米国立保健統計センター（NCHS）によるデータ分析から、米国では2021〜2022年に成人の1.3％が筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群（ME/CFS）に罹患していることが示された。詳細は、「NCHS Data Brief」12月号に発表された。　ME/CFSは、年齢や性別、人種/民族にかかわりなく生じる、複雑で多系統に影響が及ぶ疾患。通常、休息によっても改善されない重度の疲労が6カ月以上続くほか、患者の多くは、運動や仕事などの活動後に悪化する痛み、ブレインフォグなどさまざまな症状を訴える。関連研究では、ME/CFSは感染症やその他の免疫系への衝撃に対する身体の長期にわたる過剰反応であることが示唆されている。しかし現状では、ME/CFSを確定診断するための検査法はなく、治療薬や治療ガイドラインもない。米ミシガン大学慢性疼痛・疲労研究センター所長のDaniel Clauw氏は、「ME/CFSと診断されるのはほんの一部の患者に過ぎないというのが専門家の考えだ。そのため、実際の有病率はこれよりも高い可能性がある」と語る。　この報告書の上席著者である米疾病対策センター（CDC）慢性ウイルス性疾患部門のElizabeth Unger氏は、AP通信の取材に対し、「ME/CFSは決して珍しい病気ではないが、新型コロナウイルス感染症罹患後の後遺症であるlong COVIDの患者がME/CFSの有病率を押し上げているのは確かだ」と話す。Long COVIDで現れる症状は多様だが、ME/CFSの患者と同じ症状を訴えることも多いと同氏は説明する。一方、米ベイトマン・ホーン・センターの専門医であるBrayden Yellman氏は、「われわれは、long COVIDとME/CFSを同じ疾患と見なしている。ただ、long COVIDは、ME/CFSよりも医師に受け入れられているため、診断されるのも早い」と話す。　今回、NCHS Data Briefに発表された内容は、2021年と2022年に米国の成人5万7,133人（2021年：2万9,482人、2022年：2万7,651人）を対象に実施された調査結果に基づくもの。これらの調査では、参加者全員に、医師または他の医療専門家からME/CFSであると告げられたことがあるかどうか、また現在もME/CFSを患っているかどうかを尋ねた。　その結果、参加者の1.3％が両方の質問に「イエス」と答えたことが明らかになった。CDCによると、この割合を成人人口に換算すると、約330万人に相当するという。また、ME/CFS罹患者数は、男性（0.9％）よりも女性（1.7％）の方が多く、人種/民族別ではアジア系（0.7％）やヒスパニック系（0.8％）よりも非ヒスパニック系白人（1.5％）の方が多かった。非ヒスパニック系白人と非ヒスパニック系黒人（1.2％）との差は統計学的に有意ではなかった。さらに、世帯収入が連邦貧困水準の100％未満の人（2.0％）の方が連邦貧困水準の100〜199％の人（1.7％）や200％以上の人（1.1％）よりも、ME/CFSであると回答する人が多かった。　過去の研究結果から、「ME/CFSは裕福な白人女性の病気である」との見方が広まっている。しかし、この調査では、男女間の差と白人・黒人の間の差は、これまで報告されていたほど大きなものではないことが示された。Yellman氏は、「ME/CFSに対するこのような誤った認識は、ME/CFSと診断されて治療を受けている患者が、もともと医療を受ける機会に恵まれていることや、疲労が続いて仕事に行くのは無理だという訴えを他人に信じてもらいやすいことに由来するのかもしれない」との見方を示している。

便通異常症 慢性便秘（2）二次性慢性便秘症Q100慢性便秘症の介入をする上で、まずは二次性の除外をすることが重要である。本邦の『便通異常症診療ガイドライン2023―慢性便秘症』でも除外すべき二次性の原因疾患として、慢性便秘症を来す基礎疾患がリスト化されている。2023年から追加となった基礎疾患は？

　脳死による脳圧亢進が起こると、カテコラミンをはじめとしたさまざまなメディエータが放出されることが知られている。脳死後によく遭遇する不安定な血行動態や心機能の障害に甲状腺ホルモンを主体とした神経内分泌障害が寄与しているという理論があり、それを予防あるいは改善する目的で欧米では古くから経験的に脳死ドナーの前処置として甲状腺ホルモンが投与されてきた。補充療法の妥当性についてはいくつかの大規模な観察研究が行われ、有効性が示唆されてきた。しかし、無作為化試験は少数例を対象にドナーの血行動態を評価するに限られ、臓器利用率の向上を評価するには不十分であった。　このようにエビデンスレベルが低いにもかかわらず、ガイドラインにおいては血行動態が不安定なドナー、あるいは心臓提供があるドナーへの甲状腺ホルモンの投与を推奨している。その一方で、甲状腺ホルモンの投与は早期のグラフト不全が高くなる可能性を示唆するいくつかの研究も存在する。そこで、静注のT4製剤であるレボチロキシンを血行動態不安定、あるいは心臓提供を検討されている脳死ドナーに投与することが心臓移植率を上昇させるという仮説を基にして多施設並行群無作為化臨床試験が実施された。　米国の15の臓器採取機関が参加した。2020年12月から2022年11月までの脳死患者3,259例のうち、年齢は14～55歳、体重45kg以上で、血行動態不安定（適切な容量負荷を行っても昇圧薬と強心薬が必要な状態）の心臓提供の可能性がある適格患者852例が対象となった。1時間当たりレボチロキシン30μgを12時間以上点滴静注する患者と生食を投与する患者に1対1に無作為に割り付けが行われた。両群419例ずつが組み入れられ、背景因子に差はなかった。投与群230例（54.9％）、対照群223例（53.2％）が心臓移植に至った（有意差なし）。ドナー左室駆出率が50％以下か以上かに分けてみても両群間の心臓移植率に差がなかった。30日生存率は投与群97.4％に対して対照群95.5％で非劣性であった。投与群ではドナーの高度の高血圧や頻脈などの有害事象が有意に多かった（p＜0.001）が、ドナー心停止やドナー死亡につながるような重大な有害事象はなかった。　血行動態が不安定、あるいは心臓提供が考慮される脳死ドナーに対して、レボチロキシンの投与は心臓提供率の向上や心臓移植後生存率の改善に関与しなかった。むしろ、高度な高血圧や頻脈などのドナー血行動態への有害事象が増加するという結果であった。ちなみに、わが国では脳死ドナーへの甲状腺ホルモンは推奨されておらず、ほとんど投与されていない。

　2017年以降の不眠症分野の進歩に伴い、欧州不眠症ガイドラインの更新が必要となった。ドイツ・フライブルク大学のDieter Riemann氏らは、改訂されたガイドラインのポイントについて、最新情報を報告した。Journal of Sleep Research誌2023年12月号の報告。　主なポイントは以下のとおり。・不眠症とその併存疾患の診断手順に関する推奨事項は、臨床面接（睡眠状態、病歴）、睡眠アンケートおよび睡眠日誌（身体検査、必要に応じ追加検査）【推奨度A】。・アクチグラフ検査は、不眠症の日常的な評価には推奨されないが【推奨度C】、鑑別診断には役立つ可能性がある【推奨度A】。・睡眠ポリグラフ検査は、他の睡眠障害（周期性四肢運動障害、睡眠関連呼吸障害など）が疑われる場合、治療抵抗性不眠症【推奨度A】およびその他の適応【推奨度B】を評価するために使用する必要がある。・不眠症に対する認知行動療法は、年齢を問わず成人（併存疾患を有する患者も含む）の慢性不眠症の第1選択治療として、対面またはデジタルにて実施されることが推奨される【推奨度A】。・不眠症に対する認知行動療法で十分な効果が得られない場合、薬理学的介入を検討する【推奨度A】。・不眠症の短期（4週間以内）治療には、ベンゾジアゼピン系睡眠薬【推奨度A】、ベンゾジアゼピン受容体作動薬【推奨度A】、daridorexant【推奨度A】、低用量の鎮静性抗うつ薬【推奨度B】が使用可能である。利点と欠点を考慮して、場合により、これら薬剤による長期治療を行うこともある【推奨度B】。・いくつかのケースでは、オレキシン受容体拮抗薬を3ヵ月以上使用することができる【推奨度A】。・徐放性メラトニン製剤は、55歳以上の患者に対し最大3ヵ月間使用可能である【推奨度B】。・抗ヒスタミン薬、抗精神病薬、即放性メラトニン製剤、ラメルテオン、フィトセラピーは、不眠症治療に推奨されない【推奨度A】。・光線療法や運動介入は、不眠症に対する認知行動療法の補助療法として役立つ可能性がある【推奨度B】。

