院外心停止での、標準的な心肺蘇生（CPR）施行時のインピーダンス閾値弁装置（ITD）の使用は、良好な機能状態生存の改善には結びつかないことが報告された。米国・ウィスコンシン医科大学のTom P. Aufderheide氏らROC（Resuscitation Outcomes Consortium）研究グループによる。ITDは、CPR施行時に胸腔内圧を低下させ、心臓への静脈環流量と心拍出量を増加させるよう設計されている。これまでの研究で、CPR施行時のITD使用が、心停止後の生存率を改善する可能性が示唆されていた。米国心臓協会ガイドライン2005では、血行動態および心拍再開改善のためITDの活用をIIaクラスの推奨として勧告している。しかし長期生存率の上昇については実証されていなかった。NEJM誌2011年9月1日号掲載報告より。8,718例を、標準的CPR時ITD活用群とプラセボ群に無作為化しアウトカムを比較Aufderheide氏らは、米国とカナダ合わせて10大学とその関連EMSシステムの施設共同参加の下、院外心停止での標準的CPR時に、ITDを活用する群と偽ITD（プラセボ）使用群とを比較する大規模無作為化試験（解析対象8,718例）を行った。患者、研究者、試験コーディネーター、すべての医療提供者に、治療割り付け情報は知らされなかった。主要アウトカムは、良好な機能状態（改変ランキン・スケール・スコアが≦3、同スコアは0～6の範囲で値が高いほど障害が重い）での生存退院とした。病院到着時の心拍再開、入院生存、退院生存も有意差なし解析対象となった8,718例のうち、4,345例がプラセボ群に、4,373例がITD活用群に無作為に割り付けられた。結果、主要アウトカムの基準を満たしたのは、プラセボ群260例（6.0％）、ITD群254例（5.8％）で、リスク差（逐次モニタリングで補正後）は－0.1ポイント（95％信頼区間：－1.1～0.8、P=0.71）だった。副次アウトカムの、救急治療部門への到着時における心拍再開率（P=0.51）、入院生存率（P=0.84）、退院生存率（P=0.99）なども有意差は認められなかった。（朝田哲明：医療ライター）

英国Imperial College St Mary's Hospital外科のElaine M Burns氏らは、英国病院データのHospital Episode Statistics（HES）を後ろ向きに解析し、大腸手術の再手術の特徴を調べ、質的インジケーターとしての使用の可能性を検討した。結果、病院や施術担当医間で術後の変化が大きいことが明らかになり、質的インジケーターとしての可能性は、データ精度が保証できれば、死亡率など他のインジケーターとともに使うことは可能であると報告した。BMJ誌2011年8月20日号（オンライン版2011年8月16日号）掲載報告より。再手術率は6.5％、一方で病院や執刀医間で格差大きくBurns氏らは、HESデータと、全英NHSの管理データを用いて評価を行った。そのうち、2000～2008年に英国でプライマリな大腸摘出術を受けた患者を対象とした。主要評価項目は、大腸摘出後の再手術とされた。再手術の定義は、摘出日から28日以内に腹腔内処置または創傷合併症のために再手術を受けたか、入院となった場合とされた。結果、再手術率は6.5％（1万5,986/24万6,469例）であった。病院および外科医の間での変動が大きく、手術件数が多い病院と外科医のチーム間においても、再手術率に3倍から5倍の格差が認められた。NHSを対象とした研究では、14.1％（22/156例）に再手術が認められた。上位管理限界値は99.8％であった。再手術リスクの高い独立因子とは再手術リスクの高い独立因子として認められたのは、炎症性腸疾患（IBD）の診断（オッズ比：1.33、95％信頼区間1.24～1.42、p＜0.001）、複数疾患の同時罹患（同：1.34、1.29～1.39、p＜0.001）、社会・経済的弱者（最貧困層の同1.14、1.08～1.20、p＜0.001）、男性（同：1.33、1.29～1.38、p＜0.001）、直腸を切除（同：1.63、1.56～1.71、p＜0.001）、腹腔鏡下手術（同：1.11、1.03～1.20、p=0.006）、緊急入院（同：1.21、1.17～1.26、p＜0.001）であった。

タモキシフェン（TAM、商品名：ノルバデックスなど）を用いた5年間の術後補助内分泌療法は、エストロゲン受容体（ER）陽性の早期乳がん患者の10年再発および15年乳がん死のリスクを有意に低下させることが、Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group （EBCTCG）の検討で示された。術後TAM 5年投与の臨床試験の無作為割り付け後の追跡期間が10年を超えるようになり、乳がん死や他の死因による死亡に及ぼす効果、さらにホルモン受容体が弱陽性の患者に対する効果の評価が可能な状況が整いつつあるという。Lancet誌2011年8月27日号（オンライン版2011年7月29日号）掲載の報告。20の無作為化試験の個々の患者データを解析EBCTCGは、早期乳がんの術後補助内分泌療法としてのTAMの5年投与に関する無作為化試験のメタ解析を行い、ホルモン受容体の発現状況などの背景因子が本治療法の長期的な転帰に及ぼす影響について評価した。解析には、早期乳がんに対する術後TAM 5年投与と非投与を比較した20の無作為化試験に参加した2万1,457例の個々の患者データを用いた。全体の服薬コンプライアンスは約80％であった。log-rank検定を行って再発および死亡の率比（rate ratio; RR）を算出した。服薬コンプライアンスが十分であれば、全ER陽性例で死亡リスクが約3分の1低下ER陽性例（1万645例）では、治療開始から10年間の再発率はTAM群のほうが非TAM群に比べ有意に低下しており、RRは0～4年が0.53（SE 0.03）、5～9年は0.68（SE 0.06）であった（いずれも2p＜0.00001）。しかし、10～14年のRRは0.97（SE 0.10）であり、治療期間が10年以降になると、TAMによる再発抑制効果はそれ以上高くも低くもならないことが示唆された。ER弱陽性（1mgのサイトゾル蛋白当たり10～19fmol）例においても、RRは0.67（SE 0.08）と、TAMによる再発抑制効果が確認された。ER陽性例における再発のRRには、プロゲステロン受容体（PgR）の陽性/陰性や陽性の程度、年齢、リンパ節転移の有無、化学療法の有無の影響はほとんどなかった。乳がんによる死亡率は、治療開始から15年で約3分の1低下しており、RRは0～4年が0.71（SE 0.05）、5～9年は0.66（SE 0.05）、10～14年は0.68（SE 0.08）であった（いずれも超過死亡率低下のp＜0.0001）。ERの状態は、リスク低下に関する唯一の有意な予測因子TAMは、55歳以上の患者でのみ血栓塞栓症および子宮がんによる死亡のリスクをわずかに上昇させたものの、非乳がん死亡にはほとんど影響を及ぼさず、したがって全死因死亡は非TAM群に比べて有意に低かった。ER陰性例では、TAM投与による乳がんの再発、死亡への影響は認めなかった。著者は、「術後のTAM 5年投与は、早期乳がんの再発および乳がん死のリスクを10～15年にわたり低下させ、安全性にも問題はなかった。ERの状態は、リスク低下に関する唯一の有意な予測因子であった」と結論し、「弱陽性を含むすべてのER陽性乳がん患者では、服薬コンプライアンスが十分であれば、術後TAM 5年投与によって15年間の乳がん死のリスクが、術後補助内分泌療法を施行しない場合に比べ、少なくとも約3分の1低減することが示された」としている。（菅野守：医学ライター）

