第27回　英語で「～をお勧めします」は？I’d like to lose weight.（体重を減らしたいと思っています）It’s advisable to take regular exercise.（規則的に運動することをお勧めします）《例文1》It’s recommended to go to bed at the same time every night.（毎晩同じ時間に就寝することが推奨されています）《例文2》It’s advisable to quit smoking.（禁煙することが望ましいです）《解説》治療方針や生活指導をするに当たり、何かを提案したり、医学的に推奨されていることを説明したりする場合には、「〜することが良いとされている」「何かをしたほうがいい」という意味の“It’s advisable to do〜”または“I recommend you to do〜”や“It’s recommended to do〜”がよく使われます。「すべき」と言いたいときにまず出てくる“should”や“had better”の場合、かなりきつい言い方に聞こえてしまうので、禁忌事項の説明など、使う場面を限定したほうがよいでしょう。たとえば、“You should avoid binge drinking.”（アルコールの過量摂取は避けるべきです）のように使います。また、“suggest”（提案する）を用いる場合には、“I suggest that you stop smoking.”のようにthat節をとり、“suggest to do〜”という構文はとらないのでこちらも気を付けてください。少し違った言い方では、“It would be great if you do〜”（〜できれば素晴らしいですね）、“The best thing to do is〜”（一番いい方法は〜することです）といった言い方で、何かを提案することもできます。“It would be great if you could cut down on your sugar consumption.”（砂糖の摂取量を控えられるといいですね）といった具合です。患者さんとのやりとりの中で、「こうしたほうがいい」「これは避けたほうがいい」という提案をする場面は多いと思いますので、定型表現として覚えておくと便利ですよ！講師紹介

第39回　診療所の売れ行きに直結する「概要書」の大切さ漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継において自院（承継案件）を買い手にアピールするうえで、欠かせないのが「概要書」です。概要書とは「インフォメーション・メモランダム」や「インフォメーション・パッケージ」などとも呼ばれ、「自院（承継案件）をアピールするうえで必要な情報を買い手にわかりやすくまとめたプレゼンテーション資料」を指します。【概要書の基本構成】（1）診療所名（2）経営情報―経営者プロフィール―財務情報―患者情報（科目別の構成比など）―物件情報（テナント）（3）診療圏情報―推定の1日当たり外来数―競合医院情報（4）譲渡条件　仲介会社は、まずは概要書で買い手に承継案件を提案し、その後、補足情報として生データを送付する、というのが丁寧な仲介業務です。しかし、概要書作りは手間が掛かるため、生データをそのまま買い手に見せるだけ、といった仲介会社も多いのが実情です。【生データとは】（1）診療所のホームページ（2）確定申告書（3）賃貸借契約書…買い手側が税理士など財務や医院経営に詳しい方であれば、このような生データでも解釈できるでしょうが、買い手の多くは勤務医であり、確定申告書の読み解き方などには不案内であることがほとんどです。大量の生データを見せられても、買う買わないの判断がつかない、というのが実際でしょう。よって、仲介会社は成約率を上げるため、承継案件の情報をわかりやすく、また効果的に魅力的に買い手に伝えることが重要な役割となりますが、日々の業務の忙しさからこれをしない、もしくは概要書は作ったものの、中身が薄くなっていることがあります。仲介会社を選定する際には、各社に概要書の雛形（サンプル）を提示してもらい、仕事の丁寧さを確認してから依頼するのも一手でしょう。

第49回　リスク比・オッズ比算出の基本となるクロス集計とは？クロス集計（Crosstabs）は、カテゴリーデータである2つの項目（変数）をクロスして集計表を作成することにより、項目相互の関係を明らかにする解析手法です。たとえば「不整脈症状の有無の割合」、「治療満足率」など明らかにしたい事柄を「目的変数（または結果変数）」と言います。これに対し、どのような属性（性別、年代、居住地域など）の人で満足率が高いか、どのような理由（クリニックの受付の対応、治療についての説明など）で満足率が高いかを明らかにしたいときの「人々の属性」や「理由」を「説明変数（または原因変数）」と言います。クロス集計は、説明変数と目的変数との関係を明らかにする手法であり、原因と結果の関係、すなわち因果関係を解明する手法ともいえます。■2項目の具体例でひも解く2つの質問項目のそれぞれのカテゴリーデータで同時に分類し、表の該当するセル（マス目）に回答人数および回答割合を記入した表のことを、「クロス集計表」と言います。表1のクロス集計表の＊印がついたセルを見てください。表1　クロス集計表上段は喫煙で「吸う」と回答した人のうち、不整脈症状が「ある」と回答した人が30名いることを示し、下段は「吸う」と回答した80名のうち、不整脈症状が「ある」と回答した30名の割合（回答割合）である37.5％を示しています。クロス集計表において、表の上側に位置する項目のことを表頭項目（あるいは集計項目）、表の左側に位置する項目を「表側項目（あるいは分類項目）」と言います。また、このようなクロス集計表を作成するとき、「表側項目と表頭項目をクロス集計する」あるいは「表頭項目を表側項目でブレークダウンする」と言います。■クロス集計の種類と見方1）クロス集計表の種類クロス集計表は一番左側の列の回答人数に対する割合を計算しているので、横の割合の合計が100％になります。この表のことを「横％表」と言います。一番上側の行の回答人数に対する割合を計算した表は「縦％表」と言います。通常、クロス集計表は横％表を適用します。縦％を求めたい場合、表側を不整脈症状有無、表頭を喫煙有無と逆転させて横％を算出します。目的によっては割合のみの表を作成することがあり、その場合、％ベースの回答人数を欄外に表記します（表記例：表2欄外）。先のクロス集計表のように回答人数と割合を併記した表を併記表、表2のように割合のみを表記する表を「分離表」と言います。表2　クロス集計表・分離表2）表頭項目、表側項目の決め方クロス集計表を横％表で作成する場合、クロス集計表の表頭は目的変数（結果変数）の項目、表側は説明変数（原因変数）の項目とします。3）クロス集計表の見方横％表は、表頭項目の任意のカテゴリーに着目し、そのカテゴリーの割合を縦に比較します。先のクロス集計表は、不整脈症状有無の「ある」に着目すると、喫煙有無の割合は、「吸う」37.5％、「吸わない」16.4％で、「吸う」は「吸わない」を上回っていると解釈します。4）％ベースのn数％ベースの回答数をn数あるいは「n」と言います。n数が30未満の場合、回答割合のブレが大きくなるので、回答割合は参考値とします。たとえばnが10で、回答数が1変化すると、％が10％も変化しますが、nが30の場合は3.3％の変化だからです（表3）。クロス集計表の見方のポイント集計は横に！　解釈は縦に！■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ統計のそこが知りたい！第11回 リスク比とオッズ比の違いは？「わかる統計教室」第2回　リスク比（相対危険度）とオッズ比セクション1　分割表とリスク比セクション2　よくあるオッズ比の間違った解釈

解説骨粗鬆症の患者に行ったデノスマブ（商品名：プラリア皮下注）60mg（以下「同注射」）が、B事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす）にて査定となりました。１筒当たりの薬価が高額のためにカルテを確認しました。カルテの前回受診日には、「次回来院予定は、6ヵ月後」と患者に説明したことが記載されていました。今回は、そろそろ6ヵ月となるからと来院された模様です。医師は、「実際には5ヵ月と少しの来院であるが、おおむね6ヵ月となるために注射は可能」と判断して実施されていました。レセプトには、前回と今回の注射施行日が記載されています。その他のコメントは記載がありませんでした。同注射の添付文書には、「骨粗鬆症の患者には60mg1筒を6ヵ月に１回、皮下注射する」と記載されています。審査支払機関では期間制限のある投与に対しては厳密に審査がなされます。このような事例では、計算時やレセプト点検時における対応ができません。大きな金額の査定につながることになります。査定対策として医師には、投与期間に期限のある薬剤に対しては患者に再度の来院を依頼していただき、医学的にやむを得ず期限を外れて必要と判断された場合には、カルテとレセプトにその旨を記載していただくことをお願いしました。

