インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問16　重回帰分析はなぜ変数相互の影響を除去した真の関係を見いだせるか？前回は、重回帰式で求められた回帰係数をどのように解釈すればよいのかについて、ご説明しました。今回は、重回帰分析は、変数相互の影響を除去した真の関係について見いだすことができる、とても便利なツールであることをご説明いたします。■変数相互の影響を除去した真の関係健康診断の検査値の1つにγ-GTPがあります。γ-GTPの値が100を超えると、肝硬変、肝がん、脂肪肝、胆道疾患の可能性があるといわれています。表1は成人男性20例について、γ-GTP、飲酒量、喫煙の有無、ギャンブル嗜好を調べたものです。γ-GTPを目的変数、飲酒量、喫煙の有無、ギャンブル嗜好を説明変数として重回帰分析を行い、γ-GTPを予測する関係式を作成します。表1　成人男性20例の生活嗜好に関する諸データ重回帰分析を行う前に、γ-GTPと飲酒量、喫煙の有無、ギャンブル嗜好との相関図の作成（図1）、相関係数の算出（図2）をしました。図1　諸データの相関図と相関係数γ-GTPとの相関係数は、ギャンブル嗜好で最も高くなっています。では、ギャンブル嗜好はγ-GTPの影響要因といってよいのでしょうか？図2に変数間相互の相関を調べてみました。図2　変数間相互の相関関係ギャンブル好きには喫煙者が多いので相関係数が高くなっています。ギャンブル好きだからγ-GTPが高いのでなく、ギャンブル好きは喫煙するからγ-GTPが高くなっているといえます。ギャンブル嗜好とγ-GTPの相関0.74は真の相関でなく、見かけの相関だと思われます。そこで、この事例のデータに重回帰分析を行ってみました。標準回帰係数は、説明変数の重要度を把握できる指標であることを前回述べました。標準回帰係数から、γ-GTPの影響要因の1位は飲酒量、2位は喫煙の有無で、ギャンブル嗜好は3位であることがわかりました。重回帰分析は、変数相互の影響を除去して重回帰式、標準回帰係数を算出します。この事例ではギャンブル嗜好とγ-GTPとの関係を見るとき、喫煙の有無の影響を除去しているということです。表2で示すように真の関係を見いだすことは至難の業ですが、標準回帰係数は、変数相互の影響を除去した真の関係を見いだすツールといえます。表2　標準回帰係数でみたγ-GTPの影響要因次回は、重回帰分析を行うときにしばしば発生する符号の逆転現象について、ご説明いたします。今回のポイント1）目的変数と説明変数相互間の相関係数は、見かけの相関であり真の相関ではない！2）基準化したデータに重回帰分析を行い求められた回帰係数である標準回帰係数は、説明変数の重要度を把握できる指標である！3）標準回帰係数は変数相互の影響を除去した真の関係を見いだすツール！インデックスページへ戻る

　認知障害は健康に影響する重要な要素であり、早期診断が重要である。今回、久留米大学の福本 義弘氏らの研究グループが、比較的若年の集団において、認知機能が血清シスタチンCおよび微量アルブミン尿と有意に逆相関することを初めて証明した。Atherosclerosis誌オンライン版2017年8月26日号に掲載。　本研究の被験者は、2009年に田主丸（福岡県久留米市）で健康診断を受けた1,943人（男性774人、女性1,169人、平均年齢65.8歳）。被験者の認知機能はmini-mental state examination（MMSE）を用いて評価し、血清シスタチンCはラテックス免疫比朧法を用いて測定した。また、微量アルブミン尿は随時尿で測定した。MMSEスコアとシスタチンCまたは微量アルブミン尿との関係は、多変量線形回帰分析を用いて評価した。すべての統計分析はSASシステムを用いて行った。　主な結果は以下のとおり。・血清シスタチンCと微量アルブミン尿をそれぞれ対数変換した平均値は、0.95（範囲：0.41～7.11）mg/L、10.7（範囲：1.1～2,600）mg/g・Crであった。・MMSEスコアの平均は27.7±2.5であった。・年齢および性別を調整した多変量線形回帰分析では、MMSEは収縮期血圧（p＝0.024、逆相関）、シスタチンC（p＝0.046、逆相関）、微量アルブミン尿（p＝0.019、逆相関）と有意に関連を示したが、推算糸球体濾過量（eGFR）との関連は有意ではなかった（p＝0.197）。・段階的重回帰分析では、年齢、脳卒中歴、収縮期血圧、血清シスタチンCが独立してMMSEスコアと関連していた。

