※本症例は、患者さんのプライバシーに配慮し一部改変を加えております。あくまで臨床医学教育の普及を目的とした情報提供であり、すべての症例が類似の症状経過を示すわけではありません。《今回の症例》年齢・性別30代・男性既往歴なし併存症健康診断で高血圧症、脂質異常症を指摘され経過観察喫煙歴なし現病歴発熱と咳嗽が出現し、かかりつけ医で吸入薬や経口ステロイド剤が処方されたが改善せず。腹痛が出現し、総合病院を紹介され受診した。胸部～骨盤部造影CTで右下葉に結節影と縦隔リンパ節腫大、肝臓に腫瘤影を認めた。肝生検の結果、原発性肺腺がんcT1cN3M1c（肝転移） stage IVB、ALK融合遺伝子陽性と診断した。右下肢の疼痛と浮腫があり下肢静脈エコーを実施したところ両側深部静脈血栓塞栓症（deep vein thrombosis：DVT）を認めた。肺がんに伴う咳嗽以外に呼吸器症状なし、胸部造影CTでも肺塞栓症（pulmonary embolism：PE）は認めなかった。体重65kg、肝・腎機能問題なし、血圧132/84 mmHg、脈拍数82回/ｍin。肺がんに対する一次治療としてアレクチニブの投与を開始した。画像所見を図1に、採血データを表1に示す。（図1）中枢性DVT診断時の画像所見画像を拡大する（表1）診断時の血液検査所見画像を拡大する【問題1】DVTに対し、どのような治療が考えられるか？【問題2】筆者が本症例でがん関連血栓塞栓症のリスクとして注目した患者背景は何か？第24回（VTEの治療継続で生じた問題点とその対応）に続く。1）Dou F, et al. Thromb Res. 2020;186:36-41.2）Al-Samkari H, et al. J Thorac Oncol. 2020;15:1497-1506.3）Wang HY, et al. ESMO Open. 2022;7:100742.4）Qian X, et al. Front Oncol. 2021;11:680191.講師紹介

本来は将来的に国民一人一人に個別最適な医療・介護を提供するための基盤であるはずなのに、なぜこうもボロ船なのだ。昨今、報道を賑わしている「マイナ保険証」について、私が思っていることだ。最初にこの件について目にしたのはテレビ朝日「報道ステーション」のニュースだった。この事例（1）はAさんという女性が医療機関でマイナ保険証を利用しようとした際に、旧姓がAさんと同じで、かつ名の読み、生年月日も同じBさんという女性の情報がAさんのマイナ保険証に紐付いていたというもの。原因はBさんの加入する健康保険組合が、Bさんの情報を紐付ける際、検索で表示されたAさんに誤って紐付けてしまったからだった。最初に見た時は、同姓同名、生年月日、性別も同じ特殊事例だからありうることぐらいに考えていた。とはいえ、この報道を通じて、国側にマイナ保険証に関するトラブル対応窓口が存在しなかったことが明らかになった。ニュース映像では記者が厚生労働省やデジタル庁に問い合わせてもたらい回しにされる様子、総務省、デジタル庁、厚生労働省といった関係機関の大臣からの他人事のようなコメントが映し出された。結局、番組ではこうした事例の場合、社会保険診療報酬支払基金か国民健康保険中央会が問い合わせ窓口になると報じていた。これ以降も報道ステーションでは次々と以下のような問題事例を報道している事例2　社会保険から国民健康保険に移行した人の切り替え紐付け作業が半年以上にわたって放置されていた事例3　同一マイナンバーに2人以上の情報が紐付いていた確かに発端は健保組合や自治体のミスだが、この報道の過程で、たとえばAさんのケースでは、健保組合が加入者情報を紐付けする際には氏名がカタカナでしか表示されない（AさんとBさんでは氏名の読みが同じでも名の漢字が異なる）、システムが外字（がいじ）＊にまったく対応していない、システム上は1つのマイナンバーに2人の個人情報登録が可能など、基盤システムに問題があることがわかっている。＊JISやUnicodeなど公の規格に定義されておらず、各メーカーが独自に搭載した文字。そのためPCなどの文字入力ソフトに登録されていない。そもそもマイナ保険証は国が推進している施策である以上、最終的な責任を国が持つのは当然のことである。この状況で、国が健保組合や自治体のミスだと開き直るのはいかがなものだろう？ 結局、関係3大臣がこの件について会見で謝罪を表明したのは、報道ステーションがAさんの事例を報じてから約半月後のことだ。民間企業がこんなことを起こしたらただでは済まない。個人情報保護法では要配慮情報が漏洩した場合には、個人情報保護委員会への報告と情報が漏洩した本人への通知が義務付けられている。今回の一件ではどこの誰がその責任を負ったのだろう？ まさか親方（国）が作ったルールだから、親方は何の義務も負わないのだろうか？いずれにせよ担当大臣の公式謝罪が事態発覚から半月後という時点で、国民の大切な個人情報を預かる立場として当事者意識がなさ過ぎる。すでに国民全員の耳にタコができそうなほど聞かされている「少子高齢化」。その結果、増大する社会保障費負担の抑制・軽減に向けた対策の1つが医療・介護データのデジタル化とその利活用。その基盤となるのが、マイナポータルに集約される医療・介護データのはずである。ただ、この医療・介護データのデジタル化と利活用のためには、欠陥がないマイナンバーシステムが整備されただけではまだまだ不十分だ。現状でマイナポータルに集約可能なデータはレセプトデータに過ぎず、そこには各国民が受けた医療・介護のアウトカム情報はない。アウトカム情報とセットでようやく解析に値するデータとなり、その解析結果がエビデンスとして現実の医療や介護に還元されて初めて価値を持つ。しかし、アウトカムデータを有する国内医療機関の電子カルテの普及率は、2020年時点で病院が57.2％、診療所が49.9％に留まる。将来的な利活用のためには、電子カルテのさらなる普及とともに、データの標準規格が必要になる。こうしないと最終的にマイナポータルにある医療データと医療機関のアウトカムデータを突合することは難しいからだ。しかし、日本の場合、電子カルテシステムはベンダー同士の競合が激しく、かつ同一ベンダーのシステムでも医療機関ごとにカスタマイズが進化し過ぎているため、現状では医療機関同士や医療機関と行政の間でデータ突合する難易度がとりわけ高い。現在、電子カルテデータの国際標準規格FHIR＊＊も動き始めているものの、日本ではまだ一部の先進的な医療機関で導入されているのみである。＊＊医療情報交換の次世代フレームワーク。電子カルテの診療記録データや研究データなどの医療関連情報を交換できる。さらに言えば、日本では企業ごとに従業員の健康診断データなどを蓄積していながら、これが死蔵されたまま。これについてもデータ標準規格が確立され、マイナポータルデータに突合できれば、予防、治療の総合的なデータ利活用が可能になるはずだ。「そこまでデータがつながって、自分が丸裸にされるのはまっぴらごめん」という人も少なからずいるだろうが、使う使わないは個人の選択権とすれば概ね問題はないだろう。ただ、その根源となる個人の医療・介護情報という、いわゆる個人情報保護法でいう「要配慮個人情報」に当たる情報を一元的に集約することが理論上可能で、かつ国民がしても良いと納得できる主体はほぼ国しかないだろう。にもかかわらず、その要であるマイナ保険証がこの体たらくでは、国民の信頼を得られないばかりか、今後、民間保有データとの統合やそれに伴うセキュリティーが担保されたシステム構築なぞ「夢のまた夢」と言わざるを得ない。今回のマイナ保険証トラブルの多発を、マイナポイント事業で急増したマイナンバーカード申し込みの業務負荷による現場のミスがたまたま表面化しただけ、という見方もあるだろう。確かにそれは要因の一つだろうが、マイナンバーの仕組みも保険証との紐付けも、さらには2024年秋に紙の保険証を廃止することを決めたのも国である。その「性急な」決断の裏側に堅牢な計画やセーフティネットがあるならば、それも良いかもしれない。しかし、現実には掛け声だけのザルのような仕組みを前に現場が右往左往させられているのが実態と言っていいのではないだろうか。

　近年の研究で、抗菌薬によるマイクロバイオーム異常および腸と肺の相互作用が肺がん発症の引き金になる可能性が指摘されている。今回、韓国・ソウル国立大学のMinseo Kim氏らが抗菌薬の長期使用と肺がんリスクの関連を調べたところ、抗菌薬の累積使用日数および種類の数が肺がんリスク増加と関連することが示された。Journal of Infection and Public Health誌2023年7月号に掲載。　本研究は後ろ向きコホート研究で、韓国国民健康保険サービスのデータベースから2005～06年に健康診断を受けた40歳以上の621万4,926人について調査した。抗菌薬の処方累積日数と種類数で層別し、多変量Cox比例ハザード回帰を用いて、抗菌薬使用に対する肺がんリスクの調整ハザード比（aHR）および95％信頼区間（CI）を評価した。　主な結果は以下のとおり。・抗菌薬処方累積日数が365日以上の参加者の肺がんリスクは、抗菌薬非使用者より有意に高く（aHR：1.21、95％CI：1.16～1.26）、1～14日の参加者よりも有意に高かった（aHR：1.21、95％CI：1.17～1.24）。・5種類以上の抗菌薬を処方されていた参加者の肺がんリスクは、抗菌薬非使用者より有意に高かった（aHR：1.15、95％CI：1.10～1.21）。

