ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。整形外科医の濱口 裕之です。今回は交通事故診療のキモと言える診断書の書き方をお伝えしましょう。交通事故の診断書は本当にうっとうしい…。そのように感じている方が多いと思います。何を隠そう、私もその1人。毎月やって来る自賠責様式の診断書に加えて、最後には後遺障害診断書という大物（？）が控えています。日常診療が忙しいと、思わずやっつけ仕事で診断書を作成してしまいそうですね。しかし、ちょっと待ってください。診断書の記載内容次第では、患者さんの運命を大きく変えてしまう可能性があります。運命を変えるってそんな大袈裟な…。しかし、自賠責保険の後遺障害等級審査は醜状を除くと書類審査のみで、どんなに重い後遺症があっても本人を直接診ることはありません。しかも、参考にするのは以下の資料のみ。いかに医師が作成する診断書の影響が大きいかを理解してもらえることでしょう。診断書後遺障害診断書診療報酬明細書（レセプト）画像検査結果交通事故証明書、車両の修理費用明細などこれらの資料の中でも後遺障害診断書や診断書は、画像検査結果とならんで最も重視される資料です。後遺障害診断書や診断書の記載内容によって、後遺障害等級が審査されます。注意して記載しないと、患者さんにトンデモない不利益を与えてしまうのです。自賠責様式の診断書の記載法毎月提出する自賠責様式の診断書は非常にシンプルな形式です。この診断書で注意するべき点は傷病名（図1赤枠）です。交通事故では、たくさんの傷病名が付けられる症例が多いです。傷病名が4個以上になると記載するのが億劫になりますね。このため、あまり重要そうでない傷病名は記載しなくてもよいかなと思いがちです。しかし、傷病名を省略すると、後々患者さんに大きな不利益を与えてしまう原因になりかねません。自賠責保険は「いつから」「どの部位」の治療を開始しているのかを重要視します。いくら患者さんが痛みを訴えていても、毎月提出する自賠責様式の診断書に傷病名が記載されていないと「なかった」ことにされてしまいます。このため、診察した部位の傷病名はすべて記載する必要があります。もう1つの注意点は「症状の経過・治療の内容および今後の見通し」の欄です。この欄には、身体所見や画像検査結果をシンプルに記載しましょう（図1青枠）。一方「症状は軽快している」などの表現はできるだけ避けるべきです。その理由は、自賠責保険が「症状は軽快している＝後遺症はない」と判断するからです。ほとんどの症例は経時的に症状が軽快するので、このように記載しても問題なさそうに思えます。しかし、自賠責保険は言葉尻をとらえて非該当にするため注意が必要です。図1 自賠責様式の診断書画像を拡大する後遺障害診断書の記載法後遺障害診断書記載の注意点も自賠責様式の診断書と同じです。傷病名は1つ残さず記載するようにしましょう。仮に毎月提出する診断書に傷病名を記載していても、肝心の後遺障害診断書に記載されていなければ、後遺障害審査の俎上に載りません。後遺障害診断書では関節機能障害（図2赤枠）の記載も重要です。自賠責保険では関節可動域は他動運動での計測が原則です。自動運動が採用されるのは麻痺や腱断裂のみです。高度の痛みを訴える症例では自動運動が採用されるそうですが、私もほとんど経験がありません。傷害内容の増悪・緩解の見通し欄（図2青枠）の記載にも注意しましょう。この欄は最後に記載する部分ですが、最もトラブルが発生しやすいです。この欄では「症状固定と考える」と記載しましょう。間違っても「改善の見込みあり」などと記載してはいけません。もし改善の見込みありと記載すると、患者さんは後遺障害にほとんど認定されません。自賠責保険は言葉尻をとらえます。症状が改善するのであれば後遺障害ではないと揚げ足を取られてしまうのです。そもそも後遺障害診断書を作成するのは、治療によっても症状の改善が得られなくなった時点です。このため、改善の見込みがあれば症状固定ではありません。まだ後遺障害診断書を作成するべきではないのです。図2 後遺障害診断書画像を拡大する

　精神疾患や気分障害は、重度の機能障害、早期死亡リスク、社会的および経済的負担と関連している。イタリア・"G. D'Annunzio" UniversityのStefania Chiappini氏らは、統合失調症スペクトラム障害患者と気分障害患者を対象に、イタリアの精神科入院施設で実施された心理社会的、心理的、リハビリテーション的な介入の有効性を評価した。その結果、重度の精神疾患患者に対する入院リハビリテーション介入は、効果的かつ有用である可能性が示唆された。Neuropsychiatric Disease and Treatment誌2023年8月30日号の報告。　本件は、イタリア・ローマの精神科病院であるVilla Maria Piaにおいて、2022年に実施されたレトロスペクティブ観察研究である。ICD-9-CMで統合失調症スペクトラム障害および気分障害と診断された患者を対象に、入院時と治療終了時に簡易精神症状評価尺度（BPRS）および機能の全体的評価尺度（GAF）を用いて評価を行った。介入には、学術的チームが関与して行われ、個人および集団による介入を分析に含めた。群間の連続変数の比較は、独立サンプルによるt検定を用い、変数間の相関はスピアマン相関係数を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・研究対象患者数は141例（平均年齢：51.3±12.4歳、男性患者：73例、女性患者：68例）であった。・心理社会的介入およびリハビリテーション介入に積極的に参加した患者は85例（60.3％）であり、参加していない患者と比較し、退院時に機能や症状の改善が認められた（delta GAFは、心理社会的介入に参加した参加者において有意に高かった。t＝－2.095、p＝0.038）。・介入回数/入院日数を指標とし分析すると、心理社会的介入の頻度は、活動に参加したサンプルにおける患者の機能の改善と正の相関が認められた（r＝0.272、p＝0.012）。とくに、心理療法（r＝0.202、p＝0.017）と集団サポート（r＝0.188、p＝0.025）において、顕著であった。・統合失調症スペクトラム障害（37例）と気分障害（48例）をそれぞれ評価すると、GAFの改善と心理社会的介入との正の相関は、統合失調症スペクトラム障害のみで認められた。・BPRSに関しては、全体または疾患別において、これらの相関が認められなかった。　著者らは「重度の精神疾患患者に対する入院リハビリテーション介入の長期的なQOL、社会機能への効果を明らかにするためには、さらなる調査が求められる」としている。

【10月4日　徒歩の日】〔由来〕「と（10）four（4）」（徒歩）の語呂合わせから、日常生活で歩く習慣を付け、健康になることを目的に、「徒歩を楽しむ会」（宮崎県宮崎市）が2004（平成16）年に制定。関連コンテンツあの偉人もしていた？犬と一緒にダイエット【患者指導画集 Part2】おすすめの運動は何ですか？【患者説明用スライド】健康維持に必要な1日の最小歩数は？～メタ解析エネルギー消費量が高い歩き方／BMJ高齢者では1日の歩数が睡眠効率と正の相関―大分大学

　がんと運動の関係について、さまざまな研究がなされているが、大規模な集団において、がん種横断的に長期間観察した研究結果は報告されていない。そこで、米国・メモリアルスローンケタリングがんセンターのJessica A. Lavery氏らの研究グループは、がん種横断的に1万1,480例のがん患者を対象として、がんと診断された後の運動習慣と死亡リスクの関係を調べた。その結果、適切な運動を行っていた患者は非運動患者と比べて、全生存期間中央値が5年延長し、全死亡リスクが25％低下した。本研究結果は、Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2023年8月31日号に掲載された。　前立腺がん、肺がん、大腸がん、卵巣がんのスクリーニング研究（Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian [PLCO] Cancer Screening Trial）に参加したがん患者1万1,480例（11がん種）を対象とした。対象患者のがんと診断された後の運動の頻度と死亡の関係を検討した。運動について、米国のガイドラインの基準（中強度以上の運動を週4日以上×平均30分以上および/または高強度の運動を週2回以上×平均20分以上）を満たす患者（適切な運動群）と基準未満の患者（非運動群）の2群に分類し、比較した。主要評価項目は全死亡、副次評価項目はがん死亡、非がん死亡であった。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値16年時点において、死亡が認められたのは4,665例であった。内訳は、がん死亡が1,940例、非がん死亡が2,725例であった。・全生存期間中央値は、適切な運動群が19年であったのに対し、非運動群は14年であった。・多変量解析の結果、適切な運動群は非運動群と比べて、全死亡リスクが有意に25％低下した（ハザード比[HR]：0.75、95％信頼区間[CI]：0.70～0.80）。・また、適切な運動群は非運動群と比べて、がん死亡リスク（HR：0.79、95％CI：0.72～0.88）と非がん死亡リスク（HR：0.72、95％CI：0.66～0.78）が有意に低下した。・がん種別のサブグループ解析において、全死亡リスクの有意な低下が認められたがん種は、以下のとおりであった。　-子宮体がん（HR：0.41、95％CI：0.24～0.72）　-腎がん（同：0.50、0.31～0.81）　-頭頸部がん（同：0.62、0.40～0.96）　-血液がん（同：0.72、0.59～0.89）　-乳がん（同：0.76、0.63～0.91）　-前立腺がん（同：0.78、0.70～0.86）・一方、適切な運動群でがん死亡リスクの有意な低下が認められたがん種は、腎がん（HR：0.34、95％CI：0.15～0.75）、頭頸部がん（HR：0.49、95％CI：0.25～0.96）のみであった。

