聖マリア学院大学（福岡県）の鷲尾 昌一氏らは、わが国の高齢者において、病院外での肺炎発症に関連する因子を病院ベースの症例対照研究で検討した。その結果、地域に住む高齢者では低アルブミン血症が肺炎の危険因子である可能性が示唆された。Geriatrics & gerontology international誌オンライン版2015年2月5日号に掲載。　本研究では、新たに病院外で発症し肺炎と診断された患者をケースとし、それぞれに同病院の肺炎以外の外来患者1～3例をコントロールとした。すべてのケース（50例）とコントロール（110例）は65歳以上であった。　主な結果は以下のとおり。・肺炎患者では、コントロールと比較して、低アルブミン血症（3.5g/dL未満）と低BMI（18.0未満）が多く認められた。・自分自身で外出可能な（すなわちADLが自立）患者の割合と季節性インフルエンザのワクチン接種率は、肺炎患者のほうがコントロールより低かった。・年齢、性別、病院、上述の因子による調整後も、低アルブミン血症は肺炎リスクを増加させた（OR：9.19、95％CI：3.70～22.81）。・季節性インフルエンザのワクチン接種は肺炎リスクを減少させた（OR：0.37、95％CI：0.16～0.85）。・老人ホーム入居者を除外しても、低アルブミン血症は肺炎リスクを増加させた（OR：12.19、95％CI：4.29～34.63）。

第16回：犬猫咬傷～傷は縫っていいの？ 抗菌薬は必要なの？監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 犬や猫などの咬傷はよくみかけるものです。医者になって以来、私はずっと指導医に「咬傷は縫うな！」と教えられ忠実に守ってきましたが、縫合してもしなくても感染率は変わらないとする報告があります1）。しかしながら動物咬傷は、感染が起きやすいのが事実。感染の有無についての丁寧な観察が必要ということはいうまでもありません。また、この元論文2)では、狂犬病ワクチンについても言及していますが、日本では1958年以降は人・動物での狂犬病の国内発生はありません3)。破傷風ワクチンの接種をしっかりとすることに力点を置くべきでしょう。 以下、American Family Physician 2014年8月15日号2) よりアメリカにおいて動物咬傷は全救急症例の1％を占め、それにより5,000万ドル（約60億円）の医療コストがかかっている。多くの症例が犬咬傷 （85～90％）であり、その犠牲者の多くは子供である（咬傷部位は子供の場合は顔や首が多い。ちなみに思春期以上になると四肢が多い）。70％のケースでは知っている犬に咬まれ、50％が挑発をしていないのに咬まれる。一方、猫咬傷は大人の女性に多く、興奮させた場合に咬まれるケースがしばしばである。猫咬傷の場合は傷が深くなることに注意すべきである。処置をする場合は大量の水道水・生理食塩水で洗浄し、腱や骨に達していないかを詳細に確認する必要がある。年老いた犬や猫は、歯周病に罹患していることも多く、感染のリスクが上昇する。猫咬傷、縫合した創、手の傷、免疫抑制された患者に関しては、抗菌薬を考慮すべきであり、その際は、アモキシシリン/クラブラン酸（オーグメンチンなど）が第1選択薬である。多くの研究では、投与期間は3～7日である。ただし、抗菌薬の効果に関しては議論を呼んでいるようで、あるメタアナリシス4）では抗菌薬の投与により2次感染が減少 （HR 0.56、NNT 14）とするものもあれば、コクランレビュー5）では手以外の外傷で、有意差を認めなかった。飼い犬でさえも狂犬病ワクチンを接種していない場合もあるので、あらゆる動物咬傷に対して、狂犬病の予防接種を考慮すべきである。（基礎免疫がある場合）破傷風のワクチンを5年以上打っていない人は、破傷風の予防接種を考慮すべきである。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Maimaris C and Quinton DN. Arch Emerg Med. 1988; 5: 156-161. 2） Ellis R and Ellis C. Am fam physician. 2014; 90: 239-243. 3） 平成 24 年度 厚生労働科学研究「動物由来感染症に対するリスク管理手法に関する研究」分担研究班. 狂犬病対応ガイドライン2013.厚生労働省.(参照　2015.1.21) 4） Cummings P. Ann Emerg Med. 1994; 23: 535–540. 5） Medeiros I and Saconato H. Cochrane Database Syst Rev. 2001; CD001738. ※本文中に誤解を招く表現が含まれていたため、1月29日15時30分ごろに内容を一部修正いたしました。

　2価と4価のヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンの、接種回数と費用対効果について、英国・イングランド公衆衛生局（Public Health England：PHE）のMark Jit氏らが伝播モデルをベースに検討した。その結果、仮に2回接種による防御効果が10年しか持続せず、3回接種の効果が生涯持続するのなら、そのほうが費用対効果は高いこと、一方で2回接種の効果が20年超持続するのなら、2回接種が最適な選択肢であることを明らかにした。2価/4価HPVワクチンは、長期にわたりHPV16/18への防御効果をもたらす可能性が示されているが、その正確な期間・規模について、3回接種の場合と比較した検討はこれまで行われていなかった。BMJ誌オンライン版2015年1月7日号掲載の報告より。4価ワクチンのコスト136米ドル/回と仮定して検討　研究グループは、英国の12～74歳男女集団をベースとし、12歳女児の80％に対してHPVワクチンの初回接種が実施され、14歳までに2回接種が、3回接種はそれ以後で行われると仮定した伝播モデルを作成し、ワクチンの2回接種、3回接種について、効果持続期間による費用対効果を検討した。　ワクチン効果については、2価/4価HPVワクチンの2回接種は、10年、20年もしくは30年間、防御効果、交叉防御効果、または交叉防御効果はないが生涯持続性のあるワクチンであると仮定し、3回接種は生涯持続および交叉防御効果を有すると仮定し検討した。　検討では、4価HPVワクチン1用量の定価は86.5ポンド（136米ドル）として試算した。2回接種以上が費用対効果高く、2～3回は効果持続期間とコストにより異なる　結果、HPVワクチン2回以上の接種については、HPV関連のがん罹患率が有意に低下し、費用対効果が高いことが判明した。　また4価HPVワクチンの2回接種について、防御効果が10年しか持続せず、3回接種の効果が仮定どおりに生涯持続するのなら、3回接種（追加用量の定価を86.5ポンドとした場合）の費用対効果が高いことが示された（増分費用対効果の中央値：1万7,000ポンド、四分位範囲：1万1,700～2万5,800ポンド）。　一方で、ワクチン2回接種の防御効果が20年超持続するのなら、3回目の接種費用が閾値中央値31ポンド（範囲：28～35ポンド）程度まで大幅に下がらない限り、3回接種の費用対効果は低くなることが示された。　また、2価HPVワクチン（1用量の定価80.5ポンド）でも、同様な結果が得られたという。　結果を踏まえて著者は、「HPVワクチン接種は、防御効果が20年以上あるのならば2回接種が最も費用対効果のある選択肢となりそうだ」と述べるとともに、「2回接種の防御効果の正確な期間が不明であるのなら、同接種コホートに対するモニタリングを密にしなければならない」と指摘している。

　米国のジョンソン・エンド・ジョンソン社（以下、J&J社）は1月20日、同社の医薬品部門である米国ヤンセンファーマシューティカル社（以下、ヤンセン社）で開発中のエボラ出血熱予防ワクチンの第I相ヒト初回投与試験の開始を発表した。　エボラワクチン製剤の第I相ヒト初回試験では、被験者が4つのグループに登録され、実薬またはプラセボ投与群に無作為に割り付けられる。実薬投与群は、登録された4つのグループごとの投与計画に従い、1日目に初回接種（プライム）後、1ヵ月または2ヵ月の間隔をあけて追加接種（ブースト）を受ける。この試験の分析結果は、最適なワクチンの予防効果や効果持続期間を確認するために今後実施する試験における、2つのワクチンの投与順序や間隔などの判断に有益な情報となるという。試験の詳細はClinicalTrials.gov（https://clinicaltrials.gov/）に掲載されている。　試験はオックスフォード大学小児科のオックスフォードワクチングループが進めている。現在被験者の登録が進行中で、最初の被験者に対する初回のワクチンが投与されたという。登録は1月末までに完了予定とのこと。　またJ&J社は、ヤンセン社がBavarian Nordic社との提携により、2015年4月までに大規模臨床試験で使用する40万回分以上のプライムブーストワクチンを生産したことも発表した。今後2015年中に合計200万回分のワクチンが提供可能となり、また必要に応じて12～18ヵ月間で最大500万回分までの迅速な増産が可能となるという。今回、同社らが発表した増産の見通しは、2015年末までに100万回分以上を生産し、そのうち25万回分を2015年5月までに臨床試験で幅広く活用する予定としていた以前の発表に代わる最新情報となる。詳細はヤンセンファーマ株式会社のプレスリリースへ