　55歳以上の約187万人を平均約10年間追跡したところ、認知症発症率は人種/民族によって有意に異なることが認められた。米国・カリフォルニア大学のErica Kornblith氏らが、米国退役軍人保健局（VHA）医療センターで治療を受けた患者を対象とした後ろ向きコホート研究の結果を報告した。米国では、VHAで治療を受ける患者を含めて人種/民族の多様化が進んでおり、公衆衛生上の重要な課題である認知症は人種/民族的マイノリティの高齢者で発症率が高くなる可能性が示唆されていた。著者は、「人種/民族による差異の原因機序を理解するためには、さらなる研究が必要である」とまとめている。JAMA誌2022年4月19日号掲載の報告。55歳以上の約187万人について人種/民族と認知症発症との関連性を検討　研究グループは、1999年10月1日から2019年9月30日（最終追跡調査日）までにVHA医療センターで治療を受けた55歳以上の成人患者計949万9,811例から、各年度5％を無作為抽出（重複者は除外）し、無作為抽出日（ベースライン）前2年間ならびに追跡期間にそれぞれ1回以上の診察を受けた適格患者186万9,090例について解析した。　National Patient Care Databasesから人口統計学的情報と認知症診断、Vital Status File Databasesから死亡に関する情報を入手し、居住地の郵便番号から米国疾病予防管理センター（CDC）による地域区分を特定した。人種/民族は、アメリカ先住民/アラスカ先住民、アジア人、黒人、ヒスパニック系、および白人の5つに分類した。ベースライン期間に認知症が認められた人、性別のデータが欠損している人、人種/民族が“その他”または不明の人は解析から除外した。　主要評価項目は、認知症の診断（ICD-9または10）。年齢を時間軸とし、死亡の競合リスクを考慮したFine-Gray比例ハザードモデルを用い、人種/民族と認知症診断までの時間との関連を検討した。平均約10年間追跡、人種/民族間で有意差あり、黒人とヒスパニック系で高い　解析対象186万9,090例の患者背景は平均（±SD）年齢69.4±7.9歳、女性4万2,870例（2％）、アメリカ先住民/アラスカ先住民6,865例（0.4％）、アジア人9,391例（0.5％）、黒人17万6,795例（9.5％）、ヒスパニック系2万663例（1.0％）、白人165万5,376例（88.6％）であった。　平均追跡調査期間10.1年において、24万3,272例（13％）が認知症を発症した。年齢調整後の認知症発症率（1,000人年当たり）は、アメリカ先住民/アラスカ先住民14.2（95％信頼区間[CI]：13.3～15.1）、アジア人12.4例（11.7～13.1）、黒人19.4例（19.2～19.6）、ヒスパニック系20.7例（20.1～21.3）、白人11.5例（11.4～11.6）であった。　白人に対する完全補正後ハザード比は、アメリカ先住民/アラスカ先住民1.05（95％CI：0.98～1.13）、アジア人1.20（1.13～1.28）、黒人1.54（1.51～1.57）、ヒスパニック系1.92（1.82～2.02）であった。米国のほとんどの地域で、年齢補正後認知症発症率は黒人およびヒスパニック系で高く、アメリカ先住民/アラスカ先住民、アジア人および白人は類似していた。

　日本医師会・長島 公之常任理事が、『オンライン診療入門～導入の手引き～』作成について定例記者会見で報告した。本手引きは、かかりつけ患者に情報通信機器を用いたオンライン診療の実施を検討している医師を対象に必要な情報をとりまとめたもので、今後現場の意見などを踏まえ、適宜更新される予定。関連情報は日本医師会ホームページにまとめられている。小規模でもオンライン診療を導入したい医師向け　長島氏は、「オンライン診療は、地域で患者さんに寄り添うかかりつけ医が、必要に応じて対面診療と適切に組み合わせて行うことで、患者さんの安全性と利便性を向上させることができる」と日医としての考えを述べた。　オンライン診療を始めるに当たっては、厚労省の「オンライン診療の適切な実施に関する指針」を確認した上で、研修（無料）の受講が必須である（※「電話再診」のみなら不要）。研修プログラムは、5科目で計150分ほどの講義と各科目につき10題の演習問題を解くe-learning形式で、厚労省のホームページから申し込むことができる。なお、「医籍登録番号」とその登録日付が必須項目となっている。　その他、オンライン診療で作成が必要となる同意書・治療計画のサンプルや、セキュリティやプライバシーに関する注意点、通話アプリを利用する手順などがまとめられ、あらかじめ確認・準備すべきことが具体的に示されている。　同氏は「本手引きの提供などの活動を通じて、かかりつけ医が必要な時に適切にオンライン診療を実施できるよう、日本医師会としてしっかりとサポートしていきたい」とまとめた。

中川会長を批判する文書を大阪府地区医師会役員宛に送付こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。ゴールデンウイーク前半は残雪期の春山を楽しむため、尾瀬の燧ヶ岳を登って来ました。群馬県側の大清水登山口から長蔵小屋に入り一泊。翌日、長英新道ルートでピークを目指しました。この時期の尾瀬はまだ積雪がかなりあり、冬山装備も必要なので一般登山者は少なく、静かな山旅を堪能できます。実際、長蔵小屋の宿泊はわずか4パーティーと快適だったのですが、食堂での食事はマスク着用で飲酒は禁止、会話も最小限でという厳格ルールには参りました。東京の飲食店の多くは、コロナ前と同じような活気が戻ってきています。山の中でももう少しルールを緩めてもいいのでは、とお通夜のような食事を取りながら思った次第です。さて、リフィル処方箋を巡って、日本医師会で“内紛”が起きています。4月27日付のRISFAXは「日医・松原副会長が中川会長を猛批判」という記事タイトルで、日本医師会の松原 謙二副会長が自身の地元の大阪府地区医師会役員宛に、長年日医が反対してきたリフィル処方箋導入を今回の改定で“飲ん”でしまった中川 俊男会長を批判する文書を送ったと報じました。「わずかな見かけだけのプラス改定のために禁じ手を用いるなど言語道断」同文書では、リフィル処方箋について「診察を省略して、 患者の希望と薬剤師の判断に任せるなど、患者を守る医師としての処方権を放棄したも同然」と主張。リフィル処方の導入を巡る経緯については「厚生労働省幹部から伝え聞いた話」として、財務省と厚労省から5つの医療費抑制の提案がなされ、中川会長が「表面上のプラス改定のためにリフィル処方を選んだ」としています。その上で、中川会長の対応について「わずかな見かけだけのプラス改定のために禁じ手を用いるなど言語道断」と強く批判しています。m3.com等の報道によれば、同じ27日、定例記者会見を行った中川会長は、「報道されている内容は、改定率や改定の経緯も含めて、日医とは違う考えをお持ちだということ」反論、「日医がリフィル処方箋の導入を求めて導入されたという事実はない。後藤 茂之厚労相と鈴木 俊一財務相の大臣折衝は非常に厳格なものであり、そこで政府としての結論として導入を決めたということ」と話したとのことです。この日の定例記者会見は、日医が新たにまとめた「かかりつけ医」の機能などの考え方を初めて公表する重要な場でしたが、松原副会長は出席予定だったにもかかわらず欠席しています。次期会長選に出馬する意向を固めた中川会長現職の副会長が会長を批判する文書を出すのは極めて異例のことです。ただ、既にこの批判文書に至る前哨戦がありました。それは、3月27日に開かれた日本医師会の臨時代議委員会です。茂松 茂人代議員（松原副会長の出身母体である大阪府医師会会長）が質問で、「リフィル処方箋の導入は改定率との交換条件だったとの一部報道もある」としてその真偽をただしたのです。この時も中川会長は交換条件について「全くそんな事実はない」と回答しています。またこの場では柵木 充明代議員（愛知県医師会会長）も、「使途が決まっている分を除いた上で、リフィル処方箋導入などによるマイナス要因を考慮すればマイナス改定ではないか」とリフィル処方箋導入を批判する質問をしています。俄然きな臭くなってきた日本医師会ですが、これらの動きは中川会長が6月に行われる予定の次期日本医師会長選に出馬する意向を固めたことと無縁ではないでしょう。4月22日付の北海道新聞は中川会長が再選を目指して会長選に出馬する意向を固めたとして、「やらなければならない仕事が山積している。（出馬を）前向きに検討している」という中川氏の言葉を報じています。ポスト中川の擁立の動き活発化かちなみに中川会長が「表面上のプラス改定のためにリフィル処方を選んだ」というのは、本連載の「第92回　改定率で面目保つも「リフィル処方」導入で財務省に“負け”た日医・中川会長」でも詳しく書いたように、ほぼ事実として捉える向きは多いようです。しかし、それを事実と認めてしまっては、日医会長の面目が立ちません。茂松・大阪府医師会会長、松原・日医副会長ら大阪府医師会陣営や、愛知県医師会陣営が次期日医会長選に挑むかどうかは現時点ではわかりませんが、松原副会長の批判文書が中川会長の“弱点”（今回の診療報酬改定での“失態”）を突いたのは確かでしょう。中川会長を巡っては、政界とのパイプの細さや、コロナ対応などで国民のさまざまな批判を浴びたことなど、その指導力を疑問視する声もあります。最近では4月20日の定例記者会見で「マスクを外すのは新型コロナウイルス感染症が終息した時」「ウィズコロナの状態でマスクを外す時期は来ない」などと発言したことに対し、脱マスクが進む海外の状況とのズレに、ネット上では批判が飛び交いました。そして1週間後の4月27日の定例記者会見では「屋外で、他の人と十分距離がとれている場合は、マスクを外す対応をとって頂きたい」と発言し、その一貫性のなさが再び話題となっています。また日医の政治団体、日本医師連盟の集票力にも陰りが見えています。夏の参院選を控え、ポスト中川会長の擁立を画策する動きが活発化するかもしれません。もっとも、大阪府医師会陣営は、リフィル処方箋やオンライン診療などに対し、中川会長よりもさらに激しい反対を表明しており、岸田政権側からどう見られるかは微妙です。日医会長選は6月4日に立候補を締め切り、6月25日の定例代議員会で投開票が行われます。松原副会長の処遇も含め、これから1ヵ月間の日医内部の動きに注目です。

