第3回　医学生向け・医師国家試験の勉強法（1）皆さんこんにちは！ 研修医になって2ヵ月、やっと褒められることも増えてきた森野コジカです。今回から、医学生の皆さんに向けて、コジカ流・国試の勉強法を何回かに分けてお伝えしようと思います！まず、1人で勉強するうえで、大切だと思うのは以下の2つです！（1）予備校予備校に頼らず参考書だけでやりたい派もいるかと思いますが、断然予備校（ビデオ講座）の利用をおすすめします！ 教材はどこでもいいのですが、ポイントは、「これにする！」と決めた“1つを信じ抜くこと”です。コジカも、国試直前期は「アレがイイ」、「コレがイイ」などという周りの噂に惑わされ、ほかの教材に手を出しそうになったこともありました。でも、アレコレ手を出さず、1つでいいので極めることが合格の秘訣だと思っています。（2）復習（リマインド）何はともあれ、ベースは知識！ 復習を繰り返して、知識を定着させることが重要です。国試を解くうえで、最低限必要な知識だけでも膨大な量があるので、覚えるのに一苦労ですよね。コジカは効率よく覚えるために、スマホのアプリを使って定期的にリマインドをかけていました。忘却曲線に合わせて自動で復習を促してくれるので、最小限の時間で定着させることができます。そのうち復習の量が膨大になって、気付けば丸1日かけて復習をしている、という感じになりますが、それでOKです！その分、アウトプットは模試や各予備校の予想問題で鍛えていました。以上が、コジカが国試を乗り越えて大事だったなと思う基本的な勉強法です。次回は、模試や勉強会などについてお伝えしようと思います！