　西アフリカ3国でのエボラウイルス感染症の急激な増加により、エボラウイルスによるアウトブレイクはかつてない規模に達している。高い致死率と確実に治療できる薬剤がない中で、ワクチンの開発が模索されてきたが、今回エボラウイルス、マールブルグウイルスそれぞれのDNAワクチンが開発され、ウガンダ人で安全性と免疫原性が評価された。Lancet誌オンライン版2014年12月23日号の発表より。DNAワクチンの開発と試験　供試されたリコンビナントワクチンは、スーダンエボラウイルスとザイールエボラウイルスの糖蛋白をコードするDNAを用いたエボラウイルスワクチンと、マールブルグウイルスの糖蛋白をコードするDNAを含有するマールブルグウイルスワクチンである。すでに霊長類を対象とした先行研究で忍容性と免疫原性が確認されたものであり、今回の検討では2つ両方、あるいは単独で接種が行われた。　なお、エボラウイルスの同一の遺伝子領域を用いた、より強力なワクチンがすでに開発されており（リコンビナント・チンパンジー・アデノウイルス3型・エボラワクチン：cAd3-EBO、cAd3-EBOZ）、一部は2014年9月から臨床試験に入っていることから、本試験結果は今後のワクチン開発にとって非常に重要な意味を持つ。第I相試験としての免疫原性・安全性の比較　ウガンダ人108人を対象に、無作為化二重盲検プラセボ対照試験が行われた。試験施行期間は2009年から2010年であり、エボラウイルスワクチン単独接種、マールブルグウイルスワクチン単独接種、両者の同時接種、プラセボの4群に分けられ、ほとんどの例で3回接種が行われた。　結果として、同時接種と単独接種で抗体上昇やT細胞の反応には差がなく、ザイールエボラウイルス糖蛋白に対しては47～57%の例で、スーダンエボラウイルス糖蛋白には50％の例で抗体上昇が認められた。マールブルグウイルス糖蛋白に対する抗体上昇は23～30%であった。スーダンエボラウイルス糖蛋白、マールブルグウイルス糖蛋白へのT細胞の反応はそれぞれ33～43%、43～52%で証明できた。注射局所の反応はいずれも軽度であることが多く、頭痛や筋痛、関節痛、吐き気といった症状も4群で差はなかった。今後のワクチン開発への展望　本試験は、アフリカで初めて行われたエボラ・マールブルグウイルスワクチンの治験であり、ヒトで同時接種を行っても忍容性・免疫原性が確認できたことから、今後の多価ワクチンの開発がさらに加速することが予想される。同じ糖蛋白遺伝子を用いるcAd3-EBO、cAd3-EBOZの安全性、免疫原性にも期待が持てるかもしれない。最近、cAd3-EBOの第1相試験の結果が公表されたが、それでは1回接種を行ったのみで4週間後には良好な免疫反応が得られていたという。一方、DNAワクチンで得られる免疫は非常に強いものとはいえず、アウトブレイクでの使用や、曝露リスクの高い人にあらかじめ接種する場合の効果については懸念がある。　エボラウイルスワクチンとしてはほかに、VSV（Vesicular stomatitis virus）にザイールエボラウイルス糖蛋白遺伝子を挿入したVSVΔG-EBOV-GPが開発され、cAd3-EBOVと共に有望視されている。cAd3-EBOVについては間もなくアフリカでの臨床試験が開始される予定で、医療従事者も対象に加えられるとされているが、今後の治験にあたり、無作為化比較試験が難しい場合には、ワクチン接種群の間で接種時期をずらして評価していく手法（stepped-wedge）も検討されている1)。これらの基礎には、国際間協力を前提とした効率的かつ実際的な研究遂行への努力が欠かせないことは言うまでもない。

　4価ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンの接種は、多発性硬化症などの中枢神経系の脱髄疾患の発症とは関連がないことが、デンマーク・Statens Serum研究所のNikolai Madrid Scheller氏らの調査で示された。2006年に4価、その後2価ワクチンが登場して以降、HPVワクチンは世界で1億7,500万回以上接種されているが、多発性硬化症のほか視神経炎、横断性脊髄炎、急性散在性脳脊髄炎、視神経脊髄炎などの脱髄疾患との関連を示唆する症例が報告されている。ワクチンが免疫疾患を誘発する可能性のある機序として、分子相同性や自己反応性T細胞活性化が指摘されているが、HPVワクチンが多発性硬化症のリスクを真に増大させるか否かは不明であった。JAMA誌2015年1月6日号掲載の報告。2国の10～44歳の全女性のデータを解析　研究グループは、2006～2013年のデンマークおよびスウェーデンの10～44歳の全女性における4価HPVワクチンの接種状況および多発性硬化症などの中枢神経系の脱髄疾患の発症に関するデータを用い、これらの関連を検証した（Swedish Foundation for Strategic Research、Novo Nordisk Foundation、Danish Medical Research Council funded the studyの助成による）。　ポアソン回帰モデルを用いて、ワクチン接種者・非接種者に関するコホート解析および自己対照ケースシリーズ（self-controlled case-series）解析を行った。接種後2年（730日）のリスク期間におけるイベント発生率を比較し、発症の率比を推算した。　398万3,824人（デンマーク：156万5,964人、スウェーデン：241万7,860人）の女性が解析の対象となった。そのうち78万9,082人が合計192万7,581回の4価HPVワクチン接種を受けた。接種回数は、1回が78万9,082人、2回が67万687人、3回が46万7,812人であった。2つの解析はともに有意差なし　全体のフォローアップ期間は2,133万2,622人年であった。接種時の平均年齢は17.3歳であり、デンマークの18.5歳に比べスウェーデンは15.3歳と約3歳年少だった。フォローアップ期間中に多発性硬化症が4,322例、その他の脱髄疾患は3,300例に認められ、そのうち2年のリスク期間内の発症はそれぞれ73例、90例であった。　コホート解析では、多発性硬化症、その他の脱髄疾患の双方で、4価HPVワクチン接種に関連するリスクの増加は認めなかった。すなわち、多発性硬化症の粗発症率は、ワクチン接種群が10万人年当たり6.12件（95％信頼区間[CI]：4.86～7.69）、非接種群は21.54件（95％CI：20.90～22.20）であり、補正後の率比は0.90（95％CI：0.70～1.15）と有意な差はなかった。また、その他の脱髄疾患の粗発症率は、それぞれ7.54件（95％CI：6.13～9.27）、16.14件（95％CI：15.58～16.71件）、補正率比は1.00（95％CI：0.80～1.26）であり、やはり有意差は認めなかった。　同様に、自己対照ケースシリーズ解析による多発性硬化症の発症率は1.05（95％CI：0.79～1.38）、その他の脱髄疾患の発症率は1.14（95％CI：0.88～1.47）であり、いずれも有意な差はみられなかった。また、年齢別（10～29歳、30～44歳）、国別、リスク期間別（0～179日、180～364日、365～729日、730日以降）の解析でも、有意な差は認めなかった。　著者は、「4価HPVワクチンは多発性硬化症や他の脱髄疾患の発症とは関連がない。本試験の知見はこれらの因果関係への懸念を支持しない」と結論している。

　アフリカで行われたエボラウイルスまたはマールブルグウイルスワクチンの第Ib相の臨床試験の結果、免疫原性、安全性が確認された。ウガンダ・マケレレ大学のHannah Kibuuka氏らが、同国内健康成人を対象に両ワクチンを単独または同時接種で検討した無作為化二重盲検プラセボ対照試験を行い報告した。今回の所見について著者は、2014年に西アフリカでアウトブレイクしたエボラウイルス性疾患に対する、より効果的なワクチンの開発に寄与するものであると述べている。Lancet誌オンライン版2014年12月23日号掲載の報告より。3回スケジュール接種群とプラセボ群で評価　RV 247試験と命名された本検討は、ザイール/スーダン・エボラウイルス糖蛋白をエンコードしたワクチン（EBOワクチン）と、マールブルグウイルス糖蛋白をエンコードしたワクチン（MARワクチン）の2つのDNAワクチンについて、安全性、免疫原性を評価することが目的であった。試験は、ウガンダのカンパラにある1施設で行われ、18～50歳の健常成人を5対1の割合で、ワクチン接種（0、4、8週の3回）群とプラセボ群に無作為に割り付けて評価した。なおワクチン接種群はさらに、EBOワクチン単独、MARワクチン単独、両ワクチン接種群に均等に割り付けられた。　主要試験目的は、ワクチンの安全性と忍容性の評価で、局所および全身性の反応原性（reactogenicity）と有害事象で評価した。また、免疫原性について、3回接種完了後4週時点でELISA、T細胞反応（ELISpot、細胞内サイトカイン染色分析）を基に評価した。ザイール/スーダン・エボラウイルス糖蛋白への抗体反応、単独接種で50～57％　2009年11月2日～2010年4月15日に、108例が試験に登録され、全員が1回以上、試験ワクチンの接種を受けた。3回接種スケジュールを完了したのは100例であった。　解析には全108例を組み込んだ（EBO単独、MAR単独、両接種は各30例、プラセボ18例）。免疫原性についてはデータが入手できた107例（MAR単独接種群1例で未入手）を対象に評価された。　結果、試験ワクチンの忍容性は良好であり、局所または全身性の反応について、両接種群で有意な差はみられなかった。ワクチンは、接種された糖蛋白に特異的な抗体反応およびT細胞反応を誘発したことが認められた。ワクチンの単独または両接種による差は認められなかった。　ザイール糖蛋白に抗体反応を示したのは、EBOワクチン単独接種群のうち17/30例（57％、95％信頼区間[CI]：37～75％）、両ワクチン接種群では14/30例（47％、同：28～66％）だった。スーダン糖蛋白への抗体反応は、EBOワクチン単独接種群15/30例（50％、31～69％）、両ワクチン接種群15/30例（50％、31～69％）で認められた。　マールブルグ糖蛋白への抗体反応を示したのは、MARワクチン単独接種群は9/29例（31％、15～51％）、両ワクチン接種群7/30例（23％、10～42％）であった。　また、ザイール糖蛋白へのT細胞反応を示したのは、EBOワクチン単独接種群19/30例（63％、44～80％）、両ワクチン接種群は10/30例（33％、17～53％）だった。スーダン糖蛋白へのT細胞反応を示したのは、EBOワクチン単独接種群13/30例（43％、25～63％）、両ワクチン接種群は10/30例（33％、17～53％）だった。　マールブルグ糖蛋白へのT細胞反応を示したのは、MARワクチン単独接種群15/29例（52％、33～71％）、両ワクチン接種群は13/30例（43％、25～63％）だった。

