新規抗菌薬omadacyclineの急性細菌性皮膚・軟部組織感染症への効果は、リネゾリドに対し非劣性で、安全性プロファイルはほぼ同等であることが、米国・eStudySiteのWilliam O’Riordan氏らが行ったOASIS-1試験で示された。研究の詳細は、NEJM誌2019年2月7日号に掲載された。急性細菌性皮膚・軟部組織感染症は合併症の発症率が高く、高額な医療費を要する。omadacyclineは、抗菌薬耐性株を含め、この種の感染症を高い頻度で引き起こす病原菌に活性を有する。本薬は、1日1回の経口または静脈内投与が可能なアミノメチルサイクリン系抗菌薬で、テトラサイクリン系薬剤由来の抗菌薬だが、テトラサイクリン耐性の機序である薬剤排出およびリボソーム保護を回避するという。早期臨床効果を無作為化非劣性試験で評価　本研究は、米国、ペルー、南アフリカ共和国および欧州諸国の55施設が参加し、2015～16年に実施された二重盲検ダブルダミー無作為化非劣性第III相試験（Paratek Pharmaceuticalsの助成による）。　対象は、年齢18歳以上の皮膚感染症患者であり、創感染（辺縁部からの最短距離が5cm以上）、蜂巣炎/丹毒、大膿瘍（辺縁部からの最短距離が5cm以上、試験集団の最大30％に制限）が含まれた。　被験者は、omadacycline群（100mgを12時間ごとに2回静脈内投与し、以降は24時間ごとに投与）またはリネゾリド群（600mgを12時間ごとに静脈内投与）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。3日間静脈内投与を行った後、それぞれomadacycline経口投与（300mgを24時間ごと）およびリネゾリド経口投与（600mgを12時間ごと）への移行を可とした。総投与期間は7～14日であった。　主要エンドポイントは、48～72時間の時点での早期臨床効果（救済抗菌薬治療を受けず、病変が20％以上縮小し、生存していることと定義）であった。副次エンドポイントは、最終投与から7～14日後の投与終了後評価時の担当医評価による臨床効果（徴候または症状がそれ以上の抗菌薬治療が不要な程度にまで消失または改善し、生存していることと定義）とされた。非劣性マージンは、10ポイントであった。MSSA、MRSAでの臨床効果はほぼ同等　645例が登録され、omadacycline群に323例（年齢中央値：48歳［範囲：19～88］、女性：37.2％）、リネゾリド群には322例（46歳［18～90］、33.9％）が割り付けられた。修正intention-to-treat（ITT）集団として、それぞれ316例、311例が解析に含まれた。　早期臨床効果の達成率は、omadacycline群が84.8％、リネゾリド群は85.5％と、omadacyclineのリネゾリドに対する非劣性が示された（差：－0.7ポイント、95％信頼区間[CI]：－6.3～4.9）。また、投与終了後評価で担当医が臨床効果ありと評価した患者の割合は、修正ITT集団ではそれぞれ86.1％、83.6％（差：2.5ポイント、－3.2～8.2）、臨床per-protocol集団では96.3％、93.5％（2.8ポイント、－1.0～6.9）であり、いずれにおいてもomadacyclineの非劣性が確認された。　また、病原菌別の投与終了後評価では、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA、omadacycline群84％ vs.リネゾリド群82％）およびメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA、83％ vs.86％）に対する臨床効果は、両群でほぼ同等であった。　有害事象は、omadacycline群が48.3％、リネゾリド群は45.7％と報告された。治療関連有害事象はそれぞれ18.0％、18.3％に、重篤な有害事象は3.7％、2.5％に認められた。　消化器系有害事象の頻度が最も高く（それぞれ18.0％、15.8％）、なかでも吐き気（12.4％、9.9％）および嘔吐（5.3％、5.0％）の頻度が高かった。omadacycline群の1例（オピエート過量摂取）およびリネゾリド群の2例（心停止、心不全）が死亡した。　著者は、「早期臨床効果を達成した患者のうちomadacycline群の93.7％およびリネゾリド群の90.2％が、投与終了後評価で臨床効果ありと評価された。これは他試験の結果と一致しており、経口薬治療への移行と早期退院の潜在的な臨床ツールとして、リアルワールド設定で早期臨床効果を検討する好機の到来を示唆するものであった」としている。

　多剤耐性グラム陰性桿菌（MDRGNB）感染の発生率が中等度～高度のICUにおいて、人工呼吸器装着患者に対する、クロルヘキシジン（CHX）による口腔洗浄や、選択的中咽頭除菌、選択的消化管除菌の実施は、いずれも標準的ケア（CHXによる毎日の清拭とWHO推奨手指衛生プログラム）と比べて、MDRGNBによるICU血流感染の発生率を低下させないことが示された。オランダ・ユトレヒト大学病院のBastiaan H. Wittekamp氏らが行った無作為化比較試験の結果で、JAMA誌2018年11月27日号で発表した。CHXによる口腔洗浄、選択的中咽頭、消化管除菌を各1日4回実施　試験は2013年12月1日～2017年5月31日に、基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ産生腸内細菌科細菌による血流感染が5％以上を占める、ヨーロッパ13ヵ所のICUで行われた。被験者は、人工呼吸器の24時間超の使用が予測された患者で、追跡調査は2017年9月20日まで行った。　標準ケアは、CHX2％による毎日の清拭とWHO推奨手指衛生プログラムの実施で、ベースラインとして6～14ヵ月実施した。その後、クロルヘキシジン1～2％による口腔洗浄、選択的中咽頭除菌（コリスチン、トブラマイシン、ナイスタチン入り口腔ペースト：SOD）、選択的消化管除菌（同口腔ペーストの使用と同種抗菌薬による胃腸混濁液：SDD）をそれぞれ1日4回、6ヵ月ずつ、無作為順序で行った。　主要評価項目は、各介入期間におけるMDRGNBによるICU血流感染の発生率で、副次評価項目は28日死亡率だった。ICU血流感染の発生率、28日死亡リスクともに低下せず　被験者総数は8,665例で、年齢中央値は64.1歳、うち男性は64.2％だった。ベースライン群、CHX群、SOD群、SDD群の被験者数は、それぞれ2,251例、2,108例、2,224例、2,082例だった。　試験期間中のMDRGNBによるICU血流感染は全体で144例（154件）に発生し、発生率はベースライン群が2.1％、CHX群が1.8％、SOD群1.5％、SDD群が1.2％。　絶対リスク減少は、ベースライン群と比較して、CHX群が0.3％（95％信頼区間[CI]：－0.6～1.1）、SOD群0.6％（－0.2～1.4）、SDD群が0.8％（0.1～1.6）だった。対ベースラインの補正後ハザード（HR）は、それぞれCHX群1.13（95％CI：0.68～1.88）、SOD群0.89（0.55～1.45）、SDD群0.70（0.43～1.14）だった。　また、補正前28日死亡リスクは、ベースライン群が31.9％、CHX群32.9％、SOD群32.4％、SDD群34.1％。28日死亡に関する対ベースラインの補正後オッズ比は、CHX群1.07（95％CI：0.86～1.32）、SOD群1.05（0.85～1.29）、SDD群1.03（0.80～1.32）だった。

