかった。英国・Northumbria Healthcare NHS Foundation TrustのNickil R. Agni氏らが、同国の26施設で実施した無作為化比較試験「WHiTE 8試験」の結果を報告した。股関節骨折の人工骨頭置換術では、深部手術部位感染のリスクを減らすため抗菌薬含有骨セメントが使用されているが、最近登場した高用量抗菌薬2剤含有骨セメントの使用に関しては議論の的となっていた。Lancet誌2023年7月15日号掲載の報告。無作為化後90日以内の深部手術部位感染の発生を比較　研究グループは、人工骨頭置換術を予定している60歳以上の転位型大腿骨頸部内側骨折患者を、セメント40g当たりゲンタマイシン0.5gを含有する骨セメント群（標準治療群）と、セメント40g当たりゲンタマイシン1gおよびクリンダマイシン1gを含有する骨セメント群（高用量抗菌薬2剤含有骨セメント群）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。患者および評価者は盲検化された。　120日後に患者（または主たる介護人）に電話インタビューを行うとともに、手術記録、抗菌薬の詳細、画像診断報告等を含む医療記録からアウトカムに関するデータを入手した。　主要アウトカムは、120日時点のデータ入手に同意が得られた患者集団における、無作為化後90日以内の深部手術部位感染（米国疾病予防管理センターの定義による）であった。副次アウトカムは、120日時点における死亡率、抗菌薬の使用状況、健康関連QOLなどであった。抗菌薬1剤含有と2剤含有で、有意差なし　2018年8月17日～2021年8月5日の間に、4,936例が標準治療群（2,453例）または高用量抗菌薬2剤含有骨セメント群（2,483例）に無作為に割り付けられた。追跡終了日は2022年1月2日。　無作為化後90日以内の深部手術部位感染の発生は、標準治療群では主要アウトカム解析対象の2,183例中38例（1.7％）に、高用量抗菌薬2剤含有骨セメント群では2,214例中27例（1.2％）に認められた。　補正オッズ比は1.43（95％信頼区間[CI]：0.87～2.35、p＝0.16）で、両群に有意差はなかった。

急速に進行する認知症（後編）「うちの家族の認知症は進行が速いのでは？」と問われる付き添い家族の対応には、とくに注意して臨む。筆者が働く認知症専門のクリニックでよくある急速進行性認知症（RPD：Rapid Progressive Dementia）は、やはり基本的にアルツハイマー病（AD）やレビー小体型認知症（DLB）が多いようだ。こうした質問に対する説明では、次のようにお答えする。まず変わった治療や指導法をしているわけではないこと。また一言でADやDLBと言っても、進行速度などの臨床経過は多彩であること。そのうえで、処方薬の変更などの提案をする。しかし、時に難渋する例がある。それは、aducanumabやlecanemabなど新規薬の治験を行っている症例が、たまたまRPDだったと考えざるを得ないケースである。こちらが何を言おうと、ご家族としては治験薬に非があるという確固とした思いがある。筆者は経験的に、ADでは個人ごとにほぼ一定の進行速度があり、肺炎や大腿骨頸部骨折などの合併症がない限りは、速度はそうそう変わらないと思ってきた。つまり、固有の速さでほぼ直線的に落ちると考えていた。今回、RPDを論じるうえで、改めてADの臨床経過を確認してみた。まずあるレビュー論文によれば、認知機能の低下具合は、病初期はゆっくりと立ち上がり、その後ほぼ直線的に経過し終末期には水平に近づくことが示されていた1）。次に神経心理学所見のみならず、バイオマーカーの観点からも、ADの経過の多彩性を扱った論文があった。ここでは、「代償的なメカニズムも働くが、進行具合は遺伝子が強く規定している」と述べられていた2）。とすると、筆者の経験則は「当たらずとも遠からず」であろう。単純にADもしくはDLBで急速悪化する例では、その速度はプリオン病ほど速くはないが、半年ごとの神経心理学テストで、「えーっ、こんなに低下した？」と感じる。こういうケースは一定数あるし、そんな例にはこれという臨床的な特徴がないことが多いと思ってきた。それだけに低下速度は遺伝子により強く規定されているという報告には、なるほどと思う。そうはいっても、RPDのADには中等度から強度のアミロイドアンギオパチーが多いと述べられていた。このことは、血管障害が発生する危険性が高いと解釈される。なお有名なAPOE4遺伝子の保有との関りも述べられていたが、非RPDのものと変わらないとする報告が多く、なかには有意に少ないとする研究もあるとのことであった。ADに別の疾患を併発することで急速悪化することもADなどの変性疾患に別の疾患が加わることもある。上に述べた脳血管障害や硬膜下血腫の場合には、かなり急性（秒から週単位）に悪化する。麻痺や言語障害など目立った神経学的徴候があればわかりやすいが、必ずしもそうではない。また、せん妄など意識障害が前景に立つ場合も少なくない。こうした例では、せん妄の特徴である急性増悪と意識障害の変動への注目が重要である。次に、正常圧水頭症は、潜行性に失禁、歩行障害が現れてくる。その「いつの間にか」の進行ゆえに、ある程度長期に診ていると、逆に合併の出現には気付きにくくなることに要注意である。一方であまり有名でないが、よく経験するのが夏場の熱中症、あるいは脱水である。7月の梅雨明け頃から9月下旬にかけて、「このごろ急に認知症が悪化した」とご家族が申告される例は多い。主因は、当事者が暑いと感じにくくなっていて窓開けやエアコン使用など環境調整ができないこと、また高齢化とともに進行しがちな喉の渇きを感知しにくくなることによる水分摂取の低下である。典型的な熱中症ではない、比較的軽度な例が多いので、家族からは「認知症が最近になって悪化した」と訴えられやすい。なお初歩的かもしれないが、若い時からうつ病があった人では、老年期に至って新たなうつ病相が加わることがある。これが半年から1年も続くとRPDと思われるかもしれない。ごくまれながら、認知症に躁病が加重されることもあって、周囲はびっくりする。なお誤嚥性肺炎、複雑部分発作のようなてんかんもRPDに関与しうる。どのように悪化したかを聞き出すことが第一歩さて、これまでADやDLBとして加療してきた人が、RPDではないかと感じたり、家族から訴えられたりした時の対応が問題である。多くの家族は「悪化した、進んだ」という言い方をされるので、何がどのように悪いのかを聞き出すことが第一歩だろう。普通は記憶や理解力などの低下だろうが、たとえば正常圧水頭症が加わった場合なら、失禁や歩行障害という外から見て取れる変化なのかもしれない。次に治療法の変更は、本人や家族が安心されるという意味からもやってみる価値があるだろう。まずは薬物の変更、あるいは未使用ならデイサービス、デイケアも有効かもしれない。さらに大学病院の医師等への紹介という選択肢もある。それには、まずプリオン病など希少疾患の検索依頼の意味がある。またADのRPDかと思われるケースでは、認知症臨床に経験豊かな先生に診てもらうことは、患者・家族のみならず、非専門医の先生にとっても良いアドバイスが得られるだろう。参考1）Hermann P, et al. Rapidly progressive dementias - aetiologies, diagnosis and management. Nat Rev Neurol. 2022;18:363-376.2）Koval I, et al. AD Course Map charts Alzheimer’s disease progression. Sci Rep. 2021 13;11:8020.

