6月の診療報酬改定後もなお話題になっている、生活習慣病に係る医学管理料の見直し。今回の改定では、▽生活習慣病管理料（II）の新設（検査などを包括しない生活習慣病管理料 II［330点、月1回］）▽生活習慣病管理料の評価および要件の見直し（療養計画書の簡素化、電子カルテ情報共有サービスの活用など）▽特定疾患療養管理料の見直し（対象疾患から生活習慣病である糖尿病、脂質異常症、高血圧症が除外）といった点が変更された1）。とくに高血圧症などの生活習慣病患者に対し、これまでの特定疾患療養管理料に近い点数を生活習慣病管理料で算定していくためには、療養計画書の作成、診療ガイドラインに基づいた疾患管理、リフィル処方箋に関する掲示、多職種連携推奨…といった要件が多く、今回の改定による医師の負担増は免れない。そこで今回、谷川 朋幸氏（CureAppメディカル統括取締役/聖路加国際病院 医師）は患者を効果的な生活改善へと導き、医師が効率的に療養計画書を作成するために、高血圧治療補助アプリを活用した打開策をCureApp主催メディアセミナーにて紹介した。生活習慣病患者への算定、改訂前より10点減点　これまでも生活習慣病管理料自体は存在していたが、特定疾患療養管理料と違い、療養計画書の作成や患者へ署名を求める点などがハードルとなり、生活習慣病管理料の算定件数割合は特定疾患療養管理料に比してたった数％に留まっていた。それが今回の改定では、政府が“効率的で効果的な疾患管理”を推進するために、従来の療養計画書を簡素化させたり、毎月受診の要件を廃止したりといった歩み寄りをしたうえで、生活習慣病患者の管理料を新たな生活習慣病管理料（I）および（II）へと変更した。その結果、200床未満の施設で生活習慣病管理料を算定する場合、以下のような追加業務が発生することになる。・療養計画書により丁寧な説明を行い、同意を得た証拠として患者から署名をもらうこと・計画書の写しを診療録に添付しておくこと・継続して算定する場合、内容に変更がなくともおおむね4ヵ月に1回以上は計画書を交付すること　そして、診療報酬改定後に生活習慣病管理料（II）を算定すると、1診療につき333点（オンライン診療は290点）と改訂前に比べ10点近くもの減点となるため、これまでの生活習慣病患者への算定に対し発生するマイナス部分をどのように補填するかは大きな問題である。ここで谷川氏は「CureApp HT高血圧治療補助アプリ（以下、本アプリ）を活用することで、新設したプログラム医療機器等指導管理料（90点）などを算定2）できるため、むしろプラスに転じることが可能。また、患者さんにとっても指導内容が充実するため、本アプリの活用は医療者・患者さん双方にとって生活習慣病管理料（II）の穴埋め以上の効果をもたらすことができる」と説明した。電カルとの連携、患者の生活習慣見える化とカルテ入力に効果　本アプリに関連するその他のメリットとして、「患者さんに対し、生活習慣病の管理記録を簡単に作成できるツールを提供できると共に、生活習慣の改善（減量・減塩ができる、薄味に慣れるなど）が患者さんのみならず家族にも影響を及ぼし、降圧作用以外のベネフィットとなる」とコメントした。一方で、医師にとっては本アプリと電子カルテを連携させることでカルテ入力の負担軽減につながる点がポイントになる。「生活習慣指導について、内科系医師の86.0％は必須と考える一方で“うまくいっている”と回答したのは39.5％と半数に留まっていた。このギャップが生まれた理由として、患者さんの生活習慣を見える化することができない点が医師らの課題として挙がったが、本アプリを導入している医師らはアプリが生活習慣管理の動機付けにぴったりであり、なおかつ生活習慣の見える化にも有効と回答している」と話した。生活習慣改善の継続に寄り添える　だが、生活習慣の改善は口で言うほど実際にその継続は容易ではない。患者が自力で改善させるとなると2人に1人は継続できないという報告3）もあるようだ。このような現状を踏まえ、CureAppは健康的な生活習慣を身に付けながら高血圧治療に取り組むためのプログラム『CureApp HT 血圧チャレンジプログラム』＊を6月から新たにスタートさせている。このプログラムを開始するにあたり、患者アプリの情報を基に療養計画書（患者レポート）を作成できる機能を医師側のアプリに実装させており、「これまで敬遠されがちな事務作業の効率化はもちろん、医師の指導内容が可視化されて患者さんにとってもわかりやすいレポートが作成される」と同氏はコメントした。＊高血圧治療補助アプリと医師による診察のほか、アプリで入力した取り組み内容を可視化できる患者レポート・療養計画書の同時作成や『血圧チャレンジキット』と称した「みんなのレシピ集（減塩レシピ）」や「CureApp血圧チャレンジプログラム スタートブック」の配布に加え、血圧計購入支援などのカスタマーサポートサービスを受けることができるプログラム4）　最後に谷川氏は、「今回の取り組みが患者さんと医療現場の双方にとって価値のあるものになることを目指している。次回2026年の診療報酬改定に向けて、医療DX推進の流れは強化されるだろう。日常診療により溶け込み、なくてはならないシステムとなるよう進化を続けたい」とも説明した。

■外来NGワード「体重を減らしなさい」（あいまいな設定）「もっと食事に気を付けなさい」（あいまいな食事療法）「間食を止めなさい」（達成不可能な行動目標の設定）■解説2024年6月1日から診療報酬が改定となり、糖尿病・高血圧・脂質異常症が特定疾患療養管理料の対象疾患から除外され、「生活習慣病管理料（II）」となりました。外来の診察の中で、管理目標（体重、HbA1c、血圧、脂質）を各学会の診療ガイドラインなどに従って決定し、個々の患者さんに応じた目標設定や生活指導を行い、診察終了後に療養計画書を渡し、署名（サイン）してもらうことになります。ただし、在宅自己注射指導管理料などを算定している患者さんは除きます。具体的な減量目標や行動目標を患者さんとともに設定することが、生活習慣病の療養指導につながります。また、管理目標や行動目標を設定する手順をフォーマット化しておくことで、医師の負担軽減にもつながります。生活習慣病の療養指導計画について説明した後、肥満を伴う生活習慣病患者の場合、減量目標を設定します。3％減、5～10％減、10～15％減、15％減以上など目的に応じて設定を変えます。まずは、「目標とする体重はどれくらいですか？」と理想とする大きな減量目標を尋ねます。その減量目標がすぐに達成不可能と考えられる場合には、3ヵ月とか期限を区切り、現実的な減量目標を再設定します。そして、その減量目標を達成するために必要なエネルギー摂取量の減少の目安について説明します。古くは1ポンド（約450g）減で3,500kcal減のエネルギー収支とする“Wishnofsky's rule”というのがありますが、たまに食べ過ぎることもあるので「3ヵ月で3kg減なら300kcal減」（2kg減なら200kcal減、1kg減なら100kcal減）と伝えおくと、何をすればよいか患者さんもイメージしやすくなります。このように患者さんに尋ねながら、目標を患者さんと共に計画を立てることで、治療の満足度も上がります。■患者さんとの会話でロールプレイ医師〇〇さん、今年の6月から国の診療報酬が改定となり、「療養指導計画」を作ることになりました。患者「療養指導計画」、それは何ですか？医師これです。（療養指導計画をみせながら）今からいくつか質問していきますね。患者いいですよ。先生も大変ですね。（気遣ってくれる言葉）医師いえいえ、ありがとうございます。最初の質問は、目標とする体重はいくつくらいですか？（減量目標の設定）患者そうですね。今は70kgですが、若い頃は痩せていたので…50kg台にはなりたいです。医師なるほど。それはいいですね。大きな目標はそれにして、3ヵ月だとどうですか？（期間を限定する）患者3ヵ月ですか…（少し考えてから）それなら、2kg減にします。医師それは、いい目標ですね。2kg減量すれば、血液検査の結果も良くなると思いますよ。（肥満体重の3％減の効果を説明）患者そうですか。それなら頑張らなきゃ…。医師3ヵ月で2kg減なら、1日当たり200kcal減らすといいですよ。（食事制限の目安を提示）患者なるほど。200kcal減ですか…。ご飯は気を付けているし、やっぱり間食ですかね。（気付きの言葉）医師それでしたら、「間食を控える」ことを目標にしましょうか。次回は、間食を控える工夫についてお話ししますね。患者はい。頑張って、やってみます。（嬉しそうな顔）■医師へのお勧めの言葉「目標とする体重はいくらくらいですか？」（大きな減量目標の設定）「3ヵ月なら、どのくらいの減量目標になりますか？」（現実的な減量目標の再設定）「3ヵ月で3kg痩せるなら、1日当たり300kcal減するといいですよ！」（減らすべきエネルギー量の提示） 1）Ryan DH, et al. Curr Obes Rep. 2017;6:187-194.2）WISHNOFSKY N. Metabolism. 1952;1:554-555.3）坂根直樹編著. 朝晩ダイエットでスマートライフ.2023;東京法規.