　ブドウ球菌菌血症において、適切な治療期間の設定は悩ましい問題である。複雑性の菌血症であれば治療期間は長く確保しなければならないが、長くなれば薬剤の副作用が出現しやすくなる。一方、短すぎてしまうと合併症や再発といった治療不全に至ってしまう。標準的な戦略としては、菌血症を複雑性、非複雑性に分類し、それぞれ適切な期間の治療を行うことが治療効果を向上させると考えられる。本研究では、臨床的な所見に基づくアルゴリズムを用いて治療期間を設定したが、この方法が重篤な副作用を増やさず、かつ効果も劣らないかどうかを検証した。　2011～17年にかけて、米国15ヵ所、スペイン1ヵ所の16の医療機関で加療した成人のブドウ球菌菌血症例（黄色ブドウ球菌またはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌［CNS］）をアルゴリズム群と、通常治療群の2群にランダムに割り付けた（オープンラベル試験）。ただしランダム化の時点で、複雑性の菌血症＊であることがわかっている、あるいは予想される例、腎機能低下例、他菌との複合感染例は除外した。アルゴリズム群では、診断時の評価に基づいた抗菌薬の選択や治療期間はあらかじめ決定してある：具体的には、黄色ブドウ球菌であれば心臓超音波を行うこととし、黄色ブドウ球菌、CNSそれぞれについて非複雑性、複雑性に場合分けし、個々に定められた治療期間に従うこととした＊＊。一方、通常治療群では、抗菌薬の選択・期間や、その他の治療内容に制限は設けず、担当医の判断とした。プライマリーアウトカムは臨床効果と重篤な副作用の2つとし、セカンダリーアウトカムは抗菌薬投与期間とした。なお臨床的な効果は、割り付け群について知らされていない3人の専門家の合議によって判定した。＊複雑性の菌血症：フォローで採取された血液培養が陽性であったり、発熱が持続したり、心内膜炎や播種性病巣を来した例をいう。＊＊たとえば黄色ブドウ球菌菌血症では、複雑性であれば28～42日間、非複雑性であれば14日間とし、複雑性のCNS菌血症であれば7～28日間の治療とした。　該当期間に血液培養が陽性になったのは2万3,666例、このうち2万3,157例が除外された（主な除外理由：［1］割り付け時に複雑性の菌血症が疑われた、［2］血液培養を1セットしか採取していなかった、［3］クレアチニンクリアランス＜30mL/min、［4］研究参加・完遂が難しそうであった、［5］ショックあるいは重症で3日以内に死亡が予想された）。最終的に509例（平均年齢56.6歳、44％が女性）がランダム化され、うち480例（94.3％）が試験を完了した。アルゴリズム群では255例中209例（82％）、通常治療群では254例中207例（81.5％）で治療が奏効し、また重篤な副作用はそれぞれ32.5％、28.3％で認められた。平均の治療期間はそれぞれ4.4日、6.2日であった。結論として、アルゴリズム群の治療効果は通常治療に劣らず、重篤な副作用の出現率にも有意差はなかった。ただし信頼区間の幅は広く、解釈には限界があり、アルゴリズムの有用性を評価するにはさらなる研究が必要であった。　黄色ブドウ球菌の治療期間について、われわれも本研究のように複雑性、非複雑性と場合を分けて決定していることが多い。しかしながら個々の症例で異なる状況・事情を考慮すると、画一的な設定は難しいことを日々感じている。本検討の目的と意義は、このような疑問に答えるものとしてきわめて重要といえるが、ただし除外された症例が多数であることからみえるように、症例ごとの多様性（影響を及ぼすファクター）が非常に大きいため、条件の近い症例をそろえる困難さもまた大きい。　また本検討では、通常治療による治療期間は、全体としてはアルゴリズム群よりも長かった一方、複雑性や黄色ブドウ球菌例においてはアルゴリズム群で治療成績が良かった。つまりアルゴリズムは、治療反応が遅い・奏効しにくい複雑性や黄色ブドウ球菌例には十分な治療を行うように、一方CNSの症例に対しては期間を長すぎないようにした効果が読み取れる。アルゴリズムが指定する治療期間は概して支持されるが、今後とくに検討を要するのは、非複雑性と判断された黄色ブドウ球菌菌血症例の治療期間かもしれない。本試験でも15％が治療不全と判断され、さらに32％が最終的に複雑性となっており、著者らも播種性病変に関する注意深い評価の必要性と、非複雑性例での2週間投与に対して慎重な姿勢を表明している。

　ブドウ球菌性菌血症患者において、検査と治療をガイドするアルゴリズムを使用した臨床的成功率は、通常ケアの場合と比較して非劣性であることが、米国・デューク大学医療センターのThomas L. Holland氏らによる無作為化試験の結果、示された。しかし、重大有害事象の発現頻度に有意な差は認められなかったものの、信頼区間値が広域であることから結果についての解釈は限定的であった。ブドウ球菌性菌血症に対する抗菌薬の適切な投与期間は不明である。著者は今回の結果を踏まえて、「さらなる検討を行い、アルゴリズムの有用性を評価する必要がある」と述べている。JAMA誌2018年9月25日号掲載の報告。アルゴリズムベース治療の安全性、有効性を検証　研究グループは、ブドウ球菌性菌血症の治療期間を定義するアルゴリズムが、重大有害事象の増大なしに、通常ケアと比較して有効性について非劣性であるかを検証する無作為化試験を行った。2011年4月～2017年3月に、米国（15施設）およびスペイン（1施設）の計16の大学医療センターで、ブドウ球菌性菌血症の成人患者を登録。黄色ブドウ球菌またはコアグラーゼ陰性ブドウ球菌について血液培養陽性が1つ以上認められた18歳以上の患者を適格とした。無作為化時点で、複雑性感染が既知または疑われた患者は除外した。　被験者は、アルゴリズムベース治療群（255例）または通常ケア群（254例）に無作為に割り付けられた。アルゴリズム群は事前に診断評価、抗菌薬の選択、治療期間が定められていたが、通常ケア群は患者をケアする臨床医の裁量で抗菌薬、投与期間、その他の臨床的ケアを選択できた。　フォローアップは、黄色ブドウ球菌菌血症患者については治療終了後42日間、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌菌血症患者は同28日間であった。　主要評価項目は2つで、（1）臨床的成功率（盲検化された判定委員会が確認し、非劣性マージンは15％）、（2）intention-to-treat集団において優越性を検証した重大有害事象の発現頻度。事前に規定した副次評価項目は、優越性を検証した、per-protocol患者集団（単純または非複雑性菌血症）における抗菌薬投与期間とした。臨床的成功率、アルゴリズム群82.0％、通常ケア群81.5％　509例（平均年齢56.6歳［SD 16.8］、女性226例［44.4％］）のうち、480例（94.3％）が試験を完了した。　臨床的成功率は、アルゴリズム群82.0％（209/255例）、通常ケア群81.5％（207/254例）であった（両群差：0.5％［97.5％片側信頼区間[CI]：－6.2～∞］）。　重大有害事象の発現頻度は、アルゴリズム群で32.5％、通常ケア群で28.3％であった（両群差：4.2％［95％CI：－3.8～12.2］）。　per-protocol患者集団において、平均治療期間はアルゴリズム群4.4日、通常ケア群6.2日であった（両群差：－1.8日［95％CI：－3.1～－0.6］）。

　「ペニシリンアレルギー」の記録はMRSAおよびC. difficileのリスク増大と関連しており、その背景にβラクタム系代替抗菌薬の使用増加が関与していることを、米国・マサチューセッツ総合病院のKimberly G. Blumenthal氏らが明らかにした。ペニシリンアレルギーは、薬物アレルギーでは最もよくみられ、患者の約10％を占めると報告されている。アレルギーに関する記録は処方行動に影響を及ぼすが、「ペニシリンアレルギー」と記録にあっても、必ずしもアレルギーすなわち、即時型過敏反応とは限らない。先行研究では、特定の抗菌薬の使用がMRSAおよびC. difficileのリスクを増大していることが判明しており、研究グループは、ペニシリンアレルギーとMRSAおよびC. difficile発生の関連を調べた。BMJ誌2018年6月27日号掲載の報告。ペニシリンアレルギーの記録に注目し、MRSAやC. difficile発生との関連を調査　検討は集団ベースマッチドコホート研究にて、英国の一般医が関与するHealth Improvement Networkに、1995～2015年に登録された、MRSAおよびC. difficileの既往がない成人30万1,399例を対象に行われた。対象のうち6万4,141例がペニシリンアレルギーを有しており、年齢、性別、登録時期で適合した23万7,258例が比較対照群として設定された。　主要アウトカムは、MRSAおよびC. difficileの発生リスク。副次アウトカムは、βラクタム系抗菌薬およびβラクタム系代替抗菌薬の使用であった。背景に、βラクタム系代替抗菌薬の使用増加　平均追跡期間6.0年において、MRSA発生は1,365例（ペニシリンアレルギー群442例、対照群923例）、C. difficile発生は1,688例（それぞれ442例、1,246例）。ペニシリンアレルギー患者のMRSA発生に関する補正後ハザード比（HR）は1.69（95％信頼区間[CI]：1.51～1.90）、C. difficile発生については1.26（1.12～1.40）であった。　ペニシリンアレルギー患者の各抗菌薬使用に関する補正後発生率比は、マクロライド系使用では4.15（4.12～4.17）、クリンダマイシン使用3.89（3.66～4.12）、フルオロキノロン系使用2.10（2.08～2.13）であった。βラクタム系代替抗菌薬の使用増加によって、MRSAは約55％、C. difficileは約35％、それぞれリスクが増大したことが示唆された。　著者は今回の結果を受けて、「ペニシリンアレルギーへの系統的な対処が、ペニシリンアレルギー患者におけるMRSAおよびC. difficile発生を抑制するための、重大なパブリックヘルス戦略になる」と述べている。

