【治療薬】カルシウム製剤について、教えてください【骨粗鬆症】牛乳が苦手、小魚が食べられないというカルシウムが不足しがちな人向けのお薬です。骨をつくるカルシウムを、お薬のかたちで補充します。監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

問診ではどんなことを伝えればいいですか？【骨粗鬆症】いつも腰が痛いわ高血圧の薬飲まなきゃ背が少し縮んだ気がする肉ばかりじゃダメね…生理がこない骨粗鬆症の診療では、こんなことを先生に伝えましょう。・痛みがあるかどうか ・身長がどのくらい縮んだか・女性は閉経の年齢・持病や今飲んでいる薬・食生活や生活環境監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

身長測定で、何がわかりますか？【骨粗鬆症】若い頃と比べ、4cm以上身長が縮んでいたら要注意です！背骨が圧迫骨折しているかもしれません。X線検査などで、詳しく検査してもらいましょう。監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

　日本整形外科学会は、「健康日本21（第2次）における日本整形外科学会の取り組み―なぜロコモ対策が必要か？―」と題して、9月3日都内にてプレスセミナーを開催した。　ロコモティブシンドローム（以下「ロコモ」と略す）とは、2007年に同学会が提唱した概念で「運動器の障害により移動機能の低下を来した状態」をいう。同学会では、運動器疾患により寝たきりなどの要介護状態になることを防止するため、積極的に検査、診療をしていくことで運動器機能の維持・改善を目指すとしている。　セミナーでは、同学会の理事長である丸毛 啓史 氏（東京慈恵会医科大学整形外科 教授）が、「健康日本21」の概要、ロコモの概念と代表的な運動器疾患、ロコモ対策と今後の取り組みについて解説を行った。運動器の維持で健康寿命を延長　国民の健康増進のために国が定めた基本指針「健康日本21」では、運動器に関する具体的な目標が示されている。まず、国民のロコモ認知度を17.3％（2012年）から80％（2022年）に引き上げること、および足腰に痛みのある高齢者を2012年時点の男性218人、女性291人（対千人）から、2022年には同200人、260人（対千人）に減少させることである。策定の背景には、2060年に高齢化率が40％近くなる超高齢化社会を迎える前に、高齢者の健康寿命を延伸させることで、平均寿命との差を縮小させ、増大する一方の医療費・介護費用の負担軽減を図りたいという目的もある。　それでは、健康維持にあたり、具体的にどのような疾患に注意すべきだろうか。65歳以上の有訴からみてみると、男女共に「腰痛」が第1位であり、運動器の障害を防止することが重要だということが判明した（2013年厚生労働省調べ）。2009年発表の運動器疾患の推定有病者数の調査では、変形性腰椎症が約3,790万人、骨粗鬆症（腰椎、大腿骨頚部）が約1,710万人とされ、これら運動器疾患は要介護になる原因疾患の25％を占め、第2位の脳血管障害（18.5％）を大きく引き離している。　これらを踏まえ、世界に類を見ない超高齢化社会を迎えるわが国で、運動器疾患対策を行い、健康寿命の延伸を図ると同時に、いかに持続可能な社会保障制度の維持を果たすかが、課題となっている。骨・関節・筋肉が弱るとどうなるか　加齢や運動不足、不規則な生活習慣がロコモの原因である。骨、関節・軟骨・椎間板、筋肉・神経系の能力が低下することにより、骨なら骨粗鬆症、関節などであれば変形性関節症、筋肉ではサルコペニアといった運動器疾患を引き起す。　とくに骨粗鬆症は、以前から知られているように骨折の連鎖が危惧され、ある調査によると、背骨から下を骨折した高齢者の5人に1人が歩行困難となる。にもかかわらず、骨粗鬆症で治療を受けている患者は男性で1％、女性では5％にすぎず、健診率の低さ、治療開始後の継続率の低さ、2次骨折予防への取り組みの不十分さが問題となっている。　変形性腰椎症は、腰部脊柱管狭窄症へと進展し、腰痛や足の痛み、しびれなどを引き起す。しかし、日本整形外科学会の調査では、有病者の19％しか医療機関を受診しておらず、痛みなどが放置されている現実がある。そのため、痛みから運動を控えることでさらに運動機能が低下し、運動器疾患が進行、ロコモに陥るスパイラルが指摘されており、早期の受診と治療が待たれる。　筋肉では、骨格筋量の低下により身体機能が低下するサルコペニアに伴い運動障害が起こる。主な原因は加齢によるものであるが、日々の運動とバランスの取れた食事で筋量・筋力の維持ができる。　こうした疾患や病態は、適切な予防と早期の治療により、運動機能が改善・維持できることが知られている。今後も広く啓発することで、受診につながることが期待されている。ロコモ対策の今とこれから　2007年の「ロコモティブシンドローム」の提唱後、同学会では「ロコモチャレンジ」や「ロコモ アドバイスドクター」制度、「ロコモ度テスト」の発表などさまざまな啓発活動を行ってきた。なかでもロコモ アドバイスドクターは、全国で1,195名が登録し、患者への専門的な指導を行うなど活躍している。また、7つの項目でロコモの進度を測る「ロコモチェック」、3つのテストでロコモ度を測り診療へつなげる「ロコモ度テスト」、片脚立ちなどで運動機能改善を目指す「ロコトレ」の普及も同学会では積極的に行っている。　2014年からは、新たに市民参加型のプログラム「ロコモメイト」を創設した。これは、規定の講習を受講後に認定を行うモデルで、現在1,581名がロコモメイトとしてロコモ予防の普及、啓発に努めている。　最後に丸毛氏は、「先進国をはじめとして世界的に高齢化率が高まる中、ロコモ対策の推進により、高齢化社会のロールモデルとして、日本は世界をリードしていきたい」と今後の展望を語り、レクチャーを終えた。関連サイト　ロコモチャレンジ！（日本整形外科学会公認ロコモティブシンドローム予防啓発公式サイト）

