1 疾患概要■ 定義クッシング症候群は、副腎皮質から慢性的に過剰産生されるコルチゾールにより、中心性肥満や満月様顔貌といった特徴的な臨床徴候を示し、糖・脂質代謝異常、高血圧などの合併症を伴う疾患である。手術により治癒が期待できる内分泌性高血圧症の1つである。　広義のクッシング症候群は副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）依存性クッシング症候群（下垂体性のクッシング病や異所性ACTH産生腫瘍など）とACTH非依存性クッシング症候群（副腎性クッシング症候群）に大別され、本稿では副腎性クッシング症候群について解説する。■ 疫学厚生省特定疾患副腎ホルモン産生異常症調査研究班による全国実態調査では、日本全国で1年間に約50症例の副腎性クッシング症候群の発症が報告されている。CT検査などが行われる機会が増えた現在では、副腎偶発腫を契機に診断される症例が増加していると考えられる。副腎腺腫によるクッシング症候群の男女比は1: 4と女性に多く、30～40代に好発する。■ 病因副腎皮質の腺腫やがんなどにおいてコルチゾールが過剰産生される。その分子メカニズムとしてcAMP-プロテインキナーゼA（protein kinase A：PKA）経路およびWNT-βカテニンシグナル経路の異常が示されている。顕性クッシング症候群を生じる症例の約85％で症例の副腎皮質腺腫において、PKAの触媒サブユニットをコードするPRKACA（protein kinase A catalytic subunit α）遺伝子、およびアデニル酸シクラーゼを活性化することによりcAMP産生に関わるタンパク質をコードするGNAS（α subunit of the stimulatory G protein）遺伝子、WNTシグナル伝達経路の細胞内シグナル伝達因子であるβカテニンをコードするCTNNB1（β catenin）遺伝子の変異を認めることが報告されている。■ 症状クッシング症候群に特異的な症状として、中心性肥満（顔、頸部、体幹のみの肥満）、満月様顔貌、鎖骨上および肩甲骨上部の脂肪沈着（野牛肩：buffalo hump）、皮膚の菲薄化、皮下溢血、赤色皮膚線条、近位筋萎縮による筋力低下があり「クッシング徴候」と言う。その他、耐糖能異常、高血圧、脂質異常症や性腺機能低下症、骨粗鬆症、精神障害、ざ瘡、多毛を認めることもある。■ 分類副腎腫瘍によるもの、副腎結節性過形成によるものに大別される。副腎腫瘍には副腎皮質腺腫、副腎皮質がんがあり、副腎結節性過形成にはACTH非依存性大結節性過形成（primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia：PBMAH）、原発性色素性結節状副腎皮質病変（primary pigmented nodular adrenocortical disease：PPNAD）が含まれる。顕性クッシング症候群のうちPBMAH、PPNADの頻度は併せて5.8％とまれである。また、クッシング徴候を欠くがコルチゾール自律分泌を認める症例を「サブクリニカルクッシング症候群」と言う。■ 予後副腎皮質腺腫によるクッシング症候群は、治療によりコルチゾールを正常化できた症例では同年代とほぼ同程度の予後が期待できる。治療しなければ、感染症や心血管疾患のリスクが増加し、予後に影響することが示されており、早期発見、治療が重要である。一方、副腎皮質がんはきわめて悪性度が高く、急速に進行し、肝臓や肺などへの遠隔転移を認めることも多く予後不良である。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）クッシング徴候や副腎偶発腫、また、治療抵抗性の糖尿病、高血圧、年齢不相応の骨粗鬆症を認めた際は、クッシング症候群を疑い精査を行う。まず、病歴、服薬状況の問診によりステロイド投与による医原性クッシング症候群を除外し、血中コルチゾール濃度に影響を及ぼす薬剤（表）の使用を確認する。表 クッシング症候群の診断に影響する可能性がある薬剤（左側は一般名、右側は商品名）画像を拡大する血中コルチゾール濃度は視床下部から分泌されるCRHの調節により早朝に高値になり、夜間には低値になる日内変動を示す。クッシング症候群ではCRHの調節を受けないため、コルチゾールの日内変動は消失し、デキサメタゾン内服により抑制されない。そのため、24時間尿中遊離コルチゾール高値、デキサメタゾン1mg抑制試験で翌朝血清コルチゾール値≧5μg/dL、夜間血清コルチゾール濃度≧5μg/dLのうち、2つ以上あればクッシング症候群と診断する。さらに早朝の血漿ACTH濃度を測定し、測定感度以下（＜5μg/mL）に抑制されていれば副腎性クッシング症候群と診断する。図に診断のアルゴリズムを示す。図 クッシング症候群の診断アルゴリズム画像を拡大するただし、うつ病、慢性アルコール依存症、神経性やせ症、グルココルチコイド抵抗症、妊娠後期などでは視床下部からのCRH分泌増加による高コルチゾール血症（偽性クッシング症候群）を呈することがあり、抗てんかん薬内服ではデキサメタゾン抑制試験で偽陽性を示すことがあるため、注意が必要である。副腎腫瘍の有無の検索のため腹部CT検査を行う。副腎皮質腺腫は脂肪成分が多いため、単純CT検査で辺縁整、内部均一な10HU未満の低吸収値を認める。直径4cm以上で境界不明瞭、内部が出血や壊死で不均一な腫瘍の場合は副腎皮質がんを疑い、MRIやFDG-PETなどさらなる精査を行う。PBMAHでは著明な両側副腎の結節性腫大を認め、PPNADでは副腎に明らかな腫大や腫瘍を認めない。コルチゾールの過剰産生の局在診断のため131I-アドステロール副腎皮質シンチグラフィを行う。片側性副腎皮質腺腫によるクッシング症候群では、健側副腎に集積抑制を認める。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）副腎皮質腺腫では腹腔鏡下副腎摘出術を施行することで根治が期待できる。術後、対側副腎によるコルチゾール分泌の回復までに6ヵ月～1年を要するため、その間は経口でのグルココルチコイド補充を行う。手術困難な症例や、片側副腎摘出術後の再発例、著明な高コルチゾール血症による糖代謝異常や精神異常、易感染性のため術前に早急なコルチゾールの是正が必要な症例に対しては、副腎皮質ステロイドホルモン合成阻害薬であるメチラポン（商品名：メトピロン）、トリロスタン（同：デソパン）、ミトタン（同：オペプリム）が投与可能である。11β-水酸化酵素阻害薬であるメチラポンは可逆性で即効性があることから最もよく用いられている。副腎皮質がんでは開腹による腫瘍の完全摘出が第1選択であり、術後アジュバント療法として、または手術不能例や再発例に対しては症状軽減のためミトタンを投与する。ミトタンは約25～30％の奏効率とされているが、副作用も少なくないため有効血中濃度を維持できない症例も多い。PBMAHでは、症状が軽微な症例や腫大副腎の左右差もあり、合併症などを考慮して症例ごとに片側あるいは両側副腎摘出術や薬物療法による治療方針を決定する。一部の症例でみられる異所性受容体に対する阻害薬が有効な場合もあるが、長期使用による成績は報告されていない。PPNADでは、顕性クッシング症候群を発症することが多いため、両側副腎全摘が第1選択となる。サブクリニカルクッシング症候群では、副腎腫瘍のサイズや増大傾向、合併症を考慮して症例ごとに経過観察または片側副腎摘出術を検討する。4 今後の展望唾液コルチゾール濃度は、外来での反復検査が可能で、遊離コルチゾール濃度との相関が高いことが知られており、欧米では、夜間の唾液コルチゾール濃度がスクリーニングの初期検査として推奨されているが、わが国ではまだ保険適用ではなくカットオフ値の検討が行われておらず、今後の課題である。また、2021年3月に11β-水酸化酵素阻害薬であるオシロドロスタット（同：イスツリサ）の使用がわが国で承認された。メチラポンと比べて服用回数が少なく、多くの症例で迅速かつ持続的にコルチゾールの正常化が得られるとされており、長期使用成績の報告が待たれる。5 主たる診療科内分泌内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本内分泌学会（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）厚生省特定疾患副腎ホルモン産生異常症調査研究班　副腎ホルモン産生異常に関する調査研究（医療従事者向けのまとまった情報）1）出村博ほか. 厚生省特定疾患「副腎ホルモン産生異常症」調査研究班 平成7年研究報告書. 1996;236-240.2）Lacroix A, et al. Lancet. 2015;386:913-927.3）Yusuke S, et al.Science. 2014;344:917-920.4）Rege J, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107:e594-e603.5）日本内分泌学会・日本糖尿病学会 編. 内分泌代謝・糖尿病内科領域専門医研修ガイドブック. 診断と治療社;2023.p.182-187.6）Nieman Lk, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:1526-1540.公開履歴初回2025年1月23日

