第58回　ついにフェイスシールドが義務化！着けた人あるあるゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆日々オミクロン株が猛威を振るっておりますが、皆さまいかがお過ごしでしょうか。私の勤める病院でも発熱相談や検査件数が増え、待合ブースにも新しく隔離用のパーテーションが増設されました。それと同時に、職員にはフェイスシールドが義務化され、いよいよ私もフェイスシールドデビューを果たしました。これまでは着ける機会がなかったので、まだこの新しいアイテムに慣れません…。まずは音声の問題。シールドを着けている人の声は聞き取りづらいなあ、と以前から感じていたのですが、自分が着けてみてよくわかりました。発した声が、フェイスシールドで跳ね返って反響してしまうのです。もはや、ちょっとした個室です。とくに高齢で耳の遠い患者さんに話し掛けるときには、意識してはっきりと大きな声を出すようになりました。また、手などを動かしたときに不用意に当たってしまうと、プラ板がビヨビヨとすごい音で鳴ります。これにも最初は驚かされました。当院で採用されているのは、眼鏡型のフェイスシールドなのですが、もともと眼鏡を着用している私は、自前の眼鏡の上にフェイスシールドの眼鏡をかけるような形になります。形状についてとくに不便さは感じませんが、こと皮膚科において「顕微鏡を覗くとき」だけは、このシールドが障害になります。いったんフェイスシールドを横に外して覗くべきなのでしょうが、無精者ゆえ、着けたまま直接鏡検に挑んでおります（接眼レンズにメキョメキョとめり込ませながら…）。慣れてしまえば何てことはないはずのフェイスシールド。今回デビューしてみて感じたことをまとめてみました。早くこのようなものが必要ない世の中になりますように。それでは、また〜！

　日本感染症学会（理事長：四柳 宏氏［東京大学医学部教授］）は、1月24日に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療薬について指針として「COVID-19に対する薬物治療の考え方第12版」をまとめ、同会のホームページで公開した。　今回の改訂では、適用・効果の追加承認がなされたトシリズマブ（商品名：アクテムラ）に関する記載が追加されたほか、他の治療薬の知見を更新し、現在使用できる治療薬4剤の特徴を記した一覧表が附表として追加された。　主な改訂点について、以下に抜粋する。総論【3. 抗ウイルス薬等の対象と開始のタイミング】　「重症化リスクが高い患者を対象とした治療薬の特徴で、巻末の附表参考」や「軽症例での薬物治療の適応の場合、感染病態および薬理作用の観点などからも、感染または発症から早期の治療開始が望ましい。また、中等症以上で全般的な薬物治療を検討」の文言変更。「予防接種歴のみで治療薬の適応を判断するしない」、「患者の病態など総合的に勘案して適応を決定する」ように追加。【4. 抗ウイルス薬等の選択】　オミクロン株には、カシリビマブ/イムデビマブは使用が推奨されないこと、妊娠および妊娠の可能性がある場合は、モヌルピラビルは使用できないことなどを追加。抗ウイルス薬について【レムデシビル（商品名：ベクルリー点滴静注用100mg）】・臨床報告について国内と海外記載を変更・投与時の注意点について投与期限（10日目まで）、小児への投与の注意点と推奨されない小児を追加記載【モルヌピラビル】・臨床報告について国内と海外記載を変更【ファビピラビル】・臨床報告について国内と海外記載を変更・薬剤提供は2021年12月27日で取り扱い終了の記載追加中和抗体薬について【カシリビマブ/イムデビマブ】・「発症抑制での投与時の注意点」を追加・In vitroでの変異株への効果を追加【ソトロビマブ】・備考でオミクロン株への評価を追加・「発症後での投与時の注意点」で重症化リスク因子を有し、酸素投与を要しない患者を対象に投与などの項目を追加免疫調整薬・免疫抑制薬【トシリズマブ】・海外での臨床報告を変更・国内での使用実績を変更・2022年1月の適応追加を追記・投与方法、投与時の注意点を変更（投与方法）通常、成人には、副腎皮質ステロイド薬との併用において、トシリズマブ（遺伝子組換え）として1回8mg/kgを点滴静注する。症状が改善しない場合には、初回投与終了から8時間以上の間隔をあけて、トシリズマブして8mg/kgをさらに1回追加投与できる。（投与時の注意点）・酸素投与、人工呼吸器管理または体外式膜型人工肺（ECMO）導入を要する患者を対象に入院下で投与を行うこと。・海外医師主導治験は室内気SpO2が92％未満または酸素投与中でCRP値7.5mg/dL以上のSARS-CoV-2による肺炎患者を対象として実施され、副腎皮質ステロイド薬併用下で本剤の有効性が確認されている。当該試験の内容を熟知し、本剤の有効性および安全性を十分に理解した上で、適応患者の選択を行うこと。・海外医師主導治験では副腎皮質ステロイド薬を併用していない患者において本剤投与により全死亡割合が高くなる傾向が認められた。・バリシチニブとの併用について、有効性および安全性は確立していない。その他　附表として「重症リスクを有する軽症COVID-19患者への治療薬の特徴（2022年1月時点）」を追加　本手引きの詳細は、同学会のサイトで確認していただきたい。■関連記事ゾコーバ緊急承認を反映、コロナ薬物治療の考え方第15版／日本感染症学会