　黄色ブドウ球菌菌血症は、市中でも院内でもみられるありふれた疾患である。他臓器への転移病巣形成や深部臓器感染の原因となり、死亡率は約20％と高率である。頻度や重症度が高い疾患であるにもかかわらず、いまだに最適な治療方法は定まっていない。　黄色ブドウ球菌感染症に対する併用薬の候補の1つにリファンピシンが挙げられる。リファンピシンは消化管からの吸収率が高く、細胞、組織、バイオフィルムによく浸透するため、βラクタム薬やグリコペプチド系薬と併用することで黄色ブドウ球菌感染症の予後を改善する可能性があると考えられてきた。主に感染性心内膜炎や人工物感染に対して世界中でリファンピシン併用が行われているが、高いエビデンスのある研究は存在しなかった。　本研究は、黄色ブドウ球菌菌血症に対するリファンピシン併用投与の効果を検証した多施設共同ランダム化二重盲検プラセボ対象比較試験である。標準的な抗菌薬治療開始から96時間以内の成人（18歳以上）を対象に、リファンピシン併用投与群とプラセボ併用投与群に分けて評価した。プライマリアウトカムは細菌学的治療失敗、再発、あらゆる原因による死亡までの時間とした。その結果、試験開始から12週までに、これらいずれかのアウトカムを経験した患者割合は、リファンピシン投与群17％、プラセボ投与群18％であり、両群間で有意差は認めなかった（絶対リスク差：－1.4％、95％信頼区間：－7.0～4.3、ハザード比：0.96、p＝0.81）。アウトカムを個別にみてみると、リファンピシンを併用しても死亡率は減少しなかったものの、再発率は有意に減少した。細菌学的再発を1例防止するのに必要な治療数（number needed to treat：NNT）は29だった。　本試験では、黄色ブドウ球菌菌血症に対してリファンピシンを併用しても全体的なベネフィットは変わらないことが確認された。本試験は過去の試験よりサンプルサイズが大きいことが特徴の1つである。本試験の結果から、黄色ブドウ球菌菌血症と診断した全例に対してリファンピシンを併用する根拠は乏しいといえる。　黄色ブドウ球菌は、薬剤感受性パターンからMSSAとMRSAに分類される。本試験に組み込まれた患者の原因菌のうちMRSAは全体の6％しか占めておらず、MRSA菌血症に対するリファンピシンの併用効果を評価することは困難と考える。また、人工弁あるいは人工関節を有する患者は2％と少なく、本試験の結果のみでは人工物感染に対する併用効果を評価することも難しい。　MSSA感染症に対する世界標準薬は抗黄色ブドウ球菌用ペニシリンである。英国、オーストラリアではFlucloxacillin、米国ではNafcillinやクロキサシリンが好んで利用され、本試験では82％でFlucloxacillinが選択されている。ところが、日本では純粋な抗黄色ブドウ球菌用ペニシリンは認可されておらず、MSSA感染症に対しては第一世代セフェム系抗生物質であるセファゾリンが選択されることが多いため、本試験の結果を日常臨床にそのまま当てはめることはできない。本邦でも、世界標準薬が利用できる日がくることを希望する。

　黄色ブドウ球菌菌血症の成人患者において、標準抗菌薬治療にリファンピシンの補助的投与を行っても、全体的なベネフィットは変わらないことが確認された。英国・オックスフォード大学のGuy E Thwaites氏ら英国臨床感染症研究グループ（UKCIRG）による多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験「ARREST試験」の結果として、Lancet誌オンライン版2017年12月14日号で発表された。黄色ブドウ球菌は、世界中で重症市中感染症や院内感染の原因としてよくみられる。研究グループは、リファンピシンの補助的投与は、黄色ブドウ球菌の死滅を早め、原病巣や感染血液を速やかに除菌し伝播や転移のリスクを減じることで、細菌学的定義の治療失敗や菌血症の再燃、死亡を減らせるのではないかと仮説を立て、検証試験を行った。リファンピシン補助的投与を2週間行い、プラセボ投与と12週アウトカムを比較　試験は英国内の29病院から、黄色ブドウ球菌菌血症で積極的な抗菌薬治療を受けてから96時間以内の、18歳以上の患者を集めて行われた。　被験者は、中央で作成されたコンピュータ生成の経時的無作為化リストによって、標準抗菌薬治療とともに、2週間のリファンピシン補助的投与（体重によって600mgまたは900mg/日を経口または静注）もしくは同用量によるプラセボ投与を受ける群に1対1に割り付けられ追跡を受けた。患者、試験担当医、患者介護者は割り付けを盲検化された。　主要アウトカムは、細菌学的定義の治療失敗または菌血症再燃もしくは死亡（全死因）までの時間であった。評価期間は無作為化から12週間までで、治療について盲検化された独立レビュー委員会が判定にあたった。解析はintention-to-treat法にて行われた。治療失敗・再燃・死亡について、プラセボ投与と有意差なし　2012年12月10日～2016年10月25日に、試験適格であった758例が無作為化を受けた（リファンピシン群370例、プラセボ群388例）。　被験者は、男性が65％、年齢中央値65歳（IQR：50～76）、チャールソン併存疾患スコアは2（0～3）、ICU入室者は9％で、平均C反応性蛋白値は164（SE 3.7）mg/Lであった。　また、485例（64％）が市中感染患者で、132例（17％）が院内発症患者（入院後48時間以上で発症）であった。47例（6％）にメチシリン耐性が認められた。301例（40％）は原病巣が深部にあった（埋設した血管デバイスや心臓弁など）。標準抗菌薬の投与期間は29日間（IQR：18～45）。619例（82％）がflucloxacillinの投与を受けた。　12週時点の評価で、治療失敗・菌血症再燃・死亡を経験していた患者は、リファンピシン群62例（17％）、プラセボ群71例（18％）であった（絶対リスク差：－1.4％、95％信頼区間[CI]：－7.0～4.3、ハザード比[HR]：0.96、95％CI：0.68～1.35、p＝0.81）。　無作為化から12週間に観察された有害事象について、重篤例（p＝0.17）またはGrade3-4例（p＝0.36）ともにエビデンスのある差は認められなかった。しかし、抗菌薬または試験薬が変更となった有害事象（リファンピシン群63例［17％］vs.プラセボ群39例［10％］、p＝0.004）、薬物相互作用（リファンピシン群24例［6％］vs.プラセボ群6例［2％］、p＝0.0005）について有意な差が観察された。

　5cm以下の単純性皮下膿瘍について、切開排膿単独と比較し、切開排膿にクリンダマイシンまたはトリメトプリム・スルファメトキサゾール（TMP-SMX）を併用することで、短期アウトカムは改善することが示された。米国・シカゴ大学病院のRobert S. Daum氏らが、成人および小児外来患者を対象とした、多施設共同二重盲検プラセボ対照比較試験の結果を報告した。ただし著者は、「この治療のベネフィットとこれら抗菌薬の既知の副作用プロファイルを、比較検討する必要がある」とまとめている。合併症のない皮下膿瘍はよくみられるが、市中感染型メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の時代における適切な治療は明らかになっていない。NEJM誌2017年6月29日号掲載の報告。クリンダマイシン vs. TMP-SMX vs.プラセボ、10日間投与の治癒率を評価　研究グループは2009年5月～2015年1月に、6施設にて直径5cm以下の単一の皮下膿瘍を有する成人および小児患者（ただし、6～11ヵ月児は3cm以下、1～8歳児は4cm以下）を登録した。外科的に排膿可能な膿瘍の存在、膿瘍の大きさ、皮膚感染部位の数、非化膿性蜂窩織炎の有無で患者を層別化し、膿瘍の切開排膿後に、ブロックランダム化法によりクリンダマイシン群、TMP-SMX群およびプラセボ群に1対1対1の割合で割り付け、試験薬を10日間投与した。　主要評価項目は、治療終了後7～10日時点での臨床的治癒とした。　登録された患者は計786例で、うち成人505例（64.2％）、小児281例（35.8％）であった。また、男性は448例（57.0％）であった。黄色ブドウ球菌（S. aureus）は527例（67.0％）から、MRSAは388例（49.4％）から分離された。治癒率は、プラセボ69％に対し、抗菌薬で82～83％に改善　治療後10日時点のintention-to-treat集団における治癒率は、クリンダマイシン群83.1％（221/266例）、TMP-SMX群81.7％（215/263例）で、実薬群は類似しており（p＝0.73）、いずれもプラセボ群の68.9％（177/257例）より高率であった（両群ともp＜0.001）。評価可能集団（試験薬を10日間服用し、治療終了後7～10日時点の評価を完遂した患者）における結果も同様であった。なお、この有益な効果は、黄色ブドウ球菌感染者に限定された。　治癒例における追跡1ヵ月後の新規感染率は、クリンダマイシン群（6.8％：15/221例）が、TMP-SMX群（13.5％：29/215例、p＝0.03）またはプラセボ群（12.4％：22/177例、p＝0.06）より低かった。　有害事象の発現率は、クリンダマイシン群（21.9％：58/265例）が、TMP-SMX群（11.1％：29/261例）およびプラセボ群（12.5％：32/255例）より高かった。主な有害事象は下痢と悪心で、クロストリジウム・ディフィシル関連下痢症は確認されなかった。重篤な有害事象を8例、過敏反応（発熱、発疹、血小板減少症、肝炎）をTMP-SMX群の1例で認めたが、すべての有害事象は後遺症なく消失した。