今回のキーワード障害者権利条約医療保護入院制度法律の抜け穴判断基準入院費精神医療審査会家族調整市町村長同意前回（その1）は、強制入院の1つである医療保護入院について詳しく説明しました。実は、この医療保護入院は、もはや世界で日本だけにしかなく、障害者権利条約に従っていないと国連から改善勧告がなされています1）。また、精神科医が所属する基幹学会（日本精神神経学会）からは、すでに医療保護入院を廃止すべきであるとの見解が示されています2）。つまり、日本ならではの医療保護入院という制度が障害者への人権侵害を招いており、しかもそれに私たちがあまり気付いていないという衝撃の事実です。どういうことでしょうか？今回（その2）は、映画「クワイエットルームにようこそ」を通して、医療保護入院制度の問題点を明らかにして、強制入院ビジネスの不都合な真実に迫ります。医療保護入院制度の問題点とは？まず、医療保護入院制度の問題点を、病院、家族、地域の3つの立場からそれぞれ明らかにしてみましょう。（1）強制入院の裁量権が病院に独占明日香が強制入院させられた精神科病院は、民間病院でした。実際に、精神科病院の8割以上は民間病院です。よくよく考えると、本来、行動制限のような人権侵害ができるのは警察などの公権力に限られています。しかし、精神障害に限っては、私人（民間病院）がほぼ独断ですることが可能になっています。1つ目の問題点は、強制入院の裁量権が精神科病院に独占されていることです。それを可能にする「法律の抜け穴」を、大きく3つ挙げてみましょう。a．医療保護入院の判断基準が曖昧明日香が入院していた女子病棟には、さまざまな人が入院していました。たとえば、おそらく統合失調症で、何らかの妄想によって自分の髪の毛を燃やしたり暴れる人です。この場合は、措置入院の要件にもなっている「自傷他害のおそれ」があるため、強制入院が必要であると多くの人が納得できます。一方、摂食障害で、食事を食べない、食べても吐くために、超低体重になっている人も何人かいました。確かに、摂食という点では自立不全ではありますが、程度の問題になるため、自傷他害ほど白黒つけられません。また、判断能力が保たれている場合は、本人の意思で体重を減らしていることになります。本人の意思でお酒を飲み続けるアルコール依存症と、「本人の意思」という生き方の問題（嗜癖）としては同じです。ちなみに、アルコール依存症だけではさすがに強制入院の対象になりません。なお、摂食障害が嗜癖である理由については、関連記事1をご覧ください。1つ目の「法律の抜け穴」は、医療保護入院の判断基準が曖昧であることです。その1でも説明しましたが、強制入院の要件は、自傷、他害、自立不全によって「自他への不利益が差し迫っている」ことです。自傷と他害は明確ですが、自立不全は程度の問題になるため、明確ではありません。そもそも、根拠となる精神保健福祉法では「医療及び保護のため」としか記載されていません。つまり、入院が必要と精神科医（精神保健指定医）が独断し、家族が同意すれば、誰でも強制入院させることができます。これは、実はとんでもない権力です。しかも、現在では入院したあとに家族が同意を撤回しても、医療保護入院は継続できるという行政解釈がなされてしまいました3）。ますますとんでもない状況になっています。次のページへ　>>

　オーストリア・ウィーン医科大学のJohan Saelens氏らは、治療抵抗性うつ病に対するさまざまな抗うつ薬治療を比較し、エビデンスに基づく治療選択を促進するため、システマティックレビューおよびネットワークメタ解析を実施した。Neuropsychopharmacology誌オンライン版2024年12月30日号の報告。　2つ以上の抗うつ薬試験で治療反応が認められなかった成人うつ病を対象に実施されたランダム化比較試験（RCT）を対象研究とした。2023年4月13日までに公表された研究をPubMed、Cochrane Library、Embaseより検索した。すべてのRCTは、研究群が10例以上で構成され、双極性うつ病または精神病性うつ病患者は除外された。研究の質の評価には、Cochrane Risk of Bias Tool-2を用いた。主要アウトカムは、治療反応率とした。ランダム効果ネットワークメタ解析を用いてオッズ比（OR）を算出した。　主な内容は以下のとおり。・8,234件のうち69件のRCTを分析に含めた。・対象患者数は1万285例（女性：5,662例、男性：4,623例）、25種類の治療法が含まれた。・25種類の治療法のうちプラセボまたは対照治療よりも高い治療反応を示した治療法は、電気けいれん療法（ECT）、ミノサイクリン、シータバースト刺激（TBS）、反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）療法、ケタミン、アリピプラゾールのみであった。・ORの範囲は、アリピプラゾールの1.9（95％信頼区間[CI]：1.25〜2.91）からECTの12.86（95％CI：4.07〜40.63）であった。・中程度の異質性が認められた（I2：47.3％、95％CI：26.8〜62.0）。・対象研究のうち、バイアスリスクが高い研究は12.5％、低い研究は28.13％、懸念のある研究は59.38％と評価された。　著者らは「治療抵抗性うつ病の治療法の中には、さまざまなアウトカムに対し強力な治療効果を示すもの（ECT、TBS、rTMS、ケタミン）もあれば、一部のアウトカムに有用なアウトカムを示すもの（ミノサイクリン、アリピプラゾール）もある」とし「これらの知見は、治療抵抗性うつ病に対するエビデンスに基づく治療選択の指針となる可能性がある」としている。

　出産後に抜け毛が多い女性は不安が強く、交絡因子を調整後にも独立した関連のあることが明らかになった。東京科学大学病院周産・女性診療科の廣瀬明日香氏らの研究によるもので、詳細は「The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research」に10月27日掲載された。　個人差があるものの、出産後女性の多くが抜け毛を経験し、一部の女性は帽子やかつらを使用したり外出を控えたりすることがあって、メンタルヘルスに影響が生じる可能性も考えられる。産後の脱毛症の罹患率などの詳細は不明ながら、廣瀬氏らが以前行った調査では、育児中女性の91.8％が「抜け毛が増えた」と回答し、73.1％がそれに関連する不安やストレスを感じていることが明らかにされている。今回の研究では、その調査データをより詳しく解析し、産後脱毛と育児中のメンタルヘルスとの関連を検討した。　2021年6月～2022年4月に東京医科歯科大学病院（現在は東京科学大学病院）と東京都立大塚病院で出産した女性1,579人に対して、出産後10～18カ月時点にオンライン調査への回答協力を依頼。回答を得られた中から、多胎妊娠や出産以前に脱毛症の既往のあった女性を除外した331人を解析対象とした。なお、季節による脱毛量の変化を考慮し、回答依頼は8カ月の間隔をおいて2回実施された。　主な調査項目は、産後の脱毛量の質問（全くない/少し/かなり/非常に多いの四者択一）と、Whooleyの質問票、2項目の全般性不安障害質問票（GAD-2）、エジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）、およびアテネ不眠尺度（AIS）によるメンタルヘルス状態の評価。解析対象者の主な特徴は、出産時年齢が34.5±4.5歳で、経産婦が27.2％、経腟分娩65.8％であり、脱毛量は「全くない」8.2％、「少し」30.8％、「かなり」46.5％、「非常に多い」14.5％だった。　メンタルヘルス状態については、Whooleyの質問票の「気分が落ち込む」に33.5％、「何をしても楽しくない」に22.4％、GAD-2の「緊張や不安、神経過敏を感じる」に28.7％、「心配をコントロールできない」に16.6％が「はい」と回答していた。EPDSは、総合スコアが30点満点中6.5点、不安とうつのサブスケールはそれぞれ9点満点中2.9点、3.7点であり、AISは24点満点中6.8点だった。また、脱毛が「全くない」と回答した人以外に脱毛関連の不安やストレスを質問したところ、「全くない」が26.9％、「少し」が47.2％、「かなり」が18.9％、「非常に強い」が7.0％だった。　脱毛量とメンタルヘルス関連指標との関係性を単変量解析で検討した結果、脱毛量が「非常に多い」群では「全くない」群に比べて、GAD-2の「緊張や不安、神経過敏を感じる」の該当者が有意に多かった（オッズ比〔OR〕4.47〔95％信頼区間1.34～14.93〕、P＝0.01）。また有意水準未満ながら、脱毛量が「非常に多い」群はGAD-2の「心配をコントロールできない」（OR4.17〔同0.86～20.26〕、P＝0.08）の該当者が多く、EPDSの評価に基づく不安が強い傾向が見られた（係数1.06〔－0.14～2.25〕、P＝0.08）。　上記の解析で有意な関連の見られたGAD-2の「緊張や不安、神経過敏を感じる」を従属変数とし、出産時年齢、分娩方法、不妊治療、妊娠糖尿病、妊娠高血圧症候群、出生時体重、授乳状況、および脱毛量などを独立変数とするロジスティック回帰分析を行ったところ、脱毛量が「非常に多い」こと（調整オッズ比〔aOR〕4.86〔1.21～19.53〕、P＝0.026）と、不眠症状（AISが1高いごとにaOR1.26〔1.17～1.35〕、P＜0.001）が、それぞれ独立した正の関連因子として抽出された。なお、経産婦であることは、有意な保護的因子として示された（aOR0.53〔0.36～0.80〕、P＝0.002）。　著者らは本研究を、「育児中の女性における産後の抜け毛とメンタルヘルスとの関連を示した初のエビデンスである」とした上で、「産後の脱毛量の多さは、GAD-2で評価した不安と独立した関連が認められる」と結論付けている。なお、脱毛を経験した女性がより積極的に回答した可能性があることによる選択バイアスの存在や、横断研究のため因果関係は不明といった限界点とともに、「産後の不安が強い女性ほど、脱毛量をより多く感じやすい可能性もある」との考察が加えられている。