効果を競い合うヘルスケア介入の比較検討をめぐって、直接的な比較と間接的な比較の結果の一致状況について、英国・イースト・アングリア大学ノーウィッチメディカルスクールのFujian Song氏らが調査した。結果、同氏らが以前に行った調査で認められた以上に、有意な不一致が広く認められる可能性があることが明らかになったという。介入比較の無作為化試験実施は不十分で、今後もその状況は好転しそうになく、また直接的な比較の代替として間接的な比較試験が増えている。そうした状況を踏まえてSong氏らは本調査を行った。BMJ誌オンライン版2011年8月16日号より。直接比較と間接比較のlogオッズ比の違いの不一致を検証調査は、無作為化試験のメタ解析抽出サンプルに基づくメタ疫学的研究にて行われた。Cochrane Database of Systematic Reviews、PubMedをデータソースとし、共通の比較ツールをベースとして、介入の直接的な比較と独立間接的な比較の十分なデータが提供されており、またオッズ比がアウトカム統計として使われていたシステマティックレビューもしくはメタ解析の無作為化試験を適格とした。主要評価項目は、直接比較と間接比較のlogオッズ比の違いにみられた結果の不一致とした。検証した112件のうち14％で不一致が認められる検討には、112件の独立した試験ネットワーク（1,552試験、被験者計47万8,775例）が含まれた。Cochraneレビューからは85試験ネットワークが含まれた。112件のうち39件（35％）は直接比較で統計的に有意な結果が示されたものだった。しかし間接比較でも同様の結果を支持していたのは13件のみだった。また、まったく反対の統計的に有意な結果を示していた間接比較も1件あった。直接比較と間接比較の不一致が統計的に有意（P

心臓CTで検出される冠動脈カルシウム（CAC）スコアが、高感度C反応性蛋白（CRP）値と比べて、スタチン治療のベネフィットが最大あるいは最小と予想される人を特定するのに有用であることが報告された。米国・ジョンズ・ホプキンスCiccarone心臓病予防センターのMichael J Blaha氏らが、多人種アテローム性動脈硬化症試験（MESA）から、JUPITER試験適格条件を満たした被験者950例を対象とした住民ベースコホート試験の結果による。Lancet誌2011年8月20日号掲載報告より。冠動脈カルシウムスコアと高感度CRPとの予測能を比較rosuvastatin治療を受けている人を対象としたJUPITER試験では、心血管イベントの絶対リスクが低下した人として示されたのは、LDL-C値130mg/dL（3.37mmol/L）未満、高感度CRP値2mg/L以上の人に限定されていた。Blaha氏らは、同条件の被験者を対象に、CACスコアのほうがリスク階層化に優れるかを検討。MESA被験者のうちJUPITER試験適格条件を満たした2,083例を試験ベースコホートとし（平均年齢67歳、女性40％）、そのうち高感度CRP値2mg/L以上の950例（MESA JUPITER population）を対象とした試験を行った。被験者をCACスコア（0、1～100、＞100）にて階層化後、冠動脈心疾患と心血管疾患のイベント発生率、多変量補正ハザード比を比較し、また、JUPITER試験で示されたベネフィットを適用した各CAC階層群の5年NNT（治療必要数）を算出した。追跡期間は5.8年（IQR：5.7～5.9）。各CACスコア階層群は、0群444例（47％）、1～100群267例（28％）、＞100群239例（25％）だった。心血管イベントの関連、冠動脈カルシウムスコアとは有意だが高感度CRPとは関連示さず結果、全心血管イベントの74％は、スコア＞100群での発生だった。スコア0群での冠動脈心疾患発生率は1,000人・年当たり0.8、心血管疾患は同3.7、だったのに対し、スコア＞100群ではそれぞれ20.2、26.4であった。5年NNTは、冠動脈心疾患についてはスコア0群549、スコア1～100群94、スコア＞100群24、心血管疾患についてはそれぞれ124、54、19だった。高感度CRP値2mg/L未満群を含む試験ベースコホート（2,083例）において、CACスコア検出群の補正後ハザード比（高感度CRP値2mg/L未満群を1とする）は、冠動脈心疾患は4.29（95％信頼区間：1.99～9.25、p＜0.0001）、心血管疾患は2.57（同：1.48～4.48、p=0.001）でスコアと疾患との関連が有意だった。一方高感度CRP値（2mg/L以上）の同値は、それぞれ0.90（p=0.69）、1.08（p=0.73）で関連が有意ではなかった。Blaha氏は、「測定可能なアテローム性動脈硬化症を有する人に治療をフォーカスすることで、医療資源のより適正な供給が可能となるだろう」と結論している。

ST上昇型心筋梗塞を呈しプライマリ経皮的冠動脈形成術（PCI）を受けた患者の前処置として、未分画ヘパリンに比べエノキサパリンを投与されていた患者のほうが、ネット臨床ベネフィットが有意であることが報告された。フランス・パリ大学Gilles Montalescot氏らが行った国際無作為化オープンラベル試験「ATOLL」の結果による。直接的な両者の比較はこれまで行われていなかった。Lancet誌2011年8月20日号掲載報告より。4ヵ国910例を対象に無作為化オープンラベル試験ATOLL試験は、ST上昇型心筋梗塞でプライマリPCIとエノキサパリンまたは未分画ヘパリンを受けた患者の、虚血性イベントおよび出血イベントの低下について短期的、長期的に追跡する試験。4ヵ国（オーストリア、フランス、ドイツ、アメリカ）64施設から、2008年7月～2010年1月の間にST上昇型心筋梗塞を呈した910例が登録され行われた。被験者はオープンラベルで無作為に、プライマリPCI前に、エノキサパリンか未分画ヘパリンの0.5mg/kg静脈内ボーラスを受ける群に割り付けられた。患者の選択、割付、治療は可能な限り搬送中に医療チームが、中央無作為化センターと音声連絡を取り合い行われた。無作為化前にすでに抗凝固療法を受けていた患者は試験から除外された。プライマリエンドポイントは、30日死亡率、心筋梗塞合併症、処置失敗または大出血。主要副次エンドポイントは、死亡・再発性急性冠症候群・緊急血管再生術の複合とされ、intention to treat解析にて評価が行われた。主なエンドポイントでエノキサパリン有意に低減プライマリエンドポイントは、エノキサパリン群（450例）126例（28％）、未分画ヘパリン群（460例）155例（34％）で発生した（相対リスク：0.83、95％信頼区間：0.68～1.01、p=0.06）。死亡発生は、エノキサパリン群17例（4％）vs. 未分画ヘパリン群29例（6％）（p=0.08）、心筋梗塞合併症は同20例（4％）vs. 29例（6％）（p=0.21）、処置失敗は同100例（26％）vs. 109例（28％）（p=0.61）、大出血は同20例（5％）vs. 22例（5％）（p=0.79）で、両群間で違いはなかった。一方、主なエンドポイントは、エノキサパリン群で有意な低減が認められた［30例（7％）vs. 52例（11％）、相対リスク：0.59、95％信頼区間：0.38～0.91、p=0.015］。また、死亡・心筋梗塞合併症・処置失敗・大出血［46例（10％）vs. 69例（15％）、p=0.03］、死亡・心筋梗塞合併症［35例（8％）vs. 57例（12％）、p=0.02］、死亡・心筋梗塞再発・緊急血管再生術［23例（5％）vs. 39例（8％）、p=0.04］のエンドポイントもすべてエノキサパリン群で低減が認められた。Montalescot氏は、「エノキサパリンは未分画ヘパリンと比べて、虚血性アウトカムを有意に減らした。大出血、処置的成功に違いはなかった。したがって、エノキサパリンは、プライマリPCIを受ける患者にネット臨床ベネフィットという点で改善をもたらした」と結論している。