■在宅高齢者の肺炎の多くが誤嚥性肺炎在宅高齢者の発熱の原因として最も多いのは肺炎である1)。在宅医療を受けている患者の多くは嚥下障害を起こしやすい、脳血管性障害、中枢性変性疾患、認知症を患っており、寝たきり状態の患者や経管栄養を行っている患者も含まれていて、肺炎のほとんどは誤嚥性肺炎である。日本呼吸器学会は2005年に「成人市中肺炎診療ガイドライン（改訂版）」を、2008年には「成人院内肺炎診療ガイドライン」を作成したが、在宅高齢者の肺炎診療に適するものではなかった。その後、2011年に「医療介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン」が作成された。NHCAPの定義と発症機序は表1 2)および表2 2)に示されるように、在宅療養患者が該当しており、その特徴は市中肺炎と院内肺炎の中間に位置し、その本質は高齢者における誤嚥性肺炎を中心とした予後不良肺炎と、高度医療の結果生じた耐性菌性肺炎の混在したもの、としている。本稿では、NHCAPガイドライン（以下「ガイドライン」と略す）に沿って、実際に在宅医療の現場で行っている肺炎診療を紹介していく。表1　NHCAP の定義1.長期療養型病床群もしくは介護施設に入所している（精神病床も含む）2.90日以内に病院を退院した3.介護を必要とする高齢者、身障者4.通院にて継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制薬などによる治療）を受けている・介護の基準PS3： 限られた自分の身の回りのことしかできない、日中の50％以上をベッドか椅子で過ごす、以上を目安とする表2　NHCAP の主な発症機序1.誤嚥性肺炎2.インフルエンザ後の2次性細菌性肺炎3.透析などの血管内治療による耐性菌性肺炎（MRSA肺炎など）4.免疫抑制薬や抗がん剤による治療中に発症した日和見感染症としての肺炎を受けている■在宅での肺炎診断在宅患者の診察では、平素より経皮的酸素飽和度（SpO2）を測定しておき、発熱時には変化がないかを必ず確認する。高齢者は、咳や痰などの一般的症状に乏しいが、多くの場合で発熱を伴う。しかし、発熱を伴わない場合もあるので注意する。聴診所見では、必ずしも特異的な所見がなく、脱水を伴っている場合はcoarse crackleは聴取しにくくなる。血液検査では、発症直後でも上昇しやすい白血球数を参考にするが、数が正常でも左方移動がみられれば有意と考える。CRPは、発症直後には上昇しにくいので、発症当日のCRP 値で重症度を評価することはできない。必要に応じてX線ポータブル検査を依頼する。■NHCAPにおける原因菌ガイドラインによると原因菌として表3 2)が考えられている。表3　NHCAP における原因菌●耐性菌のリスクがない場合肺炎球菌MSSAグラム陰性腸内細菌（クレブシエラ属、大腸菌など）インフルエンザ菌口腔内レンサ球菌非定型病原体（とくにクラミドフィラ属）●耐性菌のリスクがある場合（上記の菌種に加え、下記の菌を考慮する）緑膿菌MRSAアシネトバクター属ESBL産生腸内細菌ガイドラインでは、在宅療養している高齢者や寝たきりの患者では、喀出痰の採取は困難であり、また口腔内常在菌や気道内定着菌が混入するため、起因菌同定の意義は低く、診断や治療の相対的な判断材料として用い、抗菌薬の選択にはエンピリック治療を優先すべきである、とされている。実際の現場では、喀出痰が採取できる患者は肺炎が疑われた場合、抗菌薬を開始する前にグラム染色と好気性培養検査を依頼し、初期のエンピリック治療に反応が不十分な場合、その結果を参考に抗菌薬の変更を考慮している。■ガイドラインで示された治療区分とはガイドラインでは、市中肺炎診療ガイドラインで示しているような重症度基準（A-DROP分類）では、予後との関連がはっきりしなかったため、治療区分という考え方が導入された。この治療区分（図1）2)に沿って抗菌薬が推奨されている（図2）2)。画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大するここでのポイントは、耐性菌のリスクの有無（90日以内の抗菌薬の投与、経管栄養があり、MRSAが分離された既往歴）が、問われていることである。■在宅患者における肺炎の重症度判断PSI（pneumonia severity index）は、患者を年齢、既往歴、身体所見・検査所見の異常など20因子による総得点により、最も正確に肺炎の重症度判定ができる尺度として有名である。そこで筆者の診療所では在宅診療対象患者のみを対象に、血液検査・画像所見の結果がなくても肺炎の重症度を推定できる方法はないかを検討した。身体所見や患者背景から得られた総得点をPSI for home-care based patients（PSI-HC）と名付け、この得点を基に患者を分類したところ、血液検査や画像所見がなくても予後を反映するものであった3)。当院ではそれを基に「発熱フェイスシート」を作成し、重症度の把握と家族への説明に利用している（図3）。なお、図中の死亡率は1年間における97人の肺炎患者をレトロスペクティブにみた値であり、今後さらなる検討が必要な参考値である。画像を拡大する■在宅における肺炎治療の実際実際の現場では、治療区分で入院が必要とされるB群でも、連日の抗菌薬投与ができるようであれば在宅での治療も可能である。先述したように、喀出痰が採取できない症例が多いため、在宅高齢者の肺炎の起因菌についての大規模なデータはないが、グラム陰性菌、嫌気性菌が主な起因菌であるといわれている。グラム陰性菌に抗菌力が強く、ブドウ球菌や肺炎球菌などのグラム陽性菌や一部の嫌気性菌を広くカバーする、ニューセフェムやレスピラトリーキノロンを第1選択としている。●経口投与の場合：レボフロキサシン（商品名：クラビット[LVFX]）、モキシフロキサシン（同：アベロックス[MFLX]）LVFXは1日1回500mgを標準投与量・法とする。腎排泄型の抗菌薬であり、糸球体濾過量（GFR）に応じて減量する。MFLXは主に肝代謝排泄型の抗菌薬であり、腎機能にかかわらず、1日1回400mgを標準投与量とする。●静脈投与の場合：セフトリアキソン（同：ロセフィン[CTRX]）血中半減期が7～8時間と最も長いので1日1回投与でも十分な効果を発揮し、胆汁排泄型であることからGFRの低下を認める高齢者にも安心して使用できる。CTRXは緑膿菌に対して抗菌力がほとんどなく、ブドウ球菌、嫌気性菌などにも強い抗菌力はないといわれており、ガイドライン上でも誤嚥性肺炎には不適と記載されているが、筆者らは誤嚥性肺炎を含む、肺炎初期治療としてほとんどの患者に使用し、十分な効果を認めている。また、過去90日以内に抗菌薬の使用がある場合にも、同様に効果を認めている。3日間投与して解熱傾向を認めないときには、耐性菌や緑膿菌を考慮した抗菌薬に変更する。嫌気性菌をカバーする目的で、クリンダマイシン内服の併用やブドウ球菌や嫌気性菌に、より効果の強いニューキノロン内服を併用することもある。■入院適用はどのような場合か在宅では、病院と比較すると正確な診断は困難である。しかし、全身状態が保たれ、介護する家族など条件に恵まれれば、在宅で治療可能な場合が多い。筆者らは、先述した在宅患者の肺炎の重症度（PSI-HC）を利用して重症度の把握、家族への説明を行ったうえで、患者や家族の意思を尊重し、入院治療にするか在宅治療にするかを決定している。在宅高齢者が入院という環境変化により、肺炎は治癒したけれども、認知機能の悪化やADL低下などを経験している場合も少なくない。過去にそのような体験がある場合には、在宅でできる最大限の治療を行ってほしいと所望されることが多い。ただ、医療的には、高度の低酸素血症、意識低下や血圧低下を伴う重症肺炎や、エンピリック治療で正しく選択された抗菌薬を使い、3日～1週間近く治療を行っても改善傾向が明らかでない場合に入院を検討している。また、介護面では重症度にかかわらず、介護量が増えて家族や介護者が対応できない場合にも入院を考慮している。■肺炎予防と再発対策誤嚥性肺炎の治療および予防として表42)が挙げられる。表4　NHCAP における誤嚥性肺炎の治療方針1）抗菌薬治療（口腔内常在菌、嫌気菌に有効な薬剤を優先する）2）PPV 接種は可能であれば実施（重症化を防ぐためにインフルエンザワクチンの接種が望ましい）3）口腔ケアを行う4）摂食・嚥下リハビリテーションを行う5）嚥下機能を改善させる薬物療法を考慮（ACE阻害薬、シロスタゾール、など）6）意識レベルを高める努力（鎮静薬、睡眠薬の減量、中止、など）7）嚥下困難を生ずる薬剤の減量、中止8）栄養状態の改善を図る（ただし、PEG〔胃ろう〕自体に肺炎予防のエビデンスはない）9）就寝時の体位は頭位（上半身）の軽度挙上が望ましいガイドラインではNHCAPの主な発症機序として誤嚥性肺炎のほか、インフルエンザと関連する2次性細菌性肺炎の重要性が提案されており、わが国でも高齢者施設におけるインフルエンザワクチン、そして肺炎球菌ワクチンの効果がはっきり示されたこともあり、両ワクチンの接種が勧められる4)。日々の生活の中では、口腔ケアや摂食嚥下リハビリテーションは重要であり、歯科医師・歯科衛生士や言語聴覚士との連携で、より質の高いケアを提供することができる。●文献1）Yokobayashi K,et al. BMJ Open. 2014 Jul 9;4(7):e004998.2）日本呼吸器学会 医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン作成委員会. 医療・介護関連肺炎診療ガイドライン. 2011.3）Ishibashi F, et al. Geriatr Gerontol Int. 2014 Mar 12 . [Epub ahead of print].4）Maruyama T,et al. BMJ. 2010 Mar 8;340:c1004.●関連リンク日本呼吸器学会　医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン

