●今回のPoint1）患者さんの内服薬は処方薬以外も確認しよう！2）注意が必要な市販薬を知ろう！【症例】23歳女性。特記既往はなく、手術歴もない。仕事中に頭痛、嘔気を自覚した。しばらく様子をみていたが症状が改善せず、嘔吐も認めたため、仕事を早退し、外来を受診した。●来院時のバイタルサイン意識清明血圧108/61mmHg脈拍102回/分（整）呼吸18回/分SpO299％（RA）体温36.1℃中毒の入り口中毒患者さんはどのように来院するでしょうか。薬を過量に内服したことを自己申告ないし発見され来院する場合も多いですが、その他、意識障害、嘔気・嘔吐、頭痛、動悸、ふらつきなどを主訴に来院します。また、重篤な場合にはショック、痙攣、心停止状態で搬送されてくることもあります。今回は、どこでも来院しうる一見軽症そうにみえる中毒患者さんに関して取り上げます。市販薬の現状コロナ禍となり、自宅に解熱鎮痛薬や総合感冒薬を常備している方も多くなりました。発熱や咽頭痛を主訴に来院した患者さんに対して、アセトアミノフェンなどを処方するとともに、今後に備えて患者さん、ご家族へ市販薬を常備するようにオススメした方も少なくないと思います。適切に使用すれば基本的には問題ありませんが、内服量や方法を誤ってしまうと、いくら市販薬といえども危険なことはいくらでもあります。薬局やコンビニ、さらにはインターネット上で総合感冒薬などの市販薬はいくらでも入手可能です。規制がかかっている薬剤もありますが、実際のところ抜け穴はいくらでもあり、購入しようと思えば購入できてしまっているのが現状でしょう。注意が必要な市販薬処方薬ではベンゾジアゼピン系などの薬に注意が必要ですが、市販薬ではどのような薬剤が問題となっているのでしょうか。表11）が代表的な薬剤であり、みなさんもよくみかけると思います。実際に、救急外来で診療していると、これらの薬剤を過量に内服し、来院する方を多く経験するとともに、常備し乱用している方も少なくありません。これらの薬剤がなぜ問題なのか、代表的な2剤を中心に簡単に説明しておきましょう。表1　注意が必要な市販薬1）商品名：エスエスブロン錠（表2）成分は主に4つです。上から、オピオイド、エフェドリン、抗ヒスタミン薬、カフェインです。ジヒドロコデインは半合成オピオイドです。オピオイド受容体に結合し、中枢神経抑制作用や呼吸抑制作用を発揮し、高揚感や多幸感をもたらします。メチルエフェドリンは、エフェドリンの作用を抑えたものですが、アンフェタミン類に属し、中枢神経興奮作用や交感神経興奮作用を発揮します。これらの成分が含まれる薬剤を適正量以上に、また不用意に内服すると、他の成分と相互作用を及ぼし頭痛や嘔気・嘔吐、興奮などの症状、さらには意識障害やショック、痙攣、呼吸抑制などの重篤な病態を引き起こします。表2　エスエスブロン錠2）商品名：パブロンゴールドA（表3）エスエスブロン錠と共通している成分が多いことに気付くと思います。大きな違いとしてパブロン系の薬にはアセトアミノフェンが含有されているという点です。この点は非常に重要であり、アセトアミノフェンは多量に内服すると肝毒性があり、場合によっては肝不全に陥るリスクがあります（アセトアミノフェン中毒に関しては、以前の連載「第24回 風邪薬1箱飲んだら、さぁ大変」を参照してください。表3　パブロンゴールドAエスエスブロン錠は規制がかかっているため、本来は薬局などで購入する際は1瓶までです。これは販売元のホームページにも明記されています。また、値段も決して安くはないため、同成分が含まれ、比較的安価なパブロン系の薬剤を購入する流れがあります。パブロン系は規制がかかっていないため、多量に購入可能なのです（中国向けの転売目的で多量に購入されたニュースが今年に入ってから流れていましたよね）。市販薬を乱用している方は10代、20代も多く、最近の状況を知るためにはSNSも有用です。twitterで「ブロン」、「金パブ（パブロンゴールド）」、「メジコン」などで検索すると多くの投稿が閲覧できます。「市販薬中毒なんてそんなに多くないでしょ!?」、そう感じている先生はちょっとのぞいてみてください。本症ではどうだったか冒頭の症例はそもそも市販薬の中毒を疑わなければ診断は難しいかもしれません。実際に、初めは本人も薬を内服したことを話してくれませんでした。しかし、改めて確認すると職場のストレスなどを理由に市販薬を過量に飲んでしまったことを打ち明けてくれました。セルフメディケーションは大切です。しかし、一般用医薬品（OTC医薬品）を不適切に利用している方も少なくありません。「くすりもりすく」、これは処方薬だけでなく市販薬も含め常に意識し対応することが重要です。1）松本俊彦、他. 2020年全国の精神科医療施設における薬物関連精神疾患実態調査.2022.

　新型コロナウイルス感染症対策として、これまで屋内では原則マスク着用、屋外では原則マスク不要とされてきたが、2023年3月13日よりマスクの着用は個人の判断が基本となった。CareNet.comでは、医師のプライベートにおけるマスク着用意向を探るため、会員医師1,000人を対象に『今後のマスクの着用意向に関するアンケート』を実施した。その結果、大多数の医師がマスクの着用基準が個人判断になることに賛成であり、プライベートでマスクを外したい医師と外したくない医師がほぼ半数であることが明らかとなった（2023年3月2日実施）。新型コロナウイルスに感染したことがある医師は3人に1人　Q1では、これまでの新型コロナウイルスの感染歴を聞いた。感染したことのある医師は32％、感染したことがない医師は68％であった。なお、CareNet.comで2022年12月10～17日に実施した調査では、感染したことのある医師は26％、感染したことがない医師は74％で、感染したことのある医師が増えていた。着用基準が個人判断になることに賛成の医師は68％　Q2では、マスクの着用基準が個人判断になることに賛成かどうかを聞いた。「とても賛成」は23％、「どちらかといえば賛成」は45％であり、個人判断になることに賛成の医師は68％であった。「どちらかといえば反対」は16％、「とても反対」は6％、「どちらともいえない/わからない」は11％であった。新型コロナウイルスの感染経験の有無別でもほぼ同様の結果であった。・感染歴あり（328人）：とても賛成25％、どちらかといえば賛成46％、どちらかといえば反対16％、とても反対4％、どちらともいえない/わからない9％・感染歴なし（700人）：とても賛成23％、どちらかといえば賛成44％、どちらかといえば反対15％、とても反対6％、どちらともいえない/わからない12％「外したい」「外したくない」派はほぼ同数　Q3では、マスクの着用基準が個人判断になる3月13日以降、プライベートでマスクを外したいかどうかを聞いた。「できるだけ外したい」は41％、「できるだけ外したくない」は43％でほぼ同数であった。「どちらともいえない/わからない」は16％であった。感染経験の有無別では、感染歴のある医師のほうがマスクを外したい意向がやや強かった。・感染歴あり（328人）：できるだけ外したい44％、できるだけ外したくない40％、どちらともいえない/わからない16％・感染歴なし（700人）：できるだけ外したい40％、できるだけ外したくない44％、どちらともいえない/わからない16％マスクを外さないほうがよい状況は「飛行機、バス、電車」　Q4では、医師としてプライベートであってもマスクを外さないほうがよいと考える状況を聞いた（複数回答）。多い順に、飛行機/バス/電車、デパート/ショッピングモール、ライブ/スポーツ観戦（観客も声を出す可能性のある催事）、映画館/美術館/博物館、近所のスーパー、飲食店、カラオケ、クラシックコンサート/観劇（観客は声を出さない催事）、スポーツジム/フィットネスクラブ、公園/路上、屋外のスポーツ競技であった。　なお、フリーコメントでは、混雑時のバスや電車はつけたほうがよいが、飛行機は必要ないと区別する意見もあった。今後感染拡大すると考える医師は67％　Q5では、マスクの着用判断が個人に委ねられることで、今後の新型コロナウイルス感染症の流行に変化が生じると考えるかどうかを聞いた。「とても感染が拡大する」は16％、「やや感染が拡大する」は51％で、着用判断が個人になることで感染が拡大すると考える医師は67％と大多数であった。「あまり感染は拡大しない」は19％、「ほぼ感染は拡大しない」は5％、「どちらともいえない/わからない」は9％であった。　フリーコメントでは、「社会の流れとしてはやむを得ないと思うが、恐らく感染は拡大して多少の死者を許容する形になるだろう」「マスクを外す場合、社会として、死者数が増えることを容認することが前提。現時点ではマスクを外すことが目的になり、その先のことの説明が足りない」「緩和していくことにより死者が増え後戻りしていくと思う」など、感染の再拡大を懸念する声が寄せられた。自由回答のコメント　最後に、マスクの着用判断が個人に委ねられることや、今後のマスク着用や感染対策について意見を聞いた。マスク着用を継続したい/継続してほしい医師・医療従事者はずっとマスクを着用することになるでしょう。・医療機関、高齢者もいる公共施設では着用すべき。・人の多い閉鎖空間ではマスク必要。・感染が拡大したときの医療現場の負担や社会の混乱を考えると、少なくともマスク着用を推薦したほうがよいと思う。・マスクを外すメリットが小さいのに、リスクが多すぎます。マスクを外したい/外してもよいと考える医師・マスクは着用しなくてよいが、換気だけは十分するよう国から通達してほしい。・基本的に有症状時に着用すればよいと思います。・感染が一時的に広がっても、自然免疫をつける上でも、外したほうがよいと思う。・世界の標準に合わせるべき。・マスクしなくてよい。感染が広がってもそれが自然なことなので無理なことはしなくてよいと思う。その他・周囲からの同調圧力が心配（外せ、外すなとも）。・政府の方針が、国主導で対応→自己責任で体調管理と各病院・医院に放り投げに変わっただけ。次の流行の波が来たら、これまで以上に医療崩壊。・あまりにも感染が増加し医療体制に支障が出るようなら再検討してほしい。・個人で判断ができず、医師に聞いてくる人たちがいます。子供ではないので自分で判断してほしい。・コロナに限らず、インフルエンザなど感染症流行時は自らの判断で感染予防に努めるべき。アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。医師もマスクを外したい？／医師1,000人アンケート

