脳の夏バテも彼岸まで診療所を10年前に開業して、それまでよりたくさんの認知症の患者さんを診るようになった。その頃から、7～9月にかけて「この頃、具合が悪い、進行した」という介護者からの訴えが多いことに気づき始めた。具体的には、「繰り返しの質問が増えた、亡くなった人が今そこにいるかのような発言をする、また自宅にいながら家に帰るという発言・行動など」である。そこで理由を考えても、これというものはなかった。ところが、1、2ヵ月後に診察すると、大多数のケースで、「元に戻ったみたい」と介護者はおっしゃる。これを2、3年繰り返したときに「こうしたケースは、どうも9月下旬には改善するようだ」と思った。加えて、毎年夏には当院の患者さんの少なくとも3、4人、多いと10人以上が熱中症で、救急受診や入院することも繰り返し経験するようになった。こうしたケースもまた、9月下旬にはほぼなくなる。こうした人には共通する3つの特徴があった。極端な寒がり（重ね着、エアコン切り、窓閉め）、水分を飲まない、でも汗はダラダラである。なお救急医療の資料では、熱中症で救急搬送される人は毎年約10万人いる。そのうち7月と8月の搬送が大部分を占め、とくに梅雨寒から急に暑くなる梅雨明け1週間が最多だそうだ。こうした経験から、「認知症者は認知・精神機能や行動面の悪化という脳の夏バテの症状を示しやすいのでは？ また多くは可逆的で、涼しくなる9月下旬、彼岸の頃には改善するようだ」と考えた。そして医学的には次の2点を確認したいと思った。つまり認知症者は夏の間、1）熱中症を呈しやすいのか？、2）熱中症に至らなくても認知・精神機能等が悪化しやすいのか？ である。ところで熱中症とは、高温多湿な環境に長時間いることで、体温調節機能がうまく働かなくなり、体内に熱がこもった状態をいう。その結果、めまいや吐き気、失神など多彩な症状が出て、死亡することさえある。認知症者がこうなる背景はなんだろうか。喉が渇かない、暑くないまず高齢者一般では、喉の渇きに鈍感になる。それが認知症では顕著のようだ。確かに乾かないという人は、水分を飲むように勧めても、まず実行してもらえない。また水分の出納やホルモン反応に関わる腎機能が低下する。さらに脳では、認知症者において、温度に関する脳の反応に異常があると報告されている1）。つまり対象としたアルツハイマー病患者の78％に過敏な温度感覚が認められたとある。また患者の脳においては、温度調節の恒常性に関わる右の島回と側頭葉前方からなる神経回路に異常があるとしている。認知症者と高温の医学的な関係外界が高温になると高齢者では認知機能低下が起こるという報告がある2）。とすると、上記の脳の夏バテは確かな現象のようだ。とくに環境科学領域では、これが緑地の減少と大気汚染と結びつけられ、これら3者の相乗効果が指摘されている。ところで2017年にLancet誌は、大気汚染を認知症の危険因子として示した。当初は不思議だったが、こういうことかもしれないと思った。英国の救急部門における認知症者の入院と外気温との関係を示した報告があった3）。それによれば、外気温が17℃以上なら、1℃高まるたびに入院数は4.5％ (95％信頼区間[CI]：2.9～6.1) 増えるとされる。驚いたのは、このまま温暖化が続くと、2040年には300％も上昇するとの記述である。中国から高温と認知症者の死亡を調査した大規模調査4）が最近発表されている。対象は13万人余り、年齢は82.5±22.5歳、女性55.1％。定義として、猛暑日の夜間の温度の閾値を24.5℃、昼間の温度の閾値を33.3℃とした。夜間が24.5℃以上だと死亡の相対リスクが1.38（95％CI：1.22～1.55）になる。また昼間に33.3℃以上では1.46（95％CI：1.27～1.68）になる。さらに、女性、75歳以上、低学歴だと危険性が高いとしている。認知症者の熱中症対策大切なことは、環境温度を下げること、そして十分な水分摂取である。ところが既述のように認知症、とくにアルツハイマー病者は異常に寒がり、喉が渇かないから、少々勧めても聞いてもらえない。前者に対しては、どうしてもエアコンがだめなら、せめて窓開け、また直接本人に当たらないような扇風機の送風を勧める。ご家族には、気付いたらすぐに薄着にさせ、また冷やしたペットボトルを数分間以上握り締めてもらうように伝えておく。これは夏の間、たびたびテレビでも紹介される体温低下法である。手掌や足の裏には、動静脈吻合と呼ばれる動脈と静脈を直接結ぶ血管部位があり、そこへの冷却刺激で深部体温が下がるとされる。アルツハイマー病者に対して、水分は水に限らないと説明する。お茶、紅茶、コーヒー、ジュース、またスイカなど果物も良いと言う。なお、よくある質問に、「ビールはどうか？」がある。言うまでもなく、「ビールは脱水作用のためかえって悪いよ」と答えている。参考1）Fletcher PD, et al. Pain and temperature processing in dementia: a clinical and neuroanatomical. Brain. 2015;138:3360-3372.2）Zhou W, et al. The effects of heatwave on cognitive impairment among older adults: Exploring the combined effects of air pollution and green space. Sci Total Environ. 2023;904:166534.3）Gong J, et al. Current and future burdens of heat-related dementia hospital admissions in England. Environ Int. 2022;159:107027.4）Gao Y, et al. Heat Exposure and Dementia-Related Mortality in China. JAMA Netw Open. 2024;7:e2419250.

第147回　英語で「試行錯誤」は？《例文1》Finding the right dosage was a hit and miss process.（適切な投薬量を見つけるのは、当たり外れのあるプロセスでした）《例文2》This cancer protocol was refined through an iterative process.（この「がんプロトコール」は反復プロセスを通じて洗練されました）《解説》“trials and errors”（試行錯誤）は、「何度も試しては失敗し、その経験から学びながら、最適な解決策を見つけるプロセス」を指します。医療現場においては、新しい治療法や診断法を開発する過程で頻繁に使われる表現です。たとえば、新しい治療法の開発中、医療チームが何度も試行と失敗を重ねて効果的な治療法を見つけることがあります。また、複雑な症例を診断するには、さまざまな種類の検査が必要になることも多く、そのような状況を適切に説明することは患者の診療への理解度を高めるために重要です。「試行錯誤」に類似した表現としては、“hit and miss”（当たり外れ）という表現があり、これは「成功と失敗が混在して起こるプロセス」を示します。たとえば、「適切な投薬量を見つける」ときには、成功と失敗が混在するプロセスになるため、こうした場合は“hit and miss”が使われることが多くなります。“iterative process”（反復プロセス）は、「繰り返し改善を行うアプローチ」を指し、「治療計画などが複数の実践を通じて洗練されていく」というような状況を説明するときに役立ちます。講師紹介

