にきび治療薬として世界中で使用されているイソトレチノイン（国内未承認）は、吸収率を至適なものとするために高脂肪食の摂取が必要とされるが、脂肪食を摂取しない場合に吸収率を高める新しい製剤が開発され、米国食品医薬品局（FDA）において承認されたという。米国・ジェファーソン医科大学のGuy F. Webster氏らは、その薬物動態について従来製剤との比較を行った。Journal of the American Academy of Dermatology誌オンライン版2013年8月13日号の掲載報告。　研究グループは、イソトレチノインの新製剤（isotretinoin-Lidose）の薬物動態について、従来製剤と比較する、非盲検単回投与無作為化4治療群クロスオーバー比較試験を行った。本検討において製剤の投与は、絶食状態下（一晩断食）と摂食状態下において行われた。　主な結果は以下のとおり。・両製剤は生物学的に同等の条件下で摂取された。・絶食状態における吸収は、予想されたとおり、両剤とも吸収率は低下した。・絶食状態において起きた両製剤間の大きな差は、新製剤の全体的なバイオアベイラビリティが改善したことであった。・絶食状態における投与の新製剤の血漿中平均値は、摂食状態下の66.8％に達した。一方、従来製剤では39.6％にとどまった。・上記の結果から著者は、「一晩断食後に投与した場合、新製剤のイソトレチノインは、従来製剤と薬物動態学的プロファイルは同等であるが、イソトレチノインおよび4-oxo-イソトレチノインの吸収率は2倍であることが認められた」と結論している。

　「仕事－家庭葛藤（Work-home interference: WHI）」すなわち仕事と家庭の両立における葛藤の程度には男女差がみられ、WHIが高度な女性は大うつ病になりやすいことなどが、スウェーデン・ストックホルム大学のMagnusson Hanson LL氏らによる長期研究の結果、示された。WHIとうつ病性障害が関連するか否かに関する長期研究は、これまでほとんど行われていないという。Scandinavian Journal of Work, Environment and Health誌オンライン版2013年8月21日号の掲載報告。　研究グループは、国民を代表する集団を対象に、WHIと大うつ病指標の関連についてプロスペクティブな評価を行った。具体的には、Swedish Longitudinal Occupational Survey of Health（SLOSH）に参加した大うつ病歴および抗うつ薬使用歴のない就労者、男性1,576例、女性1,678例を対象とし、多重ロジスティックおよびCox回帰モデルを用いて、自己報告によるWHIと大うつ病疑い［（Hopkins）Symptom Checklistに基づく簡易自己報告スケールが高スコア］ならびに抗うつ薬による新規治療（処方薬レジスターに基づく）との関連を調べた。観察期間は2年間であった。　主な結果は以下のとおり。・WHIが高度（かなりしばしば／常時）の例が7％、中程度（時々）の例が32％にみられた。・解析結果から、とくに高度WHIと大うつ病や抗うつ薬治療（両方またはどちらか）とがプロスペクティブに関連することが示唆された。同関連は、仕事の時間要因や裁量度（demands、control、support、overtime）などの就労状況で調整した場合も同様であった。・「大うつ病疑い」が惹起される状況に、性別による相違がみられた。別の解析により、WHIが高度な女性においてのみ、大うつ病が有意に惹起されやすいことが示唆された。・また、とりわけ男性で抗うつ薬治療率が高く、これは仕事の内容と一部関連していること、大うつ病は高度のWHIと関連していることなども示唆された。・以上のように、2年間の観察において、高度のWHIは大うつ病と抗うつ薬治療（両方またはどちらか）と関連しており、その影響は性別により若干異なることが明らかになった。関連医療ニュース SRIは月経前症候群の治療に有用か？ 「抑うつ＋過度な飲酒」その影響は？ 仕事のストレスが大きいほど、うつ病発症リスクは高い：獨協医科大学

　イタリア・ナポリ大学のAyala.F氏らによって、中等症～重症乾癬患者における、就業への影響が調査された。それによると、乾癬の罹患が患者の就業に対して深刻な影響を及ぼし、雇用の機会、就業日数、将来への期待、収入を得る機会に影響することが報告された。乾癬が及ぼす身体的、心理社会的な影響のため、患者さんは充実した生活を送るのが難しいことがあるが、これまで就業関連への影響については、調査が十分とはいえなかった。J Eur Acad Dermatol Venereolオンライン版2013年8月21日掲載報告。　調査はイタリアの29施設の皮膚科で行われ、787例の被験者が登録された。被験者情報は、来院時の調査票により収集された。　主な結果は以下のとおり。・被験者787例は平均年齢50歳、64％が男性であった。なお、最も多く見られた病型は、尋常性乾癬であった（91.2％）。・調査時点の平均PASI（Psoriasis Area and Severity Index）スコアは10点、平均罹病期間は19年であった。・喫煙者は非喫煙者に比べ、PASIスコアが高かった（10.8 vs 9.4、p=0.02）・55％の被験者ではキャリアアップへの期待が少なかった。・42％の被験者が雇用状態改善の見込みが少なく、35％の被験者が収入を得る機会が減少していると回答した。・約60％の被験者が、乾癬の症状が手足に存在すると、就業が制限されると回答した一方で、実際に退職したのは約25％であった。・約37％の被験者が、検査や治療のために過去3ヵ月間で3～10日仕事を休んだ。・ロジスティック回帰分析によると、就業制限の有意な予測因子は性別、低学歴、病変の数、羞恥心、怒り、自尊心であった。

空腹時に食料品を買うとカロリーが高くなってしまうおなかぺこぺこの状態でコンビニに行くと、ついついスナック菓子やアイスクリームに手が伸びてしまう・・・なんていう経験はありませんか？　私はグミをこよなく愛しており、とくにドイツの有名グミメーカーのグミは、少し空腹であれば躊躇なく購入します。そんな「ついつい」を医学的に検証した論文があります。最近の報告なのでご存じの方も多いかもしれません。Tal A, et al.Fattening fasting: hungry grocery shoppers buy more calories, not more food.JAMA Intern Med. 2013 Jun 24;173(12):1146-8.5時間空腹を維持した状態で68人（71％が女性）の参加者に対して、昼12時から夕方5時までこの試験に参加してもらいました。半数の参加者にはビスケット類を食べてもらい少なくとも空腹ではない状態になってもらい、残りの半数は空腹のままで試験に臨みました。試験の内容は、オンラインの食料品店で値段を見せずに食料品を購入するというシンプルなものでした（もちろん商品を無料で進呈するというわけではなかったみたいですが）。その結果、空腹だった人は高カロリーの商品をたくさん購入するという結果になりました（p＝0.05）。低カロリーの商品については両群ともに差はみられませんでした（p＝0.5）。この短報には、もう1つのフォローアップ試験の結果が報告されています。その試験は、空腹であろう時間帯（午後4時～7時）と空腹ではない時間帯（午後1時～4時）の2つの時間帯で、オンラインではない実際の食料品店で行われました。その結果、空腹の時間帯に購入した人は、空腹ではない時間帯に購入した人と比較して、全体の購入物に対する低カロリー食品の比率が少ない（p＝0.02）ことが明らかになりました。この研究は、空腹の状態で食料品を購入すると、どうしてもカロリーが高いものを買ってしまうということを示唆しています。当たり前といえば当たり前の結果なのかもしれません。少し掘り下げて考えると、生活習慣病や肥満の患者さんに対して、もしかすると“買い物に行く時間帯”というものが実は大きな影響を与える因子になるのかもしれませんね。私はこれを読んだ後、時間帯だけではなく一緒に行く人によっても大きく差が出るように思いました。それを見透かしたかのように、JAMAの編集後記としてRedberg医師はこう付け加えています。「空腹時だけでなく、小さな子どもと一緒に食料品を買いに行くのもやめたほうがいい――」

