アトピー性皮膚炎は、家庭用水の硬度が高い地域、および秋～冬に生まれた小児に多くみられるようだが、相乗作用があるかどうかはわかっていない。デンマーク・コペンハーゲン大学のKristiane Aa Engebretsen氏らは、大規模出生コホートを用いた研究を行い、生後早期の硬水への曝露ならびに秋～冬の出生は、生後18ヵ月以内におけるアトピー性皮膚炎の相対有病率の増加と関連していることを明らかにした。家庭用水の硬度と出生季節の間に相乗作用はなかったが、硬水とアトピー性皮膚炎との間には用量反応関係が観察されたという。Journal of Allergy and Clinical Immunology誌オンライン版2016年12月22日号掲載の報告。　研究グループは、デンマークにおける全国出生コホートの小児5万2,950例を対象に、アトピー性皮膚炎の既往（医師による診断）と人口統計学的特性について聞き取り調査を行うとともに、市民登録システムから出生データを、デンマーク・グリーンランド地質調査所から家庭用水の硬度に関するデータを入手し、log線形二項回帰モデルを用いてアトピー性皮膚炎の相対有病率を算出した。　主な結果は以下のとおり。・アトピー性皮膚炎の有病率は、15.0％（7,942/5万2,950例）であった。・アトピー性皮膚炎の相対有病率（RP）は、家庭用水の硬度（範囲：6.60～35.90 deg.dH[118～641mg/L]）が5度増大するごとに、5％（RPtrend：1.05、95％信頼区間[CI]：1.03～1.07）高くなった。・アトピー性皮膚炎の相対有病率は、秋（RP：1.24、95％CI：1.17～1.31）または冬（RP：1.18、95％CI：1.11～1.25）の出生児で高かったが、家庭用水の硬度との有意な相互作用は観察されなかった。・アトピー性皮膚炎に対する硬水の人口寄与危険度は2％であった。

　ドライアイでは、しばしば自覚症状と他覚所見の間に乖離がみられる。英国・キングス・カレッジ・ロンドンのJelle Vehof氏は、この不一致が主観的健康感の指標であることを大規模な横断研究により示した。不一致に関与する因子も明らかにされ、「その因子を認識しておくことは、日常診療においてドライアイ患者の評価に役立つ」とまとめている。Ophthalmology誌オンライン版2016年12月23日号掲載の報告。　研究グループは、オランダの3次ドライアイクリニックの患者コホートであるGroningen LOngitudinal Sicca StudY（GLOSSY）におけるドライアイ患者648例（女性82.7％、平均年齢±標準偏差55.8±15.6歳）を対象に、ドライアイの自覚症状と他覚所見の不一致に関する予測因子を検討した。　自覚症状はOcular Surface Disease Index（OSDI）質問票にて評価し、スコアに基づき0～1（合計スコアの最小値が0、最大値が1）にランク付けした。他覚所見は両眼の涙液浸透圧、シルマーテスト、涙液層破壊時間、角膜染色、結膜染色およびマイボーム腺機能不全により評価し、これら6つの検査から複合ドライアイ重症度スコアを算出後、同様にスコアに基づきランク付けした。　主要評価項目は、ドライアイの症状と所見の不一致に関与する因子（OSDIスコアランクと、ドライアイ重症度スコアのランクとの差）であった。　主な結果は以下のとおり。・他覚所見と比べ自覚症状がより強いことに有意に関連する因子は、慢性疼痛症候群の存在、アトピー性疾患、既知のアレルギー、抗ヒスタミン薬の使用（すべてのp＜0.001）、うつ病（p＝0.003）、変形性関節症（p＝0.008）および抗うつ薬の使用（p＝0.02）であった。・他覚所見と比べ自覚症状がより小さいことに関連する因子は、高齢者（p＜0.001）、シェーグレン症候群（p＜0.001）（原発性シェーグレン症候群：p＜0.001、続発性シェーグレン症候群：p＝0.08）、および移植片対宿主病（p＝0.04）の存在であった。・他覚所見と比べ自覚症状がより強いことは、主観的健康感の低さ（p＜0.001）と強く関連していた。

　デンマーク・コペンハーゲン大学のSunna Thorsteinsdottir氏らは、コペンハーゲン小児喘息前向きコホート研究（Copenhagen Prospective Studies on Asthma in Childhood：COPSAC）から2つの独立した出生コホートを用い、生後3年間における室内犬への曝露がアトピー性皮膚炎発症に影響を及ぼすかどうかを検討した。その結果、新生児の室内犬への曝露はアトピー性皮膚炎のリスク減少と強く関連しており、その関連は飼犬頭数に依存的であることを明らかにした。著者は、「機序は不明だが、今回の結果は胎児のときの曝露量がアトピー性皮膚炎のリスクに影響を及ぼす可能性を提起するもので、疾患の経過について早期における環境要因の重要性を強調するものである」とまとめている。Allergy誌2016年12月号（オンライン版2016年8月9日号）掲載の報告。　COPSACは、進行中の前向き出生コホート研究で、研究グループは、COPSAC2000から喘息を有する母親から生まれた児411例と、COPSAC2010から任意抽出した児700例のデータを解析した。　児のアトピー性皮膚炎はHanifin-Rajka基準に従って診断され、親の喘息、皮膚炎または鼻炎の既往歴は自己申告に基づく医師の診断と定義された。8つの吸入性アレルゲンに対する母体の特異血清IgEは、COPSAC2000コホートでは児の出生後、COPSAC2010では妊娠24週に評価された。　Cox比例ハザード回帰モデルを用い、室内犬への曝露とアトピー性皮膚炎との関連を検討した。　主な結果は以下のとおり。・COPSAC2000およびCOPSAC2010の両コホートにおいて、アトピー性皮膚炎のリスクは室内犬曝露がある小児で有意に低かった。COPSAC2000コホートの補正ハザード比（HR）は0.46（95％信頼区間[CI]：0.25～0.87、p＝0.02）、COPSAC2010は同0.58（0.36～0.93、p＝0.03）であった。・COPSAC2010において、アトピー性皮膚炎のリスクは飼犬頭数の増加に伴って減少した（補正後HR：0.58、95％CI：0.38～0.89、p＝0.01）。・防御効果は、任意抽出のCOPSAC2010コホートにおいて、アトピー性疾患を有する母親から生まれた児に限定され（補正後HR：0.39、95％CI：0.19～0.82、p＝0.01）、アトピー性疾患のない母親から生まれた児ではみられなかった（補正後HR：0.92、95％CI：0.49～1.73、p＝0.79）。・父親のアトピー性疾患の状況、アトピー性皮膚炎のリスクによる影響はみられなかった。・両コホートとも、室内犬曝露とCD14のT/T遺伝子型との間に、重要な相互作用は認められなかった（COPSAC2000のp＝0.36、COPSAC2010のp＝0.42）。