　高齢者における急性単純性虫垂炎の最適な治療戦略を検討した2万人以上の高齢者を対象としたコホート研究により、即時虫垂切除（入院後1日以内）が非手術的管理より院内死亡率が低いことが示された。また、遅延虫垂切除（入院後1日超）は院内死亡率および合併症発生率が高かった。米国・University of Southern CaliforniaのMatthew Ashbrook氏らが、JAMA Network Open誌2024年8月26日号で報告した。　本研究は、米国における退院患者の約20％の診療報酬データベースであるNational Inpatient Sampleデータから、2016年1月1日～2018年12月31日に単純性虫垂炎と診断された65歳以上の患者データを使用した後ろ向きコホート研究である。患者を非手術的管理、即時虫垂切除、遅延虫垂切除の3群に分類し、院内死亡率、院内合併症発生率などの臨床アウトカムについて、フレイルと非フレイルに分けて評価した。　主な結果は以下のとおり。・計2万4,320例が同定され（年齢中央値：72歳［四分位範囲：68～79］、女性：50.9％）、7,290例（30.0％）がフレイルに分類された（フレイルインデックスで評価）。・全体の院内死亡率は1.4％、合併症発生率は37.3％であった。・多変量解析により、フレイル患者における院内死亡率は、非手術的管理（オッズ比[OR]：2.89、95％信頼区間[CI]：1.40～5.98、p＜0.001）と遅延虫垂切除（OR：3.80、95％CI：1.72～8.43、p＜0.001）とも即時虫垂切除より高かった。・非フレイル患者における合併症発生率は、即時虫垂切除が非手術的管理より高く（OR：0.77、95％CI：0.64～0.94、p＝0.009）、遅延虫垂切除より低かった（OR：2.05、95％CI：1.41～3.00、p＜0.001）。　単純性虫垂炎の高齢者を対象としたこの研究では、フレイルと非フレイルによってアウトカムが異なっていた。著者らは「高齢者の急性単純性虫垂炎には即時虫垂切除が好ましい可能性が示唆された」としている。

　米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のMuthiah Vaduganathan氏らの研究グループは、左室駆出率（LVEF）40％以上の心不全（HFpEF/HFmrEF）患者を対象としてフィネレノンの有用性を検討した1試験、2型糖尿病を合併する慢性腎臓病（CKD）患者を対象としてフィネレノンの有用性を検討した2試験の計3試験のメタ解析を実施した。その結果、フィネレノンは全死亡、心不全による入院、複合腎イベントのリスクを低下させ、心・腎・代謝（CKM）症候群へのフィネレノンの有用性が示唆された。本研究結果は、8月30日～9月2日に英国・ロンドンで開催されたEuropean Society of Cardiology 2024（ESC2024、欧州心臓病学会）で発表され、Nature Medicine誌オンライン版2024年9月1日号に同時掲載された。　　本研究は、フィネレノンに関するHFpEF/HFmrEF患者を対象とした1試験（FINEARTS-HF）、2型糖尿病を合併するCKD患者を対象とした2試験（FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD）の参加者1万8,991例を対象とした。主要評価項目は心血管死、副次評価項目は全死亡、心不全による入院、複合腎イベント（eGFR 50％以上低下、腎不全、腎死）などとした。　主な結果は以下のとおり。・HFpEF/HFmrEF、2型糖尿病、CKDのうち1つのみ（すなわちHFpEF/HFmrEFのみ）を有する割合は10.4％（1,974例）、2つを有する割合は77.5％（1万4,710例）、3つを有する割合は12.1％（2,307例）であった。・主要評価項目の心血管死はプラセボ群5.0％（471例）、フィネレノン群4.4％（421例）に認められ、両群間に有意差はみられなかった（ハザード比[HR]：0.89、95％信頼区間[CI]：0.78～1.01、p＝0.076）。しかし、事前に規定された感度分析として、原因不明の死亡も含めて解析すると、フィネレノン群で有意なリスク低下がみられた（同：0.88、0.79～0.98、p＝0.025）。・全死亡はプラセボ群12.0％（1,136例）、フィネレノン群11.0％（1,042例）に認められ、フィネレノン群で有意なリスク低下がみられた（HR：0.91、95％CI：0.84～0.99、p＝0.027）。・心不全による入院についても、フィネレノン群で有意なリスク低下がみられた（HR：0.83、95％CI：0.75～0.92、p＜0.001）。・複合腎イベントについても、フィネレノン群で有意なリスク低下がみられた（HR：0.80、95％CI：0.72～0.90、p＜0.001）。

　新しい記憶を作るためには夜間の良質な睡眠が不可欠であることが、米コーネル大学神経生物学および行動科学分野のAzahara Oliva氏らによる新たな研究で示された。日中の記憶を保存したニューロン（神経細胞）は睡眠中にリセットされるのだという。研究の詳細は、「Science」に8月15日掲載された。Oliva氏は、「このメカニズムによって脳は同じリソース、同じニューロンを翌日の新しい学習のために再利用することができる」と言う。　何かを学んだり、新しい経験をしたりすると、人間の記憶を作り出す機能に不可欠な脳領域である海馬のニューロンが活性化され、そうした出来事が記憶として保存される。ニューロンは睡眠中も同じ活動パターンを繰り返し、大脳皮質と呼ばれるより大きな脳領域へとその記憶を転送する。では、海馬の全てのニューロンを使い切ることなく新しい出来事を学び続けられるのは、どうしてなのか。Oliva氏らはその疑問を解くために、マウスを用いた実験を行った。　Oliva氏らは、マウスの海馬に電極を埋め込み、学習中と睡眠中のマウスのニューロンの活動を記録した。その結果、その日の記憶を保存したニューロンは、その記憶を大脳皮質に送り込んだ後、リセットされることが判明した。海馬は、CA1、CA2、CA3の3つの領域に分けられる。CA1領域とCA3領域については研究が進んでおり、時間と空間に関わる記憶の符号化（外部情報を記憶として保存するプロセス）に関わっていることが明らかになっているが、CA2領域については不明な点が多かった。しかしこの研究から、CA1領域とCA3領域は、CA2領域の指示により睡眠中にリセットされることが示唆された。　Oliva氏はコーネル大学のニュースリリースの中で、「われわれは、睡眠中に海馬が別の状態になることに気付いた。それは、全てが静まり返った状態だ。それまで非常に活発だったCA1領域とCA3領域が突然静かになったのだ。これは記憶のリセットであり、この状態はCA1領域とCA3領域の間に位置するCA2領域によって引き起こされていた」と説明する。　さらに、脳に存在する介在ニューロンの中の2種類のサブタイプが、並列する回路で異なる役割を果たしていることも判明した。それらの回路の1つは記憶の維持を担当し、もう1つは記憶をリセットする役割を担っているという。　Oliva氏らは、「全般的に見ると、今回の研究から得られた知見は、全ての動物の脳の健康に睡眠が極めて重要である理由の説明に役立つものである」と述べている。また、この新たな発見は、今後の研究で、記憶の固定化のメカニズムを応用することで記憶力を高めるツールを見つけ出す助けとなる可能性がある。さらに、心的外傷後ストレス障害（PTSD）のようなネガティブな記憶によって引き起こされる問題や、アルツハイマー病のような記憶障害を治療する新しい方法の基礎の構築につながる可能性もある。