　妊娠高血圧症候群に罹患した女性は、将来の生活習慣病や脳心血管病のハイリスクであることが知られている。しかし、現行の診療ガイドラインでは、産後にそのリスクを周知し、健康的なライフスタイル指導を推奨しているのみで、フォローアップの方法は確立していない。本研究では、産後の血圧自己モニタリングと医師による降圧薬調整の遠隔指導を行うことで、通常の産後管理と比較して、産後9ヵ月時の拡張期血圧が低下したことが示され、将来の疾病予防につながる可能性が示唆された。　評価時の介入群の状態は、降圧薬内服者の割合も従来群と比較して多く、BMIはベースライン（産後1～6日）からの増加がより抑えられていた。育児に慌ただしく、自身の健康管理が不十分になってしまいがちなハイリスク女性を、医師が伴走することにより管理できた結果であり、QOLスコアが両者で同等であったことも興味深い。本報告は単一施設での研究結果であり、同様の方法を均てん化させるためには、さまざまなハードルがあると考えられる。　しかし、妊娠・出産・育児という人生の転機を健康的に乗り切るためには、その管理を女性任せにするのではなく、医療者による支えが必要であり、またそれが効果的であることを示すエビデンスとなったのではないかと思う。

患者さん、その症状はディスペプシア ですよ！ディスペプシアとは「心窩部痛や胃もたれなどの心窩部を中心とした腹部症状」で、以下のような症状を伴います。□腹痛または不快感□食後の胃もたれ□腹部膨満感□暖気、ゲップ□早期飽満感、早期満腹感 □食欲不振□悪心□嘔吐□胸やけ□呑酸（どんさん）、逆流感◆単なる“胸やけ”とは違う！ディスペプシア・上記の症状が4週間以上続きます・50歳以上で「体重減少」「黒色の便が出る」などの症状がある場合、胃がんの可能性も。その場合は胃カメラ（胃内視鏡検査）が必要です・胸やけは逆流性食道炎の症状です。ディスペプシアとは異なります出典：日本消化器病学会ガイドライン：機能性ディスペプシア（FD)監修：福島県立医科大学 会津医療センター 総合内科 山中 克郎氏Copyright © 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.

便通異常症 慢性便秘（1）便秘の定義Q99慢性便秘については、『慢性便秘症診療ガイドライン2017』から、2023年に『便通異常症診療ガイドライン2023―慢性便秘症』としてガイドラインが改訂された。ガイドラインの改訂により、便秘および慢性便秘の定義に変更はあっただろうか？

　子宮頸がんの細胞診で異常が見つかった場合、すぐに病変部を摘出した方が良いかもしれない。子宮頸部異形成（cervical intraepithelial neoplasia；CIN、子宮頸部上皮内腫瘍ともいう）の中等度異形成（CIN2）の診断を受けたデンマークの女性2万7,500人以上を対象とした研究で、すぐに治療を開始するのではなく経過を見守る積極的監視療法（以下、監視療法）を受けた女性では、疑わしい病変部をすぐに切除した女性に比べて子宮頸がん発症の長期リスクが高いことが明らかになった。オーフス大学（デンマーク）臨床医学部のAnne Hammer氏らによるこの研究の詳細は、「The BMJ」に11月29日掲載された。研究グループは、「この研究結果は、CIN2の管理に関する将来のガイドラインや、CIN2と診断された女性の臨床カウンセリングにとって重要だ」と述べている。　Hammer氏らによると、現状では、CIN2にどのように対処すべきかについて一致した見解が得られていない。その理由は、病変が前駆症状となって子宮頸がんに進行する例もあれば、2年以内に無害な状態に「退縮」する例も半数程度を占めるため、見つかった全てのCIN2病変部を切除するのは過剰治療となる懸念があるからだ。また、病変部の切除と早産リスク上昇との関連も指摘されている。そのため、多くの国では、CIN2と診断された若い女性に対する治療選択肢として、監視療法を取り入れているという。　この研究では、1998年から2020年の間にCIN2の診断を受けた18〜40歳の女性2万7,524人を対象に、子宮頸がん発症の長期リスクが、監視療法とlarge loop excision of the transformation zone（LLETZ）による治療との間で比較された。LLETZは病変部をループ型の高周波電気メスで切除する処置で、loop electrosurgical excision procedure（LEEP）とも呼ばれる。対象者のうち、1万2,483人（45％）は監視療法を受け、1万5,041人（55％）は異常の発見後すぐにLEEPを受けていた。対象女性は、CIN2の診断から、子宮頸がんの診断を受ける、子宮摘出術を受ける、移住する、死亡する、2020年12月31日を迎える、のいずれかが最初に発生するまで追跡された。　追跡期間中に、104人〔監視療法群56人（54％）、LLETZ群48人（46％）〕が子宮頸がんの診断を受けた。子宮頸がん発症の累積リスクは、診断後2年の間では両群間で同等であったが（監視療法群0.56％、LLETZ群0.37％）、2年を超えると監視療法群でリスクが上昇し、診断後20年の時点では2.65％に達した。これに対してLLETZ群では、診断後20年の時点でも0.76％と大きな変化は認められなかった。　こうした結果について研究グループは、「CIN2の病変部をすぐに切除した女性では、ほとんどの子宮頸がんの原因ウイルスであるヒトパピローマウイルス（HPV）の活性が抑制されるが、病変部を温存したままの場合では、HPVが時間の経過とともに再活性化し、がんを誘発する可能性がある」と推察している。　また、研究グループは、どのような治療を受けようとも子宮頸がんを発症する絶対リスクは非常に低いことを強調し、「この研究で得られた知見は、年齢と生殖願望に基づいてCIN2の治療方針を決定すべきことを示唆するものだ」と結論付けている。　研究グループは、「われわれは現在、妊娠を計画している女性にとって、2年間の監視療法はがんの発症リスクという点では安全だと考えている。しかし、計画した妊娠を終えた後には、子宮頸がんの長期リスクについて医師と議論する必要があるだろう」と話している。

　原発性胆汁性胆管炎（PBC）は、自己免疫学的機序による肝内小葉間胆管の破壊を特徴とする慢性胆汁うっ滞性肝疾患であり、徐々に肝硬変から肝不全へ移行するとともに肝がんをも引き起こすことのある疾患で、わが国の難病に指定されている。最近の診断技術や治療の進歩により肝硬変まで進展する以前に胆管炎として診断されるケースが多くなり、2016年にそれまで使用されていた原発性胆汁性肝硬変から原発性胆汁性胆管炎と病名が変更されている。進行期の症状としては掻痒感や黄疸が特徴的であるが、その前には無症状であることが多く、日本における患者数は中年の女性を中心として約5～6万人に上ると推定され、稀な疾患というわけではない。　治療法としてはウルソデオキシコール酸（UDCA）が標準治療薬で、肝硬変が進み肝不全になった場合には肝移植が究極の救命法であったが、最近、病気の進行を抑制するために高脂血症の治療薬であるベサフィブラートとUDCA併用療法の有効性が報告され、厚生労働省研究班による『PBC診療ガイドライン2023』にも推奨されている。ただし、わが国でベサフィブラートは高脂血症にのみ保険適応があるため、高脂血症を合併しないPBCに対しては、臨床研究として投与することが適切となっている。　今回は、UDCAに不応性のPBCに対してペルオキシソーム増殖因子活性化受容体（PPAR）α、およびδのデュアルアゴニストであるelafibranorの有効性を検証した国際共同RCTの結果が、2023年10月のNEJM誌に報告された。プラセボと比較して投与52週目には、胆道系酵素やビリルビンなどの血清学的異常が有意に改善していた。長期投与により、さらなる改善が期待される結果である。ちなみにelafibranorはインシュリン抵抗性を改善して、糖尿病、高脂血症および非アルコール性脂肪肝疾患（NAFLD）に対する有用性が示されて、今後の臨床応用が期待されている薬剤である。　このようにUDCAのみでなく胆管炎から肝硬変への進展を抑制する薬剤が次々と開発され、PBCの予後が大幅に改善されることが切望される。最後に、ベサフィブラートやelafibranorは米国のFDAで承認されており、いまだにPBCに対して保険適用となっていない日本においても、迅速な承認が期待される。

