統合失調症の再発は、症状悪化、機能障害、認知機能やQOLの低下など破壊的な影響をもたらす。それらの漸進的な低下は、患者や家族に多大な負荷を与える。そのため、再発予防は治療において最も重要なポイントのひとつとされているが、広く定義された再発の基準はなく、再発予防を達成することは困難とされている。スペイン・ビゴ大学病院のJose M Olivares氏らは、統合失調症再発の定義と再発のリスク因子を特定することを目的に、システマティックレビューを行った。その結果、「入院」が、再発の報告として最も頻度が高く有用であることを報告した。また、再発リスクを増大する因子として、抗精神病薬服用のアドヒアランス不良やストレス/ 抑うつ症状、依存症などがあるとしている。Annals of General Psychiatry誌オンライン版2013年10月23日号の掲載報告。　研究グループは、文献レビューによって、再発の報告が何をもってなされているかを調べ、また入院が再発を定義する因子として有効であるかを調べた。本検討における主要な目的は、観察的または自然主義的状態で、再発を特定する際に用いられていた手法の頻度と妥当性を評価することであった。第2の目的は、再発リスクの予測または影響を及ぼした因子が何かを明らかにすることであった。文献は、PubMedデータベースを用いて検索し、国および国際レベルのガイドラインもレビューの対象とした。　主な結果は以下のとおり。・検索にて選定された150本の公表論文およびガイドラインのうち、87本が再発定義について述べていた。またそのうち54本（62％）の論文が入院について検討していた。・54本の論文において56症例について再発の定義を検討しており、その半数以上（55％）において、入院を再発定義の指標として、あるいは再発定義の一要因として用いていた。・ただし、入院の期間・タイプはさまざまで、明確に定義することはできなかった。・再発を定義する尺度は、53症例において特定され、10種の異なる尺度が用いられていた。ただし同一の定義において、複数の尺度が用いられていることが多かった。・再発につながる因子についての言及は95件みつかった。そのうち21件が抗精神病薬服用のアドヒアランス不良を、11件はストレス/抑うつ症を、9件は依存症であった。・公表論文25本が、抗精神病薬治療の再発率低下について検討し、継続的な抗精神病薬治療が入院の頻度の低下および期間短縮と関連していたことを報告していた。・非薬物治療（精神療法、認知行動療法など）も概して、再発を減らす因子として報告されていた。・著者は「本レビューにおいて、再発を特定する多数の因子が特定された。自然主義的な状況では、再発の定義に用いられていたのは入院が最も頻度が高く、有用であると思われる。また、再発リスクを増大するいくつかの因子が報告されており、それらを観察することがリスクのある患者を特定するのに役立つ可能性がある」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症の再入院、救急受診を減らすには 統合失調症“再発”の危険因子は？ 統合失調症の寛解予測因子は初発時の認知機能

