電車の上でサーフィンをすると高電圧熱傷のリスクさて、夏ですから病院での仕事を離れてもいろいろなレジャーで子どもと遊ばなければならない方も少なくないでしょう。花火、キャンプ、バーベキュー、海水浴。初回は、サーフィンの話題を取り上げたいと思います。サーフィンはサーフィンでも、トレイン・サーフィン（Train surfing）です。ちなみに私は、生まれてこのかた、サーフィンをしたことはありません。 （写真注：） そんなことはさておき、トレイン・サーフィンとは読んで字のごとく電車の上でサーフィンをすることです。しかし、そんな危険なスポーツなど許されるはずがありません。トレイン・サーフィンとは運行中の電車の車体の外に乗って移動することを指します。しかし、一部の無謀な若者はスポーツのようにトレイン・サーフィンを楽しんでいるため、社会問題になっている国もあります。近年では、ロシア最速（250km/h）の高速列車「サプサン」へのトレイン・サーフィンがメディアに取り上げられました。写真注：混雑のため、乗客が車両の外側に乗っているバングラデシュの列車（Biswa Ijtema Dhaka Bangladesh　Wikipediaより引用） 検索した限り、トレイン・サーフィンを扱った原著論文は1つだけ見つかりました。Lumenta DB, et al.Train surfing and other high voltage trauma: differences in injury-related mechanisms and operative outcomes after fasciotomy, amputation and soft-tissue coverage.Burns. 2011 Dec;37(8):1427-34.この論文は、オーストリアのウィーン医科大学のLumentaらが報告したもので、1994年1月から2008年12月まで高電圧熱傷で受診した患者さんのうち、12人のトレイン・サーファーと25人の他の原因による高電圧熱傷を比較したレトロスペクティブ試験です。トレイン・サーファーは他の高電圧熱傷の患者さんと比較して、平均年齢が非常に若く（15.8歳 vs. 33.3歳、p＜0.0001）、体表面積のうち熱傷面積（％）が広範囲だった（49.7％ vs. 21.5％）と報告されています。しかしながら、平均入院日数（52日 vs. 49日）や手術が必要であった患者数（4人 vs. 3人）には影響を与えませんでした。また、筋膜切開、四肢切断も両群とも同等でした。一方で、移植手術は有意にトレイン・サーファーの方が少なく（3人/12人 vs. 18人/25人、p＝0.0153）、比較的軽症であったとされています。比較的トレイン・サーファーの熱傷が広範囲であるにもかかわらず、移植手術がさほど必要なかった理由として、トレイン・サーファーが高電圧熱傷を生じる際、電気と接触する時間がきわめて短かったためと考えられています。また、トレイン・サーファーは高電圧熱傷だけでなく、電車からの滑落や接触による外傷、衝突や轢断といった高エネルギー外傷を起こすことがあります。このような危険なトレイン・サーフィン、“百害あって一利なし”と言わざるを得ません。それでも人口の過密や文化的背景から、トレイン・サーフィンが根付いてしまっている地域も少なくなく、その被害者は後を断ちません。願わくは、スポーツとして自己顕示でトレイン・サーフィンをしている若者が、自らの命を落とすようなことがなくなればと思います。いかがだったでしょうか。普段読むことがあまりないような、興味深い医学論文をこれからもご紹介できればと思います。どうぞよろしくお願いします。

　重度アルツハイマー型認知症（AD）に対するパッチ剤リバスチグミン（商品名：イクセロン、リバスタッチ）の投与は、高用量パッチ（13.3mg）のほうが低用量パッチ（4.6mg）よりも、有効性に優れ重大有害事象は増大せず、ベネフィット・リスクプロファイルは良好であることが示された。米国・インディアナ医科大学のMartin R. Farlow氏らが行った前向き無作為化二重盲検試験の結果、報告された。CNS Neuroscience & Therapeutics誌オンライン版2013年8月7日号の掲載報告。　研究グループは、重度AD患者におけるリバスチグミンパッチ剤の13.3mg対4.6mg（いずれも /24時間）の有効性、安全性、忍容性を検討する、24週間の前向き無作為化二重盲検ACTION研究を行った。ADが疑われる、MMSEスコア3～12の患者を被験者とした。主要評価項目は、Severe Impairment Battery（SIB）、AD Cooperative Study-Activities of Daily Living scale-Severe Impairment Version（ADCS-ADL-SIV）とした。副次評価項目は、ADCS-Clinical Global Impression of Change（ADCS-CGIC）、12項目Neuropsychiatric Inventory（NPI-12）、安全性ならびに忍容性であった。　主な結果は以下のとおり。・1,014例の患者がスクリーニングを受け、716例が無作為化され（13.3mg群に356例、4.6mg群に360例）。ベースライン特性および人口統計学的特性は似通っていた。試験を完了したのは、13.3mg群64.3％（229例）、4.6mg群65.0％（234例）であった。・結果、13.3mg群は、認知機能（SIBで評価）および身体機能（ADCS-ADL-SIVで評価）について4.6mg群よりも有意に優れていた。16週時点（各p＜0.0001、p＝0.049）、主要エンドポイントの24週時点（各p＜0.0001、p＝0.025）ともに有意差がみられた。・24週時点の両群間の有意差は、ADCS-CGICについても認められた（p＝0.0023）。しかし、NPI-12ではみられなかった（p＝0.1437）。・有害事象の報告は両群で同程度であった（13.3mg群74.6％、4.6mg群73.3％）。重篤な有害事象も同程度であった（14.9％、13.6％）。・以上のように、13.3mg/24時間パッチ剤は4.6mg/24時間パッチ剤よりも、SIB、ADCS-ADL-SIVにおいて有効性に優れること、また有害事象は増大しないことが示され、重度ADにおいて高用量パッチは良好なベネフィット・リスクプロファイルを示した。関連医療ニュース 抗認知症薬4剤のメタ解析結果：AChE阻害薬は、重症認知症に対し有用か？ アルツハイマー病、46.8％で不適切な薬剤が処方 たった2つの質問で認知症ルールアウトが可能

　これまでの研究では母乳での哺乳が子供の肥満を予防することが示唆されているが、社会経済的な状況や子供の生活習慣による交絡の可能性があるため、決定的なエビデンスはない。また、これまではほとんどが欧米先進国の子供での研究であったため、他の対象における研究が待たれている。岡山大学の山川路代氏らは、日本における母乳での哺乳と学童期の過体重・肥満との関連について、潜在的な交絡因子を調整して検討し、その結果をJAMA pediatrics誌オンライン版2013年8月12日号に報告した。　著者らは、2001年から実施している日本の全国縦断調査で2001年～2009年に収集された結果のニ次データ分析を行った。妊娠37週以降に生まれ、乳児期の哺乳状況がわかる4万3,367人の単生児を対象とし、7歳時および8歳時における低体重、正常体重、過体重、肥満（性別・年齢別のBMIの国際的なカットオフ値で定義）を調べた。　その結果、子供に関する因子（性別、テレビ視聴時間、コンピュータゲーム利用時間）と母親に関する因子（学歴、喫煙状況、就労状況）を調整した多項ロジスティック回帰モデルにおいて、人工乳での哺乳に比べて、生後6〜7ヵ月における完全母乳哺乳は、過体重や肥満のリスク低下に関連していた。7歳時における過体重と肥満の調整オッズ比は、それぞれ、0.85（95％CI：0.69～1.05）、0.55（95％CI：0.39～0.78）であった。同様の結果が8歳時においても観察された。　これらの結果から、日本においても、母乳での哺乳が学童期における過体重や肥満のリスク低下に関連することが示された。著者らは「先進国においても母乳での哺乳を奨励したほうがよいだろう」と提言している。