　手首の骨折〔橈骨遠位端骨折（DRF）〕の国内での発生状況などの詳細が明らかになった。自治医科大学整形外科の安藤治朗氏、同大学地域医療学センター公衆衛生学部門の阿江竜介氏、石橋総合病院整形外科の高橋恒存氏らの研究によるもので、詳細は「BMC Musculoskeletal Disorders」に6月13日掲載された。　DRFは転倒時に手をついた際に発生しやすく、発生頻度の高い骨折として知られており、高齢化を背景に増加傾向にあるとされている。ただし日本国内でのDRFに関する疫学データは、主として骨粗鬆症の高齢者を対象とする研究から得られたものに限られていて全体像が不明。これを背景として安藤氏らは、北海道北部の苫前郡にある北海道立羽幌病院の患者データを用いて、全年齢層を対象としたDRFの疫学調査を行った。なお、北海道立羽幌病院は苫前郡で唯一、整形外科診療を行っている医療機関であり、同地域の骨折患者はほぼ全て同院で治療を受けている。そのため、著者によると、「単施設の患者データの解析ではあるが、骨折に関しては、地域全体の疫学研究に近似した結果を得られる」という。　2011～2020年に同院で治療を受けたDRF患者は280人で、苫前郡以外の居住者20人、および同側のDRF再発患者2人を除外し、258人を解析対象とした。　まず性別に着目すると、女性が73.6％を占め、男女比は1対2.8と女性が多かった。年齢は全体平均が67.0±21.5歳（範囲2～99）で、男性は49.9±30.4歳、女性は73.0±12.9歳だった。発生年齢は二峰性で、最初のピークは10～14歳に見られ大半が男性であり、二つ目のピークは75～79歳でその多くは女性が占めていた。　高齢化の影響を除外するために年齢調整をした上で、人口10万人年当たりの発生率の推移を見ると、女性は222.0～429.2の範囲に分布しており、2011年から2020年にかけて有意に低下していた（P＝0.043）。それに対して男性は74.0～184.6の範囲であって、解析対象期間での有意な変化は観察されなかった（P＝0.90）。　DRFの発生場所は屋外が67.1％を占めていたが、85歳以上では屋内での発生が多かった。受傷機転は、15歳以上（234人）では転倒が85.3％と多くを占め、次いで高所からの転落が6.9％だった。一方の15歳未満（24人）ではスポーツ中の受傷が50.0％、交通事故が33.3％であって、年齢層により大きな相違が見られた。DRF発生の季節変動も認められ、冬季に多く、とくに冬季の屋外での発生が多かった。　骨折は53％が左手、47％が右手に起きていた。骨折の形態についてはAO/OTA分類という分類で、15歳以上の患者についてはAタイプ（関節外骨折）が78.7％、Bタイプ（関節内部分骨折）が1.7％、Cタイプ（関節内完全骨折）が19.6％と診断されていた。　治療については、15歳未満の患者は全て保存的に治療され、15歳以上では29.1％に外科的治療が行われていた。カプランマイヤー法により、骨折後1年間の死亡率は2.8％、5年間では11.9％と計算された。　著者らは、「本研究により日本国内のDRFの疫学が明らかになった。DRF発生率は諸外国から報告されている数値と類似していた」とまとめるとともに、女性のDRF発生率が経年的に低下していることについて、「骨粗鬆症の標準化された治療法が普及してきていることを反映しているのではないか」との考察を加えている。また、好発年齢が二峰性で男性では若年者、女性では高齢者に多いことに関連し、「若年男性のスポーツ外傷と高齢女性の転倒を防ぐための公衆衛生対策の必要性が示唆される」と付言している。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。整形外科医の濱口 裕之です。前回の「交通事故診療で困ることとその対応」はいかがでしたでしょうか？やっぱり交通事故診療は面倒くさいとか言わないでくださいね。それでは、今回も交通事故診療の疑問にお答えしましょう！自分の患者さんが、どのような基準で後遺障害に認定されるのかわかりません。後遺障害診断書をしっかり記載したのに非該当になって、患者さんに愚痴られたことがあります自賠責保険の後遺障害認定基準はブラックボックスであり、詳細は公開されていません。このため、自分の患者さんが後遺障害に認定されるか否かを正確に予測するのはほぼ不可能です。これまで、私たちのグループは、全国から寄せられる数千例に及ぶ事案に取り組んできました。それらの事案を分析した結果、自賠責保険は以下の認定基準にしたがって後遺障害の審査を行っていると推察されます。事故の規模症状の一貫性通院頻度適切な専門科の受診の程度身体所見と画像所見の一致の程度症状固定までの期間患者さんが受傷した部位ごとに細かい認定基準があるため、私たちのように年間約1,000例もの症例に取り組んでいても、正確に後遺障害等級を予測できるわけではありません。このため、自分の患者さんの後遺障害等級を予測するのは困難だと割り切りましょう。事故と症状の因果関係が疑わしい患者さんをときどき見かけます。単なる外傷性頸部症候群（頸椎捻挫）なのに、めまい、耳鳴、目のかすみなどの訴えは理解できません交通事故での外傷性頸部症候群（頸椎捻挫）といえば、首の痛みを想像する人が多いと思います。確かに、外傷性頸部症候群の症状として最も多いのは、後頸部から腕にかけての痛みやしびれです。しかし、外傷性頸部症候群では、めまい、耳鳴、目のかすみ、目の疲れなど自律神経失調症の症状を併発する症例があります。外傷の影響で交感神経が刺激されて前庭迷路の血流が減少します。これによって、めまいや耳鳴が起きるといわれています。外傷性頸部症候群に自律神経失調症が合併した状態を、バレリュー症候群と呼びます。バレリュー症候群は、整形外科医の間でさえ一般的な傷病とは言い難いです。しかし、交通事故診療では比較的よく見かける傷病です。患者さんがめまい、耳鳴、目のかすみ、目の疲れなどを訴えると、精神疾患や詐病を連想しがちです。しかし、外傷性頸部症候群では、一定の確率で自律神経失調症を併発します。バレリュー症候群である可能性を念頭に置いて診療しましょう。症状固定の時に、治療終了となることに対して患者さんが納得しなくて困っています。症状固定とは、治療してもそれ以上改善しない状態を指します。具体的には、消炎鎮痛剤の服用やリハビリテーションにより一過性に軽快するものの、すぐ元に戻ってしまう状態です。症状が一進一退になれば、症状固定の時期と思って良いでしょう。症状固定は医学的な概念ではなく、損害保険会社や裁判で慣習的に使われている用語です。そのため、患者さんだけでなく医師が症状固定の意味を正確に理解していなくても不思議ではありません。自賠責保険は、すべての交通事故被害者が完治するとは考えていません。治療効果がなくなった時点で治療を終了し、後遺症に対しては後遺障害を認定して救済します。限りある保険料収入を最大限有効活用することで、公的な利益を追求しています。そのため、治療しても根本的に改善する可能性がなくなったにもかかわらず、延々と治療を続けることには問題があります。患者さんの立場では、交通事故に巻き込まれて後遺症を負ったので、完全に治るまで補償して欲しいと思いがちです。症状固定に納得しない患者さんには、自賠責保険の公的な存在意義を説明するしかないと思います。なお、症状固定しても自賠責保険での治療が終了するだけです。健康保険で症状緩和の治療を続けられることは申し伝えましょう。診断書へ絶対に記載してはいけない事項は何でしょうか？自賠責保険は、醜状などの一部を除いて、すべて書類審査です。したがって、医師が作成した診断書は、患者さんの後遺障害認定に極めて大きな影響を及ぼします。そのため、診断書は自賠責保険のルールに則って記載する必要があります。そうは言っても、特別に勉強する必要はなく、普通の感覚で診断書を作成すればよいでしょう。ただし後遺障害診断書の左下にある「障害内容の増悪・緩解の見通し」については、慎重に記載する必要があります。この欄に、症状は改善する見込みがあるなどと記載すると、患者さんは確実に後遺障害非該当になります。そもそも、症状固定の定義は「治療してもそれ以上改善しない状態」です。症状が改善する見込みがあるのなら、まだ症状固定ではありません。症状固定は医学用語ではないので、多くの医師が症状固定の定義を知らないのは当然といえるでしょう。だからといって、患者さんに不利益になることをあえて記載する理由はありません。主治医として、この点だけは知っておいて損はないと思います。自覚症状だけで他覚所見が乏しい場合の対応はどうすればよいのでしょうか？交通事故診療で最も多い外傷性頸部症候群では、他覚所見に乏しい症例が多いです。身体所見や画像所見と比較して症状の訴えの強い患者さんを診ると、どうしても詐病が頭をよぎります。しかし、私たちの数千例に及ぶ経験では、交通事故診療で明らかに詐病と思われる症例は、さほど多くないのが実情です。たしかに、外傷性頸部症候群では自覚症状だけで他覚所見が乏しい症例は多いですが、彼らが全員ウソをついているわけではありません。単に現在の医療水準では、画像検査などで痛みなどの症状の原因を捉えきれていないだけだと考えるべきでしょう。私たち医師ができることは、客観的に診療することだけです。詐病が強く疑われるケースを除けば、粛々と治療を続けることが望まれます。