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個人情報保護方針個人情報保護規程個人情報保護方針株式会社ケアネット 代表取締役社長　藤井　勝博株式会社ケアネット（以下、「ケアネット」といいます。）は、社員の個人情報を安全に管理することに加え、当社の基幹事業であるインターネットを媒介にした医療情報提供サービスを実施する上でお客様の個人情報に関する管理が重大であると認識し、以下の目的を実現する為に基本方針を制定し、全社員に周知徹底します。1.　個人情報の収集・利用および提供について個人情報の収集は、目的を明確にし、その目的達成に必要な限度において適法かつ公正な手段を用います。又、個人情報の利用および提供は、法令に基づき、事前に明確にした目的の範囲内で行うものとし、ケアネットは、目的外利用を行わないための措置を講じます。2.　開示、訂正請求等への対応についてケアネットは、当社の保有する個人情報のうち、当社が開示等の権限を有するもの（以下「保有個人データ」といいます。）について本人から開示の要求があった場合は、合理的な期間、妥当な範囲内で対応致します。また、個人情報に誤りや変更があり、本人から訂正等の要求があった場合は、合理的な期間、必要な範囲内で対応致します。3.　安全対策の実施についてケアネットは、個人データの正確性および安全性を確保するために、情報セキュリティ対策をはじめとする個人データ（当社が取得し、又は所得しようとしている個人情報であって、当社が個人データとして取扱うことを予定しているものを含む）の安全対策を実施し、不正アクセス、または紛失、破壊、改ざん、漏えい等を確実に防止します。尚、内部監査の結果、セキュリティ事故の実例およびお客様や社内からの要望等により改善が必要とされたときには、速やかにこれを是正します。4.　法令・規範の遵守についてケアネットは、個人情報の取り扱いにおいて個人情報の保護に適用される法令、国が定める指針その他の規範を遵守します。また、ケアネットの個人情報保護マネジメントシステムを、これらの法令、国が定める指針その他の規範に適合させます。5.　個人情報保護・管理の継続的改善ケアネットは、個人情報のために策定された個人情報保護マネジメントシステムの有効性を保つため、定期的な内部監査や代表取締役社長による個人情報保護マネジメントシステムの見直しの機会を通じて、個人情報保護マネジメントシステムを継続的に改善し、常に最良の状態を維持します。6.　個人情報に関する苦情または相談についてケアネットは、お客様からお預かりしている個人情報の取扱、管理体制に関するお客様からの苦情、相談について適切に対応し、確実に是正処置を講じていきます。2004年03月01日　策定2006年12月01日　改定2011年04月25日　改定2014年08月07日　改定2015年01月13日　改定2015年03月09日　改定2017年03月01日　改定2024年04月01日　改定個人情報保護規程1.　収集する個人情報についてケアネットでは、医療情報の提供、商品のお届け、本人確認またはご請求等のために、皆さまから以下の情報を収集することがあります。お名前ご住所生年月日性別診療科目勤務先の情報電子メールアドレス電話番号およびファックス番号その他CareNet.com（ケアネット・ドットコム）会員規約に基づき収集する個人情報株主情報監視カメラ・防犯カメラの映像なお、ケアネットは、収集した個人情報につき、公知・公用の情報または公正に取得した情報により変更を知り得たときは、皆さまへの事前の通知なくして、これを変更することができるものとします。また、ケアネットが提供する各種サービスに必要な個人情報の全部または一部をご提供いただけない場合は、各種サービスのご利用をお断りする場合がございます。2.　個人情報の利用目的についてケアネットでは、皆さまの個人情報を以下の目的で利用いたします。（1）サービス利用者の皆さまの個人情報医療情報の提供アンケート調査ケアネットおよびグループ会社の商品やサービスに関するご案内および資料請求への対応ケアネットが運営する各種会員制サービスの提供ケアネットが提供する各種会員制サービスにおける映像コンテンツの提供ケアネットが提供する各種会員制サービスにおける会員ポイントプログラムの管理ケアネットが提供する各種会員制サービス利用料の請求ケアネットが提供する各種会員制サービス内で購入した商品の発送処理ケアネットの商品やサービス開発のための調査・分析ケアネットの提携企業や団体における支払い等の確認法令に許容されている範囲および手段での広告・宣伝・マーケティング等の施策の実施（2）お問い合わせをいただいた皆さまの個人情報各種お問い合わせへの対応（3）取引先の皆さまの個人情報取引等に関する連絡取引開始に必要な事項の確認および取引に関する支払い、その他取引に必要な管理オフィスに来社された場合の監視カメラ・防犯カメラ等による防犯、安全管理（4）株主の皆さまの個人情報会社法等法令に基づく株主の権利行使に対する義務の履行株主としての地位に対する各種便宜の供与会社法等法令に基づく株主管理各種株主施策の実施（5）採用応募者の皆さまの個人情報求人に関する情報提供およびお問い合わせに対する回答面接日時の連絡および選考結果の通知採用選考（6）従業者等の皆さまの個人情報通常の業務および連絡等人事関連業務福利厚生の提供給与支給ならびに源泉徴収手続きおよび社会保険業務健康管理ならびに適正な就業環境の確保および労働時間管理業務上必要な連絡法律上必要な諸手続き3.　個人情報の第三者への提供について（1）ケアネットは、皆さまの事前の同意がある場合、法令に基づく場合、必要な範囲内で個人情報を委託する場合および下記（3）または（4）に該当する場合を除き、皆さまの個人情報を第三者に提供することはありません。（2）ケアネットは、より良いサービスを提供するために、ケアネットが提供するサービスの運営サポート等、利用目的の達成に必要な範囲において、皆さまの個人情報の取扱いを委託する場合があります。皆さまの個人情報を委託する場合、当該委託先は「個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）」その他の関連法令および「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」（以下、総称して「個人情報保護法令等」といいます。）を遵守し、組織的、人的、物理的および技術的な安全管理措置を講じている組織であることを、ケアネットが確認した企業に限るものとし、また、ケアネットは、事前に当該委託先との間で秘密保持義務および個人情報保護義務に係る契約を締結します。（3）ケアネットは、独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）その他の規制当局および製薬企業等（以下「規制当局等」といいます。）の要求に従い、医薬品医療機器法第68条の10に定める報告義務の対象となる副作用その他の有害事象に係る情報の提供者の個人情報（お名前、勤務先の情報、電話番号、電子メールアドレス等）を開示・提供できるものとします。（4）ケアネットは、医師、薬剤師、看護師その他の医療従事者や医療機関勤務者（以下「医師等」といいます。）の情報を必要としている下記提供先に対し、以下に定めるところに従い、医師等に関する後記情報を提供します。当該情報で識別できるご本人は、後記6）に定めるところにより、第三者への提供を行わないよう請求することができ、当社は当該請求に応じるものとします。1）個人データ（当社が取得し、または取得しようとしている個人情報であって、当社が個人データとして取扱うことを予定しているものを含みます）の提供先a.当社サービスまたは当社関連会社の提供するサービスを利用する者であって、医薬品、再生医療等製品もしくは医療機器の製造業、販売業、輸入業もしくは賃貸業を営む者または医療機関その他ヘルスケア、医療関係事業を現に営む者b.aの事業に参入することを予定する者c.医師等の職業紹介事業もしくは労働者派遣業を現に営みまたは営むことを予定する者d.当社有価証券報告書に記載された当社企業集団に属する会社e.当社と契約を締結した広告配信サービス等を提供する提携会社（提携会社には、以下の企業が含まれます。）及びそれらの子会社・関連会社Google LLC（アメリカ合衆国）Meta Platforms, Inc.（アメリカ合衆国）X Corp.（アメリカ合衆国）LINEヤフー株式会社2）第三者に提供される個人データの項目a.氏名b.性別c.医療従事者識別番号・識別コードd.診療科目e.専門医・指導医・認定医等の保有資格、肩書、学位f.執筆論文・書籍等の文献情報g.講演・発表に関する事項の情報h.研究・試験（治験を含む）に関する事項（実施者名、参加研究・試験名等）i.所属学会名j.勤務先情報（住所、電話番号、所属部課・診療科、肩書等）その他会員登録などの際に登録のコンタクト情報（電子メール、希望連絡先電話番号など）k.勤務先識別番号・識別コードl.外来担当情報m.文献情報に記載している病名・臓器等の医療専門領域n.学歴・経歴o.医師登録年p.論文等の公表情報を分析して得られた情報q.インターネットその他のメディアでの公開情報を分析して得られた情報r.アンケートの回答その他アンケートで得られた情報3）第三者に提供される個人データの取得の方法a.インターネット上で公開されている情報の閲覧またはダウンロードによる取得b.新聞、雑誌、書籍または動画の閲覧による取得c.厚生労働省（地方厚生局、都道府県労働局を含みます）その他国または地方公共団体の公開情報からの取得d.当社が自らまたは第三者に委託して実施するアンケートまたは当社のサービスの提供に関連して当社が当該サービスに関する規程・約款に基づき皆さまからの同意を得た上で直接取得4）第三者に提供される個人データの更新取得した情報に基づきデータベースを作成し、新たに情報を取得した場合は、既存の情報と新たに取得した情報を比較の上でデータベースの情報を更新します。5）第三者への提供方法a.当社ウェブサイトに掲載b.電子メール添付、クラウドストレージやファイル転送システムを用いた送信、データ授受のために指定されたサーバーへの格納等、インターネットや電磁的方法を用いた提供（提供形式は、txt/csv/tsv形式等の電子ファイル等）c.外部記録媒体形式（CD-R、DVD-RおよびUSBメモリ）での交付d.印刷物での提供6）第三者提供の停止の求めを受け付ける方法以下に宛てた郵送または電子メールによるものとします。郵送の場合〒102-0071東京都千代田区富士見一丁目8番19号　住友不動産千代田富士見ビルケアネット　カスタマーセンター（オプトアウト係）電子メールの場合ケアネット　カスタマーセンターoptout@carenet.co.jp7）第三者提供開始日2022年11月1日4.　共同利用について（1）ケアネットは、株式会社日本アルトマークが管理するメディカルデータベース（以下、略称「MDB」といいます。）について、製薬企業を中心とした医療・福祉・保健等の分野に限定した会員企業（以下「会員企業」といいます。）と共同利用いたします。共同して利用する個人データの項目、共同して利用する者の範囲および利用する者の利用目的等については、株式会社日本アルトマークのウェブサイト（https://www.ultmarc.co.jp/privacy/shared_use/index.html）をご参照ください。【共同利用する個人データの管理について責任を有する者の名称】株式会社日本アルトマーク詳細は下記ウェブサイトをご参照ください。https://www.ultmarc.co.jp/privacy/shared_use/index.html【共同利用する個人データの取得方法】専用のネットワーク回線を通じて取得（2）ケアネットは、皆さまの個人情報を、当社グループ企業の間で共同利用いたします。【共同利用する個人情報】お名前ご住所生年月日性別診療科目勤務先の情報電子メールアドレス電話番号およびファックス番号その他CareNet.com（ケアネット・ドットコム）会員規約に基づき収集する個人情報【共同して利用する者の範囲】株式会社ケアネットワークスデザイン、その他ケアネットが株式・持分の過半数以上を保有する企業と共同して利用いたします。【利用する者の利用目的】お問い合わせ等への適切な対応サービスの提供に必要な情報の収集・検討サービス開発のための調査・分析文書等による求人情報に関するサービス提供職業紹介で応募を希望する求人先への応募情報の提供職業紹介で求職者に開示の許諾を得た業務提携先への提供【共同利用する個人データの管理について責任を有する者の名称】〒102-0071　東京都千代田区富士見一丁目8番19号　住友不動産千代田富士見ビル株式会社ケアネット代表取締役社長　藤井　勝博【共同利用する個人データの取得方法】書面またはメール等電子的方法により取得します。5.　匿名加工情報についてケアネットは、特定の個人を識別することができないように個人情報を加工して得られる個人に関する情報であって、当該個人情報を復元することができないようにしたもの（以下「匿名加工情報」といいます。）を作成したときは、個人情報保護法令等に従い、当該匿名加工情報に含まれる個人に関する項目を公表します。また、ケアネットは、匿名加工情報の作成に際しては個人情報保護法令等で定める基準に従うものとし、作成した匿名加工情報を、元の個人情報に係る本人を識別する目的で他の情報と照合いたしません。なお、ケアネットが作成した匿名加工情報を第三者に提供する場合は、個人情報保護法令等に従い、当該匿名加工情報に含まれる個人に関する情報の項目および提供の方法を公表するとともに、当該第三者に対して、提供に係る情報が匿名加工情報である旨を明示します。6.　仮名加工情報についてケアネットは、他の情報と照合しない限り特定の個人を識別することができないように加工することで得られる個人に関する情報（以下「仮名加工情報」といいます。）を作成したときは、個人情報保護法令等に従い、当該仮名加工情報の利用目的を公表します。7.　端末情報やクッキー等の利用についてケアネットは、管理運営するウェブサイトのアクセスログに記録された利用者の皆さまのIPアドレスや、オペレーティングシステム、ブラウザ、リファラ等の端末情報（以下「端末情報等」といいます。）を、主に以下の目的で利用します。サーバーで発生した問題の原因を突き止め、解決するためウェブサイト管理のためケアネットは、クッキーやウェブビーコン、その他技術（以下、総称して「クッキー等」といいます。）を使用することがあります。クッキー等は、ウェブサイトが利用者のブラウザに送信する小規模の情報で、利用者の接続端末にファイルとして格納されることもあります。クッキー等の使用により、ウェブサイトは利用者がどのページを訪れたか等の個人関連情報を収集し、記録できます。ケアネットは、以下の目的でクッキー等を使用します。利用者の皆さまがウェブサイトにアクセスする際に、毎回パスワードを入力しなくても済むようにするため利用者の皆さまのアクセス状況を把握するため利用者の皆さまの閲覧履歴や購買履歴等の情報を分析して、ケアネットや第三者の商品に関する広告をウェブサイト内およびその他広告媒体において提供するため利用者の皆さまは、ブラウザの設定を変更することによって、クッキー等の受け取りを拒否したり、クッキー等を受け取ったときに警告を表示させたりすることができます。ただし、すべてのクッキー等を拒否する設定にした場合、サービスの利用上制限を受けることがあります。端末情報等やクッキー等、その他ケアネットの取得した情報が個人関連情報に該当する場合、利用者の皆さまからの同意なくして、それらの情報を第三者に提供することはありません。【アクセス状況の把握について】ケアネットは、利用者の皆さまのアクセス状況を把握するために、Google LLC（以下「Google」といいます。）のサービス『Google アナリティクス』（https://marketingplatform.google.com/about/analytics/terms/jp）を利用しています。このサービスは、Googleがクッキー等を利用し、利用者の皆さまのアクセス履歴を収集、記録し、ケアネットに提供するものです。ケアネットは、Googleから提供されたデータを、すでに保有している皆さまの情報と関連付けて分析に利用します。なお、Google アナリティクスの利用により収集されたデータは、Googleのプライバシーポリシーに基づいて管理されています。詳細については以下に記載するリンク先をご確認ください。Google アナリティクス利用規約https://marketingplatform.google.com/about/analytics/terms/jpGoogle ポリシーと規約https://policies.google.com/また、Google アナリティクスを無効にしたい場合は、Google アナリティクス オプトアウト アドオン（https://tools.google.com/dlpage/gaoptout?hl=ja）記載の手順により無効にすることができます。【広告計測について】ケアネットは、利用者の皆さまに掲示する広告などの計測精度を高めるために、Googleのサービス『Google 拡張コンバージョン）』（https://support.google.com/google-ads/answer/9888656?hl=ja）を利用しています。利用者の皆さまよりお預かりしているメールアドレス、電話番号等を暗号化したものと、Googleユーザを照合した情報を元に、広告を計測しています。【広告の提供について】ケアネットは、皆さまの個人が特定されない形での利用者ごとの識別子（以下「識別子」といいます。）やクッキー等を、より皆さまにカスタマイズ・最適化した広告・宣伝・マーケティング活動を行うために利用することがあります。なお、それらの活動に際し、広告配信事業者や広告運用事業者（以下「広告配信事業者等」といいます。）に業務を委託することがあり、広告配信事業者等においてクッキー等、識別子の情報の突合を行った上で、ケアネットや第三者の商品に関する広告を配信することがあります。なお、クッキー等を広告配信事業者等において情報の突合を行う場合には、不可逆変換であるハッシュ化を行い、直接的に個人関連情報が特定されない加工を行い、取扱われます。委託先の選択、監督はケアネットの規定に基づき適正に行います。広告配信事業者等によって取得されたそれらの情報は、広告配信事業者等のプライバシーポリシーに従って取扱われます。広告の提供に関するクッキー等の利用を無効にしたい場合は、広告が掲載されている各ウェブサイトのオプトアウトページにアクセスし、手順に沿って無効にすることができます。一般的に、クッキー等を利用して表示されている広告には、オプトアウトページにアクセスするためのマークが当該広告の右上等に表示されています。このマークをクリックすると、オプトアウトページにアクセスすることが可能です。オプトアウトの手続き後は、クッキー等を利用した広告は表示されなくなりますが、ブラウザの変更、クッキー等や閲覧履歴の削除、新しい接続端末への変更等を行った場合には、再度オプトアウトの手続きが必要になります。【ソーシャルネットワーキングサービス（SNS）の利用について】一部のSNSにログインした状態で、当該SNSの「ボタン」等が設置されたウェブサイトを閲覧した場合、「ボタン」等を押さなくとも、閲覧したウェブサイトから当該SNSに対し、ユーザーID、アクセスしているサイト等の情報が自動で送信されることがあります。詳細については以下に記載するリンク先をご確認ください。個人情報保護委員会　SNSの「ボタン」等の設置に係る留意事項https://www.ppc.go.jp/news/careful_information/sns_button/なお、各SNSのプライバシーポリシー等は、各運営会社のウェブサイトでご確認ください。8.　保有個人データその他個人情報に関するお問い合わせへの対応ケアネットは、保有個人データその他個人情報について、皆さまから（1）利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加もしくは削除（以下「訂正等」といいます。）、利用の停止、消去もしくは第三者提供の停止（以下「利用停止等」といいます。）、または（2）第三者に提供し、もしくは提供を受ける際の記録の開示（以下「開示等」といいます。）のお申し出があった場合は、遅滞なく調査を行い、適切に対応いたします。開示等のお求めは、下記お問い合わせ窓口にお申し出ください。※電磁的手続きによる開示等をご希望の場合には、その旨を下記お問い合わせ窓口まで個別にお申し出ください。【お問い合わせ窓口】【手数料】以下のお申し出への対応にあたっては、500円の手数料をいただいております。個人情報の利用目的の通知個人情報の開示第三者提供記録の開示訂正等および利用停止等につきましては、手数料は不要です。【必要書類】（ご本人による開示等のご請求の場合）開示等のお申し出をいただいた後、下記いずれかの写しを郵送にてご提出いただきます。利用目的の通知、保有個人データまたは第三者提供記録の開示のお申し出をいただく場合のご郵送の際は、500円分の郵便切手または定額小為替証書をご同封ください。運転免許証各種健康保険証各種年金手帳各種福祉手帳住民票旅券（パスポート）在留カード、特別永住者証明書印鑑証明書（代理人による開示等のご請求の場合）前号の確認書類に加えて、代理人本人であることを確認できる書類（戸籍全部事項証明書の写し、住民票の写し、成年後見人等の権限の範囲の記載のある登記事項証明書）を郵送にてご提出いただきます。※各書類に含まれる本籍地情報は都道府県までとし、それ以降の情報には黒塗り等の処理をしてください。※各書類は個人番号を含まないものをお送りいただくか、全桁に黒塗り等の処理をしてください。代理人が利用目的の通知、保有個人データまたは第三者提供記録の開示をお申し出いただく場合の郵送の際は、500円分の郵便切手または定額小為替証書をご同封ください。【お申し出への対応について】お受けした開示等のお申し出については、出来るだけ早く対応いたしますが、事情により遅れることがございます。※開示請求の電磁的記録による提供をご希望の場合は、個別にお問い合わせください。 また、以下の場合、開示等のお申し出に応じられない場合がございます。その際は、その旨と理由を通知いたします。ご本人確認ができない場合代理人によるご請求の場合で、代理人であることが確認できない場合ご提出書類に不備がある場合開示等の求めの対象が「保有個人データ」でない場合ご本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害する恐れがある場合当社の業務に著しい支障を及ぼす恐れのある場合その他法令に違反する場合【お問い合わせ先】ケアネットにおける、保有個人データその他個人情報の取扱いに関するご意見、ご質問等は前述のお問い合わせ窓口までお寄せください。ケアネットは、会員等から当社の個人情報の取扱いについて苦情のお申し出を受けた場合、適切かつ迅速に対応するものといたします。9.　安全管理措置に関する基本的な考え方ケアネットは、個人データを取扱うにあたり、個人データを安全に管理するため、以下のような措置を適切に実施するよう努めます。（1）基本方針の策定個人データの適正な取扱いの確保のため、「法令・規範等の遵守」、「苦情・相談窓口」等に関する個人情報保護方針／個人情報保護規程を策定しています。（2）個人データの取扱いに係る規律の整備取得、利用、保存、提供、削除・廃棄等の取扱い方法、責任者・担当者等について規定を策定しています。（3）組織的安全管理措置個人データの取扱いに関する責任者（以下「責任者」といいます。）を設置するとともに、個人データを取扱う従業者および当該従業者が取扱う個人データの範囲を明確化し、個人情報保護法令等や当社規程に違反している事実または兆候を把握した場合の責任者への報告連絡体制を整備しています。個人データの取扱い状況について、他部署や外部の者による監査を実施しています。（4）人的安全管理措置個人データの取扱いに関する留意事項について、従業者に定期的な研修を実施しています。個人データについての秘密保持に関する事項を就業規則に記載しています。（5）物理的安全管理措置個人データを取扱うことのできる従業者および本人以外が容易に個人データを閲覧できないよう措置を実施しています。個人データを取扱う機器、電子媒体および書類等を持ち運ぶ場合、事業所内の移動を含め、容易に個人データが判明しないよう措置を実施しています。（6）技術的安全管理措置アクセス制御を実施して、担当者および取扱う個人情報データベース等の範囲を限定しています。個人データを取扱う情報システムを外部からの不正アクセスまたは不正ソフトウェアから保護する仕組みを導入しています。（7）外的環境の把握個人情報を外国に保存する、または外国にある第三者に提供する等、外国で取扱う場合には、各国の個人情報の保護に関する制度を把握して適切な措置を講じます。10.　従業者等の個人情報の取扱いについてケアネットは、従業者および退職者の個人情報については、「従業者等の個人情報の取扱いについて」（https://www.carenet.co.jp/.assets/jugyouin_230801.pdf）、採用応募者の個人情報については、「採用応募者の個人情報の取扱いについて」（https://hrmos.co/pages/1760535597133414400/treatment）のとおり、取扱うものとします。11.　個人情報保護管理者についてケアネットが管理運営するウェブサイトでご提供いただいた個人情報の保護管理者への連絡・お問い合わせ等は、以下の、【お問い合わせ窓口】で承ります。【お問い合わせ窓口】2004年03月01日　策定2006年12月01日　改定2011年04月25日　改定2014年08月07日　改定2015年01月13日　改定2015年03月09日　改定2015年04月01日　改定2015年09月01日　改定2015年10月01日　改定2016年07月01日　改定2017年03月01日　改定2017年09月01日　改定2017年12月08日　改定2018年03月01日　改定2018年07月01日　改定2019年04月01日　改定2019年08月01日　改定2020年04月01日　改定2020年10月15日　改定2021年02月01日　改定2022年02月01日　改定2022年03月01日　改定2022年04月01日　改定2022年10月20日　改定2023年03月03日　改定2023年08月01日　改定2023年10月16日　改定2024年03月01日　改定2024年04月01日　改定2024年05月01日　改定2025年03月10日　改定※プライバシーマークについてケアネットは、「プライバシーマーク」付与事業者です。認定番号：第10820369号