国内初の遺伝子組み換えコロナワクチン「ヌバキソビッド筋注」今回は、「組み換えコロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチン（商品名：ヌバキソビッド筋注、製造販売元：武田薬品工業）」を紹介します。本剤は、わが国で4番目の新型コロナウイルスワクチンとして承認された国内製造ワクチンです。これまでさまざまな理由により先行3剤の新型コロナワクチン接種が受けられなかった人や3回目接種の新たな選択肢として期待されています。＜効能・効果＞本剤は、SARS-CoV-2による感染症の予防の適応で、2022年4月19日に承認されました。接種対象は18歳以上です。なお、本剤の発症予防効果の持続期間は確立していません。＜用法・用量＞初回免疫1回0.5mLを2回、通常3週間の間隔をおいて筋肉内に接種します。本剤は2回接種により効果が確認されていることから、原則ほかのSARS-CoV-2に対するワクチンと混同することなく2回接種します。追加免疫1回0.5mLを筋肉内に接種します。通常、本剤2回目の接種から少なくとも6ヵ月経過した後に3回目の接種を行うことができます。＜安全性＞臨床試験で報告された主な副反応は、圧痛75.3％、疼痛62.2％、疲労52.9％、筋肉痛51.0％、頭痛49.9％、倦怠感41.0％、関節痛23.9％、悪心・嘔吐14.5％などでした。また、重大な副反応として、ショック、アナフィラキシー（頻度不明）が設定されています。＜患者さんへの指導例＞1.このワクチンを接種することで新型コロナウイルスに対する免疫ができ、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発症を予防します。2.医師による問診や検温、診察の結果から接種できるかどうかが判断されます。発熱している人などは本剤の接種を受けることができません。1回目に副反応が現れた場合は、2回目の接種前に医師などに伝えてください。3.本剤の接種当日は激しい運動を避け、接種部位を清潔に保ってください。接種後は健康状態に留意し、接種部位の異常や体調の変化、高熱、痙攣など普段と違う症状がある場合には、速やかに医師の診察を受けてください。4.合計2回を3週間の間隔で筋肉内に接種します。1回目の接種から3週間を超えた場合は、できる限り速やかに本剤の2回目の接種を受けてください。5.初回免疫の2回目接種から少なくとも6ヵ月を経過した人は3回目の接種を受けることができます。6.本剤の接種直後または接種後に、心因性反応を含む血管迷走神経反射として失神が現れることがあります。接種後一定時間は接種施設で待機し、帰宅後もすぐに医師と連絡を取れるようにしておいてください。＜Shimo's eyes＞わが国で4番目の新型コロナワクチンが登場しました。これまで承認されているワクチンはmRNAワクチンであるコミナティ筋注/同5～11歳用、スパイクバックス筋注と、アデノウイルスベクターワクチンであるバキスゼブリア筋注でしたが、本剤は、初の組み換えスパイクタンパクを抗原とした新型コロナワクチンです。遺伝子組み換えワクチンはすでにB型肝炎ワクチンなどで実用化されており、一般的に安全性が高く副作用が少ないといわれています。今回、国内臨床試験のデータなどをもとに有効性と安全性が確認され、特例承認ではなく通常承認の枠組みが適用されました。本剤は米国・ノババックスが開発し、わが国では武田薬品工業が技術移管を受けて製造販売と流通を担っています。本剤には、免疫の活性化を促進するサポニン由来のアジュバントMatrix-Mが添加されており、組み換えスパイクタンパクと組み合わせることで、SARS-CoV-2に対して中和抗体を作るなどB細胞の賦活化およびキラーT細胞などの細胞性免疫の賦活化が誘導されると考えられています。初回免疫について、米国とメキシコで実施された3万人規模の第III相試験では90.4％、英国で1万5,000人規模の第III相試験では89.7％の発症予防効果が確認されました。国内の日本人に対する臨床試験でも、海外におけるデータと大きく異ならない結果が得られました。副反応としては疼痛、倦怠感などが確認されましたが、ほとんどが軽度～中等度で、既存の新型コロナウイルスワクチンと比べても特別な懸念はないとされています。流通に関しては、凍結を避けた2～8℃での保存であり、通常のワクチンと同様に輸送・保管することが可能です。なお、有効期間は9ヵ月とされ、本剤の1バイアルには10回接種分の用量が充填されています。2022年4月27日、厚生労働省の厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会において、本剤を予防接種法に基づく特例臨時接種で使用するワクチンとして、1～3回目接種での使用を想定し、1～2回目接種に用いたワクチンの種類にかかわらず3回目接種への使用が可能となりました。接種開始時期については5月末目途とされています。参考1）PMDA 添付文書　ヌバキソビッド筋注