　2017年より日本老年学会・日本老年医学会の合同ワーキンググループが再検討・提言していた「高齢者」の定義が7年の時を経て、現行の65歳以上から“75歳以上を高齢者”とする動きにシフトしていく1）。しかし、患者を一概に年齢だけで判断し、治療時の判断基準にしてはいけない。その理由はこれと同時に発刊された『高齢者総合機能評価（CGA）に基づく診療・ケアガイドライン2024』が明らかにしている。今回、ガイドライン（GL）作成代表者である秋下 雅弘氏（東京都健康長寿医療センター センター長）に本書の利用タイミングや活用方法について話を聞いた。いつ、どこで、誰がCGAする？　本GLの使い方（p.X）にも「明確な年齢上の区分は設けない。高齢者総合機能評価（CGA：comprehensive geriatric assessment）の最もよい対象は老年疾患や老年症候群を抱えて日常生活機能が低下した方であるが、必ずしも65歳以上とは限らない」と記載がある。同氏は「75歳以上が高齢者という定義を念頭に置きつつも、個々の生物学的年齢で判断することが重要。そのためにも機能低下がみられる成人の場合、75歳未満であっても本GLに掲載されている機能評価を使ってもらいたい」と個別化医療の観点から説明した。　CGAとは、疾患の評価に加えて日常生活活動度（ADL、基本的ADL・手段的ADL）、認知機能、気分・意欲・QOL、療養環境や社会的背景などを構成要素とし、評価/スクリーニングツールを使って系統的に評価する手法のことである。医療者であれば患者と接する際におのずと頭の中で意識していた内容が、構成要素として整理されたものだ。これを作成した目的について、同氏は「高齢者の状態に適した個別化医療やケアの提供のために利用するのはもちろん、高齢者の医療・ケアに関わる医師、医療者や介護福祉関係者が、多職種協働する際の共通言語となるように」と述べ、医療と介護福祉に携わる全職域が本GLの利用対象者であることを説明した。＜CGAの構成要素とその主なツール＞（1）スクリーニング（p.8～11）　　CGA7、基本チェックリストなど（2）日常生活活動度（p.13～18）　　・基本的ADL：Barthel Index　　・手段的ADL：Lawton’s IADL、老研式活動能力指標（3）認知機能（p.19～26）　　・MMSE（Mini-Mental State Examination）、改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R）、DASC-21、ABC認知症スケールなど（4）気分・意欲・QOL（p.27～35）　　・GDS（Geriatric Depression Scale）、意欲の指標（Vitality Index）　　・QOL：Short From（SF）-8など（5）社会的背景（p.36～47）　　・要介護認定、家族関係、自宅環境、財産、地域医療福祉資源など　患者へCGAの介入をするタイミングは、職種によって異なる。同氏は「医師であれば、初診時、入院時、退院前、病状の変化時など日常的に実施してほしい。看護師は入院、退院支援、訪問看護の導入、高齢者施設の入所・入居に際して、その他の専門職は療養環境の変化時に、薬剤師は処方見直しに際して実施してほしい」とし、「現場で利用する→多職種共通の言語になる→高齢者に最適な医療提供ができる→それぞれの診療科でも利用価値が高まるというように、臨床でのCGAのメリットを実感してもらいたい」と強調した。　その一方で、今回の改訂までに21年もの年月を要した経緯について、「実際のところ、高齢者一人ひとりを評価するには手間がかかり、マンパワーが必要なゆえ、現場に広がらなかった。CGAを行う場所も確保できなかった」と説明。現時点でも外来での診療報酬加算がなく、CGAを実践してもそれに対する評価がされないことから、CGA実践のハードルの高さは否めないという。疾患ごとの有用性　とはいえ、昨今ではさまざまなガイドラインがMinds診療ガイドライン作成マニュアルに則り作成されているが、それらを高齢者に対して有効活用するためには、目の前の患者の身体・精神機能が高齢者あるいは高齢者に準ずるのかどうかをCGAできちんと判断したうえで、治療にあたることが求められるようになるだろう。p.50 からは高齢者が罹患しやすい疾患や症候群の管理について、各論が記載されている（1.フレイル/低栄養　2.認知症　3.ポリファーマシー　4.Multimorbidity　5.糖尿病　6.高血圧、心疾患　7.［誤嚥性］肺炎　8.骨折　9.外科手術［周術期］　10.悪性腫瘍）が、たとえば糖尿病の場合、研究報告の結果のみならず、本邦の『高齢者糖尿病診療ガイドライン2023』との整合性も考慮し、高齢糖尿病患者の管理にCGAを用いることを提案する（エビデンスの強さ：D、推奨度：2）となっている。悪性腫瘍については、疾患管理において唯一、エビデンスの強さA、推奨度1で合意されている。この領域ではCGAをgeriatric assessment（GA）と称し、診断と並行して行うアセスメントツールとして用いているため、他の疾患領域と比較し、生存効果、有害事象、QOL、入院に関する結果が見いだされている。　方や、（誤嚥性）肺炎に至っては、“CGAの有用性はFRQ（future research question）とし今後の研究に期待する”と記されており、以前より老年疾患として注目のある領域でも有用性の違いが生じていた。　このような課題を残しての次回改訂について、同氏は「エビデンスがないRCTを中心にシステマティックレビューを行ったこともあるが、LIFE（介護保険データ）が集積されるとFRQという次のステップにいけるのではないか」とコメント。さらに、同氏の専門領域であるポリファーマシーについても、「薬剤師は当然ながら、ほとんどの医師にもポリファーマシーが認識されるようになった。しかし、患者さんにポリファーマシーの重要性が届いているかは疑問が残るため、医療費適正化も踏まえて医療従事者へのCGAの啓発を行っていきたい」と締めくくった。

　乳がん患者の5～10％が、乳がん感受性遺伝子における生殖細胞系列病的バリアントまたはその可能性が高い病的バリアントと関連することが報告されており、局所療法と全身療法の推奨を変える可能性がある。今回、カナダ・McGill大学のZoulikha Rezoug氏らが、新たに浸潤性乳がんと診断された女性を対象に調査したところ、乳がん感受性遺伝子における生殖細胞系列病的バリアントまたはその可能性が高い病的バリアントを保持する患者の割合は7.3％であった。また、BRCA1/2またはPALB2病的バリアントを保持する患者は5.3％で、その3分の1がPARP阻害薬の適応であったという。JAMA Network Open誌2014年9月3日号に掲載。　この横断研究では、2019年9月～2022年4月にカナダ・モントリオールの3施設で初発の浸潤性乳がんと診断されたすべての女性に遺伝カウンセリングと遺伝子検査が提案され、3遺伝子（BRCA1、BRCA2、PALB2）の1次パネル（必須）と、14遺伝子（ATM、BARD1、BRIP1、CDH1、CHEK2、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、PTEN、RAD51C、RAD51D、STK11、TP53）の2次パネル（任意）が提案された。本研究に紹介される6ヵ月前までに初めて浸潤性乳がんの診断を受けた18歳以上の女性を適格とし、2023年11月～2024年6月のデータを解析した。　主な結果は以下のとおり。・1,017例中、適格だった805例に遺伝カウンセリングと検査が提案され、うち729例（90.6％）が検査を受けた。乳がん診断時の年齢中央値は53歳（範囲：23～91歳）、65.4％が白人もしくは欧州系であった。・53例（7.3％）に54の生殖細胞系列病的バリアントまたはその可能性の高い病的バリアントが同定され、39例（5.3％）が1次パネルの3遺伝子（BRCA1、BRCA2、PALB2）で、15例（2.1％）が2次パネルの14遺伝子中の6遺伝子（ATM、BARD1、BRIP1、CHEK2、RAD51D、STK11）であった。・多変量解析では、BRCA1/BRCA2/PALB2病的バリアント陽性に独立して関連する臨床的因子として、診断時年齢40歳未満（オッズ比[OR]：6.83、95％信頼区間[CI]：2.22～20.90）、トリプルネガティブ乳がん（OR：3.19、95％CI：1.20～8.43）、高悪性度（OR：1.68、95％CI：1.05～2.70）、卵巣がんの家族歴あり（OR：9.75、95％CI：2.65～35.85）が挙げられた。・BRCA1/BRCA2/PALB2病的バリアント陽性の39例のうち13例（33.3％）がPARP阻害薬の適応であった。