　積極的なアトピー性皮膚炎治療と併用し、離乳期早期から加熱した卵を少量ずつ段階的に摂取することで、ハイリスク乳児の鶏卵アレルギーを安全に予防できることが明らかとなった。国立成育医療研究センターの夏目統氏らが、アトピー性皮膚炎の乳児を対象に行った無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験「卵アレルギーの発症予防研究（Prevention of Egg Allergy with Tiny Amount Intake：PETIT研究）」の結果を報告した。近年、食物アレルギーの予防戦略として、摂取を遅らせるより早期摂取のほうが有効であるとのエビデンスが増えてきている。このような固形食物の早期摂取によりアレルギー反応が引き起こされることもあったが、著者は、「今回の研究で、食物アレルギーによって引き起こされるアレルギー発症の第二の波を克服する実用的な方法が開発された」とまとめている。Lancet誌オンライン版、2016年12月8日号掲載の報告。生後6ヵ月から、加熱卵粉末 vs.プラセボ（カボチャ粉末）摂取で検討　PETIT試験は国内の2施設で、アトピー性皮膚炎を有する生後4～5ヵ月の乳児を対象に実施された。在胎37週未満の出生児、鶏卵・卵製品の摂取歴、鶏卵に対する即時型アレルギーの既往歴、特定の食物に対する非即時型アレルギーの既往歴、重篤な併存疾患のある乳児は除外した。　対象乳児を生後6ヵ月から、加熱全卵粉末を含むカボチャ粉末を摂取する「卵群」と、カボチャ粉末のみの「プラセボ群」に1対1の割合で、二重盲検法により割り付けた（4ブロックのブロックランダム化：施設および性別で層別化）。卵群は、加熱全卵粉末50mg/日（ゆで卵0.2g相当）から開始し、生後9ヵ月以降は加熱全卵粉末250mg/日（ゆで卵1.1g相当）を摂取した。なお、全例、登録時および介入期間中、積極的にアトピー性皮膚炎の治療を行い、増悪することなくコントロールされた。　主要評価項目は、生後12ヵ月時点における経口負荷試験（加熱全卵粉末7g：ゆで卵32g相当）で確認した卵アレルギー発症率であった。生後12ヵ月時点、卵群の卵アレルギー発症率は約80％減少　2012年9月18日～2015年2月13日に、乳児147例が割り付けられた（卵群73例、プラセボ群74例）。　本試験は、100例の中間解析において2群間に有意差が確認されたため、早期終了となった。卵アレルギー発症率は、卵群9％（4/47例）に対し、プラセボ群38％（18/47例）で、リスク比は0.222（95％信頼区間[CI]：0.081～0.607、p＝0.0012）であった。　主要評価項目解析対象集団（試験終了による中止例と介入を実施できなかった症例を除く）において、卵アレルギー発症率は、プラセボ群38％（23/61例）に対して卵群8％（5/60例）であった（リスク比：0.221、95％CI：0.090～0.543、p＝0.0001）。　有害事象については、入院率について両群に差が認められた（卵群10％［6/60例］vs.プラセボ群0例、p＝0.022）。試験粉末摂取後に急性イベントが、卵群9例（15％）において19件、プラセボ群11例（18％）において14件発生したが、急性のアレルギー反応は認められなかった。

　過去のガイドラインにおいて、吸入ステロイド薬（ICS）治療は1週間に2日を超えて症状がある喘息患者、すなわちpersistent asthmaに推奨されてきた歴史がある。それ以下の症状の喘息をintermittent asthmaと呼び、吸入短時間型β2刺激薬などでその都度発作を解除してきた。　この2日というカットオフ値がエビデンス不足のまま現行GINAガイドライン1）へ至ることとなったため、軽症の喘息患者に対するICSの適否をはっきりさせるべきだという意見が多かった。そのため、START研究の事後解析が行われた。なお、現在のGINAガイドライン1）では、頻繁ではないが喘息症状を有し発作のリスクが高い患者に対しては低用量ICSでの治療開始（step 2）を推奨している1）。日本のガイドライン2）では治療ステップ1および2のカットオフ値は、週1回と月1～2回という問診が用いられている。　START研究について解説しておくが、これは今から13年前、発症2年以内の軽症持続型喘息患者を対象に長期追跡した有名な大規模試験である。この研究は、軽症持続型喘息患者においては発症早期から低用量ICSを使うべしという道筋を立てた、喘息診療のマイルストーンともいうべき存在である。　事後解析では、喘息症状の頻度を0～1日/週（0～1日群）、1～2日/週（1～2日群）、2日超/週（2日超群）で層別化し、複合プライマリアウトカムに初回の喘息関連イベント（SARE：入院、救急受診治療、死亡）およびベースラインからの肺機能の変化（気管支拡張後）が設定された。ICSは低用量ブデソニドが用いられ、これがプラセボと比較されている。　層別化はおおむねバランスのとれた頻度で、0～1日群が31％、1～2日群が27％、2日超群が43％だった。解析の結果、どの症状頻度サブグループにおいても初回のSAREまでの期間を有意に延長させることがわかった（0～1日群：ハザード比0.54 [95％信頼区間0.34～0.86]、1～2日群：ハザード比0.60 [95％信頼区間0.39～0.93] 、2日超群：ハザード比：0.57 [95％信頼区間0.41～0.79], p＝0.94）。さらに、プラセボ群と比較すると、ブデソニド群は経口あるいは全身性ステロイドを要する重症発作のリスクを減らした（0～1日群：率比0.48 [95％信頼区間0.38～0.61]、1～2日群：率比0.56 [95％信頼区間0.44～0.71]、2日超群：率比0.66 [95％信頼区間0.55～0.80]、p＝0.11）。　つまり、1週間あたりの症状が少なかろうと多かろうと、この軽症喘息というくくりでみた患者のすべてが低用量ICSの恩恵を受けることは間違いないということである。「1週間に2日」という幻想に縛られていた過去を、見事に拭い去る結果となった。　喘息であれば早期からICSを導入する、という考え方は正しい。しかし、咳喘息やアトピー咳嗽などの喘息以外の好酸球性気道疾患が増えてきたうえ、喘息とCOPDがオーバーラップしているという疾患概念まで登場している。疾患診断が昔より複雑になったことは否めない。その中で、経験的にICSをホイホイと処方するようになってしまうと、医学的効果がほとんど得られないにもかかわらず、将来の肺炎リスクのみを上昇させてしまうような事態にもなりかねない。　何よりも、喘息という疾患を正しく診断することが重要なのはいうまでもない。参考1）Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 20162）喘息予防・管理ガイドライン2015. 日本アレルギー学会喘息ガイドライン専門部会編. 協和企画.