第1回　不整脈心電図のルーチンワーク第2回　P 波が繋がっているから大丈夫？第3回　その心電図はレッドカード？第4回　ルーチンワークの必要性第5回　右脳系心電図第6回　同じ心電図でも目的でアクションが変わる第7回　失神評価に心エコーは必要？第8回　自動測定を信じてもOK？第9回　wide QRSで非循環器医ができること第10回　所見のない失神心電図 大人気の「Dr.増井の心電図ハンティング」の第2弾！失神心電図は非循環器医にとって、ちょっと苦手な心電図。不整脈では見るべきところが多すぎて、確定診断が容易ではないからです。でも、実際のところ、非循環器医が不整脈診断を網羅する必要はありません。マネジメントに必要な情報を読み取り、目の前の患者に対するアクションを決めることができればいいのです。そのためのルーチンワークや鉄則を基に、コツをしっかりとお教えします。番組では12症例の心電図が出てきます。その心電図をあなたが手に取ったと思って、アクションを決めていきましょう。この番組を見た後には失神心電図に自信をもって対応ができるようになるはずです。さあ、心電図ハンティングに出かけましょう！このDVDは中外医学社「心電図ハンター　心電図×非循環器医　2失神・動悸/不整脈編」を映像化したものです。ぜひ書籍を片手に当DVDをご覧ください。書籍はこちら ↓ ↓【心電図ハンター　心電図×非循環器医　2失神・動悸/不整脈編】 第1回　不整脈心電図のルーチンワーク見るべきところが多すぎて、確定診断が容易ではない不整脈の心電図。苦手な人も多いのではないでしょうか。では、どのように見ていくのでしょうか。そうです。実は確定診断にこだわる必要はありません。マネジメントに必要な情報を読み取ればよいのです。そのために、まずは、不整脈心電図に出会ったときに行うべきルーチンワークを確認しましょう。実際の心電図を見ながら、確認していきますので、しっかりと頭に残るはずです。第2回　P 波が繋がっているから大丈夫？今回は、2つの心電図を見ながら解説します。1例目は失神を繰り返す90歳代女性、2例目は買い物中に突然失神した70歳女性の心電図です。 失神心電図では、まずは、増井の鉄則＆ルーチンワークで確認していきましょう。 鉄則1はP波とQRSのつながりを評価すること。1例目を研修医は、P波とQRSがつながっていると判断し、洞性徐脈と判断しました。本当にその判断で大丈夫なのでしょうか。洞性徐脈と思ったら、確認すべきことがありますよ。 第3回　その心電図はレッドカード？今回の症例は、84歳女性です。転倒し、大腿骨頸部骨折で手術となりました。研修医が、術前の心電図を確認し、洞性脈（右脚ブロック）と判断し、手術にゴーサインを出しました。ところが…。 今回は循環器医にコンサルトすべき術前心電図について解説します。症状があればコンサルトするのか（イエローカード）、なくてもコンサルトするのか（レッドカード）。しっかりと確認しましょう。第4回　ルーチンワークの必要性70歳男性　頭部外傷でCTは正常、受傷時の記憶がないということで、失神の可能性のある患者の心電図です。この心電図から読み取れたのは「洞不全症候群」。洞不全症候群であればペースメーカーの適応や治療は、症状のあるなしで判断しなければなりません。 この患者は失神があったのかないのか、受傷時の病歴がはっきりしません。こんなときどうすればいいのでしょうか！ そう、困ったときこそ、ルーチンワークです！今回もルーチンワークを実施することで、診断を導き出すことができたのです。第5回　右脳系心電図今回のテーマは「右脳系」心電図。さて、右脳系って？ 心原性失神の中には。パターン認識で診断するものがいくつかあります。これらのパターン認識心電図をハンティングするには、 心電図全体を見て、あるイメージ波形の存在にピンとくるかどうかが勝負なのです！そう、右脳（イメージ脳）をフル活用して診断します。その右脳系心電図は診断学のSystem1（直観的思考）とも言い換えることができます。 さて、その直感的な心電図にはどのようなものがあるのか、どこに気付けば直観的に判断できるのか？しっかりと確認してみましょう！第6回　同じ心電図でも目的でアクションが変わる今回のテーマは「J波症候群」。J波症候群は、早期再分極症候群とも呼ばれ、心臓突然死と関連性があるとされています。 さて、そのJ波症候群と早期再分極の違いはいったい何なのでしょうか。 まず1つは、微妙に違う波形。この波形パターンを覚えておきましょう。そして、もう1つは、主訴。何のためにその心電図を取ったかが判別をする決め手にもなります。第7回　失神評価に心エコーは必要？今回は、16歳女性の失神心電図です。そう、若い患者さんの失神といえば、家族歴を聞くことが重要です。皆さん、どのような聞いていますか？聞き方によっては重要な情報を引き出せないこともあるので、ポイントを整理してみましょう。そして、失神で心エコーを実施するべきなのでしょうか？また、そのタイミングは？増井伸高先生が解説します。第8回　自動測定を信じてもOK？心電図の「自動解析」を使っていますか？実は虚血の判断に関しては、再現性が乏しかったり、正確でなかったりでオススメしません。ですが、忙しい臨床の現場で役立つ「自動解析」の使い方があるんです！確認してみましょう。そして、重要なのは、「自動解析」でスピーディーに判断した後のアクション。それが、あなたの臨床の質につながります。第9回　wide QRSで非循環器医ができること心電図を見てWide QRSとNarrow QRSの判断をし、そして、Wide QRSでは、すぐに循環器医をコールする。これは非循環器医にとって重要なことです。しかし、それだけではなく、非循環器医としてやるべきことがあります！しっかりと確認していきましょう。第10回　所見のない失神心電図Dr.増井の心電図ハンティング2　失神・不整脈編もいよいよ最終回！今回はこのシリーズの第1回～第9回で学んだ心電図のいずれにも該当する所見がない心電図が登場。さあ、あなたならどう判断しますか？初回心電図で心原性と診断できるのはわずか5%未満。心電図以外でも方法があるのか？しっかりと確認してください！

　StandingTallは、アプリケーションを用いて自宅で行うe-ヘルスのバランス感覚練習プログラム。オーストラリア・Neuroscience Research AustraliaのKim Delbaere氏らは、高齢者の自己管理による転倒予防におけるStandingTallの有用性を検討し、1年間では転倒率や転倒者の割合は改善されないものの、2年間継続すると、転倒率や処置を要する転倒の割合が低下する可能性があることを示した。研究の成果は、BMJ誌2021年4月6日号に掲載された。シドニー市の高齢者の無作為化対照比較試験　研究グループは、地域居住高齢者の転倒予防におけるStandingTallの有用性の検討を目的に、評価者盲検下の無作為化対照比較試験を実施した（オーストラリア国立保健医療研究会議［NHMRC］の助成による）。　対象は、年齢70歳以上のシドニー市の居住者で、日常生活動作が自立しており、認知障害や進行性の神経障害がなく、運動が不能となる不安定または急性期の病態がみられない人々であった。被験者は、介入群（StandingTall［週2時間］＋健康教育）または対照群（健康教育）に無作為に割り付けられた。すべての参加者に、タブレット型コンピュータが配布された。試験期間は2年間であった。　主要アウトカムは、転倒率（1人年当たりの転倒件数）および12ヵ月の時点で少なくとも1回の転倒を経験した参加者の割合とした。副次アウトカムは、24ヵ月の時点での転倒者数および処置を要する転倒（負傷を伴う、または治療を要する転倒）をした参加者の割合、アドヒアランス、気分、健康関連QOL、活動性の程度などであった。練習中の転倒が3人に5件発生　2015年2月～2017年10月の期間に503人が登録され、介入群に254人（平均年齢77.1歳、女性69.7％）、対照群には249人（77.7歳、65.1％）が割り付けられた。　12ヵ月の時点における平均転倒率は、介入群が0.60件/年（SD 1.05）、対照群は0.76件/年（1.25）で、転倒発生の率比は0.84（95％信頼区間[CI]：0.62～1.13）であり、両群間に有意な差は認められなかった（p＝0.071）。また、12ヵ月の時点での転倒者の割合は、介入群が34.6％、対照群は40.2％と、有意差はみられなかった（相対リスク：0.90、95％CI：0.67～1.20、p＝0.461）。　一方、24ヵ月の時点における平均転倒率は、介入群が対照群よりも16％低く、介入群で有意に良好であった（0.57件/年vs.0.72件/年、率比：0.84、95％CI：0.72～0.98、p＝0.027）。また、24ヵ月時の転倒者の割合は両群で同程度（相対リスク：0.87、95％CI：0.68～1.10、p＝0.239）であったが、処置を要する転倒をした参加者の割合は、介入群が対照群に比べ20％少なかった（0.80、0.66～0.98、p＝0.031）。　介入群では、12ヵ月時に練習を継続していたのは68.1％、24ヵ月時は52.0％で、週当たりの練習時間中央値はそれぞれ114.0分/週（IQR：53.5）および120.4分/週（38.6）であった。　気分（9項目患者健康質問票［PHQ-9］）および日常生活の活動性（McRoberts MoveMonitor）は、両群とも同程度で維持されていた。また、介入群では、EQ-5D-5L（EuroQol five dimension five level）の効用値が、6ヵ月の時点で0.03（95％CI：0.01～0.06）改善され、立位バランスが6ヵ月時に11秒（2～19）、12ヵ月時には10秒（1～19）改善された。　介入群では、練習中に3人の参加者で5件の転倒がみられ、軽傷（擦りむき、打撲傷、切り傷）を負った。これらの転倒は介入と直接に関連していた。練習関連の重篤な有害事象は認められなかった。　著者は、「これらの結果は、個別化されたe-ヘルスの運動プログラムは高齢者の転倒予防において有効な介入法であることを示している。StandingTallは拡張性のある介入法で、実地診療への導入が容易であり、医療従事者がプログラムを遠隔で設定し、監視し、個々の患者に合わせて調整するプラットフォームを提供する。また、StandingTallは使用者の自主性に重点が置かれ、医療従事者とのやりとりは最小限で済む」としている。今後は、経済的な評価を行う予定だという。