米国CDC人畜共通感染症センターのElizabeth Cavallaro氏らは、2008年11月以降に全米各地で報告されたサルモネラ菌食中毒について、調査の結果、1ブランドのピーナッツバターとそれを原料としたピーナッツ製品の摂取が原因であり、3,918製品が回収されたことを報告した。報告によると、米国ではこの食中毒発生を契機に食品安全システムへの議論が再浮上、2009年3月に食品汚染事案を24時間以内に報告するFDA’s Reportable Food Registryが始動し、2011年1月4日のFood Safety Modernization Act制定により、FDAが国内外の食品供給元に対し、回収および安全計画提出を命じることができるようになったという。NEJM誌2011年8月18日号より。トレースバック調査と摂取環境調査にて、1企業のピーナッツバターが特定研究グループは、2008年9月1日から2009年4月20日の間にネズミチフス菌（Salmonella Typhimurium）集団発生株への感染が検査で確認された食中毒報告例を症例と定義。マッチ対照群とによる2つの症例対照研究（研究1：摂取製品のトレースバック調査、研究2：摂取環境調査）を行った。全米46州で同定された症例患者は714例、そのうち入院が166例（23％）、死亡が9例（1％）だった。研究1（症例群65例、対照群174例）の結果、疾患との関連が認められたのは、何らかのピーナッツバターを摂取（一致オッズ比：2.5、95％信頼区間：1.3～5.3）、ピーナッツバターを含んだ製品を摂取（同：2.2、1.1～4.7）だった。冷凍チキン製品の摂取も関連が認められたが（同：4.6、1.7～14.7）特定製品を食べたわけではなかった。一方でピーナッツバターについては、9企業に関連した限局的集団発生と単発症例の調査から、これら企業に供給していたピーナッツバター1企業のブランド製品（ここではブランドXと呼ぶ）が特定された。研究2（症例群95例、対照群362例）では、外出先でのピーナッツバター摂取（一致オッズ比：3.9、95％信頼区間：1.6～10.0）、2つのブランドのピーナッツバター・クラッカーを摂取（ブランドAの一致オッズ比：17.2、95％信頼区間：6.9～51.5、ブランドB：3.6、1.3～9.8）と疾患との関連が明らかになった。そして2つのブランドのクラッカーはいずれもブランドXのピーナッツペーストから作られていた。食品安全システムの今後は、予算確保と関係当事者の継続的な協力次第結果として集団発生株は、ブランドXのピーナッツバター、ブランドAのクラッカー、その他15の製品から分離され、2009年1月10日から4月29日までの間に合計3,918のピーナッツバター含有製品がリコールされた。研究グループは、「汚染されたピーナッツバターとそのピーナッツ製品が全国規模のサルモネラ症集団発生を引き起こした。成分由来の集団発生は検出が難しく、多数の食品を広範にわたって汚染する可能性がある」と警告。この事案を契機に食品安全システムが強化されたことを報告したうえで、最後に「システム成功のカギは十分な予算確保と、規制当局と州、保健担当者、企業担当者との継続的な協力による」とまとめている。（朝田哲明：医療ライター）

　AVI-4658（phosphorodiamidate morpholino oligomer：PMO）は、デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対し安全に投与可能で、ジストロフィン蛋白の正常化をもたらすことが、英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのSebahattin Cirak氏らの検討で示された。デュシェンヌ型筋ジストロフィーは、約3,500人に1人の頻度で男児にのみ発生する進行性の重度な神経筋疾患で、X染色体短腕のジストロフィン遺伝子の読み取り枠（open reading frame）のずれに起因するジストロフィン産生の障害が原因とされる。AVI-4658はエクソン51のスキッピング（読み飛ばし）を誘導するPMOで、動物やヒトにおいてジストロフィン蛋白を回復させることが確認されている。Lancet誌2011年8月13日号（オンライン版2011年7月25日号）掲載の報告。用量漸増法による非盲検第II相試験　研究グループは、デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対するAVI-4658治療の臨床的な安全性および生化学的効果を用量漸増法で評価する非盲検の第II相試験を行った。　対象は5～15歳のデュシェンヌ型筋ジストロフィーの外来患者で、治療開始前と12週のAVI-4658治療（静注投与、0.5、1.0、2.0、4.0、10.0、20.0mg/kg）を施行後に筋生検が行われた。　主要評価項目はAVI-4658の安全性と耐用性とした。副次評価項目は、エクソン51のスキッピングとジストロフィン蛋白の回復を誘導するAVI-4658の薬物動態学的活性とし、RT-PCR法、免疫組織化学検査、免疫ブロット法で測定した。耐用性は良好、19例中7例で奏効　英国内2施設から19例（平均年齢8.7歳、6～13歳）が登録された（0.5mg/kg群：4例、1.0mg/kg群：2例、2.0mg/kg群：2例、4.0mg/kg群：3例、10.0mg/kg群：4例、20.0mg/kg群：4例）。　有害事象は軽度（63％）から中等度（32％）がほとんどで、用量に依存して頻度や重症度が上昇することはなかった。いずれの用量でもAVI-4658関連の重篤な有害事象は認められず、耐用性は良好であった。　すべての用量群でエクソン51のスキッピングが確認され、用量依存性に新たなジストロフィン蛋白の発現が認められた（p＝0.0203）。7例で治療が奏効し（2.0mg/kg群の1例、10.0mg/kg群の3例、20.0mg/kg群の3例）、ジストロフィンの平均蛍光強度が治療前の8.9％（95％信頼区間：7.1～10.6）から治療後は正常対照と同等の16.4％（同：10.8～22.0）まで増加した（p＝0.0287）。　最も治療効果の高かった3例（2.0、10.0、20.0mg/kgの各群1例ずつ）の治療後のジストロフィン陽性筋線維の割合はそれぞれ21、15、55％であった。これらの知見をウェスタンブロット法で確認したところ、ジストロフィン蛋白の発現が治療後には正常レベルにまで回復していた（それぞれ治療前の2％から治療後は18％に、治療前0.9％から治療後17％に、0％から7.7％に）。　著者は、「デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対するAVI-4658の安全性と生化学的効果が確認され、本剤はデュシェンヌ型筋ジストロフィーの疾患修飾性治療薬となる可能性が示された」と結論し、「今後、臨床的な有効性に関する試験を実施する必要がある」としている。