　『肺癌診療ガイドライン−悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍含む−2023年版』では、進行・再発非小細胞肺がん（NSCLC）の場合、8種類のドライバー遺伝子（EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、KRAS、HER2）について、遺伝子検査を行うことが推奨されている。しかし、複数遺伝子に対するコンパニオン診断機能を有するマルチ遺伝子検査は、測定のための検体が多く必要であるため患者に負担がかかる、検査結果の返却に時間を要するといった課題が指摘されている。そのため、十分に普及していない可能性が考えられている。そこで、高濱 隆幸氏（近畿大学医学部）、阪本 智宏氏（鳥取大学医学部附属病院）、松原 太一氏（北九州市立医療センター）らを中心とした研究グループは、全国29施設のNSCLC患者1,479例を対象に、遺伝子検査の実施状況を調査するREVEAL（WJOG15421L）試験を実施した。その結果、86.1％の患者が遺伝子検査を受けていたが、マルチ遺伝子検査を受けた患者は47.7％にとどまっていたことが明らかになった。本研究結果は、阪本氏らによってJAMA Network Open誌12月15日号で報告された。　研究グループは、西日本がん研究機構（WJOG）登録の全国29施設で進行・再発NSCLCと診断された1,500例を登録し（登録期間：2020年7月1日〜2021年6月30日）、1,479例を後ろ向きに調査した。　主な結果は以下のとおり。・遺伝子検査が実施された患者の割合は86.1％（1,273例）であり、内訳は以下のとおりであった。　-単一遺伝子検査：57.3％（847例）　-マルチ遺伝子検査：47.7％（705例）　-単一およびマルチ遺伝子検査：18.9％（279例）・ドライバー遺伝子別の検査実施率は以下のとおりであった。　-EGFR：84.2％（1,245例）　-ALK：78.8％（1,165例）　-ROS1：72.8％（1,077例）　-BRAF：54.3％（803例）　-MET：54.4％（805例）・ドライバー遺伝子の検査陽性率は以下のとおりであった。　-EGFR：腺がん34.0％、扁平上皮がん3.7％　-ALK：腺がん3.2％、扁平上皮がん1.6％　-ROS1：腺がん2.1％、扁平上皮がん0.3％　-BRAF：腺がん1.2％、扁平上皮がん0.8％　-MET：腺がん1.6％、扁平上皮がん2.1％・追跡期間中央値10.3ヵ月時点において、ドライバー遺伝子検査結果および分子標的治療の有無別に全生存期間（OS）を検討した結果、OS中央値は以下のとおりであった。　-ドライバー遺伝子陽性＋分子標的治療あり：24.3ヵ月　-ドライバー遺伝子陽性＋分子標的治療なし：15.2ヵ月　-ドライバー遺伝子陰性または遺伝子検査なし：11.0ヵ月・多変量解析において、マルチ遺伝子検査が実施されないことの独立した予測因子として、PS 3または4（オッズ比：0.47、95％信頼区間：0.32～0.70、p＜0.001）、合併症あり（同：0.54、0.44～0.67、p＜0.001）、扁平上皮がん（同：0.70、0.56～0.87、p＜0.001）の3つが同定された。　本研究結果について、研究グループは「本邦において、マルチ遺伝子検査が十分に実施されていない可能性が示された。希少なドライバー遺伝子変異の見逃しを避けるため、扁平上皮がんやPS不良の患者であっても、マルチ遺伝子検査の実施を検討すべきである」とまとめた。

　臨床医の診断精度は、標準的な人口知能（AI）モデルと一般的に用いられている画像ベースのAIモデルを提供された場合は向上するが、系統的に偏ったAIモデルを提供された場合は低下し、その影響は画像ベースのAIモデルで補うことはできなかったことが、米国・ミシガン大学のSarah Jabbour氏らによる検討で示された。AIは入院患者を診断する際に臨床医の助けになる可能性があるが、AIモデルの系統的な偏りは臨床医の診断精度を悪化させる可能性が示唆されており、最近の規制ガイドラインでは、AIモデルに、モデルによる誤りを軽減するための判断根拠の説明（AI explanations）を組み込むことを求めている。しかし、この戦略の有効性は確立されていなかった。JAMA誌2023年12月19日号掲載の報告。急性心不全のビネットをみて、肺炎、心不全、COPDの可能性を判断　研究グループは無作為化臨床ビネット調査研究により、臨床医の診断精度に及ぼす系統的に偏ったAIモデルの影響を評価し、画像ベースのAIモデルがモデルの誤りを軽減可能かどうかについて調べた。2022年4月～2023年1月に、米国の13州から、急性呼吸不全患者のケアに携わる機会が多い病院医とナースプラクティショナー、フィジシャンアシスタントを募り行われた。　研究グループは、ミシガン大学に2017年に急性呼吸不全で入院した患者情報（症状、身体所見、臨床検査結果、胸部X線写真など）に基づき、45の臨床ビネットを作成した。試験参加者は、そのうち9つの臨床ビネットを提示され、各患者（臨床ビネット）の急性心不全の根底にある原因として肺炎、心不全、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の可能性を判断するよう問われた。次に、ベースライン診断の精度を確認するためにAIモデル入力（AI model input）なしの2つの臨床ビネットを提示された。続いてAIモデル説明のある/なしの6つの臨床ビネットをみるように無作為化された。これら6つのうち3つのAIモデルは標準予測モデルであり、3つは系統的に偏った予測モデルであった。　主要アウトカムは、肺炎、心不全、COPDの臨床診断精度であった。系統的に偏ったAIモデルを参照すると診断精度は低下　1,024例が研究インフォメーションページを閲覧し、572例（56％）が研究に参加し無作為化された。457例の参加者が1回以上臨床ビネットを完了し、主要解析に含まれた（231例が標準予測＋説明なしAIモデル［標準的AIモデル］群、226例が標準予測＋説明ありAIモデル［説明ありAIモデル］群）。9つの臨床ビネットを完了したのは、418例であった。年齢中央値は34歳（四分位範囲[IQR]：31～39）、241例（57.7％）が女性。　臨床医のベースライン診断精度は、3疾患に関して73.0％（95％信頼区間[CI]：68.3～77.8）であった。　標準的AIモデルを提示された際の臨床医の診断精度は、ベースラインよりも2.9ポイント（95％CI：0.5～5.2）上昇し、説明ありAIモデルを提示された場合も同様に4.4ポイント（2.0～6.9）上昇した。　しかしながら、系統的に偏った予測AIモデルを提示された場合、臨床医の診断精度はベースラインと比べて11.3ポイント（95％CI：7.2～15.5）低下した。説明ありの系統的に偏った予測AIモデルを提供しても9.1ポイント（4.9～13.2）低く、系統的に偏った予測AIモデル単独を提示された場合と比べても2.3ポイント（－2.7～7.2）の有意ではない改善にとどまった。　結果を踏まえて著者は、「前例のないペースでAI開発が進んでいるが、臨床業務フローにAIを組み込むことには慎重な検証が不可欠である。研究結果は、不備のあるAIのバックストップとして臨床医が機能できない可能性を示す一方で、AIの限界を理解するうえで重要な役割を果たす可能性を示唆するものであった」とまとめている。

　食塩摂取量がきわめて少ない民族においては高血圧の有病率が低いことが報告されてから、食塩摂取量の減少を試みる介入研究が幾つかされてきた。DASH研究において食塩6g/日以下にすることで有意に血圧低下が認められることが示され、現在の各国の高血圧治療ガイドラインにおいては食塩摂取量を1日6g以下にすることを推奨している。しかし、わが国の食塩摂取量は1日12～13g程度で、まだまだ目標レベルに程遠いのが現実である。本研究は、ナトリウム摂取量2,200mg（食塩として5.59g）/日の1週間継続、ナトリウム摂取量500mg（食塩として1.27g）/日の1週間継続をクロスオーバーデザインで行い、24時間平均自由行動下血圧の違いを評価した研究である。結果として、低ナトリウム食によって4mmHgの平均血圧低下が認められた。低ナトリウム食で73.4％の参加者で平均血圧が低下しており、食塩感受性が46％の参加者に認められている。低ナトリウム食の降圧効果は、対象者の年齢、性別、人種、高血圧の有無、ベースラインの血圧値、糖尿病、肥満度には影響を受けなかった。わずか1週間の減塩で血圧低下が起こることは非常に驚きであり、今後の患者指導で有用なデータであると考えられた。　本研究のナトリウム摂取量から換算した食塩摂取量は各群5.59g/日と1.27g/日である。日常臨床における高ナトリウム（食塩）摂取量ではなく、ガイドラインに沿った食塩摂取量と極端に少ない食塩摂取量の比較試験であることに注意が必要である。食塩摂取量の目標値6g/日以下も難しいわが国の現状で、この目標値を達成することは至難の業であると思われた。本研究の参加者の平均年齢は61歳であり、64％が黒人であった。本研究では両群に有害事象の有意差は認められなかったが、非高齢者を中心に行われた研究で、食塩感受性が高いとされる黒人を多く含む研究であったことにも注意が必要である。後期高齢者の動脈スティフネス亢進を背景とした高血圧患者において、1.27g/日の食塩摂取を安全に行うことができるのか今後の検討が必要であると思われた。