　高齢の2型糖尿病患者へのDPP-4阻害薬リナグリプチン（商品名：トラゼンタ）投与について、英国・Heart of England NHS Foundation Trust糖尿病センターのAnthony H Barnett氏らによる無作為化二重盲検パラレル並行国際共同第3相試験の結果、安全性と有効性が確認された。安全性プロファイルはプラセボと同程度であり、血糖値はHbA1cレベルで－0.64％の有意な降下が示された。結果を踏まえて著者は「高齢糖尿病患者において、個別の血糖目標を最小リスクで達成することが可能な治療であると言ってよいだろう」と結論している。2型糖尿病患者の多くは65歳以上の高齢者にもかかわらず、これまで同群の大半は血糖降下薬の臨床研究から除外されていた。Lancet誌オンライン版2013年8月13日号掲載の報告より。70歳以上の2型糖尿病患者をリナグリプチン対プラセボに2対1で無作為化　試験は、70歳以上の2型糖尿病患者を対象とした。いずれもHbA1c 7.0％以上であり、メトホルミン、SU薬または基礎インスリン療法を単独または組み合わせての治療を受けていた。　被験者は、リナグリプチン5mgまたはプラセボを1日1回経口投与する群に2対1で無作為化され、24週間の投与を受けた。また、HbA1c値（8.5％未満対8.5％以上）とインスリン投与の有無で4つのブロックに分けられた。割り付けに関する情報は本研究全体を通じて研究者と参加者のいずれにも知らされなかった。　主要エンドポイントは、ベースライン時から24週のHbA1c値の変化とした。有害事象発生も群間差は認められず　外来患者241例が、リナグリプチン群162例、プラセボ群79例に無作為に割り付けられた。平均年齢は74.9歳（SD 4.3）、HbA1c平均値は7.8％（SD 0.8）だった。　24週時点において、リナグリプチン群のHbA1cのプラセボ調整平均変化値は－0.64％（95％信頼区間[CI]：－0.81～－0.48、p＜0.0001）だった。　両群合わせての有害事象の発生は75.9％（リナグリプチン123例、プラセボ60例）だったが、死亡例はなかった。　安全性と忍容性は、リナグリプチン群とプラセボ群でほぼ同程度だった。重大な有害事象は、リナグリプチン群14例（8.6％）、プラセボ群5例（6.3％）で発生したが、いずれも試験薬と関連あるものとは思われなかった。　低血糖は、両群で最も頻度の高い有害事象だった。リナグリプチン群39例（24.1％）、プラセボ群13例（16.5％）で有意差は認められなかった（オッズ比：1.58、95％CI：0.78～3.78、p＝0.2083）。

CareNet.comでは認知症特集を配信するにあたって、事前に会員の先生方から認知症診療に関する質問を募集しました。その中から、とくに多く寄せられた質問に対し、大阪大学 数井裕光先生にご回答いただきました。今回は、抗認知症薬の投与をやめる時期、症状による抗認知症薬の使い分け、独居患者や認認介護の場合の服薬指導方法、レビー小体型認知症に対する治療薬、開発中の抗認知症薬についての質問です。Part1(Q1～Q5)はこちら6　抗認知症薬の投与をやめる時期について教えてください。これは多くの先生方が悩む難しい問題です。現在の抗認知症薬は根本治療薬ではありませんので、これらの薬を投与する目的は、症状の進行抑制によって患者さんの生活の質を少しでもよい状態に維持することです。したがって、生活の質がよくなる可能性が非常に低い状態なら中止を検討します。たとえば、非常に進行して、自発運動や発語がなく、食事やアイコンタクトもとれない状態です。実臨床場面において、薬の中止を提案するのは、ご家族からであることがほとんどだと思います。したがって、私たち医師は、そのときの患者さんの状態を見て、薬が有用かどうかを考えます。それと同時に、ご家族がどうしてそのように思ったのか、ご家族は薬の中止について実際はどう思っているのか、ご家族の中で意見が分かれてはいないか、経済的な問題があるのかなどについて確認します。これらの情報も勘案して中止するか否かを決めます。また実際に中止するときには、まず2～3週間中止し様子を見て、もしも悪くなれば再投与するという方法もあります。この方法はご家族にも安心感を持っていただきやすいです。薬の中止の話題が出るときは、進行期であることが多く、ご家族は薬の中止以外にも、どんな準備をしておけばよいのか、どんなことに気を付けなければいけないのか、などについて悩んでいることが多いです。したがって、このような進行期の患者さんに対するご家族の心情、悩みなどを受け止めてあげることも重要です。また逆に、医師の側から食事がとれなくなった場合に胃瘻をどうするのか、もしも命が危うくなったときにどこまで治療をするのか、たとえば人工呼吸器の使用を希望するのか、などについてご家族で相談し始めておいてはどうかと提案することも大切だと思います。このような場面は、私たち専門医よりもかかりつけ医の先生の方が遭遇しやすいので、かかりつけ医の先生からお話しいただけたらと思います。7　症状による抗認知症薬の使い分けを教えてください。現在のところ、コリンエステラーゼ阻害薬3種類の認知機能低下の進行抑制効果については差がないとされています。したがって、これらの薬の使い分けは、服用回数、合併症、剤形、価格、行動・心理症状（Behavioral and Psychological symptoms of dementia： BPSD）などで決めることが多いと思います。さて、アルツハイマー病治療薬にはアルツハイマー病のBPSDに対する効果も報告されています。それぞれの薬剤のメタアナリシスによると、ドネペジルは抑うつ、不安、アパシーを軽減し、リバスチグミンは、幻覚と興奮を軽減します。ガランタミンは不安を軽減し、脱抑制の悪化を抑制します。メマンチンは妄想、興奮を軽減し、易刺激性の悪化を抑制します。Part1のQ3で説明したように、どの薬剤でも著効したときに目立つ症状は意欲や活動性、注意・集中力の改善です。すなわち精神機能が賦活される方向です。この賦活が焦燥や興奮という症状として現れる可能性もあります。したがって、焦燥や興奮が出現した患者さんは薬剤が大きく作用したと考えることもできますので、中止や減量をした後に、投薬量を調整したり環境を調整したりして治療薬の再投与ができないかと模索することも必要だと思います。8　独居患者や認認介護の場合の服薬指導方法について教えてください。近年、独居の認知症患者さんや認認介護の患者さんが増えてきました。認知症患者さんの多くは、軽症でも物忘れのために毎日正しく薬を服用することが困難になります。そのため、患者さん本人に対する服薬指導は非常に制限されます。たとえば、十分な病識のない患者さんに対しては、「ご本人さんは感じておられないかもしれませんが、少し物忘れがあるようです。そのために薬を飲みましょう」「物忘れがひどくならないように薬を飲みましょう」「ご家族も心配されていますので、薬に関してはご家族の手助けを借りましょう」などと診察のたびに繰り返しお願いする程度でしょうか。それよりは、服薬を支援してくれる人を設定することが重要です。たとえば、同居していなくても近くにご家族が住んでいれば、ご家族に支援してもらえないか検討します。また、介護保険サービスを利用してヘルパーさんに自宅に来てもらったり、デイケア中に職員から手渡しでもらったりできないか検討します。一方、医師としては、可能な限り、薬の量、種類、服薬回数、服薬方法、服薬のタイミング（食後服用、食間服用など）を減らしたり単純化したりするよう心がけます。このとき、ご家族やケア職員の都合に合わせて服薬のタイミングを工夫できないかも検討します。そして、たとえば、月・水・金曜日はデイケアに行き、昼食後に職員から薬を手渡してもらう、火・木曜日は昼食時にヘルパーさんに来ていただき、服薬を支援してもらう、土・日曜日はご家族が手渡す、というような予定を立てていただきます（ケアマネジャーが立ててくれることもあります）。内服時に毎回、誰かが付き添わなくても、朝に誰かが薬をセッティングすれば翌日までは間違えずに服用できるレベルの患者さんの場合は、たとえば、朝・昼・夜・寝る前それぞれの薬を入れる4つの箱からなるピルケースを用いて対応します。またカレンダーに1週間分、あるいは1ヵ月分の薬を貼っておけば、間違いなく服用できる患者さんの場合は、適当な間隔で誰かがチェックすることで対応できるかもしれません。抗認知症薬の中では、リバスチグミン貼付薬は、独居や認認介護の患者さんに使いやすいかもしれません。あらかじめ支援者が薬に日付を書いたり、正しく貼付するための指示をしたりすることは必要ですが、貼られている間は薬を服用しているということになり、確認がしやすいからです。9　レビー小体型認知症に対する治療薬の選択について教えてください。レビー小体型認知症（DLB）はアルツハイマー病、血管性認知症に次いで頻度の多い疾患であること、さまざまなBPSDを高頻度に呈すること、介護負担が大きいことなどから重要な疾患ですが、現時点では、保険適用のある治療薬はありません。しかし、ドネペジル、リバスチグミン、メマンチンには、DLB患者さんの認知機能、とくに注意機能に対する改善効果が示されています。これらの薬はDLB患者さんのBPSDに対しても有効で、コリンエステラーゼ阻害薬には、幻覚、妄想、アパシー、抑うつ、認知機能の変動に対する効果が報告されています。メマンチンには、幻覚、妄想、睡眠障害、食行動異常に対する効果が報告されています。わが国では、DLB患者さんに対しては、まずコリンエステラーゼ阻害薬を使用し、次にメマンチンの使用を検討することが多いと思います。しかし、これらの抗認知症薬では改善しなかったり、一時的に改善しても、疾患の進行に伴い再度悪化したりすることがあります。このような場合は抗精神病薬や漢方薬などを使用します。たとえば、非定型抗精神病薬であるクエチアピンには興奮、幻覚、妄想に対する効果が、オランザピンには幻覚、妄想に対する効果が、リスペリドンには興奮、妄想、猜疑心、幻覚に対する効果が示されています。抑肝散にも幻覚を軽減する効果が報告されています。また、レム睡眠行動障害にはクロナゼパムの眠前投与がしばしば有効です。DLBのパーキンソニズムに対してはレボドパが推奨されています。ただし、レボドパの反応はパーキンソン病と比較すると劣ります。また、レボドパで精神症状が出現したり悪化したりする可能性があります。以上の薬の投与は、少量から開始し、有害事象が生じていないかどうかをご家族に十分観察していただきながらゆっくり増量し、必要最低限の量を心がけます。抗コリン薬は認知機能を悪化させる可能性があるため、使用を避けるのが一般的です。10　認知症予防の薬剤を含めて、現在、開発中の抗認知症薬について教えてください。2013年1月のNATURE REVIEWS DRUG DISCOVERY誌によると、現在、102のアルツハイマー病治療薬の臨床研究が行われています。内訳は、第1相試験が43、第2相試験が52、第3相試験が７です。これらの新しい薬剤は作用機序によっていくつかに分類されますが、その一つは、現在使用可能な薬剤と同様の神経伝達物質に作用する治療薬です。これにはニコチン性アセチルコリン受容体拮抗薬、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬、5-HT4受容体作動薬、5-HT6受容体拮抗薬、ムスカリン受容体作動薬、ヒスタミン受容体拮抗薬が含まれます。タウ蛋白凝集阻害薬も第3相試験が開始されています。アミロイドβ（Aβ）をターゲットとした薬剤については31の試験が行われています。その中の9個はアミロイド前駆体蛋白（amyloid precursor protein：APP）をターゲットにしたαセクレターゼ促進薬、βセクレターゼ阻害薬、γセクレターゼ阻害薬または調整薬です。また能動免疫や受動免疫を利用してAβの重合、凝集を阻害したり、排泄を促進したりする免疫療法の試験も行われています。Aβ能動免疫療法としてはAβワクチンが、受動免疫療法としては、ヒトAβ抗体治療があります。しかし、現在までのところ、Aβをターゲットとした治療薬の中で認知機能や生活機能に対する効果が認められた薬はありません。この結果を受けて、アルツハイマー病の臨床症状が明らかになる前の早期の段階に髄液バイオマーカーやアミロイドPETを用いて診断し、これらの薬を投与する必要があるのではないかと考えられ始めています。アルツハイマー病以外の認知症に対する薬については、レビー小体型認知症に対するドネペジルの第3相試験が最近、わが国で行われました。結果についてはまだ報告されていませんが、ドネペジルがレビー小体型認知症に対して保険適用となる可能性があります。また、中年期の高血圧、糖尿病、脂質異常症は、血管性認知症、アルツハイマー病の危険因子です。したがって、これらの疾患を有する患者さんにとっては、これらの治療薬も認知症予防薬と呼べるでしょう。※2012年10月の認知症特集におけるQ&Aも併せてご覧ください。認知症のエキスパートドクターが先生方からの質問に回答！（Part1）認知症のエキスパートドクターが先生方からの質問に回答！（Part2）