　高齢者の転倒による骨折の予防において、郵送での情報提供に加え、転倒リスクのスクリーニングで対象を高リスク集団に限定した運動介入または多因子介入を行うアプローチは、郵送による情報提供のみと比較して骨折を減少させないことが、英国・エクセター大学のSarah E. Lamb氏らが行った無作為化試験「Prevention of Fall Injury Trial」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2020年11月5日号で報告された。高齢者における転倒の発生は、地域スクリーニングとその結果を考慮した予防戦略によって抑制される可能性があるが、英国ではこれらの対策が骨折の発生、医療資源の活用、健康関連QOLに及ぼす効果は知られていないという。イングランドの63施設が参加した実践的クラスター無作為化試験　本研究は、イングランドの7つの地方と都市部の63の総合診療施設が参加した実践的な3群クラスター無作為化対照比較試験であり、2010年9月～2014年6月の期間に参加施設と参加者の募集が行われた（英国国立健康研究所［NIHR］の助成による）。　各地域の保健区域にある3つの総合診療施設が、3つの介入のいずれかに無作為に割り付けられた。参加施設は、自施設の患者登録データを用いて70歳以上の地域居住者に試験への参加を募った。運動介入または多因子転倒予防介入を行う群に割り付けられた施設は、参加者に転倒リスクに関する簡略なスクリーニング質問票を送付した。　郵送による情報提供、転倒リスクのスクリーニング、対象を限定した介入（転倒リスクが高い集団への運動介入または多因子転倒予防介入）を行った群の効果を、郵送による情報提供のみを行った群と比較した。　運動介入にはOtago運動プログラム（筋力、バランス、歩行）などが用いられた。多因子転倒予防介入では、看護師、総合診療医、老年病専門医が、転倒と病歴、歩行とバランス、投薬状況、視力、足と履き物などを評価し、家庭環境に関する聞き取りを実施して、服薬の見直し、運動（運動介入群と同じ）、専門医への紹介などが行われた。　主要アウトカムは、18ヵ月後の100人年当たりの骨折発生率とした。副次アウトカムは、転倒、健康関連QOL、フレイル、経済評価などであった。100人年当たりの骨折発生率：2.76件vs.3.06件vs.3.50件　63施設から70歳以上の9,803例（平均年齢78歳、女性5,150例［53％］）が無作為に選出された。このうち3,223例が郵送による情報提供のみを行う群（21施設）、3,279例が郵送による情報提供に加え、転倒リスクのスクリーニングと対象を限定した運動介入を行う群（21施設）、3,301例は郵送による情報提供に加え、転倒リスクのスクリーニングと対象を限定した多因子転倒予防介入を行う群（21施設）に割り付けられた。　転倒リスクスクリーニング質問票は、運動群の3,279例中2,925例（89％）と、多因子転倒予防群の3,301例中2,854例（87％）から回答が返送された。これら質問票を返送した5,779例のうち、2,153例（37％）が「転倒リスクが高い」と判定され、介入を受けることが勧められた。　骨折データは9,803例中9,802例で得られた。18ヵ月の時点で、骨折は郵送による情報提供群で133件、運動群で152件、多因子転倒予防群で173件発生し、100人年当たりの発生率はそれぞれ2.76件、3.06件、3.50件であった。運動群の郵送による情報提供群に対する骨折発生の率比は1.20（95％信頼区間[CI]：0.91～1.59、p＝0.19）、多因子転倒予防群の郵送による情報提供群に対する骨折発生の率比は1.30（0.99～1.71、p＝0.06）であり、スクリーニングと対象を限定した介入は骨折発生率を抑制しなかった。　転倒、SF-12で評価した健康関連QOL、Strawbridge Frailty Indexスコアで評価したフレイルにも有意な差は認められなかった。また、2万ポンド（2万5,800米ドル）を閾値とした場合、運動介入で費用対効果が優れる確率は70％だった。　試験期間中に、3件の有害事象（狭心症エピソード1件、多因子転倒予防の評価中の転倒1件、大腿骨近位部骨折1件）が発現した。　著者は、「最近のCochraneレビューでは、転倒への多因子介入の効果は限定的でばらつきが大きいと報告されており、骨折については信頼できるエビデンスはないとされる。また、今回の試験では、既報の研究に比べ運動の転倒への効果が低かったが、どの研究よりも追跡期間が長かった」としている。

　骨吸収抑制剤であるビスホスホネート製剤（以下BP製剤）は1990年代に登場した骨粗鬆症治療薬であり、確実な骨密度上昇効果と骨折予防効果によって主要な治療薬の地位を得た。一方、15年ほど前から、ある程度長く本剤を服用している者の中に大腿骨の骨幹部の非外傷性骨折がみられることが注目されてきた。このために、欧米においては本剤の使用を控える傾向がみられ、それまで減少傾向にあった大腿骨近位部骨折頻度が減り止まるという現象すらみられた。骨粗鬆症による代表的な骨折である大腿骨の骨折は大腿骨頸部や大腿骨転子部などの大腿骨近位部に発症する（hip fracture、以下HF）。これに対してBP製剤との関連で注目される大腿骨骨折は転子下、とくに骨幹部に発症するため、非定型大腿骨骨折（atypical femur fracture、以下AFF）と呼ばれている。　さて、本論文は、BP製剤とAFFとの関連を米国のKaiser Permanente Southern California health care systemに登録された大規模データをもとに詳細に検討したものである。本論文ではBP製剤の中でも最も汎用されるアレンドロン酸の効果をみているが、本剤によって予防されるHFの数と副作用によって生ずると思われるAFFの数とを比べている。その結果、白人とアジア人の両方で前者が後者を上回り、AFFという副作用を考慮してもアレンドロン酸による治療が有用であることが確認された。ただし骨粗鬆症によるHF発症頻度はアジア人よりも白人のほうが多いことが知られているが、AFFはその逆で白人よりもアジア人に多いため、アレンドロン酸の実質的な効果は白人よりもアジア人において小さいことも示されている。なお、黒人においてはAFFの発生数がきわめて少ないため、人種間の比較対象にはなっていない。骨粗鬆症による骨折、とくにHFの予防は高齢者人口が全世界的に増え続けている今日、より重要性が増しているものの、発生率や治療薬の効果には人種差も考慮する必要があること示す重要な論文である。