　蜂窩織炎の原因微生物を特定することは一般的に困難であるが、膿瘍形成のない蜂窩織炎の原因菌で最も多いのはA群溶連菌などのβ溶血性レンサ球菌と考えられている。そのため米国感染症学会（IDSA）のガイドラインでは、貫通性の外傷や注射薬物使用者などでない場合、レンサ球菌をターゲットに初期抗菌薬を選択することを推奨している。しかしながら、近年、市中感染型MRSAの増加が問題となっており、蜂窩織炎の初期治療でMRSAをカバーできる抗菌薬を使用すべきか議論になっていた。　本研究は、12歳以上を対象に、単純性蜂窩織炎に対するST合剤併用の有効性を検討した二重盲検ランダム化比較試験である。第一世代セフェム系抗菌薬であるセファレキシンに抗MRSA活性を有するST合剤を併用した群と、セファレキシンにプラセボを併用した群に分け、臨床的治癒率を比較した。すべての被験者で軟部組織エコーを実施し、膿瘍形成がある患者は除外された。Per-protocol集団における14～21日時点での臨床的治癒率は、セファレキシン＋ST合剤投与群で83.5％、セファレキシン＋プラセボ投与群で85.5％であり、両群間で有意差は認めなかった（群間差：－2.0%、95％信頼区間：－9.7～5.7、p＝0.50）。　本研究では、治療開始時に38度以上の発熱を呈していた患者の割合は1％程度と低率であり、経口抗菌薬で外来加療できるレベルの軽症患者が対象となっている。全身状態がそれほど悪くなく、明らかな膿瘍形成がなさそうであれば、蜂窩織炎の初期治療における抗MRSA活性を有する抗菌薬の有用性は高くないと考える。これは、現在の本邦における実臨床の感覚とも一致するものである。　治療失敗例をみてみると、どちらの抗菌薬投与群でも経過中に膿瘍形成した例を多数認めており、抗MRSA活性を有する薬を選択したかどうかは大きな問題ではなさそうである。蜂窩織炎の治療経過が思わしくない場合は膿瘍合併を疑い、ドレナージなど適切な処置を施すことが重要である。　本研究は2009～12年にかけて米国の施設で実施されたものである。市中感染型MRSAの検出率が今後も増加するのであれば、抗菌薬の選択に影響を与えるのは間違いない。本邦の発生動向についても注視していく必要がある。

【皮膚疾患】伝染性膿痂疹（とびひ）◆病状体のあちこちに紅斑、痂皮（かさぶた）、水ぶくれなどが出て、周囲や遠くの部位に次々と拡大する皮膚疾患です。◆原因皮膚表面への細菌感染が原因で、水ぶくれをつくる黄色ブドウ球菌、かさぶたをつくる溶血性レンサ球菌とに分かれます。ほとんどが前者の方です。小児に多く発症します。湿疹や虫刺され、けがなどから始まることがあります。◆治療と予防・抗菌薬の内服と外用薬で治療します。搔きこわして広がっていくことが多いので、ステロイド外用薬を併用することもあります。・抗菌薬の効果をみるため、2～3日後にあらためて診察をします。・多くの薬剤に耐性をもつMRSAなどの菌がついていると治りにくいです。・皮膚を清潔にする、湿疹をきちんと治す、爪を短く切っておく、手をよく洗うなどして予防しましょう。監修：浅井皮膚科クリニック 院長Copyright © 2017 CareNet,Inc. All rights reserved.浅井 俊弥氏

　単純性蜂窩織炎の抗菌薬治療では、セファレキシンにスルファメトキサゾール・トリメトプリム配合薬（ST合剤）を併用しても、臨床的治癒率は改善しないことが、米国・オリーブ・ビューUCLA医療センターのGregory J. Moran氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2017年5月23日号に掲載された。米国では、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の出現に伴い、皮膚感染症による救急診療部への受診が増加しているという。排膿がみられない蜂窩織炎は、β溶血性レンサ球菌が主な病原菌と推定されるが、in vitroでMRSA活性を有する抗菌薬レジメンが、MRSA活性のない治療に比べ転帰の改善をもたらすかは不明とされる。ST合剤の上乗せ効果をプラセボ対照試験で評価　研究グループは、セファレキシン＋ST合剤による治療が、セファレキシン単剤に比べ単純性蜂窩織炎の臨床的治癒率を改善するかを検討する多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験を実施した（米国国立アレルギー感染病研究所［NIAID］の助成による）。　対象は、年齢12歳以上で、単純性蜂窩織炎（膿瘍、排膿、創傷を伴わない紅斑［erythema］がみられ、感染性の病因が確認されている）と診断された患者であった。登録時に軟部組織の超音波検査が行われ、膿瘍を有する患者は除外された。　被験者は、セファレキシン（500mg、1日4回）＋ST合剤（1,600/320mg、1日2回）またはセファレキシン＋プラセボを投与する群にランダムに割り付けられ、7日間の治療が行われた。　主要評価項目は、per-protocol（PP）集団における臨床的治癒率とした。臨床的治癒は、フォローアップの受診時に以下の臨床的治療不成功の判定基準を満たさない場合と定義した。（1）第3～4日：発熱（感染症に起因すると考えられる）または紅斑の増大（＞25％）、腫脹、圧痛の増悪、（2）第8～10日：発熱または紅斑、腫脹、圧痛の軽減がみられない、（3）第14～21日：発熱または紅斑、腫脹、圧痛が最低限度を超える。95％信頼区間（CI）の下限値が10％を超える場合に、併用群に優越性ありと判定することとした。　2009年4月～2012年6月に、米国の5つの救急診療部に500例が登録され、496例（99％）が修正intention-to-treat（mITT）解析、411例（82.2％）がPP解析の対象となった。PP解析で有意差なし、mITT解析では良好な傾向　PP集団（併用群：218例、プラセボ群：193例）の年齢中央値は40歳（範囲：15～78）、男性が58.4％で、糖尿病が10.9％、MRSA感染の既往が3.9％、登録の前の週の発熱の既往が19.7％にみられた。紅斑の長さと幅の中央値は13.0cm、10.0cmだった。　PP解析では、併用群の臨床的治癒率は83.5％（182/218例）であり、プラセボ群の85.5％（165/193例）と比較して有意な差を認めなかった（群間差：－2.0％、95％CI：－9.7～5.7、p＝0.50）。　mITT解析による臨床的治癒率は、併用群が76.2％（189/248例）、プラセボ群は69.0％（171/248例）と、やはり両群間に有意差はみられなかったが、95％CIの範囲内に臨床的に重要な最小限の差（10％）が含まれた（群間差：7.3％、95％CI：－1.0～15.5、p＝0.07）。　有害事象および副次評価項目（1泊入院、皮膚感染症の再発、家族との接触による同様の感染症の発症など）にも有意な差はなかった。　著者は、「mITT解析の知見には、併用群の臨床的治癒率が良好な傾向を示す、臨床的に重要な差を含む不正確性がみられたため、さらなる研究を要する可能性がある」と指摘している。