　コラーゲン加水分解物の摂取は、紫外線B波（UVB）照射によるダメージを受けた皮膚のバリア機能や弾力性（ハリ）に効果があることが、マウス試験の結果、示された。株式会社明治のChisato Oba氏ら同社研究チームが報告した。UVB照射は皮膚に深刻なダメージを引き起こす。コラーゲン加水分解物およびコラーゲンペプチドが皮膚機能に効果があることは、in vivoおよびin vitroの試験において示されていたが、UVBですでにダメージを受けた皮膚への効果についての検討は、ほとんど行われていなかった。Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine誌2013年8月号の掲載報告。　研究グループは、UVB照射を行い皮膚のバリア機能および弾力性が障害された無毛マウスに、コラーゲン加水分解物を与える実験研究を行った。　具体的には、マウスの背側皮膚にUVBを単回照射（20mJ/cm2）もしくは複数回照射（10～30mJ/cm2、週3回を6週間）し、コラーゲン加水分解物を経口にて投与した。両群マウスについて皮膚測定と組織検査を行い解析した。　主な結果は以下のとおり。・対照マウスにおいて、単回UVB照射は、経表皮水分蒸散量（TEWL）と表皮過形成の増加、および皮膚角層水分量の減少などの皮膚バリア機能障害を引き起こした。・コラーゲン加水分解物の投与は、有意にTEWLと皮膚肥厚を減少し、皮膚角層水分量を増大した。・UVB複数回照射は、対照マウスにおいては皮膚の弾力性と皮膚のヒアルロン酸（HA）を減少したが、一方でコラーゲン加水分解物を投与したマウスにおいては、TEWLの増加および皮膚角層水分量の減少のいずれをも有意に抑制し、皮膚の弾力性と皮膚のHA量を改善した。

　藤田保健衛生大学の岸 太郎氏らは、統合失調症の増強療法としてノルアドレナリン・セロトニン作動性抗うつ薬（NaSSA：ミルタザピン、ミアンセリン）が有用かを系統的レビューにより検討した。The international journal of neuropsychopharmacology誌オンライン版2013年7月3日号の報告。　系統的レビューは、2012年12月にPubMed、コクランライブラリー、PsycINFOから無作為化プラセボ対照二重盲検比較試験のメタアナリシスを検索した。　主な結果は以下のとおり。・12試験、362例が抽出された（ミルタザピン：7試験、221例、ミアンセリン：5試験、141例）。・NaSSa増強療法はプラセボと比較し全体的な症状（SMD＝－0.75、95％CI：－1.24～－0.26、p＝0.003、11試験、301例）、陰性症状（SMD＝－0.88、95％CI：－1.41～－0.34、p＝0.001、9試験、240例）、奏効率（RR＝0.71、95％CI：0.57～0.88、p＝0.002、NNT＝4、p＜0.00001、6試験、163例）において優れていた。陽性症状、抑うつ症状、中止率では有意差はみられなかった。また、試験中に精神症状の悪化が認められた患者はいなかった。・ミルタザピンによる増強療法はプラセボと比較し全体的な症状（SMD＝0.98、95％CI：－1.74～－0.22、p＝0.01、7試験、194例）、陰性症状（SMD＝－1.25、95％CI：－1.88～－0.62、p＝0.0001、6試験、172例）、奏効率（RR＝0.70、p＝0.04、NNT＝4、p＝0.0004、4試験、119例）において優れていた。・NaSSa増強療法はアカシジアスコア（p＜0.00001）、錐体外路症状スケール（p＝0.01）の減少と関連していた。しかし、眠気、鎮静、傾眠を引き起こした（RR＝3.52、p＝0.002、NNT＝6、p＝0.01、8試験、209例）。・NaSSa増強療法（とくにミルタザピン）は統合失調症患者の全体的な症状および陰性症状を改善させることが示唆された。関連医療ニュース 統合失調症患者に対するフルボキサミン併用療法は有用か？：藤田保健衛生大学 統合失調症患者へのセロトニン作動薬のアドオン、臨床効果と認知機能を増大 統合失調症患者とタバコ、どのような影響を及ぼすのか？：藤田保健衛生大学