　非定型大腿骨骨折リスクは、ビスホスホネートの使用期間とともに上昇するが、使用中止後は速やかに減少することが、米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のDennis M. Black氏らによる検討の結果、示された。また、リスクはアジア人のほうが白人よりも高いことや、非定型大腿骨骨折の絶対リスクは、ビスホスホネート使用に伴う大腿骨近位部骨折およびその他の骨折リスクの減少と比べると、非常に低いままであることも明らかにされた。ビスホスホネートは、大腿骨近位部および骨粗鬆症骨折を抑制する効果がある。しかし、非定型大腿骨骨折への懸念からビスホスホネートの使用が大幅に減少しており、大腿骨近位部骨折が増加している可能性が示唆されていた。NEJM誌2020年8月20日号掲載の報告。非定型大腿骨骨折と、ビスホスホネートおよびその他リスク因子の関連を評価　研究グループは、不確実性が残っている非定型大腿骨骨折とビスホスホネートおよびその他リスク因子との関連を明らかにする検討を行った。　2007年1月1日～2017年11月30日に、カイザーパーマネンテ南カリフォルニア医療システムの会員で、ビスホスホネートを処方された50歳以上の女性を追跡評価した。　主要アウトカムは非定型大腿骨骨折で、ビスホスホネートの使用を含むリスク因子データは電子健康記録から入手。骨折についてはX線画像で判定し、多変量Coxモデルを用いて解析を行った。　ビスホスホネートのリスク-ベネフィットのプロファイルを、使用期間1～10年でモデル化し、使用に関連する非定型骨折と、使用により予防したその他の骨折を比較した。ビスホスホネートの非定型骨折リスク、アジア人は白人の4.84倍　ビスホスホネートを処方された被験者女性は総数19万6,129人で、追跡期間中に発生した非定型大腿骨骨折は277件だった。多変量補正後の非定型骨折リスクは、ビスホスホネートの使用期間が長期になるほど上昇し、3ヵ月未満と比較したハザード比（HR）は、3～5年未満の使用では8.86（95％信頼区間[CI]：2.79～28.20）、8年以上では43.51（13.70～138.15）だった。　その他のリスク因子としては、アジア人種（対白人種HR：4.84、95％CI：3.57～6.56）、身長、体重（いずれも高い・重いほど上昇）、グルココルチコイドの使用などだった。　一方で、ビスホスホネートの使用中止により、非定型骨折リスクは急速に低下することが示された。　リスク-ベネフィットについては、ビスホスホネートを1～10年使用中の骨粗鬆症骨折・大腿骨近位部骨折リスクの低下は、白人については非定型骨折リスクの上昇を大幅に上回っていた。アジア人についても、大腿骨近位部骨折などビスホスホネートの予防効果は非定型骨折リスク増加を上回っていたが、白人ほど顕著ではなかった。具体的には、ビスホスホネート使用3年後の時点で、白人では大腿骨近位部骨折が149件予防され、ビスホスホネート関連の非定型骨折の発生は2件だった。これに対してアジア人ではそれぞれ、91件と8件だった。

　今回は、血圧上昇を理由にNSAIDsの中止を提案したケースを紹介します。高齢者では、骨折や転倒などによる受傷、手術を契機にNSAIDsが開始となり、そのまま漫然と投薬を続けていることは少なくありません。薬剤師は服薬開始日や理由を薬歴などに記録し、長期的に服用を続ける必要があるかどうかを医師と共同モニタリングしましょう。患者情報80歳、男性（施設入居）基礎疾患高血圧症、不眠症既往歴75歳時に大腿骨頸部骨折、60歳時に鼠径ヘルニア手術訪問診療の間隔2週間に1回服薬管理施設看護師が管理処方内容1.アムロジピン錠5mg 1錠 分1 朝食後2.エナラプリル錠5mg 1錠 分1 朝食後3.酸化マグネシウム錠 500mg 2錠 分2 朝夕食後4.セレコキシブ錠100mg 2錠 分2 朝夕食後5.レバミピド錠100mg 2錠 分2 朝夕食後6.ピコスルファートナトリウム錠2.5mg 1錠 分1 夕食後本症例のポイントこの患者さんは、普段から穏やかでおとなしい性格で、訪問診療時の血圧は140〜150/80〜90くらいで推移していました。セレコキシブが処方されていますが、日中や夜間の疼痛の訴えはなく、疼痛コントロールは安定していました。長期的にNSAIDsを服用すると、腎機能低下や胃潰瘍などのリスクがあるため、いつからセレコキシブを服用していて、いつまで服用しなければならないのか気になっていました。そのさなか、訪問診療時に血圧が158/96と高めの日があり、医師より降圧薬を追加するのはどうかと相談がありました。そこで、いくつか懸念事項があったので下記のように考えをまとめました。血圧上昇のアセスメント降圧薬を単に追加するのではなく、現行の治療薬で何か血圧に影響しているものはないかを検証することが先決です。そこで、真っ先にNSAIDsであるセレコキシブによる影響を考えました。セレコキシブは、過去の骨折の際に処方が開始となり、変更なくそのまま服用していることをお薬手帳や施設看護師から情報収集しました。通常、NSAIDsはアラキドン酸からプロスタグランジンへの産生を抑制し、水やNaの貯留と血管拡張抑制による影響から血圧を上昇させる可能性があります。血圧への影響や長期的な腎機能障害への影響については、COX-2選択的阻害薬でも非選択的NSAIDsと効果は同等といわれています。さらに、セレコキシブは長期間にわたって酸化マグネシウムと併用されていますが、AUCこそ変動はないものの、併用によってCmaxが低下するため、薬効低下が生じて十分な治療効果が得られていない可能性もあります。そこで、現在疼痛コントロールも安定していることと、血圧上昇の影響も考慮して、セレコキシブを中止する提案をすることにしました。処方提案と経過医師より降圧薬追加の相談を受けて、セレコキシブを中止することで血圧が安定する可能性があることを上記の考察を添えて回答しました。医師が長期間使っていた治療薬を中止することで患者さんの状態が変化することを懸念したため、セレコキシブを中止する代わりにアセトアミノフェン錠500mg 1錠/回 疼痛時の頓用を提案し、承認を得ることができました。セレコキシブと胃粘膜障害を防ぐために併用されていたレバミピドを中止した後も疼痛増悪はなく、アセトアミノフェン錠を服用することなく経過しました。血圧も130〜140/70〜80で落ち着いて推移しているため、その後も降圧薬を追加することなく患者さんは安定した状態を維持しています。1）セレコックス錠100mg/200mg 添付文書2）北村和雄. 宮崎医学会誌. 2008;32:1-5.

　大腿骨近位部骨折患者の人工骨頭置換術では、非セメント固定はセメント固定に比べ、無菌性再置換のリスクが高く、この差の主な原因は非セメント固定で人工関節周囲骨折の頻度が高いためであることが、米国・カイザーパーマネンテ（Hawaii Permanente Medical Group）のKanu Okike氏らの調査で示された。研究の成果は、JAMA誌2020年3月17日号に掲載された。合意形成に基づくガイドラインや系統的レビューにより、転位型大腿骨頸部骨折の人工骨頭置換術では、セメント固定は非セメント固定よりも有効性が高いとされる。一方、これらの推奨は米国以外で実施された研究に基づくことを考慮すると、これらの知見が米国の経験を反映するかは不確実だという。60歳以上を対象とする米国の後ろ向きコホート研究　本研究は、米国の大規模な統合保健システムのデータを用いた後ろ向きコホート研究である。　対象は、年齢60歳以上、2009年1月1日～2017年12月31日の期間に、米国の大規模HMOカイザーパーマネンテの36の関連病院で、大腿骨近位部骨折の治療として人工骨頭置換術を受けた患者であった。　被験者は、人工骨頭置換術において、セメントを用いて大腿骨ステムの固定を行う群（セメント固定群）、または多孔質加工インプラントへの骨増殖によって大腿骨ステムの固定を行う群（非セメント固定群）に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは無菌性再置換とし、感染以外の原因で既存のインプラントを置換するために、初回手術後に行われた再手術と定義された。副次アウトカムは、死亡（院内、退院後、全体）、90日の時点での内科的合併症（肺炎、急性心筋梗塞、深部静脈血栓症、肺塞栓症など）・救急診療部（ED）受診・予定外の再入院であった。1年後の再置換率、非セメント固定で1.7％高い　1万2,491例が対象となった。このうち、6,449例（51.6％）がセメント固定、6,042例（48.4％）は非セメント固定を受けていた。セメント固定例の割合の推移は経時的にほぼ一定していた。手術は36施設の481人の外科医によって行われた。　　ベースラインの全体の年齢中央値は83歳、69.3％が女性で、75.8％は米国麻酔科学会（ASA）分類の3（重篤な全身性疾患）以上であった。粗1年死亡率は20.9％（2,613/12,491例）で、追跡期間中央値は3.8年（範囲：1～9）だった。　潜在的な交絡因子を調整した多変量回帰分析では、手術後1年時の無菌性再置換の累積発生率は非セメント固定群が3.0％と、セメント固定群の1.3％に比べ有意に高率であった（絶対差：1.7％、95％信頼区間[CI]：1.1～2.2、ハザード比[HR]：1.77、95％CI：1.43～2.19、p＜0.001）。事後解析では、この差は主に1年後の人工関節周囲骨折（非セメント固定群1.6％ vs.セメント固定群0.2％）の頻度の差によるものだった。　事前に規定された6項目の副次アウトカムは、いずれも両群間に有意な差を認めなかった（全死亡：非セメント固定群20.0％ vs.セメント固定群22.8％［HR：0.95、95％CI：0.90～1.01、p＝0.08］、院内死亡：1.7％ vs.2.0％［0.94、0.73～1.21、p＝0.61］、退院後死亡：19.4％ vs.21.8％［0.96、0.90～1.01、p＝0.11］、内科的合併症：14.6％ vs.15.9％、［0.93、0.83～1.03、p＝0.16］、ED受診：20.9％ vs.20.0％［1.05、0.96～1.15、p＝0.29］、再入院：19.8％ vs.19.1％［1.04、0.94～1.14、p＝0.45］）。　著者は、「これらの知見により、米国の外科医は、禁忌がない場合、転位型大腿骨頸部骨折の人工骨頭置換術ではセメント固定を考慮すべきと示唆される」としている。