ワクチンで予防できる疾患（疾患について・疫学）ワクチンで予防できる疾患、VPD（Vaccine Preventable Disease）は、数えられるほどしかない。しかし、世界ではいまだに多くの子供や大人（時に胎児も）が、ワクチンで予防できるはずの感染症に罹患し、後遺症を患ったり、命を落としたりしている。わが国では2012～2013年の風疹大流行（感染者約17,000人）に引き続き1）、2018～2019年にも流行した（感染者5,000人以上）。その影響もあり、日本は下記期間において世界3位の風疹流行国となっている2）（図1、表1）。風疹ワクチンのもっとも重要な目的は先天性風疹症候群（Congenital Rubella Syndrom：CRS）の予防である。それには、風疹が流行しないよう、風疹含有ワクチン接種により集団免疫を高めることが何より重要である。図1　2019年3月～2020年2月（1年間）の風疹発生数と発生率（100万人当たり）画像を拡大する表1　風疹患者数（上位10ヵ国）Global Measles and Rubella Monthly Update （Accessed on April 24, 2020）より引用画像を拡大する一方、麻疹は、世界で約14万人の命を奪う（2018年推計）ウイルス感染症である。麻疹の死亡率は先進国でさえも約1,000人に1人といわれており、重症度の高い感染症である。感染力も強いため、風疹と同様、予防接種により高い集団免疫を獲得する必要がある。しかし、日本国内での麻疹の散発的流行はいまだ絶えない。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に係る緊急事態宣言が解除された今なお、予防接種は不要不急だと考え接種を控えるケースが見受けられる。しかし「ワクチンと新型コロナウイルスと検疫」でも述べられているように、予防接種（特に小児）は適切な時期に受けることが重要であり、接種を延期する必要はない。過度な制限や自粛により、予防できるはずの感染症に罹患してしまうことは避けなければならない3）。麻疹・風疹の概要VPDの第1弾として、「麻疹・風疹」を取り上げる。麻疹・風疹ワクチンともに、経済性、安全性、有効性に優れており費用対効果も高い。日本国内における麻疹・風疹の感染流行の首座は、小児よりも青年・成人である。そのため、あらゆる年代、あらゆる受診機会に触れるプライマリケア医からの啓発が、非常に重要かつ効果的である。麻疹について1）麻疹の概要感染経路：空気感染、飛沫感染、接触感染潜伏期：10～12日周囲に感染させうる期間：症状出現1日前～解熱後3日間感染力（R0：基本再生産数）：12-18感染症法：5類感染症（全数報告、直ちに届出が必要）学校保健安全法：第2種（出席停止期間：解熱後3日経過するまで）注）R0（基本再生産数）：集団にいるすべての人間が感染症に罹る可能性をもった（感受性を有した）状態で、一人の感染者が何人に感染させうるか、感染力の強さを表す。つまり、数が多い方が感染力は強いということになる。2）麻疹の臨床症状麻疹の特徴は、感染力の強さと重症度の2つである。空気感染する感染症は、麻疹以外では結核と水痘がある。感染力を表すR0（アールノート）は、インフルエンザが1-2、COVID-19が1.3-2.5（5月時点）なので、麻疹はこれらの約10倍に相当する極めて強い感染力をもつ。典型的な麻疹の臨床経過は、10～12日程度の潜伏期ののち、3つの病期を経る。感染力がもっとも強いカタル期（2～4日間）には、高熱、上気道症状、目の充血、コプリック斑などが出現する。その後、一旦解熱し、再度高熱（二峰性発熱）と全身性の紅斑（発疹期）が拡がる（3～5日間）。発疹が出て3～4日後に徐々に解熱し回復する（回復期）。麻疹に対する免疫をもたない人が感染すると、約3割に合併症が生じ、肺炎や脳炎、中耳炎、心筋炎などを来す。肺炎や脳炎は2大死亡原因と言われ、乳児では麻疹による死亡例の6割が肺炎に起因する。まれではあるが罹患してから数年後に発症する亜急性硬化性全脳炎（SSPE）という重篤な合併症を来すこともある。病歴や臨床症状から疑い、血清学的検査（IgM抗体、IgG抗体など）やPCR検査（咽頭、尿など）などにより確定診断をする（詳細は「医療機関での麻疹対応ガイドライン 第7版」4）を参照）。特異的な治療法はないため、対症療法が中心である。3）麻疹の疫学麻疹の感染者は、全数報告が開始された2008年が約1万1,000例だったが、2009年以降は、毎年数十～数百例の報告数である。2016年は165例、2017年は186例、2018年282例と続き、2019年は744例と多かった。かつては5歳未満の小児が主な感染者であったが、2011年頃からは20～30代の患者が半数以上占めている5）。2019年は感染者の56％が20～30代であり、主な感染者は接種歴のない乳児を除いて、30代をピークとした成人であることがわかる（図2、3）。図2　年齢群別接種歴別麻疹累積報告数　2019年第1～52週（n=744）画像を拡大する図3　年齢別麻疹累積報告数割合　2019年第1～52週（n=744）国立感染症研究所　感染症発生動向調査 2020年1月8日現在より引用画像を拡大する4）麻疹の抗体保有率抗体保有率は麻疹の感受性調査として、ほぼ毎年国立感染症研究所より報告されている。抗体価はあくまで免疫能の一部を表しているに過ぎないため、抗体価が基準を満たせば良い、という単純な話ではない（総論第4回　「抗体検査」参照）。しかし、年代と抗体保有率との相関性をみることで、ある程度の傾向が把握できるため紹介する。麻疹の抗体保有率（PA法16倍以上：図4赤線）は1歳以上の全年代で95％以上を維持しているが、修飾麻疹を含めた発症予防可能レベルは128倍以上が望ましい6）（図4：緑線）。10代と60代以上で128倍の抗体価を下回る人が多く、注意が必要である。また、すべての年代で128倍未満のものがいることから、輸入麻疹による感染拡大の危機は常につきまとうことになる。図4　麻疹の抗体価保有状況 2019年感染症流行予測調査より（2020年2月暫定値）国立感染症研究所　2019年感染症流行予測調査（2020年2月暫定値）より引用画像を拡大するわが国は2015年3月27日にWHOによる麻疹排除認定を受けた。麻疹排除認定の定義とは「質の高いサーベイランスが存在するある特定の地域、国等において、12ヵ月間以上継続した麻疹ウイルスの伝播がない状態」とされている。これは土着の麻疹ウイルスが国内流行しなくなった状態を意味するだけであり、土着でない、海外から持ち込まれた“輸入麻疹”は、麻疹排除認定後も、2020年現在まで国内で散発的にみられている（図5）。近年の代表的な事例として、2018年には海外からの旅行者を発端とした沖縄での集団感染（101例）や、2019年にはワクチン接種率の低い三重県の宗教団体関係者を中心とした集団感染（49例）などがある。その感染力の高さから4次や5次感染を来した事例も複数報告されている7）。その他、医療関係者、教育関係者、空港職員などが感染した事例も多く、不特定多数の人に接触しうる職種は特に、あらかじめワクチン接種により免疫を獲得しておくことが重要である。図5　麻疹累積報告数の推移　2013～2020年第15週 （2020年4月15日現在）国立感染症研究所　感染症発生動向調査より引用画像を拡大する麻疹はアジア・アフリカ諸国を始め、世界各国で流行が続いており、2019年は40万人以上が罹患したと報告されている。一方で、わが国への出入国者数は年々増加し、年間5,000万人を超えている。つまり、日本全体が麻疹に対する強固な集団免疫を獲得しないと、世界各国とのアクセスが容易な現代においては、“ふと”やってくる輸入麻疹を防げないのである。風疹について1）風疹の概要感染経路：飛沫感染、接触感染潜伏期：14～21日周囲に感染させうる期間：発疹出現前後1週間感染力（R0:基本再生産数）：5-7感染症法：5類感染症（全数報告、直ちに届出が必要）学校保健安全法：第2種（出席停止期間：発疹が消失するまで）2）風疹の臨床症状風疹は、比較的予後の良い急性ウイルス感染症である。しかし、妊婦が風疹に罹患すると、その胎児に感染し、先天性風疹症候群（Congenital Rubella Syndrome：CRS）が発生する可能性がある（後述）。風疹の主な感染様式は、風邪やインフルエンザと同様に飛沫感染であり、感染力は比較的強い（R0は5-7）。風疹の臨床経過について。2～3週間の潜伏期の後、軽い発熱と淡い全身性発疹が同時に出現する。その他、耳下や頸部リンパ節腫脹も特徴的で、関節痛を伴うこともある。発疹は3～5日程度で消失するため、風疹は“三日はしか”とも言われる。風疹ウイルスに感染した成人の約15％は不顕性感染（感染していても症状がでない）であり、たとえ症状がでても軽度なことも多い。そのため、自分が感染していることに気付かず、他人に感染させてしまう可能性がある。診断方法：臨床症状から疑い、血清検査（IgMやIgGなど）にて確定診断を行う。治療：CRSも含め、風疹に特異的な治療法はなく対症療法が中心となる。そのため、ワクチンがもっとも有効な予防方法となる。予後は基本的には良好だが、時に血小板減少性紫斑病や脳炎を合併することがある。3）先天性風疹症候群（Congenital Rubella Syndrome：CRS）冒頭で述べたように、日本では2012～13年および2018～19年に風疹が流行した。2012～13年には17,000人以上の風疹感染者と45人のCRSが、2018～19年には5,000人以上の風疹感染者と5人のCRSが届出された。妊婦の風疹感染により流産や胎児死亡が起こりうることから、より多くの妊婦と胎児が風疹感染の犠牲となった可能性がある。CRSとは、風疹に対する免疫が不十分な妊婦が、妊娠中に風疹に罹患し、経胎盤感染により胎児が罹患する症候群である。3大症状は難聴、先天性心疾患、白内障であり、その他、肝脾腫、糖尿病、精神運動発達遅滞などを来す。妊婦（風疹に対する免疫が不十分な場合）の風疹感染によるCRS発生率は妊娠週数によって異なり、妊娠初期の感染は80％以上と非常に高率である（妊娠4～6週で100％、7～12週で約80％、13～16週で45～50％、17～20週で6％、20週以降で0％8））。2012～13年に発生したCRS45人の追跡調査で、11人が死亡していたことがわかり、致死率は24％と報告された。そのほとんどが重度の先天性疾患が死因となった1）。一方、CRS児の母親の年代は14～42歳と幅広く、風疹含有ワクチン接種歴が2回確認された母親はいなかった（接種歴1回が11例、なしが19例、不明が15例）。妊娠可能年齢の女性に対する風疹ワクチンの2回接種がいかに重要であるかがわかる。また、4例の母親には妊娠中に感染症状がなかった（31例は症状あり、10例は不明）ことから、不顕性感染によるCRSであったことが推測される。CRSもワクチンで予防できるVPDである。また、風疹流行は、妊婦にとって脅威である。妊娠可能年齢の女性やそのご家族には、積極的に風疹ワクチン2回の接種歴を確認し、不足回数分の接種を推奨いただきたい。4）風疹の疫学と抗体保有率近年の風疹流行の首座は成人（感染者の9割以上）であり、中でも20～50代の男性が約7～8割を占める9）。これらの年代は働き盛り、かつ子育て世代でもあることから、職場や家族内感染が主な感染源と推定された10）。一方、女性の感染者では妊娠可能年齢の20～30代が女性感染者全体の6割を占め、CRS予防の観点からも、憂慮すべきデータである。抗体保有率も上記の年代で低いことがわかる（図6）。風疹抗体価についてはHI法8倍以上（図6：赤線）で陽性とされるが、感染予防には16倍以上（図6：黄線）、さらにはCRS予防には32倍以上（図6：青線）が望ましい。男性については30～50代において抗体価が低いことがよくわかる。近年の風疹流行の首座の年代である。この年代で抗体価が低いのは、後述する過去の予防接種制度の煽りを受けたことが原因であり、昨年度から全国で開始された「風疹第5期定期接種」の対象年齢（1962～1979年生まれ）が含まれる。一方、女性では、HI法8、16倍以上の抗体保有率は高いものの、CRS予防に望ましい32倍以上（図6：青線）の抗体保有率は妊娠可能年齢（10～40代）では7～8割にとどまる。やはり小児期に2回の定期接種が義務付けられていなかった年代が含まれており、男性のように成人に対する定期接種制度はないため、日常診療における接種歴の確認が重要となる。図6　男女別の風疹抗体保有率 2018年画像を拡大する国立感染症研究所　年齢別/年齢群別の風疹抗体保有状況、2018年より引用画像を拡大する妊娠可能年齢の女性やその家族には、あらかじめ風疹ワクチンでの予防措置を講じておくことが非常に重要である。ワクチンの概要（効果・副反応、生または不活化、定期または任意、接種方法） 1）麻疹・風疹ワクチン（表2）画像を拡大する効果（免疫獲得率）麻疹ワクチン：1回接種により免疫獲得率93～95％以上、2回接種で97～99％3）風疹ワクチン：1回接種による免疫獲得率は95％、2回接種では約99％11）副反応：一部（10～30％）に軽度の麻疹様発疹や風疹様症状（発熱、発疹、リンパ節腫脹、関節痛など）を伴うことがあるが、いずれも軽度で数日中に消失する一過性のものである。その他、ワクチン接種による一般的な副作用以外に、MRワクチンに特異的な副反応報告はない。禁忌：発熱や急性疾患に罹患中の人、妊婦、明らかな免疫抑制状態にある人、このワクチンによる重度のアレルギー症状（アナフィラキシーなど）を呈した既往がある人注意事項：生ワクチン接種後は、2ヵ月間は妊娠を避ける。ただし、この期間に妊娠しても、母体や胎児に問題が生じた報告はない。また、輸血製剤またはガンマグロブリン製剤投与後は6ヵ月の間隔をあけてから接種する。麻疹風疹（MR）ワクチンは、2006年から小児に対して2回の定期接種（1期、2期）が定められた。1期（1歳）の接種率は目標の95％以上を維持しているが、2期（5～6歳）についてはいまだ93～94％で推移している12）。あらゆる機会を利用してキャッチアップを行うことにより、すべての人が生涯で計2回のワクチン接種が受けられるような啓発や取り組みが喫緊の課題である。2）麻疹の緊急ワクチン接種麻疹患者との接触者で、麻疹に対する免疫がない人は、接触後72時間以内に麻疹含有ワクチンを接種することで、発症を予防できる可能性がある（緊急ワクチン接種）4）。1歳未満の乳児でも、生後6ヵ月以降であれば曝露後接種は可能である（自費）。しかし、この場合は母親からの移行抗体によりワクチンウイルスが中和されてしまう可能性もあるため、必ず1歳以降で2回の定期接種を受ける必要がある。3）接種のスケジュール（小児/成人）麻疹・風疹ワクチンは、いずれも1歳以上で生涯計2回接種することで、麻疹・風疹ウイルスに対する免疫能を高率に獲得できる。血清検査で診断された罹患歴がなければ、不足回数分の接種を推奨する。ウイルス抗体価の測定は必須ではない。理由は前述の「抗体検査」で述べられたとおりであり、改定された日本環境感染学会のワクチンガイドラインでも同様の考えに基づくアルゴリズムが提示されている13）。抗体価は参考値として測定することはあっても、あくまで接種歴の方が重要度としては高い。よって、抗体価を測定せずに、接種歴の情報を元に接種回数を決めてよい。接種歴がわからない（もしくは、接種した記憶はあるが、記録がない）場合は、接種しすぎることによる害はないため「接種歴なし」として、1ヵ月以上の間隔をあけて、2回の接種を推奨する。4）小児期に2回の麻疹・風疹ワクチン接種が定期接種となった年代麻疹・風疹（それぞれ単独）ワクチン：2000年4月2日生まれ以降の人（表3）は、小児期に麻疹・風疹含有ワクチンが定期接種化されている年代である。ただし、1990年4月2日生まれ～2000年4月1日生まれまでの人（特例措置の年代）の接種率は80％台と低かった。どの年代においても接種歴の確認が重要である。特例措置：麻疹または風疹ワクチンの2回目を、中学1年生（第3期）と高校3年生相当（第4期）に対象者を拡大して5年間の期間限定で接種が行われた。表3　出生年月日および性別別の早見表：麻疹（上段）、風疹（下段）画像を拡大する5）成人に対する風疹第5期定期接種14）1962年4月2日生まれ以降～1979年4月1日生まれの年代（41～58歳）は、小児期の予防接種制度の影響で、小児期に風疹含有ワクチンを2回接種する機会がなかった。そのため、先述したように風疹抗体保有率が低く、風疹流行の首座となってしまった。この世代に対して、2019年度から全国で該当者（風疹含有ワクチンの接種歴がなく罹患歴もないなど）には無料で風疹の抗体価測定を行い、抗体価が不足している場合（HI法8倍以下）は、無料でMRワクチンを接種できる“風疹第5期定期接種”が開始された。しかし、2020年4月時点でクーポン券を使用した抗体検査実施率は16.2％、予防接種実施割合は3.4％と低迷している15）。プライマリケア医による能動的な情報提供、啓発が望まれる。日常診療で役立つ接種のポイント（例：ワクチンの説明方法や接種時の工夫）繰り返しになるが、麻疹・風疹ともに、罹患歴がなければ1歳以上で生涯2回の接種が必要である。接種歴がないまたは不明の場合は、接種しすぎることによる害はないため、任意接種であれば、1ヵ月あけて2回の接種を推奨する。麻疹または風疹のいずれか一方のみの接種を希望する人がいた場合、2回の接種歴が記録で確認できなければ、MRワクチンでの接種を推奨する。下記、MRワクチン接種を負担なく啓発できる工夫について何点かご紹介する。1）外来における工夫（1）小児の受診時受診理由に関わらず、母子手帳の提出をルーチン化する。電話予約時に一言添える、受付時や看護師の予診時などに提出をお願いする。これを習慣化すると、受診者全体に徐々にその文化が根付いていく。医師が診療前後に母子手帳の接種記録を確認し、不足しているものがあれば推奨する。ワクチンスケジュールの知識がある看護師などが担当してもよい。（2）カルテ記録プロブレムリストに「ヘルスメンテナンス」または「予防接種歴」を追加する。医師自身がリマインドできるシステムを作る。外来で扱う主要なプロブレムが落ち着いたときに、患者さんに一言接種歴の確認をするだけでも良い。余裕ができたときに、不足しているワクチンについて紹介、接種の推奨をする。（3）ポスターを掲示するワクチン接種についてのポスターを待合室に掲示する。リーフレットとして配布してもよい15）。2）積極的にワクチン接種を推奨したい対象者（1）妊娠可能年齢の女性とその家族あらゆる感染症は、妊婦の流産早産に関連しうる。CRSを含めたVPDとそのワクチンについて情報提供する。特に、妊娠中は接種が禁忌となる生ワクチン（風疹・麻疹・水痘・ムンプス）について、妊娠前にあらかじめ免疫をつけておくことが重要であることを情報提供する。妊娠希望の女性に対して、MRワクチン接種の助成がある自治体も多い。自治体によっては、そのパートナーにも助成を出しているところもある。あらかじめ自身の自治体の助成制度の確認を行い、該当者がいれば渡せるように当該ページを印刷しておくとよい。（2）風疹第5期定期接種の対象者（41～58歳：2020年4月中旬時点）接種率の低さから、自宅に風疹対策のクーポン券（無料で受けられる風疹抗体検査の受診券）が届いていても、それに気付いていない、またはその重要性を知らず放置している例も多いことが考えられる。定期接種の対象である年代については、受付などで、対象者であることを示す札や目印を作成し、受診時に医療スタッフから制度利用の推奨・案内をできるようにしておくとよい。自宅に定期接種のクーポン券が届いていないかどうか事前に確認し、検査を推奨する。届いていなければ地域の保健所に問い合わせるよう促せば対応してくれる。（3）海外渡航予定のある人海外では麻疹流行国が多数ある。渡航先に関わらず、海外渡航時はルーチンワクチンをキャッチアップする良い機会である。あれば母子手帳をもとに、なければ麻疹を含めたVPDについてしっかり話し合う。長期出張の場合は会社からの補助がでないか、家族同伴の場合は家族の予防接種状況も含めて、安心かつ安全な海外渡航となるよう、サポートする。（4）不特定多数の人と接触する職業（空港など）・医療職・教育関係者などこれらの職業の人は、感染リスクが高く、感染した場合の公衆衛生学的なインパクトも大きい。これらの職業に携わる人には、積極的にワクチン接種歴の確認をし、不足回数分の接種を推奨する。今後の課題・展望世界では、世界保健機関（WHO）などにより、麻疹および風疹排除を加速させる活動が進められている（Global Vaccine Action Plan 2011-2020）。わが国では、2015年に認定された麻疹排除認定を取り消されることがないよう、小児定期接種の高い接種率（1、2期ともに95％以上）を目指すと同時に、海外から麻疹ウイルスを持ち込まれても、国内流行につながらない高い集団免疫を目標にしなければいけない。風疹については、2014年3月に厚生労働省が「風疹に関する特定感染症予防指針」を策定した。この指針は、早期にCRSの発生をなくし、2020年度までに風疹排除（適切なサーベイランス制度のもと、土着株による感染が1年以上確認されないこと）を達成することを目標としている（なお、2020年1～4月の風疹感染者数は73人とCRSが1人、4～5月は3人、CRSは0人15,17））。プライマリケア医には、既存の制度（自治体の助成制度や風疹第5期定期接種など）の積極的利用の促進、また、日常診療内で幅広い年代に対する能動的な啓発および接種歴の確認・推奨を行うことが望まれる。参考となるサイト（公的助成情報、主要研究グループ、参考となるサイト）こどもとおとなのワクチンサイト予防接種啓発ツール　厚生労働省1）2012～2014年に出生した先天性風疹症候群45例のフォローアップ調査結果報告（IASR;Vol.39:p33-34.）2）Global Measeles and Rubella Monthly Update（pptx）. Measeles and Rubella Surveillansce Data WHO （Accessed on March,2020）3）新型コロナウイルス感染症に対するQ&A　日本小児科学会　予防接種・感染症対策委員会（2020年4月20日更新）4）医療機関での麻疹対応ガイドライン第7版　国立感染症研究所　感染症疫学センター （2018年4月17日）5）国立感染症研究所 病原微生物検出情報　麻疹［2019年2月現在］（IASR Vol.40.p.49-51.）6）国立感染症研究所 病原微生物検出情報　麻疹の抗体保有状況2018年（IASR.Vol.40.p.62-63.）7）多屋馨子. モダンメディア. 2019;65:29-37.8）Ghidini A，et al. West J Med. 1993;159:366-373.9）風疹および先天性風疹症候群の発生に関するリスクアセスメント第3版（国立感染症研究所　2018年1月24日）10）風疹流行に関する緊急情報：2019年12月25日現在（国立感染症研究所　感染症疫学センター）11）風疹Ｑ＆Ａ［2018年1月30日改定］（国立感染症研究所）12）麻疹風疹予防接種の実施状況（厚生労働省）13）医療関係者のためのワクチンガイドライン　第3版（日本環境感染学会）14）風疹の追加的対策　専用ページ（厚生労働省）15）風疹に関する疫学情報　2020年4月8日現在（国立感染症研究所 感染症疫学センター ）16）予防接種啓発ツール（厚生労働省）17）風疹に関する疫学情報　2020年6月3日現在（国立感染症研究所 感染症疫学センター）講師紹介