　成人アトピー性皮膚炎患者は自己免疫疾患に罹患しやすく、とくに喫煙者で認められることが、デンマーク・コペンハーゲン大学のYuki M F Andersen氏らによる全国健康登録データの検証の結果、示された。これまでに、アトピー性皮膚炎と自己免疫疾患の関連性について指摘はされているが、データはほとんどなく、一貫性が認められなかった。著者は、「今回のデータで因果関係について結論することはできないが、アトピー性皮膚炎患者において自己免疫疾患が増大しているとの認識を正当化できるものと思われる」とまとめている。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2016年10月11日号掲載の報告。喫煙歴のあるアトピー性皮膚炎患者は自己免疫疾患発症率が顕著に高かった　研究グループは、アトピー性皮膚炎を有する成人患者において、選択した自己免疫疾患について、罹患の共通性が認められるかを調べた。全国健康登録データを用い、1997～2012年に、国内の病院でアトピー性皮膚炎と診断された成人（症例群）と、その適合成人（対照群）を選び、両群で自己免疫疾患の発症について比較した。　ロジスティック回帰法を用いて、オッズ比を算出し評価した。　アトピー性皮膚炎と自己免疫疾患の関連性を評価した主な結果は以下のとおり。・ケース群は8,112例、対照群は4万560例であった。・22の自己免疫疾患について調べた結果、11についてアトピー性皮膚炎との有意な関連が認められた。・さらに、アトピー性皮膚炎は多発性の自己免疫疾患と関連することも示された。・喫煙歴のあるアトピー性皮膚炎患者は、非喫煙患者と比較して、自己免疫疾患発症率が顕著に高かった。・今回の試験はアトピー性皮膚炎成人患者に限定したものであり、またアトピー性皮膚炎の重症度や喫煙量に関する情報は入手できていない。また、病院での診断歴のある患者を対象とした検討の結果で、一般化できないといった点で限定的なものである。

　タバコの煙は、アトピー性皮膚炎（AD）の危険因子かもしれない。米国・ノースウェスタン大学のRobert Kantor氏らのシステマティックレビューおよびメタ解析の結果、能動喫煙および受動喫煙によるタバコの煙への曝露は、AD有病率の増加と関連していることが明らかとなった。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2016年8月16日号掲載の報告。　研究グループは、アトピー性皮膚炎とタバコの煙への曝露との関連について検討する目的で、MEDLINE、EMBASE、ScopusおよびCochrane Libraryを用い1823～2015年に発表された論文を検索し、観察研究86報のシステマティックレビューおよびメタ解析を行った。　エビデンスの質はNewcastle-Ottawa Scale（NOS）にて評価し、メタ解析はランダム効果モデルを用いて推定プールオッズ比（OR）を算出して行った。サブセット解析は、年齢（小児、成人）、地域、試験デザイン（横断、縦断）、研究の規模（＜5,000、≧5,000）、研究の質（NOSスコア＜6、≧6）、および喫煙量（少量、多量）に関して行われた。　主な結果は以下のとおり。・ADの診断は、能動喫煙（OR：1.87、95％信頼区間[CI]：1.32～2.63）および受動喫煙（OR：1.18、95％CI：1.01～1.38）でOR高値の関連が認められた。・一方、妊娠中における母親の喫煙（OR：1.06、95％CI：0.80～1.40）とは関連していなかった。・能動喫煙とADとの関連は、小児・成人、地域、研究の規模にかかわらず有意なままであった。ただし、研究はすべて横断研究でありNOSスコアは6以上であった。・受動喫煙については、小児・成人、横断研究、南部/中央アメリカおよびアフリカで行われた研究、研究の規模が5,000未満、NOSスコア6未満の研究において、ADとの関連が認められた。

　歯科医療従事職は、手湿疹のリスクが高い職業の1つである。熊本大学大学院 公衆衛生学分野の皆本 景子氏らは、歯科医療従事者における職業性手湿疹の有病率とそのリスク因子を明らかにする目的でアンケート調査を行った。その結果、実際に歯科医療従事者の手湿疹有病率は高いことが明らかになり、著者は、「予防のための教育とより頻繁なパッチテストが必要」と述べている。Contact Dermatitis誌2016年10月号の掲載の報告。　研究グループは、熊本市内の全歯科医院に自己記入式アンケートを郵送するとともに、歯科医療に関連する24種のアレルゲンに対するパッチテストの希望者を募り、パッチテストを行った。　主な結果は以下のとおり。・97医院（全送付先の31.4％）の歯科医療従事者、計528人（全従事者の46.4％）から回答が得られた。・手湿疹の年間有病率は、36.2％であった。・ロジスティック回帰分析の結果、年間有病率の最も重要なリスク因子は、アトピー性皮膚炎（オッズ比[OR]：4.7、95％信頼区間[CI]：2.2～8.8）、喘息・アレルギー性鼻炎（OR：2.0、95％CI：1.3～3.0）、皮膚乾燥（OR：1.7、95％CI：1.1～2.7）、歯科医療従事期間が短いこと（10年以内の20年超に対するOR：2.0、95％CI：1.2～3.5）、手洗浄回数が＞10回/日（OR：1.6、95％CI：1.0～2.5）であった。・54人がパッチテストを受けた。職業に関連した接触アレルゲンは、ゴム関連化学物質およびアクリルであった。

　アトピー性皮膚炎に対し、ホスホジエステラーゼ4（PDE4）阻害薬のcrisaborole軟膏は、有効性のすべての評価項目を改善し良好な安全性プロファイルを示したことが報告された。米国・ノースウェスタン大学のAmy S. Paller氏らが行った、アトピー性皮膚炎の小児と成人を対象に行った第III相の2試験において示された。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版7月7日号の掲載報告。　研究グループは、crisaborole軟膏の有効性および安全性を評価する2件の第III相試験（AD-301試験［NCT02118766］、AD-302試験［NCT02118792］）を実施した。　2試験とも試験デザインは同じで、軟膏基剤を対照とした二重盲検試験。医師による全般重症度評価（Investigator's Static Global Assessment：ISGA）で軽症～中等症のアトピー性皮膚炎と診断された2歳以上の小児および成人患者を、crisaborole群と軟膏基剤塗布群に2対1の割合で無作為に割り付け、それぞれ1日2回、28日間塗布した。　主要評価項目は、29日目のISGAスコア改善（症状消失［0］/ほぼ消失［1］、かつベースラインからのスコアが2グレード以上改善）であった。また、ISGAスコア改善までの期間、症状消失/ほぼ消失の患者の割合、アトピー性皮膚炎症状の重症度の低下、およびそう痒の改善までの期間についても評価した。　主な結果は以下のとおり。・2試験ともに、ISGAスコア改善を達成した患者の割合は、crisaborole群が軟膏基剤群より高かった。AD-301試験（32.8％ vs.25.4％、p＝0.038）、AD-302試験（31.4％ vs.18.0％、p＜0.001）。・同様に症状消失/ほぼ消失の患者の割合も、crisaborole群が高かった。AD-301試験（51.7％ vs.40.6％、p＝0.005）、AD-302試験（48.5％ vs.29.7％、p＜0.001）。・crisaborole群では、軟膏基剤群よりISGAスコアの改善ならびにそう痒の改善が、より早期に達成された。・治療関連有害事象はまれで、有害事象の重症度は軽度～中等度であった。・なお結果は、試験期間が短く、限定的である。