　腰椎椎間板ヘルニアにより坐骨神経痛を来した患者の疼痛緩和と障害改善において、パルス高周波（PRF）と経椎間孔ステロイド注射（TFESI）の併用療法は、TFESI単独よりも優れていることが、「Radiology」に3月28日報告された。　ローマ・ラ・サピエンツァ大学付属ポリクリニコ・ウンベルト・プリモ病院（イタリア）のAlessandro Napoli氏らは、12週間以上続く腰椎椎間板ヘルニアにより坐骨神経痛を来し、保存治療に反応しない患者を、CTガイド下でのPRFとTFESIの併用療法1回を受ける群（174人）と、TFESI単独療法1回を受ける群（177人）にランダムに割り付けた。治療後1週目と52週目に、下肢痛の重症度を数値評価スケール（NRS）で測定した。　ベースライン時のNRSは、併用群で8.1±1.1、単独群で7.9±1.1だった。治療後1週目のNRSは併用群で3.2±0.2、単独群で5.4±0.2（平均治療効果2.3）、治療後52週目のNRSはそれぞれ1.0±0.2、3.9±0.2だった（平均治療効果3.0）。52週目の平均治療効果は、オスウェストリー障害指数（ODI）が11.0、ローランド・モリス障害質問票スコアが2.9で、併用群の方が良好だった。　著者らは、「腰椎椎間板ヘルニアにより持続性坐骨神経痛を来した患者に対するPRFとTFESIの併用は、TFESI単独に比較して、治療1年後の疼痛緩和と機能回復の面で良好な臨床結果を示した」と述べている。　なお、1人の著者が医療機器企業と、別の1人が出版企業との利益相反（COI）に関する情報を明らかにしている。

　心筋梗塞後の痛みは、胸痛に限らず、長期生存の予測因子となるようだ。新たな研究によると、心筋梗塞から1年後に痛みがある人では、その後の死亡リスクが上昇する可能性のあることが示唆された。ダーラナ大学（スウェーデン）保健福祉学分野のLinda Vixner氏らによるこの研究の詳細は、米国心臓協会（AHA）が発行する「Journal of the American Heart Association」に8月16日掲載された。　Vixner氏は、「痛みは重大な機能喪失を引き起こし、身体障害をもたらす可能性がある。これらの問題は、いずれも世界的な公衆衛生問題につながっている。しかし、心筋梗塞後に生じる痛みが死亡リスクに与える影響について、これまで大規模な研究で検討されたことはない」と述べる。　この研究でVixner氏らは、スウェーデンの心疾患のデータベース（SWEDEHEART）から、2004年から2013年の間に心筋梗塞を起こした75歳未満の患者1万8,376人（平均年齢62.0歳、男性75％）のデータを分析した。患者は、退院から12カ月後の時点の追跡調査において、痛みも含めた健康に関する質問票に回答していた。痛みについては、「痛みや不快感はない」「中等度の痛みや不快感がある」「非常に強い痛みや不快感がある」の3つの選択肢が用意されていた。この追跡調査から最長8.5年間（中央値3.4年間）のあらゆる原因による死亡（全死亡）に関するデータを集めて、心筋梗塞から1年後の痛みの重症度と全死亡との関連について検討した。　対象者の4割以上が、退院から12カ月後の追跡調査時に中等度または非常に強い痛みのあることを報告していた（中等度の痛み：7,025人、非常に強い痛み：834人）。年齢や性別、胸痛、BMIなどの関連因子を調整して解析した結果、中等度の痛みがあった患者では、その後、最長8.5年間における全死亡リスクが、痛みのない患者よりも35％高いことが明らかになった（ハザード比1.35、95％信頼区間1.18〜1.55）。また、非常に強い痛みのある患者での同リスクは、痛みのなかった患者の2倍以上だった（同2.06、1.63〜2.60）。心筋梗塞後の痛みについては、退院から2カ月後にも調査が行われたが、この際に痛みを経験していた患者の65％は12カ月後の追跡調査時にも痛みを訴えており、痛みが慢性的なものであることが示唆された。　Vixner氏は、「心筋梗塞後には、将来の死亡の重要なリスク因子として痛みの有無を評価し、認識することが重要だ。また、激しい痛みは、リハビリテーションや定期的な運動などの心臓を保護する重要な活動への参加を妨げる可能性がある」と指摘。「痛みのある患者においては、喫煙、高血圧、高コレステロール値など、他のリスク因子を減らすことが特に重要だ」と話している。さらに研究グループは、「医師は、治療を勧めたり予後を判断したりする際に、患者が中等度または非常に強い痛みを経験しているかどうかを考慮すべきだ」と述べている。ただし、この研究はスウェーデンに住んでいる人だけを対象としているため、他の国に住んでいる人には当てはまらない可能性がある。　なお、AHAによると、米国では40秒に1件の割合で心筋梗塞が生じているという。