2022年度の診療報酬改定率は、本体がわずかながらプラスとなったものの、医療界はモヤモヤが解消していないようだ。診療報酬改定の基礎資料となる医療経済実態調査（実調）に対し、医療機関の経営実態を反映していないのではと疑問視する声が上がっている。調査対象数の少なさや偏りにより、全体が把握できていないというのだ。とくに個人診療所の多い歯科は、医科と比べて不利な評価を得やすく、なおさら不信感が強い。実調は、中央社会保険医療協議会（中医協）が2年ごとに実施している。抽出された約8,000の医療機関から、自費診療分を含む収入や給与、医材費、設備費など医業経費に関わる経営報告書を提出させるものだ。集計結果は各種医療機関の損益の代表値となり、診療報酬改定率の根拠として使われている。自費率の調査施設数が極端に少ない個人立の診療所では、開設者の報酬に相当する部分は「給与費」ではなく「医業損益差額」に含まれる。これには、借り入れ返済金、建物や設備更新のための引当準備金などのほか、退職金のない自身の引退後の生活費用も含まれる。開業医自身が自由に使える収入ではないが、診療報酬改定率は損益差額に左右される。歯科診療所は、自費収入が損益差額に含まれるため、改定率が抑えられがちだ。東京歯科保険医協会は、1月14日のメディア懇談会でこの問題に言及。歯科は医科に比べて自費診療が多いと言われるが、2020年度の歯科と医科の自費診療の構成比率を比較すると、歯科は13.5％。医科は、内科が7％、精神科が5.9％、外科が2.3％などと歯科より低いが、小児科は23.2％と高くなっている。一般的に自費というと、予防接種や健康診断などが含まれると思われるが、実調の調査項目の中で、予防接種や健康診断などは「その他の医業収益」に含まれており、自費診療などの金額である外来診療収益の「その他の診療収益」には含まれていない。小児科の自費率が高いことに疑問を持った同会が厚生労働省に確認したところ、「予防接種」「健康診断」「文書料」は含まれていないため、その他の自費診療にどのようなものがあるかは不明だとの回答を得たという。7施設の調査では実態はわからない対象施設について言えば、歯科は158施設、内科は111施設だったが、小児科はわずか14施設。精神科や外科にいたっては、いずれも7施設にすぎなかった。「7施設程度で実態調査とはいかがなものか。対象施設数が少なく特殊な医療機関に当たれば、それだけで自費率は大きく変動する。そうなると、どのようにして施設を選んだのか疑問が生じる。こういった数字を基に診療報酬の改定が行われるのはおかしい」と同会は疑問を呈する。次をにらんだ財源ありきの方針と恣意的な調査の布石2年後の診療報酬改定に向け、早くも財源ありきの方針や恣意的な調査の布石が打たれているのではないかと勘繰ってしまう。財務省の財政制度等審議会では、診療報酬を下げても高齢化社会で受診者が増えているので、医療機関の報酬自体は増えているとの論法を展開。また、2024年度改定では医療法人の全調査結果を使うという。前述の通り、歯科の場合は個人立診療所が多く法人調査の対象から外れるため、歯科経営の実態を掴みにくくなるだろう。これに対し、同会は「歯科では1日に診られる患者数は限られている。医療機関の報酬を増やすために、勤務する歯科医師の数を増やしたり診療時間を延ばしたりすればいいという話ではない。治療費である診療報酬が下げられると、経営的にはマイナスになる。財務省の論理は乱暴だ」と反論する。また、医療法人の全調査については、「歯科でも法人が増えており、都内でも二極化している。収入が高い医療法人が調査対象となると、歯科は経営的に問題がないと分析されてしまう。歯科については個人立診療所を主体に調査すべきでは」との見解だ。医療の実態を把握するというのであれば、しっかりしたデータに基づいて説明をしてもらいたい。コロナ・パンデミック以降、さんざんに引っ掻き回された医療機関の多くはシビアな経営を余儀なくされており、大きな不満を抱えている状況だ。公平さを欠く恣意的なデータを示されて、誰が納得できるというのだろう。

　順天堂大学の八田 耕太郎氏らは、統合失調症患者に対する長時間作用型持続性注射剤（LAI）と抗精神病薬の多剤併用（クロザピンを含まない）の実臨床における有効性の比較を行った。Asian Journal of Psychiatry誌オンライン版2021年11月6日号の報告。　日本の精神科救急病院12施設において、19ヵ月間のプロスペクティブ研究を実施した。対象は、DSM-Vで定義される統合失調症およびその他の精神病性障害の急性発症または悪化のために、2019年9月～2020年3月に精神科救急病棟に新たに入院した患者。すべての患者を退院後1年間または2021年3月31日までフォローアップを行った。主要アウトカムは、治療失敗リスク（精神科再入院、治療薬使用の中止、死亡、1年間の入院継続）とした。分析は、Cox比例ハザード多変量回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・期間中に登録された患者数は1,011例であった（女性の割合：53.7％、平均年齢：47.5±14.8歳）。・フォローアップ期間中に治療が失敗した患者は588例（58.2％）、それぞれの内訳は以下のとおりであった。　●再入院：513例　●治療薬使用の中止：17例　●死亡：11例　●1年間の入院継続：47例・LAIへの切り替え（ハザード比[HR]：0.810、95％信頼区間[CI]：0.659～0.996）および抗精神病薬の多剤併用（HR：0.829、95％CI：0.695～0.990）と治療失敗率の低さとの間に有意な関連が認められた。　著者らは「急性期統合失調症の治療では、初期に治療反応が認められない患者に対するLAIへの切り替えや抗精神病薬の多剤併用は、治療失敗リスクの低減に有益である可能性が示唆された。治療失敗リスクは、LAI治療患者では非LAI治療患者と比較し約19％低く、多剤併用患者では単剤患者と比較し約17％低かった」としている。

　片頭痛の有病率は、年齢や性別により異なり、成人初期および中年の女性でとくに高いが、男性やすべての年齢の成人においても片頭痛の問題を抱えている人は少なくない。そのため、性別や年齢を超えた片頭痛予防薬の有用性を理解することは重要である。既存の片頭痛予防の2～4つのクラスを用いた治療が奏効しなかった反復性および慢性片頭痛成人患者を対象としたランダム化プラセボ対照二重盲検比較試験である第IIIb相FOCUS試験において、ヒト化モノクローナル抗体フレマネズマブの安全性、有効性は明らかとなった。オランダ・エラスムス大学ロッテルダムのAntoinette MaassenVanDenBrink氏らは、FOCUS試験参加者を年齢および性別でサブグループ化し、フレマネズマブの有効性を評価した。The Journal of Headache and Pain誌2021年12月18日号の報告。　FOCUS試験では、既存の片頭痛予防の2～4つのクラスを用いた治療が奏効しなかった慢性片頭痛または反復性片頭痛患者をフレマネズマブ四半期ごと投与群、フレマネズマブ月1回投与群、プラセボ群に1：1：1でランダムに割り付け、12週間の二重盲検治療を実施した。本事後分析では、年齢（18～45歳および45歳超）および性別のサブグループにおけるFOCUS試験の主要エンドポイントである1ヵ月当たりの片頭痛日数およびその他の副次的エンドポイント、探索的有効性のアウトカムのベースラインからの変化について評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・対象は、修正されたITT集団（1回以上の治験薬投与および主要評価項目の有効性評価をベースライン後10日以上で行った患者）837例（18～45歳：373例、45歳超：464例、男性：138例、女性：699例）。・12週間後の1ヵ月当たりの片頭痛日数は、年齢、性別に関係なく一貫した減少が認められた（各々対プラセボ群：p＜0.001）。【年齢：18～45歳】　●フレマネズマブ四半期ごと投与群：－4.1日●フレマネズマブ月1回投与群：－4.7日●プラセボ群：－0.9日【年齢：45歳超】　●フレマネズマブ四半期ごと投与群：－3.6日●フレマネズマブ月1回投与群：－3.7日●プラセボ群：－0.3日【性別：男性】　●フレマネズマブ四半期ごと投与群：－4.1日●フレマネズマブ月1回投与群：－4.6日●プラセボ群：－0.3日【性別：女性】　●フレマネズマブ四半期ごと投与群：－3.6日●フレマネズマブ月1回投与群：－3.9日●プラセボ群：－0.6日・各サブグループにおいて、フレマネズマブの使用により、1ヵ月当たりの中等度以上の片頭痛日数の減少、1ヵ月当たり急性片頭痛薬の使用日数の減少、片頭痛障害評価（MIDAS）スコアの改善が認められた。　著者らは「年齢や性別とは無関係に、治療抵抗性片頭痛に対するフレマネズマブ治療の有効性が確認された」としている。