X線検査で、何がわかりますか？【骨粗鬆症】骨粗鬆症では、折れやすい背骨を中心に検査することで、気づかれていない骨折（圧迫骨折）が、見つかることが多くあります！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

検査は、いつ受ければいいですか？【骨粗鬆症】女性は50歳を過ぎたら、男性は70歳を過ぎたら、総合病院や整形外科クリニックで、骨密度検査を受けましょう！また、女性は、自治体の節目検診を上手に利用しましょう！！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

　近畿大学医学部 奈良病院 整形外科・リウマチ科の宗圓 聰氏らは、骨折リスクが高い日本人骨粗鬆症患者における、テリパラチド連日投与の有効性および安全性を検討する観察研究Japan fracture observational study（JFOS）について、試験デザイン、患者背景および中間解析結果を報告した。その中で、日常診察下におけるテリパラチドの有効性プロファイルは臨床試験ならびに欧州・米国で行われた観察研究の結果と類似していることを提示した。Current Medical Research & Opinion誌オンライン版2015年7月20日号の掲載報告。　研究グループは、骨折の危険が高い骨粗鬆症患者（男性/女性）に1日1回テリパラチドを投与し、3、6および12ヵ月後に評価した。　本中間解析は、臨床骨折、骨密度（BMD）、I型プロコラーゲン-N-プロペプチド（P1NP）、腰背部痛、健康関連QOL（HRQOL）および有害事象についての予備的報告である。　主な結果は以下のとおり。・1,810例（女性90.1％）が登録された。・本研究の対象は、他の観察研究でテリパラチドが投与された骨粗鬆症患者と比較し、年齢は高いが骨粗鬆症のリスク因子は少なかった。・臨床骨折の発生率は、6ヵ月後2.9％、12ヵ月後3.7％であった。・12ヵ月後の平均BMDは、ベースラインと比較して腰椎で8.9％、大腿骨近位部で0.8％増加した。・6ヵ月後の血清P1NP濃度中央値は、ベースラインと比較して187.7％高値であった。・12ヵ月後の疼痛スコア（視覚アナログスケールによる評価）はベースラインより低下し、HRQOLスコアは上昇した。・新しい有害事象は観察されなかった。