【第7回】～【第12回】は こちら【第1回　呼吸器】　全7問呼吸器領域は、ここ数年で新薬の上市が続いており、それに伴う治療方針のアップデートが頻繁になっている。新薬の一般名や承認状況、作用機序、適応はしっかり確認しておきたい。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）肺結核について正しいものはどれか？1つ選べ（a）IGRA（QFT-3G・T-SPOT）は、冷蔵保存して提出する（b）医療者の接触者健康診断において、IGRAによるベースライン値を持たない者には、初発患者の感染性期間における接触期間が2週間以内であれば、初発患者の診断直後のIGRAをベースラインとすることが可能である（c）デラマニドはリファンピシン（RFP）もしくはイソニアジド（INH）のどちらかに耐性のある結核菌感染に使用可能である（d）レボフロキサシンは、INHまたはRFPが利用できない患者の治療において、カナマイシンの次に選択すべき抗結核薬である（e）結核患者の薬剤感受性検査判明時の薬剤選択としてINHおよびRFPのいずれも使用できない場合で、感受性のある薬剤を3剤以上併用することができる場合の治療期間は、菌陰性化後24ヵ月間とされている（f）潜在性結核感染症（LTBI）の標準治療は、INH+ RFPの6ヵ月間または9ヵ月間である例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第2回 感染症】　全5問感染症領域では、耐性菌対策とグローバルスタンダード化された部分が出題される傾向がある。また、認定内科医試験に比べて、渡航感染症に関する問題が多いのも特徴である。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）感染症法に関する記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）鳥インフルエンザはすべての遺伝子型が2類感染症に指定されている（b）レジオネラ症は4類感染症に指定されており、届出基準にLAMP法による遺伝子検出検査は含まれていない（c）重症熱性血小板減少症候群（SFTS）は4類感染症に指定されており、マダニを媒介とし、ヒト‐ヒト感染の報告はない（d）鳥インフルエンザ及び新型インフルエンザ等感染症を除くインフルエンザ感染症はすべて5類定点把握疾患である（e）カルバペネム耐性腸内細菌科細菌感染症は5類全数把握疾患に指定されているが、保菌者については届出の必要はない例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第3回 膠原病/アレルギー】　全6問膠原病領域では、ほぼ毎年出題される疾患が決まっている。リウマチと全身性エリテマトーデス（SLE）のほか、IgG4関連疾患、多発性筋炎（PM）、皮膚筋炎（DM）についてもここ数年複数の出題が続いている。アレルギーでは、クインケ浮腫、舌下免疫療法、アスピリン喘息が要注意。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）全身性エリテマトーデス（SLE）について正しいものはどれか？1つ選べ（a）疾患活動性評価には抗核抗体を用いる（b）神経精神SLE（NPSLE）は、血清抗リボゾームP抗体が診断に有用である（c）ヒドロキシクロロキンは、ヒドロキシクロロキン網膜症の報告があり、本邦ではSLEの治療として承認されていない（d）ベリムマブは本邦で承認されており、感染症リスクの少なさより、ステロイド併用時のステロイド減量効果が期待できる（e）ミコフェノール酸モフェチル（MMF）が、2016年5月にループス腎炎に対して承認になり、MMF単独投与によるループス腎炎治療が可能となった例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第4回 腎臓】 全5問腎臓領域では、ネフローゼ症候群はもちろん、急性腎障害、IgA腎症、多発性嚢胞腎についても、症状、診断基準、治療法をしっかり押さえておきたい。また、アルポート症候群と菲薄基底膜病も、出題される可能性が高い。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）次の記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）血清または血漿シスタチンCを用いたGFR推算式は年齢・性差・筋肉量に影響を受けにくい（b）随時尿で蛋白定量500mg/dL、クレアチニン250mg/dL、最近数回での1日尿中クレアチニン排泄量1.5gの場合、この患者の実際の1日尿蛋白排泄量（g）は2g程度と考えられる（c）70歳、検尿で尿蛋白1+、血尿－、GFR 42mL/分/1.73m2（ただしGFRの急速な低下はなし）の慢性腎臓病（CKD）患者を認めた場合、腎臓専門医への紹介を積極的に考える（d）食塩摂取と尿路結石リスクの間に相関はないとされている（e）日本透析医学会による「慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン」2015年版によると、血液透析（HD）・腹膜透析（PD）・保存期CKD患者のいずれにおいても、複数回の検査でHb値10g/dL未満となった時点で腎性貧血治療を開始することが推奨されている例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第5回 内分泌】　全5問内分泌領域は、甲状腺疾患、クッシング症候群は必ず出題される。さらに認定内科医試験ではあまり出題されない先端巨大症、尿崩症もカバーしておく必要があり、診断のための検査と診断基準についてしっかりと押さえておきたい。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）先端巨大症について正しいものはどれか？1つ選べ（a）重症度にかかわらず、「難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）」による医療費助成を受けることが可能である（b）診断基準に「血中GH値がブドウ糖75g経口投与で正常域まで抑制されない」という項目が含まれている（c）診断基準に「軟線撮影により9mm以上のアキレス腱肥厚を認める」という項目が含まれている（d）骨代謝合併症として、変形性関節症・手根管症候群・尿路結石・骨軟化症が挙げられる（e）パシレオチドパモ酸塩徐放性製剤は高血糖のリスクがあり、投与開始前と投与開始後3ヵ月までは1ヵ月に1回、血糖値を測定する必要がある　　例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第6回 代謝】　全5問代謝領域では、糖尿病、肥満症、抗尿酸血症は必ず出題される。加えて骨粗鬆症とミトコンドリア病を含む、耐糖能障害を来す疾患が複数題出題される。とくに骨粗鬆症は、内科医にはなじみが薄いがよく出題される傾向があるので、しっかりとカバーしておこう。例題（解答は本ページの最後に掲載しています）肥満に関する記述のうち正しいものはどれか？1つ選べ（a）本邦における高度肥満は、BMI30以上の肥満者のことをいう（b）肥満関連腎臓病の腎組織病理像は膜性腎症像を示す（c）「肥満症診療ガイドライン2016」　において、減量目標として肥満症では現体重からの5～10％以上の減少、高度肥満症では10～20％以上の減少が掲げられている（d）PCSK9阻害薬であるエボロクマブの効能・効果に、「家族性高コレステロール血症、高コレステロール血症。ただし、心血管イベントの発現リスクが高く、HMG-CoA還元酵素阻害薬で効果不十分な場合に限る」と記載があり、処方にあたってはHMG-CoA還元酵素阻害薬との併用が必要である（e）低分子ミクロソームトリグリセリド転送たん白（MTP）阻害薬であるロミタピドメシルは、ヘテロ接合体家族性高コレステロール血症に適応がある例題の解説とその他の予想問題はこちらへ【第1回～第6回の解答】第1回：（b）、第2回：（e）、第3回：（b）、第4回：（a）、第5回：（b）、第6回：（d）【第7回】～【第12回】は こちら

　脂質降下薬が糖尿病発症に関連するかどうか調べるために、日本大学薬学部の大場 延浩氏らが、脂質異常症の日本人労働者約7万例を対象とした後ろ向きコホート研究を実施した。その結果、糖尿病の臨床的危険因子の調整後も、スタチン使用により糖尿病発症リスクが1.9～2.6倍に増加したことが示された。BMJ open誌2017年6月30日号に掲載。　本研究は、大企業の日本人従業員とその扶養家族のうち、健康診断の臨床検査データから2005年1月1日～2011年3月31日に脂質異常症を発症した20～74歳が対象。脂質異常症の基準に当てはまった最初の日をindex dateと定義した。脂質降下薬を服用していた場合、またはindex date前6ヵ月間に糖尿病の診断や治療、糖尿病を示唆する検査結果（ヘモグロビンA1c≧6.5％もしくは空腹時血糖≧126mg/dL）が示されていた人は除外した。主要アウトカムは糖尿病の新規発症とした。　主な結果は以下のとおり。・脂質異常症6万8,620例が同定された。・平均追跡期間1.96年の間に、3,674例が脂質降下薬による治療を開始していた（低力価スタチン979例、高力価スタチン2,208例、フィブラート系薬487例）。・脂質降下薬の新規使用例3,674例のうち3,621例では、使用前にどの脂質降下薬も使用していない期間があった。・糖尿病の新規発症率は、スタチン非使用例の22.6例/1,000人年に対し、スタチン使用例では124.6例/1,000人年であった。・Cox比例ハザードモデルによる、交絡因子（健康診断での臨床データを含む）調整後のハザード比は、低力価スタチンで1.91（95％CI：1.38～2.64）、高力価スタチンで2.61（同：2.11～3.23）であった。

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問11　多変量解析とは何か？（その2）質問11（その1）今回は、多変量解析で取り扱うデータや、解析の種類および解析手法名についてご説明していきます。■多変量解析におけるデータ「わからないこと」を解決するための第一歩は、現在手元にあるいろいろなデータを整理・統合することです。データがないときは、アンケート調査や実験を行い、データを収集します。多変量解析はこうして収集されたデータを分析するもので、データがなければどんなに多変量解析が素晴らしくても、何の結論も導くことはできません。また、データがあっても、その内容が悪かったり、測定数が少なかったりすると、正確な結論は導けません。ですから、収集したデータがどんなデータであるかを知っておくことも大切です。データについて知るべきことは2つです。（1）原因となるデータと結果となるデータ（2）データのタイプ以下に詳しくみてみましょう。（1）原因となるデータと結果となるデータデータには原因を表すものと結果を表すものがあることを知っておいてください。表1に前回取り上げた3つのテーマをまとめました。どのデータが原因、結果なのか調べてみましょう。表1　事例のテーマ、原因、結果（2）データのタイプ質問9（その2）でデータタイプについて説明しました。表1で示した解決したいテーマのデータタイプを調べてみます（表2）。表2　事例のデータタイプ■目的変数のある場合・目的変数がない場合の多変量解析取り上げた3つのテーマを再度みてみましょう。テーマ1の例は、結果となる売上額と、原因にあたる広告費や店員数との関係を分析しています。テーマ2の例も同様に、結果となるがんであるかないかという事実と、原因となる問診票の質問項目との関係を分析しています。どちらも「結果」と「原因」との関係を分析し、関係式を作成します。これに対しテーマ3の例では、原因となるテスト成績だけを分析し、結果としてあとから文系能力や理系能力を明らかにしています。多変量解析では「結果」のことを「目的変数（従属変数）」、「原因」のことを「説明変数（独立変数）」といいます。テーマ1と2は「結果データ」と「原因データ」との分析、すなわち目的変数と説明変数との分析なので「目的変数のある場合の多変量解析」といいます。これに対し、テーマ3は「原因データ」についての分析、すなわち説明変数だけの分析なので、「目的変数がない場合の多変量解析」といいます。目的変数のある場合の多変量解析は、「健康診断からがん判別の予測」など、予測に活用されています。目的変数のある場合の多変量解析は、「予測のための多変量解析」とも言われています。これに対し、目的変数がない場合の多変量解析は、一例として「性格アンケートのデータから、外向的性格-内向的性格の軸、陽的性格-陰的性格の軸を見いだし、この軸で人々を得点化して分類」を行う場合に活用されています。目的変数がない場合の多変量解析は、「類似化・分類のための多変量解析」とも言われています。■多変量解析の種類と解析手法名多変量解析にはたくさんの解析手法がありますが、どの手法も「目的変数のある場合の多変量解析」（表3）と「目的変数がない場合の多変量解析」（表4）のどちらかに分類することができます。多変量解析の解析手法はデータのタイプによって決まります。表3　目的変数のある場合の多変量解析（予測するための解析手法）表4　目的変数がない場合の多変量解析（類似化・分類のための解析手法）このように多変量解析の手法はたくさんありますが、本シリーズでは、医学統計で用いることの多い、重回帰分析、ロジスティック回帰分析について解説していきます。次回、質問12では、「重回帰分析」について説明します。今回のポイント1）多変量解析では「結果」のことを目的変数（従属変数）、「原因」のことを説明変数（独立変数）という！2）「結果データ」と「原因データ」との分析、すなわち目的変数と説明変数との分析は「目的変数のある場合の多変量解析」（予測のための多変量解析）という！3）説明変数だけの分析は、「目的変数がない場合の多変量解析」（類似化・分類のための多変量解析）という！4）多変量解析の解析手法はデータのタイプによって決まる！インデックスページへ戻る