地域医療が重視される時代 社会に求められる「本当のかかりつけ医」とは具合が悪くなったり、けがをしたりしたときに、医療の「入り口」となるのが「かかりつけ医」です。日本医師会の定義では、「身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師」とされています。かかりつけ医が診断をつけたうえで、重症な患者をより専門的な治療を受けるために規模の大きい病院へ紹介することで、効率よく質の高い医療が実現できます。しかし、実際にはその医療の入口がうまく機能していません。日本の医療は臓器ごと、診療科別といった「縦割り」体制に発達しているため、自分の専門しか診ないという医師が多くいます。そのため患者は、症状や部位によって何軒もの診療科を回らなければいけないことになり、なんでも相談でき、自分の身体の状態を把握しているかかりつけ医をもつことができていないのが実情です。本書では「なんでも診る」「いつでも診る」を実践する総合診療かかりつけ医の著者が、縦割りの体制など現在の日本の医療が抱える問題点を踏まえ、本当に必要とされる「かかりつけ医」とは何かを語ります。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    「総合診療かかりつけ医」が患者を救う定価990円（税込）判型新書判頁数166頁発行2021年12月著者菊池 大和

潮目が変わり始めた政府のコロナ対策こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。新型コロナウイルスの国内感染者は1月23日、5万30人が確認され、2日連続で5万人を超えました。ということで、さすがにこの週末は山にも行かず、劇場にも行かず、飲み屋にも行かず、溜まった新聞や週刊誌を読んで時間を潰しました。当然ながら感染者激増に関する報道が多いのですが、先週あたりから、コロナ対策の潮目が変わり始めたな、と感じるニュースが目立ってきました。一つは、「基本的対処方針分科会」の尾身 茂会長が、1月19日、会合のあと報道陣の取材に対して語った以下の言葉です。「今までやってきた対策を踏襲するのではなく、オミクロン株の特徴にあったメリハリのついた効果的な対策が重要だ。これまでの『人流抑制』ではなく『人数制限』というのがキーワードになると考えている」。また、尾身会長も含む、コロナ対策を政府に助言する専門家の有志は21日、感染が急拡大した場合、若年層で重症化リスクが低い人は「必ずしも医療機関を受診せず、自宅療養を可能とすることもあり得る」とする提言を公表しました。オミクロン株で医療が破綻する前に議論しておくべきこと、という視点からの提言とのことですが、随分踏み込んだ内容の提言です。その一方で、政府側は効果が今ひとつ不明と言われるまん延防止等重点措置の適用や、ワクチンの3回目接種の施策を進めています。全体としては、国が“ちゃんとやってる感”を出す一方で、専門家等に敢えて方向転換の発言をしてもらうことで、新型コロナウイルスに対するイメージを徐々に「ほとんどの人が自宅療養だけで治る病気」へと変えていこう、という意図が見え隠れします。こうした動きを、「コロナ対策、専門家迷走　蔓延防止で知事間温度差」（1月23日付・産経新聞）と皮肉る記事もありますが、私自身は政府も含め確信犯的に“迷走”を演じているような気がします。実際、1月24日、後藤 茂之厚生労働大臣は医療の逼迫する地域では、重症化リスクの低い若者らは自らの検査だけで医師の診断なく新型コロナウイルス感染者と判断し、自宅療養に移るのを認める、と表明。同日には厚生労働省から事務連絡が発出されています。これは21日に専門家有志が提言したこと、そのままです。過度に恐れるのではなく、国民の多くの認識が季節性インフルエンザに対するのと同程度に変わっていけば、いわゆる「ウィズ・コロナ」の世界も現実味を帯びて来るでしょう。果たして国の目論見、世論形成はうまくいくのか…。今後の動きに注目したいと思います。さて今回は、大学入学共通テスト会場の東京大学前で受験生ら3人が刺された事件について書いてみたいと思います。医学部志望の高校2年生による犯行事件は1月15日の午前8時半ころ、大学入学共通テスト1日目の試験開始直前に起きました。各紙の報道によると、東京大学農学部正門の前で、受験のために会場を訪れていた千葉県内の高校生2人を含む3人が刃物で刺され、名古屋市内の高校に通う少年（17）が殺人未遂容疑で現行犯逮捕されました。刺された3人のうち東京都豊島区の男性（72）は重傷で、1月22日現在も病院のICUに入院中、とのことです。逮捕された少年は、事件前夜に名古屋市から高速バスで東京に向かい、当日朝、東京駅近くの丸ノ内線大手町駅から後楽園駅に向かい、南北線に乗り換えて東大前駅に向かいました。この途中、車内に可燃性の液体を染み込ませたリュックを置き去りにし、東大前駅の構内では着火剤に火をつけてボヤも起こしていました。少年は逮捕直後、「医師になるために東大を目指して勉強していたが、1年前から成績が落ち自信をなくしていた」「事件を起こして自分も死のうと思った」などと供述、その後、黙秘に転じたそうです。ちなみに、東京駅から東大へは、丸ノ内線に乗り本郷三丁目駅で降りればすぐです。少年が目指していた医学部もこの駅が最寄りです。わざわざ南北線に乗り換え、農学部近くの東大前駅に向かったのは、東大についての「勉強」が少々足りなかったのかもしれません。医学部受験の超名門、名古屋・東海高校2年生この事件、教育関係者などに大きな波紋を投げかけています。コロナ禍による教育現場の環境変化が生徒の孤立を深めた、との指摘もあります。また、医学部受験を目指す受験生や、その親の間では、別の衝撃を持って受け止められました。少年が通っていた高校が医学部受験で全国に名を轟かせる名古屋市の名門私立、東海高校だったからです。地元紙、中日新聞の1月20日付の報道では、「少年は高校の中でも成績上位の理系のクラスに所属。部活に所属していた時期もあったが数ヵ月で辞め、周囲に東大の医学部に進級できる『理科三類』への進学を目指すと公言」、「昨年9月、クラス担任との面談で『成績が思うように上がらない。文系に転向した方がいいかもしれない』などと悩みを打ち明けていた」とのことです。担任は具体的な目標を示して励ましたものの、「2ヵ月後の昨年11月のテストでは、少年の成績は振るわず、苦手科目の点数も上がっていなかった」そうです。ただ、3年に進級する今春以降も文系には変更せず、理系クラスの予定だったとのことです。「孤立感にさいなまれて自分しか見えていない状況のなかで引き起こされた」東海高校は1月16日、報道各社に向けて「本校在籍生徒が事件に関わり、受験生の皆さん、保護者・学校関係者の皆さんにご心配をおかけしたことについて、学校としてお詫びします」との内容と、今後の再発防止策について以下のようなコメントを出しています。本校は、もとより勉学だけが高校生活のすべてではないというメッセージを、授業の場のみならず、さまざまな自主活動を通じて、発信してきました。また本校の長い歴史のなかで、そのような校風を培ってきました。ところが、昨今のコロナ禍のなかで、学校行事の大部分が中止となったこともあり、学校からメッセージが届かず、正反対の受け止めをしている生徒がいることがわかりました。これは私たち教職員にとっても反省すべき点です。「密」をつくるなという社会風潮のなかで、個々の生徒が分断され、そのなかで孤立感を深めている生徒が存在しているのかもしれません。今回の事件も、事件に関わった本校生徒の身勝手な行動は、孤立感にさいなまれて自分しか見えていない状況のなかで引き起こされたものと思われます。今後の私たちの課題は、そのような生徒にどのように手を差し伸べていくかということであり、それが根本的な再発防止策であると考えます。医師になりたいのではなくただ理三に行きたかった？少年は「真面目でおとなしい」「勉強熱心で努力家」と周囲から見られていた一方で、東大理科三類に合格することに執着し過ぎていた、との報道もあります。週刊文春1月27日号は、この事件をトップ記事で取り上げています。それによると、「中学時代は常にトップクラスの成績だったA（少年）は20年4月、東海高に進学。同校は1学年約440人のうち、約400人が東海中の内部進学生で“内来生”と呼ばれる」とのことです。そして、少年が中学校からではなく、高校から東海高校に入学、内来生との激しい競争に勝って、2年時には成績優秀者が属する「A群理系」クラスに入ったと報じています。しかし、その後成績が低迷、9月には「東大理三は無理」との判断が下されたとのことです。同誌は記事の最後に「彼は医師になりたかったわけではなく、東大理三という“勲章”が欲しかったのでしょう」という同級生の母親の言葉を紹介、「A（少年）が目指していたのは。果たして命を救う医師という職業だったのか」と疑問を呈しています。昨年度は93人が国公立大学医学部に合格少年が通う東海高校は、東海地方では最難関の私立高校です。同校は1888年（明治21年）創立という長い歴史のある中高一貫の男子校で、テレビタレントで予備校講師の林 修氏、先ごろ亡くなった海部 俊樹元首相の出身校でもあります。同校が東海地区だけではなく、全国的にも脚光を浴びるようになったのは、ここ10数年のことです。なんと、2008年から昨年まで、国公立大学医学部への進学実績が全国トップなのです。ちなみに昨年度は93人が合格しています。なお、東大理三の合格者は昨年度1人、過去5年間で6人でした。かつての進学校は、医学部だけにこだわらず、東大や京大、旧帝大、早慶の進学者数を競うのがトレンドでした。そんな中、東海高校は、日本経済の低迷や受験生（中高生）とその父兄の安定志向を背景とした医学部人気を先取り、医学部進学、中でも「偏差値は高いが学費は安い」国公立大医学部への進学に注力し、実績を積み重ねて来ました。ただ、こうした進学校における医学部偏重とも見える進路指導には、一部には批判があるのも事実です。優秀な人材を、偏差値が高いからといって医学部ばかりに行かせていては、他の学問分野や、他産業の進歩や発展を阻害してしまうのではないか、というわけです。四半世紀後、医師の仕事内容は大きく変わっている私も個人的には、「日本全国で人口減少が続くのに、これ以上医師を増やしてどうするのか」、という思いがあります。1月12日、厚生労働省の「医療従事者の需給に関する検討会」と、下部組織の「医師需給分科会」の合同会合が開催され、「第5次中間とりまとめ」が概ね了承されました。そこでは、「人口減少に伴い将来的には医師需要が減少局面になるため、今後の医師の増加のペースについては見直しが必要である」と指摘されています。今の高校生が医学部に行って、一人前の医師になる四半世紀後は、医師の仕事内容は大きく変わっている可能性があります。脳神経外科や心臓外科といった専門医の数は極力絞られ、総合診療医や家庭医といったジェネラリストが医師の主な職務となっているかもしれません。今回の事件で気になったのは、進学高校の教育現場における時代錯誤です。何十年も前の私の高校時代にあった医学部偏重、東大至上主義の構図が、今の高校教育にも厳然として残っていることはある意味驚きです。私立の進学校としては、「親のニーズ」に応えることは経営上重要だとは思いますが、少子高齢化が今以上に進んだ時の日本の状況を勘案した進路指導や、コロナ禍で「孤立感にさいなまれる」生徒の心のケアについても、ぜひ本腰を入れてもらいたいと思います。