日本での新年度が始まりました。あちこちで引っ越しのトラックをみかけ、フレッシュな空気に溢れているのを感じます。日本では「引っ越し」は業者にお願いすることが多いですが、倹約家（ケチ）の多いドイツでは、友人などに手伝ってもらい、自分の力で引っ越しをすることが珍しくありません。2018年の夏、大きな心臓センターがある小さな街に住んでいた私は、次のチャンスを求めてドイツの北の果てへ移ることになりました。金がないくせに、ドイツのその辺の事情すらもよくわかっていなかった私は、複数の引っ越し業者に見積もりを出すも「もっと安く済ませる方法はないものか」と思案しておりました。当時の私は、旧東ドイツ出身で日本文化に興味を持っているオジさんと週1のペースで会っていてドイツ語を習っていました（いわゆる“タンデムパートナー”というやつです）。このオジさんに「もっと安上がりな引っ越し方法はないものか」と相談したところ、「ケンタさん。私はトラックの運転免許を持っています」とカタコトの日本語でアピールされました。初めは言ってることがわからず、「いや、それは知らんけど！」ともう1度引っ越しを安く済ませる方法を探しているんだよ…と話したところ、ニコニコしながら財布から免許証を取り出しみせつけてくるオジさん。どうやら彼は「引っ越しの手伝いをやってやる」と言ってくれているのでした。「いや～いくら何でも2人で引っ越しは無理でしょ…」と話したのですが、本人はヤル気に溢れていて、断る事もできそうにありませんでした。ドイツの人助けのハードルの高さはどのくらいその足でレンタカー屋さんにいき、画像のトラックを貸りることになりました。正直、ドン引きしました…こんなでかいトラックを人生で借りる日が来るなんて夢にも思っていなかったです。「冷蔵庫やら洗濯機やら…大きい荷物は2人でどうしたらいいんだろう…」と考えていたら、このオジさん、搬入のときには親戚を連れてきてくれました。搬出に関しては、500km（大阪－東京くらいの距離）離れた街のネット掲示板で大学生の日雇いのバイトを募集して、「現地集合、その場で報酬を支払う」という手配をしてくれていたのでした。「誰も集まらなかったらどうするつもりだったの？」と聞くと、「そんなの、その場で近所の人に頼んだら、誰か助けてくれるよ」と笑っていました。意外と人助けの敷居の低いドイツでは、こんなアクロバットな引っ越しは珍しくないそうです。おかげで何とか無事に引っ越すことができましたが、かなりハードな行程であったため、2日ほど腰痛で動けなくなってしまいました。「次はちゃんとお金を払って業者にお願いしよう…」と思いました。

第10回　研修医が辞めない医局の仕組み春になると新人がやってきます。「最近の若者はよくわからない」という声はいつの時代も聞かれるものですが、育った環境が違えば価値観も変わります。長崎大学の医療教育開発センター 医師育成キャリア支援室室長の松島 加代子氏に、長崎大学の「メンター・メンティー制度」を紹介してもらいながら、ジェネレーションギャップを乗り越える育成のコツをお伝えします。―長崎大学のメンター・メンティー制度について教えてください私は長崎大学病院で研修医と医局をマッチングする役割を担っていますが、すでに10年以上運用している取り組みに「メンター・メンティー制度」があります。研修医一人ひとりにメンターを付け、研修中の相談に幅広く応じてもらっています。メンターは、医局全体から毎年公募しており、毎年多数の応募があります。年齢は20代から50代まで、診療科も幅広く、育児中の医師もいます。事務局が相手を決めるのではなく、研修医から希望を聞いたうえで、なるべくそれに沿うように決めます。研修医にはメンターから提出してもらった「プロフィールシート」を渡します。これには顔写真、年代、診療科、専門、卒業高校・大学、趣味、メッセージが書かれており、研修医はそれを見て指名する、という仕組みです。メンターのプロフィールシートの例同郷の先輩という理由や、選択する診療科を見据えてという視点でメンターを選ぶ研修医もいます。しっかりサポートを行えるよう、1人のメンターが担当する研修医は1人です。メンターに対しても「メンター研修」を実施し、コーチングの手法などを伝えています。研修医には、各科で指導医も付きますが、短い期間ではどうしても技術指導と医局紹介程度しかできません。初期研修はその後の専門を決める大事な期間でもあるので、メンターが研修期間を通してキャリア形成をサポートするようにしています。―研修医からの評判はどうですか良好です。若手のメンターに経験談を聞いたり、育児中のメンターに時間の使い方を聞いたり、将来自分がどのように働きたいかを意識した相談をしているようです。指導医には言いにくいことを相談しているケースもあると聞きます。全メンターから月に1度、メールで状況を共有してもらっています。私も積極的に返信し、時間を割いてメンターを引き受けてくれている方をサポートしています。おかげでこの取り組みは、ほかの大学病院から紹介してほしいとリクエストが来るようになりました。何でも相談できる身近な先輩の存在は、診療科に配属された後も力になっていると思います。毎年マッチングの苦労はありますが、これからも続けたいと思います。〈解説〉医師のキャリアが多様化し、研修医のキャリアの悩みも多様化しています。医局配属後も、専門医資格を取るか、結婚や子育てとキャリアをどう両立するのかなどの折に、メンター制度でできた先輩との絆が役立つことでしょう。上司・部下のような「タテ」の関係や、同期などの「ヨコ」の関係以外に、他科の先輩という「ナナメ」の関係が、固定化しやすい人間関係を打破します。コーチングの用語に「オートクライン」というものがあり、自分が話した言葉を自分で聞くことによって、自分が考えていたことに気付く、といった意味です。意見が否定されたり、笑われたりしない心理的安全性の高い場で話すことで自己理解が深まり、孤独にならずに働き続けることができます。長崎大学のメンター制度を参考に、若手をサポートする仕組みを検討してはいかがでしょうか。