　本邦では、ワクチン接種率が高いにもかかわらず、多くの新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染者が確認されている。しかし、感染の既往を示す抗体の陽性率に関する研究は限られている。そこで順天堂大学では、医療者をはじめとした職員を対象として、2020年から年次健康診断時に新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）抗体検査を実施している。2020年、2021年における抗N抗体※陽性率はそれぞれ0.34％、1.59％と低かったが、今回報告された2022年の調査結果では、17.7％に増加していた。また、抗N抗体陽性者のうち、約半数は感染の自覚がなかったことが明らかになった。本研究結果は、順天堂大学の金森 里英氏らによって、Scientific Reports誌2023年3月27日号で報告された。※ワクチンを接種した場合は抗S抗体が陽性となり、SARS-CoV-2に感染した場合は、抗N抗体と抗S抗体の両方が陽性になる。無症候コロナ感染が医療機関においても多く認められた　順天堂大学の年次健康診断（2022年7月17日～8月21日）を受診した3,788人（医師1,497人、看護師1,080人、検査技師182人、その他の医療従事者320人、事務職員542人、研究者157人、その他10人）を対象に、SARS-CoV-2抗体検査を実施した。　無症候コロナ感染を調査した主な結果は以下のとおり。・対象者3,788人の年齢（中央値）は36歳（範囲：20～86）で、女性が62.8％であった。ワクチン3回接種は89.3％であった。・2022年の年次健康診断時までに、357人がPCR検査に基づく新型コロナ感染歴を有していた。・2022年における抗N抗体陽性率は17.7％（669/3,788人）であった（2020年：0.34％、2021年：1.59％）。・抗N抗体陽性者669人のうち48.6％（325人）は、過去にPCR検査に基づく新型コロナ感染歴がなかった。また、抗N抗体陽性で、過去にPCR検査に基づく新型コロナ感染歴のある344人のうち、40人は無症候感染であった。・PCR検査に基づく新型コロナ感染歴のある357人のうち、79.0％（282人）は2022年1月以降（東京でのオミクロン株の初確認後）に感染していた。　著者らは、「ワクチン接種率が高く、徹底した感染対策がとられている医療機関においても無症候コロナ感染が多く認められたことから、無症候感染率の高さが急速な感染拡大を引き起こす要因となっている可能性がある。医療現場での感染拡大を完全に抑制することは難しいかもしれないが、医療現場では定期的な検温、衛生管理、マスクなどの継続的な取り組みが必要になる」とまとめた。

　飲酒は高尿酸血症の重要なリスク因子だが、アルコール飲料の種類ごとの血清尿酸値への影響の詳細はわかっていない。今回、聖路加国際病院の福井 翔氏らが、日本人7万8,153人の健康診断データを用いて横断研究を実施した結果、飲酒量をエタノール含有量で統一した場合、ビールでの血清尿酸値上昇は大きく、ワインでは中程度の上昇、日本酒での上昇はわずかで有意ではなかったことが示された。JAMA Network Open誌2023年3月17日号に掲載。尿酸値はアルコール飲料によって上昇の程度が異なる　本研究は、2012年10月1日～2021年10月31日に聖路加国際大学で健康診断を実施した20歳以上の参加者を対象とした横断研究で、ビール、日本酒、焼酎、ワイン、ウイスキーの摂取量をエタノール含有量で統一し、血清尿酸値との関連を評価した。血清尿酸値は健康診断時に測定した。エタノール20gを含む各アルコール飲料を基準飲酒単位（ビール500mL、日本酒167mL、焼酎100mL、ワイン208mL、ウイスキー62.5mL）とした。　アルコール飲料の種類ごとの尿酸値への影響を横断研究した主な結果は以下のとおり。・本研究には計7万8,153人が参加し、平均年齢は47.6歳（標準偏差：12.8歳）、男性が3万6,463人（46.7％）、習慣飲酒者は4万5,755人（58.5％）であった。・主にビールを飲んでいる群では、男女とも一貫して血清尿酸値がアルコール摂取量に関連しており、1日1単位摂取におけるβ係数は、男性で0.14mg/dL（95％信頼区間：0.11～0.17mg/dL、p＜0.001）、女性で0.23mg/dL（同：0.20～0.26mg/dL、p＜0.001）だった。・主に日本酒を飲んでいる群では、血清尿酸値はわずかに上昇したが有意ではなく、β係数は、男性で0.05mg/dL（同：－0.01～0.10、p＝0.10）、女性で0.04mg/dL（同：－0.05～0.14、p＝0.38）だった。・主に焼酎を飲んでいる群では、血清尿酸値が中程度上昇し、β係数は、男性で0.05mg/dL（同：0.03～0.08、p＜0.001）、女性で0.11mg/dL（同：0.07～0.16、p＜0.001）だった。・主にワインを飲んでいる群では、血清尿酸値が中程度上昇し、β係数は、男性で0.12mg/dL（同：0.06～0.17、p＜0.001）、女性で0.12mg/dL（同：0.08～0.16、p＜0.001）だった。・主にウイスキーを飲んでいる群では、男性のβ係数は0.18mg/dL（同：0.10～0.27、p＜0.001）と高かったが、女性で0.06mg/dL（同：－0.05～0.16、p＝0.27）だった。　本結果から、エタノール含有量を統一した場合も飲酒と血清尿酸値の関連の程度がアルコール飲料によって異なることが示唆された。男女ともアルコール飲料ではビールが一貫して高い血清尿酸値と関連していたが、日本酒は血清尿酸値の変化と関連していなかった。

第79回　1年走ってわかった、ランニングのメリット3つゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆趣味としてランニングをはじめて約1年。はじめのころは400m走っただけで息切れし、2km走れるようになるまで1～2ヵ月ほどかかりましたが、そんな私が今年、「東京マラソン」を完走するに至りました。今回が初めてのフルマラソン。給水・給食を多めにとり、ひんぱんにストレッチをして、ゆっくりですが最後まで歩かず5時間半ちょっとでゴール。故障なく最後までペースを維持し、楽しみながら走りきることができました。改めてランニングの良いところについて、思うところを書いてみたいと思います。（1）心身ともに健康になる生まれてこのかた、これといった運動経験のない私にとって、走ることは、初めてのスポーツ系の趣味といえます（笑）体を動かすことで寝つきが良くなり、体力がつき、ご飯も食べたいだけ食べながら体重・体形をキープできる。また、走ることで小さなモヤモヤや不安が解消され、メンタル面でのデトックス効果もかなり大きいと感じています。よい走りができるとそれが自信にもつながり、心穏やかに日々を送れるようになりました。なお、健康診断のいくつかの項目（コレステロールなど）も、すっかり改善されました。（2）目標をもって成長できるこれはどのスポーツにも言えることでしょうか？走ることでいえば、何キロ走れるようになったか？　1キロを何分のペースで走れるようになったか？　何キロの大会を何時間何分のタイムで走れたか？　など。今の自分の走りが、目に見えて数字として結果に残るので、そのぶん成長を実感しやすく、目標・やりがいをもって努力することにつながります。目標達成できたときの喜びはひとしおです。（3）ともに楽しむ仲間ができるランニングは一人でも楽しめるスポーツですが、ともにはげむ仲間がいると、より楽しみが倍増します。「マラニック」といって、景色やグルメを楽しみながらランニング（＋ピクニック）したり、練習会で、会話をしながら走ったり。一人で走るときよりも、仲間と走るときのほうが、距離も時間も短く感じます。また、そうした会を通して、年齢や性別をこえ、仕事とは別の人間関係を築けるというのもまた、ランニングの1つの魅力だと思っています。以上、まだはじめて1年の若輩者ではありますが、ランニングで得られるメリットについて書いてみました。なお、デメリットとしては、無理をして故障することがあるランニングしない家族から白い目で見られることがあるウェアやシューズなどのグッズに意外とお金がかかるといったあたりでしょうか。しかしながら、これらを考慮してもなお、惹きつけられてやまない魅力が、ランニングにはあるように思います！私も走りはじめる前は、「走る人」は別世界の人間だと思っていました。仲間に聞くと、だいたい同じような答えが返ってきます（笑）いきなり走りはじめると、（私もそうでしたが）膝などを故障してしまうことがあるので、まずはウォーキングで脚づくりをしてみてはいかがでしょうか？これからの季節、気持ち良い新緑のなか、体を動かしてみませんか？それでは、また次の連載で。

