新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の感染者報告が増加し続けている。ご存じのように新型コロナの感染拡大状況に関しては、感染症法上の分類が5類に移行してからは、定点報告に切り替わっている。その最初が2023年第19週（5月8〜14日）だが、この時の全国での定点当たりの感染者数は2.63人。その後、この数字はほぼ一貫して右肩上がりの増加を続け、最新の第35週（8月28日～9月3日）には20.50と約10倍にまで達している。しかし、東京都心の様子を見ている限りは、「どこ吹く風？」くらいの雰囲気だ。そうした中で、第35週の定点当たりの報告数が32.54人となり、都道府県別では全国第2位（1位は岩手県の35.24人）の宮城県医師会の会見を報じたテレビニュース映像がインターネット上で流れている。会見した宮城県医師会会長の佐藤 和宏氏の「医療現場は非常にひっ迫。助けられる命も助けられない」「これが医療崩壊。私はこの言葉が好きではないが、実際起こってみるとこれが医療崩壊なんだと思います。今はすでに『第9波』の中にいる」「やはりコロナはまだ終わっていないと思う。今更そんなこと言うなと、楽しくやりたい気持ちも私も十分わかるけど、身を守って、高齢者などの命を守るためには、まずマスクをしてほしい」という発言は、かなりの切迫感がこもっている。この発言、たまたま私は同じ宮城県出身であるため痛いほどわかる側面がある。宮城県と言えば、県庁所在地は杜の都で有名な仙台市で、事実上の東北地方の首都のような扱いでもある。その意味では医療的にも恵まれている部分もある。しかしながら、それは仙台市レベルで見ればであって、宮城県全体で俯瞰すると、やや状況が変わってくる。とくに病床数の多い総合病院の偏在はここでも大きな課題である。実際、私の実家のある町は、市区町村でいう町だが、人口は3万人を超える。にもかかわらず、町内には有床診療所しかない。確かに電車に乗って30分程度で仙台市内に辿り着けるし、車で10分程度も走れば隣接する自治体の総合病院にも行ける。「何も問題はないじゃないか？」と言われるかもしれないが、それは電車や自動車での移動に問題がないことが前提だ。このような医療提供体制で、新型コロナの定点報告数が30人を超えたらどのようになるかは容易に想像がつく。これは実際のデータからも窺い知ることができる。令和3（2021）年医療施設（動態）調査・病院報告によると、宮城県全体での人口10万人当たりの病床数は病院で1075.9床、一般診療所で61.6床。実は東北6県の中では最低値だ（もちろん多ければいいものではないことは百も承知である）。ちなみに人口約227万人の宮城県にいる日本感染症学会専門医は36人。これを、新型コロナの定点報告数が一時期30人を超えた沖縄県で見てみると、人口10万人当たりの病床数は病院で1267.4床、一般診療所で55.9床。人口約147万人に対する前述の感染症専門医数は26人。これに加え、宮城県の面積が沖縄県の3倍という事情を加味すれば、実のところ宮城県のほうが医療提供体制、感染症診療体制ともに脆弱と言っても過言ではない。さてこの報道に関する反応はざっくり言えば真っ二つである。医療従事者やある程度医療に知見のある人の多くは、この報道を淡々と引用し、注意喚起を促す方向が多いが、医療とはほぼ無縁の一般人では「また補助金目当てか？」「過去のインフルエンザ（以下、インフル）の流行時でこんなに騒いだか？」的な反応が散見される。「インフルで医療崩壊しなかったのにコロナで医療崩壊するのはおかしい」理論は時に医療従事者の一部も使う。確かにインフルの場合、厚生労働省・感染症サーベランス事業により発出される流行発生警報の基準は定点報告数30人が基準で、過去の警報発出時期に各地の医師会から医療崩壊を訴えることはほとんど聞かなかった。しかし、過去から繰り返しこの連載でも触れているように、新型コロナとインフルは大きく異なる。そもそも感染力が異なり、市中より明らかに警戒度・感染防止対策が進んでいるはずの医療機関内でも院内感染が容易に起こるという現実がある。当然ながら、受け入れる医療機関は相当警戒度を高めなければならず、スペック上の病床数や人員数は十分に機能しなくなる。しかも一般人側は、新型コロナに対し未だインフルほどの馴染みはないため、新型コロナ以前はインフルの疑いがあっても受診しなかった人の一部が、今は風邪様症状で受診する傾向がある。こうなれば当然、前述の医療崩壊が現実となる。よく「医療崩壊は日本の医療制度の欠陥が原因」という言説も耳にする。これは一理ありかもしれない。だが、その制度上の欠陥とは、大雨時に常にダムが無調整で放流を続けているかのような医療のフリーアクセスに行きつく。こうした主張をする人は、このフリーアクセスを制限したら、本当に日常の医療提供体制に満足するのだろうか？ 私個人は甚だ疑問である。医療知識のない一般人の主張ならば、時と場合によって戯言と流しても良いが、医療従事者の一部がそういう主張をすると、いい加減にしてほしいと思うのは私だけではないだろう。新型コロナの5類移行以後を「ポストコロナ」時代と定義するなら、その時代に入り、いつまでこうした不毛な論争を続けなければならないのだろう。

（1）英文要約に使えるプロンプト論文の執筆や学会の抄録作成などをしている際に、指定された文字数を超過していまい、文字数を削らなければならない、という経験をしたことはないでしょうか。そのような場合、ChatGPTに作成した文章を「○○字以内で要約してください」と指示すると、その条件で要約してくれるため重宝します。また、論文を一通り執筆した際にAbstractを作成する場合や、学会発表でスライド内の文字数を削りたい場合などに、文章を要約する機能が有効になります。プロンプトの例は以下のとおりです。＃役割あなたはプロの英文編集者です＃命令書入力文の要約を行ってください＃制約条件出力は英語で行ってください○○ words以内で要約してくださいアカデミックな単語を使用しつつ、わかりやすい表現にしてください＃入力文（ここに要約したい文章を入力）図1のような長い文章を100 words以内に要約するように依頼すると、図2のように指定された文字数で出力が返ってきます。出力した結果は入力した文章を元に作成しているため、大きな間違いは起こりにくいと思いますが、本来の意図と異なる内容になる可能性があるため、内容は必ずダブルチェックし、採用するかどうか取捨選択を行いましょう。あまりに見慣れない英語が多く、不自然に感じるという場合には、制約条件のところに「英語が母国語ではない人にとってもわかりやすい表現を使用してください」などというような条件を追加すると文調を調整することができます。なお、入力する言語や出力する言語はそれぞれ英語や日本語に指定することができます。（図1）要約前の文章画像を拡大する（図2）要約後の文章画像を拡大する（2）英文書き換えに使えるプロンプト英語で論文を書いている際に、「本文中の内容をAbstractにも繰り返して記載したい」というような場合、同じ表現を使用すると単調になってしまうことがあります。また、既存の論文の内容を参考にして文章を書きたい場合、引用元の表現を自分の論文に使用すると、剽窃になってしまう恐れがあります。こういった場合、元の文章を同じような意味でほかの言葉に置き換える「パラフレーズ」というテクニックが重要になります。英語が母国語ではない日本人にとっては苦痛な作業ですが、文章生成が得意なChatGPTを有効活用することで、労力を減らすことができます。以下は、パラフレーズに使えるプロンプトの例です。＃役割あなたはプロの英文編集者です＃命令書入力文のパラフレーズを行ってください＃制約条件出力は英語で行ってください同じ意味を保ちつつ、なるべく文章の構造を変えるようにしてくださいアカデミックな単語を使用しつつ、わかりやすい表現にしてください＃入力文（ここに書き換えたい文章を入力）書き換えを行った例を図3に示しています。こちらについても、作成後の文章の確認が必要で、とくに専門用語や固有名詞が置き換わってしまう可能性があるため注意しましょう。また、当然ですがこの作業を行えば必ず剽窃を避けることができるというものではなく、最終責任は著者自身にあることを自覚しておく必要があります。ChatGPTを書き換えに使う際のデメリットは、出力された文章がいまひとつだった場合に、ほかの単語や表現の候補を探すのに手間がかかるという点です。英文書き換えについては「QuillBot」のような、ほかのAIツールもあるため、頻繁に活用する方はChatGPT以外のツールを利用することをおすすめします。（図3）英文書き換えの例画像を拡大する