　β遮断薬は、左室駆出率（LVEF）の保たれた心不全（HFpEF）、LVEFが軽度低下した心不全（HFmrEF）を有する患者にも用いられているが、その安全性や臨床転帰への影響は明らかになっていない。そこで、松本 新吾氏（英国・グラスゴー大学/東邦大学医療センター大森病院）らの研究グループは、HFpEF/HFmrEF患者を対象とした4つの大規模臨床試験の参加者を対象として、β遮断薬の臨床転帰への影響を検討する観察研究を実施した。その結果、β遮断薬はHFpEF/HFmrEF患者の臨床転帰を悪化させないことが示唆された。本研究結果は、8月30日～9月2日に英国・ロンドンで開催されたEuropean Society of Cardiology 2024（ESC2024、欧州心臓病学会）で発表され、European journal of heart failure誌オンライン版2024年8月31日号に同時掲載された。　本研究は、HFpEF/HFmrEF患者を対象とした4つの大規模臨床試験（I-Preserve、TOPCAT、PARAGON-HF、DELIVER）の参加者1万6,951例を対象とし、ベースライン時のβ遮断薬の使用の有無で2群（使用群、未使用群）に分けて比較した。主要評価項目は心血管死または心不全による入院の初回発現とした。　主な結果は以下のとおり。・対象患者のLVEF平均値は56.8％であり、HFpEF患者の割合は79.1％（1万3,400例）であった。・対象患者のうち75.6％（1万2,812例）がベースライン時にβ遮断薬を用いていた。β遮断薬の用量（ビソプロロール換算）の中央値は5.0mgであり、1年継続率95.1％、2年継続率93.1％であった。・主要評価項目の発現リスクは、使用群のほうが未使用群と比較して低く（調整ハザード比：0.81、95％信頼区間：0.74～0.88）、LVEFによる影響は受けなかった（p for interaction＝0.88）。・主要評価項目の結果は、ほとんどのサブグループで一貫していた。しかし、心房細動の有無別にみると、心房細動を有するサブグループは有さないサブグループと比較して、β遮断薬の使用が良好な転帰と関連していた（p for interaction＝0.02）。　本研究結果について、著者らは「β遮断薬がHFpEF/HFmrEFの転帰を悪化させる可能性は低いことが示唆された。因果関係を確認するためには、大規模な無作為化比較試験が必要である」とまとめた。

患者さん、その症状はめまい ですよ！めまい（目眩）とは、以下のような症状を伴います。□自分やまわりがぐるぐる回る□物が二重に見える□ふわふわしている□不安感□気が遠くなりそうな感じ□動悸□眼前暗黒感□吐き気◆とくに注意‼ 脳梗塞が疑われる「めまい」• まわりの景色がぐるぐる回る（回転性めまい）症状が続き、まったく歩けなければ、病院の救急科への受診が必要です• 動脈硬化のリスク（高齢、糖尿病、高血圧症、脂質異常症、喫煙）や血栓症のリスク（心房細動…）がある• 物が二重に見える（複視）、話しにくい（構音障害）、飲み込みにくい（嚥下障害）、意識が悪い（意識障害）などの症状がある出典：日本神経学会：脳神経内科の主な病気（症状編）めまい監修：福島県立医科大学 会津医療センター 総合内科 山中 克郎氏Copyright © 2021 CareNet,Inc. All rights reserved.

喀血の原因は、58年前の○○2024年7月、アメリカの選挙演説をしていたドナルド・トランプ氏が狙撃されるという事件がありました。そのため、ここらへんで一度、弾丸関連の異物論文を復習しておこうと思うのが異物論文専門医です。大昔に受けた傷跡や異物などがその後、数十年の時を経て顕在化するというのはよくあります。異物論文の世界では、70年後に心筋梗塞を起こした症例などが有名です1）。さて、今日紹介するのは喀血例の報告です。アルツハイマー病や脳卒中の既往がある81歳の退役軍人が、喀血によって搬送されました。喀血の原因はいくつもありますが、高齢男性においては通常、結核、肺アスペルギルス症、喫煙などが想起されます。Shrinath V, et al. 'You bleed in war and you bleed in peace: Hemoptysis in a case with retained intra-thoracic bullet fragments decades after the injury.’ Lung India. 2024 Jul 1;41(4):331-332.酸素飽和度の低下もなく、バイタルサインは安定していました。喀血は鼻出血と同じように、一度止まってしまえば意外としばらく出血しないことが多いです。当然、原因があるならそれを解決しなければ、再喀血するリスクがあるわけですが。この高齢男性の喀血の原因は何だったのでしょうか？胸部X線画像では、陳旧性の肺の陰影のようなものが数個胸部に見られました。うーん、これが喀血を起こすものだろうか。確かに、過去に重症肺炎や結核の既往があったり、塵肺があったりすると、こういった石灰化が見られますが、それが急性喀血の原因にはなりにくいです。「もしかして吐血じゃね？」ということで、上部消化管内視鏡検査が行われましたが、何も異常はなく、むしろ声帯に血液が付着していることがわかりました。「ああ、これはやっぱり喀血だ」ということで、気管支鏡検査が行われました。しかし、気管支腫瘍や異物などは見られませんでした。胸部造影CTでは、左下葉と背中の皮下に金属影が確認されました。胸部X線写真正面像だけでは胸郭内・胸郭外のどちらに石灰化があるのか不明ですが、胸部CTではその場所が明らかとなります。皮下の金属影とくれば、アレでしょう。「これは戦時中の弾丸でしょうか？」こんな会話が診察室で行われたのかもしれません。そう、これは58年前、軍務に就いていたときに散弾銃で撃たれ、除去された弾丸と除去できなかった弾丸があるようでした。年齢や基礎疾患も考慮して、気管支動脈塞栓術までは行われませんでした。止血剤の投与で軽快退院しています。半世紀以上を経て、喀血を起こすというのは過去に類を見ないもので、現時点で「弾丸関連喀血」の世界最長記録であると論文中に記載されています。1）Burgazli KM, et al. An unusual case of retained bullet in the heart since World War II: a case report. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013 Feb;17(3):420-1.