悪寒戦慄ってどれくらい重要ですか？Teaching point（1）悪寒戦慄は菌血症を予測する症状である（2）重度の悪寒戦慄をみたら早期に血液培養を採取すべし《今回の症例》基礎疾患に糖尿病と高血圧、脂質異常症がある67歳女性が半日前に発症した発熱と寒気で救急外来を受診した。トリアージナースより、体温以外のバイタルは落ち着いているが、ガタガタ震えていて具合が悪そうなので準緊急というより緊急で診察をしたほうがよいのでは、という連絡を受け診察開始となった。症状としては頭痛、咽頭痛、咳嗽、喀痰、腹痛、下痢、腰痛などの症状はなく、悪寒戦慄と全身の痛み、倦怠感を訴えていた。general appearance：ややぐったり、時折shiveringがみられる意識清明、体温：39.4℃、呼吸数：18回/分、血圧：152/84mmHg、SpO2 99％、心拍数：102回/分頭頸部、胸腹部、四肢の診察で目立った所見はない。簡易血糖測定：242mg/dLqSOFAは陰性ではあるが、第1印象はぐったりしていて、明確な悪寒と戦慄がある。診察上は明確な熱源が指摘できない。次にどうするべき？1.悪寒戦慄は菌血症の予測因子である菌血症は、感染症の予後不良因子であり、先進国の主要な死因の上位7番目に位置する疾患である1）。具体的には、市中感染型菌血症の1ヵ月率は10～19％、院内血流感染症の死亡率は17～28％である2）。したがって菌血症の早期予測は、迅速な治療開始を助け、臨床転帰の改善につながるため重要である。そして悪寒や戦慄、いわゆる“chill”は発熱以外で菌血症の鑑別かつ有効な予測因子として報告がある唯一の症状である。では悪寒はどれくらい菌血症を予測できるのだろうか？まとめて調べた文献によると3）、発熱がある患者：陽性尤度比（LR＋）＝2.2、陰性尤度比（LR−）＝0.56発熱がない患者：LR＋＝1.6、LR−＝0.84といわれている。そして徳田らの報告4）では、shaking chill（厚い毛布にくるまっていても全身が震え、寒気がする悪寒）：LR＋＝4.7moderate（非常に寒く、厚手の毛布が必要な程度の悪寒）：LR＋＝1.7mild（上着が必要な程度の悪寒）：LR＋＝0.61のように悪寒の重症度がより菌血症に関連することを報告されている。したがって、悪寒や戦慄の病歴聴取は重要だが、shaking chillかどうかまで踏み込んでの病歴聴取が望ましいといえる。さらに、悪寒のあと2時間以内が血液培養が陽性になりやすいという報告5）もあるので、悪寒や戦慄をみかけたらすかさず血液培養を採取するのがおすすめだ。なお、腎盂腎炎においても悪寒は菌血症の予測因子といわれている6）が、何事にも例外はあり、インフルエンザで悪寒を経験した読者もいるであろう。悪性リンパ腫や薬剤熱でも悪寒は来すので過信は禁物となる。2.悪寒戦慄は腎盂腎炎診療でも大事な症状である腎臓は血流豊富な臓器であり、急性腎盂腎炎において42％で血液培養が陽性になるといわれている7）。そして側腹部痛か叩打痛があり、膿尿か細菌尿があれば腎盂腎炎は適切な鑑別診断といえるが8）、腎盂腎炎は下部尿路症状（排尿時痛、頻尿、恥骨部の痛み）、上部尿路症状（側腹部痛やCVA叩打痛陽性）を来す頻度は多いとはいえない。実地臨床では悪寒戦慄、ぐったり感（toxic appearance）、嘔気や倦怠感という症状が主訴になる腎盂腎炎は少なくなく、その場合は血液培養が腎盂腎炎の診断に役立つ8）。合併症のない腎盂腎炎における血液培養に関しては議論の分かれることではあるが9,10）、それは腎盂腎炎の検査前確率が高いという臨床状況においての話であり、前述のように尿路症状がなく悪寒戦慄やぐったり感（toxic appearance）がメインでの場合は敗血症疑いであれば1h bundleの達成、すなわち感染症のfocus同定とバイタルの立て直しと血液培養採取と抗菌薬投与を早急に行わなければならない11）。また、菌血症疑いの状況であっても血液培養の取得は必要になる。したがって悪寒戦慄のチェックは重要であるといえる。3.菌血症の疫学を抑える菌血症の頻度が多い疾患はどのようなものだろうか？血液培養で何が陽性になったか、患者の基礎疾患や症状にもよるが全体的な頻度としては尿路感染症22〜31％、消化管9〜11％、肝胆道7〜8％、気道感染（上下含む）9〜20％、不明18〜23％が主な頻度となる12-14）。このデータと各感染症の臨床像から考えるに、明確な随伴症状やfocusがなく悪寒戦慄があり、菌血症を疑う患者で想定すべきは尿路感染、胆道系感染、血管内カテーテル感染といえるだろう。逆に肺炎は発熱の原因としては頻度が高いが血液培養が陽性になりにくい感染症であり、下気道症状がなく症状が発熱と悪寒のみの状況であれば肺炎の可能性はかなり低いと考えられる。4.血液培養採取のポイントを抑える血液培養の予測ルールに関してはShapiroらのルールの有用性が報告されている。やや煩雑だが2点以上で血液培養の適応というルールである。特異度は29〜48％だが、感度は94〜98％と高く外的妥当性の評価もされているのが優れている点になる（表）15,16）。画像を拡大するその他、簡易的なものとしては白血球の分画で時折みられるband（桿状好中球）が10％以上（bandemia）であれば感度42％、特異度91％、オッズ比7.15で菌血症を予測するという報告もある2）。そのためbandemiaがあれば血液培養採取を考慮してもよいと思われる。1）Goto M, Al-Hasan MN. Clin Microbiol Infect. 2013;19:501-509.2）Harada T, et al. Int J Environ Res Public Health. 2022;19:22753）Coburn B, et al. JAMA. 2012;308:502-511.4）Tokuda Y, et al. Am J Med. 2005;118:1417.5）Taniguchi T, et al. Int J Infect Dis 2018;76:23-28.6）Nakamura N, et al. Intern Med. 2018;57:1399-1403.7）Kim Y, et al. Infect Chemother. 2017;49:22-30.8）Johnson JR, Russo TA. N Engl J Med. 2018;378:48-59.9）Long B, Koyfman A. J Emerg Med. 2016;51:529-539.10）Karakonstantis S, Kalemaki D. Infect Dis(Lond). 2018;50:584-5911）Evans L, et al. Crit Care Med. 2021;49:e1063-e1143.12）Larsen IK, et al. APMIS. 2011;119:275-279.13）Pedersen G, et al. Clin Microbiol Infect. 2003;9:793-802。14）Sogaard M, et al. Clin Infect Dis. 2011;52:61-69.15）Shapiro NI, et al. J Emerg Med. 2008;35:255-264.16）Jessen MK, et al. Eur J Emerg Med. 2016;23:44-49.

　米国科学・工学・医学アカデミー（NASEM）※は6月11日、「Long COVIDの定義：深刻な結果をもたらす慢性の全身性疾患（A Long COVID Definition A Chronic, Systemic Disease State with Profound Consequences）」を発表した。Long COVID（コロナ罹患後症状、コロナ後遺症）の定義は、これまで世界保健機構（WHO）や米国疾病予防管理センター（CDC）などから暫定的な定義や用語が提案されていたが、共通のものは確立されていなかった。そのため、戦略準備対応局（ASPR）と保健次官補室（OASH）がNASEMに要請し、コンセンサスの取れたLong COVIDの定義が策定された。全166ページの報告書となっている。本定義は、Long COVIDの一貫した診断、記録、治療を支援するために策定された。　本定義によると、「Long COVIDは、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染後に発生する感染関連の慢性疾患であり、1つ以上の臓器系に影響を及ぼす継続的、再発・寛解的、または進行性の病状が少なくとも3ヵ月間継続する」としている。　本疾患は、世界中で医学的、社会的、経済的に深刻な影響を及ぼしているが、現在、いくつかの定義が混在しており、共通の定義がなかった。合意のなされた定義がないことは、患者、臨床医、公衆衛生従事者、研究者、政策立案者にとって課題となり、研究が妨げられ、患者の診断と治療の遅れにつながっているという。報告書を作成した委員会は、学際的な対話と患者の視点に重点を置き、策定に当たり1,300人以上が関わった。　Long COVIDの徴候、症状、診断可能な状態を完全に挙げると200項目以上に及ぶという。主な症状は以下のように記載されている。・息切れ、咳、持続的な疲労、労作後の倦怠感、集中力の低下、記憶力の低下、繰り返す頭痛、ふらつき、心拍数の上昇、睡眠障害、味覚や嗅覚の問題、膨満感、便秘、下痢などの単一または複数の症状。・間質性肺疾患および低酸素血症、心血管疾患および不整脈、認知障害、気分障害、不安、片頭痛、脳卒中、血栓、慢性腎臓病、起立性調節障害（POTS）およびその他の自律神経失調症、筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群（ME/CFS）、肥満細胞活性化症候群（MCAS）、線維筋痛症、結合組織疾患、脂質異常症、糖尿病、および狼瘡、関節リウマチ、シェーグレン症候群などの自己免疫疾患など、単一または複数の診断可能な状態。　Long COVIDの主な特徴は以下のとおり。・無症状、軽度、または重度のSARS-CoV-2感染後に発生する可能性がある。以前の感染は認識されていた場合も、認識されていなかった場合もある。・急性SARS-CoV-2感染時から継続する場合もあれば、急性感染から完全に回復したようにみえた後に、数週間または数ヵ月遅れて発症する場合もある。・健康状態、障害、社会経済的地位、年齢、性別、ジェンダー、性的指向、人種、民族、地理的な場所に関係なく、子供と大人両方に影響を及ぼす可能性がある。・既存の健康状態を悪化させたり、新たな状態として現れたりする可能性がある。・軽度から重度までさまざま。数ヵ月かけて治まる場合もあれば、数ヵ月または数年間持続する場合もある。・臨床的根拠に基づいて診断できる。現在利用可能なバイオマーカーでは、Long COVIDの存在を決定的に証明するものはない。・仕事、学校、家族のケア、自分自身のケアなどの能力を損なう可能性がある。患者とその家族、介護者に深刻な精神的、身体的影響を及ぼす可能性がある。　報告書によると、新たなLong COVIDの定義は、臨床ケアと診断、医療サービス、保険適用、障害給付、学校や職場の宿泊施設の適格性、公衆衛生、社会サービス、政策立案、疫学とサーベイランス、民間および公的研究、とくに患者とその家族や介護者に対する一般の認識と教育など、多くの目的に適用できるという。※NASEMは、科学、工学、医学に関連する複雑な問題を解決し、公共政策の決定に役立てるために、独立した客観的な分析とアドバイスを国に提供する非営利の民間機関。同アカデミーは、リンカーン大統領が署名した1863年の米国科学アカデミーの議会憲章に基づいて運営されている。