　人工股関節全置換術（THA）において、前方アプローチは側面または後方アプローチと比較して、わずかだが統計学的に有意に重大術後合併症リスクが増大することが示された。カナダ・トロント大学のDaniel Pincus氏らが、患者3万例超を対象に行った住民ベースの後ろ向きコホート試験で明らかにしたもので、JAMA誌2020年3月17日号で発表した。THAの好ましいアプローチ法については議論の的となっている。著者は「今回の試験の結果は、アプローチ法の判断に役立つ可能性があるだろう。一方で、痛みや機能的アウトカムを明らかにする、さらなる研究を行う必要もある」と述べている。深部感染、非観血的・観血的整復法を要する脱臼などの合併症発生率を評価　研究グループは、2015年4月1日～2018年3月31日にかけて、カナダ・オンタリオ州でプライマリなTHAを受けた患者3万98例を対象に試験を行った。全患者を1年間追跡し、手術の際の前方アプローチまたは側面・後方アプローチのアウトカムを比較した（最終追跡日は2019年3月31日）。　主要アウトカムは、手術を要する深部感染、非観血的・観血的整復法を要する脱臼、再置換手術のいずれかで定義した術後1年間の重大術後合併症だった。　Cox比例ハザードモデルを用い、傾向スコアでマッチングした各アプローチ群のアウトカムを比較した。　重大術後合併症の発生、前方アプローチ群2％、側面・後方アプローチ群1％　被験者3万98例の平均年齢は67歳（SD 10.7）、女性は1万6,079例（53.4％）だった。そのうち、THAを前方アプローチで実施したのは2,995例（10％）、側面アプローチは2万1,248例（70％）、後方アプローチは5,855例（20％）だった。後方アプローチは1病院の1人の外科医によって実施された（全体では73病院・施術外科医298人）。　前方アプローチ群は側面・後方アプローチ群と比較して、年齢が若く（平均年齢65歳vs.67歳、標準化群間差：0.17）、病的肥満率（4.8％ vs.7.6％、0.12）、糖尿病の割合（14.2％ vs.19.9％、0.15）、高血圧症の割合（53.4％ vs.62.9％、0.19）が低く、また執刀経験値が高い外科医が多かった（症例中央値111［四分位範囲：69～172］vs.77［50～119］）。　傾向スコアでマッチングした前方アプローチ群（2,993例）と側面・後方アプローチ群（2,993例）を比較したところ、重大術後合併症の発生はそれぞれ61例（2％）と29例（1％）で、前方アプローチ群で高率だった（絶対リスク差：1.07％［95％信頼区間[CI]：0.46～1.69］、ハザード比：2.07［95％CI：1.48～2.88］）。

　50歳以上の転位型大腿骨頸部骨折において、人工股関節全置換術を受けた患者と半関節形成術を受けた患者とで、24ヵ月間の二次的な股関節手術の発生率に有意差はなく、人工股関節全置換術が半関節形成術と比べて、機能やQOLに関して臨床的に重要な改善を示さなかったことが報告された。カナダ・マックマスター大学のMohit Bhandari氏らの研究グループ「The HEALTH Investigators」が、約1,500例を対象に行った無作為化試験で明らかにした。世界的に、大腿骨近位部骨折は、成人の障害要因のトップ10位内に含まれる。これまで転位型大腿骨頸部骨折について、股関節全置換術を半関節形成術と比べた効果については不確定なままであった。NEJM誌オンライン版2019年9月26日号掲載の報告。10ヵ国80医療機関で1,495例を対象に無作為化試験　研究グループは、10ヵ国の80医療機関を通じて、転位型大腿骨頸部骨折が認められる50歳以上1,495例を無作為に2群に分け、一方の群には人工股関節全置換術を、もう一方には半関節形成術を行った。被験者は、骨折前には介助なしに歩行が可能だった。　主要エンドポイントは、フォローアップ24ヵ月間での二次的な股関節手術の実施。副次エンドポイントは、死亡、重篤有害事象、股関節関連の合併症、健康関連QOL、機能、全体的な健康エンドポイントなどだった。主要エンドポイントの発生、全置換術群7.9％、半関節形成術群8.3％で有意差なし　主要エンドポイントの発生は、股関節全置換術群57/718例（7.9％）、半関節形成術群60/723例（8.3％）だった（ハザード比[HR]：0.95、95％信頼区間[CI]：0.64～1.40、p＝0.79）。股関節の不安定性や脱臼の発生は、股関節全置換術群で34例（4.7％）が、半関節形成術群で17例（2.4％）が発生した（HR：2.00、95％CI：0.97～4.09）。　Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index（WOMAC）に基づく総スコア、疼痛スコア、硬直性スコア、機能性スコアはいずれも、股関節全置換術群が半関節形成術群よりわずかに良好だったが、臨床的に意味のある最小差を下回っていた。　死亡率は、股関節全置換術群14.3％、半関節形成術群13.1％と両群で同程度だった（p＝0.48）。重篤有害事象の発生は、股関節全置換術群300例（41.8％）、半関節形成術群265例（36.7％）だった（p＝0.13）。