年1回の低線量CTによる肺がんスクリーニングが、肺がんによる死亡率を低下することが、米国内33施設5万3,000人超を対象に行われた大規模な無作為化試験「NLST」の結果、報告された。進行が早く不均一という肺がんの性質がスクリーニング効果の妨げとなり、これまで可能性が示された高リスク群への胸部X線および喀痰細胞診による集団検診も、無作為化試験で死亡率低下が示されなかった。しかし、低線量CTの登場で状況は一変、観察的研究で胸部Ｘ線よりも多くの初期がんを含む小結節や肺がんを検出することが示されていた。NEJM誌2011年8月4日号（オンライン版2011年6月29日号）掲載報告より。肺がんリスクの高い53,454例を低線量CT群か胸部X線群に無作為化し追跡NLST（National Lung Screening Trial）は2002年8月～2004年4月に、全米33施設から肺がんリスクの高い53,454例が登録され行われた。被験者は、55～74歳、30箱/年の喫煙者か禁煙が15年以内の元喫煙者だった。被験者は無作為に、低線量CT群（2万6,722例）か胸部正面単純X線群（2万6,732例）に割り付けられ、年1回、3年にわたってスクリーニングが行われ、2009年12月31日まで肺がん発症、肺がんによる死亡のデータが収集された。スクリーニング受診アドヒアランスは90％以上であった。肺がんによる死亡、低線量CT群が20.0％低い3回にわたるスクリーニングでの陽性率は、低線量CT群24.2％、胸部X線群は6.9％だった。偽陽性率は、低線量CT群96.4％、胸部X線群は94.5％だった。肺がん発生率は、10万人年当たり、低線量CT群645例（がん1,060個）、胸部X線群は572例（がん941例）で、発生率比は1.13（95％信頼区間：1.03～1.23）だった。肺がんによる死亡は、10万人年当たり、低線量CT群247例、胸部X線群は309例で、低線量CT群の死亡は胸部X線群よりも相対的に20.0％（95％信頼区間：6.8～26.7、p=0.004）低下が認められた。また全死因死亡は、同6.7％（同：1.2～13.6、P=0.02）であった。（武藤まき：医療ライター）

親密なパートナーなどからによる性暴力を経験した人は、精神的障害や身体的障害の発症リスクが増大することが明らかにされた。オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学精神医学校のSusan Rees氏らが、オーストラリア在住の女性4,500人弱を対象にした横断研究の結果を分析し明らかにしたもので、JAMA誌2011年8月3日号で発表した。回答者の27％が、性暴力を経験研究グループは、2007年時点でオーストラリア国内に居住する16～85歳の女性を対象に行われた「Australian National Mental Health and Well-being Survey」に回答した、4,451人の結果を分析した。調査の回答率は65％だった。調査では、親密なパートナーによる暴力、強姦、その他の性的暴行、ストーキングの4種の性暴力経験の有無と、不安障害、気分障害、薬物使用障害、心的外傷後ストレス障害（PTSD）の発症との関係について分析を行った。その結果、いずれかの性暴力を1つでも受けたことがあると答えたのは、回答者の27.4％にあたる1,218人だった。性暴力経験女性の精神的障害発症リスクは7倍、身体的障害発症リスクは4倍なかでも、4種のうち3種以上の性暴力を経験した139人は、不安障害の発症率が77.3％（オッズ比：10.06、95％信頼区間：5.85～17.30）、気分障害が52.5％（オッズ比：3.59、同：2.31～5.60）、薬物使用障害が47.1％（オッズ比：5.61、同：3.46～9.10）、PTSDが56.2％（オッズ比：15.90、同：8.32～30.20）にみられた。また同139人の、いずれかの精神障害の発症率は89.4％（オッズ比：11.00、同：5.46～22.17）、自殺企図が34.7％（オッズ比：14.80、同：6.89～31.60）だった。性暴力を経験した人はそうでない人に比べ、精神的障害の発症リスクは7.14倍、身体的障害の発症リスクは4.00倍だった。特に重度の精神的障害の発症リスクは4.60倍に、また3種以上の精神的障害を有するリスクは7.79倍であることが認められた。その他にも、生活の質の低下（2.96倍）、障害を伴う日の増大（3.14倍）など格差が認められ、全体的障害発症リスクは2.73倍だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

　血圧の塩分感受性の違いが生じるのはなぜか？ 東京大学大学院医学系研究科の藤田敏郎氏らの研究チームが、腎臓のナトリウム排泄調節に関与する鉱質コルチコイド受容体（MR）の活性化に、細胞内シグナル分子であるRac1が関与していることを、米国の科学雑誌「Journal of Clinical Investigation」に発表した。　本研究について藤田氏を取材した内容より、今回の研究結果の科学的な意義をまとめる。「食塩感受性」の違いが何によって規定されるかは謎であった　かつて、わが国には高血圧が多く、脳卒中が多発した理由の一つとして、食塩の過剰摂取が挙げられていた。食塩の摂取量が多くなると血圧が高くなることは、INTERSALT研究などの結果より、24時間蓄尿でみた食塩摂取量の多い集団では血圧が高く、個人の食塩摂取量と血圧の間にも正の相関がみられるなど疫学的な見地からも裏付けられている。しかし、塩分の摂取により、すべての人で一律に血圧が上昇するわけでなく、塩分に対する血圧の反応性には個人差があり、塩分摂取によって血圧上昇が鋭敏な集団が存在する。いわゆる「食塩感受性高血圧」だ。この「食塩感受性」の違いが何によって規定されるかは、最近まで明らかにされていなかった。アルドステロンに依存しない昇圧系が存在　血清アルドステロンの上昇によって、腎臓でナトリウムの再吸収が促進され、血圧が上昇することは古くから知られている。最近では、アルドステロンの受容体であるMRが腎臓以外にも脳、心臓、血管など見出され、腎臓を介する古典的な昇圧作用に加えて、アルドステロンの中枢性・末梢性昇圧作用が指摘されている。　一方、健康な人では塩分を過剰に摂取すると、ネガティブ・フィードバックが働いて血清アルドステロン濃度は低下する。それにもかかわらず、MRが活性化し、その結果、血圧が上昇するというアルドステロンに依存しない昇圧系が存在することが見出された。藤田氏らは、このアルドステロン非依存性の昇圧系に関して、細胞内シグナル分子Rac1に着目し、アルドステロンに依存しないMR活性化メカニズムを解明し、その研究結果を2008年Nature Medicine誌に発表した。食塩感受性高血圧にRac1を介したMRの活性化が関与　今回、明らかにされたのは、次の2点。1.腎Rac1活性の差異が食塩感受性の個体差を来す2.塩分過剰摂取によりRac1を介する経路でMRが病的に活性化され高血圧が引き起こされる　今回、藤田氏らは高食塩食により血圧上昇を来す食塩感受性高血圧ラット（Sラット）と、塩分負荷に対して血圧上昇を来さない塩分抵抗性正常血圧ラット（Rラット）の2種のモデルラットに対し、同量の塩分を負荷し、食塩感受性の差異を説明する分子の探索を試みた。　その結果、血清アルドステロン濃度は、塩分負荷に伴って両モデルラットで同程度抑制されていたにもかかわらず、Sラットでは塩分負荷により腎MR活性上昇し、Rラットでは抑制されていた。　一方、腎Rac1活性は、Sラットでは塩分負荷により上昇したのに対し、Rラットでは低下していることが明らかになった。すなわち、食塩感受性ラットでは塩分摂取によって、血清アルドステロン濃度は抑制されているにもかかわらず、腎Rac1活性が上昇し、腎MR活性も上昇する。逆に、Sラットに対し、Rac1阻害薬を投与し、腎Rac1活性を抑制したところ、MR活性の低下とともに高血圧の顕著な改善が認められた。　以上のことから、藤田氏らは食塩感受性高血圧にRac1を介したMRの活性化が関与していると結論づけている。　食塩感受性の個体差は3つの系が複合的に作用している藤田氏は、食塩感受性は、アルドステロンを介する系、交感神経を介する系、そしてRac1を介する系があるとし、これら3つの系が何らかの割合で寄与していると述べる。　既報の通り、今年4月には、塩分摂取などの環境因子が、腎臓における交感神経活性の亢進が血圧を上昇させるかについて、食塩排泄性遺伝子WNK4遺伝子の転写活性を抑制し、食塩感受性高血圧を発症させることを「Nature Medicine」誌に発表している。　WNK4遺伝子に関わるアセチル化を阻害する「ヒストン修飾薬」、アルドステロン非依存的なRac1－MR系を阻害する「Rac1阻害薬」などの開発において、選択性が高く、副作用を軽減でき最大限の主作用が発揮できる用量の探求が達成できると、これら薬剤の臨床応用が可能となり、我々が新たな血圧調整の手段を入手できる日も遠くはないと藤田氏は述べる。

