診療報酬改定について、医科では「診療所の報酬単価を引き下げる」という宣言があり、あちこちで紛糾していますが、調剤も負けず劣らず騒がしくなってきました。何が起きているのかみていきましょう。厚生労働省が11月29日の中央社会保険医療協議会で示した通称“アイン減算”案に対し、その影響を受ける大手調剤チェーンやドラッグストア関係者が怒りの声を上げている。敷地内薬局をもつチェーンは「敷地内以外の店舗」の基本料を一律減算するという前例のない手法で（中略）関係団体が反対声明を準備するほか、異論が出なかった中医協を見限り、国会議員らへのロビイングで打ち返す「空中戦」に臨む構えも見せている。（2023年12月6日付　RISFAX）まず、今回の報酬改定の薬局に関する議論をおさらいしましょう。薬局を取り巻く状況はコロナ禍を除いておおむね良好であると捉えられています。そして、今回の改定は「メリハリをつけた改定とする」と明言されています。その中で、調剤は「今後は対人業務への真の意味でのシフトが必要」とされ、「薬局に求められる機能を踏まえた調剤報酬の見直し」をするとされています。その理由として、「薬局数・薬剤師数が増えていること」「薬局は病院・診療所の近隣が大半であること」「薬剤師技術料がおおむね維持されていること」が挙げられており、結果として、調剤基本料1および地域支援体制加算を見直す議論が始まっています。そして新たに飛び込んできたのが、上記記事にある「アイン減算」です。察しが付くと思いますが、アイン薬局を展開するアインファーマシーズの社長らが、ある病院の敷地内薬局の入札を巡って公契約関係競売入札妨害の罪で逮捕・起訴されたことからきています。今後の調剤報酬改定に影響が生じるのではないかという噂がありましたが、やはり敷地内薬局が狙われました。現時点の厚生労働省の案では、敷地内薬局を対象とする特別調剤基本料（7点）を取り止めて通常の基本料を適用し、グループ全体に適用される基本料の引き下げを検討しています。敷地内薬局だけでなく、グループ全体が対象です。これに対して関係団体は反対声明を出したりロビー活動を行ったりすると予定だと報じられています。医科のほうでは「診療所は極めて良好な経営状況であり、診療所の報酬単価を引き下げる」との宣言に対して、すでに医師会は猛反対しています。それらの関連団体からの声が診療報酬の変更にどう影響するのか、今後の議論と結論を見守りたいと思います。来年度は薬価改定が4月1日、診療報酬改定が6月1日に施行最後に、今後のスケジュールを確認しておきましょう。2023年内に改定の基本方針が決定し、年明けの2024年1月に個別改定項目案の立案、3月に点数・算定要件・施設基準が告示され、それに関して疑義解釈および団体からの質疑応答が実施されます。ここまでは例年どおりともいえるのですが、今回はその後が少し違います。これまで、診療報酬改定の期間が短いため、レセコンや電子カルテなどの各種ベンダーの対応を含む改定作業の負担が大きいことが課題として挙げられていました。そこで、今回は薬価改定と診療報酬改定の施行時期をずらすことになりました。2024年4月1日に薬価改定の施行、2024年6月1日に診療報酬改定が施行されます。2月の受診、4月の受診、6月の受診では負担金が変わってくることがあるため、患者さんへのアナウンスにも注意を払う必要がありそうです。

久々に“亡霊”が息を吹き返した。12月4日、日本医師会（日医）大講堂で開催された国民医療推進協議会主催の『国民医療を守るための総決起大会』のニュースが専門紙（誌）を賑わしている。もっとも医療関係者の中でも“国民医療推進協議会って何？”と思う人もいるかもしれない。国民医療推進協議会とは2004年 10 月、「国民の健康の増進と福祉の向上を図るため、医療・介護・保健および福祉行政の拡充強化をめざし、積極的に諸活動を推進すること」を目的に、日本医師会が各医療関係者団体等に呼びかけて発足させた組織だ。現在、医師関連団体のみならず、いわゆるコ・メディカル団体や患者団体まで含め42団体が参加している。同協議会会長は日医会長が兼任し、現時点は日医の松本 吉郎氏が兼務している。前述の目的を記したカギカッコ内はお堅いことを書いているが、端的に言えば、同協議会は日医＋αの“世論”を結集する、ある種の圧力団体と言っても過言ではない。どうしてこの団体が組織されたのか？ それは設立時期を見ると、人によっては「ああそういうことか」と思うかもしれない。当時の首相は変人とあだ名された小泉 純一郎氏である。小泉氏の掲げた「聖域なき構造改革」というと、郵政三事業民営化を思い浮かべる人が多いだろうが、彼がそれと並んで切り込んだのが医療である。診療報酬本体の改定率が史上初のマイナスになったのは小泉政権期の2002年。2004年9月の第2次小泉改造内閣発足時の所信表明演説では、日医がもっとも嫌悪する政策の1つ「混合診療解禁」を盛り込み、事実上の首相の政策決定機関とも言える経済財政諮問会議でも小泉氏自身が「年内に解禁の方向で結論を」と発言したほどだ。この直前には現在の規制改革推進会議の前身・規制改革会議の中間報告でもこの方針は盛り込まれたが、これも小泉氏の強い要望だったとされる。この混合診療解禁を阻止するために当時の日医会長の植松 治雄氏（故人）が発足させたのが同協議会である。実際、この時は同協議会の力で600万人分の反対署名を集め、その結果、混合診療解禁は見送られた。しかし、この時の“遺恨”は2006年の診療報酬改定時の本体マイナス1.36％という史上最大の下げ幅で返された格好となった。さて、同協議会はそれ以降も存続し、秋の総会と年末年始の総決起大会が開催されているが、半ば形骸化している。その意味では専門紙で取り上げられる同協議会の総決起大会の記事の文量や本数が多くなったのは久しぶりとも言える。日医にとって、それだけ今回の改定への危機感が強いということなのだろう。先日、立ち話をしたある国会議員も「今回の財務省は驚くほど固い」と漏らすほどだ。この点は2018年の同時改定の際にギリギリまで本体マイナス改定を狙いながら、当時の首相である安倍 晋三氏、財務相だった麻生 太郎氏、日医会長の横倉 義武氏の鉄のトライアングルにひっくり返された財務省の遺恨も影響しているだろう。では最終的にどう決着するのか？ 本当にこればかりは予想がつかない。この世界に身を置いて約30年になるが「診療報酬改定 一寸先は闇」という印象は今もまったく変わらない。この時期の診療報酬改定を巡る動きを、落ち物パズルゲーム「テトリス」に例えると、決まった種類のブロックが高速度で落ちてくる時にも似ている。だが、診療報酬改定議論とテトリスが異なるのは、前者では時にまったく見たこともない形のブロックが突如目にも止まらぬ速さで落ちてきて、政治決断という名のゲームオーバーになることである。その意味では、ひとえに首相の岸田 文雄氏の胸の内次第ということになる。岸田氏は自民党内の母体が旧大蔵・財務官僚出身者が多い宏池会であること、義弟が元財務省理財局長の可部 哲生氏であることなどから財務省寄りと言われがち。しかし、財源未定のまま「こども未来戦略方針」をぶち上げた点では、相当な財務官僚泣かせとも言える。そして仮にこの財務省の立場に立った場合、ここにきて彼らが考える診療報酬本体マイナス改定に向けてプラス要素とマイナス要素が入り乱れる格好になっている。プラス要素とは突如降って湧いた「2025年度から3人以上の子どもがいる多子世帯で大学授業料などを無償化」との方針である。財務省からすれば、まさに見たこともないブロックが頭上に落ちてきた格好で悩ましいことではあるが、スタートが2025年度とはいえ、さらなる財源を確保しなければならなくなる以上、社会保障費適正化の大義名分にはなる。逆にマイナス要素とは何か？ これは昨今ニュースを賑わしている自民党の政治献金パーティー売上の裏金問題と岸田氏が自民党政調会長時代に旧統一教会系団体幹部と面会していた事実の発覚である。すでに11月時点の内閣支持率が30％以下という危険水域に入っている中で、この2件の発覚はダメージが大きい。となると、自民党の有力支持団体である日医の意向を無視しきれなくなる。いずれにせよ、ここに来て診療報酬改定の行方は、より混迷を深めたと言えるかもしれない。