　高知県四万十市で国内の観測史上最高の41℃が観測されるなど、2013年は例年にない猛暑に見舞われている。連日の熱帯夜に寝苦しい思いをされている方も多いのではないか。医学論文にも睡眠にまつわる文献が多数投稿されている。今回は睡眠に関する記事をまとめて紹介する。寝室での夜間光曝露がうつ病に関連　現代生活では夜間光曝露が増加しているが、夜間光曝露はサーカディアンリズム（生体の概日リズム）の変調に関連している。しかし、家庭における夜間光曝露がうつ病と関連しているかどうかは不明である。今回、奈良県立医科大学地域健康医学講座の大林 賢史氏らが高齢者を対象とした研究の横断解析を行った結果、一般の高齢者において自宅の夜間光曝露が抑うつ症状に有意に関連することが示唆され、寝室を夜間暗く保つことによってうつ病のリスクが低下する可能性が示された。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2013年7月12日号に報告。http://www.carenet.com/news/general/carenet/35649境界性パーソナリティ障害と睡眠障害は密接に関連　Edward A. Selby氏は、境界性パーソナリティ障害（BPD）と睡眠障害の関連について、レトロスペクティブに検討を行った。その結果、BPDと睡眠障害との間に関連が認められ、両者が相互に悪影響を及ぼし合っている可能性が示唆された。これまで、BPDにおける慢性睡眠障害の状況を検討した研究は少なかった。Journal of Consulting and Clinical Psychology誌オンライン版2013年6月3日号の掲載報告。http://www.carenet.com/news/general/carenet/35263閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）と閉塞性肺疾患の有病率の関係は？　閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）と閉塞性肺疾患の有病率に関係はあるのか。OSAを有する成人患者とOSAのない成人患者において、COPD、喘息、COPDと喘息の合併、それぞれの有病率を検討した。http://www.carenet.com/news/population/carenet/35168メラトニン分泌の低下が2型糖尿病発症リスクを増大／JAMA　メラトニン分泌の低下と2型糖尿病発症リスクの増大が独立して関連していることが明らかにされた。米国・ハーバード公衆衛生大学院のCiaran J. McMullan氏らが行った症例対照研究の結果で、夜間のメラトニン分泌低下とインスリン抵抗性の増大との関連も明らかになったという。メラトニンは体内時計のコントロール下にあり、一般的には夜間の就寝後3～5時間で分泌はピークに達し日中はほとんど産生されない。先行研究において、メラトニンの糖代謝における役割の可能性が示唆され、またゲノムワイド研究ではメラトニン受容体の機能喪失と2型糖尿病発症率との関連などが報告されていたが、メラトニン分泌と2型糖尿病との関連を前向きに検討した報告はなかった。JAMA誌2013年4月3日号掲載の報告。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/34333長距離ドライバーのカフェイン摂取、事故リスク減少と関連／BMJ　商業用自動車の長距離ドライバーにとって、お茶やコーヒー、カフェイン錠剤などの法的に認められているカフェイン添加物は、事故のリスクを6割強減少することが、オーストラリア・ジョージ国際保健研究所のLisa N Sharwood氏らによる症例対照研究の結果、明らかになった。長距離ドライバーに関しては、疲労対策として違法な刺激物（コカインなど）の使用が知られる。一方で、カフェインは法的に認められた刺激物で広く消費されており、シミュレーションでは運転者の敏捷性や作業効率を亢進することが示されていたが、リアルワールドでの研究は行われていなかったという。BMJ誌オンライン版2013年3月18日号の掲載報告。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/34105閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療、プライマリ・ケアでも提供可能／JAMA　閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）の治療について、プライマリ・ケアでの提供が、睡眠専門医療施設での提供に匹敵することが、オーストラリア・フリンダース大学のChing Li Chai-Coetzer氏らによる無作為化非劣性試験の結果、示された。睡眠障害への気づきと受診を促す啓発活動や肥満者の増大でOSA治療のために専門施設を受診する患者が増え、戦略的な外来治療への関心が高まってきている。プライマリ・ケア受診患者の約3分の1にOSAの疑いがあるとの報告もあり、Chai-Coetzer氏らは、適切な訓練と簡便なマネジメントツールで、プライマリ・ケアでのOSA治療が提供可能か本検討を行った。JAMA誌2013年3月13日号掲載の報告より。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/33989ナルコレプシーのリスクが約16倍に、インフルワクチン接種の子ども／BMJ　ASO3アジュバント添加パンデミックA/H1N1 2009インフルエンザワクチン（Pandemrix）の接種を受けた英国の子どもで、接種後6ヵ月以内に睡眠障害であるナルコレプシーを発症するリスクが約16倍に増大したことが、同国健康保護局（HPA）のElizabeth Miller氏らの調査で明らかとなった。2010年8月、フィンランドとスウェーデンで同ワクチンの接種とナルコレプシーの関連を示唆するデータが提示され、2012年にはフィンランドの疫学調査により、ワクチン接種を受けた小児／青少年でリスクが13倍に増大したことが判明した。現在、北欧諸国以外の国での検証が進められている。BMJ誌オンライン版2013年2月26日号掲載の報告。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/33889統合失調症の陰性症状有病率、脳波や睡眠状態が関連か　統合失調症の研究では、臨床的な不均一性が混乱を招いていることを踏まえ、米国・ウェイン州立大学のNash N. Boutros氏らは、Deficit Syndrome（DS）を考慮した統合失調症の陰性症状集団の特定を試みた。統合失調症症候群に含まれる疾患として欠損型統合失調症（deficit schizophrenia）が提唱されており、欠損症候群診断基準（SDS；Scale for the Deficit Syndrome）の活用により持続的な陰性症状を特徴とするサブグループの特定が可能とされている。しかし長年にわたり、統合失調症の陰性症状集団の電気生理学的な相互作用を検討した研究は報告されているが、DSに焦点を当てた研究はごくわずかしかないのだという。Clinical Schizophrenia & Related Psychoses誌オンライン版2013年2月21日号の掲載報告。http://www.carenet.com/news/general/carenet/33732てんかん患者の50％以上が不眠症を合併！　てんかん患者では睡眠障害が頻繁にみられるものの、不眠症とてんかんとの関係はほとんど明らかとなっていない。ボストン大学のMartina Vendrame氏らは、てんかん患者における睡眠状態に関して調査した。Journal of clinical sleep medicine誌オンライン版2013年2月1日号の報告。http://www.carenet.com/news/population/carenet/33636むずむず脚症候群と統合失調症、遺伝子の関連が示唆　脚がむずむずして眠れない、といった症状を呈するむずむず脚症候群（レストレスレッグス症候群：RLS）。その原因は明らかになってはいないが、脳内のドパミン調節機能障害や鉄分の不足が大きく影響していると言われている。また、ゲノムワイド関連解析やいくつかのレプリケーション研究により、RLSとBTBD9遺伝子の一塩基多型との関連も示されている。韓国のSeung-Gul Kang氏らは抗精神病薬誘発性のRLSと統合失調症患者のBTBD9遺伝子多型との関連を調査した。Human psychopharmacology誌オンライン版2013年1月30日号の報告。http://www.carenet.com/news/general/carenet/33516低用量ゾルピデム舌下錠、不眠症患者における中途覚醒後の入眠潜時を短縮　米国・ヘンリーフォード病院（デトロイト）のThomas Roth氏らは、中途覚醒後の入眠困難を訴える不眠症患者を対象に、新規低用量ゾルピデム舌下錠の有用性をプラセボと比較検討した。その結果、低用量ゾルピデム舌下錠は中途覚醒後の入眠潜時を有意に短縮することを報告した。Sleep誌2013年2月1日号の掲載報告。http://www.carenet.com/news/head/carenet/33494検証！統合失調症患者の睡眠状態とは　統合失調症患者では、睡眠状態に問題を抱えることがしばしば見られる。また、睡眠状態が統合失調症の各症状に影響を及ぼす可能性もある。ポルトガル・リスボン精神病院センターのPedro Afonso氏らは、睡眠パターンや睡眠の質、QOLに関して、統合失調症患者と健常者で違いがあるかを検討した。The world journal of biological psychiatry : the official journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry誌オンライン版2013年1月15日号の報告。http://www.carenet.com/news/head/carenet/33323