　小児発症喘息と成人発症喘息を比較した場合、小児発症喘息のほうが成人期の肺機能への影響が大きいことが、オーストラリア・メルボルン大学のTan DJ氏らにより報告された。Thorax誌オンライン版2016年6月14日号掲載の報告。　これまでに、小児発症喘息と成人発症喘息の違いは、前向き研究のデータを用いて包括的に評価されたことはなかった。本研究では、タスマニア縦断研究（TAHS）のデータを用いて小児発症喘息と成人発症喘息の特徴の違いが検討された。1968年、対象者が7歳のときに一度目の呼吸器系の病歴調査およびスパイロメトリーが行われた（n＝8583）。その後、2002年から2005年までに行われた対象者の追跡・再調査において、喘息と気管支炎を進展した成人患者1,389例を研究対象者とした。　主な結果は以下のとおり。・全TAHSコホートのうち、7.7％（95％信頼区間[CI]：6.6～9.0％）が小児発症喘息、7.8％（95％CI：6.4～9.4％）が成人発症喘息であった。・アトピーや家族歴のある患者は小児発症喘息でより多くみられ、成人発症喘息では女性・喫煙者・社会経済状況の低い患者が多くみられた。・一秒率の低下は小児発症患者のほうがより大きかった（気管支拡張薬使用前の小児発症・成人発症患者の低下率の差：－2.8％［95％ CI：－5.3～－0.3］、気管支拡張薬使用後の差：－2.6％、［95％CI：－5.0～－0.1］）。・喘息の重症度および喘息スコアには、発症年齢による有意差がみられなかった。・喘息と喫煙の間には交互作用がみられ、成人発症喘息患者の不可逆性気流閉塞の程度が喫煙と関連していることが示された。しかし、小児発症喘息患者ではこの交互作用はみられなかった。

　中国・上海の3～6歳児のうち、8.5％がアトピー性皮膚炎（AD）を有しており、そのリスク因子として、家の改築/改装、新調した家具や室内のカビ、都心の住宅、遺伝的素因、食物アレルギーが考えられることを、復旦大学のFeng Xu氏らが報告した。アンケート断面調査の結果であるという。上海の就学前小児においてADの頻度が高いことは知られていたが、研究グループは今回、発症のリスク因子を特定することを目的に本調査を行った。International Journal of Environmental Research and Public Health誌2016年5月27日号の掲載の報告。　断面調査は2010年4～6月に上海にて行われ、AD児のリスク因子を、住居環境、人口統計学および両親・祖父母のAD歴の観点から調査した。ADの診断は、U.K. Working Party's（UKWP）基準に則った。　6地区（都市2、郊外/地方都市4）で、就学前の小児の両親または保護者にアンケート協力を求め、最終的に、小児6,624例（男児51.3％）のデータを収集。多重ロジスティック回帰法にて、補正後オッズ比（AOR）と95％信頼区間（CI）値を求め分析した。　主な結果は以下のとおり。・ADを有していた小児は、8.5％であった。・約10.2％の母親が、新しく改築/改装した家（NRDH）に、胎生期（妊娠中または妊娠前1年）に住んでいた。また9.5％が同じく胎生期に家具を新調（NHF）していた。・小児にADが多かったのは、母親が胎生期にNRDHに住んでいる（AOR：1.41、95％CI：1.03～1.93）、現在住居に室内カビがある（2.00、1.48～2.70）、両親祖父母がAD（3.85、3.05～4.87）、小児自身に食物アレルギーがある（3.40、2.63～4.40）、小児が都市に住んでいる（1.52、1.18～1.96）であった。・ADとNRDH、NHFおよび室内のカビとの関連は、両親祖父母にAD歴がない場合のみ、有意であった。・両親祖父母のAD歴とNRDHには、交互作用効果が認められた（p＜0.05）。

　喘息様症状を有するCOPD患者は、適切な治療の下では良好な臨床経過をたどることが、北海道大学医学部の鈴木 雅氏により報告された。American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine誌オンライン版2016年5月25日号掲載の報告。　COPD患者の中には、喘息の臨床的診断こそつかないものの、喘息様症状を有する患者が存在する。しかし、こうした喘息様症状とCOPDが重複する病態の臨床的意義は明確ではない。本研究では、北海道COPDコホート研究による10年間の追跡結果を用いて、適切な治療を行った場合に喘息様症状がCOPD患者の臨床経過にどのような影響をもたらすのかを評価した。　対象者は、呼吸器専門医によって喘息ではないと診断されたCOPD患者268例であった。喘息様症状には、気管支拡張薬による可逆性（ΔFEV1≧12% かつ ≧200mL）、血中好酸球の増多（≧300/μL）、アトピー（抗原吸入に対するIgE陽性反応）を含めた。初めの5年間は毎年、気管支拡張薬吸入後のFEV1変化率およびCOPDの増悪を観察し、死亡率は10年間を通して追跡した。　主な結果は以下のとおり。・全対象者のうち、57例（21%）が気管支拡張薬による可逆性、52例（19%）が血中好酸球の増多、67例（25%）がアトピーを持っていた。・気管支拡張薬吸入後のFEV1年間低下速度は、血中好酸球の増多がみられた患者で有意に遅かった。気管支拡張薬による可逆性とアトピーは影響しなかった。・いずれの喘息様症状も、COPD増悪との関連はみられなかった。喘息様症状が複数ある場合でも、気管支拡張薬吸入後のFEV1低下とCOPD増悪率は喘息様症状が1つ以下の患者と同様であったが、10年死亡率は喘息様症状が1つ以下の患者と比べて有意に低かった。■「COPD増悪」関連記事COPD増悪抑制、3剤併用と2剤併用を比較／Lancet（ケアネット　細川 千鶴）【訂正のお知らせ】本文内の表記に誤りがあったため、一部訂正いたしました（2016年6月15日）。