早期の1型糖尿病患者に対し、関節リウマチ治療薬アバタセプト（商品名：オレンシア）を投与すると、膵β細胞の機能低下の速度が遅くなることが、米国・Joslin糖尿病センター（ボストン市）のTihamer Orban氏らの検討で示された。1型糖尿病の免疫病原性には膵β細胞を標的とするT細胞性の自己免疫反応が関与しており、T細胞の十分な活性化には、抗原提示細胞（APC）表面の主要組織適合遺伝子複合体（MHC）分子上の抗原とT細胞受容体の相互作用に加え、APC上のCD80、CD86とT細胞上のCD28の相互作用という共刺激シグナルが必須である。アバタセプト（CTLA4-免疫グロブリン融合蛋白）は、この共刺激シグナルを遮断してT細胞の活性化を阻害するため、膵β細胞の機能低下を抑制して1型糖尿病の進展を遅延させる可能性があるという。Lancet誌2011年7月30日号（オンライン版2011年6月28日号）掲載の報告。北米で実施されたプラセボ対照無作為化第II相試験研究グル－プは、新規の1型糖尿病患者に対するアバタセプトの有効性を評価する多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化第II相試験を実施した。2008年3月24日～2009年2月23日までに、アメリカとカナダの15施設から、過去100日以内に1型糖尿病と診断された6～45歳の患者が登録された。これらの患者が、アバタセプト（10mg/kg、最大1,000mg）あるいはプラセボを静注する群に2：1の割合で無作為に割り付けられ、第1、14、28日、以降は1ヵ月に1回、約2年にわたり合計27回の治療が行われた。主要評価項目は、膵臓のインスリン分泌能の指標として、フォローアップ2年の時点における混合食負荷試験から2時間の血清Cペプチド値曲線下面積（AUC）の幾何平均（ベースライン値で調整）とした。デ－タの評価が可能であった全患者についてintention-to-treat解析を行った。Cペプチド値AUCが有意に59％改善、機能低下が9.6ヵ月遅延112例が登録され、アバタセプト群に77例、プラセボ群には35例が割り付けられた。2年後の調整済みCペプチド値AUCは、アバタセプト群（73例）が0.378nmol/Lと、プラセボ群（30例）の0.238nmol/Lに比べ有意に59％（95％信頼区間：6.1～112）高い値を示した（p＝0.0029）。この両群間の差は試験期間を通じて認められ、アバタセプト群では、Cペプチド値がプラセボ群と同じ程度にまで低下するのに要する期間が9.6ヵ月遅延すると推察されたことから、アバタセプトによりインスリン分泌能の低下が抑制されたと考えられる。注射関連の有害事象の発生率は、アバタセプト群が22％（17/77例、36件）、プラセボ群は17％（6/35例、11件）であり、有意な差は認めなかった。感染症［42％（32/77例） vs. 43％（15/35例）］や好中球減少［9％（7/77例） vs. 14％（5/35例）］の発生率も両群で同等であった。著者は、「アバタセプトは、共刺激シグナルを阻害することで2年にわたり膵β細胞の機能低下の速度を遅くした」とまとめ、「これにより、臨床的に1型糖尿病と診断される時期にはT細胞の活性化が起きていることが示唆される。一方、2年間のアバタセプト投与期間中、6ヵ月以降は膵β細胞機能の低下率がプラセボと同程度に達したことから、T細胞の活性化は経時的に減弱しており、機能低下に対する他の経路の関与が推測される。今後は、アバタセプト中止後の効果の持続を評価するために観察を続ける必要がある」と考察している。（菅野守：医学ライター）