院長がホームページで謝罪こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。さて、東京では、都民に警戒を促すための“東京アラート”が解除され、ロードマップも「ステップ3」に移行、あとは6月18日の都知事選公示を待つだけとなりました。しかし、案の定、14日（日）と15日（月）には、都内で新たに50人近くの新型コロナウイルス感染者が確認されています。このロードマップ、患者数や医療機関の状況を勘案したものというよりは、小池百合子都知事の政治日程を優先したものだったのでは…と勘ぐりたくもなります。もっとも、お笑い芸人の不倫報道や、都知事選関連の報道を見ていると「ウィズ・コロナ」の日常が徐々に始まっている、ということなのでしょう。さて、今回気になったのは、新型コロナウイルスによる国内最大規模のクラスターが発生した永寿総合病院（東京都台東区）のサイトに6月2日に掲載された「永寿総合病院への励ましやご支援ありがとうございます」のお知らせと、続いて6月8日に掲載された湯浅 祐二院長による「診療再開にあたって」の一文です。同病院で新型コロナウイルス感染症が発生したのは3月20日前後。発熱のあった2人の入院患者を起点として院内感染が起きました。対応が後手に回った結果、医療体制が危機的状況に陥り、これまでに計214人が感染し、入院患者43人が死亡しています。感染症対策はしっかりと行っていたが不十分だった感染が明らかになって約2カ月半超、6月8日掲載の「診療再開にあたって」の文章の冒頭で湯浅院長は、「入院中の患者様及び職員に多数の感染が発生し、私どもに求められている地域医療の中核病院としての役割を果たせない状況となり、地域の皆様をはじめ、多くの方々に大きな不安を与えてしまいましたことを大変申し訳なく思っております」と謝罪、亡くなった患者やその家族に対してお詫びの言葉を述べた上で、同病院で発生した新型コロナウイルス感染症の集団感染の経緯や今後の対策について報告しています。詳細は同病院サイトをお読みいただきたいと思いますが、43人という多数の死亡者を出したことについては、「お亡くなりになった患者様のうち約半数が、血液疾患で入院中の方々で、その他にも進行した悪性腫瘍を有する方、抗がん剤治療中の方、様々な疾患のあるご高齢の方が多く、アビガンやフサンなどの薬剤を早期より使用しましたが、救命することができませんでした。特効薬のない現状では、個々の免疫力が病状の経過を大きく左右することを痛感いたしました」と、がん患者が多かったことが要因の1つだと分析しています。さらに、院内の感染症対策については、「当院は、病床400床の全26科からなる急性期総合病院であり、これまでは、こうした施設に求められる感染防止対策を着実に実行していると考えておりました。インフェクションコントロールドクターの資格を持つ医師3名や感染制御専門の資格を持つ看護師、薬剤師、検査技師などからなる感染制御チームも精力的に活動しておりました。それにもかかわらず今回のような新型コロナウイルス感染症の急速な拡大が起きた原因につきまして、厚生労働省クラスター対策班による分析結果を踏まえて重点を整理し、今後の対策について記すことにいたします」としたうえで、「感染拡大の原因と今後の対策」について「新型コロナウイルス感染症の早期診断」「基本的感染予防策」「職員間の感染予防策」「病棟の利用方法」の4つの側面から詳述しています。PCR検査設備を持たないために迅速な診断ができなかったこと、これまでも職員のマスク着用と手指消毒を励行してきたが不十分な点があったことなど、同病院の反省点や教訓は、他の医療機関にとっても今後の新型コロナウイルス感染症対策に参考になるでしょう。多種多様な支援者、ジャニーズの名前もさて、同じく同病院のサイトに6月2日に掲載された「永寿総合病院への励ましやご支援ありがとうございます」というお知らせも、とても興味深い内容となっています。このお知らせには「ご支援・ご寄附の内訳」の一覧表が添付されているのですが、その支援者や支援物資の多種多様さには、ある種の感動さえ覚えました。300件を超える支援は、地元の医療機関や企業、個人からのマスクや寄付金に始まり、地域の飲食店からの弁当やお菓子、東京都以外の企業からのマスクやフェイスシールド、そして遠くは沖縄県の個人からの現金の寄付もあります。また、ジャニーズグループや中居 正広氏など、何人かの芸能人と思しき人の名前もあります。一覧表からは、最大規模のクラスターを発生させたにもかかわらず、同病院を支えていかなければ、と考えた地元の人たちの熱意が伝わってきます。さらには同病院の院内感染の報道を見て、支援を行った人が全国にたくさんいたこともわかります。おそらく、この一覧表を作ったのは同病院の事務方の職員でしょう。院内感染対策に忙殺される中、日々届く支援物資や寄付とその送付者（支援者）を、1件も漏らすまいと記録していったに違いありません。そうした、診療とは直接関係ないところで行われた愚直な作業は、同病院の真面目な経営姿勢の表れだと言えるかもしれません。湯浅院長は「診療再開にあたって」の最後を、「永寿総合病院を、感染症に負けない、皆様に安心して医療を受けていただける病院として再生させ、発展させてまいりたいと思っております。今後ともご支援下さいますよう、心よりお願い申し上げます」と結んでいます。同病院が信頼を回復できる日は、意外と近いのかもしれません。