NTTドコモのiPhone®参入で戦いが激しくなってきたスマートフォン（以下、スマホ）市場。タブレット型端末（以下、タブレット）も各社が新製品を投入して活況を呈しているかにみえます。しかし、実際にどのくらいの医師が、スマートデバイスを所有しているのでしょうか？2010年、2011年、2012年に続き、今年も医師のスマートデバイスの利用状況について調査しました。お隣の先生がどのようにスマートデバイスを使っているのか？その活用方法が見え隠れするフリーコメントもぜひチェックしてみてください。コメントはこちら結果概要医師の4人に1人がスマホとタブレットを両方所有全体ではスマホ・タブレットのいずれかを所有している医師が37.9％、いずれも所有していない医師が35.4％、両方所有していると答えた医師は26.7％となり、医師の4人に1人がスマホとタブレットを両方所有しているという結果になった。40代50代を中心にスマホへの移行が進むスマホの所有率は、医師全体では、2012年の調査から9ポイント増えて47.6％となり、年代別では、30代以下が前年の調査から6ポイント増えて60.2％、40代が12.3ポイント増えて54.8％、50代が9.6ポイント増えて38％、60代以上が4.8ポイント増えて30.6％となった。若い世代だけでなく40代50代の世代でもスマホが普及している様子が見受けられた。年代を問わずタブレットの所有率が急増今回の調査では、タブレット所有率の急増が顕著に見られた。医師全体では、2012年の調査から14.5ポイント増えて43.7％となり、年代別では、30代以下が前年の調査から16.7ポイント増えて48％、40代が14.1ポイント増えて46.3％、50代が14.7ポイント増えて39.1％、60代以上が12.6ポイント増えて41.8％となり、年代を問わずにタブレットの所有率が急増していることがわかった。医師の中ではiOSが根強い人気、スマホ、タブレットともに過半数を占める医師が所有しているスマホのOSを尋ねたところ、iOSが55.3％、Androidが45.4％と、iOSが過半数を超える結果となった。MM総研が発表した一般市場のスマホOSのシェア※は、Androidが63％、iOSが35.6％と、Androidが過半数を超えているだけに、医師の中では未だiOSが根強い人気を誇っていることがわかった。また、医師の所有するタブレットのOSは、iOSが76.7％、Androidが25.9％となっており、iOSが圧倒的に強い結果となった。※「スマートフォン市場規模の推移・予測（2013年10月）：株式会社MM総研」　医師ならではの活用方法所有者に対し医療での用途を聞いたところ、スマホで最も多かったのは「医学・医療関連のニュース閲覧」で37.2％。タブレットで最も多かったのは、「医学・医療に関する書籍・論文閲覧」で46.9％であった。コメントでは、「新薬や検査の種類が多く、ガイドラインも増えたため、iPad®やiPhone®に頼らざるを得ない」「学会の重い抄録集がアプリになったので便利」「パソコンを開けない外来の合間に情報を収集できる」「動画を見せながら患者に説明でき、理解を得やすくなった」「分娩監視装置がリアルタイムで見ることができる」など、医師ならではの活用方法が寄せられた。設問詳細スマートフォン・タブレット型端末についてお尋ねします。Q1．先生は現在iPhone®のようなスマートフォンを所有していますか。所有している（長期貸与も含む）所有していないが、いずれ購入したい購入するつもりはない（Q1で「スマートフォンを所有している」を選択した方にお聞きします）Q1-2．スマートフォンのOSは何ですか。（複数回答）iOSAndroidその他（Q1で「スマートフォンを所有している」を選択した方にお聞きします）Q1-3．先生はスマートフォンを、医療の用途においてどのようなことに利用していますか。（複数回答）医学・医療に関する書籍・論文閲覧医薬品・治療法に関する情報収集（書籍・論文以外）医学・医療関連のニュース閲覧臨床に役立つアプリの利用患者とのコミュニケーション医師・医療従事者とのコミュニケーション医療をテーマにしたゲーム特に利用しているものはないその他Q2．先生は、iPad®のようなタブレット型端末を使用していますか。所有している（長期貸与も含む）所有していないが、いずれ購入したい購入するつもりはない（Q2で「タブレット型端末を所有している」を選択した方にお聞きします）Q2-2．タブレット型端末のOSは何ですか。（複数回答）iOSAndroidその他（Q2で「タブレット型端末を所有している」を選択した方にお聞きします）Q2-3．先生はタブレット型端末を、医療の用途においてどのようなことに利用していますか。（複数回答）医学・医療に関する書籍・論文閲覧医薬品・治療法に関する情報収集（書籍・論文以外）医学・医療関連のニュース閲覧臨床に役立つアプリの利用患者とのコミュニケーション医師・医療従事者とのコミュニケーション医療をテーマにしたゲーム特に利用しているものはないその他Q3．コメントをお願いいたします（ライフスタイルで変化した点、院内・移動中・プライベートでどのように利用されているか、所有していない方はその理由など、どのようなことでも結構です）。2013年10月18日（金）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員の医師　コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）その場で医学書を持っていなくても必要な情報を瞬時に捕まえることができるようになったので良かった。（40代,男性,心療内科）外来のちょっとした合間に、パソコンを開けない状況でも、スマートフォンなら直ぐに情報を収集できる。（50代,男性,代謝・内分泌科）通勤中、移動中など空いた時間でも情報収集に役立っている。（50代,男性,内科）以前はノートパソコンの持ち運びが面倒で病院以外では仕事をしていませんでしたが、今はどこでも好きな時間にある程度の事は出来ます。（40代,男性,精神・神経科）メーカーに踊らされている。（40代,男性,外科）治療方法を調べるときなどに使用する。（60代,男性,神経内科）学会場にもっていき、抄録などはそちらを用いて検索している。パソコンを持参するより荷物がコンパクトになった。（40代,女性,内科）職場のコンピューターと連動しているのでメールの確認など大変役に立っています。（50代,男性,外科）PC タブレットなしでは仕事が出来ないがスマートフォンは携帯電話で足ります。（60代,男性,外科）職場にはネットがすぐ使えるパソコンがあるので、また移動は車でありモバイル端末は使用頻度と経費を考慮すると所有するつもりはありません。（40代,男性,精神・神経科）スマホを利用する機会が増えたが、PCの利用もそれほど減っていない。このため、全体として、インターネットの利用時間が、増えた印象。代わりに、TV、新聞は減った。（30代,男性,精神・神経科）学会の抄録がアプリになっている、重い抄録集がなくなって便利。気軽にネットを閲覧できるので、医療ニュースも見る機会が増えた。（40代,男性,外科）院内はすべてオンラインコンピュータで事足りる。外で使うことはほとんどない。訪問診療も紙記録で事足りる程度。（50代,男性,内科）ときどき『イヤーノート』はiphone®でみる。（40代,男性,脳神経外科）パソコンを扱っている時間の方が多いので、それほど活用していない。（40代,男性,神経内科）本棚の教科書がとても少なくなりました。外来でも患者説明用に使っています。（40代,男性,循環器科）分娩監視装置がリアルタイムで見られるので、他の業務中にもチェック可能で有用である。同僚との連絡にも便利となった。（50代,男性,麻酔科）所有すると、それにふりまわされるような気がする。（50代,男性,精神・神経科）いまだノートパソコンのほうが重宝する。（30代,男性,内科）電車で論文を読みやすくなった。（30代,男性,代謝・内分泌科）出張先でもネットを使えるので便利になった。（50代,男性,産業医）老眼で使いづらい。（50代,男性,内科）移動中も手軽に利用できる。診察中もパソコンの横において薬剤情報の検索などで便利。（50代,男性,精神・神経科）ちょっとした情報収集がスピーディになった。余暇に無料の電子書籍やYouTubeを楽しむようになった。（60代,男性,外科）便利。もはやITリテラシー無しでは、臨床は遂行できない。（40代,男性,内科）公共交通機関での移動中に使用する。（40代,男性,循環器科）携帯端末に縛られる生活を希望していないため。（50代,男性,整形外科）患者を対象とした活用はまだしていない。主に自宅で活用。医学関連情報やさまざまな検索、ニュースを閲覧している。（50代,男性,脳神経外科）現時点では外出時のインターネットの使用が少ないためスマートフォンは所有していないが、あれば便利なのでいずれ購入したい。（40代,女性,循環器科）本を持ち歩くことが減った。しかし、ちょっと依存しすぎかな。（30代,男性,外科）タブレットは学会参加時の抄録、プログラムの閲覧、出張時にはメールを転送してメールチェック等に主に使用している。（50代,男性,麻酔科）動画を見せながら患者に説明することで、理解が非常に得られやすくなった。診察の合間にいろいろなチェックができ、時間の有効利用ができ便利である。（50代,男性,循環器科）通勤中に本などを持たずに、スマホで済ましている。学会などで出張時もノートパソコンを持ち歩く頻度が減って、荷物が軽くなった。（40代,男性,内科）iPad®に必要最小限の医学関係書籍を入れてあるので、書籍を持ち歩かなくてもよくなった。（50代,男性,基礎医学系）スマートフォンやタブレット端末は今後ますます医療においても有用となる可能性があると思う。（40代,男性,精神・神経科）論文・雑誌・本等をスキャナーで電子化しPC,iPadで閲覧している院内メールをiPhoneでやり取りし自身のスケジュール管理も行っている。（50代,男性,外科）診療環境のICTが急速に進んでいます。（60代,男性,循環器科）タブレットにて遠隔画像診断を行っている。教科書を100冊ほどPDF化していて、それを参照している。その他、医療の情報収集等はPCで行うので、モバイルはプライベートのみに使用している。（40代,男性,放射線科）患者様の住所などを検索して、紹介先を探すのに非常に有用。（30代,男性,整形外科）薬剤や疾患などすぐに調べられるので、分厚い教科書を持ち歩く頻度が少なくなった。（30代,男性,神経内科）自由で拘束されない時間が欲しい。（60代,男性,内科）外来で簡単に検索できる（疾患、紹介先の病院と担当Drの名前、地図など）のが便利で良い。また、もともと手帳派だったが、スケジュール管理をスマホでするようになった。（30代,男性,小児科）重たい書籍を持たなくても、資料や本（すでに所有している書籍を自炊した）の閲覧ができるのが利点。（40代,男性,その他）パソコン、タブレット、スマートフォンを、移動、場所、時間帯などによって使い分けています。（60代,男性,消化器科）学会出張時も抄録をDLして便利です。（50代,男性,外科）講演会や勉強会でわからない言葉の検索に使用。（60代,男性,脳神経外科）医学英語アプリがもっと増えればよいです。（40代,男性,形成外科）辞典、事典、医薬品集などの持ち運びが不要。いつでも閲覧可能。麻酔中の薬物血中濃度予測のような従来PCが必須であったアプリ使用の自由度が高くなった。（50代,男性,麻酔科）薬の添付文書などの閲覧が便利。（30代,男性,その他）基本的に、院内では使っていません。一番使っているのは、電子書籍として。本を保管するスペースを心配することはなくなったので、携帯電話としてはスマートフォンでなくてもガラケーで十分。（40代,男性,外科）ずっと携帯電話だったがこの10月に変更したばかり。しかし思ったより自然に生活に溶け込んでいる。既に社会がスマートフォンに合わせて変わってきているという事だと実感した。（30代,男性,循環器科）新薬が多くなり、検査の種類が多く、ガイドラインも増えた。年齢からか物忘れが多くiPad®やiPhone®に頼らざるを得ない。（60代,男性,腎臓内科）書籍購入が明らかに減った一方で、知識の吸収において深みがなくなった気もします。（50代,男性,神経内科）学会の抄録などがデジタル化している。（50代,男性,整形外科）なるべく使用しないようにしている。ストレスの元だから。（60代,男性,内科）肝性脳症の診断のナンバーコネクションテストを行っている。（50代,男性,消化器科）往診先でも使用可能。必要なアイテム。（50代,男性,内科）出かけたときの隙間時間を埋めるのに、紙媒体で持ち歩かなくて良いので楽です。動画でも勉強できますし。（20代,男性,救急医療科）在宅医療に従事しているため、専門外の訴えに対応しなくてはいけないことが多い。つねに大量の参考書を電子書籍として持ち歩いており、私にとってタブレットは診療になくてはならないものである。（50代,女性,内科）持ってみて初めてわかりますが、不要なものです。頼れば自身の学力は低下するでしょう。医師個人の能力低下につながる機器です。（40代,男性,内科）セキュリティに不安があるので、医療情報関連はノートパソコンで、プライベートはタブレットやスマホでとしています。（30代,男性,脳神経外科）ソファに座りながら、ネットサーフィンが出来る。電子書籍は保管場所を気にする必要がなくなり、購入が増えた。sky drvive、one note for ipadを使用することで、出張している病院でパソコンを用いることなく、論文のまとめが出来る。（40代,男性,外科）軽く目を通したい論文を印刷しなくなった。保管していつでも見られる、記録にもなるので非常に便利。（30代,男性,眼科）院内移動用のカルテにしようしている。（50代,男性,整形外科）田舎で従来の携帯電話では電波が入らなくなったので、スマホに替えざるを得なかった。（30代,男性,泌尿器科）講演会の纏めをその場で作成できるようになりました。（40代,男性,内科）