インデックスページへ戻る第4回　ギモンを解決！一問一答質問9（続き）　多変量解析を学ぶ前に知っておくべき統計の基礎を教えてください（その2）質問９（その1）前回は、統計学の役割と活用方法について学びました。今回は統計の一番基礎となる基本統計量についてご説明します。■統計学で用いるデータの種類下の表1は健康診断の結果より得たデータの一部を示したものです。データを見ると、身長、血液型どちらも数値で表されています。表1　健康診断のデータ身長のデータでは、たとえば｢井山さんは161cmで、大竹さんの178cmより低い｣といったことがいえます。また、全員の身長を合計し、総人数で割り、身長の平均値を求めることもできます。血液型についても同じようなことができるでしょうか。血液型のデータはA型を1、O型を2、B型を3、AB型を4とコード化し、コード番号に置き換えて表されているだけです。｢井山さんの血液型2（O型）は小林さんの1（A型）より大きい｣ということや血液型の平均値を算出するなどは意味がないことがおわかりいただけるでしょう。データを大別すると、1つは身長のような「数量データ」で、もう1つは血液型のような「カテゴリーデータ」です。数量データは、データ間の大小関係を比較したり、演算を行ったときに意味のある数値となるデータです。カテゴリーデータは、データ間の大小比較や演算をしても無意味で、ここでの数値は単なる分類の意味しか持ちません。カテゴリーデータは分類データですから平均値は出せませんが、各分類が全体の中で何％あるかという割合（比率）を計算することはできます。血液型であればA型は10人中4人で、割合は40％ということです。以上のことから、統計学で用いるデータは｢数量データ｣と｢カテゴリーデータ｣で、両データの基本的な統計処理は、前者が平均値、後者が割合（比率）となります。*数量データのことを「量的データ、距離尺度」ともいいます。*カテゴリーデータのことを「質的データ、名義尺度」ともいいます。■集団の代表値とバラツキを示す基本統計量基本統計量は、集団の特徴や傾向を1つの数値で表現する方法です。集団の代表値を示す指標が平均であり、集団のバラツキを示す指標に偏差平方和、分散、標準偏差があります。これらの値を次の例題で計算してみましょう。下の表2は6人の成人男性について、γ-GTP、飲酒量、喫煙の有無を調べたものです。表2　例題見本データまず、個人についてデータから平均値を引き、その2乗（平方）を求めます。求められた値の合計を算出します。この値を「偏差平方和」といいます（表3）。表3　算出された偏差平方和調べた人数をnとします。偏差平方和を（n－1）で割った値が「分散」、その平方根（ルート）が「標準偏差」です（表4）。表4　算出された分散と標準偏差■偏差値（基準値）それでは、次に高校・大学受験で大いに受験生を悩ませる「偏差値」について解説します。偏差値（基準値）は、集団の中での個体（個人）の位置を明らかにする解析手法です。下の表5は、英語と数学のテスト成績と偏差値を示したものです。表5　偏差値算出の基礎データ偏差値からは次のことがわかります。No.1の英語は90点、No.2の数学は90点とどちらも素晴らしい成績ですが、偏差値でみると、英語のほうが数学より評価が高いといえます。平均と同じNo.5の英語の偏差値は50です。偏差値計で成績の順位をつけるとNo.1が1番です。偏差値は次の考え方で算出されています。英語と数学はどちらが難しいテストか平均が低いほうが難しいテスト→得点と平均との差が大きいほど評価が高い英語と数学の得点のバラツキはどちらが小さいかバラツキが小さいほうが高い点を出しにくいテストと考える得点をバラツキ（標準偏差）で割った値が大きいほど評価が高い今回のポイント1）統計学で用いるデータは｢数量データ｣と｢カテゴリーデータ｣であり、両データの基本的な統計処理は、前者が平均値、後者が割合（比率）である！2）集団のバラツキを示す指標に、偏差平方和、分散、標準偏差がある！3）偏差値（基準値）は集団の中での個体（個人）の位置を明らかにする解析手法である！インデックスページへ戻る

　不眠症の患者数は、高齢化社会に伴い急速に増加している。認知機能、情動機能、ADL機能に対する不眠症の影響は十分に研究されていない。岡山大学の菱川 望氏らは、日本人高齢者の不眠の有病率や認知機能、情動機能、ADL機能に対する影響について、性別、年齢により比較した。Neurological research誌オンライン版2017年2月9日号の報告。　対象は、地方行政の健康診断を受けた高齢者コミュニティ住民142人。対象者は、MMSEを含む認知機能、情動機能、ADL機能テストを行った。アテネ不眠尺度（AIS）スコアに基づいて2つのサブグループに分類し（AIS 3以下とAIS 4以上）、性別、年齢による認知機能、情動機能、ADL機能を比較した。　主な結果は以下のとおり。・主観的な不眠症（AIS 4以上）は、36.2％で認められ、男性よりも女性で多かった。・AISサブグループ間での認知機能に差は認められなかった。・男女ともに、老年期うつ病評価尺度（GDS）スコアは、AIS 3以下群よりもAIS 4以上群で有意に高かった。・やる気（Apathy Scale）スコアは、AIS 4以上群の男性で有意に高かった。・AISサブスケールのうち「日中の眠気」は、男性よりも女性で有意に高く（p＜0.01）、とくに75歳以上で顕著であった（p＜0.01）。・この高齢女性群は、Trail Making Testスコアが有意に低かった（p＜0.05）。　著者らは「不眠症は、日本人高齢者コミュニティにおいて36.2％に認められた。不眠症患者では、抑うつ症状が多く認められ、男性ではやる気の低下を示した。75歳以上の女性における最も特徴的な点は、日中の眠気の頻度が高いことで、注意や執行機能の低下に関連する可能性がある」としている。関連医療ニュース 不眠症になりやすい食事の傾向 一般開業医でも不眠症治療を効果的に行うためには 2つの新規不眠症治療薬、効果の違いは