　コーヒーやお茶などカフェインを含む飲料と健康に関する話題は、医学誌でもたびたび論文が掲載される。今回はそれらに関する記事をまとめて紹介する。コーヒー摂取との関連「認めず」―4大上部消化管疾患　コーヒー摂取と4大上部消化管疾患（胃潰瘍、十二指腸潰瘍、逆流性食道炎、非びらん性胃食道逆流症）との間に有意な関連は認められないことが、亀田メディカルセンター幕張 消化器内科の島本 武嗣氏らによる横断的研究で明らかになった。PLoS One誌オンライン版2013年6月12日号の報告。http://www.carenet.com/news/risk/carenet/35810糖尿病患者の血圧を下げるのは緑茶orハイビスカスティー？　1日3杯、ハイビスカスティーや緑茶を飲むことは、血圧高めの2型糖尿病患者に好影響を与えるかもしれない。　2型糖尿病患者における軽度高血圧症にハイビスカスティーと緑茶が及ぼす影響を比較した試験の結果から、4週間、毎日3杯のハイビスカスティーや緑茶を飲むことは、どちらも収縮期および拡張期血圧の低下につながることが明らかになった。本研究は、イラン・Shahid Sadoughi 医科大学のHassan Mozaffari-Khosravi氏らによる検討で、Journal of Dietary Supplements誌2013年6月10日号に掲載された。http://www.carenet.com/news/general/carenet/35790コーヒー・紅茶の摂取量と原因別の死亡率の関係～人種によって異なる？　コーヒーや紅茶の摂取量と死亡率は逆相関することが示唆されているが、原因別の死亡率との関係はあまりわかっていない。米国マイアミ大学のHannah Gardener氏らは、コーヒーや紅茶の摂取量と原因別の死亡率（血管関連、血管関連以外、がん、すべての原因）との関係を、多民族集団ベース研究であるNorthern Manhattan Studyでプロスペクティブに検討した。この調査では、人種によりコーヒー摂取量と血管関連死との関係が異なることが示唆された。Journal of Nutrition誌オンライン版2013年6月19日号に掲載。http://www.carenet.com/news/general/carenet/35428長距離ドライバーのカフェイン摂取、事故リスク減少と関連／BMJ　商業用自動車の長距離ドライバーにとって、お茶やコーヒー、カフェイン錠剤などの法的に認められているカフェイン添加物は、事故のリスクを6割強減少することが、オーストラリア・ジョージ国際保健研究所のLisa N Sharwood氏らによる症例対照研究の結果、明らかになった。長距離ドライバーに関しては、疲労対策として違法な刺激物（コカインなど）の使用が知られる。一方で、カフェインは法的に認められた刺激物で広く消費されており、シミュレーションでは運転者の敏捷性や作業効率を亢進することが示されていたが、リアルワールドでの研究は行われていなかったという。BMJ誌オンライン版2013年3月18日号の掲載報告。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/34105紅茶・コーヒーの摂取量と前立腺がんリスクの関係　近年、紅茶やコーヒーの摂取と前立腺がんリスク低下が関連付けられている。オランダ・マーストリヒト大学のMilan S. Geybels氏らは、米国ワシントン州キング郡におけるケースコントロール研究で、紅茶・コーヒーの摂取と前立腺がんリスクとの関連を検討した。その結果、紅茶の摂取と前立腺がんリスクの低下との関連性が認められ、コーヒーの摂取については関連が認められなかったことが報告された。Cancer Causes Control誌オンライン版2013年2月15日号の掲載報告。http://www.carenet.com/news/general/carenet/33591

　ヘリコバクター・ピロリ菌に対する逐次的治療の除菌効果は、7日間3剤併用治療に比べ優れるが、より長期の3剤併用治療やビスマス製剤ベース治療との間には差はないことが、イタリア・ヴェルシリア病院のLuigi Gatta氏らの検討で示された。標準治療であるプロトンポンプ阻害薬（PPI）＋クラリスロマイシン＋アモキシシリン（またはメトロニダゾール）による3剤併用療法の除菌率は、現在、当初の目標値である80％に達しない状況にあるという。逐次的治療は、ピロリ菌の除菌治療薬として確立された既存薬を、同時ではなく逐次的に投与する方法で、クラリスロマイシン耐性菌に高い効果を示し、標準治療よりも優れた除菌効果をもたらす可能性が示唆されている。BMJ誌オンライン版（2013年8月7日）掲載の報告。逐次的治療の除菌効果をメタ解析で評価　研究グループは、ピロリ菌の逐次的治療の有効性を評価するために、文献を系統的にレビューし、メタ解析を行った。18歳以上の未治療のピロリ菌感染患者に対する除菌治療において、逐次的治療を従来治療や新治療と比較した無作為化対照比較試験を対象とした。　文献の収集には、3つの医学データベースを使用し、2013年5月までに発表された論文を検索した。また、欧州、米国、アジアの消化器関連の主要な6学会の抄録集を調べた。必要に応じて、未発表データを得るために著者と連絡を取った。　逐次的治療は、PPI（1日2回）＋アモキシシリン（1g、1日2回）の2剤併用療法を5日間施行後、PPI（1日2回）＋クラリスロマイシン（500mg、1日2回）＋ニトロイミダゾール誘導体（1日2回）の3剤併用療法を5日間施行することとした。除菌率84.3％、耐性菌除菌率72.8％　46試験が解析の対象となった。逐次的治療に5,666例が、従来治療・新治療には7,866例が割り付けられた。逐次的治療の除菌率は84.3％（95％信頼区間[CI]：82.1～86.4）であった。　除菌効果は、逐次的治療が7日間3剤併用治療よりも有意に優れた（相対リスク[RR]：1.21、95％CI：1.17～1.25、治療必要数[NNT]：6、95％CI：5～7）。10日間3剤併用治療との比較でも、逐次治療は有意に優れたが、その優位性は小さかった（RR：1.11、95％CI：1.04～1.19、NNT：10、95％CI：7～15）。　逐次的治療と14日間3剤併用治療（RR：1.00、95％CI：0.94～1.06）、ビスマス製剤ベース治療（RR：1.01、95％CI：0.95～1.06）、非ビスマス製剤ベース治療（RR：0.99、95％CI：0.94～1.05）との間には差は認められなかった。　8試験で治療前の抗菌薬感受性試験に基づく除菌データが得られ、クラリスロマイシン耐性菌の除菌率は72.8％（95％CI：61.6～82.8）であった。　著者は、「従来治療や新治療の除菌効果は不十分であり、逐次的治療は7日間3剤併用治療よりも優れた」とまとめ、「地域の耐性菌発現状況のモニタリングに基づく治療が有用と考えられる。新薬の開発が必要であり、それまではより効果的な併用レジメンの組み合わせの探索を続けるべきである」と指摘している。

　アロマテラピーやハンドマッサージが認知症患者にいくつかの利点をもたらすことが報告されている。オーストラリアのChieh-Yu Fu氏らは、長期介護施設で生活する認知症患者における破壊的行動にアロマテラピーやハンドマッサージが有用かを、単盲検比較試験にて検討した。BMC complementary and alternative medicine誌オンライン版2013年7月10日号の報告。　本試験では、介護施設3施設に入所する破壊的行動経験を有する認知症患者67例を、以下の3群に無作為に割り付けた。1群はアロマテラピー（3％ラベンダー油スプレー）＋ハンドマッサージ：22例、2群はアロマテラピーのみ：23例、3群はプラセボ群（水スプレー）：22例とし、1日2回、6週間実施した。評価には、コーエン・マンスフィールドagitation評価票（CMAI）、ミニメンタルステート検査（MMSE）を使用し、介入前、介入中および介入後に行った。　主な結果は以下のとおり。・アロマセラピー、またはアロマセラピー+ハンドマッサージを受けた認知症患者の攻撃的行動において有意な改善は認められなかった。・今後、抗精神病薬の使用有無を含めた大規模臨床試験が望まれる。関連医療ニュース これからのアルツハイマー病治療薬はこう変わる 認知症患者の約2割にせん妄が発現 認知症高齢者5人に1人が抗コリン薬を使用

　脳室内出血のない特発性テント上脳内出血への早期手術によるアウトカム改善について検討したSTICH IIの結果が、英国・ニューカッスル大学のA David Mendelow氏らにより報告された。大きな改善は示されなかったが、臨床関連の生存アドバンテージがある可能性が示されたという。同患者への早期手術によるリスクとベネフィットの釣り合いについては、これまで明らかにされておらず、STICH IIにおいて初期保存療法との比較で検討が行われた。Lancet誌2013年8月3日号（オンライン版2013年5月29日号）掲載の報告より。早期手術群と初期保存療法群で比較　STICH IIは、これまで明らかになっていない、脳室内出血のない10～100mL量の表層性脳内出血で発作後48時間以内に入院した意識下患者への、早期手術介入のリスクとベネフィットの釣り合いを検討することを目的とした。試験は、同患者について初期保存療法と比べて早期手術はアウトカムを改善すると仮定して行われた、国際並行群間無作為化試験であった。　研究グループは、27ヵ国78施設にて、無作為化後12時間以内の早期血腫除去術＋薬物療法を行った患者と、初期薬物療法単独群（その後に必要であると判断されれば血腫除去術を施行）を比較した。患者の割り付け（1対1）は、電話とインターネットベースの自動無作為化サービスにて行い、試験に関する情報はマスキングされなかった。　主要アウトカムは、6ヵ月時点で患者に質問票を送付して得られた予測ベースの二分アウトカム（良好か不良）だった。評価は、8ポイントの拡張版グラスゴーアウトカムスケール（GOSE）で行われた。解析は、intention to treatであった。6ヵ月時点の死亡、障害スコア増大せず　被験者601例のうち、307例が早期手術群に、294例が初期保存療法群に無作為化された。6ヵ月時点の追跡評価はそれぞれ298例、291例が受け、そのうち297例、286例が解析に組み込まれた。　解析の結果、アウトカムが不良であったのは、早期手術群で174/297例（59％）だったのに対し、初期保存療法群は178/286例（62％）であった（両群の絶対差：3.7％、95％信頼区間[CI]：－4.3～11.6／オッズ比[OR]：0.86、95％CI：0.62～1.20、p＝0.367）。　6ヵ月時点の死亡率は、早期手術群18％、初期保存療法群24％だった（OR：0.71、95％CI：0.48～1.06、p＝0.095）。　これらの結果を踏まえて著者は、「STICH II試験の結果、脳室内出血のない特発性表層性脳内出血への早期手術は、6ヵ月時点の死亡や障害を増大せず、わずかだが臨床関連の生存アドバンテージがある可能性が確認された」と結論している。