1位 STAP細胞の発表論文に不正発覚 STAP細胞は、一度分化した細胞に外部刺激を加えることで再び分化能を獲得したという生物界の常識を覆す大発見であった。論文筆頭著者である小保方 晴子氏が若い女性であったこともあり、大きな注目を集めた。 しかし、世界中の研究者が追試をしてもSTAP細胞を作製できなかった。そのような中、論文の共著者である若山 照彦氏（山梨大教授）が、論文と理化学研究所（理研）発表文書の矛盾点や画像の誤りを発表し、論文の撤回を呼び掛けた。その後、理研の調査委員会が本論文に対する不正を認定、7月2日の論文撤回に至った。 その後、理研の検証チームおよび小保方氏独自の検証実験が行われたが、STAP細胞を再現できなかった。これにより、STAP細胞が存在しない可能性がさらに高まった。 2位 エボラウイルスの感染拡大 エボラ出血熱がギニア、シエラレオネ、リベリアなど、西アフリカで蔓延した。スペインやアメリカにおいても、この地域からの帰国者が感染していることが確認された。現在、エボラ出血熱に対する治療薬やワクチンが臨床試験中であり、WHO、国境なき医師団など、世界中から支援の手が差し伸べられている。 出典：国立感染症研究所 3位 消費税が5％から8％に 4月1日、消費税が5％から8％に引き上げられた。消費税引き上げは17年ぶり。当初、政府やエコノミストは、増税当初の経済活動はいったん落ち込むが夏場から回復すると見込んでいた。しかし、回復は遅れ、来年10月に予定されていた10％への引き上げは、17年4月に延期された。 4位 臨床試験の不正が相次ぎ発覚 製薬会社社員の関与、不適切な資金提供、データ捏造など、臨床試験の不正が相次いで明らかとなった。ディオバン問題では逮捕者も出て、日本発臨床研究の信頼が大きく揺らいだ。 5位 ノーベル物理学賞を日本人が受賞 ノーベル物理学賞を赤崎 勇（名城大教授）、天野 浩（名古屋大教授）、中村 修二（カリフォルニア大サンタバーバラ校教授）の3氏が受賞した。授賞理由は、実用的青色発光ダイオード（LED）の開発。日本人のノーベル賞受賞は、22人となった。 6位 デング熱が日本で流行 7位 御嶽山が噴火 8位 ソチ五輪開幕　羽生選手が金メダル 9位 テニスの錦織選手が全米オープンで決勝進出 10位 朝日新聞が吉田調書と慰安婦問題で謝罪 #feature2014 dt{width:50px;}

今年も、4大医学誌の論文を日本語で紹介する『ジャーナル四天王』をはじめ、1,000本以上の論文をニュース形式で紹介してきました。その中で、会員の先生方の関心の高かった論文は何だったのでしょう？　ここでは、アクセス数の多いものから100本を紹介します。 1位 日本男性の勃起硬度はアレと関連していた (2014/11/13) 2位 日本人若年性認知症で最も多い原因疾患は：筑波大学 (2014/1/7) 3位 子供はよく遊ばせておいたほうがよい (2014/3/28) 4位 思春期の精神障害、多くは20代前半で消失／Lancet (2014/1/27) 5位 なぜコーヒーでがんリスクが低下？ (2014/7/31) 6位 メロンでかゆくなる主要アレルゲンを確認 (2014/4/15) 7位 新たな輸液プロトコル、造影剤誘発急性腎障害の予防に有効／Lancet (2014/6/9) 8位 体幹を鍛える腹部ブレーシング、腰痛に効果 (2014/5/7) 9位 コーヒーを多く飲む人は顔のシミが少ない (2014/8/7) 10位 スタチンと糖尿病リスク増大の関連判明／Lancet (2014/10/9) 11位 スルピリドをいま一度評価する (2014/5/16) 12位 米国の高血圧ガイドライン（JNC8）のインパクト／JAMA (2014/4/16) 13位 インフルエンザワクチン接種、無針注射器の時代に？／Lancet (2014/6/16) 14位 新規経口抗凝固薬4種vs.ワルファリン－心房細動患者のメタ解析－／Lancet (2013/12/25) 15位 アルコール依存症、薬物治療の減酒効果は？／JAMA (2014/5/29) 16位 SGLT２阻害薬「トホグリフロジン」の日本人への効果 (2014/2/28) 17位 大人のリンゴ病 4つの主要パターン (2014/7/29) 18位 脳動脈瘤、コイルvs. クリッピング、10年転帰／Lancet (2014/11/12) 19位 ACE阻害薬を超える心不全治療薬／NEJM (2014/9/8) 20位 アルツハイマーに有用な生薬はコレ (2014/11/14) 21位 塩分摂取と死亡リスクの関係はJカーブ／NEJM (2014/8/25) 22位 スタチン投与対象者はガイドラインごとに大きく異なる／JAMA (2014/4/14) 23位 食後血糖によい食事パターンは？（低脂肪vs低炭水化物vs地中海式） (2014/3/27) 24位 成人ADHDをどう見極める (2014/5/21) 25位 各種ダイエット法の減量効果／JAMA (2014/9/16) 26位 牛乳1日3杯以上で全死亡リスクが2倍／BMJ (2014/11/13) 27位 腰痛持ち女性、望ましい性交体位は？ (2014/11/21) 28位 ロマンチックな恋愛は幸せか (2014/3/26) 29位 無糖コーヒーがうつ病リスク低下に寄与 (2014/5/8) 30位 下肢静脈瘤、ベストな治療法は？／NEJM (2014/10/10) 31位 せん妄管理における各抗精神病薬の違いは (2014/9/18) 32位 降圧薬投与量の自己調整の有用性／JAMA (2014/9/11) 33位 深部静脈血栓症の除外診断で注意すべきこと／BMJ (2014/3/20) 34位 StageII/III大腸がんでのD3郭清切除術「腹腔鏡下」vs「開腹」：ランダム化比較試験での短期成績（JCOG 0404） (2014/2/26) 35位 たった1つの質問で慢性腰痛患者のうつを評価できる (2014/2/21) 36位 スタチン時代にHDL上昇薬は必要か／BMJ (2014/8/7) 37位 就寝時、部屋は暗くしたほうがよいのか：奈良医大 (2014/8/29) 38位 認知症のBPSD改善に耳ツボ指圧が効果的 (2014/10/28) 39位 統合失調症患者の突然死、その主な原因は (2014/4/18) 40位 うつ病と殺虫剤、その関連が明らかに (2014/7/9) 41位 帯状疱疹のリスク増大要因が判明、若年ほど要注意／BMJ (2014/5/26) 42位 慢性のかゆみ、治療改善に有用な因子とは？ (2014/7/1) 43位 女性の顔の肝斑、なぜ起きる？ (2014/5/8) 44位 DES1年後のDAPT：継続か?中断か?／Lancet (2014/7/30) 45位 駆出率が保持された心不全での抗アルドステロン薬の効果は？／NEJM (2014/4/23) 46位 レビー小体型認知症、パーキンソン診断に有用な方法は (2014/10/30) 47位 アトピー性皮膚炎患者が避けるべきスキンケア用品 (2014/2/6) 48位 タバコの煙を吸い込む喫煙者の肺がんリスクは3.3倍：わが国の大規模症例対照研究 (2014/6/18) 49位 世界中で急拡大 「デング熱」の最新知見 (2014/10/17) 50位 円形脱毛症とビタミンDに深い関連あり (2014/4/10) 51位 不眠の薬物療法を減らすには (2014/7/23) 52位 オメプラゾールのメラニン阻害効果を確認 (2014/11/6) 53位 タバコ規制から50年で平均寿命が20年延長／JAMA (2014/1/16) 54位 ICUでの栄養療法、静脈と経腸は同等／NEJM (2014/10/15) 55位 認知症のBPSDに対する抗精神病薬のメリット、デメリット (2014/3/17) 56位 COPDにマクロライド系抗菌薬の長期療法は有効か (2014/1/13) 57位 座りきりの生活は心にどのような影響を及ぼすか (2014/5/12) 58位 PSA検診は有用か：13年後の比較／Lancet (2014/8/22) 59位 気道感染症への抗菌薬治療　待機的処方 vs 即時処方／BMJ (2014/3/17) 60位 血圧と12の心血管疾患の関連が明らかに～最新の研究より／Lancet (2014/6/19) 61位 マンモグラフィ検診は乳がん死を抑制しない／BMJ (2014/2/21) 62位 機能性便秘へのプロバイオティクスの効果 (2014/8/14) 63位 超高齢の大腸がん患者に手術は有用か：国内での検討 (2014/2/14) 64位 糖尿病予防には歩くよりヨガ (2014/8/4) 65位 乳がん術後リンパ節転移への放射線療法、効果が明確に／Lancet (2014/3/31) 66位 75歳以上でのマンモグラフィ検診は有効か (2014/8/11) 67位 大腸がん術後の定期検査、全死亡率を減少させず／JAMA (2014/1/23) 68位 「歩行とバランスの乱れ」はアルツハイマーのサインかも (2014/5/13) 69位 食事由来の脂肪酸の摂取状況、国によって大きなばらつき／BMJ (2014/4/28) 70位 心房細動合併の心不全、β遮断薬で予後改善せず／Lancet (2014/9/19) 71位 薬剤溶出ステントの直接比較、1年と5年では異なる結果に／Lancet (2014/3/24) 72位 ピロリ除菌、糖尿病だと失敗リスク2倍超 (2014/8/21) 73位 認知症にスタチンは有用か (2014/7/25) 74位 RA系阻害薬服用高齢者、ST合剤併用で突然死リスク1.38倍/BMJ (2014/11/20) 75位 腰痛へのアセトアミノフェンの効果に疑問／Lancet (2014/8/6) 76位 食べる速さはメタボと関連～日本の横断的研究 (2014/9/12) 77位 うつになったら、休むべきか働き続けるべきか (2014/9/16) 78位 英プライマリケアの抗菌治療失敗が増加／BMJ (2014/10/1) 79位 総胆管結石疑い 術前精査は必要?／JAMA (2014/7/21) 80位 歩くスピードが遅くなると認知症のサイン (2014/10/8) 81位 前立腺がん、全摘vs.放射線療法／BMJ (2014/3/10) 82位 緑茶が認知機能低下リスクを減少～日本の前向き研究 (2014/6/3) 83位 高力価スタチンが糖尿病発症リスクを増大させる／BMJ (2014/6/16) 84位 乳がんの病理学的完全奏効は代替エンドポイントとして不適／Lancet (2014/2/27) 85位 Na摂取増による血圧上昇、高血圧・高齢者で大／NEJM (2014/8/28) 86位 抗グルタミン酸受容体抗体が神経疾患に重大関与か (2014/8/15) 87位 歩数を2,000歩/日増加させれば心血管リスク8％低下／Lancet (2014/1/8) 88位 肩こりは頚椎X線で“みえる”のか (2014/3/19) 89位 地中海式ダイエットと糖尿病予防 (2014/4/7) 90位 閉塞性睡眠時無呼吸、CPAP vs. 夜間酸素補給／NEJM (2014/6/26) 91位 揚げ物は肥満遺伝子を活性化する？／BMJ (2014/4/3) 92位 6.5時間未満の睡眠で糖尿病リスク上昇 (2014/9/4) 93位 セロトニン症候群の発現メカニズムが判明 (2014/3/14) 94位 日本発！牛乳・乳製品を多く摂るほど認知症リスクが低下：久山町研究 (2014/6/20) 95位 肥満→腰痛のメカニズムの一部が明らかに (2014/8/8) 96位 低炭水化物食 vs 低脂肪食 (2014/8/7) 97位 認知症患者の調子のよい日/ 悪い日、決め手となるのは (2014/3/21) 98位 統合失調症患者は、なぜ過度に喫煙するのか (2014/7/2) 99位 血糖降下強化療法の評価―ACCORD試験続報／Lancet (2014/8/20) 100位 小児BCG接種、結核感染を2割予防／BMJ (2014/8/21) #feature2014 .dl_yy dt{width: 50px;} #feature2014 dl div{width: 600px;}