皆さんの薬局は、専門医療機関連携薬局や地域連携薬局、健康サポート薬局などの認定を取得していますか？ つい認定を取得することを目標としがちですが、取得がゴールではなく、実際はその取得によってようやくスタートラインに立てます。しかし、認定後の運用には課題が付いて回るため、どのように取り組んでいこうかと取得前から不安に感じている薬局は多いのではないでしょうか。この度、日本保険薬局協会（NPhA）が認定を取得した薬局を対象としてアンケートを実施しました。認定に関して知っておいて損はない、勉強になる結果となっていますので、早速見ていきましょう。このアンケートは、認定薬局の実態を把握することを目的として、在宅および連携の実績と実例、認定取得のメリット・デメリット、課題と展望についてヒアリングを行いました。2022年10～11月に会員薬局の認定薬局を対象として行われ、17社262薬局から回答を得て、2023年2月にその結果が公表されました。実際に認定を得た薬局のみからの回答であり、「実際にやってみた」人たちのリアルな意見は貴重です。私が興味を持ったのは、認定を取得した薬局にそのメリット・デメリットを聞いている項目です。まず、メリットはどのようなことが挙げられたのでしょうか。認定取得のメリットとして、半数以上の薬局が「従業員のスキル向上」「従業員のモチベーション向上」と回答しました。それに続いて、「スムーズな多職種連携、連携機会の増加」「患者からの信頼度向上」「薬局としての認知向上」などが挙げられました。実際に在宅や介護の相談や依頼が増えた、連携が進んだ、患者数や売上が向上した、などの具体的なメリットも挙げられています。「認定を取ってみたけど全然メリットがない…」ということがなくてよかったです。実際に薬局の信頼度向上につながっているのでしょう。デメリットは各所コストの増大一方、認定を取得したデメリットとして多かったものは、「業務時間・残業時間の増大」「人手不足」「教育研修コストの増大」であり、多くの薬局で各種コストが増大していることがわかります。また、無菌調剤に取り組む薬局については、その設備だけでなく研修費用やメンテナンスなどに関しても費用がかかるといったコメントもありました。業務が増えるのはやむを得ないのかもしれませんが、研修や医療機関との打ち合わせなどに時間を要する＋業務量が増加する→残業が増える→従業員のモチベーションが低下する、という負の連鎖が心配です。業務の増大をモチベーションやスキルの向上といった良い方向にどうやって変えていけるかが、認定薬局の継続のポイントになりそうです。在宅対応事例についてもとても参考になります。退院時カンファレンスへの参加から在宅移行した事例や、緩和ケアや看取りにかかわった事例、施設在宅における往診同行などの介入事例などに関してはその領域や程度について掲載されていますので、ご自身の薬局における実際の患者さんと照らし合わせながら読むとよいと思います。この結果を見ると、確かに調剤や服薬指導といった日々行っているような業務とは異なり、医療機関や施設に出向き、ヒアリングや調整を行い、在宅の結果をトレーシングレポートにして報告…など、かなり時間と労力を要する業務が増えるのだなと感じます。本アンケートは回答数がそれほど多くないため、数字を追うよりもその実態に関するコメントを読むことに意味があるように思いました。NPhAのアンケートはこのような実態に沿った調査報告が公表されることが多く、背中を押してくれるような内容が多いと感じます。申請がまだという薬局でも日々の業務の参考になるのではないでしょうか。参考1）認定薬局ヒアリング調査報告書

親がどちらも雄のマウスができた雄マウスの細胞から作成した卵細胞を使って両親とも雄のマウスを誕生させ、先立つ研究とは一線を画して生殖可能な成獣に成長させることができました1,2）。生殖研究の世界で名を馳せ、2021年から大阪大学に籍を置く3）林 克彦教授らの研究成果です。英国のロンドンでの学会「Third International Summit on Human Genome Editing」で先週8日に発表されました。まだ論文にはなっていませんが、Nature誌に投稿済みとBBCニュースは伝えています4）。両親とも雄のマウスを作ったのは実は林教授らが初めてではありません。4年半ほど前の2018年10月に中国の研究チームが両親とも雌または雄のマウスの誕生をすでに報告しています5）。両親とも雌のマウスは幸いにも生殖可能な成獣に成長できたのに対して、両親とも雄のマウスは長くは生きられず残念ながら生後数日で死んでしまいました。林教授らが作った両親とも雄のマウスはそうではなく、仔を授かれる成獣へと正常に成長することができたことが中国のチームの成果とは一線を画します。雄のマウスの細胞もヒトと同様にたいていX染色体とY染色体を1つずつ有します。林教授らはまず雄マウスの細胞一揃いを幹細胞様の細胞に作り変え、いくつかがY染色体を失うまで培養しました。Y染色体はしばしばおのずと失われることが知られています。そうしてY染色体を失った細胞から次はX染色体を2つ持つ細胞を作ります。そのためにはリバーシン（reversine）という化合物が使われました。細胞分裂の際の染色体配分にちょっかいを出すリバーシンの働きによってX染色体を2つ備えた細胞（XX細胞）を見つけ出し、続いてそれらXX細胞が卵細胞へと作り変えられました。そうしてできた卵細胞が雄の精子と受精してできた胚が雌マウスの子宮に移植され、待望の仔マウス誕生を研究者は目にすることができました。ただし成功率は低く、630もの胚を移植して誕生したマウスはわずか7匹のみでした。とはいえ7匹はどうやら正常で、生殖可能な成体に発育しました。今後の課題の1つとして両親とも雄のマウスを注意深く調べ、普通に生まれたマウスと比較して違いがあるかどうかを検討する必要があると林教授は言っています。さらなる研究の積み重ねで安全性や効率などの課題が解消してヒトでも通用するようになればX染色体を全部または部分的に欠くターナー症候群の女性の不妊やその他の性染色体関連の不妊の治療に林教授らの染色体介入技術は役立ちそうです。ターナー症候群は林教授の今回の成果のきっかけを成すものであり、それら女性の不妊治療手段の研究がそもそもの始まりでした2）。林教授らの技術は不妊治療の枠を超えた用途もありそうです。たとえば男性同士のカップルがその2人の血を引く子を代理母の助けを借りて授かれるようになるかもしれません。もっというと、1人の男性が自身の血のみを引く子をいわば“自家受精”によって授かることを遠い未来には可能にするかもしれません。とはいえそのような利用法は技術うんぬんの枠を超えたものであり、倫理や意義について手広い話し合いが必要でしょう。技術面だけに限って言うと両親とも男性の子を産むことは理論上可能でしょうが2）、人間社会に果たしてその技術が馴染むかどうかはわからない1）と林教授は言っています。精子を増やす仕事もろもろの課題が解決していつの日か男性同士のカップルが子を授かれるようになったとして、卵細胞になる細胞を提供する側と精子を提供する側を決めるのは悩ましいかもしれません。しかしいずれにせよ精子を十分に備えているに越したことはないでしょう。本連載第139回でも紹介したように世界の男性の精子数は心配なことにどうやら減っていますが、先月2月前半に発表された報告で精子数が多いことに関連する仕事の特徴が見つかっています。それは重いものを繰り返し持ち上げたり動かしたりすることです。不妊治療を求めるカップルを募って実施されているEnvironment and Reproductive Health （EARTH）試験の男性被験者の解析によって判明しました。EARTH試験は日頃接する化学物質や生活習慣の生殖への影響を調べることを目的としており、1,500人を超える男女の検体やデータが集められています。今回発表されたのはEARTH試験の男性被験者377人の解析結果であり、仕事で重いものをしばしば持ち上げたり動かしたりしている男性は仕事で体をあまり動かさない男性に比べて精子濃度が46％高く、射精中の全精子数が44％多いことが示されました6,7）。仕事でより体を動かしていると答えた男性は男性ホルモンであるテストステロン濃度が高く、意外にも、女性ホルモンであるエストロゲン濃度も高いという結果が得られています。そのエストロゲン濃度の上昇は豊富なテストステロンがエストロゲンに変換されたことによるのではないかと研究者は想定しています。それら2つのホルモンを正常範囲に保つためにテストステロンがエストロゲンに変わる仕組みがあることが知られています。不妊は増え続ける一方で、その原因は多岐にわたりますが、およそ40％は男性側の要因にあるようです。精子数と精液の質は男性が原因の不妊が増えていることに大いに寄与しているようです。EARTH試験の男性936人を調べた先立つ解析では精子濃度と精子数が2000年から2017年にそれぞれ37％と42％低下していました8）。EARTH試験に参加しているのは不妊治療を求める男性であり、今回の解析で示されたような体を動かすことと生殖指標の関連が一般男性にも当てはまるかどうかを調べる必要があります。また、体を動かすことと生殖を関連付ける生理的な仕組みがさらなる試験で明らかになることが期待されます。参考1）The mice with two dads: scientists create eggs from male cells / Nature2）Mice have been born from eggs derived from male cells / NewScientist3）大阪大学NEWS & TOPICS4）Breakthrough as eggs made from male mice cells / BBC5）Li ZK, et al. Cell stem cell. 2018;23:665-676.6）Minguez-Alarcon L, et al. Human reproduction. 2023 Feb 11. [Epub ahead of print]7）Study shows higher sperm counts in men who lift heavy objects / Harvard University8）Minguez-Alarcon L, et al. Environ Int. 2018;121:1297-1303.