骨粗鬆症で、よく骨折する所はどこ？【骨粗鬆症】骨粗鬆症では、肩・背中、腰、足の付け根、手首が骨折多発地帯です！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

骨粗鬆症の症状の一例、背骨の場合では健康圧迫骨折が背骨の1つに発生【骨粗鬆症】圧迫骨折が背骨に多発骨折した！ 身長が低くなった！ 背中が曲がった！に思い当たったら要注意。よく検査してもらいましょう！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

骨粗鬆症の原因となるものは、何ですか？【骨粗鬆症】生活習慣病高血圧心臓病糖尿病薬による続発性骨粗鬆症ステロイド薬●骨粗鬆症の原因（危険因子）として、女性、加齢、喫煙、飲酒、生活習慣病、ステロイド薬使用などがあります！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

　DNAミスマッチ修復（MMR）遺伝子変異キャリアであるリンチ症候群の女性について調べたところ、「初潮年齢が遅い」「生産児あり」「ホルモン避妊薬の1年以上使用」が、いずれも子宮内膜がんリスクの低下と関連することが明らかにされた。オーストラリア・メルボルン大学のSeyedeh Ghazaleh Dashti氏らが、リンチ症候群の女性1,128例について行った後ろ向きコホート試験の結果、報告した。現状では、リンチ症候群の子宮内膜がんリスクを低下する方法としては、子宮摘出術のみが明らかになっている。JAMA誌7月7日号掲載の報告より。初潮、最初と最後の出産、月経閉止年齢、ホルモン避妊薬の使用などを調査　研究グループは、1997～2012年の大腸がん患者の家族レジストリ（Colon Cancer Family Registry）を基に、リンチ症候群の女性1,128例について後ろ向きコホート試験を行い、ホルモン因子と子宮内膜がんとの関連を検証した。被験者は、米国、オーストラリア、カナダ、ニュージーランド在住だった。　被験者について、初潮、最初と最後の出産、月経閉止のそれぞれの年齢、生産児数、ホルモン避妊薬の使用や月経閉止後のホルモン服用の有無について調べた。　主要アウトカムは、自己申告による子宮内膜がんの診断だった。1年以上のホルモン避妊薬の使用でリスクは0.39倍に　その結果、被験者のうち子宮内膜がんを発症したのは、133例だった（罹患率：0.29/100人年、95％信頼区間：0.24～0.34）。　初潮年齢が13歳以上、生産児1人以上、1年以上のホルモン避妊薬の使用は、いずれも子宮内膜がん発症リスクの低下に関連していた（それぞれ、ハザード比：0.70、0.21、0.39）。　一方で、最初と最後の出産年齢や月経閉止の年齢、月経閉止後のホルモン服用は、いずれも子宮内膜がん発症リスクとは関連が認められなかった。