　今回は、入院を契機にADLが低下し、それまでの服用薬を見直した事例を紹介します。患者さんの生活様式が変わることでそれまで必要だった薬剤が不要になるケースもありますので、処方薬を点検して、現在の状態と処方薬の必要性が合致しているかを確認しましょう。患者情報90歳、女性（施設入居）基礎疾患：心房細動、高血圧、骨粗鬆症訪問診療の間隔：2週間に1回副作用歴：エドキサバン服用による歯茎と鼻出血のため服用中止処方内容1.エルデカルシトールカプセル0.75μg 1カプセル 分1 朝食後2.テルミサルタン錠40mg 1錠 分1 朝食後3.アムロジピン錠5mg 1錠 分1 朝食後4.アレンドロン酸錠35mg 1錠 分1 起床時 週1回土曜日5.スボレキサント錠15mg 1錠 分1 夕食後6.酸化マグネシウム錠330mg 1錠 分1 夕食後7.経腸成分栄養剤（2−2）液 750mL 分3 朝昼夕食後（入院中の新規開始薬）本症例のポイント患者さんは施設入居中に急性巣状腎炎と細菌性誤嚥性肺炎を発症し、入院することになりました。入院前は車いすで生活していたものの、トイレや食事も自分で行っていましたが、入院中はほぼベッド上で過ごし、トイレや食事介助が必要になるなどADLが低下しました。また、食事摂取が進まず、嚥下機能も低下したため、末梢静脈栄養が行われましたが、退院に向けた内服への切り替えとして経腸成分栄養剤（2−2）液が開始されました。退院後の訪問診療の同行の際に気になる点がいくつかあったため、まとめることにしました。1.嚥下機能低下により錠剤の服用が困難嚥下機能が低下し、錠剤の服用が困難となりました。とくにアレンドロン酸錠を起床時に上体を起こして飲むことが難しく、無理な服用から食道潰瘍のリスクにもつながる懸念がありました。注射薬への変更、もしくは骨折リスクが低いようであれば中止を提案することにしました。なお、ビスホスホネート製剤を中止した場合、活性型ビタミンD3製剤単独での治療効果も限定的であることから両剤とも中止が望ましいと考えました。2.降圧薬の服用により低血圧に入院前の血圧は、おおむね収縮期/拡張期：130〜140/70〜80で推移していましたが、ADL低下に伴い食事摂取がほとんどなくなり、血圧の低下がありました。このまま服用を続けると低血圧を起こして転倒のリスクもあるため、降圧薬の中止が妥当と判断しました。3.日中の傾眠からスボレキサントを変更スボレキサントは湿度と光の影響を受けるため粉砕不可ですので、代替薬を考えることにしました。また、看護師より日中の傾眠が強くて食事摂取が安定しないので、もう少しマイルドな薬に変更できないかという相談もありました。そこで、睡眠−覚醒リズムの改善と昼夜のメリハリ、夜間睡眠に加えて朝や日中の症状改善効果のあるラメルテオン錠を粉砕して対応することを検討しました。処方提案と経過訪問診療同行時に、医師に上記3点について口頭で相談したところ、内服薬を少なくすることで誤嚥のリスクも減らすことができるから夕食後の薬のみにまとめよう、と了承を得ました。降圧薬に関しては、食事摂取量が安定してきたところで再度血圧評価をして、再開についてはそこで再検討することになりました。内服薬変更後の血圧推移は、収縮期/拡張期：120〜130/70〜80の幅で推移しており、夜間の中途覚醒や入眠障害などもなく経過しました。食事摂取量は、経腸成分栄養剤（2−2）液を70〜80％ほど摂れるようになってきました。現在、引き続き食事摂取量や血圧推移、内服薬の服用状況をモニタリングしています。Avenell A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014:CD000227.Reid IR, et al. Lancet. 2014;383:146-155. 矢吹拓 編. 薬の上手な出し方＆やめ方. 医学書院;2020.

尿酸の再吸収を抑制する新しい高尿酸血症治療薬「ユリス錠0.5mg/1mg/2mg」今回は、選択的尿酸再吸収阻害薬「ドチヌラド（商品名：ユリス錠0.5mg/1mg/2mg、製造販売元：富士薬品）」を紹介します。本剤は、尿酸トランスポーター1（URAT1）を選択的に阻害することで、尿酸の尿中排泄を促進し、血中尿酸値を低下させます。＜効能・効果＞本剤は痛風、高尿酸血症の適応で、2020年1月23日に承認され、5月25日より発売されています。＜用法・用量＞通常、成人にはドチヌラドとして0.5mgを1日1回経口投与で開始し、その後は血中尿酸値を確認しながら必要に応じて徐々に増量します。維持量は通常1日1回2mgですが、患者の状態に応じて1日1回4mgを超えない範囲で適宜増減できます。なお、尿酸降下薬による治療初期には、血中尿酸値の急激な低下により痛風関節炎（痛風発作）が誘発されることがあるので、増量する際は、投与開始から2週間以降に1日1回1mg、投与開始から6週間以降に1日1回2mgとするなど徐々に行い、増量後は経過を十分に観察する必要があります。＜安全性＞痛風を含む高尿酸血症患者を対象とした第III相試験において、本剤が投与された531例中104例（19.6％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められました。主な副作用は、痛風性関節炎51例（9.6％）、関節炎11例（2.1％）、四肢不快感8例（1.5％）などでした（承認時）。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、腎臓での尿酸の再吸収を抑えることで、尿中への尿酸排泄を促し、血中尿酸値を低下させます。2.薬を飲み始めると痛風発作を起こすことがあるので、関節への違和感などがあった場合はすぐにご連絡ください。3.尿の量が減ると尿路結石が生じやすくなるため、脱水などに注意し、1日2.0～2.5Lを目安として十分な水分摂取に努めましょう。4.尿酸値の適正化には、生活習慣の改善が大切です。食べ過ぎに気を付け、ウォーキングなどの軽い有酸素運動を継続的に行いましょう。また、高プリン食の摂り過ぎや、アルコール飲料の飲み過ぎは血中尿酸値の上昇につながるので注意してください。＜Shimo's eyes＞高尿酸血症は、尿酸排泄低下型高尿酸血症、腎負荷型（尿酸産生過剰型、腎外排泄低下型）高尿酸血症、混合型高尿酸血症に大別され、病型分類に応じた薬剤選択が原則となっています。日本人に多いといわれる尿酸排泄低下型に対しては、ベンズブロマロン（商品名：ユリノームほか）などの尿酸排泄促進薬が推奨されていますが、劇症肝炎などの重篤な肝障害への懸念や腎機能低下患者に使用しにくいなどの理由により、病型にかかわらず尿酸生成抑制薬のアロプリノール（同：ザイロリック）、フェブキソスタット（同:フェブリク）、トピロキソスタット（同:トピロリック/ウリアデック）が使用されるケースもあります。本剤は、腎臓の近位尿細管に存在する尿酸トランスポーター1（URAT1）を選択的に阻害することで、尿酸の再吸収を抑制する新規の尿酸排泄促進薬です。非臨床毒性試験において肝障害性を示唆する所見はなく、腎機能が軽度～中程度に低下した場合の投与制限もありません。相互作用については、ピラジナミドとアスピリンなどのサリチル酸製剤は尿酸排泄抑制作用があるため併用注意となっています。臨床効果については、痛風を含む高尿酸血症患者（尿酸産生過剰型を除く）を対象とした2つの国内第III相試験において、ベンズブロマロンおよびフェブキソスタットに対する非劣性が確認されました。また、後期第II相試験において、血清尿酸値6mg/dl以下の達成率は用量依存的に増加し、4mg投与群では100%でした。服用開始時の注意点としては、血中尿酸値の急激な低下による痛風発作を回避するため、初期は低用量で開始し、6週間以降に維持量である2mgへ漸増する必要があります。また、ほかの尿酸排泄促進薬と同様に、多量の尿酸が尿中に排泄されると考えられます。尿が酸性の場合には、尿アルカリ化薬などの併用により、尿pHを6.0～7.0に維持して尿路結石を予防することも覚えておきましょう。参考1）PMDA 添付文書　ユリス錠0.5mg／ユリス錠1mg／ユリス錠2mg

第1回　Dr.鷺沼の秘密

　これまで、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に感染して重度の急性呼吸器症候群となった患者のうち、退院後に自己申告のうつ病とされた患者は観察されていたが、回復期からこの自己申告のうつ病が発症しているのかは不明だった。中国・深センSamii医療センター（SSMC）のBo Yuan氏らは、オンラインアンケートを利用して回復期のCOVID-19患者のメンタルヘルス状態を調べたうえで、定期的な血液および生化学データを含む患者の臨床的特徴を遡及的に分析し、うつ病と免疫反応との相関性を見た。Brain, Behavior, and Immunity誌オンライン版5月25日号掲載の報告。　2020年2月21日～3月12日にSSMCに入院したCOVID-19患者226例中126例に対し、オンラインアンケートを行った。アンケートには心的外傷性ストレス障害（PTSD）自己評価スケール（PTSD-SS）、不安自己評価スケール、うつ病自己評価スケール（SDS）が用いられ、50のインデックススコアで臨床的重要度を判断した。　アンケートは3月2日～12日に行われ、回答から臨床的重要度が高いと判断された96例の回復期患者が対象となった。患者の年齢、性別、併存症、初期感染の重症度の潜在的影響、再発および初期疾患期間（入院平均日数）を含む疫学的特徴を調査し、血液を採取して白血球と炎症性因子の炎症性免疫応答を見た。その他のCOVID-19関連の医療データは電話インタビューと医療記録の確認から収集した。　主な結果は以下のとおり。・96例のうち、SDSスコアが50を超える自己申告うつ病群は42例だった（正常群：54例）。・自己申告うつ病の発生と性別、年齢、併存症、初期感染の重症度、および初期疾患期間には、有意な相関は見られなかった。・自己申告うつ病群は、正常群と比べて白血球数（6.7±1.5vs. 6.0±1.5、ｐ=0.016）、好中球数（4.1±1.2vs. 3.3±0.9、ｐ=0.000）が有意に多かった。・炎症の発現では、自己申告うつ病群は正常群よりもCRP値が高かった（0.2±0.3 vs. 0.1±0.1 mg/dl、ｐ=0.035）一方で、IL-6値には有意差がなかった。　著者らは「自己申告うつ病はCOVID-19の回復初期から発生しており、退院後の短期追跡によってうつ病群は免疫応答が増加していることが示された」とした。さらに、「免疫応答と自己申告うつ病をつなぐメカニズム解明にはさらなる研究が必要だ」としつつも、「自己申告うつ病の患者には適切な心理的介入が必要であり、免疫機能の変化は長期フォローアップ中に重点を置くべきポイントだ」と述べている。