　米国・ウェイクフォレスト大学のScott A. Davis氏らは、米国食品医薬品局（FDA）が12歳以上への処方を認可しているざ瘡（にきび）治療薬について、思春期（12～18歳）とそれよりも年少者（本研究では7～11歳と定義）への処方について比較すること、および皮膚科医と小児科医で処方パターンに違いがあるかを調べた。年少者のざ瘡有病率は増大しているが、これまでFDAが12歳以上への適応を認可しているざ瘡治療薬が、この年齢層に処方されているのかは不明であったという。Pediatric Dermatology誌オンライン版2013年7月22日号の掲載報告。　研究グループは、ざ瘡と診断された小児の治療に関するデータを、1993～2009年の全米外来医療調査（NAMCS）から集めて解析を行った。集めたデータを、年齢層と医師の専門分野で層別化し検討した。　主な結果は以下のとおり。・医師は、年少者（7～11歳）に対し、多岐にわたるFDA認可薬を適応外処方していた。・主要な治療は、アダパレン（14.4％、商品名：ディフェリン）、過酸化ベンゾイル（12.8％、国内未承認）、トレチノイン（12.5％、国内未承認）などの外用薬によるものであった。・年少者への治療は、医師の専門によってかなり異なっていた。皮膚科医は外用レチノイドの頻度が高く、プライマリ・ケア医は抗生物質（とくに経口薬）を好んで処方していた。・本研究は、NAMCSからの痤瘡の重症度および形態に関するデータが不足していることと、縦断的データが欠如している点で限界があった。・年少者のざ瘡に対して、FDA認可の治療選択肢が限られている中で、適応外処方は一般的に行われていることが明らかになった。また本研究によって、その処方パターンから、小児科医の間に知識のギャップが存在する可能性があることが判明した。

　EBM（Evidence-based medicine）の推進とともに、各診療領域において診療ガイドラインの整備が進められています。　診療ガイドラインは、「医療者と患者が特定の臨床状況で適切な決断を下せるよう支援する目的で、体系的な方法に則って作成された文書」のことであり、肝癌診療ガイドライン2005年版前文にも「本ガイドラインが今後の肝細胞癌の診療に大いに役立つものと信じるが、臨床の現場での判断を強制するものではないし、医師の経験を否定するものでもない。　　本ガイドラインを参考にした上で、医師の裁量を尊重し、患者の意向を考慮して個々の患者に最も妥当な治療法を選択することが望ましい。」とされているとおり、個別具体的な患者に対する診療を行うに当たり絶対的に従わなければならないルールではありません。　しかしながら、ひとたび医療訴訟となった場合、診療ガイドラインは医療水準を検討するに当たり、最も重要な文書となります。　この現実は、司法におけるどのような理論からきているのか。それに対し、医療者は診療ガイドラインは絶対的なルールではないと言い続けるほかないのか。本シンポジウムでは、医療と司法の双方の立場からあるべき診療ガイドライン像を検討したいと考えております。司法と医療の相互理解の促進という「医療法学」の世界にぜひ、触れてみてください。■メインテーマ　「医療法学的視点から見た診療ガイドラインのあり方」■開催日時　2013年9月14日（土）　13：00～17：00（17:30～レセプション/要予約）■参加費　無料（レセプション3,000円）　■会場　東京大学医学部附属病院 入院棟A15階 大会議室（〒113-8655 東京都文京区本郷7-3-1）　　・ 東大病院アクセスマップ　　・ 構内マップ■対象　医師、看護師、医療従事者、医学生、法学部生 など■プログラム　　・13：00～13：10　開会のあいさつ　　　　古川 俊治氏（慶應義塾大学法科大学院教授・医学部外科教授：医師、弁護士）　　・13：10～13：40　医療訴訟において診療ガイドラインが重視された実例　　　　富永 愛氏（富永愛法律事務所：医師、弁護士）　　　・13：40～14：10　医療者から見た診療ガイドライン　　　　山田 奈美恵氏（東京大学医学部附属病院総合研修センター特任助教：医師）　　・14：20～14：50　裁判における診療ガイドライン等文献の法的位置づけ　　　　山崎 祥光氏（井上法律事務所：弁護士、医師）　　・14：50～15：20　医療法学的視点から見た診療ガイドラインのあり方　　　　大磯 義一郎氏（浜松医科大学医学部教授〔医療法学〕、帝京大学医療情報システム研究　　　　センター客員教授：医師、弁護士）　　・15：20～15：50　医療法学的視点から見たよりよい診療ガイドラインの提示　　　　小島 崇宏氏（北浜法律事務所：医師、弁護士）　　・16：00～16：50　パネルディスカッション　　・16：50～17：00　閉会のあいさつ　　　　土屋 了介氏（公益財団法人がん研究会 理事）■申込　氏名、所属、連絡先、レセプション参加の有無を記載のうえ、　　　　事務局（lawjimu@hama-med.ac.jp）までお申込みください。●参考　医療法学の学習コンテンツ「MediLegal」はこちら　http://www.carenet.com/report/series/litigation/medilegal/index.html

　米国・ザッカーヒルサイド病院のMichael L. Birnbaum氏らは、若年者の注意欠陥多動性障害（ADHD）における抗精神病薬使用に関する薬剤疫学データのシステマティックレビューとプール解析を実施した。その結果、若年ADHDの約1割で抗精神病薬が投与されていること、抗精神病薬による治療を受けている若年者の約3割にADHDがみられる状況を報告した。Current Psychiatry Reports誌2013年8月号の掲載報告。　若年ADHDへの抗精神病薬の処方について懸念が高まっているが、利用可能なデータベースは個々の試験に限られている。そこで、全体的な頻度と経年的な傾向を明らかにすることを目的に、若年ADHDにおける抗精神病薬使用に関する薬剤疫学データのシステマティックレビューとプール解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・ヒットした1,806件の試験のうち21件で、以下の3つの集団解析データの報告を含んでいた。1）抗精神病薬による治療を受けている若年者（ 15件、34万1,586例）2）若年ADHD（9件、619万2,368例）3）一般の若年者（5件、1,428万4,916例）・抗精神病薬による治療を受けている若年者の30.5±18.5％がADHDを有していた。その割合は、1998年から2007年の間に21.7±7.1％から27.7 ±7.7％（比= 1.3±0.4）へと増加していることが長期試験で示された。・若年ADHDの11.5±17.5％が抗精神病薬の投与を受けていた。その割合は、1998年から2006年の間に5.5±2.6％から11.4±6.7％（比= 2.1±0.6）へと増加していることが長期試験で示された。・一般の若年者の0.12±0.07％でADHDが確認され、抗精神病薬の投与を受けていた。その割合は、1993年から2007年の間に0.13±0.09％から0.44±0.49％（比= 3.1±2.2）へと増加していることが長期試験で示された。・以上の知見より、抗精神病薬は臨床的に重要かつ大勢の若年ADHDに使用されていることが示唆された。処方の理由およびリスク対ベネフィットに関するエビデンスが少ないため、さらなる検討が望まれる。関連医療ニュース 自閉症、広汎性発達障害の興奮性に非定型抗精神病薬使用は有用か？ 抗てんかん薬によりADHD児の行動が改善：山梨大学 摂食障害、成人期と思春期でセロトニン作動系の特徴が異なる！