　グルタミン酸調整薬evenamideは、治療効果不十分または治療抵抗性の統合失調症に対する併用薬として、現在第III相臨床試験が行われている。スイス・Anand Pharma ConsultingのRavi Anand氏らは、第2世代抗精神病薬で治療効果不十分な慢性期統合失調症患者を対象に、evenamide併用療法の有効性、安全性、忍容性を評価するため、国際第III相臨床試験を実施した。Neuropharmacology誌2025年3月号の報告。　対象は、第2世代抗精神病薬の安定した用量で2年以上治療を行っているが、依然として症状が残存する（PANSS：70〜85、CGI-S：4〜6、主な症状：陽性症状）18歳以上の慢性期統合失調症外来患者（DSM-V基準）。経口evenamide（30mg1日2回）併用療法による有効性、安全性、忍容性を評価するため、4週間のプロスペクティブランダム化二重盲検プラセボ対象試験を実施した。対象患者は、21日間のスクリーニング期間終了後、evenamide群またはプラセボ群に1：1でランダムに割り付けられた。主要アウトカムは、PANSS合計スコア（毎週評価）のベースラインからの変化とし、主要エンドポイントは4週時点で評価した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者291例のうち、11例（3.8％）は早期中止に至った。・evenamide併用療法は、すべての有効性アウトカムにおいて、プラセボよりも統計学的に有意な改善が認められた（29日目のPANSS合計スコアの絶対差：2.5、p＜0.05、Cohen's d effect size＝0.33）。・臨床的に意味のあるベネフィットとの関連も認められ、忍容性も良好であった。　著者らは「第2世代抗精神病薬で治療効果が不十分な慢性期統合失調症患者に対するevenamide併用療法の有効性および臨床的に意味のあるベネフィットが認められたことは、新たな治療パラダイムとなりうる可能性を示唆している」と結論付けている。

今回のキーワード医療保護入院措置入院行動制限身体拘束隔離通信制限皆さんは、強制入院と聞くと何をイメージしますか？ ちょっと怖いイメージでしょうか？ それでは、なぜ強制的に入院させられるのでしょうか？ さらに、なぜ病室に閉じ込められたり縛られたりするのでしょうか？今回は、強制入院をテーマに、映画「クワイエットルームにようこそ」を取り上げます。この映画は、精神科病院での入院生活の日常をポップでコミカルに描きながらも、実はさりげなく強制入院のあり方への疑問も投げかけています。まずは、医療監修の視点も加えて、ツッコミを入れながら解説してみましょう。なんで強制的に入院させられるの？主人公は明日香。28歳のフリーライター。ある時、目が覚めると、知らない白い部屋で自分が縛られていることに気付きます。そして、遠くで女性の叫び声が聞こえてきます。いきなり、ホラーな展開です。彼女はわけがわからず、不安におののきます。しばらくして看護師がやってきて、そこが精神科病院の閉鎖病棟であり、彼女は強制入院をさせられ、身体拘束をされていると聞かされます。まず、なぜ彼女は強制的に入院させられているのでしょうか？ その理由（要件）を大きく3つ挙げてみましょう1）。（1）自他への不利益が差し迫っている明日香は、担当看護師から「アルコールと睡眠薬の過剰摂取によって昏睡状態になっているところを、同居人の方に発見されて、ここに来たんです」と聞かされます。1つ目の理由は、自他への不利益が差し迫っていることです。このような自分を傷つけること（自傷）のほかに、暴力など他人を傷つけること（他害）、摂食や排泄などの身辺自立が困難であること（自立不全）が挙げられます。（2）精神障害がある明日香は、酔った勢いで「私はひどい女」「私には価値なんかないんだから」と泣き叫び、同居人宅の2階から飛び降りようとしていました。また、救急病院で胃洗浄をされている時、「死なせてください」と言っていました。その後、意識が戻ったところで、担当看護師から「希死念慮にとらわれた気分変調症の疑いがあるって聞きましたけど。簡単に言えば、自殺願望ですね」と説明されます。2つ目の理由は、精神障害があることです。気分変調症は、うつ病や双極性障害と同じ気分障害の1つです。このほかに、統合失調症や認知症などが挙げられます。逆に言えば、ただの酔っ払い、ハンガーストライキ、純粋な犯罪など合理的な理由がある場合は、精神障害によるものではないため、強制入院の対象にはなりません。（3）判断能力が著しく低い明日香は、救急病院で胃洗浄の処置を受けますが、ベッドの空きがなかったために、意識が戻る前に精神科病院に転院となります。これは、かなりレアケースです。本来は、意識が戻ったところで、医師（多くは精神科医）が判断能力を評価し、精神科病院への転院が必要か判断します。3つ目の理由は、判断能力が著しく低いことです。これは自他に不利益となっている自覚がないことであり、明日香のような意識障害のほかに、認知機能障害、病識欠如が挙げられます。逆に言えば、自覚できて入院に同意している場合は、任意入院となり、強制入院にはなりません。また、たとえばリストカット（自傷）をするのはすっきりするだけのためと自覚して常習的にやっている場合（情緒不安定性パーソナリティ障害）や、悪酔いから覚めて我に返り謝罪や反省の弁を述べている場合（アルコール依存症）は、判断能力が保たれているため、外来通院は勧められますが、強制入院の対象にはなりません。次のページへ　>>

　慶應義塾大学の竹内 啓善氏らは、統合失調症患者に対するルラシドンの投与量を40mg/日から80mg/日に増量した場合の有効性および安全性を評価するため、本検討を行った。Journal of Clinical Psychopharmacology誌2025年1、2月号の報告。　対象は、6週間のルラシドン二重盲検プラセボ対照試験を完了し、その後12週間の非盲検延長試験に移行した統合失調症患者。二重盲検期間中に、ルラシドン群（40mg/日）またはプラセボ群に割り当てられた患者には、延長試験期間中にルラシドン40mg/日投与を行った。臨床医による判断に基づきルラシドン80mg/日への増量を可能とした。有効性アウトカムには、ルラシドン80mg/日の治療開始から終了までの陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）合計スコアの変化を含めた。安全性アウトカムは、新たに発生した有害事象の発現率とした。　主な結果は以下のとおり。・ITT集団287例のうち、ルラシドンの投与量を40mg/日から80mg/日へ増量した患者は153例であった。・両群において、PANSS合計スコアの有意な減少が認められた（すべてp≦0.001）。・PANSS合計スコアが20％以上減少した患者の割合は、ルラシドン群で35.9％、プラセボ群で40.0％であった。・ルラシドン80mg/日での治療期間中における新たな有害事象の発現率は、ルラシドン群で47.4％、プラセボ群で48.0％であった。　著者らは「対照群がなく、盲検化されていないため、結果は慎重に解釈する必要がある」としながらも「統合失調症患者に対するルラシドン40mg/日から80mg/日への増量は、効果的かつ忍容性も良好であることが示唆された」と結論付けている。

　統合失調症患者の早期死亡リスクに対する性差の影響は、不明である。カナダ・オタワ大学のMarco Solmi氏らは、統合失調症患者と性別で層別化した複数の対照群を比較し、すべての原因による死亡リスクおよび特定の死因での死亡リスクの違いを評価した。European Neuropsychopharmacology誌2025年2月号の報告。　統合失調症患者の死亡相対リスク（RR）を性別で比較するため、PRISMA 2020ガイドラインに従い、システマティックレビューおよびランダム効果メタ解析を実施した。出版バイアスの評価には、ニューカッスル・オタワ尺度（NOS）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・43件の研究、統合失調症患者270万825例をメタ解析に含めた。・男女ともに統合失調症患者は、対照群と比較し、すべての原因による死亡率、自殺率、自然死率が高かった。　●すべての原因による死亡率　【男性】RR：2.62、95％信頼区間（CI）：2.35〜2.92　【女性】RR：2.56、95％CI：2.27〜2.87　●自殺率　【男性】RR：9.02、95％CI：5.96〜13.67　【女性】RR：12.09、95％CI：9.00〜16.25　●自然死率　【男性】RR：2.11、95％CI：1.88〜2.38　【女性】RR：2.14、95％CI：1.93〜2.38・性別による死亡リスクに、有意な差は認められなかった。・40歳未満の女性では、40歳以上の女性と比較し、年齢依存的に死亡リスクの増加が認められた（RR：4.23 vs.2.17）。・神経疾患（認知症）による死亡リスクは、男性のほうが女性よりも有意に高かった（RR：5.19 vs.2.40）。・死亡リスクの増加は、多くの場合、特定の修正可能なリスク因子との関連が認められた。　著者らは「死亡リスクの増加は、時間経過とともに改善が認められないため、修正可能なリスク因子の特定のためのさらなる研究および統合失調症の男女の身体疾患治療の改善が求められる」と結論付けている。