2021年に近畿大学医学部教授に着任した大塚 篤司氏。現職を含め計3回挑んだ教授選をテーマにしたコラムをWebで連載し、今年7月には”小説“として書籍『白い巨塔が真っ黒だった件』（幻冬舎）にまとめた。「Web連載のスタート時は医局改革について書くつもりだったのが、教授選について書いた回の反響があまりにも大きくて…。自分としてもきちんと振り返っておこうと本にまとめました」。執筆を終えての思いと、これからの展望について聞いた。理不尽さの前に立ち尽くす、日本の中堅層に読んでほしい――新著では、実力よりも政治力が問われる教授選の実態を、余すところなく描いています。波紋を呼びそうな内容の本書をまとめた原動力は？Web連載が始まると、「こんなところまで書いていいんですか？」と周囲からの反響が大きく、みんなそんなに教授選のことを知りたいのか、と感じました。反響の大きさから、書籍にまとめる話が進んだのですが、スキャンダラスな暴露本にはしたくなくて…。基本的に、連載もそれをベースにまとめた本書も“フィクション”です。主人公である僕の心情はリアルなものですが、ほかの登場人物や設定は架空のものです。物語としてまとめ直すことで、自分の書きたいことを縛りなく、書き切ることができました。僕はこれまで何冊も本を書きましたが、フィクションは初めて。編集の方に「小説の書き方」を手取り足取り教えてもらいました。おかげさまで、すらすら読めるエンタメ小説に仕上がったと思います。――教授選に2回破れ、精神的に追い詰められていく様子が描かれています。そこを乗り越え、3回目に挑まれた理由は？僕が医師になったのは2003年ですが、そのときは医師の働き方の多様性がありませんでした。医局に入るか、民間病院で部長になるか、開業するか、といったくらいの選択肢しかない。僕は研究をしたかったし、チームで仕事をしたかったので医局に入りましたが、入局したら「そのまま教授を目指す」のが既定路線であり、それをなぞってきた感はあります。そして、医局の中でいい経験もつらい経験もする中で、自分の理想とする医局をつくりたい、と思うようになりました。とはいえ、この20年間で医師のキャリアも多様化しました。僕はSNSの医療発信に力を入れており、それを契機に医療者以外の方とのつながりが増え、世界が広がりました。大学以外の場所でもチームで面白い仕事ができることを実感したのです。2回目の教授選の敗戦は精神的にこたえましたが、そのときにはそうした外とのつながりがあったので、「大学にいることにこだわらなくてもいいかな」と考えられました。そんなとき、今のポジションの話が来たのです。情報発信やマーケティングに熱心な大学だと聞いていたので自分と合うのでは、という気持ちがあったのと、「これでダメならもういいや」と割り切って挑むことができました。――本書を一番読んでほしい人は？Web連載は医療者向けのサイトで書いていたので、今回本にすることで一般の方にも届くといいなと思っています。以前の僕のように、硬直した組織の中で閉塞感を抱え、もっと本当はよくできるのに…と、モヤモヤした思いを抱えながら働いている、そんな中堅層の方でしょうか。僕も何度も組織に絶望し、夢を諦めそうになりました。でも、そのときに周囲や家族の助けがあって、いま一歩のところで踏みとどまってきました。不透明な意思決定などの理不尽な目に遭い、希望を失っている人が日本中にいます。そうした状況にいる人に「もう少し頑張れば、光が見える。一緒に頑張ろう」という励ましのメッセージを込めました。2年でここまで進めた医局改革――教授に着任されて2年、医局改革はどのように進めているのでしょうか？わかりやすいところでは、「教授の総回診」を廃止しました。小説『白い巨塔』で一般にも知られるようになった、医局のシンボル的な行事です。以前は教授の診察テクニックを若手が盗む、といった意味があったのだと思いますが、時代は変わり、若手が学べる場は増えました。若手の学びの場としては効率が悪く、患者さんからも「ぞろぞろ来られて、感じが悪い」というマイナスの声が上がるようになりました。もうそういう非効率的なことはやめよう、と決めたのです。病棟全体を把握する必要はあるので、週1回、僕と看護師長と病棟医長の3人で回診し、若手は相談があればそこに来てもらい、なければ自分の仕事をする、というスタイルにしました。――2024年からスタートする「医師の働き方改革」への対応は？皮膚科の特徴として、女性医師の比率がきわめて高いことがあります。僕の教室でも入局者の7～8割が女性で、彼女たちが希望を持ってキャリアを築ける環境づくりが必須です。子供のお迎えに間に合うよう、それまで就業時間後に始めていたカンファレンスを就業時間内に終わるよう改めたり、カンファレンスや勉強会を育児休業中の先生も見られるようにWeb配信して現場復帰をスムーズにしたり、といった工夫をしました。加えて、有給休暇をきちんと取れるように徹底しています。本書でも書いていますが、僕自身、過労とストレスで一度倒れたことがあります。また、スイスへの留学時は夏休みと冬休みをそれぞれ2週間ずつ取れる環境でした。それまで働き詰めだったので「そんなに休んだら成果が出ないだろう」と思っていたのですがそんなことはなく、しっかり休んだほうが、生産性が上がることを実感しました。そうした背景から、教授就任のタイミングで2週間連続して取得できる有給休暇を設定し、まずは自分から取るようにしています。女性の多い医局として、働き方改革の新たなモデルを率先してつくっていかなければと思っています。――医局は医師派遣など人事的な役割も大きいですが、個人の希望やキャリアとのバランスは？医局と人事は切っても切り離せない関係です。医師個人のキャリアや生活の満足度を上げつつ、地域の医療を守らなければなりません。近大は私立なので、国立大学とは地域医療において求められる役割が少し違いますが、それでも近県含め、医療が手薄な地域の方の健康を守る責任があります。本人が望まない人事は基本的にしませんが、まずは医局員とよく話すようにしています。たとえば、親の診療所を継ぐ予定のある人なら「地域の医療も知っておいたほうがいいかもしれないよ」とアドバイスするなど、視野を広げてキャリアを選べるように話し合っています。若手とたくさん話し、彼ら・彼女らの興味を知って、機会があれば外に連れ出したり、人を紹介したりしています。僕自身、大学から出て、外の世界の方とつながって、世界がぐっと広がった実感があります。希望を持ってキラキラした目で入局してきた若手が、狭い病院に閉じ込められ、疲弊してしまうのは避けたい。医師の仕事は忙しく、とくに若手の間は業務に忙殺されがちですが、無駄をなくし、時間を捻出し、外の世界とつなげて閉塞感を感じさせないようにする。そこはマネジメントの力量だと思います。――最近では医局に属さない若手医師も増えていますが、医局の魅力とは？批判的に語られることが多い医局ですが、その持つ力や価値は今でも大きいと思います。若手であれば、ロールモデルがたくさんいるのが良い所でしょう。「こんなキャリアがあるんだ」と参考にできる先輩がたくさんいます。そして、医師は個人でも働けますが、インパクトの大きな研究や、社会を動かす大きいプロジェクトはやはり組織でないとできません。ノーベル経済学賞を受賞した心理学・行動経済学者のダニエル・カーネマン博士が提唱している「ピーク・エンドの法則」というものを意識しています。これは「人間がいろいろな記憶を振り返ったときに、ピーク時とエンド時の記憶が印象を決める」という理論です。たとえば、ディズニーランドへ行ったとき、チケットが高かったとか行列に長時間並んだ、などのマイナスの経験をしても、アトラクションに乗ったときの楽しさと帰り際のパレードの素晴らしさ、つまりは「ピーク」と「エンド」の記憶が素晴らしいから、みんながまた行こうとするわけです。この理論を知ったとき、とても腑に落ちる感じがしました。医局がワクワクする「ピーク」を感じられる場となり、いつか離れる「エンド」には良い記憶として残ってほしいと思います。「チーム」としての実績を作りたい――今後の目標は？今後は「近畿大学皮膚科がやった仕事」を増やしたい。今はどうしても僕が前に出て、広告塔のようになっている面がありますが、研究でも臨床でも「ああ、近畿大学皮膚科っていい仕事をしてるよね」と認知されることを1つずつ作っていきたい。大学ですからもちろん研究業績ならいいですし、産学連携・ベンチャーなどもありうるでしょう。チームとしての実績を作り、認知されることが目標です。個人的な長期目標は、「老害」にならないこと（笑）。僕もこれまでやってきたことに対する自負があるので、年齢を重ねたとき、若手から批判されたら反発する気持ちは出ると思います。でも、だからといって「オレはすごい、まだまだやれる。批判するヤツは潰す」とやってしまったら、若い力が育たない。社会全体でそれをやって萎縮しているのが、今の日本でしょう。でも、権力を持つと人は簡単に変わってしまう。老害にならないためには、外とつながり続け、価値観をアップデートしていかねばなりません。幸い、周囲にいくつになっても最前線で活躍している方や若手を育てている方など、尊敬できる先輩方がいるので、そうした方たちの背中を見ながら、自分なりの働き方、生き方を追求したい。今回の執筆が大変ながらも楽しかったので、小説もまた書きたいですね。書籍タイトルの入ったオリジナルのネクタイは、高校生の娘さんのデザインによるもの。書籍情報『白い巨塔が真っ黒だった件』『白い巨塔が真っ黒だった件』著者大塚 篤司定価1,650円（税込）発行幻冬舎（2023年7月）（ケアネット　杉崎 真名）

　米食品医薬品局（FDA）は8月24日、再発型の多発性硬化症（MS）に対する点滴静注薬であるタイサブリ（一般名ナタリズマブ）の初のバイオシミラー（バイオ後続品）であるTyruko（一般名natalizumab-sztn）を承認したことを発表した。バイオシミラーとは、FDAがすでに承認済みの生物学的製剤と類似性が極めて高く、臨床的効果に大きな差のない生物学的製剤のことを指す。　Tyrukoの使用は、1）臨床的に孤立した症候群（初めて単一のMS症状が出現した状態）、2）再発寛解型MS（症状が現れる再発と症状が治る寛解を交互に繰り返す）、3）二次性進行型MS（再発寛解型MSを経て、徐々に再発がなくても症状が進行していく状態）の3つのタイプのMSに対して承認された。なお、Tyrukoはタイサブリと同様に、従来のクローン病治療薬やTNF（腫瘍壊死因子）-α阻害薬が奏効しない、あるいは忍容性のない中等度から重度の活動性のクローン病患者において、臨床的な応答と寛解の誘導を目的に使用することも可能である。　FDA医薬品評価研究センター（CDER）のPaul R. Lee氏は、「バイオシミラーは新たな治療選択肢を提供するものであり、Tyrukoの承認は再発型MS患者における治療アクセスを増やす可能性がある。今回の承認は、MS患者が自分の症状をコントロールする上で有意義なものとなるだろう」と述べている。　Tyrukoの承認は、同薬剤とタイサブリとの間に、安全性、純度、力価（すなわち、安全性と有効性）において意味のある差がないことを示すエビデンスに基づいている。Tyrukoやタイサブリを含めたナタリズマブ製剤の添付文書の枠組み警告には、脳のウイルス感染症である進行性多巣性白質脳症（PML）のリスク増加に関して記載されている。FDAは、ナタリズマブ製剤を処方する際には、PML発症のリスク因子である、抗JCウイルス（JCV）抗体の有無、治療期間の長期化、免疫抑制剤の使用歴などを考慮すべきであると指摘している。　このようなPML発症リスクの存在から、ナタリズマブ製品は、特定の制限付き薬物流通プログラムの下で、リスク評価および緩和戦略（REMS）に従って提供される。REMSは、ナタリズマブ製剤を処方する医療専門家とその調剤を担う薬局に対して特定の認定資格を求め、また患者もREMSに登録される必要がある。REMSの要件の一部を挙げると、処方者は初回注入の3カ月後と6カ月後、その後は6カ月ごとに、また治療を中止する場合は中止直後とその6カ月後に、患者を評価する必要がある。　添付文書には、ヘルペス感染、血小板減少、免疫抑制、アナフィラキシーなどの重篤なアレルギー反応、肝毒性などのリスクに関する警告が追加されている。副作用として最も頻繁に生じるのは、関節痛、尿路感染症、下気道感染症、胃腸炎、膣炎、うつ病、四肢痛、腹部不快感、下痢、発疹である。　Tyrukoの承認はSandoz社に対して付与された。

第97回　英語で「薬を中止する」は？He had a tarry stool this morning.（彼は今朝、タール便がありました）Okay, let’s hold aspirin.（わかりました、アスピリンは中止しましょう）《例文1》Steroid was held yesterday.（ステロイドは、昨日中止しました）《例文2》We are going to discontinue antibiotics tomorrow.（明日、抗菌薬を中止する予定です）《解説》「薬を開始する・中止する」というのは、患者さんや医療者同士のコミュニケーションで頻繁に行われるやりとりです。“hold”は「持っておく」という意味の動詞ですが、「やめておく」「控えておく」という意味もあり、hold＋薬で、「薬を中止する・休止する」という意味になります。ちなみに、動詞の“hold”にはほかの使い方もあり、“Hold on please.”（ちょっと待ってください）、“Hold your breath.”（息を止めてください）といった表現も覚えておくと便利です。また、「中止する」を表すほかの動詞としては、“stop”や“discontinue”などがあります。“discontinue”という動詞は、“continue”（継続する）に否定を表す“dis”が接頭語に付いているので、継続の反対、つまりは「中止する」という意味を覚えやすいでしょう。講師紹介