2013年9月24日（火）、ヤンセンファーマ株式会社主催の疼痛メディアセミナーが開催された。このセミナーで石島 旨章氏は、変形性膝関節症について講演。変形性膝関節症のわが国での実態や、解明されつつある病態、治療法について述べた。変形性膝関節症の痛みの要因膝関節の軟骨が摩耗し、関節に炎症や変形が生じる変形性膝関節症は、わが国では患者が約2,500万人、そのうち痛みを伴う患者は約800万人と推定されている。膝の痛みにより活動が制限され、移動能力が低下しロコモティブシンドロームにつながり、ひいては生命予後にも影響しかねない疾患である。変形性膝関節症の痛みは侵害受容性疼痛であるが、疼痛をもたらす要因として「炎症反応」と、軟骨の減少とともに関節が変形し、荷重を支える部位が狭くなり痛みを誘発する「生体力学的異常」がある。これに対し、診断に一般的に用いられる単純レントゲン検査は軟骨の厚みを間接的にみているにすぎず、症状と病態の連関が不十分で、レントゲンで診断できる段階では、軟骨だけでなく軟骨下骨や半月板などの組織にも障害が及んでいる。今後、患者の治療満足度の向上を図るためには、病態の解明を進め診断能力と進行予知能力を向上していく必要がある。進む病態研究現在は、とくに初期の変形性膝関節症をみていくために、バイオマーカーおよびMRIを用いて関節内の代謝異常と構造変化を詳細に評価し、疼痛との関連を評価する試みが進められている。この中で、近年の研究の進展とともに、疼痛に対する炎症の寄与はかなり初期の段階に限られており、変形性膝関節症が進行した状態では炎症の寄与は決して増加しないこと、また、初期の段階でも今まで認識できなかった構造異常に伴う生体力学的異常が起きていることが少しずつ解明されてきている。治療は非薬物療法と薬物療法変形性膝関節症の治療としては、現在は疾患修飾型治療が存在せず、既存の保存療法の選択肢の拡充とエビデンスを確立していくことが現在の課題である。保存療法では、運動療法を中心とした非薬物療法と薬物療法の併用がガイドライン＊で推奨されており、薬物療法ではNSAIDsが推奨度Aとされ、広く用いられている。しかし、NSAIDsでは疼痛を改善できない患者も多数存在している。このようなNSAIDsが効かない疼痛に対し、海外ではオピオイドが有効であるとのエビデンスが、システマティクレビューにより報告されつつある（わが国ではオピオイドは本疾患への臨床経験がなく、ガイドラインに未掲載）。これについて前述の形態学的な話でいえば、構造変化に伴う生体力学的異常が進行している状態では、NSAIDsでの疼痛治療は困難と考えられ、このような場合にオピオイドの使用を考慮する余地がある。骨粗鬆症では治療により骨折を予防できる可能性が出てきた。変形性膝関節症ではその段階まで達していないが、病態の理解を丁寧に進めていくことで疾患の進行抑制につながるものと考えている。＊変形性膝関節症の管理に関するOARSI（Osteoarthritis Research Society International）勧告：OARSIによるエビデンスに基づくエキスパートコンセンサスガイドライン(日本整形外科学会変形性膝関節症診療ガイドライン策定委員会による適合化終了版) （ケアネット　萩原　充）

　収縮期心不全でQRS幅130msec未満の患者では、心臓再同期療法（CRT）は死亡や心不全による入院を抑制せず、むしろ死亡率を増大する可能性があることが示された。スイス・チューリッヒ大学病院のFrank Ruschitzka氏らが、多施設共同無作為化試験EchoCRTの結果、報告した。現行のガイドラインでは、慢性収縮期心不全患者のCRTの適応はQRS幅120msec以上では推奨されていて、120msec未満の患者も多くいるが推奨されていない。しかし、それらの患者の半数以上で、機械的同期不全のエビデンスが示されていることから、CRTが有用である可能性が示唆されていた。NEJM誌2013年10月10日号（オンライン版2013年9月2日号）掲載の報告より。115施設で被験者を募り無作為化試験　EchoCRT試験には115施設（米国、カナダ、イスラエル、オーストラリア、ヨーロッパ）が参加し、NYHA心機能分類IIIまたはIVの心不全を有し、左室駆出率35％以下、QRS幅130msec未満で、左室同期不全の心エコー所見が認められた患者におけるCRTの有効性を評価した。　全患者にデバイスを植え込み、CRTを起動する（on）群と起動しない（off：対照）群に無作為化した。　主要有効性アウトカムは、全死因死亡・心不全悪化による初回入院の複合とした。主要複合アウトカムに有意差ないが、全死因死亡単独評価では有意な差　試験は2008年8月に開始され、2013年3月13日に無益性のためデータ・安全性モニタリング委員会によって中止が勧告された。その間に809例が無作為化を受けた（CRT群404例、対照群405例）。ベースライン時におけるQRS幅の平均値は、CRT群105.0msec、対照群105.4msecだった。その他についても両群の特性で有意な差はなかった。　追跡期間は平均19.4ヵ月（生存患者19.8ヵ月）だった。　主要有効性アウトカムの発生は、CRT群116/404例（28.7％）、対照群102/405例（25.2％）だった。CRT群のハザード比（HR）は1.20（95％信頼区間[CI]：0.92～1.57、p＝0.15）だった。　試験期間中の死亡は、CRT群45/404例（11.1％）、対照群26/405例（6.4％）、CRT群のHRは1.81（同：1.11～2.93、p＝0.02）で有意な差がみられた。心不全悪化による入院については両群間に有意差はみられなかった（99例対90例、HR：1.16、95％CI：0.87～1.55、p＝0.25）。

　冠動脈ステント留置術後の非心臓手術における、主要有害心イベントのリスク因子は、非待機的手術入院や術前6ヵ月以内の心筋梗塞、改訂心リスク指標が2超などであることが明らかになった。非心臓手術の実施時期やステントの種類は、同イベント発生との関連については低かった。米国・アラバマ大学のMary T. Hawn氏らによる検討の結果、明らかになったもので、JAMA誌2013年10月9日号で発表された。現行のガイドラインでは、冠動脈ステント留置術後の非心臓手術の実施時期について、薬剤溶出性ステント（DES）は1年後、ベアメタルステント（BMS）は6週間後に延期することを推奨しているが、その根拠となるエビデンスは限られていた。30日MACE発生率を主要アウトカムに検討　研究グループは、冠動脈ステント留置後24ヵ月以内に手術を受けた4万1,989例の退役軍人（VA）および非VAの全米患者を対象とした後ろ向きコホート試験を行った。試験は、冠動脈ステント留置後に非心臓手術を受けた患者における有害心イベント発生のリスク因子を特定することを目的とした。　コホートについて、患者・術式・心リスク因子で補正した主要有害心イベント（MACE）の発生と手術のタイミング・ステントの種類との関連について、非線形一般化加法モデルにより分析し、また、コホート内ケースコントロール試験により、周術期抗血小板薬投与中止とMACEとの関連についても評価した。　主要アウトカムは、全死因死亡・心筋梗塞・心血行再建術の複合とした術後30日MACE発生率だった。　対象コホートのうち、冠動脈ステント留置術を受けていたのは12万4,844例（DES：47.6％、BMS：52.4％）だった。そのうち術後24ヵ月以内に非心臓手術を受けていたのは2万8,029例（22.5％、95％信頼区間[CI]：22.2～22.7％）で、うち術後30日MACE発生例は1,980例（4.7％、95％CI：4.5～4.9％）だった。非待機的手術入院でMACEリスクは4.8倍に　ステント留置術を実施してから非心臓手術をするまでの期間が短いほど、MACE発生率は高く、6週間未満では11.6％、6週間～6ヵ月は6.4％、6～12ヵ月は4.2％、12～24ヵ月は3.5％だった（p＜0.001）。　ステントの種類では、DESを使用した人の同発生率は4.3％で、BMSを使用した人の5.1％に比べて低率だった（p＜0.001）。　補正後、MACE発生に最も関連していた因子は、非待機的手術入院（補正後オッズ比[AOR]：4.77）、術前6ヵ月以内の心筋梗塞（同：2.63）、改訂心リスク指標が2超（同：2.13）だった。　モデルに含まれた12変数のうち、「手術の実施時期」は関連性が5番目、「ステントの種類」は最下位と、いずれもMACEとの関連性が低かった。DESはMACEとの関連はみられず（AOR：0.91）、またDES、BMSともに、MACEリスクはステント留置術後6ヵ月以降は安定した。　284例の適合ペアによるコホート内ケースコントロール分析の結果、抗血小板薬の周術期投与中止とMACE発生との関連は認められなかった（OR：0.86）。　結果を踏まえて著者は、「DESとBMSのステントタイプおよび手術のタイミングについて強調している、現行のガイドラインについて再評価する必要がある」と提言している。

　降圧治療の心血管系への効果について、慢性腎臓病（CKD）の有無別で検証したメタ解析の結果が報告された。オーストラリア・シドニー大学のV Perkovic氏らBlood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaborationによる解析報告で、腎機能レベルを問わず、収縮期血圧（SBP）5mmHg低下につき主要心血管イベントが6分の１抑制されることが示された。これまでガイドラインでは、CKD患者への降圧も推奨はされていたが、エビデンスは限定的であった。今回の解析の結果を踏まえて著者は「わずかでも推定糸球体濾過量（eGFR）が低下した人への降圧治療は心血管イベントを予防する有効な戦略である」と結論している。また、降圧薬のクラスエフェクトの解析も行われたが、エビデンスが示されず、「CKD患者の心血管イベント予防について、特定クラスの薬を優先的に選択することを支持するエビデンスは少しもない」とも結論している。BMJ誌オンライン版2013年10月3日号掲載の報告より。CKD 3万295例のデータを含む26試験のデータをメタ解析　研究グループは、CKD有無別でみた降圧と主要心血管イベントとの関連について無作為化試験を対象としたメタ解析を行った。解析は、プラセボまたはその他の降圧薬とで降圧について比較した試験、あるいは異なる降圧目標を比較した試験で、割り付け群それぞれが1,000人年以上であった試験を適格とした。　主要評価項目は、複合および個別の主要心血管イベント（脳卒中・心筋梗塞・心不全または心血管死）と全死因死亡とした。　解析には26本の試験が組み込まれた。被験者総数は15万2,290例であり、そのうち3万295例が腎機能低下例（eGFR値＜60mL/分/1.73m2で定義）であった。　メタ解析は、ベースライン時の腎機能に即して行われ、ランダム効果モデルを用いて、5mmHg降圧当たりのハザード比を算出して検討した。腎機能を問わず5mmHg降圧につき約6分の1イベントを抑制　その結果、プラセボと比較して、降圧治療は、CKDの有無に関係なく主要心血管イベントを抑制した。すなわち、非CKD群（eGFR値≧60mL/分/1.73m2）のハザード比（HR）は0.83（95％信頼区間[CI]：0.76～0.90）であり、SBPの5mmHg降圧につきイベントを約6分の1抑制する効果が認められ、CKD群でも同程度であった（HR：0.83、95％CI：0.79～0.88）。効果の差についてのエビデンスは得られなかった（均一性のp＝1.00）。　またこの結果は、降圧が、ACE阻害薬、Ca拮抗薬、もしくは利尿薬、βブロッカーのいずれのレジメンによって図られたかを問わず同程度であった。eGFR値が異なる患者の主要心血管イベントは、クラスエフェクトが異なる降圧薬によって変化するというエビデンスは得られなかった（均一性についてすべてのp＞0.60）。