　初回エピソードの精神疾患患者において、右連合野線条体においてグルタミン酸値の上昇が示されている。しかし、この上昇が、効果的な抗精神病薬治療後に持続するかどうかについては不明であった。メキシコ・Instituto Nacional de Neurologiay NeurocirugiaのCamilo de la Fuente-Sandoval氏らは検討の結果、4週間の抗精神病薬治療により臨床的有効性が認められた初回エピソードの精神疾患患者ではグルタミン酸値が正常化していたことを報告し、「これらの結果は、臨床症状の改善にグルタミン酸値低下が関連している可能性があるとの仮説を支持するものである」と結論している。JAMA Psychiatry誌オンライン版2013年8月21日号の掲載報告。　研究グループは、治療前と治療4週後の同値の測定を行い、性でマッチさせた健常対照被験者のデータとの比較を行った。グルタミン酸値の測定は、陽子磁気共鳴分光学（MRS）を用いて右連合野線条体と右小脳皮質で行った。具体的な試験デザインは、初回エピソードで入院治療を受けた精神疾患患者（24例）と、年齢、性、利き手、喫煙状況でマッチさせた健常対照（18例）による、前後比較試験であった。本検討において被験者は、2回のMRS試験を受けた。MRS試験は、患者被験者はベースライン時と抗精神病薬治療4週後の2回、健常被験者はベースライン時と同撮影時から4週後の2回であった。4週間の抗精神病薬治療は、リスペリドンの経口投与を行い、臨床症状の診断に基づきオープンラベル下で行われた。主要評価項目はグルタミン酸値で、LCModel（バージョン6.2-1T）を用いて推定し、脳脊髄液中の割合で修正算出した。　主な結果は以下のとおり。・初回エピソードの精神疾患患者は、抗精神病薬治療を必要としている状態において、連合野線条体および小脳のグルタミン酸値が、対照群と比べてより高値であった。・臨床的に有効な抗精神病薬治療後は、連合野線条体のグルタミン酸値は有意に減少した。一方、小脳におけるグルタミン酸値に変化はみられなかった。・両群間のグルタミン酸値の有意差は、4週時点では認められなかった。・以上のように、初回エピソードの精神疾患患者においてベースラインでみられたグルタミン酸値の上昇は、臨床的に有効な抗精神病薬治療4週後に正常化していた。・結果を踏まえて著者は、「これらの結果は、臨床症状の改善にはグルタミン酸値の低下が関連している可能性があるとの仮説を支持するものである」と結論した。関連医療ニュース グルタミン酸トランスポーター遺伝子と統合失調症・双極性障害の関係 検証「グルタミン酸仮説」統合失調症の病態メカニズム グルタミン酸ドパミンD3受容体遮断による統合失調症の新たな創薬の可能性

　冠動脈性心疾患（CHD）との関連が、2型糖尿病の人では有意だが、それ以外の人では関連が認められない一塩基多型（SNP）rs10911021の存在が、米国・ハーバード公衆衛生大学院のLu Qi氏らによるゲノムワイド解析の結果、確認された。同SNPは、グルタミン酸の代謝に関与しており、その作用機序的結びつきも明らかになったという。糖尿病ではCHDリスクが高く、先行研究において、糖尿病の人には特有の心血管リスクを高める遺伝的要因があるのではないかと示唆されていた。JAMA誌2013年8月28日号掲載の報告より。遺伝子異型は254万3,016個をゲノム解析　研究グループは、糖尿病患者に特有なCHDの遺伝的要因を特定することを目的に、ゲノムワイド解析を行った。Nurses' Health Study（NHS、登録開始1976年、2008年まで追跡）、Health Professionals Follow-up Study（HPFS、同1986年、2008年）、Joslin Heart Study（2001～2008年に登録）、Gargano Heart Study（同）、Catanzaro Study（2004～2010年に登録）から、5つの独立したCHD症例群と非CHD対照群のセットについて検討した。　解析には、CHD症例1,517例と非CHD対照2,671例が組み込まれた。全例が2型糖尿病を有していた。また、それら糖尿病群について、NHSとHPFSのコホートから抽出した非糖尿病CHD症例737例、非糖尿病非CHD対照1,637例との比較も行った。検討された遺伝子異型は254万3,016個であった。　主要評価項目のCHDは、致死的または非致死的心筋梗塞、冠動脈バイパス術（CABG）、経皮的冠動脈形成術（PTCA）、血管造影で確認した冠動脈の有意な狭窄と定義した。内皮細胞のグルタミン酸代謝機能を32％低減する糖尿病患者に特有なSNP　結果、糖尿病患者には一貫して染色体1q25の異型（rs10911021）とCHDリスクとの関連が認められた。症例群対対照群のリスク対立遺伝子頻度は、0.733対0.679（オッズ比：1.36、95％信頼区間[CI]：1.22～1.51、p＝2×10-8）だった。　同異型とCHDとの関連は、非糖尿病患者の比較検討では検出されなかった。同頻度は0.697対0.696（オッズ比：0.99、95％CI：0.87～1.13、p＝0.89）だった（CHDリスクに関する遺伝子×糖尿病の相互作用はp＝2×10-4と有意）。　rs10911021リスク対立遺伝子ホモ接合体は、保護的対立遺伝子ホモ接合体と比較して、ヒト内皮細胞における隣接グルタミン酸塩アンモニア・リガーゼ（GLUL）遺伝子の発現を32％減少するという特徴を有していた。また、γ-グルタミルサイクル中間体のピログルタミン酸とグルタミン酸の血漿中比も、リスク対立遺伝子ホモ接合体において減少することが示された。　これらの所見から著者は、「糖尿病以外の患者にはないが、糖尿病患者においてCHDとの関連が有意なSNP、rs10911021が確認された。また同SNPについて、グルタミン酸の代謝機能に関与していることが作用機序的結びつきによって確認された」と結論している。