　妊娠中に破傷風・弱毒化ジフテリア・無菌体百日咳3種混合ワクチン（Tdap）を接種しても、早産や在胎週数不当軽量児（SGA）、妊娠高血圧症の発生リスクは増大しないことが明らかにされた。一方で、絨毛羊膜炎リスクが、接種群で2割弱の増大が認められたという。米国・HealthPartners Institute for Education and ResearchのElyse O. Kharbanda氏らが、単胎生児を出産した12万超の女性について行った検討で明らかにした。米国では2011年、米国疾病管理予防センター（CDC）の予防接種の実施に関する諮問委員会（Advisory Committee on Immunization Practices）が、Tdap未接種の妊婦に対し、妊娠20週以降の同接種を勧告している。JAMA誌2014年11月12日号掲載の報告より。単胎生児出産した試験対象のうちTdap接種をした21％について分析　検討は、後ろ向き観察研究にて行われ、単胎児を妊娠し、2010年1月1日～2012年11月15日の間に生児出産した女性12万3,494人を対象とした。カリフォルニア州の2つのワクチン接種に関するデータベースを基に、妊娠中のTdap接種と、妊娠中または出生後の有害アウトカムとの関連を分析した。　対象者のうち、Tdap接種を受けたのは2万6,229人（21％）、受けなかったのは9万7,265人だった。早産発生率は6～8％、SGAは8％と両群で同等　結果、妊娠中のTdap接種は有害な出生アウトカムとの関連は認められなかった。早産発生率は接種群で6.3％に対し非接種群では7.8％（補正後相対リスク：1.03、95％信頼区間：0.97～1.09）、SGA（在胎週数相当の10パーセンタイル未満）の発生率はそれぞれ8.4％と8.3％だった（同：1.00、同：0.96～1.06）。　妊娠20週までのTdap接種でも、妊娠高血圧症の発症リスクを増大しなかった（同：1.09、同：0.99～1.20）。一方で、絨毛羊膜炎については、接種群が6.1％に対し非接種群が5.5％と、接種群で2割弱の増大が認められた（同：1.19、同：1.13～1.26）。

　インフルエンザA（H1N1）pdm09ワクチンは、1回の接種で、糖尿病患者の免疫力を十分なレベルまで高めることができ、HbA1c値は抗体保有割合に悪影響を及ぼさないことが、大阪市立大学の江川 裕美氏らによる研究で明らかになった。ただし、高齢者やBMIが低い患者では、免疫応答が低下する可能性があるという。Human vaccines & immunotherapeutics誌2014年5月号の報告。　糖尿病患者は、インフルエンザの感染やインフルエンザに関連する合併症のリスクが高いと考えられている。そのため、著者らは、糖尿病患者におけるインフルエンザA（H1N1）pdm09ワクチンの免疫原性を評価するために、前向きコホート研究を行った。　糖尿病患者49例にインフルエンザA（H1N1）pdm09ワクチンを接種し、ベースライン時と接種後3週後に赤血球凝集抑制抗体価を測定した。　主な結果は以下のとおり。・ワクチン接種による重篤な有害事象は認められなかった。・感染症が疑われた1例を除き、48例について分析を行った。・赤血球凝集抑制抗体価は、ワクチン接種により、幾何平均抗体価の約9倍上昇した。・抗体応答割合は79％であった。・抗体保有割合は73％であった。・免疫応答は、より高齢の患者、BMIがより低値の患者ほど低い傾向を示した。・多変量解析の結果、HbA1c値は抗体保有割合に悪影響を及ぼさないことが示された。

　南アフリカ共和国では、2009年に小児への7価肺炎球菌ワクチン（PCV7）定期接種が導入され、2011年からはPCV7に代わりPCV13の定期接種が行われている。同国National Health Laboratory Service（NHLS）のAnne von Gottberg氏らは、ワクチン定期接種導入前後の侵襲性肺炎球菌感染症発症の変化を調べた。その結果、2歳未満児と22～45歳の年齢群での効果が最も大きく、それぞれPCV7タイプの肺炎球菌髄膜炎の減少は89％、57％であったことなどを報告した。NEJM誌2014年11月13日号（オンライン版2014年11月11日号）掲載の報告より。ワクチン導入前と導入後の侵襲性肺炎球菌感染症の発生の変化を調査　2009年に導入された同国PCV7、PCV13の接種スケジュールは3回タイプのもの（生後6週、14週、36週時）で、2012年において1歳児の接種率（3回接種を完了）は推定81％であったという。　研究グループは、全国規模の検査施設ベースのサーベイランスを行い、ワクチン定期接種導入前（2005～2008年、ベースライン）から導入後2011年および2012年への疾患発生の変化を、同国ハイリスク年齢群（2歳未満、25～44歳）に焦点を当てて調べた。全年齢の侵襲性肺炎球菌感染症の発生は40％減少　8年間（2005～2012年）のサーベイランスで、3万5,192例の侵襲性肺炎球菌感染症症例を特定した。このうち70％で分離株を入手できた。年齢が不明な症例は5％であった。　全年齢における侵襲性肺炎球菌感染症の発生は10万人年当たり、ベースライン9.4例から2012年は5.7例へと相対比で40％減少していた。　減少率が最も大きかったのは2歳未満児群と25～44歳群であった。　2歳未満児群の発生は、54.8例から17.0例へと69％減少していた。このうちPCV7に含まれる血清型の発生例だけをみると32.1例から3.4例へと89％（95％信頼区間[CI]：－92～－86％）減少していた。　HIV非感染小児におけるPCV7血清型疾患の発生は、85％（95％CI：－89～－79％）の減少であった。一方で、同群ではワクチンに含まれていない血清型の発症例が33％（同：15～48％）増大していた。　25～44歳の成人では、疾患発生は3.7例から1.6例へと57％（同：－63～－50％）減少していた。　結果を踏まえて著者は、「小児と成人においてみられたPCV7血清型の侵襲性肺炎球菌感染症発生の減少は、ワクチン接種の直接的効果と間接的効果が反映された結果だと思われる」とまとめている。

　転移性悪性黒色腫の治療において、イピリムマブ（承認申請中）＋サルグラモスチム（sargramostim、国内未承認）併用療法は、イピリムマブ単独に比べ全生存期間（OS）を延長し、有害事象も少ないことが、米国・ダナファーバーがん研究所のF Stephen Hodi氏らの検討で示された。顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF）は、抗原提示細胞である樹状細胞の活性を増強し、TおよびBリンパ球性抗腫瘍効果を促進するサイトカインであり、サルグラモスチムはイースト菌由来の遺伝子組み換えヒトGM-CSF製剤である。また、細胞傷害性Tリンパ球関連抗原4（CTLA-4）はTリンパ球活性を抑制する免疫チェックポイントであり、イピリムマブはCTLA-4を阻害する完全ヒトIgG1モノクローナル抗体である。CTLA-4遮断薬とGM-CSF分泌腫瘍ワクチンを併用すると相乗的な抗腫瘍効果が得られることが前臨床研究で確認されている。JAMA誌2014年11月5日号掲載の報告。GM-CSFの併用効果を無作為化試験で評価　本研究は、転移性悪性黒色腫に対するイピリムマブ＋サルグラモスチム併用療法の有用性の評価を目的に、米国で実施された無作為化第II相試験であった。対象は、年齢18歳以上、前治療歴は1つまで、中枢神経系の転移がなく、全身状態（ECOG PS）は0～1のStage III～IV悪性黒色腫患者であった。　被験者は、イピリムマブ（10mg/kg、静脈内投与、3週ごと4回、その後は12週ごと）とサルグラモスチム（250μg、皮下投与、3週ごとに第1～14日目に）を併用する群またはイピリムマブ（10mg/kg）単独群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目はOSであり、副次評価項目は無増悪生存期間（PFS）、奏効率、安全性などであった。OSが約5ヵ月延長　2010年12月28日～2011年7月28日までに、245例が登録され、併用群に123例、単独群には122例が割り付けられた。年齢中央値は併用群が61歳、単独群は64歳、男性がそれぞれ69.1％、63.9％、PS 0が56.2％、64.5％、Stage IIIが23.6％、25.4％、未治療が54.5％、55.8％であった。フォローアップ期間中央値は13.3ヵ月であった。　OS中央値は併用群が17.5ヵ月、単独群は12.7ヵ月、1年生存率はそれぞれ68.9％、52.9％であり、有意な差が認められた（死亡に関するハザード比[HR]：0.64、片側90％ repeated 信頼区間[CI]：NA～0.90、p＝0.01）。　一方、PFS中央値は両群ともに3.1ヵ月であった（p＝0.37）。また、奏効率は併用群が15.5％（完全奏効：1.6％、部分奏効：13.8％）、単独群は14.8％（完全奏効：0、部分奏効：14.8％）であり、有意な差はみられなかった（p＝0.88）。　治療関連のGrade 3～5の有害事象の発現率は、消化管（16.1 vs. 26.7％、p＝0.05）、肺（0 vs. 7.5％、p＝0.003）、全体（44.9 vs. 58.3％、p＝0.04）において併用群で有意に低かった。　著者は、「サルグラモスチムの併用によりOSが延長し、安全性も良好であった」とまとめ、「これらの知見は、より大規模な臨床試験で長期のフォローアップを行って検証する必要がある」としている。