今回のキーワード読字の障害（ディスレクシア）書字の障害算数の障害知的障害発達性言語障害ADHD合理的配慮障害者権利条約話すことは普通にできるのに、読むのがとても苦手なお子さんはいませんか？ 読めても書くのがとても苦手なお子さんはいませんか？ 計算するのがとても苦手なお子さんはいませんか？ このような場合、学校や医療の現場では、学習障害と呼ばれています。これは、発達障害の1つです。今回は、この学習障害をテーマに、ラブコメ映画「イン・ハー・シューズ」を取り上げます。この映画を通して、学習障害の特徴を整理し、その起源に迫ります。それを踏まえて、その本質的な対策を考えてみましょう。学習障害の特徴は？主人公のマギーは、誰もが羨むルックスとスタイルを持ち、人当たりが良い魅力的なキャラクターです。それなのに、あるハンディキャップによって、仕事は長続きしません。まず、彼女のハンディキャップを主に3つ挙げ、学習障害の特徴を整理してみましょう。（1）読むのが苦手マギーがテレビ局のアナウンサーのオーディションに挑むシーン。目の前のプロンプターに流れて表示される文章を読み上げるよう指示されますが、彼女は読むのが遅く、読み間違えも連発していました。1つ目の問題は、読むのが苦手であることです。これは、読字の障害（ディスレクシア）と呼ばれます。流暢に読めず、読み間違いが目立ち、読解力がないなどの特徴があります。（2）書くのが苦手マギーがケンカ別れをしてしまった姉のローズに手紙を書こうとするシーン。宛名だけは書きますが、その先はずっと白紙のままです。そして、書きかけと思われる紙がいくつもくしゃくしゃに丸められて、バッグの中に入れられていました。2つ目は、書くのが苦手であることです。これは、書字の障害と呼ばれます。マギーのように、読むのが苦手であるということは、必然的に書くのも苦手になります。書き間違いが多く、文章構成力がないなどの特徴があります。なお、読むことやこの後の計算することとは違い、書くことについては、速さについての診断基準はありません。一方、読むのが苦手ではなくても、書くのだけ苦手な場合もあります。この場合は、書字の障害のみと診断されます。（3）計算が苦手マギーがアルバイトでジーンズ屋のレジ係をしていた時の回想シーン。彼女は、レジのスキャナーが反応しないことで戸惑うなか、15%引きのクーポン券を差し出した女性客から、「クーポンは15%割引。合計金額から引くだけ。42ドルの15%、すぐに自分で計算できないの!?」と怒鳴られます。そして、その女性の後ろには長い列ができていたのでした。3つ目は、計算が苦手であることです。これは、算数の障害と呼ばれています。スムーズに計算ができず、計算間違いが目立ち、数学的推理力がないため、日常生活で算数の応用ができないなどの特徴があります。このように、マギーは大人になるまで読み書きや計算ができないというハンディキャップによって、自信（自己効力感）をなくしていました。姉から学校に戻って勉強し直すよう勧められても、「バカの学校（学習障害向けの学校）には戻りたくない」とも言っていました。生活するお金がないなか、男をたらし込んでおごらせたり、ケチな盗みを繰り返して、その日暮らしの生活をし、自尊心（自己肯定感）も低くなってしまっているのでした。他の発達障害との関係は？学習障害の特徴は、読むのが苦手、書くのが苦手、計算が苦手であることがわかりました。それでは、他の発達障害との関係はどうなるのでしょうか？ ここから、主に3つの発達障害を挙げて、鑑別診断をしてみましょう。（1）知的障害マギーは、ずっと音信不通だと思っていた祖母を頼って訪ねます。そして、祖母の勧めから、近くの老人ホームで食事を運ぶ仕事に就きます。彼女は、読み書きや計算を必要としない仕事なら続けることができています。買物や交通機関の利用など日常生活は普通に送れています。1つ目は、学習障害は知的障害（トータルIQ 75以下）を除外することです。知的障害であれば、書き言葉だけでなく、話し言葉の理解や生活の自立が難しくなってきます。つまり、知的障害であった場合は、学習障害とは診断しません。（2）発達性言語障害マギーは老人ホームで、目の見えない老人から詩の本を読んでくれと何度も頼まれます。実はその老人は元教授で、マギーが学習障害であることを見抜いたのでした。マギーは渋々教授に詩を読みます。詰まりながらも、勧められたとおりゆっくり読みきったあと、教授から詩の意味を聞かれます。すると、彼女は詩の描写にある隠れた意味を言い当てたのでした。マギーは、教授から「Aプラスだ。君は頭がいい」と褒められます。このシーンから、マギーは読み書きがうまくできないものの、抽象的な言葉を使いこなせることがわかります。つまり、彼女の言語理解IQ（言語能力）は少なくとも正常範囲（85以上）、Aプラスと評価された点では110以上であることが推定できます。2つ目は、学習障害は発達性言語障害（言語理解IQ 75以下）と区別することです。もともと発達性言語障害があれば、そもそも話し言葉の理解でさえ難しくなってきます。つまり、その後に学習障害を併発する可能性がとても高くなります。一方、マギーのように、もともと発達性言語障害がない学習障害の場合は、話し言葉の能力を生かすことができます。なお、文部科学省の定義では、発達性言語障害は学習障害に含まれています。国際的な診断基準（ICD-11）や米国精神医学会の診断基準（DSM-5）とは違うことに注意する必要があります。（3）ADHDマギーは、老人ホームの仕事に就く前に、トリマーの見習いをします。しかし、段取りを覚えきれず、動物が動き回るなどのちょっとしたアクシデントですぐにパニックになっていました。3つ目は、学習障害はADHDの合併が最も多いことです。学習障害もADHDも、ワーキングメモリーのIQが低くなることが共通しています。ワーキングメモリーとは、同時に複数の違う記憶を保持するマルチタスクのことです。老人ホームで食事を運ぶだけの仕事なら、マルチタスクではなく自分のペースでできるため、マギーには合っていることがわかります。次のページへ　>>

学習障害にどうする？学習障害の原因は、脳の機能の障害であり、学習環境ではないことがわかりました。これを踏まえて、学習障害の本質的な対策を大きく3つの時期にわけてみましょう。（1）小学校マギーは、実際に学習障害者向けの特別な学校に行っていました。小学校では、読み書き計算への特別なトレーニングをすることです。日本では、米国のような特別な学校はありませんが、たとえば、週1回2時間の特別支援教室を利用することができます。また、学習障害専門の医療機関で指導を受けることもできます。小学校は、読み書き計算の敏感期であることが考えられるため、この対策を優先的に行うことが必要です。（2）中学校・高校マギーは、自信も自尊心も低くなり、軽はずみな行動（逸脱行動）を繰り返していました。これは、学習障害による二次障害です。しかし、おばあちゃんや教授のサポーティブなかかわりによって、マギーは自信と自尊心を取り戻し、真面目に働くようになりました。中学校・高校では、このような二次障害の予防のために、もはや特別なトレーニングをするのではなく、読み書き計算へのサポートツールを使うことです。たとえば、読字の障害なら読み聞かせの音読機能のアプリを使う、書字の障害ならパソコンを持ち込む、計算の障害なら計算機を使うことです。また、字の書き順が間違っていても、形がほぼ合っていて読めるなら問題なしとすることです。このように、学習の形にこだわらないようにする必要があります。これは、学習条件を合理的に配慮する取り組みで、障害者差別解消法の一環の合理的配慮として推進されています。そもそも小学校で特別なトレーニングをしても限界があるなら、これ以上トレーニングを続けるメリットがなくなります。むしろ「どうせ自分はできないしだめだ」という二次障害のリスクを高めます。そうではなくて、「自分にもできることはあるし、大丈夫だ」という心を育むことがまず必要です。この点では、場合によっては、小学校高学年からこの取り組みを検討することが必要です。（3）成人後マギーは、やがて自分の美的センスを生かして、高齢者向けの服のコーディネートのビジネスを始めます。受付は、おばあちゃんが代わりにやっていました。成人後は、読み書き計算をなるべくしなくて済む仕事を選ぶことです。たとえば、専門職よりも一般職です。事務職よりも営業職です。デスクワークよりもフィールドワークです。ほとんどの能力（機能）の敏感期が20歳までであることを踏まえると、読み書き計算も20歳までであることが推定されます。成人してからの学習の効果があまり期待できないことから、やはり自分に合った、自分にできる仕事を見つけることが必要です。なお、敏感期の詳細については、関連記事2をご覧ください。「イン・ハー・シューズ」とは？マギーの姉は、弁護士という最も読み書き計算を駆使する職に就いていましたが、地味で容姿に自信がありませんでした。姉は、そんなマギーとは真逆なキャラクターですが、唯一同じなのが足のサイズなのでした。2人は反発し合いながらも、最後は仲直りします。そして、マギーは姉の結婚式で詩をゆっくり読み上げます。その中で「私の心を重ねて」（I carry your heart with me.）という言い回しが繰り返されます。「イン・ハー・シューズ」とは、「彼女の立場だったら（彼女の靴を履いたら）」という意味で、まさに「私の心を重ねて（わかり合えれば）」という言い回しに重なります。これは、この2人だけのことではなく、まさに社会としても学習障害を理解し、サポートすることであることをこの映画はほのめかしているように思われます。現代の社会は、ICT（情報通信技術）によって、学習障害へのサポートツールがますます充実してきています。そんななか、「自分だけずるい」「特別扱いだ」という周りのクラスメートの目も気になってきます。これは、「教育の平等」というこれまでの価値観によるものです。そして、個人の学習という内容を優先するか、それとも教育の平等という形式を優先するかという教育理念のぶつかり合いでもあります。この時、何が一番大事なのかを考えることが必要になってきます。それは、なんのために学んでいるのかということです。それは、たとえ障害があってもその子その子が成長するためです。足並みを揃えるためではないです。優劣をつけるためでもないです。この考え方は、先ほど紹介した合理的配慮（障害者差別解消法）が根拠としている障害者権利条約に通じており、グローバルスタンダードになっています。今回の「イン・ハー・シューズ」を通して、まさにその子その子の身になってみたら、持っている能力に寄り添う学びのあり方が必要であることをより理解できるのではないでしょうか？1）医療スタッフのためのLD診療・支援入門　P20：玉井浩（監）、診断と治療社、20222）ヒューマニエンス　40億年のたくらみ「“文字”　ヒトを虜にした諸刃の剣」：NHKオンデマンド、2022<<　前のページへ■関連記事ピカソ「泣く女」【なんでこれがすごいの？だから子供は絵を描くんだ！（アートセラピー）】Part 1海外番組「セサミストリート」【子供をバイリンガルにさせようとして落ちる「落とし穴」とは？（言語障害）】Part 1