　8月29日～31日に仙台市にて開かれた 第11回日本臨床腫瘍学会において、「Cancer Survivorshipを考える―Social Networkを活用した就労支援―」とと題したワークショップが開催された（座長：一般社団法人グループ・ネクサス・ジャパン 天野 慎介氏、国立がん研究センターがん対策情報センター 高橋 都 氏）。がん治療およびがん患者の就労に対するついて社会の理解不足により、がんを罹患してから離職を余儀なくされる患者は多く、がん患者にとっては深刻な問題となっている。そして、その問題に対する一つの取り組みが始まろうとしている。　アフラック（アメリカンファミリー生命保険会社）の調査によれば、がん患者の二人に一人は、がん罹患後に勤務先を変更している。とくに非正規雇用の場合、がん罹患後に離職するがん患者は約６割と高い。また、それらの患者の半数は年収300 万円以下であり、治療費を捻出するため、身内からの借金や預貯金を切り崩しているケースも少なくない。パネリストの一人、NPO法人HOPEプロジェクトの桜井なおみ氏は、業務が計算できない等の理由で業務戦力から除外される等、勤務先の無理解を示す事例が多いという。また、がん患者の相談は罹患時間が経っても減らずることはなく、初期の治療や副作用の悩みから、時間の経過とともに生活や仕事の相談が増えていくそうだ。　そのような中、厚生労働省の「がん患者等長期療養者に対する就労支援モデル事業 」が今年とからスタートする。これは全国５ヵ所（国立がん研究センター中央病院、横浜市立市民病院、静岡県立静岡がんセンター、兵庫県立がんセンター、国立病院機構四国がんセンター）のがん診療連携拠点病院と最寄りのハローワークが連携して、離職を余儀なくされたがん患者等に対して就職支援する取り組みである。ハローワークには就職支援ナビゲーターを配置し、労働条件に応じた求人の開拓、事業者側への雇用条件の緩和指導、就職後の職場定着の指導を行う。また、ハローワーク職員が、定期的にがん診療連携拠点病院の相談支援センターに出張相談に出向く。病院側は相談支援センター相談員が長期療養者と就職相談を実施、ハローワークへの就職志望者の誘導などを実施する。　座長の天野氏は、「たとえ、がんが治っても経済的に追いつめられ、なかには治ったことを後悔する患者もいる」と訴える。また、同じく座長の高橋氏は自身も医師であることから、「医療者は就職斡旋のプロになる必要はないが、機会を待たずに、患者の仕事について早い段階から積極的に聞き、問題があれば、上記のような相談窓口を紹介するなどしてほしい。そして、離職を考えている患者さんには早まらないよう指導してほしい」と述べた。関連情報 働くがん患者と家族に向けた包括的就業システムの構築に関する研究 がんと仕事のQ＆Ａほかマニュアル NPO法人HOPEプロジェクト 就労セカンドオピニオン～電話で相談・ほっとコール～

　腰痛患者は補完代替医療（CAM）を含むさまざまな医療サービスを受けているといわれている。なかでも女性は男性よりも頻繁にCAMを利用する傾向にあるが、その利用パターンは十分わかっていない。オーストラリア・シドニー工科大学のVijayendra Murthy氏らは、大規模コホート研究について解析し、腰痛持ちの女性は多くが従来医療と並行してCAMも利用していることを明らかにした。その結果を踏まえて著者は、「腰痛ケアに携わるさまざまな医療従事者のみならず、CAM施術者と患者とのコミュニケーションについても詳細な調査を行う必要がある」とまとめている。Clinical Rheumatology誌オンライン版2013年8月15日の掲載報告。　研究グループは、腰痛のためにCAMを利用した女性の特性や利用率を調査することを目的に、Australian Longitudinal Study on Women’s Healthのデータを用い、60～65歳の女性の参加者について解析した。　主な結果は以下のとおり。・腰痛持ちの女性は、マッサージセラピスト（44.1％、578例）やカイロプラクター（37.3％、488例）の施術を受けることが多かった。・腰痛のためにカイロプラクターの施術を受けた女性は、一般開業医または理学療法士を受診することが少なかった。受診に対する非受診のオッズ比は、一般開業医0.56（95％CI：0.41～0.76）、理学療法士0.53（同：0.39～0.72）であった。・腰痛のためにCAMを受けた女性で、薬剤師を訪問する人は多かった（オッズ比：1.99、95％CI：1.23～3.32）。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する・無視できない慢性腰痛の心理社会的要因…「BS-POP」とは？・「天気痛」とは？低気圧が来ると痛くなる…それ、患者さんの思い込みではないかも！？

　オーストラリア・メルボルン大学のKatrina Williams氏らは、自閉症スペクトラム障害（ASD）に対するSSRIによる治療の有用性についてレビューを行った。その結果、小児に対する有効性および有害性のエビデンスはなく、成人については試験規模が小さくバイアスリスクが不明であり有効性のエビデンスは限定的であることを報告した。Cochrane Database Systematic Reviewsオンライン版2013年8月20日号の掲載報告。　SSRIは、ASDにしばしば共存するうつ病や不安症、強迫性障害の治療に対して処方が行われている。研究グループは、そうした治療がもたらす影響について、（1）自閉症の中心的特徴（社会的関係性、コミュニケーション、行動の問題）を改善するか、（2）自傷行動のような非中心的特徴である側面を改善するか、（3）成人または小児およびその介護者のQOLを改善するか、（4）短期的または長期的アウトカムを有するか、（5）有害性の発生の5点について検討した。レビューは、CENTRAL、Ovid MEDLINE、Embase、CINAHL、PsycINFO、ERIC、Sociological Abstractsのデータベースを2013年5月時点で検索して行い、また、ClinicalTrials.govやICTRPなども対象とした。文献リストの補充や当該分野の専門家とのコンタクトも行った。ASD患者を対象に、あらゆるSSRIとプラセボの投与について比較した無作為化試験を適格とし、2名の研究者が独立して試験の選択、データの抽出、各試験のバイアスリスクを評価した。　主な結果は以下のとおり。・9試験、被験者320例がレビューに組み込まれた。小児のみ対象とした試験は5試験、成人のみは4試験であった。・評価に含まれたSSRIは4種類で、フルオキセチン（国内未承認）（3試験）、フルボキサミン（2試験）、フェンフルラミン（国内未承認）（2試験）、シタロプラム（国内未承認）（2試験）であった。・被験者の診断基準、IQ評価の指標は、試験によってさまざまであった。示されていたアウトカム尺度は18種類に及んだ。・複数の試験で、CGIとOCBのアウトカム尺度が用いられていたが、使用されたツールや評価項目は試験によって異なっていた。そのため、1つのアウトカム（改善割合）を除いてメタ解析を行うことは不適当であった。・その中で、大規模かつ質の高い小児の1試験があったが、シタロプラムのポジティブな有効性についてエビデンスは認められなかった。・成人では3試験で、CGIとOCBにおいてポジティブなアウトカム（1試験は攻撃性の改善、2試験は不安症の改善）が示されていたが、試験規模が小さかった。関連医療ニュース 自閉症、広汎性発達障害の興奮性に非定型抗精神病薬使用は有用か？ 新たな選択肢か？！「抗精神病薬＋COX-2阻害薬」自閉症の治療　 大うつ病性障害の若者へのSSRI、本当に投与すべきでないのか？