＜先週の動き＞1.医療従事者には最大20万円の慰労金、二次補正予算が成立2.病院の再編・統合に向け、地域包括ケア病棟の開設条件を緩和3.今年の薬価調査・薬価改定に関係業界から延期論が相次ぐ4.新型コロナによる受診抑制の影響が明らかに（日本医師会）5.新型コロナ接触確認アプリが今週以降にリリース1.医療従事者には最大20万円の慰労金、二次補正予算が成立6月12日、第2次補正予算案が参議院本会議にて賛成多数により可決、成立した。厚生労働省分は追加額4兆9,733億円（うち一般会計3兆8,507億円、労働保険特別会計1兆4,446億円）であり、「感染拡大の抑え込み」と「社会経済活動の回復」の両立を目指すための対策を強化したものとなっている。具体的には、新型コロナ感染者対策として、病床の確保や人工呼吸器の整備、地域の医療提供体制を強化するため「緊急包括支援交付金」2兆2,370億円の増額分が含まれている。新型コロナ患者を受け入れた医療機関のスタッフや感染が発生した介護施設などの職員に対して、慰労金として20万円のほか、患者の受け入れのため病床確保に協力した医療機関のスタッフなどに10万円、その他の医療機関などで働く人には5万円の支給もこの予算成立によって実施される。（参考）新型コロナウイルス感染症対策関係 令和2年度 厚生労働省第二次補正予算案のポイント（厚労省）2.病院の再編・統合に向け、地域包括ケア病棟の開設条件を緩和今年4月から、地域包括ケア病棟は400床以上の病院では開設できないとされていたが、6月10日に開催された中央社会保険医療協議会総会において、病院の再編・統合によって400床以上となった場合においては、規制を緩める方針が打ち出された。今回の規制緩和は、地域の病院再編・統合により地域包括ケア病棟の新規届け出ができなくなることによって、地域医療提供体制の見直しに支障が出てしまうことを防ぐためのもの。医療提供体制について、地域医療構想調整会議で合意が得られている場合、地域包括ケア病棟を1棟に限り開設が可能となる。今月中に改正通知が発出される見込み。（参考）地域包括ケア病棟入院料の取扱いについて（中医協）3.今年の薬価調査・薬価改定に関係業界から延期論が相次ぐ6月10日にオンライン開催された中医協薬価専門部会において、日本医薬品卸売業連合会などから、2年おきから毎年改定となった今年度の薬価調査について、否定的な意見が出された。現在、大半の医薬品卸売業者は、医療機関側からの訪問自粛要請を受けて、通常の納品・配送業務以外、ほとんど営業活動ができていないため、現状では対応が困難であるとしている。また、日本製薬団体連合会からも、平時とは大きく異なる厳しい状況の中、医療提供体制の確保や医薬品流通における安定供給のために全力を傾注しており、今回の薬価調査・薬価改定を実施する状況にはないとの考えを示した。製薬業界としては、COVID-19に対する有効で安全な治療薬やワクチンの研究開発について、あらゆるリソースを最大限に活用し、優先的かつ迅速に取り組まなければならないとしている。日本医師会と日本歯科医師会、日本薬剤師会も、部会後に記者会見を開き、延期が望ましいとする意見を述べている。（参考）中央社会保険医療協議会 薬価専門部会（第166回） 議事次第「関係業界からの意見聴取令和2年度薬価調査の実施の見送りについて（日本医師会）4.新型コロナによる受診抑制の影響が明らかに（日本医師会）日本医師会は、6月10日の記者会見において、新型コロナ感染症拡大期であった2020年3～4月の医療機関経営の状況についての調査結果を明らかにした。4月の入院外総点数は前年に比べて大幅に減少しており、前年同月比で初診料3割以上、再診料は1割以上減。入院外総点数の減少は新型コロナ患者の受入れにかかわらず、総件数が減少していることから、受診控えが理由と考えられる。一方、電話などによる初診は、算定回数としてはわずかであったが、病院の4.2％、診療所の5.6％で実施されており、再診も4月に入って大幅に増加し、再診料または外来診療料に占める電話等再診の算定割合は病院で2.12％、診療所で1.69％であった。同会は、長期処方、電話等再診が拡大していることから、新型コロナ収束後も受診が戻らないことを懸念しており、「このまま国民の医療機関へのアクセスが疎遠になり、健康が脅かされることのないよう、国民への適切な受診勧奨も必要である」とコメントしている。（参考）新型コロナウイルス感染症対応下での医業経営状況等アンケート調査（2020年3～4月分）（日本医師会）5.新型コロナ接触確認アプリが今週以降にリリース6月中旬に公開予定の「新型コロナウイルス接触確認アプリ」について、厚労省から概要が発表された。新型コロナ感染症拡大防止のために、利用者本人の同意を前提に、スマートフォンのBluetoothを利用して、プライバシーを確保しつつ、新型コロナ陽性者と接触した可能性について通知を受けられる仕組み。同様の試みは韓国やシンガポールなどで導入されているが、効果を発揮させるためには利用者数を増やす必要があり、今後、アプリについての積極的な広報活動が重要となる。（参考）新型コロナウイルス接触確認アプリ　COVID-19 Contact-Confirming Application（厚労省）「新型コロナ感染者を追跡するアプリ」が海外で話題。プライバシーの犠牲も止むなしなのか？（GetNavi web）

日本における無理心中の特徴pixabayより使用時折テレビで流れる無理心中のニュース。本当に追い詰められての選択肢だと思うのですが、幼い子供が親に殺されるニュースを見ると、いたたまれなくなります。そんな無理心中の症例をまとめた報告がありました。世の中にはスゴイ報告があるもんだ。ブルブル……。Satoh F, et al.Trend of homicide-suicide in Kanagawa Prefecture (Japan): Comparison with western countries. Med Sci Law. 2016 Oct;56(4):258-263. これは、神奈川県における76件の無理心中例、169例の死亡者を調べた珍しい研究です。無理心中の加害者と被害者の関係、犠牲者の数、年齢、性別、原因、亡くなった場所、動機などを調べました。まず、加害者と被害者の関係は、24件（31％）が夫婦、22件（29％）が親と18歳以上の子供、19件（25％）が親と17歳以下の子供、7件（9％）が家族、2件（3％）がカップル、2件（3％）がその他の関係でした。加害者は、39件が男性、40件が女性で、平均年齢は51.6歳でした。被害者は男性39人、女性51人で、平均年齢は35.4歳でした。驚くべきことに、この研究では加害者の約半数が女性でした。欧米では、こういった無理心中例や殺人における加害者のほとんどが男性ですので、日本独特の現象なのかもしれません。また、日本では親子間での無理心中が際立って多く、母親が幼い子供を殺した後に自分も自殺するパターンが多かったそうです。育児疲れでノイローゼになった母親が……というのが典型的でしょうか。もちろん、家庭内暴力が隠れているケースや、精神疾患が影響するケースもあるので1）、そういうサインを見逃さないよう注意が必要です。1）Flynn S, et al. Homicide-suicide and the role of mental disorder: a national consecutive case series. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016 Jun;51(6):877-84.

　脳転移を有するEGFR変異陽性（T790M変異を含む）の非小細胞肺がん（NSCLC）に対するオシメルチニブの治療が、有用性を示したという報告が、米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO20 Virtual Scientific Program）で静岡県立静岡がんセンターの和久田 一茂氏より発表された。　本試験はWJOG臨床試験グループが実施した、2コホートの第II相シングルアーム試験（OCEAN試験/LOGIK1603-WJOG9116L）である。今回の発表はそのうち、T790M変異を有するコホートの解析結果である。・対象：第1/2世代のEGFR-TKIによる治療後に病勢進行を来たし、T790M変異が確認されたNSCLC症例。かつ、放射線による治療を受けていない、腫瘍径5mm以上の脳転移巣を有する症例・介入：オシメルチニブ80mg/日の投与・評価項目：［主要評価項目］PAREXEL評価を用いた脳転移巣の奏効率［副次評価項目］RECIST評価を用いた脳転移巣の奏効率。無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、無脳転移生存期間（BPFS）、安全性など※一般的なRECIST評価が10mm以上の腫瘍径の評価に用いられるのに対し、PAREXEL評価はより小径（5mm以上）の脳転移巣の評価に有用　主な結果は以下のとおり。・2016年10月～2019年7月に40例が登録された。年齢中央値は69歳、男性が30％、症候性の脳転移が20％、多発脳転移が77.5％であった。・PAREXEL評価による脳転移巣の奏効率は、66.7％（90％CI：54.3～79.1）であり、これは予め設定されていた奏効率の閾値を上回っていた。・RECIST評価による脳転巣の奏効率は、70.0％（95％CI：49.9～90.1）で、RECIST評価を用いた全奏効率は40.5％（95％CI：24.7～57.9）であった。・PFS中央値は7.1ヵ月（95％CI：3.4～13.6）であり、BPFS中央値は19.8ヵ月（95％CI：7.0～未到達）であった。・OSはまだ追跡期間が短く、その中央値は26.1ヵ月（95％CI：16.7～未到達）であった。・治療に関連する肺臓炎は、全Gradeで10.0％に、Grade3以上で2.5％に発現した。その他のGrade3以上の有害事象は10％未満だった。　最後に和久田氏は「本試験は放射線未治療の脳転移を有するEGFR T70M陽性NSCLCを対象にしたオシメルチニブの初めての試験であり、こういった背景を持つ症例へのオシメルチニブの有用性を示唆するものである」と述べた。