高血圧の人では、コーヒーと緑茶のどちらが危ない？Pixabayより使用今回紹介する研究は、コーヒーあるいは緑茶の摂取が、高血圧の患者さんにおいて心血管疾患（CVD）の死亡リスクにどのような影響を及ぼすかを検討したものです。個人的にはコーヒーのほうがかなり好きなのですが、私はブラックコーヒーが飲めないので、寒い日は毎晩温かいカフェオレを飲んでいます。砂糖がたっぷり入った甘いカフェオレばかり飲んでいるので、「糖尿病になるわよ」と妻から注意されています。Teramoto M, et al. Coffee and Green Tea Consumption and Cardiovascular Disease Mortality Among People With and Without Hypertension.J Am Heart Assoc. 2022 Dec 21;e026477.これは、JACC（Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer）コホートにおいて、ベースライン時に40～79歳で、生活習慣、食事、病歴に関する質問票と健康診断に回答した1万8,609人（男性6,574人、女性1万2,035人）を2009年まで追跡調査した報告です。参加者を、至適・正常血圧、正常高値血圧、I度高血圧、II-III度高血圧、の4つの血圧カテゴリーに分類しました（現在の分類とは少し異なります）。そして、Cox比例ハザードモデルを用いて、CVD死亡のハザード比を算出しました。中央値18.9年の追跡期間中に、合計842人のCVD死亡が記録されました。コーヒー摂取は、コーヒーを飲まない人と比較して、II-III度高血圧の人のCVD死亡リスクの増加と関連していることがわかりました。CVD死亡のハザード比（95％信頼区間）は、1杯/日未満で0.98（0.67～1.43）、1杯/日で0.74（0.37～1.46）、2杯/日以上で2.05（1.17～3.59）という結果だったのです。ただし、I度高血圧以下の集団では、このような関連は観察されませんでした。反面、緑茶の摂取は、どの血圧カテゴリーにおいてもCVDのリスク上昇と関連しませんでした。というわけで、II度高血圧（診察室血圧が収縮期血圧160～179mmHgかつ/または拡張期血圧100～109mmHg、家庭血圧が収縮期血圧140～159mmHgかつ/または拡張期血圧90～99mmHg）以上の場合、コーヒーを飲み過ぎないほうがよいということになります。緑茶が循環器に対して良い効果をもたらすというのは、いろいろな研究で示されています。この機序として、（1）心・腎臓・大動脈におけるナトリウム-カリウムポンプの発現、（2）腎臓におけるレニン-アンジオテンシンII-アルドステロン系の活性化、（3）心・腎臓・大動脈における抗酸化・抗炎症作用、（4）血管内皮における一酸化窒素の合成促進、（5）脂質プロファイルの改善、が考えられています1）。1）Gao J, et al. Green tea could improve elderly hypertension by modulating arterial stiffness, the activity of the renin/angiotensin/aldosterone axis, and the sodium-potassium pumps in old male rats. J Food Biochem. 2022 Sep 30;e14398.

　性的関心が薄れることは、健康や寿命に関係するのであろうか。山形大学の櫻田 香氏らの研究グループは、性的関心の欠如と全死因死亡率との関連性について、山形県における前向き観察研究を行った。この研究は、山形県内の40歳以上の被験者2万969人を対象に行ったもので、性的関心を持たなかった男性では、全死亡率およびがん死亡率が有意に上昇した。PLoS One誌2022年12月14日号の報告。性的関心がない男性では全死亡率およびがん死亡率が有意に上昇　山形県内の年次健康診断に参加した40歳以上の被験者2万969人（男性8,558人、女性1万2,411人）を対象。性的興味は自己報告式の質問紙で評価した。性的関心と全死亡、心血管疾患死亡、がん死亡の増加との関連をCox比例ハザードモデルにより検討。　性的関心が健康や寿命に関係するかを研究した主な結果は以下のとおり。・追跡期間中（中央値：7.1年）、503人が死亡した（心血管疾患死亡：67人、がん死亡：162人）。・カプランマイヤー解析の結果、性的関心がない男性では、全死亡率（p＜0.0001）およびがん死亡率（p＜0.05）が有意に上昇した。・年齢、高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙、飲酒状況、BMI、教育、配偶者の有無、笑いの頻度、心理的苦痛を調整したCox比例ハザードモデル解析では、性的関心がない男性では、性的関心がある男性より全死亡のリスクが有意に高かった（ハザード比：1.69、95％信頼区間：1.17～2.44）。

　2022年12月8日、アストラゼネカは、都内にて「高カリウム血症合併慢性腎臓病（CKD）・透析患者さんの食事管理の進化」をテーマにメディアセミナーを開催した。CKDにおけるカリウム管理の重要性　カリウムは、生体内において細胞の環境維持や筋収縮の調節などの重要な役割を担っている。適切な血中濃度は3.5～5.0mmol/Lと安全域が非常に狭いため、適切に管理することが求められる。　東京医科大学 腎臓内科学分野 主任教授 菅野 義彦氏は、カリウム管理の重要性について「通常、カリウムは食事により摂取され、尿中に排泄される。しかしCKD患者ではカリウムの排泄量が少なくなることで高カリウム血症を起こし、比較的軽度の症状で手足のしびれ、重度なものでは致死的な不整脈などを来す恐れがある」と解説した。カリウムの定期的な検査と摂取量の見直しを　さらに菅野氏は、一般の方では高カリウム血症に気付かないリスクがある、と続けた。高カリウム血症と密接な関係にある腎機能は、血清クレアチニン値を測定しeGFRを算出して評価される。しかし近年では、健康診断においてカリウムや血清クレアチニン値をルーチンに測定しないことが多く、CKDや高カリウム血症に気付かないことがある、という。一方で、カリウムが多く含まれる野菜や果物を健康のためと摂取し過ぎる方がいるため、「年齢によっては最低でも年1回は血液中のカリウム濃度をチェックしたほうがよい。そのうえで摂取量などバランスを考慮することが重要だ」と菅野氏は強調した。スマホで撮影するだけで測れる「ハカリウム」　CKD患者の食事療法におけるカリウムの管理については、東京医科大学病院 栄養管理科 科長 宮澤 靖氏が解説した。健康な成人におけるカリウム摂取の目安量は男性で1日2,500mg、女性で2,000mgであるが、CKDがステージ3bより進行している患者ではカリウム制限が必要である。そこで医療施設によっては、CKD患者に自宅での食事摂取量をノートなどに記録してもらい食事指導に活用している。しかしCKD患者は高齢であることが多く、細やかな記録が難しいため、より正確なカリウム摂取量の把握が課題であるという。　こうした背景の中、アストラゼネカとエクサウィザーズが共同で開発したアプリケーション「ハカリウム」に期待が寄せられている。ハカリウムはスマートフォンのカメラで食事を撮影するだけで、食事に含まれるカリウムなどの栄養素を測定することが可能である。「ハカリウムは、ノートの記録に比べてより正確なカリウム摂取量が把握できる。加えて、患者さんにとって食事の記録を取ることが手間となり、毎日の食の楽しみを損なう恐れがあったが、ハカリウムで簡単に記録できれば、食事本来の楽しみを損なうことなく食事・栄養管理に係る適切なコミュニケーションができると期待している」と宮澤氏は締めくくった。