　南アフリカにおける喫煙死亡リスクは、白人・黒人の混血“カラード”において最も高く、非喫煙者・元喫煙者との比較でおよそ5割増に上ることが明らかにされた。最もリスクが低いのは黒人で、同2割弱増であった。オーストラリア・Cancer Council NSWのFreddy Sitas氏らが、南アフリカの中高年50万人弱について行ったケースコントロール研究の結果、報告した。Lancet誌2013年8月24日号掲載の報告より。35～74歳で死亡した48万1,640人についてケースコントロール研究　研究グループは、南アフリカで1999～2007年の間に、35～74歳で死亡が確認された48万1,640人について、ケースコントロール研究を行い、カラード、白人、黒人それぞれの喫煙関連死亡率を調べた。被験者の性別、教育レベル、5年前の喫煙の有無、基礎疾患などについて情報を得て分析を行い、喫煙関連の疾患による死亡と、それ以外の原因による死亡を比較した。なお、HIV（ヒト免疫不全ウイルス）感染症や肝硬変、外的要因、精神障害が原因の死亡は除外した。喫煙関連死亡率はカラード男性27％、同女性17％　その結果、カラードにおける喫煙率は男女共に高く、カラード喫煙者の全死亡率は、非喫煙者・元喫煙者との比較において、男女共に約50％高いことが認められた（男性の相対リスク：1.55、95％信頼区間：1.43～1.67、女性の相対リスク：1.49、同：1.38～1.60）。白人も、男性のリスクはカラードを下回ったが同様の傾向が認められた（男性の相対リスク：1.37、同：1.29～1.46、女性の相対リスク：1.51、同：1.40～1.62）。一方、黒人では、喫煙者の死亡リスクの増大は20％未満だった（男性の相対リスク：1.17、同：1.15～1.19、女性の相対リスク：1.16、同：1.13～1.20）。　喫煙関連死亡率は、男性では、カラード27％（2万767人中5,608人）、白人14％（2万8,951人中3,913人）、黒人8％（26万4,011人中2万398人）、女性では、カラード17％（1万5,593人中2,728人）、白人12％（1万7,899人中2,084人）、黒人2％（20万5,623人中4,038人）だった。　アフリカでは数十年前から喫煙者の存在が認められているが、現状の喫煙パターンがもたらす最大かつ最終的な影響については不明である。今回の検討において、南アフリカ中高年の喫煙パターンと死亡との関連、およびそのリスクの大きさが明らかになったことから、著者は、同様のリスクがアフリカ全体の若い喫煙者にもたらされることが暗示されると結論している。

　鹿児島大学医学部皮膚科学教室の馬場 直子氏、同教授・金蔵 拓郎氏らは、鹿児島県の黒酢メーカーが新たな製造法で商品化した黒酢「泉」について検討した結果、扁平上皮がん（SCC）細胞に対する抗腫瘍効果が認められたことを報告した。黒酢は玄米を原料とする日本の伝統的な食材で、体に良いとされるアミノ酸やミネラルなどが豊富に含まれている。「泉」はそれらの含有成分が、新たな製造法によりさらに多量に含まれているという。Nutrition and Cancer誌オンライン版2013年8月5日号の掲載報告。　研究グループは、黒酢には抗酸化作用があることが知られていることから、「泉」のSCC細胞株HSC-5に対する抗腫瘍効果を調べることを目的とした。検討は、一般的な醸造酢との比較にて行われ、酸度を一般的な4.2％に調整してHSC-5細胞の治療を行った。　主な結果は以下のとおり。・MTT試験、トリパンブルー色素排除試験の結果、「泉」は一般的醸造酢と比べて、HSC-5細胞の増殖を有意に阻害した。・ヨウ化プロピジウム（PI）フローサイトメトリー解析、アネキシンV/PI染色法により、「泉」または一般的醸造酢で治療した細胞あるいは未治療だった細胞間で、アポトーシスを起こした細胞数に違いはないことが明らかになった。・このことから、プログラムされた細胞死や壊死といった新たなネクローシスの形が考えられた。それはキーシグナル分子のRIPK3により伝達され、ダメージ関連分子パターン（DAMPs）の細胞放出に帰結するものと考えられた。・「泉」でHCS-5細胞を治療した場合、RIPK3とDAMPsの一つであるHMGB1の細胞レベルは、培地に放出された量が明らかに増大した。・これらの所見から、「泉」は、プログラムされた細胞死（壊死）を介してヒトのSCC細胞の増殖を阻害することが示唆された。

ピロリ菌感染に対する世界的な標準的除菌治療として使用されている3剤併用療法（プロトンポンプ阻害薬：PPI＋amoxicillin：AMPC＋clarithromycin：CAMまたはmetronidazole：MNZ）の除菌率が80％以下に低下していることが、大きな問題となっている。　今回のイタリアからの報告では、PPI＋AMPCの2剤併用5日間施行後に、PPI+CAM+ニトロイミダゾール誘導体の3剤併用を5日間投与する順次療法の有効性を評価するために、無作為化比較試験46試験（n=13,532）を対象として、文献を系統的にレビューしメタ解析を行った結果、順次療法（5,666例）の除菌率は84.3％（95％CI：82.1-86.4）であり、7日間ないしは10日間の標準的3剤併用療法よりも有意に高率（RR：1.21、95％CI：1.17-1.25、RR:1.11、95％CI：1.04-1.19）で、1次除菌療法としての順次療法の有用性が示唆されている。　わが国の保険診療では、ピロリ菌感染胃炎に対する除菌治療が2013年2月に承認され、除菌治療の適用が大幅に拡大されている一方、ピロリ菌感染に対する1次除菌治療として承認されているのはPPI＋AMPC＋CAM（PAC療法）のみである。本邦でもCAM耐性率が20％を超え、PAC療法の除菌率が70％台に低下しているが、2次治療に承認されているPAM療法（CAMをMNZに変更したレジメン）の除菌率は90％以上に保たれている。　すなわち、医療保険ではカバーされない3次治療を必要とする症例は、現時点ではまだ少ないが、今後、2次除菌失敗例の増加を考慮した3次除菌治療に関するエビデンスの構築が重要となっている。