　メンタルヘルスには食習慣が関連しており、独立したリスク因子であることが示唆されている。しかし、飲料摂取とメンタルヘルスとの関連を年齢別に評価したエビデンスは限られている。中国・温州医科大学のJiali Xie氏らは、6種類の飲料とうつ病および不安症との関連を推定するため、UKバイオバンクのデータを用いて検討を行った。Journal of Affective Disorders誌2025年2月15日号の報告。　食事に関するアンケートを1回以上回答したベースライン時にうつ病および不安症でなかった参加者18万8,355人をUKバイオバンクデータより抽出した。分析には、Cox比例ハザードモデルおよび置換分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・平均フォローアップ期間11.15年の間にうつ病を発症した参加者は5,884例（3.12％）、不安症を発症した参加者は6,445例（3.42％）であった。・60歳未満では、1日1杯以上の砂糖入り飲料（ハザード比[HR]：1.14、95％信頼区間[CI]：1.02〜1.28）および人工甘味料入り飲料（HR：1.23、95％CI：1.09〜1.38）の摂取は、うつ病リスク上昇と関連していた。・一方、純粋な果物/野菜ジュース（HR：0.81、95％CI：0.72〜0.92）およびコーヒー（HR：0.88、95％CI：0.81〜0.96）の摂取は、うつ病リスク低下と関連していた。・60歳以上では、純粋な果物/野菜ジュースおよびコーヒーの摂取量が多いほど、うつ病および不安症リスクの低下が認められた。・60歳未満では、砂糖入り飲料を純粋な果物/野菜ジュースまたはコーヒーに変更すると、うつ病および不安症リスクが軽減し、60歳以上では、ミルクを純粋な果物/野菜ジュースまたはコーヒーに変更すると、うつ病および不安症リスクが軽減した。　著者らは「飲料とうつ病および不安症との関係は、年齢により異なることが示唆された、メンタルヘルスのリスク軽減において、慎重な飲料選択が重要であろう」と結論付けている。

SGLT2阻害薬＜対象薬剤＞選択的SGLT2阻害薬（商品名：スーグラ錠、ジャディアンス錠、カナグル錠/OD錠、フォシーガ錠、デベルザ錠、ルセフィ錠/ODフィルム）＜改訂年月＞2024年12月＜改訂項目＞［追加］重要な基本的注意本剤を含むSGLT2阻害薬の投与中止後、血漿中半減期から予想されるより長く尿中グルコース排泄およびケトアシドーシスが持続した症例が報告されているため、必要に応じて尿糖を測定するなど観察を十分に行うこと。＜ここがポイント！＞SGLT2阻害薬全般において、重要な基本的注意に「投与中止後の尿中グルコース排泄およびケトアシドーシスの遷延に関する注意喚起」が追記されました。国内において、投与中止後の尿中グルコース排泄およびケトアシドーシスの遷延に関連する症例が集積されています※。改訂前にも、SGLT2阻害薬の使用上の注意としてケトアシドーシスに関連する注意喚起がなされていましたが、遷延に関する事象は予測できないことから、今回追記が行われました。※投与中止後3日以上遷延するケトアシドーシスとして承認取得者ごとの基準により抽出された症例レキサルティ錠＜対象薬剤＞ブレクスピプラゾール（商品名：レキサルティ錠1mg/2mg、OD錠0.5mg/1mg/2mg、製造販売元：大塚製薬）＜改訂年月＞2024年9月＜改訂項目＞［追加］効能・効果アルツハイマー型認知症に伴う焦燥感、易刺激性、興奮に起因する、過活動又は攻撃的言動［追加］用法・用量通常、成人にはブレクスピプラゾールとして1日1回0.5mgから投与を開始した後、1週間以上の間隔をあけて増量し、1日1回1mgを経口投与する。なお、忍容性に問題がなく、十分な効果が認められない場合に限り、1日1回2mgに増量することができるが、増量は1週間以上の間隔をあけて行うこと。［追加］効能・効果に関連する注意高齢認知症患者への抗精神病薬投与により死亡リスクが増加するとの海外報告がある。また、本剤の国内プラセボ対照試験において、治験薬投与との関連性は明らかではないが死亡例が本剤群のみで報告されている。本剤の投与にあたっては上記リスクを十分に考慮し、臨床試験における有効性及び安全性の結果等を熟知した上で、慎重に患者を選択すること。また、本剤投与中は患者の状態を注意深く観察すること。＜ここがポイント！＞本剤は2018年1月に「総合失調症」の効能で製造販売承認を取得し、2023年12月には「うつ病・うつ状態（既存治療で十分な効果が認められない場合に限る）」の効能が追加されました。さらに、2024年9月には「アルツハイマー型認知症に伴う焦燥感、易刺激性、興奮に起因する、過活動または攻撃的言動」の効能も国内において初めて追加されました。アルツハイマー型認知症の約半数の患者に過活動や攻撃的言動が認められ、これにより家族・介護者の負担が増大し、生活の質が低下します。本適応の追加により、アルツハイマー型認知症の患者と介護者の双方にとって、重要な転換点となることが期待されます。ヌーカラ皮下注＜対象薬剤＞メポリズマブ（遺伝子組換え）製剤（商品名：ヌーカラ皮下注100mgペン/シリンジ、製造販売元：グラクソ・スミスクライン）＜改訂年月＞2024年8月＜改訂項目＞［追加］効能・効果鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎（既存治療で効果不十分な患者に限る）［追加］用法・用量通常、成人にはメポリズマブ（遺伝子組換え）として1回100mgを4週間ごとに皮下に注射する。［追加］効能・効果に関連する注意本剤は全身性ステロイド薬、手術等ではコントロールが不十分な患者に用いること。＜ここがポイント！＞100mgペンおよび100mgシリンジの適応症は、これまで「気管支喘息（既存治療によっても喘息症状をコントロールできない難治の患者に限る）」および「既存治療で効果不十分な好酸球性多発血管炎性肉芽腫症」でしたが、2024年8月に「鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎（既存治療で効果不十分な患者に限る）」※が追加されました。鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎の患者では、鼻閉や嗅覚消失、顔面圧迫、睡眠障害、鼻汁などの症状がみられ、身体的・精神的負担が大きい疾患です。治療はステロイド薬や内視鏡下副鼻腔手術などが行われていますが、再発が多く、長期間のコントロールも困難です。本剤の適応追加によって、手術や全身ステロイドに代わる新たな治療選択肢が増えました。※最適使用推進ガイドライン対象レボレード錠＜対象薬剤＞エルトロンボパグ オラミン（商品名：レボレード錠12.5mg/25mg、製造販売元：ノバルティスファーマ）＜改訂年月＞2024年11月＜改訂項目＞［追加］用法・用量（小児患者に対する追加）＜慢性特発性血小板減少性紫斑病＞通常、成人及び1歳以上の小児には、エルトロンボパグとして初回投与量12.5mgを1日1回、食事の前後2時間を避けて空腹時に経口投与する。なお、血小板数、症状に応じて適宜増減する。また、1日最大投与量は50mgとする。［追加］効能・効果に関連する注意診療ガイドライン等の最新の情報を参考に、本剤の投与が適切と判断される患者に使用すること。＜ここがポイント！＞慢性特発性血小板減少性紫斑病（ITP）の小児患者は多くが自然寛解しますが、重症化すると脳出血などの重篤かつ致死的な出血症状を引き起こすことがあります。本剤は海外では1歳以上の患者に使用が承認されていましたが、国内では成人のみに使用できる状況でした。しかし、国内の診療ガイドラインでは、副腎皮質ステロイド治療などに効果が不十分な小児患者の2次治療として本剤が推奨されています。このため、日本小児血液・がん学会から要望書が提出され、小児患者（1歳以上）に対する用法・用量の追加の公知申請※が行われました。この効能追加によって、ガイドラインで推奨される治療を添付文書上の適応症に沿って実施できるようになりました。※公知申請：医薬品（効能追加など）の承認申請において、その有効性や安全性が医学的に公知であるとして、臨床試験の全部または一部を新たに実施することなく承認申請を行うことができる制度

　抗精神病薬、抗うつ薬、ベンゾジアゼピンの使用は、統合失調症患者の死亡リスクに影響を及ぼす可能性がある。しかし、多くの観察研究では、向精神薬投与患者が必然的に生存している期間（フォローアップ開始から薬物治療開始までの期間）がある場合の不死時間バイアス（immortal time bias：ITB）は考慮されておらず、ITBを考慮しないと、向精神薬と死亡率との関連の解釈を誤認する可能性がある。カナダ・ラバル大学のSebastien Brodeur氏らは、抗精神病薬、抗うつ薬、ベンゾジアゼピンの累積投与量と統合失調症患者の死亡リスクとの関連を調査し、ITBを考慮しない場合の潜在的な影響についても評価した。JAMA Network Open誌2024年11月22日号の報告。　対象は、カナダ・ケベック州の行政データより抽出した2002〜12年に統合失調症と診断された17〜64歳の患者3万2,240例。データ分析は、2022年6月22日〜2024年9月30日に実施した。主要アウトカムは、すべての原因による死亡率とし、2013〜17年または死亡するまでの期間、フォローアップを行った。抗精神病薬、抗うつ薬、ベンゾジアゼピンの投与量で3群（低、中、高）に分類し、死亡リスクを評価した。ITB制御なしの時間固定曝露とITBを制御した時間依存曝露によるCox比例ハザード回帰モデルを行った。　主な結果は以下のとおり。・対象患者の平均年齢は46.1±11.6歳、男性の割合は61.3％（1万9,776例）。・フォローアップ期間中に死亡した患者は1,941例（6.0％）であった。・時間固定法では、抗精神病薬と死亡率との間に用量反応関係は認められなかった。・しかし、高用量の抗精神病薬使用は、ITB補正後の死亡率上昇と関連が認められた（調整ハザード比[aHR]：1.28、95％信頼区間[CI]：1.07〜1.55、p＝0.008）。・抗うつ薬に関しては、時間固定法では死亡リスクの減少が認められたが、ITB補正後では高用量のみで死亡リスクの減少がみられた（aHR：0.86、95％CI：0.74〜1.00、p＝0.047）。・ベンゾジアゼピンに関しては、いずれの評価においても死亡リスク増加との関連が認められた。　著者らは「本結果は、統合失調症患者に対する抗精神病薬の有効性に異議を唱えるものではなく、長期的な死亡リスクに対する課題を提起するものである」としている。