甲状腺機能低下症は頻度が高い疾患　甲状腺機能低下症は、日常の診療の中できわめて高頻度に遭遇する内分泌疾患である。日本においては臨床症状を伴う顕性甲状腺機能低下症の頻度は0.50～0.69％、TSHのみが上昇する潜在性甲状腺機能低下症の頻度は3.3～6.1％であり、女性に多い疾患である（志村浩巳. 日本臨床. 2012;70:1851-1856.）。TSHは加齢に伴い上昇することが知られており、潜在性甲状腺機能低下症の頻度は加齢とともに増加する。甲状腺機能低下症の原因としては、慢性甲状腺炎による原発性甲状腺機能低下症が大部分を占める。しかし、最近ではアミオダロン、炭酸リチウムなどの薬剤に加えて、免疫チェックポイント阻害薬によって発症することも、まれならず経験される。　甲状腺機能低下症には、合成T4製剤（レボチロキシンNa、商品名：チラーヂンS）が経口投与される。T4製剤は小腸から吸収され、吸収率は70～80％、空腹時（朝食前や就寝時）に服薬すると吸収が良いことが知られている。T4製剤の維持量は、TSHを正常に保つように調節することが推奨されている。臨床症状を伴う顕性甲状腺機能低下症患者にT4製剤を投与することにはなんら異論はないが、潜在性甲状腺機能低下症の場合、妊婦を除いて、治療についてはエビデンスが少なく、慎重に対応すべきであると考えられている。顕性甲状腺機能低下症の患者に補充療法を行った際のTSHの値と予後の関連　英国における1,500万人の患者を対象としたプライマリケアの大規模データベース（The Health Improvement Network）を用いて、1995年1月～2017年12月までに甲状腺機能低下症と診断されTSHを複数回測定された16万439人（平均年齢58.4歳、男性23％、女性77％）を平均6年間にわたって追跡し、T4製剤の補充を行い、TSH値を基準範囲（正常範囲）内に調節した際の、TSH値とさまざまなヘルスアウトカムの関連を検討した後ろ向き解析の論文がBMJ誌に掲載された（Thayakaran R, et al. BMJ. 2019;366:l4892.）。　アウトカムとして、全死亡、心房細動、虚血性心疾患、心不全、脳卒中・一過性脳虚血発作、骨折を取り上げており、それぞれのアウトカムはTSH値が基準範囲内（2～2.5mIU/L）であった場合には、有意な差はなかった。しかし、TSH値が10mIU/Lを超える場合に、虚血性心疾患のハザード比（HR）が1.18（95％信頼区間：1.02～1.38）、心不全ではHRが1.42（95％信頼区間：1.21～1.67）となり、有意なリスク増加が確認された。一方、TSH値が0.1mIU/L未満の場合には心不全に対するリスクが減少し、HRは0.79（95％信頼区間：0.64～0.99）、TSH値が0.1～0.4mIU/LではHRが0.76（95％信頼区間：0.62～0.92）であった。また死亡率に関しては、TSH値が0.1mIU/L未満でHRが1.18、TSH値が4～10mIU/LではHRが1.29と、基準範囲を下回った場合も超えた場合もリスクの増加が確認された。すべての骨折とTSH値との関連はなかったが、脆弱性骨折に関してはTSH値が10mIU/Lを超えた際のHRは1.15（95％信頼区間：1.01～1.31）であったと報告されている。臨床現場での対応を追認　顕性甲状腺機能低下症患者に補充療法を行い、TSH値が基準値の範囲内（2～2.5mIU/L）であれば死亡や心不全などのリスクに影響はないものの、全死亡、虚血性心疾患、脆弱性骨折のリスクは、TSH値が10mIU/Lを超えると1.1～1.4倍増加し、死亡に関してはTSH値が0.1mIU/L未満でもリスクが増加するという。　中高年の臨床症状を伴う顕性甲状腺機能低下症患者にT4製剤を投与する際には、TSH値を基準範囲内になるように補充すべきであろうということが再認識された臨床試験といえる。

　服用状況を確認すると、意外な薬の飲み方をしているケースがしばしばあります。今回は、施設職員向けの勉強会を契機に副作用リスクを発見できた症例を紹介します。患者情報施設入居（5年目）、80歳、女性現病歴：骨粗鬆症、高血圧症、便秘症、アルツハイマー型認知症血圧推移：140/70台既往歴：大腿骨頸部骨折（78歳時）2週間に1回の往診あり（薬剤師も同行）処方内容1.アムロジピン錠5mg 1錠 分1 朝食後2.オルメサルタン錠20mg 1錠 分1 朝食後3.エルデカルシトールカプセル0.75μg 1錠 分1 夕食後4.酸化マグネシウム錠330mg 2錠 分2 朝夕食後5.アレンドロン酸錠35mg 1錠 分1 起床時 毎週土曜日症例のポイントこの患者さんは、アルツハイマー型認知症のため短期記憶が乏しく、入居時より施設職員が内服薬を管理していました。2年前に転倒、大腿骨頸部骨折のため入院し、骨粗鬆症が指摘されたためエルデカルシトールとアレンドロン酸の内服が開始となりました。しかし、その入院を契機に認知機能低下がさらに進行し、食事や排泄は全介助が必要になり、自立歩行も困難で臥床の時間が長くなったと施設職員から情報提供がありました。ある日、施設職員に向けて粉砕不可の薬についての勉強会を薬剤師主導で実施したところ、「この患者さんは内服薬を口にするとすべて噛み砕いてしまうが問題ないか」という相談がありました。アレンドロン酸などのビスホスホネート内服薬は、粉砕や分割することで口腔粘膜や食道に付着し、潰瘍などの刺激性症状を引き起こす可能性が知られており、薬剤の中止や剤形の変更が必要と考えました。患者は服用時に薬を噛み砕くことが習慣になっており、このままアレンドロン酸を継続すると、潰瘍発生の可能性がある。また、臥床の時間が長く、週1回の内服とはいえ、アレンドロン酸を服用するために起床直後に上体を起こしてその後30分間維持することは、患者、施設職員ともに負担に感じていた。アレンドロン酸の代替薬として、ビスホスホネート製剤の注射薬（月1回投与）があるが、ADLを考えると積極的な適応をどこまで優先させるか検討が必要である。エルデカルシトールは内容物が液状であり、脱カプセルや噛み砕くのに不適であるため、粉砕不可薬であり、服用しやすい剤形としてアルファカルシドールへの変更も検討したい。処方提案と経過その後の往診にて、患者さんがアレンドロン酸を含むすべての薬剤を服用時に噛み砕いていることや30分以上上体を起こしていることが負担となっていることを、医師に報告しました。リスク回避を目的にアレンドロン酸の処方中止または注射薬への変更と、エルデカルシトールをアルファカルシドールに変更することを提案したところ、ビスホスホネート製剤の積極的な治療適応ではないため、アレンドロン酸は中止となりました。エルデカルシトールはアルファカルシドールに変更したうえで、定期服用薬は本人が服用しやすいよう粉砕調剤の指示を受けました。現在、患者さんは服用薬によるむせ込みもなく施設で生活を続けています。

　日本整形外科学会（理事長：松本 守雄氏［慶應義塾大学医学部整形外科学教室 教授］）は、「骨と関節の日（10月8日）」を前に、9月5日に都内で記者説明会を開催した。説明会では、学会の概要や活動報告、運動器疾患の現況と今後の取り組みについて説明が行われた。また、「大腿骨近位部骨折とロコモティブシンドローム」をテーマに講演も行われた。ロコモティブシンドロームのさらなる認知度向上にむけて　はじめに理事長挨拶として松本氏が登壇し、1926年の学会設立以来、順調に会員を増やし、現在では2万5,126名の会員数を誇る世界有数規模の運動器関連学会であると説明。従来の変性疾患、外傷、骨・軟部腫瘍、骨粗鬆症などのほか、今日ではロコモティブシンドローム（ロコモ）の診療・予防に力を入れ、ロコモの認知度向上だけでなく、ロコモ度テストの開発・普及、ロコモーショントレーニング（ロコトレ）の研究・普及などにも積極的に活動していることを紹介した。寝たきりになると介護・医療費は6.7倍に　続いて、澤口 毅氏（富山市民病院 副院長）が「大腿骨近位部骨折」をテーマに、本症の概要や自院の取り組み、予防への動きについて講演を行った。　大腿骨頸部/転子部骨折の患者は女性に多く、2017年の調査で約20万例の骨折が報告されているという。また、骨折が起きる場所として屋内が約70％、屋外が約20％であり、原因では約80％が「立った高さからの転倒」という日常生活内で起こることが説明された。　骨折後1年後の死亡率と機能障害では、死亡が20％、永続的機能障害が30％、歩行不能が40％、ADLの1つでも自立不能が80％と多大なリスクとなることも示された1)。同時に同部位の骨折で高齢者で寝たきりになった場合、寝たきりにならない場合と比べ、介護・医療費が約6.7倍（約1,540万円）と高く、このため家族が介護離職を余儀なくされ、復職できないなど、社会的経済損失も大きいという。　骨折の治療では、「合併症が少なく、生存率が高く、入院期間が短い」という理由から、早期の手術がガイドラインでは推奨されている（Grade B）。しかし、わが国の入院から手術までの日数は、平均4.2日と欧米の平均2日以内と比較しても長いことが問題となっている。また、入院期間についてもわが国は平均36.2日であるのに対し、欧米では数日～10日以内と大きく差があることが示された2)。この原因として、手術室の確保、麻酔科医の不足、執刀医の不在など医療機関側に問題があることを指摘した。　一方、オーストリアやドイツなど欧州では、高齢者の骨折に対し、医師、看護師、ソーシャルワーカー、理学療法士によるチーム医療が行われ、とくに整形外科と老年病科の医師の連携により、入院中や長期死亡率の減少、入院期間の短縮、重篤な合併症と死亡率の低下、再入院の減少、医療費の低下に成果をあげているという。手術待機日数、平均1.6日への取り組み　次に同氏が所属する富山市民病院の高齢骨折患者への取り組みを紹介した。同院では、2013年よりチーム医療プロジェクトを開始し、「骨折を有する高齢患者を病院全体で治療する」ことを基本方針に、さまざまな改革を行ったという。その一例として、電子カルテの専用テンプレート導入、職種・経験の有無にかかわらない統一・均一な初療体制の構築などが行われた。　現在では、大腿骨近位部骨折と診断されると3～5時間で手術を行うことができ、術後は病棟薬剤師による鎮痛やせん妄への対処、リハビリテーション科による早期離床と早期立位・歩行へのフォロー、精神科によるせん妄予防、肺炎予防、栄養管理（骨粗鬆症予防も含む）、高齢診療科医師による術後管理、退院サポートなどが行われている。　とくに大腿骨近位部骨折をした患者の再骨折率は高く2)、同院では転倒防止教室や電話によるフォロー、「再骨折予防手帳」の活用を行っているという。そして、これらの取り組みにより、「手術待機日数は平均1.6日（全国平均4.2日）、在院日数は平均19.6日（全国平均36.2日）と短縮されたほか、患者1人あたりの平均入院総医療費も全国平均に比べ少なくなっている」と成果を語った。運動で防ぐ骨折、再骨折　次に大腿骨近位部骨折とロコモについて触れ、「『大腿骨頸部/転子部骨折診療ガイドライン 改訂第2版』では、骨折の原因となる転倒予防に運動療法は有効（Grade A）となっている。開眼片脚立ちなどのロコトレを行うことで、骨粗鬆症予防と転倒予防に役立つと学会では推奨している」と説明。また、全国で行われている骨折予防の取り組みとして患者向けに「再骨折予防手帳」の発行、患者の退院後のフォローを専門スタッフが行う「骨折リエゾンサービス」の実施や地域連携として「骨粗鬆症地域連携手帳」の発行の取り組みなどを紹介した。　最後に同氏は、「将来、アジア地域で骨折患者の爆発的な発生も予想される。今のうちから各国間で診療ネットワーク作りをして備えたい」と展望を語り、講演を終えた。