　デンマークにおいて、バイスタンダー（居合わせた人、発見者など）による心肺蘇生（CPR）戦略の導入効果について、初となる評価が行われた。コペンハーゲン大学ゲントフテ病院のMads Wissenberg氏らによる調査検討の結果、2001～2010年の院外心停止後生存者は、バイスタンダーCPRの実施の増加と有意に関連していることが明らかになったという。JAMA誌2013年10月2日号掲載の報告より。過去10年の、バイスタンダー蘇生実施率と生存率の変化を調査　デンマークで導入されたバイスタンダーCPR戦略は、（1）蘇生法訓練の小学校（2006年10月）および運転免許取得者（2005年1月）への実施導入、（2）CPR自己訓練キットを2005～2010年で約15万個配布、（3）バイスタンダーへの救急センターからの電話ガイダンス改善（2009年からの救急センターへの医療従事者の配置開始含む）、（4）病院外へのAED配置増（2011年までに約1万5千台）、（5）ガイドライン改訂（2004年に低体温治療開始など）や早期血行再建術への着目増大による高度ケアへの改善努力、（6）救急隊員の訓練などEMSシステムの全体的強化などであった。　研究グループは、これら戦略導入が行われた過去10年間のバイスタンダーによる蘇生実施率と生存率の変化について、全国デンマーク心停止レジストリの2001～2010年の院外心停止蘇生実施ケース患者を特定して調べた。　主要評価項目は、バイスタンダーCPR、バイスタンダー除細動、30日生存率、1年生存率についての経時的傾向だった。バイスタンダーCPR実施と院外心停止後生存がともに増加　調査対象期間中の心停止患者は2万9,111例であった。そのうち、非心原性心停止例（7,390例）と救急医療隊員による蘇生であることが確認された例（2,253例）を除外した1万9,468例を試験集団とした。被験者の年齢中央値は72歳、男性が67.4％であった。　バイスタンダーCPRの実施は試験期間中、2001年の21.1％（95％信頼区間[CI]：18.8～23.4％）から2010年の44.9％（同：42.6～47.1％）に有意に増大していた（p＜0.001）。一方、バイスタンダー除細動の実施も倍増していたものの、実施率は低いままであった（1.1％→2.2％、p＝0.003）。　病院へ生存した状態で到着できた人の数は、7.9％（95％CI：6.4～9.5％）から21.8％（同：19.8～23.8％）へと有意に増大していた（p＜0.001）。また30日生存率も有意に改善していた（3.5％→10.8％、p＜0.001）。1年生存率も同様に有意に改善していた（2.9％→10.2％、p＜0.001）。　なお、試験期間中に院外心停止患者の発生数自体は有意に減少していた（10万人当たり40.4人→34.4人、p＝0.002）。そうした中で生存者数が有意に増大していた（10万人当たり2.9人→6.4人、p＜0.001）。　全試験期間中、バイスタンダーCPRは、心停止の発症を目撃されていない場合でも、30日生存率の改善と明らかな関連が示された。同30日生存率は、バイスタンダーCPRあり4.3％、同なし1.0％で、オッズ比は4.38（95％CI：3.17～6.06）だった。目撃されていた場合の同値は、19.4％、6.1％、オッズ比3.74（95％CI：3.26～4.28）だった。　上記結果を踏まえて著者は、「デンマークでは2001～2010年の間に、院外心停止後生存者の増加と、バイスタンダーCPRの増加が有意に関連していた。同時期に起きている他の改善要因もあるので、因果関係についてはなお不明である」とまとめている。

1 疾患概要■ 定義シスチン尿症は、腎近位尿細管と小腸上皮における二塩基性アミノ酸のシスチン、リジン、オルニチン、アルギニンの先天性吸収障害で、常染色体劣性の遺伝性疾患である。■ 疫学発生頻度は、日本では1.6万人に1人1）、欧米諸国では0.1～1.7万人に1人であり、人種差がある。シスチン尿症は、全尿路結石の1～2％を占めるシスチン結石の原因疾患である。■ 病因前述の吸収障害のため、尿中に多量のシスチン、リジン、オルニチン、アルギニンが排泄され、尿中の濃度が上昇する。このなかでもとくに溶解度の低いシスチンが、結晶化し、結石を形成する。■ 症状シスチン尿症の臨床症状は尿路結石のみであり、症状は結石が形成されてから出現するため、結石に伴う肉眼的血尿や腰背部痛などが挙げられる。また、結石に伴う尿路感染症や腎不全を認めることもある。最初に結石が診断されるまでの平均年齢は12.2歳と比較的若年者である2）ことから、若年者の尿路結石を診察した場合は、シスチン結石を念頭に置く必要がある。■ 分類1966年以降、Rosenbergによってアミノ酸の排泄量や取り込み率で分類したタイプI～IIIが広く用いられている3）。I型は小腸上皮からのシスチン、リジン、オルニチン、アルギニンの吸収が完全に阻害されており、II型は小腸上皮でのシスチンの吸収はわずかに認められるが、リジン、アルギニンの吸収は認められない。III型は小腸上皮でのアミノ酸吸収がわずかに低下しており、アミノ酸負荷により血中シスチン濃度が上昇する。その後1999年にスペインのバルセロナ大学を中心にICC（International Cystinuria Consortium）が設立され、表に示すような遺伝子分類が提唱されている4）。画像を拡大する1）A型：第2染色体上にあるrBAT遺伝子の両アレルの変異（rBAT：2q 16.3のSLC3A1 geneで約78kDaの1回膜貫通型の蛋白質）2）B型：第19染色体上にあるBAT1遺伝子の両アレルの変異（BAT1：19q 13.1のSLC7A9 geneで約40kDaの12回膜貫通部位を持つ蛋白質）3）AB型：rBAT遺伝子とBAT1遺伝子の変異■ 予後シスチン尿症の発見が遅れたり、再発性難治性の経過をとった場合は腎不全を来すことがあり、約17％に腎機能障害を認めたという報告もある5）。そのため、シスチン結石の再発予防や薬物療法が重要な予後決定因子と考えられる。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）シスチン尿症は、家族歴や既往歴を聴取し、尿pH測定で継続する酸性尿の存在や尿沈渣での正六角形（ベンゼン環）のシスチン結晶の存在、尿シスチン定性反応をみることが診断の第一歩となる。正常人の尿中シスチン排泄量は30mg/日程度であるが、同型遺伝子接合体では400～500mg/日となる。また、24時間尿中アミノ酸定量でシスチン以外のアミノ酸（リジン、オルニチン、アルギニン）の異常排泄の有無を確認して病型分類を行うが、その間冷所保存し、遮光が必要など注意を要する。画像診断では、X線で透過性がある結石として知られているが、淡い陰影として描出されることもある。CTはほぼ100％検出可能（図1）であり、CT値が700HU前後であればシスチン結石と考えられる。最終的には、排石された結石を成分分析に提出し、確定診断する必要がある（図2）。画像を拡大する画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）外科的治療、飲水指導、食事指導に加え、薬物治療も積極的に行う6）。■ 保存的治療シスチン結石は丸みを帯びていることからサイズの大きな結石も自然排石する傾向があるため、薬物療法と鎮痛薬や鎮痙薬の使用と飲水指導を先行する。薬物療法は尿のアルカリ化を目的とした尿アルカリ化薬であるクエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム水和物（商品名：ウラリット）を使用する。ただし、過度のアルカリ化はリン酸カルシウム結石形成の危険因子となるため尿pHを7.0～7.5に調整することが望ましい。また、チオプロニン（同：チオラ）やペニシラミン（同：メタルカプターゼ）、カプトプリル（同：カプトリルほか）なども使用される。これらは尿中でシスチンと易溶性の複合体を形成し、シスチンの結晶化を抑制する。小児の場合は、副作用や内服のコンプライアンスが低いため、後述の飲水指導を中心とし、薬物投与を行わないことも少なくない。■ 外科的治療大きい結石やサンゴ状結石の場合は、外科的治療として体外衝撃波結石砕石術（extracorporeal shock wave lithotripsy：ESWL）や経尿道的尿管砕石術（transurethral ureterolithotripsy：TUL）も適応となりうる。ESWLの場合、シスチン結石は一般に硬く、複数回行っても砕石できない場合があるが、大まかに砕石できれば、薬物療法によって溶解が可能となる7）。■ 再発予防飲水は1日尿量が、2,500mL以上を維持できるように指導する。十分な飲水により尿量を増やし、尿中のシスチン濃度を飽和溶解度の250mg/L未満にすることが重要である。水分補給源としての清涼飲料水、甘味飲料水の摂取は避ける。食事は尿の酸性化を助長する食べ物（砂糖や動物性蛋白質）の制限は有効である。動物性蛋白質は、尿中クエン酸排泄を減少させるため、1.0g/kg/日、動物性/植物性蛋白質の比率を1にすることが理想である。4 今後の展望現在、シスチン尿症の責任遺伝子がrBAT/SLC3A1、BAT1/SLC7A9と判明し、さらなる解析が行われている。シスチン尿症の診断は、尿中のアミノ酸量の測定や排石された結石の成分分析にて行われ、治療は現段階では、結石ができてからの外科的治療や薬物療法のみである。今後は、遺伝子レベルでの早期発見や遺伝子治療による早期治療が期待される。5 主たる診療科泌尿器科、小児科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報The International Cystinuria Foundation（ICF）（英文サイト）（医療従事者向けの情報）1）Ito H, et al. J Urol. 1983; 129: 1012-1014.2）Akakura K, et al. Urol Int. 1998; 61: 86-89.3）Rosenberg LE, et al. J Clin Invest. 1966; 45: 365-371.4）Palacin M, et al. Physiology（Bethesda）. 2005; 20: 112-124.5）Dello Strologo L, et al. J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 2547-2553.6）日本泌尿器科学会、日本Endourology・ESWL学会、日本尿路結石症学会編.尿路結石症診療ガイドライン. 金原出版; 2002.7）長島政純ほか. 泌尿器科紀要. 2007; 53: 809-812.日本尿路結石症学会編. 尿路結石症のすべて. 医学書院; 2008.日本泌尿器科学会、日本泌尿器内視鏡学会、日本尿路結石症学会編. 尿路結石症診療ガイドライン第2版. 金原出版; 2013.