第59回　歪度と尖度とは？今回は、引き続き正規分布に関連した項目である「ゆがみ」（歪度：わいど）と「とがり」（尖度：せんど）を説明します。「ゆがみ」（歪度：Skewness）は「分布が正規分布からどれだけ歪んでいるか」を表します。「とがり」（尖度：Kurtosis）は「分布が正規分布からどれだけ尖っているか」を表します。集団の分布は、左右対称であったり、峰が右にあったり、山が2つあったり、さまざまな場合があります。そこで正規分布を基準としたとき、集団の分布が上下あるいは左右に、どの程度偏っているかを調べるための散布度が「ゆがみ」と「とがり」です（図1）。図1　形で理解するゆがみ（歪度）ととがり（尖度）「ゆがみ」、「とがり」が0に近いほどその集団の分布は正規分布に近いといえますが、残念ながら値がいくつの区間に入れば正規分布に従うという統計学的基準はありません。経験上、度数分布の歪度、尖度どちらも－0.5～0.5の間にあれば、度数分布の形状は正規分布と判断します。図2の3つの中では、Bが「ゆがみ」「とがり」の値がいずれも－0.5～0.5の間にあるので「正規分布である」といえます。図2　どれが正規分布の図か【度数分布の形状を判別する際の目安】歪度、尖度ともに－0.5～0.5の間にあれば正規分布図3の事例は、20代女性29人の1ヵ月間に「かかりつけ医」に診療にいった回数のデータです。この分布の歪度、尖度を求め、このデータは正規分布であるかを求めてみましょう。図3　29人の受診回数に関するデータ歪度と尖度を求めて判断します。両方とも図4のようにExcel関数で求められます。図4以上から、歪度＝1.1719＞0.5、尖度＝1.6798＞0.5であるため、「かかりつけ医」に診療にいった回数の度数分布は正規分布とはいえないことがわかりました。次回は「正規確率プロット」について説明します。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ統計のそこが知りたい！第41回　外れ値とは？第54回　スピアマン順位相関係数とは？第55回　スピアマン順位相関係数の計算方法は？第56回　正規分布とは？第57回　正規分布の面積（確率）の求め方は？

前回の記事で書かせていただいたのですが、ドイツで医師免許を取得するためには専門用語試験“Fachsprachpruefung”に合格する必要があります。ぶっちゃけネイティブ並みのドイツ語が話せるのであれば問題ないのですが、現実問題はそうはいきません。実際、私が試験に合格した時点では、まだまだ十分なドイツ語コミュニケーションが取れている状態ではありませんでした。しかし、そこはやはり試験ですので、ある程度の対策を練ることはできます。前回お話しした通り、Fachsprachpruefungは原則的に「患者問診→カルテ記載→上級医へのプレゼン」の順番に進みます（州によって順番が違うこともあります）。患者問診の攻略法初めの患者問診とカルテ記載はとにかく時間勝負になります。患者問診の対策として、私はどんな疾患が来ても大丈夫なくらいしっかりした定形文を作成しました。とにかく時間が足りませんし、模擬患者に好き勝手に喋らせると、聴き取れないドイツ語を話し始める可能性があるので、基本的に“closed question”でまくし立てるように質問攻めにできるような定型文に仕上がっています。“Ja（はい）/Nein（いいえ）”、もしくは「3日前」や「刺すような」などの単語だけで答えさせるように工夫を凝らした自慢の作品です（内科の先生に聞かれたら怒られそうですが）。試験の際、模擬患者は不安や怒りなどの感情をぶつけて来たり、やたらと病名を知りたがったりすることがあります。しかしこういった「難しいシチュエーション」もある程度パターン化されていて、「あなたの不安はもっともです。それを解決するために、引き続き私の質問に答えてくれますか?」や「この問診の内容を上級医に報告し、検査を行った後に再度病名について話をします」など、切り返しもすべて用意しておきました。ここまでやり込むことで、どんな意地悪な模擬患者が相手でも、大体20分ジャストくらいで問診を終えることができるようになりました。カルテ記載の攻略法続くカルテ記載は形式が州ごとに差が大きいのが特徴です。こちらも手がつるくらい全速力で書いても20分ギリギリの分量となります（これはどこの州でも同じみたいです）。とにかく焦りながら書くことになりますので、多少の誤字・文法ミスは目をつむってくれます。しかし、大事なのは記載の際には「『接続法1式』という、かなり特殊な文法を用いて書かなくてはならない」ということです。これはドイツ語で、「伝聞」した内容を伝えるときに用いられる文法形態です（日本語で言うところの「患者がこう言っていた」という言い回しのことです）。これは結構マニアックな文法で、実際にドイツに住んでいても、ニュースや新聞くらいでしか耳にすることも、目にすることもないような表現形態です。ドイツ語の文法の教科書でもしっかりしたものでないと、勉強することはできません。とはいっても、一度理解してしまえば割と簡単です。プレゼンの攻略法最後に「上級医へのプレゼン」が最大の難関となります。プレゼンの最中に、上級医はどんどん質問を挟んできます。「鑑別疾患は何だ」、「必要な検査は？」などから、「話しているときの患者の様子はどうだった？　苦しそうだったか？　お腹を押さえたりしていなかったか？」「それは緊急事態じゃないか！　こんなところでプレゼンしている場合じゃない。まず何から始めないといけないの？」などなど、非常にバリエーションに富んだ質疑がなされます。あくまでドイツ語の試験であるため、本来は「わからないことはわからない」と答えてディスカッションすれば問題ないのですが…。正直そちらの方が難しいと言えます。取り上げられる疾患はある程度絞られていますので、疾患をドイツ語である程度説明できるように準備しておくことが重要になります。画像上部のKHKはいわゆる「冠動脈疾患」です。私は、こんな感じで疾患のポイントをまとめた資料を暗記して、上級医の質問に備えました。ドイツ医師免許対策はなかなか情報が集まらず、受験時は苦労するかも知れません。Approbation受験をされる際の参考になれば幸いです。