糖尿病性腎症の治療薬として新規開発中のbardoxolone methylについて、長期効果と用量反応が検証された第2相二重盲検無作為プラセボ対照試験の結果、検討されたいずれの用量群でも、主要アウトカムである24週時点の腎機能の有意な改善が認められ、副次アウトカムである52週時点でも有意な改善が持続していたことが報告された。米国・Renal Associates（テキサス州、サンアントニオ）のPablo E. Pergola氏ら治験研究グループが、NEJM誌2011年7月28日号（オンライン版2011年6月24日号）で発表した。bardoxolone methylは、糖尿病性腎症の慢性炎症および酸化ストレスに着目し開発された経口抗酸化炎症調節薬。試験の結果を踏まえ研究グループは「bardoxolone methylは治療薬として有望である可能性が示された」と結論している。227例をプラセボ群と25mg、75mg、150mg各群に無作為化し52週治療bardoxolone methylの長期有効性を検討する第2相二重盲検無作為プラセボ対照試験は、中等度～重症のCKD（eGFRが20～45mL/分/1.73m2体表面積）を伴う2型糖尿病患者を適格患者として行われた。米国内43施設から集められた573例がスクリーニングを受け、227例が無作為に（1）プラセボ投与群（57例）、（2）bardoxolone methyl 1日1回25mg投与群（57例）、（3）同75mg投与群（57例）、（4）同150mg投与群（56例）に割り付けられ、52週にわたり治療が行われた。4群の基線プロフィールは同等で、平均年齢は67歳、98％がACE阻害薬かARBまたは両方を服薬していた。主要アウトカムは、各治療群の24週時点のeGFRの基線からの変化値で、プラセボ群と比較された。副次アウトカムは、同52週時点の変化値とされた。24週時点で有意な改善、52週時点でも有意な改善持続試験の結果、eGFRの基線からの変化は12週でピーク値を示し、その後、試験期間終了の52週まで比較的安定的に推移していた。24週時点のeGFRの基線からの変化は、bardoxolone methyl各投与群ともプラセボ群との比較で有意な上昇が認められた。eGFR変化の平均値（±SD）は、25mg投与群8.2±1.5mL、75mg投与群11.4±1.5mL、150mg投与群10.4±1.5mLであった（すべての比較のP＜0.001）。また、25mg投与群と75mg投与群との変化値の差は有意だったが（P=0.04）、75mg投与群と150mg投与群との差は有意ではなかった（P=0.54）。各投与群のプラセボ群と比較した有意なeGFR上昇は、52週時点でも持続していた［変化値はそれぞれ5.8±1.8mL（P=0.002）、10.5±1.8mL（P＜0.001）、9.3±1.9mL（P＜0.001）］。bardoxolone methyl各投与群で最も頻度が多かった有害事象は筋痙縮だったが、総じて軽度であり、また用量依存に認められた。その他、よくみられたのが、低マグネシウム血症、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）値の軽度上昇、胃腸への影響であった。（武藤まき：医療ライター）

特発性後腹膜線維症に対する寛解維持療法として、プレドニゾン（ステロイド療法として）とタモキシフェン（免疫療法として）の有効性を比較したオープンラベル無作為化試験の結果、プレドニゾンのほうが再発予防効果においてより有効であることが明らかにされた。イタリア・パルマ大学病院のAugusto Vaglio氏らが行った試験の結果で、「プレドニゾンを、新規の特発性後腹膜線維症患者への第一選択薬と考えるべきであろう」と結論した。特発性後腹膜線維症は、腹部大動脈や腸骨動脈周囲の線維炎症性組織の存在によって特徴づけられ、尿管にも病変が及ぶ場合が多い稀な疾患である。Lancet誌2011年7月23日号（オンライン版2011年7月5日号）掲載報告より。患者40例を無作為化し8ヵ月間治療、その後18ヵ月間追跡し再発率を評価試験は、2000年10月1日～2006年6月30日の間にパルマ大学病院で登録された、新規診断の18～85歳の特発性後腹膜線維症患者40例を対象に行われた。被験者は導入療法としてプレドニゾン1mg/kg/日を1ヵ月間服用し、寛解が得られた36例が、無作為に8ヵ月にわたる、プレドニゾン漸減投与群（当初は0.5mg/kg/日、18例）かタモキシフェン定量投与群（0.5mg/kg/日、18例）に割り付けられ追跡された。追跡期間は、治療終了後もさらに18ヵ月にわたった。無作為化はコンピュータにて行われ、割り付け情報は患者、治験担当者、データ分析研究者には開示された。CT、MRI担当者にはマスキングされた。主要エンドポイントは、治療終了時点（8ヵ月）までの再発率とされ、intention to treat解析にて評価が行われた。再発率は8ヵ月時点、18ヵ月時点ともプレドニゾンのほうが低く33％差治療終了時点までの再発例は、プレドニゾン群は1例（6％）、タモキシフェン群は7例（39％）であった（格差：－33％、95％信頼区間：－58～－8、p=0.0408）。群間の再発率の格差は、さらなる追跡18ヵ月時点でも変わらず認められた。26ヵ月時点の推定累積再発率は、プレドニゾン群は17％、タモキシフェン群50％であった（格差：－33％、95％信頼区間：－62～－3、p=0.0372）。なお、プレドニゾン群のほうがタモキシフェン群よりも一般的にみられた有害事象は、風貌のクッシング様変化（p=0.0116）とグレード2の高コレステロール血症であった（p=0.0408）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

1990年代に配備され最近帰国したイラク、アフガニスタンからの帰還兵では、呼吸器症状の報告が一般的になっているという。米国、英国、オーストラリアで行われた疫学的研究では、他地域配備と比べて中東配備兵での呼吸器障害の発生率増大が報告され、2009年の報告ではイラク内陸部への配備との関連が示されたが、配備中に吸入性傷害を負ったことは明らかになったものの病理学的な検証はなされていない。そこで米国・Meharry医科大学のMatthew S. King氏らは、帰還後に労作時呼吸困難で運動耐容能が低下した80例について症例記述研究を行った。NEJM誌2011年7月21日号掲載報告より。労作時呼吸困難で運動耐容能が低下した80例を評価King氏らが研究対象としたのは、フォート・キャンベル（ケンタッキー）の陸軍病院から運動耐容能評価のため、2004年2月～2009年12月の間に大学病院に紹介されてきた80例の帰還兵であった（配備先：イラクのみ62例、イラクとアフガニスタン17例、アフガニスタンのみ1例）。いずれも配備前は健康であったが、帰還後は呼吸困難のため2マイルランテストの米陸軍基準を達成することができなくなってしまっていた。帰還兵に対し、病歴、曝露歴、身体検査、肺機能検査、CT検査が行われ、非侵襲性評価では症状について説明がつかなかった49例には、さらにバイオプシー検査が行われ、心肺運動負荷検査および肺機能検査データについて、これまで集積されてきた陸軍データ（対照群）との比較が行われた。説明のつかなかった49例はびまん性狭窄性細気管支炎バイオプシー検査が行われたのは49例で、全例に異常が認められ、うち38例は狭窄性細気管支炎であった。残る11例は、その他の診断で呼吸困難の説明がついた。被験者が配備期間中、イラクのモスルで2003年夏に大規模な硫黄鉱山火災があった。その曝露歴は被験者に一般的で、全例には及ばなかったものの、狭窄性細気管支炎と診断された38例では28例に曝露歴が確認された。検査所見については、38例全例が胸部X線所見は正常であったが、胸部CTでは約4分の1に、モザイク状のエアートラッピングまたは小葉中心性結節が確認された。肺機能検査および心肺運動負荷検査の結果は、概して正常範囲内であったが、対照群データよりも劣っていた。King氏は、「説明のつかなかった49例は、バイオプシー検査によりびまん性狭窄性細気管支炎であることが判明した。38例については、おそらく吸入性曝露によるものと思われる」とまとめている。（武藤まき：医療ライター）