2.個性2つ目は、個性です（非定型発達）。これは、大きく3つに分けられます。(1)天然ボケ―コミュニケーション特性・オードリーの「ズレ漫才」（2008）若林：「今日もね、漫才を楽しくやっていきたいなと思いますけれどもね」春日：「OLか」若林：「どのへんがOLか分からないんですけれどもね」春日：「うぃ」→一方的なコミュニケーション・フットボールアワーファミレスの店員役の岩尾が「お客様はお一人様でよろしかったですか？」とマニュアル的に聞くところを、客の後藤をしげしげと見つめて「お客様は独りぼっちでよろしかったですか？」「ファミリーレストランなのに一人でよろしかったですか？」と執拗に聞く。・アンタッチャブル合格発表で合格した山崎が不合格になった柴田を慰めるシーンで「おまえが落ちてなあ、俺が悲しんでねえとでも思ってんのかよ。おまえが落ちてつらいのはなあ…お前だけなんだよ」と自明を語っています。→正直すぎるコミュニケーション・パンクブーブ（2010）ボケ：「コンビニで犯罪に巻き込まれましてね」（中略）「俺が、本を立ち読みしてたら、若い兄ちゃんが万引きしてんのよ」（中略）「それでね、『おい、何やってんだっ！』て…いうタイミングを伺ってたんだ」ツッコミ：「あっ、言ってはないんだね」ボケ：「そしたら、兄ちゃんが『てめえ、さっきから何じろじろみてんだよ！』って…表情を浮かべてきたんだよ」ツッコミ：「あっ、表情ね。言ってはないんだね」（中略）「それで、俺どうしようかなと思ったんだけど『ここで俺がやらなきゃ誰がやるんだ』って…いう本を棚に戻して」ツッコミ」「えっ！本!?」ボケ：「で、兄ちゃんをにらみながら、ゆっくりと…その本屋を出て、その兄ちゃんがいるコンビニへと入って行ったわけよ」ツッコミ：「えっ！店、別!?」→相手の心の中への配慮が乏しいコミュニケーション・笑い飯（2003）生徒：「先日の博物館の感想ですが、誰とは言いませんが、A君とB君が触ってはいけない…」先生：「いやらしいな、おまえ」生徒：「J文式土器を…」先生：「縄文式土器や！そこまでイニシャルトークせんでええねん！」→間違った配慮のコミュニケーション・ラーメンズフリ：「布団の中（で寝てたん）だよ」ボケ：「布団の中…布団の中？」ツッコミ：「じゃなくて、敷き布団と掛け布団の間だよ」→字義通りの言葉の解釈・かまいたち（2019）ボケ：（映画の「となりのトトロ」について）「何回も繰り返されてる再放送の網も全部すり抜けて、生まれてから37年間1回も見てない。すごない！」ツッコミ：「見てないこと自慢ならへん。見てたほうがいいですからねえ、皆さん」（中略）ボケ：「俺の『トトロ見たことない』は、もう今からじゃ（みんなは）どうにもならない。「だって、（みんなは）見ちゃってるのよ」「みんなが俺の自慢に追いつける方法はないのよ」（中略）「（俺が）見てないってことは、これから見ることもできるし、見ないこともできる。私にだけ選ぶ権利が与えられている」ツッコミ：「宗教っぽいな」→屁理屈（こだわり） 1つ目は、天然ボケです。これらのネタは、コミュニケーションがうまく行かなくなるのが特徴です。自閉スペクトラム症のコミュニケーション特性に分類されます。逆に、この分類でまだお笑いネタになっていないと思われるのは、あえて難解な言葉をしゃべる（衒学的なコミュニケーション）が挙げられます。(2)不注意―ADHD特性・アンジャッシュの「すれ違いコント」渡部：メールのやり取りで、「お、企画ほめられた。嬉しいな」と言い、「こんど、かんそうきかしてください」と打ち込む。児島：「今度、乾燥機貸してください」と誤変換されたメールが届き、困惑。その後、児島は「いいたいことはなんですか？」と打ち込む。渡部：「良い太鼓とはなんですか？」と誤変換されたメールが行ってしまい、渡部は「はあーっ！」と叫ぶ。→うっかりミス（不注意）・江頭2:50→唐突な話し方。スタジオを動き回る（多動性）。客席にダイブする。衝動的に下半身を露出する（衝動性）2つ目は、不注意です。これらのネタは、不注意になっていたり、衝動的になっているのが特徴です。多動症（ADHD）の特性に分類されます。逆に、この分類でまだお笑いネタになっていないと思われるのは、うっかり忘れ（不注意）、汚部屋（多動性）、すぐに手が出る（衝動性）などが上げられます。(3)癖―その他の発達特性・インパルスリストラされた元駅員の男性がコンビニのバイトにやってくる。彼は、1万円札を受け取った時は、急に笛を吹いて左右の確認を始める。お弁当を温める時は、「えーこれより先、電子レンジを使いますので、扉に引き込まれないように（ご注意ください）」と余計な注意をする。→職業病によるこだわり（習癖）・タカアンドトシタカに「欧米かっ！」のツッコミを言わせるために、トシが欧米風（厳密にはアメリカ風）のボケを繰り返す→似たようなことを繰り返す、いわゆる「天丼」・パッション屋良「大きな栗の木の下で♪あーなーたーと…ウーン！ウーン！ウーン！」と目をむき、胸を突き出して、握り拳で胸を叩く。・小島よしお「でもそんなの関係ねえ！」・志村けん「アイーン！」・こだまひびき「チッチキチー！」→ナンセンス。一発芸、一発ギャグ、リズムネタ、裸芸などで、決まったフレーズや動きを繰り返す（常同運動）。なお、ナンセンスとシュールは、意味が分からない点においては同じです。しかし、ナンセンスは文字通り、意味のないことを唐突に言い出すだけで、その意味を考えさせることはないです。これに対して、シュールは、非現実なりに何か意味があると考えさせるという違いがあります。・ハムの諸見里居酒屋で「サワーください」と言おうとすると、「シャワーください」と言ってしまう。→滑舌が悪い「口癖」（語音の特性） ・アメトークの「運動神経悪い芸人」→「運動音痴」（協調運動の特性）・ミキの「モテないネタ」（2018）・トレンディエンジェルの「ハゲネタ」（2015）・顔芸、福笑い→容姿ネタ。見た目の「癖」として、ここに分類しました。3つ目は、癖です。これらのネタは、ついやってしまうのが特徴です。常同運動症、語音症、協調運動症などの、その他の発達特性にまとめて分類しました。逆に、この分類でまだお笑いネタになっていないと思われるのは、ついハマってしまう（依存症）、意に反してつい言ってしまったりつい動いてしまう（チック症）、うまく話せない（流暢症、吃音症）などが上げられます。3.驚き3つ目は、驚きです（異変）。これは、大きく2つに分けられます。(1)緊張・摩邪（緑色に染めたモヒカンに女レスラー姿で）「世の中のチャラチャラした女ども！お前らに言いたいことがある。よく聞け！　ひとつ！　仲のいい友達に対して『あんな男別れて正解だよ』って言う女！　別れて正解？　ハア？　お前に恋愛の正解不正解が分かんのか？　そもそも正解って何だよ！　そんなもんがあったらなあ、あたいも苦労してねえんだよ！　コノヤロー！」と攻撃的にマイクを攻撃的に叩き付ける。その後に、両膝を揃え曲げてしおらくしマイクを拾う。→ずれ下がり（価値下落）・小梅太夫「チャンチャカチャンチャン（略）♪」「タクシーを止めようと右手を挙げたら、挙げた右手に雷が落ちました、チクショー！」→不運ネタ・鬼越トマホークの「ケンカ芸」→コンビの2人のケンカの仲裁に入った第三者に対して、「うるせーな！」とケンカの矛先を向け、その第三者に理不尽なツッコミを入れる。・ナンセンスの連発や強引なダジャレによる「スベリ芸」スベっていても、「サムい」「スベった」など自らツッコミを入れたり、本人が全力でしつこくやり続けることで笑いをとる。1つ目は、緊張です（ストレス）。これらのネタは、不幸、危機一髪、スベるなど、場が硬直するのが特徴です。本来、予定調和になるものがそうならない点で、いつもと違うという驚きから笑いになります。(2)一致・アンジャッシュの「取り違え」コントまったく面識のない2人が駅のホームでそれぞれ別の相手と携帯で話している状況。児島は友達に恋愛相談をしている中、隣りの渡部は電話で家庭教師としてことわざのクイズを出す。児島：「プレゼント攻撃で口説いたんだろ？何あげたの？」渡部：「馬の耳に？」児島：「イヤリング？」渡部：「違うでしょ！念仏でしょ」→一致しないはずが、偶然に一致してしまい、意味付けが変わる・ダジャレ例、「内容がないよ」→意図的ではなく、たまたまダジャレになってしまった場合は、その驚きやスベったことへの笑いが生まれる。・そっくりさん、モノマネ、歌マネ、パントマイム→模倣。意図的に偶然の一致を演出する2つ目は、一致です。これらのネタは、偶然にも必然にも一致するのが特徴です。本来一致しないものが一致する点で、いつもと違うという驚きから笑いになります。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