2023年も多くの医学書が刊行されました。CareNet.comでは、会員医師1,000人（内科、循環器科、呼吸器科、消化器科、精神科/心療内科・各200人）に、「今年読んでよかった医学書」についてアンケートを実施しました（今年刊行された本に限らず、今年読んだ本であればOK）。アンケートでは「ご自身の専門分野でよかった本」「専門分野以外でよかった本」を1冊ずつ、理由も添えて挙げてもらいました。本記事では、複数の医師から名前の挙がった書籍を、お薦めコメントと共に紹介します（アンケート実施日：12月5日）。ぜひ、年末年始の読書の参考にしてください。内科幅広いテーマの書籍が「専門分野」として挙げられた内科。『今日の治療薬』（南江堂）、『ハリソン内科学』（メディカル・サイエンス・インターナショナル）、『当直医マニュアル』（医歯薬出版）といった「ド定番」のほか、糖尿病治療に関する書籍と「日本内科学会雑誌」を挙げる人が目立ちました。『ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第3版』（金城 光代ほか［編］、医学書院、2023年）内科外来のトップマニュアルが6年ぶりの改訂。内科医以外からも多くの推薦がありました。●推薦コメント「外来診療に役立った」「疾患別に緊急性や重症度などを考えさせるように導く内容となっていて面白い」『胃炎の京都分類 改訂第3版』（春間 賢［監修］、日本メディカルセンター、2023年）多くの画像で胃炎を解説する定番書の改訂第3版。●推薦コメント「慢性胃炎に対する内視鏡的・肉眼的考察により、これまでの慢性胃炎の概念を体系化した書物」「臨床に生かせる」『内科学 第12版』（矢崎 義雄・小室 一成［編］、朝倉書店、2022年）初版は1977年、病態生理を中心に内科的疾患の最新の知見を集大成した改訂12版。●推薦コメント「鉄板です」「ザ・定番と思われるため」循環器科内科医からも多くの推薦があった『ジェネラリストのための内科外来マニュアル』のほか、個別テーマでは心電図、PCIを扱った書籍が多く挙げられました。『循環とは何か？ 虜になる循環の生理学』（中村 謙介［著］、三輪書店、2020年）難解な循環の生理学を、深くかつわかりやすく解説。●推薦コメント「面白い」「知識の整理になった」『PCIで使い倒す IVUS徹底活用術 改訂第2版』（本江 純子［編］、メジカルビュー社、2020年）「もっとこうしたらIVUSをより有効に活用できる」という手順・方法などを、実例と共に解説。●推薦コメント「IVUSの基本的な読影やトラブルシューティングなど、理論的にわかりやすかった」「説明がわかりやすく、実践的」『心不全治療薬の考え方，使い方 改訂2版』（齋藤 秀輝ほか［編］、中外医学社、2023年）心不全治療薬の整理のほか、使い分けや未知の事柄も追記した実践的な書の改訂版。●推薦コメント「いつも参考にしています」「心不全治療薬の“革命”を経て…、U40新世代が作り上げるバイブル」呼吸器科「間質性肺炎」「肺がん」「喘息」「気管支鏡」「人工呼吸」「咳」など、「専門」とする書籍テーマのバリエーションが多様だった呼吸器科。回答者によってさまざまな疾患に対応していることが垣間見える結果となりました。『ポケット呼吸器診療2023』（倉原 優［著］、シーニュ、2023年）CareNet.comの連載でもおなじみの倉原氏による定番の一冊の最新版。●推薦コメント「毎年非常に詳しく書かれているから」「ガイドラインや最新の治療薬のアップデートを記憶するのに役立つ」「呼吸器診療のtipsがコンパクトにまとめられている」『誤嚥性肺炎の主治医力』（飛野 和則［監修］、吉松 由貴［著］、南山堂、2021年）飯塚病院 呼吸器内科の著者らによる誤嚥性肺炎診療の実践書。●推薦コメント「気を付けるポイントを再認識した」「読みやすく、わかりやすかった」『抗菌薬の考え方，使い方 ver.5』（岩田 健太郎［著］、中外医学社、2022年）未曽有のコロナ禍を経て、新たに刊行された改訂版。●推薦コメント「大学の授業で習うべき重要な内容」「基本的な抗菌薬の知識を臨床の面から解説してある」「普段何気なく使用している抗菌薬の使用方法を見直すきっかけになった」消化器科内科医からも多く挙げられた『胃炎の京都分類 改訂第3版』のほか、医学誌「胃と腸」や『胃と腸アトラス』を「基本知識、専門知識がよくわかる」「読影の参考になる」「症例問題集が面白く勉強になる」と推薦する声が目立ちました。『専門医のための消化器病学 第3版』（下瀬川 徹ほか［監修］、医学書院、2021年）消化器専門医が知っておきたい最新知見を各領域のエキスパートが解説。●推薦コメント「内容が新しくてよい」「専門医として知っておくべき内容がまとめてあり、わかりやすい」「網羅的に消化器病の知識が記されており、教科書兼辞書として重宝している」『カール先生の大腸内視鏡挿入術 第2版』（軽部 友明［著］、日本医事新報社、2020年）内視鏡手技をテーマとした書籍が多いなか、内視鏡挿入のテクニックを動画付きで解説した本書を挙げる人が目立ちました。●推薦コメント「図が豊富」「基本的な内容が理解できた」「わかりやすく、新しい発見があった」『患者背景とサイトカインプロファイルから導く IBD治療薬 処方の最適解』（杉本 健［著］、南江堂、2023年）炎症性腸疾患（IBD）の治療薬について、著者独自の観点から患者ごとの最適解の考え方を提供。●推薦コメント「目から鱗でした」「わかりやすく、的確な具体例もある」精神科/心療内科他科と比較して同じ本を選択した回答者が多く、刊行から時間が経過した本も多く選ばれる傾向がありました。『精神診療プラチナマニュアル 第2版』（松崎 朝樹［著］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2020年）精神診療に必要かつ不可欠な内容をハンディサイズに収載。●推薦コメント「ノイヘレン（新人）時代にこういった入門書があればよかった。今でも復習に役立つ」「内容がわかりやすくまとまっている」「最新の話題が記載されている」『［新版］精神科治療の覚書』（中井 久夫［著］、日本評論社、2014年）「医者ができる最大の処方は希望である」。精神科医のみならず、すべての臨床医に向けられた基本の書。●推薦コメント「読みやすい」「改めて読み直してみて、初心を思い出せた」『カプラン臨床精神医学テキスト 第3版』（井上 令一［著・監修］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2016年）DSM-5準拠、高評と信頼を得た最高峰のテキストの改訂版。●推薦コメント「精神科医が学ぶことがおおむね網羅されている」「DSM-5に準じ体系化されていて、たくさんの疾患が網羅されている」「精神科専門医試験もここから多く出ていた」専門も専門外も！「信頼のシリーズ」アンケートの設問では「事典やガイドライン、医学雑誌以外の本を推薦ください」と条件を付けたものの、医師にとって最も身近であるこれらの書籍や、医学生・研修医、非専門医、コメディカルを対象とした定番シリーズを挙げる方も多くいました。「極論で語る」シリーズ（丸善出版）●推薦コメント「循環器疾患についてメカニズムと対応方法をわかりやすく解説してくれる」（『極論で語る循環器内科』/循環器科）、「体液コントロールにおける腎臓の視点を取り入れることができる」（『極論で語る腎臓内科』/循環器科）「病気がみえる」シリーズ（メディックメディア）●推薦コメント「看護学校の講師をしていますが、初心に返ることができた」（循環器科）、「基礎の確認になった」（循環器科）「レジデントのための」シリーズ（日本医事新報社）●推薦コメント「内科診療の疑問をEBMの側面でまとめてくれている」（『レジデントのための 内科診断の道標』/精神科）、「実臨床に即しており、非常にわかりやすい」（『レジデントのための これだけ輸液』/呼吸器科）どの科も必須「このテーマ」新型コロナウイルス感染症が収まり切らないなか、「専門外」の良書としてどの科の医師からも名前が挙がった本には、感染症をテーマとするものが多数ありました。『レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版』（青木 眞［著］、医学書院、2020年）初版から20年。読み継がれてきた「感染症診療のバイブル」の最新版。●推薦コメント「抗菌薬の選択に参考となる」（呼吸器科）『感染症プラチナマニュアル Ver.8 2023-2024』（岡 秀昭［著］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2023年）2015年初版、ベストセラー「感染症診療マニュアル」の改訂第8版。●推薦コメント「実臨床に即しており、非常にわかりやすい」（呼吸器科）キラリと光る「新定番」絶対数としてはさほど多くないものの、最近刊行された注目の書籍が、複数の科の医師から「専門外の好著」として名前が挙がりました。『誰も教えてくれなかった皮疹の診かた・考えかた』（松田 光弘［著］、医学書院、2022年）皮膚科疾患のロジックが身に付く、フローチャートを用いた解説が好評の一冊。●推薦コメント「皮膚科が苦手だったが、まさに目からウロコ」（内科）、「皮疹を診る際の皮膚科医の思考過程がよくわかる」（内科）、「他科の医師でも皮疹診療についての基本がわかる」（呼吸器科）『世界一わかりやすい 筋肉のつながり図鑑』（きまた りょう［著］、KADOKAWA、2023年）100点以上のオールカラーイラストで筋肉のつながり・仕組みを平易に解説した一般書のベストセラー。●推薦コメント「筋肉の解剖学的特徴がわかりやすい」（内科）、「イラストがよい、わかりやすい」（消化器科）『心電図ハンター 心電図×非循環器医』（増井 伸高［著］、中外医学社、2016年）非循環器医をターゲットに、即座に判断できない微妙な症例を集め、心電図判読のコツを紹介。●推薦コメント「実際の臨床の場面を想定した形での判断基準などがわかりやすい」（内科）、「知りたいことがコンパクトにまとめてある」（呼吸器科）こんな本も！ 医師ならではの一冊医学書以外でも、医師ならではの視点から、熱のこもったコメントと共に寄せられた本がありました。『蘭学事始』（杉田 玄白［著］、緒方 富雄［校註］、岩波文庫、1959年）江戸後期、杉田 玄白が著した蘭学創始期の回想録。●推薦コメント「印象に残った」（呼吸器科）『医療現場の行動経済学 すれ違う医者と患者』（大竹 文雄・平井 啓［編著］、東洋経済新報社、2018年）●推薦コメント「インフォームドコンセントからSDMになり、なんとなく感じていた違和感が、行動経済学的な考え方によりすっきりした」（消化器科）『嫌われる勇気』（岸見 一郎・古賀 史健［著］、ダイヤモンド社、2013年）アドラー心理学を解説する、100万部突破のベストセラー。●推薦コメント「承認欲求に気付くことができた」（循環器科）『わたしが誰かわからない ヤングケアラーを探す旅』（中村 佑子［著］、医学書院、2023年）●推薦コメント「一体ヤングケアラーとは誰なのか。世界をどのように感受していて、具体的に何に困っているのか。取材はドキメンタリーを読むようだ」（消化器科）