　うつ病に対する選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）の臨床反応の発現には、数週間を要することも少なくない。また、そのメカニズムは十分に把握されているとはいえない。オランダ・ユトレヒト大学のLynn Boschloo氏らは、うつ病の臨床症状に対するSSRIの直接的および間接的な効果について、プラセボ対照の状態と比較し評価を行った。その結果、SSRIは主に感情症状の改善を介して、間接的に認知症状やいくつかの覚醒/身体症状を改善することが明らかとなった。著者らは、本結果はSSRIの作用機序の解明や、臨床でのSSRIに対するレスポンダーおよび非レスポンダーの早期特定に役立つ可能性があると述べている。Translational Psychiatry誌2023年1月21日号の報告。　米国食品医薬品局（FDA）に登録されたSSRIの有効性に関する28件の試験に参加したうつ病成人患者8,262例のデータを分析した。うつ病の臨床症状は、治療後1、2、3、4、6週目に、ハミルトンうつ病評価尺度17項目（HDRS-17）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・Network estimation techniqueでは、SSRIは抑うつ気分および精神的不安といった2つの感情症状に対し、迅速かつ強力な直接的効果を示していた。なお、他の症状への直接的効果は弱い、または認められなかった。・4つの認知症状（罪責感、自殺念慮、仕事/活動での興味の喪失、集中困難を含む遅滞）のすべてに対しては実質的な間接的効果が認められており、SSRIによる大幅な改善が示されたが、主に抑うつ気分の大幅な改善が報告された患者においてであった。・精神的不安への直接的な影響を介して、身体的不安および焦燥といった2つの覚醒/身体症状に小さな間接的効果が認められた。・睡眠障害やその他の覚醒/身体症状に対する直接的および間接的な効果は弱い、または認められなかった。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミック下では、ロックダウンなど人流の抑制や行動制限の介入による感染拡大のコントロールが世界的に実施されてきたが、社会経済への影響も大きかった。現在はワクチン接種の普及に伴い行動制限の緩和が進んでいるものの、直近の第8波ではコロナ関連死亡者数が過去最多を更新し、依然として感染拡大のコントロールは困難だ。　社会経済活動を維持しつつ感染拡大リスクが高い場面に焦点を絞った感染防止対策の構築のため、東北大学の今村 剛朗氏らによる東京都、東北大学医科学研究科、国立感染症研究所の合同チームは、東京都に報告されたコロナ感染者4万4,054例を対象として、保健所での積極的疫学調査による情報を用いた後ろ向き解析を行った。その結果、夜間営業店と医療機関・福祉施設とでクラスターが多く生じていたことなどが明らかとなった。JAMA Network Open誌2023年2月24日号に掲載の報告。　本研究では、ワクチン接種実施以前の2020年1月23日～12月5日の期間に東京都に報告された新型コロナウイルス感染者4万4,054例を対象として後ろ向き解析を行った。この期間において、コロナ第1波が2020年1月14日～5月25日、第2波が5月26日～9月30日、第3波の一部が10月1日～12月6日であった。　対象者の感染経路を、海外、ナイトライフ、飲食店、職場、家庭、医療機関（福祉施設含む）、その他の7つの感染環境に分類し、感染環境ごとの症例数およびその後の感染伝播の発生可能性を比較した。「ナイトライフ」の定義は、レストラン、バー、ナイトクラブ（ホストクラブ、ホステスクラブ含む）、その他の夜間営業の飲食店とした。ナイトライフは、さらに接待を伴う施設と接待を伴わない施設とに分類し、性的サービスを提供する施設は、接待を伴う施設に分類した。「飲食店」の定義は、ナイトライフの定義を満たさない飲食店とした。　主な結果は以下のとおり。・全症例数4万4,054例のうち、2万5,241例（57.3％）は男性患者で、患者の年齢中央値は36歳（四分位範囲：26～52）であった。・感染経路が確認できたのは1万3,122例で、家庭6,768例（51.6％）、次いで医療機関2,733例（20.8％）、ナイトライフ1,174例（8.9％）であった。・症例致死率（CFR）は、医療機関で最も多く（2,733例中268例［9.8％］）、医療機関におけるすべての死亡例は、患者または訪問者の間で発生した（すなわち、医療従事者の間では発生しなかった）。・6,624件の感染現場が特定され、1次感染例から5例以上の2次感染例（クラスター）が確認された感染現場数は、ナイトライフが380件中72件（18.9％）、医療機関が329件中119件（36.2％）で、飲食店、職場、家庭、その他の環境よりもとくに多かった。・特定されたナイトライフ380件の中で、接待を伴う施設でクラスターが193件中59件（30.6％）発生していた。一方、接待を伴わない施設でのクラスターは187件中13件（7.0％）だった。・ナイトライフの症例は流行の波の初期に多く、家庭と医療機関の症例は後期に多かった。第1波では、ナイトライフでの発症日の中央値は、家庭での発症日の中央値よりも10日早く、医療機関での発症日の中央値よりも16日早かった。第2波では、ナイトライフでの発症日の中央値は、家庭よりも35日、医療機関よりも40日早かった。・ナイトライフの症例と比較して、家庭および医療機関の症例は、その後の感染伝播を引き起こす可能性が低かった。家庭の調整オッズ比[aOR]：0.03（95％信頼区間[CI]：0.02～0.05）、医療機関のaOR：0.57（95％CI：0.41～0.79）。・家庭環境は世代間伝播と関連し、非家庭環境は主に同年齢群間の伝播であった。・感染現場が特定されていない3万932例において、ナイトライフの履歴のある症例は、履歴のない症例よりも、非家庭環境へ感染伝播する可能性が高く（aOR：5.30、95％CI：4.64～6.05）、家庭環境へ感染伝播する可能性は低かった（aOR：0.85、95％CI：0.75～0.97）。　著者は本結果について、ナイトライフで確認されたCOVID-19症例は、家庭および医療機関での症例よりも、その後に感染伝播する可能性が高いため、とくに流行の初期段階において、ナイトライフの場を対象としたサーベイランスや行動制限の介入を優先させるべきだとしている。

　平均血糖値が同じ180mg/dLであってもHbA1c値が7.0％台の人もいれば、9.0％近くの人もいると、A1c-Derived Average Glucose（ADAG）研究で報告されている。これらの平均血糖値とHbA1c値の乖離現象はヘモグロビン糖化に個人差があるのではないかと推察されている。2型糖尿病ではヘモグロビン糖化インデックス（Hemoglobin glycation index：HGI）が高い人は、糖尿病合併症、心血管疾患、死亡リスクが増大すると報告されている。しかし、日本人1型糖尿病での報告はなかった。　そこで、坂根 直樹氏（京都医療センター 臨床研究センター 予防医学研究室長）らのFGM-Japan研究グループ（9施設）は日本人1型糖尿病を対象に、HGIに及ぼす要因を検討したところ、性別（女性）、HbA1c値、腎機能（eGFR）、血糖変動（％CV）が関連していることが明らかとなった。Journal of Diabetes Investigation誌2023年2月14日号の報告。　1型糖尿病211例の過去90日間の連続血糖測定（CGM）データを用いて、平均血糖や血糖変動指標などを算出した。HGIは「実測されたHbA1cから平均血糖から予測されたHbA1cを引き算」して求められ、高HGI・中HGI・低HGIの3群に分類された。平均血糖値とHbA1c値の乖離の要因を多変量解析した結果　平均血糖値とHbA1c値の乖離の要因を検討した主な結果は以下のとおり。低HGI、中HGI、高HGIの順に、・女性の割合が多くなった（45.1％、58.6％、74.3％、p=0.002）・HbA1c値が高くなった（7.0±0.8％、7.4±0.7％、8.2±0.8％、p=0.029）・Hb値は低くなった（13.9±1.7g/dL、13.7±1.3g/dL、13.2±1.4g/dL、p=0.024）・推定腎機能は低くなった（83.4±21.3、75.6±20.1、75.1±19.4、p=0.029）・血糖変動指標の中でADRR（38.7±9.8、41.4±11.1、43.5±10.9、p=0.031）と％CV（32.6±5.1、34.8±6.7、35.0±5.9、p=0.029）が高くなった　しかし、その一方で・年齢、糖尿病歴、BMI、糖尿病合併症、糖尿病治療、食事・運動習慣、生活習慣では3群間に差を認めなかった・平均血糖、GMI、TAR、TIR、TBRでは3群間に差を認めなかった　その他・多変量解析の結果、性別（女性）とHbA1c値と独立して、％CVとeGFRがHGIと有意に関連していた（R2=0.44）　共同研究者の三浦 順之助氏（東京女子医科大学 内科学講座 糖尿病・代謝内科分野）は、本研究について「ヘモグロビン糖化の個人差の一部が解明されたことは、糖尿病診療の上で大きな意義がある。遺伝的要因や炎症などがヘモグロビンの糖化に関係している可能性も考えられ今後も検討が必要である」と述べている。