第7回　「申し送り」時間が3割減った秘訣どの医療機関でも行われている患者さんの情報を関係者が共有する「申し送り」。患者情報を共有し、よりよい医療を提供するため必要不可欠な時間ですが、これに多大な時間がかかっているという組織も多いのではないでしょうか。医師の働き方改革に取り組む長崎大学病院・高度救命救急センターでは、ある試みによって、申し送りに使う時間を1年間で3割近く削減することに成功しました。責任者の田崎 修氏に取り組みの内容を伺いました。―申し送りに着目されたのはなぜですか？働き方改革をスタートしたのは2019年8月でした。課題を発見し、改革できることの検討から始め、日常的な業務で大きく変えられることとして着目したのが、救急医が1日2回行っている申し送りでした。勤務メンバーは全員参加で、1日当たり平均2時間程度を使っていました。重要性が高い時間なのでいきなり短縮することは難しいかと思いましたが、何からならできるのかを考えました。―取り組みをどう進めたのでしょうか？「時間の計測」から始めました。私がストップウオッチを持ち、患者1人当たりに使う申し送り時間を計ってみたのです。発表者の前にも時計を置き、時間の意識を高めました。初回の申し送りは情報が多いため長くなりがちですが、回を重ねるごとに時間の意識が高まり、要点をまとめてコンパクトに行えるようになりました。申し送りに使う時間の患者1人当たりの平均は、初回16.0分だったのが取り組みをはじめてから1年後の2020年8月は11.6分と28％削減し、全患者の申し送り時間も14％削減しました。取り組み開始から2年ほどたちますが、今でも申し送り時間全体を計測しており、毎日エクセルで記録してグラフを作っています。左：左が田崎氏。手元にストップウオッチ。右：発表用パソコンの前にも時計を設置。1回ごとの時間短縮は小さなものですが、朝の申し送りには送り担当1人、受け担当1人、ホットライン担当1人、研修医2人、看護師長、MSWと私と計8人が参加しています。30分の時間短縮でも8人分なら240分と、大きな差となります。申し送りの方法もブラッシュアップし、プレゼンテーションと討論の時間を分け、やるべき討論はしっかり進める、というように区分けしました。単に時間を短くする、というよりは質を守りながら生産性を向上させる、という挑戦です。申し送り人数、時間を計測して平均値を出し続けていると、患者数によって医師の忙しさが変わることが数値的に確認できました。当科で言うと、患者数が10人を超えると皆忙しくなり、余裕がなくなってくる。こちらでコントロールできることは少ないですが、患者数が増えたら早めに転院の可能性を打診するなど、病床管理を積極的にやっています。以前から心掛けていたことではありますが、計測と観察がルーチンになったことで、早め早めに動けるようになりました。　◆時間の意識を高める最初の一歩特定の業務時間を短縮したいとき、まずは今その業務にかけている時間を計測するとよいでしょう。長短といった感覚的なものではなく、数値化することで効果が発揮されます。今回の救命救急センターのように大勢の参加者がいる会議であれば、数分の短縮でもその効果は大きくなります。会議だけではなく、自分だけで行う書類作成なども時間を計るとよいでしょう。体感と実際の時間が大きく隔たっていることがよくあります。計測・記録を続けていると自然と時間の意識が高まり、ルーチン作業の時間も短縮できます。ただ、この方法で短縮できる時間には限界があるので、その先にチームとして取り組むことも併せて考えるとよいでしょう。