科学誌「Nature誌」の“予言”は正しかったのか？ 2015年12月、同誌のエディトリアルに「Stem the tide（流れを止めよ）」というやや過激なタイトルの論評が掲載されたことを覚えている人もいるのではないだろうか？ちなみにこの論評には「Japan has introduced an unproven system to make patients pay for clinical trials（日本は臨床試験費用を患者に支払わせる実績のない制度を導入）」とのサブタイトルが付け加えられていた。Nature誌が批判した日本の制度とは、2014年11月にスタートした再生医療等製品に関する早期承認（条件および期限付承認）制度のことである。同制度はアンメットメディカルニーズで患者数が少なく、二重盲検比較試験実施も困難な再生医療等製品について、有効性が推定され、安全性が認められたものを、条件や期限を設けたうえで早期承認する仕組み。承認後は製造販売後使用成績調査や製造販売後臨床試験を計画・実施し、7年を超えない範囲で有効性・安全性を検証したうえで、期限内に再度承認申請して本承認（正式承認）を取得する。Nature誌の論評の直前、厚生労働省（以下、厚労省）の中央社会保険医療協議会は、同制度での承認第1号となった虚血性心疾患に伴う重症心不全治療のヒト（自己）骨格筋由来細胞シート「ハートシート」（テルモ）の保険償還価格を決定していた。ハートシートは患者の大腿部から採取した筋肉組織内の骨格筋芽細胞を培養してシート状にし、患者の心臓表面に移植する製品。念のために言うと、Nature誌による批判の本丸は、同制度の承認の仕方そのものというよりは保険償還に関する点である。通常、製薬企業などが新たな治療薬や治療製品を開発する際は、開発費用は当然ながら企業側が全額負担する。しかし、条件付き承認制度では、企業は暫定承認状態で販売が可能になり、最低でも本承認の可否が決定するまでの期間、保険診療を通じた公費負担と患者の一部自己負担が製品の販売収益となる。そしてこの間にも企業側は本承認に向けた臨床試験を実施する。つまるところ、暫定承認期間中に、本来、企業負担で行うべき臨床試験費用の一部を事実上患者が負担し、効果が証明できずに本承認を得られなかったとしても過去の患者負担が返還されるわけでもない。企業が負うべきリスクを患者に付け回している、というのがNature誌の主張だ。そしてNature誌の論評では「条件付きかどうかに関わらず、すでに承認された医薬品を制御するのは容易ではないだろう。評価が甘く、医薬品の効果が明らかにされない、あるいは流通から排除されないなど生ぬるい評価が行われれば、日本は効果のない治療薬であふれてしまう国になる可能性がある」とまで言い切った。2014年から10年、制度利用の状況このハートシート以降、条件付き早期承認制度を利用して承認を取得したのは、脊髄損傷に伴う神経症候及び機能障害の改善を適応としたヒト（自己）骨髄由来間葉系幹細胞「ステミラック」（ニプロ）、慢性動脈閉塞症での潰瘍の改善を適応とする「コラテジェン（一般名：ベペルミノゲンペルプラスミド）」（アンジェス）、悪性神経膠腫を適応とする「デリタクト（一般名：テセルパツレブ）」がある。そして今年7月19日に開催された厚労省の薬事審議会の下部会議体である再生医療等製品・生物由来技術部会は、ハートシートについてメーカーが提出した使用成績調査49例とハートシートを移植しない心不全患者による対照群の臨床研究102例の比較検討から、主要評価項目である心臓疾患関連死までの期間、副次評価項目である左室駆出率（LVEF）のいずれでもハートシートの優越性は確認できなかったと評価し、「本承認は適切ではない」との判断を下した。また、これに先立つ6月24日、同じく条件付き早期承認を取得していた前述のコラテジェンでも動きがあった。製造・販売元のアンジェスが「HGF 遺伝子治療用製品『コラテジェン』の開発販売戦略の変更に関するお知らせ」なるプレスリリースを公表。同社はすでに2023年5月に本承認に向けた申請を行っていたが、プレスリリースでは「非盲検下で実施した市販後調査では、二重盲検の国内第III相臨床試験成績を再現できなかったことから上記申請を一旦取り下げ」と述べ、6月27日付で本承認申請を取り下げた。率直に言って、データを提出して本承認への申請を行っていながら、1年後には第III相試験成績を再現できなかったと申請を取り下げるのはかなり意味不明である。厚労省側は前述の7月19日の部会にコラテジェンに対するアンジェスの対応を報告。結果としてハートシートとコラテジェン共に暫定承認が失効した。制度発足から10年で、条件付き早期承認制度を利用して承認を受けた4製品のうち2製品が市場から姿を消したことになる。つまり同制度の暫定“打率”は5割という、医療製品としてはあまり望ましくない数字だ。薬事審議会後の厚労省医薬局の医療機器審査管理課の担当者による記者ブリーフィングでは、審議会委員から「今後こういったことが続かないように制度運用での有効な措置を考えるべきだ」との意見も出たことが明らかにされた。ある意味、当然の反応だろう。もっとも今回、医療機器審査管理課が公表したハートシート、コラテジェンの審議結果では、いずれも「有効性が推定されるとした条件及び期限付承認時の判断は否定されないものの」とのただし書きが付いた。さて、そのハートシートが条件付き期限付き承認を受けた当時の審査報告書に今回改めて目を通してみた。当時の審査報告何とも評価が難しいのは、承認の前提になった国内臨床試験が症例数7例の単群試験である点だ。この7例は▽慢性虚血性心疾患患者▽NYHA心機能分類III～IV度▽ジギタリス、利尿薬、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）、β遮断薬、アルドステロン拮抗薬、経口強心薬といった最大限の薬物療法を行っているにもかかわらず心不全状態にある▽20歳以上▽標準的な治療法に冠動脈バイパス術（CABG）、僧帽弁形成術、左室形成術、心臓再同期療法（CRT）、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を施して3ヵ月以上経過しているにもかかわらず心不全の悪化が危慎される▽エントリー時の安静時LVEF（心エコー図検査） が35％以下、を満たす重症心不全患者である。実際の7例の詳細を見ると、年齢は35～71歳、NYHA心機能分類は全員がIII度、LVEFが22～33％。治療では全例がPCIかCABGを施行し、5例はその両方を施行していた。薬物治療では利尿薬、ACE阻害薬、β遮断薬のうちどれか2種類は必ず服用しており、心不全治療目的の治療薬は3～7種類を服用していた状態である。ハートシートによる治療は、開胸手術が必要になるが、この7例の状態はそれを行うだけでもかなりリスクの高い症例であることがわかる。同時にこれらの症例では、意図して対照群を設定して比較試験を行うことは、現実的にも倫理的にもかなり困難だろう。国内臨床試験の主要評価項目はLVEFの変化量である。ハードエンドポイントを意識するならば、心疾患関連死を見るべきかもしれないが、やはりこの試験セッティングでは難しいと言わざるを得ない。こうしたさまざまな制約の中で行われた臨床試験結果はどのようなものだったのか？まず、LVEFだが、ご存じのようにこの数値の算出には、心プールシンチグラフィ、心エコー、心臓CTなどの検査を行う必要があり、この中で最もバイアスが入りにくいのは心プールシンチグラフィである。臨床試験では、心プールシンチグラフィのデータでメインの評価を行っており、事前に設定したLVEFの変化量に基づく改善度の判定基準は、「悪化」が－3％未満、「維持」が－3％以上＋5％未満、「改善」が＋5％以上。ハートシート移植後26週時点での結果は「悪化」が2例、「維持」が5例、「改善」が0例だった。ちなみの副次評価項目では心エコー、心臓CTによるLVEF変化量も評価されており、前述の改善度判定基準に基づくならば、心エコーでは全例が「改善」、心臓CTでは「維持」が5例、「改善」が1例、残る1例はデータなし。LVEF算出において、心エコーはもっともバイアスが入りやすいと言われているが、さもありなんと思わせる結果でもある。ちなみに試験の有効性評価の設定では、試験対象患者が時問経過とともに悪化が危慎される重症心不全患者であったことから、「維持」以上を有効としたため、心プールシンチグラフィの結果では7例中5例が有効とされた。もっともここに示したデータからもわかるように、評価結果に一貫性があるとは言い難い。この点はメーカー側も十分承知していたようで、心臓外科医1名、循環器内科医2名の計3名からなる第三者委員会を組織し、各症例のデータなどを提供して症例ごとの評価を仰いでいる。審査報告書にあるその評価は「有効」が5例、「判定不能」が2例。とはいえ、有効と評価されていた症例でも、その評価にはある種の留保条件的なものが提示されたものもあった。そして最終的な医薬品医療機器総合機構（PMDA）の評価は「国内治験における本品の有効性の評価は限定的であるものの、個別症例に対する総合的な評価に基づき、標準的な薬物療法が奏効しない重症心不全患者に対して本品は一定の有効性が期待できると考える」とした。申請者、評価者、それぞれの努力がにじむ結果であり、今から振り返ってこの評価が妥当ではなかったとは言い切れないだろう。しかしながら、審査報告書を事細かに読むと、たとえば国内臨床試験の主要評価項目であるLVEF変化量についてPMDAは「申請者が設定した『悪化』、『維持』及び『改善』の各判定基準の臨床的意義は必ずしも明確ではないが」などと表現しており、あえて私見を言うならば、「第1号」ゆえの期待、もっと言えば“ご祝儀“意識も何となく感じてしまうのである。もっともNature誌のような酷評まではさすがに同意はしない。今回、薬事審議会が不承認の判断を下したことで「効果のない治療薬であふれてしまう国」という“最悪“の状況は回避されている。とはいえ、今後の同制度の運用にはかなり課題があることを示したのは確かだろうというのは、ほぼ万人に共通する認識ではないだろうか？