■今回のテーマのポイント1.循環器疾患の訴訟では、急性冠症候群が最も多い疾患であり、PTCA（経皮的冠動脈形成術）の適応が最も多く争われている2.PTCAの適応を判断するに当たり、裁判所は、ガイドラインを重視している3.ガイドラインに反する診療を行う場合には、より高度な説明義務が課せられる事件の概要患者X（60歳）は、平成11年8月下旬に近医にて心電図異常を指摘されたことから、同年9月9日、精査目的でY病院を受診しました。Y病院にて、冠動脈造影および運動負荷タリウム心筋スペクト検査を受けた結果、右冠動脈＃3に100％狭窄、左前下行枝＃6に75％、＃7および＃8に90％の狭窄、左回旋枝＃14に75％、＃15に75％狭窄が認められたものの、左心室造影の結果、駆出率は73％と正常範囲であり、全周性に壁運動は保たれていたことから、冠動脈末梢部分の陳旧性心筋梗塞と診断されました。Xは、平成12年2月7日にY病院に入院し、翌8日、左前下行枝＃6、＃7および＃8に対しPTCAが行われました。その後、5月15日に行われた冠動脈造影において、右冠動脈＃3に100％狭窄、左回旋枝＃15に75％を含む3ヵ所の狭窄のほか、前回PTCAを行った左前下行枝＃6から＃8、＃9くらいのところまで、血流の遅延を伴う程度の99％狭窄が認められ、左心室造影では、左前下行枝の高度狭窄の影響と考えられる壁運動の低下が認められ、駆出率も61％と低下していること、また、前回造影時より側副血行路の発達が認められました。Xは、5月19日にY病院に入院し、22日に2回目のPTCAを受けました。しかし、PTCA施行中に左前下行枝中間部に穿孔が生じてしまい、心嚢ドレナージなど処置が行われたものの、左冠動脈主幹部に血栓性閉塞が生じ、これに対し緊急冠動脈バイパス手術が行われたのですが、翌23日、Xは死亡しました。これに対し、Xの相続人達は、（1）XにはPTCAの適応がなかったこと、（2）PTCAの手技上のミスがあったこと、（3）PTCAを施行するにあたって説明義務違反があったことなどを理由に、Y病院に対し、約8,000万円の損害賠償を請求しました。事件の判決ある症状に対して、一般的適応のある治療行為が行われた場合は、原則として、正当な医療行為と認められ、違法性を有しない（他人の身体に対して侵襲を加えることの違法性が阻却される。）が、一般的適応のない治療行為が行われた場合（当該症状が治療行為の必要のないものであったり、当該治療行為が当該症状に対しては治療効果を期待できないものであったり、治療効果に比して不相応に大きな危険を伴うものであったような場合）は、原則として、その治療行為は違法性を有するものと解される。もっとも、一般的適応のある治療行為であっても、患者の意識がないなど、患者の同意を得ることができないような状況にない限り、患者の自己決定権に基づく同意は必要であり、患者の同意がない場合は、原則として、その治療行為は違法性を有するものと解される。一般的適応については、一応、以上のように解することができるとしても、具体的な治療の場面では、当該治療行為を行う医療従事者の能力（知識・経験、技術を含む）の問題、当該治療行為に必要な医療設備ないし医療環境（助力を求めることができる他の医療従事者の有無等）の問題等、他の要因も加わって当該治療を実施することの適法性が判断されることになり、一般的適応があっても、知識・経験、技術等の点から当該医療従事者あるいは当該医療機関が当該治療行為を行うことは許されない場合もありうるし、一般的適応に欠けるところがあっても、患者の同意があれば、当該治療行為を行うことが許される場合もありうる。例えば、医療技術の進歩の著しい分野においては、一般的適応があるとはいえないが、一定の能力を有する医療従事者が、患者の同意を得て、一定の医療設備及び医療環境のもとで実施する場合には、一定の治療効果が期待できるので、当該治療行為が許されるという場合もありうるし、当該治療の実施例が少なく、当該治療行為の危険性についても、治療効果についても十分に検証されているとはいえないが、そのことを十分に患者が理解し、当該治療行為の実施を患者が望めばこれを実施することも許されるという場合もありえよう。一般的適応に欠けるところがあっても、患者の同意によって当該治療行為を行うことが許される場合について、これを患者の同意があれば当該治療行為の適応があるというのか、適応はないが、患者の同意によって治療行為としての正当性が認められるというのかは、表現の違いにすぎず、法的には、いずれにしても、患者の同意があってはじめて当該治療行為が正当な医療行為として認められるものと解される。そして、この場合の患者の同意は、一般的適応がある場合の同意と連続性を有するものではあるが、一般的適応のある治療行為が、それ自体で、原則として正当な医療行為と認められるのに対して、一般的適応に欠ける治療行為は、患者の同意があってはじめて治療行為としての正当性が認められるという意味で、より重い意義を有するものというべきである。このように、違法性の有無、軽重の観点から考えると、治療行為の適応の問題は、当該治療行為に対する患者の同意の問題と切り離すことはできない。そして、当該治療行為について、その内容を十分理解した上でその実施に患者が同意したかどうか、すなわち、当該同意が、患者の自己決定権の行使としての同意、あるいは、一般的適応に欠ける治療行為について正当性を与えるための同意として有効なものといえるかどうかは、患者が同意するか否かを合理的に判断できるだけの情報が医療従事者から患者に対して与えられたかどうか、すなわち、説明義務が尽くされたかどうかにかかることになる。・・・（中略）・・・本件適応ガイドラインに従うと、本件PTCAは（前回PTCAも）、危険にさらされた側副血行路派生血管の病変に対するもので、原則禁忌に該当するものであったということになるし、ガイドラインの記載に従えば、本件PTCAを実施するのであれば、まず、右冠動脈3番の狭窄に対してPTCAを行ってはじめて本件PTCAを行うことが許されるものであったということになるので、特段の事情がない限り、本件PTCAは一般的適応を欠くものであったというべきである。（＊判決文中、下線は筆者による加筆）（東京地判平成16年2月23日判タ1149号95頁）ポイント解説今回は、各論の3回目として、循環器疾患を紹介します。循環器疾患で最も訴訟が多い疾患は、急性冠症候群です。1）急性冠症候群に関する判決とその傾向心筋梗塞や狭心症といった急性冠症候群は、普通に日常生活を送っていた人が急速な転帰をたどり死に至ることから、争われやすい疾患といえる一方、年間死亡数が急性心筋梗塞とその他虚血性心疾患で77,217人（平成22年）と非常に多く、死亡率もいまだに高く致死的な疾患であることから、特に最近では原告勝訴率があまり高くないという特徴があります（表1）。急性冠症候群に関する訴訟において争点となるのは、本件においても争われているPTCAの適応についてが最も多く、ついで診断の遅れ、手技ミス、説明義務違反となっています（表2）。2）PTCAの適応に関する裁判所の判断わが国のCCU（心疾患集中治療室）は多くの場合、カテーテル治療を行う循環器内科医が中心となって運営されていることから、畢竟、カテーテル治療が優先的に選択される傾向があり、本判決においても、「PTCAについては、内科医が適応を決定することが多く、CABG（冠動脈大動脈バイパス移植術）よりもPTCAに重点を置いた説明がなされる傾向があるというのであり（鑑定人）、CABGよりもPTCAが患者に好まれる傾向がある」と判示されています。しかし、PTCAの適応については、本判決でも引用されているように「冠動脈疾患におけるインターベンション治療の適応ガイドライン」が作成されており、これによると、PTCAの原則禁忌として、「（1）保護されていない左冠動脈主幹部病変、（2）3 枝障害で 2 枝の近位部閉塞、（3）血液凝固異常、（4）静脈グラフトのび漫性病変、（5）慢性閉塞性病変で拡張成功率の極めて低いと予想されるもの、（6）危険にさらされた側副血行路」が挙げられています。したがって、これら禁忌に該当する場合にもかかわらずPTCAが選択された場合には、第15回でも解説した通り、違法と判断されやすくなることから注意が必要となります。本件では、2枝病変で左前下行枝近位部に病変があることから、同ガイドラインによると一般的にCABGの適応であり、その上、左前下行枝に危険な側副血行路が認められ、PTCAの原則禁忌（6）に該当することから、「特段の事情がない限り、本件PTCAは一般的適応を欠くものであった」と判断されています。3）一般的適応を欠く場合における説明義務本判決の最大の特徴は、ガイドラインに適合しない治療を行う場合には、説明義務が加重されると判示した点にあります。その結果、説明義務違反があったとされ、精神的慰謝料として約1,300万円もの損害賠償が認められています。医療は進歩し続けており、新しいより良い治療を模索する諸活動が日々行われています。その中でも、まったくの新規の治療法のような研究的色彩が強いものは、臨床研究としてIRB（倫理審査委員会）の承認を経て、しっかりとしたインフォームド・コンセント（説明と同意）の下、行われるべきであることはいうまでもありません。また、一般論として、一般的適応を欠く治療を行う場合には、より丁寧なインフォームド・コンセントが行われるべきであるということも首肯できます。しかし、この一般的適応性判断を行うに当たり、ガイドラインを重視しすぎることは、本連載でも述べている通り、現状のガイドラインのあり方、そもそもとしての医療におけるガイドラインの意義を鑑みると勇み足といわざるを得ません（ただし、本件は控訴され、高裁判決では説明義務違反はないとして病院側の逆転勝訴となっています）。ただ、本判決も含め、司法はガイドラインを重視しますので、現状においては、ガイドラインに従うか否かにかかわらず、患者に対し、（1）ガイドラインが存在すること（2）それを踏まえて個別具体的に判断した結果、当該治療方針が適切であると考えていることを説明することが肝要といえます。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）東京地判平成16年2月23日判タ1149号95頁

高齢者の水分制限（とくに夜間）をどの程度すべきでしょうか？高齢者であっても、水分、アルコール、カフェインの摂取は控えたほうがよいでしょう。高齢者の中には、飲水による「血液さらさら」効果を期待して過度の飲水をされる方がいますが、実際には、過度の飲水をしても血液粘調度は生理的な範囲内に留まり、いわゆる「血液さらさら」効果は認められないと報告されています1）。このことからも、虚血性心疾患や脳梗塞のリスクが無い限り、睡眠前に水分をたくさん摂取する必要はないと考えます。就寝前の摂取はもちろんですが、夕食後にも摂取を制限することも有用です。高齢者では、お茶を飲まれる方も多いものです。「お茶を飲むなら夕方までにしてください」などと伝えることも有効です。水分摂取量の目安ですが体重の2～2.5％程度とされています。体重60kgの方であれば1日1200～1500mLとなります。ある程度、目安を示しながら水分制限を試みてください。1）Sugaya K,et al.Int J Urol 2007;14:470-472.夜間多尿が原因の夜間頻尿が最も困ります。実際に保険適応の薬もなく、ガイドラインの内容では対応できない症例が多いです。診療のコツを教えてください。『夜間頻尿診療ガイドライン』には、はじめに排尿日誌を記載いただき、尿量を把握したうえで診断を行うアルゴリズムが示されています。しかし、一般医家では、まず投薬してみて、効果があるかないかで判断するケースもあるのではないでしょうか。難治例には排尿日誌をつけていただくという方針でも結構かと思います。そのうえで、「夜間多尿」と診断された場合の対応ですが、水分、カフェイン、アルコールの過剰摂取が原因となっていることもあるため、まずは問診などで病因把握を行ってみてください。とくに就寝前の水分摂取が原因となる場合が多いので、その場合は水分制限が重要です。また利尿作用を有する薬剤を就寝前に服用しているケースもあります。とりわけ、利尿薬やCa拮抗薬は、服用者も多いので注意が必要です。その場合、薬剤を就寝直前に服用しないことはもちろん、逆に夕方までに服用していただき、就寝までに排尿してしまうなどの工夫で、就寝後の利尿を少なくすることができると期待できます。夜間頻尿については、本サイトの症例検討会でも取り上げていますので、そちらも参考にしていただきたいと思います。夜間頻尿で睡眠障害がある方に対して、睡眠薬を使用する場合に、どのような睡眠薬を推奨されますか？まず、患者さんの睡眠障害のタイプを把握することが大切です。寝入りばなにトイレに行きたくなる人やトイレが気になって寝付けないといった方は入眠障害に効く超短時間型が適切ですし、中途覚醒がある場合には短時間～中時間型でゆっくり眠らせることが重要になります。患者さんの不眠症のタイプに応じて適切な睡眠薬を選択することが望ましいといえます。ただし、最近、睡眠時無呼吸症候群（SAS）が原因で頻尿になっている方もみられます。気道の狭い方に睡眠薬を投与することで、SASの症状を悪化させてしまう可能性もありますので、いびきがひどく、無呼吸になることがあるなどSASの可能性が疑われる場合には、SASの専門医に一度受診を勧めてみてはいかがでしょうか。過活動膀胱の薬物投与における、効果判定と薬剤の追加や変更のタイミングについて教えてください。効果判定は、I‐PSSやOABSSなどの質問票を用いるもよいかと思いますが、過活動膀胱は患者さんのQOLを向上させることが重要なため、患者さんに直接質問し、QOLの向上を効果判定基準にすることが重要だと思います。次に、判定の時期ですが、排尿障害治療薬の効果は一般的に3～4ヵ月程度で安定してくるため、その時点で一度効果を判定するのがよいでしょう。薬剤の追加や変更ですが、同じカテゴリーの薬剤であってもそれぞれ特徴があります。たとえば主要なα1遮断薬としてタムスロシン、ナフトピジル、シロドシンの3剤がありますが、各薬剤に特徴があります。具体的には、ナフトピジルは蓄尿障害に効果がある、シロドシンは排尿障害に効果がある、タムスロシンはその中間、などです。そこで、シロドシンで夜間頻尿が改善しない場合、ナフトピジルに変更する、タムスロシンで排尿障害が改善しない場合にはシロドシンに変更する、など患者さんの症状に応じて薬剤を変更することも有用と考えています。ミラベクロンの男性への投与は解禁と考えていいのでしょうか？また、ミラベクロンと抗コリン剤の併用について、適応や注意点などを教えてください。これまでもミラベクロンの男性への投与は禁止されていませんでしたが、警告欄に「生殖可能な年齢の患者には投与を出来る限り避ける」と注意喚起されていることから、投与を躊躇していた方も多いと思います。これは、生殖機能があるときの投与が推奨されない、ということですので、患者さんが子供を作る予定がないのであれば第一選択薬としてもよいでしょう。ただし、ミラベクロンも排出障害をまったく起こさないわけではありません。尿閉も報告されていますので、個人的には、単独投与よりはα1遮断薬と併用しながら慎重に使っていただきたいと思います。ミラベクロンと抗コリン薬の併用については、エビデンスが確立するまでは、まだ待っていただきたいと思います。現在、日本で臨床試験を実施中ですので、2剤の併用については試験結果の発表を待って判断すべきと考えています。