　閉経後骨粗鬆症の女性に対し、骨粗鬆症治療薬テリパラチド（商品名：フォルテオ）2年投与後にデノスマブ（同：プラリア）を2年投与した場合は、股関節部や大腿骨頚部の骨密度は継続的に増加するのに対し、デノスマブ2年投与後にテリパラチドを2年投与した場合の増加率は低下することが報告された。米国・マサチューセッツ総合病院のBenjamin Z. Leder氏らが、すでに実施したデノスマブとテリパラチドに関する無作為化試験「DATA」試験の、予定されていた延長試験として行った「DATA-Switch」の結果、明らかにした。Lancet誌オンライン版2015年7月2日号掲載の報告。2年投与後に切り替えを行い4年時点の前・後脊椎骨の骨密度の変化率を評価　DATA試験では、閉経後骨粗鬆症の女性94例を無作為に3群に分け、1群にはテリパラチド（1日1回20mg）を、別の群にはデノスマブ（6ヵ月に1回60mg）を、もう1つの群にはその両者を、それぞれ24ヵ月間投与した。DATA試験の結果、テリパラチドとデノスマブの併用は、いずれか一方の単独投与に比べ、骨密度が有意に増大することを示した。　同グループは2011年9月27日～2013年1月28日にかけて、DATA-Switch試験を開始した。DATA試験でテリパラチド群だった被験者はデノスマブを、デノスマブ群はテリパラチドを、併用群にはデノスマブを、それぞれ投与した。　主要評価項目は、4年時点の前・後脊椎骨の骨密度の変化率で、修正intention-to-treat解析で評価した。脊椎骨密度変化率に群間差はみられなかったが…　その結果、48ヵ月時点の脊椎骨密度の平均変化率は、テリパラチド→デノスマブ群（27例）が18.3％（95％信頼区間：14.9～21.8）、デノスマブ→テリパラチド群（27例）が14.0％（同：10.9～17.2）、併用→デノスマブ群（23例）が16.0％（同：14.0～18.0）と、各群間で有意差はみられなかった（テリパラチド→デノスマブ群 vs.デノスマブ→テリパラチド群のp＝0.13、テリパラチド→デノスマブ群 vs.併用群のp＝0.30、デノスマブ→テリパラチド群 vs.併用群のp＝0.41）。　副次アウトカムの股関節部骨密度変化率は、テリパラチド→デノスマブ群が6.6％、併用→デノスマブ群が8.6％と、デノスマブ→テリパラチド群の2.8％より高率だった（それぞれp＝0.0002、p＜0.0001、併用→デノスマブ群 vs.テリパラチド→デノスマブ群のp＝0.0446）。　同様に大腿骨頚部骨密度変化率についても、テリパラチド→デノスマブ群が8.3％、併用→デノスマブ群が9.1％と、デノスマブ→テリパラチド群の4.9％より高率だった（それぞれp＝0.0447、p＝0.0336）。なお併用→デノスマブ群 vs.テリパラチド→デノスマブ群の有意差はみられなかった（p＝0.67）。　橈骨密度変化率は、テリパラチド→デノスマブ群は0.0％と変わらなかった。デノスマブ→テリパラチド群が－1.8％と減少し、併用→デノスマブ群は2.8％と増加した（テリパラチド→デノスマブ群 vs.併用→デノスマブ群のp＝0.0075、デノスマブ→テリパラチド群 vs.併用→デノスマブ群のp＝0.0099）。　デノスマブ→テリパラチド群の1例で、治療に関連すると思われた腎結石が認められた。　以上の結果を踏まえて著者は、「閉経後骨粗鬆症患者の導入および継続治療について、これらの結果を考慮するべきだろう」と指摘している。

骨粗鬆症は、なぜ問題なのでしょう？【骨粗鬆症】何度も骨折骨粗鬆症を治療せず放置運動機能の低下寝たきり寝たきりにならないために、骨折する前に骨粗鬆症を治療（骨を強く）しましょう！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

　Kivaシステムは、椎体内にポリエーテルエーテルケトン（PEEK）を素材としたデバイスを埋め込み、その中に骨セメントを充填する椎体形成術（Vertebral Augmentation）である。米国・ウィスコンシン医科大学のSean M Tutton氏らは、安全性、有効性について、有痛性の骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折患者を対象に多施設無作為化比較試験KAST研究を行った。その結果、主要評価項目である疼痛改善、機能の維持・改善および安全性の複合エンドポイントに関してKivaシステムのバルーン椎体形成術（BKP）に対する非劣性が確認されたことを報告した。副次的評価項目においてもKivaシステムで良好な結果が得られたという。Spine誌2015年6月15日号（オンライン版2015年5月27日号）の掲載報告。　試験は、有痛性の骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折（1～2椎体）を有する患者300例で、Kiva群（153例）とBKP群（147例）に無作為化して単盲検下にて手術を行い、12ヵ月間追跡した。　主要評価項目は、12ヵ月後における疼痛減少（視覚アナログスケール［VAS］による）、機能の維持または改善（オスウェストリー障害指数［ODI］による）、およびデバイスに関連した重篤な有害事象の複合エンドポイントであった。　主な結果は以下のとおり。・VASスコアはKiva群で70.8ポイント、BKP群で71.8ポイント改善した。・ODIはそれぞれ38.1ポイントおよび42.2ポイント改善した。・デバイスに関連した重篤な有害事象は認められなかった。・主要評価項目においてKivaのBKPに対する非劣性が示された。・副次的評価項目では、骨セメントの使用量および漏出に関してKivaの優位性が認められた。