　甲状腺機能低下症と診断された患者において、甲状腺刺激ホルモン（TSH）値が推奨される正常範囲内の場合は、長期的な健康アウトカム（全死因死亡、心房細動、虚血性心疾患、心不全、脳卒中/一過性脳虚血発作、骨折）で臨床的に意味のある差を示唆するエビデンスは確認されなかった。一方、TSH値が推奨範囲を外れる場合、とくに基準値上限を超える場合に、有害な健康アウトカムが確認されたという。英国・バーミンガム大学のRasiah Thayakaran氏らが、後ろ向きコホート研究の結果を報告した。甲状腺ホルモン補充療法においてTSH値に特定の最適目標はなく、正常範囲内でのTSH値の違いが、患者のアウトカムに大きな影響を与えるかどうかについては、これまで不明であった。BMJ誌2019年9月3日号掲載の報告。甲状腺機能低下症約16万例で、TSH値の違いと健康アウトカムの関連を評価　研究グループは、英国プライマリケアの大規模データベース（Health Improvement Network：THIN）を用いて、1995年1月1日～2017年12月31日に甲状腺機能低下症を発症した成人患者を特定した。　主要評価項目は、虚血性心疾患、心不全、脳卒中/一過性脳虚血発作、心房細動、あらゆる骨折、脆弱性骨折および死亡で、診断からアウトカム発生・研究終了または追跡不能までの長期的なTSH値を収集し、時間依存性共変数とした拡張Cox比例ハザードモデルを用いて解析した。　甲状腺機能低下症患者16万2,369例、TSH測定値86万3,072件が解析に組み込まれた。甲状腺機能低下症患者のTSH値が高くても低くても死亡率増加　甲状腺機能低下症患者のTSH基準参照値（2～2.5mIU/L）との比較において、TSH高値（＞10mIU/L）で、虚血性心疾患（ハザード比[HR]：1.18［95％信頼区間[CI]：1.02～1.38、p＝0.03］）および心不全（1.42［1.21～1.67、p＜0.001］）のリスクが増加した。一方、TSH低値では心不全の保護効果がみられた（TSH値＜0.1mIU/L［HR：0.79、95％CI：0.64～0.99、p＝0.04］、TSH値0.1～0.4mIU/L［0.76、0.62～0.92、p＝0.006］）。　甲状腺機能低下症患者のTSH値が最低位および最高位の両方で、死亡率増加が確認された（TSH値＜0.1mIU/L［HR：1.18、95％CI：1.08～1.28、p＜0.001］、TSH値4～10mIU/L［1.29、1.22～1.36、p＜0.001］、TSH値＞10mIU/L［2.21、2.07～2.36、p＜0.001］）。　脆弱性骨折のリスク増加は、甲状腺機能低下症患者のTSH値が最高位（＞10mIU/L）で確認された（HR：1.15、95％CI：1.01～1.31、p＝0.03）。

　正常カルシウム値の集団において、血清カルシウムを増加させる遺伝的素因は、骨密度の上昇とは関連せず、臨床的に意義のある骨折予防効果をもたらさないことが、カナダ・マギル大学のAgustin Cerani氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2019年8月1日号に掲載された。カルシウム補助剤は、一般住民において広く使用されており、骨折リスクの低減を意図して用いられることが多いが、冠動脈疾患のリスクを増大させることが知られており、骨の健康への保護効果は依然として不明とされる。遺伝学的血清カルシウム増加の影響を評価するメンデル無作為化研究　研究グループは、遺伝学的に増加した血清カルシウムが、骨密度の改善や骨粗鬆症性骨折の抑制をもたらすかを評価する目的で、メンデル無作為化研究を行った（カナダ衛生研究所［CIHR］などの助成による）。　解析には、（1）UK Biobankコホートの遺伝子型と骨密度のデータ、（2）英国、米国、欧州、中国の25のコホートの遺伝子型と骨折のデータ、（3）欧州の17のコホートの遺伝子型と血清カルシウム値のデータの要約統計量を使用した。　6万1,079例の血清カルシウム値のゲノムワイド関連メタ解析データを用いて、血清カルシウム値の遺伝的決定因子を同定した。次いで、UK Biobank研究のデータを使用して、血清カルシウム値上昇の遺伝的素因と、平均カルシウム値が正常範囲の42万6,824例の骨密度（踵骨の超音波測定）との関連を評価した。　さらに、平均カルシウム値が正常範囲の骨折症例7万6,549例と対照47万164例を含む24のコホートとUK Biobankのデータを用いて、骨折のゲノムワイド関連メタ解析を実施した。ベネフィットよりリスクが大きい可能性　カルシウム増加と関連する7つの一塩基多型はいずれも、骨密度および骨折との間に有意なゲノムワイド関連を認めなかった（すべてのp＞0.08）。　逆分散法によるメンデル無作為化分析では、遺伝学的な血清カルシウム値の1標準偏差（0.13mmol/L、0.51mg/dL）の上昇は、骨密度の上昇（0.003g/cm2、95％信頼区間[CI]：－0.059～0.066、p＝0.92）および骨折リスクの低下（オッズ比：1.01、95％CI：0.89～1.15、p＝0.85）と関連しなかった。　潜在的な多面的作用（pleiotropic effect）を探索するために、3つの感度分析を行ったが、エビデンスは得られなかった。　また、アジア人家系のコホートの影響を評価するために、中国南部で行われた研究（HKOS）を除外して、骨折のゲノムワイド関連研究のメタ解析を行ったところ、操作変数の要約統計量およびメンデル無作為化の結果は、主解析と実質的に同一であり、アジア人家系の影響は認めなかった。　著者は「生涯にわたって遺伝学的に誘導された血清カルシウムの増加が、長期的なカルシウム剤の補充の効果をどの程度再現するかは不明である」とし、「遺伝学的に増加した血清カルシウムは冠動脈疾患のリスク上昇と強く関連するため、一般住民におけるカルシウム補助剤の広範な普及は、ベネフィットよりもリスクが大きいと考えられる」と指摘している。