　介護施設に入所している高齢女性において、1年間にわたりクランベリーカプセルを投与したが、プラセボと比較して細菌尿＋膿尿の件数に有意差は認められなかった。米国・エール大学医学大学院のManisha Juthani-Mehta氏らが、クランベリーカプセル内服の細菌尿＋膿尿に対する有効性を評価する目的で行った無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験の結果、報告した。細菌尿＋膿尿は介護施設の高齢女性に多く、クランベリーカプセルはこうした尿路感染症（UTI）に対する非抗菌的な予防法として知られているが、その根拠には議論の余地があった。JAMA誌2016年11月8日号掲載の報告。185例に1年間投与、細菌尿+膿尿の頻度をプラセボと比較　研究グループは、2012年8月24日～2015年10月26日に、コネチカット州ニューヘイブンの50マイル（80km）圏内にある介護施設21施設において、長期入所中の65歳以上の女性185例（ベースライン時での細菌尿＋膿尿の有無は問わない）を、治療群とプラセボ群に無作為割り付けし比較した。　治療群（92例）は、1カプセル当たり活性成分プロアントシアニジン36mgを含むクランベリーカプセル2個（合計72mg、クランベリージュース20オンスに相当）を、プラセボ群（93例）はプラセボ2個を1日1回内服した。　主要評価項目は、細菌尿（1～2種類の微生物が尿培養で105コロニー形成単位[CFU]/mL以上）＋膿尿（尿中白血球陽性）とし、2ヵ月ごとに1年間評価した。副次評価項目は、症候性UTI、全死因死亡数、総入院数、多剤耐性菌（MRSA、VRE、多剤耐性グラム陰性桿菌）の分離数、UTI疑いに対する抗菌薬使用、すべての抗菌薬使用とした。　無作為化された185例（平均年齢86.4歳［SD 8.2］、白人90.3％、ベースラインで細菌尿＋膿尿あり31.4％）のうち、147例が試験を完遂し、服薬アドヒアランスは80.1％であった。細菌尿＋膿尿の頻度は両群で有意差を認めず　未調整前の解析において、計6回の尿検査で得られた全検体における細菌尿＋膿尿の割合は、治療群25.5％（95％信頼区間[CI]：18.6～33.9）、プラセボ群29.5％（同：22.2～37.9）であった。一般化推定方式モデルによる補正後の解析では、両群間に有意差は認められなかった（それぞれ29.1％ vs.29.0％、オッズ比[OR]：1.01、95％CI：0.61～1.66、p＝0.98）。　症候性UTI発症数（治療群10件 vs.プラセボ群12件）、死亡率（それぞれ17例 vs.16例、100人年当たり20.4例 vs.19.1例、死亡率比[RR]：1.07、95％CI：0.54～2.12）、入院数（33件 vs.50件、100人年当たり39.7件 vs.59.6件、RR：0.67、95％CI：0.32～1.40）、多剤耐性グラム陰性桿菌関連細菌尿（9件 vs.24件、100人年当たり10.8件 vs.28.6件、RR：0.38、95％CI：0.10～1.46）、UTI疑いに対する抗菌薬使用（抗菌薬使用日数692 vs.909日、8.3 vs.10.8日/人年、RR：0.77、95％CI：0.44～1.33）、およびすべての抗菌薬使用（抗菌薬使用日数1,415 vs.1,883日、17.0 vs.22.4日/人年、RR：0.76、95％CI：0.46～1.25）で、有意差は確認されなかった。　著者は研究の限界として、試験登録時の細菌尿＋膿尿の有無を制限していなかったことなどを挙げている。

　薬剤耐性菌は長期介護施設（LTCF）における課題である。米国・シカゴ大学のLance R Peterson氏らは、日常生活動作や社交を妨げない新規の低侵襲的なプログラムで、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）疾患を減らせるかどうかを、前向きクラスター無作為化非盲検試験で検討した。その結果、ターゲットを絞った除菌を伴う現地でのMRSAサーベイランスにより、LTCF居住者における臨床的MRSA感染を有意に減少させた。American journal of infection control誌オンライン版2016年8月1日号に掲載。　著者らは、LTCF 3施設において、1年目に、介護の種類によってユニットを層別化し、介入もしくはコントロールに無作為に割り付けた。2年目にはすべてのユニットで、介入期間の開始時に2回の鼻腔内ムピロシン塗布およびクロルヘキシジン浴（1ヵ月間隔で除菌-浴を2サイクル）で全例除菌する介入に変更した。続いて、初回の除菌後、現地ですべての入所者をリアルタイムPCRでスクリーニングし、MRSA陽性者を除菌したが、隔離はしなかった。ユニットでは毎年、手指衛生について教育を行った。漂白剤による平坦面の拭き取り掃除を4ヵ月ごとに実施した。　主な結果は以下のとおり。・1万6,773件の検査が実施された。・MRSA感染率は、ベースライン（36万5,809患者・日で44件の感染）に比べて、2年目で65％減少し（28万7,847患者・日で12件の感染、p＜0.001）、各々のLTCFで有意な減少が認められた（p＜0.03）。

第1回　感染対策総論 第2回　多剤耐性菌って何？ 第3回　感染対策の基本はMRSA 第4回　どうする？多剤耐性菌の感染対策 第5回　最も大変！インフルエンザの感染対策 第6回　感染力が強いノロウイルス 第7回　命にかかわる！カテーテル関連血流感染症 第8回　入院中の患者が下痢！クロストリジウム ディフィシル感染症 第9回　ワクチン接種が自分自身と患者を守る 感染対策の理想を言うことは簡単です。でも、実際の医療の現場において、理想的な対策をとることは非常に困難です。また、どんなに感染対策を講じても、感染を“ゼロ”にすることはできません。感染が起こったときに問われることは「どこまでの対策をやったか」ということ。アウトブレイクを防ぐためにも、また、医療訴訟に負けないためにも、理想論ではなく、置かれている医療機関の現状を踏まえ、実際にやるべき感染対策について、感染症コンサルタント岸田が明確にお教えします。第1回　感染対策総論 感染対策の理想をいうことは簡単です。でも、実際の現場において、理想的な対策をとることはできません。そのなかで、置かれている医療機関の現状を踏まえ、本当に何をどこまでやれば良いのか。そのGOALは意外に明確です。第2回　多剤耐性菌って何？ MRSAはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌すなわちメチシリンに耐性であるということが明確ですが、多剤耐性緑膿菌、多剤耐性アシネトバクターなどの多剤耐性菌の“多剤”とはどのようなを示すのかご存知ですか？複数の抗菌薬に耐性があることなのでしょうか？これからさまざまな微生物の感染対策に進む前に、定義を確認しおきましょう。対策のためにもちろんですが、「国や自治体への報告の義務」にも関わってくるので、しっかりとして理解が必要です。第3回　感染対策の基本はMRSA なんといっても感染対策の基本はMRSAです。最近ではMRSAに関する報道もなく、MRSAに慣れっこになっていませんか？でも実は日本の医療機関で検出される黄色ブドウ球菌に占めるMRSAの割合はなんと50％！まだまだ高いのが現状です。そのMRSAを抑えることができれば、院内感染を“ゼロ”に近づけていくことも可能です。MRSAの感染対策について理想論を語るのではなく、理想と現実のギャップを理解した上で、実際にどうすべきかをお教えします。MRSAを制するものは感染対策を制する！第4回　どうする？多剤耐性菌の感染対策 感染対策の一番の基本である、MRSAの次の微生物といえば多剤耐性緑膿菌（MDRP）です。多剤（薬剤）耐性緑膿菌の定義は覚えていますか？IMP (イミペネム)、AMK (アミカシン)、CPFX (シプロフロキサシン) の３剤に耐性を持つ緑膿菌です。でも、こうなってしまうと、治療の選択肢がなくなってしまうのです。そうなる前に手をうつことが重要です。そうなる前とはどういったことか？そして何をすればいいのか？臨床現場でやるべきことについて詳しく解説します。もちろん緑膿菌だけでなくアシネトバクター、セラチアなどの多剤（薬剤）耐性菌の感染対策についても見ていきます。第5回　最も大変！インフルエンザの感染対策 インフルエンザの感染対策について見ていきましょう。感染対策を考える上で重要なことは、感染経路と感染性のある期間についてキチンと知っておくことです。また対策は、患者さんだけではありません。医療者が発症した場合についても考えておく必要があります。どこで線を引くのか、現実的な対策について、一緒に考えていきましょう。第6回　感染力が強いノロウイルス ノロウイルスは10～100個程度の少量のウイルスで感染が成立、僅かな糞便や吐物から空気を介して経口感染するなど、非常に感染力が強いウイルスです。しかも、手指衛生の基本であるアルコールも無効で感染対策は一筋縄ではいきません。その為、医療者も病院も、そして一般の人たちもノロウイルスの感染対策は重要だと思っているかと思います。でも、ノロウイルスだけが重要なのでしょうか。冬季下痢症の原因はノロウイルスだけではありません。ロタウイルスやアデノウイルスなどさまざまです。それぞれのウイルスに対しての対策を講じるのか？感染症コンサルタントがお答えします。第7回　命にかかわる！カテーテル関連血流感染症 医療関連感染症の中でも、急激な経過をたどることが多い重篤な感染症　カテーテル関連血流感染症（CRBSI：catheter-related bloodstream infection)についてみていきます。CRBSIを疑うと、カテーテルを抜去しないといけないのでしょうか？CRBSIの診断に重要なことは何なのか！予防のためにできることは？そして予防するための特効薬は？実例やエビデンス、そしてコンサルタント岸田の経験を提示しながら、詳しく解説します。第8回　入院中の患者が下痢！クロストリジウム ディフィシル感染症 今回のテーマはクロストリジウム・ディフィシル感染症です。クロストリジウム・ディフィシル（CD）の感染対策については、診断・治療などの臨床の側面を押さえておくことが重要です。入院中の患者さんが突然下痢に！さあ、あなたならどう対応しますか？抗菌薬が入っている、それならばCDIだと、治療と感染対策を進めますか？抗菌薬が入っているからCDIだろうと疑ってかかるのは大きな間違いです！どのように診断をすすめ。治療はどうするか？そして感染対策は？感染症コンサルタントが事例を提示しながら詳しくお教えします。第9回　ワクチン接種が自分自身と患者を守る 受けていますか？ワクチン接種。既に御存知の通り、ワクチン接種は、病気からあなた自身を守ります。もちろん患者さんにもワクチン接種を進めましょう。ですが、医療者として忘れてはならないのは、あなた自身の接種が患者さんを守るということです。医療者がワクチンを接種していないことで起こった実際の事例を取り上げ、やるべき対策とそれを実現するための道筋をお教えします。