2021年12月10日に社会保障審議会医療保険部会・医療部会において取りまとめられた「令和4年度診療報酬改定の基本方針」を基に、2022年1月12日付で「議論の整理（案）」という項目の一覧が出されました。この議論の整理（案）から今回の報酬改定の方向性がかなり見えてきました。III-6 薬局の地域におけるかかりつけ機能に応じた適切な評価、薬局・薬剤師業務の対物中心から対人中心への転換の推進、病棟薬剤師業務の評価1.略2.対物業務及び対人業務を適切に評価する観点から、薬局・薬剤師業務の評価体系について、以下の見直しを行う。（1）これまで調剤料として評価されていた薬剤調製や取り揃え監査業務の評価を新設する。（2）これまで調剤料として評価されていた処方内容の薬学的分析、調剤設計等と、これまで薬剤服用歴管理指導料として評価されていた薬歴の管理等に係る業務の評価を新設する。（3）薬剤服用歴管理指導料として評価されていた服薬指導等に係る業務の評価を新設する。（4）薬剤服用歴管理指導料に係る加算について、評価の在り方を見直す。（5）複数の医療機関から6種類以上の内服薬が処方された患者が、薬局を初めて利用する場合又は2回目以降の利用であって処方内容が変更された場合における当該患者に対する薬学的管理について、新たな評価を行う。3.薬局・薬剤師業務の対物中心から対人中心への転換を推進する観点から、対人業務に係る薬学管理料の評価について、以下の見直しを行う。（1）かかりつけ薬剤師指導料等を算定する患者に対して、かかりつけ薬剤師以外がやむを得ず対応する場合に、あらかじめ患者が選定した薬剤師がかかりつけ薬剤師と連携して実施する服薬指導等について新たな評価を行う。（以下略）今回の項目で気になったポイントが2つあります。まず1つ目は、調剤料にメスが入るという点です。いわゆる調剤と監査という基本業務と、それ以外の薬学的業務を分けるということなのでしょう。薬剤服用歴管理指導料で評価されていた薬歴管理業務は調剤・監査の基本業務に取り込まれ、薬剤服用歴管理指導料はより効果的な服薬指導に焦点を当てた指導料に姿を変えるのではないかと推測します。そして、薬剤師が薬学的分析や調剤設計により関与することが求められる評価体系になりそうです。処方箋を受け付け、調剤・監査・投薬・薬歴記載、という基本の業務だけでは＋αの加算は取らせない、という意思を感じます。そして2つ目は、かかりつけ薬剤師以外がやむを得ず対応する場合の評価です。勤務薬剤師が薬局の開局時間中ずっといることは難しいですし、かかりつけ薬剤師指導料の算定に同意していただいている患者さんに別の薬剤師が対応し、かかりつけ薬剤師とほぼ同様の服薬指導をしたというのはよくあることだと思います。そのために薬歴などがあるのでできて当然ではありますが、そのような場合も評価の対象になるというのは、薬剤師にとってうれしい改定点です。いわゆる対人業務への移行や持参薬の整理、減薬の対応はもうすでに見慣れた内容だと思いますが、今回の改定でさらに加速しそうです。これからより具体的な内容や点数が付いてきますので、引き続きウオッチしていきたいと思います。参考1）「令和4年度診療報酬改定に係るこれまでの議論の整理（案）」（中医協 総-4 4.1.12）

第12回　英語で「鼻詰まり」は？Hi, how can I help you today?（こんにちは、どうされましたか？）I have a stuffy nose and my eyes are really itchy.（鼻が詰まっていて目がとても痒いです）《例文1》患者Can you prescribe something to unblock my stuffy nose?（鼻詰まりを解消できる薬を処方してくれませんか？）医師Okay, so you are saying you have a runny nose, stuffy nose, and frequent sneezing, correct?（なるほど、鼻水、鼻詰まり、頻繁にくしゃみが出る、ということで合っていますか？）《解説》医療者であれば、「鼻詰まり」を訴える患者を一度は診察したことがあるでしょう。とくに春や秋の季節の変わり目、または小児科外来においては年中かもしれませんね。しかし日常で頻繁に使われる割には、日本であまり習わない英語表現ではないでしょうか。“stuffy”は空気の通りが悪い、詰まった、といった意味の形容詞になり、“I have a stuffy nose.”というフレーズで「鼻詰まりがある」という意味でよく使われます。“stuffy nose”はカジュアルな表現で、患者や一般の方が日常的に使用します。医療者同士で鼻詰まりの症状を伝える際は、もう少し専門的な“nasal congestion”という表現を用います。“He complains of nasal congestion.”は、訳すと「彼は鼻閉を訴えています」といった感じでしょうか。ちなみに、“unblock a nose”“unstuff a nose”“clear a nose”といったさまざまな動詞によって「鼻詰まりを解消する」という表現になります。「鼻詰まり」の1つをとっても、さまざまな表現や単語があることがわかります。講師紹介

　双極I型障害（BD-I）および双極II型障害（BD-II）患者に対する向精神薬の使用に関して、入手可能なエビデンスは限られている。獨協医科大学の篠崎 將貴氏らは、BD-IおよびBD-IIの外来患者に対する薬物療法、とくに抗うつ薬の使用に関して、その特徴を調査した。Asian Journal of Psychiatry誌オンライン版2021年11月23日号の報告。　2017年に実施された日本の精神科クリニックにおける双極性障害の多施設治療調査（MUSUBI研究）に参加したBD-IまたはBD-IIの外来患者2,774例を対象に、現在の精神状態、治療薬およびその他の要因に関するデータを収集した。　主な結果は以下のとおり。・気分安定薬、抗精神病薬、抗うつ薬の使用率に関して、有意な差が認められた。・BD-I患者では、気分安定薬（BD-I：86.0％、BD-II：80.8％、p＜0.001）と抗精神病薬（BD-I：61.5％、BD-II：47.8％、p＜0.001）の使用率が高く、BD-II患者では抗うつ薬（BD-I：32.1％、BD-II：46.4％、p＜0.001）の使用率が高かった。・BD-I、BD-II患者ともに最も多く使用されていた抗精神病薬はアリピプラゾール、気分安定薬はリチウムであった。・最も多く使用されていた抗うつ薬は、BD-I患者ではエスシタロプラム、BD-II患者ではデュロキセチンであった。・BD患者に最も使用されていた抗うつ薬のクラスは、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）であった。・併用療法に関しては、抗うつ薬を含む併用療法がBD-II患者で用いられることが多かった。　著者らは「BD-IとBD-II患者では向精神薬の使用状況に違いが認められた。日本では、BD外来患者に対し気分安定薬や抗精神病薬が使用されており、一般的なガイドラインに準じていた。抗うつ薬の使用効果や躁病エピソードのリスクに関するエビデンスは十分ではなく、さらなるエビデンスの収集が必要とされる」としている。