　プロスポーツチームを新たに誘致した都市では、インフルエンザによる死亡者数が急増するという研究結果が報告された。米ウェストバージニア大学ジョン・チェンバース・カレッジ・オブ・ビジネス＆エコノミクスのBrad Humphreys氏らによる研究で、詳細は「Sports Economics Review」に6月8日掲載された。　新しい都市にプロスポーツチームを誘致する際には、多額の税金が投入されることが多い。研究グループによると、2000年以降、米国の州政府や地方自治体は、新しいスタジアムの建設に200億ドル（1ドル143円換算で約2兆8600億円）近く、年間にするとおよそ10億ドル（同約1430億円）を投じてきた。これらの投資は、主に政府が債券を発行して調達した補助金で賄われている。　Humphreys氏らは、米疾病対策センター（CDC）の54年間にわたる122都市でのインフルエンザによる死亡データと、NBA（ナショナル・バスケットボール・アソシエーション）、NFL（ナショナル・フットボール・リーグ）、NHL（ナショナル・ホッケー・リーグ）、MLB（メジャー・リーグ・ベースボール）のプロスポーツチームが都市に到着した日付およびこれらのリーグの試合開催期間のデータを収集。都市の人口、気温、降雨量、毎年流行するインフルエンザ株など、ウイルスの拡散に関連する要因を考慮して、両者の関連を検討した。　その結果、1962年から2016年の間にプロチームを誘致した米国の都市では、チーム到着後にインフルエンザによる10万人当たりの死亡者数が4〜24％増加していたことが明らかになった。具体的には、NFLのチームがこれまでプロスポーツチームを抱えたことのない都市に移動してきたときには、インフルエンザによる死亡者数が平均で17％増加していた。これはインフルエンザにより年に約13人の超過死亡が生じたことを意味する。また、NBAのチームを新たに迎え入れた場合には、その都市のインフルエンザの死亡者数が平均して4.7%増加していた。影響が最も小さかったのはMLBチームを迎え入れた場合で、年に3人のインフルエンザによる超過死亡をもたらしていた。これとは反対に影響が最も大きかったのはNHLのチームを迎え入れた場合で、インフルエンザによる10万人当たりの死亡者数が24.6％増加していた。これは年に約20人の超過死亡に相当するという。　論文の共著者である、ウェストバージニア大学のJane Ruseski氏は、「ホッケーチームを迎え入れることでインフルエンザによる死亡者がこれほど増える理由には、NHLのシーズンとチームが本拠を置く場所の両方が関係していると考えられる。NHLのシーズンは、インフルエンザのシーズンとほぼ完全に重なっている上に、NHLチームは寒冷地に本拠を構える可能性が高いからだ」と説明している。ただし、インフルエンザとスポーツリーグのシーズンの重なりが、インフルエンザによる死亡者数増加の主な要因であると断定することはできないと同氏は言う。　一方Humphreys氏は、「スポーツチームがある都市の人々は、チームがない都市の人々よりも病気になる可能性が高いことが、この研究で示された。この結果は、プロスポーツイベントの開催に関するわれわれの考え方を変える可能性がある」と指摘する。そして、「納税者が、プロスポーツチームのせいで病気になり、医療制度に負担をかけ、仕事を休むことで企業の収益に悪影響を与え得ることを理解すれば、プロスポーツ施設に補助金を出すことに消極的な姿勢を示すようになるだろう」と話している。　論文の筆頭著者である米オールド・ドミニオン大学のAlexander Cardazzi氏は、「同様の傾向が、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）にも当てはまる可能性が高い」との見方を示す。同氏は、「スタジアムやアリーナで開催されるスポーツイベントでは、大勢の人々が至近距離に集まる。これらの観客は、手であちこちの環境表面に触れ、話したり大声を出したり、ハイタッチなどで人と接触をする」と述べ、このような行動がインフルエンザウイルスや新型コロナウイルスの拡散につながると話している。

日本発祥の疾患「Hikikomori」が国際的に認知Unsplashより使用2022年に米国精神医学会が発行した『DSM-5-TR』に「Hikikomori」が掲載されました。日本語の「ひきこもり」が国際的に認知されつつあるということを意味しています1）。私は一介の呼吸器内科医なので、これを知らず、結構衝撃的でした。さて、九州大学病院における「ひきこもり」に関する研究を紹介したいと思います。Kyuragi S, et al.High-sensitivity C-reactive protein and bilirubin as possible biomarkers for hikikomori in depression: A case-control study.Psychiatry Clin Neurosci. 2023 Aug;77(8):458-460.九州大学における気分障害ひきこもり外来、および関連精神科医療機関を通じて行われたパイロット研究です。被験者は、現在大うつ病エピソードを有する患者121例で、ひきこもり群である「6ヵ月以上」「ほとんど自宅で過ごす」患者45例、非ひきこもり群である「週に4日以上外出する」患者76例で構成されています。血中バイオマーカーとして、過去に精神症状と関連が示されている血清FDP、フィブリノゲン、HDL-コレステロール、LDL-コレステロール、ビリルビン、尿酸、高感度CRPを測定しました。結果、高感度CRP値はひきこもり群で有意に高く、ビリルビン値は有意に低いことが示されました。ただし、高感度CRPの平均（±標準偏差）は、非ひきこもり群2.4±0.5μg/mL、ひきこもり群2.6±0.6μg/mLと、一見それほどの差はないように思われます（統計学的には有意差あり、p＜0.05）。とはいえ、高感度CRPは、複数の研究グループによって、自殺企図のバイオマーカーである可能性が示唆されています2,3）。とくに直近で自殺企図を持っている人においてCRPが高くなるとされており、厳密な機序は不明ですが、何らかの炎症性機序が作用している可能性が考えられています。1）American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5-TR. American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022.2）Courtet P, et al. Increased CRP levels may be a trait marker of suicidal attempt. Eur Neuropsychopharmacol. 2015 Oct;25(10):1824-1831.3）Loas G, et al. Relationships between anhedonia, alexithymia, impulsivity, suicidal ideation, recent suicide attempt, C-reactive protein and serum lipid levels among 122 inpatients with mood or anxious disorders. Psychiatry Res. 2016 Dec 30;246:296-302.

以前の本連載で触れた調剤業務の一部外部委託の実証事業に関して9月6日、大きく進展した。同日の定例会見で大阪府知事の吉村 洋文氏が、大阪府と大阪市、「薬局DX推進コンソーシアム」（代表：狭間 研至氏）と共同で国家戦略特区制度に基づく調剤業務の一部外部委託事業の提案を行ったと表明。同日、ほぼ同時並行で定例会見を行っていた大阪府薬剤師会もその場で同コンソーシアムにオブザーバーとして参加することを表明した。これで“役者”は揃ったことになる。改めて、今回の調剤業務の一部外部委託というものが何かについて解説しておきたい。まず、薬局では患者が処方箋を持参すると、それに基づき薬剤師による調剤、鑑査を経て、患者に服薬指導を行う。これが在宅業務になると、「患者宅への薬の配送」という業務も加わる。昨今では薬機法改正により、薬剤師は服薬後のフォローアップも義務化された。この辺りは近年、厚生労働省（以下、厚労省）が薬剤師業務に関して何かにつけて使う「モノからヒトへ」「対物業務から対人業務」へという流れを受けた政策である。もっともこれは言葉で言うのは簡単だが、現実はなかなか難儀だ。毎日、大量の処方箋を応需する保険薬局の現場では、どうしても処方薬の取り揃えなどモノに関わる必須の業務に忙殺される時間は多い。たとえば調剤室を完全機械化すれば、モノに関わる時間を減らすことができる。実際、そうした取り組みを行っている薬局は一部にはある。しかし、その投資金額は膨大になるため、中小薬局にとっては「絵に描いた餅」だ。そこで出てきた構想が調剤業務の一部外部業務委託である。要は処方箋を受け付ける薬局とその調剤業務を委託する薬局が別に存在し、薬は処方箋を受け付けた薬局経由か、調剤業務を委託された薬局経由で患者に届けられる仕組み。処方箋を受け付ける薬局では調剤業務の負荷が軽減されるため、その分だけ患者への服薬指導や多職種との連携などの対人業務に時間を割くことができるというスキームである。このように説明すると、「処方箋を持ってきた患者は薬もないまま窓口で服薬指導を受けるだけなのか？」「調剤業務を委託された先からの配送時間分だけ、患者が窓口で待たされるだけではないか？」との指摘もあるだろう。だが、そもそもこの構想は、主に昨今増加している薬剤師による在宅服薬指導を念頭に置いたものだ。この場合、前述のような指摘はほぼ問題なくなる。また、調剤報酬は処方箋を受け付けた薬局が受け取る形になり、調剤業務を委託される薬局は委託元からの業務委託料が収入となる。もちろんこのスキームは現行法ではNGである。当初この構想は、前述のコンソーシアム代表を務める狭間氏が経営するファルメディコの運営薬局内での分業のような形で、狭間氏が内閣府の国家戦略特区制度を利用した事業として提案された。ちなみに冒頭から「一部」とただし書きをつけているが、この提案では調剤業務のうち高齢者向けなどを中心に行われる複数の内服薬の一包化のみを対象としている。一包化は服用者側にとっては簡便な分だけ、薬局側がその作業に一定の時間を取られるからだ。特区への提案事業は、内閣府から所管省庁に検討要請が行われるが、これに対して厚労省は実施が同一の三次医療圏内であることに加え、委託先、委託元への監視指導が必要になることから特区措置の創設段階から事業参加薬局が所在する地方公共団体、つまり都道府県や市区町村の参加が前提と回答した。狭間氏自身は薬局・薬剤師業界では著名人だが、大阪府、兵庫県で複数の薬局を経営し、自身が代表取締役を務めるファルメディコは、はっきり言えば自治体からは無名に近い。そのファルメディコがこの条件をクリアするのは、当初はかなり困難と思われた。より端的に言えば、この特区事業に対して厚労省はゼロ回答、そうした意図があるかどうかは別にして「罷り成らぬ」と宣言したに等しい。本来ならばここで万事休すなのだが、狭間氏側は国内調剤チェーンのトップ3社など合計21社を正会員とした前述のコンソーシアムを形成。そこに大阪府、大阪市が乗っかる形で、瞬く間にこのハードルをクリアしてしまった。地方公共団体の参加という最も困難なハードルをクリアできたのは、たぶん大阪府、大阪市の「特殊事情」があったと思われる。それはこうした規制緩和的なものに最も頑強に抵抗するのは、多くの場合、政府与党の中核にいる自由民主党とその支持団体の関係者である。ところが大阪府、大阪市はご存じのように規制緩和を主要政策に掲げる政党である日本維新の会の牙城。大阪府政、大阪市政の与党が自民党ならば、おそらくこうした特区申請の要請があった場合には内々に大阪府薬剤師会に打診が行き、そこで「ノー」と言われれば終わりだ。あるいはこうした要請が行われた段階で、府庁、市役所の役人が忖度して事前にふるい落としてしまうことさえある。結局、大阪府、大阪市、コンソーシアムが組んでしまったことで、地元の大阪府薬剤師会（以下、府薬）は、事実上包囲網を敷かれた形となった。ちなみに府薬は、この提案が表面化してから、表向きに見える限りでは反対の急先鋒だった。しかし、当の狭間氏のほうは自身が率いる日本在宅薬学会の会見で「府薬の席は用意している」とラブコールを送り続けていた。そして結局、今回、府薬は参加することになったのだが、その会見での説明は何とも隔靴掻痒なものだった。6日、府薬の会館で行われた定例会見に赴いたが、私は定例会見での定例参加メンバーではないこともあり、府薬会長で元日本薬剤師会副会長だった乾 英夫氏自身が「なんか見かけない人いるね」と言いながら近づいてきて名刺交換することになり、挙句の果てに会見冒頭で並居る府薬役員や他社の記者の前で自己紹介をさせられる羽目になった。さてその会見、配布された資料には「保険調剤業務の一部外部委託について（国家戦略特区関係）」との記載があったが、会見では乾氏が「これは最後に私が説明します」と意味深な言い方をし、後回しにされた。会見開始から約40分、ついに乾氏がこの話題を切り出した。その内容は「（特区提案事業について）今でも非常に違和感がある」「解決し難い課題を改善するのが特区制度。調剤業務に大きな課題があるとの認識はない」「本当に患者さんにメリットになるかが一番疑問」と、従来の府薬あるいは日本薬剤師会のスタンスを並べ始めた。ところが、この後には「暫定版ガイドラインが公表され、今後は厚労省も実証事業を行う」「ただし、コンソーシアムが厚労省の実証事業よりも先行的に実施することになる」「特区事業は厚労省も管理すると思われ、患者さんの安全・安心を守る立場から関与したい」といきなり急旋回で“舵”を切った。まるで厳冬の札幌に向かっていた航空機が、いつの間にか赤道を超え、真夏の南半球の空港に着陸したかのような展開だ。府薬側の説明によると、コンソーシアムには安全性検討委員会、有効性検討委員会、経済性検討委員会の3委員会があるが、この各委員長と狭間氏との定期的なミーティングが開催されており、そこに出席してこの事業に関する意見を表明するという参加形態だ。簡単に言ってしまえば、オブザーバー参加ということだ。参加人数は最低1名だが、それ以上の場合もありうる。会長である乾氏自身の参加や正式会員参加の可能性は否定した。参加開始時期も現時点では未定という具合だ。しかしながら府薬としては調剤の一部外部業務委託に反対という姿勢は堅持するという何ともわかりにくいもの。会見に出席した役員からは、「コンソーシアムは賛同者の集まりで、中から聞こえるのは良いことが中心。批判的に検討できるか否かは中に入らないとわからない。まったく情報が入ってこない状況で見ていても、府薬としては『わからない』としかコメントできない」との説明もあった。今回の玉虫色の決定については、府薬理事会での承認も経ているが、その内部も割れていると伝わっている。実際、周辺取材をすると、断固反対という役員もいれば、この提案が表面化した直後からコンソーシアム関係者に内々の賛同を伝えた役員、外では反対と唱えながらコンソーシアム関係者には「実は賛成」と伝えた役員もいるなど、完全に同床異夢の状態である。乾氏自身は「反対だが、単に現状を確保したい『抵抗勢力』と捉えられるのも良くない」との認識を示すとともに、ほかの都道府県薬剤師会や府薬内から出てくるであろう「手のひら返し」批判については、「そこは丁寧に説明して理解していただくしかない」と語った。今回の展開は個人的にはある意味、日露戦争の終盤で日本の勝利を決定づけた日本海海戦で日本海軍が取った、敢えて敵の砲撃が近づく距離で方向転換して進路を塞いだ「敵前大回頭」も彷彿とさせる。もっとも、今回の件に関して、府薬とコンソーシアム側がこれを契機にドンパチを繰り広げる可能性はほぼないだろう。とはいえ、今回の府薬の舵取りが吉と出るか凶と出るかはまだわからない。願わくは互いにうまく伴走してほしいと個人的には思っている。