　歯磨き頻度と生活習慣病の関連について調査したところ、毎食後の歯磨きが男性での糖尿病と女性での脂質異常症の発症を有意に抑制することがわかった。聖路加国際病院における5年間の後ろ向きコホート研究の結果を、虎の門病院の桑原 政成氏らが報告した。歯磨きは心血管疾患発症の危険因子を減少させるために有益と考えられる。Journal of cardiology誌オンライン版2016年11月15日号に掲載。　著者らは以前、横断研究で歯磨きと糖尿病と脂質異常症の関連を報告しているが、今回、歯磨き頻度の低さが糖尿病および脂質異常症の独立した危険因子であるかどうかを検討した。　本研究は、2004年と2009年に年次健康診断を受け、2004年時点で30～85歳の人を調査した。歯磨きの頻度が「毎食後」「少なくとも1日1回」「1日1回未満」の3群における2004年から2009年の糖尿病、脂質異常症、高血圧症、高尿酸血症の累積発症率を比較した。さらに、「毎食後磨く」群と「毎食後は磨かない」群の2群間で、年齢、肥満、糖尿病、脂質異常症、高血圧、高尿酸血症の調整後に、糖尿病と脂質異常症の発症リスクの男女別のオッズ比（OR）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・1万3,070人の対象者のうち、2004年に糖尿病（575人）、脂質異常症（5,118人）、高血圧症（2,599人）、高尿酸血症（1,908人）であった人を除外した。・2004年と2009年の間の累積発症率は、糖尿病が318人（2.5％）、脂質異常症が1,454人（18.3％）、高血圧症が1,108人（10.6％）、高尿酸血症が489人（4.4％）であった。・「毎食後磨く」群に比べて、「毎食後は磨かない」群では男性の糖尿病発症（OR：1.43、95％信頼区間[CI］：1.040～1.970）、女性の脂質異常症発症（OR：1.18、95％CI：1.004～1.383）のリスクが有意に高かった。

　カリフォルニア大学デービス校のErica Heiman氏らは、リウマチ専門医へアプローチし、日常診療におけるうつ病の認識を調査した。Journal of clinical rheumatology誌2016年9月号の報告。　カリフォルニア州のリウマチ診療医470人にアンケートを送付し、最終的に226件を分析した。回答者は、人口統計学的情報、診療特性、態度、認識、うつ病に関連する診療について回答した。リウマチ専門医の個人特性とうつ病関連診療特性を評価するため、ロジスティック回帰モデルを用いた。リウマチ診療でうつ病は一般的だが診断システムが未確立　リウマチ専門医のうつ病に関連する診療についての調査の主な結果は以下のとおり。・リウマチ専門医の患者の半分以上がうつ病であったと回答した医師は、51％であった。・ほぼすべてにおいて（99％）、いくつかの診察で精神衛生上の問題に対処したと報告した。・リウマチ専門医の対処として、抗うつ薬を処方する、精神科医に紹介する、プライマリケア医へ逆紹介するが同程度に高く、約60％は多くの場合3つの戦略を適応すると回答した。・リウマチ専門医の効果的なうつ病管理の主な障壁として、精神的健康診断へのアクセスと患者の抵抗が特定された。・ロジスティック回帰分析では、毎週通院の患者、線維筋痛症患者、個人開業医では、抗うつ薬の高処方と関連が認められた（p＜0.05）。　結果を踏まえ、著者らは「うつ病は、リウマチ診療で一般的であるが、診断、治療、患者紹介システムが確立されていない。精神健康保険サービスに対するリウマチ専門医の意識は高いが、うつ病患者のために一貫した効果的なケアを提供するための自信、時間、紹介ネットワークが十分でない。リウマチ患者のうつ病ケアを改善するためには、臨床医レベルの介入（たとえば、行動ヘルスケア研修の強化）と診療レベルの改革（たとえば、協調的ケア）の組み合わせが必要とされる」としている。

　70歳時の最大咬合力は、日本人高齢男性における全死因死亡率と独立して関連することが、新潟大学の岩崎 正則氏らによる研究で明らかになった。この研究データは、口腔機能と高齢者の健康との関連についての追加エビデンスになりうる。Journal of oral rehabilitation誌オンライン版2016年4月15日号の報告。　高齢者における口腔機能が死亡率に及ぼす影響に関して、情報は限られている。そこで著者らは、口腔機能、最大咬合力の客観的尺度が高齢者の死亡率と関連しているかどうかを検証するため、13年間追跡する前向きコホート研究を行った。　対象は、ベースライン時に70歳であった日本人559人（男性282人、女性277人）。ベースライン時に健康診断・歯科検診・アンケート調査を行い、電子記録装置（Occlusal Force-Meter GM10）を用いて最大咬合力を測定した。その後、生命状態を確認するために13年間フォローアップ調査を行った。性別で層別化し、Cox比例ハザード回帰モデルを用いて、最大咬合力の三分位間で生存率を比較した。　主な結果は以下のとおり。・13年間で111人が死亡した（男性82人、女性29人）。・単変量解析の結果、男性において最大咬合力の最低群は、最高群と比較して全死因死亡リスクが増加していた（ハザード比[HR] 1.94、95％CI：1.13～3.34）。この関連は、交絡因子の調整後も有意であった（調整HR 1.84、95％CI：1.07～3.19）。・逆に、女性においては、最大咬合力と全死因死亡率との間に関連は認められなかった。

　日本人の一般集団において、「男性」、「脳卒中」や「胃潰瘍」の病歴を持つことなどが呼吸不全死のリスクであることが、山形大学医学部内科学第一（循環・呼吸・腎臓内科学）講座の小林 真紀氏らにより報告された。Scientific reports誌2016年5月16日号掲載の報告。　一般集団の呼吸不全死のリスク因子は、まだ確立されていない。著者らは過去の研究で、1秒量（FEV1）の低下と全死因死亡および心血管疾患死亡との関連を示したが、FEV1は呼吸器疾患死亡に対する独立したリスク因子ではなく、呼吸器疾患死亡には肺機能以外にも別の要因が関わっていることが考えられた。本研究は、日本人の一般集団を対象に、呼吸不全によって死亡した個人の特性を探索することを目的とした。　対象は、2004～06年の間に山形県東置賜郡高畠町で行われた地域の健康診断に参加した40歳以上の3,253人である。アウトカムは2010年末までの死亡とし、Cox比例ハザードモデルを用いて呼吸不全による死亡者の特性を生存者および呼吸不全以外の疾患による死亡者と比較することにより、ハザード比（HR）とその95%信頼区間（CI）を求めた。さらに、同定したリスク因子による呼吸不全死の予測モデルを作成し、C統計量を算出してその予測精度を評価した。臨床検査値は、ROC曲線を用いて最も感度および特異度の高くなるカットオフ値を検討し、モデルに投入した。　主な結果は以下のとおり。・2010年までの死亡者数は127人で、そのうち呼吸不全による死亡は27人であった（肺炎：22人、COPD：1人、肺線維症：3人、気管支喘息：1人）。・男性（HR 8.16 [95%CI：2.81～26.31]）、高齢（3.58 [2.00～6.84]）、Dダイマー高値（1.27 [1.08～1.38]）、フィブリノーゲン高値（HR 1.71 [1.23～2.25]）、BMI低値（0.44 [0.27～0.69]）、総コレステロール低値（0.57 [0.37～0.87]）、脳卒中歴あり（7.74 [1.19～28.78]）、胃潰瘍歴あり（3.84 [1.51～9.07]）が呼吸器疾患による死亡の独立したリスク因子であった。・年齢、性別、BMIを予測因子として投入したモデルに病歴（脳卒中、胃潰瘍）と臨床検査値（Dダイマー、フィブリノーゲン、総コレステロール）を加えたところ、純再分類改善度（NRI）や統合識別改善度（IDI）の有意な増加がみられた（NRI：HR 0.415 [95%CI：0.181～0.624]、IDI：0.093 [0.052～0.311]）。

