第3回「後壁梗塞、疑わしきは罰せよ!?」第4回「これだけは知っておきたい!心不全」第5回「無症状で著明な左室肥大」 ※第1巻は、「激辛！伊賀流心臓塾（第1巻）≪増補改訂版≫」となります。第3回「後壁梗塞、疑わしきは罰せよ!?」【今回の症例】生来健康だったが、生まれて初めての胸痛が出現し、3時間継続。喫煙以外にこれといった危険因子はなく、バイタルサイン安定、肺音・心音異常なし。心電図は一見して異常なさそう。　決して珍しい症例ではなく、コモンに起こるケースだといえる今回の症例。さて、どうしますか?CT、胸部レントゲン、心エコー、トロポニンT、ニトログリセリン点滴、専門医へ転送…。いろいろ選択肢は考えられますが、果たしてどうするのが適切なのでしょうか?　もし、あなたが非専門のプライマリ・ケア医なら、あるいは夜間当直中の病院勤務医ならどう対処されますか?達人がズバリお答えします。【今回の症例】生来健康だったが、生まれて初めて胸痛が出現し、冷や汗をともない3時間継続。喫煙以外にこれといった危険因子はなく、バイタルサイン安定、肺音・心音異常なし。心電図は一見して異常なさそう。第4回「これだけは知っておきたい!心不全」心不全の患者さんについて、循環器非専門医として、どこまで知っておかなければならないか、どのようにアプローチしていくのか、ということをお話していきます。【今回の症例】治療抵抗性の心不全を呈する72歳の女性。約1年ほど前から心不全との診断で、近くの病院に3回入院。今回も心不全で同じ病院に入院して、診断は「拡張型心筋症」と説明を受けていたが、いつもと違って利尿剤に対する反応が悪いために、大きな病院で診てもらうことで転入。血圧は90/70、心拍数95でレギュラー。内頚靜脈の怒張を認め、やや頻呼吸を呈している。2/6度の収縮期雑音が前胸部全体に聴取されギャロップリズムだった。両側下肺野でクラックルが聴取される。末梢はやや冷たいが動脈は全て触知した。心電図は洞調律でST,T変化を伴った左室肥大であった。 さて、ここで循環器非専門医として何をどう考え、どのように診断していくべきでしょうか? 2004年現在の医療レベルで改善できる疾患を見逃さないために何を念頭に置いて、どのように検査していくべきでしょうか?第5回「無症状で著明な左室肥大」心電図検診で異状を指摘された患者さんが、セカンドオピニオンを求めて来院されるケースはしばしばあることでしょう。ときには狭心症や肝不全などと診断され、日常生活を大きく制限されたり、すぐに薬物療法を施行されるケースもあるようです。しかし、実際は心電図で狭心症と言われること自体がおかしい、ということはすでに学ばれたとおりです。実は今回のような症例は日本人に多いとのことですが、一体どのように考え、どのようなアプローチをすべきでしょうか?【今回の症例】63歳男性。高血圧など既往歴なく無症状であったが、心電図検診で左室肥大を指摘され、狭心症を疑われた。血圧、心音、胸部X線は正常、心エコー図も正常とのレポートであった。

　武田薬品工業株式会社は18日、ドイツにおいて、ブロプレス（一般名：カンデサルタン シレキセチル）と利尿剤（一般名：ヒドロクロロチアジド）との合剤である高血圧症治療剤「ブロプレス プラス」を発売した。新たに発売されたブロプレス プラスは、欧州における最高用量であるカンデサルタン32mgにヒドロクロロチアジド25mgまたは12.5mgを組み合わせた2つの新用量がある。ドイツ当局からの販売許可を受けてブロプレス プラスを欧州で初めて発売　ブロプレス プラスは、カンデサルタン32mgまたはヒドロクロロチアジド単剤で効果不十分な本態性高血圧症患者に適応するという。　ブロプレス プラスの審査は、欧州において分散承認審査方式により行われている。同社では、ドイツ当局からの販売許可を受け、ブロプレス プラスをヨーロッパにおいて初めて発売したが、これまでに、オーストリア、ポルトガル、スペインにおいても販売許可を取得しており、今後、欧州のその他主要国においても順次、販売許可を取得し、発売する予定とのこと。