バブルガム・ブラザーズのブラザー・コーン氏が男性乳がんに罹患したことが、一部報道で伝えられている。一般人では「男性で乳がん？」と驚いた人は少なくないようだ。私自身は希少がんとして男性乳がんの存在は知っていたものの、ネットニュースでコーン氏の画像の上に「乳がん」という文字を見た瞬間は、サムネイル画像か見出しの付け間違いかと思った。今回の報道はコーン氏本人がInstagramなどのSNSにこのことを投稿したのがきっかけで、本人自身は「この度、私Bro.KORN（ブラザー・コーン）は左胸にシコリができ、病院で検査を受けたところ乳がんと診断されました。乳がんは男性では本当に珍しいらしく、自分でも寝耳に水でした」と記述している。各種の報道ではこのコーン氏の投稿を引用しながら、▽男性乳がんの生涯罹患頻度は1,000人に1人▽発症者が多いのは60～70代▽治療方針は基本的に女性の乳がんと同様▽女性より発見が遅れがちなので胸部のセルフチェックをなどの情報を記載している。正直、私自身は著名人が究極のプライバシーである自らの疾患を公表することについてはどちらかと言えば反対の立場だ。かなりざっくばらんな言い方をすれば、何らかの疾患を有することを半ば世間話のように話しがちな高齢者などと違って、世間的には自分のかかった疾患のことなど口にしたくない人のほうが大多数だろう。そういう話は後に下世話な興味を生むことが少なくないし、話を聞かされた周囲の人の中には悪気がなく、患者本人に無神経な物言いをしてしまう人もいる。また、時には罹患の事実自体が周囲に知れたことで仕事などに影響してしまう場合もある。もっとも著名人の場合は、不特定多数の目に触れる機会も多く、こっそり療養するわけにもいかないため、ある種やむを得ず公表に踏み切っているのだろうとも思う。ただ、個人的に著名人の疾患名公表に反対の姿勢を持ちながらも、その“効用”も否定はできず、今回のような報道に接すると常にジレンマを感じてしまっている。とくに今回のコーン氏のような希少疾患の場合はジレンマが強い。希少疾患の場合、まさにその名の通り患者数は少ない。そうなると一般向け報道ではそもそも扱いにくい。報道の役割には当然ながら「少数派の声を幅広いチャネルを持つメディア企業が届ける」という大義名分はあるものの、報道側も「マス」を相手にしている以上、より「マス」が求める情報を届けがちになる。その宿命ゆえになかなか希少疾患の情報は届けにくい。報道の世界にはある種のテーマで取材しようとすると、必ず内部的には「いまなぜ論」が提起される。なぜ、そのテーマを今やらねばならないのかという素朴な論理である。これ自体を間違いというつもりはない。これを否定すれば、メディアだけでなく広範な業界は業務を成り立たせることが困難になる。しかし、今回のような希少疾患にいまなぜ論を掛け算してしまうと、もはや報道では希少疾患を扱う機会が皆無になる。その意味では希少疾患・難病に罹患した著名人のカミングアウトは言葉を選ばずに言えば、“絶好の機会”となる。この個人の考えと報道の現実とのギャップの大きさが前述したジレンマである。たぶん医療の報道にそれなりに関わってきた人間は、ほぼ同様にこのことを経験してきたはずだ。一部の医療従事者からは、こうした著名人の罹患公表を機にある種の疾患について「死の商人」的な批判を受けることもあるが、とりわけ希少疾患では報道の側もその批判は覚悟の上で向き合わねばならない現実があるのだ。私の知人にある希少疾患の患者がいる。本人は長年ブログに病と生きる自分の様子を書き綴っている。その知人に私は聞いたことがある。あんなに赤裸々に自分のことを書くのは、つらくないのかと。これに対し、本人からはこんな趣旨の答えが返ってきた。「正直、自分たちはインターネット隆盛の時代になっても自分の病気に関する情報収集は苦労の連続。家庭の医学的な本をめくっても自分の病気に関する情報は皆無か、あっても1～2行。公的機関のホームページには総論は載っているけど、ほぼ専門家向けのような内容で、自分がそうした病気に罹ったとわかった直後の知識がない状態で読むのにはほとんど不適と言っても良い。そしてメディアの情報を検索しても、こうした公的機関の情報を噛み砕いたような記事は少ない。ある程度治療を続けて主治医とコミュニケーションが取れるようになると、多少は病気のことや治療の知識はついてくる。ただ、自分の病気の専門医が少ないなか、主治医に聞きたくとも機嫌を損ねる可能性がある内容ならば、非常に聞きにくい。結局、同じ病気で苦しむ人とつながる、メディアが自分たちのことを伝えてくれるというところに行き着くには、こうして“人柱”になるしかないんですよ」メディアに対する婉曲的な批判以上に、“人柱”という言葉が今も脳裏に焼き付いている。著名人の疾患名公表とメディアの在り方について、私は今も明快な答えを出せないまま月日を重ねている。