人間の一生における骨の量の変化最大骨量【骨粗鬆症】高齢になるほど減少閉経骨量0102030405060708090100（年齢）骨量は、20代で1番多くなり、次第に減少していきます。骨の量が減少し、知らないうちにかかる病気が骨粗鬆症です。特に女性で、閉経後の女性は、ホルモンの減少、栄養不足など注意が必要です。監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

骨粗鬆症とはどんな病気ですか？【骨粗鬆症】骨粗鬆症とは、「骨がもろくなって、骨折しやすくなる病気」のことです骨の中がぎっしり骨の中がスカスカ骨粗鬆症の骨は、骨の中の密度が薄くなり、骨が弱くなっていますので骨折しやすくなります！！監修：習志野台整形外科内科 院長 宮川一郎 氏Copyright © 2015 CareNet,Inc. All rights reserved.

　混合型経口避妊薬の服用は、静脈血栓塞栓症（VTE）発症リスクを3倍近く増大することが明らかにされた。なかでも新世代の避妊薬では約4倍と、第2世代避妊薬に比べ有意に高い。英国・ノッティンガム大学のYana Vinogradova氏らが、2件の大規模なプライマリケアデータベースを用いたコホート内ケース・コントロール試験を行い明らかにした。BMJ誌オンライン版2015年5月26日号掲載の報告より。　英国一般診療所の2つのデータベースから抽出　　研究グループは、2001～2013年にかけて、15～49歳でVTEの初回診断を受けた女性と、年齢などをマッチングしたコントロール群について試験を行い、混合型経口避妊薬とVTEの発症リスクの関連を分析した。　被験者は、英国の一般診療所が加入する、Clinical Practice Research Datalink（CPRD、618診療所が加入）とQResearch primary care database（722診療所が加入）の2つのデータベースから抽出した。服用1万人ごとのVTE追加発症数、デソゲストレルとcyproteroneは各14例　試験期間中にVTEを発症したのは、CPRDコホート5,062例、QResearchコホート5,500例だった。　混合型経口避妊薬の服用者は、前年の同非服用者に比べ、VTE発症リスクがおよそ3倍増大した（補正後オッズ比：2.97、95％信頼区間[CI]：2.78～3.17）。　同オッズ比は、新世代のデソゲストレルでは4.28（95％CI：3.66～5.01）、gestodeneは3.64（同：3.00～4.43）、ドロスピレノンは4.12（同：3.43～4.96）、cyproteroneは4.27（同：3.57～5.11）であり、第2世代避妊薬のレボノルゲストレルの同オッズ比2.38（同：2.18～2.59）、ノルエチステロンの2.56（同：2.15～3.06）、norgestimateの2.53（同：2.17～2.96）に比べ、リスクが顕著に高かった。　服用1万人につきVTE追加発症数は、最少がレボノルゲストレル6例（95％CI：5～7）、norgestimate6例（同：5～8）である一方、最大はデソゲストレル14例（同：11～17）、cyproterone14例（同：11～17）だった。

解説事例では、骨粗鬆症の治療方針決定のために実施した Ｂ008「20」I型コラーゲン架橋N-テロペプチド（NTX）が、縦覧点検においてD事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）により査定となった。同検査の算定留意事項には、「骨粗鬆症の薬剤治療方針の選択時に1回、その後6月以内の薬剤効果判定時に1回に限り、また薬剤治療方針を変更したときは、変更後6月以内に1回に限り算定できる」とある。また、レセプトの記載要領には、「算定回数が複数月に1回のみとされている検査を実施した場合は、『摘要』欄に前回の実施日（初回の場合は初回である旨）を記載する」とある。事例のレセプトでは、記載要件どおりであり、11月に検査を実施してから6月以内の翌年3月に再検査されたことが読み取れる。しかし、何のために実施されたが記載されていない。そのため、再検査は薬剤効果判定もしくは薬剤変更のコメントがなければ認めないと査定になったものと推測できる。事例のように複数の算定要件が示されている場合には、記載要領にて指示されていなくともいずれの算定要件を満たしているのかが読み取れるように補記することが必要であった。