心房細動を有する高齢患者の脳卒中リスクの予測能について、近年開発提唱された7つのリスク層別化シェーマを比較検討した結果、いずれも限界があることが報告された。英国・オックスフォード大学プライマリ・ケア健康科学部門のF D R Hobbs氏らによる。脳卒中のリスクに対しては、ワルファリンなど抗凝固療法が有効であるとの多くのエビデンスがあるにもかかわらず、高齢者への投与率は低く、投与にあたっては特に70歳以上ではアスピリンと安全面について検討される。一方ガイドラインでは、リスクスコアを使いリスク階層化をした上でのワルファリン投与が推奨されていることから、その予測能について検討した。試験の結果を受けHobbs氏は、「より優れたツールが利用可能となるまでは、75歳以上高齢者はすべて“高リスク”とするのが妥当だろう」と結論している。BMJ誌2011年7月16日号（オンライン版2011年6月23日号）掲載報告より。プライマリ・ケアベースの被験者を対象に、既存リスクスコアの予測能を検証既存リスク層別化シェーマの成績の比較は、BAFTA（Birmingham Atrial Fibrillation in the Aged）試験の被験者サブグループを対象に行われた。BAFTA試験は、2001～2004年にイギリスとウェールズ260の診療所から集められた心房細動を有する75歳以上の973例を対象に、脳卒中予防としてのワルファリンとアスピリンを比較検討したプライマリ・ケアベースの無作為化対照試験。Hobbs氏らは、BAFTA被験者でワルファリンを投与されていなかった、または一部期間投与されていなかった665例を対象とし、CHADS2、Framingham、NICE guidelines、ACC/AHA/ESC guidelines、ACCP guidelines、Rietbrock modified、CHA2DS2-VAScの各シェーマの脳卒中リスク予測能を調べた。主要評価項目は、脳卒中と血栓塞栓の発生。解析対象のうち虚血性脳卒中の発生は54例（8％）、全身塞栓症は4例（0.6％）、一過性脳虚血発作は13例（2％）だった。最も分類できたのは高リスク、予測精度は全体的に同等低・中間・高リスクへの患者の分類は、3つのリスク層別化スコア（改訂CHADS2、NICE、ACC/AHA/ESC）ではほぼ同等であった。分類された割合が最も高かったのは高リスク患者で（65～69%、n=460～457）、一方、中間リスクへの分類が最も残存した。オリジナルCHADS2スコア（うっ血性心不全、高血圧、75歳以上、糖尿病、脳卒中既往）は、高リスク患者の分類が最も低かった（27％、n=180）。CHADS2、Rietbrock modified CHADS2、CHA2DS2-VASc（CHA2DS2-VASc血管疾患、65～74歳、性別）は、スコア上限値でリスク増大を示すことに失敗した。C統計量は0.55（オリジナルCHADS2）～0.62（Rietbrock modified CHADS2）で、予測精度は全体的に同等であった。なお、ブートストラップ法により各シェーマの能力に有意差はないことが確認されている。

インフルエンザA（H1N1）2009ワクチン接種とギランバレー症候群発症との関連について、ヨーロッパ5ヵ国を対象とした症例対照研究の結果、発生リスクの増大は認められなかったことが報告された。ただしリスク上限が2.7倍以上も否定できないとしている。オランダ・エラスムス大学病院のJeanne Dieleman氏らが、BMJ誌2011年7月16日号（オンライン版2011年7月12日号）で発表した。インフルエンザワクチン接種とギランバレー症候群との関連は、1976年のアメリカでブタ由来インフルエンザA（H1N1）亜型A/NJ/76ワクチンで7倍に増大したことが知られる。その後の季節性インフルエンザワクチンではそこまでの増大は認められていないが、今回新たなワクチン接種が始まり、ヨーロッパでは増大に対する懸念が持ち上がっていたという。欧州5ヵ国でのワクチン接種とギランバレー症候群発症との関連を調査多国籍症例対照研究は、デンマーク、フランス、オランダ、スウェーデン、イギリス、約5,000万人を対象に行われた。ギランバレー症候群およびその変異型のミラー・フィッシャー症候群が報告されたのは154例で、そのうち1人以上との対照群とのマッチング（年齢、性、インデックス日付、国）が成立した104例が研究対象となった。症例は、Brighton Collaborationによって分類された。主要評価項目は、ワクチン接種後のギランバレー症候群の推定リスク。症例、ワクチン接種については、研究対象国間でかなりのばらつきが認められ、最も共通して接種されたワクチンは、アジュバンドワクチン（PandemrixとFocetria）だった。関連は認められなかったが、2.7倍以上のリスク上昇の可能性は除外できない解析の結果、5ヵ国すべての補正前プール推定リスクは2.8（95％信頼区間：1.3～6.0）だった。しかし、インフルエンザ様疾患/上気道感染症と季節性インフルエンザで補正後は、インフルエンザA（H1N1）2009ワクチン接種によるギランバレー症候群増大との関連は認められなかった（補正後オッズ比：1.0、95％信頼区間：0.3～2.7）。ただし95％信頼区間の示す値から、100万人当たり、ワクチン接種後6週間以内で、ギランバレー症候群1例の回避から最高3例発症までの変動があることが明らかになった。Dieleman氏は、「ギランバレー症候群の発生リスクは、インフルエンザA（H1N1）2009ワクチン接種後に増大しない。しかし一方で、リスク上限が2.7倍あるいは100万人接種当たり3例を上回る可能性は除外できない」と結論。「パンデミックワクチンとギランバレー症候群との関連の評価では、共変量としてのインフルエンザ様疾患/上気道感染症と季節性インフルエンザ、そして接種後時間の影響についての説明が重要である」と述べている。