12月12日は漢字の日。毎年年末に1年の世相を表す漢字1字が募集され、最も応募数の多かった漢字が「今年の漢字」として発表されます（主催：日本漢字能力検定協会）。本家の発表に先立ち、CareNet.com医師会員の皆さんに選ばれた「2023年の漢字」TOP10を発表します。2023年を表す漢字として、どのような漢字をイメージしましたか？第1位「戦」（155票）第1位は、昨年に引き続き「戦」が選ばれました。2022年に始まったロシアのウクライナへの軍事侵攻に加え、2023年10月7日にはイスラム組織ハマスによるイスラエル急襲が発生し、戦争状態となっています。戦争に関するニュースを目にすることも多く、戦争に関するコメントが多く寄せられました。一方、野球のワールド・ベースボール・クラシック（WBC）で日本代表「侍ジャパン」が優勝したことなど、ポジティブな「戦」に関するコメントもみられました。「戦」を選んだ理由（コメント抜粋）ウクライナ‐ロシア間の戦争、パレスチナでのイスラエルの無差別攻撃、中国の海洋進出、北朝鮮の弾道ミサイルなど戦争につながる事態が多かった。（60代 外科/群馬）コロナとの戦い、ガザ地区やウクライナの戦争などがあるから。（50代 耳鼻咽喉科/北海道）争いが絶えない。（70代以上 内科/宮城）良い戦いから悪い戦いまで、いろいろな戦いがあった。（70代以上 内科/大阪）WBC優勝。（20代 整形外科/長野）第2位「税」（62票）第2位には、「税」がランクイン。物価上昇や増税、減税に関する報道が多く、票を集めました。税負担の大きさを感じているというコメントもみられました。岸田 文雄総理大臣がインターネット上などで「増税メガネ」と揶揄され、話題となったことも理由に挙げられました。2023年10月にインボイス制度が始まったことも記憶に新しいのではないでしょうか。 「税」を選んだ理由（コメント抜粋）税金が増える話ばかりで嫌になった1年だった。（30代 神経内科/福岡）今年は税負担の大きさを強く感じたため。（50代 小児科/群馬）増税、減税など税に関わる報道が多く、値上げなどにも関連しているため。（30代 小児科/宮城）「増税メガネ」の言葉が話題になった。（30代 内科/北海道）政府の税金対策、インボイスなど。（40代 内科/東京）■第3位「争」（46票）第3位は「争」。第1位の「戦」と同様に戦争に関するコメントが多く寄せられました。ロサンゼルス・エンジェルスの大谷 翔平選手についての話題など、スポーツの「争い」に言及するコメント、個人的な「争い」に関するコメントもみられました。 「争」を選んだ理由（コメント抜粋）ウクライナに続いてパレスチナでも戦争が始まり、争いが絶えなくなり今後が不安な世の中になってきた。（50代 その他/茨城）世界的な紛争。スポーツ界でも良い意味での争い（大谷選手のホームラン王、MVPなど）がみられたように思う。（40代 小児科/鹿児島）世界のあちこちで紛争があり、さまざまなスポーツで勝利を目指して争われ、メジャーリーグでは大谷選手の争奪戦が始まりそう。（50代 放射線科/福岡）争いが絶えない1年であった。（60代 小児科/福島）第4位「高」（43票）第4位は「高」。今年は、物価や気温など「高い」ものが多く、話題となった1年でした。生活に直結するものが多かったため、票を集めたのではないでしょうか。皆さんは「高」といえばどのようなものを思い浮かべますか？ 「高」を選んだ理由（コメント抜粋）物価が高い、株価が高い、気温が高い。（50代 内科/滋賀）商品の値段が次々値上げ。価格を見て「高っ」と何度つぶやいたか。（50代 眼科/福岡）物価高、賃金上昇、金高騰など、なにかと高くなる出来事が多い1年でした。（40代 整形外科/徳島）高齢化、高税率など。（40代 小児科/静岡）医療費高騰のため。（30代 血液内科/東京）第5位「暑」（42票）第5位は「暑」。気象庁は、2023年の夏（6～8月）の全国の平均気温が、1898年の統計開始以来最高となったことを発表しています。この記録的な暑さは、印象的だったのではないでしょうか。また、アンケートを実施した11月上旬も季節外れの暑さとなり、夏日を記録した地域があったことに言及するコメントも複数寄せられました。 「暑」を選んだ理由（コメント抜粋）記録的な夏の暑さだったから。（60代 内科/三重）夏自体も暑かったが、東京では11月に夏日が３日もあってなかなか暑さがおさまらないから。（40代 消化器内科/東京）歴史的な猛暑の夏と暖冬。（40代 内科/奈良）第6～10位惜しくも第5位と1票差で第6位となった漢字は「虎」。阪神タイガースが1985年以来38年ぶりとなる日本一を達成したことで票が集まりました。第6～10位は以下のとおりでした。第6位：「虎」（41票）「言うまでもなく、阪神タイガースの38年ぶりの日本一！」など第7位：「乱」（40票）「混乱、戦乱、乱暴、騒乱、落ち着きの無い年だった。」など第8位：「明」（21票）「コロナが明けて、生活スタイルがもとに戻ったから。」など第9位：「変」（18票）「いろいろな価値観、常識、観念の変化が見え出した。」など第10位：「貧」（16票）「物価上昇が著しく、国民生活は苦しくなるばかり。」など アンケート概要アンケート名『2023年を総まとめ！今年の漢字と他の医師にも薦めたい今年の購入品をお聞かせください』実施日   2023年11月8日～15日調査方法  インターネット対象    CareNet.com医師会員有効回答数 1,029件

第108回　英語で「そこからどうするか決めましょう」は？《例文1》Let’s have a meeting next week and we will take it from there.（来週ミーティングをして、そこからどうするか決めましょう）《例文2》Let’s cut down drinking and take it from there. One thing at a time, all right?（まずは飲酒量を減らして、そこからどうするか決めましょう。一度に1つずつやりましょう、いいですね？）《解説》現段階では十分に見通しが立たず、まだ具体的に物事を決められないときに使えるのが“We’ll take it from there.”という表現です。直訳すると「そこからそれを取りましょう」という意味ですが、現時点では判断材料が少ないため、「まず第一歩として何かを行って、そこからどうするか決めましょう」という文脈で使われます。医療現場では、まず侵襲性の低い検査や治療を行い、そこから得られた情報を基に追加の検査や治療を行うかどうか判断する場面が多いため、患者との会話や上司・同僚との会話で頻用される表現です。また、不安が強く、一度に多くのことを求める患者には“one thing at a time.”（一度に1つずつやりましょう）という表現も有効で、併せて覚えておくとよいと思います。講師紹介

　お金で幸せは買えないかもしれないが、人生の満足度を高める一助にはなり得ることが、新たな研究で示された。米国立保健統計センター（NCHS）が2021年に実施した調査で、「自分の人生に不満がある」と回答した米国成人はわずか4.8％だったが、そのような回答をした人は、世帯所得が連邦貧困水準の200％未満〔4人家族の場合、年間約5万5,000ドル（1ドル151円換算で830万5,000円）未満に相当〕の世帯の人に多いことが明らかになったのだ。NCHSのAmanda Ng氏らによるこの研究の詳細は、「National Health Statistics Reports」に11月2日掲載された。　Ng氏らはこの研究で、NCHSの2021年の米国国民健康調査（National Health Interview Survey；NHIS）のデータを用いて、人生に不満を感じている人の割合を、年齢、性別、人種（アジア系/黒人/白人/ヒスパニック系）、出生地（米国/米国の領土）ごとに調べた。　その結果、全体で4.8％の調査参加者が、人生に不満を感じていた（「不満」3.7％、「大いに不満」1.1％）のに対し、95.2％は人生に満足している（「満足」46.6％、「大いに満足」48.6％）ことが明らかになった。人生に不満を感じていると回答した人の割合は、男性の方が女性よりも高く（5.1％対4.6％）、年齢層による違いも見られた（18〜44歳で4.4％、45〜64歳で5.5％、65歳以上で4.8％）。人種別では、人生に不満を感じていると回答した人の割合は黒人で最も高く（6.0％）、その後は、白人（4.9％）、ヒスパニック系（4.1％）、アジア系（3.1％）の順だった。出生地別では、米国出身の人の方が米国領土出身の人よりも不満を報告した人の割合が有意に高かった（5.0％対3.7％）。　調査参加者を世帯所得が連邦貧困水準の200％未満か200％以上かで分類すると、人生に不満を感じていると回答した人の割合は、200％未満の人で8.1％、200％以上の人で3.6％であった。また、世帯所得が連邦貧困水準の200％未満の人の中で人生に不満を感じている人の割合は、男性（9.3％）の方が女性（7.2％）よりも、45〜64歳（11.1％）の方が18〜44歳（6.8％）と65歳以上（7.2％）よりも、白人（9.7％）と黒人（9.0％）の方がアジア系（4.7％）とヒスパニック系（5.0％）よりも、米国出身の人（9.2％）の方が米国領土出身の人（4.7％）よりも有意に高かった。これに対して、世帯所得が連邦貧困水準の200％以上の人では、このような人口統計学的属性による有意な差は認められなかった。　米ジョージ・メイソン大学幸福度向上センターのJames Maddux氏は、「所得に関する今回の調査結果は、これまでの多くの研究報告と一致している」と話す。同氏は、世界規模での研究により、経済的に豊かではない国に住む人では、豊かな国に住む人よりも生活満足度が低い傾向にあることが示されていると指摘し、「生活満足度は、清潔な水が手に入り、居住環境が安定し、食の安全が保障され、医療へのアクセスが改善するなど、生活環境が整っていくにつれ上昇するものだ」と説明する。同氏はさらに、「同じことが個人にも当てはまる。家賃や医療費の支払い、食料の購入費に不安がある状況下で生活に満足を感じることなどできるはずもない。しかし、生活の基本をまかなうための十分な経済基盤があれば、人生の満足度は向上する」と話す。同氏によると、人生の満足度は通常、収入の増加とともに上昇するが、ある時点でそのペースは鈍化し、最終的には平坦化するという。　Maddux氏は、周囲への見せびらかしや競争心から豪邸や高級車などを購入しても心が満たされる可能性は低く、「顕示的消費は、実際には人々の幸福度を低下させる傾向がある」と話す。それに対して、教育や慈善事業、自己満足のための旅行など、自分にとって意味のあるものに投資すれば、人生の満足度を高めることができると話す。　さらに、本研究では比較的高所得の人でも3〜4％の人は人生に不満を感じていることが示された。この結果についてMaddux氏は、「人生の満足度は、家族や友人と強い絆を築くこと、目的意識を持つこと、他人と自分を比較しないこと、すでに持っているものに感謝することなど、収入以外の要素に左右されるものだ」と語っている。