　米国・北カリフォルニア・カイザーパーマネンテ（KPNC）が2001年に開発導入した、大規模集団高血圧プログラムの実施状況を分析した報告が、KPNC南サンフランシスコメディカルセンターのMarc G. Jaffe氏らにより発表された。2009年時点の分析で、州や国が行うプログラムに比べると、KPNC高血圧プログラム下で血圧コントロールを受ける高血圧患者の割合は有意に増大したことが示されたという。Jaffe氏は本報告で、同プログラム開発の経緯と変遷、プログラムのキー要素について報告している。JAMA誌2013年8月21日号掲載の報告より。高血圧コントロール率について、州および全米とで比較　KPNCは非営利の総合医療サービス提供機構で、21の病院と45の関連医療施設を有し7千人超の医師が230万人以上の加入者に医療サービスを提供している。同組織が2001年に高血圧プログラムを開発した背景には、当時、50歳以上の患者に有効な高血圧治療があるにもかかわらず、血圧コントロールを受けている人は半数以下という状況があり、質的改善を図った高血圧プログラムを開発した。新たなプログラムは、多面的アプローチで血圧コントロールを図ることを特徴とするものであった。　本検討では、同プログラムの実施状況を評価するため、高血圧コントロール率の変化を調べ、また、カリフォルニア州および全米の同値と比較した。評価は、全米品質保証委員会（NCQA）の認証評価ツール（HEDIS）によって同率を測定したNCQA HEDISコマーシャル率で行った。実施状況を有意に増大したプログラムのキー要素　KPNCの高血圧レジストリ患者数は、2001年の開設時は34万9,937例であったが、2009年には65万2,763例へと増加していた。登録者の平均年齢は63歳、45～85歳が大半を占め、半数以上が女性であり、糖尿病を有している人が多くみられ有病率は2001年25.6％から2009年28.5％に増えていた。　そうした中で、NCQA HEDISコマーシャル率でみた、KPNCの高血圧コントロール率は、2001年43.6％（95％信頼区間[CI]：39.4～48.6％）から2009年80.4％（同：75.6～84.4％）へと有意に増大していた（傾向のp＜0.001）。なお、2010年83.7％、2011年87.1％と同率はさらに上昇しているという。　対照的に、同一期間中の全米の同値は、55.4％から64.1％への増加で有意性はみられなかった（傾向のp＝0.24）。カリフォルニア州について入手できた同値は2006～2009年の変遷であったが、同様に増加は有意ではなかった（63.4％から69.4％へ増加、p＝0.37）。　これらの結果を踏まえて著者は「大規模集団プログラムの実施状況は、州や国のコントロール率と比べると有意な増大が認められた」と報告。プログラムのキー要素として、総合的な高血圧レジストリの設定（2001年）、NCQA HEDISに即したパフォーマンス測定基準の開発・共有（2001年）、エビデンスベースのガイドライン（4ステップの血圧コントロールアルゴリズム、2001年に開発し2年ごとにアップデート）、医療補助者（medical assistant）によるフォローアップ訪問（2007年より、薬物療法後2～4週後に訪問して血圧を測定、医師に報告しその後の治療方針を作成するシステムで、患者への追加料金なし）、合剤治療の推進（2005年より、リシノプリル/ヒドロクロロチアジド合剤推奨を治療開始時のオプションまたはステップ2の治療戦略としてガイドラインに明記）などを挙げている。

　インフルエンザ関連合併症のリスク因子を定義するエビデンスのレベルは低いことが、カナダ・マックマスター大学のDominik Mertz氏らによるシステマティックレビューの結果、明らかにされた。インフルエンザ発症において一部の患者集団では合併症の併発や重症化するリスクが報告され、ハイリスク集団にワクチン接種を優先する勧告がWHOおよび世界各国で行われている。しかし、これまで同集団を定義するエビデンスの質について包括的かつシステマティックなレビューは行われていなかったという。BMJ誌オンライン版2013年8月23日号掲載の報告より。234論文61万例データをメタ解析　研究グループは、季節性またはパンデミック・インフルエンザ患者における重症アウトカムのリスク因子の評価を目的にシステマティックレビューを行った。　Medline、Embase、CINAHL、Global Health、Cochrane Central Register of Controlled Trialsをデータソースに、2011年3月までに公表された論文について検索し、インフルエンザの罹患者でリスク因子とアウトカム（死亡、人工呼吸器装着、入院、ICU入室、肺炎、複合アウトカムなど）の組み合せについて興味深い報告がされていた観察研究を選定した。　エビデンスの評価は、バイアスリスクを評価するNewcastle-Ottawaスケールによる評価と、GRADEフレームワークを用いて行った。　検索の結果、6万3,537論文の中から、包含基準を満たした234論文、61万782例分のデータを特定し解析に組み込んだ。いかなるリスク因子もエビデンスレベルが低い　解析の結果、インフルエンザの重症アウトカムに関するリスク因子のエビデンス支持は、Newcastle-Ottawaスケール評価で限界値から0の範囲であった。これはとくに、2009H1N1パンデミック以外のデータおよび季節性インフルエンザの研究データが、相対的に不足していたことと関連していた。　また、公表論文は、検出力の不足と交絡因子についての補正の不足などが広範囲に及んでおり、解析には限りがあった。たとえば、補正後推定リスク値が得られたのは260試験のうち39例（15％）で、そのうちリスク因子とアウトカムの比較のデータが得られたのは5％のみにとどまった。　エビデンスのレベルは「いかなるリスク因子」においても低かった。死亡のオッズ比は、パンデミック・インフルエンザ2.77（95％信頼区間[CI]：1.90～4.05）、季節性インフルエンザ2.04（同：1.74～2.39）だった。同様に、肥満症については、パンデミック2.74（同：1.56～4.80）、季節性30.1（同：1.17～773.12）、心血管疾患は同2.92（1.76～4.86）と1.97（1.06～3.67）、神経筋疾患は同2.68（1.91～3.75）と3.21（1.84～5.58）だった。　その他のすべてのリスク因子に関してもエビデンスレベルは非常に低かった。よく言われる妊娠や民族性の性質をリスク因子として同定することはできなかった。一方で、分娩後4週未満の女性において、パンデミック・インフルエンザの死亡リスクが有意に高いことが認められた（4.43、1.24～15.81）。　上記の結果を踏まえて著者は、「インフルエンザ関連の合併症に関するリスク因子を支持するエビデンスレベルは低く、よく言われる妊婦や民族性のリスク因子もリスク因子として確認することはできなかった。厳密で十分検出力のある研究が必要である」と結論している。