　脳画像のAI分析によるデータ解析ソフトの開発や医療機関向けの導入・運用サービス提供を行う株式会社エム（以下、エム社）は、第4回ヘルスケアベンチャー大賞において、「脳MRI画像解析に基づく全脳の構造別体積・健康状態の可視化、認知症予防」と題し、それらを実現できる技術を紹介して、見事に大賞を受賞した。本大賞は今年、5つの企業・団体と個人1名が最終審査会まで勝ち抜き、接戦を繰り広げた。　今回、エム社の創業者である森 進氏（ジョンズ・ホプキンズ大学医学部放射線科教授）に、開発経緯から技術提供の将来展望について話を聞いた。画像解析から認知症医療をアップデート　2025年、日本は超高齢化社会を迎える。これは軽度認知障害（MCI）の発症者が約5人に1人（約700万人）と過去最大にまで増加することを意味し、国も認知症対策として新オレンジプランを掲げている。また、先日にはエーザイ・バイオジェンがMCIとアルツハイマー病を対象とした第III相CLARITY AD検証試験で主要評価項目を達成するなど、症状抑制に対する動きは活発である。　しかし、海外で研究活動を行っている森氏は、認知症が生活習慣病の一種として認識が変わりつつあるにもかかわらず、高血圧症や肥満症のように予防対策が講じられておらず、認知症の予防は疎漏である点、日本だけが実施している脳ドックの画像データ、いわば健常者のデータが検査後にお蔵入りして画像価値を最大限に利活用できていない点から着想を得て、認知症の一次予防のために「脳の健康状態を可視化」させることに注目した。これについて同氏は「脳の萎縮状況というのは健康診断でも観察されず、医療において可視化されてこなかった」と述べ、「予防のための管理指標を存在させるべき」と認知症の一次予防がアンメット・メディカル・ニーズであることを強調した。　そこで、同氏らが開発したのが脳画像の自動解析技術である『MVision』だ。彼らは“日本のみに存在する健常者の巨大データ”を活用し、米国・ジョンズ・ホプキンズ大学の脳画像の自動解析技術を用いて、全脳をAI解析する世界初の認知症関連ソフトウェアの開発に成功した。このソフトウェアにより、画像分析を自動化させ、脳全体の構造物を505にセグメントすることで脳の体積や形状を数値化する。また、数値による客観評価により同年代との比較や経年評価できるため、患者の予防に対するやる気に繋がるという。現在、日本の5施設10万件以上の脳ドックから得られた健常者画像データを解析中で、年齢別の平均と分布から脳萎縮リスクの算出が可能だ。実際に若年層のデータを見ると、すでに萎縮が進行していた症例も見られたという。　また、同氏は今回の取材に対し、「認知症の解明には長期で良質のデータが必要。そして、それをいかに早く集め始めるかが大切。これらがスタートアップとして急速に事業を立ち上げた理由かもしれない」と開発および創業の経緯を吐露。導入した際に直面した問題点として、「実際の医療現場では、“脳の萎縮では認知症は診断できない”ことから、萎縮を見てもしょうがない、となってしまう。萎縮があれば認知症になるという個人レベルのエビデンスがないという意見は正しいが、これは目の前の患者に対し診断や治療を考えるときの概念」と、医療の壁を指摘した。その一方で、「萎縮は認知症患者に統計学的に非常に強く見られる特徴なのは確固たる事実であり、萎縮の強い人は認知症患者に多く見られるというのも統計学的事実である」とし「40～70歳の健康診断は、未病段階でのリスク検出と早期生活改善が主要な目的である。その観点から、自分の脳の萎縮を知るということは認知症の大切なリスクマネジメントと考える」と説明した。体重計で体重管理をするように、脳の管理を　将来のリスクの話より現在の病気が優先される時代がゆえに、せっかく脳MRIを撮っても既病の早期検出といった二次予防にしか使われていないことになる。「だが、健康管理のために体重計に乗り、体重を測っている。これと同じように考えたら、30代までに自分の“基礎値”を知り、脳の経時変化を追うこと、脳の健康管理をしないのは不条理なのではないだろうか。われわれが開発した『MVision』は1回だけ撮影するだけでも意味はあるが、脳萎縮は3年でも大きく変化が見られることから継続することで真価を発揮する。若いうちのベストの状態をログに残せるのは今のうちだけなので、若年層こそ一度は受けて欲しい」と強調した。そんな背景もあり、企業や病院施設だけではなく、若年層へのアプローチも大切にしていきたいと話した。その一方で、65歳を超える層にとっても、認知症発症の3～5年前から萎縮が急速に進む傾向が多くの研究で報告されていることから、1～2年に一度の測定を推奨している。　今後の展望として、主に医療機関に本システムを提供し、健診受診者のオプションを想定している。この一次予防のための撮影は通常の脳ドックに組み込まれているものを使用するため、受診者にも医療者にも負担が少ない。検査実績の目標受診者数は「23年5月までに月間3,000～4,000人、年間4万～5万人」を目指し、全国への普及のために「1～2年でまずは首都圏から地方中核都市を中心に全国で受診できる基盤づくりを達成したい」と同氏は意気込みを語った。

　大阪公立大学の鵜川 重和氏らは、身体的および社会的に自立した日本人高齢者における毎日の睡眠時間と認知症発症リスク（高血圧、糖尿病、心血管疾患などの併存疾患の有無にかかわらず）との関連を調査するため、日本人の年齢別コホートを行った。その結果、日々の習慣的な睡眠時間は、将来の認知症発症リスクの予測因子であることが示唆された。Sleep Medicine誌オンライン版2022年9月3日号の報告。　64～65歳の日本人1,954人（男性：1,006人、女性：948人）を含むプロスペクティブコホート研究を実施した。1日の睡眠時間、症状、人口統計学的因子、ライフスタイル特性に関するデータは、ベースラインアンケート調査および健康診断調査（2000～05年）より収集した。認知症発症は、厚生労働省が提唱する全国標準化認知症尺度を用いて確認した。認知症発症のハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を算出するため、競合リスクモデルを用いた。死亡例も競合イベントとして扱った。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中央値は15.6年であり、その間に認知症を発症した人は260人であった。・併存疾患がなく、1日6～7.9時間の睡眠時間の人と比較し、認知症リスクが高かった人の特徴は以下のとおりであり、併存疾患と睡眠時間との間に有意な相関が認められた（いずれもp＜0.001）。　●1日の睡眠時間が6時間未満（HR：1.73、95％CI：1.04～2.88）　●併存疾患があり1日の睡眠時間が8時間未満（HR：1.98、95％CI：1.14～3.44）　●併存疾患があり1日の睡眠時間が8時間程度（HR：1.44、95％CI：1.03～2.00）　●併存疾患があり1日の睡眠時間が8時間以上（HR：2.09、95％CI：1.41～3.09）

　定番ものから自費で受ける最先端のものまで、検査の選択肢が多様化しているがん検診。CareNet.comが行った『がん検診、医師はどの検査を受けている？／医師1,000人アンケート』では、40～60代の会員医師1,000人を対象に、男女別、年代別にがん検診の受診状況や、検査に関する意見を聞いた。その結果、主ながん種別に受ける割合の多い検査が明らかとなったほか、今後受けたい検査、がん検診に感じる負担など、さまざまな角度から意見が寄せられた（2022年8月26～31日実施）。40代男性医師の約半数、がん検診を受けていない　Q1「直近の健康診断や人間ドックで、どのがん検査を受けましたか？（複数選択）」では、男性ではどの年代でも、胃がん（40代41％、50代52％、60代59％）、大腸がん（同28％、同41％、同50％）の順に検査を受けた割合が多かった。「がん検診を受けていない」と回答した人は年代で大きく差があり、40代が47％、50代が31％、60代が23％となっており、40代男性の約半数が、がん検診を受けていないことが明らかになった。　女性では、40代と50代では、ともに乳がん（40代53％、50代47％）の検査を受けた割合が最も多く、次いで40代では子宮頸がん（52％）、胃がん（45％）、50 代では胃がん（45％）、子宮頸がん（44％）の順に多かった。60代は、胃がんが最多（64％）で、次いで乳がん（52％）、子宮頸がん（42％）の順となっている。「がん検診を受けていない」と回答した人は、どの年代も20％台で大きな差はなかった。女性の場合、乳がんや子宮頸がんといった若年層でも比較的リスクが高いとされるがんが多いことが、この結果に影響しているかもしれない。胃がん検診で最も多いのは経口内視鏡検査　Q2「胃がん検診の際に受けた検査はどれですか？（複数選択）」では、男女どの年代も経口内視鏡検査を受けた割合が最も多かった（男性29％、女性31％）。自由回答で、胃がん検診に対して寄せられたコメントとして、バリウムX線検査や内視鏡検査について、以下のようなものがあった。・バリウムではなくて内視鏡をファーストチョイスにしてほしい。（心臓血管外科、40代、女性）・胃のバリウム造影はあまり意味がないのではないでしょうか。（泌尿器科、40代、男性）・経口内視鏡の苦痛の軽減方法は鎮静以外にないものか、今後の技術の進歩に期待。（内科、60代、女性）・胃カメラは経鼻が入らないので、さらに細径の内視鏡開発を望みます。（泌尿器科、50代、男性）コメントが多く寄せられた「乳がん検診の痛み」　Q3では、男女で別の質問項目を設けた。男性に対しては前立腺がんについて聞いたところ、年代が上がるにつれて検査を受けた割合が増加し、40代ではわずか9％だが、50代では33％、60代では48％がPSA検査を受けていた。　女性に対しては乳がんについて聞いた。マンモグラフィ検査を受けた割合は各年代とも50％を超えており、超音波検査は30％前後であった。乳がん検診の痛みに対する以下のようなコメントが10件ほど寄せられた。・マンモグラフィはもっと痛みの少ない撮影法が開発されてほしい。毎回憂うつです。（眼科、40代、女性）・乳がん検診はMRIが最適だろうに、なぜ広がらないのかわかりません。そもそもマンモグラフィは非常に痛みが強く、その割に感度特異度とも不十分で改善点ありまくりなのに、まったく改善する見込みなし。（内科、50代、女性）・マンモグラフィが痛すぎるので、それに代わる痛くない検査がいい。（精神科、50代、女性）自費で受けた検査、今後受けたい検査　Q5では、自費で受けたことがある検査について聞いた。最も多かったのは腫瘍マーカー検査で、男女ともにどの年代も10％以上あり、最多の60代男性では24％だった。続いて脳ドックが男女ともに各年代10％前後であった。　Q6の自由回答のコメントでは、今まで受けたことはないが今後積極的に受けたい検査として、下部消化管内視鏡検査を挙げた人が14人、がん遺伝子検査が11人、がん線虫検査が10人、PET検査が9人、腫瘍マーカー検査が3人だった。ただし、線虫検査や腫瘍マーカー検査については、検査の精度に対して以下のような懐疑的な意見もいくつか寄せられた。・線虫検査などは偽陰性が問題だと思う。（泌尿器科、40代、女性）・腫瘍マーカーで早期発見は無理で、普段偽陽性ばかり見ているので、しっかりと有用性の評価をしないといけないと思う。（呼吸器内科、50代、男性）コロナ禍で検診を受けにくい状況も　がん検診を受けにくい理由として、忙しくて受ける余裕がないという意見が多数寄せられた。具体的には、内視鏡検査や婦人科がんの検診は予約が取りづらいといったことや、週末に受診できる施設が少ないといった理由のほか、コロナ禍で検診を受けにくくなったという声も複数上がった。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。がん検診、医師はどの検査を受けている？／医師1,000人アンケート