大谷選手右肘靭帯損傷とレカネマブ製造販売承認了承のインパクトこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この1週間はさまざまな分野で大きなニュースが目白押しでした。個人的には、ロサンゼルス・エンジェルスの大谷 翔平選手の右肘靭帯損傷のニュースにがっくりきました。この秋にも、大谷選手の投球を観にアナハイムに行こうと思っていたのですが…。報道では、大谷選手は2度目となる肘の再建手術（トミー・ジョン手術）に踏み切る可能性もあるとのことです。ただ、当の本人は8月25日（現地時間）からのニューヨーク・メッツ戦にDHとして出場し、第1戦、第2戦では打撃も好調でした。今回の故障、本人が一番ショックを受けていると思われますが、さすがというか、なんというか…。まあ、打者として出場できるだけでもラッキーと言えるかもしれません。右投げ左打ちの効用でしょうか。しかし、これでシーズン終了後のFAも混迷の度合いが深まりました。9月に入ってからは、ホームラン王（三冠）争いと、MLBでの大谷争奪戦をウオッチしたいと思います。医療では、8月21日、厚生労働省の薬事・食品衛生審議会第一部会が、エーザイが主導し、米バイオジェン社と共同開発した「レケンビ点滴静注」（一般名：レカネマブ）の製造販売承認を了承したことが最大のニュースと言えるでしょう。近く承認され、薬価も確定し、10月か11月には日本の医療現場で使われるようになる見込みです。レカネマブについては、本連載でも度々書いてきました（「第169回　深刻なドラッグ・ラグ問題が起こるかも？アルツハイマー病治療薬・レカネマブ、米国正式承認のインパクト」参照）ので、今回は詳しくは書きません。ただ、薬事・食品衛生審議会第一部会終了後の記者説明会で、医薬品審査管理課の担当者が「アルツハイマー病に対する『夢の新薬』と思われるかもしれないが、レケンビはあくまで認知機能の悪化を27％遅らせる薬剤であり、アルツハイマー病を完全に治す薬ではない」と何度も強調していたのが印象的でした。8月27日付の日本経済新聞朝刊の科学面に、「アミロイド仮説は勝ったか」という、とてもわかり易い解説記事が掲載されています。この記事では、「米国の神経生物学者であるカール・へラップ氏はアミロイド仮説を批判した近著『アルツハイマー病研究、失敗の構造』の中で、レカネマブの『27％減』について『生物学的にほとんど実質のない差である』と指摘している」と書き、「薬効27％減」について「実際の治療にあたる医師や患者、その家族からすると、どこまで期待に応えるものかどうかは評価が難しい」と冷静に記しています。薬価が決まり、臨床での使用がスタートしてから、いろいろなトラブルが起こりそうな予感がします。中小病院や診療所の経営者だけでなく、親の病医院を継ぐかどうかに悩む若手医師にもさて、前回に引き続き、がん宣告を受けた熊本の病院経営者、東 謙二氏の著書、『続“虎”の病院経営日記 コバンザメ医療経営を超えて』（日経メディカル開発）の内容を紹介します。前回は、東氏ががん宣告後に下した経営者としての決断について書きましたが、今回は本書に掲載されている「中小病院が生き残るための20箇条」について書きます。東氏は2017年に出版された前著『“虎”の病院経営日記 コバンザメ医療経営のススメ』の中で、「中小病院が生き残るための15箇条」をまとめていますが、今年出た新著ではその内容をバージョンアップし、5箇条を新たに追加し、全部で20箇条としています。改めてじっくり読んでみますと、中小病院や診療所の経営者に参考になるだけでなく、病医院の経営者の子供で勤務医を続けている医師が、親の病医院を継ぐかどうかを考える際のヒントにもなりそうです。以下、東氏の了解を得て、20箇条の一部分を抜粋で紹介します。1. 病院の「周り」をよく見る「私が病院を経営する上で心がけていることの一つが、病院の『周り』をよく見るということだ。『周り』とは簡単に言えば、病院の立地や、周辺の医療機関と言い換えてもいいだろう。（中略）。『周り』をよく見るとは、このように、時間をかけて地域の他の医療機関との関係性を構築することでもある。だからこそ新規開業や、新しい診療科の開設など、大事な決断をする場合は他人任せにせずに、まず周辺の医療機関の医師たちと飲んで話し合ってみる。これが肝である」。2. 敵対より連携「東病院に戻ってからは、内視鏡手術を積極的に取り入れることはしなかった。一つの理由は、内視鏡手術は導入する機器がかなり高額だからだ。その上、内視鏡分野の機器は今後もどんどん進歩していく。進歩に合わせてその都度、新しいものに買い替えていたのでは、民間病院では到底ペイしない。（中略）そこで内視鏡手術の適応患者は近くの基幹病院に紹介することにした。（中略）。患者を紹介する縁で、済生会熊本病院や熊本中央病院との病病連携は深まっていった」。3. コバンザメ医療経営のススメ「東病院は、ある時期から基幹病院との患者争奪戦から足を洗い、基幹病院に寄り添う“コバンザメ”経営で、なんとかしのいできた。ただ、コバンザメになることで、基幹病院にもそれなりのメリット（軽症患者受け入れ、在院日数短縮に貢献など）を提供できていると自負している」。4. 中小病院の生きる道「大きな病院は、大きな戦艦と同様、施策の変更の振れ幅が大きい場合、すぐには進路変更できない。これに対し、中小病院は組織が小さい分、幹部職員で意思統一を図りやすく、病院の進路を一気に変えることも可能だ。中小病院経営の面白さはそういった点にもある」。5. 病院経営はいいかげんに「残念ながら医師は“商人”ではない。むしろ商人にはなるべきではない。医師は医師らしく下手な経営をやっていけばいいと思っている。自分の能力の範囲でできることをできるだけすればいい。ただ、守るべきことがある。前にも書いたが『「全ての責任は理事長である自分が持つ』ということである」。6. 2代目は本当にだめか「初代の多くが持ち合わせているパイオニア的な性格は、逆に2代目には向かないと言われる。既に立ち上がった事業を安定的に成長させるには、“進取の気性”が逆に邪魔になることがあるからだ。父親が時間をかけて作った事業の枠組みを、あえてぶち壊そうとしてもがく2代目は少なくないが、そうした人はパイオニア的な性格である場合が多いようだ」。7. ブランドと持分「ブランドは病院経営の観点から見ると、また違った側面が見えてくる。医療法人で言えば、地域医療に貢献し、経営が順調であれば、ブランド力は向上、患者も増えて高収益となる。この高収益が、医療法人にとっては悩みの種になることがある。医療法人は剰余金配当ができないため、高収益であればあるほど純資産価額が多額となるからだ」。8. 同族経営と事業承継について考える「私が考える事業承継を成功させるポイントを整理してみた。1.早期から承継に向けた準備を行う。2.病院事業を継続・発展させるという強い意志のある後継者を選ぶ。3.事業承継が決まったら、その方針を親族や従業員にも周知する。一度決めた方針はよほどのことがない限り変更しない。4.現経営者と後継者との間に信頼関係があること。いったん、継承したら現経営者は経営の一線からは退く覚悟で（返り咲きは紛争の元）」。9. 理事長はつらいよ「組織では、往々にして身内が反旗を翻す。そこで身内には“甘く”するようにしている。『身内には厳しく』というのが常道だが、私は逆を行く。（中略）逆に身内でない人間には『身内』のように接するようにしている」。10. 右腕について「もしも神経質で細かなことが気になる人間だったら、とても2つの職務をこなせないだろう。そしてもう一つの理由は、いい加減な私を支えてくれる（中略）2人の“右腕”のおかげである。診療に関しては副院長にほとんどを任せ、事務・経理に関しては事務局長に全面的に任せている」。11. 医師をどう集める、どう働いてもらう「医師を集めることも大変だが、集めた医師に継続して働いてもらうことの方がずっと難しい。中小病院は、大病院のように医療機器・設備は不十分だし、診療だけに専念できる環境も整っていない。たとえ給与面で厚遇しても、医師の不満は溜まりがちだ」。12. 職員の採用と教育、私の考え方「面接では、その人の人間性や優秀さではなく、適応能力だけを見ることにした。適応能力とは、置かれた環境や状況の変化に、自らの考え方や行動を切り替えて、どれだけ適応することができるかの能力だ。適応能力がある人間は、逆境に強く、様々な変化にも対応できる。言い換えれば柔軟性がある」。13. 医師仲間との付き合い「公的な団体への参加の傍ら、私が院長に就任して3年後の平成18年（2006年）から、熊本の同世代の病院長の集まりを始めた。こんな地方の病院の理事長・院長になると、将来にわたってずっとなんらかの関わりが続くだろうから、若いうちから知り合って、顔をつないでおこうという気軽な気持ちで始めた」。14. 酒の飲み方 医師以外のネットワークの作り方「こうした行きつけの店は、私にとって今では息抜きの場所だ。同時に、病院の評判や大げさに言えば世の中の動き（景気や流行）を知る上でも得難い場所となっている。それを知ることで、病院経営がうまくいくわけでもないが、世の中を知るために、気の置けない医療業界以外の仲間も開業医には必要だと思う今日この頃である」。15. 子どもを医者にするのは是か非か「まずは本人の意志だろう。子どもが医師になりたくない、というならば私は決して勧めない。医師は社会的責任が強い。いやいやながら責任を負わされることほど苦痛なことはない。次に親として医師になることを勧めるならば、その適性を見極めなければならない」。16. 持分放棄の決断の前に「私は父から理事長を受け継いだ時点で出資持分の相続税を支払わなければならなかった。書類上、東謙一から東謙二という漢字に一本加えるだけで数億円の税金を払うことになった。『持分あり』医療法人は理事長が変わるたびに多額の相続税がかかる。この制度があるために医療法人は『3代で潰れる』と言われるのは、あながち嘘ではない」。17. 子どもに病院を継がせるということ「私も親となり子どもも医者となった。そして、子どもに継承してほしいと望んではいる。しかし決めるのは子ども自身であり、強制することではない。そのため、継承したくない場合は他人に譲渡しやすいよう、『持分なし』の医療法人形態に変えた。そして私の代で理事長と院長の役割を明確に区分し、理事長となり病院の経営だけに関わる道と、医療・介護事業の運営に専念できる院長の道も用意。子どもにある程度の選択ができる環境を整えた」。18. 理事長の仕事と院長の仕事「理事長の仕事と院長の仕事を兼任した方がいいか、分担した方がいいのかは、それぞれの病院の事情次第である。ただ、冒頭でも述べたように、病院経営は複雑化しており、経営と診療をどちらも十分にこなすのは難しい時代である。組織が大きければ大きいほど、経営と診療の分離は不可欠だと思う」。19. 公的な役職について「熊本には『肥後の引き倒し』という言葉がある。『出る杭は打たれる』とほぼ同義で、誰かが成功したり頭角を現わしたりするとみんなでその人の足を引っ張るという意味だ。私自身は引き倒されてもいいと思っている。役職というものは地位ではなく使うものだ。その役職を使って何かを完成に導けるならば、その地位なんて必要ない。誰かが私の後を引き継いで、最終的によりいい形になればいい」。20. 医師は世間知らず、開業で騙されないために「例えば開業準備を進める勤務医の場合、働きながら商売相手に負けないほどの診療所経営の知識やノウハウを身に付ける時間はない。そこがプロ集団が付け入る隙となる。だからこそ急いではいけない。少なくとも契約までにはじっくりと時間をかけること。商売相手以外に信用できる相談相手を見つけること。それが重要だ。（中略）。では相談相手として有名銀行の銀行員なら大丈夫か、有名な医療経営コンサルティング会社のコンサルタントなら大丈夫か。バカ言っちゃいけない。そう信じている能天気な医師は開業は諦めた方がいいだろう」。手術から4年、転移や再発もなく元気に病院経営と病院団体の活動を継続中以上、同書から一部分を抜粋してみました。20箇条をじっくり読んでみたい方は、Amazonなどでのご購入をお勧めします。ところで、当の東氏ですが、2019年に回盲部切除術を受けてから丸4年が経ちましたが、現在、転移や再発もなく、元気に病院経営と病院団体の活動を続けているとのことです。コロナ禍もあって、しばらくは“夜の街の活動”も自粛が続いていたようですが、そちらもコロナ禍前の状況に戻りつつあるそうです。今度、機会があれば、手術後に大虎が子虎になったかどうか、確認しに行ってみたいと思います。