　4月11日、都内にて「臨床試験結果と実臨床のギャップはなぜ生まれるのか」をテーマに、メディアラウンドテーブルが実施された（主催：アッヴィ合同会社）。演者は高口 浩一氏（香川県立中央病院 院長補佐 診療科長）。本ラウンドテーブルでは、C型肝炎の新規経口治療薬の話題を交えて、臨床試験データの持つ意味があらためて解説された。進化するC型肝炎治療、その臨床試験は　C型肝炎ウイルスは1989年に米国で発見され、1992年からインターフェロンを用いた治療が開始、その後ペグインターフェロン療法が主体の時期が長く続いた。しかし、2014年のインターフェロンを使用しない経口薬のみのダクラタスビル/アスナプレビル併用療法の登場を境に、C型肝炎は経口薬で治療するという新しい時代に突入した。また、2015年にはオムビタスビル/パリタプレビル/リトナビル配合錠（商品名：ヴィキラックス配合錠）をはじめとした、インターフェロンが効きにくかったジェノタイプ1のC型肝炎患者のウイルス学的著効率（SVR12）が90％を超える薬剤が登場している。　しかし、実臨床では必ずしも臨床試験通りとはいかない。例えば、レジパスビル/ソホスブビル配合錠は臨床試験において日本人におけるSVR12が100％と報告されているが1）、高口氏の施設では投与した97例のSVR12は93.9％と、試験時と比較して低かった。この臨床試験と実臨床の差をどう捉えるべきだろうか？ 高口氏は臨床試験の限界として、「5つのToo」を挙げた。臨床試験と実臨床の差、ポイントは「5つのtoo」　臨床試験の持つ問題点として、以下の5つが挙げられる2)。１．Too few：通常1,000例程度と、十分な症例数で検証されているわけではない２．Too simple：症例の年齢や併用薬、合併症などに制限がある３．Too brief：試験薬の投与期間が短い４．Too median-age：症例の年齢幅が狭く、小児や高齢者などへの適用例は少ない５．Too narrow：腎・肝機能障害のある患者や妊婦は対象から除かれている　レジパスビル/ソホスブビル配合錠の場合も、実際に使用する患者は臨床試験時よりも高齢者が多いため、加齢に伴う生理機能の低下や併存疾患の存在が影響している可能性がある。また、病状の進行や服薬アドヒアランスが、効果や安全性に影響を与える点も注意が必要だ。新薬をより安全に使用するために、臨床試験データを活用　しかし、臨床試験データを用いることで、試験時より良い治療効果が出る場合もある。高口氏の施設では、ソホスブビル＋リバビリンの治療を行った91例におけるSVR12は100％であり、これは臨床試験時の96.4％3）よりも良い結果であった。この点について、高口氏は「臨床試験での結果を基に、副作用対策を行ったためではないか。例えば、リバビリンは重症な貧血などの副作用が起こることもあり、そのため治療の継続が困難な患者もいる。実臨床ではこの点について、投与量を工夫し、より患者に合った量を投与するなど、専門医の臨床経験が治療成績に貢献した点もあるのではないか」と考察した。薬効を最大限に発揮させるために―早期発見の重要性　C型肝炎の治療は日々進化し、完治が望める疾患になりつつある。しかし、疾患が進行し、肝硬変になると薬剤が肝細胞に移行しづらくなるため、治療効果は低下する。高口氏は、現在のC型肝炎治療の問題点として、C型肝炎抗体検査の普及が不十分な点を指摘した。C型肝炎は検査によって容易に発見できるにもかかわらず、検査が普及していないため気付かれないことが多い。そのため、症状が出た時点ではかなり進行しており、薬が効きづらいケースもあるという。　高口氏は、「C型肝炎は簡単な検査で発見できるにもかかわらず、健康診断に組み込まれていない場合が多い。早期発見し、肝硬変に移行する前に治療を開始することは、患者さんにとって大きなメリットとなる。数千円程度の自己負担でできることが多いので、早期発見の重要性を再認識いただき、積極的に検査を実施していただきたい」と、抗体検査の持つ重要性も併せて強調し、セミナーを結んだ。参考文献１）ハーボニ―錠承認時評価資料・国内第III相臨床試験（GS-US-337-0113 試験）２）Rogers AS. Drug Intell Clin Pharm.1987;21:915-920.３）ソバルディ錠・国内第III相臨床試験（GS-US-334-0118 試験）

　日本人を対象とした眼圧上昇とメタボリックシンドローム因子の変化との関連について、山梨大学大学院 社会医学講座助教の横道洋司氏らが、同県住民の健康診断データを用いて分析を行った。その結果、眼圧上昇は、血清トリグリセライド値・血圧値・空腹時血漿中グルコース値（FPG）の長期的な悪化と関連しており、一方で、血清HDLコレステロール値の改善と関連していたと発表した。著者は、「結果については慎重な解釈が必要である」と述べ、「血清脂質と眼圧との関連についてはさらなる生理学的な検討が必要である」とまとめている。BMJ Open誌2016年3月24日号掲載の報告。　先行研究で、心血管リスク因子の眼圧への寄与について検討されてはいるが、高度な相関があるのかについては、心血管疾患の基礎を成す交絡因子によって明白ではない。そこで研究グループは、メタボリックシンドロームの因子に焦点を絞り、眼圧上昇に関与するのか、およびどの程度関与するのかを明らかにする後ろ向きコホート研究を行った。　1999年4月～2009年3月に、民間医療センターを受診し有料の健康診断を受診した県内住民のデータを集めて分析した。　主要評価項目は、眼圧変化が加齢やメタボリックシンドローム因子の変化によって上昇しているのかとした。分析はピアソン相関係数と混合効果モデルを用い、断面調査と縦断研究にて評価を行った。包含された被験者データは、断面調査（2008年4月～09年3月）2万7例、縦断研究（1999年4月～2009年3月に3～10回受診した被験者データを包含）1万5,747例であった。　主な結果は以下のとおり。・断面調査において、眼圧と年齢は負の関連が示された。一方で、腹囲、HDL-C値、トリグリセライド値、収縮期血圧値（SBP）、拡張期血圧値（DBP）、FPG値とは正の関連が示された。・縦断的多変量解析の結果、眼圧変化との関連が有意であったのは、男性（－0.12mmHg）、10歳の加齢（－0.59mmHg）、HDL-Cの1mmol/L上昇（＋0.42mmHg）、トリグリセライドの1mmol/L上昇（＋0.092mmHg）、SBPの10mmHg上昇（＋0.090mmHg）、DBPの10mmHg上昇（＋0.085mmHg）、FPGの1mmol/L上昇（＋0.091mmHg）であった（いずれもp＜0.0001）。