　オランダ・アムステルダム大学医療センターのE G Tiebie氏らは、多施設共同無作為化非盲検比較試験において、コーラの摂取は食塊による完全な食道閉塞の改善率を高めないことを報告した。食塊による完全な食道閉塞に対しては、現在、侵襲的で高額な医療費を伴う緊急内視鏡治療が望ましいとされ、ガイドラインでは内視鏡の施行が遅れないとの前提で内視鏡前の内科的治療が認められている。一方で、コホート研究や症例シリーズで、コーラの摂取により59～100％の患者で食塊による食道閉塞が改善したことが報告されていた。BMJ誌2023年12月11日クリスマス特集号「FOOD AND DRINK」掲載の報告。介入（コーラ摂取）群vs.対照（自然通過）群の無作為化試験で評価　研究グループは、2019年12月22日～2022年6月16日に、オランダの2次および3次救急病院5施設において、食塊による完全な食道閉塞（食物摂食後に突然唾液を飲み込めなくなることと定義）で受診した18歳以上の成人51例を、介入群と対照群に1対1の割合に無作為に割り付けた。骨を含む肉を食べた患者、および米国麻酔学会（ASA）による全身状態分類がIV以上の患者は除外した。　介入群（28例）にはコーラを1分間隔で25mL、最大合計200mLまで摂取するように指示し、対照群（23例）では自然通過を待った。いずれも、閉塞が完全に消失しなかった場合、現行ガイドラインに従い、完全閉塞の場合は6時間以内、部分閉塞の場合は24時間以内に内視鏡による食塊の除去を実施し、症状が完全に消失した場合は待機的な診断内視鏡検査を行った。　主要アウトカムは、患者報告の食塊による食道閉塞の改善（完全通過と一部通過の合計）、および完全通過。副次アウトカムは介入に関連した有害事象とした。食道閉塞の改善率は両群で同じ　食塊による食道閉塞の改善は、介入群で61％（17/28例）、対照群で61％（14/23）に認められ、食塊による食道閉塞の改善にコーラは有意な効果を示さなかった（オッズ比[OR]：1.00［95％信頼区間[CI]：0.33～3.1］、相対リスク低下：0.0［95％CI：－0.55～0.36］、p＞0.99）。　介入群では完全通過を報告した患者の割合が高かったが、有意差はなかった（介入群43％［12/28例］vs.対照群35％［8/23例］、OR：1.4［95％CI：0.45～4.4］、相対リスク低下：－0.23［95％CI：－1.5～0.39］、p＝0.58）。　重篤な有害事象は報告されなかったが、介入群の6例（21％）でコーラ摂取後の一時的な不快感を認めた。　著者は、盲検化されなかったこと、症例数が非常に少ないことなどを研究の限界として挙げたうえで、「介入群では有害事象がなく、治療後に消失した症状もあることから、第1選択の治療法としてコーラを考慮するかもしれないが、内視鏡的治療の選択肢は用意しておくべきである」とまとめている。

アトピー性皮膚炎の治療戦略アトピー性皮膚炎の治療では「寛解」という目標が重要です。それは「症状がない、もしくは症状があっても軽微で、かつ日常生活に支障がない状態」つまり「寛解」を目指すことが大切です。寛解が達成できると、患者さんのQOL（生活の質）などは大きく改善されますので、その目標をしっかり医師と患者さんの二人三脚で達成していきたいものです。寛解維持に向けて多くの患者さんは、外用薬を塗ったら良くなるけど、やめたらすぐ再燃する、ということを外来で話されます。「寛解、再燃」のスパイラルに陥ってしまうと、「やはり良くならない」「治療しても意味がない」と思われてしまい、治療を中断してしまう患者さんがいます。よく知られているように「よくなった」と感じた時点でも、皮膚の奥ではまだ炎症がくすぶっていることが多いのです。患者さんが自己判断で外用薬塗布の頻度を減らしてしまうと、皮膚症状が再燃してしまいがちです。そうならないためにも、私は、アトピー性皮膚炎の中等症～重症の患者さんに対しては、プロアクティブ療法と同時にかゆみの物質を血液で検査する「TARC検査」（保険適応あり）を希望される方に施行しています。これはアトピー性皮膚炎の症状に応じて増減することが知られていますので、TARCが正常範囲内にあることが寛解に向けた1つの数字での「見える化」となるかもしれません。治療方法の3本柱は「薬物療法」「スキンケア」「悪化因子の検索と対策」です。1）外用薬ステロイド、タクロリムス、デルゴシチニブ、ジファミラストの外用薬を用います。外用薬はFTU（finger tip unit）を考えて使用します。やさしく、すりこまないように塗るのが大切です。私はステロイド外用薬を使わなくても良い状態まで改善させることを治療目標の1つにしています。2）経口薬抗ヒスタミン薬をかゆみ止めとして使うことが多いです。経口JAK阻害薬であるバリシチニブ、ウパダシチニブ、アブロシチニブがアトピー性皮膚炎の治療薬として使用できるようになりました。多くの治療薬が登場して、重症な方にも治療が届きやすくなりました。時にシクロスポリンを用いることもありますが、長期間の使用で血圧上昇や腎臓への負担がかかりますので短期間の使用が望ましいです。3）注射薬（生物学的製剤）デュピルマブやネモリズマブ、トラロキヌマブなどが使用できます。これらの治療薬でかゆみや皮膚症状はかなりコントロールしやすくなりました。デュピルマブは、2021年のガイドラインで維持療法（寛解を維持するための治療）としても推奨されるようになりました。4）光線療法私はナローバンドUVB照射装置やエキシマランプを用いて光線療法を行っています。かゆみの強い部分にとくに効果を発揮してくれます。ステロイドなど外用薬の使用量を減らすことにも役立ちます。5）スキンケア皮膚のバリア機能および保湿因子を回復させることがスキンケアの大切な目的です。私は、スキンケアを重視しています。とくに出生直後から保湿外用剤によるスキンケアを行うことは、アトピー性皮膚炎の発症リスクを下げることも知られています1）。アトピー性皮膚炎の治療を実践していく上で、スキンケアはどの状態のアトピー性皮膚炎であっても大切です。1）Horimukai K. et al. J Allergy Clin Immunol. 2014;134:824-830.プロアクティブ療法とはアトピー性皮膚炎の治療では、炎症を抑える治療で寛解となった後、外観上ほとんど異常がないように見えても潜在的な炎症が皮膚の奥で残っている状態がしばらく続いています。ここで治療をいったん止めてしまう患者さんが多いのですが、この状態で治療を中止してしまうと、すぐに炎症が再燃してしまいます。プロアクティブ療法とは、皮膚炎が軽快した後もステロイド外用薬などの使用を中止せず、しばらくの間お薬を継続する方法です。それにより、皮膚炎やかゆみの改善状態を長期間維持することができ、再発・再燃の頻度や重症化が減ることが期待できます。プロアクティブとは「先を見越した」「予防的な」という意味で捉えられています。反対に、「かゆいときに塗る、かゆくなくなったら薬を止める」というのが「リアクティブ療法」です。軽症のアトピー性皮膚炎では、リアクティブ療法でも十分なこともあります。『アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2021』においても、プロアクティブ療法は「湿疹病変の寛解維持に有用かつ比較的安全性の高い治療法である」と記載され、推奨度1、エビデンスレベルAと高く推奨されています。プロアクティブ療法のやり方第1段階として、一番大切なことは「寛解導入」すなわち皮膚をツルツルの状態にしてしまうことです。そこではステロイド外用薬を1日2回、きっちりFTUを守って塗っていくことが大切です。光線療法をやる、デュピルマブの注射やJAK阻害薬の内服も重要です。ゴールはかゆみが止まることではなく、寛解することですから、しっかりツルツルの状態を作るまで頑張っていきます。寛解導入のためにはバックグラウンドとして保湿外用薬やスキンケアの継続を行ってくことも大切です。1）プロアクティブ療法を行う上で大切なことプロアクティブ療法はかゆみのあったところ、皮膚が荒れていたところにもステロイド外用薬をはじめとしたお薬を塗ることが大切です。長い期間ステロイドを塗ることへの不安もあると思いますが、20週間実施しても目立った副作用はなかったことも示されています。今はステロイド以外の治療薬もたくさんありますから、副作用が気になった場合は治りにくいところに光線療法を足す、デルゴシチニブやジファミラストなどの薬剤にスイッチするなどの対応が可能になります。2）プロアクティブ療法は患者さんには面倒くさい皮膚症状が寛解していると、お薬を塗るのは面倒くさいと患者さんは思います。ただ、プロアクティブ療法の目的は寛解を維持することですから、皮膚が荒れていたところにも塗っていくことは、再発防止のためには大切です。なお、アトピー性皮膚炎ガイドラインにはこのようにも記載されています。「外来での外用療法が主体となるアトピー性皮膚炎では、患者やその家族は治療の主体である」たしかに、プロアクティブ療法は面倒くさいですし、早く「塗らなくてもいい状態」になりたいはずの患者さんが頑張って毎日塗ることには、とても根気がいるはずですので医療従事者が、その頑張りを少しでも後押しできたらと思います。〔プロアクティブ療法FAQ〕プロアクティブ療法のメリットは？ステロイドの使用量をなるべく少なくして寛解を維持すること。プロアクティブ療法をやっていても痒い場合の対処は？まだ寛解に至っていない状況です。まず寛解導入をやり直しましょう。プロアクティブ療法を行っているとき、保湿も行ったほうが良いか？毎日行ってください！プロアクティブ療法では、いつまでステロイドを使う必要があるか？実は明確な答えがないのです。寛解導入が成功したあと、ステロイドを徐々にタクロリムスやデルゴシチニブなどの抗炎症外用薬にシフトしていき、結果としてステロイドを卒業していく、つまり「卒ステ」というのが目標になると思います。ずっと落ち着いていたのに、急にかゆくなってきた場合の対処は？再び寛解導入を目指してステロイド外用薬をしっかり塗る、光線療法を行う、などの治療を行います。かゆくなくなっても乾燥している部位への対処は？皮膚炎が治りきっていないところも多い可能性があります。しっかり治ると皮膚がツルツルとした柔らかい質感になってきます。ステロイドを終わらせることができましたが、治療薬はいつまで塗ったら良いか？しっかり治った状態をどう維持するか、明確な答えはありません。タクロリムス、デルゴシチニブ、ジファミラストは長期に外用することに伴う副作用は知られていません。寛解がしっかり維持されていれば、少しずつお薬を塗る間隔をあけながら保湿のみに移行していくのをお勧めします。佐伯秀久ほか. 日皮会誌. 2021:131;2691-2777.