第95回　英語で「詳細を教えてください」は？I don’t feel like eating recently.（最近、食欲がないんです）Could you elaborate on that?（もう少し詳しく教えてもらえますか？）《例文1》Could you explain further?（もっと説明してもらえますか？）《例文2》Could you tell me more about it?（それについてもう少し話してもらえますか？）《解説》問診において患者さんからオープンクエスチョンで情報収集することは非常に大切ですが、なかなか具体的な説明が伴わないこともよくあります。「もっと情報が欲しい」というときは、“Could you tell me more about it?”（それについて、もう少し話してもらえますか？）または“Could you explain further?”（もっと説明してもらえますか？）といった表現があります。そして、「もっと詳細を教えてほしい」と言いたい場合には、“Could you elaborate on that?”（それについて、もう少し詳しく教えてもらえますか？）、“Could you tell me in detail?”（詳細について話してもらえますか？）、“Could you break it down for me?”（詳しく教えてもらえますか？）などと表現することができます。“break it down”は「かみ砕いて話す」という意味になりますので、さらに内容を詳しく教えてほしいと言いたいときに使いやすい表現です。また、周辺の状況や背景について説明をしてほしい場合には、“Could you please give me a bit more background?”（もう少し状況について教えてもらえますか？）という言い方もできます。講師紹介

医師ががんになったらどんな行動を取るのか？こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この年齢になると、友人たちが次々とがんに罹っていきます。2年ほど前は、大学の山のクラブの先輩2人に相次いで食道がんが見つかりました。昨年は、ライブ友だちの女性が乳がんに、先月には演劇友だちの女性に子宮体がんが見つかり、先週にはやはり大学のクラブの別の先輩に大腸がんが見つかりました。仕事柄か、がんが見つかると私に連絡が来て、「何かアドバイスを」と言われます。医療機関の選び方や治療法などについて、わかる範囲でアドバイスをするのですが、「セカンドオピニオンとは」の説明から始めなければならない場合もあり、なかなか大変です。ところで、一般人ではなく、がんに詳しいはずの医師ががんになったらどんな行動を取るのでしょう。冷静にがん宣告を受けるのでしょうか、それとも…。『続“虎”の病院経営日記　コバンザメ医療経営を超えて』に学ぶ今年3月、ある医師が進行がんになった経緯を綴った、興味深い医療経営書が出版されました。『続“虎”の病院経営日記　コバンザメ医療経営を超えて』（東 謙二著、日経メディカル開発）です。がん宣告を受けた医師の立ち振る舞いとして、参考になる部分もあるので、今回はこの本を紹介します。熊本で63床の病院を経営する東（あずま）謙二氏は、九州では名の知れた病院経営者です。2008年から2023年まで15年間、日経メディカルオンラインでコラム「“虎”の病院経営日記」を連載。また、熊本では若手の病院・診療所経営者の悩みごとや愚痴を聞いたりもするリーダー的存在です。ちなみに“虎”とは、お酒好きであることから付いたあだ名のようです。私も幾度か酒席に同席したことがありますが、まあ、子虎というより大虎の印象です。その東氏に進行した虫垂がんが見つかったのは2019年、51歳の時でした。虫垂炎を発症、摘出手術後に行った病理検査で、漿膜浸潤をきたした低分化腺がんと診断されたのです。虫垂がんはそもそもが珍しい病気で、大腸がん全体の1％にも満たないとされています。虫垂炎との区別が難しく、早期発見が極めて困難なため、虫垂炎として手術をして初めてがんが見つかるケースが少なくないそうです。そう言えば、昨年だか有名芸能人が似たような経緯で入院していましたが、ひょっとすると…。それはさておき、虫垂がんはご存知のように、普通の大腸がんよりもたちの悪い、予後不良のがんです。本書にはその闘病の経緯とともに、自分の死後も病院を存続させるために行った、さまざまな経営改革についても詳しく書かれています。がん宣告で迫られた病院の経営改革東氏がまず取り組んだのが、医療法人の持分放棄でした。それまでは持分ありの医療法人でしたが、がん宣告を機に、それまで持分を有していた親族の説得に取り掛かり、2021年に持分なしへの移行を実現しています。持分放棄をしたことについて東氏は同書で、「医療法人の永続性という観点に立つと、この持分が大きな足かせになるからです」と書いています。「持分のある医療法人においては、社員から出資持分の払い戻し請求が行われると、医療法人が多額のお金を用意する必要が出てきます。（中略）。ただ、当院の場合は、払い戻し請求のリスクよりも、次の世代に引き継いだときに、巨額の相続税、贈与税が発生するリスクを避けたかったという意味合いが大きい」（同書）とのことです。同族経営を行う医療法人では、今でも持分ありのところが多いと思いますが、評価額が莫大になってしまった場合、持分は時として経営の根幹を揺るがすトラブルの種ともなります。東氏はそのリスクをなくし、将来的に医師になった子への“承継”をスムーズに進めるため、持分放棄を行ったわけです。「様々な改革を行う上で、進行がんになったことはプラスに働いた」東氏はその他に、院長職を辞して理事長専任になるなど、組織の改変にも取り組みました。病院団体の支部長など、対外的な業務が増えてきたことに加え、「がんの手術後、余命もわからないし、もう手術前とは同じように働けないと考え」（同書）たからだそうです。なお、医療法人の持分なしへの移行や、理事長と院長の役割分担については、10年以上前からその必要性は認識していたそうです。東氏は「がんになり、次の世代への継承をすぐにでも考えなければならなくなったとき（中略）、これはもう本腰を入れないといけないぞと考えた」と書き、持分を持つ親族たちへの説得に取り掛かりました。親族には「俺はもういつポッと死んでもおかしくない。そうしたらまた大変な相続税がいるんだよ」と半ば脅し気味に説得したとのことです。東氏は、「様々な改革を行う上で、進行がんになったことはプラスに働いた」と本書を締めくくっています。サブタイトル、「コバンザメ医療経営を超えて」の意味なお、本書のサブタイトルが「コバンザメ医療経営を超えて」となっているのは、2017年に出版された前著『“虎”の病院経営日記　コバンザメ医療経営のススメ』へのアンチテーゼとなっているためのようです。東氏が経営する東病院は68床という小規模ながら、熊本大学病院や済生会熊本病院、熊本中央病院など数多くの基幹病院に囲まれており、医療連携が現在ほど重要視されていない2000年代初めから、それらの後方病院としての役割やサブアキュート機能を強化した経営を行ってきました。大病院との連携に重点を置き、“コバンザメ”に徹するという意味で、「コバンザメ医療経営」と言われてきました。しかし、本書で東氏は、「もはや、どんな規模の病院も連携なしにやっていけません。われわれのような中小の民間病院は基幹病院からの受け入れなしには経営できないし、基幹病院も患者を早く退院させ、中小病院に受け入れてもらわないと成り立ちません。（中略）。“コバンザメ経営”という言葉はもう死語ではないでしょうか」と書き、これからは後方病院が患者に相応しい前方（基幹病院）を選ぶ時代が来る、と主張しています。サブタイトルの「コバンザメ医療経営を超えて」にはその決意が込められているわけです。本書は、中小病院のこれからの役割、立ち位置を考える上でも参考になるでしょう。ところで、本書には「中小病院が生き残るための20箇条」という章が設けられています。次回は、中小病院だけではなく、診療所の開業医にも役立ちそうな20箇条について紹介したいと思います。（この項続く）

第94回　英語で「再確認しましょう」は？Is this dose correct?（この用量で大丈夫でしたか？）Let’s double-check.（再確認してみましょう）《例文1》医師Have you sent this medication to their pharmacy?（この薬を患者さんの薬局に処方してありますか？）看護師Yes, but let me double-check.（はい、でも再確認しますね）《解説》“double-check（double check）”の表現を学びましょう。これは医学以外でも幅広く使われる英語表現なので、すでに知っている方も多いと思います。日本語でも「ダブルチェック」という言葉はそのまま使われますよね。ただ、日本の医療現場で「ダブルチェック」と言ったとき、「2人が同時にチェックする」という意味で使われることが多いかと思います。英語の場合はちょっとニュアンスが異なります。ケンブリッジ辞典では、“To make certain that something is correct or safe, usually by examining it again.”（もう一度調べることによって、何かが正しいのか問題がないのかを確認すること）と記載がありますが、「正しいかどうかを、チェックすることで確かめる」といったような意味になります。“double-check”を聞かない日はないくらい、医療現場で頻用されている表現です。意味としてはほぼ同じなのですが、さらに“extra”な表現として“double-check”の上の“triple-check”なんて言うこともあります。講師紹介

第93回　英語で「難しい天秤です」は？I wonder if we should stop anticoagulation given recent GI bleeding.（最近あった消化管出血を考えると、抗凝固薬をやめるべきなのか悩んでいます） It is a difficult balancing act between risks and benefits.（それはリスクとベネフィットの難しい天秤ですよね）《例文1》The decision to proceed with the surgery requires a careful balancing act.（手術に進むかの決断には注意深いバランスが必要です）《例文2》We need to think about a delicate balancing act between pain control and sedation.（疼痛コントロールと鎮静の間で繊細な天秤を考える必要があります）《解説》医療現場では、相反する2つの事実を天秤に掛け、バランスを取らなければならないことはしばしばです。治療の益と害、手術をすべきかどうか。そんなときに、「対立する2つの間でバランスを取らなければならない＝難しい天秤に掛けなければならない」という状況に置かれます。そういった際、患者さんへの説明、あるいは医療者同士の議論の場で有用な表現が、この“balancing act”です。“balancing act”は、本来は「曲芸における綱渡り」を意味する言葉だそうです。綱渡りは、絶妙なバランスを取りながら綱の上を渡る曲芸。医療者にも医療上の絶妙なバランスを求められることがありますが、そのようなバランスを取って決断していくことを“balancing act”という言葉で表現し、「両立させること」「バランスを取ること」という意味を持ちます。たとえば、冒頭の会話のシチュエーションはこのような感じです。心房細動の既往があり、血栓症のリスクが高い患者に消化管出血が起こった。血栓のリスクも、出血のリスクも高く、今後の抗凝固薬をどうすべきか…。この血栓リスク、出血リスクの両者は難しい天秤だと思いますが、それらを慎重に測りながら、どこかに線引きをして決断をしなければなりません。そんなシチュエーションを表現するのに、この“It is a balancing act”は最適な表現です。一般英会話の教科書で見ることは少ないかもしれませんが、医療現場ではよく登場する表現ですので、そのまま覚えてしまうとよいでしょう。講師紹介