便通異常症 慢性下痢（6）イオン交換樹脂製剤と下痢Q117高カリウム血症治療に用いられる陽イオン交換樹脂製剤（ポリスチレンスルホン酸カルシウム、ポリスチレンスルホン酸ナトリウム）は、慢性下痢症の治療に使用することができる？

日医松本会長が2期目を目指し、再び会長選に出馬こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思いますこの週末は久しぶりに昔の山仲間と奥秩父に行って来ました。コースは山梨県の広瀬湖から入り雁峠、雁坂峠（日本三大峠の1つです）、テント泊してそのまま下山というマイナーなコース。有名な山が1つもないので、とても静かな山行を楽しめました（夜は鹿の鳴き声と大雨で眠れませんでしたが…）。個人的には雁峠、雁坂峠間を歩いたことで、雲取山から甲武信岳を経て十文字峠に至る奥多摩、奥秩父の長大な縦走路の赤線（既歩行区間）がやっとつながりました。だからなんだ、と言われそうですが、いつの日か一気に奥多摩駅から十文字峠まで大縦走をしてみたいものです。さて、今回は今週末に迫った日本医師会の会長選挙について書いてみたいと思います。1期を務め上げた松本 吉郎会長が2期目を目指し、再び会長選に出馬しました。2024年の診療報酬改定については、どうにか本体プラス改定を勝ち取ったことで、松本会長は「医療界が一体・一丸となって対応した結果と考えている。（中略）まずは素直に評価をさせて頂く」と自画自賛しました。しかし、日医の会員（とくに開業医）たちに大きな恩恵をもたらすものではなかった、との声がもっぱらです。医療制度のさまざまな改革について財務省の声が一層高まる中、再選された後も相当な困難が待ち受けていそうです。「松本氏vs.松原氏」という会長選は前回選挙と同じ構図6月1日、日本医師会は次期役員選挙の立候補届け出を締め切りました。会長選挙は現職の松本氏（69）と元副会長の松原 謙二氏（67）が届け出ました。松本氏は埼玉県医師会所属、山口県出身で浜松医大卒の皮膚科医。一方の松原氏は、大阪府医師会所属、広島県出身で広島大医学部卒の内科医です。思い起こせば、2年前、2022年の日医会長選では、5月に松原副会長（当時）が、長年日医が反対してきたリフィル処方箋導入を診療報酬改定で“飲ん”でしまった中川 俊男会長（当時）を批判する文書を送るなど、内紛が起こり、その後「ポスト中川」の会長候補を擁立する動きが活発化しました。コロナ禍の真っ只中に会長を務めた中川氏は、国民に外出自粛を呼びかける一方で、自身は政治資金パーティーを開催したり、銀座で女性と会食したことがメディアで報じられたりなど、世間の評判は芳しくありませんでした。さらに、日医内でのワンマンぶりも災いして次第に孤立し、最終的に出馬断念を余儀なくされました。「ポスト中川」として多くの都道府県医師会の支持を集めた松本氏が、松原氏と会長選を争い、結果、圧倒的な票数を獲得（代議員375票のうち310票）し、新会長に選ばれました。というわけで、今年の「松本氏vs.松原氏」という会長選は、前回選挙と同じ構図です。今週末、6月22日に開かれる定例代議員会で投開票が行われ、新会長と新キャビネットが決まります。「なかなか日医からの提案が出せない、あるいは出しにくいものもある」と松本会長現職の松本氏ですが、6月2日に都内で選挙対策本部事務所開きを行いました。メディファクスやエムスリーなどの報道によれば、松本氏は「なかなか日医からの提案が出せない、あるいは出しにくいものもある」と本音を述べつつ、「次の2年間は本当に大事な2年間だと思っている」と決意表明。また、松本氏を推薦した東京都医師会の尾崎 治夫会長は、「これからの2年間は勝負の年になる。松本氏の真価が問われる。日医を『攻めの姿勢』に変えていってもらいたい」と激励したとのことです。一方の松原氏ですが、6月3日付のメディファクスによれば、同紙の取材に対し「国家統制による英国式の包括制家庭医制度の入り口になる特定疾患療養管理料の改悪に反対する」と説明、2024年度診療報酬改定で対象外となった3疾患を「元に戻すかどうか」を会長選の争点に挙げています。松原氏の言う「特定疾患療養管理料の改悪」とは、「第201回　2024年診療報酬改定の内容決まる（前編）　武見厚労大臣の言う『メリハリ』ある改定とは？」でも書いた「生活習慣病の管理」に関する診療報酬の見直しです。対象疾患から糖尿病と脂質異常症、高血圧が除外され、脂質異常症や高血圧症、糖尿病を主病とする患者への総合的な治療管理を評価する「生活習慣病管理料」と「外来管理加算」の併算定を認めないなどの厳格化が図られました。松原氏は前回会長選では「リフィル処方箋導入」を批判し、今回は「特定疾患療養管理料見直し」を批判しています。日医執行部にとってはなかなか痛いところを突いていると言えるでしょう。2024年改定、内科系の診療所に大きなダメージ6月3日付の東京新聞は「自民の有力スポンサー日本医師会『地元政治家との関係強化を』会員医師らに『政治』のススメ」の記事の中で、3月末に開かれた日医の代議員会での「みな内科系の診療所は怒り心頭に発しているという感じです」というある代議員の質疑応答での発言や、東京都内の開業医の「プラス改定の大部分は若手医師や医療従事者らの賃上げに充てることになっている。逆に生活習慣病の管理料や処方箋料などの適正化（引き下げ）として盛り込まれたマイナス0.25％（1,222億円）は大部分が診療所向けだ」という不満のコメントを紹介、今改定の開業医へのダメージがいかに大きかったかについて報じています。日医の“力”そのものが確実に低下してきている前回リフィル処方導入を余儀なくされ、今回は特定疾患療養管理料の見直しを受け入れたことや、今回の改定の議論における「診療所経営は儲かっている」という財務省調査データの“暴露”（第190回　財務省調査に続き医療経済実態調査も診療所黒字の結果に、病院・診療所の『分断』をここまで広げてしまった張本人とは？）、そして地域別診療報酬実現に向けた財務省一連のアピールなどを見ていると、日医の“力”（政治的影響力）そのものが確実に低下してきていると感じます。最近、ある元自民党医系議員を取材したばかり知人の記者と飲んだのですが、こんな話をしていました。「その元議員はあるドラスティックな政策に関わっており、『その政策、日医が猛反対しそうですね』と聞いたんだ。すると、元議員は『そうなんだけど、正直言ってもう日医の力は昔ほどではない。反対を表明することはできても、どこまで心底反対し切れるか』と言っていたよ」。2024年改定を見る限り「医政活動の強化」の効果は見えずそうした“力”の低下を自覚している日医は、昨年6月、常任理事を4人増員、医政活動の強化に乗り出しました（「第165回　NP制度化、かかりつけ医機能認定制……、開業医常任理事を4人増員し、とにかく反対し続ける日医に未来はあるのか？」参照）。医師会員を増やし、自民党員を増やし、自民党議員とのつながりを強め、選挙における日医の力（集票力）を復活させるための常任理事増員でした。先の東京新聞の記事でも、今年の代議員会で長島 公之常任理事が代議員らに、「都道府県医師会の先生方には今後の日本の医療のために、医師会の組織力強化、日ごろからの地元選出国会議員との関係強化、何より来年の参議院選挙への協力を、ぜひともよろしくお願い申し上げます」と医政活動を強めるよう呼び掛けたと報じています。2024年改定の内容等を見る限り、「医政活動の強化」の効果は目に見える形では表れていません。長島常任理事の言葉からもその苦戦振りが伝わってきます。尾崎・東京都医師会会長が「これからの2年間は勝負の年」と語ったように、かかりつけ医機能の制度整備、次期地域医療構想、医師偏在是正など、今後10年、20年の日本の医療の方向性を決める政策の検討が今後2年間に目白押しです。そうした重要な政策決定の過程で、日医は果たして今までのような強烈なプレゼンスを発揮し続けられるでしょうか。松本会長の再選は濃厚ですが、その先に待っているのは、政治的影響力が低下する中、財務省が提案してくるさまざまな政策に翻弄され続ける、という“茨の道”かもしれません。