　慢性疼痛を有する人は概して認知機能障害を有しているといわれる。オーストラリア・南オーストラリア大学のCarolyn Berryman氏らは、その関連を明らかにするため慢性疼痛患者におけるワーキングメモリ機能に関する文献のシステマティックレビューを行った。その結果、これまでの報告はバイアスリスクならびに不均一性が高いことが明らかになったと報告。そのうえで著者は、「明確に定義されたワーキングメモリの構成概念および標準化された検査方法を使用すれば、さらなる研究で成果が得られるだろう」とまとめている。Pain誌2013年8月号（オンライン版2013年3月14日号）の掲載報告。　研究は、コクラン共同計画およびシステマティックレビューおよびメタアナリシスのための優先的報告項目（PRISMA声明）に従って行われた。　6つのデータベースを用いて検索し、行動的評価項目および生理学的評価項目について慢性疼痛患者と対照者を比較した観察研究24件を対象として選定した。　主な結果は以下のとおり。・すべての研究は、結果を盲検化した査定が行われておらずバイアスリスクが高かった。・24件の研究は、異なるワーキングメモリ検査が用いられ（21種類）、異なるワーキングメモリ構成概念（9種類）、異なる慢性疼痛疾患（9種類）の患者集団が包括されており、不均一性が高かった。・統合解析の結果、不均一性が高いにもかかわらず行動的評価項目については一貫して中等度の影響が示された。一方、生理学的評価項目については、1件の研究を除き影響があるというエビデンスは示されなかった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する・無視できない慢性腰痛の心理社会的要因…「BS-POP」とは？・「天気痛」とは？低気圧が来ると痛くなる…それ、患者さんの思い込みではないかも！？

　武田薬品工業株式会社は、2013年9月2日、欧州心臓病学会（European Society of Cardiology）において、2型糖尿病治療剤アログリプチンの心血管への安全性を評価したEXAMINE試験※の結果概要を発表した。　本試験の結果から、急性冠症候群を発症した患者群における心血管系イベントの再発リスクについて、標準治療に本剤を追加した場合、追加しない標準治療群と比較してイベントを増加させず、主要評価項目において非劣性が証明された。なお、この結果については医学雑誌New England Journal of Medicineに掲載された。※EXAMINE試験： EXamination of CArdiovascular OutcoMes：AlogliptIN vs. Standard of CarE in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Coronary Syndrome詳細はプレスリリースへ