　意識不明のように見える急性脳損傷患者の中には、言葉による指示に反応して脳の活動が検知できる一方で、実際に行動を起こす兆候は認められない状態の患者が存在する。この状態は、「認知と運動の解離（cognitive motor dissociation；CMD）」と呼ばれ、機能的な回復との関連が示唆されているが、その詳細は明らかになっていない。こうした中、米コロンビア大学神経学教授のJan Claassen氏らによる研究で、MRI検査と脳波検査（EEG）のデータ解析により、CMD患者と非CMD患者での脳の構造や機能の違いが明らかにされた。米国立衛生研究所（NIH）とダナ財団から助成金を受けて実施されたこの研究は、「Brain」に8月14日掲載された。　CMDは、頭部外傷、脳出血、心停止により脳に損傷を受けた患者の約15〜25％に生じる。過去の研究でClaassen氏らは、EEGで検出可能な微弱な脳波が、無反応の脳損傷患者の「隠れた意識」と最終的な回復を強く予測することを明らかにしていた。しかし、脳の中で具体的にどの経路が障害を受けてCMDに至るのかについては明らかになっていない。　この点を明らかにするために、Claassen氏らは、脳損傷により意識不明に陥った患者107人を対象に、CMDについて検討した。まず、「手を開いたり結んだりし続けてください」などの指示を患者に出し、その指示に対する患者の脳の活動（脳波）を測定した。このようなEEGにより、21人の患者がCMD状態にあることを突き止めた。次に、MRI検査により全患者の脳の構造的な変化を分析し、CMD患者と非CMD患者（86人）の病変パターンの特定を試みた。　その結果、非CMD患者では、脳幹の覚醒に関わる経路、特に中脳に損傷が認められたのに対し、CMD患者では、この経路が損傷を受けていないことが明らかになった。また、非CMD患者の中には、言葉の理解に関与する左視床と呼ばれる部位に損傷のある患者が見つかり、これが言葉の理解を困難にしていることが示唆された。こうした結果から、CMD患者は、口頭の指示を聞いてその内容を理解することはできても、指示通りに体を動かすことはできない可能性がうかがわれた。　研究論文の共著者である同大学のQi Shen氏は、「われわれが開発したバイクラスタリング解析と呼ばれる手法を用いて、CMD患者に共通して認められる、非CMD患者とは対照的な脳損傷のパターンを特定することができた」と述べている。研究グループは、「この研究で得られた結果は、隠れた意識のある脳損傷患者を医師がより迅速に特定し、どの患者がリハビリテーションによって回復する可能性が高いのかをより的確に予測するのに役立つだろう」との見方を同大学のリリースで示している。　ただし、このアプローチを実臨床で用いるには、さらなる研究が必要である。それでもClaassen氏は、「われわれの研究は、広く利用可能なMRIにより脳の構造を調べることで、隠れた意識の検出が可能であることを示している。このことは、CMDの検出を臨床現場での使用に一歩近付ける」と述べている。同氏はさらに、「EEGを用いて隠れた意識を検出するためのリソースや訓練されたスタッフが、クリティカルケアユニットであればどこにでも備わっているというわけではない。そのため、より一般的に使われているMRIが、さらなるスクリーニングや診断が必要な患者を特定するための有用な手段となる可能性がある」と付け加えている。

　レジスタンス運動（筋肉に繰り返し負荷をかける運動）の前後にタンパク質を摂取することは、運動後の回復とトレーニング効果を高める一般的な戦略である。一方、タンパク質摂取が運動誘発性筋損傷（EIMD：いわゆる筋肉痛）を抑制できるのかについて調査した、英国・ダーラム大学のAlice G. Pearson氏らによるシステマティックレビューの結果が、European Journal of Clinical Nutrition誌2023年8月号に掲載された。　研究者らはPubMed、SPORTDiscus、Web of Scienceで2021年3月までの関連論文を検索し、運動後の各時点（24時間未満、24時間、48時間、72時間、96時間）におけるタンパク質摂取の効果と、EIMDを計る間接的マーカーのヘッジズ効果量（ES）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・システマティックレビューに含まれた29の研究は45の試験からなり、うち26の研究と40の試験が1つ以上のメタアナリシスに含まれた。計763例が対象となり、うち94％が若年男性であった。・等尺性随意最大筋力は96時間後（ES：0.563、95％信頼区間[CI]：0.232～0.894）および、等速性随意最大筋力は24時間後（0.639、95％CI：0.116～1.162）、48時間後（0.447、95％CI：0.104～0.790）、72時間後（0.569、95％CI：0.136～1.002）の各時点において、タンパク質摂取による筋力低下の抑制効果が認められた。・クレアチンキナーゼ濃度は、48時間（0.836、95％CI：－0.001～1.673）および72時間（1.335、95％CI：0.294～2.376）時点において、タンパク質摂取群は対照群よりも低下していた。・一方、筋肉痛については、タンパク質摂取群と対照群に有意差はなかった。　著者らは「運動前後のタンパク質摂取は、最大筋力の維持とクレアチンキナーゼ濃度の低下に役立つが、筋肉痛を軽減することはできなかった」としている。

　最近では紙カルテ（診療録）から電子カルテへの普及が進み、病院のみならずクリニックでの導入も多くみられるようになった。また、国が推進するマイナンバーカードによる健康保険証には、個人のカルテ情報の搭載も予定され、いつでも、どこでも自分のカルテが読める時代が期待されている。そんなカルテは、医療事故などが発生した場合、真っ先に調査が行われる患者や患者遺族、医療機関などにとって事故と結果の因果関係を証明する大切な資料となるが、カルテの中身の記載については個々の医師の判断に任されている。　今般、日本医療機能評価機構は、「医療安全」の対策強化を目的に、病院機能評価の「カルテレビュー」の強化を行った。従来よりも多数の症例のカルテについてチェックをされることになる。本稿では特別寄稿として病院機能評価の受審を2022年に受けたばかりの井上 雅博氏（稲沢市民病院 内科）が、「カルテレビュー」への対応について述べる。医療事故で顕在化したカルテの不備　先日、兵庫県の神戸徳洲会病院で心臓カテーテル検査や治療後に複数の患者の死亡が発生し、第三者を交えた医療事故調査が決まりました。さらに神戸市が8月28日に、病院に対して行政指導を行いました。●参考記事カテーテル処置後死亡 神戸市“安全管理体制に複数の問題点”（NHK/7月28日）カテーテル治療後に死亡相次ぐ神戸徳洲会病院　市が行政指導へ カルテに記載なし、実質一人で業務か（神戸新聞/7月28日）神戸徳洲会病院への医療安全管理体制に関する行政指導の実施（神戸市/8月28日）　事故の報道で当初から問題とされていたのは、患者の急変などがあったにも関わらず、診療にあたっていた医師によるカルテ記載が十分ではないことでした。　事故露見のきっかけは、今年の1月から赴任した医師の施行したカテーテル手術後に、死亡事例や容体悪化した症例が多発していたにもかかわらず、病院側が再発防止や医療安全のために検証に取り組んでこなかったため、匿名による内部告発で発覚となりました。　カルテの記載は医師法24条1項には「医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」と定められているように義務となっています。残念ながら、この医師は毎日のカルテ記載を怠っていただけでなく、病状が急変して死亡された患者についても記載がなく、今回のような指導へとつながってしまいました。　患者安全の確立のためにも、診療にあたる医師による患者や家族への同意説明の内容や臨床経過についてはカルテへの記載が必須事項とされています。　医療事故が発生したときに問題となるのは、医療事故に遭われた患者の治療経過や処置など、具体的に行った医療の内容、さらには事故発生後の経過について記載が不十分であると、カルテ開示を求められた場合、患者側に医療不信を引き起こし医療訴訟につながるということです。　医療事故の解析や再発防止策の立案にカルテ記載は必要であることは言うまでもないですが、「説明と同意」が必須の時代に、十分な同意取得がないまま侵襲性の高い医療行為や手術が実施された場合、今回の事例のように、地方厚生局や自治体などの行政側からも指導が下されることになります。また、最近では、説明同意文書以外にも、インフォームドコンセントの取得時に医師や看護師からの説明を受けた患者や家族の理解度についてもカルテ記載に必要とされてきています。病院機能評価でもカルテ記載の内容を問う時代に　今年の4月から新たに日本病院機能評価機構による病院機能評価も新しいバージョン3.0が導入されました。従来はサーベイヤーが審査するのは当日に選ばれた病棟の退院患者の症例のカルテの中から、実際に1症例を外来から入院、手術や検査、そして退院など一連の流れを審査側に説明してチェックを受けていたものが、カルテの記載内容について「定常状態」を確認するため、ランダムに選ばれたカルテを5症例ほど連続して確認することになりました。　日本医療機能評価機構は、医療機関が質の高い医療を提供するのを支援するために1997年から全国の病院に対し医療機能評価を行っています。2023年7月時点で2,000病院が認定病院となっていますが、これは全国の病床の約4割を認定病院の病床が占めており、ほぼ急性期病院の大半が網羅されています。　この25年で、幾度ものバージョンアップを通して評価項目・評価方法の見直しを行ってきました。今回の新しいバージョンでは、全国の受審病院に対して、これまでのサーベイヤーの審査に際しては、カルテの記載が充実している先生のいわゆる「チャンピオンカルテ」を用意しておけば間に合っていたものが、すべての入院患者について「カルテ記載の充実」を求めていることです。　すでに大学病院や高度急性期病院では医師、看護師、薬剤師、栄養士、セラピストなど、多職種からなるチームで医療が行われています。新しいバージョンの病院機能評価では、これを一般病院に対して実践を求めることになりました。詳しくは病院機能評価機構の説明資料（新しい病院機能評価［3rdG:Ver.3.0］の運用開始について）を参照ください。　この中で、従来は大学病院など「一般病院3」だけで実施されてきた「カルテレビュー」が、機能評価を受審するすべての病院で実施されることになりました。　患者・家族への説明や同意文書の不備の有無のチェックだけではなく、複数のカルテ記載から診療・ケアの適切性、説明と同意の適切性、カルテ記載の定常状態などを確認するために、病院における日々の診療内容、患者・家族への説明についての理解度の評価など記載が求められます。　今までのように特定のカルテだけではなく、入院患者の全員について入院から退院までのカルテが審査対象とされるため、退院後2週間以内のサマリーの作成だけではなく、従来は、個別の医師のカルテ記載についてまではあまり立ち入っていなかったのを、病院側が診療録管理委員会などを通して監督・指導しなければならなくなっています。　さらにカルテレビューの導入に合わせて、バージョン3.0では、400床以上の【区分4】、200～399床【区分3】の病院では、医療安全・感染対策ラウンドが実施され、情報伝達エラーの防止策や医薬品の安全管理や誤認対策、ハイリスクな医療行為の実施にあたっての院内ルールの規定など、細かくチェックをするものとなっています。　これまでのような小手先での対策ではなく、医師が病院の全職員と共に医療安全のためにしっかりとした対策を講じていく必要が出てきたと思います。　病院機能評価は、救急体制充実加算や回復期リハビリテーション病棟入院料1の加算を受けるためには病院機能評価や第三者評価が条件となっているものが複数あり、避けて通れなくなっています（病院機能評価が影響する診療報酬や施設基準等について）。　医療機能評価を受審するにあたっては、病院側はカルテ記載をしっかりと医師に積極的に働きかける必要があり、新入職員の研修医や中途入職の医師に対してもカルテ記載について導入教育を行う必要が出てきていると思われます。　今年の4月から新バージョンの運用開始に伴い、大学病院以外でもカルテレビューが行われており、対策が急がれます。●参考資料機能種別版評価項目（3rdG:Ver.3.0）の機能種別と評価項目について3rdG:Ver.3.0の訪問審査当日の進行について病院機能評価が関連する診療報酬や制度等について