塩野義製薬株式会社は15日、チアジド系降圧利尿剤「フルイトラン錠1㎎」（一般名：トリクロルメチアジド）を新発売した。フルイトランは、米国シェリング・プラウ社により開発され、1960年に米国で発売されたチアジド系降圧利尿剤トリクロルメチアジドの経口用製剤で、腎臓の遠位尿細管でナトリウムや水分の再吸収を抑え、体内の余分な水分を排出して尿の量を増やし、高血圧症の方々の心臓への負担を軽減する。現在、日本高血圧学会の高血圧治療ガイドライン2009（JSH2009）において、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を含むレニン・アンジオテンシン系抑制薬と、少量の降圧利尿薬の併用療法が、降圧効果の相乗作用のみならず、電解質・糖代謝に対する副作用を相殺できる利点があるとして推奨されている。同社は「フルイトラン錠2㎎」を1960年より販売しているが、今回、少量製剤であるフルイトラン錠1mgを発売し、新たに医療現場に提供することで患者の利便性を向上させ、さらにARBである「イルベタン錠」と併用することで降圧効果の増強を図ることが可能になるとしている。詳細はプレスリリースへhttp://www.shionogi.co.jp/ir/news/detail/090515.pdf

　武田薬品工業株式会社は13日、ブロプレス（一般名：カンデサルタン シレキセチル）と低用量の利尿剤（一般名：ヒドロクロロチアジド）との合剤である高血圧症治療剤「エカード配合錠LD」「エカード配合錠HD」を発売した。　エカード配合錠は、高血圧治療ガイドラインにおいて併用が推奨されているアンジオテンシンII受容体拮抗剤と低用量の利尿剤を組み合わせた合剤。ヒドロクロロチアジドの含量を通常用量の4分の1である6.25mgとすることで、サイアザイド系利尿剤に一般的に見られる副作用を軽減できると考えられ、臨床第3相試験において降圧効果の増強が認められているという。　製剤の種類は、1日1回の経口投与製剤で、1錠あたりカンデサルタン シレキセチル4mg/ヒドロクロロチアジド6.25 mgを含有する「エカード配合錠LD」と、カンデサルタン シレキセチル8mg/ヒドロクロロチアジド6.25mgを含有する「エカード配合錠HD」の2種類。

　武田薬品工業は21日、ブロプレス（一般名：カンデサルタン シレキセチル）と低用量の利尿剤（一般名：ヒドロクロロチアジド）との合剤である高血圧症治療剤「エカード配合錠」の製造販売承認を取得したと発表した。　エカード配合錠はアンジオテンシンⅡ受容体拮抗剤と低用量の利尿剤を組み合わせた合剤。1日1回の経口投与製剤で、1錠あたりカンデサルタン シレキセチル4 mg / ヒドロクロロチアジド6.25 mgを含有する「エカード配合錠LD」と、カンデサルタン シレキセチル8 mg / ヒドロクロロチアジド6.25 mgを含有する「エカード配合錠HD」の二種類の製剤がある。

　米国の現行の高血圧治療ガイドライン（JNC 7）では、ハイリスクの高血圧患者に対してサイアザイド系利尿剤を含んだ併用療法を用いることを推奨しているが、最適な併用治療は十分に検討されていなかった。国際的な多施設共同試験ACCOMPLISHは、ACE阻害薬「ベナゼプリル」＋ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬「アムロジピン」と、「ベナゼプリル」＋サイアザイド系利尿薬「ヒドロクロロチアジド」とを比較したもので、ACE阻害薬＋Ca拮抗薬併用療法のほうが、心血管イベントの減少効果が優れていることを報告した。NEJM誌2008年12月4日号より。アメリカ、北欧の計5ヵ国548施設から1万強が参加　ACCOMPLISH（Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension）試験は多施設共同無作為化二重盲検試験で、アメリカ、スウェーデン、ノルウェー、デンマーク、フィンランドの5ヵ国548施設から参加した、心血管イベントリスクが高い高血圧患者1万1,506例（2003年10月登録開始）を、ベナゼプリル＋アムロジピン併用療法群（Ca拮抗薬併用群）とベナゼプリル＋ヒドロクロロチアジド併用療法群（利尿薬併用群）に割り付け行われた。　両群の患者基線値は同等。試験は、追跡平均36ヵ月時点で、事前規定の試験有効性の中止基準を上回ったため早期に終了された。Ca拮抗薬併用群のイベント発生は利尿薬併用群の2割減　平均血圧は、Ca拮抗薬併用群で131.6/73.3 mmHg、利尿薬併用群で132.5/74.4 mmHgで、目標血圧（140/90 mmHg以下）は前者75.4％、後者72.4％の達成率だった。　主要なアウトカムイベント（心血管系を原因とする死亡、心筋梗塞、脳卒中、狭心症による入院、突然の心停止後に蘇生、冠動脈血行再建）は、Ca拮抗薬併用群では552件（9.6％）だったが、利尿薬併用群では679件（11.8％）発生し、Ca拮抗薬併用群のイベント発生は利尿薬併用群の0.80倍（95％信頼区間：0.72～0.90、P