アレジオン眼瞼クリーム0.5％＜対象薬剤＞エピナスチン塩酸塩（商品名：アレジオン眼瞼クリーム0.5％、製造販売元：参天製薬）＜発売年月＞2024年5月＜改訂項目＞［承認］新剤形医薬品1日1回塗布のクリーム剤＜ここがポイント！＞既存のエピナスチン点眼液は1日4回、エピナスチンLX点眼液は1日2回の点眼が必要でしたが、エピナスチン眼瞼クリームは1日1回眼周囲（上下眼瞼）の塗布で、有効性が終日にわたり維持します。点眼が苦手な小児や高齢者に加え、日中の点眼でメイクが落ちるのが気になる人に対しても、就寝前や夜のスキンケア時の塗布で効果が期待できるため、利便性が高いと考えられます。クリームタイプのアレルギー性結膜炎治療薬は世界初であり、眼瞼皮膚を通過して眼球・眼瞼結膜に成分が分布します。第III相CAC試験（スギ花粉抗原を用いた結膜抗原誘発試験）において、アレルギー性結膜炎の眼そう痒感および結膜充血スコアをプラセボに比べて有意に抑制しました。また、第III相長期投与試験（環境試験）において、本剤の安全性および有効性が確認されています。エンレスト粒状錠小児用12.5mg/31.25mg＜対象薬剤＞サクビトリルバルサルタンナトリウム水和物（商品名：エンレスト粒状錠小児用12.5mg/31.25mg、製造販売元：ノバルティス ファーマ）＜発売年月＞2024年5月＜改訂項目＞［追加］規格粒状錠小児用12.5mg/31.25mg＜ここがポイント！＞小児慢性心不全は、病状が進むと心肥大や心拡大などが進行し、不整脈や突然死を引き起こすことがあります。サクビトリルバルサルタンナトリウム水和物錠50mg/100mg/200mgは2024年2月9日に1歳以上の小児慢性心不全の効能・効果で承認を取得しました。しかし、体重が50kg未満の場合、薬剤師が粉砕懸濁して用量の調整を行う必要がありました。粒状錠小児用12.5mg/31.25mgは、用量を組み合わせることでさまざまな体重に対応することができ、調剤の簡便化が可能になります。粒状錠は、小児でも飲みやすい小さな粒状の錠剤ですので、カプセル型容器から取り出した錠剤を食べ物に混ぜて服用できます。粒状錠小児用は、カプセル型容器に充填したあと、PTP包装しています。パルモディアXR錠0.2mg/0.4mg＜対象薬剤＞ペマフィブラート（商品名：パルモディアXR錠0.2mg/0.4mg、製造販売元：興和）＜発売年月＞2023年11月＜改訂項目＞［承認］新剤形医薬品1日1回投与の徐放性製剤＜ここがポイント！＞高脂血症治療薬のペマフィブラート錠0.1mgは1日2回投与の即放性製剤でしたが、新剤形として1日1回投与のマルチプルユニット型徐放性製剤が2023年11月に販売されました。服用回数の増加は服薬アドヒアランスの低下に関連することが報告されているため、徐放性製剤の発売でアドヒアランスの向上が期待できます。第III相検証試験（K-877-ER-02）において、徐放性製剤0.2mgおよび0.4mgは、既存の即放性製剤と比較し、空腹時血清TGのベースライン値からの変化率が非劣性であることが確認されています。販売名のXRは徐放性（Extended Release）製剤であることを示しています。レキサルティ錠1mg/2mg、OD錠0.5mg/1mg/2mg＜対象薬剤＞ブレクスピプラゾール（商品名：レキサルティ錠1mg/2mg、OD錠0.5mg/1mg/2mg、製造販売元：大塚製薬）＜改訂年月＞2023年12月＜改訂項目＞［追加］効能又は効果うつ病・うつ状態（既存治療で十分な効果が認められない場合に限る）［追加］用法及び用量通常、成人にはブレクスピプラゾールとして1日1回1mgを経口投与する。なお、忍容性に問題がなく、十分な効果が認められない場合に限り、1日量2mgに増量することができる。［追加］効能又は効果に関連する注意（一部抜粋）本剤の併用は、選択的セロトニン再取り込み阻害剤、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤等による適切な治療を複数回行っても、十分な効果が認められない場合に限り、本剤による副作用（アカシジア、遅発性ジスキネジア等の錐体外路症状）や他の治療も考慮した上で、その適否を慎重に判断すること。［追加］効能又は効果に関連する注意（一部抜粋）本剤は選択的セロトニン再取り込み阻害剤、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤又はミルタザピンと併用すること。（本剤単独投与での有効性は確認されていない）＜ここがポイント！＞本剤の適応症は統合失調症のみでしたが、2023年12月に「うつ病・うつ状態（既存治療で十分な効果が認められない場合に限る）」が追加されました。成人では1日1回1mg投与しますが、忍容性に問題なく、十分な効果が認められない場合に限り、1日量2mgに増量できます。中等症および重症の大うつ病性障害には、SSRI、SNRI、ミルタザピンが第1選択として用いられますが、これらの薬剤による治療でも十分な効果を示さない症例も多く存在します。本剤は、アリピプラゾールに次ぐ抗うつ効果増強療法に用いる非定型抗精神病薬で、SSRI、SNRIまたはミルタザピンと併用して使用します。

スタチン投与後の検査問題64歳女性。6ヵ月前の検診結果でLDL-C 190mg/dLだったためスタチンを開始した。2ヵ月ごとに来院している。筋痛などの症状は何もない。肝機能とCK値の確認のため血液検査をオーダーした。

　コーヒーや紅茶の摂取は、認知症リスクと関連しているといわれているが、性別および血管疾患のリスク因子がどのように関連しているかは、よくわかっていない。台湾・国立台湾大学のKuan-Chu Hou氏らは、コーヒーや紅茶の摂取と認知症との関連および性別や血管疾患の併存との関連を調査するため、本研究を実施した。Journal of the Formosan Medical Association誌オンライン版2024年5月6日号の報告。　対象は3施設より募集したアルツハイマー病（AD）の高齢患者278例、血管性認知症（VaD）患者102例、対照者468例は同期間に募集した。コーヒーや紅茶の摂取頻度および量、血管疾患の併存の有無に関するデータを収集した。コーヒーや紅茶の摂取と認知症リスクとの関連性を評価するため、多項ロジスティック回帰モデルを用いた。性別および血管疾患の併存により層別化して評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・コーヒーや紅茶の摂取において、さまざまな組み合わせおよび量は、AD、VaDに対する保護効果が認められた。・1日当たり3杯以上のコーヒーまたは紅茶の摂取は、AD（調整オッズ比[aOR]：0.42、95％信頼区間[CI]：0.22〜0.78）およびVaD（aOR：0.42、95％CI：0.19〜0.94）に対する予防効果が認められた。・層別化分析では、多量のコーヒーおよび紅茶の摂取によるADの保護効果は、女性および高血圧症患者でより顕著であった。・コーヒーまたは紅茶の摂取は、糖尿病患者におけるVaDリスク減少と関連していた（aOR：0.23、95％CI：0.06〜0.98）。・脂質異常症は、コーヒーまたは紅茶の摂取とADおよびVaDリスクとの関連性を変化させた（各々、p for interaction＜0.01）。　著者らは、「コーヒーおよび紅茶の摂取量が増加すると、ADおよびVaDリスクが低下することが示唆され、性別や高血圧症、脂質異常症、糖尿病などの血管疾患の併存により違いが見られることが明らかとなった」としている。

　日本人400万人以上のデータを用いて、うつ病と心血管疾患（CVD）の関連を男女別に検討する研究が行われた。その結果、男女とも、うつ病の既往はCVD発症と有意に関連し、この関連は女性の方が強いことが明らかとなった。東京大学医学部附属病院循環器内科の金子英弘氏らによる研究であり、「JACC: Asia」2024年4月号に掲載された。　うつ病は、心筋梗塞、狭心症、脳卒中などのCVD発症リスク上昇と関連することが示されている。うつ病がCVD発症に及ぼす影響について、性別による違いを調べる研究はこれまでにも行われているものの、その明確なエビデンスは得られていない。　そこで著者らは、日本の外来・入院医療のレセプト情報データベース（JMDC Claims Database）より、2005年1月～2022年5月における健診データが利用でき、18～75歳の人のうちCVDや腎不全の既往のある人などを除いた412万5,720人（年齢中央値44歳、男性57％）を対象とする後方視的コホート研究を行った。初回健診以前にうつ病と診断されていた人を、うつ病の既往ありと定義した。CVDには心筋梗塞、狭心症、脳卒中、心不全、心房細動を含め、これらの複合を主要評価項目として男女別に解析した。　対象者のうち、うつ病の既往のあった人は男性が9万9,739人（4.2％）、女性が7万8,358人（4.5％）だった。平均追跡期間1,288±1,001日（最短1日～最長5,534日）において、CVDは男性で11万9,084件（1万人年当たり発症率140.1）、女性で6万1,797件（同111.0）発症した。　うつ病とCVD発症との関連について、年齢、BMI、高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙、飲酒、運動不足の影響を統計学的に調整して解析した結果、うつ病の既往のCVD発症に対するハザード比は、男性で1.39（95％信頼区間1.35～1.42）、女性では1.64（同1.59～1.70）であり、男女ともに有意な関連が認められた。この関連には性別の影響が認められ、女性の方が男性と比べて関連が強いことが明らかとなった（交互作用P＜0.001）。また、心筋梗塞、狭心症、脳卒中、心不全、心房細動のそれぞれとうつ病との関連、および性別の影響を解析した場合も、同様の結果が得られた（全て交互作用P＜0.05）。　さらに、サブグループ解析として50歳以上と50歳未満に分けて検討した結果と、肥満の有無で分けて検討した結果のいずれにおいても、うつ病の既往とCVD発症との関連は、女性の方が強いことが明らかとなった。また、複数の感度分析を行った結果も一貫していた。　今回の研究により、うつ病とその後のCVD発症の関連は、女性の方がより顕著であることが示された。著者らは、考えられるメカニズムの一つとして、妊娠や閉経など、ホルモンが変化する重要な時期にうつ病を経験しやすいため、女性では心血管系への影響がより大きくなる可能性があると説明。一方で、男女差が生じるメカニズムの完全な解明には、さらなる研究が必要だとしている。著者らは、「うつ病とCVDの関連についての性差をよりよく理解し、うつ病の男性と女性のそれぞれに最適なケアを提供することで、心血管系の健康につながる可能性がある」と述べている。