第1回「キュアからケアへ！これからの摂食・嚥下障害マネジメント」第2回「おじいちゃん、何で食べられへんの？大事なのは診断と病態把握」第3回「ちょっとした工夫で乗り越えよう　先行期の障害への食事支援」第4回「助けて歯医者さん！　準備期の障害への食事支援」コラム１「頼れる武器、嚥下内視鏡を活用しよう」第5回「そこから先に進めない？　口腔期の障害への食事支援」第6回「食道？気管？運命の分かれ道！　咽頭期の障害への食事支援」第7回「せっかく飲み込んだのに・・・　食道期の障害への食事支援」第8回「誤嚥してもええじゃないか？　侵襲と抵抗のバランスを考える」第9回「肺炎にならないための抵抗を！　呼吸理学療法・薬剤・ワクチン・栄養」コラム2「その嚥下障害、医師のせい？」第10回「それは誤解です！　胃瘻イコール禁食、ではない」第11回「食べることは生きること　嚥下機能のソフトランディング」 嚥下障害を抱える患者に、どのようなサポートを行っていますか？このコンテンツでは、これまでの概念を覆した食事支援に対する新しい考え方や実践法を盛り込み、摂食・嚥下に関する疑問や悩みを解決します。キーワードは“キュアからケアへ”。「なぜ食べられないのか4大認知症を含めた分析」、「急性期だけではなく慢性期の食事支援がいかに重要か」、「“5つの期”で分けられる食事支援の具体的な方法」、「誤嚥しても肺炎にしない考え方と実践法」、「在宅でも活用できる嚥下内視鏡」、「医学的見地と患者さんのQOLの見地から胃瘻をどう考えるべきか」・・・などを解説します。ナルホド！第1回　キュアからケアへ！これからの摂食・嚥下障害マネジメント 摂食・嚥下障害マネジメントを行う前に納得しておきたい。なぜこれから施設・在宅でのマネジメントが重要となるのか？また、原因疾患の進行期別の患者数の違い、それに伴う病院や在宅での患者層や対応の違い、など事項を解説。“キュアからケア”の考え方を理解しよう。第2回　おじいちゃん、何で食べられへんの？大事なのは診断と病態把握 食事支援で、目指すのはもちろん経口摂取だが、これには、窒息、誤嚥性肺炎という2つの落とし穴がある。第2回は、そんな落とし穴に入らないためのケアのポイント、診断と病態把握について解説する。診断のために押さえておくべき“4大認知症”の復習、そして病態把握のために考えるべき“5つの期”とは・・・？ここを押さえずして次に進むべからず、必見です。第3回　ちょっとした工夫で乗り越えよう　先行期の障害への食事支援 食事支援で必要な“5つの期”で、初めの関門である“先行期”の障害の実態にフォーカスする。シンプルな声かけ、食器の選び方、食事の提供方法、食事内容、といったちょっとした工夫を、患者さんを支えるスタッフ全員が理解することで、乗り越えるハードルは低くなる。4大認知症と照らし合わせながらの考え方も注目したい。第4回　助けて歯医者さん！　準備期の障害への食事支援 “5つの期”のうち2番目、“準備期”。その主な役割は食塊形成であり、それができるかどうかは誤嚥に大きく影響する。第4回目は、どの認知症の種類が食塊形成不良を起こしやすいのか、そしてそれ以上に、口腔機能の状態も大きく影響することを理解していく。歯科医師による口腔機能の改善、口腔機能に合わせた食事内容の工夫、義歯への配慮、改善できることを知り、食塊形成の状態に合わせた食事内容を考えよう。【コラム１】頼れる武器、嚥下内視鏡を活用しよう 　“準備期”のチェックに有効な嚥下内視鏡について掘り下げる。内視鏡を入れたときの基本から、口内物がどこに触れると嚥下反射が起こるのか、また、嚥下造影検査と嚥下内視鏡検査それぞれのメリット・デメリットについても解説。野原氏は、施設・在宅には嚥下内視鏡検査をお勧めするが、環境に合わせての使い分けなども考えたい。第5回　そこから先に進めない？　口腔期の障害への食事支援 　“5つの期”のうち、食べ物を喉に送り込む3工程目、“口腔期”まで来た。先行期、準備期に異常がなく食事に時間がかかっている患者さんは、口腔期の可能性がある。食べる順番、リクライニングなどの工夫で支援しよう。また、口腔期の障害を持ちやすい認知症の種類も覚えておきたい。第6回　食道？気管？運命の分かれ道！　咽頭期の障害への食事支援 　咽頭から食道に食べ物を送り込む“5つの期”のうち最も難所である“咽頭期”。誤嚥や窒息が起こりやすいので注意が必要だ。誤嚥には、咳やむせを伴う“顕性誤嚥”と、誤嚥の自覚がなく本人や介助者も気付きにくい“不顕性誤嚥”があり原因疾患をしっかり覚えておきたい。第6回は誤嚥の種類や仕組み、原因疾患、嚥下を誘発しやすい食事内容や増粘剤を利用した工夫について解説する。第7回　せっかく飲み込んだのに・・・　食道期の障害への食事支援 　“5つの期”のうち最後の期、“食道期”。食道は、飲み込んだ後なので嚥下と関係ないと思ったら大間違い。食べ物の逆流による肺炎を見逃してはならないのだ。第7回は、逆流を起こしやすい姿勢、薬剤、リスク、また、逆流を疑う症状は何かをお伝えする。把握して、患者さんを注意深く観察しよう。第8回　誤嚥してもええじゃないか？　侵襲と抵抗のバランスを考える どんなに食事の支援をしても、誤嚥性肺炎になる患者さんは現実的にいるものだ。では患者さんを救う手だては他にないのだろうか。経口摂取禁止はいたしかたないのか・・・？誤嚥性肺炎に行き詰まってしまったそんな時、考え方を変えてみてほしい。そう、“誤嚥しても、肺炎にならなければいい”と。第8回では、その考え方の仕組みを解説し、そこで言う“侵襲”の量を減らすべく口腔ケアの重要性、そして方法をお伝えする。第9回　肺炎にならないための抵抗を！呼吸理学療法・薬剤・ワクチン・栄養 　“侵襲”を減らすことも大事だが、同時に“抵抗”をあげる努力もしていきたい。一口に言っても誤嚥性肺炎を持つ患者さんは年配の方も多く難しいと思いがちだ。だが出来ることがいくつかある。呼吸機能の低下がどれほど嚥下反射に響くか、補助的に使用したい喀出力を高める薬剤、患者さんへのワクチン適用を気にする必要性、老化遅延のための食生活指針、これらを理解してみんなで“抵抗”をあげていこう。【コラム2】その嚥下障害、医師のせい？ 　誤嚥もあり日常生活動作の著しい低下を認められた在宅療養中の75歳男性。彼は右顔面神経麻痺の認知症と診断されていた。しかし主治医と野原氏が診たところ、９ヶ月後にはぐんぐん改善し、日常生活動作に問題はなく顔面に麻痺は残るが、なんと認知症ではなかったのだ。彼らがしたこと、それは無くても良い薬を切っていくこと。コラム2では、なるべく出したくない薬剤性嚥下障害の原因薬剤をお伝えする。もちろん薬の事だけでなく、口腔ケアや、食事内容の工夫、補液、呼吸理学療法などみんなで支えていくことが大前提だが、出されている薬が本当に必要な薬なのか、見落としたくないところだ。第10回　それは誤解です！　胃瘻イコール禁食、ではない 　陥りやすい胃瘻の誤解を一挙公開。この番組でお伝えしてきた食事支援や様々な方法、それらを実践しどんなに手を尽くしても、悲しいかな誤嚥になってしまう患者さんは実際にいるであろう。では、その段階に来たらどう判断すれば良いのか。急性期を乗り越えるための胃瘻？胃瘻があれば経口摂取は危険？ありがちな思い込みを整理し、患者さんや家族の気持ちを考慮して判断に望もう。なんと野原氏が診なおしたところ、全量経口摂取禁止44例のうち、実に39例が経口摂取可能だったのだ。第11回　食べることは生きること　嚥下機能のソフトランディング 人はいつか必ず死ぬ。治療には限界がある。しかし、その人が死ぬまでにいかに生きるかを考えたい。患者さん、家族が、食事に対してどう感じているのか、どのような終末期を望んでいるのかを、私たちは考えなければならない。最後の最後である終末期は、これまでと変わらぬ、いや、これまで以上にキュアよりも“ケア”をモットーに、患者さんと接していきたい。食べることの幸せを、最後まで生ききることの大切さを、スタッフ全員が、患者さん、そのご家族と十分コミュニケーションし分かち合えた時、それが、摂食・嚥下マネジメントのゴールなのかもしれない。