　脳卒中ユニットで治療中の嚥下障害がある脳卒中後患者について、予防的抗菌薬投与を行っても肺炎発症は抑制されず、同治療は推奨できないとする見解を、英国・キングス・カレッジ・ロンドンのLalit Kalra氏らがクラスター無作為化試験の結果、報告した。脳卒中後肺炎は、死亡の増大および機能的アウトカムの不良と関連している。研究グループは、予防的抗菌薬の有効性を調べるため今回の検討を行ったが、アルゴリズムに基づく発症率の補正後オッズ比は1.21であるなど、肺炎の発症に有意な差は認められなかったという。Lancet誌オンライン版2015年9月3日号掲載の報告。7日間の抗菌薬投与＋通常ケア vs.通常ケアで検討　検討は、英国内48の脳卒中ユニットで、UK National Stroke Auditに認定・包含された18歳以上の新規脳卒中後嚥下障害患者を募って実施された。試験は、前向き非盲検、エンドポイントを盲検化して行われた。対象者について、抗菌薬投与が禁忌、嚥下障害が発症前に既往または感染症が認められる、もしくは14日間の生存が見込めない患者は除外した。　被験者は発症48時間以内にユニット単位で、7日間の抗菌薬投与＋通常ケアを行う群、または通常ケアのみを行う（対照）群に、コンピュータで無作為に割り付けられた。割り付けは、入院件数の層別化および専門的ケアを評価するため最小化にて行われた。また、被験者、評価および解析スタッフは、割り付けユニットについて知らされなかった。　主要アウトカムは、当初14日間における脳卒中後肺炎の発生で、intention-to-treat集団にて、階層的アルゴリズムと医師の診断の両者の診断基準に基づく評価を行った。また、安全性についてもintention-to-treat解析を行った。アルゴリズム定義および医師の診断に基づく発生率とも、両群間で有意差みられず　2008年4月21日～2014年5月17日に、48ヵ所の脳卒中ユニット（患者は全ユニット総計1,224例）を2つの治療群（各群24ヵ所）に無作為に割り付けた。無作為化後14日間を待たずに、11ユニットと患者7例が試験中止となった。intention-to-treat解析には残る37ユニット1,217例の患者が組み込まれた（抗菌薬群615例、対照群602例）。　結果、予防的抗菌薬投与は、アルゴリズム定義の脳卒中後肺炎の発生に影響を及ぼさなかった。発生率は、抗菌薬群13％（71/564例） vs.対照群10％（52/524例）で、周辺補正後オッズ比（OR）1.21（95％信頼区間[CI]：0.71～2.08、p＝0.489）、クラス内相関係数（ICC）0.06（95％CI：0.02～0.17）であった。なお、アルゴリズム定義の脳卒中後肺炎は、データ損失のため129例（10％）の患者について確認できなかった。　医師の診断に基づく脳卒中後肺炎の発生状況についても、両群間の差は認められなかった。同発生率は、16％（101/615例） vs.15％（91/602例）で、補正後OR：1.01（95％CI：0.61～1.68、p＝0.957）、ICC：0.08（95％CI：0.03～0.21）であった。　有害事象は、感染症とは無関係の脳卒中後肺炎（主に尿路感染症）の頻度が最も高かったが、同発生頻度は抗菌薬群のほうが有意に低率であった（4％[22/615例] vs.7％[45/602例]、OR：0.55[95％CI：0.32～0.92]、p＝0.02）。　クロストリジウム・ディフィシル感染症の発生は、抗菌薬群2例（1％未満）、対照群4例（1％未満）であった。また、MRSAコロニー形成の発生は、抗菌薬群11例（2％）、対照群14例（2％）であった。

　医療関連感染を少なくする最も有効な手段は、スタッフの手指衛生を向上させることである。しかしながら、それが遵守されていない病院は多い。WHOは2005年に、病院での手指衛生の向上を目的とした一連のキャンペーン「Clean Care is Safer Care 清潔なケアがより安全なケア」（WHO-5）を開始した1)。これは以下の5点、（1）組織変革、（2）トレーニング/教育、（3）評価とフィードバック、（4）作業場でのリマインダー、（5）組織的な安全風土、を骨子とし、それらを組み合わせたものである。今回、WHO-5が実際の手指衛生行動を変容させたかについて、システマティックレビューとメタアナリシスによる解析が行われ、BMJ誌に発表された。スタディ抽出とレビュー　1980年から2009年の間に、Medline、Embaseなどの文献ソースに蓄積されたスタディの中から、病院医療従事者の手指衛生のコンプライアンス向上に関する介入が行われ、かつ、一定の質的評価がなされたものを解析した。この中にはランダム化比較試験、非ランダム化比較試験、介入前後の比較試験、時系列解析が含まれる。さらに、介入と医療従事者に関して偏りなく均一であると考えられる報告の中で、手指衛生のコンプライアンスが直接観察できたものについてネットワークメタアナリシスを行った。さらなる介入により、行動変容が大きく　検索した3,639スタディのうち、41が解析対象としての基準を満足した（ランダム化比較試験6、時系列解析32、非ランダム化比較試験1、介入前後の比較試験2）。2つのランダム化比較試験を用いたメタアナリシスでは、WHO-5に「手指衛生に関するゴール設定」を加えると、コンプライアンスが向上することが判明した。同時に時系列解析を一対比較したところ、22個の比較解析のうち18解析で、介入後にコンプライアンスが向上したという結果を得た。　一方、ネットワークメタアナリシスでは、WHO-5の効果そのものには不確実な部分が存在するものの、「手指衛生に関するゴール設定」「報酬・インセンティブ」「アカウンタビリティ（個人・組織レベルでの責任）」を加えると、より向上が認められた。また19スタディでは臨床的な結果が得られていたが、手指衛生の向上後に感染率が減少したものの、それは微生物によって差があった（例：MRSAでは減少率が大きく、C. difficileはそれに比べ小さかった）。なお、介入にかかったコストは1,000ベッド・日当たり225ドルから4,669ドルであった。有効な介入とは？その評価は？　今回の解析では、WHO-5自体は手指衛生の向上に有効であったものの、実際上ゴール設定など、ほかの方策を組み合わせることが望ましい結果であった。この意味では、複合的かつ合目的な、そして個人の前向きな問題意識・責任感・行動変容を引き出すような戦略が求められているといえよう。一方で、介入の効果の評価にあたっては、必要なデータはまだまだ不足している。今後の蓄積と介入によって、新たな方向性が見えてくる可能性は十分ある。参考文献はこちら1）World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. In WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. 2009. 新潟県立六日町病院から邦訳刊行あり。「世界保健機関　医療における手指衛生ガイドライン:要約 最初の世界的患者安全の挑戦　清潔なケアがより安全なケア」