ケアネットをご覧の皆さま、はじめまして。整形外科医の濱口 裕之と申します。交通事故絡みの診療って面倒くさいなぁ…。きっと、そう思っている方が多いことでしょう。何を隠そう私もその1人です。そんな私が、交通事故診療についてお話しする機会をいただきました。その理由は、私が日本で最もたくさんの交通事故患者さんに関わっている医師だからです。一体どれぐらいの数の患者さんかって？ ナントその数、年間1,000症例！これほどたくさんの交通事故患者さんに関わっている理由は、勤務医をしながら2016年に創業した弁護士向けの会社にあります。主に交通事故の後遺障害認定サポートを行っており、整形外科医が代表を務める会社としては業界最大手となりました。全国の弁護士や保険会社から毎日たくさんの相談を受けているので、交通事故診療の疑問や悩みなら何でもござれというワケです。そこで今回は、交通事故診療に携わる医師のよくあるお悩みについて回答していきます。どうかご笑覧いただきますようお願い申し上げます。接骨院との併診を希望する患者が多くて困っています。医療機関と接骨院との併診を認めてよいのでしょうか？接骨院は、柔道整復師が施術を行う施設で、整骨院とも呼ばれています。もちろん、接骨院は医療機関ではありません。1998年に柔道整復師養成校設立の規制が緩和されたため、接骨院の数はコンビニエンスストアと同じぐらいにまで増加しました。熾烈な生存競争を勝ち抜くため、接骨院は交通事故患者さんの取り込みに躍起になっています。夜間営業や日祝日営業は当たり前なので、交通事故患者さんは通いやすい接骨院に流れがちです。もちろん、患者さんが接骨院に行くのは自由です。しかし、医療機関と並行して通っていると、いくつかの不具合が発生します。よく見かけるのが、「なか飛ばし」と呼ばれる初診時と症状固定時だけ医療機関を受診して、その間は接骨院に通うパターンです。なか飛ばしでは、医師には診察していない期間の経過がわからないので、症状固定時の症状が事故によるものか否かがわかりません。このため、後遺障害診断書作成が困難になります。なか飛ばしよりもさらに対応が難しいのは「経過後初診」です。受傷してから一度も医療機関を受診せずに接骨院に行ってしまい、症状固定時期に初めて医療機関を受診するパターンです。症状と事故との因果関係がまったくわからないので後遺障害診断書を書けません。また、接骨院にいくら頻回に通っても、一定頻度の医療機関受診がなければ後遺障害に認定されません。接骨院との併診を希望する患者さんには、接骨院併診のデメリットを説明した上で選択してもらうことをお勧めします。どのタイミングで治療終了にするのでしょうか？ 症状固定の時期の判断が難しいです症状固定とは、症状が依然として残っているものの、治療を行ってもこれ以上症状が良くならない状態です。症状固定は治癒と混同されがちですが、両者はまったく異なります。治癒は、文字どおり治った状態なので症状はありません。一方、症状固定はリハビリテーションや薬物療法で一時的には症状が改善しても、治療を止めると症状がぶり返してしまう一進一退の状態です。日常診療で症状固定を考えるべきタイミングは、治療していても効果がなくなってきたなと感じる時期です。症状固定と言うと症状がなくなった状態を連想しがちですが、そうではありません。症状がまだ残っているからと言って、治療効果が不十分になったにもかかわらず、漫然と治療を続けることは厳に慎むべきでしょう。もちろん、症状固定したら治療も終了しなければいけないわけではありません。あくまでも自賠責保険での治療を終了するだけです。患者さんの希望があれば、症状の緩和を目的として、健康保険を使用して治療を続けることは可能です。受傷して間もないのに全治までの期間の判断を求められることがあります。何故、保険会社は全治までの期間をすぐに知りたがるのでしょうか？受傷後早期にもかかわらず、保険会社が全治までの期間の判断を求めるケースは、大きく2つに分けられます。1つ目は、保険会社の決算期の関係で備金計上を迫られているケースです。備金とは、決算日までに発生した事故に支払うために積み立てる準備金です。備金計上にはある程度の正確さが要求されるので、保険会社の担当者は全治までのおおよその期間を知りたいと思うのです。2つ目は、保険会社が患者さんの症状や医療機関の治療内容について疑念を抱いているケースです。具体的には、軽い事故にもかかわらず、ほぼ毎日通院しているケースなどが挙げられます。保険会社は詐病や過剰診療の可能性を念頭に置いて調査します。後遺障害診断書の記載内容の書き換え要求があって、患者さんや担当弁護士と揉めることがあります。どのように対応すればよいのでしょうか？最近、交通事故診療の現場に弁護士が介入するケースが増えています。その理由は、自動車保険の弁護士費用特約が普及しているからです。弁護士費用特約とは、交通事故に遭った際に、弁護士に委任する費用を補償してくれる特約です。患者さんの立場では、経験豊富な弁護士に依頼できるので、多くの人が加入しています。弁護士の立場では、弁護士費用特約が附帯されていると費用の取りはぐれがありません。このため、多くの弁護士が交通事故患者さんから受任しようと躍起になっています。弁護士報酬は成功報酬部分が大きいので、患者さんが後遺障害に認定されるように、あの手この手を使います。このため、後遺障害認定に大きな影響を及ぼす後遺障害診断書の書き換え要求をする弁護士が後を絶ちません。後遺障害診断書の書き換え要求があった場合には、自賠責保険の記載ルールから逸脱している場合は追記や修正に応じるべきでしょう。たとえば、関節可動域について他動を記載せず、自動しか記載していないケースです。一方、症状固定日をもう少し後にして欲しいなどの医学的根拠が不明瞭な書き換え要求には応じる必要はありません。あくまでも医師としての専門的な診断を優先しましょう。