　生活習慣を考慮して、歯磨きの頻度の低さは、糖尿病や脂質異常症の高い有病率と関連することが、虎の門病院の桑原 政成氏らの研究で明らかになった。歯磨き習慣は、口腔衛生の改善だけでなく、全身性疾患の予防のために有益であると考えられる。BMJ Open誌2016年1月14日号の報告。　本研究は、心血管疾患のリスク因子である高血圧症、糖尿病、脂質異常症、高尿酸血症、慢性腎臓病と歯磨きとの関連を明確にすることを目的に、聖路加国際病院予防医学センターで2004年1月から10年6月まで実施された大規模、単一施設、横断研究である。　対象は、健康診断を受けた8万5,866人（男性：49.0％、平均47.0±11.5歳）。「毎食後」、「少なくとも1日1回」、「1日1回未満」の3群の基準に従って歯磨き習慣を調べた。歯磨き頻度ごとのオッズ比は、二項ロジスティック回帰を用い、年齢、性別、BMI、生活習慣、喫煙、飲酒、歩行時間、睡眠時間で調整後、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、高尿酸血症、慢性腎臓病の有病率から算出した。　主な結果は以下のとおり。・各心血管疾患リスク因子の有病率は以下であった（毎食後群、少なくとも1日1回群、1日1回未満群）。高血圧症 　（13.3％、17.9％、31.0％）糖尿病　　 （3.1％、5.3％、17.4％）脂質異常症 （29.0％、42.1％、60.3％）高尿酸血症 （8.6％、17.5％、27.2％）慢性腎臓病 （3.8％、3.1％、8.3％）・「1日1回未満群」は、「毎食後群」よりも糖尿病（オッズ比：2.03、95％CI：1.29～3.21）および脂質異常症（オッズ比：1.50、95％CI：1.06～2.14）の有病率が有意に高かった。高血圧症、高尿酸血症、慢性腎臓病の有病率は、歯磨き頻度によって有意な差を認めなかった。

第1回　心筋梗塞 第2回　大動脈弁狭窄症第3回　大動脈弁逆流症 第4回　僧帽弁逆流症 第5回　閉塞性肥大型心筋症 第6回　拡張型心筋症 循環器の専門医以外でも、心エコー図の診断・評価を求められる場面は多いはず。このDVDでは、心筋梗塞、大動脈弁の狭窄・逆流、僧帽弁逆流、心筋症という、一般医にも的確に診断が求められる代表的な心疾患に絞り、エコー図を数多く表示。重要疾患を見逃さないコツや、疾患ごとの画像評価のポイントを学ぶことができます。エコーを動画で見ることができるのも映像教材だからこそ。ナベちゃん先生こと東京ベイ・浦安市川医療センターの渡辺弘之先生のレクチャーで、心エコーの読影に自信が持てるようになること間違いなしです！第1回　心筋梗塞心筋梗塞は、心エコー検査で局所壁運動異常を評価することができます。ナベちゃん先生曰く、「虚血診断の基本は、壁運動で診断する」。どの領域の壁運動に異常が起きているのかがわかると、どの冠動脈に狭窄が起きているかがわかります。提示するエコー動画は傍胸骨短軸像、心尖部長軸像・四腔像・二腔像。像の動きから心筋の異常を見極め、心筋梗塞を正確に診断する方法を学びましょう。第2回　大動脈弁狭窄症今回のテーマは大動脈弁狭窄症。高齢化に伴い、大動脈弁狭窄の患者が増えてきました。大動脈弁狭窄になると、加齢性または動脈硬化性の変化で大動脈弁の動きが低下します。基本的な画像をさまざま提示する中で、とくに注目すべき傍胸骨短軸像。確実に診断できるポイントとは？さらに、連続波ドプラ法による大動脈弁狭窄ジェットの血流速度波形、圧較差の計測法など、大動脈弁狭窄症の診断を確定するための評価から重症度診断まで、詳しく解説します。第3回　大動脈弁逆流症大動脈弁逆流は、重症度がそれほど高くないのに心機能が落ちていく場合があります。心エコーを使ってしっかり評価しましょう。評価の際に一番重要な画像は傍胸骨短軸像。逆流が起こっている大動脈弁の弁葉、弁尖の周辺の「穴」をどう見つけるか？重症度は、カラードプラに切り替えて逆流ジェットで評価します。計測する方法や場所、注意するべき弁口の形など、評価のポイントを徹底的に解説します。第4回　僧帽弁逆流症 聴診で全収縮期雑音を聴いたときに、必ず鑑別診断の中に入る僧帽弁逆流症。その評価に心エコーはとても有用です。僧帽弁逆流を見るときは僧帽弁だけに注目するのではなく、僧帽弁複合体として、左心室や弁輪なども含めて全体を僧帽弁として捉えることが大切です。循環器領域で常識的に行われている僧帽弁の考え方を、解剖図やシェーマを用いて詳しく解説します。第5回　閉塞性肥大型心筋症 息切れや失神、胸痛などの症状が現れる閉塞性肥大型心筋症（HOCM）。傍胸骨長軸像で見ると、収縮期に僧帽弁が左室流出路へ倒れこむように動いていることがわかります。これが、閉塞性肥大型心筋症の最大の特徴です。心尖部長軸像や二腔像など様々な像で、僧帽弁が左室流出路を狭窄している様子や壁の肥厚を見ていきます。そのほか、肥大型心筋症（HCM）共通の特徴である局所性肥厚の分布を見るときの像についてなど、ナベちゃん先生がじっくりと解説していきます。第6回　拡張型心筋症 ちょっとした息切れ、または健康診断での心房細動などから拡張型心筋症の発見につながることが多々あります。心臓の中で起こっている心室と心房の拡大、壁運動の低下などがどの断面でどう見えるかを基本5断面でしっかりと確認していきます。さらにこの疾患の場合は、収縮期だけでなく拡張期の心機能もみていくことが大切。呼吸困難のステージを見極め、的確な治療につなげましょう。