市立大津市民病院、京大医局派遣の医師27人全員が年度内に退職へこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。さて、「第99回　背景に府立医大と京大のジッツ争い？滋賀・大津市民病院で医師の大量退職が発覚」「第103回　大津市民病院の医師大量退職事件、「パワハラなし」、理事長引責辞任でひとまず幕引き」「第104回　パワハラ事件に大甘の医療界、旭川医大、大津市民の幕引きの背後に感じた“バーター”の存在」で伝えてきた市立大津市民病院（30診療科、401床）の大量退職事件に再び動きがありました。4月18日、済生会滋賀県病院（栗東市）の院長補佐だった日野 明彦氏（京都府立医大 脳神経外科学教室出身）が新院長に就任したのですが、その翌日、新たに脳神経内科4人、麻酔科2人、放射線科の非常勤医師1人の計7人が年度内に退職する意向を持っていることが明らかになったのです。これで同病院在籍の京大医局派遣の医師27人全員が年度内に退職見込みとなりました（6人はすでに退職）。病院の診療体制としてはボロボロと言えます。4月25日のびわこ放送等の報道によれば、同日、大津市の佐藤 健司市長は定例会見で病院の設置者として改めて謝罪し、「今後も医師確保を含めた法人運営の後押しを全力で進めていく」と説明したとのことです。また、佐藤市長は、4月15日に滋賀医科大学を訪れて市立大津市民病院の運営立て直しへの協力を求めたことも明らかにしています。大津市には市立大津市民病院のほかに、日本赤十字社・大津赤十字病院（37診療科、684床）という京都大学系の巨大公的病院があり、患者獲得競争を繰り広げてきました。仮に今回の事件をきっかけに、市立大津市民病院の人気が落ち、ジリ貧になっていくとしたら、2病院の再編・統合話が出てくる可能性もゼロではないと思います。総務省が「公立病院経営強化ガイドライン」公表ということで、今回は総務省が3月29日に公表した「持続可能な地域医療提供体制を確保するための公立病院経営強化ガイドライン」（令和4年3月29日　総財準第72号 総務省自治財政局長通知）について書いてみたいと思います。公立病院、公的病院を巡っては、新型コロナ感染症流行拡大前に、厚生労働省から436病院の“リストラ”リストが公表され、全国の公立・公的病院関係者を青ざめさせました（「第23回　実は病院経営に詳しい菅氏。総理大臣になったらグイグイ推し進めるだろうこと（前編）」参照）。コロナの感染拡大もあって、このリストラ計画は中断したままでした。しかし、今回の新ガイドライン公表と合わせる形で、厚労省も第8次医療計画（2024年度から実施）の策定作業と並行して、公立・公的病院だけでなく民間病院も含めた機能の再検証を行うことを都道府県に求めています。再び各地で再編・統合の議論が活発化するのは必至でしょう。3回目のガイドライン、「改革」の文言がなくなり「経営強化」に公立病院を管轄する総務省が、その経営改革に関するガイドラインを公表するのは2007年12月、2015年3月に続いて3回目です。ガイドライン作成の背景には、全国の公立病院の多くは経営状況が非常に悪く、医療提供体制の維持が極めて厳しい状況にあったことがありました。これまでの2回は「公立病院改革ガイドライン」でしたが、今回は「改革」の文言がなくなり、「公立病院経営強化」とタイトルが微妙に変わっています。新型コロナ感染症対応で、地域の公立病院の必要性が再認識されたことも影響したと考えられます。旧ガイドラインで強調されていた「再編（リストラ）」色は薄まる旧ガイドライン（2015年版）は「地域医療構想を踏まえた役割の明確化」と「再編・ネットワーク化」に力点が置かれていました。それに対し、新ガイドラインは個々の病院の「経営力強化」「機能強化」に力点が置かれています。新ガイドラインは「公立病院経営強化の基本的な考え方」として、「公立病院が直面する様々な課題のほとんどは、医師・看護師等の不足・偏在や人口減少・少子高齢化に伴う医療需要の変化に起因するものである。これらの課題に対応し、持続可能な地域医療提供体制を確保するためには、医師確保等を進めつつ、限られた医師・看護師等の医療資源を地域全体で最大限効率的に活用するという視点を最も重視し、新興感染症の感染拡大時等の対応という視点も持って、公立病院の経営を強化していくことが重要」と述べています。そして、その経営強化のためには、「地域の中で各公立病院が担うべき役割・機能を改めて見直し、明確化・最適化した上で、病院間の連携を強化する『機能分化・連携強化』を進めていくことが必要である。特に、機能分化・連携強化を通じて、中核的医療を行う基幹病院に急性期機能を集約し医師・看護師等を確保するとともに、基幹病院から不採算地区病院をはじめとする基幹病院以外の病院への医師・看護師等の派遣等の連携を強化していくことが重要である。その際、公立病院間の連携のみならず、公的病院、民間病院との連携のほか、かかりつけ医機能を担っている診療所等との連携強化も重要である」と、公民の区別なく地域において「機能分化・連携強化」を進める必要性を説いています。内容的にも新型コロナウイルス感染症対策において地域の公立病院が果たした役割などを勘案し、旧ガイドラインで強調されていた「再編（リストラ）」色が薄まった印象です。「都道府県の役割・責任強化」もより強調こうした前提のもと、新ガイドラインは2022～23年度中に「経営強化プラン」を策定することを求めています。すでに「自主的に改革プランを策定している病院」などでも、新ガイドラインで要請されている部分と比べて「不足」があれば、その分を追加策定する必要があるとし、また、すでに「従前の改革プランに基づいて再編やネットワーク化、経営形態見直しに取り組んでいる病院」でも、現在の取り組み状況や成果を検証し、さらなる経営力強化のために新ガイドラインに沿った経営強化プランを策定するよう求めています。旧ガイドラインで初めて盛り込まれた、病院の再編・統合に当たっての「都道府県の役割・責任強化」についても、より強調される内容となりました。「都道府県が、市町村のプラン策定や公立病院の施設の新設・建替等にあたり、地域医療構想との整合性等について積極的に助言すること」や「医療資源が比較的充実した都道府県立病院等が、中小規模の公立病院等との連携・支援を強化していくことが重要」としています。ドラスティックな再編・ネットワーク化の事例も紹介総務省は4月20日、この新ガイドラインの説明会をオンラインで開催、その中で最新の「公立病院の経営状況」を明らかにしています。それによると、853病院全体での2020年度の経常収支は1,251億円の黒字でした。コロナ関連補助金により980億円の赤字だった前年度（857病院）から大きく改善したものの、本業に当たる医業収支ベースでは6,010億円と大幅な赤字でした。また、病床規模別の経常収支は「500床以上」（95病院）が584億円の黒字だったのに対し、「100床未満」（255病院）では1億円の黒字に留まったそうです。コロナ対応をしていた病院でも1億円程度の黒字でしかないということは、コロナ後は再び大きな赤字転落になることを意味します。新ガイドラインの最後には、資料として「平成27年度から令和2年度までの間に実施済み又は実施中の再編・ネットワーク化の事例」が多数掲載されています。公立、公的、民間併せたさまざまな再編（統合、病床削減、病院の診療所化等）のケースは、どれもドラスティックです。地方の病院で働く方は、この資料だけも目を通しておくといいと思います。こうした事例を最後に掲載していることからも、「再編（リストラ）」色が薄まった新ガイドラインですが、「地域の病院の再編・統合に向けて、都道府県は今まで以上に積極介入をして欲しい」というのが総務省の本音と言えるでしょう。参考1）公立病院経営強化ガイドライン／総務省

第25回　英語で「頓服」は？I still have pain in my left arm.（まだ左腕に痛みがあります）Take this medication as needed.（この薬を頓服してください）《例文1》Take this painkiller as needed for breakthrough pain.（突発的な痛みがあるときに、この痛み止めを服用してください）《例文2》Please contact us as needed basis.（必要に応じてご連絡ください）《解説》日本語の「頓服」とは「必要に応じて」という意味であり、英語では“as needed”と表現します。処方箋の表記は“PRN”（ラテン語のpro re nataの略）です。患者さんに説明するときは、具体的にどのような場合に服用が必要なのか、という情報が必要です。《例文1》のように“breakthrough pain”と説明したり、“Take it ‘only’ when you start feeling pain.”とonlyを強調して伝えたりすることで、飲み間違いが起こらないようにします。また、“short acting”（短期即効性のある薬）の頓服薬を“rescue medication”と呼び、服用状況の確認のため“Keep a record when you take your rescue medication.”（頓服薬をどれくらい飲んだか記録してください）と患者さんに伝えることが多いです。“Call me as needed!”（必要なときに電話して）とスタッフ同士のやりとりでも“as needed”はよく用いられる表現なので、“必要に応じて”使ってみてください！講師紹介

　乳がん術後補助化学療法後のQOLの長期的経過は個人差が大きい。今回、フランス・Gustave RoussyのAntonio Di Meglio氏らが術後補助化学療法を受けた乳がん患者のQOLの長期的経過の特徴を調査し、関連する健康行動パターンを特定した結果、ほとんどの患者は経過が良好だったが、QOLが著しく悪化し、診断後4年間は治療前の値に回復しなかった集団が特定された。このグループでは、過体重、身体的不活動、喫煙がとくに多く、その他のリスク因子として、若年、併存疾患あり、低所得、内分泌療法ありが示唆された。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2022年4月21日に掲載。　本研究の対象は、CANTO（CANcer TOxicity）試験において化学療法を受けているStageI〜IIIの乳がん患者。QOL（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-C30 Summary Score）の経過と各グループの患者との関連は、それぞれ、グループを基にした経過モデルと多変量多項ロジスティック回帰の反復推定によって調べた。　主な結果は以下のとおり。・QOLの経過によって、大変良好（51.7％）、良好（31.7％）、悪化（10.0％）、悪い（6.6％）の4グループが特定された（4,131例）。・QOLが悪化したグループは、ベースラインのQOL（平均：78.3/100、95％CI：76.2〜80.5）が良好で、1年目（平均：58.1/100、95％CI：56.4〜59.9）で著しく悪化し、診断後4年目（平均：61.1/100、95%CI：59.0～63.3）まで治療前の値に回復しなかった。・健康的な行動は、より良い経過のグループの患者と関連していた。診断時における肥満（痩せに対する調整オッズ比[OR]：1.51、95％信頼区間[CI]：1.28〜1.79、p＜0.0001）および現在喫煙（非喫煙に対する調整OR：1.52、95％CI：1.27〜1.82、p＜0.0001）はQOLが悪化したグループの患者と関連しており、4年目まで過体重で身体活動が不十分な患者が多く、化学療法中にもしばしば喫煙していたことも特徴としてみられた。・悪化したグループの患者に関連するその他の因子として、若年（1歳低下による調整OR：1.01、95％CI：1.01～1.02、p＝0.043）、併存疾患あり（なしに対する調整OR：1.22、95％CI：1.06～1.40、p＝0.005）、低所得（裕福な家計に対する調整OR：1.21、95％CI：1.07〜1.37、p＝0.002）、内分泌療法あり（なしに対する調整OR：1.14、95％CI：1.01〜1.30、p＝0.047）などがあった。