先日、国産の新型コロナワクチン登場を取り上げたが、そもそも国産ワクチンが海外産ワクチンに比べて登場しにくいのは、臨床試験（以下、治験）実施の難しさがあるように思う。たとえばファイザー製のメッセンジャーRNA（mRNA）ワクチンのコミナティの治験は、わずか4ヵ月弱で4万人を超える被験者がエントリーしている。日本でこの期間と規模の被験者を集めることができるかを問われれば、多くの人が“否”と答えるだろう。その理由として挙げられるのが、まず医療制度の違いである。国民皆保険による安価な医療費と医療機関へのフリーアクセスという制度に慣れ切った日本人にとって、敢えて治験に参加するほどのメリットを感じない人がむしろ多数派ではないだろうか。にもかかわらず、場合によっては二重盲検試験で比較対照にプラセボ（偽薬）を使うという前提ならば、「なんで治療されるかどうかわからないものに参加しなければならないの？」となってしまう。さらにいえば治験そのものに対する情報が少なく、イメージも決して良いとは言えない。今でも嫌悪感を含んだ「人体実験」「ヒトをモルモットにしている」との表現は、医療にそれほど知識のない人の間では普通に使われている。この背景にあるのは、かつては製薬企業が治験の実施そのものを広い意味で企業秘密と取り扱っていた時代があり、被験者募集情報が広く公開されないまま水面下で実施されていた。こういった現実もある種、一般市民に対して“怪しいこと”というイメージを醸成してしまった可能性がある。実際、私が医療専門紙記者となった1990年代前半はやはり治験の被験者募集情報が具体的に公表されていることはなく、あくまで治験参加医師とそこに受診する患者との間のみでやり取りされていた。しかも、中には治験であることを患者に説明せずに行われていたケースもあったと聞く。実際、私自身そうした医師の告白を直接聞いたこともある。また、それとは別の医師から「やはり保険診療の中で『治療してもらって当たり前』という前提が患者にはあるため、治験参加を打診するにしてもどうしても口幅ったい物言いになってしまう。今振り返って、厳密な意味でのインフォームド・コンセントになっていたかと言われれば、そう言い切れない」と吐露されたことがある。もっとも当時と比べれば、この状況は大きく改善された。2000年前後からは製薬企業が新聞への全面広告で被験者募集を行うようになった。当時、新聞でとある治験の広告を初めて目にした私は、思わず「うわ！」と声が出たほどだった。そして今ではインターネット上で検索すれば、すべてではないものの治験情報へのアクセスが可能になり、診療ガイドライン上に定められたレジメンが尽きてしまった固形がんの薬物療法中の患者が治験に参加し、公のシンポジウムなどで「患者にとっては治験も治療手段の1つ」と語る時代になった。とはいえ、まだ十分とは言えない。そもそも治験情報自体が一部の患者団体や製薬企業、あるいは医療機関、各種団体などのホームページに分散して存在しているのが現状である。これらの中で一元的にまとまった情報源としては、臨床研究法と再生医療等安全性確保法に基づき試験実施者が厚生労働大臣に対して実施計画の提出などの届出手続を行うシステムで国立保健医療科学院が運営する「臨床研究等提出・公開システム（jRCT）」がある。もっとも前述のようなあくまで試験者の届け出システムで、一般人が検索することは“おまけ”程度の位置付けという側面もあるのか、やたらと使い勝手が悪い。検索ページを見ればそのことは一目瞭然である。たとえば検索時の選択項目の1つである「企業治験」「医師主導治験」「製造販売後試験」「使用成績調査」などについて、一般人で違いを簡潔に説明できる人は稀だろう。今回のコロナ禍の最中は各種治験情報の確認のため、高頻度でこのサイトを利用したが、一般人と比べて医療情報を多く持つ自分でも、検索画面ではしばしば迷う。私自身、「何とかならないものか」と思っていた一人である。そのようなこともあってか現在、jRCTはサイトの改修作業に入り始めている。そうした中でこの6月にややトピック的な動きがあった。厚生労働省で記者会見が開かれた「臨床試験にみんながアクセスしやすい社会を創る会」の設立である。同会は全国がん患者団体連合会（全がん連）や日本難病・疾病団体協議会、やはり希少疾患対策に取り組むNPOのASrid（アスリッド）といった患者組織と順天堂大学、国立がん研究センターなどから共同発起人が参加し、厚生労働省医政局研究開発政策課治験推進室、jRCTを運営する国立保健医療科学院、日本製薬工業協会（製薬協）もオブザーバーに参加。jRCTをユーザー（患者）フレンドリーなサイトに改修し、治験情報がワンストップで得られるようにすることを目標に政策提言などを進めるために設置されたという。会見で共同発起人の桜井 なおみ氏（全がん連理事）は「患者だけでなく、研究者でも隣の医療機関や時には自分の所属医療機関でどのような研究が現在実施されているか探せない問題もある。患者としては適切なタイミングで適切な臨床試験に参加するチャンスを失っている。ここを解決するためには患者会の力だけでは困難で、医療従事者、研究者、創薬関係機関の皆さんとともに多様な目線を取り入れて情報発信することが必要ではないかということで、今回の会設立に至った」と説明した。会としては2025年をデッドラインとして、現状の治験情報発信の課題とその解消法の議論に始まり、患者にわかりやすい具体的な情報公開の方法の提言などを行う。また、共同発起人の1人でASrid理事長の西村 由希子氏は希少疾患の特有の悩みとして「患者会がある疾患では、（製薬）企業も患者が治験情報へアクセスしやすくすることも可能だが、希少疾患は患者数が少ないために患者会そのものを作るのが難しい場合もある。一方で医師も大規模な治験実施が困難で、どうしても各医師の周囲の患者を対象とした治験になりがちで、結果として地域格差、機会格差にも繋がると考えている」と語った。がん、希少疾患の場合は治療選択肢が限られる分、治験情報入手は命綱でもある。その意味で今回の動きは自然なことと言えるし、行政や企業、医療機関なども含めてより大きな枠組みが動き出した意義は大きい。もっともこれまでのjRCTも含め、とかく公的機関の情報発信は良いものを出しても、読まれる、アクセスされるという点でリーチが足りないという側面があるのも現実だ。この点を質疑で尋ねた。桜井氏は「宝物のような情報があるのにたどり着けないということを私達も多く経験している。実はjRCT自体も子供向け啓発の資材などを作っていたが、私達もそれを知らなかった。それが現状なので、まだ病気になっていない人たちも含めた啓発のためのシンポジウム、教育のようなものにもしっかり取り組んでいきたい。一見無駄なように見えても発信し続けることが、とにかく必要だと思う」と回答した。最後の一言はまさに報道でも同じである。何かを報じたから明日から世の中がドラスティックに変わることは、ほとんどあり得ない。この医療専門紙記者の世界に生きてきて約四半世紀、何回も何回も似たようなことを書いて、ようやく1割程度の人に腹落ちしてもらえれば“もうけ”くらいが現実と私は思っている。いや、1割程度だったら大成功かもしれない。“治験後進国ニッポン”で、小さいかもしれないが起きた新たな動きが10年後、20年後に芽を吹いてもらえば、それこそが実は将来起こり得るかもしれない新たなパンデミックの際に他国に遅れを取らない国産ワクチン登場のためのシーズと言えるのではないだろうか。

第11回　心不全患者と漢方薬の意外な親和性Key Points西洋薬のみでは困ることが多い心不全周辺症状との戦い意外とある！ 今日からの心不全診療に活かせる漢方薬とそのエビデンスその1　西洋薬のみでは困ることが多い心不全周辺症状との戦いわが国における心不全患者数は増加の一途を辿っており、とくに高齢心不全患者の増加が著しいことは言わずもがなであろう。そして、その多くが、高血圧や心房細動、貧血、鉄欠乏といった併存症を複数有することも明らかとなっている。つまり、高齢心不全診療はMultimorbidity（多疾患併存）時代に突入しており、単に心臓だけを診ていてもうまくいかないことが少なくない1）。日本心不全学会ガイドライン委員会による『高齢心不全患者の治療に関するステートメント』では、「生命予後延長を目的とした薬物治療より生活の質（QOL）の改善を優先するべき場合が少なくない」とされており、高齢心不全ではとくに「QOLをいかに改善できるか」も重要なテーマとなっている。では、その高齢心不全患者において、QOLを低下させている原因は何であろうか。もちろん心不全による息切れなどの症状もあるが、それ以外にも、筋力低下、食思不振、倦怠感、不安、便秘など実に多くの心不全周辺症状もQOLを低下させる大きな原因となっている。しかしながら、これらの症状に対して、いわゆる“西洋薬”のみでは対処に困ることも少なくない。そこで、覚えておいて損がないのが、漢方薬である。漢方薬と聞くと、『the職人技』というようなイメージをお持ちの方もおられると思うが、実は先人の知恵が集結した未来に残すべき気軽に処方できる漢方薬も意外と多く、ここではわかりやすく簡略化した概念を少しだけ説明する。漢方の概念は単純な三大法則から成り立っており、人間の身体活動を行うものを気、血、水（津液）、精とし、これらが体内のさまざまな部分にあり、そしてそれが体内を巡ることで、生理活動を行うと考えられている。それぞれが何を意味するかについては図1をご覧いただきたい。（図1）画像を拡大するでは、どのように病気が起こり、どのようにそれを治療すると先人が考えたか、それを単純にまとめたものが図2である。（図2）画像を拡大するこのように、気・血・水のバランスが崩れると病気になると考えられ、心不全患者に多いとされているのが、気虚、血虚、瘀血、水毒（水滞）であり、その定義を簡単な現代用語で図3にまとめた。（図3）画像を拡大するそう、この図を見ると、心不全患者には、浮腫を起こす水毒だけでなく、倦怠感を引き起こす気虚、便秘を引き起こす瘀血など、心不全周辺症状にいかに対処するかについて、漢方の世界では昔からおのずと考えられていたのではないかと個人的には思うわけである。では、具体的に今日から役立つ漢方処方には何があるか、説明していきたい。その2　意外とある！今日からの心不全診療に活かせる漢方薬とそのエビデンス今日からの心不全診療に活かせる漢方薬、それをまとめたものが、図4である2）。（図4）画像を拡大するまずは即効性のある処方から説明していこう。漢方といえばすぐには効かないという印象があるかもしれないが、実は即効性のある処方も多くある。たとえば、高齢者の便秘に対してよく用いられる麻子仁丸がそれに当たる。また効果のある患者（レスポンダー）の割合も多く、高齢のATTR心アミロイドーシス患者の難治性便秘に対して有効で即効性があったという報告もある3）。なお、心不全患者でもよく経験するこむら返りに対して芍薬甘草湯が有名であるが、この処方には甘草が多く含まれており、定期内服には向かず、繰り返す場合は、効果の面からも疎経活血湯がお薦めである（眠前1～2包）4）。また、心不全患者のサルコペニア、身体的フレイルに対しては、牛車腎気丸、人参養栄湯が有効な場面があり、たとえば人参養栄湯については、高齢者に対する握力や骨格筋への良い影響があったという報告もある5）。心不全患者の食思不振、倦怠感に対しては、グレリン（食欲亢進ホルモン）の分泌抑制阻害作用が報告されている六君子湯6）、補中益気湯、人参養栄湯が、そして不安、抑うつ、不眠などの精神的フレイルに対しては、帰脾湯、加味帰脾湯がまず選択されることが多い。これらの処方における基礎研究なども実は数多くあり、詳細は参考文献2を参照にされたい。そして、心不全患者で最も多い症状がうっ血であり、それに対しても漢方薬が意外と役立つことがある。うっ血改善のためにはループ利尿薬をまず用いるが、慢性的に使用することで、RAAS系や交感神経系の亢進を来し、腎機能障害、電解質異常、脱水などの副作用もよく経験する。そんな利尿薬のデメリットを補完するものとして漢方薬の可能性が最近注目されている。うっ血改善目的によく使用する漢方は図4の通りであるが、今回は研究面でもデータの多い五苓散を取り上げる。五苓散の歴史は古く、約1,800年前に成立した漢方の古典にも記載されている薬剤で、水の偏りを正す水分バランス調整薬として経験的に使用されてきた。五苓散のユニークな特徴としては、全身が浮腫傾向にあるときは尿量を増加させるが、脱水状態では尿量に影響を与えないとされているため7）、心不全入院だけでなく、高齢心不全患者でときどき経験する脱水による入院、腎機能障害などが軽減できる可能性が示唆され、その結果として医療費の軽減効果も期待される。五苓散は、脳外科領域で慢性硬膜下血腫に対する穿頭洗浄術による血腫除去後の血腫再発予防を目的として、経験的に使用されることも多い。そのDPCデータベースを用いた研究において入院医療費を比較した結果、五苓散投与群のほうが非投与群と比較して有意に低かったという報告がある8）。五苓散の心不全患者への実臨床での有用性についても、症例報告、ケースシリーズ、症例対照研究などによる報告がいくつかある2）。これらの結果から、心不全患者において五苓散が有用な症例が存在することは経験的にわかっているが、西洋薬のように大規模RCTで検証されたことはなく、そもそも漢方エキス製剤の有用性を検証した大規模RCTは過去に一度も実施されていない。そこへ一石を投じる試験、GOREISAN-HF trialが現在わが国で進行中であり、最後に紹介したい。この試験は、うっ血性心不全患者を対象とし、従来治療に五苓散を追加する新たなうっ血戦略の効果を検証する大規模RCTである9）。目標症例数は2,000例以上で、現在全国71施設にて進行中であり、この研究から多くの知見が得られるものと期待される。循環器領域は、あらゆる領域の中でとくにエビデンスが豊富で、根拠に基づいた診療を実践している領域である。今後は、最新の人工知能技術なども駆使しながら、さらに研究が進み、西洋医学、東洋医学のいいとこ取りをして、患者さんのQOLがより向上することを切に願う。1）Forman DE, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;71:2149-2161.2）Yaku H, et al. J Cardiol. 2022;80:306-312.3）Imamura T, et al. J Cardiol Cases. 2022;25:34-36.4）土倉 潤一郎ほか. 再発性こむら返りに疎経活血湯を使用した33例の検討. 日本東洋医学雑誌. 2017;68:40-46.5）Sakisaka N, et al. Front Nutr. 2018;5:73.6）Takeda H, et al. Gastroenterology. 2008;134:2004-2013.7）Ohnishi N, et al. Journal of Traditional Medicines. 2000;17:131-136.8）Yasunaga H, et al. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015:817616.9）Yaku H, et al. Am Heart J. 2023;260:18-25.参考1）Kracie：漢方セラピー2）TSUMURA MEDICAL SITE 「心不全と栄養～体に優しく、バランスを整える～」