　くすぶり型多発性骨髄腫の高リスク例については、レナリドミド（商品名：レブラミド）、デキサメタゾン（同：レナデックス）を用いた治療を早期に開始したほうがベネフィットを得られることが、スペイン・サラマンカ大学病院のMaria-Victoria Mateos氏らによる検討の結果、明らかにされた。くすぶり型多発性骨髄腫に対する治療は、有効な治療薬がほとんどなく、利用可能な治療薬は長期毒性への懸念があり、症状が発現するまでは経過観察が標準とされている。背景には、同疾患の活動性疾患への進行リスクが低い（年率10％）ことがあるが、研究グループは、これまで研究ターゲット集団として検討されていなかった、同患者の40％を占める高リスク例（進行する確率が2年で50％）について、早期介入の有用性を検討する第3相無作為化オープンラベル試験を行った。NEJM誌2013年8月1日号の掲載報告。高リスクの119例を治療群と観察群に無作為化　試験は、高リスクのくすぶり型多発性骨髄腫患者119例を、治療群と観察群に無作為に割り付けて行われた。治療群の患者は、1サイクル4週間の導入療法［レナリドミド25mg/日（1～21日目）＋デキサメタゾン20mg/日（1～4日目、12～15日目）投与］を9サイクル受け、その後に1サイクル28日間の維持療法（1～21日目にレナリドミド10mg/日投与）を2年間受けた。　主要エンドポイントは、症候性疾患に進行するまでの期間とした。副次的エンドポイントは奏効率、全生存率、安全性とした。治療群の進行ハザード比0.18、死亡ハザード比0.31　119例のうち、57例が治療群に、62例が観察群に割り付けられた。ベースラインの両群の特性は均等であった。　追跡期間中央値40ヵ月後、進行までの期間中央値は、治療群（未到達）が観察群（21ヵ月）よりも有意に延長した（治療群の進行のハザード比[HR]：0.18、95％信頼区間[CI]：009～0.32、p＜0.001）。　また、3年生存率も治療群のほうが高率であった（94％vs. 80％、治療群の死亡のHR：0.31、95％CI：0.10～0.91、p＝0.03）。　治療群では部分奏効以上の達成が、導入療法後に79％、維持療法中では90％で認められた。　毒性は主にグレード2以下であった。

CareNet.comでは認知症特集を配信するにあたって、事前に会員の先生方から認知症診療に関する質問を募集しました。その中から、とくに多く寄せられた質問に対し、大阪大学　数井裕光先生にご回答いただきました。2回に分けて掲載します。今回は、認知症とうつの鑑別方法、抗認知症薬の投与開始時期と効果の判定方法、増量のタイミング、コリンエステラーゼ阻害薬にメマンチンを併用する場合のタイミングについての質問です。Part2（Q6～Q10）はこちら1　認知症とうつ病の鑑別方法を教えてください。うつ病は高齢者に多く、患者さんやご家族が物忘れを訴えることもしばしばです。また注意力や集中力の低下のために、認知機能検査の得点が初期の認知症の患者さんと同程度に低下することもあります。このため、認知症とうつ病との鑑別は臨床的に重要です。うつ病と比べて認知症（とくにアルツハイマー病）で認められやすい症状を列挙すると、初発症状が物忘れである（うつ病では気分の落ち込みや意欲低下）記憶検査で自由再生も再認も障害される（たとえば、3単語を用いた記憶検査などで、覚えた単語をヒントなしに患者さんに思い出してもらう想起法を「自由再生」と呼ぶ。一方、答えの単語とそうでない単語をランダムに提示し、あったかなかったかを答えてもらう想起法を「再認」と呼ぶ。うつ病では自由再生は障害されても再認は障害されにくい）物忘れの自覚と深刻味が乏しい（うつ病では過剰に訴えることが多い）見当識障害を伴う（うつ病では見当識は保たれる）うつ病の既往がないなどです。頭部MRIや脳血流検査などの神経画像検査が鑑別に必要な場合もあります。とくに、早発性のアルツハイマー病患者さんでは上記の認知症の特徴が明らかにならず、MRIでも明瞭な萎縮を認めないことがあるので、脳血流検査が必要となることがあります。うつ病と診断していても、抗うつ薬などの治療の効果が乏しかったり、認知障害が進行したりする場合には、専門医への紹介を検討してください。アルツハイマー病患者さんの40～50％に抑うつ気分を認めるともいわれているため、認知症にうつ症状が合併しているかもしれないという視点も重要です。認知症に伴ううつ症状は、悲哀感、罪責感、低い自己評価のような古典的なうつ症状よりも、喜びの欠如、身体的不調感などの非特異的な症状が目立ちやすいという特徴があります。また、認知症患者さんに高頻度に認めるアパシーをうつ症状と混同しないことも重要です。アパシーでは、趣味や家事などの日常の活動や身の回りのことに興味を示さない、意欲が低下するなどの症状を認めますが、悲哀感、罪責感、低い自己評価、喜びの欠如、身体的不調感は認めません。2　抗認知症薬の投与開始時期について教えてください。抗認知症薬を早期から投与したほうがよいのでしょうか？ わが国で使用可能な抗認知症薬は、アルツハイマー病に対するコリンエステラーゼ阻害薬3種類（ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン）とNMDA受容体拮抗薬１種類（メマンチン）です。コリンエステラーゼ阻害薬は軽度の状態から使用可能なので、薬の投与開始時期はアルツハイマー病と診断した時ということになります。また、これらの薬剤の主たる効能は、症状の進行抑制なので、アルツハイマー病の診断が確かであれば、早期から投与して、良い状態を少しでも長く維持させることを目指します。実際、早期に治療開始した患者さんのほうが、その後の全般的機能や認知機能の悪化が少ないという報告もあります。最近の研究では、アルツハイマー病患者さんが認知症の段階になった時、あるいはその前段階の軽度認知障害（Mild Cognitive Impairment: MCI）の段階でも、脳内のアルツハイマー病の病理過程はかなり進行していることが明らかになっています。したがって、症状が軽くても疾患としてはある程度進行していると考えるべきです。また、コリンエステラーゼ阻害薬にはアルツハイマー病患者さんの海馬や全脳の萎縮の進行を遅延させる効果も報告されており、神経保護作用を有する可能性もあるからです。留意点としては、MCIの基準を満たす患者さんの原因疾患はアルツハイマー病だけでなく、うつ病などもあるため、すべてのMCI患者さんにコリンエステラーゼ阻害薬を投与してよいわけではなく、アルツハイマー病の診断を正確に行うことが前提です。3　抗認知症薬の効果の判定方法について、判定するまでの期間など、具体的に教えてください。効果判定の時期や方法について、わが国でとくに推奨されているものはありません。海外のガイドラインでは6ヵ月後に評価するとされていますが、評価法については明確に記載されていません。逆に認知機能検査に関して、Mini Mental State Examination（MMSE）のような簡易なものでは不十分であると記載されています。しかし実臨床場面では、複数のご家族やデイケアなどのスタッフからの情報とMMSEのような認知機能検査の結果などをもとに効果を判定することになると思います。ご家族が最も期待するのは記憶障害の改善なのですが、ご家族が記憶障害の改善を実感できる患者さんは少ないと思います。どの抗認知症薬においても改善を認めやすい症状は、意欲低下、注意・集中力の障害です。したがって、まず効果の判定には、これら症状の改善の有無を患者さんの周囲の複数の人に確認してもらうのがよいと思います。ご家族に聞くときは、具体的には、「言葉数が増えましたか」「何かをしようとすることが多くなりましたか」「表情が明るくなりましたか」などというように質問しましょう。しかしながら、アルツハイマー病は進行性の疾患なので、大きな変化がないというのも、効果があると考えてよいと思います。実際、前述の海外のガイドラインでは、投与前と同様に投与後も悪化している場合に、他剤への変更を検討するということになっています。ただし投与後に不変であっても、患者さん自身やご家族が、よりよい改善を期待して他剤への変更を希望する場合には変更してよいと思います。4　抗認知症薬の増量のタイミング（症状の目安など）を教えてください。ドネペジルは軽度から重度まで、すべての段階のアルツハイマー病に適応があります。これに対してガランタミン、リバスチグミンは軽度と中等度の患者さんに、メマンチンは、中等度と重度の患者さんに適応を有しています。したがって、保険適用の観点からは、中等度になったらメマンチンを併用し、重度になったらドネペジル10mgに増量、あるいは変更します。軽度認知症レベルとは、銀行などの手続きも含めた財産管理ができない、買い物で必要な物を必要な量だけ買うことができない、パーティーの段取りのような複雑な作業はできないが、家庭内の日常生活には支障が生じていない段階です。中等度認知症レベルとは、時期や場面にあった服を選べない、入浴を時々忘れるなどが生じ、日常生活にある程度の介護が必要な状態です。重度認知症レベルとは、服を着ることができない、入浴に介助が必要、トイレがうまく使えないなど、日常生活に多大な介助が必要な状態です。しかし、アルツハイマー病は緩徐に連続的に進行していく疾患なので、どこからが中等度でどこからが重度かの線引きをすることは困難ですし、境界には幅があります。そこで実臨床場面では、患者さんやご家族から日常生活上の障害に関する情報を聴取し、中等度、重度への移行をおおまかに判断しますが、同時に、患者さんやご家族の進行に対する不安、増量に対する意向なども聞いて、総合的に判断します。たとえば、ご家族が明らかに進行したと感じ、これに対して何とかしてほしいという気持ちが強い場合は、日常生活のごく一部のみで次の段階に移行した可能性がある程度でも、追加や増量を検討します。5　コリンエステラーゼ阻害薬にメマンチンを併用する場合のタイミングと、併用する際の増量や追加の順番を教えてください。アルツハイマー病患者さんにコリンエステラーゼ阻害薬を使用していても、症状が進行し、中等度認知症レベル（Q4参照）に至った時にコリンエステラーゼ阻害薬にメマンチンを併用します。メマンチンの増量は規定に従い、5mgから開始し、1週間ごとに5mgずつ増量していき、20mgの維持量まで持っていきます。しかしわが国での発売後の調査で、めまいや眠気などの副作用を認める例が少なくないことが明らかになりました。そこでこの副作用を防止するために、2～4週間ごとに増量する先生もいらっしゃいます。中等度の段階で初めてアルツハイマー病と診断した患者さんの場合は、コリンエステラーゼ阻害薬とメマンチンのどちらを先に処方するかという選択に迫られます。これまでの研究報告からは、コリンエステラーゼ阻害薬のほうがメマンチンよりも、認知機能に対する効果が大きいようなので、コリンエステラーゼ阻害薬を先に処方するほうがよいでしょう。ただし、患者さんの身体的既往症、合併症、精神行動障害によってはメマンチンを先に投与する場合もあります。しかし単独処方よりも両薬剤を併用することによって進行抑制効果が増すため、基本的には併用処方を目指します。したがって、どちらか一方のみを処方する期間は短いでしょうから、どちらが先かについてはあまり神経質にならなくてもよいと思います。※2012年10月の認知症特集におけるQ&Aも併せてご覧ください。認知症のエキスパートドクターが先生方からの質問に回答！（Part1）認知症のエキスパートドクターが先生方からの質問に回答！（Part2）