経口JAK阻害薬では、ウパダシチニブ、バリシチニブ、アブロシチニブがアトピー性皮膚炎の治療薬として使用できるようになり、重症の患者さんにも治療が届きやすくなりました。時にシクロスポリンを用いることもありますが、長期間の使用で血圧上昇や腎臓への負担がかかりますので短期間の使用が望ましいです。ウパダシチニブ（商品名：リンヴォック）ウパダシチニブはJAK1を阻害する薬剤です。通常は15mg錠を1日1回1錠、毎日服用しますが、患者さんの状態によっては7.5mgへの減量が可能です。アトピー性皮膚炎に限って倍量の30mgを処方することができます。ウパダシチニブの薬価7.5mg：2594.6円/錠15mg：5089.2円/錠30mg：7351.8円/錠バリシチニブ（商品名：オルミエント）バリシチニブはJAK1/JAK2を阻害する薬剤で、皮膚科領域ではアトピー性皮膚炎と円形脱毛症（ただし、脱毛部位が広範囲に及ぶ難治の場合限定）に適応があります。用量は4mgを1日1回経口投与する。状態に応じ適宜減量となっています。相互作用がありますので、プロベネシドを内服している患者さんは減量が望ましいとされています。バリシチニブの薬価2mg：2705.9円/錠4mg：5274.9円/錠アブロシチニブ（商品名：サイバインコ）アブロシチニブはウパダシチニブと同じくJAK1を阻害する薬剤です。50mg、100mg、200mgの3剤形があり、通常用量の100mgから増やしたり減らしたりできます。状況に応じて柔軟な処方ができるのは利点です。適応はアトピー性皮膚炎のみになります。アブロシチニブの薬価50mg：2587.4円/錠100mg：5044円/錠200mg：7566.1円/錠〔アトピー性皮膚炎でのJAK阻害薬処方の注意点〕診療ガイドラインでは、次のように定められています。JAK阻害薬の内服は、「事前に十分な外用薬などの治療を行っていても難治であった方」が対象となります。今まで何もやっていない方であれば6ヵ月程度はガイドラインに沿った外用薬による治療を行い、それでも改善しない場合に使用します。投与の要否にあたっては、以下に該当する患者であることを確認する必要があります。（1）アトピー性皮膚炎診療ガイドラインを参考に、アトピー性皮膚炎の確定診断がなされている。（2）抗炎症外用薬による治療では十分な効果が得られず、一定以上の疾患活動性を有する、または、ステロイド外用薬やカルシニューリン阻害外用薬に対する過敏症、顕著な局所性副作用もしくは全身性副作用により、これらの抗炎症外用薬のみによる治療の継続が困難で、一定以上の疾患活動性を有する成人アトピー性皮膚炎患者である。a）アトピー性皮膚炎診療ガイドラインで、重症度に応じて推奨されるステロイド外用薬（ストロングクラス以上）やカルシニューリン阻害外用薬による適切な治療を直近の6ヵ月以上行っている。b）以下のいずれにも該当する状態。IGAスコア3以上EASIスコア16以上、または顔面の広範囲に強い炎症を伴う皮疹を有する（目安として頭頸部のEASIスコアが2.4以上）体表面積に占めるアトピー性皮膚炎病変の割合が10％以上同時に、投与できる施設も決められております。次に掲げる医師要件のうち、本製剤に関する治療の責任者として配置されている者が該当する施設です。ア）医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に、5年以上の皮膚科診療の臨床研修を行っていること。イ）医師免許取得後2年の初期研修を終了した後に6年以上の臨床経験を有していること。うち、3年以上は、アトピー性皮膚炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。また、日本皮膚科学会でも届出制度を作っています。乾癬の生物学的製剤のように承認制度は設けていませんが、薬剤の特性上、下記の要件を満たした上で届出した上で、使用することになっています。1）皮膚科専門医が常勤していること2）乾癬生物学的製剤安全対策講習会の受講履歴があること3）薬剤の導入および維持において近隣の施設に必要な検査をお願いできること

　日本臨床腎移植学会は、2023年11月7日付の「腎移植患者における帯状疱疹予防に関するお知らせ」にて、腎移植患者に対する帯状疱疹発症予防のための乾燥組換え帯状疱疹ワクチン（商品名：シングリックス筋注用、製造販売元：グラクソ・スミスクライン）の接種を積極的に検討するよう同学会の会員に向けて通達した。　米国疾病予防管理センター（CDC）の勧告や海外の最新のガイドラインにおいて、固形臓器移植患者に対するワクチンの接種は、原則、移植前に接種するよう推奨されており、移植前にワクチン接種が不可能な場合は、移植後少なくとも6～12ヵ月後に接種することが望ましいとされている1,2）。　2023年6月に本ワクチンの適応が「帯状疱疹に罹患するリスクが高いと考えられる18歳以上の者」へ拡大された。本ワクチンは、50歳以上を対象とした臨床試験において、2回の接種による帯状疱疹への高い予防効果と、約10年間にわたる予防効果の持続が確認されている3-5）。　接種対象者拡大の追加承認は、腎移植患者や自家造血幹細胞移植患者における臨床試験結果6,7）に基づいており、本ワクチンは不活化ワクチンのため生ワクチンが禁忌となる免疫抑制剤使用中の患者でも接種が可能とされる。現時点で、腎移植患者における帯状疱疹発症予防を検証したデータはないが、腎移植患者を対象とした臨床試験6）において免疫原性が確認されている。問題となる副反応や、拒絶反応を増加させる報告はない。また、同学会は通達の中で、自家造血幹細胞移植患者を対象とした臨床試験7）で検証された予防効果（約2年間の観察期間において68.2％）は、腎移植患者においても参考になりうるデータと考えている、としている。■参考文献・参考サイト1）CDC, Clinical Considerations for Use of Recombinant Zoster Vaccine (RZV, Shingrix) in Immunocompromised Adults Aged ≧19 Years. Last Reviewed: January 20, 2022.2）カナダ・アルバータ州予防接種方針｜予防接種の特別な状況（2023年12月4日改訂）3）Lal H, et al. N Engl J Med. 2015;372:2087-2096.4）Cunningham AL, et al. N Engl J Med. 2016;375:1019-1032.5）Strezova A, et al. Open Forum Infect Dis. 2022;9:ofac485.6）Vink P, et al. Clin Infect Dis. 2020;70:181-190.7）Bastidas A, et al. JAMA. 2019;322:123-133.