有田 武史 氏九州大学病院ハートセンター内科はじめに大動脈弁狭窄症（AS）患者が増えている。大動脈弁狭窄はリウマチ性のものと加齢変性によるものの2つの原因によるものがほとんどである。リウマチ性弁膜症の新規発症症例は激減しており、大部分は加齢変性によるものである。加えて近年の診断技術の評価、ならびに診断基準の変化（進化）が新規ASの診断数を増やしている。本稿では近年の日本におけるAS患者の特徴につき概説を行う。AS患者の背景ASは加齢とともに増加し、平均年齢は明らかに他の弁膜症よりも高齢である。75歳以上の患者9,723人をメタ解析した報告によれば、75歳以上の3.4％に重症ASが認められた1）。また解析数は少ないが、日本からの報告では、重症ASの平均年齢は78.4歳であり、85 歳以上が10％に認められた2）。大動脈弁閉鎖不全や僧房弁閉鎖不全は弁尖の逸脱や弁尖変性などが原因のほとんどであるのに対して、加齢変性によるASは弁の基部から石灰化を中心とした弁変性が進行し弁全体の硬化につながるのが特徴的である。弁交連部が癒合しあたかも二尖弁のように見えることもあるが、基本的には先天性二尖弁のrapheと異なり交連癒合そのものはそれほど強くない。弁の硬化のメカニズムについては、従来より骨代謝の観点、動脈硬化の観点、炎症の観点などから研究されてきた。確かに大動脈弁の大動脈側は血管内皮に被覆されており、高齢者に多く認められる病態であることから、大動脈弁狭窄は動脈硬化または血行動態的に負荷を受け続けた“なれの果て”のようにいわれることもある。しかしながら近年の報告では、大動脈弁硬化症から狭窄症への進展には石灰化と骨化のメカニズムが深く関与しており、能動的な炎症のプロセスが関与していることがわかってきている3）。骨粗鬆症、大動脈弁狭窄、動脈硬化は、脂肪沈着をはじめ多くの共通のプロセスをもつ（本誌p.9図1を参照）4）。しかしながら、動脈硬化を進展抑制または退行させることが証明されているスタチン製剤やアンギオテンシン阻害薬は、大動脈弁狭窄の進行を抑制することはできなかったことがいくつかの研究より明らかになっている。同様に、骨粗鬆症の薬もASの進行を抑制するまでには至らなかった。近年、骨化のメカニズムに炎症が関与しているとの研究が多くなされ、抗炎症薬（例えば低用量メトトレキサート）のASの進行抑制に対する効果を検証する研究も行われている5）。透析患者においてASは高率に認められる。透析患者においては副甲状腺機能亢進症を続発的に認めることが多く、カルシウムおよびリンの代謝の変調が弁硬化/弁狭窄をもたらすことは容易に理解できる。しかしながら、続発性副甲状腺機能亢進症の治療薬で透析患者におけるASの進展を抑制したというエビデンスはない。このように硬化性ASの病態は炎症・動脈硬化・石灰化・骨化のメカニズムが複合的に関与している。単純に“動脈硬化のなれの果て”ではないことをよく理解し、診療にあたることが肝要である。心エコーによる診断ASの診断は、いまではもっぱらドプラーエコーを用いた連続の式により弁口面積ならびに弁前後の圧較差を求めることで診断する。面積では弁口面積1.0cm2以下または体表面積補正弁口面積0.6cm/m2以下を重症とし、圧較差では平均圧較差で40mmHg以上を重症とする。重症度という意味ではこの二変数のみで評価することは可能であるが、弁の形態・機能、左室の形態・機能という観点からはいくらかの多様性がある。1. 弁硬化のパターン通常、硬化性ASの大動脈弁の病変は交連部ではなく弁尖の基部または底部から始まる。NCCには冠動脈開口部がなく、そのためNCCにはよりずり応力がかかることから石灰化が進みやすいとされる4）。一般的にはリウマチ性ASでは交連部癒着が高度であり、硬化性ASでは交連部は変性がみられるのみで癒合に乏しい（本誌p.10図2を参照）6）。後天性二尖弁と俗に呼ばれる交連部が癒着した三尖大動脈弁狭窄も散見されるが、rapheの高さによって先天性二尖弁とは区別される（先天性は弁尖縁の高さよりもrapheが低い）7）。後天性二尖弁の原因は以前はリウマチ性が多いとされてきたが、硬化性ASにおいても可動性がほとんどないために癒合しているように見えるものもあり注意が必要である。2. 左室の形態・機能大動脈弁位で圧較差があるため、左室にとっての後負荷は甚大なものとなり、通常左室は求心性左室肥大を呈することが多い。しかしながらMRIを用いたDweckらの報告によれば、ASを有する左室では左室肥大を呈さないまま左室内腔の狭小化した、いわゆる求心性リモデリングした左室もしばしば認められる。Dweckらによれば、左室肥大の程度は大動脈弁弁口面積とは関係なく、求心性肥大のほかにも正常形態（12％）、求心性リモデリング（12％）、非代償化（11％）などが認められたという（本誌p.11図3を参照）8）。重症ASでなぜ左室肥大が起こらないのか、機序についてはまだ確立したものはないが、左室重量は大動脈弁狭窄の重症度とは関係がなく、むしろ性別や高血圧の程度、その他の弁機能異常などと関係が強く、また症状との関係が強いことが他の研究でも示唆されている。正常の重症ASに関しては、左室重量が治療法選択の面でも注意が必要である。low gradient ASはASなのか？Doppler法による弁口面積測定が一般的になるにつれ面積としては十分に狭いが圧較差がそれほどでもないという症例をしばしば経験するようになった。近年では重症AS（AVAi＜0.6cm2/m2）をflowとpressure gradientの2変数によって4群に分けることで層別化を図ろうとする考えがある。Lance-llottiらは、無症候性重症ASを4群に分けてフォローし、low flow, low gradient ASが最も予後が悪く、次にいずれかのhigh gradient ASがつづき、normal flow, low gradient ASは比較的予後がよいという報告を行った（本誌p.12 図4を参照）9）。