小田倉 弘典 氏土橋内科医院1. はじめに本章で扱う「超高齢者」についての学会や行政上の明確な定義は現時点でない。老年医学の成書などを参考にすると「85歳以上または90歳以上から超高齢者と呼ぶ」ことが妥当であると思われる。2. 超高齢者の心房細動管理をする上で、まず押さえるべきこと筆者は、循環器専門医からプライマリーケア医に転身して8年になる。プライマリーケアの現場では、病院の循環器外来では決して遭うことのできないさまざまな高齢者を診ることが多い。患者の症状は全身の多岐にわたり、高齢者の場合、自覚・他覚とも症状の発現には個人差があり多様性が大きい。さらに高齢者では、複数の健康問題を併せ持ちそれらが複雑に関係しあっていることが多い。「心房細動は心臓だけを見ていてもダメ」とはよくいわれる言葉であるが、高齢者こそ、このような多様性と複雑性を踏まえた上での包括的な視点が求められる。では具体的にどのような視点を持てばよいのか？高齢者の多様性を理解する場合、「自立高齢者」「虚弱高齢者」「要介護高齢者」の3つに分けると、理解しやすい1）。自立高齢者とは、何らかの疾患を持っているが、壮年期とほぼ同様の生活を行える人たちを指す。虚弱高齢者（frail elderly）とは、要介護の状態ではないが、心身機能の低下や疾患のために日常生活の一部に介助を必要とする高齢者である。要介護高齢者とは、寝たきり・介護を要する認知症などのため、日常生活の一部に介護を必要とする高齢者を指す。自立高齢者においては、壮年者と同様に、予後とQOLの改善という視点から心房細動の適切な管理を行うべきである。しかし超高齢者の場合、虚弱高齢者または要介護高齢者がほとんどであり、むしろ生活機能やQOLの維持の視点を優先すべき例が多いであろう。しかしながら、実際には自立高齢者から虚弱高齢者への移行は緩徐に進行することが多く、その区別をつけることは困難な場合も多い。両者の錯綜する部分を明らかにし、高齢者の持つ複雑性を“見える化”する上で役に立つのが、高齢者総合的機能評価（compre-hensive geriatric assessment : CGA）2）である。CGAにはさまざまなものがあるが、当院では簡便さから日本老年医学会によるCGA7（本誌p20表1を参照）を用いてスクリーニングを行っている。このとき、高齢者に立ちはだかる代表的な問題であるgeriatric giant（老年医学の巨人）、すなわち転倒、うつ、物忘れ、尿失禁、移動困難などについて注意深く評価するようにしている。特に心房細動の場合は服薬管理が重要であり、うつや物忘れの評価は必須である。また転倒リスクの評価は抗凝固薬投与の意思決定や管理においても有用な情報となる。超高齢者においては、このように全身を包括的に評価し、構造的に把握することが、心房細動管理を成功に導く第一歩である。3. 超高齢者の心房細動の診断超高齢者は、自覚症状に乏しく心房細動に気づかないことも多い。毎月受診しているにもかかわらず、ずっと前から心房細動だったことに気づかず、脳塞栓症を発症してしまったケースを経験している医師も少なくないと思われる。最近発表された欧州心臓学会の心房細動管理ガイドライン3）では、「65歳以上の患者における時々の脈拍触診と、脈不整の場合それに続く心電図記録は、初回脳卒中に先立って心房細動を同定するので重要（推奨度Ⅰ／エビデンスレベルB）」であると強調されている。抗凝固療法も抗不整脈処方も、まず診断することから始まる。脈は3秒で測定可能である。「3秒で救える命がある」と考え、厭わずに脈を取ることを、まずお勧めしたい。4. 超高齢者の抗凝固療法抗凝固療法の意思決定は、以下の式（表）が成り立つ場合になされると考えられる。表　抗凝固療法における意思決定1）リスク／ベネフィットまずX、Yを知るにはクリニカルエビデンスを紐解く必要がある。抗凝固療法においては、塞栓予防のベネフィットが大きい場合ほど出血リスクも大きいというジレンマがあり、高齢者においては特に顕著である。また超高齢者を対象とした研究は大変少ない。デンマークの大規模コホート研究では、CHADS2スコアの各因子の中で、75歳以上が他の因子より著明に大きいことが示された（本誌p23図1を参照）4）。この研究は欧州心臓学会のガイドラインにも反映され、同学会で推奨しているCHA2DS2-VAScスコアでは75歳以上を2点と、他より重い危険因子として評価している。また75歳以上の973人（平均81歳）を対象としたBAFTA研究5）では、アスピリン群の年間塞栓率3.8％に比べ、ワルファリンが1.8％と有意に減少しており、出血率は同等で塞栓率を下回った。一方で人工弁、心筋梗塞後などの高齢者4,202人を対象とした研究6）では、80歳を超えた人のワルファリン投与による血栓塞栓症発症率は、60歳未満の2.7倍であったのに対し、出血率は2.9倍だった。スウェーデンの大規模研究7）では、抗凝固薬服用患者において出血率は年齢とともに増加したが、血栓塞栓率は変化がなかった。また80歳以上でCHADS2スコア1点以上の人を対象にしたワルファリンの出血リスクと忍容性の検討8）では、80歳未満の人に比べ、2.8倍の大出血を認め、CHADS2スコア3点以上の人でより高率であった。最近、80歳以上の非弁膜症性心房細動の人のみを対象とした前向きコホート研究9）が報告されたが、それによると平均年齢83～84歳、CHADS2スコア2.2～2.6点という高リスクな集団において、PT-INR2.0～3.0を目標としたワルファリン治療群は、非治療群に比べ塞栓症、死亡率ともに有意に減少し、大出血の出現に有意差はなかった。このように、高齢者では出血率が懸念される一方、抗凝固薬の有効性を示す報告もあり、判断に迷うところである。ひとつの判断材料として、出血を規定する因子がある。80歳以上の退院後の心房細動患者323人を29か月追跡した研究10）によると、出血を増加させる因子として、（1）抗凝固薬に対する不十分な教育（オッズ比8.8）（2）7種類以上の併用薬（オッズ比6.1）（3）INR3.0を超えた管理（オッズ比1.08）が挙げられた。ワルファリン服用下で頭蓋内出血を起こした症例と、各因子をマッチさせた対照とを比較した研究11）では、平均年齢75～78歳の心房細動例でINRを2.0～3.0にコントロールした群に比べ、3.5～3.9の値を示した群は頭蓋内出血が4.6倍であったが、2.0未満で管理した群では同等のリスクであった。さらにEPICA研究12）では、80歳以上のワルファリン患者（平均84歳、最高102歳）において、大出血率は1.87/100人年と、従来の報告よりかなり低いことが示された。この研究は、抗凝固療法専門クリニックに通院し、ワルファリンのtime to therapeutic range（TTR）が平均62％と良好な症例を対象としていることが注目される。ただし85歳以上の人は、それ以外に比べ1.3倍出血が多いことも指摘されている。HAS-BLEDスコア（本誌p24表3を参照）は、抗凝固療法下での大出血の予測スコアとして近年注目されており13）、同スコアが3点以上から出血が顕著に増加することが知られている。このようにINRを2.0～3.0に厳格に管理すること、出血リスクを適切に把握することがリスク／ベネフィットを考える上でポイントとなる。2）負担（Burden）超高齢者においては、上記のような抗凝固薬のリスクとベネフィット以外のγの要素、すなわち抗凝固薬を服薬する上で生じる各種の負担（＝burden）を十分考慮する必要がある。（1）ワルファリンに対する感受性　高齢者ほどワルファリンの抗凝固作用に対する感受性が高いことはよく知られている。ワルファリン導入期における大出血を比べた研究8）では、80歳以上の例では、80歳未満に比べはるかに高い大出血率を認めている（本誌p25図2を参照）。また、高齢者ではワルファリン投与量の変更に伴うINRの変動が大きく、若年者に比べワルファリンの至適用量は少ないことが多い。前述のスウェーデンにおける大規模研究7）では、50歳代のワルファリン至適用量は5.6mg/日であったのに対し、80歳代は3.4mg/日、90歳代は3mg/日であった。（2）併用薬剤　ワルファリンは、各種併用薬剤の影響を大きく受けることが知られているが、その傾向は高齢者において特に顕著である。抗菌薬14）、抗血小板薬15）をワルファリンと併用した高齢者での出血リスク増加の報告もある。（3）転倒リスク　高齢者の転倒リスクは高く、転倒に伴う急性硬膜下血腫などへの懸念から、抗凝固薬投与を控える医師も多いかもしれない。しかし抗凝固療法中の高齢者における転倒と出血リスクの関係について述べた総説16）によると、転倒例と非転倒例で比較しても出血イベントに差がなかったとするコホート研究17）などの結果から、高齢者における転倒リスクはワルファリン開始の禁忌とはならないとしている。また最近の観察研究18）でも、転倒の高リスクを有する人は、低リスク例と比較して特に大出血が多くないことが報告された。エビデンスレベルはいずれも高くはないが、懸念されるほどのリスクはない可能性が示唆される。（4）服薬アドヒアランス　ときに、INRが毎回のように目標域を逸脱する例を経験する。INRの変動を規定する因子として遺伝的要因、併用薬剤、食物などが挙げられるが、最も大きく影響するのは服薬アドヒアランスである。高齢者でINR変動の大きい人を診たら、まず服薬管理状況を詳しく問診すべきである。ワルファリン管理に影響する未知の因子を検討した報告19）では、認知機能低下、うつ気分、不適切な健康リテラシーが、ワルファリンによる出血リスクを増加させた。　はじめに述べたように、超高齢者では特にアドヒアランスを維持するにあたって、認知機能低下およびうつの有無と程度をしっかり把握する必要がある。その結果からアドヒアランスの低下が懸念される場合には、家族や他の医療スタッフなどと連携を密に取り、飲み忘れや過剰服薬をできる限り避けるような体制づくりをすべきである。