生成AIを活用して作った 「ブラック・ジャック」の新作が発表こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。先週（11月23日）発売の週刊少年チャンピオンに、「ブラック・ジャック」の新作が発表されました。手塚治虫の漫画、「ブラック・ジャック」については、1ヵ月前、本連載の「第185回　六本木で開催中の『ブラック・ジャック展』で考えた、“黒い医者”たちと医療・医師の普遍性」でも取り上げました。この時、OpenAIの「GPT-4」やStability AIの「Stable Diffusion」などの生成AIを活用して「ブラック・ジャック」の新作を制作する試みが進行中だと書いたのですが、その新作がいよいよ発表されたのです。ということで、週刊少年チャンピオンを買おうと近所の書店に出掛けたのですが、どこにもありません。近所のコンビニも数軒覗いたのですが、やはり在庫がありません。書店もコンビニも、少年誌で置いてあったのは少年ジャンプと少年マガジンばかり。発行部数・流通量が少ない雑誌はこうまで手に入りにくいものかと驚いた次第です。ちなみに漫画雑誌の新刊はアマゾンでは冊子版は流通しておらず、電子版（Kindle）でしか読めないようです。半ば諦めていたところ、たまたま出先のコンビニに飲み物を買いに入ったところ、1冊だけ週刊少年チャンピオンが残っており、なんとか現物を入手することができました。「ブラック・ジャック」掲載を見越して発行部数や流通量にもAIを活用してほしかった…、と思いました。手塚 治虫氏の長男、手塚 眞氏が中心となった「TEZUKA2023プロジェクト」による「ブラック・ジャック」の新作、「機械の心臓-Heartbeat Mark II」（33ページの読み切り）ですが、大学のAI研究者や有名映画監督も入った大プロジェクトの割に、作品はこの程度かと少々肩透かしをくらった、というのが正直な感想です。AIといえども、やはり“神様”には勝てないのだな、と思った次第です。エクソソーム療法、「将来的には何らかの規制下に置かれることが望ましい」と日本再生医療学会が提言さて、今回は、一部で話題となっている「エクソソーム療法」について書いてみたいと思います。11月10日の厚生労働省の再生医療等評価部会で、日本再生医療学会はエクソソーム療法が美容クリニックなどの自由診療で広がっている現状を踏まえ、「将来的には何らかの規制下に置かれることが望ましい」と提言しました。「エクソソーム療法で死亡例が出ている」といった情報も一部に流れているようです。この情報はデマの可能性もあり、業界は混乱に陥っています。美容やアンチエイジングを目的に他家細胞由来の細胞培養上清液やエクソソームを自由診療で投与エクソソームは、直径100nm程度の細胞外小胞（EVs：Extracellular Vesicles）と呼ばれるものの1種です。EVsは細胞が分泌する物質で、組織の再生を促す成長因子や細胞間の情報伝達物質を含んだエクソソームなどからなっており、医療分野での活用が期待されています。国内でも、美容やアンチエイジングを目的に、他家細胞由来の細胞培養上清液や、上清液から抽出したとされるエクソソームを自由診療で投与する医療機関が増えています。これらを通称「エクソソーム療法」と呼んでいます。もっとも、有効性や安全性が確認され、治療法として承認されているものはまだありません。インターネットで「エクソソーム療法」を検索すると、数多くの自由診療クリニックがヒットします。それらのクリニックでは、エクソソームを含んだ幹細胞由来の細胞培養上清液やエクソソームについて、皮膚の再生、創傷治癒の促進、老化防止、疲労回復、ED（勃起不全）改善などに効果ありと、まるで万能の不老薬のように宣伝しています。再生医療等安全性確保法の対象外のため提供計画の提出、副作用などの報告の義務なし11月10日の厚生労働省の再生医療評価部会で、日本再生医療学会の岡野 栄之理事長（慶應義塾大学医学部 生理学教室 教授）は、「再生医療という名目で、多くのクリニック等で自由診療として行われている現状や、感染症のリスク等を鑑み、製造過程等を含めて、将来的には何らかの規制下に置かれることが望ましい」と主張しました。同学会は、2023年10月27日、「再生医療等のリスク分類・法の適用除外範囲の見直しに関する提言」を行い、エクソソームを含むEVsを再生医療新法の対象とするよう提言していますが、それを改めて再生医療評価部会の場ででも訴えたわけです。背景には、老化防止をうたう美容クリニックなどにおいて自由診療によるエクソソーム療法が急拡大していることがあります。現状、日本では細胞培養上清液やエクソソームは細胞断片であり、細胞には当たらないと整理されており、再生医療等の安全性の確保等に関する法律（再生医療等安全性確保法）の対象外となっています。同法が施行されたのは2014年、主に自由診療でがん免疫療法（自家の免疫細胞を培養し投与）を行っていた医療機関における安全性確保のためでした。この時はEVsによる治療自体がまだ認知されておらず、規制対象にはなりませんでした。そのため、現在、細胞培養上清液やエクソソームを医療機関で投与する際、同法で定められた認定再生医療等委員会の審査や再生医療等提供計画の提出、副作用の報告といった煩雑な手続きは課せられません。これがエクソソーム療法の急拡大につながっているわけです。「交差汚染管理が不十分な場合などに敗血症等重篤な事故を引き起こす可能性がある」しかし、EVsは、「主に細胞から調製されるという点において細胞加工物と類似のリスクを有しており、交差汚染管理が不十分な場合などに敗血症等重篤な事故を引き起こす可能性がある」（再生医療等評価部会・岡野氏資料より）ことから、日本再生医療学会は「科学的根拠に基づき、グローバルスタンダードに則ったEVs治療の開発を進めるために、産学官の協力が必要である。EVsの定義、効能、品質管理に基づいた安心、安全なEVsの治療応用のガイドライン作成は急務であり、その為に、何らかの班研究あるいはワーキング・グループ等を構築し、問題点の精査が必要」と提言したわけです。再生医療抗加齢学会が「幹細胞培養上清液を使用した治療に関し、患者が死亡するという事象が発生したという情報に接しております」と公表ところで、日本再生医療学会がエクソソーム療法の規制の必要性を求める2週間ほど前、「エクソソーム投与後に死亡」との情報が一部に流れ、関係者が色めき立ちました。情報の出どころは再生医療抗加齢学会。10月11日、同学会の森下 竜一理事長（大阪大学大学院 医学系研究科臨床遺伝子治療学寄付講座 教授）が、同学会のウェブサイトで「幹細胞培養上清液に関する死亡事例の発生について」というタイトルで声明を出したのです。声明は、「当学会では、幹細胞培養上清液を使用した治療に関し、患者が死亡するという事象が発生したという情報に接しております」として、「幹細胞培養上清液及びエクソソームの静脈投与につきましては、医療水準として未確立の療法であり、その有効性・安全性について、エビデンスに基づく十分な検討をお願いいたします」と注意喚起をしました。前述したように、エクソソーム療法は再生医療等安全性確保法の対象外のため、仮に死亡事例が発生しても医療機関は同法に則って報告する義務はありません。ということは、そうした事例を国が把握することもできません。ということで、関連学会が注意喚起することはそれなりに意味のあることです。11月9日付のリスファクスも再生医療抗加齢学会の死亡事案の声明を受け、「エクソソーム創薬、死亡事案で規制急務」というニュースを掲載しています。ただ、その記事では、「学会は本紙に『事案』は会員外の施設と回答し、詳細や施設名は開示していない」としています。「死亡例」は本当にあったのか？噂になった医療機関、学会、厚労省も否定学会が「死亡するという事象が発生したという情報に接しております」と公表したにもかかわらず、どこの施設での事象かわからないという状況は、再生医療やエクソソーム療法に携わる関係者に少なからぬ混乱を巻き起こしているようです。「死亡はデマではないか？」という声も聞こえてきます。11月15日付の日経バイオテクは「『エクソソームの投与後に死亡』の噂を追う」と記事を掲載しています。同記事は、「同学会（再生医療抗加齢学会）によれば、学会の会員や会員企業は死亡事例に関係しておらず、外部から寄せられた情報だと言います。噂で名前が挙がっている自由診療の医療機関や、自由診療でエクソソームの投与を手掛ける医師などにも当たってみましたが、『そうした事例は無い』『全く知らない』と否定されました。（中略）。さらに、日本再生医療学会も、本誌に対して『死亡事故があったとは考えていない』とコメント。厚生労働省の関係者も『正直、分からないというのが本音だ。情報の出所が把握できていない』と話していました」と書き、取材時点で死亡事例の情報は確認できなかったとしています。学会同士の対立説、関連企業に対する牽制説も仮に「死亡」がガセ情報だとしたら、一体背後で何が起こっているのでしょうか。真偽のほどはわかりませんが、日本再生医療学会の関係者と再生医療抗加齢学会の関係者の対立説や、幹細胞培養上清液やエクソソームを製造する企業（学会幹部が株を保有している企業もあると聞きます）への牽制説も流れているようです。エクソソーム療法の規制や注意喚起が必要だ、という点は理解できます。しかし、仮にも学会という組織が情報の裏も取らないで「死亡するという事象が発生したという情報に接しております」と公表することは、無責任過ぎるのではないでしょうか。無用な混乱は、再生医療に携わる医療機関や企業の信頼性にも影響します。再生医療抗加齢学会は早急に「死亡情報」の“エビデンス”を開示するべきです。もし虚偽情報だったなら、早急に訂正を出すべきではないでしょうか。