こんにちは。自由気ままな整形外科医です。コロナ禍は社会や人々の生活様式を一変させました。経済危機とは比較的無縁だった私たち医師にも、大きな負の影響を及ぼしています。コロナ禍が過ぎ去れば、私たちの生活も元に戻るのでしょうか？ もちろん、ある程度は回復するでしょうが、完全には戻らない可能性もあります。コロナ禍以前から、財政赤字による医療費削減のため、医師を取り巻く環境は悪化する傾向でした。今回のコロナ禍は、こうした変化を前倒ししただけかもしれません。そうであれば、過ぎ去るのを待っているだけでは「ゆでガエル」になってしまいます。医師も社会情勢の変化からは逃れられないことを認識し、これを将来について少し考えるきっかけとしてみましょう。「研究か臨床か」のキャリアパスを考え直す長いこと、医師のキャリアパスは比較的単純でした。アカデミアを目指すのか、実臨床で地域社会に貢献するのか、大きく分けてその2択しかなかったからです。どちらの場合も、卒後数年は知識や経験の習得にまい進することになりますし、最低限の収入は約束されているため、余計なことを考える必要はありません。はたから見れば幸せな状況です。しかし、今回のコロナ禍は、このキャリアパスが「砂上の楼閣」かもしれないことを気づかせました。財政赤字による医療費削減のため、医療業界全体が地盤沈下しつつあります。従来のキャリアパスを踏襲するだけで問題ないのか、真剣に考える必要があるでしょう。医師の希少価値は急速に低下している医療業界が地盤沈下しつつあるにもかかわらず、医学部定員は漸増傾向にあります。このことは、医師1人当たりのパイが縮小することを意味します。第2次ベビーブームのピークである1973年の出生数は209万人でした。一方、直近の2019年では、出生数が92万人と半数以下にまで激減しています。これに対し、長らく7,000人台だった医学部の定員は2008年以降に漸増して、直近では9,000人台で推移しています。人口比での医師数は2倍以上に増加しており、この傾向は今後も続きます。医師の希少価値は急速に低下しつつあるのです。「専門分野プラスα」があれば強い財政赤字による医療費削減と医師数増加という状況に対して、私たちはどのように行動すればよいのでしょうか？ その1つの解として、私は「専門分野プラスα」が必要だと考えています。医師は専門職なので、自分の得意分野を究めることは当然です。しかし、それだけでは十分とはいえません。その分野の専門家は、ほかにもたくさんいるからです。しかし、まったく別の分野の専門家も兼ねている人の数はどうでしょう？ 当然、その数は激減します。2つの分野にまたがる専門家は数が少ないので希少価値があります。希少価値は、高収入や経済的安定性の源泉です。私事で恐縮ですが、私は下記4つの専門家として活動しています。1）整形外科2）不動産投資3）株式投資4）某専門職の顧問業とくに4）の知識を擁する人はきわめて少なく、この4領域すべての専門家といえる人は全国的に見ても私だけだと思われます。必然的に希少価値が高くなるため、常に引っ張りだこです。まあ、単に忙しいだけだという話もありますが（笑）…。プラスαが相乗効果を呼び込む私自身を例にして解説を続けると、一見すると何の関連性もない分野もありますが、実はきわめて高い相乗効果があります。医師×不動産投資家不動産に関する豊富な知識と経験に加え、医師としての信用力と安定的所得があると、きわめて有利に不動産投資を展開することができます。私は信用力を利用した融資よりも、医師としての安定的所得を用いて不動産投資に取り組んでいます。もちろん、スピード重視なら信用力を最大限利用してもよいでしょう。ただし、不動産の知識がないにもかかわらず信用力のみで参入すると、高い確率で破綻するのでご注意を。医師×株式投資家医師としての安定的所得があると、元手が大きいため有利に株式投資を展開することが可能です。また、コロナショックのような暴落時には、捨て値で放置された銘柄を豊富な資金で大量に仕込むことが可能です。ちなみに、私は株式「投資」ではなく、真剣勝負の生業と見なしています。注意点は、不動産投資と比較して精神力も含めた才能への依存度が高いことです。このため、何度かやって結果を出せない場合には、深入り無用でしょう。医師×ビジネスオーナー医師としての知識や経験を医療でしか利用しないのはもったいない話です。たとえば、私は整形外科医の知識を利用して、某専門職のコンサルタントを展開しています。たった3年で全国に100以上の取引先を確保しました。成功要因は、競合がほとんどいないことです。一度全国に事業展開するコツを習得すると、ほかのビジネスでも応用可能です。ポイントは「自己資金で始めること」「営業力に磨きをかけること」、そして「チームで仕組みを回すこと」です。複数分野の専門家になって希少価値の獲得を「専門分野プラスα」が重要なのはわかるけれど、医業だけで大変なのにほかの分野の専門家なんてなれっこない…、と思う方も多いでしょう。しかし、私の経験では「1つの分野で超一流」になるよりも「2つの分野で一流」になるほうが、必要な才能や労力が少なくて済みます。ある分野で圧倒的トップになるのは、並大抵のことではありません。私も学生時代の部活動で「どんなに努力しても届かない場所がある」ことを学びました。しかし、単に「飯が食える」レベルであれば、努力次第で到達可能です。従来の医師のキャリアパスでは、専門性を究めることが重視されてきました。もちろん今も専門性は重要ですが、1つの分野だけでは自分の価値を十分に高めることはできません。その解決策が、「もう1つの専門分野を追加する」ことです。圧倒的トップになるほうがリターンは大きいかもしれませんが、そこには努力だけではなく運や才能の要素も加わってきます。確実性を重視するのであれば、複数分野の専門家になることがお勧めです。戦略的に自分の価値を高めていくことを考えましょう。

実母に在宅診療をしたとして架空請求こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。さて、緊急事態宣言が解除されましたが、その後のロードマップ「ステップ1」「東京アラート」「ニューノーマル」…、次から次へと出てくる新造語や基準があるようでよくわからないレギュレーションに、東京都民をはじめ首都圏に住む多くの人たちが戸惑っています。「もう戸惑うのは御免」とばかりに完全に自粛を解除してしまう人もいるようで、いわゆる”夜の街”（この言葉もなんか変ですね）では、「接待を伴う」わけではない普通の居酒屋にも、それなりに客足が戻っているようです。新型コロナウイルスが撃退されたわけでもないのに、この緩みっぷり…。人間とは面白い生き物です。さて、今回気になったのは、東京都羽村市の在宅クリニックで起きた診療報酬の架空請求事件です。この事件は新聞、テレビはじめ多くのメディアが報じました。毎日新聞やNHKなどの報道によれば、事件のあらましは次のようなものでした。5月27日、診療報酬を架空請求したとして、警視庁捜査2課は、東京都羽村市で在宅専門クリニックを開業する医療法人甲神会・理事長の医師（49）と、同法人の事務長（53）を逮捕しました。逮捕容疑は詐欺と私電磁的記録不正作出・同供用容疑です。逮捕容疑は、1月上旬～2月下旬ころにこの医師と同居する70代の実母に在宅診療をしたとする虚偽の電子カルテを作成、事務職員に虚偽の電子レセプトを作らせ、東京都後期高齢者医療広域連合に診療報酬計約95万円を架空請求し振り込ませた、というものです。母親は別の医療機関に通院していましたが、息子のクリニックからの在宅診療は受けていませんでした。報道では、この医師は「弁解の余地もありません」と容疑を認めているとのことでした。当局が医療関係者に発したアラート？この事件の報道、よくよく読むと不思議なことがいくつかあります。3点ほど挙げてみます。1）実母のレセプトにも関わらず、なぜバレたのか。2）億単位の不正請求が発覚しても逮捕されないケースもあるのに、わずか95万円でなぜ逮捕されたのか。3）このコロナ禍でどこの医療機関も大変な時期なのに、わざわざ逮捕する必要があったか。1）と2）ですが、多くの診療報酬不正請求事件は、地方厚生局などへの通報（患者や内部の従業員などからのいわゆる”たれこみ”）で発覚し、指導、監査へと進むことが大半です。今回の場合、母親が“たれこむ”わけがないので、この母親のレセプトを広域連合がチェックする段階で、「通院と在宅が混じっている、おかしいぞ」ということになった、と予想できます。ただ、95万円は「母親に在宅診療したと見せかけた架空請求」という１事例に過ぎず、不正請求の事例（余罪）はほかにもあるのかもしれません。95万円というのはさすがに少額過ぎるからです。3）が一番の謎です。東京の外れの1在宅クリニックの95万円の詐欺事件を、わざわざ全国に知らしめる必要があるのか、ということです。うがった見方かもしれませんが、この逮捕は「医療機関の皆さん、コロナで患者数が減って大変でしょうが、くれぐれも不正請求をしないように！100万以下でも逮捕しますよ！」という当局のアラートであった、とは考えられないでしょうか。最近、知人からこんな話を聞きました。「友人が子供を連れて行っていたかかりつけの小児科でコロナ疑いが出て、患者数が激減した。少し経ってから子供を連れていったところ、今までやらなかった余計ではないかと思われる検査をされたそうだ」。もちろんこのケースは不正請求ではありませんが、コロナ禍による患者・収入減の反動で過剰診療が増えているとすれば、不正請求に走る医療機関も、ひょっとしたら増えているのかもしれません。診療報酬の不正請求は詐欺罪にあたり、最長で懲役10年です。加えて、保険医取り消し、保険医療機関取り消し、医師免許停止・取り消し、医業停止といったさまざまな行政処分の対象にもなります。実は今年の3月から、不正請求をした医師や医療機関の取り扱いも厳しくなっています。詳細は各地方厚生局のホームページを見ていただきたいのですが、例えば関東信越厚生局のサイトには3月19日付けで、「行政処分が行われる前に、保険医療機関等や保険医等が自ら保険医療機関等の指定の辞退や保険医等の登録の抹消を申し出て、自ら保険医療機関等や保険医等から外れることによって、行政処分から免れるケースがあり、このようなケースについては公表を行っておりませんでしたが、保険診療を受けた患者（被保険者）の皆様の権利を守ることが目的であることに鑑み、すでに指定を辞退した保険医療機関等や登録抹消した保険医等についても、取消に相当する場合には、地方社会保険医療協議会の審議を経て、名称、氏名、不正理由、不正請求金額などを公表することといたしました」と告知されています。どう逃げようが、名前や医療機関名、不正請求の詳細は公にされてしまうわけです。わざわざこの時期に表沙汰となったこの事件、当局が医療関係者に発した“東京アラート”かもしれないということを、皆さんも頭の片隅に置いておいてください。

動画解説新型コロナウイルス感染症による時限的・特例的な処方箋の取り扱い、いわゆる0410事務連絡。患者さんが生活圏内で薬局を探しだす今こそ、処方箋をいただくチャンスです。狭間先生の薬局ではＦＡＸでの処方箋受け取りをアピールするある秘策を行っているそう。一つひとつの薬局の特色を生かしたその方法とは？

　転移を有する淡明細胞型腎細胞がん（RCC）で、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）やチロシンキナーゼ阻害薬（TKI）の前治療歴を有する症例に対し、ICIであるペムブロリズマブとTKIであるレンバチニブの併用療法が有望であることが示された。これは米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO20 Virtual Scientific Program）、米国Memorial Sloan Kettering Cancer CenterのChung-Han Lee氏より発表された。　本試験は多施設共同の単群オープンラベル第Ib/II相試験であり、すでに、ICI未治療のRCC症例30例での中間解析結果では、奏効率（ORR）70％、無増悪生存期間（PFS）中央値20ヵ月との報告がなされている。今回の発表は本試験の第II相試験の部分から、前治療としてのICI投与後に病勢進行がみられたRCC症例を対象としたものである。・対象：転移を有する淡明細胞型RCCで、immune-related RECIST（irRECIST）で測定可能な病変があり、ICI（抗PD-1/PD-L1抗体）による治療後に病勢進行を認めた症例・介入：レンバチニブ 20mg/日 連日、ペムブロリズマブ 200mg/日 3週間ごと・評価項目：［主要評価項目］24週時点でのirRECISTによるORR［副次評価項目」ORR、PFS、全生存期間（OS）、安全性および忍容性。　主な結果は以下のとおり。・104例が今回の第II相試験に登録された。患者の年齢中央値は60歳、75%が腎切除術を受けておりMSKCCリスク分類のIntermediate 42%、Poor 22％であった。PD-L1陽性は42％、陰性は41％だった。・症例の62％は2ライン以上の抗がん剤治療を受けていた。・前治療では全例にICIが投与されていた。ICIとVEGF阻害薬の併用もしくは逐次投与は65％、ニボルマブとイピリムマブの併用は37％の症例が受けていた。・主治医によるirRECISTを用いた判定では、24週時点でのORRは51％、全体的なORRは55％で、CR例はなかった。・奏効期間中央値は12ヵ月であった。・サブグループである、ICI/TKIの前治療あり症例68例では、ORR 59％、奏効期間中央値9ヵ月であった。ニボルマブ＋イピリムマブ投与の38例では、ORR 47％、奏効期間中央値は未到達であった。・RECISTv1.1による評価でもORRは52％、奏効期間中央値は12ヵ月であり、irRECISTでの評価とほぼ一致していた。・irRECIST評価によるPFS中央値は11.7ヵ月、RECISTによる評価では11.3ヵ月であった。・OSの中央値は未到達で、12ヵ月時点でのOS率は77％であった。・治療に関連する有害事象（TRAE）による治療中止例は15％であった。減量につながった主なTRAEは、倦怠感14％、下痢10％、蛋白尿9％であった。また、TRAEによる治療中止は12％で、投与中止につながった主なTRAEsは蛋白尿2％だった。ペムブロリズマブでは、TRAEによる治療中止は12％だった。・その他のGrade 3のTRAEの主な項目は、高血圧、下痢、蛋白尿、倦怠感などであった。　Lee氏は「ICIやTKIの前治療歴を有するRCCに対するレンバチニブとペムブロリズマブの併用療法は新たな安全性の懸念はなく、有望な抗腫瘍効果を示した。1次治療としての本併用療法の第III相試験が進行中である」と結んだ。