Flowはvelocity x areaであり、gradientとvelocityは二乗比例の関係にある。よってflowとgradientが乖離するような症例はareaが小さい、すなわち左室流出路が小さい症例ということになる。おそらくはそのような症例はS字状中隔の症例が多く、体格が小さく、弁輪部の石灰化も高度で測定の誤差もあるのかもしれないが、現象論としてnormal flow, low gradientのASは全例が予後不良ではないかもしれない、という認識をもつことが重要である。超高齢者のASの問題点：Frailtyの評価と老年医学的評価の重要性近年、TAVIを治療法の1つとして日常的に検討するようになり、超高齢者（85歳以上）を診察治療することが多くなってきた。上述のように弁口面積や左室機能形態を評価することはもちろん重要であるが高齢者はさまざまな身体的問題を抱えているのが普通である。認知機能障害、ふらつき、運動機能障害、栄養障害など、それらを総称して老年症候群と呼ぶが、老年症候群の1つとしてfrailty（虚弱、フレイル）が年齢とは独立した予後規定因子として近年広く認識されるようになった。Frailtyの特徴は(1)力が弱くなること、(2)倦怠感や日常動作がおっくうになること、(3)活動性が低下すること、(4)歩くのが遅くなること、(5)体重が減少すること、の5つに集約され、このうち3つ以上該当すればfrailtyありと考える10）。日本の介護保険制度との関連で考えると、frailtyありの状態（“フレイルの状態”）は要介護の前段階であり、この兆候を早期に診断し、介入することは極めて重要であると思われる。残念ながら、多くの病院勤務循環器内科医は専門医に過ぎず、治療適応外と判断された多くの高齢者に対して、人生の終わりまで寄り添うような診療はできていないのが実情であると思われる。または、外科手術の適応と判断したときから心臓外科にすべてを委ねてはいなかったか。今後TAVIが日常的な医療行為になるにつれ、循環器病棟は高齢者で溢れてくることが容易に予想される。平均寿命を優に超えてしまった患者に対して行う医療は、何を目的とすべきだろうか。予後の改善であろうか、QOLの改善であろうか。大動脈弁狭窄を解除することだけが治療の目的でないことは明白である。TAVIを施行するにあたっては、弁の状態、心血管機能の評価、他臓器の評価、老年医学的全身評価の4段階にわたる評価が重要である。そのうえで、TAVIの目的をどこに置くかということに関しては個々の症例により判断が異なるため、多職種から構成されるハートチームでの議論が必要不可欠である。文献1）Osnabrugge RL et al. Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling study. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1002-1012.2）Ohno M et al. Current state of symptomatic aortic valve stenosis in the Japanese elderly. Circ J 2011; 75: 2474-2481.3）Lindman BR et al. Current management of calcific aortic stenosis. Circ Res 2013; 113: 223-237.4）Dweck MR et al. Calcific aortic stenosis: a disease of the valve and the myocardium. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1854-1863.5）Everett BM et al. Rationale and design of the Cardiovascular Inflammation Reduction Trial: a test of the inflammatory hypothesis of atherothrombosis. Am Heart J 2013; 166: 199-207 e15.6）Baumgartner H et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis: EAE/ASE recommendations for clinical practice. J Am Soc Echocardiogr 2009; 22: 1-23; quiz 101-102.7）Cardella JF et al. Association of the acquired bicuspid aortic valve with rheumatic disease of atrioventricular valves. Am J Cardiol 1989; 63: 876-877.8）Dweck MR et al. Left ventricular remodeling and hypertrophy in patients with aortic stenosis: insights from cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2012; 14: 50.9）Lancellotti P et al. Clinical outcome in asymptomatic severe aortic stenosis: insights from the new proposed aortic stenosis grading classification. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 235-243.10）Fried LP et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-156.