今回のキーワード双極性障害遺伝率共通の遺伝因子ランク理論（社会的地位理論）前適応双極性障害起源説敏感さ（過敏性）創造性前回（後編・その3）、統合失調症が昔から世界中で100人に1人発症する謎、青年期に発症する謎、途上国や田舎で回復しやすい謎を、この記事で提唱する「集団統合仮説」から解き明かしました。しかし、まだ謎が残っています。それは…統合失調症は一体どうやって生まれたのでしょうか？ ヒントは、双極性障害との謎の関係です。今回（後編・その4）は、前回にも取り上げた映画「ミスト」とドラマ「ザ・ミスト」を踏まえて、統合失調症と双極性障害の謎の関係から、「統合失調症は双極性障害から進化した」という仰天の仮説を立てます。そして、いよいよ統合失調症の起源に迫ってみましょう。統合失調症と双極性障害の謎の関係とは？まず、統合失調症と双極性障害の相違点と共通点をそれぞれ3つの項目に分けて、その謎の関係に迫ってみましょう。なお、双極性障害の詳細については、関連記事1をご覧ください。（1）疫学まず、疫学においてです。その相違点として、一番は繁殖成功率です。統合失調症は男性20％､女性50％でかなり低下しているのに対して、双極性障害は男性75％、女性85％で比較的に保たれています1）。一方の共通点として、遺伝率は、統合失調症も双極性障害もほぼ同じく約80％です。共通の遺伝因子は、双極性障害の発症因子全体の約40％を占めています2）。実際に、家族歴では、統合失調症と双極性障害は同じ家系に混在していることが多いです。ちなみに、うつ病の遺伝率は約40％で、ストレスとの関係の方が大きいことが指摘されています。発症率は、統合失調症も双極性障害もほぼ同じく約1％で、性差がない点も同じです。ちなみに、うつ病は、約10％程度と高く、男性よりも女性が2倍多いです。発症年齢は、統合失調症も双極性障害もほぼ同じく20歳台が多いです。ちなみに、うつ病の発症年齢は、ストレスとの関係から中高年も多く、幅広いです。つまり、疫学的に、実は双極性障害は、うつ病よりも統合失調症に断然近いことがわかります。（2）治療次に、治療においてです。その相違点として、統合失調症には抗精神病薬、双極性障害には気分安定薬を主に使います。一方の共通点として、統合失調症にも気分安定薬、双極性障害にも抗精神病薬を併用することが多いです。実際に、抗精神病薬に気分安定薬を追加することで増強効果が発揮されるため、統合失調症の治療にも有効です。また、昨今の抗精神病薬は、抗幻覚妄想作用だけでなく気分安定作用もあり、気分安定薬として代用できるため、双極性障害にも適応があります。ちなみに、うつ病への気分安定薬の効果は限定的です。逆に、双極性障害への抗うつ薬の効果は無効です。それどころか、抑うつ状態から躁状態に転じるリスクもあります。つまり、治療的にも、実は双極性障害は、うつ病よりも統合失調症に断然近いことがわかります。実際に、双極性障害は、うつ病と誤診されると治療薬が違うので問題になりますが、統合失調症と誤診されても治療薬がほぼ同じなのであまり問題にならないです。治療薬の詳細については、心療内科・精神科の薬（2024）をご覧ください。（3）経過最後に、経過においてです。その相違点として、統合失調症は陽性症状（敏感さ）と陰性症状（鈍感さ）を繰り返し、双極性障害は躁状態と抑うつ状態を繰り返します。症状の中身（内容）としてはもちろん違います。そして、統合失調症には残遺症状（後遺症）があるのに対して、双極性障害にはないです。一方の共通点として、統合失調症の陽性症状と双極性障害の躁状態、統合失調症の陰性症状と双極性障害の抑うつ状態はそれぞれ重なります。つまり、名称が違うだけで、実は統合失調症の経過（形式）は、双極性障害と同じく2つの相（エピソード）を繰り返す「双極性」（循環性）です。ちなみに、うつ病の経過は、再発する場合は反復性ではありますが、「双極性」（循環性）ではなく「単極性」です。つまり、経過的にも、実は双極性障害は、うつ病よりも統合失調症に断然近いことがわかります。統合失調症と双極性障害は共通点が多すぎて、もはや同じ病態の症候群で、ただ表面的な症状だけで別々に分類されているにすぎないとも言えそうです。実際の脳画像の研究においても、統合失調症と宗教体験は同じ脳領域が過活動になっていることをその1で触れましたが、さらに双極性障害もこれらと同じ脳領域が過活動になっていることがわかっています3）。また、双極性障害とうつ病は同じ気分障害に分類されていながら、意外にもこの2つの正体はまったく別物であることもわかります。次のページへ　>>

統合失調症は双極性障害からどうやって生まれたの？統合失調症の起源は抽象的な思考が可能になった約10万年前であるとその2で説明しました。その後に人類がアフリカから大規模な拡散を始めたのは、約7万年前です。よくよく考えると、発症率をはじめ統合失調症の特徴は世界共通であることから、約7万年前にはすでに統合失調症は現在の形に「完成」されていたことになります。だとしたら、統合失調症は10万年前から7万年前の3万年間で進化したわけですが、単独で進化するには期間があまりにも短すぎます。一方で、先ほどの示した統合失調症と共通点の多い双極性障害の起源は、ランク理論（社会的地位理論）から、少なくとも人類が部族をつくるようになった約300万年前と推定できます。ランク理論の詳細については、関連記事2をご覧ください。以上を踏まえると、統合失調症の進化には双極性障害という土台（前適応）があった、つまり統合失調症は双極性障害から進化したという仮説を立てることができます。名付けて、統合失調症の「双極性障害起源説」です。それでは、統合失調症は双極性障害からどうやって生まれたのでしょうか？ 次は、先ほどの経過の共通点と相違点から、大きく3つの段階で進化精神医学的に解き明かしてみましょう。なお、前適応の詳細については、関連記事3をご覧ください。（1）躁状態から敏感さが生まれたランク理論を踏まえると、約300万年前から人類は、躁状態によって「ボスザル」になり上がる種が現れていたでしょう。躁状態では、ハイテンションになり、興奮して怒りっぽくもなります。この易怒性は、躁状態の診断基準の1つです。そこから、被害的にもなりやすいことは容易に想像できます。これが、被害妄想の起源です。つまり、躁とは何かに敏感でもあるわけです。1つ目の段階は、躁状態から敏感さ（過敏性）が生まれたことです。わかりやすく言えば、過敏さは躁状態という「エンジン」によって生まれたということです。躁状態が、意欲だけでなく、思考や知覚、そして自我意識まで広がって活性化するイメージです。思考の過敏さは妄想、知覚の過敏さは幻覚です。ちょうど、ドラマ版のナタリーが動物と会話する状況が当てはまります。これは、精霊信仰（アニミズム）の起源でしょう。また、自我意識の過敏さは作為体験です。これは、自分を意識する感覚が過剰になると、自分ではない誰かが自分を意識している、つまり見られている感覚やコントロールされている感覚になることです。そして同時に、ないものをあるかのように感じて想像する能力でもあります。これが、いわゆる霊感（超越的な存在の実感）の起源です。ちょうど、ドラマ版で登場人物たちが「あの霧は私のことを知っている」と言い出し、霧の中で操られるシーンに重なります。もちろん、これはドラマの設定上の霧の仕業という演出ですが、あたかも作為体験のように描かれている点が興味深いです。なお、統合失調症の敏感さやそのメカニズムの詳細については、関連記事4、関連記事5をご覧ください。実際の臨床では、躁状態（双極性障害）による興奮と幻覚妄想状態（統合失調症）による興奮は、区別できないことが多いです。これらがそれぞれ極端になった病態は同じく緊張病と呼ばれます。また、統合失調症と双極性障害が合併した病態として、統合失調感情障害もあります。一方、幻覚妄想状態が一時的にだけ出てくる病態として、急性一過性精神病性障害があります。また、幻覚がなく妄想だけが出てくる妄想症という病態もあります。そして、明らかな幻覚や妄想がなく、もともと霊感が強いだけの統合失調型パーソナリティ障害という性格特性もあります。これらは、神のお告げを繰り返し聞くこと（幻聴）がないため、それができるリーダー（統合失調症）には負けるでしょう。そして、これらの病態は、統合失調症ほど「集団統合機能」として完成されていないからこそ、統合失調症のリーダーとの対立を引き起こさず、そのリーダーのフォロワーとしてサポート的な「集団統合機能」を発揮したでしょう。これらすべての病態を合わせて、統合失調症スペクトラム障害と呼んでいます。なお、統合失調症にまで発症していなくても、統合失調症スペクトラム障害の人がリーダーになる方法が、実はありました。それは、外的な影響（ストレス因子）によって、一時的に幻覚妄想状態になること、いわゆるトランスを繰り返すことです。たとえば、古くから多くのシャーマンがわざわざ幻覚作用のある毒キノコを食べて幻覚状態になっていたのは、このためです。また、夜通し同じお経（歌）を唱え続けたり、同じ仕草や振り付け（ダンス）を繰り返すのも、このためです。この時、疲れ果てて身体的なストレスから幻覚状態（せん妄）を引き起こしていました。これらは、原始の時代に、幻覚状態（統合失調症）になりきれない場合の「裏技」として発明された行動様式と解釈することができます。さらに、リーダーだけでなく、フォロワーも一緒に毒キノコを食べたり、一緒にお経（歌）や振り付け（ダンス）をすることで同調効果が高まり、集団がよりまとまったでしょう。（2）抑うつ状態から鈍感さが生まれた躁状態の「エンジン」は、アクセル全開で過敏性を生み出したわけですが、循環性であるため、一定期間で抑うつ状態というブレーキがかかります。つまり、敏感の真逆の鈍感にもなります。2つ目の段階は、抑うつ状態から鈍感さが生まれたことです。鈍感さとは、陰性症状として、感情鈍麻、無為自閉、認知機能障害などが挙げられます。これらは、抑うつ状態の抑うつ気分、興味・喜びの減退、思考制止に似ています。（3）敏感さが止められない状況で残遺症状が生まれた双極性障害に残遺症状がないことから、もともと統合失調症も残遺症状がなかったでしょう。しかし、躁状態の「エンジン」から生まれた敏感さは、とくに部族の危機が解決せずにリーダーシップを続ける必要がある状況では、ブレーキがかかりにくくなったでしょう。つまり、鈍感になるという休息ができない状況です。その代償が、脳の過活動による脳細胞の消耗です。簡単に言えば、「脳細胞の過労死」です。3つ目の段階は、敏感さが止められない状況（社会環境によるストレス）で残遺症状（後遺症）が生まれたことです。逆に、そのストレスがなければ、スムーズに陰性症状（鈍感さ）の時期を迎え、残遺症状は目立たないでしょう。これは、回復率への影響因子としてすでにその3で説明しました。実際に、かつてのアフリカのヌアー族という未開の部族社会についての調査研究によると、当時にやってきたヨーロッパ人やアラブ人たちの脅威によって、部族の団結を精力的に促す預言者（シャーマン）が出てきた一方、奇行が目立つ預言者（シャーマン）も出てきたとの報告がされています4,5）。まさに、この部族の危機は、その3で説明した先進国や都市部の生活環境のストレスに重なります。つまり、統合失調症の残遺症状については、うつ病と同じく社会環境によるストレスの要素が大きいと言えます。そして、この残遺症状が繁殖成功率を下げる要因にもなっているでしょう。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