未治療のHIV-1感染成人患者に対するHIV治療薬として、非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬（NNRTI）rilpivirineが新たな治療オプションとなり得ることが示された。同一クラスのエファビレンツ（商品名：ストックリン）に対する非劣性を検討した第3相無作為化試験の結果による。本論は、米国・Community Research Initiative of New England（ボストン）のCalvin J Cohen氏らによる、全被験者がヌクレオシド系またはヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬（NRTI）レジメンも同時に受けていることを前提に行われた「THRIVE」試験の結果報告で、主要アウトカムとした48週時点でのrilpivirineの非劣性が認められ、安全性も良好であったという。Lancet誌2011年7月16日号掲載報告より。NRTIレジメンを受けた患者をrilpivirine群もしくはエファビレンツ群に無作為化THRIVE試験は、96週にわたる第3相無作為化二重盲検二重ダミー非劣性試験で、21ヵ国98医療施設から被験者を募って行われた。被験者は、18歳以上成人で抗レトロウイルス治療を受けたことがなく、スクリーニングで血漿ウイルス量5,000コピー/mL以上、NRTIに対するウイルス感度を有する患者とし、コンピュータシステムを使って1対1の割合で、rilpivirine群（25mgを1日1回）とエファビレンツ群（600mgを1日1回）に無作為化された。また全患者が、治験参加医師の選択により、いずれかのNRTIレジメン［テノホビル ジソプロキシルフマル酸（商品名：ビリアード）＋エムトリシタビン（同：エムトリバ）、ジドブジン（同：レトロビル）＋ラミブジン（同：エピビル）、アバカビル（同：ザイアジェン）＋ラミブジン］を受けた。主要アウトカムは、全患者が治験薬を1回以上投与され反応が確認（ウイルス量＜50コピー/mL、ウイルス学的失敗がintention-to-treat解析で確認）された48週時点の非劣性（ロジスティック回帰分析のマージン12％）とした。48週時点の有効性、rilpivirine群86％、エファビレンツ群82％2008年5月から947例がスクリーニングを受け、主要アウトカム検証のためにデータを打ち切った2010年1月までに340例が登録された。結果、1回以上投与での反応（ウイルス量＜50コピー/mL）が認められたのはrilpivirine群86％（291/340例）、エファビレンツ群82％（276/338例）であり、両群差3.5％（95％信頼区間：1.7～8.8）でrilpivirine群の非劣性（p＜0.0001）が認められた。基線から48週までのCD4細胞数増大は、両群でほぼ同等であった（rilpivirine群：189個/μL、エファビレンツ群：171個/μL、p=0.09）。一方、ウイルス学的失敗率はrilpivirine群7％、エファビレンツ群5％であった。投与中止となった有害事象の発生は、rilpivirine群4％、エファビレンツ群7％であった。治療関連のグレード2～4の有害事象は、rilpivirine群のほうが少なかった（rilpivirine群16％、エファビレンツ群31％、p＜0.0001）。特に、発疹とめまいが少なかった（いずれもp＜0.0001）。また、血漿脂質の増大が、エファビレンツ群に比べrilpivirine群のほうが有意に低かった（p＜0.0001）。Cohen氏は、「ウイルス学的失敗はわずかに多かったが、rilpivirineはエファビレンツに比し、良好な安全性、有効性については非劣性であることが示され、未治療のHIV-1感染患者に対する新たな治療の選択肢と成り得るであろう」と結論している。（朝田哲明：医療ライター）

未治療のHIV-1感染成人患者に対するHIV治療薬として、非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬（NNRTI）rilpivirineが新たな治療オプションとなり得ることが示された。同一クラスのエファビレンツ（商品名：ストックリン）に対する非劣性を検討した第3相無作為化試験の結果による。本論は、フランス・Paris Diderot大学Saint-Louis病院感染症部門のJean-Michel Molina氏らによる、全被験者がヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬（NRTI）レジメンのテノホビル ジソプロキシルフマル酸（商品名：ビリアード）＋エムトリシタビン（同：エムトリバ）も同時に受けていることを前提に行われた「ECHO」試験の結果報告で、主要アウトカムとした48週時点でのrilpivirineの非劣性が認められ、安全性も良好であったという。Lancet誌2011年7月16日号掲載報告より。テノホビル ＋エムトリシタビン投与を受けた患者をrilpivirine群もしくはエファビレンツ群に無作為化ECHO試験は、96週にわたる第3相無作為化二重盲検二重ダミー実薬対照試験で、21ヵ国112医療施設から被験者を募って行われた。被験者は、18歳以上成人で抗レトロウイルス治療を受けたことがなく、スクリーニングで血漿ウイルス量5,000コピー/mL以上、全治験薬に対するウイルス感度を有する患者とし、コンピュータシステムを使って1対1の割合で、rilpivirine群（25mgを1日1回）とエファビレンツ群（600mgを1日1回）に無作為化された。また全患者に、テノホビル ジソプロキシルフマル酸＋エムトリシタビンが投与された。主要アウトカムは、全患者が治験薬を1回以上投与され反応が確認（ウイルス量＜50コピー/mL、ウイルス学的失敗がintention-to-treat解析で確認）された48週時点の非劣性（ロジスティック回帰分析のマージン12％）とした。48週時点の有効性の非劣性確認2008年4月から2011年1月までに948例がスクリーニングを受け、690例が登録、intention-to-treat解析された。結果、1回以上投与での反応（ウイルス量＜50コピー/mL）が認められたのはrilpivirine群83％（287/346例）、エファビレンツ群83％（285/344例）であり、ロジスティック回帰分析モデルでの推定両群差は、rilpivirine群が－0.4％（95％信頼区間：－5.9～5.2）で非劣性（マージン：12％）が確認された。一方、ウイルス学的失敗率はrilpivirine群13％、エファビレンツ群6％であった。投与中止となった有害事象の発生は、rilpivirine群2％、エファビレンツ群8％であった。治療関連のグレード2～4の有害事象は、rilpivirine群のほうが少なかった（rilpivirine群16％、エファビレンツ群31％、p＜0.0001）。エファビレンツ群では、発疹、めまい、異常な夢やナイトメアの頻度が高かった。また、血漿脂質の増大が、エファビレンツ群に比べrilpivirine群のほうが有意に低かった。Molina氏は、「rilpivirineはエファビレンツに比し、有効性について非劣性であることが示された。ウイルス学的失敗は高かったが、安全性と忍容性プロフィールはより良好であることが示された」と結論している。（朝田哲明：医療ライター）

　早期の限局性前立腺がんに対する、放射線療法＋4ヵ月の短期アンドロゲン遮断療法（ADT）の併用療法について、有意な死亡率（死因別）の低下および全生存率の上昇が認められたことが明らかにされた。米国・Radiological Associates of SacramentoのChristopher U. Jones氏らが、米国とカナダの212施設から被験者約2,000例を募り行った無作為化試験の結果による。これまで同併用療法の効果については明らかにされていなかった。NEJM誌2011年7月14日号掲載報告より。1,979例を、放射線療法単独群と4ヵ月ADT併用群に無作為化　被験者は、1994年10月～2001年4月の間に212施設から集められた、ステージT1b、T1c、T2a、T2bでPSA値20ng/mL以下の前立腺がん患者1,979例であった。被験者は無作為に、放射線療法単独群（992例）と、放射線療法2ヵ月間実施後に4ヵ月間の短期ADTを行う群（987例）に割り付けられ、中央値9.1年間追跡された。　主要エンドポイントは全生存率とし、副次エンドポイントには死因別死亡率、遠隔転移、生化学的治療の失敗（PSA値が上昇）、2年時点の再生検の陽性所見率などが含まれた。ベネフィットは低リスク群では有意ではなく、主として中間リスク群に　結果、10年全生存率は、放射線療法単独群57％に対し、併用群は62％であった（単独群の死亡ハザード比：1.17、P=0.03）。死因別死亡率は、単独群8％に対し、併用群は4％であった（単独群のハザード比：1.87、P=0.001）。　また併用群では、生化学的失敗（P＜0.001）、遠隔転移（P=0.04）、2年時点の再生検陽性所見率（P＜0.001）について有意な改善が認められた。　放射線照射による毒性は、急性（照射開始後90日まで）、遅発性とも、両群で同程度であった。またグレード3以上の毒性発現率は5％未満であった。　なお、低リスク（単独群：334例、併用群：351例）、中間リスク（同：544例、524例）、高リスク（同：114例、112例）別にみた事後解析の結果、全生存率の上昇と死因別死亡の低下は、主に中間リスク群で認められ（P=0.03、P＜0.01）、低リスク群では有意ではなかった（P=0.60、P=0.42）。（武藤まき：医療ライター）