　「筋力トレーニングはつらいので嫌い」という人は、少なくないだろう。しかし1日3秒、週3日で効果があるとしたらどうだろうか。新潟医療福祉大学とオーストラリア・Edith Cowan Universityの研究グループは、1日3秒、週3日の全力の伸張性収縮（重りをゆっくりと降ろすなどの運動）を4週間実施することで、筋力が増加することを明らかにした。本研究結果は、吉田 麗玖氏（間庭整形外科医院）らによってEuropean Journal of Applied Physiology誌オンライン版2023年7月28日号で報告された。　健康な大学生26人を対象として、全力の伸張性収縮を1日3秒、週2日実施する群（週2日群）と1日3秒、週3日実施する群（週3日群）に均等に割り付け、4週間のトレーニングを実施した。4週間のトレーニング前後における短縮性収縮、等尺性収縮、伸張性収縮時の随時最大筋力の変化を群間比較した。また、上腕二頭筋、上腕筋の筋厚の変化も比較した。これらの結果は、先行研究において1日3秒、週5日のトレーニングを4週間実施した群（週5日群）1）とも比較した。　主な結果は以下のとおり。・週2日群は、随時最大筋力に有意な変化はみられなかった。・週3日群は、短縮性収縮および伸張性収縮時の随時最大筋力が有意に増加した（それぞれ2.5％、3.9％、いずれもp＜0.05）。・週5日群は、短縮性収縮および伸張性収縮時の随時最大筋力が有意に増加し（それぞれ12.8％、12.2％）、増加の大きさは週3日群よりも大きかった（いずれもp＜0.05）。・上腕二頭筋、上腕筋の筋厚に有意な変化は認められなかった。　本研究結果について、著者らは「1日3秒の全力の伸張性収縮によって筋力増加効果を得るためには、少なくとも週3日のトレーニングが必要であり、1週間当たりのトレーニング日数が多いほど、大きな筋力増加効果が得られることが示唆された」とまとめた。

　当時29歳の米国ニュージャージー州の女性、Bethany Moeddelさんは、夜のパーティーに参加した翌日、吐き気と頭痛を感じた。二日酔いだと判断した。とはいえ、ボーイフレンドの弟が、カトリック教徒になるための重要な儀式である初聖体が予定されていたため、寝て過ごすわけにはいかなかった。　教会に到着しいったんは礼拝堂の席に着いたが不快感は続いていた。礼拝堂の中で嘔吐してしまわないように、席を外して車に戻った。暑い日だったので、車のドアを開けたままにして休んだ。次に彼女が覚えているのは、救急隊員の声である。「リビング・ウィルはありますか？」と隊員が尋ねた。彼女が「なぜ？　私は死ぬの？」と聞き返すと、「分かりません」という答えが返ってきた。　2日後、Moeddelさんは集中治療室（ICU）で目覚めた。左半身を動かすことができなかった。ベッドサイドに親友が座っていて、脳卒中が起きたことを伝えられた。より正確には、脳の右側の額の近くに1カ所、耳の後ろ辺りに1カ所、計2カ所の梗塞巣が確認されていた。医師から「腕を上げてみて」などの指示が立て続けに出され、Moeddelさんは混乱し、苛立ちと怒りを感じた。彼女は自分の体に何が起こっているのかをまだ十分理解していなかった。　ICUで1週間強過ごし、その後、リハビリテーション病院で約2カ月間を過ごした。退院に際しては車椅子と杖が用意され、介護施設で生活するか、両親とともに生活するかという選択肢が示された。結局、オハイオ州から車で来た両親とともに、実家に戻ることになった。「私は数週間もすれば回復すると思っていた。まさか、その状態が永久に続くとは考えていなかった」と彼女は振り返る。　15年の時が経過した。現在44歳のMoeddelさんは、まだ左半身の部分的な麻痺が残っているものの、自力で歩けるし、階段を上ったり車を運転することもできる。ただ、今もオハイオ州の実家暮らしだ。数年前にニュージャージー州に戻ろうと試みたが、長くは続けられなかった。　脳卒中を発症前、Moeddelさんは弁護士補助の資格取得を目指し、仕事と勉強を両立させていた。現在は電子メールとライブチャットを利用したリモートワークで、顧客サービス業務に携わっている。それだけでなく、脳卒中の啓発活動にボランティアとして参加し、学校を訪問して子どもたちに脳卒中の症状について教えている。また、米国心臓協会（AHA）主催のミニマラソン・ウォーキング大会にエントリーして、それをリハビリ継続のモチベーションとしている。昨年は8マイル（約15km）以上歩き、今年も同じくらいの距離を歩き切った。　この15年の間に、父親が亡くなった。2012年のことだった。一方、母親のRuth Moeddelさんは、「われわれ親子は役割があべこべだ。成人した子どもが年老いた親の世話をする代わりに、年老いた親が成人した子どもの世話をするのだから」と言いながらも、娘の健康を心配している。彼女は、新型コロナウイルス感染症のために、息子も亡くした。　そんなRuthさんは、「Bethanyはタフで立ち直る力を持っている。彼女がリハビリ病院を退院する時、私の娘が車椅子から離れられることは決してないだろうと誰もが言った。しかし今、娘は驚くほど元気に過ごしている」と語っている。[2023年7月19日/American Heart Association] Copyright is owned or held by the American Heart Association, Inc., and all rights are reserved. If you have questions or comments about this story, please email editor@heart.org.利用規定はこちら

　腕の切断を余儀なくされた患者にとって、大きな進歩となる研究成果が報告された。米国、スウェーデン、オーストラリア、イタリアのエンジニアと外科医から成る国際共同研究グループが、生体工学の技術を用いて、1本1本の指を動かせる機能性の高い義手（バイオニックハンド）を開発したことを、「Science Translational Medicine」7月12日号に発表した。　失われた手足に代わるものとして最も広く使用されているのが義肢（義手、義足）である。しかし、義肢はコントロールが難しい場合が多く、動きも限定的になることがある。義肢のうち、生物学的な原理（筋肉の発する信号）を電子工学系の技術（センサー）で読み取ることで手の機能を再現しようとするバイオニックハンドでは、切断した腕に残された筋肉を使って義手をコントロールすることが選択肢として考えられる。患者は、残された筋肉を自在に収縮させられるため、収縮により電気信号を発生させることで、手を広げたり握ったりなどの指令を義手に伝えることができるからだ。しかし、肘より上からの切断など切断範囲が広い場合には、それを行うための十分な筋肉を得ることができない。　研究グループは今回、残存肢を再構成してセンサーを組み込み、残存肢の骨にインプラントを埋め込み、これらを電気的・機械的に義手と接続することで、この問題を回避することに成功した。具体的には、残存肢の末梢神経を切り離して新たな筋肉に再分布させることで増幅器とし、バイオニックハンドがより多くの情報を得られるようにした。これにより、この義手を装着した人は、ロボット関節を意のままに操ることができるようになり、義手の1本1本の指を、まるで自分の指を動かすようにコントロールできたと研究グループは説明している。　義肢は通常、切断された手足の残った部分にソケットで圧迫して固定されるものが多い。しかし、それによって不快感がもたらされ、機械的に安定しない場合がある。その代替法が、今回の研究でも用いられた、チタン製のインプラントを残っている骨に結合させる方法だ。研究グループは、このような骨への接続方法によって、より快適で効率的な義手と身体の機械的結合を実現させることができると述べている。　チャルマース工科大学生体工学教授で、生体工学・疼痛研究所（CBPR）（いずれもスウェーデン）の設立者であり所長でもあるMax Ortiz-Catalan氏は、「われわれは、神経を異なる筋肉に分布させて配線し直すことが可能であるだけでなく、それによって義手のコントロールが向上することを明らかにした」と説明する。　Ortiz-Catalan氏はさらに、「われわれの取り組みの大きな特色の一つは、改良された手術手法を臨床の現場で実践することで、手術中に神経・筋構造にセンサーを埋め込み、その後、オッセオインテグレーション（チタンと骨が結合する現象のこと）によりつながったインターフェースを介して、義手の電子システムに接続することができる可能性を秘めているという点だ。残った部分はAIのアルゴリズムが引き受けることになる」と言う。　手術はサールグレンスカ大学病院（スウェーデン）のPaolo Sassu氏が執刀した。同氏は以前、スカンジナビアで初となる手の移植手術を行った医師としても知られている。現在はリッツォーリ整形外科研究所（イタリア）に所属するSassu氏は、「われわれはCBPRの生体工学の技術者たちとともに、素晴らしい道のりをたどってきた。それによって新たな超微細手術の手法と、義手の1本1本の指のコントロールと感覚のフィードバックを得ることのできる、洗練された埋め込み型電極を組み合わせることができた」と話す。その上で、「腕の切断に苦しめられている患者たちにとって、未来はより明るいものとなるかもしれない」と話している。