統合失調症の起源は創造性じゃなかったの？統合失調症の「双極性障害起源説」について説明してきました。従来から、統合失調症の起源仮説として、創造性が挙げられています。統合失調症は、人類が創造性という能力を進化させた時の副産物であるという仮説です。確かに、創造性と幻覚妄想は、紙一重です。創造性とは、まさにないものあるかのように感じて表現することであり、作為体験に通じます。しかし、創造性は起源ではないと考えられます。その理由は3つあります。1つ目は、創造性が生まれたのは、早くても約5万年前であり、7万年前の出アフリカよりもあとです。もしも創造性が起源だとしたら、統合失調症の発症率などに地域差が生まれることになってしまい、世界共通であることを説明できなくなるからです。2つ目は、創造性が起源だとすると、その3で説明した発症率、好発年齢、回復率の謎のどれも説明できなくなるからです。3つ目は、創造性が「集団統合機能」のように生存や生殖の適応度を直接高めることがなく、進化の選択圧（淘汰圧）としては弱いからです。つまり、創造性もまた「集団統合機能」の副産物と言えるでしょう。創造性の起源の詳細については、関連記事6をご覧ください。ボスザルからリーダーに約20万年前に人類が言葉を話すようになり、約10万年前に抽象的な思考（概念化）ができるようになってから、敏感さ（過敏性）を得た人は、その超越的な存在の実感を神と呼ぶようになったでしょう。しかも、もともと躁状態であったことから、確信して断定的に言ったでしょう。こうして、双極性障害のボスザルになる機能は、統合失調症のリーダーになる機能に拡張されていったのです。これが、その2で説明した「集団統合仮説」です。統合失調症と同じく双極性障害も発症率が1％であることから、おそらく100人の部族には最終的に双極性障害と統合失調症が1人ずついたことになります。おそらく、生活環境（社会環境）が安定している時はハイテンションの双極性障害がそのままボスとなり、逆に生活環境が不安定な時はカリスマ的な統合失調症がリーダーに台頭するという役割分担をしていたのかもしれません。現在の調査研究でも、感染症が蔓延して生活環境が不安定な亜熱帯の地域ほど、宗教の数が増えていくことがわかっています3,6）。そのような地域の人々は、まさに映画版のカーモディさんやドラマ版のナタリーのような教祖（統合失調症）にすがってしまうのでしょう。実際に、その時代の社会情勢が不安定な時にこそ、カルトを含む宗教が盛り上がるのは、日本も含め歴史から学ぶことができます。だからこそアフリカのサバンナからグレートジャーニーへよくよく考えると、約20万年前から私たち現生人類（ホモサピエンス）の脳は構造的にも遺伝的にも大きく変わっていないです。この点を踏まえると、人類の概念化の能力や一部の人（統合失調症）の霊感の能力（超越的な存在の実感）は、約20万年前の時点ですでに潜在的に備わっていたと考えられます。それらが、ようやく約10万年前になって言葉によって表現され共有され、顕在化したのでしょう。つまり、10万年前から7万年前（出アフリカ）の3万年間は、統合失調症が進化した期間ではなく、すでに進化していた統合失調症の歴代のリーダーたちが「集団統合機能」を言葉（伝承）によって文化的に発展させる、つまり原始宗教を確立する期間であったのでしょう。そして、この原始宗教が約7万年前にようやく確立したからこそ、その時点でアフリカからの大規模な拡散、つまりグレートジャーニー（大陸大移動）が始まったのでしょう。かつてのアフリカのサバンナのボスザルは、「約束の地」（神が約束した新天地）へと導くリーダーになっていった…統合失調症の起源に根気強く迫っていくなか、そんな人類史の壮大な歴史にまで思いを馳せてしまいます。参考記事なお、さらに20万年前よりも以前に遡った概念化の心理機能とは、そもそも目の前にないものを存在として認識する心理機能（象徴機能）が考えられます。この詳細については、お化けの起源として、関連記事7をご覧ください。確かに、神とお化けは同じく、姿がよくわからないし、何かされそう…実は神はもともとお化けだった…!?1）「進化精神病理学」p.195、p.214：マルコ・デル・ジュディーチェ：福村出版、20232）「標準精神医学　第8版」p.306、p.329：医学書院、20213）「宗教の起源」p.246：ロビン・ダンバー、白揚社、20234）「ヌアー族」pp.323-324：エヴァンズ・プリチャード、平凡社、20235）「ヌアー族の宗教　下」p.231：エヴァンズ・プリチャード、平凡社、19956）「友だちの数は何人？ ダンバー数とつながりの進化心理学」P127：ロビン・ダンバー、インターシフト、2011<<　前のページへ■関連記事映画「心のままに」（その1）【どうハイテンションになるの？そのあとは？（双極性障害）】Part 1映画「心のままに」（その1）【どうハイテンションになるの？そのあとは？（双極性障害）】Part 3NHK「おかあさんと一緒」（前編）【歌うと話しやすくなるの？（発声学習）】Part 1絵画編【ムンクはなぜ叫んでいるの？】ビューティフルマインド【統合失調症】ピカソ「泣く女」【なんでこれがすごいの？だから子供は絵を描くんだ！（アートセラピー）】Part 2絵本「ねないこだれだ」【なんでお化けは怖いの？なんで親は子供にお化けが来るぞと言うの？（お化けの起源）】Part 1