　中外製薬は、未治療または治療歴の短い血液凝固第VIII因子に対するインヒビター非保有の重症血友病Aの乳児を対象とした第III相HAVEN 7試験の主要解析において、へムライブラ（一般名：エミシズマブ）の有効性および安全性が裏付けられたことを発表した。生後12ヵ月までの乳児において、ヘムライブラが臨床的意義のある出血コントロールを達成し、忍容性も良好であったことが示されたこの新しいデータは、2023年12月9日～12日にカリフォルニア州サンディエゴで開催された第65回米国血液学会（ASH：American Society of Hematology）年次総会で発表され、プレスプログラムにも採択された。　重症血友病Aによる乳児とその保護者や介護者への負担は大きい。これまでに複数の臨床試験により、早期からの出血抑制を目的とする治療が、長期にわたり転帰を改善し、かつ頭蓋内出血のリスクを低下させることが示されている。このことから、世界血友病連盟（WFH：World Federation of Hemophilia）の治療ガイドラインでは、定期的な出血抑制を目的とする治療を低年齢で開始することが血友病の標準治療とされている。ところが、多くの血友病Aの乳児では、生後1年までは出血抑制を目的とする治療が開始されていない。ヘムライブラは、すでに乳児に対しても承認、使用されており、出生時から皮下投与が可能である。また、維持投与においては複数のさまざまな投与間隔レジメンにより柔軟な治療選択が可能な薬剤である。　本剤の有効性、安全性、薬物動態および薬力学を評価する記述的な第III相単群試験であるHAVEN 7試験は、血液凝固第VIII因子に対するインヒビターを保有しない重症血友病Aの乳児を対象として、血友病Aコミュニティと協働して実施された。55例のデータを含む本解析結果において、追跡調査101.9週間（中央値）の時点で、治療を要する出血が認められなかった被験者の割合は54.5％（30例）、治療の要否にかかわらずすべての出血が認められなかった被験者の割合は16.4％（9例）であった。いずれの被験者でも治療を要する自然出血は認められず、治療を要した出血はすべて外傷性であった（46例［83.6％］で合計207件の出血が認められ、そのうち87.9％が外傷性）。治療を要する出血のモデルに基づく年間出血率（ABR：annualized bleeding rate）は0.4（95％信頼区間：0.30～0.63）であった。新たな安全性シグナルは認められず、本剤と関連のある重篤な有害事象、頭蓋内出血または死亡は報告されなかった。血液凝固第VIII因子インヒビター陽性となった被験者は3.6％（2例）であり、これは本剤の投与により第VIII因子製剤の使用が少なかったことが理由と推察された。また、抗薬物抗体陽性となった被験者はおらず、中間解析およびこれまでに実施された第III相HAVEN試験群の肯定的な結果と一致していた。　ASHでは、HAVEN 7試験におけるバイオマーカーの追加研究の結果も発表され、本試験の有効性に関する主要解析を支持するものであった。この追加研究により、乳児におけるヘムライブラの薬力学プロファイルは、これまでに、より年長の小児および成人の血友病Aで観察されたものと同様であることが示された。また、この年齢層においては本剤が結合する凝固因子の存在量が少ないものの、想定される薬力学的反応を示すことが明らかにされた。HAVEN 7試験の結果は、より広範に実施されたピボタルなHAVEN試験群から得られたデータを補完し、乳児における血友病A治療の進展、および出生時から予防投与を開始することの影響に関する洞察を提供するものである。主要解析後には7年間の追跡調査期間が設けられている。　中外製薬 代表取締役社長 CEOの奥田 修氏は、「重症血友病Aに対する出血抑制を目的とした治療において、静脈内投与が困難な乳児に対し、皮下投与可能なヘムライブラは治療負担を軽減する選択肢となります。今回の試験では、乳児に対して初めて、ヘムライブラが有効な出血コントロールを示しました。これは、これまでに実施された臨床試験において示された幅広い年齢層におけるデータを補完し、ヘムライブラによる乳児における出血抑制を目的とした治療をより早期に開始することを支持するものです。本剤を必要とする方々により安心してお使いいただけるよう、長期データの収集をはじめ、引き続きエビデンスの構築に努めてまいります」と語っている。

＜先週の動き＞1.研修医がGLP-1受容体作動薬を不正処方／東大病院2.5シーズンぶりのインフルエンザ警報、早期対策を／厚労省3.オンライン診療、メリットあるも要件の厳格化へ／厚労省4.処方箋なしで医薬品を販売する「零売薬局」、規制強化へ／厚労省5.レカネマブが保険適用、1年間で298万円／厚労省6.来年度診療報酬改定、医療従事者の賃上げに本体は0.88％引き上げ／政府1．研修医がGLP-1受容体作動薬を不正処方／東大病院東京大学医学部付属病院の臨床研修医2人が、病気ではないにも関わらず、互いに処方箋を発行し、GLP-1受容体作動薬を入手していたことが明らかになった。この報道に対して、病院側は「自己使用目的であって転売目的ではなく、常習性もなかった」と判断し、病院長から厳正な指導を行ったことを明らかにした。GLP-1受容体作動薬は、インターネット上で「やせ薬」として紹介されており、自由診療目的で処方を行う医療機関が急増している。一方、日本糖尿病学会は、11月28日に「2型糖尿病治療薬であるGLP-1受容体作動薬及びGIP/GLP-1受容体作動薬の適応外使用に関する見解」を発表しており、本来は糖尿病治療薬であるのに、美容、痩身、ダイエット目的での自由診療による処方が一部のクリニックで行われており、需要増加による供給不足が生じている。糖尿病治療薬の適切使用は重要であり、医療専門家による不適切な薬剤使用は、専門医の信頼を損なう行為であり、日本糖尿病学会はこれを厳しく警告している。参考1）GLP-1受容体作動薬およびGIP/GLP-1受容体作動薬の適応外使用に関する日本糖尿病学会の見解（日糖会）2）研修医、病気装い糖尿病薬入手＝供給不足の「やせ薬」－東大病院（時事通信）3）東大病院の研修医2人、病気装って糖尿病薬を入手 「やせ薬」と話題（朝日新聞）2．5シーズンぶりのインフルエンザ警報、早期対策を／厚労省厚生労働省は、2023年12月15日に全国約5,000の定点医療機関から報告されたインフルエンザの感染者数が1医療機関当たり33.72人となり、警報レベル（30人超）に達したことを発表した。警報は2019年1月以来、5シーズンぶりの事態で、とくに北海道では60.97人と最多。全国で33道県が警報レベルを超え、1週間で6,382ヵ所の保育所や学校が休校や学級閉鎖に追い込まれた。慶應義塾大学の菅谷 憲夫客員教授は、「新型コロナウイルス感染症の流行中にインフルエンザの流行が抑えられたことで、とくに子どもを中心に免疫が落ちている」と指摘。基本的な感染対策の継続と、症状があれば早期受診を呼びかけている。また、菅谷教授は、2つのタイプのA型インフルエンザウイルスが同時に流行していることや、約3年間に大規模な流行がなかったことを、早期警報の要因として挙げている。高齢者や妊婦、基礎疾患を持つ人は、とくに注意が必要であり、発熱などの異常を感じたら早期受診が推奨されている。冬休みに小児のピークが過ぎる可能性があるが、年末年始の休暇シーズンで全国的な感染拡大の恐れもあるため、手洗い、うがい、マスク着用などの基本的な感染対策の徹底が求められている。参考1）インフルエンザ、全国で「警報レベル」…コロナ禍の感染対策で識者「免疫落ちている」（読売新聞）2）インフルエンザ、今季初の警報レベル 1医療機関33.72人 厚労省（毎日新聞）3．オンライン診療、メリットあるも要件の厳格化へ／厚労省厚生労働省は、12月15日に中央社会保険医療協議会（中医協）総会を開き、オンラインで患者を診療した際に医療機関が算定する初・再診料の要件を2024年度の診療報酬改定で厳格化する案を了承した。新たな要件には、「初診では向精神薬を処方しないこと」を医療機関のホームページに掲示することが含まれている。さらに、遠方の患者を多く診療する医療機関に対しては、対面診療の連携先を報告させることも検討されている。厚労省は、新型コロナウイルス禍を経て、オンライン診療は重要であるとして、保険診療だけでなく自由診療も対象にガイドラインを策定し、規制緩和を行なってきたが、初診時に向精神薬の処方を行ったり、メールやチャットだけで診察や薬の処方を行うなど、ガイドラインで認めていない方法で診療を行っている医療機関が問題視されてきた。今後、厚労省では、オンライン診療を行っている医療機関がガイドラインを遵守しているか実態調査を行うため、スケジュールや調査方法などを検討するほか、患者がオンライン診療を適切に行っている医療機関を選択できるよう、情報発信の強化に乗り出すことにした。一方、慶應義塾大学などの研究グループは、うつ病や不安症などの精神科診療において、オンライン診療が対面診療と同等の治療効果があることを発表した。この研究結果は、オンライン診療の普及に向けた政策的議論に貢献するもので、さらに、オンライン診療は、通院に要する時間の短縮や費用の削減といった副次的効果もあり、今後もデジタルトランスフォームを通して医療現場に浸透していくとみられる。参考1）オンラインの初・再診料要件、厳格化案を了承「向精神薬初診で処方せず」の掲示必須に（CB news）2）オンライン診療 不適切な医療機関の実態調査へ 厚労省（NHK）3）オンライン診療、対面と遜色なし 普及に弾み（日経新聞）4．処方箋なしで医薬品を販売する「零売薬局」、規制強化へ／厚労省厚生労働省は、処方箋なしで医療用医薬品を販売する「零売薬局」に対する規制を強化する方針を固めた。不適切な販売方法や広告が増加していることに対応するために打ち出されたもの。2022年時点で60店舗以上の零売薬局が存在し、例外的に処方箋なしで医療用医薬品を販売できるが、これまで大規模災害時など「正当な理由」がある場合に限られていた。しかし、一部の薬局が通知を逸脱し、やむを得ない状況ではないにも関わらず日常的に医療用医薬品を販売する薬局が増加していることや、不適切な広告などが確認されており、重大な疾患や副作用が見過ごされるリスクが高まっていた。厚労省は、処方箋に基づく販売を原則とし、やむを得ない場合に限って認めることを法令で明記する方針。また、医療用医薬品の販売を強調する広告も禁止する方向で調整している。厚労省は12月18日に開かれる医薬品の販売制度に関する検討会で取りまとめを行い、医薬品医療機器制度部会に報告した後、厚生労働省から正式に通知が発出される見込み。参考1）医薬品の販売制度に関する検討会（厚労省）2）「零売薬局」の販売規制へ 処方箋なしで医療用医薬品－認める条件明確化・厚労省（時事通信）3）特例のはずが…処方箋なし薬「零売」横行 副作用や疾患見逃す恐れ（毎日新聞）5．レカネマブが保険適用、1年間で298万円／厚労省厚生労働省は、アルツハイマー病の新薬「レカネマブ（商品名：レケンビ）」を公的医療保険の適用対象とし、体重50kgの患者の1回当たりの価格を約11万4千円、年間約298万円と設定した。この薬は、アルツハイマー病の原因物質「アミロイドβ（Aβ）」を取り除くことを目的とした初の治療薬で、軽度認知障害や軽度の認知症の人が対象。投与は2週に1度の点滴で行われる。レカネマブの投与は、副作用のリスクを考慮し、限られた医療機関でのみ行われる予定で、副作用には脳内の微小出血やむくみが含まれ、安全性を重視するため、認知症専門医が複数いる施設でMRIやPETを備えていることなどの条件に合致する限られた医療機関で処方される。臨床治験では、レカネマブを1年半投与したグループは、偽薬を投与したグループより病気の悪化を27％抑える結果が得られた。レカネマブの市場規模は、ピーク時に年間986億円に上ると予測されており、医療保険財政への影響が懸念されている。また、薬価の決定に際しては、社会的価値の反映が議論されたが、最終的には製造費や薬の新規性を考慮した通常の算定方法で算出された。専門家や関係者からは、新薬の保険適用により治療が前進することへの期待とともに、検査費用や治療に関する不安の意見も上がっている。また、効果が見込める患者の適切な選別や、新しい治療薬に対応できる認知症医療システムの構築が今後の課題とされている。参考1）新医薬品の薬価収載について（厚労省）2）認知症薬エーザイ「レカネマブ」 年298万円 中医協、保険適用を承認（日経新聞）3）見えぬ全体像、処方可能な医療機関は限定的 アルツハイマー病新薬（毎日新聞）4）アルツハイマー病新薬 年間約298万円で保険適用対象に 中医協（NHK）6．来年度診療報酬改定、医療従事者の賃上げに本体は0.88％引き上げ／政府政府は来年度の診療報酬改定において、医療従事者の人件費に相当する「本体」部分を0.88％引き上げる方針を固めた。今回の診療報酬の改定をめぐっては、各医療団体から物価高騰や医療従事者の賃上げに対応する意見が上がっていた。一方、薬の公定価格である「薬価」は約1％引き下げとなり、全体としてはマイナス改定となる見通し。岸田 文雄首相は、財務省と厚生労働省の間での議論を経て、賃上げ方針を医療従事者にも波及させるために、最終的に引き上げを決定した。診療報酬改定は原則2年に1度行われ、今回の改定は前回2022年度の0.43％引き上げを上回る水準となる。今回の改定により、医療従事者の処遇改善が期待される一方で、国民の保険料負担の増加が懸念される。また、診療所の利益剰余金の増加や医療費の抑制が課題となっており、国民負担の抑制が今後の大きな課題になっている。参考1）「本体」0.88％引き上げ＝賃上げ対応、全体ではマイナス－24年度診療報酬改定（時事通信）2）診療報酬「本体」0.88％上げ、政府方針…「薬価」は1％引き下げで調整し全体ではマイナス改定（読売新聞）3）診療報酬改定 人件費など「本体」0.88％引き上げで調整 政府（NHK）