　MSD株式会社は、「シニアの海外旅行と肺炎～日頃の肺炎予防の重要性」をテーマに、11月19日、都内でプレスセミナーを開催した。シニア世代の海外旅行が増える中で、現地で肺炎を発症し、医療機関にかかるケースを紹介。どのようなリスクと対策があるのかを保険と医療のエキスパートが語った。治療費だけではない、海外旅行先での不慮の事態　はじめに加藤 修氏（ジェイアイ傷害火災保険株式会社）が、「シニアの海外旅行における事故と予防策」と題し、海外旅行先でシニアが遭遇する事故の傾向と特徴、そして、予防への取り組みについて説明を行った。　2014年度の海外旅行保険事故概況（ジェイアイ傷害火災保険調べ）によれば、事故発生率は3.53％（約28人に1人）に上り、その半数が治療・救援費用であること。また、最近、海外旅行先でシニアの事故が増加していると報告した（65歳以上と65歳未満では重症事故発生は65歳以上が約6倍）。そして、シニア旅行者が、旅先で入院など加療をした場合、治療費だけでなく、医療通訳や搬送費など費用がかさむことを指摘。たとえばシニア旅行者が、北米で肺炎に罹患し、約50日間入院・手術した場合、支払保険金額が約9,330万円に上った高額事例を紹介した。旅行前にリスク予防を啓発　シニア旅行者の事故原因は、転倒による外傷のほか、脳疾患、心疾患、肺炎が多く、高額保険金支払い上位5つのうち、4つまでがシニア旅行者であり、原因疾患も肺炎だったと報告した。そのため、同社では、予防に力を入れており、海外旅行保険への加入はもちろんのこと、渡航前のリスク情報の収集、肺炎球菌などのワクチンの積極接種、転倒防止などの事故予防グッズの購入、英文診断書作成などの渡航前健康準備をシニア旅行者に啓発している。とくに70歳以上の利用者には『健康・安全・保険情報BOOK』を配布し、実践してもらうことで、安全で楽しい旅をしてもらいたいとしている。インフルエンザ後の肺炎は要注意　続いて内藤 俊夫氏（順天堂大学医学部総合診療科 教授）が、「海外旅行者と高齢者肺炎」と題し、肺炎予防に焦点を当て、レクチャーを行った。　はじめに概要として、肺炎はわが国における死亡原因第3位であり、肺炎で亡くなった方の96.5％は65歳以上の高齢者である。肺炎の原因菌では、肺炎球菌が一番多く、ついでインフルエンザ菌であること、また、インフルエンザに罹患後、肺炎となる細菌性肺炎は予後が悪く、いわゆる「スペイン風邪」はこのタイプであり、臨床現場ではとくに注意が必要と語った。　こうしたインフルエンザや肺炎の発症予防・軽快のためにワクチンが存在するが、わが国ではワクチンの接種は、医療経済上の問題で進んでいない。　ワクチンの予防効果として、高齢者施設の入所者に対する23価肺炎球菌ワクチン（商品名：ニューモバックスNP）の予防効果に関する研究1)によれば、プラセボと比較し、肺炎発症減少率で63.8％、死亡減少率で100％だった。23価肺炎球菌ワクチンとインフルエンザワクチンの併用接種者と未接種者の肺炎による入院率を比較した研究2)では、未接種者が約9％に対し、併用接種者では約5％と減少効果が認められたと語った。迷ったらワクチン接種を　わが国の肺炎球菌ワクチン接種状況をみると、長らく公的補助がなかったなどの要因により、接種率は全国平均で20.9％であり3)、欧米諸国の接種率50％超と比較すると、依然として低い。今後、定期接種の普及により欧米並みに接種率が上がることが期待される。　外来の現場でとくに高齢者にワクチン接種を勧めるタイミングとしては、初診時、健康診断時、退院時、インフルエンザ接種時、海外旅行時など5つの場面が想定される。その際、過去の接種歴が定かでない場合でも、接種は積極的に行ったほうが良いとされ、インフルエンザワクチンと同時に接種すると、より高い予防効果が得られる2)。　また、高齢者の海外旅行では、肺炎球菌ワクチンのほかにも肝炎ワクチン、トキソイドワクチンも考慮し、接種を勧めるようにお願いしたい。その際、少なくとも出発の2週間前には接種を受けておく必要がある。　最後に「日本の高齢者は元気な方も多く、医療機関に頻繁に通うわけではない。診療の場で的確に機会を捉え、ワクチン接種へ医療者から誘導してほしい」と述べ、レクチャーを終えた。肺炎球菌ワクチンに関しては、「肺炎予防.jp」まで（ケアネット　稲川 進）関連コンテンツケアネット・ドットコム　特集「肺炎」はこちら。参考文献1) Maruyama T, et al. BMJ.2010;340:c1004.2) Hung IF, et al. Clin Infect Dis.2010;51:1007-1016.3) Naito T, et al. J Infect Chemother.2014;20:450-453.

解説事例では、他院の健康診断にてPSA要再検査を指摘され、本院を受診した患者に施行した「遊離型PSA比（PSA F/T比）」が、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）にて査定となった。同検査の算定留意事項には、「診療及び他の検査（前立腺特異抗原（PSA）等）の結果から前立腺癌の患者であることが強く疑われる者に対して行った場合に限り算定する」とある。カルテには、同検査の指示に併せて「他院測定PSA○○、前立腺がんを強く疑う」と記載があった。算定要件からは外れていない。レセプトの記載をみると、同検査のみの算定だけがあって、同検査の必要性が読み取れない内容であった。このような必要性が読み取れないレセプトの査定を防ぐためには、医学的に必要としたことが読み取れる表現を加える必要がある。「他院検査結果から要再検として来院、検査名：○○、値：○○、○○疾患が強く疑われた」など算定要件を満たしていることを、あらかじめコメントしておくことが必須なのである。

第1回　 左室肥大の真実 第2回　 縁の下の力持ち　心房の心電図変化 第3回　 脚ブロックを使いこなすには 第4回　 外科医と内科医の心電図 第5回　 心電図の本丸　STの上昇 第6回　 ST低下はどこまで信用できる？ 第7回　 上室性頻拍(1)　心房粗動から紐解く不整脈へのアプローチ 第8回　 上室性頻拍(2)　本当に必要か？AVRTとAVNRTの鑑別 第9回　 なぜ心室から来る不整脈は怖いのか？VTとVFへの対応 第10回　5分で語る心房細動のエッセンス 第11回　心電図最後の山場　QT部分 第12回　声に出して読みたい心電図 心電図の目的は、波形から所見を読み取ることだけではありません。いま心臓に何が起こっているかを把握し、次の行動へとつなげ、患者にその情報を還元することができてはじめて心電図を十全に活用できたと言えるでしょう。本DVDでは、Dr.香坂のこだわりである、「読める」だけでなく「次のアクションにつなげる」ことに徹底フォーカス。心電図から読み取る所見をどう診療に役立てていくか？大切なのは、読影の先にあります。第1回　左室肥大の真実 心電図をどう次のアクションにつなげるか？まずは、心電図からわかる左室肥大の算出方法をDr.香坂が詳しくレクチャーします。心臓の大きさを見るときに、どことどこに注目するべきか？そういった基準は実ははっきりしてきています。でもそこで満足してはいけません。左室肥大の所見をどう役に立てていくか。大切なのはその先にあります。第2回　縁の下の力持ち　心房の心電図変化 今回は、心房拡大のメカニズムをP波の第2誘導を通してレクチャーしていきます。P波が120sec（3マス）以上伸びていると左房の拡大所見です。なぜそうなるのか、Dr.香坂の解説を聞くと、左房の拡大所見は、「実は伝導異常と言った方が正確だ」ということがわかります。左房の大きさを見ることで、心臓にかかっている負荷の経年的な評価をすることができます。左室異常よりも左房異常の患者の方が将来心不全になっていく可能性が高いので、きめ細かくみていく必要があるでしょう。第3回　脚ブロックを使いこなすには 心電図上で脚ブロックを見破るためには、V1誘導に注目します。深い谷のように切れ込んだパターンが出たら左脚ブロック、大きな「M」のような形で現れたら右脚ブロックの心電図パターンです。今回はさらに突っ込んで、不完全ブロックのパターンである「左脚前枝・後枝ブロック」についても細かく解説していきます。予後の指標になりにくい脚ブロックですが、限られた状況ではかなりの力を発揮します。そういった状況を的確にピックアップしていく力を身に着けましょう。第4回　外科医と内科医の心電図 今回は箸休めの話題です。日本は年に1回健康診断を行わなければならないと労働安全衛生法で定められており、その検査の中に心電図が必須項目として含まれています。ただしそれは世界的には例外なことで、アメリカやカナダなどのガイドラインではルーチーンの心電図を推奨していません。それはなぜなのでしょうか？また、横の変化に強いが縦の変化には弱い機械読みの話、内科医と外科医心電図の読み方の違いなど、ちょっと知っておきたい話題について解説します。第5回　心電図の本丸　STの上昇今回のテーマは心電図の中でもっとも注目を集める“ST”部分についてです。STは心筋の虚血や心筋梗塞に鋭敏に反映する指標となり、心電図の本丸と言っても過言ではありません。STが上昇している心電図は、ほぼ間違いなく急性心筋梗塞ということができます。ではなぜSTが上がるのか？そのメカニズムはもちろん、さらにもっと詳細に心電図を読み解き、波形と梗塞している箇所についてのつながりなど、徹底的に解説します。第6回　ST低下はどこまで信用できる？今回は、臨床的な状況判断が求められる“ST低下”“T波変化”“異常Q波”について取り上げます。Dr.香坂曰く　「ST低下は嘘ばかり」、「T波変化はもっと嘘ばかり」、「時代遅れの異常Q波」。さてその真意とは？そして臨床的な状況判断と言っても具体的にどう行動すればよいか。現在の支流について語ります。第7回　上室性頻拍(1) 心房粗動から紐解く不整脈へのアプローチ不整脈のパターンにはいくつかありますが、分類するとMacro-ReentryとMicro-Reentryに分けられます。Macro-Reentryの大きな特徴は「肉眼的に目で見える」「カテーテルで灼ける」。今回はMacro-Reentryの理解を深めるための題材として、心房粗動を取り上げます。これらは心電図のパターン認識だけでなく、患者の治療にも結びつくので、ぜひ押さえておいてください。第8回　上室性頻拍(2) 本当に必要か？AVRTとAVNRTの鑑別今回は、AVNRTとAVRTのエッセンスをお教えします。AVNRTの特徴はP波が見えにくい、AVRTはQ波とP波が離れているということが挙げられますが、それぞれがなぜそのような波形を示すのか、その原理をわかりやすい図解を用いて解説。Dr.香坂いわく、「心電図を深読みすることが重要ではなく、“治療にどうつなげるべきか”が大切」です。Macro-Reentry型不整脈の治療についての理解が深まります。第9回　なぜ心室から来る不整脈は怖いのか？VTとVFへの対応今回は心室頻拍（VT）と心室細動（VF）について解説します。これらはポンプである“心室”に直接影響します。そのため、不安定徴候を来しやすく、すぐに、直接的に、対応することが必要となります。ゆっくり考えながら、心電図を読んでいる時間はありません。短時間で見るポイントと、その対応について学んでください。第10回　5分で語る心房細動のエッセンス今回は心房細動（AF）の解説です。心房細動は診療の中で一番多く見かける不整脈ではないでしょうか。心房細動は一言で言えば、「絶対的に不整」。QRSのリズムにパターンがないことが特徴です。この心電図を見たら、次のアクションは？！他の不整脈とは異なる対応が必要となる心房細動のエッセンスを5分でお教えします。第11回　心電図最後の山場　QT部分今回はQTについての解説です。QT間隔は実は測定が難しく、循環器の専門医であっても正確に測れるのは半分ほどと言われています。「QT間隔の基準値」というのもありますが、人種差や個人差があって非常に難しいところです。Dr.香坂が勧めるのは、「過去の心電図と見比べる」こと。QTが過去と比べて延長していたら、非常に重篤な不整脈を起こす恐れがあります。機械読みも必ずしも正確ではないので、重篤な不整脈を避けるためにも、QTの計測は正確に確実に行う必要があります。第12回　声に出して読みたい心電図最終回は「心電図一発診断！」。心電図から“カッコよく”診断を導き出していきましょう。でもちょっと待って！それは本当に臨床現場で役立つ読み方なのでしょうか？現実的な心電図の読み方はまず、「その心電図を読んで何の役に立つのか」を考えることです。パッとみて決めない。自分なりの見る順番を作ってきちんと守ること。過去の心電図があったら必ず見比べる。臨床の現場で心電図を読むときの心がけとポイントを、Dr.香坂が熱く語ります。