第34回　開業に浮かれ、契約書をきちんと確認しない医師が陥ったこと漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継においては、多数の「契約書」が発生します。そのうち代表的なものが「最終契約書」です。この最終契約書の内容次第では、契約締結前に口頭で約束していたことがゼロリセットされてしまう可能性すらあるので、しっかりと内容を確認する必要があります。今回は、最終契約書で、什器や備品の引き継ぎ状況をしっかりと確認していなかったために、買い手側が引き継げると思っていたものが引き継げなかった、というケースです。実際にこうしたケースは多々発生します。このようなトラブルを避けるために重要なポイントは以下の２点です。（1）契約書は自分の目で細かく確認し、疑問に思ったことは契約締結前に、仲介業者を通じて確認する（2）その上で、弁護士にも契約書の内容を確認してもらう（1）について契約書を詳細に確認せずに締結されている方は驚くほど多いのが実情です。契約締結は自分が大きなリスクを負う可能性のあるものです。必ず自分の目で細かい部分まで確認することが必要です。（2）について仲介業者が契約書のドラフト作成を支援するケースが多くありますが、このドラフトをそのまま契約書にするのでなく、この分野の専門家である顧問弁護士に確認してもらいましょう。気づかないうちに、相手に過度に有利な条項が入っているかもしれません。契約してしまうと致命的に不利な条件を負う可能性もあるので、弁護士の確認は必須です。不動産の売買と同様、医業承継は人生の中でも有数の、多額のお金が動く機会です。契約書をはじめとした各種の確認は慎重過ぎるほどでよいのです。

解説事例では、右上眼瞼皮膚良性腫瘍に「K005 1 皮膚・皮下腫瘍摘出術（露出部 長径2cm未満）を算定したところ、「K001 1 皮膚切開術（長径10cm未満）」570点に査定となりました。査定理由を調べるためにカルテを確認しました。局所麻酔下において、右上眼瞼の腫瘍を摘出したことが記載されていました。改めて、レセプトを確認すると、局所麻酔が表示されていません。入力担当に尋ねたところ、「使用量の麻酔薬を手術の薬剤として算定したところ、15円以下のため表示されなかった」とのことでした。保険診療には「手術は通常麻酔下に行われる」という前提があります。この前提に基づき、「皮膚・皮下腫瘍摘出術」は過剰とみなされ、通常麻酔下でなくとも実施が認められている「皮膚切開術」に査定となったものと推測できます。査定防止として、手術に対する麻酔がレセプトに表示されない場合には、コメントに「麻酔薬の使用を記載すること」としました。なお、炎症性粉瘤・せつ・よう・粘液水腫などに対する皮膚切開術は通常麻酔下でなくとも算定ができるとされています。

　米国・CDCの研究で、18歳未満のCOVID-19患者において、SARS-CoV-2感染後30日以降における糖尿病発症率が増加することが示唆された。CDCのCOVID-19 Emergency Response TeamのCatherine E. Barrett氏らが、Morbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）2022年1月14日号に報告した。　COVID-19は糖尿病患者において重症となるリスクが高い。また、欧州ではパンデミック中に小児における1型糖尿病診断の増加および糖尿病診断時の糖尿病ケトアシドーシスの頻度増加と重症度悪化が報告されている。さらに成人においては、SARS-CoV-2感染による長期的な影響として糖尿病が発症する可能性が示唆されている。　CDCでは、SARS-CoV-2感染後30日以降に糖尿病（1型、2型、その他）と新規に診断されるリスクを調べるため、2020年3月1日～2021年2月26日のIQVIAのヘルスケアデータを用いて構築した後ろ向きコホートから、18歳未満のCOVID-19患者の糖尿病発症率を推定し、パンデミック中にCOVID-19と診断されなかったかパンデミック前にCOVID-19以外の急性呼吸器感染症と診断された患者で年齢・性別が一致した患者の発症率と比較した。さらに、COVID-19に関連する可能性がある外来診察患者を含むデータソース（HealthVerity、2020年3月1日～2021年6月28日）で分析した。　その結果、糖尿病発症率は、COVID-19患者のほうがCOVID-19患者以外（IQVIAでのハザード比[HR]：2.66、95％信頼区間[CI]：1.98～3.56、HealthVerityでのHR：1.31、95％CI：1.20～1.44）およびパンデミック前にCOVID-19以外の急性呼吸器疾患と診断された患者（IQVIAでのHR：2.16、95％CI：1.64～2.86）より有意に高かった。

岸田政権が掲げる「コロナ克服・新時代開拓のための経済対策」を受け、看護職員や介護職員の処遇改善のため、2月から給与額が引き上げられる。ただ、対象施設が限定されていたり他職種とのバランスも考えたりしなければならないため、病院経営者からは不安や懸念の声が上がっている。看護職員については、地域で新型コロナウイルス感染症医療など、一定の役割を担う医療機関に勤務する看護職員が対象だ。賃上げ効果が継続される取り組みを行うことを前提に、収入を段階的に3％程度引き上げていく。まず2月から収入を1％程度（月額4,000円）引き上げるための措置として、医療機関に補助金が交付される。これには「看護補助者、理学療法士・作業療法士などのコメディカルの処遇改善に充てることができるよう柔軟な運用」も認められているが、病院経営者にとっては喜んでばかりもいられないようだ。病院の持ち出しで多職種の給与引き上げへ日本病院会の相澤 孝夫会長は1月11日の定例記者会見で、謝意を示す一方で、懸念される不安を漏らした。それは、賃金を引き上げる職種と引き上げない職種が混在すると院内に不平不満が起きるため、コメディカルの中に含まれていない薬剤師や事務スタッフの給与引上げについては病院の持ち出しで行わざるをえず、結果的に経営が厳しい中でのコスト増になる点だ。現在は、新型コロナウイルス感染症対策関連の補助金があるが、コロナが収束すれば補助金も停止され、経営は一層厳しくなることが予想される。そのような中、10月からは診療報酬による看護職員の処遇改善に切り替わる。人件費を一度引き上げると、下げることは難しい。すでに、「10月以降、経営危機に陥るのでないか」との声が会員から多数出ているという。介護職員についても、介護職員処遇改善加算（I・II・III）を取得する事業所を対象に、介護職員の収入を3％（月額9,000円）程度引き上げるための補助金が2月から交付されるが、ほかの職員の処遇改善に充てることが事業所の判断で可能だ。こちらも、10月以降は介護報酬などによる処遇改善に切り替わる。病院介護職員の不足に拍車をかける懸念も人手不足の介護業界には朗報かもしれないが、病院にとっては“悪夢”のようだ。日本慢性期医療協会の武久 洋三会長は、1月13日の定例記者会見で、病院介護職員の危機的状況について述べた。まず、病院に勤務している介護職員は「看護補助者」と呼ばれ、その専門性がないがしろにされていると指摘。介護職員には「介護福祉士」という国家資格を持つ人も含まれているが、専門性が認められない病院に勤務する介護福祉士は、大きく減少している現状を示した。また、介護保険施設に勤務する介護職員には処遇改善加算があるが、病院に勤務すれば加算はなく、給与面でも差別されているという。介護職員にとっては、病院に勤務したいという意欲が大きく削がれるため、医療現場ではすでに介護職員が集まらず、看護師がみなし看護補助者として介護業務にあたっている実情を明かした。武久会長は、「このまま冷遇されるならば、この先、病院に勤務する介護職員はいなくなるだろう。日本の医療はそれでよいのだろうか」と疑問を投げ掛けた。コロナ禍で頑張っている医療機関や医療・介護職種の支援とはいえ、単純な給与引き上げが別の問題を引き起こす事態となることは想定できていなかったのではないか。救済策が新たな格差や不満の温床となるようでは、本末転倒と言わざるを得ない。