植物油を選ぶ際のポイントQ13脂質異常症の食事において、植物油を選ぶ際に知っておくべきポイントは何ですか？

　肝臓におけるアンジオポエチン様3（ANGPTL3）の合成と分泌を阻害する低分子干渉（si）RNA薬のzodasiranは、混合型脂質異常症患者において、プラセボと比較し24週時のトリグリセライド（TG）値を有意に低下させたことが示された。米国・Mount Sinai Fuster Heart HospitalのRobert S. Rosenson氏らARCHES-2 Trial Teamが、4ヵ国25施設で実施した第IIb相無作為化二重盲検プラセボ対照用量設定試験「ARCHES-2試験」の結果を報告した。ANGPTL3は、リポ蛋白および血管内皮リパーゼを阻害することで、TGに富むレムナントリポ蛋白の肝臓への取り込みを阻害する。ANGPTL3遺伝子の機能喪失型変異保有者は非保有者と比較し、TG、LDLコレステロール、HDLコレステロール、non-HDLコレステロールの値が低く、アテローム動脈硬化性心血管疾患のリスクが低いことが知られていた。NEJM誌オンライン版2024年5月29日号掲載の報告。第IIb相無作為化プラセボ対照比較試験で有効性と安全性を評価　研究グループは、2021年6月28日～2022年8月31日に、混合型脂質異常症（空腹時TG値150～499mg/dL、かつLDLコレステロール値70mg/dL以上またはnon-HDLコレステロール値100mg/dL以上）の成人患者を、zodasiran群（50mg、100mg、200mgの各用量群）またはプラセボ群に3対1の割合で無作為に割り付け、1日目および12週目に皮下投与して36週目まで追跡した。　主要エンドポイントは24週時における空腹時血漿中TG値のベースラインからの変化率で、各zodasiran群とプラセボ群の平均値の差を、反復測定共分散分析（ANCOVA）を用いて比較した。副次エンドポイントは、空腹時血漿中TG値の36週時までの変化率、空腹時non-HDLコレステロール、アポリポ蛋白B（APOB）、LDLコレステロール、ANGPTL3、HDLコレステロールの各値のベースラインから24週時および36週時までの変化率であった。TG値が有意に減少、non-HDL-C、APOB、LDL-Cも改善　計204例が無作為化され、191例（94％）が二重盲検投与期を完遂した。204例の患者背景は、平均年齢61歳、平均BMIは33、喫煙者が20％、慢性腎臓病を有している患者が8％、冠動脈疾患10年リスク＞20％の患者が14％であった。　24週時において、プラセボ群と比較しzodasiran群で用量依存的な空腹時血漿中TG値の低下が認められた。ベースラインからの変化率のzodasiran群とプラセボ群の最小二乗平均差（％ポイントで評価）は、50mg群で－51％ポイント、100mg群で－57％ポイント、200mg群で－63％ポイント（すべての比較でp＜0.001）であった。この差は36週時も維持されており、ベースラインからの変化率のプラセボ群との差はそれぞれ－34％ポイント、－38％ポイント、－51％ポイントであった。　また、24週時にANGPTL3値の用量依存的な低下も観察され（ベースラインからの変化率のプラセボ群との差：50mg群－54％ポイント、100mg群－70％ポイント、200mg群－74％ポイント）、これはTG値と強い相関が認められた（ピアソン相関係数0.69）。　その他の副次エンドポイントの24週時におけるベースラインからの変化率のプラセボ群との差は、non-HDLコレステロール値が50mg群－29％ポイント、100mg群－29％ポイント、200mg群－36％ポイント、APOB値がそれぞれ－19％ポイント、－15％ポイント、－22％ポイント、LDLコレステロール値がそれぞれ－16％ポイント、－14％ポイント、－20％ポイントであった。　全有害事象、ならびに治験担当医師が試験薬と関連があると判定した有害事象の発現率はzodasiran群とプラセボ群で類似していた（それぞれ65～81％ vs.67％、18～26％ vs.18％）。zodasiran 200mg群では、糖尿病既往歴のある患者において糖化ヘモグロビン値の一時的な上昇が認められた。

　大規模な保健医療データを用いて、40～64歳の日本人女性の習慣的な飲酒とHDLコレステロール（HDL-C）の関連を検討する研究が行われた。その結果、飲酒量が中等量以上の女性では、HDL-C値が10年間で有意に低下していることが明らかとなった。日本女子大学家政学部食物学科 臨床医学・代謝内科学研究室の関根愛莉氏らによる研究結果であり、「Cureus」に3月4日掲載された。　HDL-Cは善玉コレステロールと呼ばれ、HDL-Cが低いことはメタボリックシンドロームの診断基準の1つである。一方で、HDL-Cが極端に高いことは、心血管疾患による死亡に関連することも報告されている。適度な飲酒を行うことでHDL-Cが上昇することを示す研究もあるが、飲酒の影響は、性別や年齢、飲酒期間などにより異なる可能性がある。国内外の研究では、男性のみ、あるいは両性を合わせた研究がほとんどであり、女性の習慣的な飲酒とHDL-Cとの長期的な関連については不明な点が多い。　そこで著者らは、厚生労働省の「レセプト情報・特定健診等情報データベース」のうち、関東1都6県で特定健診を受けた40～64歳の女性のデータを用いて後方視的コホート研究を行い、ベースライン（2008年度）から10年後（2018年度）の血清HDL-C値の変化と、飲酒量や飲酒頻度などとの関連を評価した。1回あたりの飲酒量（エタノール量換算）で、少量（23g/日未満）、中等量（23～45g/日）、多量（46g/日以上）に分類した。なお、エタノール量23gは、ビールの中瓶1本（500mL）やワインのグラス2杯（240mL）に相当する。　対象期間中に飲酒量・飲酒頻度が大きく変化した人や、ベースラインのHDL-Cが基準値（50～90mg/dL）から外れていた人、最初の2年間または最後の2年間にHDL-Cが10％以上変化した人などを除く、9万53人を解析対象とした。　ベースラインの飲酒量は、少量の人の割合が74.2％、中等量が21.5％、多量が4.3％だった。10年後のHDL-C値について、10mg/dL以上低下した人の割合は11.3％、10％以上の低下は17.9％であり、10mg/dL以上の上昇は17.3％、10％以上の上昇は25.6％だった。　次に、影響を及ぼす可能性のある因子（年齢、BMI、生活・運動習慣、脂質異常症に対する薬物療法、脂質・糖代謝などの血液検査値）やベースラインのHDL-Cを統計的に調整して、HDL-C低下と飲酒量の関連を解析した。その結果、中等量以上の飲酒は10年後のHDL-C低下と有意に関連することが明らかとなり、10mg/dL以上の低下に対するオッズ比（少量の飲酒と比較）は、中等量が1.15（95％信頼区間1.08～1.22）、多量が1.23（同1.10～1.39）で、10％以上の低下では同順に1.09（同1.04～1.15）、1.23（同1.11～1.36）だった。今回の検討では、飲酒頻度については、HDL-C低下との関連は認められなかった。　さらに、人工知能（AI）を用いて、HDL-C低下（10mg/dL以上）に対する正の寄与因子を検討した。その結果、影響の大きい順に、ベースラインのHDL-C高値（77mg/dL以上）、LDL-C高値（133mg/dL以上）、BMI高値（23.1kg/m2以上）、脂質異常症に対する薬物療法、トリグリセライド高値（70mg/dL以上）、年齢44～64歳、喫煙と続き、飲酒量はその次の8番目の因子であることが判明した。　以上の結果から著者らは、「日本人の中高年女性における中等量以上の習慣的な飲酒は、10年後のHDL-Cを有意に低下させる可能性が示されたが、HDL-Cの有意な上昇は引き起こさなかった」と結論。一方、日本人の中高年男性を対象とした結果では、中等量以上の飲酒はHDL-Cの低下と同時にHDL-Cの上昇とも関連していたことから、飲酒量とHDL-C低下に関連するメカニズムやその性差については、さらなる研究が必要だとしている。