＜座長＞＜出席者＞高齢者肺炎の現状と肺炎球菌ワクチンの重要性賀来（座長）　本日は、感染症の専門の先生方にお集まりいただき、高齢者の肺炎の現状と新しい肺炎球菌ワクチンについて伺います。私どもは東日本大震災後の感染症について解析しており、災害後の集団感染リスクから被災者を守る必要性を感じています。震災後に東北大学病院に入院した感染症患者は、高齢者の誤嚥性肺炎を含めた市中肺炎などの呼吸器感染症が67%を占め、肺炎の原因菌の25.8%が肺炎球菌であり（図1）1)、肺炎球菌ワクチン接種による肺炎発症予防の重要性を感じました。図1　東北大学病院における震災関連感染症の解析画像を拡大するはじめに、高齢者における肺炎球菌感染症対策の重要性について伺います。門田　肺炎はわが国の死因の第3位の疾患であり、死亡者の大半を高齢者が占める現状がありますが、なかでも肺炎球菌による肺炎が多く、65歳以上の市中肺炎入院患者を対象とした検討では肺炎球菌が約30％を占めることが報告されています2)。また、生命を脅かす重篤な疾患である髄膜炎や敗血症などの侵襲性肺炎球菌感染症も高齢者に多く起こりますので、肺炎球菌感染症の予防はきわめて重要です。三鴨　高齢者ではさまざまな基礎疾患を有することが多く、それらが肺炎リスクを高めていると考えられます。例えば、糖尿病患者では白血球の貪食能、殺菌能の低下により、感染症リスクが高まると考えられます。また、脳梗塞や一過性脳虚血発作の後遺症がある場合は、誤嚥が関連する肺炎のリスクが高いと考えられます。さらに、高齢者に対する治療を考えると、腎機能低下例が多いために抗菌薬療法を十分に行えない可能性があります。腎機能や肝機能に留意した治療が求められるのが高齢者の特徴です。賀来（座長）　誤嚥は肺炎の要因になりますが、そこでも原因菌として肺炎球菌は重要でしょうか。門田　誤嚥の疑いのある高齢者の肺炎において肺炎球菌が26％を占めていたという報告もあり3)、意外に多いことが明らかになりつつあります。三鴨　とくに不顕性誤嚥（睡眠中に無意識のうちに唾液などが気道に入る）があると誤嚥性肺炎のリスクが高まり、免疫機能の低下が加わることでさらにリスクが増加します。肺炎球菌が意外に多いことを考えると、やはり肺炎球菌ワクチンによる予防が重要となります。また、高齢者の基礎疾患と肺炎リスクは関連があると考えられますので、高齢者全員にワクチンを接種するユニバーサルワクチネーションの考え方が重要です。高齢者肺炎の診断と病態の特徴賀来（座長）　次に、高齢者肺炎の診断と病態の特徴について伺います。門田　高齢者肺炎において注意していただきたいのは、細菌性肺炎であっても白血球数が上昇しない場合があること、また、症状が潜在性の場合があることです。典型的な症状がなくとも、食欲減退・不活発・会話の欠如などがあり、肺炎が疑われる場合には早めに胸部画像検査をしていただきたいです。三鴨　高齢者の肺炎で、もう1つ臨床上重要な点は、不顕性誤嚥があると肺炎を繰り返す例が多いことです。門田　肺炎を繰り返すと、抗菌薬治療を繰り返すことで耐性菌が出現するリスクも高まります。三鴨　おっしゃるとおりです。そのため、私たちは高齢者の肺炎患者に対しては退院時に積極的に肺炎球菌ワクチンを接種するようにしています。新しい肺炎球菌結合型ワクチン（PCV13）のエビデンス賀来（座長）　これまで高齢者に対しては肺炎球菌多糖体ワクチン（PPV）が用いられてきましたが、先頃、小児において使用実績の高い肺炎球菌結合型ワクチン（PCV13）が成人（65歳以上）に対しても適応が認められ、選択肢が広がりました。この新しいワクチンの特徴と期待されるメリットについて伺います。門田　PPVは肺炎球菌の莢膜多糖体を抗原とするワクチンですが、PCV13は莢膜多糖体にキャリアタンパクを結合させたワクチンであり、免疫原性が高いことが特徴です（図2）。図2 多糖体ワクチンと結合型ワクチンにより誘導される免疫応答の概略画像を拡大するキャリアタンパクを結合することでB細胞のみならずT細胞を活性化することが可能であり、免疫応答の惹起に加え、メモリーB細胞を介した免疫記憶の確立が期待できます。賀来（座長）　これらの特徴は臨床試験からも確認されているのでしょうか。三鴨　国内における第III相試験4）では、肺炎球菌ワクチン未接種の65歳以上の日本人高齢者764例を対象として、従来のPPVを対照群とする非劣性試験が実施されました。接種1ヵ月後のオプソニン化貪食活性(OPA)を比較した結果、両ワクチンに共通する12種類の血清型のいずれについてもPCV13はPPVに対して非劣性を示しました。このうち9血清型についてはPCV13におけるOPAの有意な上昇が認められ、PCV13の免疫原性が示されました（図3）。図3 ワクチン血清型別OPA*幾何平均力価比画像を拡大する一方、海外における第III相試験5)では、1回目にPCV13またはPPVを接種し、その3～4年後にPPVを再接種した場合のOPAの上がり方を検討しており、PCV13を接種した群における再接種時の免疫応答からPCV13による免疫記憶の確立が示されています（図4）。この結果から、1回目にPCV13を接種すると、PCV13に続いて2回目に接種されるワクチンの免疫応答も増大すると考えられ、今後、両ワクチンの特性を活かして接種スケジュールを検討する際の参考にできると思います。図4 肺炎球菌ワクチンの2回目接種前後のワクチン血清型別OPA画像を拡大する高齢者に対する肺炎球菌ワクチン接種の今後の展望賀来（座長）　PCV13が高齢者にも使用可能になったことにより肺炎球菌感染症の予防にさらなる期待がもたれます。今後、高齢者へのワクチン接種をさらに普及させるうえでどのような方策が必要でしょうか。門田　日本呼吸器学会では「ストップ肺炎キャンペーン」を展開しており、一般向け・医療従事者向けの冊子をWebでも公開しています6）。今後、呼吸器科のみならず他科の先生方にも肺炎予防の重要性を周知し、他疾患領域の学会とも連携して取り組む必要があると思います。三鴨　糖尿病やリウマチでは、新薬の登場により治療成績が向上していますが、その一方で感染症リスクが高まる場合もあるため、高齢者の感染症予防に対する関心が高まっています。こうした面からも肺炎球菌ワクチン接種の意義を訴求していけると思います。また、ワクチンの普及には行政の役割も重要です。2014年10月から、65歳以上を対象に成人用肺炎球菌ワクチンが定期接種化されました（表1）。国の制度では5年間で順次接種することになっていますが、私はすべての高齢者に接種することが望ましいと考えています。そのため、居住地である岐阜市の市長がワクチン接種の公費助成に力を入れる方針を示していることを知り、この地域に居を構えるアカデミアの一人として肺炎球菌ワクチンについて提言を行いました（表2）。その結果、岐阜市では本年度に65歳以上全員を接種対象として予算を組んでくれました。高齢者医療はこうした比較的小規模な枠組みからも改善でき、非常に重要な動向であると思っています。賀来（座長）　本日は、高齢者に対する肺炎球菌ワクチンの現状と今後の展望について詳細にお話を伺うことができました。皆さま、ありがとうございました。表1　65歳以上の成人用肺炎球菌ワクチン定期接種（B型）の経過措置を含めた接種対象年齢画像を拡大する表2 肺炎球菌ワクチンについての提言画像を拡大する参考文献1)賀来 満夫. 日本内科学会雑誌. 2014; 103: 572-580.2)石田 直. Infection Control. 2005; 14: 645-649.3)Ishida T, et al. Intern Med. 2012; 51: 2537-2544. 4)ファイザー（株） 社内資料 国内第Ⅲ相試験（非劣性試験、未接種者、B1851088試験）.5)Jackson LA, et al. Vaccine. 31; 2013: 3594-3602.6)日本呼吸器学会ホームページ　PCV13についての詳細は製品添付文書をご覧ください。

　2014年10月30日、グローバルヘルス技術振興基金（GHIT Fund）メディアセミナーが開催され、エボラウイルス発見者の1人であるロンドン大学衛生熱帯医学大学院学長 ピーター・ピオット氏が「エボラ出血熱やその他の感染症への対応と課題」について講演した。今回は、記者との質疑応答をレポートする。前回記事（「発見者ピーターピオットが語るエボラの今」はこちら）今までのアウトブレイクとの違いは？　今回の死者は約5,000人となり（会見時：2014年10月30日）、1976年の発見以降の38年間におけるエボラによる死者数の3倍に達する。これまでのアウトブレイクは非常に限定的なものであった。ところが、今回は、医療システムの崩壊、政府への信用欠如、対応の遅れなど、さまざまな要素が合わさり、流行を制御不能にした。また、医療従事者に悪影響を及ぼし、医療システムの崩壊を招いている。このように社会全体に与えている影響を鑑みると、大規模な国際的取り組みは喫緊の課題といえよう。事態は好転しているのか？　国際的協力が進み、社会の認知が改善したことで良い刺激が出てきているが、国によって状況は異なる。シエラレオネでは流行はまだ悪化している。リベリアでは一部の地域で沈静化のサインが出てきている。実際の社会での拡大阻止を実現できるのは、国際的援助ではなく、地域の人間の活動である。リベリアでは、伝統的指導者が、（死者の身体を拭くという）埋葬の方法を変えるべき、と発言するなど新たな動きが出てきた。これは非常に重要なことだ。　個人的な楽観的シナリオではあるが、クリスマスまでには緩やかな減少が各地にみられるかもしれない。防御服を着ても医療従事者の感染が起こっているが？　防御服を脱ぐ時が問題である。エボラウイルスは死亡患者の身体にも非常に多く生存する。嘔吐、下痢、出血などがその原因だ。死亡者の身体でも2～3日は感染性が高い状態が続き、患者の寝ていたシーツやテーブルの上などでも数時間生存する。ウイルスは口、鼻、結膜などから侵入する。防護服を脱ぐ際、過って患者や死亡者の体液がついた防御服に触れ、その手で瞼や鼻をさわるなどして感染を起こす。そのため、国境なき医師団など熟練した組織では現在、防御服の脱衣を監督下で行っている。中国、日本への拡大リスク　伝播は世界中どの国でも起こりうるが、中国での危険性は高いといえる。現在、何千人という中国人労働者がアフリカ大陸にいる。人の渡航は止めることはできない。中国人労働者がエボラを本国に持ち帰ることも、逆にアフリカ人が中国にウイルスを持ち込む可能性もある。だが、ここで最も大きな問題は医療機関の感染制御の質なのである。SARSの経験で徐々に改善されているものの、中国の公の病院の感染制御レベルはまだ低い。そういう意味で、中国は脆弱性が高いと考えられる。　一方、日本は衛生面、感染制御とも基準を満たしている。だが、同じレベルにある米国テキサスでも死者が発生していることからも安全とはいえない。この時期に、国全体でより良い感染制御の訓練を加速すべきである。これは一部の指定された病院だけでなく、すべての病院が対象となるべきだ。エボラウイルス治療薬、ワクチンの開発　現在は患者の隔離、生命維持、水分補給、接触者の検疫措置、環境改善などの原始的な形でしか封じ込めはできない。そのようななか、富士フイルムグループの富山化学工業のインフルエンザ治療薬アビガン錠がエボラ治療薬として認められた。エボラに対する効果はヒトでは確認されていないが（マウスでは確認済み）、WHOは本疾患の死亡率を鑑みこの判断を下した。現在、用量設定試験が進行中である。そのほかにも幾つかの治療薬が開発されつつある。また、ワクチンも開発されつつある。現在の混乱した状況では効果確認は容易ではないが、いつくかの候補があり、うち1つのワクチンで第I相試験が行われている。　エボラの大きな問題は、他者に感染させる危険がある最後の1人がいなくなるまで終わらないことである。実際、ギニアでは一旦沈静化したにもかかわらず1人の有名人に集まった葬儀参加者から感染が再拡大している。つまり、患者が1人いれば流行が再燃するには十分なのである。この点が他の感染症とは大きく違うところである。そして、これは同時に今後も全面的な取り組みが必要であることを意味する、とピオット氏は強調した。グローバルヘルス技術振興基金 GHIT Fund（Global Health Innovative Technology Fund）：開発途上国に蔓延する感染症制圧に必要不可欠な医薬品、ワクチン、診断薬の研究開発および製品化の支援を目的とし、官・企業・市民がパートナーシップを組み資金を拠出して設立したグローバルヘルスR&Dに特化した基金。途上国の最貧困層が必要とする医薬品・ワクチン・診断薬の研究開発・製品化に向け活動している。