かかりつけ医確認は「事実行為」or「行政行為」？法案提出直前までドタバタこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は、久しぶりに八ヶ岳山麓に住む大学時代の先輩宅を訪れ、硫黄岳に登って来ました。夏沢鉱泉から夏沢峠までは穏やかで快適な雪道でしたが、峠からピークまでは氷雪が覆う急登ルートで、冷たい強風が吹いていました。頂上には寒過ぎて長居できず、記念撮影だけして早々に下山しました。それでも、赤岳、甲斐駒ケ岳、富士山、北アルプスの山々が見える素晴らしい眺望で、厳冬期の八ヶ岳を堪能することができました。ただ、雪は例年よりもかなり少なかったです。さて、今回は、再度、かかりつけ医機能の制度整備について書いてみたいと思います。法案提出直前までドタバタしたかかりつけ医問題。かかりつけ医機能の確認が「事実行為」か「行政行為」か、などは患者にとっては些末などうでもいいことですが、日本医師会にとっては徹底的にこだわるべきポイントだったようです。全世代型社会保障制度関連法案、閣議決定し通常国会に提出政府は2月10日、かかりつけ医機能の制度整備などを盛り込んだ「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案（通称、全世代型社会保障制度関連法案）」を閣議決定し、同日、通常国会に提出しました。この連載の「第147回　かかりつけ医機能制度化、全世代型社会保障構築会議構成員の発言から見えてくる『骨抜き』の背景」では、しょぼい制度になってしまった理由について考察しました。この回を書いていた段階では、法案は自民党の厚生労働部会で審査中でした。「かかりつけ医の制度化などを巡って慎重論が出たため、了承は見送られたようです。報道等によれば、都道府県の確認体制への不安（確認を厚労省は行政行為と説明し、それへの反発があった模様）などがあるようです。いずれにせよ、政府は与党の了承を経て閣議決定し、今国会で成立させたい考えなので、小幅の修正で法律案提出となりそうです」と書きました。しかし、「小幅」どころか見方によっては180度転換とも言える修正となりました。「確認は行政行為」という説明を取り下げ、処分性を伴わない「事実行為」と再説明自民党の厚生労働部会は2月6日に再度審査を行いました。この時、厚生労働省は、「かかりつけ医機能」を報告した医療機関が機能の要件を満たしているかなどを都道府県が「確認」する仕組みについて、前回行った「確認は行政行為」という説明を取り下げ、処分性を伴わない「事実行為」だと改めて説明し直しました。2月7日付のメディファクスの報道によれば、「厚労省は、考え方の整理が十分でなかったと謝罪し、確認は行政行為ではなく、『取り消し』などの処分性を伴わない事実行為と整理した、と報告した」とのことです。「都道府県による法的な確認の仕組みがない、従来の病床機能報告などと同様の仕組みになる」との考え方も示したそうです。さらに「『制度でかかりつけ医を縛るものではないのか』との議員の声に対しては、制度的に定めるものではないと強調した」とのことです。この説明変更によって自民党の厚生労働部会は同法案を了承、10日の閣議決定となりました。なお、法案そのものの条文は変更せず、解釈変更で対応するそうです。登録制や認定制の“芽”を摘んでおきたかった日本医師会「行政行為」とは、行政庁が法律の定めに従って、一方的な判断に基づいて、国民の権利義務その他法的地位を具体的に決定する行為のことを言います。厚労省が最初、「かかりつけ医機能」報告の確認を行政行為としたのは、単純なミスなのか、何らかの意図を持っていたのかは不明です。ただ、仮に「行政行為」ということになれば、確認によって不備や虚偽が見つかった時、何らかの行政処分（認定や登録の制度が仮にできれば、その取り消しも）が下される可能性があります。今回のかかりつけ医機能の制度整備が、将来的にかかりつけ医の登録制や認定制につながらないよう、“族議員”によって「行政行為」ではなく単なる「事実行為」だという言質を取り、早めに“芽”を摘んでおきたかった、という日医の強い執念が透けて見えます。「『かかりつけ医』と『かかりつけ医以外の医師』を区別するものでもない」と松本会長日医の松本 吉郎会長は2月15日の定例記者会見で、全世代型社会保障制度関連法案が2月10日に閣議決定され、通常国会において今後審議されること関連して、日医の「かかりつけ医機能の制度整備」などに対する考え方を説明しました。そこで松本会長は法案について、「加藤 勝信厚生労働大臣のリーダーシップの下、ステークホルダーそれぞれのベクトルの均衡点で一定の決着をみた」と話すとともに、かかりつけ医について改めて、「あくまで国民が選ぶものであり、国民にかかりつけ医をもつことを義務付けたり、割り当てたりするものではない」と強調しました。そして、「かかりつけ医・かかりつけ医機能の認定制」には明確に反対する考えを示すとともに、法案に書かれた「かかりつけ医機能の報告」は、「かかりつけ医機能を認定するものではなく、機能を持っていないからその人はかかりつけ医ではない、といったものではない。ましてや『かかりつけ医』と『かかりつけ医以外の医師』を区別するものでもない」と主張しました。そして、自民党の厚生労働部会に出席した国会議員から、「法案に明記された都道府県の『確認』は、行政処分につながる『行政行為』ではなく、現時点での診療実績の有無や受け入れる体制等を含めた、事実行為の『確認』であると厚労省から説明があった」と伝え聞いたことも付け加えましたただ「制度を作った」という事実を作るための制度行政行為か事実確認かのひと悶着は、日医の意を受けた自民党議員からの質問によって起こっていたと予想できます。それにしても、何の強制力も、発展性も、拡張性もない、ただ「制度を作った」という事実を作るためだけの制度というものは果たして必要なのでしょうか？担当する厚生労働省の役人に徒労感はないのでしょうか。この連載の「第147回　かかりつけ医機能制度化、全世代型社会保障構築会議構成員の発言から見えてくる『骨抜き』の背景」では、全世代型社会保障構築会議の権丈 善一構成員（慶應義塾大学商学部教授）の「手さえ挙げれば誰でもみんながかかりつけ医になることができるという方向で制度設計することは、これまで岸田総理や加藤大臣が言ってきた患者の視点に立った改革とは距離が相当にあると思います」という言葉を紹介しましたが、法案ができてからも「行政行為」か「事実行為」かにこだわる日医の姿勢からは、確かに患者のことを思いやる視点はまったく見えてきません。「かかりつけ医機能」の報告制度に果たして実効性はあるのか、法案成立後も注視していきたいと思います。

第78回　乾癬で大きい病院に行くのはどんなとき？（『デルマな日常』より転載）アロ～ハ☆今日も元気なデルぽんで～す☆本日はリクエスト漫画☆彡乾癬について漫画にしてください！というコメントをいただいたので漫画にしたよー！！どうぞー！！！乾癬（尋常性乾癬）かんせん、と読みます。名の通り乾いたカサカサのついた赤い厚みのある湿疹ができる皮膚疾患です！一般の病院ではそんなに数は多くないけれどもちろん通院している人はいる。塗り薬で定期通院しているひとがおおいよ☆彡大きい病院に紹介するのは、塗り薬や飲み薬ではうまくコントロールできないとき、患者さんの希望があったとき、爪や関節痛の治療に困ったときなど。大学など専門施設では外用・内服・光線治療のほかに注射（生物学的製剤）の治療などをやってます。乾癬の人わりと大らかな人が多い印象。出てるけど気にしてないよ☆薬ちょうだい☆、みたいな人が多くて実は乾癬だけど通院してないって人が意外ともっといるのではと個人的に思う…そんなかんじです！！でわね！バーイ☆彡※この記事は、Dr.デルぽんのご厚意により『デルマな日常』から転載させていただきました。（転載元：『デルマな日常』2022年05月17日　乾癬で大きい病院に行くのはどんなとき？）

第69回　英語で「ちなみに」は？Just FYI, this patient’s son is a cardiologist.（ちなみに、この患者さんの息子は循環器内科医です）Thanks for your input.（情報ありがとう）《例文1》医師AJust FYI, your patient called me twice yesterday.（ちなみに、昨日あなたの患者さんが2回電話してきました）医師BI will call her back today.（私が後から掛け直します）《例文2》医師Just FYI, I am from Boston too.（ちなみに、私もボストン出身です）患者Oh, that is great!!（おお、本当ですか！）《解説》“Just FYI,”この短い表現は頻繁に使われます。少しくだけた表現なので私の周りでは医療従事者同士で使われることが多い印象です。“For Your Information”の略で“FYI”、発音はそのまま「エフワイアイ」です。意味としては、「ちなみに」という日本語が近いです。相手にとって有益な情報や、共有したい情報を伝える際に文頭に付けることで相手の注意を引くことができます。どちらかというと、「非常に重要な情報」というよりは、「本題に付加する豆知識的な情報」に対して使われます。日常会話でも、病院内でも、使い方をマスターすればとても便利な表現ですので、ぜひ使ってみてください。講師紹介

　ニルマトレルビル/リトナビル（商品名：パキロビッドパック）は、コロナウイルス感染症（COVID-19）重症化リスクの高い患者において、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）デルタ株および初期のオミクロン株に対する重症化抑制効果が示されている。重症化リスクの高いワクチン未接種の成人を対象とした、ランダム化比較試験「EPIC-HR試験」では、重症化リスクを89％低下させたことが報告されている1）。しかし、EPIC-HR試験はデルタ株流行期に行われた試験であり、オミクロン株流行期に主流となったBA.4系統、BA.5系統などに対する効果は明らかになっていない。そこで、米国・コロラド大学医学部のNeil R. Aggarwal氏らは、コロラド州の医療システムの記録を用いて、オミクロン株流行期の実臨床におけるニルマトレルビル/リトナビルの外来患者に対する有用性を検討した。その結果、SARS-CoV-2検査陽性後28日間の入院、全死亡、救急受診を減少させ、SARS-CoV-2検査陽性後28日間の入院の減少は、ワクチン接種状況や年齢、感染時期などに関係なく認められた。Lancet Infectious Diseases誌オンライン版2023年2月10日掲載の報告。　本研究は、コロラド州の医療システムの記録を用いて、2022年3月26日～8月25日の期間にSARS-CoV-2に感染した外来成人患者を対象として、後ろ向きに追跡した試験である。対象患者は、SARS-CoV-2検査陽性またはニルマトレルビル/リトナビルが処方された患者2万1,493例であった。SARS-CoV-2検査陽性から10日以内にほかのCOVID-19治療薬が処方または投与された患者や、SARS-CoV-2検査陽性時に入院していた患者、ニルマトレルビル/リトナビルの処方から10日以上前に検査陽性であった患者などは除外された。主要評価項目はSARS-CoV-2検査陽性後28日間の入院、副次評価項目はCOVID-19に関連するSARS-CoV-2検査陽性後28日間の入院であった。その他の副次評価項目として、SARS-CoV-2検査陽性後28日間の全死亡、SARS-CoV-2検査陽性後28日間の救急受診などが評価された。解析は、ニルマトレルビル/リトナビルが投与された患者（ニルマトレルビル群）とCOVID-19治療薬が投与されなかった患者（非投与群）の傾向スコアをマッチングさせて行われた。　主な結果は以下のとおり。・対象患者2万1,493例の内訳は、ニルマトレルビル群9,881例、非投与群1万1,612例であった。・SARS-CoV-2検査陽性後28日間の入院は、ニルマトレルビル群0.9％（61/7,168例）、非投与群1.4％（135/9,361例）であり、ニルマトレルビル群で有意に減少した（調整オッズ比[aOR]：0.45、95％信頼区間[CI]：0.33～0.62、p＜0.0001）。・SARS-CoV-2検査陽性後28日間の全死亡は、ニルマトレルビル群0.1％未満（2/7,168例）、非投与群0.2％（15/9,361例）であり、ニルマトレルビル群で有意に減少した（aOR：0.15、95％CI：0.03～0.50、p=0.0010）。・臨床的に重要な再発の代替指標として救急受診を用いたところ、SARS-CoV-2検査陽性後28日間の救急受診は、ニルマトレルビル群3.9％（283/7,168例）、非投与群4.7％（437/9,361例）であり、ニルマトレルビル群で有意に減少した（aOR：0.74、95％CI：0.63～0.87、p=0.0002）。・SARS-CoV-2検査陽性後28日間の入院に関するサブグループ解析では、ワクチン接種状況（0回、1または2回、3回以上）、年齢（65歳未満、65歳以上）、感染時期（BA.4系統、BA.5系統の出現前、出現後）などの交互作用は認められなかった。　本論文の著者らは、本研究結果について「ニルマトレルビル/リトナビルは、BA.4系統、BA.5系統が主流となった期間を含むオミクロン株流行期において、SARS-CoV-2検査陽性後28日間の入院および全死亡を大幅に減少させた。また、ニルマトレルビル/リトナビル投与後のリバウンド症状が重篤化することはほとんどないと考えられることは、心強いことである。BA.4系統、BA.5系統を含むオミクロン流行期において、外来患者に対するニルマトレルビル/リトナビルの有効性を示唆した初めてのデータである」とまとめている。