　蛋白尿は心血管疾患と死亡率の重要な予測因子であり、いくつかの研究では、朝食を抜くことと蛋白尿の有病率との関連性が報告1）されている。また、朝食を抜くと肥満のリスクが高まることも明らかになっている。そこで、村津 淳氏（りんくう総合医療センター腎臓内科）らは蛋白尿が肥満の人でよく見られることに着目し、朝食を抜くことによる蛋白尿の有病率とBMIとの関連について調査を行った。その結果、蛋白尿は低BMIと関連性が見られ、低BMIの人の場合には、朝食を抜くことに注意する必要があることが示唆された。本研究結果はFront Endocrinol誌8月19日号に掲載された。.　本研究者らは、正常な腎機能者における朝食抜きと蛋白尿の有病率との関連に対するBMIの臨床的影響を評価することを目的に、2008年4月～2018年12月までの期間に市中病院で健康診断を受け、腎疾患の既往がなく、推定糸球体濾過量（eGFR）が60mL/min/1.73m2 以上であった2万6,888例 (男性：1万5,875例、女性：1万1,013例) を対象に横断研究を実施した。　本研究では、週3日以上朝食を食べていない者を「朝食抜き」と定義。そのほか、対象者には喫煙、アルコール多飲、運動不足、睡眠不足、間食の有無、深夜/夕食時の生活行動、既往歴（高血圧・糖尿病・脂質異常症・脳卒中・高尿酸血症・冠動脈疾患）についてアンケートを行った。また、朝食抜きと蛋白尿の有病率との関連性はBMI（kg/m2）を3つのサブグループ（男性：

全国知事会、新型コロナを「2類相当」から引き下げるよう訴えこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。日本のオールスターゲームもコロナ感染による出場辞退が続出しものの、なんとか無事終わりました。個人的に楽しめたのは、7月27日に松山で行われた第2戦に登場した日本ハムファイターズの伊藤 大海投手です。伊藤投手は全パの8番手として8回から登板、スピードガンでも計測不能の超スローボールを投げ球場を沸かせました。とくに3人目に対戦した中日ドラゴンズの主砲ダヤン・ビシエド選手には、3球連続でスローボールを投げ、最後は見事レフトフライに打ち取りました。伊藤投手はオールスター選出時、千葉ロッテマリーンズの佐々木 朗希投手の超豪速球を意識してか、「オールスター“最遅”を狙う」と予告していたそうです。マウンドが白煙で見えないくらいになる、マシマシのロジンバックでも有名な伊藤投手の後半戦での好投に期待したいと思います。ちなみに、かつて超スローボールでMLBと日本球界を沸かせた多田野 数人投手は現在、伊藤投手の所属する日ハムで2軍投手コーチを務めています。そんなオールスターが終わったら案の定、「第118回　ランサムウェア被害の徳島・半田病院報告書に見る、病院のセキュリティ対策のずさんさ」でも書いたように、新型コロナウイルス感染症の感染症法上の扱いを「2類相当」から「5類」に引き下げようという議論が本格化してきました。7月28日から奈良市で始まった全国知事会では、複数の知事が新型コロナウイルスについて感染症法上の分類を「2類相当」から引き下げるよう訴えました。神奈川県の黒岩 祐治知事は「いつまでも2類相当なら保健所は入院調整や健康観察などをやらねばならない。社会経済活動が止まろうとしている」と述べ、北海道の鈴木 直道知事も「オミクロン型は大半が軽症か無症状。感染者の全数把握について（見直しの）議論を進めることが重要だ」と訴えたとのことです。全国知事会は29日、新型コロナウイルスの感染防止策の緊急提言をまとめ、感染症法上の扱いを見直す方向を示す「ロードマップを早期に示すこと」を政府に求めました。こうした動きを受け、岸田 文雄首相は7月31日、感染症法上の分類を季節性インフルエンザの「5類」に近い扱いへ変える案について、時期や変異の可能性を見極めたうえで「2類（相当）として規定される項目について丁寧に検討していく」と述べました。第7波収束後の2類相当への見直しは、規定路線になりそうです。全国ニュースになりやすい医師のわいせつ事件さて今回は、医師や医学生によるわいせつ事件について書いてみたいと思います。厚生労働省は7月21日、刑事事件で有罪判決を受けるなどした医師と歯科医師計25人の処分を決め、公表しました。医道審議会の答申を受け決定したもので、1人を免許取り消し、計13人を業務停止3年～3ヵ月としました。最も重い免許取り消しの岡山市の医師（70）は非現住建造物等放火罪で既に有罪判決を受けています。医道審議会の処分には例年わいせつ関連の事件を起こした医師が入っていますが、今回は業務停止3年の処分を受けた4人のうち1人が準強制わいせつなどで有罪となった福岡市の医師（46）でした。最近もいくつかのわいせつ関連事件で医師が逮捕されています。警視庁新宿署は7月7日までに、強制性交の疑いで東京・歌舞伎町のクリニック院長で精神科医（52）を再逮捕しています。報道等によれば、20代の女性患者にわいせつな行為をしたとのことです。この精神科医は別の女性患者への傷害罪などで既に起訴されており、逮捕は6回目とのことです。また、7月25日には岡山市で内科・小児科を標榜するクリニックの院長（47）が、小学校でも盗撮をしていた疑いで再逮捕されています。この院長は中学校での健康診断中に女子生徒を盗撮したとして逮捕・起訴されていました。報道等によりますと、押収されたカメラなどからは児童・生徒約280人分の盗撮とみられる動画が見つかったとのことです。ちなみに再逮捕の罪状は、岡山県迷惑行為防止条例違反と、児童ポルノ禁止法違反の疑いです。こうしたニュースを読んで思うのは、医師がこうしたわいせつ事件を起こす比率は非医師に比べ決して高いわけではないのに、いったん事件を起こしてしまえば大きなニュースになるということです。聖職とまでは言いませんが、相当な税金を使って養成される医師ゆえに、世間が求める倫理観や高潔さも高いということなのでしょう。滋賀医大生3人が集団レイプ、一部始終を動画撮影医師になり時間が経つにつれ、その倫理観や高潔さが徐々に損なわれていくのはなんとなく理解できますが、医師の卵（医学生）の段階から高潔さが微塵もないのは大きな問題と言えます。2022年5月には国立大学法人・滋賀医科大学でこんな事件が起きました。滋賀県警大津署は2022年5月19日、滋賀医科大学・医学部6年生のA容疑者（24）と同6年生のB容疑者（24）が、知人の女子大生（21）に強制性交をした疑いで逮捕しました。同月26日には同大学6年生C容疑者（26）も強制性交をした疑いで逮捕しました。その後、大津地方検察庁は6月9日、容疑者3人を女子大生に集団で性的暴行を加えたとして起訴しました。起訴状によると、3人は共謀して女子大生に性的暴行を加え、さらにその一部始終をスマートフォンで動画撮影していたとのことです。役割分担などから事前の計画性が疑われる産経新聞などの報道によれば、事件のあらましは以下のようなものでした。3人は2022年3月15日夜、ほかの大学に通う女子大学生2人と飲食。その後、飲み直すためA被告の自宅マンションに向かいました。途中、B被告と女子大学生1人が飲み物などを買い出しに行きました。2人が買い出しに店に向かったあとの同日午後11時44分ごろ、A被告の自宅マンションのエレベーター内で、被害に遭った女子大学生にA被告が性交に応じるように脅迫。その様子をC被告が携帯電話で動画撮影していたとのことです。さらに、A被告は拒否する女子大学生に対し「身体および自由にいかなる危害をも加えかねない気勢を示して脅迫し」（起訴状記述）、室内に連れ込んで性的暴行を加え、その様子もC被告が動画撮影していたとのことです。買い出しに行っていた2人が戻り、その後、もう一人の女子大学生がA被告のマンションを離れた後も、翌16日午前2時半ごろまで3人の卑劣な犯行は続いたとのことです。報道では、被害者が警察に届け出て、犯行が明らかになったとのことです。また、3人の被告の役割分担などが行われていることから、事前の計画性が疑われるとしています。ちなみに、滋賀医大の3人の学生の容疑である強制性交罪は、かつて強姦罪と呼ばれていたものです（2017年6月に性犯罪に関する刑法の大幅改正で名称変更）。この時の改正で被害者の告訴がなくても起訴することができるようになり（非親告罪化）、法定刑の下限は懲役3年から5年に引き上げられています。滋賀医大はホームページで3度のお詫び滋賀医大は、学生2人の逮捕後、もう1人の逮捕後、そして3人の起訴後の計3回、ホームページに上本 伸二学長のコメントを掲載しています。起訴後の6月9日のホームページのコメントは以下のようなものです。被害に遭われた方とそのご家族、関係の皆様には、あらためて深くお詫び申し上げます。また、学生及び保護者、卒業生、本学関係者の皆さまにおかれましても、ご迷惑とご心配をおかけしておりますことを深くお詫び申し上げます。本学は、引き続き、司法手続に全面的に協力する所存です。また、本日起訴された本学学生3名につきましては、規程に則り、すでに謹慎処分に付し、調査委員会による調査を進めているところであり、今後、裁判の動向を注視しながら、確認できた事実に基づき厳正に対処いたします。本学は、今回の事件を極めて重く受け止めており、二度とこのような事件が起きないよう、再発防止の徹底に全力を挙げて取り組んで参ります。しかし、その後、2ヵ月近く経ちますが、調査委員会による調査結果や再発防止策は公表されていません。常識的に考えれば、謹慎どころか退学処分が妥当と考えられますが、果たして滋賀医大が今後どんな正式処分を下すのか、注目されます。繰り返される医学生による集団レイプ事件それにしてもひどい事件です。この事件については、週刊女性が2022年6月14日号で『起訴状で発覚した“動画撮影”　滋賀・医大生3人が21歳女子大生に性的暴行！エリートたちの「裏の顔」』のタイトルで詳細をレポートしています。同記事よれば、A被告の父親は医師、B被告の両親も医師とのことです。エリート層の子弟の医学生が犯した同様の犯罪ということで思い出したのが2016年に起こった千葉大医学部レイプ事件です。2016年9月に起こったこの事件では、千葉大学医学部5年生（当時）の3人が飲み会で酩酊した女性に集団で性的暴行を加えたとして、集団強姦致傷容疑で逮捕されました。後日、彼らを指導すべき立場だった千葉大学附属病院の研修医も準強制わいせつ容疑で逮捕されています。この事件は、彼らが超有名進学校出身であったことや、犯人の1人が4代続く弁護士家系の出身者だったこともあり、世間の注目を集めました。翌2017年1月に千葉地方裁判所で大学生3人の初公判が開かれ、5月には集団強姦罪で起訴された2人の大学生に懲役4年の有罪判決、準強姦罪で起訴された1人の大学生に懲役3年の有罪判決、準強姦罪で起訴された研修医に懲役2年執行猶予3年の有罪判決が言い渡されています。その後、千葉大学は3人の大学生を放学処分としています。『彼女は頭が悪いから』を学生のテキストに医学部生による類似の事件は慶應義塾大学医学部（1995年）、三重大学医学部（1999年）、東邦大学医学部（2016年）などでも起こっています。刑事事件として表沙汰になったのがこれだけあるということは、被害者が泣き寝入りしたり、お金で解決したりした事件はもっとあるに違いありません。医学部のエリートたちはなぜ、このような事件を繰り返すのでしょう。あるいは医学部だから事件が大きく報じられているのでしょうか。仮にそうだとしても、医学部生による強制性交（強姦）事件は、相当数起こっているのは事実です。「俺たちは女の子にモテて当然の医学部生」というエリート意識が、繰り返されるおぞましいパーティーの根底に流れているのかもしれません。医学部入試の小論文などで、医の倫理に関する問題をいくら出題しても、面接で人柄を見極めようとしても、邪悪で驕り高ぶったこうした若者を完全に排除することは不可能でしょう。滋賀医大が今回の事件を機に、同大で学ぶ医学生に向けて今後どのような教育や指導を行うかわかりませんが、一案として、姫野 カオルコ氏の小説『彼女は頭が悪いから』（文藝春秋）をテキストにするというのはどうでしょう。2016年に起きた東大生5人による強制わいせつ事件をモチーフにしたこの小説は、差別意識の強い東大生の若者たちが、自分より「下位」とみなす女性になぜ性暴力をふるうに至ったかを克明に描いています。若者たち一人ひとりの問題というより、そうした若者を生み出している社会の構造や背景を細かく描いているのが印象的です。滋賀医大の上本学長だけでなく、全国の医学部の学長の皆さんも、ぜひご一読されることをおすすめします。ちなみに姫野氏は滋賀県の出身です。