第92回　英語で「妊娠している可能性はありますか？」は？Is there any possibility that you may be pregnant now?（現在、妊娠している可能性はありますか？）No, I’m not pregnant.（いいえ、妊娠していません）《例文1》Have you ever been pregnant before?（これまでに妊娠したことはありますか？）《例文2》She is expecting.（彼女は妊娠しています）《解説》女性の患者さんに画像検査や処方を行う際、妊娠の可能性について聞く必要がありますが、英語ではどのように聞けばよいでしょうか。こういったときは、“pregnant”（妊娠している）という形容詞を使うと便利です。最もシンプルな表現としては、“Are you pregnant now?”（現在、妊娠していますか？）と聞くことができます。とはいえ、本人に妊娠の自覚がない場合でも妊娠している可能性があるため、“Is there any possibility that you may be pregnant now?”（現在、妊娠している可能性はありますか？）といった丁寧な表現で聞くことが望ましいでしょう。また、妊娠を表す他の単語としては、“expect”（期待する、予期する）という動詞を使って“She is expecting.”という表現を使うこともあります。これは“She is expecting a baby.”を略したもので、「子供を期待している」、つまりは「妊娠している」「出産を控えている」という意味になるのです。講師紹介

　手術中に心肺停止に陥ったフレイル患者に心肺蘇生法（CPR）を実施した場合、より体力のある患者にCPRを実施した場合よりも死亡する可能性の高いことが、新たな研究で明らかになった。米ブリガム・アンド・ウイメンズ病院麻酔科のMatthew Allen氏らによるこの研究結果は、「JAMA Network Open」に7月3日掲載された。　通常、病院内で心肺停止に至りCPRを受けた患者の生存率は25％程度と推定されているが、手術中または手術直後のCPRでは、患者の病歴を知る専門医の注意深い監視と迅速な介入が可能なため、生存率は50％にまで上昇する。しかし、高齢であることが多く、CPR関連の傷害や合併症が生じやすいフレイル患者にもこのような傾向が当てはまるのかどうかについては明らかにされていない。そのため、医師の中には「フレイル患者に対する手術室でのCPRは無益なのだろうか」との疑問を抱く者もいる。　こうした疑問を解決するために、Allen氏らは、米国外科学会（ACS）の外科医療品質向上プログラム（National Surgical Quality Improvement Program）のデータベースを用いて、フレイルと周術期のCPR後の転帰（30日間の死亡率、自宅以外の場所への退院）との関連を検討した。対象は、2015年1月1日から2020年12月31日の間に非心臓手術を受け、手術当日にCPRを受けた50歳以上の患者3,149人〔平均年齢（四分位範囲）71（63〜79）歳、女性55.9％〕。対象者のフレイルは、Risk Analysis Index（RAI）で評価した。RAIでは、通常はスコア30点以上で「フレイルあり」と判定するが、本研究ではスコアが30点未満だった対象者が少なかったため（平均スコアは37.73点）、40点未満を「フレイルなし」、40点以上を「フレイルあり」として2群に分けた。　必要なデータのそろった3,058人を対象に、30日死亡率について検討した。このうち792人（25.9％）の患者が「フレイルあり」に該当し、そのうちの534人（67.4％）が手術中にCPRを受けてから30日以内に死亡していた。多変量ロジスティック回帰モデルによる解析からは、フレイルと30日死亡率との間に有意な関連が認められた〔調整オッズ比（aOR）1.35、95％信頼区間（CI）1.11〜1.65、P＝0.003〕。CPR後の死亡とフレイルとの関連は、手術の緊急度によって異なっていた（非緊急手術の場合のaOR 1.55、95％CI 1.23〜1.97、緊急手術の場合のaOR 0.97、95％CI 0.68〜1.37）。　一方、自宅から入院して退院した1,164人の患者（フレイル患者214人、非フレイル患者950人）のうち、449人が自宅以外の場所へ退院していた〔フレイル患者127人（59.3％）、非フレイル患者322人（33.9％）〕。30日死亡率と同様、自宅以外の場所への退院リスクもフレイルと有意に関連していた（aOR 1.85、95％CI 1.31〜2.62、P＜0.001）。　こうした結果を受けて研究グループは、「フレイル患者は非緊急的な手術中に生じた心肺停止により死亡するリスクが、非フレイル患者よりも高かった。これは、フレイル患者では、手術全般において死亡リスクが高いことを意味している」と指摘。「この結果は、どんなに安全そうに見える手術であっても、フレイル患者には手術リスクについて伝えるべきだという、医師に対する重要な注意喚起のメッセージとなるものだ」と同病院のニュースリリースで述べている。　Allen氏は、「今や手術リスクの高低ではなく、患者のリスクの高低が考慮すべき規範となりつつある。この研究結果は、フレイル患者にとってリスクの低い手術など存在しないことを示す新たな例の一つだ」と話している。

　前回のコラムでは扉がこじ開けられつつあると書いた。すなわち「認知症の初期の人」の症状進展を止める薬剤が出てきたと述べた。そうなると次は、第二の扉だ。アミロイドが溜まっているが、発症していない段階（プレクリニカル期）で止められないかが次の課題だと書いた。　イーライリリーは「第一の扉」で大変苦戦しており、期待されたsolanezumabは初期認知症に対するEXPEDITION試験が失敗した。そしてエーザイに先を越された。しかし次に控えていたdonanemabが、初期認知症に対するTRAILBLAZER-ALZ試験で挽回した。　この論文は、先行するsolanezumabのプレクリニカル期（第二の扉）に対する効果を見ている。アミロイド修飾薬としては世界初ではないかと思う。　残念ながら有意差はなかったようだ。とはいえ、次鋒として第一の扉をこじ開けたdonanemabに期待したいところである。　ここで筆者の立場を改めて開示しておくと、東京都健康長寿医療センター研究所で「認知症共生社会」の研究をしている。こう書くと、予防や薬剤開発とは対立するように思う人もいるが、それは誤解である。ヒトにとって最も重要な資産、つまり「時間」を延ばしてくれる良い薬が出てくることを切望している。創薬に関わっている仲間もたくさんいる。　将来、僕らはおそらく脳内の変化（たとえばアミロイドの増加）が中年期の健診でわかると、予防薬を飲むことになるだろう。そうすると、たとえば65歳で認知症になっていた人が68歳で認知症になる。さらに未来には75歳で認知症になる。死期も延びる。ヒトの時間資産が延びるわけだ。望ましいことである。　一方で、第一に「とはいえ」僕らは、いつかは認知症になるわけだから、認知症になったときにひどい扱いを受けたり、希望を失ったりしないような仕組みを作らねばならない。第二に認知症にならずに生きる期間が延びたけど、つまらない人生だし、冷たい社会だし、長生きが全然楽しくないというのでは意味がない。こうした課題に対して、すべての人が希望と尊厳をもって生きることができる社会を作るのが、東京都健康長寿医療センター研究所でのわれわれの仕事である。　というわけで、予防と共生は、仲は悪くないので誤解なきようにお願いします。

第91回　英語で「ケースバイケース」は？Do you think we should use this new mediation as our standard of care?（この新薬を私たちの標準治療として使うべきだと思いますか？）I think it depends. It seems to have some side effects too.（それはケースバイケースである［時と場合による］と思います。副作用もあるようですから）I agree. We should use it on a case-by-case basis.（同感です。それはケースバイケース［臨機応変に、個別対応］で使うほうがよいと思います）《例文》The side effects may vary from case to case.（副作用は症例ごとに異なります）《解説》日本語における「ケースバイケース」という表現には、多少意味が異なる2種類の使用方法があると思います。会話例の2番目の医師は、「質問に対する明確な単一の答えがないとき」の返答として「（物事の判断は）時と場合による」という意味で、「ケースバイケース」を動詞的に使っています。この意味を自然に英語にすると、“it depends (on something)”となります。一方で、3番目の医師は「ケースバイケース」を「臨機応変に［使う］」と副詞的に使っており、この場合は英語でもそのまま同じ表現で“on a case-by-case basis”となります。英語で“case-by-case”と表現する場合は、この慣用句としての副詞的な使い方が圧倒的に多いのです。類似表現として、《例文》のように“case to case”という言い方もできます。講師紹介