　2023年2月16日、日本臨床腫瘍学会はプレスセミナーを開催し、会長の馬場 英司氏（九州大学）らが、第20回学術集会（2023年3月16～18日）の注目演題などを発表した。　今回のテーマは「Cancer, Science and Life」で、科学に基づいた知⾒ががん医療の進歩を支え、患者さんが満⾜できる⽣活、実りある⼈⽣を送る助けになることを目的とする。演題数は1,084であり、うち海外演題数は289と過去2番⽬の多さになる。プレジデンシャルセッション　プレジデンシャルセッションでは発表者の他に､国内外の専門家がディスカッサントとして研究成果の意義を解説する。演題は学術企画委員会が厳正に審査を行い、全分野より合計19演題が選定された。＜呼吸器＞2023年3月16日（木）15：10〜17：101.既治療の進行・再発非小細胞肺癌に対するニボルマブ（NIV）対NIV+ドセタキセルのランダム化比較第II/III相試験：TORG1630　古屋 直樹氏（聖マリアンナ医科大学病院呼吸器内科）2.First Report of Cohort3 and Mature Survival Data From the U31402-A-U102 Study of HER3-DXd in EGFR-Mutated NSCLC 　林 秀敏氏（近畿大学医学部腫瘍内科）3.完全切除されたII-IIIA期の非扁平上皮非小細胞肺癌に対するPEM/CDDPとVNR/CDDPを比較する第III相試験：JIPANG最終解析　山崎 宏司氏（国立病院機構九州医療センター呼吸器外科）4.Adjuvant osimertinib in resected EGFR-mutated stageII-IIIA NSCLC：ADAURA Japan subgroup analysis　釼持 広知氏（静岡県立静岡がんセンター呼吸器内科）5.Sotorasib versus Docetaxel for Previously Treated Non-Small Cell Lung Cancer with KRAS G12C Mutation：CodeBreaK 200 Phase3 Study　岡本 勇氏（九州大学大学院医学研究院呼吸器内科学）＜その他がん＞2023年3月17日（金）8：20〜10：201.MOMENTUM：Phase3 Study of Momelotinib vs Danazol in Symptomatic and Anemic Myelofibrosis Patients post-JAK Inhibition　Jun Kawashima氏（Sierra Oncology, a GSK company, San Mateo, CA, USA）2.Brexucabtagene Autoleucel in Relapsed/Refractory Mantle Cell Lymphoma（R/R MCL） in ZUMA-2：Durable Responder Analysis 　Javier Munoz氏（Banner MD Anderson Cancer Center, Gilbert, AZ, USA）3.Pembrolizumab+chemoradiation therapy for locally advanced head and neck squamous cell carcinoma（HNSCC）：KEYNOTE-412　田原 信氏（国立がん研究センター東病院頭頸部内科）4.APOBEC signature and the immunotherapy response in pan-cancer　Ya-Hsuan Chang氏（Institute of Statistical Science, Academia Sinica, Taipei, Taiwan）5.FGFR2融合/再構成遺伝子を有する肝内胆管がん患者に対するFutibatinibの第2相試験：FOENIX-CCA2試験の日本人サブグループ解析結果　森実 千種氏（国立がん研究センター中央病院肝胆膵内科）＜乳腺＞2023年3月17日（金）16：25〜18：051.Overall survival results from the phase3 TROPiCS-02 study of sacituzumab govitecan vs chemotherapy in HR+/HER2-mBC　Hope Rugo氏（Department of Medicine, University of California-San Francisco, Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, San Francisco, CA, USA）2.HER2低発現の手術不能又は再発乳癌患者を対象にT-DXdと医師選択治療を比較したDESTINY-Breast04試験のアジアサブグループ解析　鶴谷 純司氏（昭和大学先端がん治療研究所）3.T-DM1による治療歴のあるHER2陽性切除不能及び／又は転移性乳癌患者を対象にT-DXdと医師選択治療を比較する第III相試験（DESTINY-Breast02）　高野 利実氏（がん研究会有明病院乳腺内科）4.Phase1/2 Study of HER3-DXd in HER3-Expressing Metastatic Breast Cancer：Subgroup Analysis by HER2 Expression　岩田 広治氏（愛知県がんセンター乳腺科部）＜消化器＞2023年3月18日（土）9：45〜11：451.切除不能局所進行食道扁平上皮癌に対する化学放射線療法後のアテゾリズマブの有効性・安全性をみる第II相試験：EPOC1802　陳 勁松氏（がん研究会有明病院消化器化学療法科）2.PD-1 blockade as curative intent therapy in mismatch repair deficient locally advanced rectal cancer　Andrea Cercek氏（Memorial Sloan Kettering Cancer Center, USA）3.RAS野生型切除不能進行再発大腸癌に対するm-FOLFOXIRI+cetuximab vs. bevacizumabの生存解析：DEEPER試験（JACCRO CC-13）　辻 晃仁氏（⾹川⼤学医学部臨床腫瘍学講座）4.PARADIGM試験における早期腫瘍縮小割合および最大腫瘍縮小割合に関する検討　室 圭氏（愛知県がんセンター薬物療法部）5.Efficacy and safety of fruquintinib in Japanese patients with refractory metastatic colorectal cancer from FRESCO-2 　小谷 大輔氏（国立がん研究センター東病院消化管内科）　また、プレスセミナーでは、他の注目演題として下記が紹介された。がん免疫療法ガイドライン　下井 ⾠徳氏（国⽴がん研究センター中央病院）によるがん免疫に関するレクチャーの後、3月発刊予定の「がん免疫療法ガイドライン第3版」のアウトラインが紹介された。昨今注目されているがん免疫療法において、医療者へ適切な情報を提供するためのがん種横断的な治療ガイドラインの改訂版である。学術大会では委員会企画として、第3版改訂のポイント、新しいがん免疫療法、がんワクチン療法と免疫細胞療法のエビデンスが解説される。委員会企画4（ガイドライン委員会2）第1部：がん免疫療法ガイドライン改訂第3版の概要3⽉16⽇（⽊）15：50〜17：20（第1部 15：50〜16：35）がんゲノム医療　田村 研治氏（島根大学医学部附属病院）によって、がん治療におけるゲノム医療の流れや課題などが紹介された。学術大会では、マルチコンパニオン検査とCGP検査の使い分けについて解説した上で、近未来の「がんゲノム医療」はどうあるべきかを専門医が討論する。解決すべき問題の例として「コンパニオン診断薬として承認されている遺伝子異常と、ゲノムプロファイリング検査としての遺伝子異常を同じ遺伝子パネルで検査すべきか？区別すべきか？」などが挙げられた。シンポジウム8遺伝子異常特異的かつ臓器横断的な薬剤の適正使用、遺伝子パネルの在り方とは？3月16日（木）8：30〜10：00患者支援の最前線　佐々木 治一郎氏（北里大学医学部附属新世紀医療開発センター）によって、わが国におけるがん患者支援の現状が紹介された。より総合的ながん患者支援が求められる中、支援活動の質の担保や最低限のルールの確立などのための教育研修が必要となっている。学術大会では、国、学会、NPOの演者ががん患者支援者への教育研修について発表・議論される。会長企画シンポジウム4患者支援者の教育研修：我が国における現状と課題3月16日（木）14：00〜15：30デジタル化が進めるがん医療　佐竹 晃太氏（日本赤十字医療センター）によって、治療用アプリとヘルスケアアプリとの違い、実臨床における活用方法、国内における開発状況などが紹介された。治療用アプリの活用により、重篤な有害事象の減少、QOLの改善、生存期間の改善などが期待されている。学術大会では、新しい治療アプローチの昨今の動向や、臨床導入する上での潜在的課題について議論される。シンポジウム4将来展望：予防・治療を目的としたモバイルアプリの開発3月16日（木）15：50～17：20