　真菌が付着した靴下を洗浄する場合、低温での洗濯では真菌病原体が十分に死滅しないため、高温で洗濯することが望ましいことが、イスラエル・テルアビブ大学のBoaz Amichai氏らによって報告された。 真菌が付着した衣類からは再感染の可能性があるが、これまで十分に検証されていなかった。 The International Society of Dermatology誌オンライン版2013年7月24日掲載報告。　Amichai氏らは、異なる水温での家庭洗濯によって、靴下に付着した真菌をどのくらい排除できるか、その効果を評価した。靴下は足白癬患者から81足集められた。　主な結果は以下のとおり。・調査に使用した靴下は、足白癬患者が着用した後、40℃または60℃の洗濯水で洗浄され、室温で乾燥された。・真菌培養検査に用いたサンプルは、つま先部分とかかと部分の2ヵ所からそれぞれ採取された。・40℃の洗濯水で洗浄されたサンプルのうち、29足（36%）の真菌培養が陽性であった。なお、14足はつま先部分で、15足はかかと部分であった。・そのうち、紅色白癬菌は4検体、アスペルギルス属は20検体で検出された。・同様の条件の靴下を60℃の洗濯水で洗浄した場合、5足（6%）の真菌培養が陽性であった。なお、3足はつま先部分で、2足はかかと部分であった。・60℃の洗濯水で洗浄した靴下では、アスペルギルス属のみ検出された。・酵母は40℃の洗濯で死滅した。・以上の結果より、真菌を死滅させるためには低温の洗濯水は効果的ではないことから、省エネや環境保護といった流れに反するものの、真菌が付着した靴下は高い水温（60℃）での洗濯が必要であることが示唆された。

2013年7月4日、東京都港区において小児てんかんをテーマにしたプレスセミナー（共催：大塚製薬・UCBジャパン）が開催された。そこで行われた、岩崎 俊之氏（北里大学医学部小児科学講師）による講演「てんかん治療と家庭生活・学校生活への影響」についてレポートする。岩崎氏は、日常的に小児てんかん患児を診ており、てんかん患児が安全で快適な日常生活を過ごすためには、てんかんについて正しい知識を持つことが重要である、と訴えた。小児において、てんかんは約100人に1人の割合でみられる決して珍しくない疾患である1)。痙攣や意識消失などの発作が主な症状である。小児てんかんの治療には、抗てんかん薬による薬物治療と並んで、家庭と医療機関、そして教育現場がともに連携することが、非常に重要である。セミナーでは、それを物語るひとつの事例が紹介された。症例：7歳の男児。抗てんかん薬を内服していたが、発熱時に全身性の強直間代性痙攣が出現するため、解熱の坐剤を併用していた。幼稚園までは、男児の発熱時に職員が坐剤を挿肛する対応ができたため、治療による発作の抑制が可能であった。しかし、小学校では、教師による医療行為が法的に許可されていないため、男児の発熱時に坐剤投与ができずにいた。この問題について家族は、主治医・教育委員会職員・校長・担任および養護教諭との話し合いを重ね、緊急時の医療行為の必要性について訴えた。ついには、市の教育委員会が現場の小学校と連携して、特例として男児の発熱時の坐剤使用を認めた。この動きにより、小児てんかんに限らず、必要不可欠な場合には医療行為が可能になるよう検討が進められている。これは、家族が積極的に働きかけを行ったことによって、問題が明らかになった典型的な事例である。現在、保健師助産師看護師法第4章第31条により、保育所・幼稚園と特別支援学校では、主治医からの指示があれば医療行為を行うことができるが、小学校の教師にはこの法律が適用されない。このような状況では、関係者全員が話し合い協力することで、ケースごとに解決策を見出すほかなく、ときには、主治医と学校関係者が直接話すことも重要であると岩崎氏は語る。てんかんは、てんかん発作を主症状とする大脳の慢性疾患であるため、罹患すると完治は難しいと考えられてきたが、小児てんかんについては、適切な時期に適正な治療を行うことで、発作抑制が可能である。薬剤によってコントロールされれば、ほとんどの学校行事に参加可能であり、海外旅行も不可能ではないという。しかし、てんかんの症状は、痙攣に限ったものではない。家族は日ごろから、子供の性格の変化（怒りっぽくなったなど）や成績の悪化、同じ動作を繰り返すなどのサインを見逃さないことが重要である。小児てんかんと診断されても薬剤によるコントロールが可能となった今、てんかんの症状や治療に対する誤解を少しでも減らし、各々が正しい理解を持って、てんかん患児と接することが必要なのではないだろうか。出典：1) Murray CJL, et al. Global Comparative Assessment in the Health Sector: Disease Burden. Expenditures, and Intervention Packages. Geneva. World Health Organization. 1994.（ケアネット　岸田有希子）

　統合失調症の薬物治療ではドパミンD2受容体を65～80％占有することで、錐体外路症状や認知機能障害のリスクを最小限にし、治療効果を最適化できると考えられている。この受容体占有率を保つことが維持期治療でも必要かどうかは不明である。慶應義塾大学の森口 翔氏らは、維持期におけるD2受容体占有をCATIE試験のフェーズ1のデータより再評価した。Journal of clinical psychopharmacology誌オンライン版2013年　7月29日号の報告。　対象は、抗精神病薬により寛解した統合失調症患者30例［リスペリドン12例、オランザピン12例、ジプラシドン（国内未承認）6例］。寛解の定義は、初期評価および1、2、6ヵ月時点でPANSS特定8項目（2005年のAndreasenらの定義による）が3以下であることとした。6ヵ月時点でのD2受容体占有率のピーク値およびトラフ値は、母集団薬物動態解析およびD2予測モデルを用い、抗精神病薬の血漿中濃度より推定した。　主な結果は以下のとおり。・6ヵ月時点でのD2受容体占有率のピーク値およびトラフ値はそれぞれ70.3％±9.8％、60.5％±20.2％であった（推定平均±SD）。・約半数（46.7％、14例）の患者においては、D2受容体占有率が65％未満であった。・統合失調症の維持治療において、D2受容体占有率は必ずしも65％以上必要でない可能性があることが示唆された。関連医療ニュース 抗精神病薬の等価換算は正しく行われているのか 維持期の統合失調症患者において現在の薬物投与量は最適か？ 統合失調症“再発”の危険因子は？