解説本事例は「会社の健康診断で胃のポリープ様の影を指摘された」と来院された患者です。食事をされていたため数日後に内視鏡検査下の生検を行うことで承諾を得て、内視鏡前検査として、感染症検査セットと心電図を実施したところ、心電図が不適当としてD事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）で査定となりました。診療録には、患者からの軽い不整脈があるとの訴えを受けて、内視鏡下の生検前に心電図をオーダーしたことが記載されていました。会計担当者は、内視鏡前検査には心電図が含まれないことを承知していましたが、この記載をみて、「生検が予定されるから観血的検査前検査に含まれる心電図検査を行った」と判断して入力していました。本来ならば、内視鏡前検査とは別に心電図検査を単独で算定して、病名依頼をすべきところでした。今一度、検査前検査には、血管カテーテル検査などのように皮膚切開が伴う観血的検査前検査のセットと、内視鏡のように皮膚切開を伴わないが体液に触れることによる感染を防ぐための内視鏡前検査のセットがあることを伝え、レセプトチェックシステムには検査内容と検査前検査の関係を登録して査定対策としました。

　健康的な生活習慣は男女とも平均余命の延長と関連しており、65歳以降の人生でアルツハイマー型認知症のない期間の割合が高いことが、米国・ラッシュ大学医療センターのKlodian Dhana氏らによる住民を対象としたコホート研究の結果、示された。健康的な生活習慣がアルツハイマー型認知症のリスク低下ならびに平均余命の延長に関連していることはこれまでも知られていたが、平均余命が延びればそれだけ高齢者が増加し、加齢とともに認知症のリスクは高まるため、むしろ全体の認知症は増加する可能性がある。そのため、生活習慣の改善による平均余命の延長が、アルツハイマー型認知症を有する期間に与える影響について理解する必要があった。著者は、「今回の解析による平均余命の推定は、医療専門家、政策立案者、その他ステークホルダーが将来の医療サービス等を計画するのに役立つだろう」とまとめている。BMJ誌2022年4月13日号掲載の報告。食事、認知活動、身体活動、禁煙、飲酒について健康度を評価　研究グループは、一般住民を対象としたアルツハイマー型認知症のリスク因子を検討する前向きコホート研究「Chicago Health and Aging Project：CHAP」（1993～2012年）のデータを用いて解析した。CHAP研究では、6期にわたり65歳以上の男女計1万802例が登録され、質問票を用いた生活習慣等に関する調査と神経認知機能検査が実施された。　本解析は、詳細な臨床評価を行うため、1万802例から年齢、性別、人種、認知機能カテゴリーを層別因子として無作為抽出した男女2,449例（ベースラインにおいてアルツハイマー型認知症有病者は339例、非有病者は2,110例）を解析対象とした。　主要評価項目は、女性および男性におけるアルツハイマー型認知症を有する場合と有していない場合の平均余命で、次の5つの生活習慣に基づいた健康因子スコア別に解析した。（1）脳の健康のための食事（Mediterranean-DASH Diet Intervention for Neurodegenerative Delay［MIND］食事スコア）、（2）後期の認知活動（読書、博物館・美術館訪問、カードゲーム、クロスワード、パズルなど）、（3）中～強度の身体活動（150分/週以上）、（4）禁煙、（5）中程度以下の飲酒（女性1～15g/日、男性1～30g/日）。　各因子について、基準を満たした場合は1、満たさない場合は0として合計した（範囲0～5、スコアが高いほど健康的な生活習慣であることを示す）。健康因子スコアが高いほど、平均余命延長、アルツハイマー型認知症リスク低下　65歳女性の平均余命は、健康因子スコアが4～5で24.2年（95％信頼区間[CI]：22.8～25.5）、健康因子スコアが0～1で21.1年（19.5～22.4）であり、前者で3.1年延長した。65歳時での平均余命のうちアルツハイマー型認知症を有する期間の割合は、健康因子4～5の女性で10.8％（2.6年、95％CI：2.0～3.3）、健康因子0～1の女性で19.3％（4.1年、95％CI：3.2～5.1）であった。また、65歳時点でアルツハイマー型認知症を有しておらず、健康因子4～5の女性の平均余命は21.5年（20.0～22.7）、健康因子0～1の女性の平均余命は17.0年（15.5～18.3）であった。　65歳男性の平均余命は、健康因子4～5で23.1年（95％CI：21.4～25.6）、健康因子0～1で17.4年（15.8～20.1）であり、前者で5.7年延長した。65歳時での平均余命のうちアルツハイマー型認知症を有する期間の割合は、健康因子4～5の男性で6.1％（1.4年、95％CI：0.3～2.0）、健康要因0～1の男性で12.0％（2.1年、95％CI：0.2～3.0）であった。65歳時点でアルツハイマー型認知症を有しておらず、健康因子が4～5の男性の平均余命は21.7年（19.7～24.9）、健康因子が0～1の男性の平均余命は15.3年（13.4～19.1）であった。

銃創から自殺と他殺を鑑別する方法pixabayより使用「ちがうな、こいつは他殺だ……。」『警部……！』みたいな会話が繰り広げられるシーンは、推理小説や刑事ドラマで幾度となく目にしてきました。フィクションでよくあるのが、拳銃を使って他殺した後、それを自分の手に握らせて自殺に見せかける手法ですが、あれは警察に言わせると、即バレ案件らしいです。Karger B, et al.Autopsy features relevant for discrimination between suicidal and homicidal gunshot injuriesInt J Legal Med . 2002 Oct;116(5):273-8.この研究は、624件の連続銃創剖検データを後ろ向きに調査したものです。自殺284例と殺人293例のデータを用いて、使用した銃器、弾薬、発砲数、部位、射撃距離、弾道など多くの特徴を記録しました。名探偵もびっくりの研究です。殺人被害者の26.3％および自殺者の10.6％が女性で、いずれも短銃身銃器のほうが長銃身銃器より多いという結果でした。自殺者で1発を超える銃創があったのは全体の5.6％で、最大5発でした。おおう、強い意志を感じますね。反面、殺人では1発を超える銃創があったのは53.9％で、最大23発でした。おおう、強い殺意を感じますね。自殺では89%が非常に近距離から発射されていましたが、殺人では遠方からの射撃が多く近距離から発射されたのは7.5％でした。そりゃそうだろ、という結果です。銃創があった部位は、こめかみ36％、口20％、額11％、左胸15％でした。こめかみは、ロシアンルーレットのアレですね。イメージ通りです。この論文では、剖検所見は単独では自殺か殺人かわからないが、複数の所見を複合的に分析することで判断できると書かれています。でも、そこまで深いアハ体験はなくて、鑑別に有用なのは発砲距離や部位で、そりゃそうだろうという結果なんですよね。