　近年では「漢方薬」は身近なものとなり、街のドラッグストアやかかりつけ薬局などさまざまな場所で購入できるようになった。これら「漢方薬」について、一般市民が抱くイメージや利用実態を知ることを目的に、株式会社アイスタットは1月6日にアンケート調査を行った。アンケート調査は、セルフ型アンケートツール“Freeasy” を運営するアイブリッジ株式会社の全国の会員30～79歳の300人が対象。調査概要形式：WEBアンケート方式期日：2022年1月6日対象：セルフ型アンケートツール“Freeasy”の登録者300人（30～79歳）を対象アンケート調査の概要・漢方薬に興味ある人は49.3％、興味ない人は50.7％とほぼ同じ割合・医師から漢方薬を処方された場合、抵抗がないと回答した人は約6割・漢方薬は効き目があると思っている人は45％、半数を下回る・漢方薬を服用したことがある人は6割弱・漢方薬を服用したきっかけ第1位は「医師の処方」の46.4％・漢方薬のイメージの第1位は「即効性がなさそう」の34％・漢方薬を服用してみたい症状の第1位は「肩こり、腰痛」の23.3％・漢方薬を服用してみたくなるには「医師の積極的なすすめ」の39.7％が最多漢方薬の利用には医療者のすすめが必要　最初に「漢方薬について、興味や関心があるか」を聞いたところ、「やや興味がある」が39.3％で最も多く、「あまり興味がない」が30.0％、「全く興味がない」が20.7％の順だった。興味の有無別に分類すると、「興味がある」は49.3％、「興味がない」は50.7％で、ほぼ同じ割合だった。　「医師から漢方薬を処方された場合、抵抗があるか」を聞いたところ、「抵抗がない」が63.0％で最も多く、「どちらでもない」が26.7％、「抵抗がある」が10.3％と続いた。年代別では、「抵抗がない」と回答した人は70代で最も多く、「抵抗がある」を回答した人は30代と40代で最も多かった。　「漢方薬の効果（体質改善）についてどう思うか」を聞いたところ、「効き目がある」が45.0％で最も多く、「わからない」が35.3％、「効き目がない」が19.7％の順で続いた。「効き目がある」と回答している人が約4割台にとどまり、漢方にネガティブなイメージを抱かせる一因になっていると推測された。なお、年代別では、「（体質改善に）効き目がある」と回答したのは、30代・40代（49.4％）で1番多く、「効き目がない」との回答では、60代（25.9％）で1番多かった。　「漢方薬の服用状況について」を聞いたところ、「一度も服用したことがない」が44.7％で最も多く、「現在は服用していないが、過去に服用したことがある」が35.0％、「ときどき、服用している」が16.0％の順で続いた。服用状況の有無別の分類では、服用経験あり（55.3％）が服用経験なし（44.7％）を上回る結果だった。　「（漢方薬の服用経験がある回答者のみに［166名］）漢方薬を服用したきっかけ」を聞いたところ、「医師の処方」が46.4％で最も多く、「薬局ですすめられて」が17.5％、「店頭（ドラッグストア、漢方専門店）で見て」が17.5％の順で続いた。　「漢方薬にどのようなイメージがあるか」（複数回答）を聞いたところ、「即効性がなさそう」が34.0％で最も多く、「にがい、くさい、おいしくない」が32.0％、「自然素材」が31.3％の順で続いた。大きくマイナスイメージが先行している結果だった。　「今後、漢方薬を服用してみたい症状、もしくはすでに漢方薬を服用した症状はあるか」（複数回答）を聞いたところ、「肩こり、腰痛」が23.3％、「疲れやすい、だるい」と「ストレス、イライラ、不安」が15.7％と同順位で続いた。回答では慢性的な症状の改善を期待する回答が上位を占めた一方、「特になし」が38.3％と最も多く、漢方薬への期待が大きくない現状がうかがわれた。　最後に「漢方薬を服用してみたくなるためには」（複数回答）を聞いたところ、「医師の積極的なすすめ」が39.7％で最も多く、「特になし」が28.7％、「漢方薬の効果をわかりやすく」が25.7％の順で続いた。医師をはじめとする医療者のすすめやくわしい患者への説明が、今後漢方薬の活躍の場を広げる可能性を示す結果だった。

　今回は、トラマドールの漫然服用に疑問を持ち、情報収集やモニタリングを行い、減薬につなげた事例を紹介します。トラマドールは弱オピオイドとしてオピオイド受容体に作用するものの、医療用麻薬としての規制を受けないことから、強い鎮痛効果を期待して整形外科や歯科領域で汎用されています。長期継続されている場合もあるため、処方目的や治療効果などから薬剤師の視点でも継続の必要性を評価する必要があります。患者情報70歳、女性（施設入居）基礎疾患高血圧症、認知症、過活動膀胱介護度要介護2服薬管理施設職員処方内容1.トラマドール・アセトアミノフェン配合錠 3錠 分3 毎食後2.ドンペリドン錠10mg 3錠 分3 毎食後3.オルメサルタン錠20mg 1錠 分1 朝食後4.エルデカルシトールカプセル0.75μg 1C 分1 朝食後5.ソリフェナシン錠5mg 1錠 分1 朝食後6.ドネペジル錠5mg 1錠 分1 朝食後7.ゾルピデム錠5mg 1錠 分1 就寝前本症例のポイントこの患者さんは、施設入居前からトラマドール・アセトアミノフェン配合錠を服用していました。初回の訪問診療に同行した際、鎮痛効果の評価のため、どこが痛むのか確認しました。しかし、とくに痛みの訴えはなく、体動時や就寝中の痛みもないことから、トラマドール・アセトアミノフェン配合錠の継続の必要性に疑問が湧きました。施設看護師に確認しても、入居時の申し送りでは触れられなかったそうでわかりませんでした。一方で、患者さんも施設スタッフも服薬する錠数が多くて負担になっていることを聞き取ることができました。さらに気になったことは、制吐薬のドンペリドンも同様に継続されていることでした。トラマドール導入時に嘔気対策として追加されたと推測できますが、お薬手帳を見ると半年以上も処方されていました。トラマドールの副作用である嘔気は数日程度で耐性ができて軽減するため、多くの場合は1～2週間で減量・中止に至ります。また、このまま継続した場合、ドパミン受容体遮断作用の弊害である錐体外路症状（薬剤性パーキンソニズム）や内分泌調節異常などのリスクも懸念されます。そこで、処方契機を調べるため、施設で保管されている診療情報提供書や退院時サマリー、多職種情報共有シート（フェイスシート）などを調査しました。過去の診療情報提供書によれば、約1年前に腰椎圧迫骨折の既往があり、手術後の疼痛コントロールを目的としてトラマドール・アセトアミノフェン配合錠が開始され、退院後は近医でそのまま継続されていたことがわかりました。処方提案と経過手術は1年以上前で経過もよく、現時点では痛みの訴えもないことから、トラマドール・アセトアミノフェン配合錠の中止は可能ではないかと考え、後日の訪問診療後に、医師にトラマドール・アセトアミノフェン配合錠からアセトアミノフェン単剤（900mg/日）への切り替えを提案しました。それに合わせてドンペリドンの中止も相談したところ、両方とも承認を得ることができました。その後、処方変更後の疼痛悪化や嘔気はなく、不安や不眠などの退薬症候の出現などもありませんでした。そのため、アセトアミノフェンを600mg/日（分2、朝夕食後）→300mg/日（分1、朝食後）と徐々に減らし、最終的に中止することを提案して、そのように処方調整していくことになりました。疼痛の出現などの評価は施設看護師にお願いしましたが、とくに問題はなく、患者さんは鎮痛薬から卒業することができました。今回の事例ではうまく減薬ができましたが、長期継続薬を減薬する際は、治療効果や中止の可否を評価するために、薬剤師から医師および多職種への積極的な介入が必要だと感じました。