　椎体骨折はしばしば骨粗鬆症患者に認められる。骨粗鬆症薬テリパラチド（商品名：フォルテオほか）は骨癒合促進作用も期待されていることから、中通総合病院（秋田県秋田市）の土江 博幸氏らは、骨粗鬆症性新鮮椎体骨折に対するテリパラチドの椎体圧潰予防効果について検討した。その結果、テリパラチド20μg/日連日投与はリセドロネート（商品名：アクトネルほか）17.5mg/週投与に比べ、腰痛、椎体圧潰率、局所後弯角ならびにクレフト発生率が有意に低かった。結果を踏まえて著者は「テリパラチドは、脊椎骨折の後弯脊椎圧潰進行予防効果が示唆される」と述べている。Journal of Bone and Mineral Metabolism誌オンライン版2015年3月14日号の掲載報告。 　検討は、骨粗鬆症性新鮮椎体骨折34例48椎体を対象に行われた。　テリパラチド20μg/日（連日投与群）、テリパラチド56.5μg/週（週1回投与群）またはリセドロネート17.5mg/週（RIS群）を投与した（それぞれ10例20椎体、11例15椎体および13例14椎体）。　評価項目は、腰痛（視覚アナログスケール[VAS]）、骨折椎体圧潰率、局所後弯角および骨折椎体内のクレフト発生率で、骨粗鬆症治療薬を服用していない22例の椎体骨折患者を対照として評価した。　主な結果は以下のとおり。・治療開始時は、あらゆる評価項目について、有意差はみられなかった。・初回受診後8週後および12週後において、VASが、テリパラチド連日投与群ならびに週1回群がRIS群より有意に低かった（p＜0.05）。・圧潰率および局所後弯角は、8週後および12週後において、テリパラチド連日投与群が、RIS群ならびに対照群より有意に低く（それぞれp＜0.01およびp＜0.05）、またテリパラチド週1回群は対照群より有意に低かった（p＜0.05）。・クレフト発生率について、テリパラチド連日投与群はRIS群より有意に低かった（p＜0.05）。