　アトピー性皮膚炎の治療において、カルシニューリン阻害外用薬はステロイド外用薬の代替となり得るが、コストが高く、皮膚熱感およびそう痒感などの有害事象が多い。オーストラリア・Royal North Shore HospitalのJoris A. Broeders氏らが、システマティックレビューとメタ解析を行い明らかにした。著者は、「アトピー性皮膚炎には、ステロイド外用薬が推奨されることをエビデンスレベル-1aで支持する結果である」とまとめている。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2016年5月11日号の掲載報告。　研究グループは、アトピー性皮膚炎の治療におけるカルシニューリン阻害外用薬とステロイド外用薬の有効性および有害事象を比較する目的で、4つのデータベース（MEDLINE 、EMBASE、Cochrane Library、Web of KnowledgSe Conference Proceedings Citation Indexe-Science）を用い、小児および成人患者において両薬剤を比較した無作為化試験を検索した。　方法論的な質は、バイアス・リスクの評価により行い、臨床転帰とコストを比較した。　主な結果は以下のとおり。・無作為比較試験12件（カルシニューリン阻害外用薬3,492例 vs.ステロイド外用薬3,462例）が組み込まれた。・カルシニューリン阻害外用薬とステロイド外用薬の有効性は、同等であった。　　改善率：81％ vs.71％、リスク比（RR）：1.18（95％信頼区間[CI]：1.04～1.34）、p＝0.01。　　治療成功率：72％ vs.68％、RR：1.15（95％CI：1.00～1.31）、p＝0.04。・カルシニューリン阻害外用薬はステロイド外用薬より有害事象が多かった。　　有害事象発現率：74％ vs.64％、RR：1.28（95％CI：1.05～1.58）、p＝0.02。　　皮膚熱感：30％ vs.9％、RR：3.27（95％CI：2.48～4.31）、p＜0.00001。　　そう痒感：12％ vs.8％、RR：1.49（95％CI：1.24～1.79）、p＜0.00001。　ただし、萎縮、皮膚感染、重篤または投与中止を要する有害事象の発現に差はなかった。・コストについて報告した試験は少数であったが、カルシニューリン阻害外用薬はコストが高いことが示唆された。

　食物アレルゲンへの経皮曝露が、食物感作/食物アレルギーを引き起こす可能性がある。アイルランド・コーク大学のMaeve M. Kelleher氏らは、経表皮水分蒸散量（TEWL）を指標とした皮膚バリア機能と食物アレルギーとの関連を調べる出生コホート研究を行い、新生児期の皮膚バリア機能障害が、アトピー性皮膚炎の有無にかかわらず2歳時の食物アレルギー発症を予測することを明らかにした。この結果は経皮感作の概念を支持するもので、TEWLを用いることにより、アレルギーマーチを変化させる介入研究においてアトピー性皮膚炎または食物アレルギーを発症する前の新生児を、生後数日で層別化できる可能性があるという。Journal of Allergy and Clinical Immunology誌2016年4月号（オンライン版2016年2月26日号）の掲載報告。　研究グループは、Babies After Scope：Evaluating the Longitudinal Impact Using Neurological and Nutritional Endpoints（BASELINE）出生コホートの1,903例を対象に、新生児期早期、生後2ヵ月および6ヵ月時にTEWLを測定するとともに、2歳時に皮膚プリックテストならびに経口食物負荷試験により食物感作/食物アレルギーのスクリーニングを行った。　主な結果は以下のとおり。・1,903例中、2歳時まで追跡されたのは1,355例で、このうち1,260例がスクリーニングを受けた。・食物感作は6.27％に認められた（79/1,260例、95％信頼区間[CI]：4.93～7.61％）。・食物アレルギーの有病率は4.45％（56/1,258例、95％CI：3.38～5.74％）。卵アレルギーが最も多く（2.94％）、次いでピーナッツ（1.75％）、牛乳（0.74％）の順であった。・生後2日時のTEWLが四分位最高位（＞9g water/m2/時）群は、2歳時における食物アレルギーの有意な予測因子であった（オッズ比[OR]：4.1、95％CI：1.5～4.8）。・2歳時に食物アレルギーを認めた児の75％は、生後2日時のTEWLが四分位最高位群であった。・アトピー性皮膚炎を発症していない児においても、生後2日時のTEWLが四分位最高位群は同最低位群に比べ、2歳時に食物アレルギーを発症するリスクが3.5倍高かった（95％CI：1.3～11.1、p＝0.04）。

　妊娠中の飲酒が子供のアトピー性湿疹の発症に影響を与える可能性があることを、岐阜大学の和田 恵子氏らが報告した。Alcoholism, clinical and experimental research誌オンライン版2016年4月8日号に掲載。　これまでにアルコール摂取による免疫系への影響が示唆されているが、アレルギー性疾患の発症に関わるかどうかは不明である。著者らは、妊娠中のアルコール総摂取量と国内出生コホートにおける小児喘息およびアトピー性湿疹リスクとの関連を検討した。　2000年5月～2001年10月に産婦人科クリニックで妊娠中の女性を組み入れ、これらの母親から生まれた子供（合計350人）を2007年11月までフォローアップした。アルコール総摂取量（料理で使用するアルコールを含む）は、5日間食事記録を用いて評価した。子供の喘息とアトピー性湿疹（医師による診断）は、毎年実施するアンケート調査で母親が申告し、さらに2007年にATS-DLD （American Thoracic Society Division of Lung Disease）質問紙法で喘息を、ISAAC（Intemational Study of Asthma and Allergies in Childhood）質問紙法でアトピー性湿疹を評価した。　主な結果は以下のとおり。・妊娠中のアルコール総摂取量は、3歳以前のアトピー性湿疹のリスク増加と関連していた。5歳以前のアトピー性湿疹でみた場合も同様の相関が認められた。・アルコール総摂取量の最低三分位に対する最高三分位におけるアトピー性湿疹の推定ハザード比（HR）は、3歳以前で1.90（95％CI：0.96～3.76）、5歳以前の場合で1.74（95％CI：0.93～3.24）であった。・3歳以前の小児喘息については、アルコール総摂取量が少なかった妊婦の子供に対する、摂取量の多かった妊婦の子供における推定HRは1.61（95％CI：0.70～3.69）であった。また、妊娠中に飲酒しなかった母親に対する、飲酒した母親の子供での推定HRは2.11（95％CI ：0.93～4.81）であった。妊娠中のアルコール摂取量と5歳以前の小児喘息リスクとの関連は有意ではなかった。