今回のキーワード発症率ダンバー数好発年齢回復率集団分裂仮説オープンダイアローグ前回（後編・その2）、統合失調症の機能とは、原始の時代に部族集団をまとめることであるという仮説を立てました。そして、「集団統合仮説」と名付けました。この仮説によって解ける統合失調症の謎があります。今回（後編・その3）は、前回にも取り上げた映画「ミスト」とドラマ「ザ・ミスト」を踏まえて、この「集団統合仮説」から、統合失調症の疫学的な謎を3つ解いてみましょう。なんで昔から世界中で100人に1人が発症するの？統合失調症になると、周りで誰も話していないのに声が聞こえてきたり、周りから何かされるのではないかと思い込んでしまい、社会生活が難しくなるわけですが、これほど症状がユニークであるにもかかわらず、このような人は、実は100人に1人はいます。皆さんが学校に通っていた時、その学校で同じ学年（100人程度）にいた知り合いのうち、1人はその後にこの心の病気を発症している計算になり、実はとても身近な病気です。この割合は、他の国でもだいたい同じです。しかも、100人に1人は、昔から大きく変わらないようです。1つ目の謎は、発症率（有病率）です。この答えは、原始の時代の部族集団の人数がちょうど100人程度だからです。その人数の集団に1人の統合失調症のリーダーが生まれるように進化したと考えることができます。この100人という数は、実際に原始の時代の部族集団の最終的な最大人数である150人以内に収まっています。この150人という数は、ダンバー数と呼ばれています。この「150人」を超えると、脳（認知機能）が集団のメンバー同士の人間関係を把握しきれなくなることがわかっています。この詳細については、関連記事1をご覧ください。よくよく考えると、この発症率の数値は絶妙です。その理由を、部族集団の人数が少ない場合、ちょうど良い場合、多い場合の3つに分けてそれぞれ考えてみましょう。（1）人数が少ない場合1つ目は、部族の人数が50人以下で少ない場合です。この時、統合失調症のリーダーが生まれる人数が0.5人を下回り、生まれない可能性の方が高くなります。しかし、人間に最も近いチンパンジーの群れの平均頭数が60頭であることから、この人数なら人間もチンパンジーと同じように、統合失調症のリーダーがいなくても、集団はまとまることができます。（2）部族の人数がちょうど良い場合2つ目は、部族の人数が50～150人でちょうど良い場合です。この時、統合失調症のリーダーが生まれる人数が0.5～1.5人となり、ほぼ1人生まれることになり、当然ながら、集団はまとまります。（3）人数が多い場合3つ目は、部族の人数が150人以上で多い場合です。この時、統合失調症のリーダーが生まれる人数が1.5人を上回り、2人生まれる可能性が高くなっていきます。これは、カーモディさんとナタリーが同じ集団にいるようなものです。この2人がすぐに対立するのは、容易に想像できるでしょう。そして、どちらかが自分の信者を引き連れて、「約束の地」（神が約束した新天地）を目指して出ていくでしょう。つまり、集団の人数が多くなりすぎたら、分裂を促す働きもあるわけです。そもそも150人を超えた時点で部族のメンバーたちの脳のキャパオーバーが起き始めます。この状況で、2人目のリーダーが現れて分裂が加速されるのは、集団の機能の維持としてとても適応的です。この点で、従来の統合失調症の起源仮説である集団分裂仮説が思い起こされます1,2）。ただし、集団分裂仮説は、統合失調症の人をあくまで「異端児」（アウトサイダー）として捉え、主流派から去っていく少数派グループと想定し、分裂することを優位な機能としています。また、先ほどの発症率やダンバー数を考慮していません。この記事で提唱する「集団統合仮説」というネーミングは、見てのとおり、この集団分裂仮説を文字っています。「集団統合仮説」では、統合失調症の人を主流派のど真ん中に想定し、まずまとまることを優位な機能としています。集団の人数が増えすぎた場合に限り、もともといる統合失調症のリーダーとさらに現れた2人目の統合失調症のリーダーによって半々に分裂が引き起こされ、引き続きそれぞれの集団がまとまると説明しています。なお、冒頭で1学年の人数が100人程度と想定しましたが、この記事をここまで読むと、そもそもダンバー数によって、無意識にも学年の人数や大学の学科の定員が100人程度になるように設定されているとも言えます。次のページへ　>>

なんで青年期に発症するの？統合失調症は、男女を問わず、その多くが20歳台で発症します。結婚には当然不利になり、子孫（遺伝子）を残しにくいのにです。実際に、統合失調症の繁殖成功率は、男性20％､女性50％です1）。それにもかかわらず、遺伝素因は全人口の約30％と推定され3）、遺伝の影響度（遺伝率）が約80％と算定されており4）、遺伝子を残し続けていることになります。2つ目の謎は、好発年齢です。この答えは、リーダーに適した年齢だからです。厳密には、発症平均年齢は、男性27歳、女性30歳です。ピーク年齢については、男性が20歳台であるのに対して、女性は二峰性であり、1つ目のピークは男性と同じく20歳台で比較的に大きく、2つ目のピークは30歳台後半で比較的に小さいです5）。女性のピークが二峰性である原因も、リーダーに適した状態かどうかで説明することができます。それは、妊娠出産のタイミングです。当然ながら、妊娠出産の一定期間は、リーダーシップを発揮することが難しいです。よって、本来、発症するはずの年齢で、先に妊娠してしまったら、いったん発症が抑制され待機状態になるメカニズムが進化した可能性が考えられます。その根拠として、実際に、すでに発症した後に妊娠した場合、妊娠中の精神状態は比較的安定していることが多いからです。一方、出産後は、産褥期精神病（産後発症の統合失調症）という言葉があるように、発症リスクが上がるからです。また、2つ目の小さなピークである30歳台後半は、妊娠率が下がり始める時期に一致しているからです。男性よりも女性の方が、発症平均年齢がやや高いことも、妊娠出産で発症が一時的に抑制されるメカニズムが働いていることから説明できます。これ以外で、納得できる説明は見当たりません。逆に言えば、リーダーシップを発揮する年齢は、当時の平均寿命を考慮すれば、児童期以前（12歳以下）では早すぎて、中年期以降（40歳以上）では遅すぎることから、説明することができます。なお、妊娠出産（妊娠率）と関係して発症する精神障害として、実は摂食障害が挙げられます。この詳細については、関連記事2をご覧ください。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

なんで先進国よりも途上国で回復しやすいの？統合失調症は、なんと先進国よりも途上国でより速く回復するというWHOの調査結果が出ています3）。3つ目の謎は、回復率（寛解率）です。この答えは、より原始の時代に近い生活環境（社会環境）だからです。統合失調症の発症率はだいたい同じですが、その後に良くなるかの経過には地域差があることがわかっています。実際に、回復率が高いのは、先進国よりも途上国であるだけでなく、都市よりも農村であることもわかっています3）。イメージだけですと、途上国の方が、貧しく、不便で、正直不潔です。ストレスはとても高そうで、回復しにくそうです。一方、先進国は豊かで、便利で、清潔です。しかし、よくよく考えると、それは先進国にいる側の、そして統合失調症を発症していない側の発想です。先進国にいる場合、合理主義的であるため、ルールが多く、不合理なことを言う統合失調症の人たちの言動はより悪目立ちします。また、個人主義的であるため、人とのつながりが乏しく、孤独になりやすいです。リーダーシップを発揮するチャンスなどいっさいありません。さらに、衛生観念が厳しいため、統合失調症が慢性化した後遺症によって不潔になりがちになると、ますます受け入れられません。つまり、逆でした。ストレスが高いのは、統合失調症の人たちにとっては先進国であり、都会なのでした。よって、統合失調症の人は、途上国に移住することは現実的ではないにしても、なるべく自然が多い田舎に移住し、その共同体の中で人と触れ合い、マイペースでなるべく自給自足の生活をして、のびのびと暮らすことが適応的であることがわかります。まさに、原始の時代の共同体（部族社会）のイメージです。これは、「自然化」と呼ばれています5）。タイトルで「ユニーク」と表現しましたが、実は統合失調症がユニークなのではなく、現代の社会構造が彼らにとって「ユニーク」であるとも言えます。また、統合失調症のリーダーシップ機能を擬似的に発揮させて安定を図る取り組みとして、オープンダイアローグが挙げられます。これは、統合失調症の人に積極的に（オープンに）おしゃべり（ダイアローグ）をさせて受け止めることで、最近注目されています。よくよく考えると、この取り組みも従来の宗教活動に似ており、理に適っています。なお、合理主義、個人主義、清潔主義がより求められる先進国や都市で増悪する精神症状として、認知症の周辺症状（BPSD）も挙げられます。この詳細については、関連記事3をご覧ください。ただ、統合失調症は最近、軽症化しているのも事実です3）。遺伝素因の保因者は一定数いて発症率は変わらないとは言うものの、さすがに現代の社会構造のままでは、淘汰圧（選択圧）は免れないでしょう。つまり、遠い将来においては、発症率は下がっていくことが推定できます。その前兆として、軽症化していると解釈することができます。まだ残っている謎は？今回は、統合失調症の疫学をテーマに、その謎解きをしました。しかし、まだ謎が残っています。それは…統合失調症は一体どうやって生まれたのでしょうか？1）「進化精神病理学」p.195、p.198：マルコ・デル・ジュディーチェ：福村出版、20232）「臨床精神医学　こころの進化と精神医学」p.843：アークメディア、20113）「統合失調症」p.158、p.192、p.197、p.199：岡田尊司、PHP新書、20104）「標準精神医学　第8版」p.306：医学書院、20215）「統合失調症」p.5、p.169：村井俊哉、岩波新書、2019<<　前のページへ■関連記事映画「アバター」【私たちの心はどうやって生まれたの？（進化心理学）】Part 2映画「心のカルテ」（後編）【なんでやせ過ぎてるってわからないの？（エピジェネティックス）】Part 1ペコロスの母に会いに行く【認知症】