第107回　英語で「後手ではなく、先手で」は？《例文1》We should get ahead of and not get behind of other centers in this field.（この分野では他施設の先回りをして、後れを取らないようにしなくてはいけません）《例文2》This drug is an effective preemptive therapy for cytomegalovirus infection.（この薬はサイトメガロウイルス感染の先制治療として効果があります）《解説》“be proactive, not reactive”は適切なタイミングで使うと、自分の発言に説得力を持たせることができる、臨床医の必修フレーズです。医療では予防的に治療や検査をすることが多々あり、そのような場面で幅広く使用することができます。“get ahead of, not get behind of something”も類似表現です。こちらのほうが日本語の先手・後手という単語の直訳に近いので、記憶に残って覚えやすいかもしれません。また、使う場面は異なりますが、“proactive”の類似表現として、“preemptive”（先制的な）もあり、“preemptive therapy”は「先制治療・発症前治療」という意味の医学的な専門表現になります。講師紹介

　スイスの研究者らが10年分以上のデータを解析した結果、携帯電話を頻回に使用する若い男性では携帯電話をあまり使用しない男性に比べて、精子濃度が低く、総精子数も少ないことが明らかになった。ジュネーブ大学（スイス）遺伝子医学・発達部門のRita Rahban氏らによるこの研究の詳細は、「Fertility and Sterility」に10月31日掲載された。　この研究の背景情報によると、過去50年間に精子濃度は、平均して精液1mL当たり9900万個から4700万個に減少したという。この現象は、環境要因（内分泌かく乱物質、農薬、放射線）と生活習慣（食事、アルコール、ストレス、喫煙）の双方が影響を及ぼした結果と考えられている。Rahban氏らは、この50年で使用が劇的に増加した携帯電話の使用もその一因ではないかと考え、今回の研究を実施した。携帯電話から発せられる電磁波については、健康に有害である可能性が指摘されている。　本研究では、2005年から2018年の間にスイスの6カ所の徴兵センターで募集した18歳から22歳の男性2,886人を対象に、携帯電話の使用頻度と精液の質との関連が調査された。対象者は精液サンプルを提出し、また、携帯電話の使用頻度や使用しないときの置き場所などのライフスタイルや健康に関する質問票に回答していた。　その結果、携帯電話の使用頻度が週に1回未満の男性では、1日の使用頻度が20回を超える男性に比べて精子濃度と総精子数が有意に高いことが明らかになった（精子濃度：5650万個/mL対4450万個/mL、総精子数：1億5370万個対1億2000万個、いずれも中央値）。この結果から、携帯電話の1日の使用頻度が20回を超える男性では、世界保健機関（WHO）の定める健康な男性の精液の基準値を下回るリスクが、精子濃度では30％、総精子数では21％高まるものと推定された。その一方で、携帯電話の使用と精子の形状や運動能力との間に関連は認められなかった。　さらに、このような携帯電話の使用頻度と精液の質の低下との関連は、2005年から2018年にかけて徐々に減弱していることも示された。Rahban氏は、「この傾向は、2Gから3Gへ、そして3Gから4Gへの移行に伴う携帯電話の送信出力の低下に対応していると考えられる」と述べている。同氏は、「4Gは2Gよりはるかに効率的なデータ伝送が可能なため、電磁波への曝露時間が短縮される。一般的に、4Gや5Gのような新しい世代のモバイル技術は、データ通信の速度と機能を向上させながら、電磁波への曝露レベルを減らすことを目指している」と説明する。　この研究には関与していない、米マイアミ大学保健システムの男性生殖医療・外科部長であるRanjith Ramasamy氏は、「この研究で観察された、携帯電話の使用が精子濃度や総精子数へ及ぼす影響が、男性の生殖能力に影響を与えている可能性は否定できない」と話す。同氏は、「この研究結果は、携帯電話が男性の生殖能力に及ぼす影響について、われわれの理解を再考させるものだ」とコメント。その上で、「精液の質が低下していることは多くの研究で示唆されているが、今回の知見を踏まえると、携帯電話の頻回な使用はその原因の一つなのかもしれない」との見方を示している。　ただしRamasamy氏は、この研究で示された携帯電話のヘビーユーザーの精子濃度（4450万/mL）は、WHOの男性不妊症の数値（1500万/mL）の2倍以上であることを指摘し、「携帯電話の使用が原因で男性が不妊症になるリスクは低い」と述べている。同氏は、「精子は睾丸で持続的に生成され、10週間ごとに更新される。このことは、たとえ携帯電話の使用と精液の質の低下が関連するとしても、多くの場合、その影響は可逆的であることを意味する。それゆえ、男性はこの結果に恐れを抱く必要はない」と話している。

第106回　英語で「心室細動」は？《例文1》看護師She had a short run of V-tach last night.（昨晩、彼女は短時間の心室頻拍を起こしました）医師Can you pull up the EKG tracing?（心電図画像を見せてもらえますか？）《例文2》医師Was it V-tach or V-fib when you arrived?（到着時は心室頻拍か心室細動、どちらでしたか？）看護師I am not sure.（わかりません）《解説》今回はイディオム表現というよりも、略式表現の紹介です。心室細動や心室頻拍に遭遇するのは決して望ましい状況ではなく、可能な限り避けたいものです。しかし、臨床現場において必ず遭遇する状況ともいえます。その際に有用なのが、今回紹介する“V-tach/V-fib”です。これらは“Ventricular tachycardia/fibrillation”の略で、「ヴィータック」「ヴィーフィブ」と読みます。迅速な状況把握やコミュニケーションが求められる状況では、長い単語を極力省略して話すことも求められます。例文に示してあるように使うことで、重要かつ必要な情報交換を迅速に行いましょう。関連した言葉として、“STAT”というものもあり、これは「大至急で」の意味になります。使い方としては、“Get STAT X-ray, now!!”のようになります。※心電図の略語には「ECG」もあるが、米国の医療機関ではドイツ語由来の「EKG」のほうがより一般的に使われる。講師紹介

　近年、社会や地域における、人々の信頼関係・結びつきを意味するソーシャルキャピタルという概念が注目されている。個人レベルでのソーシャルキャピタルは、認知機能低下を予防するといわれている。また、コミュニティレベルでのソーシャルキャピタルが、認知症発症に及ぼす影響についても、いくつかの研究が行われている。国立長寿医療研究センターの藤原 聡子氏らは、日本人高齢者を対象とした縦断的研究データに基づき、コミュニティレベルのソーシャルキャピタルと認知症発症との関連を調査した。その結果から、市民参加や社会的一体感の高い地域で生活すると、高齢女性の認知症発症率が低下することが示唆された。Social Science & Medicine誌2023年12月号の報告。　日本老年学的評価研究の9年間（2010～19年）にわたる縦断的データを用いて、分析を行った。対象は、7つの自治体、308のコミュニティに在住する65歳以上の身体的および認知的に独立した3万5,921人（男性：1万6,848人、女性：1万9,073人）。認知症発症は、公的介護保険の利用により評価した。ソーシャルキャピタルは、市民参加、社会的結束、社会的相互関係の3つの側面より評価した。性別で層別化し、2レベルのマルチレベル生存分析を行い、ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中に認知症を発症した高齢者は、6,245人（17.4％）であった。・認知症の累積発症率は、男性で16.2％、女性で18.4％であった。・共変量で調整した後、個人レベルの市民参加は、男女ともに認知症発症率の低下と関連が認められた。　【男性】HR：0.84、95％CI：0.77～0.92　【女性】HR：0.78、95％CI：0.73～0.84・コミュニティレベルの市民参加（HR：0.96、95％CI：0.93～0.99）および社会的結束（HR：0.93、95％CI：0.88～0.98）は、女性の認知症発症率の低下と関連していた。また、個人、コミュニティレベルを超えて、女性の社会的相互関係は認知症発症率の低下と関連が認められた（HR：0.95、95％CI：0.90～0.99）。　著者らは「地域社会における市民参加や社会的一体感を促進することで、認知症発症までの期間を遅らせたり、予防したりする可能性がある」としている。