　米国におけるがん罹患の約40％とがん死亡の44％が、修正可能なリスク因子に起因していることが新たな研究で明らかになった。とくに喫煙、過体重、飲酒が主要なリスク因子であり、肺がんをはじめとする多くのがんに大きな影響を与えているという。A Cancer Journal for Clinicians誌オンライン版2024年7月11日号の報告。　米国がん協会（ジョージア州・アトランタ）のFarhad Islami氏らは、2019年（COVID-19流行の影響を避けるため、この年に設定）に米国でがんと診断された30歳以上の成人を対象に、30のがん種について全体および潜在的に修正可能なリスク因子に起因する割合と死亡数を推定した。評価されたリスク因子には、喫煙（現在および過去）、受動喫煙、過体重、飲酒、赤肉および加工肉の摂取、果物や野菜の摂取不足、食物繊維およびカルシウムの摂取不足、運動不足、紫外線、そして7つの発がん性感染症が含まれた。がん罹患数と死亡数は全国をカバーするデータソース、全国調査によるリスク因子の有病率推定値、および公表された大規模なプールまたはメタアナリシスによるがんの関連相対リスクから得た。　主な結果は以下のとおり。・2019年における米国の30歳以上の成人における全がん罹患数（非メラノーマを除く）の40.0％（71万3,340/178万1,649例）、全がん死亡数の44.0％（26万2,120/59万5,737例）が評価されたリスク因子に起因すると推定された。・全がんの罹患/死亡に関連するリスク因子の1位は喫煙（19.3％/28.5％）であり、2位は過体重（7.6％/7.3％）、3位は飲酒（5.4％/4.1％）であった。・評価対象となった30種のがんのうち、19種類のがんは罹患数および死亡数の2分の1以上が検討された評価されたリスク因子に起因していた。・リスク因子に起因するがんのうち、肺がんが罹患数（20万1,660例）および死亡数（12万2,740例）とも最多であり、罹患数は女性の乳がん（8万3,840例）、メラノーマ（8万2,710例）、大腸がん（7万8,440例）が続き、死亡数では大腸がん（2万5,800例）、肝がん（1万4,720例）、食道がん（1万3,600例）が続いた。　著者らは「米国における多数のがん罹患および死亡は、潜在的に修正可能なリスク因子に起因しており、予防策を幅広く公平に実施することにより、がんの負担を大幅に軽減できる可能性がある。喫煙対策としての課税強化、禁煙支援プログラムの拡充、そして健康的な体重維持の推進などが有効だろう。さらに適切な飲酒制限、バランスの取れた食事、定期的な運動もがん予防に有効だ」としている。

　抗精神病薬の多剤併用は、臨床現場で頻繁に行われているが、多剤併用による副作用軽減のために長時間作用型注射剤の使用頻度が高まる傾向にある。これまでの研究では、長時間作用型アリピプラゾール月1回注射剤（AOM）の使用により、治療アドヒアランスの向上、機能回復、症状改善が実証されている。しかし、多剤併用療法を行っている患者におけるAOMの治療効果に関するエビデンスは、十分とはいえなかった。韓国・成均館大学校のJiwan Moon氏らは、実臨床におけるAOMの臨床ベネフィットおよび有効性を調査するため、薬剤投与量、薬剤数、臨床機能、精神症状、薬剤の有効期間の変化を評価した観察研究を行った。Progress in Neuro-psychopharmacology & Biological Psychiatry誌オンライン版2024年8月6日号の報告。　対象患者は、研究施設8施設より募集した139例。AOM薬物療法開始時をベースラインとした。スクリーニング時、ベースライン時、1、3、6、9、12ヵ月目に医療記録より臨床データおよび人口統計学的データを収集した。薬剤投与量、薬剤数、6項目陽性・陰性症状評価尺度（PANSS-6）、機能の全体的評価尺度（GAF）、臨床全般印象度-重症度（CGI-S）のスコア変化を12ヵ月にわたり分析した。　主な結果は以下のとおり。・クロルプロマジン（CP）換算量で算出した12ヵ月間の抗精神病薬の総投与量は、32.6％減少した。・初月と最終月の抗精神病薬の総月間投与量を比較すると、投与量がCP換算量で24.6％減少していた。・さらに、ベンゾジアゼピン経口投与数、ロラゼパム換算のベンゾジアゼピン総投与量、気分安定薬、抗コリン薬、β遮断薬の経口投与数の有意な減少が認められた。・GAFスコアは12ヵ月間で14.1％増加し、PANSS-6総スコアは12ヵ月間で17.3％減少し、いずれも1ヵ月目およびベースライン時から有意な変化が認められた。・スコアは、9ヵ月目までは前月と比較し改善がみられ、12ヵ月目まで維持された。・CGI-Sスコアは12ヵ月間で14.3％減少し、1ヵ月目から有意な減少がみられ、6ヵ月目まで改善を続け、この効果は12ヵ月目まで継続した。　著者らは「多剤併用療法を行っている統合失調症患者に対するAOMの早期有効性が確認された。AOMは、治療開始から統合失調症患者の機能および臨床症状を改善し、経口薬の数や投与量を減少させることが示唆された」とまとめている。

　頻度は低いが、発現すれば重篤な状態になりえる免疫チェックポイント阻害薬（ICI）による免疫関連有害事象としての心筋炎（irAE心筋炎）。大阪大学の吉波 哲大氏が第7回日本腫瘍循環器学会学術集会でirAE心筋炎における問題点を挙げ、腫瘍循環器医の協力を呼びかけた。致死率20％を超えるirAE心筋炎　ICIは今や固形がんの治療に必須の薬剤となった。一方、ICIの適用拡大と共に免疫関連有害事象（irAE）の発症リスクも増加する。心臓に関連するirAEは心筋炎、非炎症性左室機能不全、心外膜炎、伝導障害など多岐にわたる。その中でもirAE心筋炎は、発現すると一両日中に、心不全、コントロール困難な不整脈を併発し、致死的な状況に追い込まれることもある1）。　irAE心筋炎はICIにより活性化したT細胞が心筋に浸潤し、心筋を傷害するために起こるとされる。irAE心筋炎の発現は1％前後であるが2）、死亡率は20％を超え、通常の心筋炎をはるかに上回る3）。とくに女性（調整オッズ比[aOR]：0.44、95％信頼区間[CI]：0.38〜0.51、p＜0.01）、75歳以上（aOR：0.19、95％CI：0.14〜0.28、p＜0.01）、ICI同士の併用（aOR：1.93、95％CI：1.19〜3.12、p＝0.08）ではリスクが高い2）。irAE心筋炎の頻度は低いものの、ICIの適応拡大とともに遭遇機会は増えていると考えられる。irAE心筋炎発現時期はICI開始後30日程度（日本のデータでは18〜28日、米国のデータでは中央値34日）と報告されている4、5）。定期モニタリングとステロイドによる治療が原則　わが国のOnco-CardiologyガイドラインではirAE心筋炎スクリーニングに、心電図、トロポニンT、NT-pro BNP、NLR（好中球・リンパ球比）、CRPのモニタリングが有効な可能性を挙げている（FRQ6-1）。吉波氏も、月1回程度行うICIの定期モニタリング時にトロポニンT、NT-pro BNPなどの検査（リスクがあれば心電図）をすべきと提案する。また、irAE心筋炎に対するステロイド治療については、使用すべき種類・投与経路・用量は定まっていないものの、有用な可能性があるとしている（BQ6-2）。irAE心筋炎を管理してICI治療を実施するために腫瘍循環器医の協力を　ICIのがん治療に対する影響は大きく、もはや固形がんでは必須の薬剤だ。ペムブロリズマブは周術期化学療法に併用することでトリプルネガティブ乳がんの再発リスクを37％低下させ6）、アテゾリズマブは化学療法に併用することでStageIVもしくは再発非小細胞肺がんの12ヵ月無増悪生存割合を約2倍にする7）。　「治りたい、長生きしたい」という患者の希望を実現するために、腫瘍診療医はirAE心筋炎を危惧しながらもICIを使っている。「irAE心筋炎の発見・治療・管理にぜひとも腫瘍循環器医の協力をお願いしたい」と吉波氏は訴える。■参考1）三浦理. 新潟がんセンター病院医誌. 2024;62:45-48.2）Zamami Y, et al. JAMA Oncol. 2019;5:1635-1637.3）Wang DY, et al. JAMA Oncol. 2018;4:1721-1728.4）Mahmood SS, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71:1755-1764.5）Hasegawa S, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2020;29:1279-1294.6）Schmid P, et al. N Engl J Med. 2022;386:556-567.7）Socinski MA, et al. N Engl J Med. 2018;378:2288-2301.

　ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）患者の臨床転帰を左右する決定因子として、最終的な梗塞サイズが挙げられる。今回、最終的な梗塞サイズを縮小させる可能性がある方法として、梗塞早期でのグルココルチコイドのパルス療法による効果を検証するため、デンマーク・コペンハーゲン大学病院のJasmine Melissa Madsen氏らが医師主導二重盲検プラセボ対照ランダム化比較試験を実施した。その結果、STEMI患者に対し、入院前治療としてグルココルチコイドのパルス療法を行っても、3ヵ月後の最終的な梗塞サイズは縮小しなかったことが示された。この研究は8月30日～9月2日に英国・ロンドンで開催されたEuropean Society of Cardiology 2024（ESC2024、欧州心臓病学会）のセッションで報告され、JAMA Cardiology誌オンライン版2024年8月30日号オンライン版に同時掲載された。　本研究は、18歳以上で急性胸痛から12時間未満、心電図でSTEMIと診断された患者を対象に、2022年11月14日～2023年10月17日にデンマーク国立病院のRigshospitaletで実施された。最終追跡調査は2024年1月17日までであった。　対象者は入院前の段階で、グルココルチコイド（メチルプレドニゾロン250mg）静注群、またはプラセボ（9％NaCl 4mL）投与群に1対1で無作為に割り付けられ、Rigshospitaletで心臓MRI検査（CMR）のために受け入れられ次第すぐに、割り付け薬剤のボーラス投与が行われた。主要評価項目は3ヵ月後のCMRによる最終的な梗塞サイズ。副次評価項目は急性期および3ヵ月後のCMR結果、心臓バイオマーカーのピーク、3ヵ月後の臨床転帰、有害事象であった。　主な結果は以下のとおり。・割り付け後に適格基準を満たしたSTEMI患者530例の内訳は、年齢中央値65歳（［四分位範囲[IQR]：56～75］、男性：418例（78.9％）だった。そのうち主要評価項目の評価を行うことができたのは401例（76％）で、グルココルチコイド群198例、プラセボ群203例だった。・最終的な梗塞サイズの中央値は治療群間で差はなかった（グルココルチコイド群5％［IQR：2～11］vs.プラセボ群6％［IQR：2～13］、p＝0.24）。・ただし、プラセボ群と比較して、グルココルチコイド群では梗塞サイズが小さく（オッズ比[OR]：0.78、95％信頼区間[CI]：0.61～1.00）、微小血管閉塞（microvascular obstruction：MO）が少なく（相対リスク比[RR]：0.83、95％CI：0.71～0.99）、左室駆出率が有意に高かった（平均差：4.44％、95％CI：2.01～6.87）。・副次評価項目である心筋サルベージインデックス（MSI）や各種心筋マーカー（トロポニンTやCK-MBのピークなど）も両群間で差はなかった。・有害事象のうち30件（4％）は感染症に関連し、5件（0.7％）は皮膚合併症に関連したものであった。　本結果に対し、研究者らは「対象者の最終的な梗塞サイズが予想よりも小さかったため、この試験は検出力が不十分だった可能性がある」としている。

　コーヒーや紅茶などのカフェイン入りの飲み物は、世界中で朝食の定番になっているが、飲み過ぎは良くないようだ。1日に400mg超のカフェイン摂取は健康な人の心血管疾患のリスクを高める可能性のあることが、新たな研究で示唆された。Zydus Medical College and Hospital（インド）のNency Kagathara氏らによるこの研究結果は、米国心臓病学会アジア学術集会（ACC Asia 2024、8月16〜18日、インド・デリー）で発表された。　この研究では、18〜45歳の正常血圧で健康な成人92人（男性62％、30歳超60％、都市居住者79.3％）を対象に、慢性的なカフェイン摂取が心臓にもたらす影響が検討された。慢性的なカフェイン摂取とは、週に5日以上、1年以上にわたってカフェイン含有飲料を摂取している場合と定義された。全ての対象者は、3分間の踏み台昇降運動を行い、運動終了の1分後と3分後に血圧と心拍数の測定を受けた。　対象者の19.6％が1日当たり400mg超のカフェインを摂取していた。このカフェイン摂取量は、1日当たり4杯のコーヒー、2本のエナジードリンク、または10缶の炭酸飲料の摂取に相当する。特に摂取量が多かったのは、女性、ビジネスや管理職に従事している人、都市居住者であった。　解析の結果、1日400mg超のカフェインの慢性的な摂取は自律神経系に影響し、経時的に心拍数と血圧を有意に上昇させることが示された。さらに、1日600mg超のカフェインを摂取している人では、3分間の踏み台昇降運動から5分後の血圧と心拍数の測定でも、値が有意に上昇したままであった。　Kagathara氏は、「カフェインは自律神経系に影響を及ぼすため、カフェインを習慣的に摂取すると、健康な人でも高血圧やその他の心血管系イベントのリスクにさらされる可能性がある。これらのリスクに対する認識を高めることは、全ての人の心臓の健康を改善する上で不可欠だ」と述べている。　高血圧は、冠動脈疾患、心不全、慢性腎臓病、認知症のリスク増加と関連していると研究グループは説明する。高血圧の発症には、カフェインの摂取以外にも、飲酒、喫煙、年齢、家族の病歴、塩分摂取などが寄与する可能性がある。身体活動量を増やし、栄養価の高い食事を摂取し、その他のライフスタイルを是正することは、血圧を下げ、心臓病のリスクを低下させるのに役立つ。　なお、学会発表された研究結果は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2023 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話医師患者医師患者医師患者医師患者医師患者医師患者普段、どんな仕事をされていますか？パソコン業務が多くて、デスクワークが中心です。それですと、運動不足になりがちですね。そうなんです。それに、腰痛になりやすくて…。確かに、デスクワークが中心だと、腰痛が気になりますね。そうなんです。腰痛を予防するには座る姿勢も大切ですね。確かに、私、あまり姿勢が良くなくて、画 いわみせいじ「猫背」と言われるんです。なるほど、腰にかかる負担は、立っているのを100とすると、猫背の姿勢は185にもなります。良い姿勢にすると140になります。そんなに違うんですか。良い姿勢にしないといけませんね。時々、鏡をみて自分の姿勢をチェックするのもいいですね。それに、座りっぱなしではなく、一度、立ち上がるのも良いかもしれません。それはいいですね。やってみます。（嬉しそうな顔）ポイント腰痛予防のために良い姿勢を心がけ、鏡などで自分の姿勢をチェックすることの大切さを説明します。Copyright© 2023 CareNet,Inc. All rights reserved.