朝食を抜きがちで運動不足の一人暮らしの男子大学生は太る FREEIMAGESより使用 この後ろ向きコホート研究は、男子大学生が肥満にならないようにするためにはどうしたらいいか、ヒントを与えてくれます。 これは京都大学で2000～07年に行われた研究です。被験者は、健康診断を毎年受けている法学部3回生です。私は関西出身なので、大学生のことを「年生」ではなく「回生」と呼んでいました。京都大学もおそらく「回生」と呼んでいる学生が多いのでは？ Goto M, et al. Lifestyle risk factors for overweight in Japanese male college students. Public Health Nutr. 2010 Oct;13(10):1575-80. 余談はさておき、この研究に登録されたのはBMIが22.0以上の4,634人の男性学生でした。平均年齢は21.5歳。「あっ！ この研究にオレも入ってるかも！」と思った読者がいるかな、とふと思ったのですが、法学部出身の人はこの連載を読んでないですよね。1年間のフォローアップで、BMIが5％以上増加したのは598人（12.9％）の生徒でした。BMI増加の独立リスク因子とされたのは、運動不足（オッズ比[OR]1.33、95％信頼区間：1.11～1.60）、アルコール摂取量が少ないこと（OR 1.30、95％信頼区間：1.08～1.57）、朝食をよく抜くこと（OR 1.34、95％信頼区間：1.12～1.61）、高脂肪食を好むこと（OR 1.36、95％信頼区間：1.04～1.78）、一人暮らし（OR 1.23、95％信頼区間：0.99～1.52）でした。該当するリスク因子数に応じて層別化を行うと、健康的な生徒と比較した場合、リスク因子最多の生徒ではBMI増加のオッズ比が6.22（95％信頼区間：2.58～15.0）でした。アルコールを飲まないほうが太るというのが「ハテナ？」と思いましたが、アルコール摂取で肥満のリスクが上昇するというコンセンサスはないのですね。知りませんでした。むしろ、アルコール摂取をしない大学生は、他のカロリー摂取源として食事を多く取るという可能性があるとかないとか。他の研究だと、早食いする大学生は体重が増えやすいという報告もあります1)。私も大学の頃はかなり早食いでしたが、子どもができてからゆっくり食べるようになりました。ところで、京都の大学に通っていると、ラーメン屋に行く頻度が多いと思います（それが統計学的に有意かどうかは神のみぞ知る）。私は研修医時代を京都で過ごしたのですが、週1回くらいの頻度でラーメン屋に通っていました。「いいちょ」という店が大好きで、ラーメンとチャーハンを毎回セットで頼んでいました。そのせいもあってか、当時は現在より体重が5kgも多かったのです。ちなみに、昼食に頻繁にラーメンを食べると日本人はトランスアミナーゼが増えるという報告があります2)。参考文献1）Yamane M, et al. Obesity (Silver Spring). 2014;22:2262-2266.2） Iwata T, et al. Tohoku J Exp Med. 2013;231:257-263.インデックスページへ戻る

　日本の中年女性において、アルコール摂取量と血糖状態は肥満症とは無関係に逆相関を示すことが、兵庫医科大学の下村 智子氏らによる研究で明らかになった。日本の中年女性は、飲酒することで心血管疾患の既知のリスク低下につながる可能性がある。Canadian journal of diabetes care誌オンライン版2015年8月12日号の報告。　最近の研究で、習慣飲酒は糖尿病のリスクを軽減することが示されている。しかし、アルコールと糖尿病の関係が肥満症の影響を受けるかどうかについては、いまだ明らかにされていない。本研究では、女性のアルコール摂取が血糖状態に影響を及ぼすのかについて検討した。　対象は、健康診断を受けた35～60歳の日本人女性1万8,352人。対象を、飲酒しない群、ときどき飲む群、毎日軽く飲む群（エタノール 22g以下/日）、毎日大量に飲む群（エタノール22g以上/日）の4群に分けて検討した。アルコール消費量とHbA1c値の関連は、年齢、喫煙歴、運動習慣で調整後、共分散およびロジスティック回帰分析を用いて検討した。　主な結果は以下のとおり。・HbA1c値は、飲酒しない群と比べて、ときどき飲む群、毎日軽く飲む群、毎日大量に飲む群で有意に低かった。・これらの逆相関は、肥満状態（BMI、ウエスト身長比）によって変化しなかった。・飲酒しない群に対する高血糖のオッズ比は、ときどき飲む群で0.82 [95％CI：0.73～0.92]と1.00の基準値よりも有意に低かった（p＜0.01）。毎日軽く飲む群のオッズ比は0.61 [95％CI：0.44～0.85]、毎日大量に飲む群は0.66 [95％CI：0.50～0.88]であった。・以上のことから、35～60歳の日本人女性において、アルコール摂取は肥満状態と独立しており、アルコール摂取量と血糖状態は逆相関を示すことが示唆された。