新型コロナウイルスとの戦いは共存のフェーズに入ってきたように思いますが、第2波、第3波が訪れることも否定できませんので、不特定多数の人が訪れる薬局ではこれからも相応の対処が必要です。皆さんの薬局でも、患者さんとの間に仕切りフィルムを設置したり、フェイスシールドを着用したりするなど、試行錯誤されていると思います。とはいえ、コロナ対応を薬局単位で調べて判断するのはなかなか難しいところもあると思います。そのような場合には、千葉県薬剤師会薬事情報センターが2020年5月に作成した『薬局薬剤師のための新型コロナウイルス感染制御マニュアル』がとても参考になります。第1章は、主に米国疾病管理予防センター（CDC）の情報に基づき、ウイルスの特徴や感染経路、それに応じた一般的な対処が書かれています。第2章は、薬局の構造や業務にフォーカスし、カウンターでの患者さんとのやり取りやOTC薬販売、在宅医療などでの具体的な感染対策を示した内容になっています。大変勉強になりますので一読をお勧めしますが、私がこのマニュアルを読んで、とくに「そういえばそうだな」と思ったのは「共用物を減らす」という点です。接触感染を防ぐためにカウンターなどを消毒することはすでに取り組まれていると思いますが、はさみやペン、スパーテルなどの調剤室内での物品をできるだけ共用せず、個別の物の使用を促すことで接触感染を防ぐことができる、というのは「なるほど」と思いました。以前、薬局の運用やマネジメントの本を執筆した際には、個人の嗜好や作業レベルに差が出ないように、またコスト削減にもなるため、できるだけ薬局で使用する物品は共用として使用するほうがよいと書いたことがあります。しかしながら、感染予防の観点からは、物品を個人用として薬局から支給して、共用しないようにするのが望ましいのだと思います。また、薬局の待合室には、電子血圧計や雑誌などが常備されていることがよくありますが、これについても同様に設置および使用を中止すべきと書かれています。「新しい生活様式を」と行政がアナウンスしていますが、自身の生活だけでなく、薬局運営にも新しい運営様式が求められているのだと痛感しました。政治の世界においても、政府よりも東京や大阪などの地方自治体が状況に応じて先手を打つことは珍しいことではなくなりました。今回のこのバタバタの中で、千葉県薬剤師会が先陣を切って薬局のためのマニュアルを公開したことは賞賛すべきことだと思います。薬の配達費補助の受付業務を各都道府県薬剤師会で行うことになりましたが、受付代行に人手を取られて忙殺されている…という声が聞こえてきます。誰でもできるような受付業務を代行するのではなく、薬剤師の特性を活かして現場に役立つ情報を発信するなど、本来の薬剤師会の役割に集中できるようにしてほしいと思います。

解説新型コロナウイルス感染症の診療に身を削って対応くださっている医療機関関係者の皆様に、深く感謝を申し上げます。査定とは別に、医療機関などから請求されたレセプトについて、点検・審査などの結果、内容確認のため、医療機関などへお返しする「返戻」という制度があります。今回は、請求したレセプトにはなんらの問題がないにもかかわらず返戻となった事例をお伝えします。返戻事由を確認してみると「他院入院中」とあります。診療録を確認しましたが、入院中であることは確認できませんでした。患者に確認すると、いつもの薬が無くなりかけたことを理由に、入院中の病院に告げずに当院を受診されていたことがわかりました。入院料には、「入院中の患者に、自院で対応できない疾病があり、他の医療機関での診療の必要が生じた場合は、転医又は対診を求めることを原則とする」との規定があります。言い換えると、入院中の医療機関で対応できる疾患の場合は、入院中の医療機関以外の医療機関に診療を委ねることはできないのです。事例の患者には、説明して全額自費を請求しました。再発防止と患者への啓発に「他院入院中で当院を受診される方は、必ず窓口にお申し出ください。お申し出が無い場合、後日に診療費全額をご請求申し上げる場合があることを予めご了承ください。院長」と大きく掲示して防止策としています。問診表にも入院中である場合には、入院中に丸を付けてもらうようにしました。患者から相談・申出があった場合には、入院中の医療機関に確認して、診療情報提供書を送っていただき、合議の上で相応の報酬を頂くことにしています。了解が得られない場合は、緊急の場合を除き、診療を行わずに入院中の医療機関にお戻りいただき相談するようお伝えしています。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）により学術集会で新刊書の購入もままならない昨今、わが国の医学書出版社で構成される「日本医書出版協会」は、同協会の会員各社がサイトで無償公開しているCOVID-19関連の書籍、雑誌の論文や記事、Web情報などを一元的に閲覧できるページ「新型コロナウイルス関連無償コンテンツ 」を開設した。　具体的に公開されているコンテンツは、書籍、論文など約60コンテンツにのぼり、初出年月の新しい順に掲載されている（一部、会員登録が必要なコンテンツもある）。　ホームページでは、COVID-19の診療に携わる医療者に感謝を述べるとともに、診療への支援に役立てほしいと述べている。掲載コンテンツ・書籍「『今日の治療指針2020年版』収載「オンライン診療の手引き」無料公開について」福井次矢（医学書院）・雑誌「おさえておきたい 新型コロナウイルスの情報と感染対策基本テクニック」清水潤三（医歯薬出版）「COVID-19は研究にどう影響しているかー小誌アンケートに寄せられた声を紹介」実験医学編集部　早河輝幸（羊土社）「PCR検査をめぐる再混乱─集団的同調圧力で決めてはいけない」岩田健太郎（日本医事新報社）・その他（Web情報など）「COVID-19緊急企画「プライマリ・ケアにおける漢方薬の新たなニーズ」」長瀬眞彦（羊土社）「「新型コロナウイルス」関連コメント特設ページ」菅谷憲夫（日本医事新報社）「NEJM日本国内版オンラインにコロナウイルス関連情報ページを公開」NEJM日本国内版（南江堂）

第26回　2群比較ではなく、3群以上の仮説検定とは？臨床研究の中で、1回だけ検定を行うのではなく、「薬剤X、薬剤Y、薬剤Zの比較」など、複数回の比較をしなければならないことがあります。今回は「多重比較法」について解説します。■多重比較とは「薬剤X、薬剤Y、薬剤Zの比較」をするとき、t検定のような2群の比較で評価するとしたら、「薬剤X、薬剤Y」で1回、「薬剤Yと薬剤Z」で1回、「薬剤Xと薬剤Z」で1回、というように3回の検定が必要となります。第23回で解説したようにαエラー（第一種の過誤）を起こす確率は1回あたり5％でした。このとき3回のうち1回でもαエラーを起こす確率はどうなるでしょうか？3回ともαエラーを起こさない確率は、1回でもαエラーを起こさない確率の3乗になりますので、「1－0.05＝0.95」の3乗で0.857となりますから、「1－0.857＝0.143」つまり14.3％となります。5％と比べると当たり前ですが、可能性が大きくなってしまいます。つまり、検定を繰り返せば繰り返すほど、どこかでαエラーを起こす可能性が増えていくことになります。5回の繰り返しで22.6％、10回だと40.1％、15回で53.7％と、無視できない数値になります。有意水準は、そもそも5％未満というまれなことは「起こらない」として棄却する考え方ですから、この基準をそのままにして何度も繰り返すと、αエラーを起こす確率が大きくなってしまうということです。つまり「薬剤Xと薬剤Yと薬剤Zと…薬剤Vと」いうように比較を繰り返せば、本当はまったく差がなかったとしても、どこかの組合せでは有意差が出てしまう可能性が大きくなってしまいます。このように「比較を繰り返した結果、αエラーを起こす可能性が大きくなってしまう問題」のことを多重比較といいます。比較すること自体ではなく、そのことで生ずる問題点が「多重比較」です。■多重比較法「比較を繰り返した結果、αエラーを起こす可能性が大きくなってしまう問題」のことを多重比較といいます。多重比較法は、「この多重比較の問題に対応できるような検定手法」です。多重比較法にはさまざまな方法がありますが、一番簡単な方法を紹介します。有意水準を5％にしたままで検定を繰り返すと、αエラーの可能性が大きくなります。ですから、可能性を小さいままにするために有意水準を下げればいいということになります。この下げ方を解決してくれるのが、「ボンフェローニ」です。ボンフェローニとはどんな手法であるかを一言でいうならば、「3つ以上の集団について2群間相互の母平均の差の検定を行う方法」です。■ボンフェローニの有意水準ボンフェローニの有意水準の算出方法を示します。ボンフェローニの有意水準＝5％÷比較する群の組み合わせ数組み合わせ数とは群数＝K 組み合わせ数＝K（K－1）÷2群数が3個の場合群数＝K＝3組み合わせ数＝3×2÷2＝3群数が3個の有意水準5％÷組み合わせ数＝5％÷3＝1.67％このように簡単な計算式で有意水準が求められます。ボンフェローニのメリットは、このように有意水準を補正するだけなので、検定手法はそのまま使えることです。一方で、ボンフェローニ以外の他の多重比較法と比べて、少し厳しめな検定になることも示されており、有意差が出にくい方法となります。今回はまず多重比較の問題、問題を解決するための多重比較法の概念を理解していただくためにボンフェローニを紹介しました。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第4回　ギモンを解決！一問一答質問6　比較する群が3つ以上ある場合の母平均の差の検定方法は？（その1）質問6（続き）　比較する群が3つ以上ある場合の母平均の差の検定方法は？（その2）