●今回のPoint1）発症様式を必ずチェック！突然発症は要注意！2）失神は突然発症だ！心血管性失神を見逃すな！3）外傷の背景に失神あり。必ず前後の痛みの有無をチェック！【症例】65歳女性。来院当日、娘さんとスーパーへ出掛けた。レジで並んでいる最中に倒れ、後頭部を打撲した。目撃した娘さんが声を掛けると数十秒以内に反応があったが、頭をぶつけており、出血も認めたため救急車を要請した。●搬送時のバイタルサイン意識清明血圧152/88mmHg脈拍100回/分（整）呼吸18回/分SpO296％（RA）体温36.5℃瞳孔3/3mm＋/＋既往歴高血圧（61歳～）、脂質異常症（61歳～）内服薬アムロジピン（Ca拮抗薬）、アトルバスタチン（スタチン）外傷患者に出会ったら高齢者が外傷を理由に来院することは非常に多く、軽症頭部外傷、胸腰椎圧迫骨折、大腿骨頸部骨折などは、しばしば経験します。「段差につまずき転倒した」「滑って転倒した」など、受傷原因が明確であれば問題ないのですが、受傷前の状況がはっきりしない場合には注意して対応する必要があります。大切なのは「なぜけがを負ったのか」、すなわち受傷機転です。結果として引き起こされた外傷の対応も重要ですが、受傷原因のほうが予後に直結することが少なくありません。失神の定義突然ですが、失神とは何でしょうか？意識消失、一過性全健忘、痙攣、一過性脳虚血発作などと明確に区別する必要があります。失神は一般的に、（1）瞬間的な意識消失発作、（2）姿勢保持筋緊張の消失、（3）数秒～数分以内の症状の改善を特徴とします。（1）～（3）を言い換えれば、それぞれ（1）突然発症、（2）外傷を伴うことが多い、（3）意識障害は認めないということです。失神は表1のように分類され、この中でも心血管性失神は見逃し厳禁です1）。決して忘れてはいけない具体的な疾患の覚え方は“HEARTS”（表2）です2）。これらは必ず頭に入れておきましょう。画像を拡大する画像を拡大する外傷の原因が失神であることは珍しくありません。Bhatらのデータによると、外傷患者の3.3％が失神が契機となったとされています3）。姿勢保持筋緊張が消失するために、立っていられなくなり倒れるわけです。完全に気を失わなければ手が出るかもしれませんが、失神した場合には、そのまま頭部や下顎をぶつけるようにして受傷します。頭部打撲、頬部打撲、下顎骨骨折などに代表される外傷を診たら、なぜ手が出なかったのか、失神したのかもしれない、と考える癖を持つとよいでしょう。痛みの有無を必ず確認外傷患者を診たら、誰もが疼痛部位を確認すると思います。Japan Advanced Trauma Evaluation and Care（JATEC）にのっとり、身体診察をとりながら、疼痛部位を評価しますが、その際、今現在の痛みの有無だけでなく、受傷時前後の疼痛の有無も確認しましょう。クモ膜下出血、大動脈解離のそれぞれ10％は失神を主訴に来院します。発症時に頭痛や後頸部痛の訴えがあればクモ膜下出血を、胸痛や腹痛、背部痛を認める場合には大動脈解離を一度は鑑別診断に入れ、疑って病歴や身体所見、バイタルサインを解釈しましょう。検査前確率を意識して適切な検査のオーダーを失神患者にとって、最も大切な検査は心電図です。各国のガイドラインでも心電図は必須の検査とされています。しかし、その場で診断がつくことはまれです。症状が現時点ではないのが失神ですから、検査を施行しても捕まらない、当たり前といえば当たり前です。房室ブロックに代表される不整脈が、その場でキャッチできればもうけものといった感じでしょう。また、心電図に異常を認めるからといって、心臓が原因とは限らないことにも注意しましょう。たとえばクモ膜下出血では90％以上に心電図変化（Big U wave、Prolonged QTc、ST depression など）が出るといわれます。ST低下を認めたからといって、心原性のみを考えていては困るわけです。本症例では、来院時の心電図でST低下が認められ、心原性の要素を考えて初療医は対応していました。しかし、受傷時に頭痛を訴えていたことが娘さんから確認できたため、クモ膜下出血を疑い頭部CT検査を施行し、診断に至りました。外傷患者を診たら受傷機転を考えること、はっきりしない場合には失神/前失神を鑑別に入れて病歴を聴取しましょう。“HEARTS”に代表される心血管性失神の可能性を考慮し、所見（収縮期雑音、血圧左右差、深部静脈血栓症の有無など）をとるのです。鑑別に挙げなければ、頭部外傷患者の下腿を診ることさえないでしょう。1）坂本 壮.救急外来　ただいま診断中!.中外医学社;2015.2）Brignole M,et al. Eur Heart J. 2018;39:1883-1948.3）Bhat PK,et al. J Emerg Med. 2014;46:1-8.

　活動性の乾癬性関節炎の治療に、選択的JAK1阻害薬filgotinibは有効であることが、米国・ワシントン大学のPhilip Mease氏らによる第II相の無作為化プラセボ対照試験「EQUATOR試験」の結果、示された。16週時のACR20達成患者は80％に認められ、新たな安全性シグナルは認められなかった。JAK1経路は、乾癬性関節炎の病因への関わりが示唆されている。研究グループは、JAK1を選択的に阻害するfilgotinibの有効性と安全性を調べた。Lancet誌オンライン版2018年10月22日号掲載の報告。活動性の中等症～重症乾癬性関節炎患者が対象、16週時点のACR20達成を評価　EQUATOR試験は、7ヵ国（ベルギー、ブルガリア、チェコ、エストニア、ポーランド、スペイン、ウクライナ）25施設において成人（18歳以上）の患者を登録して行われた。試験適格は、活動性の中等症～重症乾癬性関節炎（関節の腫脹5つ以上および圧痛関節5つ以上がある場合と定義）で乾癬性関節炎の層別化基準「CASPAR」を満たしており、活動性の慢性尋常性乾癬もしくはその既往の記録があり、1種以上の従来型抗リウマチ薬（csDMARD）による効果が不十分あるいは不耐容の患者とした。対象患者のうち、少なくともスクリーニング前12週間にcsDMARDの投与が1回あり、少なくともベースライン前4週間に安定投与が1回あった場合は、試験期間中も引き続きcsDMARDが投与された。　研究グループは双方向ウェブベースシステムを用いて、対象患者を1対1の割合で、filgotinib 200mgまたはプラセボを1日1回16週間経口投与するよう無作為に割り付けた。csDMARDの現在の投与および抗TNFの既投与による層別化も行った。なお、患者、試験チーム、スポンサーは治療割り付けをマスキングされた。　主要評価項目は、完全解析集団（試験薬を1回以上投与した全患者を包含）における16週時点のACR20達成患者の割合で、Cochran-Mantel-Haenszel検定およびNRI（non-responder imputation）法を用いて両群を比較した。filgotinib群80％、プラセボ群33％　2017年3月9日～9月27日に191例がスクリーニングを受け、131例が無作為化され（filgotinib群65例、プラセボ群66例）、それぞれ60例（92％）、64例（97％）が試験を完了した。filgotinib群では5例（8％）、プラセボ群では2例（3％）が試験治療中断となった。　16週時点のACR20達成率は、filgotinib群80％（52/65例）、プラセボ群33％（22/66例）であった（群間差：47％、95％信頼区間[CI]：30.2～59.6、p＜0.0001）。　少なくとも1件以上の治療関連有害事象が認められたのは、filgotinib群37例（57％）、プラセボ群39例（59％）であった。被験者6例でGrade3以上のイベントが認められた。最も頻度が高かったイベントは、鼻咽頭炎と頭痛で、発現頻度は各群で同程度であった。重篤な治療関連有害事象は、各群で1例ずつ認められた（肺炎および転倒後の大腿骨頸部骨折）。肺炎はfilgotinib群で認められ致死的であった。