COVID-19のための初の経口抗ウイルス薬「ラゲブリオカプセル200mg」今回は、抗ウイルス薬「モルヌピラビル（商品名：ラゲブリオカプセル200mg、製造販売元：MSD）」を紹介します。本剤は外来でも使用可能な経口剤であり、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の重症化を防ぐことで、医療逼迫回避の一助となることが期待されています。＜効能・効果＞本剤は、SARS-CoV-2による感染症の適応で、2021年12月24日に特例承認されました。なお、重症度の高い患者に対する有効性は確立していません。＜用法・用量＞通常、18歳以上の患者には、モルヌピラビルとして1回800mg（4カプセル）を1日2回、5日間経口投与します。COVID-19の症状が発現してから速やかに投与を開始する必要があります。＜特記事項＞1.対象患者についてSARS-CoV-2による感染症の重症化リスク因子を有するなど、本剤の投与が必要と考えられる患者さんが投与の対象です。投与対象は重症化リスク因子を有する患者が中心ではあるものの、審査報告書では、高熱や呼吸器症状など相当の症状を呈し重症化の恐れがある場合なども、投与対象になり得るとしています。2.包装について包装は40カプセルのバラ包装のみで、1瓶を1回分として使い切れるようになっています。3.投与に際しては同意が必要RMP資材として同意説明文書が用意されており、処方の際には患者本人に内容を確認してもらったうえで、患者・医師双方がサインして保管することになっています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、新型コロナウイルスのRNAに取り込まれることによって、ウイルスの増殖を阻害して抗ウイルス作用を示します。2.症状が改善しても指示どおりに5日分を飲み切ってください。3.下痢、悪心・嘔吐、めまい、頭痛などの症状が現れることがあります。これらの症状が生じた場合であっても自己判断で中止せず、医師または薬剤師に相談してください。4.（女性に対して）妊婦または妊娠している可能性がある人はこの薬を使用できません。授乳中の人は注意が必要ですので、服用開始前に相談してください。妊娠する可能性のある女性は、服用中および服用後4日間は適切な避妊を行ってください。＜Shimo's eyes＞本剤は、軽症～中等症COVID-19患者に使用できる国内初の経口抗ウイルス薬です。これまで、軽症患者を対象とした治療薬としては、中和抗体製剤のカシリビマブ/イムデビマブ注射液セット（商品名：ロナプリーブ）とソトロビマブ点滴静注液（同：ゼビュディ）の2剤が承認されていて、中等症患者を対象とした治療薬としては、抗ウイルス薬のレムデシビル点滴静注用（同：ベクルリー）が承認されています。経口剤では、中等症IIと重症患者を対象としたJAK阻害薬のバリシチニブ錠（同：オルミエント）とステロイド薬のデキタメタゾンが使用されていますが、抗ウイルス薬としては本剤が初めての薬剤となります。本剤の作用機序はウイルス複製阻害であり、オミクロン株に対してもこれまでの変異株と同様の効果が期待できると考えられています。投与の対象となるのは、以下のような重症化リスク因子を1つ以上有する軽症～中等症Iの患者です。《国際共同第II/III相試験（MOVe-OUT試験）の組み入れ基準》61歳以上の高齢者活動性のがん（免疫抑制または高い死亡率を伴わないがんは除く）慢性腎臓病慢性閉塞性肺疾患肥満（BMI 30kg/m2以上）重篤な心疾患（心不全、冠動脈疾患または心筋症）糖尿病重症化リスクのある非重症COVID-19患者を対象に本剤またはプラセボを投与した多施設共同第III相試験の中間解析において、プラセボ群の重症化（29日目までの入院・死亡）が377例中53例（14.1％）であったのに対し、本剤群では385例中28例（7.3％）と、相対的リスクが48％減少しました（p=0.0012）。なお、臨床試験において有効性が確認されたのは発症から5日以内に投与を開始した感染者であり、6日目以降における有効性のデータは得られていません。副作用としては、下痢、悪心・嘔吐、浮動性めまい、頭痛が発現率1％以上5％未満で報告され、重要な潜在的リスクには、骨髄抑制および催奇形性が示されています。動物実験で催奇形性が認められており、妊娠しているまたは妊娠している可能性のある女性には投与できません。なお、本剤は2022年9月より一般流通され、保険適用となりました。※2022年9月、一部内容の修正を行いました。参考1）PMDA 添付文書　ラゲブリオカプセル200mg

第11回　英語で「安心してください」は？I’m worried about the surgery tomorrow.（明日の手術のことが心配です）It must be scary, but you are in good hands.（怖いですよね、でも安心して任せてください）《例文1》Dr. Jones is an experienced surgeon. You are in good hands.（ジョーンズ先生は経験が豊富なんですよ。安心してください）《例文2》I trust Dr. Smith. My dad is in good hands.（私はスミス先生を信頼している。彼になら父を任せられるわ）《解説》“hand”を使ったイディオムとして、“at hand（availableと同義）”“on the other hand（他方で）”など、いくつかよく用いられる表現がありますが、医療現場での患者とのコミュニケーションで最もよく用いられるのは、この“in good hands”かもしれません。直訳すると、「あなたは良い手の中にある」となりますが、その「手」は、経験豊富な外科医の手を想像するといいかもしれません。経験豊富で腕の確かな外科医の手にかかれば、手術を安心して任せられますよね。このように、“in good hands”という慣用句は「スキルのある人、経験のある人のケアを受けている」「良いケアを受けている」という意味合いで用いられます。また、上の会話で出てくるように、患者が不安を訴えているときなどに、「私たちがついていますよ、安心して任せてください」と伝える際にも使える表現です。医療現場に限らず、あらゆる分野で高度な技術を持つ人について話す際に使える表現ですので、ぜひ覚えてください。講師紹介