11月14日、日本感染症学会 、日本化学療法学会、日本産科婦人科学会、日本医師会、日本薬剤師会の5団体が医療従事者向けに「妊婦にとって禁忌とされている新型コロナウイルス感染症治療薬の処方並びに調剤に関する合同声明文」を発表した。要は新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）の経口治療薬で催奇形性があるとされているモルヌピラビル（商品名：ラゲブリオ）、エンシトレルビル（同：ゾコーバ）について、再三の注意喚起が行われながら現在でも処方後に妊娠が判明した事例が報告されていることを受け、改めて注意喚起を促した声明文である。従来のこの手の声明文と異なり、今回の声明文はお堅い表現も用いずに極めて平易な文章で書かれている。しかも、「新型コロナウイルス感染症の治療を受けられる女性の患者さんへ　お薬を飲むまえに、もう一度確認を！」という日本感染症学会、日本化学療法学会、日本産科婦人科学会による患者向け文書も作成されている。その最後には以下のように記述されている。「新型コロナウイルス感染症に罹患され、そのお薬を内服したいというお気持ちもあると思いますが、あとでつらい思いをすることがないように、妊娠可能な世代の女性の患者さんにおかれましては、問診や調剤前、チェックリスト使用の時には妊娠の可能性はない、と申告されたとしても、内服前には、もう一度、最近数ヵ月間のことをよく思い出し、妊娠の可能性につき、思い当たる節がある場合には内服を控えるようにしてください。その場合には、お薬を保管しないで、ご自身で破棄するか、薬剤師に戻してください」最悪のケースとして異例とも言える患者自身による破棄まで言及している点からして、相当に危機感が強いのだろう。厚生労働省の新型コロナウイルス感染症対策本部と医薬局医薬安全対策課も同日付の都道府県、保健所設置市、特別区の衛生主管部（局）宛の事務連絡で、声明文の周知依頼を行っている。では、実際どれだけこうした事例があるのだろうか？エンシトレルビルについては緊急承認に基づく使用成績調査が課されており、10月15日までに妊婦への投与は疑い6例を含む32例が報告されている（この間の推定投与患者数84万1,646例）。一方、モルヌピラビルについては、MSD広報部門は「国内で妊婦に投与された事例があることは当社でも把握しているものの、例数は非開示」としている。ただし2023年1月4日に開催された薬事・食品衛生審議会（医薬品等安全対策部会安全対策調査会）において、国内で特例承認を受けた2021年12月24日から一般流通開始前の2022年9月15日までに数例あることが明らかにされている（この間の投与実績は61万9,621例）。ざっくり言えば、数万件に1件の割合で妊婦への処方事例が起きている計算になる。頻度としては少ないことになるだろうが、実際に胎児に影響が出れば、出生児にとっては生涯にわたって影響する可能性があるため、重大な問題だろう。とはいえ、これらの薬剤投与後に妊娠が発覚したケースは、製薬企業作成のチェックリストを使用せずに投与してしまった事例がごく一部にあるものの、声明文にあるように大半はこうしたチェックを経ても防げなかった事例である。ある意味、打つ手なしとも言えそうだが、まだやるべきことは残されていると個人的には思っている。というのも、モルヌピラビルに関してはアメリカで医療提供者向けに「Healthcare Provider Action」と題して「Assess whether an individual of childbearing potential is pregnant or not, if clinically indicated」と表記してある。直訳すれば「臨床上の兆候があれば、妊孕性のある女性での妊娠の有無を評価すること」となるが、事実上、必要に応じて妊娠検査を行うよう求めていると十分に解釈できるものだ。しかし、国内ではモルヌピラビル、エンシトレルビルとも添付文書やインタビューフォームにこうした記載はなく、投与前のチェックリストに「妊娠初期の妊婦では、妊娠検査で陰性を示す場合があります」と記載するに留まっている。アメリカと同様の記載がないことについて、MSD広報部門は「通常、添付文書の作成は規制当局と検討が行われますが、本剤の承認申請時の規制当局との添付文書の検討において、（国内の添付文書では）妊娠検査等の記載が必要であるという指示等は受けていないという背景がございます」と回答した。ただ、個人的にはアメリカでのモルヌピラビルの例にならった表現やより明確に事前に妊娠検査を行うよう記述することが望ましいのではないかと思う。それでも妊婦へ誤って処方してしまうケースはゼロにはならないだろうが、前述したように、たとえ1例でも重大なことである以上、やって損はないと思う。この点について当事者である行政、企業に尋ねてみたところ、次のような回答が返ってきた。「添付文書の記載を変更する予定は今のところありません。禁忌という形で注意喚起しておりますので、その中で医療現場が必要に応じて対応していただけていると思っております。また妊娠検査も妊娠週数4～5週間以降でやっと尿検査などでわかるようなものと認識しております」（厚生労働省医薬・生活衛生局医薬安全対策課）「MSDでは妊婦さんへの投与について注意喚起するために、医療関係者向けの文書や投与前のチェックリストなどを作成し、適正使用の推進に努めているところでございます。また、今後の添付文書等の改訂についてですが、現時点では予定はありませんが、引き続き今後の状況を確認しながら、適正使用の推進に向けて必要な対応を行ってまいります」（MSD広報部門）「妊娠検査の必要性に関する添付文書への記載も含め、妊婦への投与を防ぐための取り組みについては、さまざまな検討は行っております。ただ、現時点で添付文書に妊娠検査の必要性を記載するということは決まっておりません」（塩野義製薬広報部）確かにチェックリストの記載を見れば、本来、妊娠検査を含む対応は医療現場でやっていてしかるべきと思える面はある。しかし、ここまで各方面が繰り返し注意喚起を行わなければならない現状となっている以上、とくに厚生労働省にはもう一歩踏み込んでもらっても良さそうな気がするのだが。

（1）論文に特化したAll-in-oneのAIツール「SciSpace」ChatGPTを論文の執筆にすでに活用している方も多いかもしれませんが、論文の執筆や読解に特化したAIツールも存在します。SciSpaceは論文の検索や個々の論文の精読、さらには執筆までサポートしてくれる、All-in-oneのAIツールです。しかも、基本的なツールは無料で利用することができます。ウェブサイトにアクセスし、「Literature Review」のタブをクリックして調べたい内容を入力すると、論文を検索したうえで内容を1段落でまとめてくれ、引用元の文献を表示してくれます（図1）。前回の記事で紹介したPerplexity AIやElicitも同様の検索機能がありますが、それぞれの質の高さは検索内容によってさまざまです。それぞれの検索ツールを試してみて自分に合うものを選んだり、同じ内容を複数のツールで検索したりしてみるのが良いと思います。（図1）論文検索の方法と検索結果画像を拡大するまた、「Copilot - read with AI」というタブをクリックし、論文のPDFを添付するとAIが内容を読み込んで、知りたい内容について論文をもとに回答してくれます（図2）。たとえば「Limitation of this paper」をクリックすると、該当する部分をピックアップして表示してくれます。さらに、言語を日本語に設定すると和訳して内容を表示してくれるという優れもの。抄読会の担当になった時など、読み込みたい時に役立つツールです。（図2）PDFをアップロードすると知りたい内容の要約が可能画像を拡大する（2）論文の執筆に活用するSciSpaceには論文を執筆する時に役立つツールもあります。「Paraphrasing tool」というものを使用すると、元の文章の意味を保ちながら、ほかの単語や文章に書き換えてくれる「パラフレーズ」の作業を自動で行ってくれます（図3）。また、書き換えた後の文章の長さや文章の変化量などのパラメーターも調節できるのが嬉しい点です。論文の中で使用した表現をAbstractにもう一度使用したい場合など、重複表現を避けたい時に有効です。（図3）英文の書き換えにも活用可能画像を拡大するそのほかにも、論文のURLを入力すると論文の参考文献の形式に編集してくれる「Citation generator」や、AIが書いた文章かどうか判断してくれる「AI detector」などの機能がありますが、使い勝手はいま一つで、ほかのツールを使うのが良いと思います。なお、ChatGPTをはじめとしたAIツールの使用を禁止または制限している雑誌もあるため、使用する際には雑誌の投稿規定を確認するようにしてください。