レカネマブついに発売：4つのポイントアルツハイマー病の新薬レカネマブについて、12月20日に薬価収載されることが、12月13日の厚生労働省の中央社会保険医療協議会（中医協）で了承された。薬価収載と同日から発売となる。薬剤価格は、患者の体重にもよるが、基本は年間約298万円と決まった。また、最適使用推進ガイドライン1）についても了承された。使用に当たって4つのポイントをここに紹介する。１．治療ができる医療機関実際に治療対象となる患者さんの多くを治療しているクリニックや小さな病院の認知症専門医の多くが、レカネマブで治療できそうにないことは大きな注目点である。なぜなら、まずMRI機器が自施設にあり、ARIA（Amyloid-related imaging abnormalities）の読影ができることが求められるからである。以前に述べたように、ARIAは本剤の投与開始から数ヵ月間、多くは6ヵ月以内に発生する。その間、定期的にMRI画像を撮像することによってARIAの発生を的確に見いださなければならない。なお血管周囲の浮腫であるARIA-Eについては、薬剤の投与をやめると数ヵ月以内にほぼ消失することがわかっている。けれども原則として出血であるARIA-Hについては治らない。それだけに認知症の関連学会では、ARIA読影の講習会なども積極的に実施している。こうしたものを修了していることが治療者の条件に求められる。しかし実際には、ARIAの出現・消失の読影はそう簡単なものではない。事実、脳神経関連の放射線科医といえども読影の責任を負うことについては、慎重な態度を示す人が少なくない。ところで、レカネマブの治療の対象になるには、MMSEが22点以上であること、アミロイドPET陽性であることが求められる。このPET撮像に関しては、1つの医療機関だけではなく協力体制のもとでの実施も可能とされる。なおPETのみならず脳脊髄液の測定によって、アミロイドβの減少を証明することも可能である。2．医療保険、高額療養費制度が適用本剤の発売に当たって、患者数をもとに推計される10年間の市場規模予測がなされた。年度別では、9年度目の2031年が最大となり、投与患者数が3万2,000人で986億円と予測されている。薬剤価格は患者の体重にもよるが、体重50kgの場合、年間約298万円となる。幸いにして、従来の医療保険制度の適用が可能であることも決まり、患者負担は1～3割となる。加えて、医療費が高額になった場合の自己負担に上限を設ける高額療養費制度も利用できる。それだけにこの決定は患者にとって大きな福音である。3．アミロイドPETにも保険が利くこれまでアミロイドPETには保険が利かなかった。市価では30～50万円とされ、普通の患者さんにはなかなか手の届かない検査法であった。今回のレカネマブ発売に備えて、アミロイドPETの保険収載に関する検討もなされた。その結果、13万円台で保険が利く検査法になったと聞く。しかも一般的にはこうした保険関連の変更は、年度初めの4月より執行されるのだが、今回はレカネマブの発売と同時に保険収載になる。4．原則18ヵ月の投与世界規模の本剤の治験では18ヵ月間にわたって月に2回の点滴投与が行われた。これからの承認後の投与においても、月2回、18ヵ月間の原則が順守されるようだ。実際にこの治験に参加した経験として、筆者はactiveドラッグ（本物）が当たった人は、ほぼ皆アミロイドベータが減少したり、消えたりしていることを経験している。けれどもそのことと、臨床的な効果とが相関したという印象は乏しい。いずれにしてもさまざまな面で貴重な薬剤であるだけに、その臨床効果の厳密な測定は不可欠である。6ヵ月以降はクリニックでも治療可に最後に課題について言及したい。多くの課題があるのだが、最大の懸念は、おそらくこうした治療を実施する医療機関は、当面は限られた数になるだろうということである。全国的にみると、100万人もの治療希望者がいる可能性がある。けれども治療をしてくださる医療機関の数を考えた時、実際に治療ができるのは、どれぐらいの人数になるのだろうか、きわめて心細い。しかも18ヵ月間の治療期間にわたって、月2回の点滴を行わなければならない。いかに大病院といえども、すぐにキャパオーバーのパンク状態に陥ってしまうことが目に見えている。ここに対する対策は、今すぐに考えておきたい。本剤が持つ危険性や効果を考えた時、確かに安直な治療はしてはならない。最大の懸念は、やはりARIA、とくにARIA-Hであろう。これについては既述したように、投与開始から6ヵ月以内に、そのほとんどが発生する。だからARIAの発生がほぼ終わると思われる6ヵ月以降は、クリニックや小規模の病院の専門医でも医療機関との連携体制があれば、本治療を行ってもよいということになった。参考1）厚生労働省：中央社会保険医療協議会 総会（第572回）議事次第（令和5年12月13日）