＜先週の動き＞1.6月からの生活習慣病管理料の導入、新たな事務負担と実質的な減収に／厚労省2.iPhoneにマイナンバーカード機能を搭載、2025年春に実現へ／デジタル庁3.総合診療科の認知向上とオンライン診療の普及に向け提言を提出／規制改革推進会議4.グーグルマップの口コミ訴訟、眼科医院が名誉毀損で勝訴5.健康被害が急増の自由診療クリニック、名義貸しが横行6.出産費用の透明化進む、『出産なび』で安心の選択を／厚労省1．6月からの生活習慣病管理料の導入、新たな事務負担と実質的な減収に／厚労省2024年度の診療報酬改定が6月1日より適用される。高血圧、糖尿病、脂質異常症の治療において「特定疾患療養管理料」から「生活習慣病管理料（I）」「生活習慣病管理料（II）」への移行が行われる。この改定は、質の高い疾病管理を進めることを目的とし、具体的には患者と医療者が共通の理解を持ち、療養計画書を作成して共有することが求められる。新たに導入される「生活習慣病管理料（II）」は333点となり、従来の「特定疾患療養管理料」225点より高く設定されている反面、算定回数が月2回から1回に減少する。また、「外来管理加算」や「処方箋料」が併算定できなくなり、全体の診療報酬は減少することになる。都内の開業医によれば、1日50人の患者のうち6割が特定疾患療養管理料を算定していた場合、年間で約115万円の減収が予測されている。改定のもう1つの大きな変更点は、療養計画書の作成と患者の同意・署名の取得が必須となる点で、これにより医師やスタッフの業務負担が増加する。療養計画書には、患者と相談した達成目標や行動目標、食事や運動の指導内容、血液検査の結果などが記載され、これを患者に説明し、同意を得て署名をもらう必要がある。一方、改定により「生活習慣病管理料（I）」も引き続き存在し、点数が引き上げられた。脂質異常症は610点、高血圧症は660点、糖尿病は760点となり、一定条件下で療養計画書の交付義務が免除される場合がある。また、生活習慣病管理料（II）の算定には多職種連携が推奨され、管理栄養士などの専門職との協力が求められる。外来栄養食事指導が必要な場合は、他の医療機関と連携し、指導記録を共有する体制を整備することが重要となる。厚生労働省は、生活習慣病管理料の導入により計画的な治療管理を促進し、疾病管理を求めている。その一方で、医療機関側には新たな文章作成など負担が増大するため、業務改善が必要となる。参考1）診療報酬の改定で開業医が年間115万円の減収？ 生活習慣病の治療、6月から何が変わるのか（東京新聞）2）生活習慣病管理料（II）を新設し、2区分に（CB news）3）糖尿病・高血圧症等治療は特定疾患療養管理料から生活習慣病管理料I・IIへシフト、計画的治療管理を（Gem Med）4）生活習慣病管理料への移行、当院の「療養計画書」の作成法（日経メディカル）2．iPhoneにマイナンバーカード機能を搭載、2025年春に実現へ／デジタル庁5月31日にデジタル庁は、2025年春をめどにiPhoneにマイナンバーカードの機能を搭載する計画を発表した。岸田 文雄首相と米アップル社のティム・クックCEOとの会談で、この計画が確認された。これにより、iPhoneを使って行政手続きや本人確認ができるようになる。すでにAndroid端末向けには2023年5月からスマホ用電子証明書の運用が開始されており、iPhoneへの対応が焦点となっていた。アップル社は、デジタル庁と協力してiPhoneのウォレット機能にマイナカードを追加する準備を進めており、物理的なカードがなくても、スマホだけで身分証明書として使用できるようになる。これによりコンビニエンスストアでの公的証明書の発行や、病院での本人確認などが可能となる。アップルウォレットの身分証明書機能が米国以外で展開されるのはわが国が初めてとなる。一方で、政府はマイナカード機能のスマホ搭載を進めるために法改正を行い、今回の法改正でマイナカードの全機能がスマホに搭載されることが可能となり、銀行口座や証券口座の開設がスマホだけで完結できるようになるほか、コンビニエンスストアなどでの年齢確認にも使用可能となる。さらに、マイナ保険証も2025年春以降にスマホで使用できるようになる見通し（なお現行の保険証は2024年12月に廃止され、マイナカードに1本化される）。しかし、マイナンバー制度には、個人情報の管理やセキュリティの面で課題が残っているため、政府は、デジタル庁が主体となり、個人情報の正確性を確保するための支援を行うことを新たに規定する。また、医療機関でのマイナ保険証の利用率が低いため、普及促進のための取り組みが必要とされている。iPhoneへのマイナンバーカード機能の搭載は、デジタル社会への移行を大きく進める重要な1歩となると予想され、今後も利用者が安心して使える環境を政府が整えることが求められる。参考1）マイナンバーカード機能のiPhoneへの搭載について（デジタル庁）2）iPhoneにマイナカードの機能搭載へ 来春を予定 デジタル庁（CB news）3）iPhoneにマイナ機能 かざして身分証明、病院などで アップル、来夏までに（日経新聞）3．総合診療科の認知向上とオンライン診療の普及に向け提言を提出／規制改革推進会議政府の規制改革推進会議は、規制改革推進に向けた答申をまとめ、5月31日に岸田 文雄首相に提出した。主な内容として、医療機関が「総合診療科」を標榜できるように広告規制の見直しを厚生労働省に求め、2025年までに結論を出す方針。これは、患者がプライマリケアにアクセスしやすくするための措置となる。現在の医療法の広告規制では、内科、外科、精神科など特定の診療科名しか単独で広告できないが、総合診療科はこの中に含まれていない。高齢化に伴い、複数の疾患を抱える高齢者が増える中、総合診療を提供する医療機関の認知度向上が求められ、これに対応するため規広告規制の見直しを求めたもの。また、在宅医療における薬物治療を円滑に提供するため、厚労省には、訪問看護ステーションにストックできる薬の種類を拡大することが検討されている。このほか、オンライン診療で精神療法が初診から利用できることにつき2025年までに結論を出し、診療報酬の見直しを行う方針。これは、オンライン診療の利用拡大を通じて、地域差を解消し、患者の利便性を高めることを目的としている。もう1つの重要な施策として、薬剤師が不在の店舗でもオンラインで市販薬を販売できるようにする規制改革が進められている。とくに、過疎地や深夜・早朝に薬剤師が常駐しない店舗に、遠隔で管理することで市販薬の販売を可能にする方針。これにより、薬剤師の人手不足を解消し、地域住民の利便性を向上させることを目指している。今回の答申を受け、政府は新たな規制改革実施計画を取りまとめ、近く閣議決定する予定。これにより、医療分野でのデジタル技術の活用などが具体的に進められることになる。参考1）規制改革推進に関する答申～利用者起点の社会変革～（規制改革推進会議）2）「総合診療科」の標榜容認検討へ、25年結論 規制改革推進の答申（CB news）3）人手不足、デジタルで解消 遠隔で薬販売/AIで要介護認定 規制改革会議が最終答申（日経新聞）4．グーグルマップの口コミ訴訟、眼科医院が名誉毀損で勝訴兵庫県尼崎市の眼科医院がグーグルマップの口コミ欄に一方的に悪評を投稿されたとして、損害賠償を求めた訴訟の判決が大阪地裁であった。5月31日に山中 耕一裁判官は、投稿者の大阪府豊能町の女性に対し、200万円の賠償と投稿の削除を命じた。訴えによると、眼科医院は3年前に「レーシック手術を受けたが左目だけで、右目はレンズを入れられた」や「何も症状がないのに勝手に一重まぶたにされた」といった内容の書き込みを受けた。医院の院長は、これらの内容に身に覚えがないとして、グーグルに情報開示を求めて投稿者を特定し、今年1月に女性を訴えた。山中裁判官は「書き込みは、眼科の医師が患者から承諾を得ずに勝手な医療行為をするという印象を与え、医院の社会的評価を低下させた」と述べ、投稿が名誉毀損にあたると判断した。眼科医院の代理人弁護士である壇 俊光氏は、「投稿者の特定には3年かかり、ネット社会における不当な投稿への対応の遅れを感じている。迅速な削除を求める司法判断が必要だ」と述べる。この判決により、インターネット上での名誉毀損行為に対する法的対応の重要性が再確認された。参考1）グーグルマップの口コミ欄で一方的に眼科医院の悪評、投稿者に200万円の賠償命じる判決（読売新聞）2）「クチコミ」投稿者に賠償命令 眼科医院長“評判落とされた”（NHK）5．健康被害が急増の自由診療クリニック、名義貸しが横行美容や健康への関心の高まりを背景に、公的な医療保険が適用されない自由診療を提供するクリニックが急増している。しかし、自由診療クリニックの増加に伴い、健康トラブルも多発しており、健康被害や契約上の問題が顕在化している。とくに、美容医療分野では、脱毛や薄毛治療、医療ダイエットなどの自由診療が行われ、患者は全額自己負担で利用している。NHKの報道によれば、都市部を中心に「一般社団法人」として設立された美容クリニックが急増し、その多くが自由診療を提供している。一般社団法人は、医師でなくても設立可能であり、登記のみで開業できるため、異業種からの参入が容易なために医師の「名義貸し」が横行、実際には医療行為に関与しない医師が管理者として名前を貸しているケースが多数報告されている。国民生活センターによると、美容医療に関するトラブルの相談件数は、2023年度に5,833件と、この5年間で約3倍に増加している。とくに健康被害の相談は839件に上り、過去5年間で約1.7倍に増加している。たとえば、高濃度のビタミン点滴によるアナフィラキシーショックなど、深刻な健康被害も報告されている。一般社団法人によるクリニックの運営に関しては、監督官庁がなく、医療法人のような規制も適用されないため、管理が不十分とされる。渋谷区保健所の熊澤 雄一郎生活衛生課長は、「一般社団法人のクリニックも医療法人と同様に業務内容の報告体制を整備する必要がある」と指摘する。厚生労働省は、専門家による検討会を立ち上げ、自由診療における美容医療の適切なあり方や対策を協議し、行政が事業内容を定期的にチェックできる制度について検討する予定。適切な監視体制の構築が急務となる。参考1）追跡“自由診療ビジネス”の闇　相次ぐ美容・健康トラブルの深層（NHK）2）一般社団法人のクリニック 都市部で増 医師「名義貸し」証言も（同）3）美容医療でトラブル増加 厚労省 検討会立ち上げ対策など協議へ（同）6．出産費用の透明化進む、『出産なび』で安心の選択を／厚労省5月30日に厚生労働省は、医療機関ごとの出産費用やサービス内容を比較できるウェブサイト「出産なび」を開設した。このサイトは、全国の病院や助産所など約2,000の出産施設を対象に、妊婦やその家族が適切な施設を選択できるよう情報を提供する。「出産なび」では、各施設の出産費用や分娩実績、サービス内容を一覧で確認でき、たとえば、無痛分娩の対応有無や24時間対応の可否、立ち会い出産の可否などが細かく紹介されている。施設の種類や希望するサービスにチェックを入れて検索すると、条件に合致する施設が一覧表示され、地図上で施設の位置を確認することもできる。出産費用の内訳も明示されており、基本的な分娩費用や個室の追加料金などがわかるようになっている。これにより、妊婦や家族が費用面での予測を立てやすくなり、出産に伴う経済的な負担を見通しやすくなる。「出産なび」の開設は、少子化対策の一環として、出産費用の透明化を図り、不透明な値上げを防ぐことを目的としている。また、正常分娩への保険適用に向けた議論の材料としても活用される予定。現在、正常分娩は保険適用外であり、費用は全額自己負担となっているが、2026年度をめどに保険適用を検討している。厚労省では、今後も「出産なび」の情報を定期的に更新し、利用者が最新の情報にアクセスできるよう努める。また、出産費用の保険適用についても議論を進め、妊婦や家族の負担軽減を図っていく方針。参考1）「出産なび」へようこそ（厚労省）2）お産の費用見える化サイト「出産なび」開設 全国の約2千施設が対象 厚労省（CB news）3）医療機関ごとの出産費用を検索「出産なび」開設…無痛分娩の対応有無や24時間対応可も紹介（読売新聞）4）出産費用丸わかり、厚労省が施設検索サイト「出産なび」（日経新聞）