言葉の由来「神経性やせ症」は英語で“anorexia nervosa”といいます。この病名はギリシャ語の“anorexia”とラテン語の“nervosa”に由来します。“anorexia”は、「否定」を表す“an”と「食欲」を表す“orexia”をつなげた単語で、文字通り「食欲がない」ことを意味します。一方、“nervosa”はラテン語で神経を表す“nervus”に由来し、「神経性の」という意味です。“anorexia nervosa”という病名は、19世紀後半に英国のウィリアム・ガル医師によって付けられたとされています。彼は、「主に若い女性に発生する、極度の衰弱を特徴とする特異な病気」について複数の症例を報告し、精神的および神経的な要因が関与するとして、このような病名を付けました。“anorexia nervosa”に関連する医学用語として、“bulimia nervosa”（神経性大食症）があります。“bulimia”は“anorexia”と同じくギリシャ語です。“bulimia”は牛を意味する“bous”と、飢えを意味する“limos”を組み合わせた単語で、「牛のような飢え」、つまり「異常な食欲」を意味します。“bulimia nervosa”は“anorexia nervosa”が名付けられた約100年後の1970年代に、英国の精神科医ジェラルド・ラッセル医師が命名しました。当時は“anorexia nervosa”の疾患の一部と考えられていましたが、過食とそれに続く補償行動を特徴とする精神的な障害である“bulimia nervosa”は、“anorexia nervosa”とは異なる病気である、と定義したのです。併せて覚えよう！ 周辺単語無月経amenorrhea徐脈bradycardia骨粗鬆症osteoporosis栄養失調malnutrition認知行動療法cognitive behavioral therapyこの病気、英語で説明できますか？Anorexia nervosa is an eating disorder characterized by an intense fear of gaining weight, a distorted body image, and extreme efforts to control weight, often through severe calorie restriction and excessive exercise. This can lead to dangerous health complications due to malnutrition.講師紹介

エリスロシン®錠争奪戦15時頃、外来の患者さんも残り10人くらいになり、ラストスパートをかけようというとき。「先生、調剤薬局から疑義照会が来ています」と外来ナースが横からいつものFAX用紙を見せてきました。湿布を貼る場所を書き忘れたかなと思いながら見てみると、「エリスロシン錠の在庫がありません」の文字が。どうやら、販売元のヴィアトリス製薬で生産に問題が発生し、供給が不安定になっているようです。エリスロシン錠をめぐる騒動は、静かに、しかし確実に広がっています。7月には限定出荷の通知がありましたが、処方が多い呼吸器内科や耳鼻咽喉科で、その影響を実感し始めています。呼吸器内科領域のエリスロシン処方びまん性汎細気管支炎（DPB）という、気管支がびまん性に拡張する疾患があります。喀痰に悩まされる方が多いです。悩まされるだけならまだしも、耐性緑膿菌を保菌したり、細菌感染症で入院を繰り返したり、わりと社会生活上インパクトが大きな慢性呼吸器疾患です。1980年代前半のDPBの5年生存率はわずか42％でした。しかし、エリスロマイシンの低用量投与が導入されると、その生存率は劇的に改善され1）、若くして亡くなるという事例は減りました。エリスロマイシンの効果は単なる抗菌作用にとどまらず、抗炎症効果も持っています。このため、細菌感染を予防するだけでなく、気道の炎症を抑える効果があるとされています。DPBの予後改善はこの抗炎症効果によるものと考えられています2）。基本的にはDPBをはじめとした気管支拡張症に対してエビデンスが蓄積されてきた薬剤ですが、肺Mycobacterium avium complex（MAC）症に対しても有効とされています3）。肺MAC症は、マクロライド、エタンブトール、リファンピシンを用いた多剤併用治療が行われますが、このマクロライドが示すのは、アジスロマイシンあるいはクラリスロマイシンです。エリスロマイシンの抗菌活性は決して高くなく、上述した抗炎症効果によって臨床的悪化を食い止める働きがあります。そのため、MACに対してクラリスロマイシンやアジスロマイシンとの間に交差耐性はないことが知られています。DPBに有効というだけでなく、MACに対するデメリットも少ないということで、エリスロマイシンを長期投与されている呼吸器内科通院中の患者さんは多いです。拡大解釈されて、気管支拡張症にも用いられています。マクロライドスイッチにご注意を冒頭の続きです。エリスロシン錠の在庫がありません問題ですが、「エリスロマイシン錠」やクラリスロマイシンに余波が広がりつつあるということが懸念材料です。まず、「エリスロシン錠」と「エリスロマイシン錠」は、厳密には一般名が異なる製品です。エリスロシン錠の一般名は、「エリスロマイシンステアリン酸塩」で、エリスロマイシン錠の一般名は、シンプルに「エリスロマイシン」です。エリスロマイシン錠は、エリスロシン錠の後発医薬品でないのです。実は、適応菌種などに微妙な差が存在します（表）。画像を拡大する表. エリスロシン錠とエリスロマイシン錠の適応菌種・適応症・効能効果（赤字が異なる部分）今回出荷が問題になっているのはエリスロシン錠ですが、現在「エリスロマイシン錠」の処方が増えていると聞いています。さらに、クラリスロマイシンの処方が一部地域で増えつつあるそうです。代替薬としてクラリスロマイシンが提示されることが、まれにあるようです。副鼻腔炎や気管支拡張症に長期間クラリスロマイシンの単剤治療を適用すると、マクロライド耐性の非結核性抗酸菌を助長する可能性があります4）。そのため、エリスロシン錠からクラリスロマイシンへスイッチ、というのは代替薬としては推奨できないと考えてよいでしょう。参考文献・参考サイト1）Kudoh S, et al. Improvement of survival in patients with diffuse panbronchiolitis treated with low-dose erythromycin. Am J Respir Crit Care Med. 1998 Jun;157(6 Pt 1):1829-1832. 2）Tanabe T, et al. Clarithromycin inhibits interleukin-13-induced goblet cell hyperplasia in human airway cells. Am J Respir Cell Mol Biol. 2011 Nov;45(5):1075-1083. 3）Komiya A, et al. Long-term, low-dose erythromycin monotherapy for Mycobacterium avium complex lung disease: a propensity score analysis. Int J Antimicrob Agents. 2014 Aug;44(2):131-135.4）Griffith DE, et al. Clinical and molecular analysis of macrolide resistance in Mycobacterium avium complex lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Oct 15;174(8):928-934.

　久留米大学の内村 直尚氏らは、日本人不眠症患者を対象にdaridorexantの有効性および安全性を評価した国内第III相二重盲検プラセボ対症試験の結果を報告した。Sleep Medicine誌2024年10月号の報告。　対象は、国内95施設より登録された不眠症患者490例。対象患者はdaridorexant 50mg群（163例）、daridorexant 25mg群（163例）、プラセボ群（164例）にランダムに割り付けられた。4週間の治療後、7日間プラセボを投与し、30日間の安全性フォローアップ調査を実施した。主要有効性エンドポイントは、プラセボ群と比較したdaridorexant 50mg群における4週目の主観的総睡眠時間（sTST）および主観的睡眠潜時（subjective latency to sleep onset：sLSO）のベースラインからの変化とした。副次的エンドポイントとして、プラセボ群と比較したdaridorexant 25mg群における4週目のsTSTおよびsLSOも評価した。安全性エンドポイントは、有害事象およびVAS（Visual Analog Scale）による翌朝の眠気を含めた。　主な結果は以下のとおり。・daridorexant 50mg群は、プラセボ群と比較し、sTSTの有意な増加、sLSOの有意な減少を認めた。【sTST】最小二乗平均差（LSMD）：20.3分、95％信頼区間（CI）：11.4～29.2、p＜0.001【sLSO】LSMD：−10.7分、95％CI：−15.8～−5.5、p＜0.001・daridorexant 25mg群においても、プラセボ群と比較し、有意な改善が認められた。【sTST】LSMD：9.2分、95％CI：0.3～18.1、p＝0.042【sLSO】LSMD：−7.2分、95％CI：−12.3～−2.0、p＝0.006・全体的な有害事象の発生率は、群間で同様であり（50mg群：22％、25mg群：18％、プラセボ群：23％）、最も多い有害事象は眠気であり、用量依存性が認められた（50mg群：6.8％、25mg群：3.7％、プラセボ群：1.8％）。・しかし、daridorexant群は、翌朝の眠気のVAS値を増加させることはなかった。・治療中止後のリバウンドや離脱関連症状は認められなかった。　著者らは「日本人不眠症患者に対するdaridorexantは、忍容性が良好で、主観的な睡眠アウトカムの有意な改善を示した。また、残留効果は認められなかった」とまとめている。