なぜ、認知症の受診や初期診断が遅れるか2021年の日本の病院における入院者数は、1984年以来、約40年ぶりに最少を記録した。全国の医療機関における初診患者数についてもおそらく同様と思われる。さてAducanumabを始め、アルツハイマー病の疾患修飾薬の適応は、軽度認知障害やそれ以前の段階だと考えられている。まさに早期発見が早期治療につながる。ところが以前から、家族が認知症かなと感じても、実際に医療機関を受診する迄には、2年もかかるといわれてきた。それがコロナ禍による受診控えでさらに遅れていると思われる。ここは何とか打開する必要がある。そこでまず「なぜ、認知症の受診や初期診断が遅れるか」を調べてみた。この問題に関するレビュー1）によれば、介護者が認知症に気付き難いこと、それに関する教育不足が最初に指摘されている。また患者や介護者と担当医との間のコミュニケーションがまずいことも挙げられている。さらに注意不足や対処戦略が思いつかないこと、そして認知症などは考えたくない否認もある。多くの臨床医は、認知症患者さんが、いわゆる病態否認、つまり「自分の健忘をはじめとする認知機能障害に気づいてない、否定すること」をしばしば経験されているであろう。どうすれば受診してもらえるか？家族の試行錯誤ところで現実的に、このような場合に家族はただ指をくわえているだけであろうか？ これまでに多くの方々から、当事者を専門家の元へ誘う方法についてそれぞれのやり方を伺ってきた。よくあるのは、「健康診断へ行こう」とか「血圧が高いから心配なので脳動脈硬化など診てもらおう」といったものである。経験的にはこれらはあまりうまくいかない。印象に残ったのが、あるジェネラリストによるものである。ご主人に認知症が疑われる場合、奥さんが「認知症が心配なので診てもらおうと思う。でも怖いからあなたもついてきて」というのである。これはかなり成功率が高い。なお奥様がそれとおぼしき例では、「行きたければあなたが行けばいい」と言われるケースもあるそうだ。筆者はこれまで、当事者もしくは医療関係者の意見しか知らなかった。けれども最近は、高齢者の悩み事に特化した社会福祉士の事務所もある。意外ながら、お金や家族関係、終活はもとより、こうした医療受診までも、医師や法律家に相談する以前の初期問い合わせが来るようになっていると聞く。幾つか具体的な台詞を教えてもらったが、医療関連法や倫理を基本とする私達とは異なる視点からの説得力がある。いずれにせよ、敷居の高い専門家よりも、まずは「困りごと相談」的で気安いことが普通の人には大切なようだ。目に見える行動からMCI状態を評価する新ツールところで初期診断までに必要とする時間を短くするには、新たにどんな手法があるだろうか？ と私の周辺では何年も前から話題になっていた。そこで日本老年精神医学会の有志を中心に新たなチェック法を作成することになった。それが「目に見える行動からMCI状態を評価する」という新たな測定尺度である2）。さて認知症分野では、MMSE や改訂長谷川式に代表される認知機能の簡易スクリーニング検査がある。ところがこれらは、自分の知能を試されているという感じを当事者に与えてしまうことがある。そこで家族など観察者の報告による評価もある。たとえば記憶を評価するのに、「物忘れが多くなった」、注意力をみるのに「何かしていてもすぐに飽きてしまう」など行動から推察できる認知能力の低下をみるのである。同じように日常生活動作（ADL）から、「トイレに間に合わない」とか、「食事の動作が適切でない」等からの評価もある。また道具的ADLでは、「ガスコンロやリモコンがうまく使えない」、「ATM操作ができない」などもある。けれども認知機能やADLなど学問領域からの発想とは異なり、誰の目にも見える行動一般から初期状態を捉えようとする尺度はなかった。また基本的に認知症を把握しようというもので、 MCI を指摘しようとするものもなかった。しかも報告者は基本的に家族介護者である。ところが最近では、一人暮らしや知友のない高齢者は全く珍しくない。そこで「MCI-J」という、行動変化から初期に気づくための尺度を作成した。第1の特徴は、報告者は家族介護者のみならず、当事者でもまた医療機関のスタッフでも良い。けれども当事者は自分に甘く、介護者は厳しい。そこで、500人弱のデータから、当事者との続柄ごとに、同じ人をみても、どれくらい評価に差があるかを算出した。この数値を用いて重み付けしている。だからもし全く同じ回答内容であっても、誰が評価したかにより判定は異なる。対象とする疾患はアルツハイマー病、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症である。明らかな発作歴や麻痺のある脳血管性認知症は含まない。最終的に13の質問項目となった。それらによりこうした認知症疾患の前駆状態や初期認知症をかなり把握できた。ちなみに感受性は90％、特異性は57％だが、スクリーニングテストなので感受性が高ければ、特異性は少し低くても良いと考えている。なおこの尺度は、紙の上ではなく、スマホやタブレットなどのITデバイスに載せ、アルゴリズムを自動計算させるものである。終わりに。本尺度は認知症の見当付けに有用そうである。けれどもこれで認知症が疑われた場合には、早めに専門家を訪れることが不可欠である。参考1）Bradford A, et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2009;23:306-314.2）Asada T, et al.Int J Griatr Psychiaty.2022 Aug;37.