第77回　転職のとき重視されるポイントは？ゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆先日、以前お世話になったことのある転職エージェントさんから、「久しぶりに会いたい」との連絡を受け、近くの喫茶店でお話してきました。私自身、キャリアに悩むところもあり、最近の転職事情など、いろいろと参考になる話を聞くことができました。エージェントの担当者さん曰く、「新専門医制度の導入で更新の条件が変わってからは、勤務時間の条件をクリアできる転職先はないか？」という相談が増えたそうで。とくに女性では子育てとの両立に悩むケースが多く、条件を満たす勤務先に転職して専門医を維持する人もいれば、生活の面を重視して専門医更新をあきらめ、バイトで勤務する人もいるとのこと。育児以外にも介護など、家族、身内を支えなければならない立場にあると、頼れる親族がいない場合は、なかなか両立が難しいのが現状ではないでしょうか。転職するにあたり、「専門医資格がないとダメなのか？」というと、そんなことはなく、むしろ重視されるのは、「何ができるか？」というポイント。たとえば皮膚科であれば、レーザー治療や手術や手技、専門外来など。医療機関側への『売り』として、何か得意な専門分野があるかどうかのほうが、専門医を持っているかどうかよりも重視される傾向があるようです。開業となればまた話は別かもしれませんが、勤務医としてやっていくのであれば、そこまで専門医にこだわる必要はないのかもしれません。あくまで一個人としての感想ですが。専門医の更新条件が厳しくなったことで、いよいよ若い人の専門医離れ、学会離れが加速してしまうのではないか？　そんな気がしています。一度きりの人生、納得のいく選択をしたいものです。今回ちょっと真面目に語ってしまいました。それでは、また〜！

第68回　英語で「薬剤誘発性」は？I feel dizziness lately.（最近、めまいがするんです）It might be drug-induced hypoglycemia.（薬剤誘発性の低血糖かもしれません）《例文1》The patient has a history of drug-induced liver injury due to overdose of acetaminophen.（アセトアミノフェン過剰摂取による薬物誘発性肝障害の病歴があります）《例文2》These are common stress-induced symptoms.（それらは、一般的なストレス起因性の症状です）《解説》“○○-induced”で、「○○誘発性（○○によって引き起こされる、○○由来の）」という意味になります。“heparin-induced thrombocytopenia（HIT）”（ヘパリン起因性血小板減少症）など、病名にも使われます。薬物治療による副作用に対して、新たな処方をすることを、“prescribing cascade”（処方カスケード）と呼びますが、どんどん薬が足されてしまうことを避けるためにも、患者さんが抱えている症状が“drug-induced”の症状でないかを丁寧に確認することが大切です。講師紹介

　「厚生労働省の腎疾患対策及び糖尿病対策の推進に関する検討会」は、2月13日に「糖尿病対策に係る中間とりまとめ」を発表した。　中間とりまとめによると、診療提供について「外来療養指導や外来栄養食事指導の強化」が謳われ、高齢者の糖尿病患者の低血糖予防や在宅看護など地域ケアの取り組みが追記された。また、糖尿病対策に係る指標の見直しでは、「糖尿病の予防」「糖尿病の治療・重症化予防」「糖尿病合併症の発症予防・治療・重症化予防」の3項目を軸とすることが記述された。　主な中間とりまとめの概要は下記の通り。【1 糖尿病対策に係る他計画との連携等を含めた診療提供体制について】1）見直しの方向性（1）健康日本21や医療費適正化計画の見直しにかかる検討状況、重症化予防や治療と仕事の両立支援に係る取組状況などを踏まえる。（2）厚生労働科学研究の内容などを踏まえる。2）具体的な内容（1）引き続いての推進事項として・地域の保健師・管理栄養士などと連携した糖尿病発症予防の取組や、保健師・管理栄養士などと医療機関の連携、健診後の受診勧奨・医療機関受診状況などに係るフォローアップなど予防と医療の連携。・研究班や関係学会で整理された、かかりつけ医から糖尿病専門医への紹介基準、その他関係する専門領域への紹介基準なども踏まえ、合併症の発症予防・重症化予防に係る医療機関間連携や関連機関などとの連携。・糖尿病対策推進会議や糖尿病性腎症重症化予防プログラムなど、保険者と医療機関などの連携。・「事業場における治療と仕事の両立支援のためのガイドライン」に基づく治療と仕事の両立支援を含め、産業医などと連携した職域における糖尿病対策。・周術期や感染症入院中の血糖コントロールなど、糖尿病を併存している他疾患を主たる病名として治療中の患者の血糖管理体制。・患者およびその家族などに対する教育や、国民に対する正しい知識の普及啓発。・糖尿病の動向や治療実態を把握するための取組や、取組評価の適切な指標の検討。（2）追記事項として・治療などに係る記載について、更新された糖尿病に係るガイドラインにおける記載内容や調査・研究の結果などを踏まえ、内容を更新する。また、外来療養指導、外来栄養食事指導の強化、運動指導の重要性について。・高齢者糖尿病に関しては、高齢者糖尿病におけるコントロール目標などが設定されたことにも留意し、低血糖予防、フレイル対策、併存症としての心不全に関する実態把握、在宅医療・在宅訪問看護や介護・地域包括ケアとの連携などの要素も含め、糖尿病の治療や合併症の発症予防・重症化予防につながる取組について。【2 新型コロナウイルス感染症拡大時の経験を踏まえた今後の糖尿病医療体制について】1）見直しの方向性（1）今回の新型コロナウイルス感染症拡大時の経験も踏まえ、地域の実情に応じ、多施設・多職種による重症化予防を含む予防的介入、治療中断対策などを含む、より継続的な疾病管理に向けた診療提供体制の整備などを進める観点から必要な見直しを行う。2）具体的な内容（1）感染症流行下などの非常時においても、切れ目なく糖尿病患者が適切な医療を受けられるような体制整備を進める。（2）ICTの活用やPHR（パーソナル・ヘルス・レコード）の利活用、在宅医療との連携を含めた継続的・効果的な疾病管理に係る検討を進めるとともに、「オンライン診療の適切な実施に関する指針」にそって、オンライン診療による対応が可能な糖尿病患者の病態像についても整理を進める。【3 糖尿病対策に係る指標の見直しについて】1）見直しの方向性（1）第8次医療計画における糖尿病対策に係る指標については見直しを行う。（2）具体的な方向性は、以下の通りとする。・「糖尿病の予防」「糖尿病の治療・重症化予防」「糖尿病合併症の発症予防・治療・重症化予防」の3項目を軸として整理。・「専門家数」または「専門医療機関数」のいずれも用いうる指標については、医療提供体制の整備という観点から「専門医療機関数」を採用。【4 今後検討が必要な事項について】（1）高齢者の糖尿病の実態把握や、ICTなどを活用した糖尿病対策のあり方。（2）糖尿病対策の取組の評価に係る適切な指標。