　蜂窩織炎および膿瘍において、クリンダマイシンまたはトリメトプリム・スルファメトキサゾール（TMP-SMX）を10日間投与したところ、治癒率や副作用プロファイルは同程度であったことが、米国・カリフォルニア大学のLoren G. Miller氏らにより報告された。NEJM誌2015年3月19日号の掲載報告。　皮膚および軟部組織感染症は、外来診療では一般的であるものの、市中感染型メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）に対する抗生物質レジメンの効果は十分に明らかにされていなかった。　Miller氏らは、蜂窩織炎、5cm以上の膿瘍（小児ではより小さい径も含む）のいずれか、または両方を有する合併症のない単純性皮膚感染症の外来患者を4施設で登録した。すべての膿瘍は切開排膿を行った。　被験者らはクリンダマイシン群またはTMP-SMX群に無作為に1：1で割り付けられ、10日間投与された。被験者と医師にレジメンの割付および微生物学的検査結果は知らされず、二重盲検下で実施された。　主要評価項目は治療終了から7～10日後の臨床的治癒であった。　主な結果は以下のとおり。・合計524例の被験者が登録され、そのうち155例（29.6％）が小児であった。・264例がクリンダマイシン群、260例がTMP-SMX群に登録された。・160例（30.5％）が膿瘍単独、280例（53.4％）が蜂窩織炎単独、82例（15.6％）が膿瘍と蜂窩織炎の両方を罹患していた。・黄色ブドウ球菌は217例（41.4％）の被験者の病変部から分離され、そのうち167例（77.0％）の分離株がMRSAであった。・intention-to-treat 集団における治癒率は、両群で同程度であった（クリンダマイシン群80.3％、TMP-SMX群77.7％、差：－2.6％ポイント、95％信頼区間：－10.2～4.9、p＝0.52）。・評価可能であった466例における治癒率も、両群で同程度であった（クリンダマイシン群89.5％、TMP-SMX群88.2％、差：－1.2％ポイント、95％信頼区間：－7.6～5.1、p＝0.77）。・サブグループ（小児、成人、膿瘍または蜂窩織炎単独の患者）における治癒率も、両群で同程度であった。・両群でみられた副作用プロファイルに有意な差はみられなかった。

■在宅高齢者の肺炎の多くが誤嚥性肺炎在宅高齢者の発熱の原因として最も多いのは肺炎である1)。在宅医療を受けている患者の多くは嚥下障害を起こしやすい、脳血管性障害、中枢性変性疾患、認知症を患っており、寝たきり状態の患者や経管栄養を行っている患者も含まれていて、肺炎のほとんどは誤嚥性肺炎である。日本呼吸器学会は2005年に「成人市中肺炎診療ガイドライン（改訂版）」を、2008年には「成人院内肺炎診療ガイドライン」を作成したが、在宅高齢者の肺炎診療に適するものではなかった。その後、2011年に「医療介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン」が作成された。NHCAPの定義と発症機序は表1 2)および表2 2)に示されるように、在宅療養患者が該当しており、その特徴は市中肺炎と院内肺炎の中間に位置し、その本質は高齢者における誤嚥性肺炎を中心とした予後不良肺炎と、高度医療の結果生じた耐性菌性肺炎の混在したもの、としている。本稿では、NHCAPガイドライン（以下「ガイドライン」と略す）に沿って、実際に在宅医療の現場で行っている肺炎診療を紹介していく。表1　NHCAP の定義1.長期療養型病床群もしくは介護施設に入所している（精神病床も含む）2.90日以内に病院を退院した3.介護を必要とする高齢者、身障者4.通院にて継続的に血管内治療（透析、抗菌薬、化学療法、免疫抑制薬などによる治療）を受けている・介護の基準PS3： 限られた自分の身の回りのことしかできない、日中の50％以上をベッドか椅子で過ごす、以上を目安とする表2　NHCAP の主な発症機序1.誤嚥性肺炎2.インフルエンザ後の2次性細菌性肺炎3.透析などの血管内治療による耐性菌性肺炎（MRSA肺炎など）4.免疫抑制薬や抗がん剤による治療中に発症した日和見感染症としての肺炎を受けている■在宅での肺炎診断在宅患者の診察では、平素より経皮的酸素飽和度（SpO2）を測定しておき、発熱時には変化がないかを必ず確認する。高齢者は、咳や痰などの一般的症状に乏しいが、多くの場合で発熱を伴う。しかし、発熱を伴わない場合もあるので注意する。聴診所見では、必ずしも特異的な所見がなく、脱水を伴っている場合はcoarse crackleは聴取しにくくなる。血液検査では、発症直後でも上昇しやすい白血球数を参考にするが、数が正常でも左方移動がみられれば有意と考える。CRPは、発症直後には上昇しにくいので、発症当日のCRP 値で重症度を評価することはできない。必要に応じてX線ポータブル検査を依頼する。■NHCAPにおける原因菌ガイドラインによると原因菌として表3 2)が考えられている。表3　NHCAP における原因菌●耐性菌のリスクがない場合肺炎球菌MSSAグラム陰性腸内細菌（クレブシエラ属、大腸菌など）インフルエンザ菌口腔内レンサ球菌非定型病原体（とくにクラミドフィラ属）●耐性菌のリスクがある場合（上記の菌種に加え、下記の菌を考慮する）緑膿菌MRSAアシネトバクター属ESBL産生腸内細菌ガイドラインでは、在宅療養している高齢者や寝たきりの患者では、喀出痰の採取は困難であり、また口腔内常在菌や気道内定着菌が混入するため、起因菌同定の意義は低く、診断や治療の相対的な判断材料として用い、抗菌薬の選択にはエンピリック治療を優先すべきである、とされている。実際の現場では、喀出痰が採取できる患者は肺炎が疑われた場合、抗菌薬を開始する前にグラム染色と好気性培養検査を依頼し、初期のエンピリック治療に反応が不十分な場合、その結果を参考に抗菌薬の変更を考慮している。■ガイドラインで示された治療区分とはガイドラインでは、市中肺炎診療ガイドラインで示しているような重症度基準（A-DROP分類）では、予後との関連がはっきりしなかったため、治療区分という考え方が導入された。この治療区分（図1）2)に沿って抗菌薬が推奨されている（図2）2)。画像を拡大する画像を拡大する画像を拡大するここでのポイントは、耐性菌のリスクの有無（90日以内の抗菌薬の投与、経管栄養があり、MRSAが分離された既往歴）が、問われていることである。■在宅患者における肺炎の重症度判断PSI（pneumonia severity index）は、患者を年齢、既往歴、身体所見・検査所見の異常など20因子による総得点により、最も正確に肺炎の重症度判定ができる尺度として有名である。そこで筆者の診療所では在宅診療対象患者のみを対象に、血液検査・画像所見の結果がなくても肺炎の重症度を推定できる方法はないかを検討した。身体所見や患者背景から得られた総得点をPSI for home-care based patients（PSI-HC）と名付け、この得点を基に患者を分類したところ、血液検査や画像所見がなくても予後を反映するものであった3)。当院ではそれを基に「発熱フェイスシート」を作成し、重症度の把握と家族への説明に利用している（図3）。なお、図中の死亡率は1年間における97人の肺炎患者をレトロスペクティブにみた値であり、今後さらなる検討が必要な参考値である。画像を拡大する■在宅における肺炎治療の実際実際の現場では、治療区分で入院が必要とされるB群でも、連日の抗菌薬投与ができるようであれば在宅での治療も可能である。先述したように、喀出痰が採取できない症例が多いため、在宅高齢者の肺炎の起因菌についての大規模なデータはないが、グラム陰性菌、嫌気性菌が主な起因菌であるといわれている。グラム陰性菌に抗菌力が強く、ブドウ球菌や肺炎球菌などのグラム陽性菌や一部の嫌気性菌を広くカバーする、ニューセフェムやレスピラトリーキノロンを第1選択としている。●経口投与の場合：レボフロキサシン（商品名：クラビット[LVFX]）、モキシフロキサシン（同：アベロックス[MFLX]）LVFXは1日1回500mgを標準投与量・法とする。腎排泄型の抗菌薬であり、糸球体濾過量（GFR）に応じて減量する。MFLXは主に肝代謝排泄型の抗菌薬であり、腎機能にかかわらず、1日1回400mgを標準投与量とする。●静脈投与の場合：セフトリアキソン（同：ロセフィン[CTRX]）血中半減期が7～8時間と最も長いので1日1回投与でも十分な効果を発揮し、胆汁排泄型であることからGFRの低下を認める高齢者にも安心して使用できる。CTRXは緑膿菌に対して抗菌力がほとんどなく、ブドウ球菌、嫌気性菌などにも強い抗菌力はないといわれており、ガイドライン上でも誤嚥性肺炎には不適と記載されているが、筆者らは誤嚥性肺炎を含む、肺炎初期治療としてほとんどの患者に使用し、十分な効果を認めている。また、過去90日以内に抗菌薬の使用がある場合にも、同様に効果を認めている。3日間投与して解熱傾向を認めないときには、耐性菌や緑膿菌を考慮した抗菌薬に変更する。嫌気性菌をカバーする目的で、クリンダマイシン内服の併用やブドウ球菌や嫌気性菌に、より効果の強いニューキノロン内服を併用することもある。■入院適用はどのような場合か在宅では、病院と比較すると正確な診断は困難である。しかし、全身状態が保たれ、介護する家族など条件に恵まれれば、在宅で治療可能な場合が多い。筆者らは、先述した在宅患者の肺炎の重症度（PSI-HC）を利用して重症度の把握、家族への説明を行ったうえで、患者や家族の意思を尊重し、入院治療にするか在宅治療にするかを決定している。在宅高齢者が入院という環境変化により、肺炎は治癒したけれども、認知機能の悪化やADL低下などを経験している場合も少なくない。過去にそのような体験がある場合には、在宅でできる最大限の治療を行ってほしいと所望されることが多い。ただ、医療的には、高度の低酸素血症、意識低下や血圧低下を伴う重症肺炎や、エンピリック治療で正しく選択された抗菌薬を使い、3日～1週間近く治療を行っても改善傾向が明らかでない場合に入院を検討している。また、介護面では重症度にかかわらず、介護量が増えて家族や介護者が対応できない場合にも入院を考慮している。■肺炎予防と再発対策誤嚥性肺炎の治療および予防として表42)が挙げられる。表4　NHCAP における誤嚥性肺炎の治療方針1）抗菌薬治療（口腔内常在菌、嫌気菌に有効な薬剤を優先する）2）PPV 接種は可能であれば実施（重症化を防ぐためにインフルエンザワクチンの接種が望ましい）3）口腔ケアを行う4）摂食・嚥下リハビリテーションを行う5）嚥下機能を改善させる薬物療法を考慮（ACE阻害薬、シロスタゾール、など）6）意識レベルを高める努力（鎮静薬、睡眠薬の減量、中止、など）7）嚥下困難を生ずる薬剤の減量、中止8）栄養状態の改善を図る（ただし、PEG〔胃ろう〕自体に肺炎予防のエビデンスはない）9）就寝時の体位は頭位（上半身）の軽度挙上が望ましいガイドラインではNHCAPの主な発症機序として誤嚥性肺炎のほか、インフルエンザと関連する2次性細菌性肺炎の重要性が提案されており、わが国でも高齢者施設におけるインフルエンザワクチン、そして肺炎球菌ワクチンの効果がはっきり示されたこともあり、両ワクチンの接種が勧められる4)。日々の生活の中では、口腔ケアや摂食嚥下リハビリテーションは重要であり、歯科医師・歯科衛生士や言語聴覚士との連携で、より質の高いケアを提供することができる。●文献1）Yokobayashi K,et al. BMJ Open. 2014 Jul 9;4(7):e004998.2）日本呼吸器学会 医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン作成委員会. 医療・介護関連肺炎診療ガイドライン. 2011.3）Ishibashi F, et al. Geriatr Gerontol Int. 2014 Mar 12 . [Epub ahead of print].4）Maruyama T,et al. BMJ. 2010 Mar 8;340:c1004.●関連リンク日本呼吸器学会　医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン

　黄色ブドウ球菌（S aureus）血流感染（SAB）患者では、バンコマイシン（VCM）の最小発育阻止濃度（MIC）の高値例と低値例で死亡リスクに差はないことが、米国・ネブラスカ大学医療センターのAndre C. Kalil氏らの検討で示された。50歳以上の黄色ブドウ球菌感染患者に対しVCMは第一選択の治療薬とされるが、近年、VCMのMICが上昇傾向にあることが複数の研究で明らかにされている（MIC creepと呼ばれる）。また、3件のメタ解析では、VCMのMIC上昇は不良な転帰と関連する可能性が示唆されているが、死亡との関連や、MIC高値の場合はVCMを回避すべきかなどの問いへの解答は明確ではないという。JAMA誌2014年10月15日号掲載の報告。MIC高値と死亡の関連をメタ解析で評価　研究グループは、SAB患者におけるVCMのMIC上昇と死亡との関連を評価するために、系統的なレビューとメタ解析を実施した。2名の研究者が別個に、2014年4月までに5つの医学データベースに登録された文献を検索し、関連論文を選出した。　全体の解析ではVCM MICのカットオフ値を1.5mg/L（μg/mL）に設定し、≧1.5μg/mLを高MIC群、＜1.5μg/mLを低MIC群とした。試験の質はNewcastle-Ottawaスケールで評価し、8～9点を最上質と定義した。主要評価項目は全死因死亡とし、ランダム効果モデルを用いて全データを統合した。　前向き試験8件および後ろ向き試験30件（日本の2試験を含む）の合計38試験に登録された8,291件のSABエピソードが解析の対象となった。全体の全死因死亡率は26.1％であった。死亡リスクの上昇、必ずしも排除できないが…　SAB患者の推定死亡率は、高MIC群（2,740例）が26.8％、低MIC群（5,551例）は25.8％であり、両群間に差を認めなかった（補正リスク差[RD]：1.6％、95％信頼区間[CI]：－2.3～5.6％、p＝0.43）。　最上質の試験（22件、6,486例）における推定死亡率は、高MIC群（2,318例）が26.2％、低MIC群（4,168例）は27.8％であり、やはり両群で同等であった（RD：0.9％、95％CI：－2.9～4.6％、p＝0.65）。　メチシリン耐性菌（MRSA）感染に限定した解析（7,232例）でも、推定死亡率は高MIC群（2,384例）が27.6％、低MIC群（4,848例）は27.4％と差はみられなかった（RD：1.6％、95％CI：－2.3～5.5％、p＝0.41）。　全死因死亡のサブグループ解析では、試験デザイン（前向き、後ろ向き、症例対照、症例集積）、薬剤感受性試験（微量液体希釈法、Etest）、MICのカットオフ値（1.5、2.0、4.0、8.0μg/mL）、臨床転帰（院内死亡、30日死亡）、菌血症の罹患期間、過去6ヵ月のVCM投与量、VCM治療歴の有無のいずれにおいても、高MIC群と低MIC群の間に差はみられなかった。　研究グループは、これらの知見の実臨床および公衆の保健上の意義として、（1）米国の臨床検査標準協会（CLSI）のVCM MICの標準値を低く設定する必要はほとんどない、（2）MICが1～2μg/mLの場合は通常、その差に意味はない、（3）MICの上昇がみられるが感受性の範囲内にある場合は、他の抗菌薬への変更は不要と思われる、を挙げている。　著者は、「本試験の結果は、MIC高値例における死亡リスクの上昇を明確に排除するものではないが、VCMの感受性の解釈や、MICが上昇するも感受性がある場合の薬剤変更の決定の際に考慮すべきである」と指摘している。

　北里大学の花木 秀明氏らは、2008年1月～2011年5月の3年間にわたり、全国の病院から集めた血液由来のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）830株について薬剤感受性調査を実施した。その結果、血液由来のMRSAにバンコマイシン軽度耐性黄色ブドウ球菌（VISA）が蔓延していること、バンコマイシンへテロ耐性黄色ブドウ球菌（hVISA）とβラクタム薬誘導性バンコマイシン耐性MRSA（BIVR）の2つの表現型を示す株の割合が高いことが認められた。Journal of infection and chemotherapy誌オンライン版2014年7月22日号に掲載。　薬剤感受性は、CLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute：臨床検査標準協会）の推奨基準により判定した。　主な結果は以下のとおり。・MRSA株の99%以上が、テイコプラニン、リネゾリド、スルファメトキサゾール/トリメトプリム、バンコマイシンに対して感受性を示し、97%以上がダプトマイシン、アルベカシンおよびリファンピシンに感受性を示した。・MRSA株の大部分が、ミノサイクリン、メロペネム、イミペネム、クリンダマイシン、シプロフロキサシン、セフォキシチン、オキサシリンに耐性を示した（それぞれの耐性率：56.6%、72.9%、73.7%、78.7%、89.0%、99.5%、99.9%）。・MRSA株のうち72株はバンコマイシンに対する感受性が低下していた。このなかには、8株（0.96%）のVISA、54株（6.51%）のhVISA、55株（5.63%）のBIVRが含まれる。・54株のhVISAと55株のBIVRのうち、45株（それぞれ、83.3%、81.8%）がhVISAとBIVR両方の表現型を示した。