　注意欠如多動症（ADHD）は幼児期に発症し、その後、生涯にわたり影響を及ぼす疾患であるが、早期診断や介入により、臨床アウトカムの最適化を図ることができる。長期的または過度な育児ストレスは、ADHDなどの発達障害に先行してみられる乳児の行動の差異に影響している可能性があることから、幼少期の定期的評価には潜在的な価値があると考えられる。東京都医学総合研究所の遠藤 香織氏らは、母親の育児ストレスが子供のADHDリスクのマーカーとして利用可能かを明らかにするため、出産後1～36ヵ月間の母親の育児ストレスとその子供の青年期初期におけるADHDとの関連について、定期的に収集した自己報告を用いて調査を行った。その結果、出産後9～10ヵ月、18ヵ月、36ヵ月での育児ストレスと12歳時点での子供のADHD症状との関連が認められ、自己報告による育児ストレスのデータはADHDリスクの初期指標として有用である可能性が示唆された。このことから著者らは、ADHDの早期発見と介入を促進するためにも、幼少期の健康診断、育児ストレスの評価、家族のニーズに合わせた支援を行う必要があることを報告している。Frontiers in Psychiatry誌2022年4月28日号の報告。　子供の成長プロセスに関する調査「東京ティーンコホート」の人口ベース出生コホート研究から子供2,638人（女児：1,253人）のサンプルを抽出し、その母親には、母子健康手帳を用いた出産後1～36ヵ月間における育児ストレス5回の記録を求めた。9年後、「子供の強さと困難さアンケート（SDQ）」の多動性/不注意のサブスケールを用いて、12歳時点でのADHD症状を評価した。　主な結果は以下のとおり。・出産後36ヵ月間で、育児ストレスを報告していた母親は、約7.5％であった。・12歳時点でADHD症状のカットオフ値を超えていた子供は、6.2％であった。・1ヵ月および3～4ヵ月での育児ストレスと12歳時点での子供のADHD症状との関連は認められなかった。・12歳時点での子供のADHD症状と有意な関連が認められた育児ストレスの時期は、9～10ヵ月（未調整OR：1.42、p＝0.047、95％CI：1.00～2.00）、18ヵ月（同：1.57、p＝0.007、95％CI：1.13～2.19）、36ヵ月（同：1.67、p＝0.002、95％CI：1.20～2.31）であった。・これらの関連には、子供の性別、月齢、世帯収入で調整した後でも、変化は認められなかった。

解説本事例は「会社の健康診断で胃のポリープ様の影を指摘された」と来院された患者です。食事をされていたため数日後に内視鏡検査下の生検を行うことで承諾を得て、内視鏡前検査として、感染症検査セットと心電図を実施したところ、心電図が不適当としてD事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）で査定となりました。診療録には、患者からの軽い不整脈があるとの訴えを受けて、内視鏡下の生検前に心電図をオーダーしたことが記載されていました。会計担当者は、内視鏡前検査には心電図が含まれないことを承知していましたが、この記載をみて、「生検が予定されるから観血的検査前検査に含まれる心電図検査を行った」と判断して入力していました。本来ならば、内視鏡前検査とは別に心電図検査を単独で算定して、病名依頼をすべきところでした。今一度、検査前検査には、血管カテーテル検査などのように皮膚切開が伴う観血的検査前検査のセットと、内視鏡のように皮膚切開を伴わないが体液に触れることによる感染を防ぐための内視鏡前検査のセットがあることを伝え、レセプトチェックシステムには検査内容と検査前検査の関係を登録して査定対策としました。

　2型糖尿病と併存する肝硬変では低血糖が起こりやすいことが知られているが、非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）ではどうなのだろうか。今回、韓国・延世大学校医療院のJi-Yeon Lee氏らの研究によって、2型糖尿病患者におけるNAFLDと重症低血糖との関連が調査された。その結果、2型糖尿病を有するNAFLD患者は、肥満かどうかにかかわらず、救急搬送または入院を必要とする重症低血糖のリスクが26％増加することが報告された。2月23日、JAMA Network Openに掲載。　韓国の国民健康保険制度を用いた人口ベースの後ろ向きコホート研究において、2009年1月1日～2012年12月31日までの間に健康診断を受け、2型糖尿病と診断された20歳以上の個人が登録された。対象者は2015年12月31日まで追跡され、データは2019年1月1日～2021年2月2日に分析された。なお、B型・C型肝炎キャリア、肝硬変または肝臓・膵臓がん患者、アルコールの過剰摂取者は除外された。　重症低血糖は、低血糖の一次診断を伴う入院および救急科の受診として判断された。ベースラインの脂肪肝指数（FLI）を、NAFLDの代理マーカーとして使用した。　主な結果は以下のとおり。・2型糖尿病の参加者194万6,581例のうち、112万5,187例（57.8％）が男性だった。・追跡期間の中央値5.2年（IQR：4.1～6.1）の間に、4万5,135例（2.3％）が1回以上の重症低血糖イベントを経験した。・重症低血糖を起こした患者は、起こしていない患者に対して年齢が高く（平均年齢67.9歳［SD：9.9］vs.57.2歳［12.3］、p＜0.001）、平均BMIが低かった（24.2［3.43］vs.25.1［3.4］、p＜0.001）。・NAFLD患者は肥満状態を考慮しなくとも低血糖になる傾向があったが、BMIを含む複数の共変量調整をしたところ、FLIと重症低血糖の間にJ字型の関連があった（第5十分位数：調整されたハザード比［aHR］＝0.86、95％CI：0.83-0.90／第9十分位数：aHR＝1.02、95％CI：0.96-1.08／第10十分位数：aHR＝1.29、95％CI：1.22-1.37）。・低血糖の推定リスクは、NAFLD患者でより高かった（aHR＝1.26、95％CI：1.22-1.30）。また、この関連性は女性（aHR＝1.29、95％CI：1.23-1.36）および低体重（aHR＝1.71、95％CI：1.02-2.88）でより顕著だった。　研究者らは、「2型糖尿病を有するNAFLD患者は、肥満状態とは無関係に重症低血糖の高リスクと関連していた。2型糖尿病患者の低血糖に対する脆弱性を評価する場合は、NAFLDの存在を考慮する必要がある」と結論付けた。