　膝が痛くて気分が滅入ることはあるが、その痛みが和らいでもメンタルヘルスは改善しないようだ。身体機能や痛みが大幅に改善すると、不安症状は軽減するが、抑うつ症状は軽減しないことが、米ワシントン大学医学部整形外科分野のAbby Cheng氏らの研究で明らかにされた。米国立衛生研究所（NIH）から資金提供を受けて実施されたこの研究の詳細は、「JAMA Network Open」に6月28日掲載された。　背中や肩、股関節に痛みがある人が、イライラしたり、不安を感じたり、精神的に落ち込んだりするのは珍しいことではない。今回の研究では、ワシントン大学病院整形外科で筋骨格系の治療を、2015年6月22日から2022年2月9日の間に4〜6回受けた成人患者1万1,236人〔平均年齢（標準偏差）57（16）歳、女性64.2％〕を対象に、身体機能や痛みの影響が改善されることで不安や抑うつの症状も軽減するのかどうかが検討された。対象患者には、受診のたびに患者報告アウトカム測定情報システム（PROMIS）と呼ばれる評価ツールに回答してもらい、これを基に不安と抑うつの症状、身体機能、痛みの影響のスコア化を行った。PROMISの質問には、「過去7日間で、痛みがどの程度、家事の妨げとなりましたか」「過去7日間で、痛みがどの程度、眠りにつく妨げとなりましたか」などの項目が含まれていた。　その結果、身体機能の改善と痛みの影響の軽減はともに、不安症状の統計学的に有意な軽減と臨床的に意味のある改善と関連することが明らかになった。これに対して、抑うつ症状の軽減については、身体機能の改善や痛みの影響と統計学的に有意な関連を示したが、臨床的に意味のある改善ではなかった。　Cheng氏は、「私にとって今回の結果の中で興味深かったのは、多くの患者で、身体的な健康の大幅な改善に伴い不安症状はいくらか軽減したのに、抑うつ症状は軽減しなかった点だ」と話す。同氏は、「医師として何よりも気になるのは、患者がどう感じるかだ。患者が、1マイル歩けるようになったことに満足するのなら良いが、1マイル歩けてもマラソンはもはやできないと思うのなら良いとはいえない。真に重要なのは患者の感じるウェルビーイングであり、痛みがなくなり身体機能が向上したからといって、ウェルビーイングが必ずしも改善するわけではない」と話す。　その上でCheng氏は、「われわれの目標は、単に患者の股関節や膝を治すことではなく、患者自身を治療することだ。身体的な問題は、気分や不安、さらには抑うつ症状と関係するものだ。つまり、患者はさまざまな問題に同時に直面しているわけであり、そのような状況を考慮しない限り、良いケアを提供することなどできない」と主張する。　一方、他の研究では、特定の筋骨格系の問題を治療することで、精神的な症状が幾分かは改善したという、今回の研究結果とは反対の結果が報告されている。Cheng氏は、「手術後6カ月間は不安をあまり感じていなかった患者でも、5年後には全く違う状態になっている可能性がある。不安の症状はしばしば再発するからだ。ただし、再発した時点では、不安の原因は、もはや股関節などの整形外科的問題とは関係ないかもしれない」と話している。

　日常生活動作（ADL）を維持することは、アルツハイマー病（AD）患者およびその介護者にとって非常に重要な問題である。エーザイの赤田 圭史氏らは、日本人AD患者の診断時のADLレベルおよび長期（3年以内）治療中のADL低下と関連するリスク因子を明らかにするため、本検討を行った。その結果、低い体格指数（BMI）、脳卒中、骨折を伴う日本人AD患者では、ADL低下リスクが高いことから、これらリスク因子を有する患者では、ADLを維持するためのリハビリテーションなどの適切な介入が求められることを報告した。Journal of Alzheimer's Disease誌オンライン版2023年6月30日号の報告。　日本の健康保険請求データベースより、AD患者の医療記録をレトロスペクティブに分析し、ADLレベルおよびADL低下と関連するリスク因子を特定した。ADLの評価には、バーゼルインデックス（BI）を用いた。ADL低下のリスク因子は、年齢とBIによる傾向スコアマッチングを用いて、ADL維持群と低下群を比較することにより、性別ごとに分析した。　主な結果は以下のとおり。・対象は、日本人AD患者1万6,799例（診断時の平均年齢：83.6歳、女性の割合：61.5％）。・女性患者は、男性患者と比較し、高齢（84.6歳vs.81.9歳、p＜0.001）、低BI（46.8 vs.57.6、p＜0.001）、低BMI（21.0kg/m2 vs.21.7 kg/m2、p＜0.001）であった。・BI60以下の障害は、80歳以上で増加がみられ、女性のほうが有意に高かった。・入浴および身だしなみにおける障害が最も頻繁に認められた。・男性のADL低下は、BMI21.5 kg/m2未満、脳卒中、大腿骨近位部骨折と有意に関連しており、高脂血症との逆相関が認められた。・女性のADL低下は、BMI21.5 kg/m2未満、椎体骨折、大腿骨近位部骨折と有意に関連しており、腰痛との逆相関が認められた。

　Job Ethan Christensonさんは、ブロードウェイでミュージカル「Billy Elliot」を演じ終えてステージを去った後、ロビーで2人の観客と会話をしている最中に突然、彼らの腕の中に崩れ落ちた。その2年後、Jason Vance Campbellさんは、ミュージカル「Life Could Be a Dream」の公演中に意味不明なセリフを口にし、ステージ上で倒れ込んだ。2人ともまだ30代で、原因不明の脳卒中によるものだった。　数年後に共通の友人を通じて2人は出会い、ともに若い年齢で脳卒中を体験するなどの共通点の多さに気付き、親交を重ね、昨年結婚に至った。「Jasonと私はトラウマの絆を共有している。それは極めて強力で奥深く、そして困難を伴うものだ。われわれはこの絆を一生のものだと感じており、互いに『聖なるソウルメイト』と呼んでいる」とChristensonさんは語っている。　そのChristensonさんの脳卒中発症は、2012年のクリスマスの3日後、彼が38歳の時のことだった。公演後にロビーで仲間の俳優たちとともに、エイズ関連非営利団体への寄付を募っていた時、視界がぼやけ霧の中にいるように感じ、自分の体が傾いていることに気付いた。彼は、寄付のために立ち止まっていた男女の腕の中に抱えられていた。意識はあった。駆け付けたマネージャーが、「なんてことだ。顔がゆがんでいる」と口にした。Christensonさんは、顔面のゆがみが脳卒中の兆候であることを知っていた。　診断は出血性脳卒中だった。体の右側が麻痺し、移動には車椅子が必要で、会話も不能となった。リハビリテーションを1カ月続け、発語と歩行はなんとか可能になったが、自分の考えをまとめることが困難で会話に難渋し、また右足を引きずるような歩き方で、さらに右側の視野の一部を失ったままだった。それでも、表現者としての自分の人生を取り戻したいと考え、劇作家の養成学校に入学。それ以来、自分自身の経験を題材にした演劇と映画のシナリオを書くようになった。さらに、ソーシャルワークの修士号を取得し、最近ではセラピストとしても働き始めた。　一方、Campbellさんは彼が34歳の時、バージニア州での公演開始20分後にステージ上で意識を失った。虚血性脳卒中だった。周囲の人が迅速に対処したため、血栓溶解療法を施行可能な時間内に病院に搬送され、治療が行われた。しかしその時点で既に、言語を司る脳の部分に重大なダメージが生じていた。医師から、「再び歩くこと、働くことはできないのではないか」と告げられた。リハビリ施設で3週間を過ごし、失語症や失行症を抱えたまま自宅に戻った。話すのに苦労し、憂うつになった。家族や友人は彼の精神状態を心配し、四六時中付き添った。　その後、失語症ケア専門施設の存在を知り、6週間のプログラムを受けた。保険が適用されない治療だったが、費用は家族が援助してくれた。集中的な言語療法により、自分の名前を含む単語を少しずつ言えるようになった。現在も改善は続いている。しかし、話したい言葉を見つけるのに苦労し、脳卒中以前のように自分を表現することはできない。　2017年、Christensonさんはニューヨークに、Campbellさんはフロリダにいた。2人の共通の友人が彼らを引き合わせ、ビデオ通話を始めるようになった。その頻度は、最初は週1回だったがすぐに毎日となった。しかし、直接会う機会はなかなか訪れなかった。2020年4月、コロナパンデミックが始まった頃、CampbellさんはChristensonさんに、好きだと伝えた。そして6月、2人はカップルとなり、7月にはついに直接会った。やがて同棲生活を始め、2022年1月にはニューヨークの自宅で、家族や世界中の友人が視聴する中、バーチャルの結婚式を挙げた。　その結婚式の数カ月後に2人は、白いハバニーズを飼い始めた。2人の男性と1匹の犬という家族の名前のイニシャルが全て一致するように、そのハバニーズを「JC」と名付けた。2人はともに自分たちのポジティブな面に目を向けて、脳卒中後に自分たちが達成してきたことを大事にし、互いをサポートしながら刺激し合っている。とは言え、脳卒中サバイバーの日常生活にはさまざまな困難がある。Christensonさんによると、「誰もが本当に速く動いている。われわれの動作や話す速度が遅いと、脇に追いやられることがよくある」という。　それでも2人は自分たちの芸術を通して力強く生き、喜びを見つけている。最近では、Campbellさんの脳卒中体験を戯曲化した。「われわれは自分たちの物語の続きを生きようとしている。脳卒中の後遺症によるフラストレーションや落胆する瞬間に打ち負かされないために、自分たちがどれだけ遠くまで来たのか、どれだけのことを成し遂げてきたかを思い出す必要がある。そして、その作業の大半を芸術活動が占めている」とChristensonさんは語っている。[2023年6月14日/American Heart Association] Copyright is owned or held by the American Heart Association, Inc., and all rights are reserved. If you have questions or comments about this story, please email editor@heart.org.利用規定はこちら