また、認知機能低下のない場合の飲み忘れに関しては、抗凝固薬に対する重要性の認識が低いことが考えられる。服薬開始時に、抗凝固薬の必要性と不適切な服薬の危険性について、患者、家族、医療者間で共通認識をしっかり作っておくことが第一である。3）新規抗凝固薬新規抗凝固薬は、超高齢者に対する経験の蓄積がほとんどないため大規模試験のデータに頼らなければならない。RE-LY試験20）では平均年齢は63～64歳であり、75歳を超えるとダビガトランの塞栓症リスクはワルファリンと同等にもかかわらず、大出血リスクはむしろ増加傾向を認めた21）。一方、リバーロキサバンに関するROCKET-AF試験22）は、CHADS2スコア2点以上であるため、年齢の中央値は73歳であり、1/4が78歳以上であった。ただし超高齢者対象のサブ解析は明らかにされていない。4）まとめと推奨これまで見たように、80歳以上を対象にしたエビデンスは散見されるが85歳以上に関する情報は非常に少なく、一定のエビデンス、コンセンサスはない。筆者は開業後8年間、原則として虚弱高齢者にも抗凝固療法を施行し、85歳以上の方にも13例に新規導入と維持療法を行ってきたが、大出血は1例も経験していない。こうした経験や前述の知見を総合し、超高齢者における抗凝固療法に関しての私見をまとめておく。■自立高齢者では、壮年者と同じように抗凝固療法を適応する■虚弱高齢者でもなるべく抗凝固療法を考えるが、以下の点を考慮する現時点ではワルファリンを用いるINRの変動状況、服薬アドヒアランスを適切に把握し、INRの厳格な管理を心がける併用薬剤は可能な限り少なくする導入初期に、家族を交えた患者教育を行い、服薬の意義を十分理解してもらう導入初期は、通院を頻回にし、きめ細かいINR管理を行う転倒リスクも患者さんごとに、適切に把握するHAS-BLEDスコア3点以上の例は特に出血に注意し、場合により抗凝固療法は控える5. 超高齢者のリズムコントロールとレートコントロール超高齢者においては、発作性心房細動の症状が強く、直流除細動やカテーテルアブレーションを考慮する場合はほとんどない。また発作予防のための長期抗不整脈薬投与は、永続性心房細動が多い、薬物の催不整脈作用に対する感受性が強い、などの理由で勧められていない23）。したがって超高齢者においては、心拍数調節治療、いわゆるレートコントロールを第一に考えてよいと思われる。レートコントロールの目標については、近年RACEII試験24,25）において目標心拍数を110/分未満にした緩徐コントロール群と、80/分未満にした厳格コントロール群とで予後やQOLに差がないことが示され注目されている。同試験の対象は80歳以下であるが、薬剤の併用や高用量投与を避ける点から考えると、超高齢者にも適応して問題ないと思われる。レートコントロールに用いる薬剤としてはβ遮断薬、非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬のどちらも有効である。β遮断薬は、半減期が長い、COPD患者には慎重投与が必要である、などの理由から、超高齢者には半減期の短いベラパミルが使用されることが多い。使用に際しては、潜在化していた洞不全症候群、心不全が症候性になる可能性があるため、投与初期のホルター心電図等による心拍数確認や心不全徴候に十分注意する。6. 超高齢者の心房細動有病率米国の一般人口における有病率については、4つの疫学調査をまとめた報告26）によると、80歳以上では約10％とされており、85歳以上の人では男9.1％、女11.1％と報告されている27）。日本においては、日本循環器学会の2003年の健康診断症例による研究28）によると、80歳以上の有病率は男4.4％、女2.2％であった。また、2012年に報告された最新の久山町研究29）では、2007年時80歳以上の有病率は6.1％であった。今後高齢化に伴い、超高齢者の有病率は増加するものと思われる。7. おわりにこれまで見てきたように、超高齢者の心房細動管理に関してはエビデンスが非常に少なく、特に抗凝固療法においてはリスク、ベネフィットともに大きいというジレンマがある。一方、そうしたリスク、ベネフィット以外にさまざまな「負担」を加味し、包括的に状態を評価し意思決定につなげていく必要に迫られる。このような状況では、その意思決定に特有の「不確実性」がつきまとうことは避けられないことである。その際、「正しい意思決定」をすることよりももっと大切なことは、患者さん、家族、医療者間で、問題点、目標、それぞれの役割を明確にし、それを共有し合うこと。いわゆる信頼関係に基づいた共通基盤を構築すること1）であると考える。そしてそれこそが超高齢者医療の最終目標であると考える。文献1）井上真智子. 高齢者ケアにおける家庭医の役割. 新・総合診療医学(家庭医療学編) . 藤沼康樹編, カイ書林, 東京, 2012.2）鳥羽研二ら. 高齢者総合的機能評価簡易版CGA7の開発. 日本老年医学会雑誌2010; 41: 124.3）Camm J et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Developed withthe special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; doi: 10.1093/eurheartj/ehs253.4）Olesen JB et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2011; 342: d124. doi: 10.1136/bmj.d124.5）Mant JW et al. Protocol for Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged study(BAFTA): a randomised controlled trial of warfarin versus aspirin for stroke prevention in the management of atrial fibrillation in an elderly primary care population [ISRCTN89345269]. BMC Cardiovasc Disord 2003; 3: 9.6）Torn M et al. Risks of oral anticoagulant therapy with increasing age. Arch Intern Med 2005; 165(13): 1527-1532.7）Wieloch M et al. Anticoagulation control in Sweden: reports of time in therapeutic range, major bleeding, and thrombo-embolic complications from the national quality registry AuriculA. Eur Heart J 2011; 32(18): 2282-2289.8）Hylek EM et al. 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　抗精神病薬を処方された小児および若年者の2型糖尿病リスクは、その他の向精神薬の使用者に比べ3倍高く、用量依存的にリスクが高まることが、米国・ヴァンダービルト大学のWilliam V. Bobo氏らによる後ろ向きコホート研究の結果、報告された。JAMA Psychiatry誌オンライン版2013年8月21日号の掲載報告。　小児および若年者への抗精神病薬の処方が増加しているが、それが2型糖尿病のリスクを高めるのではないかとの懸念が強まっている。Bobo氏らは、抗精神病薬による治療を最近開始した6～24歳の小児および若年者の2型糖尿病リスクを、患者背景をマッチさせたコントロール（別の向精神薬による治療を開始）と比較することを目的に、後ろ向きコホート研究を実施した。対象はTennessee Medicaid programに参加した患者で、内訳は抗精神病薬を開始した患者が2万8,858例、コントロールが1万4,429例であった。糖尿病あるいは統合失調症と診断されたことのある例、認識している治療が抗精神病薬のみであった例は除外した。主要アウトカムは、診断および糖尿病治療薬の処方に基づき、観察期間中に新規に確認された糖尿病とした。　主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬使用者は、2型糖尿病のリスクが3倍高く（HR ：3.03、95％CI：1.73～5.32）、観察開始後1年以内のリスクが顕著であった（同：2.49、1.27～4.88）。・抗精神病薬の累積投与量（クロルプロマジン換算）に伴い2型糖尿病リスクは上昇し、投与量5g以上におけるハザード比は2.13（95％CI：1.06～4.27）、5～99gでは3.42（同：1.88～6.24）、100g以上では5.43（同：2.34～12.61）であった（p＜0.04）。・抗精神病薬の投与中止後も、リスクは1年間にわたり上昇し続けた（HR：2.57、95％CI：1.34～4.91）。・コホートを6～17歳の小児に限定すると、抗精神病薬使用者の2型糖尿病リスクは3倍を超え（HR：3.14、95％CI：1.50～6.56）、累積投与量の増加に伴いリスクの有意な上昇が認められた（p＜0.03）。・2型糖尿病リスクの増大には、非定型抗精神病薬の使用（HR：2.89、95％CI：1.64～5.10）、リスペリドンの使用（同： 2.20、1.14～4.26）が関連していた。関連医療ニュース 抗精神病薬治療中の若者、3割がADHD 大うつ病性障害の若者へのSSRI、本当に投与すべきでないのか？ 検証！抗精神病薬使用に関連する急性高血糖症のリスク