LDL-C高値とTG高値、食事療法の違いは？Q12LDL-C高値とTG高値とで、食事療法に違いはありますか？

　怒りの感情は血管が拡張する能力を一時的に制限し、長期的には心血管疾患の発症リスクを高める可能性のあることが、新たな研究で示唆された。米コロンビア大学アービング医療センターの循環器専門医であるDaichi Shimbo氏らによるこの研究結果は、「Journal of the American Heart Association（JAHA）」に5月1日掲載された。Shimbo氏は、「怒りっぽい人は、血管に慢性的な傷を負っている可能性がある」と話している。　Shimbo氏らは、18歳以上の健康な成人280人を対象にランダム化比較試験を実施し、誘発された怒り、不安、悲しみの感情が血管内皮機能に与える影響を調べた。対象者の中に、心血管疾患患者、高血圧や糖尿病、脂質異常症などの心血管疾患のリスク因子を有する人、喫煙者、常用薬の使用者、精神病・気分障害・人格障害の診断歴を有する人は含まれていなかった。　対象者は、怒り（72人）、不安（72人）、悲しみ（69人）、中立的な感情（69人）を誘発するタスクを行う4群にランダムに割り付けられた。怒り誘発群と不安誘発群は、怒りと不安の感情を呼び起こす個人的な経験について8分間想起し、悲しみ誘発群は、悲しみの感情を誘発するように作られた簡潔な文言を8分間読み、中立的感情群（対照群）は、8分間数字を声に出して数えることで、それぞれに割り当てられた感情を誘発した。各タスクの実施前後、およびタスク終了の3、40、70、100分後に、対象者の血圧と心拍数の測定を行い、また、エンドパット2000による反応性充血指数の算出とフローサイトメトリーによる内皮細胞由来の微小粒子と血管内皮前駆細胞の測定により血管内皮機能を評価した。　その結果、怒り誘発群では、血管の拡張機能が対照群に比べて有意に低下しており、このような機能低下はタスク終了から最長40分後まで持続することが明らかになった。一方、不安誘発群や悲しみ誘発群ではこのような血管の機能低下は認められなかった。研究グループは、血管の拡張機能障害は、しばしば動脈硬化として知られる動脈壁への危険な脂肪蓄積の前兆であると指摘している。このような脂肪の蓄積は、心筋梗塞や脳卒中のリスクを上昇させる可能性がある。　この研究に資金を提供した国立心肺血液研究所（NHLBI）臨床応用・予防部門のプログラムオフィサーであるLaurie Friedman Donze氏は、「これまでに実施された観察研究の結果から、怒りが心臓に悪影響を及ぼす可能性が長い間疑われてきた。健康な成人を対象にした本研究の結果は、怒りが実際に、心臓にどのような影響を与えるのかを示したものであり、欠けていた知識を埋めるのに役立つ」と言う。　ただし、怒りがどのようにして血管の拡張機能を障害するのかは明らかになっていない。Shimbo氏は、「おそらくは、自律神経系、ストレスホルモンや動脈の炎症の活性化が関与している」と述べ、「今後の研究で、その正確な機序が明らかになるだろう」と付け加えている。　研究グループは、本研究結果が、「米国人の主要な死因である心血管疾患の抑止に有効な可能性のある方法として、アンガーマネジメントの介入を促進する道を開くものだ」との見方を示している。またDonze氏は、「運動、ヨガ、深呼吸、認知行動療法などは全て、生活の中での怒りを減らすための有効な方法となり得る」と述べている。

炭水化物と糖質の違いQ11炭水化物と糖質の違いはなんですか？

●今回のPoint1）脳梗塞の治療の選択肢と適応条件を理解しよう！2）Wake-up strokeのマネジメントを理解しよう！【症例】75歳男性。意識障害。普段であれば7時には起床するが、起きて来ないため奥さんが様子を見に行くと反応乏しく、救急要請。●来院時のバイタルサイン意識20/JCS血圧178/96mmHg脈拍89回/分（不整）呼吸20回/分SpO295％（RA）体温36.4℃瞳孔3.5/4　＋/＋右上下肢の麻痺を認める既往歴高血圧、脂質異常症内服薬定期内服薬なし脳卒中の現状脳卒中には大きく脳梗塞、脳出血、クモ膜下出血が含まれますが、わが国で最も頻度が高いのは脳梗塞で全体の75％を占めます。この20年間で脳卒中診療は大きく変貌し、その中でも脳梗塞は血栓溶解療法、血栓回収療法の確立によって、症状、予後の劇的な改善を認める症例も珍しくありません。しかし、どちらの治療も時間的制限があるため、早期に脳梗塞を疑い、診断、治療へと繋げる必要があります。脳梗塞の治療の選択血栓溶解療法は、発症後4.5時間以内の脳梗塞が適応であるため、発症後明らかにそれ以上時間が経過している場合は適応外です。これに対し血栓回収療法は、当初発症6時間以内でしたが、いまでは16時間、24時間以内と適応症例の時間が延びています。もちろん、患者の基礎疾患やADLなども加味して治療を選択しますが、以前のように発症から4.5時間以内か否かではなく、血栓回収療法の適応があるか否かも判断できる必要があります。血栓回収療法の適応のある脳梗塞は、以前は内頸動脈や中大脳動脈などの主幹動脈閉塞で、DWI-ASPECTS≧6でしたが、最近では発症6時間以内であればASPECT3～5点の症例や後方循環系の脳梗塞にも拡大しています1-3）。詳細について本稿では割愛しますが、治療適応の症例が拡大傾向にあることを知り、可能な限り治療の選択肢を逃さぬようマネジメントする必要がありますWake-up stroke皆さん1日どれくらい寝ていますか？　8時間程度の睡眠時間を確保したいところですが、実際は6時間程度という方が多いのではないでしょうか。大多数の人が1日の約1/4～1/3を睡眠に費やしています。そのため、脳梗塞も就寝中に起きることは珍しくありません。睡眠中に脳卒中を発症し、起床時にその症状を初めて認識する状態を“wake-up stroke”と言います。Wake-up stroke症例は、血栓溶解療法や血栓回収療法の適応はないのでしょうか？　後者は前述の通り適応があることは理解できると思いますが、血栓溶解療法はどうでしょうか？Wake-up strokeの割合は、脳梗塞全体の14〜27％程度です4,5）。起床時からの症状で最終未発症時刻（最後に普段通りであった時間）が就寝前であれば、4.5時間以上の時間が経過しているため血栓溶解療法の適応はなしかというと、必ずしもそうとは限りません。朝方にトイレに行ったであろう物音を同居の家族が確認している、朝起きてこないため様子を見に行ったときには着替えた状態であったなど、発症からそれ程時間が経っていないことが示唆される場合もあります。このあたりを意識して病歴を確認するようにしましょう。また、最近ではMRI-DWI/FLAIR mismatchを利用し、血栓溶解療法の適応か否かを判断することもあります。MRIの拡散強調像（DWI）では脳梗塞発症30分〜1時間で高信号になりますが、FLAIRでは4〜6時間で陽性となります。この差を利用し、DWIで高信号であるもののFLAIRでは異常所見が確認できない場合には、発症から4.5時間以内と判断し、血栓溶解療法を考慮するわけです6）。冒頭の症例、就寝したのは22時前後のようですが、その後の経過は正確には把握できませんでした。奥さんの話では、トイレに行った音が聞こえたような…と曖昧な返答はあったものの、それのみでは発症時間は不明確ですよね。頭部CTでは特記異常所見を認めず、MRIを撮影し、血栓溶解療法を行うこととなりました。さいごに脳梗塞の治療はめまぐるしく進歩しています。脳卒中専門の施設では、脳梗塞の疑い症例に対して最先端の画像や人員を駆使して対応していることも多いとは思いますが、診療所や救急外来では限られた人数で並行して多くの患者さんを診ていることでしょう。医療者自身の対応の遅れによって、治療の選択を減らさないようにしましょう。1）日本脳卒中学会、ほか. 経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用指針 第4版. 2020.2）Yoshimura S, et al. N Engl J Med. 2022;386:1303-1313.3）Xu J, et al. Stroke Vasc Neurol. 2023;8):1-3.4）Fink JN, et al. Stroke. 2002;33:988-993.5）Mackey J, et al. Neurology. 2011;76:1662-1667.6）日本脳卒中学会脳卒中医療向上・社会保険委員会静注血栓溶解療法指針改定部会. 静脈血栓溶解（rt-PA）療法適正治療指針 第3版.2019.