　アトピー性皮膚炎（AD）のリスク因子と、免疫炎症性因子（免疫グロブリンE（IgE）およびインターロイキン（IL）-4、IL-18）の中国におけるAD有病率の関係を明らかにすることを目的とした出生コホート研究が中国で行われた。Molecular and Cellular Probes誌オンライン版2016年3月31日号の掲載報告。　幼児ADのリスク因子を評価するため、合計921組の母親-新生児ペアを2009～11年の間に実施したアンケート調査から登録した。静脈血は母親から出産入院中に、臍帯血は出産時に採取した。幼児AD-母親のペア35組をAD患者群、ランダムに選択した非ADペア35組をコントロール群とした。酵素免疫測定法（ELISA）でIgE、IL-4、およびIL-18値を検出し、AD有病率との関係を検討した。アレルギーのリスク因子は、IgE 陽性例で評価された。　主な結果は以下のとおり。・家族収入、親のアトピー既往歴、初潮年齢、妊娠前の住宅リフォーム、妊娠中のウイルス感染、妊娠中のカルシウム補給が幼児ADの発症率を決定する要因となる可能性がある。・コントロール群と比較して、AD患者群で母体血清と臍帯血のIgEとIL-4値がより高いレベルを示した（p＜0.01）。・AD症例において、IL-8は母体血清中でのみ増加した（p＜0.01）。・イエダニのアレルゲン、ヨモギ花粉、真菌胞子は、IgE陽性AD発生のリスク因子であった。

　北京大学人民医院のPing Liu氏らは、中国青少年/成人の慢性対称性湿疹/アトピー性皮膚炎（AD）の臨床的特徴を調べ、中国版青少年/成人AD診断基準を作成する検討を行った。小児ADの臨床的特徴については広く研究されているが、青少年/成人ADについては大規模な検討がなかったという。42施設から2,662例のデータが集まり分析を行った結果、患者の77.5％が発症は12歳以降と遅発性で、ADの発現形態は不均一であったことなどを報告した。Chinese Medical Journal誌2016年4月5日号の掲載報告。　検討は、病院ベースで行われ、42の皮膚科センターが参加。慢性対称性湿疹またはADを有する成人および青少年（12歳以上）患者を包含した。2013年9月～14年9月に、記入式調査票を用いて患者および研究者両者に対する調査を行った。　有効回答データを、EpiData 3.1、SPSS 17.0ソフトウェアを用いて分析した。　主な結果は以下のとおり。・2,662例の有効回答が得られた（男性1,369例、女性1,293例）。平均年齢40.6±18.9歳（範囲：12.1～93.0歳）で88.0％が18歳以上、84.1％が都市部住民であった。・2,662例のうち、2,062例（77.5％）が12歳以降の発症であった。12歳以前の発症は600例（22.5％）のみで、湿疹/ADが一般に遅発性であることが判明した。・2,139例（80.4％）は、6ヵ月以上の間、症状を有していた。・1,144例（43.0％）は、アトピー性疾患の個人歴または家族歴があった。・1,548例（58.2％）で、総血清IgE値上昇、好酸球増加症、アレルゲン特異的IgE陽性が認められた。・これらの結果をベースに、マスト事項「6ヵ月以上の対称性湿疹（皮膚炎）」＋「ADの個人歴または家族歴あり」および/または「総血清IgE値上昇、好酸球増加症、アレルゲン特異的IgE陽性のいずれかあり」とする中国版青少年/成人AD診断基準を作成提案した。・2,662例を対象に調べた同診断基準の感度は、60.3％であった。一方で、同一対象について、Hanifin Rajka基準の感度は48.2％、Williams基準は32.7％であり、日本皮膚科学会基準（JDA）は79.4％であったが、中国版青少年/成人AD診断基準は簡易で良好な診断基準であることが示唆された。

　Helicobacter pylori（以下、H. pylori）感染は、好酸球性食道炎（EoE）の発症リスク低下と関連していることが、ドイツ・オットー・フォン・ゲーリケ大学のU. von Arnim氏らにより報告された。Alimentary Pharmacology & Therapeutics誌2016年4月号の掲載報告。　EoEは、病因学上いまだ不明な点もあるが、食道における慢性の免疫抗原介在性アレルギー性疾患であり、環境曝露が病因に関与している可能性が考えられている。一方、H. pylori感染は、アトピー性皮膚炎や喘息、アレルギー性鼻炎といったアレルギー性疾患と逆相関の関連性がみられる。このことから、アレルギー性疾患においてH. pyloriは、保護的な役割をする可能性があるが、EoEとH. pyloriの関係については、ほとんどわかっていない。そこで著者らは、H. pylori感染がEoEの発症リスク低下と関係しているかどうかを調査するため、ケースコントロールスタディを行った。　臨床的・組織学的にEoEであると診断された患者58例［女性11例（19％）、男性47例（81％）、平均年齢36.5歳（20～72歳）］において、血清学的検査によりH. pyloriの感染を評価した。年齢・性別をマッチさせた116例（症例1例につき対照2例）をコントロール群とした。H. pyloriに対する抗体は、ELISA法により同定し、H. pylori特異的IgG≥30 EIUである場合に、ピロリ菌陽性と分類した。　主な結果は以下のとおり。・EoE患者58例中3例（5.2％）が、現在ピロリ菌に感染していることが血清学的に確認された。加えて、58例中5例（8.6％）が、過去にH. pyloriの除菌治療を受けていたことを報告した。・コントロール群は、EoEの患者と比較して、血清H. pylori陽性率が有意に高かった（37.9％、p＜0.0001）。・EoEは、H. pylori感染と逆相関していた（OR：0.24、95％CI：0.11～0.50）。

第28回：子供の発疹の見分け方監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 小児科医、皮膚科医でなくとも、子供の風邪やワクチン接種の時などに、保護者から皮膚トラブルの相談をされることがあると思います。1回の診察で診断・治療まで至らないことがあっても、助言ぐらいはしてあげたいと思うのは私だけではないと思います。文章だけでははっきりしないことも多いため、一度、皮膚科のアトラスなどで写真を見ていただくことをお勧めします。 以下、American Family Physician 2015年8月1日号1) より子供の発疹は見た目だけでは鑑別することが難しいので、臨床経過を考慮することが大切である。発疹の外観と部位、臨床経過、症状を含め考慮する。発熱は、突発性発疹、伝染性紅斑、猩紅熱に起こりやすい。掻痒はアトピー性皮膚炎やばら色粃糠疹、伝染性紅斑、伝染性軟属腫、白癬菌により起こりやすい。突発性発疹のキーポイントは高熱が引いた後の発疹の出現である。体幹から末梢へと広がり1～2日で発疹は消える。ばら色粃糠疹における鑑別は、Herald Patch（2～10cmの環状に鱗屑を伴った境界明瞭な楕円形で長軸が皮膚割線に沿った紅斑）やクリスマスツリー様の両側対称的な発疹であり、比較的若い成人にも起こる。大抵は積極的な治療をしなくても2～12週間のうちに自然治癒するが、白癬菌との鑑別を要する場合もある。上気道症状が先行することが多く、HSV6.7が関与しているとも言われている。猩紅熱の発疹は大抵、上半身体幹から全身へ広がるが、手掌や足底には広がらない。膿痂疹は表皮の細菌感染であり、子供では顔や四肢に出やすい。自然治癒する疾患でもあるが、合併症や広がりを防ぐために抗菌薬使用が一般的である。伝染性紅斑は、微熱や倦怠感、咽頭痛、頭痛の数日後にSlapped Cheekという顔の発疹が特徴的である（筆者注：この皮疹の形状から、日本ではりんご病と呼ばれる）。中心臍窩のある肌色、もしくは真珠のようなつやのある白色の丘疹は伝染性軟属腫に起こる。接触による感染力が強いが、治療せずに大抵は治癒する。白癬菌は一般的な真菌皮膚感染症で、頭皮や体、足の付け根や足元、手、爪に出る。アトピー性皮膚炎は慢性で再燃しやすい炎症状態にある皮膚で、いろいろな状態を呈する。皮膚が乾燥することを防ぐエモリエント剤（白色ワセリンなど）が推奨される。もし一般的治療に反応がなく、感染が考えられるのであれば組織診や細菌培養もすべきであるが、感染の証拠なしに抗菌薬内服は勧められない。※本内容にはプライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Allmon A, et al. Am Fam Physician. 2015;92:211-216.