　『科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン 2013年版（第3版）』（編集:日本肝臓学会）が、10月15日より発売される。　2009年以来となる第3版の改訂では、肝癌治療を行ううえで重要な、再発に関する章が新設された。また、化学療法と放射線治療はそれぞれ独立した章として改められ、分子標的薬のソラフェニブに関する推奨などが加わった。文献については、2011年12月までを検索範囲とし新たなエビデンスを追加。57のCQ（クリニカルクエスチョン）において、21件の改訂が行われ、19件が新設された。　具体的には、全体を大きく8つの章に分け、予防、診断およびサ－ベイランス、手術、穿刺局所療法、肝動脈化学塞栓療法（TACE）、化学療法、放射線治療、治療後のサ－ベイラインス/再発予防/再発治療についてCQ形式で解説している。肝癌診療を行う治療医必携のガイドライン。　ガイドラインは、全国の書店、アマゾンなどで発売。定価は3,780円（本体3,600円+税5％）。詳しくは、金原出版まで

　『造血器腫瘍診療ガイドライン 2013年版（第1版）』（編集:日本血液学会）が、10月11日より発売された。　白血病、リンパ腫、骨髄腫などの造血器腫瘍では、従来の化学療法に加え、分子標的療法、造血幹細胞移植など治療選択肢が広がってきている。このことに伴い、現時点でのエビデンスの整理と適切な診療を行うためのガイドラインの必要性が増してきたことから、今回初めて作成された。　本書は、全体を白血病、リンパ腫、骨髄腫の大きく3つに分けたうえで、それぞれの疾患の各病型について、総論、アルゴリズム、CQという構成で解説している。巻末には、効果判定規準一覧、薬剤名一覧、治療一覧なども付録。　ガイドラインは、全国の書店、アマゾンなどで発売。定価は5,250円（本体5,000円+税5％）。詳しくは、金原出版まで

前立腺肥大症、過活動膀胱合併例の治療法について教えてください。前立腺肥大症については、通常、排出症状と蓄尿症状の両方を合併している場合がほとんどです。特に、蓄尿症状がQOLを低下させる傾向にあります。その場合、α1遮断薬のみでは対応できないため、抗コリン薬を併用することになります。この2剤の併用は、エビデンスもあることから専門医は積極的に行っています。しかし、抗コリン薬は尿閉のリスクがあるため、一般医科の先生方に積極的に勧められるものではありません。一般医科で抗コリン薬を使用する場合には、まず残尿をモニターできる施設であることが必要となります。α1遮断薬投与しても、残尿が50mL以上を認める場合、抗コリン薬の投与は望ましくないと考えて下さい。次に、前立腺肥大症に夜間頻尿を合併している場合ですが、抗コリン薬を朝投与した場合は有効性が低下するといわれています。短時間作用型の抗コリン薬を就寝前1回または夕食後に投与することが有効といえます。排尿障害患者さんの治療において、専門医を紹介するタイミングについて教えてください。α1遮断薬を投与しても、50mL以上の残尿が認められる患者さんは専門医へ紹介ください。残尿のモニターが可能であれば抗コリン薬を併用してもよいですが、併用後残尿が50mLを超える場合にも相談いただく方がよいと思います。そのほか、排尿障害の背景にがんが隠れている可能性もあります。前立腺肥大症の診断の際には必ずPSAを測定してください。カットオフ値としては4.0ng/mLを参考としますが、若い方はより低めの値から注意して経過観察を行う必要があります。また血尿が持続する場合は、膀胱癌のほか、尿路結石などの可能性がありますので専門医へご紹介ください。デュタステリドは基本的にはα1遮断薬と併用するというスタンスでよいのですか？ファーストチョイスになりえますか？PSA低下作用や、高価なこともあり、基本的にファーストチョイスにはしていないのですが・・・。いかがでしょうか？デュタステリドは前立腺体積30mL以上の場合に適応になります。第一選択薬にもなりえますが、α1遮断薬と併用するというスタンスでよいでしょう。ただし性機能障害の副作用があるので、50代以下の男性に投与する場合はその点を理解していただいてから投与することが大切です。デュタステリドの効果発現には3～4ヵ月を要しますので、即時効果を期待する場合は、α1遮断薬との併用が必要になります。ただし、デュタステリドはPSAを低下させるため、前立腺癌の存在をマスクしてしまう可能性があります。投与中は必ずPSAをモニターしておくことが重要です。なお、デュタステリドはPSA値を低下させますが、がん発生抑制効果はないと考えられています。デュタステリドは約1年で3割程度前立腺体積を減少させ、PSA値を6ヵ月～1年で50％程度低下させます。投与後、徐々にPSAが増加するようであれば前立腺癌の可能性があると判断し、専門医へ紹介ください。デュタステリドの投与を中止すると前立腺体積も戻ります。数ヵ月程度で増加しますが、30mL以内に留まっている分にはデュタステリドの中止を継続して問題ありません。α1遮断薬と抗コリン薬の併用で十分な効果がない場合の次の一手について、漢方薬も含めて教えてください。漢方薬としては、八味地黄丸や牛車腎気丸があります。ガイドライン上の記載では推奨グレードC1「行ってもよい」となっています。治療選択肢のひとつにはなりますが、積極的に勧められるわけではありませんので、患者さんの希望などを加味したうえでご判断いただければと思います。

　2013年10月3日（木）、ヤンセンファーマ株式会社主催のC型慢性肝炎メディアセミナーが開催され、関西労災病院 病院長の林 紀夫氏より、C型慢性肝炎治療の変遷と最新治療について語られた。また、東京肝臓友の会 事務局長の米澤 敦子氏からは、患者が考えるC型肝炎治療の課題について語られた。　林氏は「11月に発売される新規DAAs（direct-acting antiviral agents：直接作用型抗ウイルス薬）シメプレビルの登場により、C型肝炎治療ガイドラインが大幅に改訂される。未治療例はもちろん、高齢者やインターフェロン（IFN）無効例、過去の治療で効果が十分に得られなかった例にも、有効性と安全性が高く、治療期間の短い新たな治療選択肢を提供できる」と述べた。　今後は、シメプレビルのほかにも現在開発中の新薬が続々と登場し、日本のC型肝炎治療に大きな変革がもたらされると考えられる。Ｃ型肝炎は肝がんの主な成因　日本における肝がんの死亡者数は、肺がん、胃がんに続いて3番目に多く、年間約3万人が肝がんにより死亡している（厚生労働省調べ）。Ｃ型肝炎ウイルスに感染すると、約70％の患者が、慢性肝炎から肝硬変、そして肝細胞がんへ至る。日本肝臓学会の肝がん白書（1999）によると、日本における肝硬変・肝がん患者の79％がＣ型肝炎ウイルス陽性であるという。つまり、Ｃ型肝炎のウイルス排除を進めれば、肝がん患者の減少につながるといえる。これまでのＣ型肝炎治療　Ｃ型肝炎の治療はIFN 単独、IFN＋リバビリン（RBV）、ペグインターフェロン（PEG-IFN）＋RBVと進化を遂げてきたが、日本人に最も多い遺伝子型1b型にはIFNが効きにくく、PEG-IFN＋RBV併用療法を48週行っても、初回治療の著効率は約50％であった。また、米澤氏は「治療期間が長期にわたるため、IFNの副作用である発熱や倦怠感、RBVによる貧血などにも長く悩まされ、治療を続けるために仕事をリタイアせざるを得ないなど、患者の人生を大きく左右させてしまう」という問題点を挙げた。テラプレビル3剤併用療法の問題点　2011年9月に承認されたPEG-IFNα-2b＋RBV＋テラプレビル（TVR）の3剤併用療法により、ウイルス陰性化率（SVR）が飛躍的に向上し、治療期間も従来の48週から24週に大幅短縮された。しかし、TVRは高い頻度で皮疹や貧血などの副作用を伴うことから、肝臓専門医や皮膚科専門医との連携ができる医療機関に使用が限定された。とくに、副作用が出やすい高齢者には使いにくく、治療を中断せざるを得ないなどの問題点があった。シメプレビルの登場　第2世代のプロテアーゼ阻害剤シメプレビルは、優先審査を経て2013年9月に日本で承認された。Ｃ型肝炎治療薬としては初めて、欧米に先駆けて承認された期待の薬剤で、2013年11月にも発売される見込みである（製品名：ソブリアードカプセル）。未治療の遺伝子型1のＣ型慢性肝炎患者を対象に行われた国内第3相試験（CONCERTO試験）においては、シメプレビル＋PEG-IFNα-2a＋RBVの3剤併用療法（24週）の投与終了後12週までの持続的ウイルス陰性化率（SVR）が88.6％にのぼった。投与終了後24週までのSVRも再燃例で89.8％、無効例で50.9％と、高い有効性が認められた。また、安全性もPEG-IFN＋RBVの2剤併用療法と同等であった（第49回日本肝臓学会総会にて発表）。2013年11月、Ｃ型肝炎治療ガイドラインが大幅改訂　現在のＣ型肝炎治療ガイドラインにおいて、遺伝子型1における治療は原則として「TVR＋PEG-IFN＋RBV」または「PEG-IFN＋RBV」とされているが、シメプレビルの登場により、2013年11月に改訂され、これらは「シメプレビル＋PEG-IFN＋RBV」に変更となる見込みである。1日1回の服用でTVRよりも有効性と安全性が高いシメプレビルが、今後のＣ型肝炎治療に大きな変革をもたらすと考えられる。今後も新薬が続々登場　現在、国内で開発されている新規DAAsとPEG-IFN＋RBVの3剤併用療法は、シメプレビルのほかにもファルダプレビル、vaniprevir、daclatasvirがあり、いずれも遺伝子型1に対する有効性が80～90％と高く、副作用もTVRと比べて低いという。また、IFNフリー療法も開発されており、近い将来、IFNの副作用を懸念することなくさまざまな症例に使用することができるため、期待されている。現在開発中のレジメンは、asunaprevir＋daclatasvir、deleobuvir＋ファルダプレビル＋RBV、sofosbuvir＋RBV、ABT450＋ABT267＋リトナビルであり、いずれも第2、第3相試験中である。「ただし、IFNフリー療法は、IFNの抗ウイルス効果によって耐性株の増殖を抑制することができないため、裾野が広いからといってむやみに使うと耐性変異を起こす危険がある。将来の治療薬に対しての選択肢を奪うこともある」と林氏は注意を投げかけた。まとめ　今後、IFNを使わない新しい治療が登場するが、患者の高齢化と発がんリスクを鑑みると、将来の治療のために待機せず、まずは専門医が遺伝子検査などでしっかりと治療方針を決定したうえで「今ある最新かつベストな治療」を行うべきである。また、IFNフリー療法という選択肢が増えても、IFNはすでにDAAsへの耐性を持つ症例の治療効果も高めることができるため、重要な薬剤であることに変わりはないと考えられる。シメプレビル登場に始まるＣ型肝炎治療の進化により、肝がんで命を落とす患者が減ることが期待される。