株主優待っていいですよね！ タダでいろいろな商品やサービスをもらえるのは嬉しいかぎり。投資関連の雑誌でも必ず特集されるほどの人気ぶり。でもちょっと待ってください。本当に株主優待っておトクなだけなのでしょうか？ブログやSNSを眺めていると、いろいろな株主優待が紹介されています。あまりにも数が多いので、どの銘柄に投資するべきか迷うほど。このようなときに役立つのは株主優待ランキング。たくさんのサイトがありますが、だいたい上位の銘柄は決まっています。「そうか、ランキング上位の銘柄を狙うと間違いなさそうだな」「皆が良いと思うものにハズレはないはず」…。こんな感じで株主優待投資を始めようと思っているアナタ！ ランキング情報だけで銘柄を選別すると、イタイ目に遭うかもしれませんよ。株主優待は日本市場固有の制度株主優待というのは日本独自の制度で、海外の企業ではほとんど見かけません。米国株ではごく少数の銘柄が自社サービスの割引制度を用意していますが、日本の株主優待制度とは似て非なるもの。外国人投資家から見ると、理解しがたい制度が日本の株主優待なのです。株主優待のほとんどは、日本国内に在住する個人投資家にしか恩恵がありません。なぜならば、株主優待で提供される商品やサービスのほとんどは、国内在住者にしか届けられないからです。しかも、株主優待では少額投資の個人株主が優遇されます。20万円しか投資していない個人投資家と100億円投資している機関投資家が同列に扱われることさえ珍しくありません。機関投資家から見ると、不平等極まりないのが株主優待制度なのです。東証のプライム市場発足は株主優待に逆風2022年4月から、東証の市場区分が「プライム市場」「スタンダード市場」「グロース市場」の3つに変更されました。これらの市場は、株主数、流通時価総額、売買代金などで区分されていますが、この基準が株主優待に大きな影響を与えています。まず、東証1部に代わって創設されたのが最上位のプライム市場であり、日本を代表する企業が上場しています。プライム市場に上場している大企業の関心は、個人投資家ではなく国内外の機関投資家に向いています。株主優待は個人の少額投資家に有利な制度です。一方で、自社の経営に影響を与える可能性の高い機関投資家からは「株主への還元は平等であるべき」という圧力が強くあります。このため、プライム市場に上場する大企業では、株主優待を縮小・廃止する動きが顕在化しました。そして、スタンダード市場やグロース市場でも、従来の東証2部やマザーズと比較して、上場維持に必要な基準が緩和されています。株主優待の目的の1つは株主数の確保ですが、基準緩和によってその必要性が薄まり、結果として、東証のすべての市場で株主優待の必要性が低下したのです。一方、緩和後であっても基準を満たすことが難しい小規模企業では、株主優待を充実させるインセンティブが働きます。大企業のトレンドは株主優待の縮小・廃止ですが、すべての企業で株主優待の必要性が低下したわけではないのです。個人投資家はこう動け！それでは私たち株主優待大好き個人投資家はどうすればよいのでしょうか？ あくまでも株主優待にこだわるなら、「株主優待が継続される可能性の高い銘柄」を選考する必要があります。でも実はコレがなかなか難しい…。逆に「株主優待が縮小・廃止されそうな銘柄」を見極めるほうがカンタンかもしれません。最もアブナイ銘柄は、株主優待特集で上位にランキングされている日本を代表する企業たちです。JT（日本たばこ産業）が株主優待廃止を発表したのは記憶に新しいでしょう。次に挙げるとすれば、「消費者向けの自社商品やサービスのない企業」でしょう。株主優待は、自社商品やサービスの宣伝やファンづくりにも貢献します。私は吉野家HD、松屋フーズHD、ゼンショーHD（すき家）を保有しており、これらの企業の大ファンです（笑）。一方、株主優待としてギフトカタログや商品券を贈るのでは、企業にとって何の宣伝効果もありません。オリックス、KDDI、地銀などは「自社取引先への利益供与」も株主優待の目的に挙げ、グループ会社の商品などを取り揃えています。そうした中にあっても、地銀のひろぎんHDは株主優待制度を見直し、小口投資家への優待を改悪しました。自社商品やサービス“ではない”株主優待には注意すべきでしょう。さらなる注意点は「株主優待が廃止されると株価が急落するケースが多い」ことです。株主優待がなくなったうえに株価まで下落するとは、泣きっ面に蜂ですね。おトクだと思っていた株主優待投資で大損したのでは目も当てられません。以上をまとめると、株主優待目的で株式投資をするのであれば、比較的小さな会社で、自社商品やサービスを株主優待にしている銘柄が良いでしょう。もちろん、株価上昇や配当も含めたトータルリターンが大切、という点は論をまたないのですが…。

マリンスタジアムの“野球感染”リスクを現地取材こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この日曜日は、「第76回　『空気感染』主流説報道続々“野球感染”リスクは球場によって大きく異なる可能性も」でも書いた、千葉のZOZOマリンスタジアムに、“野球感染”リスクの取材がてら野球観戦に出かけて来ました。ちょうど1週間前に完全試合を成し遂げた千葉ロッテマリーンズ・佐々木 朗希投手の登板日とあって、球場は超混雑。試合途中、スクリーンには「満員御礼」の掲示が出るほどでした。この日も佐々木投手は8回までパーフェクトピッチングで、「まさか2回連続か」と、球場全体がざわつき始めた9回は100球を超えたと言うことでマウンドには上がらず、ファンを大層残念がらせました。降板については議論が分かれるところです。スポーツライターの浜田 昭八氏は日本経済新聞のコラムで、2007年の日本シリーズ、中日－日ハム戦での中日・山井 大介投手の降板を例に出し、「野球的には正しい。だがエンターテインメントとしてはどうか」と問題提起しています。一方、佐々木投手の育ての親でもあるロッテのピッチングコーディネーター・吉井 理人氏は自身のブログに「マリーンズベンチもよく8回で降板させました。（6回で代えてほしかったけど）」と書いています。私自身は浜田氏の意見も一理あると思います。いずれにせよ、佐々木投手は本当に大事に育てられているなと感じた次第です。豪速球投手はとにかく故障が心配です。MLB挑戦の日まで、腕、肘が壊れないことを願うばかりです。そうそう、“野球感染”リスクについては、プロの球団本拠地球場の中でも海に至近で風が強いZOZOマリンスタジアムは、感染リスクが最も低いだろうと実感しました。熱狂的といわれるロッテ・ファンですが、皆さん、観戦中、礼儀正しくマスクをきちんと着用していました。リフィル利用化可のチェック欄があらかじめ線で消された処方箋もさて今回は、本連載でも「第92回　改定率で面目保つも「リフィル処方」導入で財務省に“負け”た日医・中川会長」「第96回　2022年診療報酬改定の内容決まる（前編）オンライン診療初診から恒久化、リフィル処方導入に日医が苦々しいコメント」で取り上げたリフィル処方について再び書いてみたいと思います。今年の診療報酬改定で4月から処方箋様式が変更され、「リフィル可」「調剤実施回数」の項目が追加、一定期間内、処方箋を反復利用できるようになりました。しかし、現場の医師や医師の団体の“抵抗”もあってか、リフィル処方は当初の予想よりも進んでいないようです。メディファクス等の報道によれば、リフィル利用化可のチェック欄が印刷時に最初から線で消された（リフィルの指示を医師も出せない）処方箋が出回っている地域もあるようです。大阪保険医協会は「リフィル処方反対」を表明日本医師会の中川 俊男会長は3月27日に開かれた臨時代議委員会において、リフィル処方について「医師の判断で処方し、健康観察も医学管理も医師が行う。薬剤師はこれまで通り医師の処方に基づいた調剤を行う。薬剤師の医学的判断が介入する余地はない」とこれまでの見解を改めて強調するとともに、「慎重に判断していただきたい」と呼び掛けたそうです。また、大阪保険医協会は「リフィル処方反対」を表明しています。同協会は「当院ではリフィル処方（処方箋の使いまわし）は患者さんの健康上の観点から原則行っておりません」という文面の院内掲示用ポスターを会員に配布したとのことです。「使いまわし」という表現に、強い忌避感が感じられます。なお、このポスターは同協会のホームページにも掲載、ダウンロードできるようになっています。「患者・国民目線からその積極的活用が図られるべき」と財務省そうした普及への医師側の“抵抗”が続く中、財務省主計局は、社会保障がテーマとなった4月13日の財政制度等審議会財政制度分科会で、2022年度診療報酬改定で導入されたリフィル処方について、「患者・国民目線からその積極的活用が図られるべき」と強く主張しました。財政制度等審議会財政制度分科会の資料によれば、財務省主計局は、「『長期Do処方』に代表される、診療密度が薄く頻繁な外来受診こそが、待合室の混雑、待ち時間の長さ、その割に短い診療時間といった国民が日頃体験する我が国外来医療の実態につながっており、頻回の受診による身体的・経済的負担と相俟って、患者の通院負担を重いものとし、利便性も損なわせてきた」と従来の「長期Do処方」に代表される漫然とした外来診療を批判しています。そして、「リフィル処方箋の導入により、患者は、医療機関に行かずとも、医師及び薬剤師の適切な連携のもと、一定期間内に処方箋を反復利用できるようになる。患者の通院負担が軽減され、利便性が向上する効果は明らかであり、もとより国民の導入への期待は高いものがあった。感染防止の観点から不要不急の通院を避けたい事情が患者側に生じている新型コロナ禍において、導入のニーズは高まっており、 時宜を得た導入となった」と、今改定でのリフィル処方導入を高く評価しています。「対応しない方針を掲げている事例を精査する必要がある」その上で、「患者・国民目線からその積極的活用が図られるべきである。令和4年度診療報酬改定において見込まれた再診の効率化による医療費適正化効果を着実に達成すべきことは当然である。患者の希望やニーズの充足を阻害する動きがないかといった運用面を含めたフォローアップを徹底するとともに、制度の普及促進に向けて周知・広報を図るべきである。あわせて、積極的な取組を行う保険者を各種インセンティブ措置により評価していくべきである」と、普及促進やインセンティブ導入の必要性を強調しています。また、「患者の症状によってではなく医療機関としてリフィル処方に対応しない方針を掲げている事例や、処方箋のリフィル可欄に患者への特段の説明や患者の同意がなく打消し線が入っている事例等について、精査する必要がある」と、“抵抗”の動きを暗に牽制しています。岸田首相は「リフィル処方の使用促進」を明言財務省が提案してきた様々な改革案の中で、やっと導入が実現したリフィル処方。昨年末の大臣合意では、リフィル処方の導入・活用促進による医療費効率化効果は改定率換算でマイナス0.10％（医療費470億円程度）と見込まれています。その普及・定着は、医療費削減のため、そしてこれからの「効率的で質の高い医療提供体制の整備」のためにも、財務省がなんとしても取り組まなければならないことなのです。財政制度等審議会財政制度分科会が開かれた4月13日には、経済財政諮問会議も開かれています。そこで岸田 文雄首相は、「コロナ禍での経験や受診行動の変容を踏まえ、かかりつけ機能が発揮される制度整備や新たに導入したリフィル処方の使用促進など、医療・介護サービス改革の継続・強化に取り組む」と述べました。また、鈴木 俊一財務大臣も「大臣合意に基づき導入したリフィル処方箋は、診療報酬改定の目玉であり、周知・広報の徹底や、保険者のインセンティブ措置の活用により、利用促進が図られるべき」と語っています。本連載の「第80回　『首相≒財務省』vs.『厚労省≒日本医師会』の対立構造下で進む岸田政権の医療政策」でも詳しく述べたように、岸田首相の医療政策については、「首相≒財務省」の構造は現在も変わっていません。改定率がプラスだったからといって、それに安心し、後出しのようにリフィル処方に「慎重な判断」を求め“抵抗”する日本医師会のスタンスは、「財務省≒首相」に盾を突いているようにも見えます。リフィル処方は普通に考えても患者の利便性が高まる制度です。開業医の利害だけを考え、このまま闇雲に反対していても、日本医師会や現場の開業医たちにあまり良いことは起こらないと思うのですが…。皆さん、どう思われますか。