　いくつになっても男性機能を維持させたい、死亡リスクを減らしたい、というのは多くの男性の願いではないだろうか―。「老若男女の抗加齢　from womb to tomb」をテーマに掲げ、第23回日本抗加齢医学会総会が6月9～11日に開催された。そのシンポジウムにて前田 清司氏（早稲田大学 スポーツ科学学術院 教授）が『有酸素運動とテストステロン』と題し、肥満者のテストステロン増加につながる方法、男性機能を維持するのに適した運動について紹介した。肥満者のテストステロン増加に運動が影響、男性機能には…　近年、国内の死因別死亡数では心血管疾患や脳血管疾患が上位を占めているが、肥満者（BMI≧25）が増加することでこの死因が押し上げられることが示唆されている1）。そのため、肥満者を減らせば心・脳血管疾患も減少傾向に転じる可能性がある。　そこで、前田氏はこの課題解決としてテストステロン濃度に着目。ある研究2）によると肥満者ではテストステロン濃度が低下し、またある研究3）ではテストステロンは血管機能（動脈スティフネスや中心血圧）に保護的に作用することが報告されている。加えて、テストステロン増加がさまざまな疾患リスク減少に寄与する4）ことも報告されている。以上の報告から同氏らは、肥満者ではテストステロン値が低下し、その結果、心血管リスクが上昇していると仮説を立て、肥満者において、食事・運動介入による心血管やテストステロン濃度への影響を調査した。　本研究ではまず、肥満者を対象に生活習慣の改善介入（食事と運動の併用介入）を3ヵ月間実施した。有酸素性運動は3回/週（1回あたり90分、内訳：ストレッチ10～15分、有酸素性運動40～60分、整理運動20～30分）行った。食事法には四群点数法を導入し、1食あたり560kcal程度、1日1,680kcal程度の摂取とし、1回/週の週間食事指導、食事記録に基づいた個別指導が行われた。続いて、肥満者を運動群（n＝49）、食事群（n＝28）、併用群（n＝56）の3群に割付け、食習慣と運動習慣のどちらがよりテストステロン値に影響を与えるかを調査した。なお、併用群ではいずれもの介入がなされた。さらに、運動能力の男性機能やテストステロンへの影響を調べるために筋力（握力）と持久力（最大酸素摂取量）の関係性についても解析した。　主な結果は以下のとおり。・食事と運動の併用介入による減量後に、動脈スティフネスと中心血圧はともに低下した。また、介入後のテストステロン濃度の増加が大きいほど脈波伝播速度で評価した動脈スティフネスの低下は大きく、中心血圧の低下も大きかった。・運動群、食事群、併用群のそれぞれの効果を検討した際の体重変化は、運動群で2kg、食事群で8kg、併用群で12kgの減量がみられ、併用群が最も効果的であった。ただし、単独介入を比較すると、食事群のほうが運動群より効果が高かった（－9.8％ vs.－2.5％、p＜0.01）。・食事群と運動群でテストステロン濃度の増加率をみると、それぞれ3.8％、17.8％の増加（p＜0.05）で、テストステロンの増加には運動療法が重要であった。・運動強度は、高強度の身体活動量（早歩きや軽いジョギング）の増加とテストステロンの増加に有意な関係性がみられた。・持久力および筋力が高いと勃起機能が高く、有酸素性運動はAMSスコア（男性更年期症状の自己評価による点数）を改善することから、有酸素性運動かつ筋力トレーニングが男性機能に有用であった。　以上の結果より、同氏は「体重減少だけをみると食事介入が影響するが、テストステロン濃度の増加には有酸素性運動が、とくに少し強度が高めの早歩きや軽いジョギングなどの運動が有用であることが示唆された。また、男性機能の維持には筋力、持久力を高く保つことが重要で、とくに軽いジョギングや自体重での筋力トレーニングなどの運動療法の実施が重要」と発表した。

　関節に痛みが生じた場合、ゆっくり休む必要があるように感じるかもしれないが、専門家の意見によると、それは正しい方法ではないようだ。椅子から立ち上がる時や階段を上る時に膝が痛む場合は、変形性膝関節症の可能性が考えられ、もしそうであるなら、適切な運動を続けた方が良いという。　「変形性関節症（OA）による痛みは、活動すると悪化して休息すると改善する。しかし、そうであっても費用対効果の最も高い治療法は運動だ」と語るのは、米テキサス大学サウスウェスタン医療センターのKathryn Dao氏だ。リウマチ専門医の同氏は、同医療センター発行のリリースの中で、「運動をすることで軟骨が形成されて、筋肉は強化され、関節機能と骨量が改善されることが研究で示されている。また、運動をしているOAの患者はバランスが良くなり、転倒のリスクが低下する」と解説する。　OAは、関節部分の骨の末端にあって、クッションの役割を果たしている軟骨の変性によって引き起こされる病気。主な症状は、痛み、こわばり、可動域の制限などで、関節を曲げたり伸ばしたりする時に音が聞こえることもある。米国成人の約7人に1人がこの疾患に罹患しており、症状は膝や腕、腰の関節に現れることが多い。原因は主に加齢だが、「過去のけがや手術が関係して発症することもある」とDao氏は話す。また、スポーツや職業のために特定の関節に繰り返しストレスがかかるような場合にも発症しやすくなり、そのほかに肥満も一つのリスク因子だ。さらに、痛風、関節リウマチ、乾癬性関節炎などの炎症性関節炎の患者も、OAのリスクが高い。　同医療センターや米疾病対策センター（CDC）は、関節の症状の予防やコントロールのために、定期的な運動と体重管理を推奨している。中程度の運動強度の有酸素運動を毎週150分行うことが良いとされている。ただし、運動を習慣的に行っていない人の場合、最初は弱めの運動強度、短めの時間を目標に設定して開始し、徐々にレベルを上げていくことをDao氏は提案している。毎日30分の運動を行うとしたら、それを15分ずつの2回に分けて行っても良いとのことだ。　運動のタイプとしては、ジャンプ、長距離走、階段の上り下り、重いものを持ち上げるなど、強い衝撃がかかる運動では、新たな痛みが発生してしまう恐れがある。Dao氏は、「水泳、自転車、ピラティス、ヨガ、平地でのウォーキングなどの衝撃の少ない運動であれば、中等度から重度のOAの患者にとっても忍容性が高く効果的だ。また、トレーニングの前後に適切な方法でストレッチを行うとけがを防ぐことができる」と話す。なお、痛みがひどい場合やけがのリスクを抑えるための適切な運動療法は、理学療法士やトレーナーから指導を受けてから行った方がよいため、そのためにまず医師の診察を受けることを同氏は勧めている。