　診断や処方を行うことができる米国の診療看護師（ナース・プラクティショナー）が高齢患者に不適切な処方を行う確率はプライマリケア医と同等であることが、新たな研究で示唆された。米スタンフォード大学健康政策・健康法分野のDavid Studdert氏らによるこの研究の詳細は、「Annals of Internal Medicine」に10月24日掲載された。　診療看護師は、正看護師が一定の経験を積んだ後に大学院で所定の単位を取得して認定試験に合格した者で、医師と同様に病気の診断や治療計画の立案などを行うことができる。以前よりプライマリケア医不足に直面している米国では、診療看護師がそのギャップを埋めるのに重要な役割を担っている。ただ、診療看護師に関しては、処方が一つの争点となっている。現在、多くの州が診療看護師に完全な処方権を認めている一方で、患者の安全性を理由に診療看護師が処方できる薬の種類を制限したり、処方や診断などに医師の監督を求める州も存在する。　Studdert氏らの研究は、65歳以上のメディケアパートD（処方薬補償が提供される）の受益者に対する不適切処方の発生率を、診療看護師とプライマリケア医の間で比較したもの。対象は、米国で診療看護師による処方を認めている29州で、年間100人以上の患者に処方を行っている診療看護師2万3,669人とプライマリケア医5万60人。不適切処方は、米国老年医学会のBeers基準において65歳以上の患者に対して処方すべきではないとされている薬を処方していた場合と定義した。　その結果、不適切処方の発生率の平均は、診療看護師とプライマリケア医で同等であることが明らかになった（調整オッズ比0.99、95％信頼区間0.97〜1.01）。調整後のデータでの不適切処方の発生率は、100処方当たり診療看護師で1.66件、プライマリケア医で1.68件であった。　Studdert氏は、「この結果を肯定的に解釈すると、高齢患者は、プライマリケア医ではなく診療看護師による診察を受ける場合でも、治療の質の低下を心配する必要はないということだ」と話す。ただし同氏は、「診療看護師でもプライマリケア医でも、比較的高い確率で疑わしい処方を行う者がいる一方で、そのような処方をほとんど行わない者もいた」と述べ、両者ともに、処方内容に大きな差が認められたことを指摘している。そして、「これは、診療看護師にもプライマリケア医にも改善の余地があることを意味する。それゆえ、診療看護師による処方を認めるべきかどうかよりも、どうすれば不適切な処方の発生を防げるかに焦点を当てて議論すべきではないだろうか」と話している。　米カリフォルニア大学ロサンゼルス校（UCLA）教授で老年医学を専門とするCatherine Sarkisian氏もStuddert氏の意見に同意を示し、「プライマリケア医が全国的に不足している現状に鑑みると、診療看護師は多くの米国人にとって、重要なケア提供者だ」と話す。Sarkisian氏は、一部の医療従事者で不適切な処方を行う割合が高い理由について、高齢者には特定の薬を処方すべきではないことを推奨するガイドラインの存在を知らない可能性や、少なくとも一部の患者に対してはそのようなガイドラインの推奨事項を守る必要がないと考えている可能性、さらに、処方が推奨されていない薬を患者の求めに応じて処方するケースがある可能性を指摘する。　一方でSarkisian氏は、この研究結果は高齢患者が声を上げることの重要性を強調するものだとの見方も示している。同氏は、「高齢患者は勇気を持って、その薬を処方する理由や、薬の使用により生じ得る副作用について、あるいは、使用しなかった場合の結果などを医療従事者に尋ねるべきだ」と助言している。

朝晩が涼しくなり、年末の気配がしてきました。来年度の2024年度は診療報酬・調剤報酬改定の年です。今回の調剤報酬改定の目玉は、「調剤基本料と地域支援体制加算の見直し」になりそうです。次の改定にあたって、11月1日に財政制度等審議会・財政制度分科会が開催されました。国全体の予算のうち、社会保障にいくら充てられるかを財務省が発表したあと、それがこの財政制度等審議会で議論されます。その社会保障の資料から調剤基本料と地域支援体制加算の見直しがポイントだと読み取れますので、資料と議論をみていきましょう。まず、今回の改定について、「薬局に求められる機能を踏まえた調剤報酬の見直し」をすると記載されています。その理由として、「薬局数・薬剤師数が増えていること」「薬局は病院・診療所の近隣が大半であること」「薬剤師技術料がおおむね維持されていること」が挙げられています。なにやら、薬局を取り巻く状況はコロナ禍を除いておおむね良好であると捉えられているようです。そして、今後は「対人業務への真の意味でのシフトが必要」とされています。ここは重要なので抜粋して紹介します。【「対人業務」への真の意味でのシフトの必要性】かねてより厚生労働省は薬剤師について、医師に処方された薬の調製・交付などの「対物中心の業務」から、処方内容を確認し、医師への疑義照会などにより重複投薬・相互作用等の防止、患者への服薬指導など、「対人業務」へのシフトを目指してきた。対人業務については、医療機関等への情報提供や在宅訪問への関与のように伸びているものもある一方で、多剤・重複投薬に係る患者や医師との調整を評価する点数といった算定回数が少ないものも存在する。また、2022年度改定では対人業務の評価体系の見直しが行われたが、既存の点数の一部を表面上対人業務と整理するにとどまっている。結構厳しい評価ですが、前向きに解釈すれば、「まだまだできる！」と言ってくれている気もします。そして、これらの結果を踏まえ、今回の見直しは以下の2点としています。【調剤基本料の見直し】調剤基本料は、薬局の運営維持に要するコストを、処方せんの集中率と受付回数の側面を含めた効率性の観点も含め、経営の実態を踏まえて評価したもの。実際に集中率が高い薬局は備蓄している医薬品目数が少ない傾向にあり、その点においては集中率の低い薬局に比べ低コスト。なお、いわゆる敷地内薬局については、誘致が過熱するなどの課題が生じている。令和2年度診療報酬（調剤報酬）改定では、一部の処方せん集中率が高い薬局を調剤基本料2や調剤基本料3イの対象とする見直しを行っているが、その影響は極めて限定的であり、見直しは不十分である。予算執行調査によれば、処方せん集中率が高い薬局であっても、集中率が低く小規模な薬局と同様に調剤基本料1が算定されている。【地域支援体制加算の見直し】地域支援体制加算は、地域包括ケアシステムの中で地域医療に貢献する薬局を評価するもの。調剤基本料1の薬局を対象とした地域支援体制加算1・2は、それ以外の調剤基本料の薬局を対象とした地域支援体制加算3・4に比べ、実績に係る要件が大きく緩和されている。これらの結果を総合すると、調剤基本料1および地域支援体制加算1・2は狙い撃ち間違いなしと思われます。前回の2022年度の改定の際、地域支援体制加算が従来の一律38点から4つの区分に分かれ、地域支援体制加算1・2と地域支援体制加算3・4の点数と要件の違いに驚きましたが、この2年間はあくまでも猶予期間であり、その間に実績を積みましょう、ということだったのでしょう。これから2月あたりまで議論が続きますが、どのような実態や議論が出てくるのでしょうか。薬局や薬剤師への期待を感じられる議論になるといいなと思いつつ見守っていきます。

第105回　英語で「少しお待ちください」は？《例文1》Hold on a moment. I’ll be there shortly.（ちょっと待ってください。すぐに行きます）《例文2》Hold on. He will be with you momentarily.（少々お待ちを。彼にすぐに［電話を］代わります）《解説》今回は、“Hold on a second”という表現を学んでいきましょう。これは、とくに電話口で頻用する表現です。“Hold on”は受話器を“on”のまま“hold”する、というイメージで「そのままの状態で待つ」という意味になります。後半の“a second”は文字通りだと「1秒」という意味ですが、ここでは「1秒」と言っているわけではなく、待ち時間が短いことの比喩表現です。「ちょっと」「少々」を表現するのに、例文でご紹介した“a second”や“a moment”、あるいは“a minute”などを使います。これらにニュアンスの差はあまりなく、ほとんど同じ意味で使うことができるでしょう。この“hold on”と“a second”を組み合わせ、“Hold on a second”と言うことで、「ちょっと待ってください」「受話器を持ったまま少々お待ちください」という意味になります。電話口で「ちょっと待ってほしい」というシーンは数多くありますし、医療現場に限らず、日常生活でも本当によく出合う表現です。“Hold on a second”に代えて、“Hold on a minute”あるいは単に“Hold on”と言うこともできます。また、“Could you hold on a second?”、“Could you please hold on a second?”などと表現することで、より丁寧な言い方になります。日本語から翻訳するイメージでいると“wait”などと言ってしまいそうですが、電話口で“wait”と言うと、突然「待て」とだけ言われたような感じになり、相手に困惑されてしまうかもしれません。ぜひ、この“hold on”をマスターしてくださいね。講師紹介