　高血圧治療について、特別報酬を医師個人、診療所あるいは両者の、いずれにつけると質的改善の効果があるのかを検討した結果、医師個人へつけることのみ、良好な血圧コントロール達成もしくは努力への有意な増大がみられたことが示された。また特別報酬をいずれにつけても、つけなかった対照群と比較して、ガイドラインで推奨されている薬物療法の使用が有意に増大することはなく、低血圧症の発症も増大しなかったという。米国・マイケル E. デバキー退役軍人（VA）医療センターのLaura A. Petersen氏らが無作為化試験を行った結果、報告した。JAMA誌2013年9月11日号掲載の報告より。特別報酬の効果を、医師個人vs.診療所vs.両者の支払先別で検証　研究グループは、ガイドライン推奨の高血圧治療実施に対して特別報酬を支払うことの効果について検討する、VA外来専門クリニック12施設を対象としたクラスター無作為化試験を行った。試験は、5つの特別報酬対象期間とその後12ヵ月の非介入期間からなり、83人のプライマリ・ケア医と42人の非医師（看護師、薬剤師など）が参加した。　試験では、特別報酬の支払いについて、医師個人レベル（19例）、診療所レベル（20例）、または両者に支払う（19例）という支払い群と、対照群として支払いなし群（19例）を設定した。特別報酬は4ヵ月ごとに支払われた。　試験は2007年2月に、まず参加者に対して特別報酬支払いおよび割り付け情報を含めた本試験概略の説明・講習が行われ、同年8～11月をベースライン期間とし、その後2008年4月から介入（4ヵ月を1期間とする）が開始された。2010年4月に最後のフィードバックが行われ、その後12ヵ月間を非介入期間として治療の継続性について評価した。　主要評価項目は、ガイドライン推奨の血圧閾値を達成した患者数、あるいは血圧コントロール不良に対して適切な治療を受けている患者数、またはガイドライン推奨薬物療法の処方を受けている患者数、および低血圧症を発症した患者数とした。血圧コントロール達成・努力への変化、医師個人群でのみ有意に変化　本試験期間中に支払われた特別報酬の平均総額（SD）は、医師個人群2,672（153）ドル、診療所群1,648（248）ドル、複合群に対しては4,270（459）ドルであった。　血圧コントロールおよび適切治療に関するベースラインからの変化値（達成患者・適切治療中患者数の変化を％で評価）は、対照群（86％→86％、0.47％増大）と比較して、医師個人群でのみ、有意な増大がみられた（75％→84％、8.84％増大、対照群との変化の格差は8.36％、同格差のp＝0.005）。診療所群の変化値は3.70％（80％→85％、同格差のp＝0.26）、複合群は同5.54％（79％→88％、同格差のp＝0.09）で有意差はみられなかった。　一方で、ガイドライン推奨薬物療法の利用については、対照群（63％→72％、4.35％増大）と比較していずれの群も増大はしていたが、有意差はみられなかった。医師個人群は9.07％増大（61％→73％、格差のp＝0.09）、診療所群4.98％増大（56％→65％、格差のp＝0.81）、複合群7.26％増大（65％→80％、格差のp＝0.30）だった。　また、低血圧症の発生についても有意な増大はみられなかった（介入群対対照群の発生比1.2％vs. 1.4％、p＝0.18）。　なお特別報酬の効果は、非介入期間後は継続性がみられなかった。　著者は、今回得られた所見に関与する因子について、さらなる検討にて調べることが必要だとまとめている。

　米国では2005年～2009年の4年間で、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者の、病院到着から経皮的冠動脈インターベンション（PCI）開始までの時間（door-to-balloon time）が16分短縮し、90分以内PCI開始率は23.4ポイント上昇した。しかし、院内死亡率は0.1ポイントの低下でほとんど変化していないことが、ミシガン大学のDaniel S. Menees氏らの調査で判明した。現行のACC/AHAガイドラインでは、STEMI患者に対し病院到着から90分以内のプライマリPCI施行開始を強く推奨（Class I）している。door-to-balloon timeは医療施設の評価指標とされ、地域および国による医療の質向上戦略の中心に位置づけられるが、実際にdoor-to-balloon timeの改善が死亡率の低下に結びついているかは、これまで検証されていなかったという。NEJM誌2013年9月5日号掲載の報告。約9万7,000人の患者データを解析　研究グループは、プライマリPCI施行STEMI患者におけるdoor-to-balloon timeの短縮と院内死亡率の変化の関連を明らかにするために、米国のレジストリ・データに基づく解析を行った。　2005年7月～2009年6月までに、515のCathPCIレジストリ参加施設から登録された、プライマリPCI施行STEMI患者9万6,738例のデータを用い、4年間の各年度別解析を行った。　全体の平均年齢は60.8歳、女性が28.0％であった。高血圧が61.0％、糖尿病が18.8％、脂質異常症が59.2％、喫煙が43.3％、慢性肺疾患が11.4％、心筋梗塞の既往が18.5％に認められた。また、PCI歴ありが20.5％、CABG歴ありが5.6％で、平均入院期間は4.3日であった。　血栓除去術が20.5％、ステント留置術が89.3％で行われ、アプローチは大腿動脈が98.5％、橈骨動脈は0.8％であった。標的冠動脈は左主幹動脈が3.0％、左前下行枝が55.4％、左回旋枝が33.0％、右冠動脈は59.7％だった。高リスク群の予後も改善せず　解析の結果、door-to-balloon time中央値は、初年度（2005年7月～2006年6月）の83分から、最終年度（2008年7月～2009年6月）には67分へと有意に低下した（p＜0.001）。同様に、door-to-balloon time90分以内の患者の割合は、初年度の59.7％から最終年度には81.3％まで有意に増加した（p＜0.001）。　しかし、このようなdoor-to-balloon timeの改善にもかかわらず、全体的な未補正院内死亡率には有意な変化は認めず（初年度：4.8％、最終年度：4.7％、傾向検定p＝0.43）、リスク補正院内死亡率（同：5.0％、4.7％、p＝0.34）および未補正30日死亡率（同：9.7％、9.8％、p＝0.64）にも有意な変化はなかった。　高リスクのサブグループである75歳以上（1万5,121例）、前壁梗塞（1万8,709例）、心原性ショック合併（9,535例）の患者においても、同様にdoor-to-balloon timeは有意に短縮したが、全体の院内死亡率に変化はみられなかった（75歳以上：初年度12.5％、最終年度11.1％、p＝0.19／前壁梗塞：7.2％、6.9％、p＝0.79／心原性ショック合併：27.4％、27.2％、p＝0.60）。　著者は、「STEMI患者の院内死亡率を改善するには、door-to-balloon time以外の戦略が必要である」とし、「医療施設の評価指標や一般向けの報告にdoor-to-balloon timeを使用することには疑問が生じる」と指摘している。

　9月14日（土）、東京大学医学部（本郷キャンパス）において第4回医療法学シンポジウムが開催され、全国より医師、医療従事者をはじめ約60名が参加した。　今回はテーマに「医療法学的視点から見た診療ガイドライン」を掲げ、診療ガイドラインの医事裁判での引用や使われ方、裁判官の判断に与える影響などについて識者からのレクチャーとパネルディスカッションが行われた。■診療ガイドラインの目的は「医療の均てん化と医療者の教育」　診療ガイドラインは、多種存在しているが、一般的には「医療者と患者が特定の臨床状況で適切な決断を下せるよう支援する目的で、体系的な方法に則って作成された文書」のことであり、その多くの目的は医療の均てん化と医療者の教育である。医師には、診療ガイドラインの内容に沿いつつも、診療では広範な裁量も尊重されており、患者の意向を考慮して個々の患者に最も妥当な治療法を選択することが望ましいとされていることは、医療者には周知の事実である。　しかしながら、ひとたび医療事故が起こり、裁判となった場合、診療ガイドラインがあたかも標準診療の基準のように取り扱われ、ガイドラインから外れた診療がなされた場合、医療者側の診療裁量権よりも、ガイドラインが尊重され、医療機関側に責任を負担させる、という不幸な事態が散見されている。　こうした現実が司法のどのような理論からきているのか、医療者がとり得るべき対応はないのかを今回のシンポジウムで明らかにすることを目的に開催された。■医療と司法の相互理解　最初に慶應義塾大学の古川 俊治氏（医師、弁護士）が、シンポジウムの目的を「医療と司法の相互理解を目指すこと」と述べ、5名の演者によるレクチャーが行われた。　富永愛法律事務所の富永 愛氏（医師、弁護士）は、「医療法学的視点からみた診療ガイドラインの在り方」と題し、がんの中でも特に訴訟が目立つ肝細胞がん、乳がんの裁判を例に「裁判では裁判官は必ずといっていいほど、判断の基準にガイドラインや薬の添付文書に目を通し、ケースによっては判決文で引用するほど訴訟での使用は日常化している。しかし、裁判官は、一律ガイドラインだけで判断しているわけではなくガイドラインを用いる際でも目的意識を持って作成されたものは、その目的趣旨までさかのぼって判断をしている。今後はガイドライン作成時にはその目的や使用対象者を意識して作成する必要がある」と説明した。　東京大学の山田 奈美恵氏（医師）は、医師の立場から「医療者から見た診療ガイドライン」として『肝癌診療ガイドライン』と『乳癌診療ガイドライン』を例に、これら診療ガイドラインの作成過程、臨床現場での使用の実際、その問題点を説明した。最近、医師の診療ガイドラインへの意識は、（訴訟を見据えて）変化しつつあること、診療ガイドラインが抱えるエビデンスレベルに差異があること、研修医などが個別の医学的考察の前に診療ガイドラインを過度に重視することもあることなどの問題点が医師の視点より報告された。　井上法律事務所の山崎 祥光氏（弁護士、医師）は、「ガイドラインの証拠としての扱い」と題し、医事裁判でのガイドラインの証拠能力について説明を行った。裁判官が診療ガイドラインを重視する理由として、医療水準の認定の難しさや、外からみると診療ガイドラインが何らかの「ルール」にみえることが挙げられ、この点につき医療者の考えは司法（裁判官）に十分理解されていないと説明された。今後も、診療ガイドラインが裁判などで使用されることが避けられない以上、診療ガイドラインに、その目的や対象、推奨の強さ、医師の裁量の幅などの前提部分を明確に記載することが重要であると述べた。　浜松医科大学の大磯 義一郎氏（医師、弁護士）は、「医療法学的視点から見た診療ガイドラインのあり方」と題して、（医療側に不利なケースが多い類型の）裁判での診療ガイドラインの使われ方とその判決の状況を説明した。これらを踏まえたうえで医療と司法の診療ガイドラインに対する相互理解を促進するために、司法に誤解され得る表記は避け、前文で医師の裁量権についての記載を行うことや例外事由の列挙を具体的にすること、適切なバージョンアップを行うことなど司法の側にも正しく理解できるようなガイドライン作りの提案を行った。　北浜法律事務所の小島 崇宏氏（医師、弁護士）は、「医療法学的視点から見たより良い診療ガイドラインの提示」として、自身の医事裁判の経験から裁判官は、自身の考える妥当な結論を念頭に、事実認定を試みるという思考パターンであること、そのため診療ガイドラインが時には医師の主張を覆すための証拠として用いられているのが現状であること、したがって、この点を踏まえた診療ガイドライン作りが求められることを説明した。また、医事裁判では、エビデンス不足や記載の曖昧さが裁判の結果を左右するとして、診療ガイドラインの内容について例えばグレードの低いものはその点をわかりやすく記載することや推奨度の高いものでも原則と例外を分けて記載することなど、丁寧な記載が必要と提案を行った。■シンポジウム　医事裁判で問題になる「説明と同意」　大磯義一郎氏の司会の下、再度演者が登壇し、医事裁判での診療ガイドラインの地位や診療ガイドライン以外の審理の際の判断の仕方（例えば鑑定として第三者の立場で医師が呼ばれて証言する）などの現状が伝えられた。また、最近では診療ガイドラインの普及の影響なのか和解で終結するケースの報告が多いことなどがレポートされるとともに、問題点として個々の医療ケースを考えない画一的な診療ガイドラインの当てはめ（例えば大都市の病院と離島の診療所も適用は同じだと考えている）など、裁判での問題も多いことが報告された。特に提案として、診療ガイドラインから外れる診療については、きちんと事前に患者、患者家族に説明し、同意を得ておくことや、診療録への記載が大切であり、紛争化を防ぐためにも十分に行ってもらいたいとアドバイスがなされた。　その他、医事裁判全体については、日常のカルテの記載不足、誤記載や管理不備も問題であり、特に注意が必要である。裁判に発展し、敗訴するケースではこうした点に不備がみられる場合が多いなども報告された。　今後も診療ガイドラインは、医療の発展のためにも必要であり作成されるべきであるが、裁判に使用されかつ重視されることも避けがたい事実であり、「司法にも正しく理解されるかたちに作成する」「医療者も司法の側に普段から説明を行う」などの相互理解が必要であるとシンポジウムを締めくくった。　最後に公益財団法人がん研究会の土屋了介氏（医師）が、閉会の挨拶を述べ、終了した。

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