1 疾患概要■ 概念・定義自己免疫性膵炎（autoimmune pancreatitis：AIP）は、わが国から世界に発信された新しい疾患概念である。わが国におけるAIPは、病理組織学的に膵臓に多数のIgG4陽性形質細胞とリンパ球の浸潤と線維化および閉塞性静脈炎を特徴とする（lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis：LPSP）。高齢の男性に好発し、初発症状は黄疸が多く、急性膵炎を呈する例は少ない。また、硬化性胆管炎、硬化性唾液腺炎などの種々の硬化性の膵外病変をしばしば合併するが、その組織像は膵臓と同様にIgG4が関与する炎症性硬化性変化であることより、AIPはIgG4が関連する全身性疾患（IgG4関連疾患）の膵病変であると考えられている。一方、欧米ではIgG4関連の膵炎以外にも、臨床症状や膵画像所見は類似するものの、血液免疫学的異常所見に乏しく、病理組織学的に好中球病変による膵管上皮破壊像（granulocytic epithelial lesion：GEL）を特徴とするidiopathic duct-centric chronic pancreatitis（IDCP）がAIPとして報告されている。この疾患では、IgG4の関与はほとんどなく、発症年齢が若く、性差もなく、しばしば急性膵炎や炎症性腸疾患を合併する。近年、IgG4関連の膵炎（LPSP）をAIP1型、好中球病変の膵炎（IDCP）をAIP2型と分類するようになった。本稿では、主に1型について概説する。■ 疫学わが国で2016年に行われた全国調査では、AIPの年間推計受療者数は1万3,436人、有病率10.1人/10万人、新規発症者3.1人/10万人であり、2011年の調査での年間推計受療者数5,745人より大きく増加している。わが国では、症例のほとんどが1型であり、2型はまれである。■ 病因AIPの病因は不明であるが、IgG4関連疾患である1型では、免疫遺伝学的背景に自然免疫系、Th2にシフトした獲得免疫系、制御性T細胞などの異常が病態形成に関与する可能性が報告されている。■ 症状AIPは、高齢の男性に好発する。閉塞性黄疸で発症することが多く、黄疸は動揺性の例がある。強度の腹痛や背部痛などの膵炎症状を呈する例は少ない。無症状で、糖尿病の発症や増悪にて発見されることもある。約半数で糖尿病の合併を認め、そのほとんどは2型糖尿病である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）自己免疫性膵炎臨床診断基準2018（表）を用いて診断する。表　自己免疫性膵炎臨床診断基準2018【診断基準】A.診断項目I.膵腫大：a.びまん性腫大（diffuse）b.限局性腫大（segmental/focal）II.主膵管の不整狭細像：a.ERPb.MRCPIII.血清学的所見高IgG4血症（≧135mg/dL）IV.病理所見a.以下の（1）～（4）の所見のうち、3つ以上を認める。b.以下の（1）～（4）の所見のうち、2つを認める。c.（5）を認める。（1）高度のリンパ球、形質細胞の浸潤と、線維化（2）強拡1視野当たり10個を超えるIgG4陽性形質細胞浸潤（3）花筵状線維化（storiform fibrosis）（4）閉塞性静脈炎（obliterative phlebitis）（5）EUS-FNAで腫瘍細胞を認めない.V.膵外病変：硬化性胆管炎、硬化性涙腺炎・唾液腺炎、後腹膜線維症、腎病変a.臨床的病変b.病理学的病変VI.ステロイド治療の効果B.診断I.確診（1）びまん型　Ia＋＜III/IVb/V（a/b）＞（2）限局型　Ib＋IIa＋＜III/IVb/V（a/b）＞の2つ以上またはIb＋IIa＋＜III/IVb/V（a/b）＞＋VIまたはIb＋IIb＋＜III/V（a/b）＞＋IVb＋VI（3）病理組織学的確診　IVaII.準確診限局型：Ib＋IIa＋＜III/IVb/V（a/b）＞またはIb＋IIb＋＜III/V（a/b）＞＋IVcまたはIb＋＜III/IVb/V（a/b）＞＋VIIII.疑診（わが国では極めてまれな2型の可能性もある）びまん型：Ia＋II（a/b）＋VI限局型：Ib＋II（a/b）＋VI〔＋；かつ、/；または〕（日本膵臓学会・厚生労働省IgG4関連疾患の診断基準並びに治療指針を目指す研究班. 膵臓. 2020;33:906-909.より引用、一部改変）本症の診断においては、膵がんや胆管がんなどの腫瘍性の病変を否定することがきわめて重要である。診断に際しては、可能な限りのEUS-FNAを含めた内視鏡的な病理組織学的アプローチ（膵液細胞診、膵管・胆管ブラッシング細胞診、胆汁細胞診など）を施行すべきである。診断基準では、膵腫大、主膵管の不整狭細像、高IgG4血症、病理所見、膵外病変とステロイド治療の効果の組み合わせにより診断する。びまん性の膵腫大を呈する典型例では、高IgG4血症、病理所見か膵外病変のどれか1つを満たせばAIPと診断できる。一方、限局性膵腫大例では、膵がんとの鑑別がしばしば困難であり、従来の診断基準では内視鏡的膵管造影（ERP）による主膵管の膵管狭細像が必要であった。しかし、昨今診断的ERPがあまり行われなくなってきたことなどを考慮して、MR胆管膵管撮影（MRCP）所見、EUS-FNAによるがんの否定所見とステロイド治療の効果を組み込むことにより、ERPなしで限局性膵腫大例の診断ができるようになった。■ 膵腫大“ソーセージ様”を呈する膵のびまん性（diffuse）腫大は、本症に特異性の高い所見である。しかし、限局性（segmental/focal）腫大では膵がんとの鑑別が問題となる。腹部超音波検査では、低エコーの膵腫大部に高エコースポットが散在することが多い（図1）。腹部ダイナミックCTでは、遅延性増強パターンと被膜様構造（capsule-like rim）が特徴的である（図2）。画像を拡大する画像を拡大する■ 主膵管の不整狭細像ERPによる主膵管の不整狭細像（図3、4）は本症に特異的である。