かかりつけ医関連の診療報酬に若干のテコ入れこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。NFLのスーパーボウル（ロサンゼルス・ラムズが第4クオーター残り6分から逆転のタッチダウンを決め、シンシナティ・ベンガルズを23対20で破って優勝）も北京オリンピック（女子スピードスケートだけ観戦していました）も終わっていよいよ球春到来、MLBと日本のプロ野球の開幕を待つばかりとなりました。が、心配なこともあります。米国のMLBの労使交渉が泥沼化し、まだ終わっていないのです。選手の年俸総額や最低保証額で溝が埋まっていないようです。労使間の新協定が締結できないため、広島からポスティング制度でメジャー移籍を目指す鈴木 誠也選手も、シアトル・マリナーズをフリーエージェントとなった菊池 雄星投手も入団交渉が進まず、所属チームが決まっていません。キャンプインも延期状態で、3月末の開幕に黄信号が灯っています。ロサンゼルス・エンジェルスの大谷 翔平選手の調整が今年もうまく進んでいるといいのですが…。さて、前回に引き続き、2月9日の中央社会保険医療協議会（中医協）総会で答申が行われた2022年度診療報酬改定の内容のうち、このコラムでも触れてきた政策的な意味合いが大きい項目について、その内容を見てみたいと思います。今回は、若干のテコ入れが行われた「かかりつけ医関連の診療報酬」と、財務省が強く求めたものの実現が見送られた「かかりつけ医制度化」について考えてみます。財務省が提案する「かかりつけ医の制度化」このコラムでは、「第85回　診療報酬改定シリーズ本格化、「躊躇なくマイナス改定すべき」と財務省、「躊躇なくプラス改定だ」と日医・中川会長」で、財務省が強く導入を求めてきた「かかりつけ医の制度化」について書きました。今回の診療報酬の改定議論が本格化する直前の2021年11月8日、財務省主計局は、財政制度等審議会・財政制度分科会において2014年度診療報酬改定での地域包括診療料、地域包括診療加算の創設以降、かかりつけ医については診療報酬上の評価が先行して実体が伴っておらず、「算定要件が相次いで緩和され、かかりつけ医機能の強化という政策目的と診療報酬上の評価がますますかけ離れることになった」と現行制度の問題点を指摘しました。加えてコロナ禍の中、「我が国医療保険制度の金看板とされてきたフリーアクセスは、肝心な時に十分に機能しなかった可能性が高い」と“有事”での診療所の診療機能を強く批判しました。その上で、「受診回数や医療行為の数で評価されがちであった『量重視』のフリーアクセスを、『必要な時に必要な医療にアクセスできる』という『質重視』のものに切り替えていく必要がある」として、「かかりつけ医機能の要件を法制上明確化したうえで、これらの機能を担う医療機関を『かかりつけ医』として認定するなどの制度を設けること、こうした『かかりつけ医』に対して利用希望の者による事前登録・医療情報登録を促す仕組みを導入していくことを段階を踏んで検討していくべきである」と提言しました。第85回で私も、「もし、首相がかかりつけ医の制度化含め、医療提供体制の改革を真剣に行おうとするならば、ある程度プラスの改定率にして中川会長の面目を保ちつつ、かかりつけ医の制度化を一部飲ませる、というシナリオが一つの落とし所として考えられます」と書いたのですが、今回はかかりつけ医の制度化の議論は行われず、その予想は外れました。もっとも、財務省（と岸田政権）はもう一つの懸案事項でもあったリフィル処方導入を日本医師会にしっかり飲ませることができました。長年日本医師会が反対してきた政策がすんなり実現したという事実は、政府・財務省・厚労省・日医の関係性が微妙に変化していることを感じさせます。リフィル処方導入はひょっとしたら「かかりつけ医の制度化」という大きな改革に向けての楔となるかもしれません。機能強化加算の算定要件にかかりつけ医機能を明記というわけで、今回の診療改定では、かかりつけ医関連の診療報酬は、財務省が批判していた地域包括診療料、地域包括診療加算や機能強化加算など、従来路線の見直しに留まりました。ただ、「かかりつけ医関連の報酬が機能を評価したものであることが患者等に認識されていない」といった批判もあり、いくつかの要件や基準は厳格化されることになりました。まず、機能強化加算ですが、地域におけるかかりつけ医機能をより明確化するため、算定要件と施設基準が見直されます。算定要件では、かかりつけ医機能に関する対応として以下の5項目が明記されました。1）患者が受診する他の医療機関および処方薬を把握し、必要な管理を行い診療録に記載する2）専門医または専門医療機関への紹介を行う3）健康診断の結果等の健康管理に係る相談に応じる4）保健・福祉サービスに係る相談に応じる5）診療時間外を含む緊急時の対応方法等に係る情報提供を行うそして、施設基準では上記の対応について院内や医院のウェブサイト等に掲示することが要件に加わります。また、現行では地域包括診療料・地域包括診療加算や在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料（在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院に限る）等の届け出があれば算定できましたが、今改定では訪問診療や往診を行った患者数等の実績要件が盛り込まれます。在宅医療のニーズが今後さらに増えることを想定し、外来中心の医療機関であっても訪問診療等に関わってもらおう、という狙いからです。そもそも、かかりつけ医機能を評価する報酬と言いながら、地域包括診療料、地域包括診療加算等の届け出を行っていれば、自動的に初診患者に加算できること自体に無理がありました。今改定での機能強化加算への5項目の算定要件新設や、訪問診療や往診等の実績要件の導入は、かかりつけ医というものの機能が患者にもある程度見えるようになるという意味で、理に適ったことだと言えるでしょう。なお、地域包括診療料・地域包括診療加算については、慢性疾患を抱える患者に対するかかりつけ医機能の評価を推進する観点から、対象疾患に慢性心不全、慢性腎臓病（慢性維持透析を行っていない者に限る）が追加されます。外来機能報告制度にあわせ定額負担を徴収する病院の対象を拡大今改定では、外来の診療報酬として、2022年4月からスタートする「外来機能報告制度」にあわせた地域における外来機能の分化と連携を促す見直しも行われました。具体的には、紹介状なしで受診した患者から定額負担を徴収する責務のある医療機関の対象範囲を、従来の「特定機能病院」と「一般病床200床以上の地域医療支援病院」に加えて、「外来機能報告制度における紹介受診重点医療機関のうち一般病床200床以上の病院」にも広げるとともに、該当医療機関の入院機能を評価する紹介受診重点医療機関入院診療加算（800点、入院初日）が新設されます。なお、紹介状なしで受診した患者から追加徴収する定額負担は初診7,000円、再診3,000円とし、現行から初診2,000円、再診500円引き上げられます。外来医療の実施状況を都道府県へ報告する外来機能報告制度外来機能報告制度とは、外来医療の実施状況を都道府県へ報告するよう病院などに義務づける制度です。従来からある病床機能報告制度の外来版という位置づけで、2021年5月の医療法改正で創設され、この4月からスタートします。同制度では、各病院に「医療資源を重点的に活用する外来」をどの程度実施しているかの報告を求めます。集めるデータは抗がん剤を使う外来の化学療法、日帰り手術、CTやMRI撮影の実施件数など。紹介・逆紹介率、外来における人材の配置状況、高額な医療機器・設備の保有状況などに関する報告も含まれます。これらのデータを基に、都道府県は「地域における協議の場」を通じて、各地域で高度な外来を担う基幹病院を明確化します。初診と再診の「医療資源を重点的に活用する外来」が占める割合が初診40％以上、再診25％以上という基準を満たす場合、その病院の意向を踏まえた上で「医療資源を重点的に活用する外来を地域で基幹的に担う医療機関：紹介受診重点医療機関」と見なされることになります。今改定では、この紹介受診重点医療機関のうち一般病床200床以上の病院も、定額負担を徴収する責務のある医療機関に加わったわけです。「首相≒財務省」vs.「厚労省≒日本医師会」の対立構造深まるか、追い込まれる日医はどうする外来機能報告制度は、外来医療においても入院同様に機能分化を進め、「かかりつけ医をまず受診し、そこから高機能の病院外来を紹介してもらう」という患者の流れを作るために創設されました。2022年度から外来機能報告制度がスタートすることで病院の外来機能の分化はある程度進みそうですが、その前の段階の「かかりつけ医」の制度化は今回の改定では手つかずで、議論もペンディングとなってしまいました。もっとも、財務省も手をこまぬいているわけではないようです。財政制度等審議会（財務相の諮問機関）の財政制度分科会は2月16日、2021年12月にまとめた提言の22年度予算案への反映状況を確認、議論を交わしました。この中で、「かかりつけ医」の制度化について、引き続き推進を求める意見が出たとのことです。財政審は2021年11月の財政制度等審議会・財政制度分科会での提言に続き、12月3日にまとめた「令和4年度予算の編成等に関する建議」の中でも「かかりつけ医」の制度化を挙げていました。今改定では制度化は見送られたものの、政府の経済財政諮問会議が12月23日に取りまとめた新経済・財政再生計画（財政健全化計画）の「改革工程表2021」には、「かかりつけ医機能」を明確化し、それを有効に発揮するための具体策を2022〜2023年度に検討する、という方針が示されています。機能強化加算の算定要件として明示された5項目をベースとして、「かかりつけ医」の制度化に向けての議論がいよいよ本格化することになりそうです。「第80回　「首相≒財務省」vs.「厚労省≒日本医師会」の対立構造下で進む岸田政権の医療政策」でも書いた対立構造は、今後一層溝が深まっていくかもしれません。日医がそうした事態を避けるためには、自民党の安倍 晋三元首相や麻生 太郎自民党副総裁ら有力議員から自民党の政策に非協力的と見られている中川 俊男会長が次期会長選には出ず退陣、自民党とのパイプ作りに長けた人材を投入する、という手も考えられますが、さてどうなることか。参院選前、6月末に行われる予定の日医会長選の動きも気になります。

　糖尿病は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の重症化リスクの1つであること、また入院中の血糖コントロールの悪化が予後不良と関連することが知られている。しかし、わが国では入院時点で新たに糖尿病と診断される患者の臨床的な特徴については、明らかになっていなかった。　国立国際医療研究センター病院の内原 正樹氏、坊内 良太郎氏（糖尿病内分泌代謝科）らのグループは、糖尿病を合併したCOVID-19患者の臨床的な特徴を分析し、その結果を発表した。この研究は2021年4月～8月に同院にCOVID-19と診断され入院した糖尿病患者62名を対象に実施された。　その結果、入院時に新たに糖尿病と診断された患者は19名で、糖尿病を合併した患者の約3割で、そのうち60歳未満の男性が12名（63.2％）と高い割合を占めた。また、この19名の患者では、糖尿病の既往や治療歴がある患者に比べて、入院中に重症化する割合が高く、入院初期の血糖コントロールが難しいことがわかった。重症化リスクの糖尿病を事前診療で察知することが重要【研究対象・方法】・2021年4月1日～8月18日までにCOVID-19と診断され、国立国際医療研究センター病院に入院した糖尿病患者62名・患者背景、重症度、血糖値の推移などのデータを集計・分析【研究結果】・62名の糖尿病患者のうち、入院時に新たに糖尿病と診断された患者は19名（30.6％）で、糖尿病の既往がある患者は43名（69.4％）。・新たに糖尿病と診断された患者のうち、60歳未満の男性は12名（63.2％）。・新たに糖尿病と診断された患者は、糖尿病の既往がある患者に比べて、入院中に重症化する割合が高い結果だった（52.6％ vs. 20.9％、p=0.018）。・新たに糖尿病と診断された患者は、糖尿病の既往がある患者に比べて、入院後3日間の血糖値の平均が高く、糖尿病の初期の治療に難渋した。　今回の研究により診療グループは、「COVID-19の流行が続く状況でも、健康診断や人間ドックなどの受診を定期的に行い、糖尿病の早期発見や治療介入に繋げることが重要」と見過ごされていた点を指摘した。また、「『基礎疾患なし』と自己申告する患者の中に、一定数未診断の糖尿病患者が含まれていることが想定され、重症化リスクの高い患者の特定のため、今後はCOVID-19診断の段階で、可能な限り血糖値やHbA1cを評価することが望ましいと考える」と新規入院患者への対応にも言及している。