　米国では、成人の1型糖尿病患者の10人中4人近くが、30歳を過ぎるまで、糖尿病の病型が1型であると診断されていないという実態が報告された。ただし研究者らは、「明らかになったこの結果は、1型糖尿病の発症パターンが多様であることを意味するものであって、いつまでも診断されずにいる1型患者が多数存在するというわけではない」とも述べている。米ジョンズ・ホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生学大学院のMichael Fang氏らによるこの研究の結果は、「Annals of Internal Medicine」に9月26日、レターとして報告された。同氏は、「この結果は多くの臨床医にとって驚嘆に値するだろう」と述べている。　1型糖尿病は、免疫システムの暴走によって自分自身の体に対して攻撃が生じた結果、発症すると考えられており、このような発症原因は、より一般的な病型である2型糖尿病と大きく異なる。2型糖尿病の原因には生活習慣関連因子の占める割合が大きく、より具体的には、過体重や肥満によって生じるインスリン抵抗性のために高血糖を呈することが多い。米疾病対策センター（CDC）は、米国での全糖尿病患者のうち1型糖尿病はわずか約5～10％程度であるとし、また1型糖尿病の明確なリスク因子は特定できていないものの、家族歴の存在は一定のリスクを示していると解説している。　1型糖尿病はどの年齢でも発症する可能性があるが、一般的には小児期や思春期、若年成人期での発症が多いというコンセンサスがある。しかしFang氏らの今回の研究報告は、そのような理解が誤りである可能性を示している。1型糖尿病患者の半数以上が、20歳以降に発症していると考えられるという。　Fang氏らは、2016～2022年（2018年は除く）の米国国民健康面接調査（NHIS）のデータを用いて、950人近くの成人（18歳以上）1型糖尿病患者の診断時年齢を調べた。NHIS調査時の平均年齢は49歳で、約4分の3を白人が占めていた。診断時の年齢の中央値は24歳であり、これは全体の半数は24歳以上になってから診断されていたことを意味する。また、全体の57％は20歳以降に1型糖尿病と診断され、37％は30歳以降、22％は40歳以降に診断されていた。　性別で比較した場合、男性は女性よりも遅く診断されていることが多かった（診断時年齢の中央値が女性は22歳で男性は27歳）。人種/民族で比較した場合は、非ヒスパニック系白人は診断時年齢の中央値が21歳であるのに対して、マイノリティーでは26～30歳と、やや高齢の範囲に分布していた。これらの結果からFang氏は、「1型糖尿病は一般的に小児期に発症すると考えられているが、それほど単純なものではなく、発症の時期は幅広い年齢層に分布している可能性がある」と述べている。　1型糖尿病の場合、基本的には生存のためにインスリン療法が必須とされる。ただしCDCによると、そのような1型糖尿病であっても、発症後の初期には症状が軽度なこともあり、数カ月、場合によっては数年間も1型だと気付かれないこともあるとしている。また現時点では、糖尿病を新規発症した患者全員に対して、糖尿病の病型を診断するための検査を行うような推奨はされていない。　本研究には関与していない、米デューク大学マーゴリス医療政策センターのCaroline Sloan氏は、「多くの臨床医は、成人発症の糖尿病であれば1型糖尿病の可能性は低いと考える。しかし実際はそうとは言えないことが本研究から明確になった」と述べている。また同氏は、「これは大きな問題である」とし、その理由を「1型糖尿病と2型糖尿病では、治療内容や患者への指導・情報提供内容が異なり、さらに、治療に当たる医師の変更を要することもあるからだ。発症後に行われる治療次第で、患者のその後の血糖コントロールに差が生じてしまうこともあり得る」と解説。その上で、「成人発症の糖尿病であっても、診断時に糖尿病の病型まで把握可能な検査を行うことが重要ではないか」と提言している。

第63回　早期からの緩和ケアっていつからやればいい？緩和ケアを含む医療は時代と共に形を変えていくものですが、ここ最近は「いかに早期から緩和ケアを提供するか」という議論が盛んになっています。でも、コンセプトは理解できても、具体的にどうするかとなると、難しく感じる方も多いようです。今日の質問最近、「早期からの緩和ケア」や「診断時点の緩和ケア」という言葉をよく聞きます。終末期だけでなく、緩和ケアをできるだけ早くから提供する、という考え方はよいと思うのですが、具体的にはいつから行えばいいのでしょうか？この質問はよくいただくものですね。確かに、「早期の緩和ケア」といっても、具体的に「いつから、何をするのか」は、なかなか難しい問題です。研究領域においては、「早期からの緩和ケア」とは、「進行がんの診断後早期から専門的緩和ケアサービスが介入すること」を意味します。ただ、緩和ケアの専門家が少ない日本においては、「緩和ケアを専門としているかにかかわらず、その患者に関わる医療者が緩和ケアを提供する」という意味で用いられていることが多いです（「一次緩和ケア」とも呼びます）。早期の緩和ケアにおいては、「包括的アセスメント」が重要です。これは身体症状だけでなく、精神心理的な苦痛や社会的な問題など、幅広く緩和ケアを必要とする状態がないかを評価することです。要は「患者さんが困っていることがあれば、きちんとそれに気付いて対応しましょうね」というだけなので、まあ当たり前ではあります。でも、「本当に、きちんと、できていますか？」と改めて問われると、どうでしょうか？自分から「症状で困っていることはないのですが、今の治療がうまくいかなかったらどうしようと思って不安なんです。最近眠れないこともあって…」なんて言ってくれる患者さんは、そうはいません。よって、医療者側からきちんとアセスメントをすることが必要であり、結果として緩和ケアのニーズがあれば、それに対応します。このアセスメントのために、いくつかのツールが開発されています。有名なのが「生活のしやすさに関する質問票」1）です。こちらはフリーでダウンロードできますので、ぜひ活用してみてください。今回のTips今回のTips早期の緩和ケアとは、早ければいいわけではなく、ニーズに対して行うもの。病状にかかわらず、アセスメントを繰り返すことが大切。1）生活のしやすさに関する質問票／緩和ケア普及のための地域プロジェクト

五百一の段　心理的安全性の確保こないだ2023年が始まったと思ったら、もう11月です。年を取るとともに時間の過ぎるのが速くなりました。そろそろ年賀状の準備を始めなくてはなりません。さて、広島で行われた国立病院総合医学会では、医療安全のシンポジウムで「医療従事者の心理的安全性を確保するための工夫」というタイトルで話をしました。これは座長からの「医療安全＋心理的安全性」というテーマで発表してほしいというリクエストに応えたものです。私にとっての最大の医療安全は「大過なく脳外科手術を終える」ということに尽きます。その一方で、心理的安全性という言葉には馴染がなかったので自分なりに調べました。以下、医療安全と心理的安全性について学会で述べた事を説明しましょう。脳神経外科手術における優先順位というのは、1: 麻痺や意識障害などの後遺症を出さない2: 動脈瘤クリップや腫瘍摘出などの目的を達する3: 速い手術ということになるかと思います。手術は「山頂にある宝物を持って帰る」というミッションにたとえることができます。宝物を目指す途中で遭難するのは論外、まずは無事に帰って来ることが最も大切です。とはいえ、やはり帰った時に宝物を持っていなかったらガッカリすることでしょう。もちろんサッと行ってサッと無事に帰り、目的も達成するに越したことはありません。つまり「遭難せずに宝物をスムーズに持って帰るミッション」という意味で「後遺症を出さずに目的を達する速い手術」が望まれるわけです。が、遭難しないことが最優先なので、時には勇気ある撤退も必要になることでしょう。で、これらを達成するために私がやっていることは、1: 他人様のアドバイスに耳を傾けること2: 多くの人の協力を得ることです。実例を挙げましょう。私が顕微鏡手術をしていると手術室に置かれた巨大モニターを見ている人たちから、「中央じゃなくて、左側の血管に吻合したほうがいいんじゃないですか」とか「今の針糸は内膜を捉えていないのでは？」とか、結構、言われ放題。わざわざ声に出すくらいですから、いちいちもっともな意見で、大いに参考にしています。「六十にして耳順う」とはよく言ったもの。また、先日の巨大腫瘍の摘出なんかは、被膜の剥離と腫瘍摘出で疲労困憊。途中でほかの術者に代わってもらいました。その術者も出血の多さに4時間ほどで戦意喪失。さらに別の術者に代わってもらい、ようやく全摘できました。何人掛かりでやろうが、何時間掛かろうが、結果が良ければそれで良しです。このように遠慮なくアドバイスしたり交代したりすることができる、というのが心理的安全性というものだろうと思います。心理的安全性というのは、ハーバード・ビジネス・スクールのエイミー・エドモンドソン教授が1990年代に言い出した概念だそうです。彼女は「率直に議論しても人間関係が壊れないチーム」を心理的安全性の高い組織だと言います。最近になって心理的安全性という言葉が流行り出したのは、ピョートル・フェリクス・グジバチさんの影響かもしれません。彼は、あのGoogleでの研究「プロジェクト・アリストテレス」で心理的安全性の高いチームが生産性も高かったということを見出しました。グジバチさんはポーランド生まれですが、千葉大学にいたことがあるそうで、日本語もペラペラです。YouTubeでグジバチさんがしゃべっているのを見ると、「心理的安全性の高い組織には残酷な率直さがある」と発言していました。彼は、例として「チャック開いてますよ」という指摘を挙げています。確かにこのようなことを言われるのは恥ずかしいですが、指摘されなかったら大変なことになってしまいます。もっとも私なんかは関西人なので、もし「チャックが開いてるよ」と言われたら、「風に当てて冷やしていたんや」と返してしまうかもしれません。ともあれ、こういった率直なコミュニケーションはいろいろな場面で大切だと思います。さらに私が心掛けているのは、手術室での麻酔科医とのコミュニケーションです。かなり出血していると思えば「体感で500mLは出ています。必要なら遠慮なく輸血してください」と言うことにしています。大量出血している時なんかは出血量のカウントが追いついておらず、麻酔科医が事態を把握できていないことがあるので、早めに声を掛けておくべきですね。また、長時間になってしまった手術では、麻酔科医に「もう先が見えてきました」とか「もう少し止血したら閉頭にかかります」とか、そういう声掛けをしておくと全体にスムーズに進行するものと思います。ということで、学会では私を含めて3人の演者によるシンポジウム形式のセッションでしたが、皆が心の中で感じていたことだったのか、思いがけず質疑応答も盛り上がりました。もちろん心理的安全性の高い組織といっても、「なあなあ」に陥ってしまってはなりません。やはり、高く明確な目標を掲げて皆で頑張る、ということが大切ですね。ということで最後に1句霜月や　チャックが開き　冷えすぎだ