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　アストラゼネカは、抗PD-L1抗体デュルバルマブ（商品名：イミフィンジ）が2022年12月23日に「治癒切除不能な胆道癌」「切除不能な肝細胞癌」「切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌」を適応症とした承認を取得したことを受け、「進行胆道がん治療におけるイミフィンジの役割とは～免疫チェックポイント阻害剤による胆道がん治療の変革～」をテーマとして、2023年2月7日にメディアセミナーを開催した。　胆道がんの1年間の罹患数は2万2,201例（2018年）、死亡数は1万7,773例（2020年）と報告されている1）。一般的に、胆道がんは予後不良であり、手術による切除例や切除不能例を含めた胆道がん全体での5年生存率は、20～30％とされている1）。多くの場合、胆道がんは進行期になってから診断され、遠隔転移が認められてから診断される割合は全体の4割に上るという報告もある2）。また、遠隔転移のある場合、1年生存率は14～16％と非常に予後が悪いことも報告されている3）。このように、胆道がんはアンメットメディカルニーズの高いがんといえる。　セミナーの前半では、アストラゼネカが実施した「胆道がん患者調査」の結果4）について、調査を監修した古瀬 純司氏（神奈川県立がんセンター総長）が解説した。セミナーの後半では、古瀬氏が「胆道がんに対する治療選択と薬物療法」をテーマとして、胆道がんの薬物治療の変遷や、治癒切除不能な胆道がん患者を対象にデュルバルマブの有用性を検証した国際共同第III相試験「TOPAZ-1試験」を中心に解説した。胆道がんの認知度向上が早期発見・支援には重要　アストラゼネカは、胆道がん患者の診断～治療の過程での経験や治療に伴う生活の変化を明らかにすることを目的として、全国の胆道がん患者203例を対象にアンケート調査を実施した4）。　胆道がんの年間罹患数は2万2,201例（2018年）と報告されているが1）、胆道がん患者調査では、胆道がん患者の80％は診断される前に胆道がんを知らなかったという。このように胆道がんの認知度が低いこと、胆道がんには特徴的な症状が乏しいことから、「体調の変化があって自ら受診した」ことで診断がついた患者の割合は34％にとどまった。実際に、診断される前の症状として多く挙げられたものは、「みぞおちや右わき腹の痛み（36％）」「食欲不振（34％）」「体重減少（33％）」であり、いずれも胆道がんに特徴的な症状ではなかった。胆道がんに多いとされる「黄疸」を挙げた割合は25％であった。また、体調の変化があってから1週間以内に受診した患者の割合は25％にとどまり、1週間以上経過してから受診した理由として「重大な病気だとは思わなかった（52％）」「普段の生活に影響がない程度だった（45％）」が多く挙げられ、早期診断の難しさを反映する結果であった。　早期診断に向けて、古瀬氏は「胆道がんに多い黄疸の症状に気付いたらすぐに受診してほしい。消化器症状が出たときには胃の異常を疑うだけでなく、患者が『膵臓がん、胆道がんはないでしょうか』と医師に聞くくらい、胆道がんの認知を向上させたい」と語った。　胆道がんの認知度の低さは、早期発見の障壁となるだけでなく、患者が病気について周囲に知らせることや治療についての困りごとの相談の障壁にもなる。胆道がん患者調査において、胆道がんと診断されたことを身近な人に知らせることの障壁となった理由として多く挙げられたものは、「相手が胆道がんという病気をあまり知らなかった（35％）」「胆道がんがどのような疾患か説明するのが難しかった（28％）」「相手に説明できるほど自分自身が胆道がんについて理解できていなかった（26％）」であり、認知度の低さに関する理由が上位を占めた。　古瀬氏は、本調査結果についての結論を以下のとおりまとめた。・胆道がんは初期症状や特有の症状に乏しく、受診につながりにくいため早期発見の取り組みが必要である。・セカンドオピニオン、治療内容について、患者はとくに情報を求めている。・治療のみならず、日常生活の変化を支える情報提供・サポート体制が必要である。・胆道がんの認知度の低さが、患者の周囲への打ち明けにくさにつながるため、疾患の認知度向上が重要である。デュルバルマブが胆道がん1次治療の新たな選択肢に　本邦の胆道癌診療ガイドラインおよび肝内胆管癌ガイドラインでは、切除不能胆道がん、切除不能肝内胆管がんに対する1次治療の薬物療法として、「ゲムシタビン＋シスプラチン併用療法」「ゲムシタビン＋S-1併用療法」「ゲムシタビン＋シスプラチン＋S-1併用療法」が推奨されている5,6）。2019年以降、免疫チェックポイント阻害薬・がんゲノム医療の時代となってきたが、これまで胆道がんにおける免疫チェックポイント阻害薬は、2次治療以降の位置付けであった。そこで、新たな1次治療の開発が行われており、その1つが治癒切除不能な胆道がん患者を対象にデュルバルマブの有用性を検証した、国際共同第III相試験「TOPAZ-1試験」である。デュルバルマブは、本試験の結果をもとに「治癒切除不能な胆道癌」を適応症とした承認を取得している。　TOPAZ-1試験7-9）は、治癒切除不能な胆道がん患者685例を対象に、1次治療として「デュルバルマブ＋ゲムシタビン＋シスプラチン（デュルバルマブ＋GC群）」または「プラセボ＋ゲムシタビン＋シスプラチン（プラセボ＋GC群）」に1：1に無作為に割り付け、3週間間隔で最大8サイクル投与し、その後デュルバルマブまたはプラセボを4週間間隔で、疾患進行または許容できない毒性が認められるまで投与した試験である。主要評価項目は全生存期間（OS）、主要な副次評価項目は無増悪生存期間（PFS）であった。その他の副次評価項目として、客観的奏効率（ORR）、奏効期間（DoR）などが評価された。　有効性について、中間解析時においてデュルバルマブ＋GC群はプラセボ＋GC群に比べて、OSが有意に延長し、優越性が検証された（OS中央値：12.8ヵ月vs.11.5ヵ月、ハザード比[HR]：0.80、95％信頼区間[CI]：0.66～0.97、p＝0.021［両側有意水準0.0300］）。24ヵ月時点の全生存率は、デュルバルマブ＋GC群24.9％、プラセボ＋GC群10.4％であった。ORRはそれぞれ26.7％、18.7％であり、デュルバルマブ＋GC群が有意に高率であった（オッズ比：1.60、95％CI：1.11～2.31、p＝0.011）。奏効が認められた患者のDoR中央値はそれぞれ6.4ヵ月、6.2ヵ月であった。12ヵ月以上奏効が持続した患者の割合はそれぞれ26.1％、15.0％であった。　安全性に関して、Grade3または4の有害事象の発現率はそれぞれ73.7％、79.2％であった。この結果について、古瀬氏は「デュルバルマブ上乗せにより懸念される有害事象はなかった」と述べた。ただし、「免疫チェックポイント阻害薬に共通することとして、免疫介在性有害事象が認められる。一つひとつの事象の頻度は高くないが、注意が必要である」とも述べた。　米国のNCCNガイドライン第5版には、すでに「デュルバルマブ＋GC療法」が切除不能な胆道がんに対するpreferred regimensの1つとして記載されており10）、古瀬氏は「本邦のガイドラインも改訂作業に入っており、遠からず掲載されるだろう」と語った。■参考文献1）公益財団法人がん研究振興財団. がんの統計20222）九州大学病院がんセンター. 九州大学病院のがん診療 胆道がん3）大阪国際がんセンター. 胆のう・肝外胆管がん4）アストラゼネカの「胆道がん患者調査」で判明、胆道がんの認知度の低さが周囲に病気を知らせることや困りごとを相談するハードルになっている5）日本肝胆膵外科学会、胆道癌診療ガイドライン作成委員会編. エビデンスに基づいた胆道癌診療ガイドライン 改訂第3版. 医学図書出版;2019.6）日本肝癌研究会編. 肝内胆管癌診療ガイドライン 2021年版. 金原出版;2020.7）承認時評価資料：Imfinzi社内資料（一次治療の進行胆道癌患者を対象とした国際共同第III相試験［TOPAZ-1試験］、2021）8）承認時評価資料：Imfinzi社内資料（一次治療の進行胆道癌患者を対象とした国際共同第III相試験［TOPAZ-1試験］：日本人集団、2021）9）Oh DY, et al. NEJM Evid. 2022;1:1-11.10）National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Hepatobiliary Cancers Version 5, 2022

2023年1月26日から電子処方箋管理サービスが始まりました。皆さんの薬局や地域では何か動きはありましたでしょうか。私の周りではそれほど具体的な動きはなく、静かなスタートという印象を受けていますが、全国的にはどうなのでしょうか。日本薬剤師会の山本信夫会長は26日の定例会見で、同日スタートした電子処方箋についてコメント。メリットを「さまざまな情報が患者にも薬局間にも医療機関間でも共有でき、極めて安全」な仕組みと解説したうえで「急いで進めている気がする。そのことで本来の目的が壊れないようキチっとした対応が必要」と語り、政府方針は拙速だと遠回しに批判した。（2023年1月26日付　RISFAX）厚生労働省の発表によると、開始当日である1月26日に電子処方箋に対応していた医療機関・薬局は全国で154軒とのことです。これは、利用申請をして、電子処方箋サービスの接続ができる状態にして、システムを改修して、接続テストをして、運用開始日を入力して、運用を開始できる状態にしていた医療機関・薬局の数字です。全国の医療機関は約18万軒、薬局は約6万軒ですので、0.1％にも達しておらず「ほとんど利用できない状態」と言わざるを得ません。とはいえ、現状のままでも通常の医療が受けられるのですから、おそらく患者さんには何の問題も影響もなく、それどころか興味関心もないのだろうなと思います。開始当日時点で第1段階の利用申請をしている医療機関は3万軒を超えているため、それらが実際に運用を開始できるようになれば導入率は10％を超えるようになります。近所に電子処方箋に対応した医療機関・薬局があって、実際に利用した患者さんの声が広がれば、一度は利用してみてもいいかなと思えるレベルになるのではないでしょうか。課題は「システム改修」と「患者への周知」昨年10月から、山形県、福島県、千葉県、広島県の4地域で電子処方箋管理サービスを導入するモデル事業が行われています。このモデル事業は1年間の予定なのでまだ正式な報告書や評価は出ていませんが、担当者にインタビューを行った記事によると、課題は「システム改修が進まなかったこと」とのことです。医療機関で使用する電子カルテのシステムと薬局のレセプトコンピューターの両方の改修が必要で、それぞれが電子処方箋システムに繋がらないといけませんが、これがなかなか進まなかったというコメントがありました。そして、もう1つの課題としては、患者さんへの周知が足りず、メリットが伝わっていないということも挙げられていました。対応できる医療機関・薬局が1％にも満たない状況では、いくらメリットがきちんと伝わって電子処方箋を利用したいという患者さんが増えても、利用できる医療機関・薬局がなければ意味がありません。現行の保険証が廃止され、マイナンバーカードが保険証として義務化される2024年の秋頃までにはすべての医療機関・薬局が準備万端で患者さんを待っている状態になればいいなと思います。