2022年5月中旬に、ビジュアル診断クイズ『今日の所見』がスタートします。日替わりで1日1症例、心電図・内視鏡画像・皮膚所見・CT画像などを提示。その診断を問います。ぜひ、毎日挑戦して、診断スキルの向上にお役立てください。出典は著名な医学系出版社の書籍から！※2022年5月時点※年末年始を除いて平日毎日更新月曜日金原出版https://www.kanehara-shuppan.co.jp/火曜日医学書院https://www.igaku-shoin.co.jp/水曜日中外医学社http://www.chugaiigaku.jp/木曜日南江堂https://www.nankodo.co.jp/金曜日羊土社https://www.yodosha.co.jp/月曜日金原出版https://www.kanehara-shuppan.co.jp/火曜日医学書院https://www.igaku-shoin.co.jp/水曜日中外医学社http://www.chugaiigaku.jp/木曜日南江堂https://www.nankodo.co.jp/金曜日羊土社https://www.yodosha.co.jp/『今日の所見』にチャレンジする方法5月中旬以降、メルマガ「日刊医療ニュース」に『今日の所見』の出題バナー画像が掲載されます。例）バナー画像をクリックするとクイズに挑戦できます。また、CareNet.comサイトでは、パソコン画面の左側（「本日の臨床○✕クイズ」の下）、スマホ画面のトップページに『今日の所見』の出題バナー画像が表示されます。CareNet.comトップへ

新機序の難治性慢性咳嗽治療薬「リフヌア錠45mg」今回は、選択的P2X3受容体拮抗薬「ゲーファピキサントクエン酸塩錠（商品名：リフヌア錠45mg、製造販売元：MSD）」を紹介します。本剤は、P2X3受容体を標的とした非麻薬性の咳嗽治療薬で、難治性の慢性咳嗽への効果が期待されています。＜効能・効果＞本剤は、難治性の慢性咳嗽の適応で、2022年1月20日に承認されました。なお、効能または効果に関連する注意として「最新のガイドライン等を参考に、慢性咳嗽の原因となる病歴、職業、環境要因、臨床検査結果等を含めた包括的な診断に基づく十分な治療を行っても咳嗽が継続する場合に使用を考慮すること」、重要な基本的注意として「本剤による咳嗽の治療は原因療法ではなく対症療法であることから、漫然と投与しないこと」が記載されています。＜用法・用量＞通常、成人にはゲーファピキサントとして1回45mgを1日2回経口投与します。なお、重度腎機能障害（eGFR 30mL/min/1.73m2未満）で透析を必要としない患者には、本剤45mgを1日1回投与すること。＜安全性＞難治性の慢性咳嗽患者を対象とした国際共同第III相試験および海外第III相試験の併合データにおいて認められた主な副作用は、味覚不全（40.4％）、味覚消失、味覚減退、味覚障害、悪心、口内乾燥などでした。味覚に関連する副作用の大多数は軽度または中等度であったものの、投与を中止している症例も認められたことから、医薬品リスク管理計画書（RMP）において「味覚異常」が重要な特定されたリスクとされています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、気道の神経の伝達を遮断して感覚神経の活性化や咳嗽反射を鎮めることで、慢性の咳を緩和します。2.苦味、金属味、塩味などを感じて食事がおいしく感じられなくなることがあります。不快感が強く、食事が取れないなど日常生活に支障を来す場合はご相談ください。 ＜Shimo's eyes＞咳嗽は、医療機関を受診する患者さんの主訴として最も頻度が高い症候で、持続期間が3週間未満の場合は「急性咳嗽」、3週間以上8週間未満は「遷延性咳嗽」、8週間以上は「慢性咳嗽」と分類されています。これまで使用されてきた咳嗽治療薬としては、コデイン類のような麻薬性鎮咳薬や、デキストロメトルファンのような非麻薬性の中枢性鎮咳薬などがありますが、慢性咳嗽患者の中には治療抵抗性を示す例や、原因がわからず改善が不十分な例があります。本剤は世界で初めて承認された選択的P2X3受容体拮抗薬であり、非麻薬性かつ末梢に作用する経口の慢性咳嗽治療薬です。咳嗽が1年以上継続している治療抵抗性または原因不明の慢性咳嗽患者を対象としたプラセボ対照国際共同第III相試験（027試験）および海外第III相試験（030試験）において、52週投与の結果、本剤45mg投与群はプラセボ群と比較して、4週時から24時間の咳嗽頻度の有意な減少がみられ、12週時もしくは24週時まで持続しました。副作用については、上記試験の併合データにおいて、味覚不全、味覚消失、味覚減退、味覚障害等の味覚関連の副作用が63.1％に発現しました。多数は投与開始後9日以内に発現し、軽度または中等度でしたが、味覚関連の有害事象により服用中止に至った症例も13.9％ありました。なお、味覚関連の副作用は曝露量依存的に増加する傾向が認められており、その多くは本剤の投与中または投与中止後に改善するとされています。相互作用については設定されていませんが、本剤の有効成分であるゲーファピキサントはスルホンアミド基を有するため、スルホンアミド系薬剤に過敏症の既往歴のある患者では交叉過敏症が現れる可能性があり、注意が必要です。本剤は腎排泄型であり、腎機能の低下が疑われる患者さんに投与する場合は定期的に腎機能検査値を確認しましょう。参考1）PMDA 添付文書　リフヌア錠45mg