　スタチン療法により、糖尿病の新規発症リスクが約10％増加すると報告されているが、そのタイミングやどのような患者でリスクが高いかは明らかでない。英国・Cholesterol Treatment Trialists'（CTT）Collaborationの研究者らは、大規模な無作為化比較試験の個々の参加者データを用いたメタ解析を実施し、結果をLancet Diabetes &Endocrinology誌2024年5月号に報告した。スタチン療法群で糖尿病を発症した約62％は血糖値が最高四分位群に属する　対象となったのは、追跡期間2年以上で1,000人以上が参加するスタチン療法に関する二重盲検無作為化比較試験。メタ解析では、糖尿病の新規発症（糖尿病関連有害事象、新規血糖降下薬の使用、血糖値［空腹時血糖値≧7.0mmol/Lまたは随時血糖値≧11.1mmol/Lが2回以上］、HbA1c値［≧6.5％が1回以上］により定義）、糖尿病患者における血糖値悪化（ケトーシス関連の有害事象または血糖コントロールの悪化、ベースラインから≧0.5％のHbA1c値上昇、血糖降下薬の強化で定義）に対するスタチン療法の影響を評価した。　糖尿病の新規発症に対するスタチン療法の影響を評価した主な結果は以下のとおり。・CTT Collaborationの研究のうち、スタチンとプラセボを比較した19試験（参加者：12万3,940例、糖尿病患者：2万5,701例［21％］、追跡期間中央値；4.3年）が解析に含まれた。うち2試験（2万1,455例）は高強度スタチン療法と、16試験（9万5,890例）は中強度スタチン療法と、1試験（6,605例）は低強度スタチン療法とプラセボを比較していた。・低または中強度スタチン療法を受けた患者では、プラセボ群と比較して糖尿病の新規発症が発生率比で10％高かった（3万9,179例中2,420例［1.3％/年］ vs.3万9,266例中2,214例［1.2％/年］、発生率比[RR]：1.10、95％信頼区間[CI]：1.04～1.16）。・高強度スタチン療法を受けた患者では、プラセボ群と比較して糖尿病の新規発症が発生率比で36％高かった（9,935例中1,221例［4.8％/年］vs.9,859例中905例［3.5％/年］、RR：1.36、95％CI：1.25～1.48）。・ベースラインで糖尿病のなかった参加者において、平均血糖値は低または中強度スタチン療法群で0.04mmol/L（95％CI：0.03～0.05）、高強度スタチン療法群でも0.04mmol/L（0.02～0.06）上昇し、平均HbA1c値は低または中強度スタチン療法群で0.06％（0.00～0.12）、高強度スタチン療法群では0.08％（0.07～0.09）上昇した。・スタチン療法群で糖尿病を新規発症した症例の約62％は、ベースラインの血糖値が最高四分位群に属する参加者であった。・糖尿病新規発症に対するスタチン治療の相対的影響は、さまざまなタイプの参加者および治療期間で同様であった。・ベースラインで糖尿病があった参加者において、血糖値悪化のRRはプラセボ群と比較して、低または中強度スタチン療法群で1.10（1.06～1.14）、高強度スタチン療法群で1.24（1.06～1.44）であった。　著者らは、スタチンは糖尿病の新規発症について用量依存的な増加を引き起こしたが、これは血糖値のわずかな上昇と一致しており、糖尿病の新規発症の多くはベースラインの血糖マーカーが糖尿病の診断基準値に近い人々で起こっていたとし、スタチンの主要な心血管イベントに対するベネフィットはこれらの糖尿病リスクを大幅に上回ると結論付けている。

　小児期から成人期まで、持続的な非HDLコレステロール（non-HDL-C）高値の脂質異常症を有する人は心血管イベントのリスクが高かったが、成人期までにnon-HDL-C値が改善した人は脂質異常症ではなかった人と心血管リスクは同程度であることが、オーストラリア・メルボルン大学のFeitong Wu氏らによる、International Childhood Cardiovascular Cohort（i3C）コンソーシアムの前向きコホート研究で示された。non-HDL-C上昇は小児によくみられ、成人期の心血管リスクを増大することが知られる。しかし、小児期のnon-HDL-C上昇が成人期までに改善することが臨床的な心血管リスクの低下と関連するかどうかは不明であった。著者は今回の結果から、「小児期のnon-HDL-C上昇を予防・軽減するための介入が、早発性心血管疾患の予防に役立つ可能性が示唆された」とまとめている。JAMA誌オンライン版2024年4月12日号掲載の報告。登録時3～19歳の約5千例、小児期と成人期のnon-HDL-C高値と40歳以降の心血管イベントの関連を解析　研究グループは、1970～96年にi3Cコンソーシアムの7件の前向きコホート（米国5件、フィンランド1件、オーストラリア1件）に登録された3～19歳の参加者4万2,324例のうち、小児期（3～19歳）および成人期（20～40歳）のnon-HDL-C値のデータがあり、所在または死因が確認でき、追跡終了時40歳以上であった5,121例を主解析の対象とした。除外基準にのっとり、オーストラリアのコホートは主解析から除外された。最終追跡調査は2019年に実施された。　主要アウトカムは、40歳以降の致死的および非致死的心血管イベント（2015～19年に調査）で、小児期および成人期のnon-HDL-C値の年齢・性特異的zスコア、および臨床ガイドライン推奨の脂質異常症カットオフ値によるカテゴリー別に関連を評価した。　解析対象5,121例は、non-HDL-C値測定のための初回受診時（ベースライン）の年齢中央値が10.7歳、女性60％、黒人15％であった。小児期のnon-HDL-C値zスコア1単位増加当たり心血管リスク1.4倍　40歳以降の平均追跡期間8.9年において、5,121例中147例に心血管イベントが発生した。小児期および成人期のnon-HDL-C値はいずれも心血管イベントのリスク上昇と関連しており、ハザード比（HR）はnon-HDL-C値zスコア1単位増加当たりそれぞれ1.42（95％信頼区間[CI]：1.18～1.70）、1.50（1.26～1.78）であった。　小児期non-HDL-C値の影響は、成人期non-HDL-C値で調整すると減弱したが（HR：1.12、95％CI：0.89～1.41）、成人期non-HDL-C値の影響は小児期non-HDL-C値で調整しても大きなままであった（HR：1.41、95％CI：1.14～1.74）。しかし、小児期から成人期のzスコアの変化で調整した場合、小児期non-HDL-C値の影響は大きなままであり（HR：1.58、95％CI：1.30～1.92）、zスコアの変化（増加）は独立した予測因子であった（HR：1.41、95％CI：1.14～1.74）。　小児期non-HDL-C値と小児期から成人期にかけての変化の両方がアウトカムと独立して関連していたことから、予防の観点からは小児期non-HDL-C値と成人期にかけての変化の両方が有益であることが示唆された。　小児期および成人期に持続的に正常なnon-HDL-C値（ガイドラインで推奨される範囲内）であった人と比較し、小児期から成人期にかけてnon-HDL-C高値の脂質異常症を発症した人は心血管リスクが有意に高く（HR：2.17、95％CI：1.00～4.69）、小児期から成人期まで持続的にnon-HDL-C高値の脂質異常症であった人はそのリスクがさらに倍増した（HR：5.17、95％CI：2.80～9.56）。小児期にnon-HDL-C高値の脂質異常症であったが成人期にはガイドラインで推奨される範囲内であった人では、有意なリスク上昇は認められなかった（HR：1.13、95％CI：0.50～2.56）。