狭細像とは閉塞像や狭窄像と異なり、ある程度広い範囲に及んで、膵管径が通常より細くかつ不整を伴っている像を意味する。典型例では狭細像が全膵管長の3分の1以上を占めるが、限局性の病変でも、狭細部より上流側の主膵管には著しい拡張を認めないことが多い。短い膵管狭細像の場合には膵がんとの鑑別がとくに困難である。主膵管の狭細部からの分枝の派生や非連続性の複数の主膵管狭細像（skip lesions）は、膵がんとの鑑別に有用である。MRCPは、主膵管の狭細部からの分枝膵管の派生の評価は困難であることが多いが、主膵管がある程度の広い範囲にわたり検出できなかったり狭細像を呈する、これらの病変がスキップして認められる、また、狭細部上流の主膵管の拡張が軽度である所見は、診断の根拠になる。画像を拡大する画像を拡大する■ 血清学的所見AIPでは、血中IgG4値の上昇（135mg/dL以上）を高率に認め、その診断的価値は高い。しかし、IgG4高値は他疾患（アトピー性皮膚炎、天疱瘡、喘息など）や一部の膵臓がんや胆管がんでも認められるので、この所見のみからAIPと診断することはできない。今回の診断基準には含まれていないが、高γグロブリン血症、高IgG血症（1,800mg/dL以上）、自己抗体（抗核抗体、リウマチ因子）を認めることが多い。■ 膵臓の病理所見本疾患はLPSPと呼ばれる特徴的な病理像を示す。高度のリンパ球、形質細胞の浸潤と、線維化を認める（図5）。形質細胞は、IgG4免疫染色で陽性を示す（図6）。線維化は、紡錘形細胞の増生からなり、花筵状（storiform fibrosis）と表現される特徴的な錯綜配列を示し、膵辺縁および周囲脂肪組織に出現しやすい。小葉間、膵周囲脂肪組織に存在する静脈では、リンパ球、形質細胞の浸潤と線維化よりなる病変が静脈内に進展して、閉塞性静脈炎（obliterative phlebitis）が生じる。EUS-FNAで確定診断可能な検体量を採取できることは少ないが、腫瘍細胞を認めないことよりがんを否定できる。画像を拡大する画像を拡大する■ 膵外病変（other organ involvement：OOI）AIPでは、種々のほかのIgG4関連疾患をしばしば合併する。その中で、膵外胆管の硬化性胆管炎、硬化性涙腺炎・唾液腺炎（ミクリッツ病）、後腹膜線維症、腎病変が診断基準に取り上げられている。硬化性胆管炎は、AIPに合併する頻度が最も高い膵外病変である。下部胆管に狭窄を認めることが多く（図4）、膵がんまたは下部胆管がんとの鑑別が必要となる。肝内・肝門部胆管狭窄は、原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis：PSC）や胆管がんとの鑑別を要する。AIPの診断に有用なOOIとしては、膵外胆管の硬化性胆管炎のみが取り上げられている。AIPに合併する涙腺炎・唾液腺炎は、シェーグレン症候群とは異なって、涙腺分泌機能低下に起因する乾燥性角結膜炎症状や口腔乾燥症状は軽度のことが多い。顎下腺が多く、涙腺・唾液腺の腫脹の多くは左右対称性である。後腹膜線維症は、後腹膜を中心とする線維性結合織のびまん性増殖と炎症により、腹部CT/MRI所見において腹部大動脈周囲の軟部影や腫瘤を呈する。尿管閉塞を来し、水腎症を来す例もある。腎病変としては、造影CTで腎実質の多発性造影不良域、単発性腎腫瘤、腎盂壁の肥厚病変などを認める。■ ステロイド治療の効果ステロイド治療の効果判定は、画像で評価可能な病変が対象であり、臨床症状や血液所見は対象としない。ステロイド開始2週間後に効果不十分の場合には再精査が必要である。できる限り病理組織を採取する努力をすべきであり、ステロイドによる安易な診断的治療は厳に慎むべきである。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）経口ステロイド治療が、AIPの標準治療法である。経口プレドニゾロン0.6mg/kg/日の初期投与量を2～4週間投与し、その後画像検査や血液検査所見を参考に約1～2週間の間隔で5mgずつ漸減し、3～6ヵ月ぐらいで維持量まで減らす。通常、治療開始2週間ほどで改善傾向が認められるので、治療への反応が悪い例では膵臓がんを疑い、再検査を行う必要がある。AIPは20～40％に再燃を起こすので、再燃予防にプレドニゾロン5mg/日程度の維持療法を1～3年行うことが多い（図7）。近年、欧米では、再燃例に対して免疫調整薬やリツキシマブの投与が行われ、良好な成績が報告されている。図7　AIPの標準的ステロイド療法画像を拡大する4 今後の展望AIPの診断においては、膵臓がんとの鑑別が重要であるが、鑑別困難な例がいまだ存在する。病因の解明と確実性のより高い血清学的マーカーの開発が望まれる。EUS-FNAは、悪性腫瘍の否定には有用であるが、採取検体の量が少なく病理組織学的にAIPと診断できない例があり、今後採取方法のさらなる改良が求められる。AIPでは、ステロイド治療後に再燃する例が多く、再燃予防を含めた標準治療法の確立が必要である。5 主たる診療科消化器内科、内分泌内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報自己免疫性膵炎診療ガイドライン 2020（日本膵臓学会ホームページ）（医療従事者向けのまとまった情報）自己免疫性膵炎臨床診断基準［2018年］（日本膵臓学会ホームページ）（医療従事者向けのまとまった情報）1）日本膵臓学会・厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患等政策研究事業）「IgG4関連疾患の診断基準並びに治療指針の確立を目指す研究」班.自己免疫性膵炎診断基準 2018. 膵臓. 2018;33:902-913.2）日本膵臓学会・厚生労働省IgG4関連疾患の診断基準並びに治療指針を目指す研究班.自己免疫性膵炎診療ガイドライン2020. 膵臓. 2020;35:465-550.公開履歴初回2014年03月06日更新2016年03月22日更新2024年07月25日