ノバルティス ファーマ株式会社は、新しいクラスの直接的レニン阻害剤（Direct Renin Inhibitor:DRI）アリスキレン（製品名：米国ではTekturna、それ以外ではRasilez）が、肥満の高血圧患者において、利尿剤ヒドロクロロチアジド（HCT）単独よりも有意に血圧を低下させることが確認されたと発表した。2008年度欧州心臓病学会（ESC: European Society of Cardiology）で発表された事後解析では、アリスキレン300mgを単独で使用した場合、座位収縮期血圧が平均で16.7mmHg低下したということが示された。これに対し、HCTによる座位収縮期血圧の低下は平均で12.2mmHgだった。また、拡張期血圧の低下については、HCTの9.1mmHgに対してアリスキレンは12.3mmHgだった（p

　3月17日、武田薬品工業はブロプレス（一般名：カンデサルタン　シレキセチル）と利尿剤（一般名：ヒドロクロロチアジド）の合剤を厚生労働省に申請したと発表した。武田薬品の配合剤としては、海外ではインスリン抵抗性改善剤であるアクトス（一般名：塩酸ピオグリタゾン）とビグアナイド系血糖降下剤（一般名：メトフォルミン）との合剤や、アクトスとスルフォニル尿素剤（一般名：グリメピリド）との合剤を発売しているが、承認されれば日本市場向け製品の第１号となる見通し。

　高血圧治療は近年優れた薬剤の登場でコントロールが可能となってきているが、ミネソタ大学薬理学のAmy I. Lynch氏らは「患者個々の遺伝子特性に合わせた治療が可能となれば、心血管疾患（CVD）罹患率および死亡率をもっと低下することができるのではないか」と考えた。その可能性をALLHAT（Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial）の高血圧患者のデータを利用し解析。JAMA誌2008年1月23日号に結果が掲載された。ALLHATから高血圧患者38,462例のデータを事後解析Lynch氏らがターゲットとしたのは、一部の降圧剤の効能をコントロールする可能性が示唆される心房性ナトリウム利尿ペプチドの前駆体をコードしているNPPA遺伝子。その変異による降圧剤への効果と関連性を調べた。NPPA T2238CあるいはNPPA G664A変異を有する対象者での心血管疾患率および血圧の変化の違い、利尿剤と他の降圧薬治療との違いについて調査。ALLHATから高血圧患者38,462例のデータによる事後解析の内訳は、利尿剤（クロルサイアザイド）13,860例、Ca拮抗剤（アムロジピン）8,174例、ACE阻害剤（リジノプリル）8,233例、αブロッカー剤（ドキサゾシン）8,195例となっている。遺伝子タイピングの実施期間は2004年2月から2005年1月の間に行われた。平均追跡期間は4.9年。主要評価項目は、致死的CHD・非致死的心筋梗塞と定義された虚血性心疾患（CHD）。副次評価項目は、脳卒中、全死亡、心血管疾患併発、6ヵ月後の収縮期・拡張期血圧の変化。血圧変化（収縮期）はCC遺伝子型で最も大きな変化TT、TCなど各遺伝子型（NPPA T2238C：TT、TC、CC　NPPA G664A：GG、GA、AA）の結果から最大・最低値をみると、CHDの最低はAAにおける15.3、最高はTTで19.3、脳卒中は9.6（TT）、15.4（AA）、全死亡は27.4（TT）、30.7（AA）（いずれも/1,000人年）。NPPA T2238C変異群でイベント発症が低いことが明らかとなった。6ヵ月後の血圧変化（収縮期）については、CC遺伝子型で最も大きな変化がみられた（利尿剤：－6.5mmHg、Ca拮抗剤：－3.8mmHg、ACE阻害剤：－2.4mmHg、αブロッカー剤：－3.8mmHg）。TT遺伝子型では、投薬による降圧効果は収縮期、拡張期とも、いずれの薬剤においても低かった。NPPA G664A異型では「遺伝薬理学的な関連性をみいだせなかった」とも報告されている。Lynch氏らは、「NPPA T2238C異型は、心血管疾患、血圧に影響を及ぼす降圧剤との関連が認められた。C遺伝子型を有する場合は、利尿剤投与が最も心血管疾患のアウトカムに有利で、TT遺伝子型の場合は、Ca拮抗剤が最も有利」とまとめている。（武藤まき：医療ライター）