　米国ジョンソン・エンド・ジョンソン（以下、米J&J）は22日（現地時間）、同社の医薬品部門であるヤンセンファーマシューティカル（以下、米ヤンセン）で開発中のエボラワクチン計画の加速と生産の大幅拡大に向けて最高2億ドルの投入を決定したと発表した。日本のヤンセン ファーマ株式会社が30日に報告した。米J&Jは、世界保健機関（WHO）、国立アレルギー感染病研究所（NIAID）をはじめとする米国の主な関係機関、政府、公共衛生機関と、ワクチン製剤の臨床試験、開発、生産、配布で協力体制にある。　ワクチン製剤はアメリカ国立衛生研究所（NIH）との共同研究で発見されたもので、米ヤンセンの予防ワクチンとデンマークのバイオ企業Bavarian Nordic社のワクチンを混合したもの。この混合ワクチンは前臨床試験で有望な結果が得られ、現在、ヨーロッパ、アメリカ、アフリカの健康な被験者を対象として安全性と免疫原性を調べる試験が1月初旬から予定されている。米ヤンセンは、2015年に100万回分以上のワクチン製剤の生産を目指しており、そのうち25万回分は2015年5月までに幅広く臨床試験で用いられる予定とのこと。詳細はヤンセン ファーマのプレスリリースへ

　英国・ブリストル大学のHannah Christensen氏らは、髄膜炎菌血清群Bワクチン「Bexsero」接種導入の費用対効果について、英国民0～99歳を接種対象としたモデル研究の再評価を行った。結果、乳児への定期接種が最も効果がある短期的戦略であり低費用で費用対効果があるとしたうえで、長期的戦略の可能性として、乳児と青年への接種プログラムが大幅な症例削減につながることを報告した。同ワクチンは欧州で2013年1月に承認され、英国では同年7月にJoint Committee on Vaccination and Immunisationが、先行研究から費用対効果があるとして導入を助言。それに対し、導入を呼びかけてきた慈善団体や臨床医、研究者や政治家から費用対効果について十分な再検証を求める声が上がり本検討が行われたという。BMJ誌オンライン版2014年10月9日号掲載の報告。モデル研究で、ワクチン導入の費用対効果を検証　研究グループは、Bexsero接種導入の疫学的および経済的影響の予測と、英国ワクチンポリシーに情報を提供するため、数学・経済モデルを用いた検討を行った。　0～99歳の英国民集団を対象に、伝播力モデルを使ったシミュレーションによりワクチン戦略の影響を調べた。モデルには最新エビデンスのワクチン特性、疾病負荷、治療コスト、訴訟コスト、疾患により損失したQOLをパラメータとして含み、また家族やネットワークメンバーへの影響なども含んだ。ワクチン接種の健康への影響は、回避症例および獲得QALYにより評価した。　主要評価項目は、ワクチン接種導入による、回避症例と獲得QALY当たりのコスト。QALY獲得に要する接種プログラムの費用が2万ポンド未満の場合に費用対効果があるとした。乳児定期接種は5年で26.3％減、乳児・青年接種は30年後に51.8％減の可能性も　結果、短期的には、乳児への定期接種が最も症例の減少が大きかった（最初の5年間で回避症例は26.3％）。この戦略は費用対効果も認められ、接種にかかる費用は1回3ポンドで、良好な仮定（接種率88％の場合、保菌に対する効果は30％、疾患に対する効果は95％など）およびQOL調整因子がもたらされる可能性があった。　長期的には、乳児および青年への組み合わせ接種プログラムが、接種により髄膜菌伝播を阻害できれば、より多くの症例を予防できることが示された（30年後に51.8％）。接種にかかる費用は1回4ポンドで費用対効果も認められた。　なお、保菌率を30％まで減らした場合、青年期の予防接種のみで良好な戦略的経済効果が得られるが、十分な症例減少には20年以上を要することも示されたという。　これらの結果を踏まえて著者は、「乳児の定期接種が最も有効な短期的戦略であり、費用も低く費用対効果がある」としたうえで、「もしワクチン接種が思春期の保菌を減少すれば、乳児と青年へのワクチン接種の組み合わせが長期的には大幅な症例の減少をもたらすものとなり、費用対効果も他と負けない可能性がある」と述べている。

　米国・ワシントン大学医学部のRobert B. Belshe氏らは無作為化試験にて、最新の鳥インフルエンザA（H5N1）ウイルス株であるA/Anhui/01/2005（安徽株）を抗原株とした不活化インフルエンザワクチンの免疫原性と安全性を評価した。被験者は、米国FDAが新型インフルエンザのパンデミックワクチンとして承認している、A/Vietnam/1203/2004（ベトナム株）ワクチン（90μg、アジュバント非添加、2回接種）を1年前に接種した人であった。また同ワクチン未接種者に対する安徽株ワクチン（MF59アジュバント添加・非添加）の評価を行った。JAMA誌2014年10月8日号掲載の報告より。ベトナム株接種者に安徽株を接種、また未接種者へ安徽株を接種し評価　アジュバント非添加のインフルエンザA（H5N1）ワクチンであるベトナム株ワクチンは、免疫原性が低いことが示されていた。しかし、その接種により接種者に免疫プライミング（免疫記憶を誘導する効果）がもたらされ、新たなH5型鳥インフルエンザワクチンの単回接種により二次抗体反応（ブースター効果）を示す可能性が示唆されていた。そこで本検討では、安徽株ワクチンの追加接種による接種免疫プライミングを評価すること、そしてベトナム株ワクチン未接種者に対する安徽株ワクチンの用量反応効果を調べることを目的とした。　試験は米国内8クリニックにて、1年前にベトナム株ワクチンを接種した72例と、未接種の565例の健康成人（18～49歳）を対象に行われた。被験者登録は2010年6月に開始され、2011年10月まで追跡した。　ベトナム株ワクチン接種者72例は、ベトナム株接種回数1回または2回の2群を、安徽株ワクチン（3.75μg）のMF59アジュバント添加・非添加別に分けた計4群に無作為に割り付けられ評価された。　一方、ベトナム株ワクチン未接種群565例は、5種の安徽株ワクチンの抗原用量設定に加えMF59アジュバント添加の有無、およびプラセボの合計10接種群に無作為に割り付けられ評価された（安徽株3.75μg、7.5μg、15μg、45μgは各々アジュバント添加・非添加群、90μgはアジュバント非添加群のみ）。　主要免疫原性アウトカムは、最終接種後1ヵ月（28日）時点および6ヵ月（180日）時点の赤血球凝集抑制反応（HI）検査による抗体価であった。主要安全性アウトカムは、0日、7日時点で評価した局所および全身性の有害事象と、重大有害事象とした。ベトナム株の免疫プライミングを確認　ベトナム株ワクチン接種者は、安徽株ワクチンによる1回接種で二次抗体反応を示したことが確認された。28日時点で1：40以上のHI抗体価を示したのは21～50％であった。しかし、HI抗体価達成者（1：40以上）が、ベトナム株1回接種群ではアジュバント添加群で高率だったのに対し、2回接種群ではアジュバント非添加群で高率であるなど、アジュバント添加の効果については、関連性が確認されなかった。　ワクチン未接種者への検討からは、アジュバント添加安徽株ワクチンは7.5μg量が適量であることが示された（幾何平均抗体価[GMT]：63.3、95％信頼区間[CI]：43.0～93.1）。アジュバント非添加の同ワクチンでは用量依存的に抗原反応は高まり、最大用量90μg群で最も高かったものの、GMTは28.5（95％CI：19.7～41.2）であった。　局所または全身性反応は、安徽株ワクチン7.5μgアジュバント添加群でそれぞれ78％（40/51例）、49％（25/51例）であったのに対し、同90μg群アジュバント非添加はそれぞれ88％（50/57例）、51％（29/57例）であった。　なお、概して抗体半減期は短く、全接種群のHI抗体価は180日時点までに1：20未満に低下していた。