　抗精神病薬の多剤併用は、有害事象リスクが高く、単剤療法と比較し、有効性に関するエビデンスが少ないにもかかわらず、臨床的に広く用いられている。南デンマーク大学のMikkel Hojlund氏らは、精神疾患患者における抗精神病薬の多剤併用率、傾向、相関関係を包括的に評価するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。The Lancet Psychiatry誌2024年12月号の報告。　対象研究は、年齢や診断とは無関係に、精神疾患または抗精神病薬を使用している患者における抗精神病薬の多剤併用率を報告したオリジナル研究（観察研究および介入研究）。2009年1月〜2024年4月までに公表された研究をMEDLINE、Embaseより検索した。2009年5月以前の関連研究は、抗精神病薬の多剤併用率に関するこれまでの2つのシステマティックレビューより特定した。プールされた抗精神病薬の多剤併用率は、ランダム効果メタ解析を用いて推定した。抗精神病薬の多剤併用に関連する相関関係の特定には、サブグループ解析および混合効果メタ回帰解析を用いた。実体験を有する人は、本プロジェクトには関与しなかった。　主な結果は以下のとおり。・研究517件（個別時点：599件）、445万9,149例（平均年齢：39.5歳、範囲：6.4〜86.3歳、性別や民族に関するデータはまれ）をメタ解析に含めた。・ほとんどの研究には、統合失調症スペクトラム症患者が含まれていた（270件、52％）。・全体として、抗精神病薬の多剤併用率は24.8％（95％信頼区間[CI]：22.9〜26.7）、統合失調症スペクトラム症患者では33.2％（95％CI：30.6〜36.0）、認知症患者では5.2％（95％CI：4.0〜6.8）であった。・抗精神病薬の多剤併用率は、地域により異なり、北米では15.4％（95％CI：12.9〜18.2）、アフリカでは38.6％（95％CI：27.7〜50.6）であった。・全体的な抗精神病薬の多剤併用率は、1970年から2023年にかけて有意な増加が認められた（β＝0.019、95％CI：0.009〜0.029、p＝0.0002）。また、成人患者は小児および青年患者よりも高く（27.4％［95％CI：25.2〜29.8］vs.7.0％［95％CI：4.7〜10.3］、p＜0.0001）、入院患者は外来患者よりも高かった（31.4％［95％CI：27.9〜35.2］vs.19.9％［95％CI：16.8〜23.3］、p＜0.0001）。・抗精神病薬の多剤併用は、単剤療法と比較し、次のリスク増加が認められた。【再発】相対リスク（RR）：1.42、95％CI：1.04〜1.93、p＝0.028【精神科入院】RR：1.24、95％CI：1.12〜1.38、p＜0.0001【全般的機能低下】標準化平均差（SMD）：−0.31、95％CI：−0.44〜−0.19、p＜0.0001【錐体外路症状】RR：1.63、95％CI：1.13〜2.36、p＝0.0098【ジストニア】RR：5.91、95％CI：1.20〜29.17、p＝0.029【抗コリン薬使用などの有害事象の増加】RR：1.91、95％CI：1.55〜2.35、p＜0.0001【副作用スコアの高さ】SMD：0.33、95％CI：0.24〜0.42、p＜0.0001【補正QT間隔延長】SMD：0.24、95％CI：0.23〜0.26、p＜0.0001【全死亡率】RR：1.19、95％CI：1.00〜1.41、p＝0.047　著者らは「過去50年間で、抗精神病薬の多剤併用率は世界的の増加がみられ、その傾向は統合失調症スペクトラム症患者でとくに高かった。抗精神病薬の多剤併用は、単剤療法よりも、疾患重症度が高く臨床アウトカム不良と関連しているが、これらの問題を解決するものではない。さらに、抗精神病薬の多剤併用は、全死亡率を含む副作用の増加と関連していることが示された」と結論付けている。

　口の中の健康状態が良くないこと（口腔の不健康状態）が、要介護や死亡のリスクの高さと関連のあることを示すデータが報告された。また、それらのリスクと最も強い関連があるのは、グミを15秒間咀嚼してどれだけ細かく分割できるかという検査の結果だという。島根大学研究・学術情報本部地域包括ケア教育研究センターの安部孝文氏らが、島根県歯科医師会、国立保健医療科学院と共同で行ったコホート研究によるもので、詳細は「The Lancet Healthy Longevity」に10月17日掲載された。　近年、口腔機能の脆弱状態を「オーラルフレイル」と呼び、全身の健康に悪影響を及ぼし得ることから、その予防や改善の取り組みが進められている。また75歳以上の高齢者に対しては、後期高齢者歯科口腔健康診査が全国的に行われている。安部氏らは島根県内でのその健診データを用いて、口腔機能の脆弱を含めた口腔の不健康状態と要介護および死亡リスクとの関連を検討した。　2016～2021年度に少なくとも1回は後期高齢者歯科口腔健康診査を受けた島根県内在住の後期高齢者から、ベースライン時点で介護保険を利用していた人とデータ欠落者を除外した2万2,747人（平均年齢78.34±2.89歳、男性42.74％）を死亡リスクとの関連の解析対象とした。介護保険を利用することなく死亡した人も除外した2万1,881人（同78.31±2.88歳、男性41.93％）を、要介護リスクとの関連の解析対象とした。なお、要介護の発生は、要介護度2以上と判定された場合と定義した。　ベースライン時に、13項目の指標（残存歯数、主観的および客観的咀嚼機能、歯周組織の状態、嚥下機能、構音障害、口腔乾燥など）により、口腔の不健康状態を評価。このうち、客観的咀嚼機能については、グミを口に含んで15秒間でできるだけ細かく咀嚼してもらい、分割できた数の四分位数により4段階に分類して評価した。22個以上に分割できた最高四分位群（上位4分の1）を最も咀嚼機能が優れている群とし、以下、13～21個の群、4～12個の群の順に、咀嚼機能が低いと判定。3個以下だった最低四分位群（下位4分の1）を最も咀嚼機能が低い群とした。　要介護または死亡の発生、もしくは2022年3月31日まで追跡した結果（平均追跡期間は死亡に関しては42.6カ月、要介護に関しては41.4カ月）、1,407人が死亡し、1,942人が要介護認定を受けていた。口腔の不健康状態との関連の解析に際しては、結果に影響を及ぼし得る因子（年齢、性別、BMI、疾患〔高血圧、歯周病、脳血管疾患、肺炎、骨粗鬆症・骨折、アルツハイマー病、パーキンソン病、うつ病など〕の既往歴、およびそれらに基づく傾向スコア）を統計学的に調整した。　その解析の結果、口腔の不健康状態に関する13項目の評価指標の全てが、死亡リスクと有意に関連していることが明らかになった。例えば残存歯数が28本以上の群を基準として、0本の群は63％リスクが高く（ハザード比〔HR〕1.63〔95％信頼区間1.27～2.09〕）、客観的咀嚼機能の最高四分位群を基準として最低四分位群は87％ハイリスクだった（HR1.87〔同1.60～2.19〕）。要介護リスクについても、口腔乾燥と口腔粘膜疾患を除く11項目が有意に関連していた。例えば残存歯数が0本ではHR1.50（1.21～1.87）、客観的咀嚼機能の最低四分位群はHR2.25（1.95～2.60）だった。　13項目の口腔の不健康状態の指標ごとの集団寄与危険割合を検討したところ、グミで評価した客観的咀嚼機能の低下が、要介護および死亡の発生との関連が最も強いことが分かった。例えば客観的咀嚼機能の最低四分位群の場合、死亡リスクに対する寄与割合が16.47％、要介護リスクに対する寄与割合は23.10％だった。　本研究により、口腔の不健康状態のさまざまな評価指標が要介護や死亡リスクと関連のあることが明らかになった。著者らは、「高齢者の口の中の健康を良好に保つことが、要介護や死亡リスクを抑制する可能性がある。研究の次のステップとして、歯科治療による介入効果の検証が求められる」と述べている。

　米国食品医薬品局（FDA）は、研究スポンサーを有する独自の臨床試験のデータに基づき承認を行うが、抗うつ薬については、小児や若年成人における自殺リスク増加に関するブラックボックス警告が、いまだに維持されたままである。米国・Larned State HospitalのAndy Roger Eugene氏は、抗うつ薬のブラックボックス警告が、現在でも有益であるかを評価するため、最近の医薬品安全性データを用いて検討を行った。Frontiers in Psychiatry誌2024年11月1日号の報告。　2017〜23年の米国FDAの有害事象報告システム（FAERS）より、市販後の抗うつ薬有害事象データを収集した。症例対非症例法および交絡因子で調整したのち、ロジスティック回帰分析を用いて検討を行った。調整因子には、性別、年齢層、医薬品使用目的（主薬、副薬、相互作用、併用薬）、初回報告年、抗うつ薬と年齢層の相互作用を含めた。本分析で使用した年齢層は、8〜17歳（小児）、18〜24歳（若年成人）、25〜64歳（成人）、65〜112歳（高齢者）とした。　主な結果は以下のとおり。・多変量解析では、fluoxetineにおいて、25〜64歳の成人患者と比較し、小児、若年成人では自殺リスクの増加との関連が認められたが、高齢者では認められなかった。【小児】調整報告オッズ比（aROR）：7.38、95％信頼区間[CI]：6.02〜9.05【若年成人】aROR：3.49、95％CI：2.65〜4.59【高齢者】aROR：0.76、95％CI：0.53〜1.09・fluoxetineと比較し、esketamineは、小児における自殺傾向が最も高かったが、若年成人ではリスク低下と関連し、高齢者では有意な差が認められなかった。【小児】aROR：3.20、95％CI：2.25〜4.54【若年成人】aROR：0.59、95％CI：0.41〜0.84【高齢者】aROR：0.77、95％CI：0.48〜1.23・国別の結果では、米国と比較し、スロバキア、インド、カナダの自殺傾向リスクが最も低かった。・研究対象集団全体では、自殺傾向リスクの低下と関連していた抗うつ薬は、desvenlafaxine（aROR：0.61、95％CI：0.46〜0.81）とvilazodone（aROR：0.56、95％CI：0.32〜0.99）のみであった。　著者らは「米国において、小児や若年成人に抗うつ薬を使用する際の自殺リスク増加に関するブラックボックス警告は、現在においても有効であることが示唆された。しかし、米国と比較し、他の15ヵ国では自殺傾向リスクが有意に低く、16ヵ国において38種類の抗うつ薬使用とリチウムによる自殺傾向の報告リスクが高かった」と結論付けている。